Universidad Dr.

Jos Matas Delgado

Caso Clnico. Tuberculosis

Seminario de Integracin Clnico Bsico 3.
Integrantes: Melissa Barrientos, Cristina Bermdez Roxana Corvera, Sofa Iraheta Melissa Meja, Giordano Sosa

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Anlisis de los antecedentes personales.

Alcohlico desde los 17 aos, con ingesta de cerveza en nmero de 20 cada fin de semana, ultima ingesta hace 8 das. El alcoholismo es un gran factor de riesgo para diversas enfermedades, entre las que se puede mencionar: Sistema Respiratorio Los alcoholes de alta graduacin suelen producir una baja resistencia a las infecciones debido a la tensin a la que someten al cuerpo, as como a deficiencias nutricionales, por eso los enfermos alcohlicos son ms susceptibles a las Neumonas y Tuberculosis (no se ha probado que el alcoholismo sea un factor de riesgo directo de tb, pero debido a que este ocasiona compromiso nutricional y por ende compromiso del estado inmune celular , en las personas alcohlicas, el alcoholismo seria un factor importante para la aparicin de la enfermedad) . A la vez podemos encontrar enfisemas y Cncer de pulmn.

El Sistema Digestivo superior. El alcohol pasa a travs de la boca al esfago, garganta y estmago, produciendo un efecto abrasivo sobre las capas protectoras, produciendo esofagitis, gastritis, ulcera pptica, etc. Para todos estos tipos de enfermedades del tracto superior digestivo, es necesario parar de beber para detener la irritacin y disminuir la produccin de cidos. Para la lcera pptica a veces es necesario recurrir a las intervenciones quirrgicas para extraer los tejidos daados. A ms largo plazo, un problema menos predecible y ms difcil de controlar que puede ocurrir son los cnceres del tracto superior digestivo. La incidencia de los cnceres de boca, garganta y estmago es mayor en las personas alcohlicas. Tracto digestivo inferior El alcohol pasa del estmago al intestino delgado, casi sin sufrir transformacin alguna, pues el alcohol necesita poca digestin. El alcohol en el intestino disminuye la capacidad para absorber vitaminas importantes. Esta dificultad de absorcin de principios alimenticios fundamentales hace posible que se produzcan otras complicaciones fsicas debido al alcohol. El Pncreas produce enzimas que transforman las grasas, protenas y carbohidratos, siendo una parte importante del sistema digestivo. El uso del alcohol altera su funcionamiento, pudiendo provocar Pancreatitis, Diabetes, Peritonitis, etc. Desde el intestino delgado, el alcohol circula por todos los rganos del cuerpo, y se distribuye por todos los tejidos corporales por medio del flujo sanguneo.

Sistema Nervioso y Cerebro Los daos que produce el alcohol sobre los tejidos nerviosos se deben a la accin combinada del alcohol como sustancia txica, y a la falta de vitaminas, concretamente la B1 o tiamina. Los problemas ms comunes del sistema nervioso son: Neuropata perifrica (las fibras nerviosas de las piernas y brazos estn daadas. Sensacin de debilidad muscular, dolor o calambres despus de beber. La neuropata es reversible y la recuperacin se produce cuando se deja de beber, se toman vitaminas y se sigue una dieta adecuada), La Enfermedad de Wernicke (enfermedad reversible que afecta a las clulas del cerebro relacionadas con el pensamiento, sentimientos y la memoria. Cuando se padece produce excitabilidad, desorientacin, prdida de memoria y problemas visuales) y Degeneracin Cerebelar (el cerebelo es la parte del cerebro que coordina los movimientos y el controla equilibrio. Cuando se ve afectada, la persona puede sentir dificultades para andar. La recuperacin no siempre es completa). Corazn El alcohol que circula alrededor de los vasos sanguneos los daa. El resultado final se conoce como Cardiomiopata Alcohlica en el que el corazn aumenta de tamao y presenta un tono muscular flcido. El pulso y la presin sangunea aumentan. Ocasionalmente, la bomba cardiaca se deteriora, produciendo un Fallo congestivo cardiaco. Se producen tambin, graves dificultades respiratorias, arritmias cardiacas, y edemas que pueden limitar y poner en peligro la propia vida. Hgado Una vez que el alcohol circula por los fluidos del cuerpo, pasa por el hgado donde es transformado. Podremos encontrar: Hgado graso (aumento de la grasa en el hgado, porque se queman un menor nmero de grasas cuando el alcohol, est ms fcilmente disponible que otros compuestos), Hepatitis (al no dejar de beber se produce inflamacin de los hepatocitos), Cirrosis (es irreversible y puede llevar a muchas complicaciones: varices esofgicas, ascitis, fallo heptico: cuando el 70 % del hgado est daado, por lo que deja de funcionar producindose estupor, coma y finalmente la muerte).

