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ORIGINAL

Anlisis de la marcha y evaluacin de la calidad de vida despus del entrenamiento de la marcha en pacientes con lesin medular
P.R.G. Lucareli a,b,d, M.O. Lima c, F.P.S. Lima c, S.A. Garbelotti Jr. a, R.O. Gimenes a, J.G. Almeida b, J.M.D. Greve d

ANLISIS DE LA MARCHA Y EVALUACIN DE LA CALIDAD DE VIDA DESPUS DEL ENTRENAMIENTO DE LA MARCHA EN PACIENTES CON LESIN MEDULAR Resumen. Introduccin. Durante los ltimos aos ha sido posible rehabilitar la actividad motora en los pacientes con lesin medular parcial, especialmente para poder caminar. Objetivo. Evaluar el impacto del entrenamiento de la marcha en una cinta sin fin con soporte del peso corporal con respecto a los parmetros temporoespaciales y la calidad de vida. Pacientes y mtodos. Se estudi a 12 pacientes de ambos sexos. Se les haba diagnosticado una lesin medular parcial de origen traumtico al menos 12 meses antes. Podan caminar, y su funcin motora por debajo del nivel de la lesin estaba parcialmente preservada y clasificada como nivel C o D. Despus de la evaluacin inicial, los participantes se entrenaron en una cinta sin fin con soporte del peso corporal, con dos sesiones por semana de 30 minutos de duracin cada una, durante un perodo de cuatro meses, lo que supuso un total de 30 sesiones. Los parmetros temporoespaciales de la marcha y la calidad de vida de los pacientes se analizaron antes y despus del entrenamiento. Resultados. Hubo mejoras importantes en todos los parmetros temporoespaciales evaluados (p < 0,0001), pero no se observaron cambios en la calidad de vida (p > 0,05). Conclusin. El entrenamiento en una cinta sin fin con soporte del peso corporal en pacientes con lesin medular fue eficaz a la hora de mejorar los parmetros temporoespaciales de la marcha, pero no se produjeron cambios en su calidad de vida. [REV NEUROL 2008; 46: 406-10] Palabras clave. Entrenamiento locomotor. Lesin medular. Marcha. Recuperacin. Rehabilitacin.

INTRODUCCIN Las primeras descripciones del uso de la suspensin del cuerpo humano para el entrenamiento de la marcha en una cinta sin fin fueron publicadas por Barbeau et al [1,2]. Desde entonces, los profesionales sanitarios han usado este sistema de soporte del peso corporal en la prctica clnica. Los estudios realizados por neurocientficos han demostrado que a las ratas con lesiones medulares torcicas se les poda dar entrenamiento intensivo y repetitivo para dar pasos en las cintas sin fin, con soporte del peso corporal en la zona del tronco, moviendo sus patas delanteras y con ayuda manual para las patas traseras [3-5]. Despus del entrenamiento, las ratas podan dar pasos con las patas sin ayuda. Esta respuesta motora se atribuy a un efecto del estmulo sensorial perifrico. que era procesado por el sistema nervioso central. Estos resultados demostraron que un estmulo sensorial especfico asociado a la locomocin era integrado e interpretado por un conjunto de circuitos neuronales en la mdula espinal (el centro del reflejo de la marcha) para generar una respuesta motora coordinada (un patrn regular de los pasos) que se denomin generador central de patrones (GCP) [5]. Algunos estudios posteriores han aunado conceptos de la ciencia bsica y de la neurorrehabilitacin para avanzar en el desaAceptado tras revisin externa: 20.02.08.
a Laboratorio del Movimiento. Centro Universitario So Camilo. b Fisioterapia Neurolgica. Universidad Paulista (UNIP/SP). c Instituto de Investigacin y Desarrollo (II+D). Universidad del Valle de Paraba. d Laboratorio de Estudios del Movimiento. Instituto de Ortopedia y Traumatologa. HC-FMUSP. So Paulo, Brasil.

