ALAMES EN LA MEMORIA

Edicin

Marcel Lueiro
Diseo

Katherine R. Paz y Erick Ginard

ALAMES Cuba Sobre la presente edicin: Editorial Caminos, 2009

610.6 ALA ALAMES en la memoria : seleccin de lecturas / comp. Francisco Rojas Ochoa, Miguel Mrquez. -- La Habana : Editorial Caminos, 2009. 840 p. ; 23 cm. ISBN 978-959-303-009-0 1. MEDICINA SOCIAL 2. AMERICA LATINA-MEDICINA SOCIAL 3. ASOCIACION LATINOAMERICANA DE MEDICINA SOCIAL 4. SALUD PUBLICA I. Rojas Ochoa, Francisco II. Mrquez, Miguel

La presente edicin se realiza en virtud de la licencia no. 130 de 8 de noviembre de 1978, otorgada por el Centro de Derecho de Autor de conformidad con lo dispuesto en el artculo 37 de la Ley no. 14 de Derecho de Autor de 28 de diciembre de 1977.

E DITORIAL CAMINOS
Ave. 53, no. 9609, entre 96 y 98, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. C.P. 11 400 Telf.: (537) 260 3940 / 260 9731 Fax: (537) 267 2959 Correo electrnico: editorialcaminos@cmlk.co.cu Sitios web: www.ecaminos.org / www.cmlk.org

Sumario

Prlogo | 11 Introduccin | 15

Hechos y desafos
Presentacin | 19 La medicina social latinoamericana en los 90: hechos y desafos | Debora Tajer | 21

P RIMERA

PARTE

En la memoria
Aspectos tericos de las ciencias sociales aplicadas a la medicina | Redaccin de Educacin Mdica y Salud | 41 Salud en las sociedades en transicin | Sergio Arouca | 48 Participacin popular en salud | Catalina Eibenshutz H. | 57 Tendencias y perspectivas de las investigaciones en ciencias sociales en salud en la Amrica Latina: una visin general | Everardo Duarte Nunes | 68 Las contribuciones de la sociologa a la investigacin en salud | Hugo Mercer | 144 Estado y salud | Carlos Bloch y Mario Testa | 161 Proyectos polticos y opciones de salud en la Amrica Latina | Asa Cristina Laurell | 220 Evaluacin de la situacin de salud y sus tendencias en grupos de poblacin | Pedro Luis Castellanos | 242
VII

S EGUNDA

PARTE

S UMARIO
La triangulacin metodolgica (Pasos para una comprensin dialctica de la combinacin de mtodos) | Juan Samaja | 261 Un enfoque integrador y una metodologa participativa frente a la salud de los trabajadores | Magdalena Echeverra | 276 Universidad y salud | Csar Mella | 291 Declaracin de Caracas | V Congreso Latinoamericano de Medicina Social | 308 La salud al final del milenio | Sal Franco Agudelo | 311 Gentica, individuo y sociedad: desafos para la medicina social | Vctor B. Penchaszadeh | 342 Mujer, trabajo y salud. Una orientacin de gnero | Doris Acevedo | 359 La promocin de salud y el autocuidado. Qu dicen las mujeres desde sus propios saberes | Yolanda Arango Panesso | 377 La salud que tenemos y la que podramos tener | Jos Carlos Escudero | 397 Salud y ciudadana en dos finales de siglo | Giovanni Berlinguer | 410 Universalidad o focalizacin: dilema de Estados sin ciudadanos | Sonia Fleury | 416 Descentralizacin y paquetes bsicos de salud. Nuevas propuestas excluyentes? | Oliva Lpez Arellano, Jos Blanco Gil y Jos Alberto Rivera Mrquez | 429 Salud: globalizacin de la vida y de la solidaridad | Edmundo Granda | 446 El proceso de reforma del sector salud en Argentina | Secretara de Ciencia y Tcnica de la Universidad de Buenos Aires. (Investigadora principal, Alicia Stolkiner) | 476 El enfoque sociopoltico para el anlisis de las reformas sanitarias en la Amrica Latina | Mario Hernndez lvarez | 490 La globalizacin y su impacto en el trabajo y la salud | Javier Torres Goitia T. | 508 Gestin de los procesos de formacin de personal de salud en lo relacionado con su situacin actual: desafos y perspectivas | Mara Consuelo Castrilln Agudelo | 529
VIII

S UMARIO
La atencin gerenciada en la Amrica Latina | Celia Iriat, Emerson Elas Merhy y Howard Waitzkin | 538 Transformaciones del sistema de salud mexicano | Carolina Tetelboin Henrion y Arturo Granados | 562 Los desafos de las enfermedades no transmisibles desde la perspectiva de una situacin de aprendizaje | Rosario Garca y Rolando Surez | 578 Privilegiar el dnde en la medicin de desigualdades e inequidades en salud | Luisa Iiguez Rojas | 593 Gnero y salud: el caso cubano. Algunas valoraciones desde una perspectiva de poblacin y desarrollo | Juan Carlos Alfonso Fraga | 622 Equidad y recursos humanos en salud | Rutilia Caldern | 649 Polticas pblicas para la conquista de la salud como derecho, realidades, retos y desafos | Mara Urbaneja | 655 La salud pblica frente al negocio farmacutico: poltica de medicamentos genricos. El caso de Chile | Jaime Seplveda Salinas | 694 Medicina social y gestin pblica: de la teora a la practica | Eduardo A. Espinoza F. | 712 Desafos de las ciencias sociales en su relacin con la salud en la Amrica Latina | Mario Parada Lezcano | 720 La defensa radical de la vida y la salud, elemento central para una agenda poltica y social comn en la Amrica Latina: el aporte de la medicina social y ALAMES | Mauricio Torres Tovar | 737 Los primeros pasos hacia una utopa concreta Reforma de la Salud? | Fernando Borgia | 747 Reforma de salud: impacto social en Chile | Enrique Barilari, Sylvia Lagos, Jaime Seplveda y Andrs Varela | 763 Marco antropolgico generizado como herramienta de aplicacin de las determinantes sociales en la prctica social | Leticia Artiles Visbal | 782 Declaracin de Salvador de Baha | Asociacin Latinoamericana de Medicina Social | 794
IX

S UMARIO

ALAMES al futuro
ALAMES al futuro | Coordinacin General de ALAMES | 799 Sobre los autores | 831

T ERCERA

PARTE

Prlogo

Este libro rene parte del trabajo realizado durante veinticinco aos de existencia de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES). Esta Asociacin se mantiene viva, en medio de los vaivenes histricos, polticos y sociales que afectaron a los diferentes pases de la regin en los ltimos aos. Esto ha sido posible gracias a la organizacin flexible que nos dimos durante muchos aos y, sobre todo, al compromiso que sus miembros mantienen en estos tiempos difciles. ALAMES no ha permanecido indiferente a los cambios sociopolticos mundiales. Mantiene una lnea antimperialista, con una posicin crtica, frente a las transformaciones neoliberales y aparentemente modernizadoras, impuestas a nivel planetario en los ltimos treinta aos. Dentro de los principales cambios que afectaron al mundo y, por consiguiente, a ALAMES, est la cada del socialismo y, como consecuencia, del marxismo, que es la principal teora que ha sustentado la postura de la Asociacin. Por otro lado, la Revolucin cubana se mantiene en pie, como un ejemplo de sociedad saludable y como demostracin de lo fallido de declarar la desaparicin del marxismo como teora revolucionaria. Sin embargo, este perodo aciago tuvo efectos desconcertantes en el discurso y la perspectiva de nuestra Asociacin. Uno de los cambios sociopolticos importantes fue la globalizacin neoliberal a nivel internacional, que, en lugar de resolver los

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P RLOGO
problemas sociales como haba prometido, sumergi a los pases en una de las ms profundas crisis del capitalismo, con su correlato en la sustitucin de las funciones de la Organizacin Mundial de la Salud por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional, responsables de la poltica de privatizacin de la salud en nuestro continente. Esta situacin produjo adems una mayor desigualad y polarizacin en nuestras sociedades, lo que gener una concentracin de la riqueza a niveles inimaginables con anterioridad y profundiz la brecha entre los ms ricos, cada vez menos, numricamente, y los ms pobres, cada vez ms numerosos. Esta situacin ha redundado en el incremento de la disparidad socioeconmica en la distribucin de la enfermedad y su atencin. La globalizacin produjo adems cambios geopolticos muy importantes, estimulados por el control de los recursos no renovables entre ellos, el petrleo, la unificacin europea, la balcanizacin de los pases del Este, la creacin del Tratado de Libre Comercio de Amrica del Norte, que coloc a Mxico como parte de Norteamrica y lo llev a perder su liderazgo en la Amrica Latina. Este nivel de injusticia no poda permanecer indefinidamente y, como respuesta, los pueblos de Amrica se empezaron a levantar desde los aos noventa del siglo pasado, encabezados, curiosamente, por los pueblos indgenas de la regin. La lucha contra el intento neoliberal de homogeneizar al mundo globalizado fue cuestionada por los movimientos indgenas, que se levantaron en reclama a un mundo ms justo, en el que tenga cabida la diversidad, la pluralidad y las identidades. El surgimiento de nuevas ideas de independencia, nuevos liderazgos y nuevos movimientos sociales, dieron por resultado el triunfo de varios gobiernos que representan ms cercanamente el inters de los pueblos. As tenemos, por ejemplo, a Lula en Brasil, a Evo Morales en Bolivia, a Hugo Chvez en Venezuela, a Michelle Bachelet en Chile, a Rafael Correa en Ecuador, a Fernando Lugo en Paraguay, a Cristina Fernndez en Argentina, a Tabar Vzquez en Uruguay y, ms reciente, a Mauricio Funes en El Salvador.

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P RLOGO
Sin pretender analizar las diferencias entre los procesos de cada uno de estos pases, es importante subrayar su decisin de crear asociaciones de pases en resistencia frente al modelo neoliberal, tales como el MERCOSUR y el ALBA. La seleccin de los trabajos realizada por los doctores Francisco Rojas Ochoa y Miguel Mrquez para este libro recoge la evolucin del pensamiento de la Medicina Social y la Salud Colectiva en las diferentes etapas de la historia de ALAMES. Quiero reconocer a otros muchos autores, que no fueron tenidos en cuenta en este libro por razones de tiempo y espacio, pero que contribuyeron a la construccin de este pensamiento y a su prctica. Tambin quiero destacar la invaluable labor de nuestros compaeros compiladores antes mencionados, Miguel y Francisco, sin los cuales no hubiera sido posible contar con este libro para el XI Congreso de Medicina Social y Salud Colectiva. Por ltimo, deseo que este libro contribuya a que en el Congreso se refuerce y retome la relacin con los movimientos sociales, sin abandonar la produccin acadmica que siempre la caracteriz. Sin prctica no hay teora, pero sin teora tampoco hay prctica transformadora. Fraternal y solidariamente,

Catalina Eibenschutz H.
30 de junio del 2009

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Introduccin

Salvando numerosos escollos, hemos podido concluir la seleccin de lecturas de trabajos que han nutrido en el tiempo los Congresos de ALAMES. La seleccin se ha ajustado al tiempo, el espacio y el apoyo disponibles para la realizacin de la tarea. El tiempo ha sido mnimo, slo seis meses, en los que no pudimos abandonar nuestro trabajo cotidiano. El espacio esto es, el espacio real para los textos en el libro implic la bsqueda de soluciones concretas, ya que los costos de un libro muy voluminoso se elevan ms all de nuestras posibilidades financieras. Y el apoyo que recibimos, que tuvo su expresin en escasos aportes concretos, por un lado, y mucho de promesas incumplidas, mensajes no contestados y dificultades tcnicas en la comunicacin, por el otro, lo cual explica algunas ausencias importantes. No obstante, debo dejar constancia que hubo fieles y esforzados miembros de ALAMES que mostraron alto inters e hicieron efectivas contribuciones. Ellos, ms que los compiladores, salvaron esta edicin. Tanto la primera parte del volumen, titulada Hechos y desafos, como la segunda, llamada En la memoria, fueron preparadas por Miguel Mrquez y Francisco Rojas Ochoa, respectivamente. A su vez, Leticia Artiles Visbal coordin la tercera y ltima parte. Las sugerencias para revisin, diseo y composicin fueron ideas del que suscribe, y la edicin final corri a cargo de la editorial Caminos del Centro Dr. Martin Luther King Jr., de Cuba.

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I NTRODUCCIN
La materializacin de la obra fue posible gracias a los fondos aportados por la Organizacin Panamericana de la Salud, dedicados a la edicin, diseo e impresin de la obra. Por ltimo, agradecemos el apoyo complementario que nos brind la Escuela Nacional de Salud Pblica en La Habana.

Francisco Rojas Ochoa

30 de junio del 2009

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Hechos y desafos

P RIMERA

PARTE

Presentacin

Abordar el tema propuesto constituy una tarea difcil, dada la versatilidad de trabajos surgidos en el seno de ALAMES y presentados en los diez congresos latinoamericanos de medicina social y otras reuniones de la Asociacin relacionadas con el tema. Luego de consultar ms de cien trabajos que, de alguna manera, hacen referencia al tema ALAMES: antecedentes y planteamientos sustentados, consideramos, por el espritu de esta publicacin y por el escaso tiempo disponible, tomar como referencia nica la presentacin de Dbora Tajer, titulada La medicina social latinoamericana en los 90: hechos y desafos.

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H ECHOS

Y DESAFOS

La medicina social latinoamericana en los aos noventa: hechos y desafos*

Debora Tajer

INTRODUCCIN
La medicina social latinoamericana tiene como antecedentes y puntos de inspiracin los movimientos sociales de Francia, Alemania e Inglaterra de mediados del siglo XIX.1 Podemos ubicar su nacimiento en la reformulacin de la formacin de la enseanza mdica,2 que tiene lugar en nuestra regin durante los aos cincuenta, y que, al mismo tiempo, se diferencia de la higiene, la salud pblica y la medicina preventiva.3 El punto de clivaje con respecto a estas ltimas acontece a fines de los sesenta, cuando la ideologa subyacente al modelo preventivo, entonces en boga en la Amrica Latina, se puso sobre el tapete y fue posible la construccin de una teora social de la medicina.4 De ese modo, surgi una tradicin que identifica a la medicina social latinoamericana desde entonces: el anlisis crtico e ideolgico de lo que muchas veces se presenta como mero conocimiento tcnico.5 Esa perspectiva, que surge ligada a la tentativa de formalizar los contenidos de las ciencias sociales en salud en la enseanza de

* Tomado de M. Snchez Bayle, C. Colomo y L. Repeto (comps.): Salud y Globalizacin, FADESP, Madrid, 2004.

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H ECHOS

Y DESAFOS

pregrado en medicina, avanza luego hacia la incorporacin de esos mismos contenidos en la enseanza de posgrado en salud pblica. A partir de ese momento, se constituyen en varios pases posgrados especficos de medicina social y salud colectiva el nombre que el movimiento tomara en Brasil, que tienen como precursores la Maestra en medicina social de la Universidad Autnoma Metropolitana de Mxico, en 1975, y el Programa de medicina social de la Universidad Estadual de Ro de Janeiro, en 1976, ambos con la cooperacin de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).6 Pero si bien la medicina social latinoamericana se puede considerar una corriente de pensamiento y conocimiento, esta tiene fuertes races en la prctica poltica concreta, impulsada por un actor como el movimiento mdico social latinoamericano. Por lo tanto, se constituye en un discurso que tiene objetivos ideolgicos especficos,7 y que ha madurado y evolucionado a lo largo de estos cuarenta aos. Para presentarlo adecuadamente, en toda su complejidad, podemos decir que el movimiento latinoamericano de medicina social tiene sus races en las siguientes vertientes: La primera es una corriente conceptual denominada medicina social, que valora y trabaja sobre los determinantes econmicos, polticos, subjetivos y sociales del proceso salud-enfermedad-atencin de los colectivos humanos. La segunda es una vertiente poltica, ligada a las apuestas de cambio y transformacin social en la Amrica Latina, que desde sus comienzos prioriz la salud como uno de los ejes ligados a la liberacin de los pueblos. La tercera es una vertiente organizacional que tiene sus orgenes en los seminarios relacionados con la medicina social que convocara Juan Csar Garca a finales de los setenta y principios de los ochenta. En el tercero de estos seminarios, celebrado en la ciudad de Ouro Preto, Brasil, en 1984, se funda la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES). Por ltimo, el movimiento tiene otra de sus races en una concepcin que entiende la solidaridad como la ternura de los pueblos,

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H ECHOS

Y DESAFOS

y el internacionalismo como una de sus expresiones, en aras de traficar buenas prcticas y saberes. A partir de ese pionero grupo de compaeras y compaeros provenientes de Mxico, Ecuador, Brasil, Colombia, Cuba, Chile y Argentina, llegamos en la actualidad a un colectivo pujante, con presencia en todos los pases del continente americano, incluidos los Estados Unidos, Canad y el Caribe anglfono.8 A nivel internacional, ALAMES representa el captulo americano de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud (IAHP) y tiene lazos de trabajo con la Asociacin Internacional para la Equidad en Salud (ISEqH). Hoy, a veinte aos de su fundacin, ALAMES se define como un movimiento social, poltico y acadmico con una perspectiva de desarrollo de la salud pblica y la medicina social orientada a la resolucin de los determinantes histricos-sociales del proceso saludenfermedad-atencin. Latinoamrica es muy diversa, como tambin sus diferentes grupos nacionales y sus dinmicas. Integran los grupos nacionales de ALAMES las instituciones de posgraduacin en salud colectiva, en Brasil; los sindicatos mdicos, en Chile y Uruguay; los movimientos de campesinos por la salud, en Paraguay; las escuelas de salud pblica o las maestras de medicina social, en Costa Rica y Mxico; los foros de salud, en Per; los movimientos nacionales de salud, en Per; los grupos auto-organizados, en Argentina; los grupos de investigacin-accin, en Ecuador, entre otros. El hecho de ser un movimiento social, acadmico y poltico al mismo tiempo, le confiere un enorme potencial a ALAMES, pero, simultneamente, la ubica frente a una serie de contradicciones y desafos internos. Estos desafos surgen de los diferentes puntos de vista que asumen los movimientos sociales, acadmicos y polticos a la hora de aproximarse a la realidad en salud. Esto nos ha llevado a concluir que tensar esas contradicciones al interior de un mismo movimiento forma parte del capital simblico, la identidad y la diferencia del movimiento latinoamericano de medicina social.

