CASO CLNICO

Oscar, 33aos, ingresa en la planta de traumatologa por fractura mltiple de pelvis producida en accidente de trfico. Prescripcin mdica: Inmovilizacin cama, Paracetamol 1 gr V.O C/8hrs si dolor. Heparina sdica 5000 UI va S.C C/12 hrs. Toma de Constantes vitales C/4h

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA (PAE) 1) VALORACIN - DATOS PERSONALES

Nombre: Oscar Garca Sexo: Hombre Edad: 33 Profesin: Enfermero Diagnostico mdico: Fractura de ala iliaca drch y fractura del sacro distal. -TRATAMIENTO FARMACOLGICO: Paracetamol 1gr v.o c/8h si dolor Heparina sdica 5000 UI s.c c/12 hrs - RESPIRACION El paciente presenta una frecuencia respiratoria de 13 r/m con una respiracin ausente de ruidos, no presentando tos ni expectoracin. Exfumador desde hace 5 aos. - ALIMENTACIN Buen nivel de autonoma para comer Peso: 80 Kg y Talla: 1,84 cm Antes del ingreso presentaba una alimentacin adecuada. Dieta prescrita: Comn - ELIMINACIN Buen nivel de autonoma para la eliminacin Patrn urinario habitual normal. Frecuencia de miccin aproximada de 6 veces/ da; Color miccin: Amarillo paja; Cantidad aproximada: 200ml/ miccin - MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA Frecuencia cardiaca: 60 ppm. Ritmo: Normal Presin arterial: 120/70 mm/Hg Se encuentra encamado. Falta de autonoma para caminar, moverse por la cama, levantarse y sentarse.

Postura habitual: Decbito supino Inmovilidad teraputica en Miembros Inferiores y en tronco - DORMIR Y DESCANSAR Patrn habitual del sueo: 6 horas al da (En el rango horario de 22.00 a 6:00) El paciente manifiesta que tiene: dificultad para conciliar el sueo, se despierta varias veces durante la noche, atribuyendo dichos trastornos al dolor que siente. - VESTIRSE/ DESVESTIRSE Totalmente dependiente para vestirse y desvestirse - TEMPERATURA CORPORAL Temperatura: 36,5 C - MANTENER LA HIGIENE Y PROTEGER LA PIEL Falta de autonoma para realizar el autocuidado higienico diario. El estado de la piel y mucosa: Color de la piel sonrosado, hidratada, presencia de elasticidad. . Hematoma cutneo a nivel abdominal y toracico (consecuencia del uso del cinturn de seguridad); No se aprecia ninguna lesin ms en la piel. Calvicie a nivel fronto-parietal desde los 29 aos. Cavidad Oral:sin alteraciones observables. - SEGURIDAD Sin antecedentes de cadas o accidentes previos. Sin alergias conocidas Consciente y orientado en tiempo y espacio. El paciente afronta de manera positiva su problema de salud y esta animado y muy interesado en las indicaciones del equipo teraputico - COMUNICARSE Problemas puntuales en la comunicacin debido al dolor; Dificultad para contestar lo que se le pregunta manifestando que no quiere hablar. Una vez que el dolor desaparece, el paciente vuelve a la normalidad comunicacional. -APRENDER Oscar, conoce de la enfermedad que padece, sabe para que sirven los medicamentos que toma, conoce las medidas de mejora de salud. Participa y propone alternativas. -VIVIR CON SUS VALORES Y CREENCIAS, ACTIVIDADES RECREATIVAS, Correctas, sin nada a destacar

2) DIAGNSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de sndrome de desuso R/C inmovilidad

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad. Deterioro de la deambulacin R/C limitacin de movilidad Dficit de autocuidado: bao/higiene R/C limitacin de movilidad Dficit de autocuidado: vestido/acicalamiento R/C limitacin de movilidad Riesgo de estreimiento R/C inmovilidad Dolor R/C fractura de pelvis 3) PLANIFICACIN La planificacin ser realizada para el diagnostico de enfermera de riesgo de sndrome de desuso R/C inmovilidad, aunque no debemos olvidar, que la planificacin correcta tiene que incorporar todos los diagnsticos de enfermera PLAN DE CUIDADO DgE: Riesgo de sndrome de desuso R/C inmovilidad NOC: Mantenimiento de las funcin respiratoria, circulatoria, urinaria y digestiva NIC Mantenimiento de la integridad de la piel y las mucosas: Bao diario o con ms frecuencia si fuese necesario, utilizando agua caliente y jabn de pH neutro, prestar especial cuidado a la zona genital. Secar la piel minuciosamente. Valorar diariamente las membranas mucosas, lengua y encas: humedad, limpieza, integridad, edema, color, sangrado y olor. Aplicar aceites y/o lociones hidratantes mediante un masaje circular, incidiendo en las zonas ms frgiles Mantener un balance hdrico equilibrado. Cambiar la ropa de la cama diariamente y segn necesidades, mantenindola limpia, seca y sin arrugas.

Manejo de la nutricin Proporcionar una ingesta diaria de lquidos de 2000 ml o ms Determinar el nmero de caloras y tipo de nutrientes necesarios, Ofrecer comidas ligeras, fomentar la ingesta de comidas ricas en fibra y en vitamina C. Movimientos articulares activo de aquellas partes del cuerpo que no estn inmovilizadas por prescripcin mdica: Cabeza: flexin, extensin, hiperextensin y extensin a ambos lados. Hombro: flexin, extensin, abduccin, adduccin y rotacin externa e interna. Codo y antebrazo: flexin, extensin en supinacin y en pronacin. Mano y articulacin de la mueca: flexin, hiperextensin, flexin de los dedos, abduccin y adduccin de la mueca y juntar y separar los dedos. Manejo eliminacin intestinal: Control diario de las deposiciones manteniendo un registro escrito del aspecto y cantidad. Inspeccionar y auscultar el abdomen, cada 24 horas, en busca de distensin y/o ausencia de ruidos peristlticos. Masajear circularmente para estimular los movimientos peristlticos. Manejo eliminacin urinario: Controlar la cantidad y las caractersticas de la orina. Manejo sistema cardiovascular: Administracin Heparina sdica 5000 UI va S.C C/12 hrs Elevar los pies de la cama 30 centmetros si no est contraindicado. Evitar las compresiones en las flexuras axilares e inguinales Manejo sistema respiratorio Vigilar la aparicin de ruidos respiratorios mediante auscultacin peridica. Control de riesgos: Supervisin de los factores de riesgo peridicamente Manejo emocional:

Promover el acompaamiento de la familia y animar a la persona a compartir sentimientos y temores con respecto a la restriccin de movimientos. Animar a la persona a usar ropa propia en vez de pijama, y adornos nicos (por ejemplo, gorras de bisbol, los calcetines de colores) para expresar la individualidad. Reducir la monotona de la inmovilidad. Variar la rutina diaria cuando sea posible.

3) EJECUCIN
En esta etapa ponemos en prctica el plan de cuidados diseado en la etapa anterior con todas las actividades de enfermera mencionadas. Continuamos con la recogida de nuevos datos y su valoracin. Oscar no presenta ningn cambio relevante por lo que continua con el diagnstico enfermero de Riesgo de Sdme de desuso R/C movilidad.

4) EVALUACIN
Se ha cumplido el objetivo de mantenimiento de la funcin Mantenimiento de la funcin respiratoria, circulatoria, urinaria y digestiva. El diagnstico de enfermera de Sndrome de desuso R/C inmovilidad no desaparece ya que el paciente sigue encamado; Debemos continuar con las actividades programadas para este diagnstico