Niega ser tabaquista. No antecedentes de enfermedades sistmicas. Es acompaado, niega relaciones homosexuales, tiene 3 hijos , ellos y su esposa en buen estado de salud. Niega promiscuidad: la promiscuidad es un factor de riesgo para VIH y por ende para tuberculosis, pero el paciente lo niega.

Niega viajes al exterior. Niega Transfusiones sanguneas. Niega antecedentes de traumatismo.

Anlisis de exmenes de laboratorio y Radiografa de Trax

Glbulos blancos: 17.000 GB/ mm3. Neutrfilos: 90%, Linfocitos: 10%. Plaquetas: 490.000 / mm3. Hemoglobina: 12gr%. Creatinina: 1.6mgr/d. Electrolitos: Na: 140 mEq/l, K: 4.0 mEq/l. Cloro: 100 mEq/l. Glucosa: 99 mgr/dl. Baciloscopia Numero 3: todas positivas.

Los glbulos blancos se encuentran aumentados (valores normales 4,000 10, 000/mm3) esto significa que hay una leucocitosis, la cual en el caso de nuestro paciente puede estar relacionada con una infeccin aguda o con el dolor intenso a nivel abdominal (examen fsico muestra resistencia abdominal) y se excluye que sea debido a trauma ya que l niega algn tipo de trauma reciente. La leucocitosis se acompaa adems de una neutrofilia y una linfopenia; El aumento en el nmero de neutrofilos (valor normal: 40-60%) en este paciente y basndonos en los hallazgos de la presente enfermedad es probable que se deba a una infeccin bacteriana a la cabeza o tambin por parsitos y la disminucin del porcentaje de linfocitos (valor normal: 20-40%) es probable que se deba a inmunosupresin aunque en este caso aun no se ha comprobado que el paciente tenga un numero bajo CD4. Estos exmenes nos muestran tambin una trombocitosis (valor normal: 150,000-450,000) en este caso de tipo activa la cual es probable se deba a una infeccin o una inflamacin, ya que el paciente no muestra signos de desarrollar una leucemia, si este fuera el caso la trombocitosis seria autnoma. Otro parmetro que se encuentra alterado es el nivel de creatinina (valor normal: 0.7-1.4 mg/dl) y el nivel de hemoglobina (valor normal hombres: 13-17 g/dl), los altos niveles de Creatinina se pueden deber a problemas renales, musculares o cardiacos pero segn el examen y la presente el paciente no presenta ningn problema de este tipo, pero si es probable atribuirlo a deshidratacin que presentaba el paciente por los constantes vmitos, la diarrea y la sudoracin nocturna, en cuanto a la Hb baja indica que el paciente presenta anemia,

debemos realizar hemogramas seriados para ver la evolucin de los niveles de Hb, para clasificar esta anemia debemos conocer el VCM, el cual no se encuentra reflejado en el caso. Debido a que las 3 baciloscopas dieron resultado positivo, esto nos orienta a pensar que el paciente no nicamente ah estado en contacto con personas infectadas y presenta el microorganismo en estado latente sino que ahora ya est infectado con M. tuberculosis; Los dems exmenes de laboratorio se encuentran normales. Hallazgos en la Rx PA de trax:

1. Patrn micronodular diseminado 2. Adenopatas a nivel de hilio pulmonar 3. Leves cavitaciones en lbulo superior derecho Todos estos hallazgos radiogrficos nos orientan al diagnostico de una Tb Pulmonar por reinfeccin probablemente de tipo Primaria. Aparte de estos exmenes se le recomendara al paciente que se realice un hemograma completo, EGO, Ck-mb, ECG, examen y cultivo de esputo, una TC, una prueba de VIH y/o una prueba cutnea de tuberculina.