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H ECHOS

Y DESAFOS

II. ORGENES

Y LNEAS PRINCIPALES

Cabe destacar que gran parte de las miembras y miembros de la Medicina Social no slo surge y se desarrolla en el mbito acadmico,9 sino que considera que la generacin y transmisin de conocimientos son herramientas para el cambio. La creacin de nuevos conocimientos y el entrenamiento de recursos humanos de grado y posgrado de las diversas disciplinas del campo de la salud, contribuyen, desde una perspectiva mdico social, a la construccin de voluntades inteligentes que puedan producir y sostener los cambios reales. Desde esa perspectiva, se promueven y llevan a cabo investigaciones basadas en dicho marco terico, que tienen el objetivo de contribuir al auge de una abogaca y polticas pblicas contrahegemnicas basadas en la evidencia.10 Para entender la especificidad de esta corriente, decimos, en pocas palabras, que la medicina social se diferencia de la salud pblica tradicional en Latinoamrica en lo siguiente: a) La definicin de la poblacin como objeto de estudios, concebido no como la suma de individuos, sino como colectivos.11 b) Los estudios de las instituciones de salud, que buscan entender su lgica, su capacidad para reproducir relaciones de dominacin y tambin para generar propuestas alternativas.12 c) La relacin dialctica entre el estar sano, el estar enfermo y las prcticas de atencin de la salud, vistas no como situaciones discontinuas, sino como un proceso histrico descrito como proceso salud-enfermedad-atencin.13 d) La consideracin de las estructuras socioeconmicas como determinantes del proceso salud-enfermedad-atencin, tanto a nivel individual como colectivo.14 e) La articulacin entre teora y prctica (praxis),15 que asume una funcin descriptiva de la teora a la vez que inspira el cambio social. f) Una metodologa encargada de introducir el bagaje descrito en la generacin de nuevas herramientas, y la utilizacin de

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Y DESAFOS

los abordajes cualitativos y cuantitativos, con el propsito de evitar el reduccionismo positivista de la salud pblica tradicional y los ensayos clnicos. La clara relacin entre poltica y ciencia que define al movimiento mdico social latinoamericano tiene sus orgenes en la procedencia social de los estudiantes universitarios, que en su mayora pudieron acceder a los estudios por la proliferacin de universidades pblicas y gratuitas, y en la marcada politizacin del estudiantado a partir de los sesenta. Esto provoc que, una vez graduados, muchos y muchas de estos profesionales de la salud decidieran trabajar en prcticas ligadas a los procesos de cambio poltico en la Amrica Latina. Esta radicalizacin permiti un desarrollo terico y tcnico que es un aporte real del campo cientfico al cambio social. Esto trajo como consecuencia numerosos avances y logros, pero tambin caus la represin poltica, las desapariciones y la muerte de muchos lderes de la medicina social en la Amrica Latina. La matriz conceptual de la medicina social radica en la incorporacin de las ciencias sociales al campo de la salud colectiva; en un primer momento, del materialismo histrico y, recientemente, a partir de los ochenta, de los trabajos de algunos cientistas sociales europeos y norteamericanos como Arendt, Bourdieu, Foucault, Giddens, Gramsci, Habermas, Heller, Laclau y Rorty. Uno de los temas que hacen pionera a la medicina social latinoamericana es la salud de los trabajadores. Su contribucin especfica es la operativizacin metodolgica del concepto clase social y los procesos de produccin y reproduccin social en la investigacin en salud.16 Otros temas clave son los efectos de las polticas sociales en la salud y en la atencin de la salud, las polticas pblicas en salud,17 los determinantes sociales de la enfermedad y la muerte y los efectos de las relaciones internacionales, sobre todo como determinantes de las condiciones de salud de los pases centrales y perifricos.18 En la dcada del ochenta, los principales temas fueron el impacto de la crisis econmica, el desempleo, la inflacin, el crecimiento

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Y DESAFOS

de la pobreza y el empeoramiento de las condiciones de salud en la regin, al mismo tiempo que tenan lugar los procesos de transicin hacia la democracia. 19 Asimismo, el impacto de la violencia y el trauma durante las dictaduras20 y las democracias21 en la salud de la poblacin. Podemos sealar los aportes especficos y originales del movimiento a la salud colectiva internacional:22 el desarrollo en las reas de epidemiologa social,23 las polticas y prcticas en salud,24 la planificacin estratgica en salud,25 la epistemologa y metodologa26 y la incorporacin de la dimensin de los sujetos en el campo de la salud colectiva.27

III. LA M EDICINA S OCIAL LATINOAMERICANA EN LOS NOVENTA

Los noventa se caracterizan, por un lado, como aos de crecimiento de la produccin cientfica de esta corriente en teora e investigacin, dada la consolidacin de los posgrados de medicina social y salud colectiva en cursos de perfeccionamiento, residencias, maestras y doctorados, que aportaron una gran cantidad de estudios sistemticos sobre los ms diversos temas de la salud de las poblaciones, abordados desde la perspectiva de la medicina social. Este desarrollo ha sido desigual, y hoy queda pendiente todava la creacin de programas de posgrado en varios pases.28 Brasil es el pas ms avanzado, y junto con Mxico son los que cuentan con un mayor apoyo estatal para estas actividades. Otros pases de la regin como Argentina, Chile, Ecuador y Uruguay tienen una larga historia en este campo, pero carecen de programas de entrenamiento especfico. Aqu es dable destacar los recientes programas de doctorado creados en Mxico y Colombia. Por otra parte, el perodo se caracteriz por la implementacin de los procesos de Reforma Sectorial en Salud (RSS), de corte neoliberal, que desde sus comienzos motivaron un muy riguroso anlisis crtico por parte de la medicina social latinoamericana.29 Estas reformas se implementaron en la regin, a partir de las propuestas del Banco Mundial. En detrimento de la equidad, estas priorizaban

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la eficiencia y la eficacia, mediante la puesta en prctica de polticas de ajuste macroeconmico y la extincin de las polticas orientadas por valores de universalidad e integralidad en el sector salud. La aplicacin de programas de focalizacin y la creacin de canastas o paquetes bsicos de servicios como la nica poltica pblica universal garantizada,30 exclua la garanta de una atencin integral de la salud. La otra medida fue la descentralizacin de los sistemas y los servicios de salud nacionales, enfocados ahora hacia su gestin provincial y municipal. La descentralizacin trajo un incremento de la fragmentacin de los sistemas y, a la vez, un aumento de la inequidades en la calidad de atencin, fruto de la enorme disparidad econmica entre las provincias y los municipios en una regin que se caracteriza por la mayor inequidad econmica entre pobres y ricos del planeta.31 Podemos sealar que la reforma se propuso como una va para resolver los histricos problemas de calidad, equidad e integralidad de los sistemas de salud. Diez aos despus, resulta claro para todos y no slo para los sectores crticos que lo sealaron desde el comienzo32 que no slo fue incapaz de resolver los problemas sealados, sino que produjo nuevos. Entre ellos podemos sealar la prdida del liderazgo de los ministerios de salud, el desfinanciamiento de la seguridad social, producto de la cada del empleo formal, la presencia de corrupcin en el gerenciamiento, el alza de la inequidad y la fragmentacin.33 El sub-sector pblico, duramente criticado y castigado econmicamente durante los noventa, conserv e increment su rol como subsidiario de la cada de cobertura del sector privado y la seguridad social. 34 Una de las promesas de la reforma fue la creacin de condiciones de libertad de eleccin para los usuarios de la seguridad social, mediante la posibilidad de pasar sus cotizaciones a las compaas aseguradoras y prepagas.35 Lo que realmente ocurri fue la concentracin del mercado de las aseguradoras. En trminos de derecho, esto signific para la salud un retroceso, porque implic una fuerte introduccin de la lgica de mercado en todo el sistema sanitario.36

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Y DESAFOS

La desmitificacin de los procesos de reforma neoliberal en salud result uno de los ejes principales del trabajo acadmico, poltico y social de la medicina social latinoamericana durante los noventa, como parte de su agenda por la defensa de la salud como un derecho ciudadano y un deber del Estado.37 Simultneamente, sus reas de accin se extendieron para poder implementar este derecho en lo concreto. Estas son la violencia,38 el gnero,39 los recursos humanos,40 las polticas pblicas,41 la descentralizacin,42 la reforma sectorial de salud,43 la globalizacin, la epidemiologa,44 el medio ambiente,45 la equidad,46 la biotica,47 la participacin social,48 la etnicidad, el multiculturalismo y los derechos humanos.49 Esto nos lleva a sealar en la actualidad que, mas all de los temas que la caracterizan, la medicina social latinoamericana representa un enfoque tico-ideolgico interdisciplinario de los problemas de la salud a nivel individual y colectivo, guiado por la defensa de la salud como un derecho ciudadano y preocupado por las formas de lograr la ampliacin de dicho derecho. Se trata de tomar a la salud como algo que va ms all de la atencin mdica,50 en un sentido abarcador, ligado a la calidad de vida. En la actualidad, el eje principal de la agenda es la defensa de la salud como un bien pblico y un derecho ciudadano en este continente. Tambin existe inters en intercambiar con otros movimientos similares en el mundo y compartir, desde las races latinoamericanas, desde una perspectiva contrahegemnica, la construccin de una agenda en defensa de la salud como un derecho en el mbito internacional. En ese sentido, nuestra posicin en el debate sobre qu se considera equidad en salud parte de una base de derechos y ciudadana, en la que la vulnerabilidad y la diferencia no se deben traducir en injusticia, sino en resolver desde su especificidad, desde una perspectiva de integralidad y universalidad, la satisfaccin de esas necesidades. El otro polo del debate considera la equidad desde una perspectiva grupal, de manera discrecional y no en trminos de derechos. Por lo tanto, considera inequitativa la accin que trasciende al sujeto vulnerable, incluso si esta incrementa la integracin y la ciudadana.

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Y DESAFOS

Estamos totalmente conscientes de que el movimiento de la medicina social latinoamericana es mucho ms abarcador que los espacios que se involucran y estn en contacto con nuestra asociacin. Pero tambin sabemos la importancia de que exista un organismo que congregue y establezca lazos de colaboracin con sujetos, instituciones o grupos que tienen el mismo objetivo, aun cuando no se asocien en nuestras filas. Entendemos que nuestra misin especial es desarrollar la capacidad de trabajo en red y establecer cooperaciones. En el nivel poltico, el desarrollo de agendas nacionales, regionales y continentales de debate pblico que incorporen el concepto de la salud como derecho y bien pblico, constituy un eje fundamental de trabajo en este perodo. En tal sentido, detallaremos dos tipos de procesos en los que participamos y brindamos apoyo; es decir, los procesos que tienen lugar en el mbito nacional y los que poseen carcter continental. En el mbito nacional, nos involucramos en la creacin de movimientos nacionales de defensa de la salud, en pases como Argentina, Colombia, Paraguay, Per, Venezuela y Uruguay. A nivel continental, cabe destacar que una de las medidas de implementacin de las reformas neoliberales de los sistemas de salud en la mayora de los pases es la descentralizacin de la gestin en salud, mediante la municipalizacin de las acciones y servicios de salud. Esta situacin abri un interesante escenario para la praxis del movimiento mdico social latinoamericano durante los noventa, que llega hasta hoy: con la llegada al poder local de partidos progresistas, muchos de los lderes del movimiento entraron de lleno a la poltica como secretarios y secretarias municipales de salud. Fortalecieron la gestin de los niveles municipales en un primer paso, tomando en cuenta la imposibilidad de lograr los cambios nacionales a corto plazo. La decisin represent un cambio en la manera en que hasta ese momento el movimiento conceba las polticas pblicas en salud y su rol relativo a las mismas. Hasta ese viraje, el rol del movimiento consista en criticar al Estado por su reproduccin de las condiciones de dominacin. La gestin de gobierno en

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salud slo era imaginable mediante un proceso revolucionario o de cambio radical. En los noventa, la praxis poltica de muchos y muchas de los miembros del movimiento poda parecer insuficientemente revolucionaria para los mismos actores del pasado. La coexistencia de estos dos procesos, la descentralizacin y el cambio en la manera de pensar la accin poltica y los cambios, gener una prctica caracterstica de ese perodo: meterse de lleno en la gestin local de salud, tanto a nivel operativo como en el entrenamiento y formacin de recursos humanos, y desarrollar investigaciones necesarias para direccionar y evaluar las polticas. Desde 1995, ALAMES participa de la Red Amricas junto con el Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud de Brasil (CONASEMS), un actor poltico resultante de la reforma sanitaria en Brasil, de corte progresista. Esta se diferenci de la mayora de las efectuadas en las Amricas, que entendieron la descentralizacin como un modo de desconcentrar el poder, la promocin de la participacin y el control social de gestin. La Red Amricas, una iniciativa de nueve aos de vida, tiene como objetivo articular los procesos locales de gestin. Y es muy interesante destacar que, contrariamente a las lneas hegemnicas neoliberales de la reforma, estos gestores locales se preocupan realmente de que la arena local sea un espacio de ampliacin de la ciudadana. Tienen una alta valoracin y jerarquizacin de lo pblico, en oposicin al auge neoliberal en el mbito nacional en la mayora de los pases. Encontramos que muchos de estos gestores pertenecen a partidos contrahegemnicos o progresistas como el PT en Brasil, el PRD en Mxico, FREPASO/ARI/PSP en Argentina, el Frente Amplio en Uruguay, entre otros, que conquistan triunfos locales. Dichos gestores valoran que lo local es un modo de consolidar su base de legitimacin mediante la eficiencia en la gestin. En este sentido, la eleccin de Lula Da Silva como presidente de Brasil se puede considerar un resultado de ms de diez aos de gestin local, focalizada en la construccin de legitimidad poltica. La experiencia de Asa Cristina Laurell como actual secretaria municipal de

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gestin del Distrito Federal de Mxico es otro buen ejemplo de esa direccin poltica. Laurell pertenece al grupo mexicano pionero en estos temas, congregado alrededor de la maestra de medicina social de la UAM-Xochimilco, que ha capacitado a muchos de nuestros colegas de Mxico y otros pases.51 Como parte de su militancia en el PRD, Laurell asumi esa responsabilidad en compaa de varios de los miembros del equipo de la UAM-X. Su experiencia se puede ubicar dentro de la lnea de gestores que pertenecen a organizaciones polticas opuestas al modelo dominante, que han conseguido triunfos locales y cuentan con el apoyo de ALAMES para hacer pblico lo que es pblico o publificar nuevamente la salud pblica. Segn Laurell, esto significa que cuando tengo que realizar una decisin o tengo un conflicto de intereses entre actores, en lo referido a una accin de gobierno, mi primera opcin es siempre a favor de los intereses de la poblacin.52 El otro ejemplo es Venezuela, que vive a nivel nacional un proceso poltico de cambio. En el rea salud, Mara Urbaneja, quien fuera coordinadora general de ALAMES durante dos perodos (entre 1994 y 1997, y desde ese ao hasta el 2000), y a quien le debemos nuestra entrada en la Red Amricas, asumi entre el 2001 y el 2003 como Ministra de Salud. Mara hace su primera gestin en salud, precisamente en la arena de lo local, a cargo de la Secretara de Salud del Municipio de Caracas. Uno de los desafos de su gestin radic en cmo construir el cambio y, a la vez, los actores sociales que lo sostengan, gubernamentales y no gubernamentales. Esto, desde una nueva idea del rol del gestor nacional de salud que se compromete con lo pblico y asume su responsabilidad de liderazgo como Ministerio Nacional de Salud, y no desde esa concepcin fuertemente centralista con la que solamos verlo aos atrs. A partir de enero del 2004, una nueva experiencia de gestin local en salud con perspectiva de medicina social discurre a cargo de la ciudad de Bogot, en Colombia. La lidera Romn Vega, profesor de la Universidad Javeriana y miembro del Movimiento por la Defensa de la Salud Pblica de su pas, filiado con ALAMES junto con un equipo proveniente del mismo movimiento.

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En lo relativo a su actividad como movimiento social, cabe destacar que ALAMES ha participado en espacios como el Foro Social Mundial (FSM), en Porto Alegre, donde organiz el Foro Internacional de Salud, que cont con una asistencia de cuatrocientas personas. El objetivo principal del Foro fue convocar a los diversos movimientos sociales que forman parte del FSM, jvenes, mujeres, campesinos sin tierra, indgenas, activistas por la diversidad sexual, sindicatos, entre otros, para discutir su agenda de salud con nosotros. Hemos detectado que muchos de estos movimientos poseen una agenda progresista en trminos de su reivindicacin especfica, pero suelen compartir la agenda del modelo mdico hegemnico en la cuestin salud. Tambin queremos destacar el trabajo realizado por aos con otros movimientos sociales de mujeres y por los derechos humanos. Los primeros son uno de los interlocutores de ALAMES, tanto en el mbito nacional como a nivel regional. La relacin es liderada por la dinmica Red de Gnero y Salud Colectiva de la Asociacin.47-52 Como resultado de su trabajo e intercambio, identificamos que la equidad entre los gneros como un bien pblico y un derecho de ciudadana se ha convertido en uno de los tres ejes principales de nuestra agenda durante este perodo. Por otra parte, existe una relacin histrica entre nuestra Asociacin y los movimientos de derechos humanos. Entre ellos, los que combaten el terrorismo de Estado asociado a las desapariciones, fundamentalmente en el Cono Sur, y, ms recientemente, los colectivos como la Plataforma Interamericana de Derechos Humanos, que defienden el derecho a la salud como parte de su apoyo a la garanta de los derechos sociales y culturales.53

C ONCLUSIONES
Desde sus comienzos, la medicina social latinoamericana se caracteriza por establecer un marco crtico y una propuesta de cambio a los desarrollos de la salud pblica clsica, en aras de transformarla en una herramienta de cambio social y justicia.

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Durante los aos noventa, el movimiento ofreci propuestas alternativas a la reforma neoliberal en salud, tanto en el mbito de la generacin de conocimientos como en la prctica poltica, creando as una agenda propia en ambos campos, que se diferencia de los organismos de cooperacin y los bancos internacionales. De tal modo, la medicina social latinoamericana se encuentra en una excelente posicin para ofrecer elementos tericos y prcticos a colegas de otras regiones del mundo, interesados en construir una nueva salud pblica que contribuya a garantizar la salud como un derecho y un bien pblico para todos y todas. Por ltimo, quisiera compartir los principales desafos en la actualidad: seguir adelante con nuestros temas principales e histricos, estar abiertos y sensibles a los nuevos problemas y perspectivas y persistir siempre en la bsqueda de soluciones y propuestas creativas para resolver los nuevos y viejos problemas.

