ROLUL SI LOCUL TEHNICILOR DE FACILITARE NEUROMUSCULARA PROPRIOCEPTIVA IN AFECTIUNILE ORTOPEDICO TRAUMATICE

Facultatea de Educatie Fizica si Sport, Bacau Kinetoterapia, dupa cum stim, este o stiinta complexa datorita caracterului sau interdisciplinar care, in ultimul deceniu, a abordat o sfera larga de preocupari in ceea ce priveste motricitatea umana din toate punctele sale de vedere. Datorita obiectivelor vizate, aceasta stiinta si-a elaborat un numar vast de mijloace de actiune. Astfel, in aceasta lucrare m-am adresat tehnicilor de facilitare neuromusculara proprioceptiva ce se folosesc in special in afectiunile ortopedico traumatice. FNP-urile se adreseaza cu precadere "ansamblului neuromuscular", reprezentand usurarea, incurajarea sau accelerarea raspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din muschi, tendoane, articulatii, la acestea adaugandu-se si stimularea extero- si telereceptorilor. Un rol important in definirea conceptelor de facilitare si inhibitie l-a avut Sherrington, care a aratat ca orice stimul care ajunge la motoneuronii alfa spinali fie ca provine de la periferie prin intermediul cailor ascendente, de origine musculara sau cutanata, fie de la nivel central pe cai descendente determina descarcarea unui numar limitat de neuroni. In cazul in care vor actiona stimuli suplimentari la acelasi nivel vor determina recrutarea unui numar suplimentar de neuroni, care vor avea ca rezultat facilitare (accentuarea raspunsului motor). Insa in cazul scaderii numarului de neuroni se va produce inhibarea (reducerea) acestui raspuns. FNP-urile utilizate in cadrul sedintelor de recuperare, reeducare, in cazul afectiunilor ortopedicotraumatice, au un rol de a permite repunerea in actiune a muschiului slab in conditiile excitatiei normale si de a reangrena acest muschi in miscarile utile si cunoscute de subiect. In reeducare neuromusculara se considera ca functionarea anormala a detectorului, integratorului sau a efectorului va avea in mod obligatoriu ca rezultat o miscare prost organizata sau chiar absenta. Aceasta idee este acceptata si chiar adaptata cu succes in diverse patologii deoarece punctul de plecare, si anume cel periferic, al miscarii este descris astazi ca o recrutare a contractiilor musculare cu plecare pe caile aferente, care stimulate in mod corespunzator declanseaza raspunsurile motrice insusite. Aceasta "reprogramare neuromotrica" se aplica din ce in ce mai mult in reeducarea sportivilor (Rodineau), da rezultate majore in tratamentul politraumatizatilor, permitand declansarea contractiilor musculare de intretinere. Urmarind efectele pe care le induc tehnicile de facilitare in afectiunile ortopedico-traumatice, acestea pot fi sistematizate in: tehnici de tonifiere, de inversare a antagonistilor si de relaxare. Un rol important in intelegerea efectelor si a indicatiilor, in ceea ce priveste utilizarea lor, il are cunoasterea secventialitatii de intarire pe baza secventialitatii normale a schemelor de miscare si de decompensare. Secventialitatea normala (SN) reprezinta succesiunea contractiilor musculare, avand ca rezultat miscarea coordonata. Un exemplu concludent ar fi schema miscarii de extensie-abductie-rotatie interna a membrului superior. Secventialitatea normala in acest caz, pornind de la proximal spre distal, este: degete: extensie, abductie; pumn: extensie; antebrat: pronatie