Correspondencia: Dr. Paulo Roberto Garcia Lucareli. Laboratorio del Movimiento. Centro Universitario So Camilo. Rua Jair Moraes, 55, apto. 111B. 02033-060 Santana, SP, Brasil. Fax: 55-11-36625255. E-mail: plucareli@ hotmail.com 2008, REVISTA DE NEUROLOGA

rrollo y mejorar la eficacia del tratamiento de la locomocin despus de sufrir lesiones neurolgicas [4-7]. Durante los ltimos 10 aos, los estudios han puesto de manifiesto que los individuos con lesiones medulares [8-10], vctimas de accidentes cerebrovasculares [11-13], con enfermedad de Parkinson [13] y con sndrome de Guillain-Barr [14] que recibieron entrenamiento de la marcha utilizando soporte del peso corporal en cintas sin fin obtuvieron mejoras en sus patrones de activacin electromiogrfica [9,15], descargaron ms peso de las piernas [8] y presentaron una marcha que se aproximaba ms a los patrones normales despus del entrenamiento, y mejoraron la capacidad de locomocin funcional, en comparacin con los individuos que recibieron fisioterapia convencional [10, 15]. En estos mismos estudios, tambin se describi una disminucin de la espasticidad [10,16] y un aumento de la capacidad cardiopulmonar [17]. Dobkin et al [18], en un estudio multicntrico aleatorizado, compararon el tratamiento con soporte del peso corporal y ayuda manual con el entrenamiento de la marcha convencional en una poblacin de pacientes que haba sufrido lesiones medulares durante ocho semanas, y no encontr ninguna diferencia entre los grupos estudiados. Aunque el uso de soportes del peso corporal en cintas sin fin ha dado buenos resultados en el entrenamiento para caminar [10], se han publicado pocos trabajos que describan el progreso desde caminar sobre las cintas sin fin hasta caminar sobre el suelo, es decir, del centro de rehabilitacin a la calle. En particular, hay pocas descripciones del efecto de este tipo de rehabilitacin sobre la capacidad funcional general y la calidad de vida de los pacientes. En siete estudios realizados en individuos con lesiones medulares parciales [8,10,17,19-22] y un estudio sobre las metodologas para el entrenamiento de la locomocin [23], hay descripciones de los parmetros del entrenamiento inicial para el

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ANLISIS DE LA MARCHA EN LESIN MEDULAR La pauta del entrenamiento tambin se bas en el estudio realizado por Behrman et al [21]. Evaluacin de la calidad de vida Esta evaluacin se realiz antes y despus del tratamiento. Se emple una versin modificada del cuestionario de calidad de vida de la Organizacin Mundial de la Salud (WHOQOL-100) [30]. Este cuestionario abreviado, denominado WHOQOL-Bref, consista en preguntas genricas sobre la salud del individuo, en una escala de cinco puntos que iba desde una puntuacin mnima (0%) hasta una puntuacin mxima (100%). Las respuestas se calificaron y separaron en campos: fsico, psicolgico, relaciones sociales y entorno. Despus de sumar las puntuaciones, se facilit una clasificacin. Las puntuaciones antes y despus del entrenamiento se compararon mediante la prueba t de Student. Evaluacin de los parmetros temporoespaciales Se realiz un anlisis bidimensional de la marcha de los pacientes antes y despus del entrenamiento, utilizando el software de vdeo KA de anlisis del movimiento. Se seleccionaron y se adoptaron 18 puntos anatmicos para cada persona como referencia para fijar los marcadores reflectantes para el software KAVideo de anlisis del movimiento; dichos marcadores se utilizaron para construir la posicin de los segmentos y articulaciones, y para calcular el codo, el hombro, el tronco, la cadera, la rodilla y el tobillo. La tarea que se le pidi a cada individuo fue caminar a una velocidad seleccionada por s mismo. Se utilizaron dos cmaras DV-TRV120 de Sony para recopilar los datos, y luego stos se transfirieron al programa de anlisis del movimiento, que utiliz los puntos para crear los segmentos y las articulaciones. La extraccin de los valores angulares se hizo automticamente y, para ello, el programa utiliz las matrices de rotacin llamadas DLT. Esta evaluacin se realiz en el suelo, con el objetivo de evaluar el impacto de la mejora de la marcha en la vida cotidiana. Los siguientes parmetros temporoespaciales de la marcha se seleccionaron para el anlisis: velocidad (m/s), distancia total (m), tiempo dedicado al soporte y al equilibrio (% del ciclo de la marcha), cadencia (pasos/min) y longitud de los pasos (cm). RESULTADOS El anlisis de los datos demostr que dichos datos presentaban una distribucin normal, y que, por tanto, eran paramtricos. Puesto que el objetivo del estudio era comparar los resultados antes y despus del tratamiento, optamos por utilizar las pruebas paramtricas para la comparacin. Se emple la prueba de la t de Student para muestras emparejadas, y los resultados se presentan en la tabla I. Los datos analizados en los campos mostraron que no haba ninguna diferencia estadsticamente significativa en la variable de la calidad de vida (Tabla II). Sin embargo, todos los parmetros temporoespaciales de la marcha presentaban diferencias significativas derivadas del entrenamiento con soporte del peso corporal.