J. Paim: Medicina Preventiva e Social no Brasil: Modelos, Crises, Perspectivas, en Sade em Debate, no. 11, 1981, pp. 57-59. 2 Juan Csar Garca entrevista a Juan Csar Garca, en E. Duarte Nunes (ed.): Ciencias Sociales y Salud en Amrica Latina: Tendencias y Perspectivas, OPS/CIESU, Montevideo, 1986, pp. 21-29. 3 Ver E. Duarte: Trayectoria de la Medicina Social en Amrica Latina: elementos para su configuracin, en S. Franco, E. Duarte Nunes, J. Breilh, A. Laurell (eds.): Debates en Medicina Social, OPS-ALAMES, Quito, 1991, pp. 17137; y la Tesis de Doctorado Dilema preventivista: contribuao para a compeensao e crtica da Medicina Preventiva, de S. Arouca (UNICAMP, 1975). 4 J. Paim: op. cit. 5 M. Testa: Pensar en Salud, Lugar, Buenos Aires, 1993. 6 E. Duarte: op. cit. 7 J. Paim y N. Almeida: A crise da Sade Pblica e a utopia da sade colectiva, ISC-UFBA, Baha, 2000. 8 S. Franco, E. Duarte Nunes, J. Breilh, A. Laurell (eds.): op. cit. 9 Ver H. Waitzkin C. Iriart, A. Estrada, S. Lamadrid: Social Medicine in Latin America: productivity and dangers facing the major national groups, en The Lancet, vol. 358, 2001, p. 315; y tambin, de los mismos autores: Social

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Medicine then and now: lessons from Latin America, en American Journal of Public Health, vol. 91, 2001, pp. 1592-1601. 10 Ver Plataforma Interamericana de Derechos Humanos (ALAMES): Equidad? El Problema de la Equidad Financiera en Salud, Ediciones Antropos, Bogot, 2001; F. J. Mercado Martnez y L. Robles Silva: La medicina al final del milenio. Realidades y proyectos en la sociedad occidental, Universidad de Guadalajara y ALAMES, Guadalajara, 1995; Equity in Health Across the World: Neoliberalism or Welfare Policies? Proceedings of the X Conference of the International Association of Health Policy, Perugia, Italy, 1999; ALAMES-IAHP: Memorias de un encuentro. Globalizacin, Reformas y equidad en salud. Construyendo una agenda poltica en defensa de la salud, VII Congreso Latinoamericano de Medicina Social y XI Congreso de la Asociacin Internacional de Polticas en Salud, julio del 2000, [CD-ROM], La Habana; N. Almeida: Epidemiologa sin Nmeros, OPS, Buenos Aires, 1992; A. Laurell: El estudio social del proceso salud-enfermedad en Amrica Latina, en Cuadernos Mdicos Sociales, 1985, pp. 37, 43-48; y esta propia compilacin, en su pgina 16. 11 J. Paim y N. Almeida: op. cit.; J. Breilh y E. Granda (eds.): Investigacin de salud en la sociedad, Centro de Estudios y Asesoras en Salud, Quito, 1982. 12 M. Testa: Pensamiento Estratgico y Lgica de la Programacin, OPS, Buenos Aires, 1989; G. de Sousa Campos (ed.): Reforma da Reforma. Repensando a Sade, segunda edicin, Huicitec, So Paolo, 1992. 13 E. Menndez y R. Di Pardo: El concepto de clase social en la investigacin de la problemtica de salud enfermedad, en Papeles de la Casa Chata, no. 1, 1986, pp. 53-62; C. Bloch, S. Belmartino, M. Troncoso, S. Torrado, Z. Quintero (eds.): El proceso de salud enfermedad en el primer ao de vida, Centro de Estudios y Asesoras en Salud, Rosario, Argentina, 1984. 14 V. Navarro (ed.): Salud e Imperialismo, Siglo XXI, Mxico D.F., 1983; J. C. Escudero y S. Lpez: La construccin de una hegemona: el Banco Mundial en la salud argentina, en Revista Salud, problema, debate, no. 20, 1998, pp. 8-22. 15 J. Aric: La cola del diablo. Itinerario de Gramsci en America Latina, Punto Sur, Buenos Aires, 1988. 16 E. Menndez y R. Di Pardo: op. cit.; la conferencia Tendencias Actuales en Epidemiologa Social, de A. Laurell, presentada en el 3er Congreso Panamericano de Epidemiologa, en Crdoba, Argentina, en 1993; P. L. Castellanos: O ecologico na epidemiologia, en N. Almeida, M. L. Barreto, R. P. Veras, R. B. Barata: Teoria Epidemiolgica Hoje: Fundamentos, Interfaces e Tendncia, Fiocruz-Asociacin Brasilera de Salud Colectiva, Ro de Janeiro, 1998, pp. 129-148. 17 S. Fleury: Estado sem Cidados, Fiocruz, Ro de Janeiro, 1994.

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V. Navarro (ed.): op. cit.; J. C. Escudero: The Health Crisis in Argentina, en International Journal of Health Service, vol. 33, 2003, pp. 129-136. 19 ALAMES: Actas del 2do Taller Latinoamericano de Medicina Social, Ediciones del Rectorado, Caracas, 1991. 20 E. Lira: Psicologa y Violencia Poltica en Amrica Latina, Instituto Latinoamericano de Salud Mental y Derechos Humanos, Santiago de Chile, 1994. 21 S. Franco: El Quinto: No Matar. Contextos Explicativos de la Violencia en Colombia, Tercer Mundo, Bogot, 1999. 22 J. Paim y N. Almeida: op. cit. 23 A. Laurell: Tendencias Actuales; P.L. Castellanos: op. cit. 24 S. Fleury: op. cit.; A. Laurell: Estado y Polticas Sociales en el Neoliberalismo, Fundacin Ebert, Mxico DF, 1992. 25 M. Testa: Pensamiento Estratgico, op. cit.; C. Matus: Adeus Senhor Presidente, Litteris, Recife, 1989. 26 J. Breilh y E. Granda (eds.): op. cit.; J. Samara: Epistemologa y metodologa, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, 1994; J. Breilh: Nuevos conceptos y tcnicas de investigacin, tercera edicin, Centro de Estudios y Asesoras en Salud, Quito, 1995; M. C. De Souza Minayo: El desafo del conocimiento. Investigacin cualitativa en salud, Lugar, Buenos Aires, 1997. 27 O. Saidn y P. Troianovski: Polticas en Salud Mental, Lugar, Buenos Aires, 1994; E. Menendez: Cura y Control. La Apropiacin de lo Social por la Prctica Psiquitrica, Nueva Imagen, Mxico D.F., 1979; P. Bourdieu: La Distincin. Criterio y Bases Sociales del Gusto, Taurus, Madrid, 1991. 28 1st Pan American Conference on Education in Public Health. XVI ALAESP Conference, Final Report, Fiocruz, Ro de Janeiro, 1994. 29 A. Laurell: Estado y Polticas Sociales 30 J. Paim y N. Almeida: op. cit.; J. C. Escudero: op. cit. 31 Equity and Health. Views from the Pan American Sanitary Bureau, Pan American Health Organization Occasional Publications, Washington D.C., 2001. 32 A. Laurell: Estado y Polticas Sociales 33 A. Casas: La equidad como eje de la polticas pblicas en salud, en A. Castillo: Polticas Pblicas y Equidad de Gnero en Salud: Desafos para Centroamrica y Caribe, Universidad de Costa Rica, San Jos, (en prensa); J. Arroyo: Salud: La Reforma Silenciosa, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, 2000; L. Tavares: Ajuste Neoliberal e Desajuste Social na America Latina, UERJ, Ro de Janeiro, 1999. 34 J. C. Escudero: op. cit. 35 M. L. Massot: Alternativas de Reforma de la Seguridad Social, UAM, Mxico D.F., 1996. 36 Plataforma Interamericana de Derechos Humanos (ALAMES): op. cit.

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A. Laurell: Estado y Polticas Sociales; J. C. Escudero: op. cit.; J. Arroyo: op. cit.; L. Tavares: op. cit. 38 S. Franco: op. cit. 39 D. Tajer, R. Ynoub, M. Huggins (comps.): Oficina de Gnero y Salud Colectiva, ALAMES-International Development Research Center-Canada, Buenos Aires, 1997; A. M. Costa, E. Merchn-Hamman, D. Tajer: Sade, Eqidade e Gnero. Um Desafio para as Polticas Pblicas, Universidad Nacional de Brasilia/Asociacin Brasilera de Salud Colectiva/Asociacin Latinoamericana de Medicina Social, Brasilia, 2000; C. Sarduy Snchez y A. Alfonso: Gnero: Salud y Cotidianeidad. Temas de Actualidad en el Contexto Cubano, Editorial Cientfico Tcnica, La Habana, 2000. 40 R. Caldern, J. Mendoza: Oficina de Recursos Humanos en Salud, Asociacin Latinoamericana de Medicina Social-International Development Research Center-Canada, Buenos Aires, Argentina, 1997 41 S. Fleury: op. cit.; A. Laurell: Estado y Polticas Sociales 42 F. Borgia, D. Brykman: Oficina de Gestin Local en Salud, Asociacin Latinoamericana de Medicina Social-International Development Research Center-Canada, Buenos Aires, 1997; M. Luz, R. Pinheiro, F. Borgia: Descentralizacin y Nuevas Formas de Gestin Social, UERJ-ALAMES, Ro de Janeiro, (en prensa). 43 J. Arroyo: op. cit.; L. Tavares: op. cit. 44 R. Barata, M. L. Barreto, N. Almeida, R. Peixoto et al. (eds.): Serie Epidemiologica, Fiocruz, Ro de Janeiro, 1997. 45 J. C. Escudero: The logic of the biosphere, theologic of capitalism: nutrition in Latin America, en Review XIV Fernand Braudel Center, no. 14, 1991, pp. 1-25. 46 Plataforma Interamericana de Derechos Humanos (ALAMES): op. cit. 47 F. J. Mercado Martnez y L. Robles Silva: op. cit. 48 ALAMES-IAHP: Memorias de un encuentro, op. cit. 49 Plataforma Colombiana de Derechos Humanos: Documento N 5 para avivar la reflexin en torno al Congreso Nacional por la salud, en M. Torres: Derecho a la Salud: Motor de Movilizacin Social, Bogot, 2001; V. Currea, M. Hernndez, N. Paredes: La Salud Est Grave. Una Visin Desde los Derechos Humanos, Instituto Latinoamericano de Servicios Legales Alternativos, Bogot, 2000. 50 Equity in Health Across the World..., op. cit. 51 Como Duarte seala (op. cit.), en 1986, tras once aos de actividades, dicha Maestra haba registrado doscientos noventisiete alumnos, de ellos ciento cincuentisis mexicanos y ciento cuarentin extranjeros. 52 Comunicacin personal con la autora. La Habana, mayo del 2002.

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Plataforma Interamericana de Derechos Humanos (ALAMES): op. cit.; Plataforma Colombiana de Derechos Humanos: op. cit.; V. Currea, M. Hernndez, N. Paredes: op. cit.

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En la memoria

S EGUNDA

PARTE

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Aspectos tericos de las ciencias sociales aplicadas a la medicina*

Redaccin de Educacin Mdica y Salud

INTRODUCCIN
La introduccin de las ciencias sociales en el campo de la medicina se produjo hace ms de una dcada, lo que posibilit desde entonces la incorporacin de un gran nmero de especialistas a diferentes niveles del sector salud. Por esa razn, resulta conveniente analizar los modelos tericos prevalentemente usados en la organizacin del conocimiento acumulado en la prctica de la integracin de ambas disciplinas, as como las consecuencias tericas y prcticas que esto trajo, tanto para la sociologa como para la labor mdica.1 A la luz de este anlisis, intentaremos proponer nuevos modelos de ordenamiento del conocimiento, que permitan corregir limi-

* Basado en el informe preliminar de la Reunin sobre Enseanza de las Ciencias Sociales en las Facultades de Ciencias de la Salud, celebrada en Cuenca, Ecuador, en mayo de 1972. All participaron los doctores Hugo Mercer, de Argentina; Everardo Duarte, Hesio Cordeiro y Domingo Gandra, de Brasil; Carlos Escalante, de Colombia; Lourdes Garca, de Cuba; Claudio Jimeno, de Chile; Rodrigo Ypez, de Ecuador; Francisco Villagrn, de Guatemala; Jos Manuel lvarez Manilla, de Mxico; Emma Rubin de Celis, de Per; Hctor Apezechea, de Uruguay; Yolanda Machado, de Venezuela, y Juan C. Garca, en representacin de OPS/OMS. Tomado de Educacin Mdica y Salud, vol. 8, no. 4, 1974, pp. 354-359.

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taciones que la prctica de la sociologa mdica ha puesto de manifiesto en estos aos.

MARCOS TERICOS DOMINANTES QUE ORGANIZAN

EL CONOCIMIENTO DE LAS CIENCIAS SOCIALES APLICADAS A LA SALUD

El enfoque sociolgico fundamentado en el modelo funcionalista atraviesa una crisis profunda, por una parte, determinada por sus limitaciones explicativas, los sesgos ideolgicos y la parcializacin de la realidad estudiada y, por la otra, por la propia situacin de ruptura interior de la sociologa, en la que cada vez se acepta menos la posicin de dominacin hegemnica del funcionalismo como instrumento de explicacin terica de los fenmenos sociales. Frente a esta situacin resulta imprescindible explicar en forma ms detenida las limitaciones centrales del anlisis funcionalista como modelo de organizacin terica del conocimiento de las ciencias sociales en general y, en especial, su aplicacin a los problemas de salud. No por repetida deja de ser vlida la crtica de que este tipo de anlisis, extrado directamente del anlisis organicista de la biologa, hace de la idea de equilibrio u homeostasis el supuesto central de toda su elaboracin. Las partes que constituyen un sistema dado, previamente aislado de toda otra influencia contextual la cual se mantiene constante, contribuyen al mantenimiento de dicho equilibrio como prerrequisito bsico del funcionamiento del sistema. El cambio, por tanto, slo se puede concebir como una disfuncin o desviacin con respecto a ese estado de equilibrio, situacin anmala y transitoria, a cuya superacin contribuyen todas las dems partes constitutivas del sistema, que se encuentran entre s en una relacin de interdependencia funcional. Esto provoca que el cambio se torne imposible (todas las partes trabajan en contra de aquella que se desva) o catastrfico (al variar una parte variarn necesariamente todas, destruyendo el sistema). As, en la praxis, el estudio del cambio social se imposibilita

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en su forma ms pura; es una ideologa del equilibrio y, por tanto, necesariamente conservadora. Por otra parte, no se puede pretender el equilibrio de un todo, si no se definen previamente sus lmites externos. Por lo tanto, el objeto de anlisis es definido inevitablemente como un sistema cerrado, por ejemplo, como el sistema econmico, el sistema poltico o el de salud. El mundo circundante al sistema definido aparece como una constante, sin relaciones ni influencias sobre el sistema cerrado. Todo el proceso de anlisis se circunscribe entonces a los elementos y actores que existen dentro del sistema, a los cuales no llegan las influencias externas. Esto constituye, sin duda, una abstraccin en la medida en que la funcin de dichos actores se limita a un plano superestructural (instituciones, normas, motivaciones, valores, actitudes, conductas, etc.). El anlisis es entonces necesariamente formalista y abstracto en un sentido errneo, al ser un modelo supuestamente cientfico que no elabora sus teoras a partir de la realidad, sino a partir de un objeto de estudio previamente desprovisto de toda base material.2 El anlisis funcionalista que se centra en el esttico de los fenmenos sociales, eliminando el carcter de proceso de dichos fenmenos, y se desliga de la base material en la cual estos se producen se transform en el modelo prevalente de ordenamiento del conocimiento en ciencias sociales. El apoyo a este enfoque se debi en lo fundamental al desarrollo emprico de la sociologa, que se guiaba fundamentalmente por l, y porque la introduccin de las ciencias sociales en el rea de salud se motiv en un inicio por las necesidades de las organizaciones y las profesiones de la salud, que demandaban informacin emprica rpida para la solucin de los problemas. Las consecuencias tericas de esa integracin son que la sociologa mdica, entendida como la aplicacin del anlisis funcionalista a los problemas de salud, ha contribuido a una concepcin esttica de dichos problemas y a una descripcin formalista de la relacin entre dichos problemas y otras esferas de los procesos productivos en general. En estas condiciones, la salud aparece como un valor,

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como una funcin y como un servicio con vida autnoma dentro de cualquier sociedad, lo que impide entender las relaciones dinmicas entre la salud y otras esferas del proceso social. La sociologa mdica funcionalista se inserta dentro de una estructura en la que la fsica y la qumica encuentran su dominio de aplicacin en la transformacin de los instrumentos de trabajo comprometidos en el proceso de produccin econmica.3 Por otro lado, las formas concretas de aplicacin encontradas por la sociologa mdica llevan, entre otras cosas, a reforzar la estructura de la enseanza mdica, ya que presentan la informacin en la forma de datos, cuasidogmas. Esta es una actitud de servicio, que responde a las necesidades de mejor funcionamiento y mayor cobertura de los servicios asistenciales, por un lado, y a los estudios descriptivos de las concepciones culturales de salud y enfermedad, por el otro, sin brindar una perspectiva explicativa crtica en los temas que fueron objeto de investigacin.

