SALUD ORAL

DESARROLLO FISIOLOGICO DE LAS ESTRUCTURAS BUCODENTARIAS

Sistema Estomatogntico. Definicin El sistema estomatogntico es la unidad morfo funcional integrada y coordinada, constituida por el conjunto de estructuras esquelticas, musculares, angiolgicas, nerviosas, glandulares y dentales, organizadas alrededor de las articulaciones occipito-atloidea, atlo-axoidea, vertebro-vertebrales cervicales, temporomandibulares, dento-dentales en oclusin y dento-alveolares, que se ligan orgnica y funcionalmente con los sistemas digestivo, respiratorio, fonolgico y de expresin esttico-facial y con los sentidos del gusto, del tacto, del equilibrio y de la orientacin para desarrollar las funciones de succin, digestin oral (que comprende la masticacin, la salivacin, la deglucin y la degradacin inicial de los hidratos de carbono); deglucin, comunicacin verbal (que se integra, entre otras acciones, por la modulacin fonolgica, la articulacin de los sonidos, el habla, el silbido y el deseo); sexualidad oral (que incluye la sonrisa, la risa, la gesticulacin buco-facial, el beso, entre otras manifestaciones esttico-afectivas); respiracin alterna y defensa vital, integrada por la tos, la expectoracin, el estornudo, el bostezo, el suspiro, la exhalacin y el vomito, esenciales para la supervivencia del individuo.1

Componentes y Funciones de la Boca La boca desempea un papel muy importante en la salud y vida de las personas. Entre sus mltiples funciones sirve para comunicarnos y para comer. Sus componentes son: maxilar superior e inferior, forma por el labio superior, inferior, paladar, mejillas, lengua, encas, dientes y paladar.

Sistema Estomatogntico y Esquema Corporal; J. F. Barreto. Colombia Medica, Vol. 30.No 4. 1999. Pags.173-174

Componentes de la boca2

Funciones de la boca Masticacin: permite triturar, desmenuzar los alimentos, es la funcin inicial para que los alimentos puedan ser deglutidos y luego digeridos. Para esta funcin se cumpla en debida forma, es necesario que la dentadura este completa, sana, en armnica relacin entre los dientes superiores con los inferiores y que los dems componentes de la boca funcionen normalmente. La saliva, que es secretada por las glndulas salivales, ayuda a la formacin del bolo alimenticio y mantiene la humedad de la boca.

Fonacin: la correcta pronunciacin de las palabras, es funcin de las cuerdas bucales, los sonidos dependen en gran parte de la posicin y estado de los dientes as como del resto de componentes.

Esttica: todos los componentes de la boca y especialmente los dientes y encas, juegan un importante papel en la esttica o buena apariencia de la persona. Dientes en mal estado, rotos, cariados, ausencia de dientes, dientes en mala posicin o encas enrojecidas y sangrantes, daan la imagen de una persona. ESTRUCTURA DEL DIENTE3
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Manual de Educacin para la Salud Bucal; R. Rodrguez, J. Ruiloba, M. Herdoiza. Ministerio de Salud Publica del Ecuador. Pg. 5

Las piezas dentales son un componente de la boca, para poder cuidarlos de las enfermedades se debe conocer sus caractersticas. Clasificacin: el ser humano durante toda su vida tiene dos denticiones, las cuales se forman y desarrollan desde las primeras semanas de vida intrauterina. Denticin temporal o de leche: est formada por 20 piezas dentarias distribuidas tanto el maxilar superior como en el inferior, divididas en: 8 incisivos, 4 caninos y 8 molares. Denticin definitiva o permanente: llamada as porque dura toda la visa, si se les da el cuidado adecuado. Est formado por 32 piezas dentales, distribuidas tanto en el maxilar superior como en el inferos, divididas en: 8 incisivos, 4 caninos, 8 premolares y 12 molares.

Estructura de las piezas dentales4 Una pieza dental se puede comparar con una planta, porque tiene una parte visible y la otra que se encuentra dentro del hueso. La parte visible del diente en la boca se llama corona, la parte oculta se llama raz y est dentro del hueso. El sitio donde se unen la corona y la raz se llama cuello y est rodeado por la enca. Los dientes superiores e inferiores tienen una sola raz. Las muelas superiores tienen tres rices. Las muelas inferiores tienen dos races.
Partes del diente

Tejido dentario Esmalte: es el tejido ms duro del cuerpo humano, est constituido por cristales de hidroxiapatita y cubre y protege la corona del diente. Est en contacto directo con la saliva y los alimentos. Dentina: es el tejido mineralizado y ms abundante del diente, rodea la pulpa dental, est cubierta por el esmalte en la corona y por el cemento en la raz. La dentina conduce prolongaciones de la pulpa, de ah la sensibilidad de este tejido. Cemento: es el tejido que recubre la raz del diente, es pareci al hueso. En l se insertan las fibras que fijan al diente. Pulpa o nervio: s un tejido blanco conjuntivo, vascular y nervioso. De l depende la vida y sensibilidad del diente, se encuentra dentro de la corona y de la raz.
Tejido dentario

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Manual de Educacin para la Salud Bucal; R. Rodrguez, J. Ruiloba, M. Herdoiza. Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Pg. 6 Manual de Educacin para la Salud Bucal; R. Rodrguez, J. Ruiloba, M. Herdoiza. Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Pgs. 7-8

Diferencias morfolgicas entre la denticin temporal y permanente5 Numero de dientes: 20 dientes en los temporales 32 dientes en los permanentes Grupos dentarios: 3 en los temporales 4 en los definitivos Inclinacin dentaria Los dientes temporales estn menos inclinados hacia la cavidad bucal que los permanentes, es decir poseen un ngulo interincisivo mas abierto. Color Temporales: debido a una menor calcificacin, presentan un color blanco azulado. Permanentes: por su mayor calcificacin, son de color amarillentos. Volumen En todas las dimensiones son ms pequeos los temporales que sus correspondientes permanentes. Surcos gingivales Los dientes temporales son ms deprimidos, sobre todo en la superficie bucal de los primeros molares. Sensibilidad Los dientes permanentes son ms sensibles a cualquier estimulo por ser ms ricos en terminaciones nerviosas. Resistencia Los dientes temporales son ms susceptibles a los ataques de agentes infecciosos debido al menor espesor de la capa amelodentaria. Denticin Primaria (Dientes de Leche, Temporales o Deciduos) El ser humano es un mamfero que cuenta con dos tipos de denticiones, la decidua o primaria y la permanente. Los dientes de leche se forman, en su mayora, durante la gestacin. Al nacer, no hay ningn diente en la boca, pero ya estn prcticamente calcificadas las coronas de los dientes de leche e incluso, durante los primeros meses de vida, se empieza a calcificar ya la corona del primer molar permanente.6

Diferencias morfolgicas entre la denticin temporal y permanente; A. Mendoza Mendoza. Universidad de Sevilla. Pgs. 3-26. PDF tomado de internet. 6 Flor y Fluorosis dental: Pautas para el consumo de dentfricos y aguas de bebida en Canarias; G. Gmez Santos, D. Gmez Santos, M. Martn Delgado. Direccin General de Salud Pblica. Servicio Canario de la Salud.2002. Pg. 22
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La denticin primaria est formada por un total de 20 dientes distribuidos en ambos arcos, diez en cada arco: superior e inferior. En cada arco se encuentra cuatro incisivos, dos caninos y cuatro molares. Los dientes temporales comienzan su aparicin en la boca aproximadamente entre el sexto y octavo mes de edad y terminan de brotar en promedio entre los dos y tres aos.7 Los primeros dientes en brotar suelen ser los incisivos inferiores y los ltimos los segundos molares temporales8.
Cronologa del brote de los dientes temporales Arcada inferior Diente Edad en meses Incisivo central 7-7 1/2 Incisivo lateral 12 Canino 19 Primer molar 16 Segundo molar 25 1/2 Arcada superior Diente Edad en meses Incisivo central 9 1/2 Incisivo lateral 10 1/2-11 Canino 19 Primer molar 15 Segundo molar 27

