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Clnica Mdica

TROMBOSE CEREBRAL:

VENOSA COMO IDENTIFIC-LA?

A trombose venosa cerebral (TVC) uma doena cerebrovascular pouco conhecida, com mltiplas manifestaes clnicas e muitas vezes subdiagnosticada. Embora relativamente rara, uma das principais causas de AVC em jovens e mulheres e est associada a um bom prognstico quando tratada precocemente. A TVC acomete o seio sagital superior em 72% a 92% dos casos e seios laterais em 38% a 70%, geralmente com progresso da trombose de um sistema venoso para outro(s), determinando congesto venosa e edema cerebral vasognico difuso ou focal. A trombose pode progredir para as veias cerebrais superficiais ou profundas, culminando com infartos venosos hemorrgicos. Ao contrrio do que ocorre no AVCI, a cefalia, difusa ou localizada, o sintoma mais freqente na TVC (70% a 91%). Geralmente intensa e pode se acompanhar de dfices focais (34% a 79%), papiledema (50%), diplopia, embassamento visual, convulses e alteraes da conscincia, ambas em 26% a 63%. Os sintomas podem progredir em 48 horas em 28% a 54% dos casos, mas em 25% a 30% h evoluo em perodo superior a 30 dias, muitas vezes como sndrome pseudotumoral. O diagnstico da TVC pode ser suspeitado com a tomografia de crnio contrastada, porm a ressonncia magntica (RM) de crnio com angioressonncia venosa o mtodo diagnstico de eleio, pois permite a visualizao dos trombos venosos. O mtodo pa278

dro ouro ainda a angiografia cerebral digital que s solicitada na suspeita de falso-negativo RM, como na TVC s de veias corticais. Entre as causas de TVC, destacam-se a gravidez e o puerprio, medicamentos (anticoncepcionais orais, danazol), sndrome antifosfolpide primria, trombofilias hereditrias (deficincias de protenas C e S, de antitrombina III, fator V de Leiden, mutao 20210 GA do gene da protrombina) e infeces para-menngeas. Preconiza-se o tratamento anticoagulante com heparina endovenosa, seguida de anticoagulao oral (6 meses ou mais, dependendo da etiologia). Conforme a evoluo, pode ser necessrio o uso de corticides (cefalia, piora clnica) e de anticonvulsivantes. O prognstico ps-tratamento relativamente favorvel, com seqelas graves em torno de 14% e mortalidade de 6% a 15%.
RICA CRISTINA S DE C AMARGO L UIZ ALBERTO B ACHESCHI

Referncia 1.Bousser MG, Russel RR. Cerebral venous thrombosis. London W.B. Saunders, 1997.

Clnica Cirrgica

DOENTE

PORTADOR DE CONDILOMA ACUMINADO PERIANAL RECIDIVANTE. O QUE FAZER?

Dados da literatura indicam recidiva dos condilomas acuminados anais entre 4% e 84% dos doentes, independendo do tipo de tratamento realizado. Acredita-se que a

agressividade viral e as imunidades, sistmicas e local, estejam relacionadas a esse fato. Na presena da infeco pelo papilomavirus humano (HPV), esses trs fatores, associados ou no, provocariam aumento da proliferao celular determinando aparecimento de displasias e neoplasias e recidivas mais freqentes. Nesses doentes, a coleta de material importante para definir o padro histolgico (avaliar a associao com displasias e neoplasias), identificar o tipo viral (para conhecer o padro oncognico) e, quando possvel, realizar testes com marcadores da proliferao celular (fatores prognsticos para displasias e recidivas). Para isolar o tipo viral, a PCR (reao em cadeia da polimerase) parece ser o teste mais eficaz. O mtodo imunohistoqumico de colorao pelo KI-67 tem mostrado os melhores resultados na definio do fator de proliferao celular. Quanto ao tratamento, temos seguido os seguintes passos: a) Utilizao de medicao tpica previamente operao que, alm de diminuir os condilomas em nmero e tamanho, prolonga o perodo sem recidivas. b) Caso persistirem as leses, resseco com tesoura, em sua base junto pele, e controle dos pontos sangrantes com eletrocautrio sob raquianestesia ou anestesia local. c) Indicar interferon beta (IFN b) intramuscular, em dias alternados, at 12 ou 15 aplicaes de trs milhes de unidades. Espera-se at 30 dias para avaliar o resultado. O tratamento poder ser repetido aps seis meses, caso seja necessrio. Nos doentes imunodeprimidos, a contagem de linfcitos T CD4+ tende a aumentar, mostrando melhora da imunidade celular. Segundo a literatura, o IFN b elimina as verrugas anais de 50% dos doentes. Todavia, tem sua melhor indicao aps a resseco cirrgica de condilomas crnicos e recidivantes, devendo ser evitado
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em portadores de neoplasma maligno e usurio de drogas imunossupressoras.