Tuberculosis
Agente Etiolgico De las especies patgenas que componen el complejo M. tuberculosis, el agente ms importante y comn de enfermedad en los seres humanos es el Mycobacterium tuberculosis. Es un bacilo aerbico, no formador de esporas, que mide 0.5 m por 3 m. Generalmente son neutros a la tincin de Gram, sin embargo, una vez teidos no pueden decolorarse con alcohol cido; esto justifica su clasificacin como bacilos cido-alcohol resistentes. Historia Natural de la Enfermedad Estudios conducidos en varios pases antes del advenimiento de la quimioterapia contra la tuberculosis mostraron que la tuberculosis no tratada a menudo es fatal. Cerca de un tercio de los pacientes murieron dentro del primer ao de haberse realizado el diagnstico, y la mitad muri dentro de los siguientes 5 aos. La tasa de mortalidad a los 5 aos entre los casos de esputos positivos fue de 65%. De los sobrevivientes a 5 aos, aproximadamente el 60% tuvo una remisin espontnea, mientras que el resto todava excretaban bacilos tuberculosos. Con una terapia efectiva, a tiempo y apropiada, los pacientes tienen una muy alta probabilidad de curarse. Sin embargo, el uso inapropiado de los frmacos antituberculosos puede resultar en grandes cantidades de casos de infecciones crnicas, a menudo con bacilos multirresistentes. Manifestaciones clnicas y tipos de tuberculosis. La tuberculosis puede clasificarse como pulmonar, extrapulmonar o ambas. Antes del advenimiento de la infeccin por VIH, aproximadamente el 80% de todos los casos nuevos de tuberculosis se limitaban a los pulmones. Sin embargo, hasta dos tercios de los pacientes infectados por VIH con tuberculosis pueden tener tanto la enfermedad pulmonar como la extrapulmonar, o solamente la enfermedad extrapulmonar. Tuberculosis pulmonar. La tuberculosis pulmonar puede categorizarse como primaria o postprimaria (secundaria). Enfermedad primaria: La tuberculosis pulmonar primaria ocurre pronto despus de la infeccin inicial con bacilos tuberculosos. En reas donde la transmisin de tuberculosis es alta, esta forma de enfermedad a menudo es vista en nios. Debido a que la mayor parte del aire inspirado se distribuye a las zonas medias e inferiores, estas reas son las que principalmente se ven afectadas en la tuberculosis primaria. La lesin que se forma despus de la infeccin es usualmente perifrica y se acompaa en ms de la mitad de los casos por linfadenopatas hiliares o paratraqueales, las cuales pueden no detectarse en la radiografa de trax. En la

mayora de los casos, las lesiones sanan espontneamente y pueden ser evidentes posteriormente como un pequeo ndulo calcificado (lesin de Ghon). En nios y personas inmunosuprimidas, la tuberculosis pulmonar primaria puede progresar rpidamente a una enfermedad clnica. La lesin inicial aumenta de tamao y puede evolucionar de diferentes maneras. En casos severos, el sitio primario crece rpidamente, su porcin central sufre necrosis y se desarrolla una cavitacin (tuberculosis primaria progresiva). La diseminacin hematgena, la cual es comn y a menudo asintomtica, puede resultar en las manifestaciones ms severas de la infeccin primaria de M. tuberculosis. Los bacilos alcanzan el torrente sanguneo a partir de la lesin pulmonar o de los ndulos linfticos y se diseminan a varios rganos, en donde producen lesiones granulomatosas. Aunque la curacin a menudo se presenta, las personas inmunocomprometidas pueden desarrollar tuberculosis miliar y/o meningitis tuberculosa. Enfermedad postprimaria: Tambin llamada tuberculosis del adulto, por reactivacin o secundaria, la enfermedad postprimaria resulta de la reactivacin endgena de la infeccin latente y usualmente se localiza en los segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores, en donde la tensin media de oxgeno sustancialmente mayor favorece el crecimiento micobacteriano. Temprano en el curso de la enfermedad, los sntomas y signos son a menudo no especficos e insidiosos, consistiendo principalmente en fiebre y sudoraciones nocturnas, prdida de peso, anorexia, malestar general y debilidad. Sin embargo, en la mayora de los casos, eventualmente se desarrolla tos a menudo no productiva al inicio y subsecuentemente acompaada por la produccin de esputo purulento, algunas veces con estrillas de sangre. La hemoptisis masiva resulta de la erosin de un vaso sanguneo en la pared de una cavidad. Puede originarse tambin por la ruptura de un vaso sanguneo dilatado en una cavitacin (aneurisma de Rasmussen) o de un aspergiloma formado en una cavitacin antigua. Los hallazgos fsicos son de uso limitado en la tuberculosis pulmonar. Muchos pacientes no tienen anormalidades detectables por medio del examen fsico, mientras que otras tienen estertores detectables en las reas afectadas durante la inspiracin, especialmente despus de toser. Tuberculosis extrapulmonar En orden de frecuencia, los sitios extrapulmonares ms comnmente comprometidos en la tuberculosis son los ndulos linfticos, la pleura, el tracto genitourinario, huesos y articulaciones, meninges, peritoneo y pericardio. Sin embargo, virtualmente todos los sistemas de rganos pueden estar afectados. Como resultado de la diseminacin hematgena de los individuos infectados por VIH, la tuberculosis extrapulmonar es vista ms comnmente hoy que en el pasado.