Para calcular las edades de erupcin de los dientes se toman grandes muestras de poblacin, por lo que las edades de erupcin son edades medias que no tienen porqu coincidir exactamente en una persona concreta. Los dientes primarios tienen el mismo valor y funciones que los dientes permanentes. Proporcionan una pauta de orientacin y contribuyen a mantener el espacio para los dientes definitivos9, es comn encontrar este espaciamiento interdental generalizado, sin embargo este espaciamiento resulta ms obvio en cuatro zonas especficas denominadas espacios primates. En el arco inferior estos espacios se encuentran entre los caninos y los primeros molares, mientras que en el arco superior los espacios se ubican entre los incisivos laterales y los caninos. Estos espacios suelen agrandarse conforme el nio crece y se expande el arco dental. Este espaciamiento es necesario para que los incisivos permanentes, de mayor anchura mesiodistal, se ubiquen dentro del arco sin ningn problema. Por esta razn cuando existen espacios primates (ms de 5 mm en total) se puede intuir que los dientes permanentes brotaran sin problema dentro del arco. Sin embargo, no todos los nios presentan estos espacios primates y su ausencia indica que no hay espacio para alojar los dientes permanentes dentro del arco. Esta falta de espacios sugiere la necesidad de intervenir, ya sea administrando el espacio, expandiendo los arcos o extrayendo dientes para poder alojar adecuadamente todos los dientes dentro del arco.10 Otra de las funciones de los dientes primarios es contribuir a una correcta alimentacin, fonacin y deglucin. El cuidado de ellos facilita una denticin permanente sana. Los dientes permanentes se encuentran ubicados

Compendio de Cefalometra; Carlos E. Zamora Montes de Oca, Jos Luis Zamora Montes de Oca, David Medrano Maldonado; Capitulo 24: Denticin Mixta. Pg. 378-379. 8 Erupcin dentaria: Prevencin y tratamiento de sus alteraciones; E. Barbera Leache, Rev. Pediatra Integral, Facultad de Odontologa. Universidad Complutense. Madrid. 2001. Pg. 233 9 Educacin Dental Infantil; Diguez Valencia, E. y cols. Editada por la Junta de Andaluca, Consejera de Salud, Segunda Edicin, 2002. Pg. 28 10 Compendio de Cefalometra; Carlos E. Zamora Montes de Oca, Jos Luis Zamora Montes de Oca, David Medrano Maldonado; Capitulo 24: Denticin Mixta. Pgs. 378-379.
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en el hueso debajo de los temporales. Por ello, cualquier caries o infeccin afecta tambin a los permanentes.11 Errneamente y desde hace muchos aos atribuyen las madres a la erupcin dentaria en sus primeras fases condiciones patolgicas, y particularmente trastornos digestivos de tipo infeccioso. Los pediatras han negado enfticamente toda participacin etiolgica a dicha erupcin dentaria en los procesos patolgicos de los nios en la edad de los 8 a los 18 meses. Existen en efecto algunas condiciones patolgicas, ligeras desde luego, que son desencadenadas por las primeras erupciones dentarias: anorexia temporal, rinofaringitis leves, inquietud y disomnio, irritabilidad y naturalmente el trastorno local que constituye la pericoronaritis exudativa. El intenso prurito gingival que sufre el nio en las pocas de brotes dentarios le obliga a llevarse las manos, o los objetos que se encuentran a su alcance, constantemente a su boca para frotarlos en la enca, y esta situacin favorece frecuentes contaminaciones por los grmenes causantes de los trastornos digestivos que a menudo se observan en esas pocas.12 Denticin Mixta Importancia del primer molar definitivo El ser humano disfruta a lo largo de su vida de dos dentaduras con caractersticas morfolgicas y oclusales diferentes. El proceso de recambio dentario dura 6-8 aos, en los que coexisten en la boca dientes temporales y dientes permanentes y tiene dos fases13: Primera fase: se exfolian los ocho incisivos temporales centrales y laterales superiores e inferiores, y son sustituidos por los permanentes. Adems, en esta fase brota distal al segundo molar temporal el primer molar permanente el cual no tiene predecesor temporal. Suele comenzar, aproximadamente, a los 5 y medio aos y termina hacia los 8 aos. Segunda fase: los caninos y molares temporales son sustituidos por los caninos y premolares. La edad promedio es entre los 9 y los 12 aos y ocurre, adems, el brote del segundo molar permanente distal al primero, esta pieza dentaria tampoco tiene predecesor temporal. El proceso de exfoliacin del diente temporal se inicia con un primer centro de reabsorcin situado en el tercio medio de la superficie lingual de los incisivos y caninos temporales y en las superficies interradiculares de los molares. El segundo centro de reabsorcin aparece posteriormente a nivel de los pices radiculares. Adems de los tejidos duros radiculares dentarios, se reabsorbe el ligamento periodontal y el hueso alveolar. Al emerger el diente permanente lo har con un nuevo hueso alveolar y el correspondiente ligamento periodontal. En condiciones normales el recambio dentario implica la reabsorcin completa de la raz del diente temporal, la cada del mismo y, seguidamente, el brote del diente permanente. Los dientes permanentes son de color blanco amarillo, mientras que los temporales son de color blanco azulado. El color del diente lo determina la dentina. Cuanto ms amarillo es el diente, ms acentuada es su calcificacin. Debido a la menor calcificacin las mujeres suelen tener los dientes ms blancos que los hombres.14 Los primeros molares permanentes deben ocluir en una posicin de Clase I, es decir, la superficie distal de la cspide distovestibular del primer molar permanente superior debe contactar y ocluir con la superficie mesial de la cspide mesio vestibular del segundo molar inferior y la cspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco mesiovestibular del primer molar inferior.15

Salud Oral; Atencin Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), OPS. Pg. 8 Manual de Pediatra; R. H. Valenzuela, J. Luengas, L. Marquets. Interamericana. Decima edicin. Pgs. 51-52 13 Erupcin dentaria. Prevencin y tratamiento de sus alteraciones, E. Barbera Leache, Rev. Pediatra Integral, Facultad de Odontologa. Universidad Complutense. Madrid. 2001. Pgs. 233-234 14 Educacin Dental Infantil; Diguez Valencia, E. y cols. Editada por la Junta de Andaluca, Consejera de Salud, Segunda Edicin, 2002. Pg. 30 15 Erupcin Dentaria. Prevencin y tratamiento de sus alteraciones, E. Barbera Leache, Rev. Pediatra Integral, Facultad de Odontologa. Universidad Complutense. Madrid. 2001. Pg. 235
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Denticin Definitiva Los primeros dientes permanentes brotan hacia los 6 y 13 aos, pero el ltimo, el cordal, tercer molar o muela del juicio, puede no aparecer hasta los 17 aos o ms, incluso no llegar a desarrollarse en algunas personas. El primer diente permanente, que se llama molar de los 6 aos, erupciona detrs del ltimo molar de leche, y no reemplaza a ningn diente primario. Por esta razn, se confunde muchas veces con una muela de leche, por lo que puede descuidarse y perderse precozmente a causa de la caries.16 La secuencia de emergencia de los dientes permanentes es muy importante para que el desarrollo de la oclusin ocurra correctamente.
Secuencia de brote de los dientes permanentes en cada una de las arcadas Arcada superior 3o 6o 4o 5o 1o Incisivo lateral Canino Primer Segundo Primer molar premolar premolar Incisivo lateral Canino Primer Segundo Primer molar 3o premolar premolar 4o 5o 6o 1o Arcada Inferior