SIDNEY R OBERTO N ADAL C ARMEN R UTH M ANZIONE

Referncias 1. Bonnez W, Oakes D, Bailey-Farchione A et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled trial of systemically administrated interferon-alpha, -beta, of gamma in combination with cryotherapy for the treatment of condyloma acumination. J Infect Dis 1995;171:1081-9. 2. Bornstein J, Pascal B, Zarfati D et al. Recombinant human interferon-beta for condyloma acuminata: a randomized, doubleblind, placebo-controlled study of intralesional therapy. Inst J STD AIDS 1977;8:614-21. 3. Dinsmore W, Jordan J OMahony et al. Recombinant human interferon-beta in the treatment of condyloma acuminata. Inst J STD AIDS 1997;8:622-8. 4. Nadal, SR; Manzione CR; Horta SHC et al. Tratamento tpico dos condilomas acuminados perianais em doentes HIV +. Rev Bras Coloproctol 1999; 19:79-82.

Ginecologia

TUMOR DE OVRIO PODE SER ABORDADO POR VIDEOLAPAROSCOPIA ?

No h consenso na abordagem videolaparoscpica dos tumores de ovrio, pois envolve a possibilidade de tratar de um tumor maligno e sua manipulao indevida levar a uma mudana de estadiamento e prognstico. Para tanto, deve-se levar em
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considerao a experincia, habilidade cirrgica em videolaparoscopia e conhecimentos bsicos de oncologia. Caso Clnico RS, 30 anos, nulpara, nuligesta, com queixa de dor inespecfica no baixo ventre h 6 meses. Nega antecedentes pessoais e familiares relevantes. O exame ginecolgico revelou tero de tamanho normal, anexo direito aumentado de volume com dimetro aproximado de 5cm e anexo esquerdo irreconhecvel. Foi realizada ultra-sonografia endo-vaginal, que revelou tero com tamanho e superfcie normais, presena de tumor ovariano direito com dimetro de 4,8 cm aspecto cstico com algumas reas slidas no seu interior. Ovrio E de caractersticas normais. A dosagem plasmtica de CA 125 foi de 35 (normal para populao at 30). Em funo dos dados anteriores, foi solicitada ultra-sonografia com doppler que se mostrou inconclusiva. Com estes dados foi indicado uma videolaparoscopia. Logo aps a introduo da tica e colocao do primeiro trocarte auxiliar, foi colhida amostra de lquido peritoneal para exame citolgico. O inventrio da cavidade no mostrou alteraes relevantes. Foi identificado ovrio direito aumentado de volume por um tumor de 5cm, de aspecto liso aderido fosseta ovrica direita. O tero se mostrou normal e o anexo E tambm. Em funo dos resultados obtidos pela ultra-sonografia, dosagem de CA 125 e aspecto laparoscpico, decidiu-se por uma ooforectomia. A ooforectomia foi realizada sem que houvesse ruptura do tumor. Para retirada do ovrio utilizou-se um dispositivo chamado endobag, que impede que haja ruptura do tumor para dentro da cavidade peritoneal. Realizada a bipsia de congelao, o resul-

