Sociedad Espaola de Psiquiatra Legal Newsletter Diciembre 2006

Opinin: Gua de uso

Han transcurrido cuatro meses desde la anterior actualizacin de nuestra web y, con ella, la ltima edicin de este boletn. Las novedades en diversos campos son abundantes, incluso despus de priorizar los contenidos de revistas frente a los de prensa, como hemos hecho en esta ocasin. Desde la irrupcin de las revistas cientfico mdicas en Internet, hace unos diez aos, las diferentes publicaciones han seguido diversas polticas. Inicialmente la inmensa mayora de ellas optaron por un criterio restrictivo, de forma que nicamente podan acceder a sus contenidos online los suscriptores del formato clsico en papel. Ms adelante todas, o casi todas, se decantaron por liberar su contenido y permitir el acceso libre a cualquier usuario durante un tiempo ms o menos prolongado. Gradualmente, este entusiasmo (o este seuelo para enganchar a futuros suscriptores) fue desapareciendo, y los contenidos de las revistas volvieron a ser restringidos. Incluso un clsico paladn del acceso libre, como el Bristish Medical Journal, se inclin finalmente por limitar el acceso a sus contenidos online. Existen, con todo, variantes de esta poltica. La prctica totalidad de las revistas permiten leer sin cargo alguno sus ndices y los resmenes de los trabajos publicados, y son muchas las que ofrecen gratuitamente uno o dos artculos de cada uno de sus nmeros y el acceso libre a todos sus contenidos una vez transcurridos uno o dos aos. La totalidad de los vnculos incluidos en este boletn (e intentaremos que siga siendo as en los que se sigan editando) es accesible para personas que no estn suscritas a las revistas. En no pocas ocasiones, se trata de artculos publicados hace ms de un ao (condicin indispensable APRA poder acceder a ellos gratuitamente), pero los hemos considerado de inters suficiente para incluirlos. En algunos casos se requerir al visitante que se registre. Esta operacin, por lo general, se lleva a cabo rpidamente y no supone ningn compromiso. Confiamos en que los contenidos que sugerimos resulten lo suficientemente interesantes como para superar las posibles reticencias del lector respecto del registro. De todos esos contenidos, comentaremos especialmente dos cuestiones. El 3 de setiembre falleca en Washington DC, a manos de un paciente, Wayne Fenton, un

psiquiatra norteamericano que adems de destacado clnico en el mbito de la esquizofrenia, desempeaba un cargo relevante en el NIMH. Se cuenta que era un hombre cuya cercana y talante ayudaban a persuadir a los pacientes a seguir el tratamiento, en cualquier momento. De hecho, encontr la muerte un domingo por la tarde, cuando atenda, en su propio despacho profesional, a un paciente de 19 aos con esquizofrenia. La muerte de Fenton ha puesto en marcha una reaccin de luctuoso homenaje y ha destapado la conflictiva cuestin de la peligrosidad de los enfermos mentales graves. En este terreno los argumentos tienden a ser sesgados. Es cierto que en las estadsticas criminolgicas los crmenes cometidos por estas personas son relativamente escasos, y que si acaso los esquizofrnicos se caracterizan ms por ser vctimas que perpetradores de delitos. Pero otra cuestin es el anlisis de la agresividad y los comportamientos violentos en el marco asistencial, muy frecuentes, como se demuestra en algunos estudios que referenciamos. Es importante que los profesionales sanitarios sepan cmo reconocer el riesgo, prevenir las actuaciones y afrontar los comportamientos violentos con garantas de seguridad. Este ltimo aspecto es esencial tambin para los pacientes. Unas prcticas de contencin inadecuadas o abusivas pueden ser enormemente peligrosas para los pacientes, como pone de relieve la investigacin, que tambin recogemos, sobre el fallecimiento de un paciente britnico durante la aplicacin de este procedimiento. Y tambin es de resear la tramitacin en las Cortes del Proyecto de Ley 121/000109 Jurisdiccin voluntaria para facilitar y agilizar la tutela y garanta de los derechos de la persona y en materia civil y mercantil. Esta norma, en su captulo IX aborda la Autorizacin judicial de los tratamientos no voluntarios de las personas con trastornos psquicos, lo que representa un intento, en esta ocasin desde el Gobierno, de introducir y regular el Tratamiento Ambulatorio Involuntario o Tratamiento Ambulatorio y la Observacin para Diagnstico no Voluntarios, sobre el cual la SEPL expres su posicionamiento. Recordaremos que el anterior intento de introducirlo y regularlo a travs de la modificacin del artculo 763 del la Ley de Enjuiciamiento Civil lleva tiempo poco menos que aparcado en la Comisin de Justicia del Congreso. La inclusin del TAI o TNDNV en el citado proyecto ha recibido crticas en cuanto a fondo y forma. La Junta Directiva de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra ha emitido al respecto un comunicado. Es de esperar que surjan nuevas reacciones. Entre tanto, en los pases donde existe ya normativa al respecto, como Canad, se debate sobre su utilidad y conveniencia, como demuestra el debate mantenido en las pginas del Canadian Journal of Psychiatry del que nos hacemos eco en este boletn. Por ltimo, nos hacemos eco en la seccin correspondiente del grave deterioro de la atencin psiquitrica en los Estados Unidos. La prevalencia de enfermedades mentales es elevadsima y el porcentaje de pacientes presos que reciben atencin adecuada escaso. La situacin es particularmente grave en el caso de las adicciones. Las denuncias crnicas en este terreno se apoyan incluso en informes oficiales. Son datos y noticias que podran causar vergenza ajena si la atencin psiquitrica en las crceles espaolas hubiera alcanzado el nivel exigible.