Linfadenitis Tuberculosa. La presentacin ms comn de tuberculosis pulmonar (>40% de los casos en USA), la enfermedad de los ndulos linfticos es particularmente comn en pacientes infectados por VIH. Se presenta como una hinchazn no dolorosa de los ndulos linfticos, ms comnmente de posicin cervical posterior y supraclaviculares (una condicin que histricamente se conoce como escrfula). Los ndulos pueden drenan un lquido caseoso en algunos casos. Tuberculosis pleural. Aproximadamente el 20% de los casos de TB extrapulmonar en USA. Generalmente se presenta como derrames pleurales pequeos, que resuelven espontneamente, o lo suficientemente grandes como para causar sntomas como fiebre, dolor torcico pleurtico y disnea. Para determinar la naturaleza del derrame debe realizarse una toracentesis. Tuberculosis genitourinaria. Representa un 15% de los casos de TN extrapulmonar en USA. Se caracteriza por poliaquiuria, disuria, nocturia, hematuria y dolor en los flancos o dolor abdominal. En el urianlisis podemos observar piuria y hematuria. La documentacin de piuria estril eleva la sospecha de TB. Tuberculosis esqueltica. 10% de los casos en USA. Su fisiopatologa se explica por la diseminacin hematgena del bacilo hacia los ndulos linfticos paravertebrales. Las articulaciones que soportan peso (columna vertebral 40%, caderas 30% y rodillas 10%) son las ms comnmente afectadas. La tuberculosis espinal (mal de Pott o espondilitis tuberculosa) a menudo involucra dos o ms cuerpos vertebrales adyacentes. En su estado avanzado, se caracteriza por cifosis. La aspiracin del absceso o biopsia de hueso confirman la etiologa tuberculosa. Puede causar parapleja. Meningitis tuberculosa y tuberculoma. La TB del SNC cuenta por el 5% de los casos extrapulmonares en USA. Se ve ms comnmente en nios, pero tambin se desarrolla en adultos, especialmente aquellos infectados con VIH. La meningitis tuberculosa resulta de la diseminacin hematgena de la enfermedad pulmonar primaria o postprimaria o de la ruptura de un tubrculo subependimal hacia el espacio subaracnoideo. La enfermedad a menudo se presenta sutilmente como dolores de cabeza y leves cambios mentales luego de un prdromo de semanas de febrcula, malestar, anorexia e irritabilidad. Si no se reconoce, la meningitis tuberculosa puede evolucionar agudamente con dolor de cabeza severo, confusin, letargia, alteraciones del sensorio y rigidez de nuca. La puncin lumbar es la piedra angular para el diagnstico. Tuberculosis gastrointestinal. Poco comn, consiste en un 3.5% de los casos de TB extrapulmonar en USA. Varios mecanismos patognicos se incluyen, como tragar esputo infectado, diseminacin hematgena, ingestin de leche de vacas afectadas por tuberculosis

bovina. El ileon terminar y el ciego son las partes ms afectadas. El dolor abdominal (a menudo similar al que se asocia a cuadros de apendicitis) e hinchazn, obstruccin, hematoquesia y una masa palpable en el abdomen son hallazgos comunes a la presentacin. Fiebre, prdida de peso, anorexia y sudoracin nocturna tambin son comunes. Tuberculosis miliar. Esta se debe a la diseminacin hematgena del bacilo tuberculoso. En adultos generalmente es debida a una infeccin reciente o a la reactivacin de un foco diseminado antiguo. Las lesiones son generalmente granulomas amarillentos de 1-2 mm de dimetro, que recuerdan a semillas de mijo (de ah el trmino miliar). Las manifestaciones clnicas no son especficas, dependen del sitio predominante de infeccin. Fiebre, sudoracin nocturna, anorexia, debilidad y prdida de peso son signos comunes en la mayora de casos. A veces los pacientes tienen signos pulmonares y abdominales. Los hallazgos al examen fsico incluyen hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatas. El examen ocular muestra tuberculos coroidales, los cuales son patognomnicos de la TB miliar hasta en un 30% de los casos. La radiografa de trax muestra un patrn reticulonodular miliar, aunque puede no mostrar nada en pacientes VIH-positivos. La baciloscopa es negativa en un 80% de los casos. Puede verse anemia, leucopenia, linfopenia, leucocitosis con neutrofilia, reacciones leucemoides y policitemia. Tratamiento

Tratamiento antirretroviral Terapia Antirretroviral en la Coinfeccin TB/VIH. En el paciente Co-infectado TB/VIH el tratamiento de la tuberculosis siempre ser el prioritario. La rifampicina interfiere con algunos medicamentos antirretrovirales, especialmente los inhibidores de proteasa (Ej. Indinavir, Nelfinavir, Lopinavir/Ritonavir) por lo que idealmente se difiere la terapia antirretroviral hasta finalizar todo el tratamiento antituberculoso o cuando menos hasta finalizar la primera fase de dicho tratamiento. En pacientes con linfocitos CD4 inferiores a 200 clulas/mm3 o clnicamente en etapa SIDA es necesario dar tratamiento Antirretroviral y antituberculoso al mismo tiempo. En estos casos se utiliza un esquema de tratamiento antirretroviral con un inhibidor de la transcriptasa reversa no anlogo de los nucletidos como es el efavirenz en vez de los inhibidores de proteasa. En las mujeres embarazadas con VIH y Tuberculosis debe evitarse en el primer trimestre el efavirenz por su teratogenicidad y reemplazarse con Nevirapina. Las embarazadas con VIH que desarrollen tuberculosis en el segundo o tercer trimestre del embarazo pueden recibir tratamiento antirretroviral con Efavirenz. Todas las personas que reciben terapia antirretroviral y desarrollan tuberculosis, deben ser referidas al mdico especialista o encargado de la terapia antirretroviral para adecuacin de su esquema de terapia antirretroviral.