tado revelou tumor de ovrio borderline. Em funo de se tratar de paciente nuligesta, optou-se somente por ooforectomia D. Dois anos aps, a paciente engravidou e na ocasio da cesrea procedeu-se avaliao da cavidade abdominal e especialmente do ovrio E que se mostrou normal. A abordagem laparoscpica no manejo de massas ovarianas tem sido utilizada desde os anos 70, principalmente pelo grupo pioneiro de Clermont-Ferrand. Numa srie de 826 casos no houve nenhum caso de falso negativo para cncer de ovrio. Certamente, esta qualidade de acerto deve-se a um protocolo institudo previamente abordagem laparoscpica, aliado a um protocolo institudo durante o procedimento videolaparoscpico. Este protocolo properatrio necessariamente inclui histria clinica, exame plvico, exame ultra-sonogrfico de boa qualidade e avaliao da dosagem do CA 125, principalmente em mulheres ps-menopausa. Se este protocolo sinaliza para um diagnstico altamente provvel de tumor maligno, sugere-se a laparotomia como via de acesso. Nos casos em que o protocolo deixa dvidas sobre a possibilidade de malignidade, a videolaparoscopia pode ser a via de acesso utilizada seguindo um protocolo intra-operatrio. O protocolo intra-operatrio compreende coleta de citologia peritoneal logo no incio do procedimento, boa experincia e critrios rgidos na identificao de sinais macroscpicos de benignidade e malignidade, retirada cuidadosa do tumor sem romp-lo, e remoo de todo material com utilizao de bags endoscpicos. Desta maneira, o procedimento laparoscpico no trar prejuzos para a paciente, mesmo que a bipsia de congelao revele um tumor invasivo. Nos casos da bipsia de congelao revelar tumor invasivo, converte-se a videolapa279

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roscopia para laparotomia e faz-se o tratamento cirrgico convencional. Por outro lado, como a tcnica laparoscpica se popularizou na prtica geral, vrias equipes com graus de experincia e conhecimentos oncolgicos variados tm utilizado a videolaparoscopia de maneira inadequada, sem protocolo prvio e manejo intra-laparoscpico adequado, originando prejuzos para pacientes portadoras de tumores borderline e invasivos Blanc et al., numa reviso de 60 casos de tumores border-line e 18 invasivos, relatam que os mesmos no foram diagnosticados e abordados adequadamente por cirurgies atravs da laparoscopia. Por outro lado, no se tem relatos dos casos no diagnosticados e no tratados adequadamente atravs da laparotomia.
FRANCESCO V ISCOMI

Referncia Cani M, Mage G, Pouly JT, Wattiez AW, Manhes H, Bruhat MA. Laparoscopic diagnosis of adnexal cystic masses : 12 year experience with long-term follow-up. Obstet Gynecol 1994; 83 ( 5pt 1 ) : 707.

Medicina Baseada em Evidncias

QUAIS

AS MEDIDAS IMEDIATAS NO CHOQUE ANAFILTICO?

O choque anafiltico a forma mais grave de reao de hipersensibilidade, desencadeada por diversos agentes como drogas, alimentos e contrastes radiolgicos. Os sinais e sintomas podem ter incio aps segundos exposio ao agente ou at uma
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hora depois. O quadro tpico o de colapso cardiorrespiratrio em poucos minutos. A avaliao e o tratamento imediatos so fundamentais para evitar a morte. A perviedade da via area, a oferta de oxignio por mscara e a administrao de adrenalina devem ser imediatos e simultneos. No paciente em colapso, a injeo intravenosa de adrenalina, na dose de 0,3 a 0,5 mg de uma soluo de 1:10.000, prefervel. Se o acesso venoso no disponvel, a injeo no plexo venoso sublingual pode ser realizada. O uso subcutneo da adrenalina, 0,3 a 0,5 mg da soluo 1:1000, indicada apenas queles que no esto em choque circulatrio. A intubao orotraqueal imediata pode ser necessria. Angioedema e espasmo larngeo podem tornar o acesso a via area impossvel. Nestas circunstncias, a puno da membrana cricotireodea e ventilao a jato e/ou a cricotireoidotomia cirrgica podem ser necessrias para manter a oxigenao cerebral. Se o choque anafiltico ocorreu durante a infuso de uma droga ou contraste radiolgico, estes devem ser imediatamente suspensos. Se a reao ocorreu aps uma mordedura em uma extremidade, um torniquete proximal pode retardar a disseminao do alrgeno, at que medidas de suporte bsico estejam asseguradas. Os pacientes hipotensos devem ser colocados em posio de Trendelenburg, cabea para baixo e pernas elevadas, e a infuso de soluo salina fisiolgica deve ser iniciada assim que obtido o acesso venoso. A hipotenso refratria deve ser revertida com drogas vasoativas como a dopamina, noradrenalina ou adrenalina. Corticosterides por via intravenosa, metilprednisolona 125 mg, so indicados para minimizar a reao e devem ser mantidos por pelo menos 72 horas, assim como antihistamnicos, como a difenilhidramina, 50 mg