2o Incisivo central Incisivo central 2o

7o Segundo molar Segundo molar 7o

CARIES DENTARIA La caries y la enfermedad periodontal son las principales enfermedades orales para que las personas pierdan sus dientes y muelas.17 Esta enfermedad puede ir desde una pequea mancha blanca, que es el estadio inicial de la caries, hasta la destruccin total del diente y la diseminacin de la infeccin haca otras partes del cuerpo.18 La ECC (early childhood caries) abarca otros trminos como caries del lactante o caries del bibern, y puede definirse como la ocurrencia de caries en cualquier superficie de los dientes durante los tres primeros aos de vida. La presencia de caries en nios ocasiona una serie secuelas como son infecciones, problemas estticos, dificultades para la alimentacin, alteraciones del lenguaje y aparicin de mal oclusiones y hbitos orales, adems de repercusiones mdicas, emocionales y financieras. Factores como el bajo nivel socioeconmico, baja escolaridad, hbitos alimentarios e higinicos inadecuados, antecedentes mdicos y los factores propios de cada individuo pueden condicionar la susceptibilidad para desarrollar la enfermedad. Factores como la no fluorizacin del agua, as como la limitada accesibilidad a programas de salud bucodental para determinados grupos de poblacin, pueden estar contribuyendo a incrementar el riesgo de caries.19 Papel del Streptococcus mutans El Streptococcus mutans es una bacteria anaerobia, grampositiva, que habita en la placa dental y deriva toda su energa de la glucolisis. Estas bacterias producen caries dentales por conversin de los azucares a acido lctico, el agente carigeno. Como resultado, el pH de la placa disminuye de aproximadamente 6.8 a 5 o menos, y el acido lctico disuelve el esmalte. Una comida que contiene carbohidratos, especialmente con azucares simples (monosacridos y disacridos), produce un rpido y brusco descenso del pH de la placa.
Educacin Dental Infantil; Diguez Valencia, E. y cols. Editada por la Junta de Andaluca, Consejera de Salud, Segunda Edicin, 2002. Pg. 29 17 Manual de Educacin para la Salud Bucal; R. Rodrguez, J. Ruiloba, M. Herdoiza. Ministerio de Salud Publica del Ecuador. Pg. 12 18 Salud Oral; Atencin Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), OPS. Pg.9 19 Prevalencia de caries y factores asociados en nios de 2-5 aos de los Centros de Salud Almanjyar y Cartuja de Granada capital; L. Mora Len y J. Martnez Olmos. Atencin Primaria. Vol. 26. Nm. 6. 2000 Pg. 398
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Los compuestos que son fermentados por S. mutans incluyen a todos los azucares comunes de la dieta (glucosa, fructosa, sacarosa, lactosa y maltosa), al sorbitol y al manitol. Los azucares son tomados por un sistema de fosfotransferasa dependiente de fosfoenolpiruvato, lo que ocasiona la formacin de un azcar fosfato que puede ser metabolizado por la va glucoltica de Embden-Meyerhof. La bacteria tambin posee hexocinasa para iniciar la degradacin de las hexosas, segn se requiera. El fluoruro es anticarigeno y bacteriosttico, y se cree que se debe a inhibicin de la enolasa de S. mutans.
Streptococcus mutans

Los amortiguadores en la saliva contrarrestan la disminucin de pH en la placa producida por las bacterias. El pH de la saliva aumenta al elevarse el flujo y esto es protector. Las caries son comunes en condiciones relacionadas con disminucin del flujo de saliva (xerostoma). Fases de la Caries Dental 1. La placa se acumula en los hoyos y fisuras del diente. Las bacterias de la placa descomponen los azcares de los alimentos y producen cidos que desmineralizan el esmalte. 2. Se ataca el esmalte y empieza a formarse una cavidad que es colonizada por las bacterias de la placa bacteriana. 3. La colonizacin bacteriana hace que la caries se extienda a la dentina que se encuentra debajo del esmalte. Esta es ms blanda que el esmalte, por lo que la caries avanza ms rpidamente. Fases de la Caries Dental

4. La caries alcanza la pulpa. Los grmenes entran en contacto con la circulacin sangunea. 5. La caries se ha extendido rpidamente a travs de la pulpa hasta el extremo de la raz. En ese lugar se puede formar un absceso (coleccin purulenta), que puede doler y que se asocia generalmente con inflamacin de la cara y malestar general.

Las lesiones de caries no slo aparecen en los hoyos y fisuras de los dientes, sino que pueden aparecer en cualquier superficie del diente donde se acumule la placa bacteriana, como son las superficies entre los dientes (superficies interproximales), superficies libres, etc.20 Papel de la Lactancia Materna en la Salud Oral La lactancia materna es una prctica natural destinada a favorecer un buen desarrollo fsico y sicoafectivo en el bebe. El amamantamiento se considera un cuidado primordial para el menor, pues este favorece su ptimo crecimiento y desarrollo; disminuye los riesgos de desnutricin, lo protege contra la diarrea, las infecciones respiratorias y otras enfermedades infecciosas propias de la infancia, al igual que fortalece el vnculo afectivo entre la madre y el hijo. El amamantamiento natural es fundamental durante el primer ao de vida, para el sano crecimiento y desarrollo del infante, no solo por las cualidades nutritivas, inmunolgicas y afectivas de la leche materna, sino tambin, por los estmulos que proporciona el amamantamiento para el crecimiento del sistema estomatogntico. Succionar es una respuesta natural de los nios. La succin se inicia alrededor de la semana 29 de vida intrauterina y es un modelo de conducta compleja que satisface un deseo, da una sensacin de bienestar y es necesaria para la vida del recin nacido. La succin y la deglucin ejercen un movimiento complejo de la cara, los labios y la lengua, lo que constituye la preparacin para el lenguaje, evita la deformacin de la dentadura y previene la caries dental. La respiracin y posteriormente la masticacin, proporcionan los estmulos necesarios para el normal crecimiento y desarrollo de los maxilares y de las estructuras dentarias. Durante el amamantamiento, el reborde anterior del maxilar superior se apoya contra la superficie del pezn y parte de la mama, actuando la lengua a modo de vlvula, a travs de movimientos anteroposteriores, permitiendo as la eyeccin de la leche, sincronizando esta accin con la funcin respiratoria. Esta funcin necesita de un gran esfuerzo muscular, exigiendo al bebe respirar por la nariz dado que no suelta el pezn durante la succin; de tal forma que se activa todo el sistema muscular y articular, preparndose para el posterior desarrollo de la denticin. Durante el primer ao es necesario poner especial atencin que la respiracin sea de tipo nasal. La lactancia materna refuerza los estmulos para la respiracin nasal; para mamar, el recin nacido tiene que coordinar los movimientos de los msculos de la boca, la lengua, el paladar y la faringe, el ejercicio muscular que realiza el bebe es casi tan importante para su crecimiento como el alimento en s. Al nacer, el bebe se encuentra con la mandbula retruida y al realizar los movimientos para tomar el pezn y tragar, va conformando la forma de la cavidad bucal, adelantando la mandbula para su correcta oclusin posterior. La falta de un movimiento muscular correcto, disminuye la estimulacin del crecimiento y de la estructuracin de la cavidad bucal, condicionando la aparicin de futuros problemas de oclusin. La recomendacin sobre la lactancia exclusiva es de 6 meses aproximadamente hasta el comienzo de la erupcin dentaria.21 Algunos estudios odontolgicos recientes indican que la falta de lactancia materna o un periodo corto de lactancia estn relacionados con la instauracin de hbitos nocivos de succin y deglucin, que puede conllevar a posteriores alteraciones dentales y maxilares.22 La succin del dedo genera la presencia de alteraciones orales, dependiendo de la frecuencia, intensidad, duracin y de la posicin en que el dedo sea puesto en la boca. La succin prolongada produce cambios en la posicin de los dientes; como por ejemplo: mordida abierta anterior y disminucin del crecimiento seo.
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Educacin Dental Infantil; Diguez Valencia, E. y cols. Editada por la Junta de Andaluca, Consejera de Salud, Segunda Edicin, 2002. Pgs. 32-33 21 Lactancia materna: Factor protectivo de la denticin; M. L. Cujio Quintero. Hacia la promocin de la Salud. Vol. 9. 2004 Pgs. 45 51. 22 Gua de orientacin para la salud bucal en los primeros aos de vida; C. Palma, A. Cahuana1, L. Gmez. Acta Peditrica Espaola. 2010. Pg. 353.

Cuando la lactancia natural se retira abruptamente, es probable que el bebe adquiera la costumbre de chuparse el pulgar; este habito es difcil de modificar pues el dedo va con l a todas partes y tiende a perdurar en el tiempo. Adems el dedo como una estructura anatmica ms dura se interpone entre los dientes en forma continuada, causando deformacin del paladar y produciendo trastornos en la deglucin, la diccin y la respiracin.