soporte del peso corporal (intensidad, frecuencia y duracin total). Hay poca informacin respecto al progreso del entrenamiento y la evolucin de los pasos realizados. Hicks et al [24] evaluaron la mejora de la calidad de vida y la capacidad de locomocin en los pacientes con una lesin medular crnica despus de un entrenamiento prolongado con soporte del peso corporal. Los resultados mostraron que hubo una mejora en las dos variables analizadas, y que los beneficios se mantuvieron durante ms de ocho meses. Threlkeld et al [25] y van Hedel et al [26] sealaron que haca falta realizar estudios que utilizaran mtodos de evaluacin cuantitativa, como la evaluacin de la marcha mediante instrumentos, en asociacin con datos subjetivos sobre la capacidad de andar y la calidad de vida, despus del entrenamiento con cinta sin fin con soporte del peso corporal [27,28]. El objetivo de este estudio era evaluar el impacto del entrenamiento de la marcha en una cinta sin fin con soporte del peso corporal en los pacientes con lesiones medulares con respecto a los parmetros temporoespaciales y la calidad de vida.
PACIENTES Y MTODOS Muestra Los pacientes fueron seleccionados de la lista de espera de la Clnica de Fisioterapia Pompia de la Universidade Paulista de la ciudad de So Paulo mediante contacto telefnico. Se incluy a 12 pacientes de ambos sexos. Todos firmaron una declaracin de consentimiento libre e informado, y cumplan los criterios de inclusin. A todos los participantes se les haba diagnosticado lesin medular parcial de origen traumtico al menos 12 meses antes. Podan caminar, y su funcin motora estaba parcialmente preservada por debajo del nivel de la lesin. En la escala ASIA (American Spinal Injury Association estaban clasificados en el nivel C o D [29]. Para participar en el estudio, tambin se les exiga una autorizacin mdica para realizar actividad fsica guiada. Los criterios de exclusin incluan: uso de marcapasos, angina inestable o cardiopata documentada, arritmia cardaca no controlada, neumopata obstructiva crnica, disreflexia autonmica no controlada, fracturas recientes en las piernas, traqueotoma, contractura mayor de 20 en las articulaciones del tobillo y de la rodilla, tener ms de 60 aos de edad, acortamiento muscular grave o presencia de lceras de decbito. Entrenamiento Todo el entrenamiento se llev a cabo en una cinta sin fin Woodway Locosystem (Woodway USA, Inc., Foster, CT, EE. UU.). A esta cinta se le poda acoplar el sistema de soporte del peso corporal Orbitador (Expanso Ltda, So Paulo, Brasil). El entrenamiento consista en: Colocar al paciente en la cinta sin fin, al tiempo que se utilizaba el soporte del peso. Este soporte estaba formado por un arns que estabilizaba la zona plvica y el tronco bilateralmente. Emplear un sistema de poleas para mantener a los pacientes suspendidos, con el fin de reducir parte del peso corporal y que estuviera descargado de las piernas. Evaluar individualmente a cada participante durante la primera sesin de entrenamiento, tal como recomendaba Behrman et al [21], para determinar la proporcin del peso que haba sido descargado. Todos los pacientes empezaron con un soporte del 40% del peso corporal total, y la duracin del entrenamiento y la velocidad de la cinta sin fin se determinaron conforme a la capacidad de cada paciente. Tras la evaluacin inicial, se trat a los pacientes conforme a los parmetros en Behrman et al [21], es decir, dos sesiones por semana de 30 minutos de duracin cada una, durante un perodo de cuatro meses, lo que supuso un total de 30 sesiones. En todas las sesiones, los participantes fueron asistidos por dos fisioterapeutas que les ayudaron a mover las piernas de manera que el movimiento se aproximara lo ms posible a la marcha normal.

