PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico sintomtico y preventivo de la cefalea tensional

A. Cano Orgaz
Servicio de Neurologa. Hospital de Matar. Matar. Barcelona. Espaa.

Tratamiento sintomtico de la cefalea tensional

La cefalea tensional es una cefalea de leve o moderada intensidad, generalmente de localizacin holocraneal, opresiva y que no asocia nuseas ni vmitos y, en general, tampoco foto o sonofobia. Muchos pacientes con cefalea tensional presentan una intensidad del dolor leve y nunca consultan con un mdico. La mayora de estos pacientes se automedican con analgsicos simples. Si las cefaleas son muy espordicas no comportarn el riesgo de caer en la cefalea por abuso de analgsicos, algo que s ocurrir en las formas crnicas (> 15 das por mes) o en cefaleas tensionales episdicas frecuentes (8-15 das por mes).

mental en el tratamiento de la cefalea tensional episdica, debemos matizar que su efectividad a las dos horas deja mucho que desear. El uso de 50 mg de ketoprofeno obtiene un ndice de resolucin de la cefalea a las dos horas del 32%. Existe pues una clara necesidad de encontrar frmacos ms efectivos. El principal efecto secundario de este tipo de frmacos es el sangrado gastrointestinal. Parece ser que el ibuprofeno presenta un menor riesgo de sangrado o perforacin (odds ratio [OR]: 0,29), mientras que ketoprofeno es claramente ms gastrolesivo (OR: 23,7), situndose el naproxeno en una posicin intermedia (OR: 9,1).

Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2

Se ha querido ver una eficacia similar a la de los AINE con un menor potencial de producir lesiones gastrointestinales. Hace pocos aos algunos frmacos de esta familia fueron retirados o restringidos por problemas de seguridad cardiaca. Los que se encuentran actualmente en el mercado (celecoxib) parecen tener una efectividad similar a 600 mg de ibuprofeno.

Analgsicos simples
Se incluyen aqu el paracetamol (500-1.000 mg) y el cido acetilsaliclico (AAS 500-1.000 mg). Ambos frmacos cuentan con estudios controlados con placebo que demuestran su utilidad. Suelen ser frmacos muy usados en automedicacin. El paracetamol apenas presenta efectos secundarios y el AAS tiene como ms relevante su potencial gastrolesivo.

Combinacin de analgsicos
Aunque muy usados hace aos, la tendencia actual es a la baja. Se han usado combinaciones con cafena, codena y sedantes. La principal desventaja de estas combinaciones es el riesgo potencial de derivar en cefaleas por abuso de medicacin con el riesgo de transformar en crnica una patologa episdica. El riesgo potencial de dependencia de la cafena y sobre todo de la codena es elevado. Debemos desaconsejar estas combinaciones y si no, en todo caso y al igual que con los dems analgsicos, recomendar unas dosis mensuales mximas que no superen los 15 comprimidos en un mximo de 10 das de cefalea por mes. En la figura 1 presentamos una pauta orientativa de cmo tratar de forma sintomtica la cefalea tensional.

Antiinflamatorios no esteroideos
Dentro de este grupo, uno de los ms usados en todo el mundo y sobre todo en nuestro pas es el ibuprofeno. Cuenta con estudios que demuestran su efectividad en dosis entre 400 y 1.000 mg. Tambin existe un estudio en el que se demuestra una efectividad superior a la del AAS. El ketoprofeno y dexketoprofeno cuentan tambin con estudios frente a placebo y a paracetamol. Dosis de 25 mg son tan efectivas como 1.000 mg de paracetamol. El naproxeno sdico tambin es muy usado en nuestro medio. Presenta una absorcin ms rpida que el ibuprofeno, llegando a un pico plasmtico en menos de una hora. Cuenta con estudios que demuestran su superioridad frente a 650 mg de paracetamol. El diclofenaco en dosis de 50-100 mg es tan efectivo como el ibuprofeno en dosis de 400 mg. El ketorolaco inyectado tambin demostr una efectividad superior al placebo cuando se administraba por va intramuscular en dosis de 60 mg. Aunque los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tienen un papel funda4782
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Tratamiento preventivo de la cefalea tensional

El tratamiento preventivo est indicado para aquellos pacientes que presentan una cefalea tensional crnica o una

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Tratamiento sintomtico de la cefalea tensional

Episdica ocasional

Crnica o episdica muy frecuente

Paracetamol AAS

Menos de 10 comprimidos por mes

Ms de 10 comprimidos por mes

Mejora?

Riesgo de abuso de analgsicos

No

Tratamiento preventivo + Intentar < 15 comprimidos de AINE por mes

Ibuprofeno Naproxeno Dexketoprofeno

Mejora?

No

1. Celecoxib 2. Combinacin de analgsicos (advertir sobre el riesgo de abuso)

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Fig. 1.

Algoritmo de tratamiento sintomtico y preventivo de la cefalea tensional.

res de la recaptacin de serotonina. Por otra parte, tambin bloquea los receptores muscarnicos colinrgicos, as como otros receptores adrenrgicos y serotoninrgicos. Las dosis efectivas son ms bajas que las que se suelen usar en el tratamiento de la depresin y oscilan en la mayora de pacientes entre 25 y 75 mg en toma nica nocturna. Existe un estudio que compara amitriptilina (75 mg al da) con citalopram (20 mg al da), en el que se demuestra una mayor efectividad de la amitriptilina (32% frente a 12%). un punto importante es que existe un grupo relativamente importante de pacientes con cefalea tensional crnica que tambin presentan migraa. En este caso, tambin existen estudios que comparan amitriptilina con placebo y con propanolol, demostrando una mayor eficacia en ambos casos. Otros antidepresivos como los tetracclicos (clorimiparmina, maprotilina y mianserina) tienen un estudio cada uno en el que se demuestra su eficacia. Citalopram y sertralina no han demostrado poseer un efecto superior al placebo. Mientras que mirtazapina preMedicine. 2011;10(70):4782-5

AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

cefalea tensional episdica que repercute seriamente en sus actividades diarias o que por la frecuencia elevada corre el riesgo de caer en una cefalea por abuso de medicacin. En estos pacientes tambin deben detectarse y tratarse adecuadamente los problemas psiquitricos frecuentemente asociados como el estrs y la ansiedad. Las terapias farmacolgicas, fsicas y psicolgicas son efectivas como profilaxis. Nosotros nos centraremos en las terapias farmacolgicas.