Capacidad y Consentimiento Informado

Consentimiento para la investigacin en ancianos con esquizofrenia, Alzheimer y diabetes. Un estudio publicado en los Archives of General Psychiatry compara la capacidad para consentir en estos tres grupos, utilizando en McArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research y un breve cuestionario (Cul es el propsito del estudio? Cules son los riesgos? Cules son los beneficios?). La capacidad para consentir era muy variada en cada uno de los grupos, y el mejor predictor result ser el nivel cognitivo, indicado por la puntuacin en el MMSE. Mental Capacity Act 2005. Despus de nada menos que 16 aos de revisiones y consultas, el pasado ao se promulg en el Reino Unido esta ley, que aborda diferentes aspectos de la capacidad. El Psychiatric Bulletin publica un artculo de Rowena Jones en el que se revisa el texto legal.

Criminologa y Psiquiatra
Psiquiatra y prevencin del crimen. Un estudio publicado en el British Journal of Psychiatry analiza la carrera delictiva de 232 pacientes con esquizofrenia procedentes de hospitales psiquitricos y generales. Una cuarta parte de los pacientes haban cometido delitos antes de su primer ingreso, y en el seguimiento se comprob que, tras esa primera hospitalizacin, ese subgrupo sigui delinquiendo. Estos pacientes se caracterizaban por una larga historia de rasgos antisociales. Visto que la tendencia a delinquir de los pacientes del estudio se asociaba a elementos caracteropticos, los autores concluyen que es importante rastrear ya en los primeros episodios si hay antecedentes delictivos y ofrecer en tal caso un abordaje especfico. El impacto de la enfermedad mental en las estadsticas criminales. Un estudio realizado en Suecia y publicado en el American Journal of Psychiatry encontr que sobre una tasa de 45 actos criminales por 1000 habitantes, tan slo 2,4 eran atribuibles a pacientes con enfermedades mentales graves, lo que supone un riesgo del 5.2% (o dicho de otra manera, uno de cada 20 delitos es cometido por enfermos mentales). Un hallazgo chocante es que en todos los grupos etarios el riesgo era mayor en las mujeres.

Derechos Humanos
TEC en Turqua. Hace un ao, la organizacin Mental Disability Rights International public un informe sobre titulado Behind Closed Doors sobre los abusos de los derechos humanos en las instalaciones psiquitricas, orfanatos y centros de rehabilitacin de Turqua. Entre otros hechos, se denunciaba la realizacin de TEC sin anestesia ni relajantes musculares en el psiquitrico de Bakirky, de Estambul, que son sus 2900 camas es el ms grande del pas. Un ao despus, la denuncia parece haber obtenido un resultado satisfactorio, ya que en Bakirky el TEC ya no se realiza de esa manera. La asociacin urge ahora al gobierno turco a mejorar la calidad de la tcnica y de la asistencia psiquitrica en toda Turqua.

Drogodependencia
Comorbilidad psiquitrica en adolescentes consumidores. El especialista en Psicologa Clnica de la Case Western Reserve University Luis Felipe Amuntegui, dio a conocer en un curso en Alicante que el 60% de los adolescentes que consumen

drogas presentan otra forma aadida de trastorno mental, que por lo general es de inicio previo. La corteza orbitofrontal en las adicciones. Una revisin publicada en el British Journal of Psychiatry concluye que la mayor parte de los estudios encontraron un deterioro de la capacidad de toma de decisiones en los pacientes adictos, as como una hipoactividad del crtex orbitofrontal tras la desintoxicacin. No se ha estudiado con rigor si el craving o la reactividad a estmulos adictivos se asocia con hiperactividad de esta regin. La neurobiologa de la adiccin a estimulantes. La Revista de Neurologa ha publicado este valioso artculo de Emilio Fernndez Espejorevisando la investigacin acerca de esta cuestin. xtasis lquido. En la misma fuente puede encontrarse un interesante y til artculo de actualizacin sobre el gamma-hidroxibutrico.

Estrs Postraumtico y victimologa

Definicin psicolgica de catstrofe, vctimas y trastornos. Artculo de Silvia Rosa Sigales Ruiz analizando la terminologa vinculada a las catstrofes, sus vctimas y los trastornos psicolgicos y psiquitricos derivados, con el fin de ordenar la materia. Crticas al concepto de Trastorno por Estrs Postraumtico. Un trabajo publicado en el The British Journal of Psychiatry analiza la evolucin de 70 militares diagnosticados de estrs postraumtico, depresin y alcoholismo. En el seguimiento, tan slo los pacientes depresivos eran adecuados predictores de discapacidad, por lo que los autores concluyen que la trascendencia clnica del estrs postraumtico es cuestionable. Por su parte, el israel Ariel Shalev, uno de los ms reconocidos especialistas en el campo, seal recientemente la utilidad del estudio de la resiliencia, que a su juicio podra ser de mayor inters que la investigacin acerca de la respuesta psicopatolgica al trauma.