umar: extensie, abductie, rotatie interna. In cazul unui subiect normal miscarea initiala va fi cea de rotatie, urmata fiind de celelalte doua componente de miscare dinspre distal spre proximal. Daca miscarea de rotatie nu se poate realiza, va impiedeca astfel si efectuarea celorlalte doua componente ale schemei de miscare. In miscarea de facilitare secventialitatea normala poate fi demonstrata prin opunerea unei rezistente in zona lunga a miscarii. Tratamentul kinetoterapeutic va viza in principal tratarea deficientelor proximale, cele distale recuperandu-se ulterior, fiind intarit prin secventialitatea normala. Secventialitatea de intarire (SI) se bazeaza pe axioma lui Beevor conform careia "encefalul nu stocheaza informatii despre actiunea unui muschi, ci despre miscare, incat intentia de a executa o miscare pune in actiune muschii implicati in desfasurarea ei. In aceasta tehnica rezistenta se va pune pe componenta mai puternica determinand o contractie izometrica, astfel incat influxul nervos va iradia spre componenta mai slaba facilitandu-i activitatea. Se efectueaza la inceput o contractie izotonica pana in zona cea mai puternica (flexie zona mijlocie a arcului de miscare; extensie zona scurtata) si aici se aplica izometria. Se poate aplica si la membrul sanatos pentru a-l influenta pe cel afectat, care lucreaza izotonic. Exemplu: daca deficitul se instaleaza la nivelul marelui palmar, acesta va ingreuna initierea miscarii de flexie a cotului din zona lunga. Pentru a intensifica activitatea acestui muschi se va efectua o contractie izometrica concentrica pana la nivelul zonei mijlocii a arcului de miscare a componentei de flexie, fiind urmata de o contractie izometrica la acest nivel, crescand astfel forta flexiei cotului, avand ca rezultat intensificarea raspunsului motor al marelui palmar. Miscarea de decompensare reprezinta trecerea de la o tehnica de facilitare la alta, avand rol important in evitarea oboselii sau chiar reducerea ei determinata de repetitiile unei miscari sub rezistenta. Astfel, prin prelungirea antrenamentului, fara ca organismul pacientului sa fie suprasolicitat, se obtine o crestere mai rapida a fortei musculare. I. Tehnicile de tonifiere (intarire) sunt reprezentate de contractiile repetate si miscarile active de relaxare-opunere. 1. Contractiile repetate (CR) fac parte, dupa Tudor Sbenghe, din tehnicile cu caracter general. Ele se executa numai pe musculatura unei directii de miscare, care este slaba. In prealabil poate fi stimulata musculatura antagonista (normala) care va facilita indirect musculatura agonista (slaba). Aceasta tehnica se aplica in trei situatii: cand muschii sunt de F0 sau F1 si nu se poate efectua o initiere voluntara a miscarii. La nivelul zonei de lungime maxima a muschiului se fac intinderi pasive rapide, repetate, avand rol in declansarea reflexului miotatic. La sfarsitul amplitudinii se aplica o contractie izometrica. cand muschii sunt de F2 sau F3 pe tota schema de miscare. Se va efectua o miscare izotonica, pe parcursul careia se vor executa intinderi rapide in diverse puncte ale actului de miscare intorcand astfel raspunsul muscular. cand muschii sunt activi pe toata schema de miscare, dar fara o dispozitie egala peste tot. In punctele cu forta scazuta se vor aplica mai intai o contractie izometrica, urmata de o serie de intinderi manuale, precum si de o miscare izotonica cu rezistenta pana la capatul amplitudinii de miscare. Exemplu: cresterea fortei la nivelul muschiului biceps brahial, scazuta ca urmare a unei imobilizari gipsate prelungite datorata unei fracturi distale de humerus, avand forta inegal repartizata in axul de miscare. Pentru initierea miscarii active cu contractie izotonica, pacientul va