Ventajas de la Lactancia Materna para la Salud Bucodental23

Disminuye la infestacin por Streptococos mutans y otros microorganismos, lo que contribuye a la disminucin del ndice de caries dentales. Incrementa la resistencia del esmalte y dems tejidos duros del diente, por la mejor absorcin de calcio y flor, gracias a las caractersticas de las grasas en la leche materna. Aumenta la secrecin salival, mantenindose un PH adecuado en la cavidad bucal, lo que tambin contribuye a disminuir la incidencia a caries. Al lactar de forma exclusiva y no usar el bibern, an despus de los 4 6 meses, estn ausentes las caries de bibern propiciadas por la leche azucarada y otros alimentos endulzados ingeridos por esa va. La estabilidad psicolgica del nio proporcionada por la lactancia natural contribuye a disminuir la prevalencia de hbitos bucales incorrectos que provocan serias maloclusiones que afectan la esttica y funcin bucofacial. Los elementos inmunolgicos adquiridos durante la lactancia evitan estados alrgicos e infecciones respiratorias que generalmente provocan respiracin bucal y anomalas dentofaciales. Aparece una adecuada posicin y funcin lingual (natural), facilitando el equilibrio dentario. La funcin muscular durante la lactancia favorece el mejor desarrollo de los maxilares y facilita la erupcin y alineacin de los dientes. El incremento del movimiento mandibular durante la lactancia con la funcin incrementada de msculos propulsores y de cierre, evita retrognatismos mandibulares, obtenindose mejor relacin entre el maxilar y la mandbula. Con la ejercitacin de los msculos masticadores y faciales en el acto de lactar, disminuyen el 50 % de cada uno de los indicadores de maloclusiones dentarias (resalte, apiamiento, mordida cruzada posterior, mordida abierta, distoclusin, rotaciones dentarias, etctera.) que afectan considerablemente la esttica y la funcin dentofacial del nio. SUCCION DISFUNCIONAL Succin: Es la funcin ms potente del RN, es la unidad funcional formada por el pecho y la boca del RN, que trabaja en base a presiones negativas de vaco que permite al RN extraer la leche materna y deglutirla adecuadamente. La presin negativa de la succin y la presin positiva de la lengua sobre el paladar permiten el funcionamiento armnico de succin-deglucin-respiracin. Segn lo investigado, el Rn debe hacer ejercicios de succin-deglucin al menos 60 minutos diarios por 180 das que equivale a 4 mamadas de 15 minutos por 6 meses. Si el RN tiene una lactancia breve, podra tener hbitos nocivos de succin y generan maloclusiones u otras patologas funcionales.

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de la Lactancia Materna Como un factor determinante para prevenir las anomalas dentomaxilofaciales; Bentez, L.; Calvo, L.; Quirs O; Maza, P; D Jurisic, A; Alcedo C; Fuenmayor, D. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria. 2009. Pg. 15

Signos de extincin de la succin como funcin bsica

Aparicin de los primeros dientes Llevar juguetes u objetos para morderlos. Aumento de la salivacin. La prolongacin de la lactancia ms all de los 6 meses alternada con alimentacin con cuchara no altera los patrones funcionales. La prolongacin de la succin como nica forma de ingerir lquido o como hbito de succin vaca se considera disfuncin e interfiere con el desarrollo normal de las estructuras morfofuncionales del sistema estomatogntico.24 Disfuncin motora oral del lactante Es la alteracin del patrn funcional caracterstico del RN que le permite acoplarse al pecho adecuadamente. Se produce en algunos nios por inmadurez, problemas neurolgicos o dolor facial o mala succin por el uso de chupete entre otros. La evaluacin consiste en determinar el tono y la capacidad de succin del lactante. Debe hacerse con el lactante tranquilo y sin hambre (aprox. 1 hora antes de la siguiente mamada). La evaluacin del tono se realiza verificando las extremidades pasivas en flexin, tono adecuado de la cabeza y la columna con el nio en decbito ventral (levemente levantada y erguida) y que al levantarlo de la cintura escapular, que no se deslice por las manos del examinador. Se busca el reflejo de succin tocando los labios e introduciendo el dedo ndice a la boca del nio presionando el paladar con el pulpejo del dedo. La succin normal debe ser rtmica y segura, con la lengua del nio envolviendo el dedo del examinador y sobrepasando la enca inferior. Los labios relajados y no tienden a irse hacia adentro.25 La disfuncin motora oral (DMO) del lactante se divide en primaria y secundaria. DMO primaria: se presenta en: RN con inmadurez Problemas neurolgicos transitorios o permanentes Anormalidad anatmica de la boca. Hipertona: el RN muerde el pezn con las encas atrisionandolo causando dolor. Se alivia masajeando la enca previa a la mamada y usando postura de caballito.

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Anatoma y Fisiologa de la Lactancia y de la succin-deglucin; C. Gana A., Servicio de Neonatologa. Complejo Hospitalario San Jos. Pgs. 13-15. PDF tomado del internet. 25Problemas en la Lactancia; J. Martnez, V. Valds. Pg. 9 PDF tomado del internet.

Hipotona: En RN bajo peso al nacer o prematuro que tienen poca vitalidad y se duermen al mamar o Sd. De Down. La succin es dbil, la lengua es plana y no envuelve al pezn o al dedo que se retira con facilidad. Se soluciona con el nio sentado frente a la madre estando ella sentada y con ayuda de Kinesioterapia. DMO secundaria: al uso de chupete o mamadera. Se produce por modificacin del patrn original de succin-deglucin. Durante la succin el RN agarra slo el pezn y lo empuja con la lengua en vez de envolverlo, los labios no se evierten y las encas comprimen el pezn para que no se escape causando erosin del pezn y/o fisura circular de la base causando dolor e inhibicin del reflejo de eyeccin y dificulta la extraccin de la leche. Se corrige con masajes con el pulpejo del dedo ndice ejerciendo presin sobre la lengua del nio y retirando el dedo paulatinamente, repetir varias veces hasta que la lengua envuelva el dedo y sobre pase la enca posterior.26 Papel de los Chupones Algunos nios prefieren succionar el chupn (chupete) en lugar del pulgar o de los dedos. El uso del chupn provoca fuertes reacciones por parte de los padres y de las personas a cargo del cuidado del nio. Algunos se oponen por la apariencia que tiene; otros piensan que se est apaciguando al nio con un objeto; y otros opinan que el uso del chupn puede hacerle dao al nio. Sin embargo, los chupones no causan problemas mdicos o sicolgicos; e igual que la succin del pulgar o de los dedos, el uso del chupn durante los primeros aos del desarrollo normalmente no afecta la posicin de los dientes o de la mandbula. Si el nio no tiene suficiente con la succin proporcionada por el pecho materno o por los biberones, el chupn satisfar esa necesidad. Si el nio no abandona el hbito por si solo de usar el chupn, debe convencerlo de que evite chupar el dedo o chupn despus de los cuatro aos porque esto puede provocar problemas de dientes encimaos, torcidos o problemas de mordedura.27 ERUPCION TARDIA La erupcin dental es un proceso programado y localizado por el cual el diente brota en un tiempo determinado. La formacin de un camino eruptivo es un proceso localizado y genticamente programado que no requiere de la presin del diente para brotar. La erupcin dental supone el movimiento del diente en direccin axial desde su posicin original en el maxilar hasta su posicin funcional en la cavidad oral. La erupcin normal ocurre en un tiempo determinado correspondiente a una edad cronolgica de la persona; sin embargo, es habitual encontrar en la prctica clnica variaciones de la norma en cuanto al tiempo de erupcin. Normal biologic eruption time se define como el momento en que brota un diente, fenmeno que ocurre cuando ste tiene 2/3 de la raz formada. Contrariamente, Delayed biologic eruption se define como la erupcin dental que no ocurre a pesar de tener los 2/3 de la raz formada. Sin embargo, si un paciente presenta una erupcin cronolgicamente retrasada significa que tiene una edad dental no adecuada ya que no presenta formados los 2/3 de raz que corresponderan a su edad. En dicho caso la alteracin se define como Delayed tooth eruption (DTE). El trmino retraso de la erupcin se utiliza en casos en los que la erupcin no se produce o no se ha iniciado por alguna razn causando una interrupcin en la coordinacin entre la formacin dental y su erupcin. Es decir, el desarrollo del diente est ms avanzado que la propia erupcin. Se considera retraso de la erupcin cuando se supera la norma con 2 desviaciones estndar (SD), es decir, 0.6 aos por encima de la media de edad de erupcin de los incisivos inferiores en nias y hasta 3.4 aos por encima de la media para los segundos premolares inferiores en ambos sexos. En estos casos, es muy