Antidepresivos
El nico antidepresivo con mltiples estudios que prueban que es efectivo como profilaxis de la cefalea tensional es la amitriptilina. Inhibe la recaptacin de serotonina y noradrenalina de forma presinptica potenciando la accin de estos dos neurotransmisores. Se parece ms a antidepresivos ms recientes como venlafaxina y mirtazapina que a los inhibido-

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ENfERMEDADES DEL SISTEMA NERvIOSO Tratamiento preventivo de la cefalea tensional (CT)

CT frecuente, CT crnica, CT con repercusin importante sobre las actividades diarias

No

Amitriptilina 25-75 ng/noche

Figura 1

Mejora?

No

1.- Si no hay efectos secundarios amitriptilina 50-100 mg/12 h 2.- Mirtazapina 15-30 mg/noche

Mejora? 1.- Otros antidepresivos (clorimipramina maprotilina y mianserina) 2.- Toxina botulnica 3.- Relajantes musculares (tizanidina) 4.- Propanolol + amitriptilina

No

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Fig. 2.

Tratamiento preventivo de la cefalea tensional.

La pauta y el tiempo de tratamiento se comentan al final del artculo.

senta una efectividad similar a amitriptilina, al parecer con menos efectos secundarios. Los ms frecuentes con amitriptilina son la somnolencia, la sequedad de las mucosas y el estreimiento. Adems, hay que tener en cuenta el riesgo de elevacin de la presin intraocular y la retencin urinaria (ojo con los pacientes con glaucoma o prostatismo). Los efectos secundarios de la mirtazapina (15-30 mg en toma nica nocturna) se caracterizan por la somnolencia y el aumento de apetito (y consecuentemente de peso, tambin presente en la amitriptilina). Otros efectos son hipotensin ortosttica y visin borrosa. Los ms serios son las arritmias cardacas, el glaucoma y la retencin urinaria.
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Toxina botulnica
La toxina botulnica provoca una parlisis flcida en el rea de difusin de la musculatura en la que se inyecta que se suele iniciar entre 1 y 14 das despus de la inyeccin, es mxima a las 3-6 semanas e inicia su declive a las 10-12. Adems de esto, acta sobre el pptido P y otros neuropptidos nociceptivos. Existen mltiples estudios con toxina bo-

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tulnica en la cefalea tensional y los hay tanto positivos como negativos. Son estudios muy variados en cuanto a dosis (40 a 200 unidades) y lugares de inyeccin, que los hace difcilmente comparables. Se necesitan pues estudios suplementarios antes de recomendar la toxina botulnica como un tratamiento habitual en la cefalea tensional.

Relajantes musculares
Los relajantes musculares cuentan con muy pocos estudios que demuestren su eficacia. El primero que cont con uno fue la tizanidina. Se deben por tanto realizar estudios suplementarios antes de recomendar estos frmacos como tratamiento profilctico de la cefalea tensional.

efectos secundarios intolerables. En los dems pacientes suele incrementarse la dosis en 25 mg cada una o dos semanas hasta que aparece el efecto beneficioso o un efecto secundario. La dosis de mantenimiento, en general, oscila entre 50 y 75 mg, pero hay pacientes que se benefician de dosis ms elevadas (hasta 200 mg al da) si no presentan efectos secundarios. A partir de 75 mg la dosis total suele repartirse en dos tomas. En general, si el paciente responde al tratamiento ste suele mantenerse durante unos 6 meses, para proceder posteriormente a una reduccin paulatina. No es raro que la cefalea vuelva a empeorar al retirar el tratamiento preventivo, y que ste deba continuarse de manera indefinida. La aproximacin al tratamiento preventivo en la cefalea tensional se expone en la figura 2.

Otros frmacos
Multitud de frmacos se han propuesto como profilaxis de la cefalea tensional. Se plante usar AINE de forma sistemtica pero es evidente que el riesgo de caer en una cefalea por abuso de analgsicos es muy elevado. Tambin se ha sugerido el uso de propanolol y ms concretamente de propanolol (40 mg cada 8 horas) con amitriptilina (25 mg al da). Existe un estudio abierto analizando la eficacia del cido valproico. En resumen, podemos decir que no existen evidencias claras de que otros frmacos diferentes de los mencionados sean efectivos. En todo caso, y cuando existe migraa de forma concomitante, no es rara la asociacin de un bloqueador beta (alerta con los pacientes diabticos o asmticos) y de amitriptilina.

Bibliografia recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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Pauta de tratamiento
Es una prctica comn comenzar con un tricclico (amitriptilina) y es importante advertir al paciente que adems del efecto antidepresivo tiene un efecto sobre el dolor por s mismo. Suele iniciarse con 25 mg por noche o 10 mg en pacientes ancianos; en este tipo de pacientes el comienzo con dosis bajas y el escalado lento son esenciales para que no presenten

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