invinge rezistenta si va duce mana deasupra fetei sale, cotul fiind flectat. La acest nivel se executa izometria, dandu-i pacientului comanda "rezista", dupa care se executa cateva intinderi si spre final tot o contractie izotonica. Aceasta tehnica poate fi folosita de asemeni in scopul cresterii amplitudinii de miscare (redori, semianchiloze, anchiloze etc.) Contraindicatii: afectiuni inflamatorii acute si insuficiente cardiace severe (infarct miocardic acut, insuficienta cardiaca). 2. Miscarea activa de relaxare-opunere (MARO) este o tehnica specifica si pentru promovarea mobilitatii (T. Sbenghe). Se aplica in cazurile cu hipotonii musculare care nu permit miscarea pe o directie. Pe musculatura slaba, in zona medie spre scurtata, se executa o contractie izometrica. Cand aceasta contractie a ajuns maxima, se va solicita o relaxare brusca din partea pacientului, iar kinetoterapeutul va executa rapid o miscare spre zona alungita a musculaturii slabe, aplicand intinderi rapide. La revenirea in pozitia scurtata, kinetoterapeutul va ajuta sau va opune chiar o usoara rezistenta, in functie de capacitatea musculaturii afectate. Exemplu: Aceasta tehnica este folosita cu succes in coxartroza, unde se urmareste tonifierea musculaturii abductoare, rotatoare (mai ales interna), extensoare a articulatiei coxo-femurale, extensoare a genunchiului, apoi flexoare si rotatoare externa coxo-femuralei, tonifiere ce se realizeaza mai ales in stadiul initial si evoluat al bolii. In acest caz aplicarea acestei tehnici pe diagonalele Kabat s-a dovedit foarte eficienta, amplificand astfel rezultatele obtinute. Un alt exemplu concludent este acela al umarului pseudoparalitic in care se vizeaza tonifierea musculaturii mansonului rotatorilor, in cadrul perioadei de refacere functionala din programul de recuperare, ruptura fiind partiala. Principalele miscari vizate sunt rotatiile. Indicatii: cand componentele sunt slabe in zona lunga a schemei de miscare, in cazul dezechilibrelor importante intre agonisti si antagonisti, in favoarea antagonistilor. Contraindicatii: situatiile in care trebuie evitate miscarile pasive si active cu rezistenta. II. O a doua categorie de tehnici este reprezentata de cea de inversare (alternare) a antagonistilor. Un rol important in desfasurarea activitatilor catidiene il are inversarea antagonistilor, incapacitatea realizarii acestei scheme datorandu-se dezechilibrului sau scaderii fortei, rezixtentei, coordonarii sau abilitatii musculare. Aceste tehnici au la baza principiul lui Sherrington. De exemplu, daca extensia cotului se realizeaza impotriva unei rezistente maxime, miscarea antagonista, respectiv flexia va fi mai puternica. Ele utilizeaza contractii izotonice, izometrice sau combinate. Sunt trei tehnici de inversare: 1.Inversarea lenta (IL) (fig.1) consta in contractii concentrice ritmice ale tuturor agonistilor si antagonistilor dintr-o schema de miscare, fara a avea pauze intre inversari. Rezistenta se aplica pentru muschii puternici, ceea ce va determina un efect facilitator pentru antagonistii slabi.

Indicatii: in obtinerea unei coordonari mai bune intre lojele opuse, tonifierea musculara si cresterea amplitudinii articulare. Are deasemenea un rol important in: invatarea desenelor cinetice, facilitarea muschilor slabi, imbunatatirea rezistentei, evitarea oboselii care rezulta din lucru in acelasi sens.