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Anatoma y Fisiologa de la Lactancia y de la succin-deglucin; C. Gana A., Servicio de Neonatologa. Complejo Hospitalario San Jos. Pgs. 22-24. PDF tomado del internet. 27 Salud y seguridad en establecimientos de cuidados en nios: promoviendo la salud bucal infantil, currculo para los profesionales de salud y proveedores de cuidado de nios. Programa de cuidado de salud infantil de California. 2007. Pg. 16-17

importante saber si el desarrollo del diente tambin est retrasado o no, porque esto influye en el pronstico y manejo de los casos.28 Dentro de las posibles etiologas que pueden generar erupcin tarda de las piezas dentarias tenemos: Factores locales Anquilosis: La anquilosis de dientes temporales se ha relacionado con el retraso de la erupcin del diente permanente sucesor ya que el diente temporal anquilosado supone una obstruccin fsica. Traumatismos: Las alteraciones en la denticin permanente asociadas a traumatismos en la denticin temporal son: decoloracin, hipoplasia y combinacin de ambos. El tipo de lesin que se produce en la denticin primaria est relacionado con los daos secundarios en la denticin permanente. La subluxacin suele dar como secuelas en la denticin permanente: alteracin de la erupcin e hipoplasia; la avulsin, puede provocar hipoplasia de esmalte; y la fractura radicular, suele alterar la erupcin del diente permanente sucesor. En cuanto a la intrusin, suelen observarse las mismas alteraciones adems de la deformacin de la corona y/o raz dependiendo de la zona que se est formando en ese momento. Impactacin: La impactacin de un diente se refiere al fallo en la erupcin debido a un bloqueo mecnico. Existen dos tipos de impactacin de dientes temporales dependiendo de si va acompaada de un retraso en la formacin del diente permanente sucesor, o si el germen del diente permanente sigue un desarrollo normal. En otros casos se relaciona la impactacin de un diente permanente como obstruccin local para la erupcin de otro. Quistes dentgeros y periodontitis apical: Estos procesos en dientes temporales tambin pueden serun factor influyente en el retraso de la erupcin. Dientes supernumerarios: Diferentes estudios coinciden al determinar que la presencia de uno o varios dientes supernumerarios supone una obstruccin local para la erupcin dental. Tumores odontognicos u odontomas: la mayora de los odontomas son asintomticos y se diagnostican por el DTE o por hallazgo radiogrfico casual. A pesar de ser un proceso poco comn, los quistes odontognicos y neoplasias deben tenerse en cuenta cuando se produce un fallo eruptivo unilateral de un diente temporal; especialmente en los casos de los caninos primarios ya que stos no suelen estar implicados en la impactacin por causa traumtica.
Factores locales relacionados con el DTE29

Factores sistmicos

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Etiologa del retraso de la erupcin dental; C. Cuadros, A. Rubert, F. Guinot, L. J. Bellet Universidad Internacional de Catalunya Facultad de Ciencias de la Salud Departamento de Odontopediatra, (DENTUM). 2008 Pg. 155 29 Etiologa del retraso de la erupcin dental; C. Cuadros, A. Rubert, F. Guinot, L. J. Bellet Universidad Internacional de Catalunya Facultad de Ciencias de la Salud Departamento de Odontopediatra, (DENTUM). 2008 Pg. 156

Malnutricin: Se ha documentado una asociacin entre la malnutricin del nio y un retraso de la erupcin. Sin embargo, en todos los estudios revisados ese retraso se observa en la denticin temporal y no en la permanente. Dficit de la hormona de crecimiento (GH): la falta de la GH produce un retraso en la erupcin de la denticin permanente. Tratamientos de radioterapia y quimioterapia: La leucemia linfoblstica aguda (LLA) es la neoplasia ms frecuente en la infancia, establecindose el pico de incidencia mximo entre los dos y cinco aos de edad. La radioterapia afecta a las clulas de la zona irradiada; mientras que la quimioterapia tiene un efecto sistmico. Por ello, las clulas odontognicas en desarrollo son susceptibles a la quimioterapia pese a estar lejos del tumor; se han detectado alteraciones en el desarrollo de los dientes, a veces asociados adems a retrasos en la erupcin.
Factores sistmicos relacionados con el DTE30

Desrdenes genticos

Querubismo: Es un desorden fibro-seo benigno de los maxilares, que afecta ms frecuentemente la mandbula que el maxilar superior, y suele aparecer durante la primera dcada de vida. Se transmite de manera autosmica dominante con una expresividad variable. Clnicamente, se produce una expansin indolora, simtrica y bilateral de los huesos maxilares; as como a nivel dental agenesias, impactaciones y ectopias, reabsorciones radiculares y retraso en la erupcin. Amelognesis imperfecta (AI): Engloba un grupo de desrdenes hereditarios que afectan a la calidad y cantidad de esmalte, afectando a dientes temporales y permanentes. Las malformaciones del esmalte han sido categorizadas como formas hipoplsicas, hipocalficifcadas o hipomadurativas, as como combinaciones de los tres tipos. Se asocian con AI reabsorciones de la corona de los dientes sin erupcionar, DTE y calcificaciones pulpares. Displasia dentinaria tipo I: Se trata de un defecto gentico en la formacin de dentina radicular en ambas denticiones, que se hereda de manera autosmica dominante60. Los dientes afectados tienen un aspecto normal en tamao, consistencia y forma pero presentan cierta translucidez de color mbar, DTE, movilidad dental y obliteracin de cmaras y conductos pulpares.

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Etiologa del retraso de la erupcin dental; C. Cuadros, A. Rubert, F. Guinot, L. J. Bellet Universidad Internacional de Catalunya Facultad de Ciencias de la Salud Departamento de Odontopediatra, (DENTUM). 2008 Pg. 157

Disqueratosis congnita: Es un sndrome hereditario cuyas caractersticas orales son erosiones en la mucosa, leucoplasias potencialmente malignas y enfermedad periodontal, adems de las caractersticas orales descritas anteriormente, presentan retraso en la erupcin. Sndrome de Down: Las alteraciones orales descritas asociadas a este sndrome son: ausencia congnita de dientes, caninos superiores impactados, transposicin dental, incisivos laterales anmalos y desarrollo dental atrasado.
Desrdenes genticos relacionados con el DTE31

PERSISTENCIA DE DIENTES TEMPORALES Muchas veces, la retencin de dientes temporales genera la erupcin del permanente correspondiente de forma ectpica, aunque no puede demostrarse una relacin directa de causa-efecto. Si se sospecha que el diente retenido presenta anquilosis, debe procederse a su extraccin y a la conservacin del espacio con un mantenedor. CAIDA PREMATURA DE LOS DIENTES PRIMARIOS Cuando se produce la prdida prematura de un diente temporal pueden suceder varias situaciones: Mesializacin de molares. S extrusin de dientes antagonistas, al no tener contacto oclusal. Desviacin de la lnea media y lingualizacin de los dientes anteriores.
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Etiologa del retraso de la erupcin dental; C. Cuadros, A. Rubert, F. Guinot, L. J. Bellet Universidad Internacional de Catalunya Facultad de Ciencias de la Salud Departamento de Odontopediatra, (DENTUM). 2008 Pg. 159

Las medidas de prevencin en casos de prdida prematura de dientes temporales se consiguen con mantenedores de espacio. Es importante el conocimiento exacto del problema de espacio que se plantea al aplicar medidas preventivas, las cuales pueden ser tiles para el mantenimiento del espacio cuando el caso slo presenta un problema causado por esta prdida. Si va unido a un problema ortodncico previo, las medidas preventivas de mantener el espacio no darn buen resultado, aunque pueden servir para evitar la complicacin de la mal oclusin existente. DIENTES COLOREADOS La preocupacin sobre la prevalencia de manchas del esmalte en algunos nios ha sido muy relacionada con el uso de suplementos de flor, especialmente durante los primeros seis aos de vida. Sin embargo, tambin se ha dicho que la exposicin temprana a la pasta dentfrica fluorada puede ser un factor de riesgo. Los estudios que han resumido los riesgos de padecer manchas de esmalte, muchas veces referidas como fluorosis, concluyen que el riesgo es mayor cuando la exposicin tiene lugar tanto en las fases secretoria, como en la de maduracin de la formacin del esmalte. As pues, si consideramos el riesgo de moteado del esmalte, existen tres grupos que deben ser tenidos en cuenta: De 0 a 4 aos: Los nios con menos de cuatro aos se considera que tienen riesgo de presentar manchas en los primeros incisivos y molares permanentes ya que la calcificacin y maduracin de esos dientes ocurre durante este periodo de la vida. Ms especficamente, el periodo que va de los 15 a los 30 meses de edad recibe el nombre de la ventana de la susceptibilidad ya que se estima que es el periodo de mayor riesgo. Es el periodo en el que el uso de fluoruros debe ser cuidadosamente monitorizado y equilibrado con las necesidades de prevenir la aparicin de caries en la infancia. Especial atencin debe darse al uso de fluoruros de aplicacin tpica durante este periodo de la vida debido a un control inadecuado, por parte del nio, del reflejo de deglucin. De 4 a 6 aos: Durante este periodo ocurre la calcificacin y maduracin de los dientes posteriores premolares y segundos molares y existe un alto riesgo de que se formen manchas de esmalte. No obstante, cuando eso ocurre representa un problema esttico menor y necesita ser contrapuesto frente al marcado beneficio en la prevencin de la caries que supone el uso de los fluoruros. De 6 aos en adelante: El riesgo de que se formen manchas de esmalte durante este periodo es insignificante, a excepcin de los terceros molares.32 PREVENCION Y FOMENTO DE LA SALUD ORAL Hbitos de alimentacin Lo que comemos y bebemos no solo juega un papel importante en el desarrollo y proteccin de los dientes y las encas; de hecho, las caries y las enfermedades de encas son dos de las enfermedades ms comunes hoy en da y se puede contribuir a su prevencin, mejorando la dieta. Dentro de los nutrientes ms importantes para tener una buena salud dental tenemos:33 Protenas: son importantes para la formacin de los dientes. La desnutricin causa un retraso significativo en la erupcin de los dientes de leche y hay estudios que sugieren la existencia de una relacin entre la desnutricin temprana y la aparicin de caries. Grasas: un aumento en la ingestin de grasas previene la aparicin de caries, dado, en primer lugar, que las grasas reemplazan caloras de hidratos de carbono y adems, porque forman una pelcula protectora sobre los dientes que impide la formacin de la placa bacteriana. Flor: es el nutriente ms conocido por su accin anticariognica. Frecuentemente su ingesta es insuficiente, por lo que se ha recomendado su incorporacin en alimentos de uso masivo. Qumicamente el flor acta
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Protocolo para el uso del flor en nios; Documento de consenso de la European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) con la Sociedad Espaola de Odontopediatra. Pgs. 1-2. PDF tomado de internet. 33 Manual de Educacin para la Salud Bucal; R. Rodrguez, J. Ruiloba, M. Herdoiza. Ministerio de Salud Publica del Ecuador. Pg. 12

