Gabriel Espada APARATO DIGESTIVO: FARINGE Es la segunda porcin de las vas digestiva y respiratoria, constituyendo una encrucijada donde

el aire, que desde las fosas nasales ha de alcanzar la laringe, cruza su trayectoria con la de los alimentos, que desde la boca se dirigen al esfago. La correcta funcin del reflejo de la deglucin impide que el bolo alimenticio llegue a las vas respiratorias, lo que puede ser causa de asfixia. La existencia de esta va comn que, a primera vista, puede resultar inconveniente, tiene, sin embargo, ciertas ventajas: en caso de obstruccin nasal es posible respirar por la boca o, cuando las mandbulas estn inmovilizadas por requerimientos quirrgicos, puede introducirse una sonda naso gstrica para alimentacin, extraccin de jugo gstrico etc. Anatoma interna. Para su estudio dividiremos la cavidad farngea en tres pisos: Nasofaringe, rinofaringe o epifaringe. Es la parte ms craneal. Comunica con las fosas nasales a travs de las coanas, existiendo una continuidad entre las mucosas farngea y nasal. A cada lado de las coanas se puede apreciar el orificio de desembocadura de la correspondiente trompa de Eustaquio, conducto cartilaginoso revestido de mucosa, que permite la comunicacin de la faringe con el odo medio. Esta conexin, necesaria para mantener la igualdad de presiones a ambos lados de la membrana timpnica, es tambin una va d acceso de grmenes al odo. Si hay supuracin, el germen es muy virulento o no se trata adecuadamente, la infeccin puede llegar a destruir los huesecillos del odo y perforar el techo de la caja timpnica, extendindose el proceso hacia el interior del crneo (meningitis) o lesionar el nervio facial. Unos cmulos de tejido linfoide, o amgdalas tubricas, de carcter defensivo, flanquean la entrada a estos orificios. Otra estructura linftica, ms desarrollada e impar., se sita como un plafn en la bveda de la faringe: la amgdala farngea. La inflamacin de este tejido linftico es conocida como <<vegetaciones adenoides>>

El lmite con el piso medio es un plano que pasa por el paladar. Oronofaringe, bucofaringe o mesofaringe: Comunica con la boca a travs del istmo de las fauces. Cuatro columnas, los pilares anteriores y posteriores del velo del paladar, enmarcan esa puerta. A cada lado, entre los pilares anterior y posterior, se sita la amgdala palatina. En el suelo de este istmo , la raz de la lenfua, vuelve a encontrarse el tejido linfoide de la amgdala lingual, impar. Puede verse cmo todos estos cmulos de tejido con funciones defensivas estn estrategicamente situados alrededor de orificios naturales, constituyendo una barrera eficaz (casi siempre) frente a microorganismos patgenos. El conjunto de todos ellos (amgdalas palatinas, peritubricas, farngea y lingual) forman el denominado anillo linftico de Waldeyer. Cuando los grmenes superan estas defensas, se producen amigdalitis y faringitis. Un plano horizontal que pase por el hueso hioides separa esta porcin de la siguiente: Laringofaringe o hipofaringe: Es el piso inferior. Muestra el orificio de entrada a la laringe, coronado por la epiglotis, verdadera tapadera de cartlago tapizado por mucosa, que cubre el brocal larngeo durante la deglucin para evitar el paso de alimentos a la va respiratoria. .

Aponeurosis farngea: Corresponde a la capa submucosa que aparece en otros tramos del tubo digestivo. Es una capa de tejido fibroso, que por arriba se fija a la base del crneo y caudalmente se continua con la submucosa del esfago. Sirve de sujecin, tanto a la capa mucosa como a la muscular. En el crneo se inserta el tubrculo farngeo del occipital y, adhrida al periostio del peasco del hueso temporal, alcanza la raz del ala interna pterigoidea. Sus paredes laterales se van fijando por delante en la apfisis pterigoide -ala interna-, ligamento pterigomandibular, astas mayores del hioides,ligamentos tirohioideos y porciones posteriores de los cartlagos tiroides y cricoides. Por detrs, ambas mitades de la aponeurosis farngea se unen entre s formando una lnea tendinosa o rafe farngeo, que recorre de arriba a abajo la faringe y que permite la insercin de los msculos