Se foloseste in doua cazuri: a) Cand inervatia este normala, determina cresteri importante ale fortei in regim de rezistenta, rezistenta fiind invinsa numai prin realizarea miscarii de rotatie a segmentului. Pentru stabilizarea articulatiei, valoarea rezistentei in contractiile izometrice trebuie astfel gradata incat componenta de rotatie sa nu fie invinsa. Stabilizarea ritmica poate fi realizata la orice amplitudine a schemei de miscare: zona scurtata, medie, lunga. b) Cand exista un deficit de inervatie, stabilizarea ritmica este folosita pentru stimularea schemei de miscare mai slabe, avand in vedere obtinerea unei amplitudini mai mari. Exemplu: In cazul in care avem un deficit de flexie la nivelul membrului inferior, i se va cere pacientului sa execute activ flexia pana la amplitudinea maxima posibila. Se va mentine aceasta pozitie prin contractii izometrice, kinetoterapeutul opunand rezistenta pe ambele parti, mai puternica pe cea antagonistica in functie de tolerabilitatea musculaturii interesate. In cazul in care pacientul nu raspunde corespunzator la aceasta actiune se vor aplica in prealabil contractii repetate. III. Tehnicile de relaxare. Relaxare se obtine prin tehnici speciale, dar este si o consecinta a celorlate tipuri de tehnici, deoarece stimularea si relaxarea sunt practic inseparabile, astfel ca, cresterea amplitudinii de miscare ca si a fortei la nivelul agonistilor va determina relaxarea la nivelul antagonistilor. Tehnicile speciale de relaxare sunt: 1. Contractie relaxare (RC) este o tehnica tot de promovare a mobilitatii (T. Sbenghe) si este o asociere intre contractia izotonica a antagonistului permitand din schema de miscare doar efectuarea schemei de rotatie impotriva unei rezistente maxime si cea izometrica realizata de catre celelalte doua componente. Periaoda de activitate va fi urmata de relaxare. Tehnica va fi folosita cand nu se obtin rezultate prin ILOrelaxare, diferenta dintre ele fiind aceia ca musculatura agonista in ILO-relaxare lucreaza activ, in timp ce la RC lucreaza pasiv. Exemplu: Daca miscarea de extensie a genunchiului este limitata, ca urmare a unei contracturi, cu 20, se va duce pasiv gamba pana la punctul de limitare unde se va realiza miscare de rotatie, lucrandu-se izotonic , celelalte componente lucrand izometric, apoi agonisti se vor relaxa. Ciclul se va relua apoi, kinetoterapeutul pozitionand iarasi membrul. Indicatii: se aplica schemei miscarii antagoniste cand miscarea activa pe schema antagonista este imposibila, in cazul unei mobilitati reduse. Contraindicatii: nu se poate aplica in caz de durere deoarece tensiunea musculara creste foarte rapid. Succesul in aplicarea acestei tehnici este dat de: valoarea rezistentei maxime pe schema antagonista, care trebuie sa permita doar realizarea rotatiei si de scaderea presiunii (rezistentei) prin prize, cand pacientul este instruit sa se relaxeze. 2. Opunere-relaxare (RO), deasemenea o metoda de promovare a mobilitatii (T. Sbenghe), pur izometrica. Se mai numeste si "tinerelaxeaza", se efectueaza in punctul de limitare a miscarii printr-o contractie izometrica, urmata apoi de relaxare. Cand pacientul trece de acest punct se va lucra alt nivel. Tehnica are doua variante: RO antagonistica, in care se face izometria muschiului retracurat ("tine"); RO agonista, in care se face izometria agonistului ("impinge").