Recomendaciones en el Manejo de Pacientes con Coinfeccin VIH/TB.

TODO PACIENTE CON DIAGNSTICO DE TUBERCULOSIS DEBE SER TAMIZADO PARA VIH EN EL MOMENTO DEL DIAGNSTICO. TODO PACIENTE CON DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VIH DEBE INVESTIGRSELE TUBERCULOSIS. Cuando el paciente es diagnosticado con TB y VIH al mismo tiempo. Debe inicirsele tratamiento antituberculoso inmediatamente y referirse a mdico especialista o encargado de la terapia antirretroviral para evaluacin clnica e inmunolgica (Conteo de linfocitos CD4) y decisin de momento de inicio de la terapia antirretroviral. Cuando el paciente es diagnosticado con TB y en el curso del tratamiento es diagnosticado con VIH. Debe continuarse el tratamiento antituberculoso y debe ser referido al mdico especialista o al mdico encargado de la terapia antirretroviral para evaluacin clnica e

inmunolgica (Conteo de linfocitos CD4) y decisin de momento de inicio de terapia antirretroviral. Cuando el paciente conocido con VIH no est en tratamiento antirretroviral y es diagnosticado con TB. Debe inicirsele tratamiento antituberculoso inmediatamente y referirse a mdico especialista o encargado de la terapia antirretroviral para evaluacin clnica e inmunolgica (Conteo de linfocitos CD4) y decisin de momento de inicio de la terapia antirretroviral. Cuando el paciente conocido con VIH est en terapia antirretroviral y es diagnosticado con TB. Debe inicirsele tratamiento antituberculoso y referirse inmediatamente a mdico especialista o encargado de la terapia antirretroviral para evaluacin clnica e inmunolgica y adecuacin de esquema de terapia antirretroviral. Esto ltimo es importante porque la tuberculosis en un paciente con VIH en TAR puede indicar pobre adherencia o fracaso teraputico y por las interacciones medicamentosas ya mencionadas.

TODO PACIENTE CON VIH QUE ES DIAGNOSTICADO CON TUBERCULOSIS DEBE INICIRSELE PROFILAXIS PARA NEUMONA POR PNEUMOCYSTIS CON TMP-SMX 160-800 mg CADA DA SIN ESPERAR A OBTENER RESULTADO DE CONTEO DE LINFOCITOS CD4. NOTA: Para que sea considerado como VIH. Deber tener 2 pruebas de tamizaje reactivas y 1 de ELISA confirmatoria.

Diagnostico Diferencial de masas abdominales.

Las masas abdominales pueden clasificarse de varias formas: Fisiologicas. Inflamatorias (diverticulitis de colon). Inflamacin de divertculos del colon que herniaron a travs de la mucosa y de la capa muscular de la mucosa de la pared del colon. El paciente se presenta con dolor e hipersensibilidad en cuadrante inferior izquierdo. Los datos del TAC incluyen torcimiento de tejido blando peri clico, engrosamiento de la pared del colon o flemn. Estos pacientes responden a tratamiento con antibiticos por 7-10 das y la falta de mejora puede indicar la formacin de abscesos.

Vasculares (aneurisma de la aorta abodminal). Dilatacin patolgica focal de la aorta con mas de 30mm o 1.5 veces el dimetro de la aorta subyacente sana., ms frecuentemente a nivel de la aorta infra renal, el promedio de crecimiento es de 3-4 mm por ao. La mayor parte son asintomticos y se encuentran de forma incidental durante un estudio diagnostico por dolor crnico de espalda o clculos renales; rara vez el paciente acude con dolor dorsal, abdominal o ambos con una masa dolorosa pulstil. El paciente se debe hospitalizar para un control antihipertensivo y posterior reparacin de la aorta en las 12 a 24 horas siguientes. Neoplasicas (carcinoma de colon). El carcinoma de colon se origina en la mucosa, invade la pared del intestino y por ltimo los tejidos adyacentes y otras vsceras, pueden volverse voluminosos y obstruir el colon. Su forma ms comn es la invasin a ganglios linfticos regionales. Los sntomas suelen presentarse en etapas avanzadas como cambio en las defecaciones o hemorragia rectal, dolor abdominal, meteorismo, para evaluarse metstasis distantes debe obtenerse una radiografa de trax y TAC abdominal y plvico. El objetivo teraputico consiste en extirpar el tumor primario junto con su aporte linfovascular. Obstructivas. o Vejiga distendida o Asa intestinal dilatada