tica
Terminalidad en la demencia. En estos meses se han publicado diversos artculos que se refieren en particular a prcticas que en un sentido amplio pueden prolongar la vida sin aportar una mejora significativa en la calidad de vida o la funcionalidad de los pacientes con demencia avanzada. Una de estas tcnicas es la nutricin enteral, que tras el auge experimentado en los ltimos 20 aos, empez a ser cuestionada a finales de los 90. Geriatrics ha publicado un artculo que concluye, como trabajos previos, que este procedimiento no soluciona los problemas por los que se suele implantar. El Mayo Clinic Proceedings publica otro trabajo sobre los aspectos tcnicos y ticos de la tcnica que concluye con un cuestionario para identificar en particular estos ltimos. La revista Israel Medical Association Journal ha recogido un debate sobre la nutricin enteral de especial inters dado que el contexto religioso e ideolgico judo impone la preservacin de la vida. La introduccin al debate plantea el dilema desde una posicin ms bien favorable a la tcnica. YN Berner resume los argumentos

que cuestionan la nutricin enteral, mientras que desde presupuestos culturales y legales locales Shapiro y Friedmanndefienden su uso. Tambin debe destacarse un trabajo publicado en The Annals of Long Term-Care en el que se plantea cmo abordar con las familias la posibilidad de la supresin del tratamiento medicamentoso en pacientes en fase avanzada de enfermedad de Alzheimer. El caso Schiavo. El impacto meditico de la pelea legal en torno a Terri Schiavo difumin en su momento los aspectos tcnicos y ticos del mismo. En el Mayo Clinic Proceedings se ha publicado un artculo que los aborda y se esfuerza en extraer consecuencias para la prctica clnica. Conflicto de intereses. La revista Psychiatric Bulletin recoge un trabajo en el que se abunda en el sesgo de publicacin de los ensayos clnicos aleatorizados, con la consabida tendencia a mejores resultados en los estudios esponsorizados por las compaas farmacuticas. A juicio de los autores, este hecho favorece una visin ms positiva de los medicamentos ms recientes que tal vez no siempre est justificada. Desde el punto de vista profesional, pueden ser las sencillas recomendaciones para la declaracin de conflictos de intereses publicadas en BMJCareers hace ya algn tiempo.

Historia Clnica
Acceso a material de la historia. El NHS britnico ha establecido recientemente que los pacientes tienen derecho a recibir copias de las cartas que acerca de sus casos los profesionales se dirijan entre s. El Psychiatric Bulletin publica dos artculos en que analiza la prctica habitual y las opiniones de psiquiatras y pacientes o familiares. Tanto en el mbito de la Psiquiatra General como en el de la Psicogeriatra, los profesionales consideran que esta prctica conlleva grandes problemas y dificultades y que puede entorpecer la relacin teraputica. Los pacientes y familiares tienden a tener la opinin contraria.

Legislacin
En los ltimos meses se han producido importantes novedades legislativas. Algunos textos se han promulgado ya, mientras que otros son an borradores o proyectos de ley. En la seccin de Legislacin y Regulacin en la Prctica Clnica de nuestra pgina web recogemos los siguientes textos:

o Real Decreto 965/2006, de 1 de septiembre, por el que se modifica el

Reglamento General de Circulacin, aprobado por Real Decreto 1428/2003, de 21 de noviembre.

o Real Decreto 1146/2006, de 6 de octubre, por el que se regula la relacin

laboral especial de residencia para la formacin de especialistas en Ciencias de la Salud. Este texto ha sido impugnado por diversos

colectivos y sindicatos mdicos, adems de la Asociacin Espaola de Mdicos Internos Residentes (AEMIR)
o Proyecto de Real Decreto por el que se determinan y clasifican las

especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formacin sanitaria especializada, engorroso ttulo para el texto que, al tiempo que elimina especialidades como Medicina del Deporte y Medicina Legal, regular las condiciones de formacin de los mdicos residentes. Aunque, como recoge un artculo de El Mdico Interactivo, el texto regula aspectos como el papel del tutor, crea nuevas figuras docentes y establece la evaluacin peridica de la estructura formativa, tambin ha recibido crticas, por precipitado. Proyecto de Ley 121/000109 Jurisdiccin voluntaria para facilitar y agilizar la tutela y garanta de los derechos de la persona y en o materia civil y mercantil. En su captulo IX aborda la Autorizacin judicial de los tratamientos no voluntarios de las personas con trastornos psquicos.

Mdicos enfermos enfermedad

desmotivacin

como

Los peligros de una prctica disfuncional. En un artculo publicado en Family Practice Management, JH Pfifferling, especialista en el abordaje de mdicos estresados, plantea los problemas y los tics que abocan al burnout, as como algunas actuaciones para solucionar sus consecuencias. Por otra parte, segn un artculo publicado en JAMA, cuando los residentes tienen la impresin de haber cometido un error grave aparecen sntomas depresivos y puede aparecer burnout, con el consiguiente riesgo de nuevos errores.

Los aspectos ticos de la atencin psiquitrica a mdicos. Un artculo de Gwen Adshead en Advances in Psychiatric Treatmentplantea los dilemas a los que se ve expuesto el psiquiatra, que tiene que considerar si el mdico solicita ayuda voluntariamente o presionado por terceras partes, al tiempo que en ocasiones debe armonizar sus obligaciones para con el mdico paciente con las que tiene para con la sociedad (y los pacientes potenciales del mdico al que atiende).