reemplazando el ion hidroxilo del cristal de hidroxiapatita del esmalte dental formando fluoropatita, que es ms resistente al ataque bacteriano. Tambin administrando en forma tpica puede formar fluoruro de calcio en la capa externa del esmalte. Calcio y Fosforo: dado que son elementos bsicos en la composicin dentaria, se piensa que una dieta que los contenga evita la desmineralizacin del diente. Hierro: estudios realizados en animales han demostrado que la adicin de hierro a la dieta revierte el proceso cariognico. Sobre la salud bucodental, el efecto de los azcares es importante. Cuanto ms a menudo entren los azcares en la boca y cuanto ms tiempo permanezcan en ella, ms probable ser que los cidos producidos por la placa bacteriana ataquen el esmalte del diente. Si los alimentos con contenido de azcares se limitan a las horas de las comidas y no se toman aperitivos azucarados entre comidas, los dientes tendrn menos caries. Hay muchas comidas que no contienen azcares y son sas las que deben tomarse entre horas con menos perjuicio para los dientes. A continuacin se da una lista de esos alimentos que no daan los dientes: Nueces, Papas fritas, Aperitivos maz o queso, Galletas saladas, Pan, Queso, Cereales sin azcar, Fruta, Verduras y hortalizas, Yogur sin azcar y Zumos naturales sin azcar. Los alimentos duros y fibrosos como manzanas y zanahorias no son efectivos en la eliminacin de la placa de los dientes. No obstante, las manzanas y zanahorias son alimentos que no daan los dientes y son una alternativa saludable a los alimentos. Si los nios tienen una dieta bien equilibrada no necesitan calcio adicional o vitaminas para mantener la salud bucodental.34 Higiene bucodental Criterios bsicos de Higiene Oral35 1. Orientacin prenatal Durante el embarazo la madre debe asistir a controles odontolgicos: Al primer mes de embarazo para orientacin en higiene oral. Si observa inflamacin de encas o sangrado al cepillado o al masticar alimentos (Frutas, etc.), debe consultarse al odontlogo para tratamiento. 2. Primeros seis meses o antes de la erupcin de los primeros dientes Limpieza y masajes de la enca del nio: Se realiza con un trapo esterilizado (hervido) humedecido en agua hervida despus de comer y preferiblemente en la noche. Se debe hacer una limpieza de toda la enca, removiendo los restos de leche que quedan en la boca. Esta puede ir acompaada de pequeos y muy suaves masajes en toda la enca del nio. Esto nos permitir mantener una correcta higiene oral del lactante, adems de prepararlo y acostumbrarlo a su higiene oral rutinaria para toda la vida. La nica excepcin para una visita inmediata al odontlogo es si el nio nace con algn diente. En este caso, el odontlogo revisara el caso especfico y comenzara con la consejera en higiene oral. 3. Despus de la erupcin del primer diente Cepillado de (los) diente(s). Limpieza y masajes de la enca del nio. Primera consulta odontolgica para enseanza a los padres en mtodos preventivos y de higiene oral.

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Educacin Dental Infantil; Diguez Valencia, E. y cols. Editada por la Junta de Andaluca, Consejera de Salud, Segunda Edicin, 2002. Pgs. 18-19 35 Salud Oral; Atencin Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), OPS. Pgs.34-36

Para aliviar las molestias de la salida de los dientes, se debe dar un rasca encas de caucho, un trapo humedecido en agua fra o algn tipo de legumbre (zanahoria, etc.) grande (para evitar que se la trague). Los dientes erupcionados se debe limpiar desde el momento que aparecen en boca con un cepillo de cerdas suaves (nylon con puntas redondeadas). Se hace por todos los costados, suavemente y sin ejercer presin, permitiendo que solo la friccin de las cerdas contra el diente limpien y remuevan las bacterias y restos alimenticios acumulados en ellos. Se debe humedecer el cepillo, remover el exceso de agua y sin colocar ningn tipo de dentfrico que contenga flor, realizar la higiene de la boca del beb. Para mejores resultados, el beb debe colocarse entre las piernas de los padres o acostarse de la misma forma que se cambian los paales. Los padres se lavarn las manos e introducirn su dedo ndice para retirar los labios y carrillos del nio, para permitir mejor visualizacin de la boca, mejor limpieza y evitar herirlo. La enca que no tiene dientes todava se deber continuar limpiando y masajeando como antes. La primera consulta al odontlogo es de enseanza y aprendizaje para los padres. l revisar las estructuras dentales y anatmicas de la boca del beb, realizar una consejera en dieta y ensear todas las medidas de higiene oral. En este momento, de acuerdo a las caractersticas de cada paciente y su entorno familiar (dieta cariognica o no, habilidad y manejo de mtodos de higiene oral), programar la siguiente cita para los 3 6 meses siguientes. El beb no debe acostumbrarse a dormir con el tetero en la boca. Siempre debe ir a dormir con los dientes limpios. Si no se realiza eso, muy probablemente aparezca la caries de la infancia temprana (caries del bibern). sta destruye la gran mayora de los dientes. Para ayudarse en la prevencin de la enfermedad acostumbre a su beb, alrededor del primer ao, a tomar los lquidos usando vasos o pocillos y a acostarse siempre despus de limpiar sus dientes.

4. Desde la aparicin del primer diente hasta la salida total de los dientes temporales o de leche (aproximadamente 2 a 3 aos). Cepillado de (los) diente(s). Limpieza y masajes de la enca del nio en los sitios donde no han salido dientes. Visita al odontlogo cada 6 meses como mnimo, o menos si el odontlogo lo cree necesario. Los padres deben crear un momento del da, preferiblemente en la noche y despus de alimentarlo, para una higiene oral minuciosa. El cepillado para nios menores de 4 aos debe realizarse con crema dental libre de flor, ya que el nio se traga gran parte de esta crema y termina teniendo una absorcin sistmica de l. Los nios menores de 7 aos no pueden realizar su higiene oral de una manera adecuada. Por ello, los padres deben realizarla. En caso de rechazo del nio, djelo primero hacer el cepillado pero dgale que usted lo har despus para ayudarle en los sitios que fueron difciles. 5. Eliminacin de placa y prevencin de caries: La consulta regular al odontlogo cada 6 meses como mnimo, iniciada idealmente cuando hace erupcin el primer diente temporal, debe ir acompaada de una adecuada alimentacin y una correcta eliminacin de la placa bacteriana por lo menos dos veces al da. La eliminacin de la placa bacteriana previene el establecimiento de la caries dental y la enfermedad de las encas (gingivitis y enfermedad periodontal). Para una correcta eliminacin de la placa bacteriana debemos tener en cuenta que el diente o los molares tienen cinco caras y todas deben ser limpiadas por igual. El cepillado dental permite limpiar eficientemente 3 de estas cinco caras (la cara externa, la interna y la superior) pero es imposible limpiar las caras que quedan entre los dientes o interproximales. Por esto, es indispensable utilizar la seda dental para limpiar estas dos reas. La mejor forma de usar la seda dental es:

