BASES INMUNOLOGICAS DE LAS VACUNAS

Dr Miguel F Galicchio Inmunologa Peditrica Hospital de Nios Victor J. Vilela Rosario

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BASES INMUNOLOGICAS DE LAS VACUNAS

LOS PRINCIPALES MECANISMOS EFECTORES del sistema inmunitario son tres: produccin de anticuerpos, inflamacin y citotoxicidad. El antgeno pasa al interior de una clula presentadora de antgenos; sta expone, en su superficie, fragmentos del mismo asociados con el complejo principal de Histocompatibilidad (MHC) de clase II. Entonces, clulas T inactivas reconocen el complejo constituido por antgeno y MHC y se multiplican en consecuencia. Las clulas T activadas median los tres mecanismos efectores a travs de la produccin de citoquinas especficas (anticuerpos, inflamacin y citotoxicidad). LAS CELULAS T ayudan a las clulas B a producir anticuerpos. La unin del antgeno a inmunoglobulinas de superficie sirve de seal de las clulas B; al mismo tiempo, el antgeno pasa al interior de las clulas presentadoras de antgeno, que lo degradan en pptidos y estos se asocian con las molculas del complejo principal de histocompatibilidad de clase II y activan a las clulas T coadyuvantes inactivas. El antgeno ligado y las seales de las clulas T coadyuvantes activadas provocan que las clulas B comiencen a multiplicarse y a diferenciarse en clulas plasmticas secretoras de anticuerpos.
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antgeno

BASES INMUNOLOGICAS DE LAS VACUNAS activado

CPA
HLA II TCR

LTh

LTh
CPA: clulas presentadoras de antgeno LTh: linfocitos T helper Mo: macrfagos LB: linfocitos B

LTh LTh

R IL 2

LTh LB anticuerpos INMUNOGLOBULINAS

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Mo activado INTERLEUQUINAS

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BASES INMUNOLOGICAS DE LAS VACUNAS Inmungenos y Antgenos

INMUNOGENICIDAD

ES LA CAPACIDAD DE UN AGENTE INFECCIOSO DE INDUCIR INMUNIDAD ESPECIFICA. Antigenicidad: es la capacidad de un antgeno de ser reconocido y unirse a un receptor de clulas T o B especficos. PARA QUE UNA VACUNA SEA INMUNOGENA Y EFICAZ DEBE INDUCIR: EL TIPO APROPIADO DE RESPUESTA INMUNE (HUMORAL, CELULAR O AMBAS) RESPUESTA INMUNITARIA EN EL LUGAR ADECUADO (SANGRE, MUCOSAS) RESPUESTA INMUNITARIA FRENTE AL ANTIGENO ADECUADO INMUNIDAD PROTECTORA DE LARGA DURACION
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FACTORES DETERMINANTES DE INMUNOGENICIDAD 1- Naturaleza fisicoqumica de la sustancia: - molculas extraas al husped - peso molecular - complejidad qumica - estable y biodegradable 2- Caractersticas genticas del huesped. 3- Mtodo de administracin del inmungeno:
Inmunogenicidad incrementada Inmunogenicidad disminuda

DOSIS Intermedia Elevada o baja VIA subcutnea > intraperitoneal > endovenosa/ intragstrica FORMA Particulada Soluble Desnaturalizada Nativa ADYUVANTES Liberacin lenta Liberacin rpida Bacteriano No bacteriano
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VACUNAS: TIPOS DE ANTIGENOS

T dependientes:
La mayoria son Ag proteicos Son inmungenos en < de 2 aos Respuesta de Ac de tipo IgG Dejan memoria inmunolgica

T independientes:
La mayoria son PLS, LPLS y haptenos Poco inmungenos en < de 2 aos Respuesta de Ac de tipo IgM No originan memoria inmunolgica
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PARA OBTENER UNA RESPUESTA de anticuerpos ptima a una estructura de carbohidratos (PLS) que no acostumbra ser inmunognica para las clulas T, se une covalentemente al carbohidrato una protena portadora. El glucoconjugado es procesado por las CPA, que presentan los eptopos de la protena portadora a las clulas T coadyuvantes. Estas clulas T activadas ayudarn a las clulas B que han sido sealadas por la unin del carbohidrato e inmunoglobulinas especficas expuestas en la superficie.
CPA: clula procesadora de antgeno PLS: polisacrido

Para permitir que los antgenos T-independientes puedan cumplir con las caractersticas de los T- dependientes o sea, ser inmungenos en menores de 2 aos de vida, producir respuesta tipo IgG y por lo tanto generar memoria inmunolgica de larga duracin, hay que conjugarlos con un transportador proteico (carrier) como el toxoide tetnico y difttico (es el caso de la vacuna triple bacteriana conjugada con el componente H influenzae tipo b) o a otras protenas (ej: vacuna antineumococo heptavalente).
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VACUNAS: RESPUESTA DE ANTICUERPOS ANTE ANTIGENOS POLISACARIDOS (PLS)