C ONDICIONES PARA UN MARCO

TERICO ALTERNATIVO

Un marco terico alternativo se debe formular en base a fundamentos cientficos que ayuden a problematizar los conocimientos dados, lo cual configura de hecho una situacin de cambio. En consecuencia, una de las condiciones del modelo sera contemplar la explicacin del cambio como proceso histrico que permite mantener una conciencia crtica y autocrtica, y la necesidad constante de problematizar sus propias categoras. Dejar de lado las explicaciones estticas y dogmticas trae aparejado el abandono de apriorismos y ubica al modelo alternativo dentro del terreno de instancias histrico-materiales o sociales concretas. El modelo como construccin racional debe apoyarse en abstracciones basadas en la sntesis de la comprensin objetiva del proceso y el anlisis, en cuanto relacin con otras abstracciones. Esta construccin terica, al establecer un orden que coordine conoci-

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mientos y hechos dispersos, concilia lo histrico del proceso con lo racional de la construccin terica. Su utilizacin debe facilitar la convergencia de las ciencias biolgicas, a travs de su nivel de aplicacin mdica y social. En tal sentido, imaginarnos una lnea epistemolgica que vaya de lo biolgico a lo social, a travs del nivel de aplicacin mdica, se antepone a la situacin de corte o ruptura. Eso permite extraer del modelo conceptos que ayuden a explicar los problemas de salud. Cabe ahora proponer una serie de conceptos tericos cuya posible articulacin a nivel sociomdico respondera a los prerrequisitos antes formulados. Al considerar el nexo existente entre la produccin de servicios de salud y las relaciones de produccin en la sociedad global, se posibilita el estudio del concepto de salud en relacin con el modo de produccin y la formacin socioeconmica especfica. Se deben distinguir diferentes tipos de modelos de organizacin del conocimiento de las ciencias sociales. Estos modelos contienen supuestos tericos e ideolgicos que se deben explicar claramente. Adems, hay que tener conciencia de que todo modelo est histrica y socialmente determinado en su gnesis, uso y consecuencia. Un modelo alternativo debe reunir las siguientes caractersticas:

Centrarse en el anlisis del cambio. Incluir elementos tericos que permitan investigar la realidad en trminos de sus contradicciones internas. Permitir el anlisis tanto de niveles especficos de la realidad como de niveles estructurales, y las relaciones entre ambos. En su construccin se debe tomar en cuenta lo siguiente: 1. Las relaciones entre el concepto de salud, los modos de produccin y las formaciones socioeconmicas. 2. Las relaciones entre la organizacin de la accin de salud, los modos de produccin, las formaciones socioeconmicas y los conceptos de salud.

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3. Las investigaciones histricas sobre la formacin, el desarrollo y la consolidacin de las organizaciones prcticas y de la educacin mdica en el continente. Estas investigaciones se debern inscribir dentro de la relacin dinmica entre modos de produccin y formaciones socioeconmicas especficas, y la definicin epistemolgica de las relaciones entre las ciencias sociales y las ciencias biolgicas concordantes con este nuevo modelo. 4. Las actividades de anlisis, investigacin, recopilacin bibliogrfica y produccin de monografas que permitan enriquecer el marco terico propuesto.

El supuesto mal de considerar las ciencias sociales como ya introducidas en el rea de la salud no es precisamente una generalidad en nuestros pases, de modo que la subyacente crtica puede resultar anticipada. 2 A pesar de mencionarse las faltas ms significativas de la interpretacin funcionalista, no se consideraron los problemas derivados de la metodologa utilizada por dicho anlisis. 3 Pcheux se plantea el problema de la relacin entre varias disciplinas cientficas sealando que slo puede resolverse a condicin de hacer intervenir un desplazamiento de lo dominante, por lo que la prctica que domina la relacin entre varias disciplinas se convierte en la prctica de aplicacin, y pone como ejemplo de esa situacin la relacin entre fsica y biologa arriba citada. Respecto a esto dice que no resulta de una supuesta naturaleza de las cosas, sino que esta ligada a la transformacin histrica del proceso de produccin econmica. Pcheux ubica en el siglo XIX el momento definitivo en las relaciones entre la fsica y la biologa, en el que paralelamente el hombre se convierte en las mquinas-herramientas en el proceso de trabajo y la decisin del trabajo implica la cooperacin de los trabajadores como parte de un todo. Resulta conveniente incluir una cita de G. Canguilhem que aparece en el libro Lo normal y lo patolgico (Siglo XXI Editores, Buenos Aires, 1971): Normal es el trmino con que en el siglo XIX se designa al prototipo escolar y al estado de normalizacin La reforma de la medicina como teora descansa

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sobre la reforma de la medicina como prctica: se halla estrechamente ligada a la reforma hospitalaria. Tanto esta como la reforma pedaggica expresan una exigencia de racionalizacin que aparece en poltica, as como la economa, bajo los efectos del maquinismo industrial naciente, y que termina en lo que luego se denomina normalizacin.

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Salud en las sociedades en transicin*

Sergio Arouca

Vamos a discutir sobre el proceso de transicin, que se inicia cuando el movimiento popular revolucionario de una determinada formacin toma el Estado y no solamente el gobierno. Tomar el Estado significa, fundamentalmente, destruir las fuerzas de represin que sustentan el poder de las clases dominantes y establecer un gobierno que, mediante el control de los aparatos del Estado, impulse una amplia gama de proyectos que establezcan modificaciones profundas en las relaciones de produccin, impulsen el desarrollo de las fuerzas productivas, transformen los mecanismos de reproduccin social y establezcan un nuevo orden tcnicoadministrativo. Pero es fundamental tener en cuenta que la victoria revolucionaria no significa slo la destruccin de la esencia del Estado, en tanto mecanismo de coercin (sus fuerzas armadas y su polica). Significa tambin liberar las fuerzas sociales que se organizan a nivel de la sociedad civil, realizan all sus experiencias de trabajo colectivo y preparan sus vas para el ejercicio del poder.

* Palabras pronunciadas en el Segundo Seminario Latinoamericano de Medicina Social, celebrado en Managua, Nicaragua, en septiembre de 1982. Tomado de la Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, vol. 8, no.1, 1982, pp. 83-89.

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La victoria de una revolucin popular es la ruptura de las relaciones establecidas entre la infraestructura (que permanece an en parte en manos de la burguesa) y la supraestructura. Las clases populares asumen el Estado, pero al interior de la propia supraestructura persisten la estructura jurdica e ideolgica y los mecanismos ideolgicos de reproduccin del periodo anterior. De manera que, en el campo especfico de la salud, el primer punto es afirmar que no hay una transicin en salud. Eso sera concederle una autonoma, interpretar que el sector por s mismo hace una transicin, idea que por principio es absurda. La creacin de un sistema nico de salud en el interior de una sociedad capitalista, no es ms que la actualizacin tcnico-administrativa de un aparato estatal, cuya esencia de relaciones sociales no se modifica. Por eso tenemos que hablar de salud en la transicin, o sea, del sector salud, como parte de las transformaciones que ocurren hoy en un proceso global y no como parte de una reforma sectorial. Adems, el ttulo que nos convoca es las sociedades en transicin; es decir, si bien se pueden formular regularidades o leyes de desarrollo para la transicin en pases capitalistas dependientes y retardatarios, lo fundamental aqu es referirse a situaciones concretas, a formaciones sociales que vivieron y atraviesan este arduo proceso. En mi exposicin intentar introducir hiptesis sobre regularidades de la salud en la transicin, y mis ejemplos vendrn de Nicaragua. Este trabajo sera imposible fuera de las experiencias que hemos vivido en la Revolucin nicaragense por ms de dos aos, y de las discusiones con los compaeros de trabajo de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la Divisin de Planificacin del Ministerio de Salud nicaragense. Para nosotros, salud es un objeto concreto que comprende: 1. Un campo de necesidades generadas por el fenmeno saludenfermedad.

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2. La produccin de los servicios de salud con sus bases tcnicomateriales, sus ajustes e instituciones organizadas para satisfacer esas necesidades. 3. Un espacio especfico de circulacin de mercancas (mercado) y de su produccin (empresas de equipos, medicamentos, etc.). 4. Un espacio de alta densidad ideolgica. 5. Un espacio de ejercicio de la hegemona de clases, a travs de las polticas sociales que tienen que ver con la reproduccin social. 6. Una potencia tecnolgica especfica, que permite solucionar problemas tanto a nivel individual como colectivo. En el perodo inmediato al triunfo de la Revolucin, se determin una matriz interna de contradicciones, dependiente del nivel de relaciones establecidas entre el sector salud y la estructura polticaeconmica-ideolgica de la sociedad pasada como un todo. O sea, el punto fundamental es la relacin entre lo que hay para transformar y el proyecto de transformacin. De modo que el nivel de las necesidades de la poblacin, de las bases tcnico-materiales, el papel en el mercado de las mercancas mdicas, el papel en la reproduccin ideolgica y la coercin, la determinacin de una hegemona, el papel en la manutencin de la fuerza de trabajo, o de los derechos conquistados por los trabajadores y los privilegios establecidos, las redes de corrupcin, la dependencia del mercado internacional, las posibilidades tcnicas de sus cuadros y el grado de participacin en la Revolucin son los factores que determinan una dinmica interna de transformacin. Una de las primeras regularidades en los pases de transicin es garantizar, a partir del Estado, el derecho a la salud, y crear un Sistema Nacional de Salud como instrumento para operacionalizar ese derecho. En Rusia, en noviembre de 1917, se lanza un proyecto para la creacin de un Comit de Proteccin de la Salud Pblica, que Lenin decidi posponer hasta que agrupase realmente a los mdicos en

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torno al poder sovitico. El Consejo de Comisarios del Pueblo decide someter el proyecto a los mdicos y el 15 de julio de 1918 se celebr el Congreso de Mdicos de toda Rusia, que decret organizar el Comisariato de Salud Pblica, al cual correspondera unificar toda la medicina sovitica. El Consejo de Comisarios ratific la medida firmada por Lenin. En Cuba, el Sistema Nacional Unico es creado en 1968, a partir de un decreto que permiti unificar todo el servicio de salud. As culmin un proceso que haba comenzado con la Ley que en 1961 constituy al MINSAP, y con los mdicos egresados en el Pico Turquino proclamando la decisin de no realizar la prctica mdica privada. El 24 de julio de 1975, un mes despus de la independencia, se nacionaliza la medicina en Mozambique y, en el mismo acto, se prohbe el ejercicio privado de la misma. En Nicaragua, el 8 de agosto de 1979, se crea el Sistema Nacional Unico de Salud, que mantiene el derecho al ejercicio privado de la medicina. En sntesis, la regularidad en los pases en proceso de transicin es la creacin de un Sistema Nacional dirigido por el Ministerio de Salud, que asume la tarea de garantizar el derecho a la salud a partir del Estado. La relacin con la medicina privada surge como una variable en el proceso, pero la tendencia es que esta se mantenga prcticamente en niveles residuales o desaparezca, superada por el propio desarrollo del sistema. Otra regularidad, una ley de transicin, es el incremento de la lucha de clases. La clase dominante derrotada, separada del Estado, pierde su instrumento de coercin, pero como no fue destruida, contina su lucha, ahora intensificada, para recuperar el poder perdido. Esta lucha se da en el campo de la produccin, con los intentos de boicot, los retrasos en la reactivacin, la especulacin, la descapitalizacin, etc. Pero tambin se da, con una fuerza particular, en el campo ideolgico. Salud se transforma en un terreno privilegiado para la lucha de clases en el campo ideolgico.

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Un primer enfrentamiento tiene lugar cuando se intenta negar el Sistema Nacional de Salud. Esta negacin parte de concebir los problemas de asistencia mdica (las colas, la mala asistencia, el tratamiento deshumano, la carencia de medicamentos, etc.) como una responsabilidad del Sistema. Pero en realidad lo que se discute es el Estado, y la burguesa con sus medios de comunicacin toma el Sistema en demostracin de la ineficiencia del Estado revolucionario. Un segundo enfrentamiento sucede con los grupos profesionales, en especial, con el de los mdicos. Este enfrentamiento se centra al menos en tres niveles. El nivel de la prestacin de servicios, en el que las denuncias de maltrato se transforman en tribunas contrarrevolucionarias, en las que todos los problemas se le atribuyen a la Revolucin. El nivel de las asociaciones profesionales, en cuyo interior se establece una verdadera lucha por la definicin poltica. Y por ltimo, el de la fuga de profesionales, que sucede aun cuando la creacin del Sistema Nacional de Salud no obstaculiza el sector privado, tal como sucedi en Nicaragua. En realidad, la fuga de mdicos hacia el exterior no es ms que el incremento epidmico de una tendencia histrica de fuga profesional hacia los Estados Unidos, fenmeno que se verifica tambin en pases capitalistas desarrollados europeos. Pero, en el contexto de la lucha de clases, la burguesa invierte el concepto, como si, en vez de fuga, se tratara de expulsin. O sea, como si los problemas de la interferencia estatal terminaran por expulsar a sus propios profesionales. Sin embargo, la lucha de clases es polaridad, as que adems de respuestas, hay una accin positiva de las revoluciones, que de manera gradual responden no slo a la lucha con las exclases dominantes, sino tambin a las necesidades del pueblo. A la par de que criticaba el Sistema Nacional Unico de Salud, el pueblo de Nicaragua tomaba casas de somocistas, moteles y casas de prostitucin y las transformaba en Centros de Salud. En Cuba la poblacin tom las instituciones abandonadas por los mdicos empresariales, y en Rusia los soviets organizaron sus unidades de salud.

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A las crticas sobre el funcionamiento de los servicios de salud y al trabajo interno de profesionales contrarios a la Revolucin, se responda tambin con la crtica revolucionaria y, fundamentalmente, con la vigilancia popular. La crtica a los servicios de salud la hicieron tambin Samora Machel, Fidel, el Che y Toms Borge, este ltimo en nombre de la Direccin Nacional del Frente Sandinista de Liberacin Nacional (FSLN). Es la propia Revolucin quien cuestiona permanentemente sus propios servicios. En Nicaragua, el peridico Barricada, rgano oficial del FSLN, abri la crtica sobre el trato a los pacientes y en Cuba se inici un programa especial de mejora de la atencin. La respuesta no es slo una solucin tcnica, basada en normas y reglamentos; sino tambin poltica: cabe a las organizaciones populares velar por los servicios que el Estadoun Estado en construccin, un Estado en transicin y, por lo tanto, contradictorio les proporcione. Los profesionales comprometidos con la Revolucin crean nuevas asociaciones, establecen pactos de compromiso y responden a la fuga de profesionales con la formacin acelerada de otros profesionales. En la Unin Sovitica se organizaron cursos de medicina de corta duracin. Cuba ampli el nmero de escuelas y en Nicaragua se ampli el nmero de matrculas (de 120 a 600) y se logr una gran formacin de personal auxiliar con las escuelas tcnicas. A la fuga de profesionales tambin responde la solidaridad internacional, otras de las caractersticas fundamentales de los procesos de transicin. Otra regularidad es que, tras la victoria, se inicia una fase de recuperacin, consistente en reactivar la produccin, limpiar las ciudades, cuidar de los heridos, impedir las epidemias con vacunaciones masivas a la poblacin, etc. En esta fase, las organizaciones creadas por el proceso revolucionario lideran junto con los entes estatales la realizacin de jornadas de trabajo. Y, por otro lado, la propia participacin en trabajos colectivos crea las posibilidades de fortalecimiento de las organi-

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zaciones populares. Esto pas en la URSS con los soviets locales, y tambin en Cuba, en Mozambique, en Guinea-Bissau y Nicaragua. Se trata de la relacin entre un aparato estatal en creacin y los organismos de masas, que genera experiencias en los niveles: para el Estado en la potencializacin de la participacin popular, y para los organismos de masas en la experiencia de la accin organizada. La participacin popular en la transicin de salud se hace bsicamente a travs de los organismos de masas: los Comits de Defensa de la Revolucin, en Cuba; los Consejos de Bases, en Mozambique; los Comits de Defensa de Salud, en Nicaragua. La creacin de los Consejos y Comisiones de Salud con representantes de los organismos de masas generan experiencias importantes en la gestin de los aparatos estatales. El proceso de transicin establece una dialctica entre la inercia de las estructuras sociales, que fueron creadas para la reproduccin del status quo y que se deben transformar mediante un movimiento que llamaremos de potencializacin revolucionaria. Qu es esto? Podramos decir que es la velocidad impresa en las transformaciones, tanto en el sentido horizontal, cuando experiencias de un sector prcticamente contagian a las dems, o cuando decisiones del nivel central encuentran sus canales de expresin en una red de organizaciones o, lo que es lo mismo, cuando las experiencias locales se pueden generalizar. As, por ejemplo, la experiencia de los frentes guerrilleros en Nicaragua sent las bases para la Campaa Nacional de Alfabetizacin. Esta sirvi como punto de partida para el trabajo de las Comisiones Populares de Salud Municipales, Departamentales y Nacional que se transformaron en Consejos Populares y participaron en el proceso de planificacin de salud en Nicaragua. La potencializacin revolucionaria tambin es la multiplicacin a gran escala de las actividades, una vez que establece una lgica en la que un educador crea multiplicadores que, a su vez, prepararn brigadistas. El desarrollo propio y autnomo de los organismos de masas fortalece la participacin popular en salud, al mismo tiempo que estos se fortalecen y se consolidan con las prcticas de salud.

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No se trata de la llamada participacin comunitaria, en la que la poblacin es movilizada por agentes de salud en torno a algunas prcticas, se trata de la organizacin comunitaria que toma salud como campo de prctica, dentro su participacin en el proceso de transicin. Muchas veces, en la discusin sobre los problemas de salud, nos olvidamos del carcter positivo de la tecnologa disponible: las vacunas, los medicamentos, el conocimiento sobre los ciclos epidemiolgicos de las enfermedades, los equipos de diagnsticos, etc. Con el proceso revolucionario se abre la posibilidad de aplicar la tecnologa de salud disponible, adems de corregir las distorsiones tecnolgicas ocasionadas por la produccin capitalista ligada a la salud. As, salud tambin es un espacio de produccin (equipos, medicamentos, etc.) y circulacin de mercancas. En la transicin, con la expansin de los servicios de salud, con la posibilidad de aplicacin de la tecnologa, se establece una contradiccin con las multinacionales. Entonces se enfrenta la ruptura de las relaciones de dependencia y, al mismo tiempo, se es blanco de bloqueos, limitaciones de mercados, etc. Cuba, por ejemplo, tiene que realizar operaciones triangulares para la compra de medicamentos y equipos en mercados capitalistas. Aqu la gama de contradicciones es amplia. Por un lado, la aplicacin de la tecnologa disponible, sumada a la potencializacin revolucionaria de la participacin popular y los dems programas, acelera extremadamente la velocidad en la solucin de los problemas bsicos de salud. Por el otro, se agudizan las dificultades para la adquisicin de medicamentos, equipos y repuestos. Finalmente, una de las leyes de la transicin es la necesidad de defensa de la revolucin, frente a los ataques internos y externos. Es decir, adems del perfil epidemiolgico, diferenciado segn las clases, entra a jugar un perfil epidemiolgico de la agresin. No se trata solamente, como ya se describi para los pases subdesarrollados, de una combinacin entre el perfil epidemiolgico de la pobreza (de la explotacin) y el perfil del desarrollo. Se trata de un

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perfil combinado con la epidemiologa de la agresin. Esto cost veinte millones de vidas a la URSS, resultado de la invasin alemana. Si se realiza una descripcin epidemiolgica de lo sucedido en toda la frontera norte-nicaragense, a partir de los ataques de la ex Guardia Nacional, se llega a la conclusin de que el pueblo est sometido a un riesgo que incapacita ms que la poliomielitis, mata ms que la rabia o la difteria y cuesta ms que la malaria. En sntesis, podramos compartir algunas conclusiones, en realidad hiptesis, que merecen una investigacin comparativa con diferentes pases en proceso de transicin. La primera hiptesis es que la transicin en salud se torna un campo privilegiado de la lucha de clases, ya sea en trminos positivos de implantacin de un proyecto revolucionario y en la satisfaccin de parte de las necesidades populares bsicas, ya sea en trminos negativos en la lucha ideolgica contra la revolucin. La segunda hiptesis es que la salud es un campo privilegiado para la formacin de una nueva conciencia, que permite experiencias colectivas de solucin de problemas. Como consecuencia de las anteriores, la salud es un espacio de afirmacin de la hegemona poltica de la revolucin. Uno de los puntos crticos es la ruptura de la dependencia tecnolgica, y salud es un espacio que genera experiencias en la gestin del Estado. Tambin, que en la transicin se asocia un perfil epidemiolgico del subdesarrollo con un perfil contrarrevolucionario de la agresin. Y por ltimo, que salud es uno de los sectores en los que se verifican ms rpidamente los efectos del proceso revolucionario. Por eso terminamos nuestra ponencia con una de las consignas del Ministerio de Salud de Nicaragua: Revolucin es salud.