Penitenciaria
La elevada prevalencia de patologa psiquitrica severa en las prisiones es un hecho constatable en todo el mundo. Desde hace aos, en pases donde se ha reducido drsticamente el nmero de camas psiquitricas se observa un incremento de la patologa psiquitrica carcelaria, por lo que se ha descrito a las prisiones como manicomios vicariantes. En Australia, recientemente, se hablaba de las prisiones como posibles instituciones de salud mental del siglo XXI. En nuestro pas, segn se ha hecho saber en el reciente VI Congreso de Sanidad Penitenciaria, el 8% de los presos tienen psicosis o trastornos graves de personalidad. Otra forma de plantear los datos: tres de cada 10 presos sufren problemas de salud mental severos. Por este

motivo, y dadas las carencias histricas de la sanidad (y de la psiquiatra) penitenciaria espaola, no es en absoluto exagerado pensar que la crisis norteamericana a la que nos referimos ms adelante puede transponerse perfectamente a nuestro medio. Crisis psiquitrica en las prisiones norteamericanas. En los ltimos meses se ha dado a conocer la preocupante situacin de la atencin psiquitrica en las prisiones estadounidenses. Los datos son concluyentes. Segn un reciente informe, la prevalencia de los trastornos psiquitricos en sentido amplio es elevadsima, especialmente entre las mujeres. En las prisiones estatales el 73% de las mujeres y el 55% de los varones los padece; en las prisiones federales, el 61% de las mujeres y el 44% de los hombres; en las crceles locales, el 75% de las mujeres y el 63% de los varones. Los antecedentes psiquitricos se correlacionan con un mayor nmero de condenas previas. Lo chocante es que el bajo nmero de presos que reciben tratamiento adecuado en la prisin (1 de cada 3 en los centros estatales; 1 de cada 4 en los federales; 1 de cada 6 en los locales). Es particularmente precario el tratamiento de los trastornos adictivos, hasta el punto de que el National Institute on Drug Abuse (NIDA) ha emitido unos principios sobre tratamiento de adicciones en presos. Un instrumento para detectar patologa psiquitrica. El Psychiatric Bulletin publica un trabajo de Birmingham y Muller sobre el desarrollo de una sencilla herramienta de screening con seis preguntas orientadas a detectar a los presos que padecen enfermedades mentales graves. Los resultados preliminares sobre su validez parecen prometedores. Suicidio en presos y expresos. Un estudio britnico ha analizado el riesgo de suicidio en las crceles, llegando a la conclusin de desde el punto de vista psiquitrico el diagnstico ms frecuente es el de dependencia de sustancias. Ms novedoso es un estudio desarrollado por la Universidad de Manchester que estudi el suicidio en personas que haban abandonado recientemente la prisin. Los autores encontraron una tasa de suicidio de 156 por 100.000 personas y ao, muy por encima de la de la poblacin general. Un 21% de los suicidios tuvieron lugar en las primeras cuatro semanas tras la puesta en libertad.

Peritajes y prctica Psiquitrico Legal

Responsabilidad civil de los peritos. Interesante artculo de David Jurado Beltrn en Togas.biz, un portal de Professional Letters SL, agencia de comunicacin, publicidad y diseo web que se define como lder en el mercado espaol entre los profesionales e instituciones del sector jurdico, en el que opera desde 1.999. Mentirosos patolgicos. Un estudio publicado en el British Journal of Psychiatry encontr anomalas en el lbulo prefrontal de mentirosos patolgicos. En comparacin con controles, los mentirosos mostraban un incremento de la sustancia blanca, con una reduccin del ndice sustancia gris / sustancia blanca. Permiso de armas. El Psychiatric Bulletin comenta la normativa y la prctica britnica al respecto. Por su parte, el American Journal of Psychiatry publica un sondeo en el que se recoge un espectacular aumento (de 19 a 43) en el nmero de estados de la unin que entre 2000 y 2003 especificaron que el padecimiento de enfermedades mentales es una causa de denegacin del permiso de tenencia de armas.

Una propuesta de baremo de las secuelas psquicas por accidente de circulacin. Trabajo de A Villarejo Ramos publicado enCuadernos de Medicina Forense, en el que plantea dos defectos de la Ley 34/2.003 de 4 de noviembre de modificacin y adaptacin de la normativa comunitaria de la legislacin de seguros privados incluye, entre el apartado de "sndromes psiquitricos". Por una parte, su catalogacin est hecha sin contar con las clasificaciones internacionales. Por otra, la valoracin cuantitativa a efectos indemnizatorios no suele basarse en la gravedad sintomtica y el dficit funcional. En consecuencia, el artculo propone un nuevo baremo que supere al anterior compensando estos fallos. Puede una persona con demencia prestar testimonio? El Psychiatric Bulletin recoge un artculo de Jones y Elliott en el que se plantea la forma en que una persona con demencia puede testificar en un juicio por un crimen del que ha sido vctima. Se plantea cmo valorar la competencia para prestar testimonio y la manera en que se puede proteger a estos testigos vulnerables. Valoracin del estado mental en el momento de cometer un delito. revista Current Psychiatry ofrece unas pautas a tal efecto, a partir de un caso. La

Profesin
Derechos del mdico en relacin con el paciente. El Mdico Interactivo publica un artculo de Nekane Lauzirika sobre esta cuestin, realmente innovador, por abordar una perspectiva prcticamente indita hasta la fecha.