Indicatii: limitarea amplitudinii ca urmare a unei contracturi musculare, a durerii sau acestea doua asociate. Exemplu: Intr-o fractura de cap radial, dupa degipsare se constata de obicei o redoare a cotului, si anume, se remarca un deficit de extensie ce s-a instalat ca urmare a mecanismului de inhibitie. Astfel se va efectua la nivelul bicepsului brahial opunere-relaxare sub rezistenta kinetoterapeutului, care va creste treptat. Se recomanda apoi relaxarea bicepsului, care va stimula extensorul principal al cotului, respectiv muschiul triceps brahial. Cu membrul superior sustinut de kinetoterapeut, pacientul va extinde cotul fara rezistenta. 3. Initierea ritmica (IR) este o tehnica de opromovare a mobilitatii (T. Sbenghe). Aceasta tehnica impune relaxarea pacientului pentru a se face miscarea mai intai pasiv, apoi pasivo-activ si activ. Se vor folosi comenzile "relaxeaza-te", "lasa-ma pe mine" , miscarile vor fi ritmice, lente, evitandu-se orice actiune care ar determina stretch-reflexul. Indicatii: in cazul limitarii miscarii ca urmare a unei hipertonii sau in imposibilitatea initierii miscarii. Exemplu: In cazul in care miscarea de abductie nu poate fi initiata pentru membrul inferior. Terapeutul va executa pasiv miscarea, membrul inferior fiind mobilizat in abductie dupa ce pacientul s-a relaxat in prealabil. Este indrumat apoi sa execute miscarea impreuna cu kinetoterapeutul, obtinandu-se astfel o miscare pasivo-activa. In final pacientul va putea sa initieze singur miscarea. 4. Rotatia ritmica (RR) este de asemeni o tehnica de promovare a mobilitatii dupa T. Sbenghe, care consta in miscari pasive. Kinetoterapeutul va ridica membrul si va executa pasiv rotatii interne-externe in axul segmentului timp de 10 secunde, obtinandu-se astfel pasiv relaxarea locala, putandu-se efectua apoi pana la un anumit nivel miscarea limitata (componenta sau intreaga schema). Se va ajunge apoi la un alt punct de limitare a miscarii, repetandu-se tehnica. Indicatii: in deficite functionale motorii, in special in stari de hipertonie cu dificultati de miscare activa. Contraindicatii: dureri puternice care apar mai ales in miscarea de rotatie. O alta sistematizare a tehnicilor de facilitare este realizata dupa etapele controlului motor. Aceste tehnici, denumite de T. Sbehghe tehnici speciale, se impart in generale si specifice. Cele generale sunt folosite in toate etapele si sunt reprezentate de: inversare lenta, inversare lenta cu opunere, contractii repetate, secventialitatea pentru intarire, inversarea agonistica, insa cele specifice se adreseaza fiecarei etape a controlului motor in parte. Etapele controlului motor sunt urmarite cu atentie in cadrul tratamentului kinetoterapeutic ce vizeaza afectiunile ortopedico-traumatice, deoarece contin o serie de obiective ce sunt foarte importante, indeplinirea lor ducand la obtinerea unor rezultate foarte bune. I.Tehnicile pentru dezvoltarea mobilitatii se vor aplica dupa obiectivul urmarit astfel: pentru initiere miscarii avem urmatoarerle tehnici: initiere ritmica; miscarea activa de relaxare-opunere; contractii repetate. pentru cresterea amplitudinii de miscare se folosesc:

initierea ritmica; opunere-relaxare; contractie relaxare; stabilizare ritmica; rotatie ritmica; II. Tehnicile pentru dezvoltarea stabilitatii se aplica diferentiat, in functie de obiectivele urmarite: tonifierea musculaturii posturale din pozitii de descarcare (decubit dorsal): inversare lenta cu opunere; inversare lenta cu opunere-relaxare (izometrie alternanta); tonifierea musculaturii posturale si obtinerea cocontractiei din pozitii de descarcare utilizeaza tehnicile enumerate anterior la care se adauga: contractia izometrica in zona scurtata (rezistenta maxima). Se pozitioneaza corpul in decubit lateral, la nivelul de scurtare a musculaturii extensoare a trunchiului, unde se realizeaza contractie izometrica. Daca tehnica este prea dificila se vor executa mai intai IL, ILO. Dupa ce CIS se realizeaza cu usurinta se trece la pregatirea cocontractiei prin tehnica stabilizarii ritmice. cocontractia din pozitii de incarcare (patrupedie, sezand, stand cu derivatele sale). Patrupedia reprezinta prima etapa de postura incarcata, in care apare cocontractia; aceasta se va obtine prin: inversare lenta cu opunere descrescanda; izometrie alternanta; stabilizare ritmica. III. Tehnicile pentru dezvoltarea mobilitatii controlate sunt: inversare lenta; inversare lenta cu opunere; contractii repetate; secventialitate pentru intarire. In aceasta etapa a controlului motor se executa miscari din posturi incarcate, in care partile distale sunt fixate, acestea sunt: patrupedie, decubit ventral cu sprijin pe antebrate, pe genunchi, ortostatism. Exemplu: din "patrupedie" se executa deplasari liniare in sens inapoi si lateral stanga, apoi inainte si lateral dreapta, mobilizand greutatea corpului pe diagonale. Se vor executa rasuciri dreapta-stanga, alunecari inainte-inapoi, toate lucrandu-se cu rezistenta si izometrie la capatul cursei de miscare.

