LAPORAN KASUS

TUMOR CEREBRI






PEMBIMBING
dr. Susatyo P. Hadi, Sp. S.



Disusun oleh:
Clementine K
(406101021)


KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT DAERAH KUDUS
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA


Laporan kasus tumor cerebri Clementine 406101021
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit SaraI FK Untar-RSUD Kudus

LACkAN kASUS
kLANI1LkAAN kLINIk ILMU LNAkI1 SAkAI
kSUD kUDUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.D
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Karang Malang RT 06/RW 02, Gebog
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status : Menikah
No. CM : 346899
Tanggal Masuk : 9 Oktober 2011
Ruang : Cempaka II
Kelas : III

DAFTAR MASALAH
No Problem AktiI Tanggal Problem InaktiI Tanggal
1

2

Penurunan kesadaran

Demam
9 Oktober
2011


II. SUBYEKTIF
ANAMNESA : Alloanamnesa dilakukan pada tanggal 14 oktober 2011 di
Bangsal Cempaka II RSUD KUDUS.
1. Keluhan utama
Penurunan kesadaran.

Laporan kasus tumor cerebri Clementine 406101021
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit SaraI FK Untar-RSUD Kudus

2. Riwayat penyakit sekarang
Lokasi : kepala
Onset : 4 hari sebelum masuk rumah sakit
Kualitas : kegiatan sehari - hari dibantu keluarga.
Kuantitas : semakin hari semakin berat
Faktor memperberat : tidak ada
Faktor memperingan : tidak ada
Gejala penyerta : demam, nyeri kepala, tidak bisa bicara.
Kronologis : Kurang lebih 1 tahun terakhir ini pasien sering
mengalami kejangdan nyeri kepala. Nyeri kepala
yang dirasa semakin hari makin terasa berat. Pada
bulan April 2011 dilakukan Ioto Ct-Scan dan
ternyata terdapat tumor didalam otak. Keadaan
pasien semakin memburuk dan 1 bulan SMRS
pasien mengalami kelumpuhan anggota gerak kiri.
4 hari SMRS pasien tidak bisa bicara dan diikuti
penurunan kesadaran. Oleh keluarga pasien
dibawa ke RSUD Kudus untuk penanganan lebih
lanjut.

3. Riwayat penyakit dahulu
a. Riwayat sakit tekanan darah tinggi disangkal
b. Riwayat penyakit jantung disangkal
c. Riwayat penyakit paru disangkal
d. Riwayat penyakit gula disangkal
e. Riwayat stroke disangkal
I. Riwayat sakit maag disangkal
g. Riwayat alergi obat disangkal
4. Riwayat penyakit keluarga
a. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama
seperti pasien.
5. Riwayat sosial ekonomi pribadi
Laporan kasus tumor cerebri Clementine 406101021
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit SaraI FK Untar-RSUD Kudus

Pasien bekerja sebagai wiraswasta, hidup dengan suami,dan anak
pertamanya. Biaya pengobatan ditanggung pribadi. Kesan ekonomi
cukup.

III. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. Status Pasien
Kesadaran : Koma, GCS E1M2V1

Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 95x/menit
Respiration rate : 22x/menit
Suhu : 39,6 C
GDS : 131 mg/dl
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),pupil
isokor O (3 mm/3 mm)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-),
kaku kuduk (-)
Dada : Simetris
Jantung : dbn
Paru : wheezing (-), ronkhi (-)
Abdomen : Nyeri tekan (-), peristaltik normal

2. Status Neurologis
a. Kepala
Bentuk : Mesocephal
Nyeri tekan : (-)
Simetris : ()
Pulsasi : (-)

b. Mata
pupil bulat, isokor (3mm/3mm), reIlek cahaya (-/-)
Laporan kasus tumor cerebri Clementine 406101021
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit SaraI FK Untar-RSUD Kudus


c. Leher
Sikap : Normal
Pergerakan : Normal
Kaku kuduk : (-)

d. Nervus Cranialis
N I ( N. OlIactorius ) : tidak dilakukan
N II ( N. Opticus ) : tidak dilakukan
N III ( N. Okulomotorius )
Kanan Kiri
Sela mata (-) (-)
Pergerakan bulbus (-) (-)
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
EksoItalmus (-) (-)
Besar pupil 3mm 3mm
Bentuk pupil Bulat, simetris Bulat, simetris
ReIleks cahaya (-) (-)
Melihat kembar (-) (-)

N IV ( N. Trochlearis )
Kanan Kiri
Pergerakan mata ( ke bawah-
dalam )
(-) (-)
Sikap bulbus Central Central
Melihat kembar (-) (-)

N V ( N. Trigeminus )
Membuka mulut (-)
Mengunyah (-)
Menggigit (-)
ReIleks kornea (-)


N VI ( N. Abducens )
Kanan Kiri
Pergerakan mata (ke (-) (-)
Laporan kasus tumor cerebri Clementine 406101021
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit SaraI FK Untar-RSUD Kudus

lateral)
Sikap bulbus Central Central
Melihat kembar (-) (-)

N VII ( N. Facialis )
Kanan Kiri
Mengerutkan dahi (-) (-)
Menutup mata (-) (-)
Meringis (-) (-)
Mencucukan bibir (-)
Pengecapan lidah
(2/3 anterior)
Tidak dilakukan