Responsabilidad Profesional
Informes de alta. Un estudio britnico publicado en el German Journal of Psychiatry realiza una auditora del contenido y el momento de emisin de los informes de alta de un centro psiquitrico de agudos. Los autores encontraron que en el 100% de los casos analizados se recoga las fechas de redaccin del informe, de ingreso y de alta, as como el tratamiento y el diagnstico al alta. Sin embargo, observaron deficiencias en la mayora de los informes en aspectos tan significativos como antecedentes psiquitricos, exploracin fsica y psicopatolgica al ingreso, exmenes complementarios, valoracin de riesgos, interconsultas y coordinaciones para seguimiento. Sera interesante replicarlo en nuestro entorno. La doctrina de la prdida de oportunidad en la responsabilidad civil mdico sanitaria. Artculo de lvaro Luna Yerga en InDret en el que se aborda la doctrina, con referencias tericas y jurisprudenciales norteamericanas, as como un repaso a la an escasa experiencia existente en Espaa.

Los riesgos de la contencin. En octubre de 1998 falleci en Inglaterra, durante

un procedimiento de contencin, David Bennett, un paciente de raza negra con esquizofrenia refractaria. Tras un largo proceso de revisin se public el ao pasado un informe independientecon 22 recomendaciones de las que ocho engloban aspectos de conciencia y sensibilidad cultural (esto es: conocimiento y respeto de las peculiaridades de otras culturas, pases y razas). Otra es que la contencin en decbito prono no debera bajo ningn concepto rebasar los tres minutos. Tambin se

apunta la necesidad de formacin de los profesionales en contencin y reanimacin cardio pulmonar. Asimismo, se insiste en la necesidad de desarrollar estrategias de tratamiento de la esquizofrenia refractaria. El Psychiatric Bulletin public un comentario de Hadrian N Ball.

Salud Laboral
Reconocimiento como enfermedad laboral para el mobbing. Esta es la solicitud que la Asociacin Asturiana contra el Acoso Psicolgico en el Trabajo (ASASCAPT) ha planteado a la Unin Europea. El mobbing es ms comn en las administraciones pblicas. El especialista y divulgador Iaki Piuel comenta los hallazgos de sus estudios en una entrevista publicada en La Tribuna de Cuenca. Trastornos afectivos y baja laboral. El American Journal of Psychiatry recoge dos artculos ilustrativos acerca de la discapacidad laboral ligada a la depresin y el trastorno bipolar. Adler y colaboradores, en un comparativo con pacientes afectos de artritis reumatoide, encontraron una disfuncin laboral mayor en los deprimidos, con la particularidad de que se mantena despus de conseguida la remisin clnica. A su vez, Kessler y asociados demostraban que en los EEUU como promedio los pacientes bipolares pierden 65.5 das de trabajo al ao, ms del doble que los que padecen depresin (27.2). La mayor prevalencia de la depresin hace que el nmero de das de trabajo perdidos al ao (225 millones) y el coste que ello supone (36.6 mil millones de dlares) sea superior al imputable al trastorno bipolar (96.2 millones de das con un coste de 14.1 mil millones de dlares). Comentario editorial de Goldman y Drake. Los costes psiquitricos del ejercicio de la docencia. La elevada prevalencia de bajas laborales de origen psiquitrico entre los docentes es un hecho conocido. Un estudio recogido en El Norte de Castilla refleja que una de cada 10 bajas en el colectivo se debe a problemtica psicosocial, lo que duplica el riesgo de otras profesiones. El burnout como sndrome clnico. En opinin del Grupo de Investigacin de Estrs Laboral (GRESLA), un grupo de expertos del mundo de la educacin y la sanidad, dependiente de la Universidad de Extremadura, el burnout puede desembocar, a travs de la cronificacin del estrs, en enfermedades fsicas o psquicas. El grupo sostiene que el 27% de los trabajadores espaoles manifiesta estar siempre o frecuentemente estresado, y que el fenmeno es particularmente acusado en la profesin docente.

Sexopatologa y delincuencia sexual

Exhibicionismo y otros delitos sexuales. Aunque por lo general se supone que el exhibicionismo es una forma leve de parafilia o, como se indica en este artculo publicado en el Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, se le ha considerado histricamente ms como una molestia que como un asunto judicial serio. El estudio encontr que en un seguimiento prolongado de una muestra de 208 exhibicionistas, cerca de una cuarta parte (23.6%) fueron acusados de delitos sexuales. Este subgrupo se caracterizaba por un menor nivel educativo y puntuaba ms alto en escalas de alcoholismo y psicopata.

Hipersexualidad en la demencia. Revisin de Series y Dgano en Advances in Psychiatric Treatment, con un repaso a la epidemiologa, clnica, etiologa y manejo del problema.