IV. Tehnicile pentru dezvoltarea abilitatii. Aceste tehnici favorizeaza miscarile extremitatilor, mai precis ale segmentelor distale libere, ce se pot executa din urmatoarele pozitii: sezand, pe genunchi,stand, dar si din decubit pentru a se putea lucra liber cu membrele. Tehnica cea mai folosita este inversarea agonistica. Aceasta tehnica foloseste contractia concentrica si excentrica pe o anumita schema de miscare. Se executa miscarea contra unei rezistente tolerabile pe toata amplitudinea. La amplitudinea maxima se face o miscare excentrica, o revenire pe o distanta mica si apoi se repeta miscarea initiala pana la capat. Se mareste treptat amplitudinea. Din tehnicile specifice prezentam: a) Progresia cu rezistenta, care este reprezentata de opozitia kinetoterapeutului la efectuarea miscarii. Ea consta in rezistenta aplicata de kinetoterapeut tentativei de avansare a pacientului prin aplicarea mainilor pe bazin. Se poate efectua si la nivelul unui membru, a umarului etc. Opozitia creste treptat recrutarile numarului de motoneuroni alfa. b) Secventialitatea normala, care urmareste coordonarea componentelor unei scheme de miscare, cu secventialitate incorecta, dar cu forta normala de executie . se va lucra de la segmentul distal la cel proximal. In cazul in care intampinam dificultati de miscare la anumite segmente, se pot folosi tehnicile de contractii repetate si secventialitatea de intarire. Aceste tehnici vor fi alese de catre kinetoterapeut in functie de particularitatile bolnavului si a bolii, incadrandu-le in etapele corespunzatoare. Aceste tehnici de facilitare s-au dovedit a fi foarte eficiente in afectiunile ortopedico-traumatice atat aplicate separat cat ti pe diagonalele Kabat, insa un rol deosebit de important il au prizele mainilor, comenzile si comunicarea care trebuie sa fie ferme si convingatoare. Astfel se realizeaza o relatie favorabila intre kinetoterapeut si pacient, si se asigura in acest mod succesul tratamentului.

BIBLIOGRAFIE

[1] Clement, B., Programe de gimnastica medicala, Bucuresti, Editura Stadion, 1974. [2] Cordun, M., Kinetologie medicala, Bucuresti, Editura Axa, 1999. [3] Sbenghe, T., Kinetoterapie profilactica, terapeutica si de recuperare, Bucuresti, Editura Medicala, 1981. [4] Sbenghe, T., Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Bucuresti, Editura Medicala, 1996.

ABSTRACT

THE ROLE AND THE PLACE OF THE PROPRIOCEPTIVE NEUROMUSCULAR FACILITATION TECHNIQUES IN THE ORTHOPEDIC-TRAUMATIC AFFECTIONS

This paper aims to point out the important role of the proprioceptive neuromuscular facilitation

techniques in the orthopedic-traumatic affections, which represent a vast action area of the kinesitherapy. In the first part, the techniques were presented from the point of view of the effects which they produced. Then, we synthesized them according to the motor control stages, very important in the orthopedic-traumatic reeducation and serving to the systematization of the kinesitherapeutical programs..