Ag PLS

Linf B virgen

Linf B activado

IgM
activacin

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VACUNAS: RESPUESTA DE ANTICUERPOS ANTE ANTIGENOS CONJUGADOS POLISACARIDOS (PLS)- PROTEINAS

CPA

Conjugado PLS- Proteina

Ly B

Ly Th 2

activacin IL 4,5,6

diferenciacin

CPA: clulas presentadoras de antgeno LTh2: linfocitos T helper tipo 2 Ly B: linfocitos B

Plasmocito IgG IgG IgG

Ly B memoria

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INMUNIDAD MEDIADA POR ANTICUERPOS MECANISMOS ESPECIFICOS DE ELIMINACION DEL ANTIGENO ANTICUERPOS: FUNCION: Eliminacin de exotoxinas Microorganismos extracelulares

MECANISMOS: Neutralizacin de toxinas bacterianas Neutralizacin de virus Opsonizacin- activacin de macrfagos Activacin del complemento Lisis por clulas NK (ADCC)
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ANTICUERPOS: Funciones efectoras

NEUTRALIZACION DE MICROBIOS Y TOXINAS microbio

Mo

OPSONIZACION Y FAGOCITOSIS LISIS MICROBIOS

Ly B

anticuerpos OPSONIZACION Y FAGOCITOSIS CON FRAGMENTOS DEL COMPLEMENTO INFLAMACION

complemento
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Mo

VACUNAS: CLASIFICACION MICROBIOLOGICA

LINFOCITOS: FUNCION: Eliminacin de microorganismos intracelulares

MECANISMOS: Citotoxicidad por LT citotxicos Activacin de macrfagos infectados por bacterias por las clulas Th1

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Respuesta Primaria: de anticuerpos puede dividirse en 4 fases:
-Fase de latencia: es el tiempo que transcurre entre la exposicin al antgeno y la deteccin de anticuerpos en el suero. Dura de 5 a 10 das. Es el tiempo que transcurre desde la entrada del antgeno vaccinal hasta la activacin de los linfocitos T y B, es decir en tomar contacto con el antgeno, proliferar y diferenciarse. -Fase exponencial: se produce un importante incremento de la concentracin de anticuerpos en el suero, reflejando un incremento en el nmero de clulas plasmtica productoras de anticuerpos. -Fase de estabilidad: el ttulo de anticuerpos permanece estacionario (equilibrio entre la produccin y degradacin de anticuerpos) -Fase de declinacin: la concentracin de anticuerpos decrece como reflejo del declive de la respuesta inmune y la progresiva eliminacin del antgeno.

Respuesta secundaria:
La reexposicin al mismo antgeno vaccinal al cabo de un tiempo induce una respuesta inmune secundaria mucha ms intensa y duradera que la primaria. La fase de latencia es ms corta, el incremento de ttulos de anticuerpos ms rpido y los niveles alcazados ms elevados, continuando la produccin durante un largo perodo Incluso aos. La mayora de los anticuerpos producidos son de tipo IgG. Lo que distingue la respuesta inmune primaria de la secundaria es la memoria inmunolgica generada durante la respuesta primaria, la cual es especfica y de larga duracin.
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RESPUESTA INMUNE
Ag 1er contacto
CPA HLA II CD4 T helper (CD4)

B memoria Ly B

CD40 L CD40

IL 4 IL 5 IL 6

PLASMOCITO

Ig M
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RESP PRIMARIA

Ig G

RESPUESTA INMUNE
Ag 1er contacto
CPA HLA II CD4 T helper (CD4)

B memoria 2do contacto Ly B

CD40 L CD40

IL 4 IL 5 IL 6

PLASMOCITO

Ig G
Ig M

RESP SECUNDARIA

Ig M
Ig G

RESP PRIMARIA

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RESPUESTA INMUNE PRIMARIA Y SECUNDARIA

NIVEL DE Ag SERICOS

RESPUESTA SECUNDARIA

RESPUESTA PRIMARIA

Fase estabilidad Fase exponencial Fase latencia

0 7 14

Fase de declinacin

21

DIAS

PRIMER CONTACTO CON EL ANTIGENO

SEGUNDO CONTACTO CON EL ANTIGENO Curso Actualizacin en Inmunizaciones 2011 HNRG -

ANTICUERPOS IgM e IgG EN RESPUESTAS INMUNES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS

TITULO DE ANTICUERPOS

RESPUESTA SECUNDARIA

RESPUESTA PRIMARIA

IgM

IgG

14

21

28

35

42

DIAS

EXPOSICION PRIMARIA

Curso Actualizacin en Inmunizaciones 2011 HNRG EXPOSICION SECUNDARIA

RESPUESTA DE ANTICUERPOS
Parmetro Ly B que responden Cl Present Ag Latencia Pico ttulo Antic Persistencia ttulo Tipos de Antic Afinidad Ac x Ag Induccin Dosis de Ag p/ inducir Resp. Resp. Primaria Resp. Secundaria LB vrgenes Macrfagos 5 - 10 das Bajo Corta IgM > IgG Baja Todos losAg Elevadas (adyuvantes)
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LB memoria LB (> ria) 1 - 3 das alto Larga IgG, IgA (Sabin) Elevada Ag Pr (T depend) Bajas

BASES INMUNOLOGICAS DE LAS VACUNAS

Requisitos de una vacuna: El conocimiento de la respuesta inmunolgica a los diferentes agentes infecciosos permite enunciar 4 requisitos generales para la elaboracin de una vacuna: (se cumplen totalmente en vacunas a virus vivos atenuados) 1- Activacin de las clulas presentadoras de antgenos para iniciar el procesamiento antignico. 2- Activacin de linfocitos T y B con la formacin de gran cantidad de clulas de memoria. 3- Reconocimiento por los linfocitos T de mltiples epitopes. 4- Persistencia de los antgenos en los tejidos linfoides donde los linfocitos B de memoria continan produciendo anticuerpos a lo largo del tiempo.

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Acto Vacunal

Definicin : conjunto de procedimientos y tcnicas que son utilizados para la administracin de vacunas
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Acto Vacunal: momentos

Interaccin comunicacional. Fase preparatoria de los recursos necesarios. Administracin del biolgico.

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Antes de vacunar. . .
Observar el estado general del individuo. Preguntar a los padres si el nio est bien. Preguntar a los padres sobre contraindicaciones. Preguntar a los padres sobre reacciones previas a las vacunas.
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Antes de vacunar . . .
Explicar en forma clara y concisa las ventajas de la vacunacin, caractersticas de la enfermedad a prevenir, reacciones esperadas 2 a las vacunas, qu hacer frente a stas. Sugerir analgesia Fijar cita para prxima vacunacin.

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Anafilaxia
Definicin: Se considera anafilaxia a cualquiera de las siguientes situaciones

siempre y cuando, se manifieste por los menos 1 de los 3 criterios en el lapso de minutos a horas (Allergy 66 (2011) 114). Comienzo inmediato de los sntomas con compromiso cutneo y/o mucoso y por lo menos 1 de los siguientes: compromiso respiratorio (disnea, broncoespasmo, estridor, hipoxia) compromiso cardiovascular (hipotensin, colapso) Dos o ms de los siguientes que ocurran rpidamente posterior a la exposicin a un determinado antgeno. compromiso cutneo o mucoso compromiso respiratorio compromiso cardiovascular sntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal tipo clico, vmitos) Hipotensin posterior a la exposicin a un antgeno ya conocido por el paciente. La anafilaxia mediada por IgE, IgG, complemento o complejos inmunes es denominada anafilaxia mediada inmunolgicamente versus la anafilaxia no alrgica (antes llamada reaccin anafilactoide).
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Anafilaxia: caractersticas
En nios su presentacin infrecuente (<de 1 caso cada 200.000 inmunizaciones). La intensidad del proceso se relaciona con la velocidad de instalacin de los sntomas. Se presenta con un amplio espectro de signos y sntomas. La recurrencia no es infrecuente.

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Aspectos clnicos de la anafilaxia

Aparatos y Signos y sntomas Sistemas Piel y mucosas Eritema- urticaria- prurito nasalEdema periorbitario- angioedema- rubefaccin- palidezcianosis Aparato a) vas areas superiores: respiratorio estornudos- rinorrea- ronquera- edema glosofarngeoestridor b) vas areas inferiores: disnea- broncoespasmo- sibilancias- apnea- asfixia Aparato cardiovascular Aparato gastrointestinal Aparato genitourinario Sist. Nervioso Taquicardia- arritmia- hipotensin- paro Disfagia- nuseas- vmitos- clicos intestinales- diarreaincontinencia Clicos uterinos- incontinencia urinaria Ansiedad- convulsiones- prdida de la conciencia
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Actitud frente a la anafilaxia

Calmar al paciente Llamar de inmediato a un apoyo o referente Colocar al paciente en posicin de seguridad Asegurar va area Valorar los signos sntomas

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Grados de anafilaxia
GRADO I : eritemas urticaria GRADO II : alteraciones gastrointestinal problemas respiratorios-hipotensin leve GRADO III : hipotensin GRADO IV : paro respiratorio- cardiaco GRADO V: reaccin fatal

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Manifestaciones sistmicas de anafilaxia

Reacciones leves Reacciones moderadas Reacciones severas
.