Tuberculosis abdominal. La tuberculosis abdominal es una de las localizaciones extrapulmonares de la enfermedad y puede afectar el tracto gastrointestinal, desde la cavidad oral al ano incluidos hgado y pncreas, peritoneo y ganglios mesentricos y retroperitoneales. Los mecanismos de infeccin y produccin de la enfermedad, incluyen deglucin del bacilo en el esputo de pacientes con TB pulmonar, diseminacin hematgena de la TB pulmonar, miliar o durante la primoinfeccin, ingesta de leche o derivados no pasteurizados y extensin de rganos vecinos. La enfermedad es ms frecuente en la regin ileocecal y el leon. El proceso inflamatorio tiene lugar fundamentalmente en la submucosa y serosa produciendo edema, hiperplasia linftica, formacin de granulomas, fibrosis y engrosamiento de la pared. Se puede

sospechar la TB gastrointestinal en todos aquellos que muestran sntomas y signos generales y digestivos bajos, de evolucin crnica.

DIARREA
DEFINICIN La diarrea se define en sentido amplio como la expulsin de heces no formadas o anormalmente lquidas, con una mayor frecuencia de defecacin. Se puede definir como diarrea aguda la que dura menos de dos semanas, como diarrea persistente si dura de dos a cuatro semanas, y como diarrea crnica lo que dura ms de cuatro semanas.

DIARREA AGUDA Ms de 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos; estos casos se manifiestan a menudo por vmito, fiebre y dolores abdominales. La proporcin de 10% restante se debe a medicamentos, ingestin de sustancias txicas, isquemia y otros trastornos. Agentes infecciosos: En las personas inmunocompetentes, la flora fecal saprofita, que abarca a ms de 500 especies taxonmicas distintas, rara vez produce diarrea, y en realidad puede desempear un papel protector, impidiendo la proliferacin de agentes patgenos ingeridos. La lesin o infeccin aguda aparece cuando el agente patgeno ingerido supera a las defensas inmunitarias y no inmunitarias (cido gstrico, enzimas digestivas, secrecin de moco, peristaltismo y flora saprofita supresora) de las mucosas digestivas del hospedador.

Otras causas: Es probable que los efectos adversos de los medicamentos sean la causa no infecciosa ms frecuente de diarrea aguda, y esta relacin se puede sospechar si el consumo del frmaco coincide en el tiempo, con el comienzo de los sntomas. Aunque hay muchsimos medicamentos capaces de producir diarrea, algunos de los sealados con mayor frecuencia son los antibiticos, los antiarrtmicos cardacos, los antihipertensivos, los antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID), algunos antidepresivos, los antineoplsicos, los broncodilatadores, los anticidos y los laxantes. En el estudio del paciente las medidas que deben tomarse para valorar la diarrea aguda dependen de su gravedad, de su duracin y de diversos factores del hospedador.

DIARREA CRNICA A diferencia de la diarrea aguda, la mayora de las mltiples causas de la diarrea crnica no son infecciosas. La clasificacin de la diarrea crnica por su mecanismo fisiopatolgico permite asumir un criterio racional para el tratamiento. Causas principales de diarrea crnica, con arreglo al mecanismo fisiopatolgico predominante Causas secretorias Laxantes estimulantes exgenos Ingestin de etanol por largo tiempo Otros frmacos y toxinas Laxantes endgenos (cidos biliares dihidroxilados) Diarrea secretoria idioptica Algunas infecciones bacterianas Ablacin, enfermedad o fstula intestinales (menor absorcin) Obstruccin parcial del intestino o impaccin fecal Tumores hormongenos (carcinoide, VIPoma, cncer de la mdula tiroide, mastocitosis, gastrinoma, adenoma velloso colorrectal) Enfermedad de Addison

Defectos congnitos de la absorcin de electrlitos Causas osmticas Laxantes osmticos (Mg2+, PO4 3, SO4 2) Deficiencias de lactasa y otros disacridos Carbohidratos no absorbibles (sorbitol, lactulosa, polietilenglicol) Causas por esteatorrea Maldigestin intraluminal (insuficiencia exocrina pancretica, proliferacin bacteriana, ciruga baritrica, hepatopata) Malabsorcin por mucosa (esprue celaco, enfermedad de Whipple, infecciones, abetalipoproteinemia, isquemia) Obstruccin posmucosa (obstruccin linftica primaria o secundaria) Causas inflamatorias Enteropata inflamatoria idioptica (colitis ulcerosa de Crohn crnica) Colitis microscpica y colagenosa Trastornos inmunitarios de la mucosa (inmunodeficiencias primarias o secundarias, alergia a alimentos, gastroenteritis eosinoflica, rechazo inverso [enfermedad de injerto contra hospedador]) Infecciones (bacterias, virus y parsitos invasores) Lesin por radiacin Cnceres de vas gastrointestinales Dismotilidad como causa Sndrome de colon irritable (incluye IBS posinfeccioso) Neuromiopatas viscerales Hipertiroidismo Frmacos (agentes procinticos) Estado ulterior a vagotoma Causas fingidas (Diarrea ficticia) Sndrome de Munchausen Trastornos de la alimentacin Causas yatrgenas Colecistectoma Ablacin de leon Ciruga baritrica Vagotoma, Fundoplicacin

