Papel de Los Opiaceos en El Dolor Neuropatico I

Unidad para el Estudio y Tratamiento del Dolor
Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego
Papel de los Opiceos en el Dolor Neuroptico

Jos Luis De la Calle Reviriego
Opiceos en dolor neuroptico
I. II.
El dolor neuroptico responde raramente a los opiceos. Desarrollo precoz de tolerancia.
III. Desarrollo de adiccin en tratamientos prolongados.

Neuropathic pain.
Wall PD. Pain 1990;43:267-8.
Lack of analgesia effect of opioids on neuropathic and idiopathic forms of pain.

Arnr S, Meyerson BA. Pain 1988;33:11-23.
I. II.
Los opiceos son eficaces en dolor neuroptico. Son eficaces en tratamientos prolongados.
III. Tienen un riesgo de adiccin muy bajo.
The nature of opioid responsiveness and its implications for neuropathiic pain : new hypotheses derived from studies of opioid infusions.
Portenoy RK, Foley KM, Inturrisi CE. Pain 1990;43:273-86.
Association of pain relief with side effects in postherpetic neuralgia:a single-dose study of clonidine, codeine, ibuprofen and placebo.
Max MB, Schafer SC, Culnane M. Clin Pharm Ther 1988;43:363-71.
Pain 47 (1991) 1-2
Editorial comment
A call for more science, not more rhetoric, regarding opioids and neuropathic pain
Ronald Dubner
Neurobiology and Anesthesiology Branch, National Institute of Dental Research, NIH, Bethesda, MD 20892, U.S.A
Cul es el mejor tratamiento en el contexto particular del enfermo?
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

La MBE es la utilizacin concienzuda, explcita y juiciosa de la mejor evidencia cientfica actual para la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes de forma individual
Los estudios en los que fundamentar nuestras decisiones clnicas, deben ser aleatorios, doble ciego y controlados con placebo.
Por qu deben ser aleatorios?

La inadecuada asignacin a uno u otro grupo, puede sobrestimar la eficacia del tratamiento hasta en un 41%, y por lo tanto dar respuestas equivocadas.
Por qu doble ciego?

La ausencia del doble ciego, puede sobrestimar el efecto del tratamiento aproximadamente en un 17%.
De qu nos informa el grupo control?

La respuesta al efecto placebo oscila entre el 12-40% de los pacientes.
McQuay HJ, Moore RA. Placebo. Postgrad Med J. 2005 Mar;81(953):155-60.
Estudio doble ciego, aleatorizado y controlado. Dosis altas y bajas de levorfanol.
DISMINUCIN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR

ALIVIO bueno-moderado ALTAS-COMPLETO BAJAS ALTAS
0 10 20 30 40
66 48 21 36
50 60 70
%
Rowbotham MC, et al. N Engl J Med 2003; 348: 1223-32.
Estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo. Dosis media de Tramadol de 347 mg/da. Disminucin de la intensidad del dolor del 33%.
PLACEBO
TRAMADOL
33
10
15
20
25
30
35
%
Sindrup SH, et al. Pain 1999;83:85-90.
VAS medio
TRAMADOL PLACEBO
5 4
**
** **
VAS 3
2 1
*
0
DOLOR PARESTESIA ALODINIA ALODINIA DINAMICA
** p < 0.001; * p < 0.05
Sindrup SH, et al. Pain 1999;83:85-90.
Efficacy of oxycodone in neuropathic pain: A randomized trial in postherpetic neuralgia

Watson, C. Peter N. MD, FRCP(C); Babul, Najib PharmD
NEUROLOGY 1998 ; 50(6): 1837-1841
Watson CP, et al. Neurology 1998; 50(6): 1837-41
Watson CP, et al. Neurology 1998; 50(6): 1837-41
Estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo. Dosis mxima de Oxicodona de 40 mg/da. Disminucin de la intensidad del dolor del 67%.
PLACEBO
27
OXICODONA
67
10
20
30
40
50
60
70
%
Watson CPN, et al. Pain 2003; 105:71-78
VAS medio
OXICODONA PLACEBO
50 45 40 35 30 VAS 25 20 15 10 5 0
GLOBAL CONTINUO LIMITADO CUTNEO
**
**
** **
DOLOR
** p < 0.001
Watson CPN, et al. Pain 2003; 105:71-78
Pacebo
Oxycodone
p = 0.002
Raja SN, et al. Neurology 2002; 59:1015-21
washout
washout
washout
washout
Gilron I, et al. N Engl J Med 2005; 352: 1324-34
Gilron I, et al. N Engl L Med 2005; 352: 1324-34
METAANLISIS SOBRE GRUPOS FARMACOLGICOS

Cuando una revisin sistemtica utiliza mtodos estadsticos especiales para agrupar los resultados de varios estudios recibe el nombre de metaanlisis. Son revisiones sistemticas que agrupan los resultados de varios ensayos en una visin de conjunto.
Aumentan el tamao de la muestra y potencian o no la validez de los resultados aislados.