constrictores. Msculos de la faringe: Situados por fuera de la aponeurosis, se distinguen dos tipos de msculos: constrictores y elevadores. Los constrictores son tres y estn superpuestos de manera que el inferior tapa al medio y el medio al superior. Constrictor superior: est constituido por fascculos que se originan en la apfisis pterigoides y ligamentos pterigomandibulares y se dirigen hacia el rafe farngeo. Entre los fascculos superiores y la base del crneo queda un espacio libre de fibras musculares. Este espacio es aprovechado por la trompa de Eustaquio (que desciende desde el oido) para perforar la aponeurosis y abrirse en la mucosa farngea a la altura de las coanas. Tambin pasa por ese espacio el msculo elevador del velo del paladar. Constrictor medio: se origina en las astas del hueso hioides y llega al rafe farngeo tapando parcialmente el constrictor superior. Constrictor inferior: se origina en los cartlagos de la laringe (tiroides y cricoides). Las fibras ms caudales forman el esfnter cricofarngeo y provocan el estrechamiento de la mucosa que seala el final de la faringe y el comienzo del esfago. En la deglucin, es necesario que se relaje el esfnter para que los alimentos puedan pasar al esfago. Tambin ha de tenerse en cuenta al realizar un sondaje nasogstrico: la deglucin de saliva o algn lquido facilita la maniobra, al relajarse las fibras cricofarngeas. Msculos elevadores: son dos. Palatofarngeo: ya descrito con los msculos del paladar forma los pilares posteriores del velo. Al contraerse, estrecha y eleva la faringe. Estilofarngeo: desciende desde la estiloides del temporal, alcanza las paredes laterales de la faringe y termina en la aponeurosis, entre los fascculos de los constrictores superior y medio. Tira del saco farngeo hacia arriba, acortndolo para facilitar la deglucin. Adventcia: ms que una capa bien definida, es una atmsfera de tejido conjuntivo lazo que separa la faringe de los msculos prevertebraes, las vsceras (laringe, glndula tiroides) y los vasos y nervios vecinos (a cada lado, arteria cartida, vena yugular interna y nervio vago o neumogstrico).

ANATOMOFISIOLOGIA DE LA DEGLUCIN El paso de alimentos desde la boca al esfago se realiza en tres tiempos. Slo el primero de ellos -fase bucal- es controlado por la voluntad. Los otros dos -fases farngea y esofgica- son completamente involuntarios. Primer tiempo: fase bucal. Consiste en la formacin del bolo alimenticio y su impulso hacia el istmo de las fauces. La formacin del bolo es posible gracias a la masticacin y la salivacin. La masticacin consiste en la trituracin mecnica de los alimentos y en ella participan los dientes, msculos masticadores, lengua y paladar, haciendo al alimento mucho ms susceptible de ser atacado por los fermentos digestivos. La saliva acta lubricando el bolo (moco) y comienza una incipiente degradacin de los polisacridos (ptialina). Una vez formado, el bolo es impilsado hacia el istmo de las fauces por la contraccin de los msculos estiloglosos que tiran de la lengua hacia ariba y atrs. Esta fase es regulada por el nervio hipogloso. Segundo tiempo o farngeo: Se halla controlado tambin por los nervios glosofarngeo y vago. El mecanismo es complejo y precisa la intervencin prcticamente simultnea de varios grupos musculares: la contraccin de los msculos tensores y elevadores del velo del paladar, cierra la comunicacin con la nasofaringe. El reflujo hacia la boca es evitado por la contraccin de los pilares del velo (msculos palatoglosos y palatofarngeos) y el impulso hacia atrs de la lengua (msculos estiloglosos), que obliga tambin a la epiglotis a balancearse sobre el brocal larngeo. El cierre de la laringe es completado por la elevacin de la laringe y la faringe (msculos elevadores de la faringe). La contraccin secuencial de los constrictores forma una onda peristltica y aumenta la presin intrafarngea, obligando al alimento a tomar la ruta digestiva, aunque fuese en contra de la gravedad. Tercer tiempo o esofgico: Ha de relajarse el esfnter cricofarngeo. Esta fase es regulada fundamentalmente por el nervio vago y conduce el bolo alimenticio de la faringe al estmago. Los movimientos peristlticos del esfago facilitan ese trayecto. Cunado un individuo est inconsciente, el reflejo deglutorio se halla abolido, por lo