Diarrea secretora Las diarreas secretoras se deben a alteraciones del transporte de los lquidos y electrlitos a travs de la mucosa intestinal. Clnicamente se caracterizan por ser muy voluminosas, acuosas, tpicamente indoloras, y persistentes a pesar del ayuno. Como no hay malabsorcin de solutos, la osmolaridad fecal depende de la normalidad de los electrlitos endgenos sin que exista diferencia osmtica fecal. Diarrea osmtica La diarrea osmtica aparece al ingerir solutos osmticamente activos y poco absorbibles que atraen lquidos hacia la luz intestinal en cantidad suficiente para superar la capacidad de resorcin del colon. El agua que contienen las heces aumenta en proporcin a la carga de solutos. Un hecho caracterstico de esta diarrea es que desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingestin del producto nocivo.

Causas esteatorreicas
La malabsorcin de grasas puede ocasionar expulsin de heces diarreicas grasientas, de difcil eliminacin y ftidas que suele acompaarse de prdida de peso y carencias nutricionales originadas por la malabsorcin simultnea de aminocidos y vitaminas. El aumento de volumen de las heces depende de los efectos osmticos de los cidos grasos, particularmente despus de hidroxilacin bacteriana y, en menor grado, por la masa excesiva de grasa neutra. En trminos cuantitativos, la esteatorrea se define por la expulsin de heces con ms de 7 g/da de grasa; la grasa fecal alcanza valores medios de 15 a 25 g/ da en las enfermedades del intestino delgado, y de ms de 40 g/da en muchos casos de insuficiencia exocrina del pncreas. Tambin producen esteatorrea la maldigestin intraluminal, la malabsorcin por lesiones de la mucosa y la obstruccin de los linfticos intestinales.

Causas inflamatorias
Las diarreas de causa inflamatoria suelen acompaarse de dolores, fiebre, hemorragias u otras manifestaciones de inflamacin. Probablemente el mecanismo de la diarrea no es slo la exudacin, sino que, segn el sitio de la lesin, puede haber malabsorcin de grasas, defectos de absorcin de lquidos o electrlitos, e hipersecrecin o hiperperistaltismo originados por la liberacin de citocinas y otros mediadores de la inflamacin. En el anlisis de las heces el dato ms comn en estos cuadros es la presencia de leucocitos o de protenas leucocitarias, como la calprotectina. En las inflamaciones graves, la prdida de protenas por la exudacin puede producir anasarca (edema generalizado). Todo anciano o persona de mediana edad afectada por diarrea crnica de tipo inflamatorio, especialmente si es sanguinolenta, debe ser estudiada a fondo para descartar la presencia de un tumor colorrectal o un tumor intestinal de gran tamao.

Diarrea por trastornos de la motilidad intestinal Muchos cuadros de diarrea incluyen trnsito intestinal acelerado, como fenmeno secundario o facilitador, pero la diarrea generada por un trastorno primario de la motilidad intestinal es rara. Las heces suelen tener los caracteres de la diarrea secretora, pero el trnsito intestinal rpido puede generar esteatorrea leve con expulsin incluso de 14 g/da de grasa fecal por maldigestin secundaria. El hipertiroidismo, el sndrome carcinoide y algunos frmacos (p. ej., los agentes procinticos, las prostaglandinas) pueden producir hiperperistaltismo, seguido de diarrea. Las neuromiopatas viscerales primarias o la seudoobstruccin intestinal adquirida idioptica pueden dar lugar a un estancamiento del contenido intestinal acompaado de proliferacin excesiva bacteriana y seguida de diarrea. La diarrea de origen diabtico, a menudo acompaada de neuropatas perifricas y de neuropata autonmica generalizada, puede deberse en parte a dismotilidad intestinal. El sndrome del colon irritable, que es sumamente frecuente (prevalencia puntual de 10%, incidencia anual de 1 a 2%), se caracteriza por respuestas sensorimotoras anmalas del intestino delgado y el colon a diversos estmulos. De modo tpico, los sntomas y las evacuaciones frecuentes cesan durante la noche y se alternan con perodos de estreimiento, hay tambin dolor abdominal que se alivia al defecar, y en ciertos casos existe prdida de peso o autntica diarrea.