DISCUSIN El entrenamiento de la marcha con soporte del peso corporal es un planteamiento relativamente nuevo en el mbito de la rehabilitacin fsica. Introduce conceptos nuevos en relacin con las posibles reconexiones de las clulas neuronales en la mdula espinal humana. El entrenamiento utilizado se basa en la nocin de que la plasticidad del sistema nervioso central se puede modificar mediante un entrenamiento repetitivo especfico de la marcha y para dar pasos. Esto puede tener como resultado la recuperacin de la capacidad de caminar en los pacientes con lesin medular parcial. Las intervenciones consisten en la prctica repetitiva de pasos con ayuda de los fisioterapeutas o con el uso de ortesis, en una cinta sin fin con la ayuda de soporte del peso corporal. Los efectos beneficiosos en los pacientes con lesin medular parcial

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quedan patentes, y muestran que, incluso en los pacientes crnicos, el entrenamiento de la locomocin es ms eficaz para restablecer la capacidad de caminar que los programas de rehabilitacin convencionales [23]. En el presente estudio, 12 pacientes con lesiones medulares parciales se sometieron al entrenamiento de la marcha en una cinta sin fin con un sistema de soporte del peso. Este sistema permiti a los pacientes dar pasos de forma repetitiva a una velocidad constante. Se necesit la ayuda de dos fisioterapeutas, que se iba retirando poco a poco a medida que el paciente progresaba con el entrenamiento. El soporte del peso corporal se inici con soporte para el 40% del peso corporal del paciente, y los propios pacientes seleccionaron la velocidad de la cinta sin fin. El progreso fue individual, de acuerdo con la capacidad y la evolucin de cada paciente. Los parmetros temporoespaciales de la marcha se midieron antes y despus del entrenamiento, mediante grabaciones de vdeo. Hubo mejoras significativas (p < 0,001) de la velocidad, la cadencia, la longitud de los pasos, el tiempo dedicado al soporte y al equilibrio y la distancia total recorrida por sesin. Por otra parte, la evaluacin de la calidad de vida realizada mediante el cuestionario WHOQOL-Bref no mostr ninguna diferencia despus del entrenamiento. Ahora es posible mejorar el rendimiento motor de los pacientes con lesin medular parcial mediante el entrenamiento repetitivo e intensivo en la cinta sin fin con un sistema de soporte del peso. Los estudios experimentales han puesto de manifiesto mejoras significativas en los patrones de la marcha en animales sujetos a este tipo de entrenamiento cuando tienen lesiones medulares. Adems, los gatos con lesiones medulares completas pudieron recuperar su funcin locomotora. Esta mejora se atribuy al estmulo del GCP, situado en la mdula espinal. El concepto del GCP ha cambiado algunos de los paradigmas de la rehabilitacin. Consiste en una red funcional de neuronas situada en diferentes partes del sistema nervioso central que genera potenciales rtmicos y estructurados y produce patrones para los impulsos de las neuronas motoras [32]. Se cree que un GCP situado en la mdula espinal modula y controla la marcha. En las lesiones parciales, el GCP podra estimularse para restablecer el patrn de locomocin bipodal. Se cree que la locomocin la provoca una orden descendente que viene de las zonas motoras del tronco enceflico, que actuara sobre las redes de neuronas de la mdula espinal situadas en la zona lumbar o en los centros espinales generadores de la locomocin. Son grupos de interneuronas que, a travs de vas motoras, llevan a un movimiento sincronizado y sinrgico en el ciclo de la marcha. La organizacin de la locomocin y el patrn motor global son el resultado del momento en el que hay intervencin de los GCP e interaccin con la informacin sensorial. La organizacin de los GCP ofrece la posibilidad a las vas descendentes de los centros supraespinales de influir en la locomocin, modulando as la funcin de algunos msculos o grupos musculares que estn interrelacionados funcionalmente (por ejemplo, los msculos agonistas alrededor de una articulacin) o de un conjunto de msculos para la sinergia locomotora. Esto permite desencadenar o interrumpir la actividad locomotora y determina la velocidad. Tres observaciones postulan a favor de la hiptesis de la existencia de los GCP en el ser humano: la actividad locomotora espontnea observada en los lactantes, la persistencia de movi-

