PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de manejo de las cefaleas en los Servicios de Urgencias

A. Cano Orgaz
Servicio de Neurologa. Hospital de Matar. Matar. Barcelona. Espaa.

Introduccin .........................................................................................................................................................
Cuando un paciente acude al Servicio de Urgencias (SU) por una cefalea, la prioridad es realizar un diagnstico preciso para poder clasificar la cefalea como primaria, secundaria debida a causas benignas o secundaria a un proceso grave y potencialmente peligroso. En prcticamente toda la patologa mdica, pero especialmente en las cefaleas, la labor ms importante es obtener una anamnesis lo ms precisa posible. Partiendo de esta premisa, el resto del proceso diagnstico, la exploracin general y las complementarias tienen por finalidad confirmar o excluir la hiptesis diagnstica de la historia clnica.

..........................................................................................................................................................................................

Anamnesis en el Servicio de Urgencias

La obtencin de una historia clnica detallada puede ser complicada con un paciente que presenta una cefalea intensa, hemos de procurar que exista un ambiente silencioso y en penumbra. Debemos obtener los siguientes datos:

dicho paciente. La topografa del dolor puede, ocasionalmente, ayudar a pensar en unas entidades concretas. As, una arteritis de la temporal (dolor temporal y muy disestsico) o una diseccin (dolor cervical irradiado a la regin temporal u occipital) pueden sospecharse por una localizacin particular.

Edad
En todo paciente mayor de 60 aos con una cefalea de reciente inicio debemos descartar una arteritis de la temporal.

Circunstancias en las que se inicia la cefalea

La presencia de traumatismo craneal (sangrado o contusin), de una puncin lumbar (prdida de lquido cefalorraqudeo [LCR] y cefalea post-puncin), fiebre, etc. orientan claramente hacia cefaleas secundarias. No obstante, las circunstancias por s mismas no son determinantes; as una cefalea que se agrava con el ejercicio fsico puede ser tanto primaria (migraa) como secundaria (hipertensin intracraneal) y una cefalea post-puncin puede ser slo eso pero tambin puede estar originada por una trombosis venosa.

Forma de inicio
El inicio hiperagudo en explosin o en trueno implica descartar siempre una hemorragia subaracnoidea (HSA). Si el paciente acude en los primeros das del suceso (normalmente lo hace de forma inmediata) se practicar una tomografa axial computarizada (TAC) sin contraste, y si esta es normal una puncin lumbar (PL).

Antecedentes patolgicos
Los antecedentes patolgicos son de importancia a la hora de valorar una cefalea. La hipertensin arterial (HTA) puede evocar un ictus isqumico o hemorrgico y en el postparto pueden darse trombosis venosas ya sean perifricas o intracraneales. El antecedente de enfermedad oncolgica puede hacernos sospechar la presencia de metstasis, carcinomatosis menngea o un estado de hipercoagulabilidad. Los pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) pueden presentar infecciones oportunistas, etc).

Caractersticas del dolor

Ni la intensidad ni la calidad del dolor son por s mismas diagnsticas. Pero una cefalea intenssima sobre todo de inicio brusco, orienta claramente a una causa secundaria. La intensidad del dolor no slo debe valorarse por lo que refiere el paciente, sino por la repercusin del mismo sobre
4786
Medicine. 2011;10(70):4786-90

PROTOCOLO DE MANEjO DE LAS CEFALEAS EN LOS SERVICIOS DE URgENCIAS

Sntomas asociados
Cualquier cefalea asociada a signos neurolgicos como prdida de consciencia, crisis comiciales o signos focales es en principio una cefalea secundaria a una lesin intracraneal. Una cefalea progresiva en un paciente mayor con deterioro del estado general o claudicacin mandibular debe hacernos sospechar inmediatamente una arteritis de la temporal. Por otra parte, las nuseas, los vmitos, la fotofobia y la sonofobia pueden corresponder a un sndrome menngeo o a un sndrome de hipertensin intracraneal, pero tambin a una migraa. La ausencia de signos asociados no excluye la posibilidad de una cefalea secundaria si la cefalea es reciente, inusual y persistente.

un paciente al SU. Identifica inmediatamente la mayora de los sangrados subaracnoideos y parenquimatosos. Podemos observar la presencia de hidrocefalia, de un edema que sugiera procesos expansivos (tumores primarios, metastsicos o abscesos) e incluso la presencia de sinusitis no tanto maxilar que suele tener unos sntomas muy sugestivos sino la etmoidal o esfenoidal que puede manifestarse slo por cefalea de aparicin reciente. Ciertamente una TAC normal no excluye la posibilidad de un proceso grave. Entre un 5 y un 10% de las HSA y hasta un 30% de las trombosis venosas presentan una TAC normal. Tambin las disecciones arteriales y las meningitis suelen presentar una TAC normal.

Exploracin fsica
Una exploracin fsica meticulosa y normal no excluye la posibilidad de una causa potencialmente grave de la cefalea. Debemos realizar un examen general (cardaco, respiratorio, abdominal, pulsos arteriales) que incluya la obtencin de la presin arterial y la temperatura corporal. La exploracin neurolgica debe excluir, en primer lugar, la existencia de un sndrome menngeo. Debemos despus examinar las pupilas, ya que un signo de Claude-Bernard-Horner (ptosis-miosisenoftalmos) puede orientar hacia una diseccin arterial y una midriasis hacia un aneurisma de la comunicante posterior. Debemos descartar un sndrome cerebeloso y es imprescindible hacer caminar al paciente (muchas exploraciones neurolgicas son normales hasta que el paciente intenta caminar). Es tambin importante no olvidarse de examinar los campos visuales, ya que muchas veces el paciente no aprecia que presenta una hemianopsia, sobre todo en lesiones occipitales derechas por el componente de negligencia que conllevan. El examen del fondo de ojo tambin es fundamental, descartaremos la presencia de edema de papila. La palpacin de las arterias temporales evitar que pasemos por alto arterias engrosadas o no pulstiles. La palpacin y percusin de los senos paranasales tambin puede permitir sospechar sinusitis o inflamaciones de esta localizacin.

Puncin lumbar
Es la otra prueba que nos va a permitir excluir cefaleas secundarias graves. En general, debe realizarse despus de haber practicado una TAC, pero cuando esta ltima no est disponible y no existen signos focales puede realizarse como primera prueba en ciertas ocasiones, especialmente para descartar meningitis. Es totalmente recomendable medir la presin de apertura, de otra forma, cefaleas secundarias como, por ejemplo, las debidas a hipertensin intracraneal, idioptica o secundaria a trombosis venosa no podrn ser diagnosticadas.

Eco-doppler
Un estudio ecogrfico con doppler deber realizarse si la sospecha diagnstica es de diseccin carotdea o vertebral. La diseccin puede manifestarse por una cefalea unilateral a veces aislada pero, en general, asociada a signos como el de Claude-Bernard-Horner, acfenos o parlisis de pares craneales bajos, as como signos y sntomas de isquemia retiniana o cerebral. No obstante, un eco-doppler normal no excluye esta posibilidad, y el diagnstico requerir de la prctica de una angio resonancia nuclear magntica (angio-RNM) o una arteriografa cerebral. Estas dos ltimas pruebas no suelen hacerse en el SU.

Pruebas complementarias
Analtica
Debe practicarse una analtica general que incluya una coagulacin y en pacientes mayores una velocidad de sedimentacin globular (VSg). El aumento de esta con un cuadro compatible hace que la posibilidad de una arteritis de la temporal sea muy elevada, aunque evidentemente tambin puede ser elevada en todo proceso infeccioso o inflamatorio.

Angio-RMN
La angio-RMN con venografa es la prueba de eleccin para confirmar o descartar una trombosis venosa.

Arteriografa convencional
Se puede realizar para demostrar la presencia de un aneurisma que ha provocado la HSA y al mismo tiempo intentar curarlo mediante embolizacin. Tambin se requiere a veces esta ltima prueba para demostrar una diseccin arterial, una trombosis venosa, sobre todo si han pasado algunas semanas y puede estar parcialmente recanalizada. Tambin es til en las angiopatas de arterias de mediano y pequeo calibre, as como para mostrar las imgenes en rosario que se ven en la angiopata cerebral
Medicine. 2011;10(70):4786-90

Tomografa axial computarizada craneal

La TAC es la prueba esencial que nos va a permitir diagnosticar muchas de las causas secundarias de cefalea que llevan a

4787

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Manejo de la cefalea en el Servicio de Urgencias

Anamnesis

Inicio instantneo e intensidad alta

Inicio agudo hace das o semanas

Cefalea crnica

TAC craneal

Edad > 60 aos?

Figura 2

Normal?

No

Exploracin

No

VSG

Puncin lumbar

Elevada?

Normal?

No

No

Tratamiento

1. Diseccin arterial?: doppler y/o angio-RMN 2. Trombosis cerebral?: angio-RMN con venografa 3. Ictus? (dominan sntomas focales): RMN. 4. Hipotensin LCR? (normalmente post-PL) 5. Encefalopata hipertensiva? Tensin arterial y RMN

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la cefalea aguda en el Servicio de Urgencias.

LCR: lquido cefalorraqudeo; PL: puncin lumbar; RMN: resonancia magntica nuclear; TAC: tomografa axial computarizada; VSG: velocidad de sedimentacin globular

aguda reversible que puede presentarse con mltiples episodios de cefalea en trueno con TAC, PL y RMN normales.

Trombosis venosa cerebral

Provoca cefalea en el 80% de los casos y es de tipo explosivo en el 25%, requiere el inicio de una descoagulacin con heparina segn el protocolo de cada hospital.

Tratamiento
Muchas de las cefaleas ya sean primarias o secundarias exigen un tratamiento inmediato que debe ser iniciado en el SU.

Sospecha de diseccin arterial

Por la concomitancia de dolor cervical, cefalea y signos de isquemia cerebral ya sea con confirmacin angiogrfica o no y con una TAC que no excluya dicha posibilidad tambin est recomendado, en general, iniciar un tratamiento anti-

Arteritis de la temporal
Implica la administracin inmediata de corticoides, en general 60 mg al da sin esperar la positividad de la biopsia aterial.
4788
Medicine. 2011;10(70):4786-90

PROTOCOLO DE MANEjO DE LAS CEFALEAS EN LOS SERVICIOS DE URgENCIAS

Manejo de la cefalea en el Servicio de Urgencias

Anamnesis

Inicio instantneo e intensidad alta

Inicio agudo hace das o semanas

Cefalea crnica

Edad > 60 aos?

Protocolo diagnstico de la cefalea crnica

Figura 1

No

Exploracin

Edema de papila

Sndrome menngeo y/o fiebre

Signos y sntomas faciales u oculares

Signos y sntomas generales

TAC craneal

TAC craneal y PL

Descartar sinupata o glaucoma

Protocolo diagnstico de la cefalea con fiebre

Normal

Protocolo diagnstico de la cefalea con fiebre Descartar hipertensin intracraneal idioptica: 1. PL con presin de apertura 2. RNM con venografa

No

Tratamiento

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo diagnstico de la cefalea en el Servicio de Urgencias (2.a parte).

TAC: tomografa axial computarizada; RM: resonancia magntica; Rx: radiografa.

coagulante para prevenir el embolismo, a no ser que la diseccin se extienda intracranealmente, ya que entonces el riesgo de sangrado es alto y se suele recomendar antiagregar al paciente.

Cefalea post puncin lumbar

Suele corregirse con una ingesta hdrica adecuada y antiinflamatorios no esteroideos (AINE); no obstante, si es muy intensa puede utilizarse la inyeccin epidural de sangre del paciente, mtodo conocido como parche hemtico. Se suele recomendar inyectar 20 ml y mantener al paciente en decbito durante dos horas. La cefalea ortosttica de este sndrome puede mejorar en minutos, pero la resolucin total tarda horas o das hasta que se tapona totalmente la fstula. Para el resto de las cefaleas por hipotensin del LCR la respuesta no es tan inmediata, ya que el nivel al que se pierde LCR puede estar distante del parche hemtico y la naturaleza y anatoma
Medicine. 2011;10(70):4786-90

Hematoma epidural y subdural

La presencia de un hematoma epidural exige un tratamiento neuroquirrgico inmediato, mientras que la presencia de un hematoma subdural recibir un tratamiento u otro dependiendo de su extensin, clnica y estado del sangrado (hiperagudo, subagudo o crnico).

4789

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

de esta fstula es muy diferente de la provocada por el simple orificio de la PL. Si no responde al primer parche es necesario repetir el procedimiento.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
Ang SH, Chan YC, Mahadevan M. Emengency department headache admissions in an acute care hospital: Why do they occur and what can we do about it? Ann Acad Med Singapore. 2009;38:1007-10. Bo SH, Davidsen EM, gulbrandsen P, Dietrichs E. Acute headache: a prospective diagnostic work-up of patientes admitted to a general hospital. Eur j Neurol. 2008;15:1293-9. Edlow jA. Diagnosing headache in the emergency department: What is more important? Being right, or not being wrong? Eur j Neurol. 2008;15:1257-8. Friedman BW, Grosberg BM. Diagnosis and management of the primary headache disorders in the emergency department setting. Emerg Med Clin North Am. 2009;27:71-87. Jordan YJ, Lightfoote JB, Jordan JE. Computed tomography imaging in the management of headache in the emergency department: cost efficacy and policy implications. J Natl Med Assoc. 2009;101:331-5. Swadron SP. Pitfalls in the management of headache in the emergency department. Emerg Med Clin North Am. 2010;28:127-47. Szeinfeld M, Ihmeidan IH, Moser MM, Machado R, Klose Kj, Serafini AN. Epidural blood patch: evaluation of volume and spread of blood injected into the epidural space. Anesthesiology. 1986;64:820-2.

Sinupatas
Los pacientes con sinupatas esfenoidales o maxilares sern tratados con antibiticos y descongestionantes, y en casos seleccionados con drenaje del seno correspondiente. Asimismo, los pacientes con glaucoma recibirn el tratamiento oftalmolgico adecuado. Los tratamientos del paciente con cefaleas primarias (migraa, cefalea tensional, cefalea en racimos) se comentan ampliamente en otras secciones de esta monografa. Una aproximacin diagnstica al paciente que acude al SU por cefalea se encuentra en las figuras 1 y 2.

4790

Medicine. 2011;10(70):4786-90