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Participacin popular en salud*

Catalina Eibenschutz H.

Cuando se habla de participacin popular, se hace referencia al ejercicio de poder por parte del pueblo y no solamente a una delegacin limitada de funciones para que las ejercite. Nos parece importante este sealamiento, porque la participacin popular en salud se ha interpretado de diferentes maneras, en distintas formaciones socio-econmicas y por diferentes instituciones dentro de ellas. A partir de los sesenta, en la Amrica Latina, se desarrollan varios intentos por mejorar la salud de las poblaciones, como una respuesta directa al impacto de la Revolucin cubana sobre la salud. Desde el triunfo revolucionario en Cuba, la contradiccin entre salud y capitalismo se nos hace muy evidente, y la mayora de los estados de la Amrica Latina, bajo la orientacin de los Estados Unidos y las agencias internacionales, se propone entonces demostrar que tal contradiccin no existe y que se pueden mejorar las condiciones de salud, mediante modelos de atencin mdica de bajo costo, en las que participe la poblacin.

* Palabras pronunciadas en el II Seminario Latino-Americano de Medicina Social, celebrado en Managua, Nicaragua, en septiembre de 1982. Tomado de la Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, vol. 8, no. 1, 1982, pp. 121-128.

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Luego de ms de veinte aos, la realidad nos muestra que los programas de participacin popular en salud que han sobrevivido y demostrado su utilidad, son muy pocos. La excepcin est en los programas desarrollados en Cuba y Nicaragua, en los que sus revoluciones crearon las condiciones necesarias para su desarrollo. Sin embargo, no basta esta explicacin. Haremos un anlisis profundo de este fenmeno, a partir de la inclusin de algunas categoras que consideramos fundamentales: poder, Estado y hegemona.

C ONCEPCIONES

SOBRE LA PARTICIPACIN POPULAR

Es necesario subrayar el concepto de participacin que aqu manejaremos: participacin popular es el ejercicio del poder por parte del pueblo organizado y no la colaboracin del pueblo en el desarrollo de actividades decididas por la clase dominante o las estructuras de poder clasista. Encontramos otras definiciones en este mismo sentido, como las que aparecen en las conclusiones del VII Seminario Centro Americano de Ciencias de la Salud, realizado en Costa Rica, en 1980: Entendemos por participacin popular en salud, el proceso mediante el cual se logra la intervencin integral del pueblo organizado en la planeacin (toma de decisin), ejecucin y evaluacin de todas las actividades relativas a salud. En este mismo Seminario, M. Escalona, de Cuba, seala que los prerrequisitos necesarios para una verdadera participacin popular son los siguientes:

La propiedad social de los medios de produccin. La decisin poltica de convertir en un hecho real la participacin del pueblo en la gestin de salud.

La organizacin de los integrantes de la comunidad, segn

intereses no antagnicos con la mayora de la poblacin. Por otra parte, tenemos definiciones que son menos precisas y que ocultan los problemas del ejercicio de poder y los antagonis-

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mos sociales. Entre ellas estn las de Participacin de la comunidad para resolver sus propios problemas de Salud; la del Programa Rural de Accin Comunitaria en Salud, de la Nicaragua somocista, que habla de una participacin activa, consciente y organizada de las comunidades para que prevengan riesgos de enfermar, usen racionalmente los servicios de salud y hagan aportes de recursos y acciones personales, que favorezcan el logro de metas y objetivos de los programas de salud. Y, en el mismo sentido, los programas de accin comunitaria del IMSS-Coplamar, en Mxico, que sealan como uno de los objetivos lograr la motivacin, concientizacin y organizacin de la colectividad para su participacin activa en el desarrollo de las actividades sealadas en los programas de salud. La diferencia importante, aunque a veces sutil, entre estas concepciones, radica en el reconocimiento o no de los antagonismos de clase en nuestras sociedades capitalistas y subdesarrolladas. El hecho de no reconocer los antagonismos de clase lleva a considerar como posible la participacin en programas de salud, al margen de la participacin poltica en otros mbitos de la sociedad y, por ende, a considerar necesario reprimir los movimientos populares que rebasan la estricta participacin en acciones de salud previamente definidas por el Estado o las instituciones. Por otro lado, el hecho de reconocer los antagonismos de clase y la lucha de clases por el poder, plantea la integracin de la participacin popular, no slo en el campo de la salud, sino en el mbito econmico y poltico de la sociedad.

P ODER

Y PARTICIPACIN EN SALUD

Ya sealamos que la participacin es el ejercicio del poder en la sociedad, por lo tanto participar es hacer poltica, y participar en salud tambin es hacer poltica en la sociedad. Significa tomar decisiones y ejercer el poder. Ahora bien, cules son las fuentes de poder en la sociedad? Para nuestro anlisis, nos parecen importantes las siguientes:

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1) 2) 3) 4) 5) Posesin de los medios de produccin. Saber mdico. Estructura estatal. Capacidad de movilizacin de masas. Organizacin popular.

PROPIEDAD DE LOS MEDIOS

DE PRODUCCIN

En las sociedades capitalistas, la clase dominante es la duea de los medios de produccin, la que toma las decisiones para el conjunto de la sociedad, en funcin de sus propios intereses, que se expresan, en ltima instancia, en las relaciones sociales de explotacin y en la extraccin de plusvala. Para la burguesa, la participacin popular en programas de salud es ms bien una manipulacin popular, con el propsito de explotar su trabajo extra en los programas decididos por la clase dominante. Un ejemplo claro de esto lo vemos en los programas de construccin de Centros de salud, en los que la participacin de la comunidad se reduce a entregar su fuerza de trabajo, sin intervenir en la toma de decisiones y sin adquirir conciencia, es decir, en la calidad de objeto y no de sujeto de su historia.

S ABER MDICO
La ciencia en el capitalismo se produce principalmente por la clase dominante y los intelectuales orgnicos a ella (la mayora de los trabajadores de la salud). El poder del saber mdico reside en su base cientfica y tcnica, legitimada por las instituciones cientficas y educativas de nuestras sociedades, y en la autorizacin formal de ejercer este saber supuestamente neutral y absoluto. A su vez, los poseedores de este saber no son conscientes, en ocasiones, de que la sociedad legtima el conocimiento que contribuye a mantener el status quo dentro de ella, que no cuestiona ni amenaza con desestabilizarla. Este saber es el que sustenta los planes de participacin

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en salud, el que delega funciones que no afectan su posicin dominante, el que no admite cuestionamientos, niega el conocimiento de las clases populares y exige su intervencin en acciones tcnicas decididas de antemano por la institucin. No pretendemos cuestionar la validez de la mayora de los conocimientos mdicos, pero s criticamos, en ese sentido, la simple transmisin de la teora biologicista del proceso salud-enfermedad a la poblacin, para conseguir que esta participe conscientemente. Esa transmisin supone una participacin altamente ideologizada, porque impide que la poblacin dominada y explotada analice los determinantes sociales del proceso. No obstante, resulta claro que, al introducir esta concepcin de salud-enfermedad, la participacin activa y consciente de la comunidad tender a rebasar los lmites del sector salud. En cambio, en los procesos revolucionarios de la Amrica Latina, la participacin en los programas de salud es parte de la incorporacin poltica al conjunto del proceso y, por lo tanto, no se limita a ese sector, sino que se extiende a todas las actividades de la sociedad.

ESTADO
El Estado capitalista es, en ltima instancia, el instrumento de poder de la clase dominante. Sin embargo, su necesidad de legitimacin lo obliga a ocultar su carcter de clase, a mostrarse como el representante natural de la sociedad en su conjunto y, por lo tanto, como el depositario del poder de toda la sociedad. Esta situacin lo obliga a definir la poltica en cada uno de los sectores de la sociedad, y entonces aparece como el dueo del saber tcnico y la fuerza poltica. Esta situacin lo ubica en una posicin privilegiada para ejercer el poder en todos los sentidos. El Estado, en atencin a su necesidad de legitimarse y de conservar y reproducir la fuerza de trabajo, se ve obligado a mejorar las condiciones de vida y salud de la poblacin en su conjunto, para lo cual instrumenta polticas en materia de salud de carcter clasista, sector en el cual pretende

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resolver los problemas a travs de la ciencia y la tcnica, pero sin aceptar el cuestionamiento de su propia existencia; es decir, no admite que se ponga en tela de juicio el modo de produccin capitalista que determina en gran medida las condiciones de saludenfermedad de la poblacin mayoritaria. La conciencia de esa relacin aparece con rapidez en la poblacin, si en la educacin para la salud se incorpora el anlisis de las determinantes sociales del proceso salud-enfermedad. Sin embargo, la necesidad del Estado capitalista de propiciar la participacin popular, crea un espacio de lucha que los movimientos progresistas deben aprovechar. No obstante, es necesario reconocer los lmites de ese espacio y calcular la posibilidad de la represin. En todos nuestros pases se reprimi a los trabajadores de la salud que propiciaron realmente la participacin conciente de la poblacin. El ejemplo de Chile es uno de los ms significativos.

CAPACIDAD DE MOVILIZACIN
DE MASAS

Esta es, tal vez, la fuente ms importante de poder en la sociedad. Es por eso que al Estado capitalista le interesa controlar esa fuente de poder social y, para lograrlo, se valga de varios de mecanismos. Obviamente, entre ellos est el de participacin popular en programas de salud, que con frecuencia se transforma en manipulacin de la poblacin, como han sealado varios autores. Pero tambin las fuerzas progresistas y democrticas de la sociedad luchan por orientar esta fuerza social. La diferencia fundamental es que el proyecto del proletariado no se puede basar en la manipulacin e ideologizacin de la sociedad, sino en la concientizacin y en la prctica social transformadora. Es entonces cuando el movimiento de masas se incorpora al proyecto histrico del proletariado, que incluye la lucha por la salud a travs de la participacin popular. Esta lucha adquiere un papel trascendental, sobre todo porque rebasa los lmites convencionales del sector salud.

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O RGANIZACIN

POPULAR

En el terreno de la lucha de clases en las sociedades capitalistas, existen intereses antagnicos que tratan de organizar a la poblacin en diferentes instituciones. El Estado, en su intento de gobernar por consenso, procura orientar los movimientos populares de forma tal que no lleguen a cuestionar su existencia. El caso del Estado mexicano es ejemplar en este sentido, pues cuenta con una organizacin sectorial dependiente del gobierno que cubre los tres grupos sociales mayoritarios: obreros, campesinos y marginados, los cuales casi siempre siguen la lnea estatal. Por otro lado, los grupos democrticos de izquierda, los partidos polticos revolucionarios y las organizaciones sindicales y populares independientes participan en la lucha de masas y plantean, como parte de su respuesta a la sociedad, alternativas y estrategias para la salud y la participacin popular. Un correcto anlisis de las fuentes de poder en cada sociedad y en cada momento histrico permitir definir una estrategia para la lucha por el poder, que puede pasar por la salud y por el poder en el sector salud.

HEGEMONA Y SALUD
Retomemos el concepto de hegemona propuesto por Gramsci, que consiste en la capacidad de dirigir o gobernar a una sociedad por consenso; es decir, la capacidad de la clase dominante de reconocer y resolver (dentro de sus limitaciones) los intereses de las clases dominadas, desde la perspectiva y los intereses de la clase dominante. Con el juego democrtico, la clase dominante permite que los sectores dominados luchen por sus reivindicaciones, pero a la vez, construye su hegemona. En otras palabras, en el sector salud, el Estado capitalista construye su hegemona a travs de su capacidad de dar respuesta a las reivindicaciones, porque atentan contra su misma existencia. As, reivindicaciones como el aumento en los servicios de atencin

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mdica, el pago monetario de riesgos laborales y la seguridad social para los trabajadores son elementos reivindicativos que logr arrancar la lucha popular en la sociedad capitalista. Al mismo tiempo, son elementos en la medida en que el Estado pueda responder a ellos que construyen la hegemona del Estado capitalista. Es necesario aclarar que no por esto se debe abandonar, de ninguna manera, la lucha de tipo reivindicativa, porque adems de garantizar una mejora de las condiciones de vida y de salud, permite a la poblacin dominada adquirir conciencia poltica y de clase. El terreno de la hegemona es entonces el terreno de la lucha ideolgica, que, si bien se determina por la estructura econmica, guarda una autonoma relativa y tiene gran importancia en la lucha por la salud, a travs de las formas ideolgicas de su definicin.

P ROCESO SALUD/ENFERMEDAD
Uno de los documentos fundamentales en la lucha por la hegemona de la sociedad es la forma de entender este proceso, no slo su definicin, que aparece siempre limitada. Las definiciones biologicistas, ya superadas en la actualidad, son de gran utilidad para la hegemona burguesa, porque desconocen y ocultan las diferentes maneras que tienen las diferentes clases sociales de enfermar y morir. Las nuevas definiciones desarrolladas desde la perspectiva del materialismo histrico permiten una mejor comprensin desde la perspectiva del proletariado y de las clases dominadas, pero es necesario avanzar an ms en la concepcin poltico-econmica del proceso e incluir elementos de subjetividad del individuo y la colectividad, que se retoman, por ejemplo, en la comprensin de la salud mental y la salud en el trabajo. En el estudio del proceso de trabajo y salud, es necesario tomar en cuenta la subjetividad del trabajador, por ejemplo, respecto al ritmo y al estrs. Es decir, es preciso volver la mirada a la conciencia sobre el malestar o el bienestar, aunque a veces resulte difcil objetivarlo en determinaciones de orden qumico, elctrico o cualquier otro. Por otro lado, debemos considerar definiciones como la

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de Luis Wenstein, para quien la salud es el herosmo de los compaeros salvadoreos, que tienen, en pleno combate, tambin valor moral para dar explicaciones fraternales; o como la de Agostinhno Neto: Esa prctica de la justicia es la lucha poltica, es el gran indicador de la salud, es la expresin de lo ms personal de la salud, la salud mental. Son estas formas de entender el fenmeno las que nos permitirn avanzar en una lucha por la salud y la liberacin.

A LTERNATIVAS

EN LA PARTICIPACIN POPULAR EN SALUD

Las principales alternativas las desarrollan los pueblos de Cuba y Nicaragua, a travs de las luchas y el triunfo revolucionario, o los pueblos salvadoreo y guatemalteco en su lucha de liberacin. Aquellos pases que no se encuentran an en ese nivel, no se deben limitar a esperar el momento: necesitan desarrollar alternativas y, como deca el Che Guevara: el deber de todo revolucionario es hacer la revolucin. Por eso digo que debemos empezar a hacerla en nuestro mbito de trabajo, la salud. Ante esta situacin, un camino fundamental es la construccin de la contrahegemona en la salud y la sociedad. En mi opinin, la construccin de la contrahegemona no es la construccin de una ciencia proletaria para enfrentar a la ciencia burguesa. Es ms bien la sntesis y la relaboracin de la ciencia, en este caso la salud, desde la experiencia y la participacin de las clases dominadas. Y uno de los espacios para lograrla es la participacin en salud. Es claro que las mejores condiciones para la construccin de esa contrahegemona existen en los pases revolucionarios, pero aun all es necesario elaborarla. Hay que cuestionar desde el poder popular los conocimientos aceptados por la ciencia, aparentemente neutral. No basta con encontrar nuevas respuestas a los viejos problemas, sino que es fundamental plantearse nuevas preguntas ante los viejos y los nuevos problemas.

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El camino an est por hacerse en la lucha por la salud, el poder y la contrahegemona.

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Tendencias y perspectivas de las investigaciones en ciencias sociales en salud en la Amrica Latina: una visin general*

Everardo Duarte Nunes

C ONSIDERACIONES GENERALES
Hoy en da se da por sentado que las ciencias sociales desempean una funcin importante en los asuntos de salud, y son muchas las formas que existen para comprobarlo. Este reconocimiento se aplica universalmente, tanto en las actividades de enseanza como en las de investigacin y en la aplicacin directa a diferentes sectores de los servicios de salud. La presencia cientfico social y su instrumental metodolgico ha crecido notablemente en los tres ltimos decenios. Esto no significa que la discusin sobre el tema de las relaciones de las ciencias sociales con la salud y la medicina haya terminado. El mismo aspecto dinmico de la produccin y la difusin del conocimiento da origen continuamente a interrogantes y abre el camino para nuevas propuestas. Por tanto, como consecuencia directa del propio desarrollo del sector, la bsqueda de la comprensin de las tendencias y perspectivas se ha convertido en una experiencia profundamente enriquecedora dentro de la dimensin de sus fundamentos y posibilidades.

* Texto presentado en la reunin de Cuenca, Ecuador, celebrada entre el 29 de noviembre y el 2 de diciembre de 1983. Tomado de Ciencias Sociales y Salud en Amrica Latina. Tendencias y perspectivas, OPS-CIESU, Montevideo, 1986.