Tabla I. Promedios y desviaciones estndares para los parmetros temporoespaciales antes y despus del entrenamiento de la marcha con soporte del peso corporal en pacientes con lesin medular (p = 0,0001). Antes del entrenamiento Velocidad de la marcha (m/s) Tiempo dedicado al ciclo de la marcha (s) Tiempo dedicado al soporte (% del ciclo de la marcha) Tiempo dedicado al equilibrio (% del ciclo de la marcha) Longitud de los pasos (cm) Distancia recorrida (m) Cadencia (pasos/min) 0,85 0,32 3,1 0,68 62,75 1,86 37 1,86 ,25 59,16 2,44 45 9,06 93,33 7 ,67 Despus del entrenamiento 1,25 0,41 3,95 0,76 58,91 1,44 41,16 1,52 69,41 2,06 55,75 8,88 108,33 8,96

Tabla II. Promedios y desviaciones estndar para los campos de la calidad de vida del cuestionario WHOQOL-Bref antes y despus del entrenamiento de la marcha con soporte del peso corporal en pacientes con lesin medular (p = no significativo). Antes del entrenamiento Fsico Psicolgico Relaciones sociales Entorno 8,3 1,4 7 0,8 ,4 6,2 1,8 7 2,1 ,1 Despus del entrenamiento 8,4 1,3 7 0,7 ,5 6,2 1,2 7 2,1 ,1

mientos rtmicos de origen espinal en los parapljicos despus de la seccin medular, y la modulacin causada por estmulos de las aferencias del reflejo de retirada. El generador de ritmo consiste en una red de neuronas estimuladoras e inhibidoras interconectadas que actan para generar una funcin. Los moduladores espinales estn sujetos a influencias supraespinales procedentes de la protuberancia y de la regin subtalmica. Lo ms importante es la regin locomotora mesenceflica, que acta en relacin con la regin subtalmica. Otras regiones son el ncleo cuneiforme, el ncleo colinrgico pedunculoprotuberancial y la sustancia reticular del tronco cerebral. Esta zona est conectada al plido interno y a la sustancia negra, y recibe aferencias motoras corticales [33,34]. Segn Pailhous y Clarac, la organizacin neurolgica de la locomocin en el ser humano se realiza a travs de tres elementos bsicos: los generadores centrales, que son los responsables del ritmo de la actividad locomotora; los elementos desencadenantes internos o externos, que tienen la funcin de iniciar el programa locomotor; y los bucles de regulacin de origen propioceptivo, vestibular y visual, que tienen la funcin de mantener el ritmo, de un lado al otro, y de garantizar la adaptacin de varios parmetros de la marcha a los obstculos del entorno [33]. Hicks et al [24] descubrieron que el entrenamiento con cinta sin fin con soporte del peso corporal tres veces por semana durante 12 meses mejoraba la capacidad de caminar y los ndices de bienestar subjetivo en los pacientes con lesin medular crnica parcial. Estos resultados se mantuvieron durante ocho meses despus del tratamiento.