por via endovenosa. Broncodilatadores inalatrios auxiliam no combate ao broncoespasmo. Anestesia geral e curarizao podem ser necessrias na insuficincia respiratria grave. Reaes tardias e recorrncias so possveis. Os pacientes tratados por colapso cardiorrespiratrio exigem cuidados intensivos em terapia intensiva, com monitorizao rigorosa dos sinais vitais e funes orgnicas.
LUIZ F RANCISCO P OLI
DE

FIGUEIREDO

Referncias 1. Atkinson TP, Kaliner MA. Anaphylaxis. Med Clin North Am 1992; 76: 841-9. 2. Salomone J. Anaphylaxix and acute allergic reactions. In: Tintinalli JE. Emergency medicine. American College of Emergency Physicians. 4th ed. New York: Mc Graw Hill; 1996. p. 209-11.

Obstetrcia

PROGESTERONA NATURAL A DROGA DE ELEIO NA PREVENO PRIMRIA DO NASCIMENTO PREMATURO?

Qualquer processo desencadeador de contraes uterinas pode progredir para uma via comum caracterizada por um aumento progressivo da excitabilidade das fibras miometriais, desencadeando aumento da contratilidade uterina e dando incio ao trabalho de parto prematuro.
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Sabese que pacientes com elevado risco para o parto prematuro apresentam um estado de hipercontratilidade uterina, provavelmente, em virtude da quebra do estado de quiescncia uterina, comum s gestaes normais. Em tal situao, poder seia utilizar a progesterona, cujo principal objetivo aumentar o limiar de excitabilidade uterina e, assim, diminuir as taxas de nascimentos prematuros. Esta pretensa compreenso da fisiologia da contratilidade uterina tem despertado grande interesse terico na utilizao de progesterona para prevenir o parto prematuro. Alm destes efeitos benficos para as gestantes com risco para o parto prematuro, a progesterona natural isenta de ao teratognica, no promove distrbios metablicos ou hemodinmicos, ao contrrio dos progestagnios de outrora. A partir de ento, novas perspectivas foram aladas, baseando-se nas evidncias fisiolgicas de sua ao. Alguns estudos sugeriram a utilizao de progesterona natural, desenvolvida em uma frmula galnica que possibilitou a utilizao oral, e mais recentemente, aps 1980, na Frana, surgem os primeiros trabalhos com progesterona natural micronizadas, que possibilitou maior absoro. A via vaginal e a retal podem ser prescritas, pois alm demonstrarem os mesmos efeitos benficos, no foi observado os inconvenientes da primeira passagem heptica. Deste modo, a utilizao de progesterona natural por via vaginal no determinou efeitos colaterais adversos com a evoluo prnatal nem associouse a alteraes neonatais. Os resultados preliminares de um estudo duplo-cego realizado em um hospital universitrio tm sido promissores. Entretanto, deve-se ratificar que as eviRev Ass Med Brasil 2001; 47(4): 269-95

dncias atuais sugerem benefcios na utilizao tpica de progesterona natural em pacientes com elevado risco para o parto prematuro espontneo. Por enquanto, sua administrao no dispensa a utilizao de mtodos preditivos para o parto prematuro, tais como: ultra-sonografia transvaginal, a monitorizao das contraes. A administrao de progesterona tpica natural em pacientes assintomticas com risco tem por finalidade manter o bloqueio progestagnico, que determina a quiescncia uterina e, por conseqncia, a diminuio do risco do parto prematuro (preveno secundria). Assim, diminui-se a incidncia do nascimento prematuro ou a possibilidade do emprego de medidas desnecessrias, como as internaes hospitalares e a toclise intempestiva, as quais so, indubitavelmente, de alto custo social.
E DUARDO B ORGES
DA

Pediatria

A CONDUTA TERAPUTICA ANTIFNGICA MAIS SEGURA NA CRIANA GRAVEMENTE ENFERMA?

Lactente MAS de 1 ms e 20 dias, masc., branco, nascido de parto normal em maternidade, pesando 2.200 g, trazido pelos pais, apresentou problemas na respirao tendo ficando internado no berrio por duas semanas; recebeu alta com 2.350 g, e foi amamentado com leite de vaca modificado em diluio correta. Aps duas semanas em casa, parou de se alimentar, ficou paradinho e no pronto-socorro ps-exames fizeram o diagnstico de infeco urinria. Ficou dois dias internado, e recebeu soro e medicao na veia que no soube informar. Foi dada alta com antibitico via oral, e em casa foi piorando; pouco aceitou o remdio via oral e desenvolveu diarria, procurando nosso servio h 13 dias. Foi confirmado o diagnstico de ITU, sem sinais de sepse na internao e medicado com ceftriaxone, confirmado como sensvel para a E. coli isolada da urina. Aps melhora inicial, voltou a fazer febre no 5 dia e com a piora do estado geral foi introduzida vancomicina; retirado o cateter endovenoso, a cultura de ponta mostrou um S. aureus , resistente oxa281

QUAL

F ONSECA

Referncias 1. Bittar RE, Yamasaki AA, Sasaki S, et al. Cervical fetal fibronectin in patients at increased risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 178-81. 2. Lockwood CJ & Kuczynski E. Markers of risk for preterm delivery. J Perinat Med 1999; 27: 5-20. 3. Carbilhons L, Uzan M, Challier JC. Fetal placental and decidual placental units: role of endocrine and paracrine regulations in parturition. Fetal Diagn Ther 2000; 15: 308-18. 4. Fonseca EB, Bittar RE, Zugaib M. The use of natural progesterone in prevention of preterm delivery in high risk women for preterm birth [abstract]. In: XVI World Congress of International Federation of Gynecology and Obstetrics; 2000; Washington.

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cilina; o hemograma dessa fase da evoluo mostrava uma leucopenia com neutropenia (450 neutrfilos/mm3). Aps 96 horas da introduo da vancomicina, a febre persistia e o estado geral era precrio; foi, ento, colhida urina e identificado no dia seguinte uma Candida em duas amostras por puno supra pbica; na hemocultura onde houve crescimento de Candida no-albicans (Candida guilliermondii); o estado geral da criana grave e a questo qual a conduta mais segura nesse momento? Trata-se de um lactente, neutrpenico, com febre prolongada apenas do esquema teraputico antibacteriano; essa condio j deve servir de alerta para a possibilidade de em 20% dos casos estar acontecendo uma infeco fngica; e de fato estava, o que foi confirmado pela candiduria e aps uma candidemia evidenciada pela hemocultura positiva para Candida , que tipada revelou no ser albicans; para um neutropnico, a conduta j deveria ter sido tomada pela persistncia da febre aps 96 horas da introduo de vancomicina; estaria indicada empiricamente o uso da Anfotericina B, associada ou no ao fluconazol, at identificao dos eventuais testes de sensibilidade; a introduo precoce de teraputica antifungica eficaz crtica para a evoluo do neutrpenico; de outra parte, absolutamente necessrio o apoio do laboratrio na identificao das Candidas mais freqentemente identificadas na regio; essa observao muito importante em funo do diferente comportamento de susceptibilidade das diferentes Candidas . De modo geral, as Candidas tro282

picalis , albicans e parapsilosis so sensveis anfotericina; as Candidas , glabrata e krusei so relativamente resistentes ao fluconazol; as Candidas lusitanae e guilliermondii so naturalmente resistentes anfotericina. Dessa forma, alguns autores recomendam que nos casos graves ou em pacientes neutropnicos, em regies de maior freqncia de identificao de Candidas no sensveis anfotericina ou azois, quando no houver o apoio laboratorial adequado, que se use a associao da anfotericina B com fluconazol. Para tal associao, existe a descrio de antagonismo in vitro, entretanto, alguns outros sugerem que in vivo h um efeito aditivo e nenhuma interao. No caso em discusso, com a identificao da Candida guilliermondii, estaramos indicando o uso do fluconazol de forma isolada; anteriormente, quando da introduo emprica da teraputica antifngica, essa criana teria se beneficiado com o uso da associao Anfotericina B e Fluconazol. Entretanto, essas estratgias de conduta, apesar de apoiadas em inmeros trabalhos, ainda carecem de maiores estudos para um melhor consenso, e devem ser observados caso a caso, no sendo possvel a generalizao da orientao.
E VANDRO R OBERTO B ALDACCI

Biotica

CRIANA E O DIAGNSTICO. O PEDIATRA DEVE CONTAR CRIANA DOENTE SEU DIAGNSTICO?

A transmisso do diagnstico um momento especial na prtica mdica. Pontua um processo de escuta, investigao e anlise que se desencadeia a partir do pedido de ajuda que o paciente encaminha a seu mdico. Tambm permite a elaborao e o planejamento do tratamento, sendo referencial para pensar-se nas possibilidades de evoluo e prognstico. Se para o clnico o estabelecimento do diagnstico organiza seu trabalho e programa os passos de suas intervenes, para o paciente determina efeito semelhante. Saber o nome e entender as implicaes de sua doena possibilita ao paciente repensar-se frente a esta realidade, programando sua vida dentro de novos contornos, atuando a partir de alternativas reais, com a autonomia e controle possveis a que tem direito. Muito se tem discutido nestes ltimos tempos acerca dos direitos e deveres que permeiam a prtica mdica, mais precisamente em nosso tema, a questo do diagnstico, a quem pertence? Embora esta discusso envolva aspectos ticos, jurdicos, sociais, sempre relativos e mutantes, parece haver hoje consenso razovel quanto ao fato de ser o diagnstico um atributo
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Referncia Hugles WT, Flynn PM. Candidiasis In. Feigin RD, Cherry JD. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 4 th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1998. v.2, p 2303-13.

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do ato mdico e um direito do paciente ter acesso a ele (por mais difcil que possa ser a sua revelao). Em Pediatria, a questo da transmisso do diagnstico adquire outras nuances por ser a criana um sujeito tutelado pelos pais ou responsveis, deles dependente, com autonomia, na melhor das hipteses, relativa. Como os pais, responsveis e mdicos habitualmente pensam-se sabendo o que melhor para a criana e atuam com a inteno de proteg-la, a transmisso do diagnstico a ela (criana) raramente encarada como uma tarefa. A partir da dcada de 70, torna-se mais comum a comunicao do diagnstico criana, principalmente entre profissionais americanos e europeus. Esta nova perspectiva de trabalho inicia-se, sobretudo, na rea de oncologia. At ento, pensava-se com freqncia a criana como um sujeito incapaz de ter entendimento da doena, morte, sofri-

mento, tratamentos e que deveria ser protegida do impacto emocional determinado por essas duras realidades (como se fosse possvel tratar a criana doente a pesar dela mesma). A nova viso de infncia que vem se estabelecendo, principalmente a partir da influncia da psicanlise na Pediatria, do reconhecimento dos efeitos benficos de manter a criana ao par de seu diagnstico e tratamento e uma crescente movimentao de profissionais comprometidos com a dimenso tica das relaes mdico-paciente, determinaram novas posturas frente revelao do diagnstico criana. Parece aceitvel, ento, responder pergunta inicial de maneira afirmativa. No entanto, importa reconhecer que esta transmisso deve ser efetuada levandose em conta o sujeito particular que cada criana : seu momento de desenvolvimento, suas possibilidades de apreenso intelectual, suas demandas, seu tempo.

Deve-se respeitar a criana com suas possibilidades e desejos. A famlia deve ser ouvida e, sempre que possvel, envolvida nesta tarefa. As discordncias devem ser consideradas objeto de trabalho a ser realizado: identificadas, analisadas, repensadas. Para o profissional, a aceitao desta tarefa certamente significa um trabalho a mais, muitas vezes complicado e doloroso, mas com provveis benefcios e gratificaes compensadoras. Referncias 1. Instone SlJ. Perceptions of children with HIV infection when not told for so long. Implications for diagnosis disclosure. Pediatr. Health Care 2000; 14:235-243. 2. Disclosure of illness status to children and adolescents with HIV infection. American Academy of Pediatrics. Committee on Pediatrics AIDS. Pediatrics 1999; 103: 164-6.
P ILAR L ECUSSN

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