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Dentro de la multiplicidad de aspectos que rodean y determinan la direccin de un campo del conocimiento, la investigacin representa un asunto bsico. Por ende, la oportunidad de reunir a un grupo de especialistas que pueda discutir y analizar profundamente esa cuestin tiene, de momento, la mayor importancia. Como se demostrar en el presente documento, esta evaluacin sigue un camino abierto en reuniones anteriores, en las que se ha estudiado continuamente tanto la enseanza como la investigacin sobre ciencias sociales. Como indic el Comit Asesor de Investigaciones sobre Ciencias Sociales de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), en la reunin celebrada en San Jos, Costa Rica, en 1980, en el campo de las investigaciones sobre ciencias sociales se pretende alcanzar dos objetivos:
(1) Consolidar lo que se ha hecho, y (2) tomar las medidas necesarias, realizando inclusive un anlisis crtico de las investigaciones sobre ciencias sociales relativas a problemas de salud especficos.

En el documento se argumenta adems que:

Estas medidas trascendern y beneficiarn a todas las naciones miembros, puesto que ninguna dispone de los medios para emprender una evaluacin comparativa de esa ndole y, en algunos casos, sta no podr efectuarse por otras razones. La consolidacin y el anlisis crtico que exigen las recomendaciones de este informe no resolveran algunos de los dilemas que caracterizan a este campo en la actualidad, pero proporcionaran un punto de referencias ms slido para determinar los medios y las condiciones para establecer formas ms eficaces de suministrar asistencia a las investigaciones sobre salud en el campo de las ciencias sociales.1

No constituye ninguna novedad afirmar que de que en el propio origen de la sociologa, como parte de distintas formulaciones sobre la sociedad, se encuentra tambin el origen de una preocupacin por los problemas de salud, considerados especialmente dentro del

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marco de las transformaciones socioeconmicas ocurridas con el surgimiento del capitalismo en los pases europeos. En el anlisis de las condiciones de vida a partir del siglo XVII, llevado a cabo por pensadores, reformadores y polticos por motivos polticos e ideolgicos, que se valieran inclusive de informaciones empricas, se considerar la dimensin del aspecto social, en un esfuerzo por comprender los aspectos bsicos de la salud y la enfermedad. La preocupacin por el aspecto social en lo que respecta a la salud y la enfermedad se remonta a los primeros intentos por comprender la funcin del Estado en la provisin de recursos y la organizacin y funcionamiento de las instituciones de atencin de salud. Se ha comprobado tambin que la adhesin a un modelo de explicacin, en el que se tenga en cuenta el aspecto social, no ha sido lineal, y se caracteriza por perodos de mayor o menor intensidad y expansin. Por otra parte, se ha comprobado que los caminos que recorri el conocimiento relativo a las cuestiones de salud estuvieron sujetos a un condicionamiento histrico, y que su desarrollo es diferente en los pases europeos, los Estados Unidos, Canad y los pases latinoamericanos. Las condiciones en que surge un campo especfico del saber, tendiente a explicar el aspecto social en la determinacin de los procesos patolgicos y las prcticas de salud, se vinculan a los procesos estructurales de las sociedades y determinan sus caractersticas, extensin y posibilidades. La propia denominacin de ese campo reflejar sus factores ideolgicos condicionantes: la sociologa mdica, la sociologa en la medicina, la sociologa de la medicina, las ciencias del comportamiento, las ciencias sociales aplicadas a la medicina, la medicina social y la sociologa de la salud, para citar los ms comunes. En ocasiones, por falta de lmites claros o de contenidos precisos, las denominaciones se amplan demasiado o caracterizan determinados aspectos y subdividen otros. Aparecen nuevos campos como la sociobiologa, epidemiologa social y la economa poltica de la salud. Por consiguiente, si la preocupacin por el aspecto social tiene desde hace mucho tiempo un lugar seguro dentro del concepto de

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la salud, esa garanta no ha sido ni es uniforme, ni continua, ni est libre de barreras y conflictos. An ms, en muchos casos ese saber se convierte en una lnea evidente de dependencia, ya sea en trminos de determinados campos del conocimiento y de sus modelos respectivos, particularmente de las ciencias biolgicas (por ejemplo, la multicausalidad para explicar el proceso salud-enfermedad o la historia natural de la enfermedad) y de las ciencias matemticas (modelos de cuantificacin); o en trminos de una prctica definida por la medicina (por ejemplo, atencin mdica integral, medicina de la comunidad, atencin mdica primaria, integracin docenteasistencial); o en trminos de la dominacin de los pases desarrollados frente a los menos adelantados (transplante de modelos de enseanza e investigacin). Se podra subrayar de nuevo, tanto el carcter histrico como estructural del conocimiento. Slo de esa forma, y a partir del reconocimiento de su relativa autonoma, se podr analizar la constitucin y el desarrollo de las ciencias sociales aplicadas a la salud. Es fundamental considerarlas desde un punto de vista universal, pero ello est fuera de nuestros objetivos y, por ende, nuestra principal tarea consiste en analizarlas dentro del medio latinoamericano. Lgicamente, como se expres antes, no se puede desvincular su aparicin, sus tendencias y perspectivas de un cuadro general. Por una parte, ello comprueba su vinculacin a un cuadro terico que se sale de los lmites geogrficos, pero, por la otra, destaca la especificidad de sus preocupaciones, cuando se refieren particularmente al modo de produccin y a las peculiaridades de la formacin socioeconmica existente. En resumen, se trata de proceder a un anlisis histrico-estructural de las ciencias sociales aplicadas a la salud. Para ello es bsico el criterio diacrnico tanto para percibir el campo en su totalidad como los sectores y disciplinas especficas, el tema investigado, la funcin de las instituciones y las organizaciones nacionales e internacionales, y la vinculacin con otros campos del conocimiento mdico. En este momento, no hay posibilidades de profundizar en todos esos aspectos y algunos se citan slo a manera de indicacin.

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Sin embargo, como se anexarn a este documento bsico las contribuciones recibidas de diversos autores y lugares, ser posible completar la concepcin de este campo, en un intento por ofrecer un cuadro amplio y analtico de la situacin de las ciencias sociales aplicadas a la salud en la Amrica Latina.

P RINCIPALES

FUENTES DE INFORMACIN

Mediante el uso de diversas fuentes, se puede acompaar el desarrollo de un campo del conocimiento, desde la preparacin de los trabajos iniciales hasta la preparacin de los documentos oficiales que definen la poltica de trabajo. Cuando esos documentos presentan datos histricos o contenidos programticos, ofrecen mayores posibilidades de empleo en la reconstitucin del campo correspondiente, especialmente cuando se utilizan como suplemento de las discusiones de especialistas. Sin duda, los trabajos iniciales constituyen la fuente ms rica de posibilidades analticas y se emplearn siempre que sea posible. A esos documentos se suman los anlisis bibliogrficos y las bibliografas especializadas propiamente dichas.

T ENDENCIAS
La salud y la medicina como objetos de estudio de las ciencias sociales en la Amrica Latina

En varias ocasiones, se ha sealado que el empleo de la salud y la medicina como objetos de estudio de las ciencias sociales es de origen reciente en los pases latinoamericanos. Realmente, en trminos de un anlisis ms detallado, se trata de un hecho ocurrido hace unos treinta aos, como mximo. Desde el punto de vista histrico, las instituciones de investigacin en salud en la Amrica Latina recorren tres perodos. El primero se extiende desde finales del siglo XIX hasta 1930; el segundo, desde 1930 hasta 1950, y el tercero se inicia en el decenio de los aos

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sesenta. Teniendo en cuenta que las prcticas aplicadas en el campo de la salud y la investigacin mantienen relaciones recprocas con la estructura social y dan origen a clases especficas de estudios, la divisin por perodos pondr de manifiesto varios aspectos fundamentales, ya que
Los cambios en las instituciones de la salud reflejan los cambios en la estructura social y lo mismo parece ocurrir con la investigacin cientfica en salud. De 1880 a 1930 surge la investigacin bacteriolgica y parasitolgica ligada a los problemas de la produccin agroexportadora. De 1930 a 1950 se desarrolla la investigacin bsica y clnica, conectada con el crecimiento hospitalario impulsado por la industrializacin. A partir de 1950 y, especialmente, a partir de 1970, se observa un renacimiento de la medicina tropical, consonante con el nuevo inters por la produccin agroganadera y los estudios sobre los servicios de salud impulsados por la necesidad de racionalizar el sector, frente a la disminucin de los gastos estatales en salud.2

En resumen, el primer perodo se caracteriza por la investigacin en el campo de la higiene, principalmente, auspiciada por el Estado y realizada en instituciones que tienen como modelo los grandes institutos europeos. En ese perodo es evidente el predominio de las investigaciones sobre enfermedades tropicales. Juan Csar Garca afirma que: Los cambios en los temas de estudio y en la importancia asignada a las diferentes disciplinas mdicas parecieran coincidir con diferentes fases del desarrollo de la medicina estatal. As, en el primer tercio de este siglo, la sanidad se presenta como la accin de mayor vitalidad, mientras la atencin mdica slo se convierte en dominante a partir de 1940. Estos fenmenos indicaran que existe una correspondencia entre la prctica mdica y la investigacin.3 Es importante verificar que, como ya se haba indicado, la preocupacin por el aspecto social es relativamente reciente, pues los adelantos de la bacteriologa ocultaron por un largo perodo los factores sociales y ecolgicos. Cabe recordar que en Europa los adelantos de la bacteriologa causaron la suspensin del empleo de

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criterios sociales para resolver los problemas de salud, que se venan aplicando tradicionalmente y comprendan desde la polica mdica, practicada especialmente en Alemania, hasta la llamada medicina urbana, en Francia, y el sanitarismo, en Inglaterra. La llamada revolucin cientfica de la medicina, ocasionada por los descubrimientos de la bacteriologa, llevara a Behring a afirmar en 1893 que el estudio de las enfermedades infecciosas podra proseguir con rumbo fijo, a partir de los descubrimientos, sin ser desviado por consideraciones ni reflexiones sobre poltica social. Sin embargo, tanto en los pases europeos como en los latinoamericanos, cesaron o se atrasaron los adelantos en relacin con el aspecto social. Fueron estos descubrimientos, y los que ocurrieron durante las primeras dcadas de este siglo, los que fijaron las bases de lo que seran los puntos de referencia en materia de medicina, no slo en los pases ms adelantados, sino tambin en la Amrica Latina: (1) la lucha decisiva y eficaz contra las enfermedades agudas por medio de inmunizacin y tratamiento; (2) la centralizacin en las enfermedades biolgicamente definidas; (3) el optimismo respecto a la posibilidad de erradicacin de todas las enfermedades; (4) la reorganizacin de la enseanza mdica y la institucionalizacin del movimiento cientfico (lograda en los Estados Unidos con el llamado Informe Flexner, que tuvo repercusiones en otros pases). No hay razn para discutir los adelantos en materia de conocimientos relativos a las causas de las enfermedades, generados por el descubrimiento de agentes etiolgicos especficos. Se coloca en el plano del conocimiento, no obstante, la postergacin de algunos conceptos que se venan explorando antes del advenimiento de la bacteriologa, por ejemplo, el de subrayar la salud como problema social y el de determinar los factores sociales y econmicos que tienen repercusiones importantes para la salud y la enfermedad. Slo despus de un intervalo de algunos aos, y cuando amplios segmentos de la poblacin se hallaban en precarias condiciones de salud (a finales del siglo XIX y comienzos del XX) y se mantenan ideales propios en el campo de la bacteriologa con respecto a la enfermedad, se comenzaron a considerar de nuevo los aspectos sociales de

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la enfermedad (sirve de ejemplo el trabajo realizado por Michael M. Davis, Henry Sigerist y Bernhardt Stern, alrededor de los aos treinta, y particularmente en los cuarenta, despus de la Segunda Guerra Mundial). Segn algunos autores, este perodo marc el comienzo de la convergencia de las ciencias sociales y las ciencias de la salud en los pases desarrollados, para producir lo que se llamara la sociologa mdica. Esa convergencia fue posible por los siguientes motivos: (1) las enfermedades transmisibles graves estaban bajo control relativamente eficaz y las enfermedades crnicas y otras no infecciosas pasaron a ser objeto de atencin; (2) los cambios demogrficos ocurridos por el envejecimiento de la poblacin; (3) la necesidad de conocer el funcionamiento del hospital al centralizarse en este la atencin mdica. En lo que respecta a las ciencias sociales, en el perodo de posguerra surgi un nuevo campo de inters relativo al estudio de las profesiones, las organizaciones oficiales y la percepcin de actitudes y patrones culturales.4 De esa forma, se inicia una valorizacin del aspecto social que, en el caso de los pases latinoamericanos, se impulsa a partir de los aos cincuenta, inclusive, por las propuestas de reformas de la educacin mdica. En lo que respecta a la produccin cientfica, aunque se dispona de ciertas bibliografas organizadas, faltaba un concepto ms completo de la situacin. Hoy en da ya existe, gracias a un trabajo realizado por la OPS,5 que constituye la revisin ms completa del asunto hasta la fecha. En 1980, el Comit Asesor de Investigaciones sobre Ciencias Sociales present un anlisis que utiliza cerca de mil trescientas referencias recogidas por la OPS. Las referencias se obtuvieron en consultas con investigadores e instituciones que trabajan en ese campo y a travs del examen de un cierto nmero de publicaciones peridicas sobre ciencias sociales y medicina. Los criterios para su incorporacin en la lista se basaron en la utilizacin de variables sociales por parte de los investigadores. La clasificacin bsica de la produccin dividi la temtica en cuatro temas principales: (1) medicina tradicional; (2) servicios de salud; (3) proceso saludenfermedad; (4) formacin de recursos humanos.

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En nuestro trabajo adoptamos dicha divisin, y basamos el anlisis en mil seiscientas sesentitrs referencias (del total de mil seiscientas setenticuatro fueron excluidas once referencias, de las cuales siete no tenan fecha y cuatro fueron fechadas en 1980). El primer aspecto que se debe destacar es el volumen de informacin. Entre 1950 y 1979, se registr un aumento constante del nmero de referencias en esos campos con un nmero superior a mil en la dcada del setenta. Este aumento ocurri en todas las categoras, si bien la representatividad de cada una ha sufrido variaciones en esos treinta aos. As, la medicina tradicional, que tiene una expresiva superioridad en relacin con otras categoras, en las dos primeras dcadas, ser aventajada en los aos setenta por los servicios de salud, con un 36% de la produccin. El proceso saludenfermedad conserva el segundo lugar durante todo el perodo, y en los aos setenta tendr un expresivo porcentaje del 30%. En la categora formacin de recursos humanos ocurri una disminucin en los aos setenta: del 21%, entre 1960 y 1969, baja al 13,3%.
Tabla 1. Referencias bibliogrficas de la Bibliografa latinoamericana sobre Ciencias Sociales aplicadas a la Salud, segn cuatro categoras de temas y fecha de publicacin. Perodo: 1950-1979.

AO DE PUBLICACIN Categoras Medicina tradicional Servicios de salud Proceso salud-enfermedad Formacin de recursos humanos Total

1950-59 No. % 74 41 46 07 44,0 24,4 27,4 4,2

1960-69 No. % 158 101 114 99

1970-79 No. % 20,8

TOTAL No. % 445 26,8 30,5 28,2 14,5

33.5 213 21,4 365

35,7 507 30,2 13,3 469 242

24,1 309 21,0 136

168 100,0

472 100,0 1023 100,0 1663* 100,0

* Excluidas once referencias: siete sin fecha y cuatro fechadas en 1980.

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La divisin por temas es importante, porque permite visualizar la frecuencia de los mismos y su evolucin en el tiempo y, por ende, considerarlos en relacin con otros campos del conocimiento, los aspectos metodolgicos ms destacados y los sesgos ideolgicos. En relacin a la medicina tradicional, campo favorito de la antropologa, se observa que su presencia tiende a volverse menos expresiva, especialmente a partir de 1970. En general, se ha observado que hasta el decenio de los aos cincuenta el criterio culturalista marc la tnica de las investigaciones antropolgicas. Los estudios transculturales sirven para comparar los valores, las actitudes y los patrones culturales de los pases desarrollados y menos adelantados. Por basarse en el concepto del atraso cultural, entre otros, del discontinuo rural-urbano y de sociedades polarizantes sagradas y seculares, los estudios se consideran necesarios para llegar a conocer las barreras existentes en la comunicacin y la difusin de las medidas de salud. El tema de la medicina tradicional incluye una gran diversidad de asuntos, desde los aspectos mgicos de cura, las plantas medicinales y los curanderos, hasta los estudios de comunidades, cuyos aspectos de salud-enfermedad se describen y son algunas veces analizados. Como se indic anteriormente, en los aos cincuenta las investigaciones se destinan a ofrecer una visin dualista del mundo: lo primitivo y lo desarrollado, lo irracional y lo racional, lo mgico y lo cientfico. Por otra parte, es preciso determinar la clase de contribucin que ofrecen esos estudios.
Las contribuciones de estos estudios fueron importantes. Aportaron informacin sobre prcticas y creencias culturales en cuanto a salud y enfermedad, y sobre la distribucin de ciertas enfermedades en las poblaciones indgenas. Por otra parte, estas investigaciones significaron un estmulo y una gua para el personal de salud que consideraba a los aspectos sociales como significativos en la explicacin del proceso salud-enfermedad. La metodologa antropolgica del estudio

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de la comunidad fue incorporada en la prctica de los estudiantes en muchas escuelas de medicina de la Amrica Latina. Sin embargo, en la dcada de los sesenta se hizo evidente que algunas de las limitaciones de este enfoque microanaltico y descriptivo de las pequeas comunidades rurales no permitan hacer inferencias sobre la realidad nacional ni sobre la organizacin del sistema de salud.6

En el decenio de los cincuenta, se procur reconstruir la realidad social, sus usos, costumbres, mitos y leyendas, mediante la observacin directa y participante, segn los moldes de la fenomenologa, en la que el conocimiento constituye no slo una experiencia subjetiva, sino tambin arbitraria de los grupos dominantes: Para la fenomenologa la verdad es siempre relativa y social y, por ello, el conocimiento cientfico se considera como la experiencia subjetiva de una comunidad de participantes en una cultura determinada y, por consiguiente, tan valida y verdadera como la experiencia subjetiva del shamanismo, curanderismo o de la meditacin trascendental.7 Segn Garca, la fenomenologa prescinde de la existencia de los fenmenos estructurales, la niega, en su afn por reducir los acontecimientos sociales a esas experiencias inmediatas. En algunos estudios ms recientes, se procura comprender mejor los llamados agentes de cura popular, a travs del anlisis de sus funciones y la verificacin de cmo se produce el fenmeno de la enfermedad y la cura popular, en su vinculacin con el sistema de salud y la religin predominantes, y las distintas clases sociales.8 Pocos estudios procuran analizar los cambios ocurridos en los sistemas de cura, en la medida en que se desarrollan formas capitalistas de trabajo en los locales donde existan esas prcticas. En trminos generales, el conocimiento de carcter antropolgico tiene sus races en los trabajos de folkloristas y viajeros, y la informacin obtenida en el perodo en cuestin, que no tena por fin su sistematizacin, revel la manera de vivir, especialmente, de las poblaciones indgenas. Con las posibilidades de formacin universitaria, surge el antroplogo con formacin profesional, que ahora dispondr del instrumental necesario para sus investigaciones me-