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Los principales efectos del entrenamiento locomotor en los pacientes con lesin medular parcial son la mejora de la actividad electromiogrfica y el aumento de la funcin motora. Incluso en los pacientes con lesin medular completa, la actividad electromiogrfica de los gemelos aumenta durante la fase de soporte del entrenamiento locomotor. Esta mejora se puede atribuir a la recuperacin espontnea de la funcin medular, pero las observaciones sobre las lesiones medulares parciales y completas despus del entrenamiento locomotor han demostrado que hay un aumento de la actividad electromiogrfica en los msculos de las piernas, y un descenso de la descarga del peso corporal en los brazos. Esto se produce independientemente de cualquier recuperacin espontnea de la funcin medular [31]. Threlkeld et al [25], mediante un anlisis tridimensional de la marcha, demostraron que haba mejoras en la cadencia, la longitud de los pasos, la fase de soporte, el equilibrio y el doble soporte despus del entrenamiento con diferentes porcentajes de soporte del peso. Estos resultados corroboran los hallazgos del presente trabajo y demuestran los efectos positivos del tratamiento. Hornby et al [28] demostraron que la resistencia y la velocidad de la marcha mejoraron despus de cuatro semanas de entrenamiento con soporte del peso corporal. Estos hallazgos fueron reafirmados por Behrman et al [21].

No se produjo ninguna mejora de la calidad de vida en los pacientes tratados durante el perodo del estudio. Esto pudo deberse a la corta duracin del tratamiento y al reducido nmero de sesiones, pero quiz la causa principal fue que no hubo ningn programa de rehabilitacin multidisciplinar integrado para que los beneficios funcionales obtenidos se aplicaran a la vida cotidiana de los pacientes. Para muchos de ellos, la mejora en la capacidad de caminar por s sola no tuvo una repercusin positiva en su calidad de vida fuera de los centros de rehabilitacin. Dijkers et al [35] y Hicks et al [24] mostraron resultados diferentes y afirmaron que, adems de los beneficios psicolgicos, este tipo de entrenamiento mejoraba la calidad de vida y la independencia en relacin con las actividades de la vida cotidiana. Sin embargo, otros estudios no han puesto de manifiesto ninguna correlacin entre la calidad de vida, la funcin motora y la capacidad de caminar. Esta ltima observacin concuerda con muchos estudios sobre los ejercicios, que suelen mostrar que no hay relacin alguna entre lo subjetivo y lo objetivo en los individuos con deficiencias [36]. En conclusin, el entrenamiento de la marcha en cintas sin fin con soporte del peso corporal en pacientes con lesiones medulares fue eficaz a la hora de mejorar los parmetros temporoespaciales de la marcha, pero no cambi la calidad de vida de estos pacientes.

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GAIT ANALYSIS AND QUALITY OF LIFE EVALUATION AFTER GAIT TRAINING IN PATIENTS WITH SPINAL CORD INJURY Summary. Introduction. Over recent years it has become possible to retrain motor activity among patients with partial spinal cord injury, especially for walking. Aim. To assess the impact of gait training on a treadmill with body weight support, regarding temporospatial parameters and quality of life. Patients and methods. Twelve patients of both sexes were evaluated. They had been diagnosed with partial spinal cord injury of traumatic origin at least 12 months earlier. They were able to walk and their motor function below the level of the injury was partially preserved and classified as level C or D. After the initial evaluation, the participants were trained on a treadmill with body weight support, with two sessions per week lasting 30 minutes each, over a four-month period, thus totaling 30 sessions. The patients temporospatial gait parameters and quality of life were analyzed before and after the training. Results. There were improvements in all the temporospatial parameters evaluated (p < 0.0001), but no changes in quality of life were seen (p > 0.05). Conclusion. Treadmill training with body weight support among patients with spinal cord injury was effective in improving the temporospatial gait parameters, but without changing their quality of life. [REV NEUROL 2008; 46: 406-10] Key words. Gait. Locomotor training. Recovery. Rehabilitation. Spinal cord injury.

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