2-3
A nt id ep r esivo s t r icclico s, d o sis p t ima
A nt iep ilp t ico s, F enit o na
A nt id ep r esivo s t r icclico s, d o sis f lexib le
Nmero de pacientes necesarios a tratar para conseguir al menos un 50% de alivio analgsico, calculado desde ensayos clnicos controlados con placebo en pacientes con dolor neuroptico.
3,3
A nt iep ilp t ico s, C ar b amacep ina
NNT
Op io id es, T r amad o l
3,4 3,8
A nt iep ilp t ico s, Gab ap ent ina
C ap saicina
A nt id ep r esivo s, inhib id o r es select ivo s A nt iar r it mico s, b lo q uead o r es d e lo s canales d e calcio 0 10 20 30

NNT
McQuay HJ. Neuropathic Pain: evidence matters. European Journal of Pain 2002:6:11-8.
40
50

Number of Trials and Type 16 crossover/4 parallel 2 crossover/3 parallel
Drug
Tricyclic antidepressants Serotonin noradrenaline reuptake inhibitors Gabapentin/ pregabalin
Central Pain 4.0 (2.68.5) ND
Peripheral Pain* 2.3 (2.1-2.7)
Painful Polyneuropathy 2.1 (1.9-2.6)
Postherpetic Neuralgia 2.8 (2.2-3.8)
Peripheral Nerve Injury 2.5 (1.411) NA
Mixed Neuropathic Pain NA
5.1 (3.9-7.4)
5.1 (3.9-7.4)
ND
ND
4 crossover/13 parallel 6 crossover/2 parallel 1 crossover/2 parallel 5 crossover/2 parallel 4 crossover 2 crossover/2 parallel
NA
4.0 (3.6-5.4)
3.9 (3.3-4.7)
4.6 (4.3-5.4)
NA
8.0 (5.9-32)
Opioids
Tramadol NMDA antagonists Topical lidocaine Cannabinoids
ND
ND ND ND 6.0 (3.0718)
2.7 (2.1-3.6)
3.9 (2.7-6.7) 5.5 (3.4-14) 4.4 (2.5-17) ND
2.6 (1.7-6.0)
3.5 (2.4-6.4) 2.9 (1.8-6.6) ND ND
2.6 (2.0-3.8)
4.8 (2.6-27) ns NA ND
3.0 (1.5-74)
ND Ns ND ND
2.1 (1.5-3.3)
ND ns 4.4 (2.5-17) ns
Capsaicin
11 parallel
ND
6.7 (4.6-12)
11 (5.5-317)
3.2 (2.2-5.9)
6.5 (3.469)
NA

NEUROLOGICAL REVIEW
SECTION EDITOR: DAVID E. PLEASURE, MD
Advances in Neuropathic Pain

Diagnosis, Mechanisms, and Treatment Recomendations
Arch Neurol. 2003;60:1524-1534
Avalado por la American Medical Association
Asumido como Gua Clnica por la Agency for Healthcare Research and Quality
Niveles de evidencia y Grados de recomendacin de la

Agency for Healthcare Research and Quality

A la hora de establecer las recomendaciones , adems de la eficacia, se consideraron: El NNH, la seguridad (RR), efectos adversos e interacciones farmacolgicas. a. Frmacos de primera lnea: 1. Gabapentina, Opiceos, Tramadol, Antidepresivos Tricclicos y Lidocana en parche. Tolerabilidad, seguridad y limitados efectos adversos b. Frmacos de segunda lnea: 1. Lamotrigina No es de primera lnea por las necesidades de titulacin cuidadosa, y los riesgos de producir rash severo o Sd. de Stevens-Johnson 2. Carbamacepina Estudios antiguos y centrados en la Neuralgia del trigmino
Arch Neurol. 2003;60:1524-1534
Dubinsky RM, et al. Neurology 2004;63:959-965
1. Fuerte nivel de evidencia

Gabapentina, Pregabalina, Antidepresivos Tricclicos, Oxicodona, lidocana en parche
Grado de recomendacin A Niveles de evidencia I y II
2. Nivel de evidencia insuficiente para aceptarlos o rechazarlos

Carbamacepina Grado de recomendacin U Niveles de evidencia II aislados y IV
Argoff CE, et al. Mayo Clin Proc 2006;81: S12-S25
Oxicodona
Oxicodona Morfina Metadona
Levorfanol
Avalado por :
American Pain Society Canadian Pain Society Finnish Pain Society Federacin Latinoamericana de captulos de la IASP
Frmacos de 1 lnea: - Antidepresivos tricclicos (Desipramina, Nortriptilina) (Utilizar aminas terciarias [Amitriptilina e Imipramina] slo si no estn disponibles las anteriores) - Inhibidores selectivos de la recaptacin de 5HT y Nor (Duloxetina y Venlafaxina)