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todolgicamente orientadas. A partir de entonces, los antroplogos pasan a estudiar, adems de las comunidades indgenas, las comunidades rurales y, en muchos casos, esos estudios se destinan a poner en marcha proyectos de actuacin (en el decenio de los sesenta, los proyectos de desarrollo y organizacin de comunidades). Slo recientemente la problemtica urbana se ha convertido en objeto de inters para algunos estudiosos. La salud-enfermedad ser motivo de diversas clases de atencin en distintas ocasiones. En la actualidad, existen dos proyectos que recalcan la importancia de la participacin del antroplogo: la atencin primaria de salud y la valorizacin de la medicina tradicional, para cuya produccin de conocimientos se espera que ese cientfico social cuente con experiencias y formas de abordar la realidad acumuladas. En ese sentido, opinamos que el aspecto cultural, un elemento central, no se puede considerar en forma autnoma, como ocurri en gran parte de las investigaciones realizadas, particularmente en el sector salud. El tema citado con mayor frecuencia en los setenta en materia de investigaciones se refiere a los servicios de salud. La investigacin sobre el tema crece de un 22% en 1960-1969 a un 36% en 1970-1979. No obstante, cabe destacar que:
El dominio de la antropologa, durante la dcada de los cincuenta en el campo de las ciencias aplicadas a salud en la Amrica Latina, hace difcil diferenciar bien lo que constituye medicina tradicional y prctica mdica, ya que bajo este ltimo rubro se incluyen los estudios sobre los obstculos a la introduccin de la medicina cientfica moderna.9

Ya vimos los comentarios sobre este aspecto y, en general, las investigaciones sirvieron para introducir medidas sanitarias, por intermedio del auxilio prestado por los organismos internacionales.
En varias ocasiones y en distintos lugares, durante el perodo correspondiente a la ltima generacin, la agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos (AID) y las organizaciones precursoras han permitido que el personal de salud y los investigadores

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de las ciencias del comportamiento exploren conjuntamente la forma como se puede usar el conocimiento adquirido sobre la organizacin social y las modalidades culturales de los grupos destinatarios, que son los receptores de los servicios de salud, para ayudar a planificar y manejar esos servicios.10

De regreso a la Bibliografa, se nota que la clasificacin Servicios de Salud tiene una distribucin cuantitativa variable de temas secundarios. En consecuencia, para los efectos de una primera aproximacin, calculamos porcentajes que aparecen a continuacin. Hay quinientos nueve artculos en total (esa cifra es muy superior a los trescientos veintisis artculos notificados cuando se prepar el informe ACMR/80).11
Tabla 2. Temas secundarios de la categora servicios de salud. Referencias de la Bibliografa latinoamericana sobre Ciencias Sociales aplicadas a Salud.

TEMAS SECUNDARIOS Medicina y Sociedad Anlisis Histrico Medicina Estatal Medicina Privada Medicina Primaria Atencin Secundaria y Terciaria Insumos para Servicios de Salud Programa de Salud Mercado de Trabajo y Profesiones de la Salud Conducta de la Poblacin frente a los Servicios de Salud TOTAL * Incluye dos referencias fechadas en 1980.

No. 94 90 98 01 69 50 12 55 21 19 509*

% 18,5 17,7 19,2 0,2 13,6 9,8 2,4 10,8 4,1 3,7 100,0

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Obviamente, estos trabajos no representan la totalidad del campo ni de los temas secundarios, algo reconocido, de hecho, por los propios autores de la Bibliografa. Por tanto, es probable que varios sectores no estn bien representados por falta de informacin. El contenido general de la clasificacin medicina y sociedad abarca las publicaciones tericas y metodolgicas relativas a las formas de vinculacin de la prctica mdica con la prctica social. El 43% de las publicaciones analizadas se escribi en la segunda mitad de los setenta y tuvo como base terica un enfoque histrico-estructural. Esa base terica surgi al reconocerse la fragilidad, la incorreccin y la fragmentacin con que se analizaban las relaciones entre la salud y la sociedad. Esta reflexin crtica sobre la medicina en los pases latinoamericanos fue una respuesta a cuatro grupos de hechos: a) la pertenencia de clase explica mucho mejor que cualquier factor biolgico la distribucin de la enfermedad en la poblacin y el tipo de enfermedad que predomina; b) la suposicin desarrollista de que las condiciones de salud colectiva mejoraran, como resultado automtico del crecimiento econmico; c) el desarrollo de la atencin mdica hospitalaria tampoco ha implicado un avance sustancial en la salud de los grupos cubiertos por ella; d) la distribucin de estos servicios entre los diferentes grupos y clases sociales que est en relacin inversa a las necesidades de cada uno indica que no depende de consideraciones tcnicas y cientficas, sino principalmente de consideraciones econmicas, polticas e ideolgicas.12 En trminos tericos, la principal crtica recae sobre la sociologa mdica funcionalista que, desde los aos cincuenta, tuvo en Talcott Parsons su mayor representante. Parsons analiz la prctica mdica en su tratado general sobre los sistemas sociales. Las crticas al funcionalismo se concentraran en las limitaciones explicativas,

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los sesgos ideolgicos y la parcializacin de la realidad estudiada, como refleja el documento siguiente, de 1972:
Las consecuencias tericas de esa integracin son que la sociologa mdica, entendida esta como la aplicacin del anlisis funcionalista a los problemas de salud, ha contribuido a una concepcin esttica de dichos problemas y a una descripcin formalista de la relacin entre dichos problemas y otras esferas de los procesos productivos en general. En estas condiciones, la salud aparece como un valor, como una funcin y como un servicio con vida autnoma dentro de cualquier sociedad, impidiendo entender las relaciones dinmicas entre la salud y otras esferas del proceso social.13

Este nuevo anlisis de la cuestin de la salud, la coloca dentro de marcos tericos y metodolgicos que se alejan de los usados hasta entonces. En general, las interpretaciones de la relacin existente entre la medicina y la sociedad se basaban especialmente en el anlisis del hospital, las funciones del personal y las relaciones y los conflictos entre los profesionales mdicos y no mdicos. Como se indic anteriormente, las investigaciones realizadas bajo un nuevo enfoque aumentaron en los setenta. Sin pretender agotar las contribuciones y con el temor de excluir algunos trabajos importantes, presentamos, a continuacin, algunas investigaciones caractersticas. Se estudi exhaustivamente la medicina preventiva, la forma como surgi en la Amrica Latina, su contenido y prctica, bsicamente las funciones desempeadas tanto en la educacin mdica como en la prctica social de la medicina. Al mismo tiempo, se analiz la relacin existente entre el trabajo mdico y el establecimiento de valores y su funcin en relacin con las modificaciones que introduce el capitalismo monopolista en esas relaciones. La medicina preventiva se caracteriza como una disciplina tapn; es decir, una disciplina que, como otras, intenta elaborar una propuesta de solucin a las contradicciones que enfrenta la medicina, pero

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que, al no alcanzar esa solucin en la prctica, permanece en el mundo de las representaciones como una solucin ilusoria.14 La medicina comunitaria fue uno de los temas objeto de varios anlisis crticos. Sus orgenes, en relacin con las prcticas mdicas sociales, tendran un carcter notoriamente ideolgico, marcaran un nuevo perodo de polica mdica; o sea, un perodo en que los objetivos de poder y legitimacin eran anlogos a los de los programas realizados en los Estados absolutistas europeos de la fase anterior al capitalismo. Tanto la extensin de servicios como las prcticas simplificadas constituyeron una forma de manipulacin, control y ordenamiento de la comunidad.15 Aun dentro de este tema, un trabajo escrito en Brasil, en 1975, har efectiva la vinculacin de la medicina con la estructura econmica y poltico-ideolgica de las sociedades, y la medicina comunitaria como una nueva alternativa en relacin con la prctica mdica. En virtud de ese trabajo, se pasa a considerar la medicina comunitaria dentro del contexto de la medicina propiamente dicha y se realza el carcter poltico de su origen y desarrollo.16 Adems de esos dos trabajos, hay otro en el que se considera la medicina comunitaria dentro del contexto de la prctica mdica latinoamericana de dos pocas determinadas: primero, en la creada por la crisis de desarrollo de finales de los aos sesenta, cuando se lleg a solicitar la participacin de la comunidad en los procesos productivos por medio de proyectos experimentales; y segundo, en la que se inicia con la crisis estructural de esta orientacin, cuando se considera que la atencin mdica debe ser una obligacin de las comunidades, en detrimento de la funcin del Estado como proveedor de atencin de salud.17 Posiblemente, la gran atencin brindada a la medicina comunitaria se bas en la extendida difusin que tuvo esta propuesta a partir de las dcadas de los sesenta y setenta, como una forma de medicalizacin y reforma mdica, adoptada inicialmente sin revisin crtica. Slo ms tarde, esta sera objeto de anlisis ms profundos. Como se indic previamente, con estos anlisis se procur dar una nueva dimensin a esa prctica dentro del campo ms amplio de la prctica mdica. A su vez, esta fue objeto de anlisis, con el

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propsito de relacionarla con el fenmeno social de la salud, desde un punto de vista ms amplio, y con la estructura social. Se trataba de situarla, por ejemplo, en un contexto social que permitiera entenderla fuera de los lmites de sus propias determinaciones internas,18 o de analizar las bases histrico-sociales de la medicina y la ciruga, con el fin de estudiar cmo ocurrieron las relaciones entre la medicina y la sociedad y cul ha sido la contribucin de la tcnica a la formacin del conocimiento cientfico. Al considerar la medicina como una prctica tcnica, se establece como elemento explicativo su organizacin social, en lugar de la episteme.19 En 1979, se utilizar en un importante trabajo el mtodo dialctico como parte del anlisis de la medicina como prctica social vinculada a otras prcticas, por medio del estudio de la situacin de clase que ocupan sus agentes en la estructura social. Al establecer inicialmente las caractersticas generales de la naturaleza histrica de la prctica mdica, se especifican las limitaciones ms concretas de esta, tal como se configura dentro del sistema de produccin capitalista. Como indica Gonalves, al explicar el delineamiento de la investigacin: el conjunto de la investigacin pas a tratar la medicina como un todo y el trabajo mdico se convirti en un punto de referencia privilegiado del pensamiento del mismo.20 An entre las investigaciones de ese perodo, en relacin con ese asunto, se destacan los estudios crticos sobre los lmites de una epidemiologa fundada en el positivismo y dentro de un modelo de causalidad, basado en el concepto de reduccin y adaptado a intervenciones sanitarias especficas. La nueva propuesta se realizar partiendo de los conceptos de sujeto social y proceso de reproduccin social, en vnculo con la produccin y el consumo. Estos conceptos sern fundamentales para comprender los perfiles epidemiolgicos, ya que cada clase social tiene un perfil reproductivo especfico y un perfil de saludenfermedad.21 En sintona con una orientacin histrico-estructural, se investigaron otros temas, a saber, el desarrollo de la medicina;22 la funcin de la vigilancia epidemiolgica;23 las cuestiones polticas y su rela-

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cin con la salud;24 las instituciones de salud y los recursos humanos;25 la salud maternoinfantil;26 la medicina y la economa;27 la prctica en relacin con el saber mdico oficial;28 la relacin del mdico y el paciente;29 un anlisis del discurso institucional sobre polticas de salud en la Amrica Latina;30 algunos anlisis de la medicina de grupo,31 y las relaciones entre Estados de excepcin y polticas de salud.32 Un subgrupo de temas, titulado Anlisis Histrico, guarda una estrecha relacin con la clasificacin anterior. La particularidad de este caso consiste en que en esas investigaciones se realizan anlisis sobre un pas, regin o tipo de prctica, que tienen mayor alcance a largo plazo. En este caso, ser evidente tambin la contribucin del enfoque histrico estructural. Entre los trabajos sobre aspectos generales destacan, por ejemplo, un anlisis crtico de la investigacin sobre servicios de salud, a partir del origen y el establecimiento de la misma en los Estados Unidos, y sus lmites y perspectivas en los pases latinoamericanos;33 otro sobre polticas de salud en la Amrica Latina;34 otro sobre cuestiones demogrficas y servicios de salud,35 y otro sobre la produccin y el desarrollo econmico.36 Una cantidad representativa de trabajos correspondientes a esta clasificacin se refiere a estudios sobre pases. Muchas naciones se omitieron, de lo cual se deduce que no slo falta informacin, sino que no se han realizado estudios al respecto. Argentina, Chile, Brasil y Mxico, con mayor representatividad que Costa Rica, Ecuador, Honduras, Per y Venezuela, procuran acopiar informacin sobre la atencin mdica, la demanda de servicios y la poltica sanitaria. Debemos recordar que fue Colombia uno de los nicos pases en realizar un estudio, de los ms completos, sobre las relaciones entre la situacin econmico-social, la produccin de la enfermedad y la utilizacin de los servicios de salud en 1965-1966. Cabe subrayar que el enfoque empleado en muchos estudios pone de relieve la naturaleza histrica de los procesos de atencin de salud y sus vinculaciones con la estructura econmica y poltica, as como los aspectos peculiares de cada pas y su desarrollo.

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Por causa de la metodologa utilizada, estos estudios reconstruyen largos perodos de la historia de las prcticas mdicas. Ese es el caso particular de un estudio realizado en Brasil, en el que se emple una amplia documentacin (legislacin sanitaria, tesis y publicaciones, entre otras), para analizar el origen y la constitucin de la medicina social y la psiquiatra en el pas, en los siglos XVIII y XIX.37 Las investigaciones que tratan de organizacin, planificacin, financiamiento, legislacin, gastos, demanda, utilizacin y otros aspectos de la prctica estatal de la medicina, as como de las relaciones de esta con la prctica social, representan un 19,2% de los artculos publicados y aparecen bajo la clasificacin de Medicina Estatal. En ese campo, se han realizado amplias investigaciones despus de los aos sesenta. Como afirma una autora brasilea,
durante el decenio de los aos setenta se multiplicaron los estudios sobre la prctica de la salud. Al mantener constante el tema de planificacin y de la reorganizacin o la rearticulacin de servicios, se inicia una lnea de investigaciones con la que se busca comprobar progresivamente con mayor o menor refinamiento metodolgico, las vinculaciones econmicas y poltico-ideolgicas de la prctica sanitaria en la sociedad brasilea.38

Estas observaciones se aplican a otros pases donde el asunto de la funcin del Estado en el suministro de servicios de salud es un foco de atencin. Esto se puede considerar desde el punto de vista del anlisis histrico, que se extiende desde 1880 hasta 1930, y aparece en La medicina estatal en Amrica Latina, de J. Garca.39 Este anlisis, dividido en tres partes, se inicia con una breve presentacin de las formas de vinculacin de la medicina al capitalismo y su transformacin conceptual y tcnica. La segunda parte aborda los factores conducentes a la creacin de rganos estatales de sanidad, a partir de considerar a esta, hasta cierto punto, como un sinnimo de medicina estatal, ya que adquiere para el Estado una importancia mayor que otras clases de prcticas mdicas. La terce-

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ra parte se refiere a la forma en que se desarroll la medicina estatal en el perodo considerado, y finaliza con las transformaciones ocurridas en el campo de la atencin mdica, que adquirieron pleno desarrollo a partir de 1930. La recuperacin histrica del desarrollo de la salud pblica y de la medicina asistencial es central en esta secuencia de las investigaciones. Como ejemplo tenemos un estudio sobre asistencia mdica en Brasil, en el que se citan datos estadsticos correspondientes al perodo comprendido entre 1923 y 1977, y se hace un anlisis histrico que tiene en cuenta a un municipio paulista.40 Tambin se encuentra disponible otro estudio sobre las polticas de salud de Brasil y la acumulacin capitalista, que vincula el proceso de industrializacin con la institucin del sistema oficial de atencin de salud.41 De esa misma direccin en los estudios, procede un anlisis de dinmica general del sector de salud, en el marco de la formacin social mejicana.42 Tambin, dentro de un criterio histricoestructural, se analiza la gestin oficial de salud en Venezuela en el presente siglo. El marco de referencia es el Estado capitalista y la forma en que este enfrenta la cuestin de la salud, ya que, por una parte, debe garantizar el desarrollo de las fuerzas productivas y, por la otra, responder a los diferentes conflictos relacionados con la problemtica de la salud-enfermedad.43 Ya para 1976 se haba realizado un estudio del significado de la salud en la formacin econmica mexicana, que tom como punto de partida el ao 1940.44 En uno de los trabajos realizados en Ecuador, se tiene en cuenta la importancia de un estudio global que conceptualiza al Estado en una doble funcin de reproducir permanentemente las bases de acumulacin del capital y buscar su legitimidad frente a las clases dominadas, y la formacin de recursos. El estudio se centra en la dinmica de tales funciones y pone de manifiesto la contradiccin que existe entre la formacin de personal muy tecnificado y una realidad distinta, que exigira una utilizacin cualitativamente diferente.45 Como sealamos al comienzo de la presentacin de esta clasificacin, existe una cantidad apreciable de trabajos sobre cuestiones

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asistenciales46 y sobre la funcin del Estado, la planificacin y la administracin. Indudablemente, en esta clasificacin se destaca el enfoque de la economa poltica. No se puede ignorar que la produccin correspondiente se relacion con las cuestiones surgidas en ese momento, como consecuencia de la reorganizacin de las prcticas de la salud y de las consideraciones en tanto propuestas heterodoxas en lo que respecta a la prctica mdica hegemnica.47 En lo referente a las prcticas sociales de la medicina, los principales acontecimientos e innovaciones ocurridos se concentran principalmente en la segunda mitad de los aos setenta, alrededor de la atencin primaria. La propuesta que se sistematizar, por sus caractersticas generales, proviene de la Conferencia de Alma-Ata (Kazajistn, 1978) y se public en el informe conjunto OMS/UNICEF.48 Hay toda una serie de discusiones y propuestas que preceden a esa conferencia. Los antecedentes se sitan en los aos sesenta y tenan por finalidad ampliar y mejorar la salud de las poblaciones rurales.49 De esta manera, se abri una corriente de ideas, que emplearan como puntos fundamentales la extensin de la cobertura y la participacin de la comunidad. La salud, como fin de todo ser humano y como componente del desarrollo, est presente en el Plan Decenal de Salud para las Amricas de 1973, como un derecho de todos y no un privilegio de algunos.50 En un documento redactado en 1974, la OPS y la OMS fijaron los conceptos de participacin de la comunidad, y los relativos al personal auxiliar de salud. En 1977, en la IV Reunin Especial de Ministros de Salud de las Amricas, se prepar el documento que se presentara en la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria, celebrada en Alma-Ata, en 1978. En el mismo, la atencin primaria se concibe como una estrategia para obtener la extensin de la cobertura de servicios de salud. Comprende un conjunto de acciones destinadas a satisfacer las necesidades bsicas de salud de las comunidades. Es parte del enfoque que congrega, a nivel de la comunidad y en funcin de sus caractersticas socioeconmicas y culturales, los elementos necesarios para producir un efecto significativo en la salud y el bienestar de sus miembros.51