En caso de reaccin anafilctica moderada a severa y severa internar al paciente por 24 hs por probable reaccin tarda y medicar al alta con antihistamnicos y corticoides por 72 hs. Consultar con el especialista.

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Diagnsticos diferenciales

Reacciones vasovagales (bradicardia) Hipoglicemia Reacciones histricas

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Tratamiento de la anafilaxia
RIESGO VITAL

SI

NO

TRATAMIENTO de URGENCIA 1. Posicin de Trendelemburg / cabeza sobreelevada 2. Medicacin de 1 eleccin Adrenalina, asociar antihistamnicos y corticoides 3. Oxigeno 4. Evaluar necesidad de va parenteral 5. Medicacin sintomtica 6. Traslado a centro de mayor complejidad

Existen actualmente en el mercado dispositivos de autoinyeccin de adrenalina (Epi-Pen) a dosis de 0,15 ml y 0,30ml. (0.15 ml en menores 30 kg y 0.30 ml en mayores 30 kg) Curso Actualizacin en Inmunizaciones 2011 HNRG -

Tratamiento de la anafilaxia: Errores ms comunes

No utilizar la adrenalina como 1 eleccin por sus efectos adversos. Suponer que los corticoides y antihistamnicos pueden sustituir a la adrenalina. No buscar rpidamente un acceso vascular. Confiarse cuando existe una mejora. No derivar al paciente a un centro de mayor complejidad.
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MEDICACION DE ANAFILAXIA
principio oxigeno Adrenalina 1/1000 1 ml =1mg Ampolla de 5 ml Antihistaminicos Difenhidramina 0,01 ml / kg ( 1 decima cada 10 kg IM (1 eleccin) / SC. Mejor sitio: cara lateral muslo IM / EV / VO 0,3-0,5 ml Cada 15-20 minutos Mximo 3 dosis dosis Lugar anatmico Mximo repeticin

Inicial: 1-2 mg/kg/dosis Mantenimiento 2 -5 mg/kg/24 horas Inicial 4-10 mg /kg/dosis Mantenimiento 5 mg/ kg/24 hs cada 6 hs EV Inicial 1-2 mg/kg/dosis Mantenimiento 2 mg /kg/dosis

300mg/24 hs VO

Hidrocortisona metilprednisolona

EV EV / IM

250 mg/dosis EV

Prevencin de la Anafilaxia
Interrogar sobre posibles alergias antes de aplicar la vacuna. Evitar nuevas exposiciones al antgeno causante. Mantener en control a cada paciente 15 a 30 minutos luego de la administracin de la vacuna. Confeccionar una identificacin para el paciente alrgico y recomendar que la lleve y la presente siempre.
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QUE HACER FRENTE A PACIENTES QUE HAN PRESENTADO REACCIN ANAFILACTICA PREVIA ANTE LA APLICACIN DE UNA NUEVA VACUNA?
Sera deseable que en aquellos pacientes con alergia alimentaria confirmada (huevo, leche) que se relacionan con el contenido de algunas vacunas, portarn un informe escrito por el especialista para poder ser premedicados previo a la aplicacin del antgeno vaccinal.
Las vacunas cultivadas en embrin de pollo (antigripal y fiebre amarilla) tienen mayor posibilidad de producir anafilaxia porque tiene mayor concentracin de protenas del huevo y la mayora tienen ovoalbmina. Las vacunas cultivadas en fibroblastos de embrin de pollo (parotiditis, sarampin) tienen menor dosis de protenas del huevo y dan menor reaccin anafilctica. Pero tienen neomicina y gelatina que ser causas de anafilaxia. As tambin aquellos que recibieron una vacuna y desarrollaron reaccin anafilctica, pueden no ser alrgicos alimentarios, pero pueden presentar alergia a antibiticos (neomicina, polimixina B que se utilizan como conservantes) o alrgicos a la gelatina que se utiliza como estabilizador.
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QUE HACER FRENTE A PACIENTES QUE HAN PRESENTADO REACCIN ANAFILACTICA PREVIA ANTE LA APLICACIN DE UNA NUEVA VACUNA? Premedicacin a administrar en estos pacientes: (24 a 48 hs previo al acto vacunal) - Difenhidramina 2 a 5 mg/kg/da - Prednisona 1 mg/kg/da - Dejar al paciente en control por el trmino mnimo de 4 horas - Realizar el procedimiento en un lugar que cuente con servicio de cuidados intensivos peditricos - Consultar con el especialista en alergia ya que en ciertos casos se puede confirmar mediante pruebas cutneas el antgeno especfico al cual se reacciona.
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MUCHAS GRACIAS

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