Diarrea ficticia (simulada) La diarrea ficticia o simulada representa hasta 15% de los casos de diarrea que se reciben en los centros de asistencia terciaria. Asume la forma del sndrome de Munchausen (simulacin o autolesin con alguna finalidad) o de bulimia, y en esos casos algunos pacientes se autoadministran secretamente laxantes, solos o junto con otros medicamentos (p. ej., diurticos), o aaden subrepticiamente agua u orina a las heces que envan a analizar. Tales pacientes, mujeres por lo regular, a menudo tienen antecedentes psiquitricos y con gran frecuencia tienen profesiones relacionadas con la asistencia sanitaria. Tambin suelen presentar hipotensin e hipocaliemia. A menudo estos pacientes niegan el problema, pero mejoran con la ayuda del psiquiatra cuando reconocen su conducta.

Describa la relacin VIH-Tuberculosis

En general, los regmenes de tratamiento estndares son igualmente eficaces en pacientes VIHnegativos como VIH-positivos. Sin embargo, los efectos adversos medicamentosos pueden ser ms pronunciados en pacientes infectados con VIH. Dado que estos efectos pueden incluir reacciones cutneas serias o fatales a la amitiozona (tiacetazona), este frmaco, el que ha sido utilizado en lugar del etambutol en los pases en vas de desarrollo, ya no es recomendado por la OMS. Tres consideraciones importantes son relevantes para el tratamiento de la tuberculosis en pacientes VIH positivos:

Aumento de la frecuencia de reacciones paradjicas Interaccin medicamentosa entre los ARV y las rifampicinas Desarrollo de monoresistencia a la rifampicina

Las exacerbaciones de los signos, sntomas y manifestaciones de laboratorio y/o radiogrficas de la tuberculosis llamado sndrome de reconstitucin inflamatoria inmune (SRII) ha sido asociado con la administracin de regmenes antirretrovirales. SRII es ms comn entre pacientes con inmunosupresin avanzada y tuberculosis extrapulmonar. La primera prioridad en el manejo de un posible caso de SRII es asegurarse que el sndrome clnico no representa una falla en el tratamiento de la tuberculosis o el desarrollo de otra infeccin. Reacciones paradjicas leves pueden ser manejadas con tratamiento sintomtico. La mayora de los pacientes con tuberculosis infectados por VIH son candidatos para terapia antirretroviral, aunque el tiempo de instauracin ptimo para el tratamiento se desconoce. La rifampicina, un potente inductor del sistema de enzimas citocromo P450, disminuye los niveles sricos de muchos inhibidores de la proteasa y algunos inhibidores de la transcriptasa reversa no nuclesidos frmacos esenciales utilizados en los regmenes antirretrovirales. En tales casos, la rifabutina, la cual tiene una mucha menor actividad inhibidora de enzimas, se ha recomendado en vez de la rifampicina. Sin embargo, el ajuste de dosis para rifabutina y/o los frmacos antirretrovirales puede ser necesario.

Diagnstico
Segn la Norma Nacional de Prevencin y Control para la Tuberculosis, el diagnstico de tuberculosis pulmonar en pacientes VIH (+) se establece por baciloscopas de esputo o cultivo con tipificacin. En caso de no obtener esputo espontneamente deber obtenerse a travs de la induccin del esputo por nebulizaciones con solucin salina (0.9%) o por medio de lavados bronquiales obtenidos por fibrobroncoscopa, manteniendo las normas de bioseguridad adecuadas.

Se debe realizar cultivo de esputo (para tipificacin y resistencia) a todo paciente VIH (+) que se sospecha que tiene TBP pero que presenta signos y sntomas correspondientes. Tambin a los VIH (+) ya confirmados solamente a travs de BK, para la confirmacin correcta de la especie o para determinar si es mycobacteriosis, que es frecuente en este tipo de pacientes (los cultivos se envan antes de iniciar el tratamiento). En caso de sospecha de tuberculosis extrapulmonar es indispensable el envo de la muestra (ganglio, ascitis, lquido cefalorraqudeo, pleural o pericrdico, orina u otro); para examen bacteriolgico directo, cultivo para tipificacin y muestra para estudio anatomopatolgico.

Tratamiento
El tratamiento de la tuberculosis en pacientes con infeccin por VIH es igual al paciente sin VIH independientemente de su categora. En el caso de ciertas formas extrapulmonares el especialista determinar la necesidad de uso de esteroides o la prolongacin del tratamiento. En el caso de los pacientes con VIH en Terapia Antirretroviral que requieren tratamiento antituberculoso debe preferirse los Medicamentos de Dosis Combinada Fija (MDCF) para disminuir el nmero de tabletas y facilitar la adherencia a ambos tratamientos. El paciente con TB y VIH en terapia antirretroviral puede presentar un empeoramiento paradjico de la enfermedad tuberculosa producto de la restauracin inmunolgica. Esto se conoce como el Sndrome de Reconstitucin Inmunolgica y debe motivar referencia al mdico especialista o encargado de la terapia antirretroviral para evaluacin. Es importante que en todos los casos en que se produzcan desvos de la norma haya comunicacin con el tercer nivel y con el Programa Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis.