CDD: 617.

ANOMALIAS DO ESMALTE DENTAL: ETIOLOGIA, DIAGNSTICO E TRATAMENTO ANOMALIES IN DENTAL ENAMEL: ETIOLOGY, DIAGNOSTIC AND TREATMENT
Andrea de Oliveira Ribas1, Gislaine Denise Czlusniak2
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Autor para contato: Escola de Aperfeioamento Profissional - ABO, Ponta Grossa, PR, Brasil; (45) 264-1467 ou (45) 264-2651 - Medianeira; e-mail: andrea_ribas@bol.com.br Universidade Estadual de Ponta Grossa, Campus em Uvaranas, Departamento de Odontologia, Escola de Aperfeioamento Profissional - ABO de Ponta Grossa, PR, Brasil; (42) 220-3111; e-mail: g.czlusniak@brturbo.com

Recebido para publicao em 28/11/2003 Aceito para publicao em 20/04/2004

RESUMO A proposta deste trabalho foi realizar uma reviso de literatura minuciosa sobre as anomalias do esmalte dental, que resultam da ao de vrios fatores etiolgicos durante os estgios de aposio e mineralizao do desenvolvimento dentrio. Embora as caractersticas clnicas sejam semelhantes, os fatores etiolgicos podem ser sistmicos, locais ou genticos, desencadeando hipoplasias de esmalte em dentes isolados, grupos de dentes, ou mesmo em todos eles, nas dentaduras decdua e permanente. De acordo com o grau de severidade dessas anomalias, vrios protocolos de tratamento podem ser realizados, desde clareamento, microabraso, restauraes estticas conservadoras e reabilitaes protticas. Portanto, por meio de um diagnstico diferencial preciso, buscar-se- um tratamento efetivo e eficaz para restabelecer a funo, a esttica e a auto-estima de pacientes que sejam portadores de hipoplasia de esmalte. Palavras-chave: anomalias de esmalte, hipoplasia de esmalte, amelognese imperfeita

ABSTRACT The aim of this work was to revise the pertinent literature concerning anomalies of dental enamel, resulting from various causative factors during
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the stages of apposition and mineralization of tooth development. Although the clinical aspects are similar, the ethiological factors may be local, systemic or genetic, leading to hipoplasias of the enamel in isolated teeth, in groups of teeth, or even in all teeth, in both deciduous and permanent dentition. Depending on the degree of severity of these anomalies, various protocols of treatment may be practiced, including whitening, microabrasion, aesthetic conservative restorations and prosthetic rehabilitation. However, by means of a precise diagnostic process and an effective and efficient treatment is sought, to reestablish the functioning, the aesthetic appearance and the selfesteem of patients who suffer from enamel hypoplasia. Key words: enamel anomalies, enamel hypoplasia, amelogenesis imperfecta Introduo A harmonia esttica um anseio que cada vez mais vem preocupando a populao, que busca atendimento odontolgico especializado. Os parmetros de esttica impostos pela sociedade vm fazendo com que as pessoas que apresentam hipoplasia de esmalte busquem cada vez mais tratamentos e mtodos preventivos adequados para cada tipo desta alterao. Os distrbios de desenvolvimento no esmalte apresentam-se como anomalias de estrutura, podendo afetar ambas as denties, tendo carter sistmico, local ou hereditrio. O profissional deve estar preparado para realizar um correto diagnstico frente presena de alteraes no esmalte dental. de grande importncia o conhecimento dos diferentes tipos de hipoplasia, para que por meio de uma anamnese minuciosa se possa detectar a causa e o tipo de mancha intrnseca que o paciente apresenta, determinando assim, o tratamento mais adequado e um prognstico favorvel. Dessa forma, o objetivo do presente trabalho buscar respaldo cientfico na literatura para que se possa elucidar as indagaes sobre etiologia, diagnstico e tratamento das anomalias do esmalte dental. de esmalte pode ser desencadeada por fatores sistmicos, locais ou hereditrios, ocasionando defeitos e irregularidades na superfcie do esmalte. Esse tipo de alterao poder apresentar-se de forma suave, o que resultar numa corroso da superfcie do esmalte, ou se manifestar desenvolvendo uma linha horizontal na coroa dental. Se a atividade ameloblstica for interrompida por um longo perodo de tempo, surgiro extensas reas de formao de esmalte irregular ou imperfeito. A ocorrncia da hipoplasia ps-natal dos dentes decduos provavelmente to comum quanto a ocorrncia de hipoplasia em dentes permanentes, mas geralmente se apresenta de forma menos severa. Entretanto, a hipoplasia de esmalte nos dentes decduos pr-natais rara. A hipoplasia de esmalte pode ser conseqncia de eventos sistmicos, traumticos, ambientais ou genticos que ocorrem durante o desenvolvimento dos dentes, interferindo na formao normal da matriz do esmalte, causando defeitos e irregularidades na sua superfcie. Podem se apresentar como manchas esbranquiadas, irregulares, rugosas, ou ainda, sulcos e ranhuras, bem como outras alteraes na estrutura do esmalte (Shafer et al., 1987). Clinicamente, a hipoplasia de esmalte manifesta-se com falta total ou parcial da superfcie de esmalte, apresentando uma esttica insatisfatria, dentes sensveis, m-ocluso, bem como predisposio crie dental (Seow, 1991). Segundo Oliveira e Rosenblatt (2002) a ocorrncia de defeitos de esmalte na dentio decdua comum e o odontopediatra tem grande

Reviso de Literatura McDonald, em 1977, citou que a hipoplasia

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responsabilidade na sua deteco e acompanhamento, j que as alteraes que ocorrem na sua estrutura podem acarretar o aparecimento de crie precoce na infncia. Hipoplasia Sistmica McDonald (1977) citou vrias causas e formas de manifestao de hipoplasia sistmica, como: hipoplasia devido a deficincias nutricionais, em que os estados carenciais que podem estar relacionados com a ocorrncia de hipoplasia de esmalte estariam associados a deficincias de vitaminas A, C e D, clcio e fsforo, e hipoplasia relacionada com traumatismos cerebrais e defeitos neurolgicos, onde foi detectada a existncia da relao entre a poca em que os possveis fatores etiolgicos causaram o dano cerebral e a poca de formao do esmalte defeituoso. Sendo assim, a presena de hipoplasia de esmalte ajudar o clnico a detectar a poca em que o traumatismo cerebral ocorreu, nos casos em que a etiologia no est definida, hipoplasia devido radiao X, poder ser encontrada, nos dentes permanentes, linha de esmalte hipoplsico, que se associa poca do estgio do desenvolvimento do dente e terapia anti-neoplsica realizada, e hipoplasia devido a fluoretos (fluorose dental).Uma das manifestaes da fluorose dental atravs da gua de consumo que contenha mais de uma parte por milho (ppm) de flor, podendo afetar o ameloblasto durante a formao do dente, resultando num quadro clnico conhecido como esmalte manchado, porm a aparncia do esmalte afetado pelo consumo de gua com excesso de flor varia consideravelmente. Segundo o autor existem poucas evidncias para afirmar que dentes hipoplasiados so mais suscetveis crie do que dentes normais. Porm leses de crie podem se desenvolver em defeitos de esmalte. Pequenas leses de crie e reas pr-cariosas podem ser restauradas com materiais resinosos, lembrando que a restaurao sempre restrita rea envolvida. Os dentes decduos e permanentes hipoplsicos que apresentam largas reas de esmalte defeituoso e dentina exposta, logo que irrompem podem se apresentar sensveis. Restauraes satisfatrias nessa poca so freqentemente impossveis, ento pode ser realizada a aplicao tpica de fluoreto estanoso a oito por cento quantas vezes for necessrio para ocorrer a reduo de sensibilidade dos dentes afetados. Shafer et al. (1987) definem hipoplasia de esmalte como uma formao incompleta ou defeituosa da matriz orgnica do esmalte dentrio. Diferentes fatores, so capazes de causar dano aos ameloblastos, tais como: deficincias nutricionais (vitaminas A, C e D), febre exantematosa e doenas exantematosas (sarampo, varicela e escarlatina), sfilis congnita (envolve geralmente os incisivos permanentes superiores e inferiores e os primeiros molares), hipocalcemia (neste caso, a hipoplasia est relacionada com a ocorrncia da tetania, provocada pela baixa do nvel do clcio no sangue), traumatismo por ocasio do nascimento, excesso de flor (fluorose dental) e fatores idiopticos (muitos estudos clnicos mostram, que mesmo com histrias e levantamentos cuidadosos, em alguns casos a hipoplasia de esmalte de origem desconhecida). Em geral, pode-se afirmar que qualquer deficincia nutricional ou doena sistmica sria pode ser capaz de produzir hipoplasia de esmalte, j que os ameloblastos constituem um dos grupos de clulas mais sensveis do corpo, no que diz respeito funo metablica. Entretanto, a hipolasia de esmalte s aparece se a injria ocorrer na poca em que os dentes esto em desenvolvimento, ou mais especificamente, durante a fase de formao do esmalte. Depois do esmalte estar mineralizado, no existe mais risco de ocorrer defeitos. Estudos clnicos indicam que dentes hipoplsicos so mais suscetveis presena e evoluo de leses cariosas, embora os dois fatores no estejam relacionados. Segundo Seow (1991), nos dentes decduos so fatores ambientais que alteram o esmalte dental durante o perodo de formao. No entanto, suas manifestaes clnicas so mais suaves, j que o perodo de formao e a espessura do esmalte dos dentes decduos so menores. Needleman et al. (1992) relatam que alteraes no desenvolvimento pr, peri e ps-natal, envolvendo a secreo e/ou maturao da matriz do esmalte, podem agir como marcas permanentes, devido estabilidade estrutural que o esmalte apresenta. Certas condies, como associadas a

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fatores qumicos (flor, tetraciclina e talidomida), infecciosos (virais e bacterianos), metablicos (diabetes, hipocalcemia, hipotireoidismo e m absoro gastrointestinal), neurolgicos, nutricionais (deficincia de vitaminas A e D), distrbios respiratrios, distrbios perinatais (prematuridade, baixo peso ao nascer), rubola, hipoxia cerebral, desnutrio, raquitismo e sarampo tm uma associao muito prxima com o aparecimento de hipoplasia de esmalte nos perodos pr e ps-natal de desenvolvimento do esmalte dental. Para Coutinho e Portella (1995), o principal objetivo do tratamento de pacientes que apresentam hipoplasia de esmalte sistmica, proporcionar uma reabilitao que promova completa reconstituio esttica e devolva tambm a funo mastigatria. Devido aos novos materiais disponveis e tcnicas restauradoras mais conservadoras, a reabilitao proveniente do tratamento devolveu ao paciente efeito esttico, funcional e tambm psicolgico. Portanto, uma paciente que inicialmente se apresentava tmida e retrada pode voltar a sorrir e tornarse mais comunicativa, o que para o profissional odontopediatra muito gratificante. Sendo assim, a realizao de um diagnstico precoce com a finalidade de ser institudo um pronto atendimento, evitando o desgaste total dos dentes hipoplsicos, atravs da atrio e conseqente extrao dos mesmos para instalao de prteses de grande importncia. Pinkham et al., em 1996, citaram formas de manifestaes da hipoplasia de esmalte originadas por fatores sistmicos: deficincias nutricionais (vitaminas A, C e D, assim como clcio e fsforo), infeces severas (doenas exantemticas e desordens geradoras de febre), sfilis causada pelo treponema pallidum, produz padres clssicos de dismorfia hipoplsica nos dentes permanentes (incisivos de Hutchinsons e molares em amora); defeitos neurolgicos; crianas com asma (apresentam grande freqncia de hipoplasia de esmalte quando comparadas s no afetadas); prematuridade; radiao X; excesso de ingesto de flor (fluorose dental), e vrias sndromes tambm podem estar associadas com hipoplasia de esmalte sistmica. Toledo (1996) relatou que a hipoplasia de esmalte sistmica atinge grupos dentrios quando uma doena infecciosa da infncia provoca alterao na atividade ameloblstica. Sendo assim, somente as reas que esto se desenvolvendo no momento da infeco vo manifestar as alteraes estruturais. Corra (1998) relata que a hipoplasia de esmalte sistmica raramente observada na dentio decdua. Essa hipoplasia afeta grupo de dentes que tm a mesma poca de formao e esto vinculados a doenas sistmicas crnicas prolongadas ou a medicamentos ingeridos durante o perodo de formao dos dentes afetados. Durante o perodo gestacional, os pais devem ser conscientizados quanto aos hbitos de higiene bucal, por meio de controle de crie, doenas periodontais e visitas peridicas ao cirurgiodentista, e a gestante ser submetida a uma dieta balanceada. Infeces virais e bacterianas, como ocorre nas febres, so prejudiciais formao dos dentes do feto, pois os ameloblastos so sensveis a altas temperaturas e ficam sujeitos s alteraes nos seus padres de deposio de clcio (Carvalho et al., 2000). Estes mesmos autores citam alguns medicamentos que no devem ser prescritos gestante, como a tetraciclina e os antiinflamatrios no esterides derivados do cido pirazolnico, que tm o poder de atravessar a barreira placentria podendo alterar a pigmentao da coroa dos dentes decduos e permanentes. Estes medicamentos podem levar ao desenvolvimento dos dentes com hipoplasia de esmalte, devido m formao do esmalte dental. Gerlach et al. (2000) relataram que o esmalte dental formado por clulas extremamente sensveis a alteraes sistmicas. Um dos motivos da sensibilidade o fato dos ameloblastos serem clulas epiteliais, com grande sntese protica. Portanto, alteraes nutricionais, distrbios de perfuso vascular, bem como distrbios no metabolismo de clcio levam a alteraes do esmalte. Alteraes mais severas podem estar relacionadas com menor tempo de gestao, asfixia neonatal, baixo peso ao nascimento e desnutrio. Existem substncias que quando ingeridas pela me durante a gestao, ou pela criana, podem resultar em defeito do esmalte, como flor, tetraciclina e talidomida. E, existe grande preocupao em relao ingesto de flor, devido

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ocorrncia de fluorose, que ocorre pelo excesso de flor na gua de abastecimento de algumas regies, ou at mesmo porque algumas crianas, dependendo da idade, engolem grande parte do creme dental durante a fase de formao do esmalte. Infeces virais (rubola materna), algumas doenas que interferem no metabolismo de clcio (hipotireoidismo, hipoparatireoidismo e diabete materna no controlada) e doena hemoltica do recm-nascido podem ocasionar defeitos de esmalte, de ordem sistmica. muito importante um cuidadoso exame clnico para que o cirurgiodentista chegue ao diagnstico correto, pois o conhecimento odontolgico dos defeitos de esmalte pode contribuir para a sade global do paciente. Para Valente e Modesto (2001) o paciente portador de deficincia, seja ela fsica ou mental, deve ser atendido por uma equipe multidisciplinar para que suas necessidades sejam abordadas de forma ampla, proporcionando-lhe melhor qualidade de vida. Waes e Stckli, em 2002, relataram que hipoplasia de esmalte ocasionada por doenas sistmicas ocorre freqentemente. O tipo e a forma da displasia so dependentes do estado de desenvolvimento dos dentes atingidos, bem como do momento, durao (aguda ou crnica) e da intensidade da influncia. Diferentes influncias podem causar falhas semelhantes ou idnticas, tais como: radiao X, alteraes metablicas, celiaquia, subnutrio e desnutrio, fatores idiopticos (so os casos onde ocorrem displasias nos primeiros molares permanentes sem explicaes aparentes e atinge cerca de 7% das crianas), e hipoplasia em forma de canaleta (todas as partes da coroa que estavam em formao no momento do distrbio manifestam alteraes quantitativas no esmalte). As alteraes no esmalte dental variam desde pequenas manchas at graves hipoplasias e no precisam ser idnticas em todos os dentes formados no mesmo perodo. Hipoplasia Local McDonald, em 1977, relatou que hipoplasia de esmalte local ocorre devido a fatores que vo interferir na formao normal da matriz ocasionando defeitos e irregularidades na superfcie do esmalte que so causados atravs de infeco local ou trauma. Turner foi o primeiro a descrever hipoplasia local, quando notou defeitos no esmalte de dois prmolares e os relacionou infeco apical que havia ocorrido nos molares decduos. Sendo assim, a hipoplasia de esmalte causada por infeco local, hoje conhecida como hipoplasia de Turner. Segundo Shafer et al. (1987) hipoplasia de esmalte localizada ocorre devido a traumatismo ou infeco local. Geralmente acomete incisivos superiores permanentes ou pr-molar superior ou inferior. Essa hipoplasia pode variar de uma pigmentao acastanhada e moderada do esmalte presena de fossetas profundas e irregularidades na coroa do dente. Casos de dentes alterados por infeco local, so denominados de dentes de Turner. Quando ocorre infeco devido presena de crie no dente decduo e o sucessor permanente est em formao, a infeco bacteriana pode envolver o tecido periapical do dente decduo, podendo perturbar a camada ameloblstica do permanente, resultando numa coroa hipoplsica. A gravidade da hipoplasia depende da gravidade da infeco, do grau do envolvimento tecidual e da fase da formao do dente permanente, durante a qual ocorreu infeco no dente decduo. Outro fato que pode ocorrer a intruso de um dente decduo, com alterao do broto do dente permanente. Se a coroa do dente permanente ainda estiver em formao, o dano pode manifestar-se como uma pigmentao ou mancha amarelada ou acastanhada do esmalte. Marangoni e Carvalho, em 1992, avaliaram algumas formas de restabelecer a esttica em dentes anteriores acometidos por hipoplasia de esmalte envolvendo apenas um elemento dentrio. As solues relatadas foram o uso de coroas totais em metalocermica, facetas estticas em porcelana ou restauraes estticas, com o uso de resina composta. A utilizao da resina composta tem como vantagem a menor necessidade de desgaste de estrutura dentria e a execuo em apenas uma sesso. Portanto, importante ressaltar que atravs de associao de materiais e tcnicas adesivas podese resolver casos estticos com o mnimo de destruio de tecido dentrio. Toledo (1996) relatou que a hipoplasia de esmalte local ocorre quando a disseminao de uma infeco periapical ou um traumatismo em dente

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decduo perturbarem a atividade formadora dos ameloblastos do dente permanente substituto. Os dentes permanentes atingidos pelo defeito estrutural so nesse caso, chamados de dentes de Turner. Segundo Corra (1998) a hipoplasia local raramente ocorre na dentio decdua. Gerlach et al. (2000) descreveram que o trauma uma das causas mais conhecidas de hipoplasia local. Nos dentes decduos durante a entubao endotraqueal pode ocorrer o trauma do osso em desenvolvimento. Nos dentes permanentes, o trauma pode ocorrer envolvendo o dente decduo antecessor, o que leva ao defeito do esmalte no permanente sucessor. Para Alexandre et al. (2000), os traumatismos na dentio decdua so muito comuns na clnica odontolgica, porm so problemas de difcil preveno em funo da faixa etria em que ocorrem. Saber quando, onde e como aconteceu o traumatismo dentrio de grande importncia para se estabelecer um diagnstico preciso durante o atendimento emergencial, para posterior planejamento do tratamento definitivo. O principal objetivo do cirurgio-dentista frente a uma situao de traumatismo dentrio tentar evitar maiores danos aos dentes envolvidos, principalmente para o germe do dente permanente. As causas dos traumatismos dentrios so vrias e o maior nmero de acidentes ocorre em casa, na dentio decdua e na dentio permanente, na escola. A freqncia dos traumatismos dentrios varia de acordo com: idade, gnero, local, tipo de traumatismos e fatores predisponentes. Ocorrem em meninos e meninas na mesma proporo, apenas variando quanto faixa etria. A luxao intrusiva corresponde ao traumatismo dentrio que mais acomete a dentio decdua. O incisivo central superior o dente mais freqentemente envolvido nesses casos, sem haver diferena quanto ao lado. A intruso do dente decduo o tipo de traumatismo que mais afeta o germe do dente permanente. A fim de evitar alteraes no germe do dente permanente, o diagnstico dos traumatismos dentrios na dentio decdua deve ser rpido e preciso. importante procurar saber se a criana bateu a cabea na hora do acidente ou se h sinal de concusso cerebral, pois nesses casos o tratamento dentrio deve ser adiado para aps o restabelecimento do paciente. Os dentes intrudos geralmente reerupcionam espontaneamente de 1 a 6 meses aps o traumatismo dentrio, sendo que a sua impactao muito rara. Durante essa fase necessrio que se faa acompanhamento clnico e radiogrfico. Se houver alguma alterao durante a fase de acompanhamento, no reerupo do dente dentro do prazo esperado ou evidncias clnicas e radiogrficas de que o pice do dente intrudo foi deslocado em direo ao germe do dente permanente necessrio que se faa a exodontia do dente intrudo imediatamente, prevenindo assim o avano da infeco para o seu sucessor. O dano ao dente sucessor pode ocorrer tanto no momento do trauma quanto no perodo subseqente. Quanto menor for a idade do paciente, mais graves sero as alteraes de desenvolvimento, envolvendo a coroa do dente permanente. As luxaes so responsveis por 60 a 73% dos casos e a freqncia com que o desenvolvimento normal do dente permanente seja afetado aps intruso dos dentes decduos pode chegar a 50% e a seqela predominante encontrada nos dentes permanentes devido ao traumatismo dentrio foi a hipoplasia de esmalte. Portanto, recomenda-se que os cirurgies-dentistas, nas consultas de rotina, informem aos responsveis pelos pacientes sobre a necessidade de atendimento imediato, caso venha a ocorrer traumatismo dentrio. Franco et al., em 2001, relataram que no intuito de recuperar a esttica, muitas formas e tcnicas de tratamento tm sido propostas para resolver casos de descolorao dentria, como: tcnica de clareamento dental, microabraso e restauraes diretas e indiretas em resina composta e porcelana. Quando o dente no estiver excessivamente danificado, pode-se optar por tcnicas menos invasivas como o clareamento e a microabraso, mas em casos de manchamento severo ou perda de estrutura dentria, procedimentos restauradores esto indicados. Segundo Waes e Stckli (2002) as causas locais e diretas determinam leses de distribuio assimtrica, limitadas a dentes isolados e so definidas como hipoplasias locais. So ocasionadas por fatores como deslocamento traumtico do dente

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decduo, podendo causar, devido s estreitas relaes topogrficas entre a raiz do dente decduo e o germe de seu sucessor, diferentes distrbios na formao do esmalte, com intensidade da leso varivel, dependendo do trauma ocorrido. Outra manifestao o dente de Turner que acomete cerca de um quarto dos sucessores de dentes decduos infectados. Atingem os sucessores permanentes com alteraes, desde opacidades at deformidades. Hernandes et al. (2003) relataram que os traumatismos que acometem a dentio decdua merecem grande ateno e cuidado, pois podem atingir o germe do dente permanente. Quando ocorrer qualquer tipo de trauma, fundamental o pronto-atendimento para que se possa ter um melhor prognstico evitando ou minimizando assim as possveis seqelas. Aproximadamente 30% das crianas de 10 a 72 meses j sofreram algum tipo de trauma nos dentes decduos, estando as crianas menores mais sujeitas e a regio da maxila mais atingida. O fator psicolgico dos pacientes que apresentam seqelas de traumas na cavidade bucal deve ser avaliado, uma vez que aps o tratamento geralmente ocorre melhora nos pacientes, pois os mesmos se apresentam mais receptivos e sociveis. Portanto, crianas que sofreram qualquer tipo de trauma nos dentes decduos devem ser periodicamente avaliadas, com a finalidade de diagnosticar precocemente qualquer tipo de alterao que possa prejudicar o desenvolvimento do sucessor permanente. A poca de interveno tambm um fator importante na escolha do tratamento. Portanto quanto mais cedo for realizada a interveno, melhor o prognstico do paciente. No entanto, quando ocorre um planejamento consistente multidisciplinar deve-se ter como finalidade a plena recuperao anatmica, funcional e esttica do paciente. Hipoplasia Hereditria (Amelognese Imperfeita) McDonald (1977) definiu amelognese imperfeita como uma alterao do esmalte dental que atinge tanto a dentadura decdua como a permanente, com inmeras variaes clnicas, quanto ao grau de severidade. transmitida como um trao autossmico dominante, um trao dominante ligado ao sexo ou um trao recessivo ligado ao sexo. Radiograficamente o contorno pulpar tem forma normal e a raiz no morfologicamente distinta dos dentes normais. O tratamento da amelognese imperfeita depende da severidade e da necessidade de melhorar a esttica. Elzay e Chamberlain (1986) constataram que evidncias radiogrficas de cmaras pulpares aumentadas podem auxiliar a detectar a presena de taurodontismo associado a amelognese imperfeita. Para Shafer et al. (1987) amelognese imperfeita um distrbio exclusivamente ectodrmico, pois os componentes mesodrmicos do dente se encontram basicamente normais. Constitui um grupo de defeitos hereditrios do esmalte, no havendo associao com quaisquer outros defeitos generalizados. O desenvolvimento do esmalte normal ocorre em trs etapas: etapa formativa, na qual h deposio da matriz orgnica; etapa de mineralizao, onde a matriz parcialmente mineralizada; etapa de maturao, durante a qual os cristais aumentam e completam-se. Sendo assim, so relatados trs tipos bsicos de amelognese imperfeita, dependendo da etapa de formao do esmalte dental em que ocorre: tipo hipoplsico, onde h formao deficiente da matriz; tipo hipomineralizado, onde h mineralizao deficiente da matriz formada; tipo hipomaturao, onde os cristais de esmalte permanecem imaturos. Segundo os mesmos autores o paciente portador de amelognese imperfeita pode apresentar as coroas dentrias com ou sem alterao de cor. J o esmalte pode estar totalmente ausente, como ter variao quanto a sua textura, consistncia ou at mesmo ser relativamente duro. Os pontos de contato entre os dentes esto abertos e nas faces oclusais e bordas incisais ocorre abraso acentuada. Radiograficamente o esmalte pode apresentar-se ausente, ou quando existente aparecer como uma fina camada, mais evidente sobre as pontas das cspides e faces interproximais. Tambm pode ocorrer quando a mineralizao do esmalte estiver muito afetado, parecer relativamente a mesma densidade radiogrfica da dentina, tornando-se difcil a diferenciao entre os mesmos. Bouvier et al. (1996) definiram amelognese imperfeita como uma doena de carter hereditrio

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que afeta o esmalte de ambas as dentaduras; ocorrendo em incidncia de 1 pessoa para 14000. Todos os dentes apresentam-se mal formados e manchados. A ocluso e a dimenso vertical so rapidamente afetadas pelo desgaste dos dentes, e essa insuficincia de esmalte torna os dentes extremamente sensveis ao contato e estmulos trmicos. Nesse estudo, os autores citaram trs etapas importantes para realizao do tratamento da amelognese imperfeita: tratamento emergencial temporrio dos dentes decduos ou permanentes, em que ser realizado um tratamento breve dos dentes afetados, com a finalidade de diagnosticar se o paciente est preparado para cooperar durante a realizao do tratamento definitivo, o que depender da idade e em que dentio o paciente se encontra; tratamento provisrio ou transitrio dos dentes permanentes, realizado quando todos os dentes permanentes (exceto os terceiros molares) tenham erupcionado. Essa etapa s ser realizada se o paciente aceitar e/ ou permitir ter uma vida normal, at que um tratamento definitivo e permanente, porm mais complexo seja realizado. Nessa etapa, quando necessrio, deve ser realizado o tratamento periodontal; tratamento definitivo dos dentes permanentes do paciente adulto. O tratamento necessita de motivao e envolvimento por parte do paciente jovem e a instalao de uma higiene oral satisfatria, pois o paciente que apresenta quadro de amelo-gnese imperfeita, pode apresentar dentes com esmalte fraco e forte sensibilidade dentria, sendo assim relutam em ter uma escovao adequada, o que acarreta muitas vezes em gengivite, mas raramente em crie dental. Segundo Pinkham et al. (1996) de acordo com os estgios de desenvolvimento do esmalte dental, nos quais a amelognese imperfeita ocorre, se dividem em subgrupos: tipo hipoplsica (ocorre no estgio de histodiferenciao), no qual uma entidade insuficiente de esmalte formada. Afeta ambas as dentaduras, e a condio herdada predominantemente como caracterstica autossmica dominante.Tipo hipomaturado (ocorre na fase de aposio da matriz do esmalte), caracterizado por dentes que possuem espessura de esmalte normal, mas apresentam um baixo valor de radiodensidade e contedo mineral. Tipo hipomineralizado (ocorre no estgio de mineralizao da formao do esmalte), quantitativamente o esmalte normal, mas qualitativamente a matriz pobremente mineralizada com uma superfcie de esmalte frivel. O esmalte hipomineralizado mole e frgil, especificamente nas regies incisais, e facilmente fraturado, expondo a dentina, que produz uma aparncia sem esttica. Para Corra (1998) a integridade dos dentes difcil de ser preservada mesmo quando for realizada interveno na primeira infncia, devido ao comprometimento severo de todas as estruturas dentrias. Para Jorge et al. (1999) no h possibilidade de se fazer tratamento preventivo em pacientes portadores de amelognese imperfeita, dado a sua origem gentica. Portanto, o tratamento para estes pacientes, voltado somente para o aspecto esttico. Segundo Williams e Becker (2000) amelognese imperfeita (displasia hereditria do esmalte) um grupo de defeitos hereditrios sem associao com outros distrbios generalizados. Ocorre por meio de fatores genticos (autossmicos dominante, recessivo ou ligado ao cromossomo X), sendo uma alterao exclusivamente ectodrmica. Acomete 1 pessoa para 15000. Em casos de manifestaes severas de amelognese imperfeita, encontra-se comprometimento da ocluso e esttica insatisfatria, fazendo-se necessrio realizar plano de tratamento meticuloso atravs de um diagnstico preciso e detalhado para restabelecer e recuperar a coroa dental, devolvendo harmonia entre ocluso, funo e esttica. indicado uso de materiais modernos, (combinao de metais nobres, restauraes de porcelana e inlays). No entanto, importante salientar que pacientes nascidos com defeitos de desenvolvimento dental no devem ser subestimados, pois o impacto psico-social gerado nesses pacientes anti-esttico e desagradvel. Pithan et al., em 2002, definiram amelognese imperfeita como uma alterao de carter hereditrio que afeta o esmalte dentrio em ambas as dentaduras, sendo um distrbio de natureza totalmente ectodrmica, pois os componentes mesodrmicos do esmalte esto intactos. Esse distrbio pode levar sensibilidade por parte do paciente, devido variao

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de temperatura e em 60% dos casos ocorrer instalao de mordida aberta anterior. O defeito estrutural causado pela amelognese imperfeita leva os dentes afetados a serem mais suscetveis a atrio, ocasionando diminuio da dimenso vertical. Um dos principais transtornos causados devido a essa alterao a esttica deficiente, que pode trazer problemas psicolgicos aos pacientes. Medidas preventivas como aplicaes tpicas de flor e controle da dieta devem ser recomendados ao paciente. Os portadores de amelognese imperfeita so predisponentes a problemas gengivais, pois h um incremento na reteno de placa e na formao de clculo devido ao aumento da rugosidade da superfcie de esmalte. Geralmente pacientes que apresentam amelognese imperfeita so candidatos teraputica reabilitadora por coroas totais. Um dos motivos de se utilizar esse recurso o aspecto esttico que seriamente afetado, pois os dentes apresentam-se de cor castanho escuro. O uso das coroas totais justifica-se tambm devido ao desgaste excessivo dos dentes, muitas vezes at o nvel gengival. Segundo Waes e Stckli (2002) amelognese imperfeita uma displasia do esmalte de origem gentica e tem como conseqncia alteraes diversas. O esmalte formado deficiente ou em qualidade anormal e a estrutura da dentina se apresenta normal. Os autores descrevem trs manifestaes mais comuns: amelognese imperfeita hipoplsica (apresentam espessura reduzida do esmalte), e se manifestam nas formas lisas, speras, crateriformes e a maioria das formas locais. Os dentes tm a cor da dentina, mas so duros e podem adquirir mais tarde a cor castanho-amarelada. O risco de incidncia de crie menor, mas a abraso aumentada pode causar hipersensibilidade e danos irreversveis polpa. Amelognese imperfeita por hipomaturao (os ameloblastos produzem a matriz do esmalte em quantidade normal, mas a mineralizao deficiente). A espessura do esmalte normal, porm mais macio. Em casos mais graves, podem ocorrer perdas macias de substncias dentrias na rea dos molares. Amelognese imperfeita por hipomineralizao (o esmalte tem espessura normal na erupo, mas muito macio, opaco, sem brilho, e a colorao varia do branco at o castanhoclaro). Devido abraso e atrio, o esmalte ser perdido em poucos meses ou tomar colorao amarelo-escuro a marrom. Radiograficamente o esmalte mostra uma densidade igual ou at menor que a dentina. H uma forte tendncia formao de trtaro dentrio. Geralmente a mordida aberta est presente em quase todas as formas de manifestao de amelognese imperfeita. O tratamento para amelognese imperfeita inicia-se com um programa de preveno, incluindo: instrues de higiene bucal, aconselhamento diettico, limpeza profissional e aplicao tpica de flor. Indica-se a realizao inicialmente de restauraes provisrias, com o objetivo de criar condies propcias para os procedimentos preventivos e assegurar o desenvolvimento da dentio sem distrbios. O efeito preventivo pode ser prejudicado pela hipersensibilidade ou pelo excesso de reteno de placa bacteriana. Alm disso, o importante satisfazer as expectativas estticas e funcionais do paciente, tanto quanto possvel. J a restaurao definitiva deve ser realizada aps o trmino do crescimento e tem como objetivo ser duradoura e ter elevado grau esttico e funcional.

Discusso A hipoplasia de esmalte ocorre em conseqncia de problemas sistmicos, locais e hereditrios, podendo afetar ambas as denties. Estes fatores vo interferir na formao normal da matriz do esmalte dental, causando defeitos e irregularidades na sua superfcie, ou seja, ocasionando uma formao incompleta ou deficiente da matriz orgnica (McDonald, 1977; Shafer et al., 1987; Seow, 1991). A ocorrncia de hipoplasia de esmalte em dentes decduos to comum como em dentes permanentes, porm no ocorre de forma to severa. J, a hipoplasia de esmalte pr-natal rara (McDonald, 1977; Oliveira e Rosenblatt, 2002). A hipoplasia de esmalte sistmica atinge grupos de dentes. Quando uma doena ou distrbio

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infeccioso da infncia provoca alterao na atividade ameloblstica, ou seja, as reas que estavam se desenvolvendo no momento da infeco vo manifestar alteraes estruturais. Depois do esmalte estar mineralizado, no existe mais risco de ocorrer defeitos (Shafer et al., 1987; Toledo, 1986; Corra, 1998). O tipo e a forma de apresentao da hipoplasia de esmalte sistmica depende do estado de desenvolvimento dos dentes atingidos, bem como do momento, durao (aguda ou crnica) e intensidade da influncia (Waes e Stckli, 2002). A hipoplasia de esmalte local ocorrer quando a disseminao de uma infeco periapical ou um traumatismo em dente decduo perturbarem a atividade formadora dos ameloblastos (Toledo, 1996), as causas locais e diretas determinam leses de distribuio assimtrica, limitadas a dentes isolados e so definidas como hipoplasia de esmalte local (Waes e Stckli, 2002). Amelognese imperfeita constitui um grupo de defeitos hereditrios do esmalte, no havendo associao com quaisquer outros defeitos generalizados. uma alterao exclusivamente ectodrmica, pois os componentes mesodrmicos do dente se encontram basicamente normais (Shafer et al., 1987; Pinkham et al., 1996; Corra, 1998; Williams e Becker, 2000; Pithan et al., 2002). Afeta ambas as dentaduras e apresenta inmeras variaes clnicas, porm todos os dentes se apresentam mal formados e manchados, podendo afetar severamente a estrutura dentria (McDonald, 1977; Bouvier et al., 1996; Waes e Stckli, 2002). Segundo Bouvier et al. (1996) a incidncia da amelognese imperfeita de 1 pessoa para 14000. Para Williams e Becker (2000), de 1 pessoa para 15000. A hipoplasia hereditria (amelognese imperfeita) transmitida como um trao autossmico dominante, um trao dominante ligado ao sexo ou um trao recessivo ligado ao sexo (McDonald, 1977; Williams e Becker, 2000). A ocluso e dimenso vertical so rapidamente afetadas pelo desgaste dos dentes, resultando na ausncia de contatos proximais (a estrutura dentria no suporta foras mastigatrias), o que os torna extremamente sensveis ao contato e estmulos trmicos. Pode ocorrer presena de mordida aberta anterior. Pacientes portadores de distrbios hereditrios so predisponentes a problemas gengivais, devido aderncia e reteno de placa bacteriana, com conseqente formao de clculo dental. As coroas dentais tm colorao alterada, variando desde amarelo ao castanho-escuro (dependendo do tipo de manifestao de amelognese imperfeita ocorrida). Tudo isso, pode acarretar aos pacientes de amelognese imperfeita, graves problemas psicosociais (Shafer et al., 1987; Bouvier et al., 1996; Jorge et al., 1999; Williams e Becker , 2000; Pithan et al., 2002; Waes e Stckli, 2002). Existe concordncia entre os autores revisados na literatura, em relao s etiologias e formas de ocorrncia de hipoplasia de esmalte sistmica: hipoplasia devido a deficincias nutricionais, deficincias de Vitamina A, C, D, deficincia de clcio (hipocalcemia), fsforo e algumas doenas que interferem no metabolismo de clcio (hipotireoidismo, hipoparatireoidismo e diabete materna no controlada) (Mc Donald, 1977; Shafer et al., 1987; Needleman et al., 1992; Pinkham et al., 1996; Gerlach et al., 2000; Waes e Stckli, 2002); hipoplasias ocasionadas por efeito da radiao X, (Mc Donald, 1977; Pinkham et al., 1996; Waes e Stckli, 2002); hipoplasias devido a fluoretos (fluorose dental), ocorre principalmente atravs da gua de abastecimento (Gerlach et al, 2000), que contenha mais de uma parte por milho (ppm) de flor, podendo ocasionar um quadro clnico de esmalte manchado (McDonald, 1977), em nveis de 0,9 at 1,0 ppm, o fluoreto na gua provoca uma pigmentao leve, resultando no esmalte mosqueado (Shafer et al., 1987). Os casos mais graves esto associados com o aumento do nvel de consumo de flor (McDonald, 1977; Shafer et al., 1987; Needleman et al., 1992; Pinkham et al., 1996) ou por meio de outras fontes de ingesto de flor, como em crianas que engolem parte do creme dental, durante a formao do esmalte (Gerlach et al., 2000); hipoplasias ocasionadas ao nascimento: parto prematuro, baixo peso ao nascimento e hipoplasias devido a traumatismos por ocasio do nascimento (Shafer et al., 1987; Needleman et al., 1992; Pinkham et al., 1996; Gerlach et al., 2000); hipoplasias de esmalte devido sfilis congnita, geralmente envolve os incisivos permanentes supe-

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riores e inferiores e os primeiros molares (Shafer et al., 1987; Pinkham et al., 1996); hipoplasias devido a doenas exantematosas, incluindo: febre exantematosa, (Shafer et al., 1987; Needleman et al., 1992; Carvalho et al. ,2000), sarampo, varicela, escarlatina, rubola, hipoxia cerebral e desnutrio, (Shafer et al., 1987; Needleman et al., 1992; Gerlach et al., 2000). Entretanto, qualquer doena sistmica sria pode ser capaz de produzir hipoplasia de esmalte, j que os ameloblastos constituem um dos grupos de clulas mais sensveis do corpo, no que diz respeito funo metablica (Shafer et al., 1987; Seow, 1991; Needleman et al., 1992; Toledo, 1996; Gerlach et al., 2000; Valente e Modesto, 2001); hipolasia devido a fatores idiopticos (onde a hipoplasia de esmalte de origem desconhecida), geralmente acomete os primeiros molares permanentes e ocorre em cerca de 7% das crianas. A intensidade varia desde pequenas manchas no esmalte at graves hipoplasias (Shafer et al., 1987; Waes e Stckli, 2002); hipoplasias devido ingesto de medicamentos, como o uso indevido de tetraciclina (Needleman et al., 1992; Corra, 1998; Gerlach et al., 2000; Carvalho et al., 2000), ingesto de talidomida e antiinflamatrio no esterides (derivados do cido pirazolnico) que tm o poder de atravessar a barreira placentria e interferir na formao dos dentes decduos e permanentes, ocasionando m formao do esmalte dental (Needleman et al., 1992; Gerlach et al., 2000; Carvalho et al., 2000); hipoplasias relacionadas com traumatismos cerebrais e defeitos neurolgicos (McDonald, 1977; Needleman et al., 1992; Pinkham et al., 1996). Existem distrbios relacionados com a ocorrncia de hipoplasia de esmalte sistmica, porm pouco citados na literatura: distrbios respiratrios, crianas com asma, doena hemoltica do recm-nascido, asfixia neonatal, hipoplasias em forma de canaleta e ocorrncia de hipoplasia de esmalte sistmica relacionada s vrias manifestaes e tipos de sndromes (Seow, 1991; Needleman et al., 1992; Pinkham et al., 1996; Gerlach et al., 2000; Waes e Stckli, 2002). Muitos fatores sistmicos esto associados ocorrncia de hipoplasia de esmalte, portanto, necessrio que o cirurgio-dentista atravs de um cuidadoso exame clnico chegue ao diagnstico correto, podendo contribuir atravs de seus conhecimentos odontolgicos para sade global do paciente (Gerlach et al., 2000). Geralmente os defeitos locais na estrutura do esmalte dental so decorrentes de trauma ou infeco local (McDonald, 1977; Shafer et al., 1987; Toledo, 1996; Waes e Stckli, 2002; Hernandes et al., 2003). Para McDonald (1977) Turner foi o primeiro a descrever a hipoplasia do tipo localizada. Portanto hoje hipoplasia local conhecida como hipoplasia de Turner (McDonald, 1977; Shafer et al., 1987; Toledo, 1996; Waes e Stckli, 2002). Outra forma de manifestao da hipoplasia de esmalte local atravs da ocorrncia de traumatismo dentrio. O traumatismo sobre um dente decduo pode ocorrer devido intruso do dente com alterao do broto do permanente. (McDonald, 1977; Shafer et al., 1987; 1996; Toledo, 1996; Gerlach et al., 2000; Alexandre et al., 2000; Waes e Stckli, 2002; Hernandes et al., 2003). A pigmentao do dente pode variar conforme o dano ocasionado ao sucessor permanente, desde uma mancha amarelada ou acastanhada do esmalte (Shafer et al., 1987). Para (Alexandre et al., 2000; Gerlach et al., 2000; Hernandes et al., 2003), a luxao intrusiva o tipo de traumatismo dentrio que mais acarreta aparecimento de hipoplasia de esmalte local, sendo as crianas menores mais sujeitas a traumas dentrios e a regio da maxila mais atingida. Alexandre et al. (2000) relatam que as luxaes so responsveis por 60 a 73% dos casos de traumatismos dentrios. A freqncia com que o desenvolvimento normal do dente permanente afetado aps a intruso dos dentes decduos pode chegar a 50% e geralmente o incisivo central superior o dente mais envolvido. Hernandes et al. (2003), concluem que aproximadamente 30% das crianas de 10 a 72 meses j sofreram algum tipo de trauma nos dentes decduos. muito importante saber quando, onde e como aconteceu o traumatismo dentrio, para que se possa estabelecer um diagnstico preciso durante o atendimento emergencial, para posterior planejamento definitivo (Alexandre et al., 2000; Hernandes et al., 2003). Na subdiviso de amelognese imperfeita, ocorrem variaes quanto sua manifestao,

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alterao e estgios de desenvolvimento do esmalte dental: amelognese imperfeita hipoplsica, h formao deficiente da matriz orgnica, resultando em formao de esmalte insuficiente. Os dentes aparecem pequenos, com pontos de contato abertos, esmalte muito fino ou inexistente (ocasionando aumento de sensibilidade), presena de placa dental e ocorrncia de mordida aberta anterior. Geralmente a condio herdada predominantemente como caracterstica autossmica dominante, acarretando manifestaes clnicas na coroa dental, tais como: forma crateriforme, forma spera, forma lisa e a maioria das manifestaes de formas locais. Amelognese imperfeita tipo hipomineralizada, onde h mineralizao deficiente de matriz orgnica formada. Quantitativamente o esmalte normal, mas qualitativamente a matriz pobremente mineralizada. O esmalte se apresenta mole, frgil, opaco e com colorao varivel, podendo atingir toda sua espessura, devido formao deficiente de cristalitos. Nas regies incisais facilmente fraturado expondo a dentina, que produz aparncia sem esttica. Amelognese imperfeita tipo hipomaturada, a espessura do esmalte normal, porm apresenta baixo valor de radiodensidade e contedo mineral, ocorrendo presena de superfcie porosa que conseqentemente se torna pigmentada (Shafer et al., 1987; Pinkham et al., 1996; Waes e Stckli, 2002). Nos dentes decduos geralmente so fatores ambientais que alteram o esmalte durante o perodo de formao do dente, e suas manifestaes clnicas so mais suaves, pois o perodo de formao e a espessura do esmalte dos dentes decduos so menores (Seow, 1991). J Corra (1998) diz que a hipoplasia de esmalte em dentes decduos por meio de fatores sistmicos e locais rara. Gerlach et al. (2000) descrevem que uma das formas de acometer a dentadura decdua durante a entubao endotraqueal, que pode resultar em trauma do osso em desenvolvimento. Em relao crie dental associada ocorrncia de hipoplasias de esmalte sistmica, McDonald (1977) relatou que existem poucas evidncias para afirmar que dentes hipoplasiados so mais suscetveis crie que os dentes normais. Para Shafer et al.(1987), as duas no esto relacionadas. Porm, leses de crie podem se desenvolver em defeitos de esmalte e ter uma evoluo mais rpida (McDonald, 1977; Shafer et al., 1987). Os mtodos de tratamento empregados para reabilitao de hipoplasia de esmalte sistmica dependem da extenso do processo carioso associado a hipoplasia de esmalte. Pequenas leses de crie e reas pr-cariosas podem ser restauradas com materiais resinosos, lembrando que a restaurao sempre restrita a rea envolvida. Em caso de dentes decduos e permanentes que apresentam amplas reas de esmalte defeituoso e dentina exposta, logo que irrompam podem se apresentar sensveis, nessa poca restauraes satisfatrias so praticamente impossveis, ento pode ser realizada a aplicao tpica de fluoreto estanoso a oito por cento quantas vezes for necessrio para ocorrer reduo da sensibilidade dos dentes afetados (McDonald, 1977; Coutinho e Portella, 1995). Franco et al. (2001), citaram o uso de diversas tcnicas, propostas para resolver casos de manchamento dentrio, tais como: clareamento dental, microabraso, restauraes diretas e indiretas em resina composta e porcelana. Entretanto, tcnicas menos invasivas podem ser selecionadas quando o dente no estiver excessivamente danificado, pois em casos de manchamento severo ou perda de estrutura dentria, procedimentos restauradores esto indicados. de grande importncia o pronto-atendimento, tratamento precoce, e acompanhamento do paciente aps ocorrer qualquer tipo de trauma ou infeco localizada, a fim de evitar ou minimizar alteraes, ou possveis seqelas no dente permanente (Alexandre et al., 2000; Hernandes et al., 2003). Marangoni e Carvalho (1992), avaliaram formas de restabelecer a esttica em dentes anteriores acometidos por hipoplasia de esmalte localizada, as solues encontradas foram: uso de coroas totais em metalocermica, facetas estticas em porcelana e restauraes estticas com o uso de resina composta. Para McDonald (1977); Williams e Becker (2000), em pacientes portadores de amelognese imperfeita, necessrio que se realize um plano de tratamento meticuloso, por meio de diagnstico preciso e detalhado (o que depender da severidade e necessidade de melhorar a esttica), evitando ou diminuindo as seqelas decorrentes do distrbio. Segundo Jorge et al. (1999) em pacientes

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que apresentam amelognese imperfeita, devido a sua origem gentica, no h como realizar tratamento preventivo. Portanto, em portadores deste distrbio hereditrio, o tratamento voltado somente para aspecto esttico. Waes e Stckli (2002) citaram que o tratamento destes pacientes deve ser iniciado com instituio de programa de preveno. Bouvier et al. (1996) relatam que deve-se iniciar, com tratamento emergencial temporrio dos dentes decduos ou permanentes (tratamento breve), para posterior realizao da etapa transitria, em que sero realizadas restauraes provisrias, com o objetivo de criar condies propcias para procedimentos preventivos, e assegurar desenvolvimento da dentio sem distrbios. Esta etapa ocorre aps erupo de todos os dentes permanentes (exceto terceiros molares) e somente ser realizada se o paciente aceitar e/ou permitir ter vida normal at que um tratamento definitivo, permanente e mais complexo seja planejado e executado. A grande vantagem desta fase restabelecer a esttica funcional. O tratamento definitivo da amelognese imperfeita deve ser realizado aps restabelecimento de ocluso, dimenso vertical, higiene bucal, funo, completa erupo dentria, trmino do crescimento e preparo do paciente para receber execuo de tal procedimento, tendo como objetivo ser duradouro e ter elevado grau esttico e funcional (Bouvier et al., 1996; Williams e Becker, 2000; Waes e Stckli, 2002). Geralmente os pacientes que apresentam amelognese imperfeita so candidatos a teraputica reabilitadora por coroas totais, devido ao aspecto esttico estar seriamente afetado e ao desgaste excessivo dos dentes (muitas vezes at o nvel gengival) (Williams e Becker, 2000; Pithan et al., 2002). Os tratamentos executados em pacientes que apresentam amelognese imperfeita, geralmente so complexos e demorados, dependendo da gravidade da alterao (McDonald, 1977; Shafer et al., 1987; Bouvier et al., 1996; Pinkham et al., 1996; Jorge et al., 1999; Williams e Becker, 2000; Pithan et al., 2002; Waes e Stckli, 2002). Tratamento reabilitador satisfatrio aquele que promove uma completa reconstituio esttica e devolve ao paciente a funo mastigatria (McDonald, 1977; Coutinho e Portella, 1995). Entretanto, o objetivo principal do tratamento das hipoplasias de esmalte restabelecer plena recuperao anatmica e harmonia entre ocluso, funo e esttica, devolvendo ao paciente sua autoestima e promovendo benefcios psicolgicos e sociais (Alexandre et al., 2000; Pithan et al., 2002; Waes e Stckli, 2002; Hernandes et al., 2003).

Concluso Uma grande variedade de anomalias dentrias esto associadas a defeitos no desenvolvimento dos dentes, ocasionadas por hereditariedade, fatores locais, sistmicos ou traumticos, podendo afetar as denties decdua e/ou permanente. Mesmo com todos os avanos cientficos e tecnolgicos na Odontologia, ainda no foi possvel evit-las, entretanto, o tratamento poder ser efetivo e eficaz, desde que o cirurgio-dentista realize uma anamnese e um diagnstico diferencial adequados. Quanto s anomalias de estrutura do esmalte, estas se manifestam como hipoplasias que desencadeiam alteraes de cor e defeitos variveis, dependendo do grau de severidade do distrbio ocorrido. De acordo com a literatura, no foi comprovada a associao de hipoplasias de esmalte com o desenvolvimento de leses de crie, porm em cavidades hipoplsicas com processos cariosos j instalados, a evoluo mais rpida. No tratamento das anomalias que acometem o esmalte de fundamental importncia restabelecer a harmonia esttica, funcional e psicolgica dos pacientes portadores destas alteraes o mais precocemente possvel, associando o conhecimento e habilidade do profissional aos materiais odontolgicos de ltima gerao.

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