Frmacos de 1 lnea: - Ligandos de la subunidad 2- de los canales del Calcio (Gabapentina y Pregablina) - Lidocana tpica
Considerar a los Opiceos y Tramadol como frmacos de 1 lnea slo en las siguientes circunstancias: 1. Durante la titulacin de los frmacos de 1 lnea, hasta conseguir la dosis eficaz. 2. En la exacerbaciones del dolor de intensidad severa. 3. En el dolor neuroptico agudo. 4. En el dolor neuroptico asociado a cncer.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Gilron I, et al. CMAJ 2006; 175:265-275

Tratamientos no farmacolgicos
Si neuropata focal o neuralgia post-herptica
Lidocaina tpica
Ineficaz, Respuesta Parcial, otros diagnsticos
Monoterapia con drogas de 1 lnea
Gabapentina/ Pregabalina TCA SNRI

Ineficaz o mal tolerado Respuesta Parcial
Cambiar por otro frmaco de 1 lnea

Ineficaz o mal tolerado
Aadir otro frmaco de 1 lnea

Respuesta Parcial
Iniciar monoterapia con
Aadir
Tramadol / opioides
Tramadol / opioides
Ineficaz o mal tolerado
Enviar a el paciente a una Unidad del Dolor :
Frmacos de tercera lnea, Tcnicas intervencionistas, Rehabilitacin

Dolor neuroptico perifrico s no
Neuralgia Post-herptica y Neuropata focal
s Parche de Lidocana Gabapentina/ Pregabalina s

TCA Contraindicacin
TCA Contraindicacin
no
TCA (SNRI)
no
TCA (SNRI)
Gabapentina/ Pregabalina
Tramadol, Oxicodona
Finnerup NB, et al. Pain 2005; 118: 289-305
PREGUNTAS POR RESPONDER Son eficaces a largo plazo?

Efficacy of oxycodone in neuropathic pain:a randomized trial in postherpetic neuralgia.
Watson CPN, Babul N. Neurology 1998;50:1837-41.
Son igualmente tiles en dolor central y perifrico?

The neurochemistry of central pain: evidence from clinical studies, hypothesis and therapeutic implications.
Canavero S, Bonicalzi V. Pain 1998;74:109-14.
Morphine responsiveness in a group of well defined multiple sclerosis patients: a study with i.v. morphine.
Kalman S, Srensen J, Boivie J, Bertler A. Eur J Pain 2002;6:69-80.
Effects of IV morphine in central pain : a randomized placebo-controlled study.

Attal N, Guirimand F, Brasseur L, Gaude V, Chauvin M, Bouhassira D. Neurology 2002;58:554-63.
oDr. Jos Luis De la Calle Reviriego
Puede predecirse qu pacientes se beneficiarn del tratamiento?
Exposicin previa a opiceos. Polimorfismo del gen MDR1. Variaciones en el gen CYP2D6. Polimorfismo en los receptores . Variaciones en la poblacin de receptores. Diferencias entre sexos.
Microarrays in pharmacogenomics advances and future promise.

Chicurel ME, Dalma-Weiszhausz DD. Pharmacogenomics 2002;3:589-601.
Qu opiceo es el ms indicado?
Morfina Buprenorfina Hidromorfona Metadona Oxicodona Fentanilo Levorfanol Codena Dextropropoxifeno Tramadol
Hasta qu punto se desarrolla tolerancia?

Estudios retrospectivos la informan como baja. La tolerancia cruzada es incompleta. Son necesarios estudios longitudinales.

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Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

Papel de los Opiceos en el Dolor Neuroptico

Opiceos en dolor neuroptico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

El dolor neuroptico responde raramente a los opiceos. Desarrollo precoz de tolerancia.

III. Desarrollo de adiccin en tratamientos prolongados.

Lack of analgesia effect of opioids on neuropathic and idiopathic forms of pain.

Opiceos en dolor neuroptico

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III. Tienen un riesgo de adiccin muy bajo.

Opiceos en dolor neuroptico

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Pain 47 (1991) 1-2

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Cul es el mejor tratamiento en el contexto particular del enfermo?

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

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Por qu deben ser aleatorios?

Por qu doble ciego?

De qu nos informa el grupo control?

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Estudio doble ciego, aleatorizado y controlado. Dosis altas y bajas de levorfanol.

DISMINUCIN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR

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Opiceos en dolor neuroptico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

DISMINUCIN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR

Opiceos en dolor neuroptico

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** p < 0.001; * p < 0.05

Sindrup SH, et al. Pain 1999;83:85-90.

Opiceos en dolor neuroptico

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Efficacy of oxycodone in neuropathic pain: A randomized trial in postherpetic neuralgia

Opiceos en dolor neuroptico

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Watson CP, et al. Neurology 1998; 50(6): 1837-41

Opiceos en dolor neuroptico

Dr. Jos Luis De la Calle Reviriego

Watson CP, et al. Neurology 1998; 50(6): 1837-41

Opiceos en dolor neuroptico

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DISMINUCIN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR

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