Tomar aproximadamente 30 cm. de seda dental y enrllela alrededor de sus dedos corazn o terceros de cada mano. Cuando tenga una longitud de seda entre los dos dedos de unos 3 centmetros, tensinela suavemente tomndola con los dedos pulgares y/o ndices. Llvela a la unin de los dientes para iniciar la limpieza. Empjela muy suavemente. Una vez sienta resistencia comience a deslizarla ms hacia abajo con movimientos de vaivn hasta llegar a la zona ms baja de la enca que pueda. Es importante realizar este procedimiento sin ningn tipo de fuerza que produzca algn tipo de dao. La mejor forma de cepillar los dientes es: Recuerde que la secuencia del cepillado debe ser la siguiente: 1. Tome el cepillo con el dedo pulgar bajo el mango y los cuatro dedos restantes sobre el mango del cepillo (toma palmar). 2. Cepillar las caras externas de todos los dientes siguiendo la direccin de erupcin de las piezas. 3. Cepillar las caras internas de todos los dientes siguiendo la direccin de erupcin de las piezas. 4. Cepillar las superficies masticatorias de las piezas dentales de adelante hacia atrs. 5. Cepille suavemente la lengua con movimientos de atrs hacia adelante.36
Tcnicas de cepillado dental

A medida que el nio va creciendo, debe ir realizando en forma adecuada la tcnica de cepillado dental. La madre en el hogar y el profesor en la escuela son quienes deben verificar que lo haga correctamente. Hay que insistir en la frecuencia del cepillado dental. sta debe ser por lo menos en la maana y en la noche. Recuerden que el principal mensaje que debe tener la madre es que la mejor manera de prevenir las enfermedades bucales es realizar un cepillado dental correcto luego de las comidas, evitar los alimentos azucarados y visitar al odontlogo por lo menos una vez al ao. Papel del odontlogo Uso de sellantes Los selladores o sellantes dentales son unas capas plsticas y delgadas que se aplican sobre la superficie de las muelas, han existido desde los aos sesenta. Las investigaciones del Instituto Nacional de Investigacin Dental y Craneofacial (NIDCR, por sus siglas en ingls) y otras instituciones llevaron al desarrollo de los selladores y demostraron que stos son sanos y eficaces. Sin embargo, muchas personas an no saben lo que son los selladores dentales. De hecho, menos de una tercera parte de los nios en los Estados Unidos tienen selladores dentales. La aplicacin de los selladores dentales puede hacerse en los consultorios de los dentistas, en las clnicas y, algunas veces, tambin en las escuelas, se aplican pintando el diente con una capa lquida que se endurece rpidamente y forma un recubrimiento protector.37 Es posible que algunas personas confundan a los selladores con los rellenos para la caries, pero no son lo mismo. La razn ms importante para aplicar los selladores dentales es para prevenir la caries. Los selladores cubren las superficies trituradoras de las muelas e impiden la entrada de grmenes y partculas de comida. Los selladores tambin ahorran tiempo y dinero a la larga ya que, cuando se los aplica sobre dientes sanos, se evita tener que gastar en empastes, coronas y cubiertas para arreglar los dientes careados. Una aplicacin de sellador dental puede proteger los dientes hasta 10 aos, pero es necesario que el dentista o higienista verifique el sellador peridicamente para asegurar que no se haya desprendido o gastado. Un dentista le puede aconsejar que aplique el sellador sobre los dientes de leche de su hijo, especialmente si tienen grietas y ranuras profundas. Los dientes de leche mantienen el espacio adecuado en la boca para
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Manual de Educacin para la Salud Bucal; R. Rodrguez, J. Ruiloba, M. Herdoiza. Ministerio de Salud Publica del Ecuador. Pg. 20 37 Selle los dientes contra las caries dental un folleto para padres; National Institute of Dental and Craniofacial Research, National Oral Health Information Clearinghouse. www.nidcr.nih.gov/espanol. Pgs. 5-10

cuando salgan los dientes permanentes. Por lo tanto, es fundamental mantenerlos sanos para que no se caigan antes de tiempo. Los selladores dentales deben aplicarse tan pronto como al nio le salgan las muelas permanentes, antes de que la caries pueda daarlas. Adems, es posible que los adolescentes y los adultos jvenes que sean propensos a la caries tambin necesiten selladores.

Aplicacin tpica de fluoruros38

Los fluoruros tpicos deben usarse en nios catalogados como de riesgo alto para el desarrollo de caries, incluyendo nios con necesidades especiales para su salud oral. Gel de uso profesional de entre 5.000 y 12.500 ppm de flor. 1. En dientes primarios, el efecto en la denticin temporal es incierto. 2. En dientes permanentes, son eficaces para prevenir la caries. Enjuagues39 Los enjuagues de uso en el domicilio o en las escuelas presentan, principalmente, las siguientes modalidades: 1. 0.05% de NaF de uso diario (225 ppm F) 2. 0.2% NaF de uso semanal (900 ppm F) En cuanto a la denticin temporal, no existen datos disponibles al respecto. En cuanto a la denticin permanente, son eficaces en la prevencin de la caries. Barnices de uso profesional de entre 1.000 y 56.300 ppm F43 Son eficaces en la prevencin de la caries tanto en denticin primaria como permanente Suplementacin de Flor43 Gotas y tabletas de flor. Sal y leche fluoradas. Las gotas y tabletas de flor (tradicionalmente llamadas suplementos fluorados), la leche y la sal fluoradas han existido durante dcadas. Inicialmente, su uso trataba de permitir que en zonas donde no exista suficiente cantidad natural de flor en el agua de consumo se pudiera imitar el efecto del consumo de flor en zonas en que s haba aguas fluoradas naturales. Actualmente, el parecer general es que el flor ejerce su papel preventivo de la caries, a travs de su efecto tpico sobre la superficie del esmalte y que el trmino suplementos debe ser evitado. El uso de pastas dentfricas con flor es universal pero otras fuentes de flor pueden tener efectos adicionales cuando el riesgo de caries es considerable de acuerdo a un registro individual de riesgo de caries. Ya que el efecto sistmico del flor juega un mnimo papel en la disminucin de la caries, debe indicarse que los fluoruros deben ser aplicados de forma tpica y no sistmica. Sin embargo, la eficacia y seguridad de la fluoracin de las aguas indica que la distribucin sistmica de flor debe ser aceptable cuando esta forma parece ser la forma ms conveniente de acercarse y llegar a la poblacin. Una revisin Cochrane que se propuso examinar el efecto de la fluorizacin tpica adicional comparada con el uso de la pasta dentfrica fluorada, hall una modesta reduccin de caries en comparacin. Algunos individuos manifiestan un incremento del riesgo de caries y reciben el nombre de pacientes de riesgo.40
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Protocolo para el uso del flor en nios; Documento de consenso de la European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) con la Sociedad Espaola de Odontopediatra. PgS. 3-9. PDF tomado de internet. 39Protocolo para el uso del flor en nios; Documento de consenso de la European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) con la Sociedad Espaola de Odontopediatra. PgS. 3-9. PDF tomado de internet. 40 Protocolo para el uso del flor en nios; Documento de consenso de la European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) con la Sociedad Espaola de Odontopediatra. PgS. 3-9. PDF tomado de internet.

Generalmente, los dientes recin erupcionados son ms proclives a padecer caries por su inmadurez y, por eso, hay edades especficas que se consideran edades de riesgo. Entre los nios en edad preescolar muchos desarrollan caries antes de los tres aos de edad, especialmente en grupos sociales menos favorecidos y esa sera la razn para considerar un inicio temprano de un programa preventivo. Por otra parte, la fluorosis dental tiene ms probabilidad de ocurrir tan pronto se introducen los suplementos. Leche fluorada Dos revisiones basadas en la evidencia no hallan apoyo al concepto de que la leche fluorada tendra un efecto preventivo de la caries. Existe un solo ensayo clnico aleatorio en una revisin reciente. Este estudio de Maslak tuvo un bajo ndice de prdida de sujetos participantes durante los tres aos que dur el estudio. Los resultados indicaron un efecto preventivo de la caries por parte de la leche fluorada. Los nios de 6 aos de edad que tomaron leche fluorada desde los 3 aos de edad, tenan un 76,4% (p<0.05) menor CAO (primeros molares permanentes) comparado con el grupo control. En el caso de los dientes temporales tambin se demostr una reduccin significante de la incidencia de caries (31,3% p<0.05). Las leches fluoradas se usan de modo limitado en algunas guarderas pero no hay suficientes estudios de buena calidad que examinen los efectos de la leche fluorada en la prevencin de la caries dental. La concentracin de flor suele estar entre los 2.5 y los 5mg de flor por litro. Sal fluorada43 Ms de 30 pases de todo el mundo usan sal fluorada y este tipo de uso del flor es muy recomendado por la OMS. La sal suele estar fluorada a un rango de 250mg de flor por kilo. De acuerdo con revisiones recientes no existen ECA sobre la materia. Algunos estudios transversales y ensayos clnicos controlados indican la existencia de un efecto preventivo de la sal, pero la sal fluorada es menos efectiva entre los nios pequeos debido al bajo nivel de sal recomendado para su dieta.

Gotas y pastillas de flor43

Un ECA doble-ciego, bien diseado, indica que la administracin supervisada de pastillas de flor en nios con alto riesgo de caries puede ser una medida preventiva eficaz. Otro estudio bien diseado, no pudo demostrar un efecto adicional en el colectivo que tomaba las pastillas de flor frente al grupo control que haca enjuagues de flor. Algunos ECA adicionales informan de hallazgos contradictorios aunque estos estudios se catalogaron como de baja calidad porqu estaban sesgados en mayor o menor medida. Si el nivel de flor en el agua de consumo est entre 0.3 y 0.6mg/l no debe recomendarse ningn uso adicional de flor a excepcin de la pasta de dientes en el grupo de 2 a 3 aos. En los grupos de los ms mayores la dosificacin diaria del suplemento en pastillas, debe ser reducida a 0.25mg/l. El flor de uso localizado se ha desarrollado en gotas y en combinacin con vitaminas. En un ECA con control negativo en el que se comparaban los efectos de las pastillas y las gotas de flor mostr un efecto significativo de ambos mtodos despus de 2 aos en una poblacin preescolar. El mejor efecto preventivo de acuerdo con este estudio se obtuvo usando gotas de flor, dos veces al da frente a la ingesta diaria de una pastilla de flor de 0.25mg NaF. En el Ecuador no se debe prescribir, ni tomar fluoruros en gotas o tabletas, porque se est consumiendo sal fluorada de acuerdo a los lineamientos establecidos en el Programa de Fluoruracin de la Sal de consumo Humano, como medio para prevenir la caries dental.

Uso de dentfricos ricos en flor45

Para la mayora de las comunidades europeas, la EAPD recomienda el uso de una pasta fluorada apropiada conjuntamente con buena higiene oral para ser el rgimen bsico de fluorizacin.

La pasta de dientes contiene algunos abrasivos y detergentes que ayudan a eliminar la placa, y el flor hace que los dientes sean ms resistentes a la caries dental.41 No se recomienda el uso de pasta dental fluorada en nios que no hayan aprendido a escupir (generalmente, menores de 2 aos de edad) por el riesgo de una ingestin excesiva de flor y la consecuente aparicin de fluorosis dental en la denticin permanente. Slo en nios con alto riesgo de caries el odontopediatra valorar la necesidad del uso de pasta dental fluorada a esta edad. En los nios de 2-3 aos de edad que hayan adquirido la coordinacin motora suficiente para escupir, se puede utilizar una pasta dental con una concentracin de 500 ppm de flor, en cantidad equivalente a un guisante. En los nios mayores de 6-7 aos se puede utilizar una pasta dental con mayor concentracin de flor, ya que los riesgos de fluorosis dental por ingestin sistmica de flor desaparecen a partir de los 7 aos.42

Perjuicios potenciales.
Un problema con el uso de pastas fluoradas por parte de los nios es que, a menudo, tragan cantidades considerables con el riesgo consecuente de padecer fluorosis dental. La pasta de dientes con flor puede ser la responsable de ms del 80% del consumo diario de flor y el mayor peligro ocurre durante los primeros tres aos de vida. As pues, se debe informar a los padres de que para el cepillado de sus hijos ms pequeos se utilice una cantidad de pasta de dientes que se podra definir como del tamao de un guisante y que, adems, los padres o quin ellos designen, deben supervisar el proceso de cepillado dental hasta, por lo menos, los 7 aos de edad. En cuanto a la concentracin de flor, no hay suficiente evidencia de que una pasta de dientes con una concentracin de flor de 500ppm o menos, tenga un efecto preventivo contra la caries.

Recomendaciones clnicas43
Las recomendaciones de la EAPD para el uso de pasta de dientes con flor son las siguientes: 1. Entre 6 meses y 2 aos, dos veces al da con una pasta de dientes con 500ppm de flor y la cantidad similar a un guisante. 2. Entre 2 y 6 aos, dos veces al da con una pasta de dientes con entre 1.000 y 1.450 ppm de flor y la cantidad similar a un guisante. 3. Por encima de 6 aos, dos veces al da con una pasta de dientes con 1.450ppm de flor y la cantidad de 1 2 cm. 4. El uso diario de pasta de dientes con flor combinado con instrucciones sobre higiene oral se recomienda como la parte bsica de cualquier programa de prevencin de la caries adems de otros mtodos preventivos como el asesoramiento sobre dieta, uso de flor tpico y selladores de fisuras, que tambin son importantes. 5. Existe buena evidencia del alcance de programas (tanto a nivel de escuelas como de domicilios) dirigidos a grupos y minoras tnicas de alto riesgo de caries. Cuando se usa pasta de dientes con flor junto a otros medios de aporte de flor, debe tenerse en cuenta el efecto acumulativo del flor, sobretodo en nios menores de 6 aos de edad. 6. Debe tenerse cuidado en asegurar que exista un equilibrio, maximizando el efecto protector del flor y minimizando el riesgo de padecer fluorosis dental. Adems, la mayor evidencia disponible debe estar en equilibrio con la experiencia del odontopediatra y las preferencias de la familia. Las recomendaciones antedichas pueden ser influenciadas, tambin, por los antecedentes de exposicin al flor as como por el nivel socioeconmico de la comunidad a la que se dirijan los planes preventivos.

Educacin Dental Infantil; Diguez Valencia, E. y cols. Editada por la Junta de Andaluca, Consejera de Salud, Segunda Edicin, 2002. Pg. 29 42 Gua de orientacin para la salud bucal en los primeros aos de vida; C. Palma, A. Cahuana1, L. Gmez. Acta Peditrica Espaola. 2010. Pg. 355. 43 Protocolo para el uso del flor en nios; Documento de consenso de la European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) con la Sociedad Espaola de Odontopediatra. PgS. 3-9. PDF tomado de internet.
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Agua potable y contenido de flor

La fluorizacin de las aguas de consumo es el ajuste de la concentracin natural de flor a la recomendada para una ptima salud dental. La fluorizacin de las aguas de consumo es efectiva en la reduccin de la incidencia de caries y ha sido aclamada como uno de los 10 mayores xitos en Salud Pblica del siglo XX. Socialmente es equitativa ya que es accesible a todas las edades y todos los grupos sociales.44 Aunque el flor puede estar presente en casi todos los alimentos, el agua de consumo habitual es la fuente principal de este elemento. Todas las aguas contienen flor en concentraciones variables debido a la presencia universal del flor en la corteza terrestre. El agua del mar contiene cantidades de flor entre 0.8 y 1.4 mg/l. Las de mayor contenido, corresponden a recursos hdricos localizados en zonas montaosas o en reas con depsitos geolgicos de origen marino, como en el Sudeste Asitico y el Noroeste de frica. La proporcin de flor que ingresa en los recursos hdricos procedente del mar o por la contaminacin atmosfrica es extremadamente pequea en comparacin con la procedente de rocas y suelos. Las aguas envasadas, presentan contenidos variables dependiendo del origen de las mismas45. La Academia Americana de Pediatra (AAP) public recomendaciones para el uso de complementos de fluoruro segn el contenido de fluoruro del agua y la edad del nio. El empleo de stos se debe iniciar nicamente despus de la erupcin/aparicin de los primeros dientes.46

Protocolo para el uso del flor en nios; Documento de consenso de la European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) con la Sociedad Espaola de Odontopediatra. Pg. 3. PDF tomado de internet. 45 Flor y fluorosis dental: Pautas para el consumo de dentfricos y aguas de bebida en Canarias; G. Gmez Santos, D. Gmez Santos, M. Martn Delgado. Direccin General de Salud Pblica. Servicio Canario de la Salud. 1 edicin.2002. Pgs. 17-18 46 Flor y prevencin de caries en los nios; A. S. de Vainman. rea de Trabajo Actualizaciones, Comit Nacional de Pediatra Ambulatoria SAP. 2006. Pg. 1-4
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