Suicidio
El tema central del Da de la Salud Mental de este ao ha sido el suicidio, lo que ha dado lugar a que se hayan divulgado datos importantes. En 2000 un milln de personas fallecieron por suicidio, segn datos de la OMS, y el total de tentativas se elev a veinte millones. Segn se inform en el marco del X Congreso Nacional de Psiquiatra, en Europa Occidental, el 90% de las personas fallecidas por suicidio padecan enfermedades mentales. Segn un estudio publicado en el American Journal of Orthopsychiatry, sobre una muestra de cerca de 900 casos, la prevalencia de enfermedad mental se situaba en el 88.6%. La implantacin de polticas preventivas estn consiguiendo reducciones importantes en algunos pases en las tasas de suicidio. Es el caso de Australia, donde entre 1997 y 2004 el total de personas fallecidas por suicidio se redujo en cerca de un 30%, especialmente en la franja de edad de los 15 a los 24 aos, donde alcanz el 50%. En el marco de las medidas preventivas, destaca la regulacin del acceso a mtodos de alta letalidad, como los pesticidas, responsables de ms del 60% de los suicidios en pases como China y Sri Lanka, y de que en estos pases sea mayor el nmero de mujeres que culminan las tentativas. El suicidio en la prensa. La informacin espectacular sobre suicidios en los medios puede desencadenar pasos al acto en personas que estaban considerando la autolisis. Un trabajo realizado en Tasmania y publicado en el German Journal of Psychiatry analiz cules son los suicidios que merecen la atencin de la prensa. Segn sus conclusiones, los recogidos son los noticiables (notoriedad, cercana del caso, prominencia, asesinato previo de tras personas), y en la mayor parte de los casos el suicidio poda atribuirse ms a estrs que a enfermedades mentales. Suicidio, ndice de Masa Corporal y Esquema Corporal. Un estudio publicado en los Archives of Pediatric and Adolescent Medicineencontr que los adolescentes que perciban su cuerpo como por encima o por debajo del peso ideal eran ms propensos a presentar ideacin suicida. En los blancos y los hispnicos, adems, se asociaba a un mayor riesgo de tentativas de suicidio, lo que viene a confirmar, con otro tipo de razonamientos, la importancia de la autopercepcin fsica en relacin con el peso en los adolescentes. Tratamiento de las conductas suicidarias mediante terapia de resolucin de problemas. Artculo de revisin publicado en el Irish Journal of Psychological Medicine. Manejo en trastornos lmites. La autoagresin es un rasgo tpico del trastorno lmite de la personalidad. Joel Paris revisa su manejo en un artculo publicado en Psychiatric Times. Contina la controversia sobre epidemiolgicos, metaanlisis, revisiones riesgo, sin llegar a conclusiones claras. que el tratamiento con antidepresivos Antidepresivos y suicidio. Estudios sistemticas... intentan aclarar si existe un Un artculo de Goldney encuentra concluye se asocia dbilmente a un aumento de

actuaciones autoagresivas, apareciendo una por cada 700 a 1000 pacientes tratados. han publicado Una revisin de 23 ensayos artculos sobre el uso de antidepresivos en nios y un multicentro sobre el tratamiento de adolescentes con fluoxetina, publicada en Archives of General Psychiatry, encuentra un modesto incremento de los comportamientos suicidarios, que slo fue significativamente superior en el multicntrico. En la misma lnea, la misma revista public un estudio en el que se apreciaba en los dos meses siguientes al alta hospitalaria un mayor riesgo de actuaciones suicidarias en nios y adolescentes tratados con antidepresivos. Esta asociacin, que no se observ en adultos, no es fcil de interpretar, ya que el diseo del estudio no permite excluir una mayor gravedad clnica en los pacientes que tomaron antidepresivos. Sin embargo, el American Journal of Public Health public un trabajoen el que se apreciaba un descenso de la tasa de suicidios en adolescentes y adultos jvenes (as como en otros grupos etarios) en paralelo al incremento del uso de antidepresivos. Los autores, sin embargo, apuntaban cautamente que podran haber influido otros factores, como el perfeccionamiento de la mejor asistencia sanitaria o la mejora de las condiciones socioeconmicas. Un estudio ecolgico publicado en PLOS Medicine con un diseo similar encontraba con datos de los EEUU una relacin inversa entre el nmero de suicidios y la prescripcin de fluoxetina, comentada en una editorial en el mismo nmero. Como colofn, en un editorial del American Journal of Psychiatry, Greg Simon concluye que la mejor manera en que se puede informar sobre la cuestin a los pacientes que inicien un tratamiento antidepresivo es: La FDA ha impuesto un warning indicando que los antidepresivos pueden a veces causar o incrementar ideas de suicidio. Algunos estudios en nios y adolescentes han demostrado que los antidepresivos pueden provocar un aumento de las ideas de suicidio. Sin embargo, otros estudios han demostrado que el riesgo global de intentar quitarse la vida disminuye con la instauracin de antidepresivos. Aunque los antidepresivos son de utilidad para la mayor parte de las personas que los toman, algunas pueden tener reacciones muy negativas. Por lo tanto, es importante que mantengamos un contacto regular en las prximas semanas. Si tiene ideas de suicidio o de causarse algn dao, por favor contacte conmigo de inmediato.

Tratamientos Involuntarios
Debate sobre el Tratamiento ambulatorio involuntario en el CJP. Stephen Kisely y Leslie Anne Campbell, por un lado, y Richard L OReilly, por otro, debaten en el Canadian Journal of Psychiatry sobre el Tratamiento Ambulatorio Involuntario (TAI) (Community Treatment Orders). Kisely y Campbell se posicionan en contra argumentando que se trata de un procedimiento que no ha demostrado eficacia y que la restriccin de la libertad que implica no se justifica por una mejora en parmetros como duracin de estancia hospitalaria, sintomatologa, alojamiento, calidad de vida o percepcin de coercin. OReilly, sin embargo, afirma que el TAI aumenta las probabilidades de que los pacientes sigan adecuadamente un plan teraputico y consigan vivir en condiciones adecuadas en la comunidad; la coercin experimentada por los pacientes es menor, segn seala, que la que perciben en alternativas como la hospitalizacin. En su rplica, Kisely y Campbell plantean cuatro interrogantes: 1.- Se introducira alguna otra medida con tan pocas pruebas de que sea eficaz como sucede con el TAI? 2.- Cmo es que el TAI es tan popular entre los legisladores? Porque resulta ms barato aprobar normas que dotar adecuadamente a los servicios. 3.- Cul es el

motivo del entusiasmo de las familias con el TAI? En las condiciones asistenciales, cualquier medida que pudiera garantizar que los pacientes recibirn tratamiento les parece adecuada, aunque su eficacia sea dudosa y los pacientes no compartan en absoluto ese entusiasmo. 4.- Por qu se suben algunos clnicos al carro del TAI en lugar de unirse a pacientes y familias para obtener fondos suficientes para crear unos servicios adecuados? Finalmente, OReilly cierra su contrarrplica con datos del estudio de New York: En los pacientes que recibieron TAI el riesgo de encarcelamiento se redujo en un 87%; los ingresos, en un 77%; la falta de alojamiento, en un 74%; los intentos de suicidio, en un 55%; el abuso de alcohol o drogas, en un 48% y las agresiones a terceros, en un 47%. Da la impresin de que queda an mucho por debatir.

