H. Junta _______________ de Conciliacin y Arbitraje. Presente __________________________________________________________________.

, por mi propio derecho, sealando como domicilio para or notificaciones __________________, y designando como miapoderado a ________________________., en los trminos de la carta-poder adjunta, respetuosamente digo: Que por mi propio derecho, y en representacin de mis hijos de menor edad ________________________. vengo a demandar a ________________________., con domicilio en ________________________., o a quien resulte responsable de la fuente de trabajo ubicada en ________________________. el pago de laindemnizacin por muerte del trabajador ________________________., acaecida a consecuencia de un riesgo de trabajo realizado con motivo de sus servicios a la demandada ________________________, el da ________________________., consistente en dos meses de salario por concepto de gastos funerarios, y setecientos treinta das de salario, conforme a lo dispuesto en los artculos 500 y 502 de la Ley Federal del Trabajo, tomando como base un salario diario de ________________________., que perciba el trabajador en el momento en que ocurri su muerte, segn lo indica el artculo 484 de dicha ley; el importe de ________________________. das de salarios por prima de antiguedad, conforme al artculo 162, fracciones I y V, del propio ordenamiento; y la cantidad de ________________________., por concepto de ________________________. (en caso de que reclamarse alguna otra prestacin., deber relacionarse en la exposicin de hechos de la demanda, y fundamentarse en la Ley o el contrato, en su caso). Fundo esta demanda en los siguientes hechos y consideraciones de derecho: Hechos : I. El Seor ________________________., prestaba sus servicios a la negociacin demandada desde la fecha de ________________________., desempeando el puesto de ________________________., consistiendo sus labores en ________________________. y perciba a la fecha en que ocurri su muerte un salario diario de ______________________________ II. El da ________________________. a las ________________________. horas, encontrndose el trabajador mencionado prestando sus servicios a la demandada, sufri un accidente consistente en ________________________., a consecuencia del cual falleci. III. La suscrita ________________________. contrajo matrimonio con el trabajador _______________ el da ________________________., y dependa de dicho trabajador, habiendo procreado ________________________. hijos, ________________________., de ________________________. de edad, segn acredito con las copias certificadas de las actas respectivas que adjunto con la del acta de defuncin. IV. Para los efectos de la publicacin de la convocatorio que previene el artculo 503 de la Ley Federal del Trabajo, manifiesto que el establecimiento donde el trabajador falleci prestaba sus servicios est ubicado en ______________________________ V. Como hasta la fecha no han sido cubiertas las indemnizaciones y prestaciones legales y contractuales correspondientes a la suscrita y a mis hijos, me veo precisada a reclamarlas esta demanda. Derecho : Es competente esa H. Junta para conocer el caso, segn previenen los artculos

________________________., y dems relativos de la Ley Federal del Trabajo. en cuanto al fondo aplican el artculo 123, fraccin XIV constitucional, y los artculos 8, 10, 18, 20, 26, 31, 84, 115, 132, fraccin II, 162, fracciones I y V, 472, 474, 484, 485, 500, 501, 502, 503 y dems relativos de la Ley Federal del Trabajo. En cuanto al procedimiento; el artculo 503 y dems relativos del citado ordenamiento. Por lo expuesto y fundado, a esa H. Junta, respetuosamente pido se sirva: PRIMERO.- Tenerme por presentada con este escrito en los trminos del mismo, demandando a ________________________. a favor de la suscrita y de mis hijos _______________, el pago de las indemnizaciones que sealo; reconocer la personalidad del apoderado designado conforme a la carta-poder anexa. SEGUNDO.- Darle entrada a la demanda, corrindole traslado a la demandada con las copias simples que acompao, notificndola y emplazndola, en el domicilio sealado, para la audiencia de Ley. TERCERO.- Seguidos los trmites legales procedentes, dictar resolucin determinando nuestro derecho a las indemnizaciones y prestaciones referidas, y condenando a la demandada al pago de las mismas. Justa y Legal mi solicitud, espero provedo de conformidad. RESPETUOSAMENTE Protesto lo Necesario Lugar, Fecha y firma.