N VIII ( N. Vestibulo koklearis )
Jentik jari : -
Suara berbisik : -
Tes Weber : tidak dilakukan
Tes Rinne : tidak dilakukan
Tes Schwabach : tidak dilakukan

N IX ( N. GlossoIaringeus )
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Sensibilitas Iaring : tidak dilakukan

N. X ( N. Vagus )
Arkus Iaring : -
Fonasi : -
Menelan : -
Nadi : 95x/menit


N. XI ( N. Aksesorius )
Dextra Sinistra
Mengangkat bahu : - -
Memalingkan kepala : - -
Laporan kasus tumor cerebri Clementine 406101021
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit SaraI FK Untar-RSUD Kudus


N. XII ( N. Hipoglosus )
Pergerakan lidah : (-)
Tremor lidah : (-)
Artikulasi : aIasia
Lidah : (-)
e. Badan dan anggota gerak
Badan
O Motorik
Respirasi : Spontan, Thorako Abdominal
Duduk : tidak dapat duduk

O Sensibilitas
Dextra Sinistra
Taktil : (-) (-)
Nyeri : (-) (-)
Thermi : (-) (-)
Diskriminasi : (-) (-)

Anggota Gerak Atas
Kanan Kiri
Motorik:

Pergerakan
Kekuatan
Tonus
TroIi


-
-
Normotonus
EutroIi


-
-
Normotonus
EutroIi
Sensibilitas:

Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi


(-)
(-)
(-)
(-)


(-)
(-)
(-)
(-)

Laporan kasus tumor cerebri Clementine 406101021
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit SaraI FK Untar-RSUD Kudus

Refleks fisiologis:

Biseps
Triseps
Radius
Ulna


()
()
()
()



()
()
()
()

Refleks patologis:

Hoffman-Trommer


(-)



(-)

Anggota Gerak Bawah
Dextra Sinistra
Motorik:

Pergerakan
Kekuatan
Tonus
TroIi


-
-
Normotonus
EutroIi


-
-
Normotonus
EutroIi

Sensibilitas:

Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi


(-)
(-)
(-)
(-)


(-)
(-)
(-)
(-)

Refleks fisiologis:

Patella
Achilles

Refleks patologis:

Babinsky
Chadock
Openheim
SchaeIer
Gordon
Klonus paha
Klonus kaki


()
()



()
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)


()
()



()
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

I. Koordinasi, gait, keseimbangan
Cara berjalan : tidak dapat dilakukan
Laporan kasus tumor cerebri Clementine 406101021
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit SaraI FK Untar-RSUD Kudus

Tes romberg : tidak dapat dilakukan
Disdiadokokinesia : tidak dapat dilakukan

Ataksia : tidak dapat dilakukan
Rebound phenomen : tidak dapat dilakukan
Dismetria : tidak dapat dilakukan

g. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : tidak dapat dilakukan
Atetosis : -

h. Alat vegetative
Miksi : ()
DeIekasi : ()

i. Tes Tambahan
NaIziger tes : -
Valsava tes : -
Laseggue tes : -/-
Kernieg tes : -/-
Patrik : -/-
Kontra Patrik : -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUN1ANG
a. Lab
i. RBC : 4,37
ii. HGB : 11,6
iii. HCT : 36,4
iv. PLT : 284
v. PCT : 0,250
vi. Leukosit : 17,2
vii. Lymphosit : 11,7 L
viii. Monosit : 4,1
Laporan kasus tumor cerebri Clementine 406101021
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit SaraI FK Untar-RSUD Kudus

ix. Granulosit : 84,2 H

b. CT-Scan
Massa di lobus temporalis dextra

V. RINGKASAN
ANAMNESA : Alloanamnesa dilakukan pada tanggal 14 Oktober 2011.
Penurunan kesadaran
Kronologis:
Kurang lebih 1 tahun terakhir ini pasien sering mengalami kejangdan
nyeri kepala. Nyeri kepala yang dirasa semakin hari makin terasa berat.
Pada bulan April 2011 dilakukan Ioto Ct-Scan dan ternyata terdapat
tumor didalam otak. Keadaan pasien semakin memburuk dan 1
bulan SMRS pasien mengalami kelumpuhan anggota gerak kiri. 4 hari
SMRS pasien tidak bisa bicara dan diikuti penurunan kesadaran. Oleh
keluarga pasien dibawa ke RSUD Kudus untuk penanganan lebih lanjut..

!emeriksaan Fisik
Kesadaran : Koma, GCS E1M2V1

Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 95x/menit
Respiration rate : 22x/menit
Suhu : 39,6 C
GDS : 131 mg/dl
VII. ASSESMENT
O Diagnosis Klinis : Penurunana kesadaran
O Diagnosis Topis : Lobus Temporalis Dextra
O Diagnosis Etiologi : Tumor Cerebri



Laporan kasus tumor cerebri Clementine 406101021
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit SaraI FK Untar-RSUD Kudus

VIII. PLANNING
O Medikamentosa : Mannitol 100cc/jam
CiproIloxacin 2 x 500
InIus RL
Piracetam 3 x 3gr
Vit B 1,6,12
O Non Medikamentosa : Rujuk ke bagian Dokter Sp.Bs
O Px. Penunjang : -
O Monitoring : Keadaan umun, tanda-tanda
vital serta perbaikan gejala
dan tanda.