Trfico
Capacidad para conducir. Como se refleja en la frecuencia con que aparece en este boletn, esta cuestin despierta un gran inters en la literatura mdico psiquitrica. El Canadian Medical Association Journal ha publicado dos editoriales al respecto. En uno, firmado porDavid JM Butcher, se comentan las habilidades necesarias para conducir, y sus limitaciones por enfermedad o con el envejecimiento, en el marco de la normativa nacional. Es ilustrativo el dato de que la mortalidad al volante de los conductores de ms de 80 aos es trece veces superior a la de los conductores en la franja de los 30 a los 50. En el otro se analiza el papel (y los deberes) del mdico en la retirada del permiso de conducir. Ambos acompaan a artculo sobre los sntomas que predicen la necesidad de dejar de conducir en pacientes con demencia leve a moderada. Los hallazgos no son sorprendentes (deterioro cognitivo, agitacin, apata, alucinaciones). La revista Geriatrics publica un trabajo en el que se aborda el papel del mdico en la valoracin de la capacidad de conducir de los ancianos. Un comentario en el mismo nmero se refiere a la esta habilidad como una actividad instrumental de la vida, y analiza las facultades necesarias para desarrollarla con seguridad y la forma en que podran explorarse. El Psychiatric Bulletin recoge una intervencinque permiti una sensibilizacin de los profesionales, tras la cual empez a abordarse sistemticamente la cuestin de la conduccin en las entrevistas con los pacientes afectos de demencia.

Violencia
Violencia contra profesionales. El caso de Wayne Fenton. El pasado 3 de setiembre, Wayne Fenton, un prestigioso psiquiatra especialista en esquizofrenia, mora a manos de un paciente al que entrevistaba a solicitud de un colega. Fenton (de quien se han publicado diversas biografas a modo de obituario, como sta de Lancet), era considerado una persona con una especial capacidad para abordar a pacientes conflictivos, sin conciencia de enfermedad, que rechazan el tratamiento y con comportamientos violentos, y estaba siempre dispuesto a atenderlos, incluso en das u horas atpicas. De hecho, hall la muerte en una consulta que tuvo lugar un domingo por la tarde. Fenton era, adems, director asociado del National Institute of Mental Health. A raz de esta tragedia, diversas revistas han reaccionado con artculos de homenaje (como el American Journal of Psychiatry), o con artculos acerca del manejo de los pacientes violentos. Es el caso de Current Psychaitry, que publica una entrevista con

dos especialistas acerca de cmo protegerse de los pacientes violentos, y un artculo sobre cmo determinar el riesgo de agresin de los pacientes. El riesgo de agresin es muy importante en los profesionales de la Psiquiatra. Segn un estudio britnico publicado en 2005 y al cual nos referimos en la seccin de documentos, el 41% del personal clnico que trabaja en unidades de agudos, cerca del 80% del personal de enfermera, e incluso el 18% de los visitantes son objeto de agresiones o amenazas. Una encuesta realizada entre residentes de psiquiatray publicada en Psychiatric Bulletin encontraba que el 56% haba recibido al menos una agresin durante su residencia, mientras que el 72 haba recibido amenazas. La prediccin de los incidentes violentos no siempre es sencilla. De hecho, como se puso de manifiesto en un estudio britnico, no siempre se lleva a cabo una valoracin del riesgo de actuaciones violentas ni existen sistemas estandarizados para ello. Por todo ello, en el manejode estos incidentes es esencial la formacin del personal asistencial y la estandarizacin y la divulgacin de las guas y procedimientos de abordaje y tratamiento de pacientes en situacin de descompensacin aguda. Dos recientes trabajos publicados en el Psychiatric Bulletin y en el Irish Journal of Psychological Medicine, estudiaron la agresividad fsica y verbal de pacientes de centros de tratamiento de toxicomanas en rgimen de ingreso, concluyendo que los incidentes violentos fueron relativamente escasos. La poltica de Tolerancia Cero (Zero Tolerance) del National Health Service britnico frente a las agresiones al personal, los pacientes y las instalaciones sanitarias no es fcil de trasladar al mbito de la atencin psiquitrica, como se planteaba en un comentario del British Journal of Psychiatry. Bullying. La reciente publicacin del estudio Cisneros X (al que nos referimos en la seccin de documentos) y el constante goteo de casos en los medios de comunicacin ecos acrecienta el inters por el fenmeno del acoso escolar. Se van as conociendo variantes como elciberbullying, que algunos definen como la generacin de situaciones de violencia, provocarlas, para as grabarlas en el mvil o en vdeo y poder despus exhibirlas como trofeo, mientras que otros usan el trmino para referirse al acoso que se vale de las nuevas tecnologas, tipo email, chats o mensajes SMS. El Observatorio Vasco sobre el Acoso Moral en el Trabajo, un foro de juristas, prev lo que denomina unaexplosin de penas por 'mobbing' y 'bullying' tras el suicidio del adolescente Jokin en Hondarribia, que conmocion a todo el pas. LaBritish Medical Association se viene interesando desde hace aos por el problema del bullying en el mbito sanitario, y ms especficamente, por el acoso y maltrato del que son objeto los residentes. La revista BMJCareers recoge algunas estrategias para enfrentarse a l. Violencia de gnero. La revista Atencin Primaria ha publicado un artculo en el que se informa sobre la validacin de una escala para la medicin de los malos tratos a mujeres, diseada por un grupo de profesionales de Granada. Desde el mismo mbito, en El Mdico Interactivo encontramos un artculo de Cristina Polo y Marisa Lpez acerca del papel que puede jugar el profesional de la atencin primariaen la violencia de gnero. Sndrome del emperador. Otra forma de violencia emergente es la que ejercen los hijos sobre los padres. Los nios exigentes y tirnicos pueden, en edades ms avanzadas, llegar a la agresin fsica a sus padres. El nombre se debe al psiclogo Vicente Garrido, autor del libro Los hijos tiranos. El sndrome del emperador.

Documentos en Internet
Recomendacin N REC(2004)10 del Comit de Ministros de los Estados Miembros del Consejo de Europa sobre la Proteccin de los Derechos Humanos y la Dignidad de las Personas con Enfermedad Mental, con su memorndum explicativo. Aborda aspectos relacionados con el tratamiento, la asistencia, la confidencialidad, el tratamiento involuntario, asilamiento y contencin, tratamientos especficos, peculiaridades de los menores, participacin de la justicia penal y procedimientos de valoracin.

Psychological First Aid. Field Operations Guide Documento programa de la National Child Traumatic Strress Network y el National Center for PTSD norteamericanos que se presenta como un abordaje en mdulos para asistir a nios, adolescentes, adultos y familias en los momentos inmediatos a desastres y actos terroristas. Su objetivo es reducir el disconfort psicolgico causado por los sucesos traumticos y fomentar el funcionamiento adaptativo a corto y medio plazo. Los principios y las tcnicas del programa pretenden cumplir cuatro requisitos: ser coherentes con los resultados de las investigaciones sobre el riesgo y la resiliencia tras el trauma; ser aplicables y prcticos en situaciones prcticas; ser apropiados y eficaces para la ayuda de personas en todas las etapas de la vida; basarse en el conocimiento de las particularidades culturales y poder adaptarse a las mismas.

Informe Cisneros X: Violencia y acoso escolar en Espaa Voluminoso documento (22 megas) que analiza la frecuencia del acoso escolar, con tres tipos en funcin de la frecuencia: Espordico 21,10%, Intenso: 17, 49%, y Muy Intenso 5, 80%. Segn el estudio, el 23 % de casos de acoso escolar incluye tanto el acoso propiamente dicho (o acoso visible 10%) como los casos de violencia psicolgica (o acoso invisible 90%).

National Audit of Violence in mental health and learning disability services Encuesta nacional sobre violencia en servicios psiquitricos y de atencin a personas con discapacidad intelectual, realizada por la Health Care Commission britnica. Realizada entre 2003 y 2005, se public ese mismo ao.

Pginas web
Mental Disability Rights International (MDRI) Desde 1993, ao en que se constituy, MDRI investiga y documenta las situacin de las personas con enfermedades mentales en todo el mundo, publica informes sobre el cumplimiento y desarrollo de los derechos humanos y promueve el reconocimiento y el respeto de los derechos de los pacientes. La asociacin se apoya en juristas, profesionales de la salud mental, activistas pro derechos humanos, personas con enfermedades mentales y familiares, y forma y apoya a activistas que persigan la reforma de los sistemas legales y asistenciales. Al

mismo tiempo, ayuda a los gobiernos a desarrollar leyes y polticas que promocionen la integracin comunitaria y el reconocimiento de los derechos humanos de las personas con discapacidad intelectual. MDRI tiene su base en Washington, DC. http://www.mdri.org/

The International Journal of Forensic Psychology (IJFP) Se presenta como un foro para la publicacin de artculos originales, de alta calidad y sometidos a peer review. Aceptan artculos empricos, tericos, de revisin e histricos, as como cartas al director, recensiones bibliogrficas y editoriales. Accesible a travs de la Universidad de Wollongong, de Australia, es una publicacin online de acceso libre.

Libros
Prevention and Treatment of Suicidal Behaviour: From science to practice
Keith Hawton (Editor) ISBN10: 0198529767 400 pginas Oxford: Oxford University Press, 2005 Completa actualizacin a los aspectos preventivos y teraputicos de las conductas suicidas, con interesantes y documentados captulos sobre las bases biolgicas, genticas y psicolgicas del suicidio, su relacin con diferentes patologas y contextos (tercera edad, prisin) y una visin especial a los supervivientes.

Manual para la valoracin de la idoneidad en adopcin internacional

Jos Alonso Casalilla Galn Fernando Antonio Bermejo Cuadrillero Asuncin Romero Gonzlez Madrid: Instituto Madrileo Administracin Pblica, 2006 de

Manual dirigido a los profesionales que deben valorar la idoneidad social y psicolgica de las personas que quieren adoptar a un menor procedente de otros pases. El manual unifica criterios y establece qu procedimientos deben aplicarse en la evaluacin de las personas deseosas de convertirse en padres adoptivos, con el fin de potenciar la objetividad.