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UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA

CAMPO CLNICO

Historia clnica

URGENCIAS

EMMANUEL JIMNEZ LANDA SEPTIMO SEMESTRE 704

Xalapa Enrquez, Veracruz a 10 de octubre de 2011

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION NOMBRE: M. A. M. L. LUGAR DE ORIGEN: Martnez de la Torre RELIGION: Catlica NACIONALIDAD: Mexicana

LUGAR DE RESIDENCIA: Martnez de la Torre PISO (SERVICIO): Urgencias CAMA: 6 EDAD: 57 aos GENERO: masculino

ESTADO CIVIL: Casado FECHA: 23 de Septiembre 2011 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Tuberculosis _________________________________________ Diabetes mellitus _____x _____________________________ Hipertensin______x__________________________________ Carcinomas_________________________________________ Cardiopatas_________________________________________ Hepatopatas ________________________________________ Nefropatas__________________________________________ Enfermedades endocrinas___________________________ Enfermedades mentales_____________________________ Epilepsia_____________________________________________ Asma ________________________________________________ Enfermedades hematolgicas________________________ Sfilis_________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Infecciones de la infancia___infecciones_________________________ ___gastrointestinales______________________________________ (TB, enfermedades venreas, fiebre tifoidea, salmonelosis, neumonas, paludismo, parasitosis, enfermedades alrgicas, padecimientos articulares) ______________________________________________________________________________________ Intervenciones quirrgicas _________ninguna______________________ Hospitalizaciones__________________ninguna_________________________________ Traumatismos_______________ninguno_______________________________________ Perdida del conocimiento_________ninguno_________________________________ Intolerancia a medicamentos_____ninguno_________________________________

Transfusiones___________ninguna___________________________________________ Enfermedades actuales ningn padecimiento_______

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Hbitos personales. Bao _____diario______defecacin _____normal______ lavado dientes _________2 veces al da_ Tabaquismo (cig/da/aos) ___ninguna____________________ Alcoholismo (beb/frec) __________ocasional____________ Toxicomanas (esp/da/aos) __ninguno________________ Alimentacin (f/ tipo) _______res_1___pollo__3____fruta_1____ cerdo ___3___Deportes (act. Fsica/f) ________solo caminar_______ Escolaridad __primaria_________Inmunizaciones_todas__________Hipersensibilidad/alergia___ninguna ___________ Trabajo/Desc ___pensionado SAGARPA____

PADECIMIENTO ACTUAL Paciente masculino de 57 aos de edad que inici padecimiento una semana atrs con cansancio al realizar actividades de campo y fiebre no cuantificada de aparicin en el transcurso del da que le impide llevar adecuadamente sus labores. Refiere sentir dolor de huesos, cabeza, articulaciones y muscular de evolucin progresiva en el transcurso de los das. En una escala de 4/10 en escala EVA. Precisa haber tomado medicamentos para calmar la fiebre, con paracetamol, aunque refiere no quitar la fiebre de manera completa, volviendo sta al pasar el efecto del medicamento. Decide atenderse en una clnica donde le hacen estudios de biometra hemtica. Indica que hay disminucin de plaquetas y ligero aumento de leucocitos. Ingres a urgencias el da 23 de septiembre con fiebre de 38.5 C, resequedad de mucosa oral, facies cansada y tensin arterial en sus valores normales. Indica que hay brote de dengue en la regin de Martnez de la Torre, lo que sospecha el diagnostico de su padecimiento. SINTOMAS GENERALES 1. Astenia___ __si___________________________ _ 2. Adinamia______SI___________________________ 3. anorexia________NO__________________________ 4. fiebre_____________SI________________________ 5. perdida de peso_______NO__________________

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato digestivo __________ sin alteracin___________

Aparato cardiovascular___________ normal_____________ Aparato respiratorio_______________ disnea grado 1___________ Aparato urinario____________________ninguna alteracin___________ Aparato genital______________________normal___________ Aparato hematolgico______________plaquetas disminuidas (90.000)___________ Aparato endocrino__________________normal___________ Aparato osteomuscular_____________normal___________ Aparato nervioso____________________normal___________ Sistema sensorial____________________normal___________ EXPLORACION FISICA 1.- SIGNOS VITALES: T.A 105/75 mm Hg F.C. 73/min F.R. 18 /min T 38.5C Peso 58 kg Talla. 1.56 m 2. EXPLORACION GENERAL ESTADO DE CONCIENCIA: orientado HIDRATACION: baja MARCHA: normal COLORACION: adecuada EXPLORACION AUSCULTACION) REGIONAL (INSPECCION, PALPACION, PERCUSION,

1. CABEZA: normocefalo, cabello bien implantado, pupilas isocricas, faringe reseca, amgdalas normales, nariz con fosas permeables, no presenta adenomegalias. 2. CUELLO: cilndrico, sin adenomegalias, pulsos palpables.

3. TORAX: normolineo, movimientos respiratorios simtricos, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos, adecuada frecuencia, sin adenomegalias axilares. 4. ABDOMEN: blando, sin masas palpables, depresible, sin dolor a la palpacin, no hay visceromegalias, peristalsis normal.

5. Miembros superiores: ntegros, simtricos, pulsos palpables 6. Miembros inferiores: ntegros, simtricos, pulsos palpables.

DIAGNOSTICO Fiebre por dengue clsico

HOJA DE EVOLUCIN INDICACIONES Internamiento del paciente Mantenimiento con lquidos: Solucin fisiolgica 500 ml c/8 horas. (Primeros 500 ml a pasar en 1 hora) Alimentacin con dieta normal Entra a plan de vigilancia de los sntomas

RESPECTO A LA FIEBRE POR DENGUE CLASICO:


ETIOLOGIA DEL PADECIMIENTO El dengue es una enfermedad viral aguda, producida por el virus del dengue, transmitida por el mosquito Aedes aegypti o el mosquito Aedes albopictus que se cran en el agua acumulada en recipientes y objetos en desuso. El dengue es causado por cuatro serotipos del virus del dengue: DEN-1, DEN-2, DEN-3 DEN-4; estrechamente relacionados con los serotipos del gnero Flavivirus, de la familia Flaviviridae.1 Esta enfermedad es ms frecuente en nios, adolescentes y adultos jvenes. Se caracteriza por una fiebre de aparicin sbita que dura de 3 a 7 das acompaada de dolor de cabeza, articulaciones y msculos.2 Una variedad potencialmente mortal de la fiebre del dengue es el dengue grave que cursa con prdida de lquido o sangrados o dao grave de rganos, que puede desencadenar la muerte. Es una misma enfermedad, con distintas manifestaciones, transmitidas por el predominante en reas tropicales y subtropicales. FISIOPATOLOGIA MECANISMO DE TRANSMISION (CICLO) 1. El ciclo comienza cuando un mosquito hembra ingiere sangre que contiene el virus del dengue. Este se replica en el epitelio intestinal, ganglios nerviosos, cuerpo graso y glndulas salivales del mosquito. 2. El virus entra a la clula por endocitosis mediada por receptor, la replicacin se realiza en el citoplasma y es acompaada por la proliferacin del retculo endoplasmatico liso y rugoso. 3. El ARN genmico sirve directamente como mensajero, este contiene un fragmento de lectura grande de ms de 10 Kb y es trasladado completamente desde su extremo 5 para producir una poliproteina grande precursora la cual luego es dividida para generar las protenas virales individuales. El ensamble del virion ocurre en las clulas vertebradas sobre la membrana del retculo endoplasmatico y en las clulas del mosquito en la membrana plasmtica, pero la conformacin de una capside y proceso de gemacin no se observa. Una vez se forma totalmente el virion dentro de la cisterna del retculo endoplasmatico, este es liberado va lisis de la clula. 4. Este ciclo en el mosquito dura de ocho a doce das dependiendo de las condiciones ambientales; una vez infectado, el mosquito permanece as toda su vida.

DESCRIPCIN Y EPIDEMIOLOGA DEL PROBLEMA DE SALUD En todo el mundo se estima que el nmero de afectados por Dengue se encuentra entre los 50 a los 100 millones de personas cada ao, con un total de 1/2 milln que necesitan atencin hospitalaria por tener en riesgo su vida y que dan lugar a unos 12,500 fallecimientos.8 El dengue es conocido como fiebre rompe-huesos, fiebre quebrantahuesos y la quebradora en pases centroamericanos. Importantes brotes de dengue tienden a ocurrir cada cinco o seis aos. La ciclicidad en el nmero de casos de dengue, se piensa que es el resultado de los ciclos estacionales que interactan con una corta duracin de la inmunidad cruzada para las cuatro cepas en las personas que han tenido el dengue. Cuando la inmunidad cruzada desaparece, entonces la poblacin es ms susceptible a la transmisin, sobre todo cuando la prxima temporada de transmisin se produce. As, en el mayor plazo posible de tiempo, se tienden a mantener un gran nmero de personas susceptibles entre la misma poblacin a pesar de los anteriores brotes, puesto que hay cuatro diferentes cepas del virus del dengue y porque nuevos individuos son susceptibles de entrar en la poblacin, ya sea a travs de la inmigracin o el parto.

CUADRO CLNICO El cuadro clnico de la fiebre dengue y la presentacin de las diversas manifestaciones y complicaciones, vara en ocasiones de un paciente a otro. Despus de un perodo de incubacin entre 5 a 8 das, aparece un cuadro viral caracterizado por fiebre, dolores de cabeza y dolor intenso en las articulaciones (artralgia) y msculos (mialgia)por eso se le ha llamado fiebre rompehuesos, inflamacin de los ganglios linfticos y erupciones en la piel puntiformes de color rojo brillante, llamada petequia, que suelen aparecer en las extremidades inferiores y el trax de los pacientes, desde donde se extiende para abarcar la mayor parte del cuerpo. Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen:

Gastritis con una combinacin de dolor abdominal Estreimiento Complicaciones renales Complicaciones hepticas Inflamacin del bazo Nuseas Percepcin distorsionada del sabor de los alimentos Vmitos Diarrea Sangrado de nariz Sangrado de encas

Algunos casos desarrollan sntomas mucho ms leves que pueden, cuando no se presente la erupcin, ser diagnosticados como resfriado u otras infecciones virales. As, los turistas de las zonas tropicales pueden transmitir el dengue en sus pases de origen, al no haber sido correctamente diagnosticados en el apogeo de su enfermedad. Los pacientes con dengue pueden transmitir la infeccin slo a travs de mosquitos o productos derivados de la sangre y slo mientras se encuentren todava febriles. Los signos de alarma en un paciente con dengue que pueden significar una colapso circulatorio inminente incluyen:2

Distensin y dolor abdominal Frialdad en manos y pies y palidez exagerada Sudoracin profusa y piel pegajosa en el resto del cuerpo Sangramiento por las mucosas, como encas o nariz Somnolencia o irritabilidad Taquicardia, hipotensin arterial o taquipnea Dificultad para respirar Convulsiones

DIAGNOSTICO La enfermedad (que es una sola) tiene dos formas de presentacin: dengue y dengue grave. Despus de un periodo de incubacin de 2 a 8 das, en el que puede parecer un cuadro catarral sin fiebre, la forma tpica se expresa con los sntomas anteriormente mencionados. Hasta en el 80% de los casos la enfermedad puede ser asintomtica o leve, incluso pasando desapercibida. La historia natural de la enfermedad describe tpicamente tres fases clnicas: Una fase febril, que tiene una duracin de 2 a 7 das, una fase crtica, donde aparecen los signos de alarma de la enfermedad (dolor abdominal, vmito, sangrado de mucosas, alteracin del estado de consciencia), trombocitopenia, las manifestaciones de dao de rgano (hepatopatas, miocarditis, encefalopata, etc), el shock por extravasacin de plasma o el sangrado severo (normalmente asociado a hemorragias de vas digestivas). Finalmente esta la fase de recuperacin, en la cual hay una elevacin del recuento plaquetario y de linfocitos, estabilizacin hemodinmica, entre otros. La definicin de caso probable de dengue Un cuadro de fiebre de hasta 7 das, de origen no aparente, asociado a la presencia de dos o ms de los siguientes:

Cefalea Dolor retrocular Mialgias Artralgias Postracin Exantema Puede o no estar acompaado de hemorragias

Antecedente de desplazamiento (hasta 15 das antes del inicio de sntomas) o que resida en un rea endmica de dengue.

La definicin de dengue grave:

Extravasacin de plasma conducente a:

Shock o acumulacin de lquidos (edema) con dificultad respiratoria.


Sangrado severo Afectacin severa de rgano (hgado, corazn, cerebro)

El diagnstico de laboratorio se puede realizar por distintas formas, que se agrupan en mtodos directos e indirectos. Dentro de los mtodos directos tenemos:

Aislamiento viral: Se realiza con una prueba en el suero durante las primeras 72 horas. RCP: Deteccin del cido nucleico NS1: Deteccin de una protena de la cpsula viral

Mtodos indirectos:

IgM dengue: Deteccin de anticuerpo en sangre. Se realiza en sangre despus del quinto da de la enfermedad.

Otros hallazgos de laboratorio que se pueden encontrar:


Leucopenia Trombocitopenia Hipoalbuminemia Hemoconcentracin con aumento del hematocrito

Este ltimo hallazgo es secundario a la extravasacin de plasma que sufren los pacientes, en donde tambin se puede encontrar Ascitis y derrame pleural.

TRATAMIENTO A pesar de que no existe un medicamento especfico para tratar esta enfermedad, actualmente s existe un tratamiento basado en las manifestaciones clnicas que ha demostrado reducir la mortalidad. Las nuevas guas de la OMS establecen tres grupos teraputicos:

Grupo A: Pacientes que pueden ser enviados a su casa porque no tienen alteracin hemodinmica, no pertenecen a un grupo de riesgo ni tienen signos de alarma. El manejo se basa en el aumento de la ingesta de lquidos orales se recomienda para prevenir la deshidratacin. Para aliviar el dolor y la fiebre es muy importante evitar la aspirina y los frmacos antiinflamatorios no esteroides, ya que estos medicamentos pueden agravar la hemorragia asociada con algunas de estas infecciones, por sus efectos anticoagulantes, en su lugar los pacientes deben tomar paracetamol (acetaminofn) para el manejo de la fiebre y el dolor. Grupo B: Pacientes con signos de alarma y/o que pertenecen a un grupo de riesgo. Dichos pacientes requieren hospitalizacin por al menos 72 horas para hacer reposicin de lquidos endovenosos, monitoreo estricto de signos vitales, gasto urinario y medicin de hematocrito. Grupo C: Pacientes con diagnstico de dengue grave, que requieren manejo en Unidades de Cuidado Intensivo.

La bsqueda de tratamientos especficos para la enfermedad ha llevado a acadmicos a realizar estudios para reducir la replicacin del virus, que est relacionada con la gravedad de las manifestaciones clnicas. Existen varios ensayos clnicos en donde se tiene en cuenta la fisiopatologa de la enfermedad, que sugiere que los cuadros clnicos graves tienen el antecedente de exposicin al virus, que genera una memoria inmunolgica. Esta memoria al tener contacto con el virus en una segunda exposicin desencadena una respuesta exagerada del sistema inmunolgico. Teniendo en cuenta esta explicacin de la fisiopatologa, se sugiere que medicamentos moduladores de la respuesta inmunitaria como esteroides,cloroquina, cido micofenlico y la ribavirina inhiben la replicacin del virus. Sin embargo, estos estudios no son concluyentes y no se recomienda su uso actualmente. DISCUSION De acuerdo a lo especificado anteriormente, el dengue clsico es un padecimiento que afecta a miles de personas ubicadas en zonas endmicas, tal es el caso que anteriormente se describe. La variante clsica del dengue es la menos grave y por lo tanto se considera de mejor pronstico en contraposicin de la variante hemorrgica. El tratamiento de eleccin para el dengue clsico es el de vigilancia de la evolucin del padecimiento as como tambin el manejo del balance tanto de la fiebre como de la prdida de lquidos que por deshidratacin suele manifestarse. El caso mencionado sigui un curso favorable, en cuanto a evolucin de sntomas. Mejor la fiebre y se resolvi la deshidratacin que se encontr al ingresar al paciente.

BIBLIOGRAFIA: Daz FA, Martnez RA, Villar LA. Criterios clnicos para diagnosticar el dengue en los primeros das de enfermedad. Biomdica. 2006;26:22-30. Organizacin Panamericana de la Salud. Dengue y dengue hemorrgico en las Amricas: guas para su prevencin y control. Publicacin Cientfica 548. Washington, D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud; 1995. p. 100. Martnez RA, Daz FA, Villar LA. Evaluacin de la definicin clnica de dengue sugerida por la Organizacin Mundial de la Salud. Biomdica. 2005;25:412-6. Manejo del dengue grave y no grave. Catalogo maestro de guas de prctica clnica. CENETEC.

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