que secreciones o vmitos pueden alcanzar la va respiratoria. Por eso se aconseja trasladar o mantener a estos pacientes en decbito lateral. ESFAGO Continuacin directa de la faringe, a la altura de la vrtebra C6, el esfago aparece como un tubo de unos 25 cm de longitud. Su lmite superior est determinado por la existencia de un grupo de fibras musculares de disposicin anular que lo fijan al cartlago cricoides: el esfnter cricoesofgico. Tras un corto trayecto por el cuello, el esfago desciende verticalmente por el mediastino posterior, atraviesa el orificio esofgico del diafragma -donde sufre un nuevo estrechamiento- y, ya en el abdomen, se aboca al estmago. Otro anillo muscular, el cardias, de discutida estructura esfinteriana, marca el lmite esofagogstrico. Relaciones En su trayecto por el cuello, el esfago, situado entre la trquea y la columna vertebral, se halla flanqueado por las arterias cartidas. Ya en el trax en el pasillo que dejan las pleuras mediastnicas de ambos pulmones, la arteria aorta -por la izquierda- y la vena cigos mayor -por la derecha- se van interponiendo a partir de la vrtebra D4, entre el esfago y la columna. Por delante sigue estando la trquea hasta su bifurcacin. A partir de all, el pericardio separa el esfago de la aurcula izquierda del corazn. Otras estructuras relacionadas con el esfago son los nervios vagos o neumogstricos izquierdo y derecho y el conducto linftico torcico. Estrechamientos Pueden describirse cuatro puntos donde la luz del esfago se hace ms estrecha. Estos pasajes estn determinados, unas veces, por la propia estructura de la vscera y, otrasm por sus relaciones: 1. En su comienzo, a la altura de C6, el esfnter cricoesofgico. Es el estrechamiento ms acusado. Mediante pruebas manomtricas se detecta aqu una zona de alta presin. 2. Al nivel de D4, la impresin esofgica producida por el cayado artico y el bronquio principal izquierdo. 3. Al atravesar el diafragma.

4. Al entrar en el estmago (cardias). Tambin en el esfago distal la manometra muestra la zona de alta presin. Aunque no hay evidencias anatmicas firmes, esta zona se considera como un esfnter funcional. El conocimiento de estos estrechamientos es de utilidad cuando se observa la morfologa esofgica mediante endoscopias o radiografas con contraste o cuando se ejecutan ciertas tcnicas. Por ejemplo en el sondaje nasogstrico es posible notar cierta resistencia al atravesar la primera porcin del esfago, hecho que se obvia si el paciente deglute saliva o mejor, lquidos, para relajar el esfinter cricoesofgico (tercer tiempo de la deglucin). Estructura anatmica Semejante al esquema general histolgico del tubo digestivo, presenta algunas particularidades. La mucosa muestra pliegues acusados (por el tono de la muscularis mucosae) y el epitelio es de tipo estratificado pavimentoso, como corresponde a su papel esencialmente protector. En la superficie desembocan algunas glndulas mucosas, que son ms abundantes en el tercio distal del tubo. La capa muscular externa, de fibras longitudinales, es de tipo estriado en el tercio superior y de tipo liso en el tercio inferior. En el tercio medio, lisas y estriadas estn mezcladas. La capa externa es una adventicia de tejido conjuntivo, que une ael esfago a los rganos vecinos. Anatoma funcional Ya hemos sealado la funcin de cinta transportadora del esfago. Una serie de ondas peristlitcas garantiza la llegada del dolo alimenticio al estmago, aun en contra de la fuerza de gravedad. Es necesaria una coordinacin perfecta entre las contracciones de la pared esofgica y la relajacin de las zonas esfinerianas superior (cricoesofgica) e inferior (cardias). Si esto no ocurre se producen transtornos.