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Este es un breve resumen de los principales acontecimientos que culminaron con la Declaracin de Alma-Ata sobre la atencin primaria, y el compromiso de los gobiernos de cumplir la meta de Salud para Todos en el Ao 2000. La importancia que se dar a la atencin primaria, su conceptualizacin, su vinculacin con otras formas de la prctica mdica y sus componentes bsicos, en particular la participacin de la comunidad, como estrategia de integracin de la medicina popular con la medicina oficial, se puede verificar con la simple lectura de los ttulos de los trabajos publicados al respecto. La produccin es diversa y, mientras en algunos trabajos se hacen crticas,52 en otros se propone la necesidad de establecer un marco conceptual,53 se analiza la medicina del trabajo en los programas de atencin primaria de salud54 y la formacin de personal tcnico-mdico y auxiliar.55 Por otra parte, se realizaron anlisis crticos sobre las propuestas que se venan preparando, especialmente en los organismos internacionales. A continuacin, se citarn dos de ellos que tratan el asunto con bastante amplitud. El primero, presentado en 1977,56 se refiere al discurso institucional sobre polticas de salud, presente en las esferas gubernamentales de la Amrica Latina. Con este se pretendi analizar los contenidos y significados ideolgicos y polticos de esos movimientos (reformas mdicas), buscando descubrir el conjunto de elementos contradictorios que los componen. En otros trminos, se trat de indicar algunas hiptesis sobre el sentido de las relaciones entre el Estado, la dinmica de las luchas sociales y las instituciones mdicas. Se analizan los documentos producidos en las Reuniones Especiales de Ministros de Salud de las Amricas, realizadas en 1968 y en 1972, y los documentos presentados en dos reuniones de mbito panamericano, celebradas en 1976. Se destacan slo unos puntos conclusivos de este anlisis, aunque se incurra en una excesiva simplificacin. Los autores subrayan que la planificacin de salud, la racionalizacin, la modernizacin y la extensin de cobertura colocan antes de las opciones tcnicas las opciones polticas y la cuestin del poder. En el centro de esta cuestin est el problema de hegemona de clase. Al examinar deteni-

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damente lo indicado en los discursos oficiales sobre medicina simplificada y regionalizacin de los servicios, comentan los autores que como propuesta de la consolidacin de hegemona de las coaliciones dominantes de un Estado autoritario podrn ejercer su funcin, limitndose apenas al plan de las intenciones y del discurso institucional y oscureciendo no solamente el carcter no democrtico de este Estado, sino tambin reforzando una medicina clasista. Sin descartar a priori la validez de estas polticas de salud, los autores subrayan la necesidad de considerarlas en cada contexto, junto con los intereses de los grupos subalternos. Similar a este enfoque es el trabajo realizado en 1979, en el que se analizan tambin los principios tericos de la propuesta de atencin primaria de salud, incluida la Declaracin de Alma-Ata de 1978, y se realiza un estudio comparativo entre Costa Rica y Cuba. Este trabajo, publicado parcialmente, presenta algunas propuestas que indicamos a continuacin, ya que pueden servir como marco orientador para futuras investigaciones: 1. Toda vez que la atencin primaria de salud es una forma de prctica social, el estudio de este fenmeno debe hacerse a partir del modo de produccin, que es, en ltima instancia, quien lo determina. 2. Toda vez que la atencin primaria de salud constituye un conjunto organizado de acciones encaminadas hacia la consecucin de un objetivo, entonces, la forma de ejecutar estas acciones est regida por los principios universales y generales de la administracin y los principios administrativos particulares de la formacin econmica-social correspondiente. 3. La atencin mdica, en general, y la atencin primaria de salud, en particular, se subordinan a las leyes y a los principios que rigen el sistema de salud y el sistema socio-econmico. 4. Toda vez que la atencin primaria de salud constituye una expresin concreta de la prctica social, la identificacin de los factores sociales que intervienen en su manifestacin debe realizarse mediante el marco terico de la economa poltica,

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ya que este permite el estudio de los factores estructurales en que se basa todo fenmeno social. 5. El carcter cientfico-tcnico de la prctica social contempornea exige que la respuesta histrica especializada para la atencin de salud evite la muerte, prevenga la enfermedad y desarrolle sistemticamente la salud propiamente dicha, orientndose hacia la elevacin sistemtica del bienestar del pueblo.57 Las investigaciones agrupadas en la subclasificacin Atencin Secundaria y Terciaria se refieren, casi en su totalidad, a la prctica de la atencin hospitalaria, y comprenden slo algunos trabajos sobre atencin secundaria. Esas investigaciones representan slo un 10% de las efectuadas sobre prcticas de salud, y se observa, por las fechas de publicacin, que se venan realizando desde los aos cincuenta y sesenta. En realidad, como parte del desarrollo de la sociologa mdica en los Estados Unidos, el estudio sociolgico de las instituciones de salud y de los hospitales, en particular, adquiri gran importancia a partir del decenio de los cincuenta. Como subrayan algunos autores, el campo de las organizaciones de salud constituye una provincia particular para el socilogo. Afirman que si bien el estudio de las instituciones de salud puede entraar la resistencia observada de ordinario entre los miembros de un sistema bajo escrutinio, no debera ser muy difcil convencer al mdico de que el socilogo cuenta con el equipo y la preparacin necesarios para trabajar en ese sector. La diversidad del sistema de instituciones de salud y bienestar proporciona un campo frtil y relativamente inexplorado que, de utilizarse como es debido, puede redundar en el enriquecimiento de la sociologa organizacional.58 En sentido general, con estos anlisis se busca conocer las organizaciones de salud, mediante estudios que pongan de manifiesto su estructura interna, las relaciones funcionales y las relaciones con otros organismos de la comunidad. Los anlisis permitieron apreciar la contribucin de los socilogos que haban estudiado las organizaciones estructuradas y la burocracia (Peter Blau, Amitai Etzioni,

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Talcott Parsons). De esa forma, se aplicar el aporte sistmico, junto con el anlisis de las funciones sociales, a los estudios de las instituciones de salud, principalmente como resultado del trabajo de Parsons sobre la prctica mdica, en el que aborda la funcin del paciente y del mdico y sus relaciones asimtricas. Esta ideologa caracterizar algunos trabajos realizados en la Amrica Latina, entre los que se destaca el anlisis de una enfermera en un hospital-escuela brasileo, para el que se han utilizado los modelos tericos conceptuales parsonianos.59 Son varios los estudios en los que se analizarn las funciones del equipo de enfermera60 y el proceso de atencin en ese campo.61 La idea del hospital como institucin total y social, y del anlisis de las jerarquas del poder est presente en los trabajos del Instituto de Medicina Social de Ro de Janeiro.62 Se pueden citar tambin como asuntos pertinentes, los problemas de comunicacin en la relacin del mdico con el paciente y el anlisis de esa relacin. Cabe destacar adems que, por su importancia en la educacin mdica, el hospital de enseanza fue objeto de estudios y debates,63 y que los orgenes del hospital se han abordado en una investigacin ya citada sobre la medicina social en Brasil. Los autores subrayan que el origen del hospital moderno no se puede encontrar de ninguna manera en el hospital colonial, porque no es el momento inicial de una institucin que alcanzar madurez en la indudable perfeccin de los hospitales modernos.64 Al sintetizar las caractersticas de ese hospital colonial, se verifica que: (1) no se dispone de asistencia mdica continua, la presencia del mdico no es diaria y las visitas son irregulares; (2) la asistencia a los enfermos est en manos de religiosos; (3) no existe ninguna organizacin teraputica; (4) los criterios de organizacin del espacio interno no son mdicos sino heterogneos (servicios de atencin a pacientes febriles, atencin a mujeres, atencin a chagsicos y atencin a enfermos incurables); (5) hay imposiciones administrativas (se deben reservar lugares para los soldados) y la propia arquitectura responde a las necesidades religiosas. Concluyen los autores que sera inexacto afirmar que no exista ningn tratamiento en el hospital colonial,

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pero no sera correcto considerarlo en trminos de una actividad mdico-hospitalaria. El mdico no conjuga su prctica con la prctica hospitalaria que est en manos del personal religioso y administrativo. La aclaracin de esos aspectos iniciales del hospital nos parece importante, puesto que son comunes a muchos pases latinoamericanos. Al considerar su origen comn, se pueden comprender mejor las transformaciones sufridas por el hospital y la funcin que llegara a desempear en la atencin mdica, especialmente en la segunda mitad de los sesenta. Es evidente que a partir de 1965 se presta mayor atencin a un modelo de atencin mdica principalmente curativa y especializada, de elevado nivel tecnolgico, dependiente de la industria de la salud y de costo elevado. Ese modelo, situado en el sector terciario de la prestacin de servicios, tendr en el hospital su centro organizador y un lugar considerado ideal para la prctica cientfica de la medicina. El anlisis de ese sector, y del hospital en particular, es fundamental, como en el contexto general de la atencin mdica y en los valores predominantes de la organizacin social ms amplia. Sobre esto, algunos autores norteamericanos afirman que despus de todo, el hospital ha sido casi siempre un espejo del mundo que lo rodea.65 Otra clasificacin de la investigacin citada en la Bibliografa , sobre la cual se ha realizado una cantidad muy pequea de trabajos (2,4%), se refiere a los Insumos para los Servicios de Salud. Aunque esta clasificacin es numricamente pequea, representa una importante contribucin al sector. Comprende estudios sobre costos, consumo, poltica sobre medicamentos, la industria farmacutica y el medicamento como mercanca, en trminos de su valor de cambio y su valor de uso. Esas contribuciones, que se ampliarn en la dcada de los ochenta con la publicacin de algunos trabajos (presentados anteriormente como tesis de Grado), enriquecern la literatura sociolgica y la de la econmica-poltica sobre el tema, y darn origen a debates sobre varios asuntos metodolgicos y tericos. En la ms reciente tesis sobre el tema, se recuerda que la cuestin del consumo de servicios mdicos no se determina a nivel de necesidades, o mejor dicho, a nivel de diagnsticos tcnicos

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de las condiciones sanitarias, sino que se remonta al tema del consumo y las necesidades en el sistema de produccin capitalista.66 Recuerda la autora que en trabajos anteriores se seal que el anlisis del consumo en el materialismo histrico67 todava no haba alcanzado un mximo grado de desarrollo, y que en relacin con el consumo de bienes de salud, dentro de esa perspectiva, faltan anlisis concretos, los estudios disponibles permanecen incompletos.68 En esos estudios, el asunto de los medicamentos se analiza de la manera siguiente. En el primer caso, el autor parte de la suposicin de que los fenmenos del consumo se explican fundamentalmente por la forma histrica como se organiza la produccin, y distingue adems los mecanismos ideolgicos y polticos que actan junto con las condiciones econmicas para asegurar la acumulacin capitalista. Analiza la produccin farmacutica en Brasil, la constitucin histrica del mercado de medicamentos, la comercializacin de estos y, por medio del estudio de doscientas treinta familias de una ciudad paulista, los hbitos y los conceptos relativos al consumo de medicamentos.69 En el segundo estudio, el autor revisa exhaustivamente la bibliografa sobre el consumo de medicamentos, en relacin con las diversas orientaciones tericas sobre los factores que se asocian con la utilizacin de los servicios de salud. Afirma que la crtica y la alternativa propuesta incidieron en el anlisis de la constitucin del complejo mdico industrial del pas, como determinacin fundamental de las prcticas de consumo de medicamentos. Esas prcticas se analizaron a partir de datos secundarios de investigaciones realizadas por rganos oficiales y otras organizaciones sobre las modalidades de consumo de medicamentos y la evaluacin de un programa de atencin mdica simplificada.70 En ese estudio reciente,71 el anlisis se centra en la morbilidad y el consumo de medicamentos relacionados con las clases sociales. Parte del anlisis se refiere al conjunto de la poblacin. La poblacin estudiada consisti en mil trescientas noventisiete familias y los principales datos obtenidos ponen de manifiesto una elevada

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tasa de automedicacin, un profundo grado de subordinacin de la poblacin a la medicina cientfica y poca frecuencia del uso de remedios caseros y agentes de medicina popular. El estudio permiti concluir tambin que dentro del marco de las enfermedades que motivaron el uso de medicamentos, se observ el abandono de las prcticas de tratamiento de enfermedades, a favor de las prcticas de lucha contra los sntomas y de cuidados a las personas sanas. A nivel de las clases sociales, el consumo de medicamentos no acompaa los coeficientes de morbilidad. Cuando el consumo se normaliza en un mismo nivel de enfermedad, se observa que suele corresponder al consumo global de las fracciones de clase y presenta una tendencia de distribucin social inversamente proporcional a la de las tasas de morbilidad. Las fracciones de clase, entre las que predominan las enfermedades, son las que consumen relativamente menos medicamentos. Cabe subrayar que aunque haya algunas diferencias en relacin con las caractersticas del consumo de remedios entre las fracciones de clase, en general, las prcticas de automedicacin y la clase de medicamentos consumidos se extienden a todas las clases sociales. Esto, como concluye la autora, ocultara las condiciones desiguales de los cuadros mrbidos predominantes en las distintas clases, bajo un nivel de consumo semejante. Con el advenimiento del materialismo histrico, este sector de investigaciones adquiere gran importancia. Proporciona no slo la posibilidad de establecer una relacin entre los medicamentos y las formaciones socioeconmicas, incluida la relacin con el sector industrial, sino tambin la de verificar la morbilidad predominante (como en el caso citado). La literatura sobre programas de salud comprende temas relacionados con el anlisis de programas sanitarios en distintos sectores, a saber: sector materno infantil, educacin sanitaria, medicina preventiva, medicina integral, salud, salud mental, campaas sanitarias, seguridad social y evaluacin de medios de comunicacin en programas de salud. Si subrayamos algunos de los aspectos ya sealados, cabe afirmar que en los aos cincuenta ya se dispona de una gran cantidad de trabajos antropolgicos sobre este tema en particular. En estos

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se atendi particularmente la aplicacin de la antropologa a los programas de salud, la necesidad de conocer los usos y costumbres especficos, antes de emprender cualquier programa de accin,72 y se sealaron las fallas en los programas que desconocan la cultura local. Los enfoques de la epidemiologa social y las investigaciones dentro del marco histrico-estructural son bastantes recientes, ya que slo se remontan a los fines del decenio de los setenta. Los estudios sobre Mercado de Trabajo y las Profesiones de la Salud comprenden anlisis sobre las caractersticas sociales y econmicas del mercado de trabajo mdico, las profesiones de la salud, y no representan ms del 5% del total de la clasificacin correspondiente a Servicios de Salud. Casi en su totalidad esos estudios se refieren a la profesin mdica. Slo hay dos trabajos sobre odontologa y uno sobre enfermera. Como en esa parte slo se incluyeron investigaciones y estudios sobre el mercado de trabajo, la mayora de las publicaciones sobre profesionales de salud se encuentran en la clasificacin de Recursos Humanos. Aun as creemos que ese sector exige un mayor nmero de investigaciones, puesto que, generalmente, no existen anlisis ms detallados sobre el tema. Hay muchas informaciones cuantitativas sobre el nmero de mdicos por pas, la distribucin por especialidades, el ritmo de crecimiento de la formacin profesional y la distribucin por sectores de trabajo (pblico y privado), sin que exista un anlisis detallado al respecto. El ltimo asunto incluido en esta parte de la Bibliografa se refiere a la Conducta de la poblacin respecto de los servicios de salud. En los pocos estudios disponibles, se analizan las actitudes y las respuestas de determinados grupos sociales sobre los servicios de salud ofrecidos. Los estudios examinados provienen del campo de la antropologa, y se realizaron en diversos pases como Brasil, Colombia, Guatemala, Honduras y Mxico. Algunos no se limitan a descripciones etnogrficas de la cultura de las comunidades, sino que tratan otros temas pertinentes, como los estudios realizados en una ciudad hondurea sobre la relacin entre la migracin y el acceso a los servicios mdicos. En ese caso, el autor refuta la idea

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de que las actitudes y creencias culturales tradicionales de los migrantes explican mucha de la renuencia al uso del cuidado mdico cientfico. Concluye que las condiciones estructurales, especialmente la situacin socioeconmica, son barreras ms importantes para el acceso y la utilizacin del cuidado mdico tradicional que las creencias y prcticas tradicionales respecto a la salud.73 La tercera categora se denomina Proceso de Salud-Enfermedad y abarca la literatura sobre el proceso salud-enfermedad y la sociedad; o sea, aborda el problema de las condiciones sociales bajo las que se produce, desarrolla y difunde el fenmeno salud-enfermedad. Esta clasificacin se divide tambin en temas secundarios y, como se indic con anterioridad, en un principio se procur cuantificar el volumen de la produccin, presentado en la Tabla 3.
Tabla 3. Temas secundarios de la categora Proceso Salud-Enfermedad. Referencias de la Bibliografa latinoamericana sobre Ciencias Sociales aplicadas a Salud.
SUBTEMAS Salud-Enfermedad y la Sociedad Factores Sociales Determinantes de la Morbilidad y Mortalidad Aspectos Sociales de la Nutricin, el Desarrollo y el Crecimiento Aspectos Sociales de la Salud Mental La Relacin entre el Trabajo y la Salud-Enfermedad Aspectos Sociales de las Enfermedades Infecciosas Aspectos Sociales de las Enfermedades Tropicales Aspectos Sociales de las Enfermedades Crnicas Aspectos Sociales de las Enfermedades Genticas Aspectos Sociales de las Enfermedades de Trnsito Mtodos y Tcnicas Aplicados a la Salud TOTAL * Incluye cinco referencias: tres sin fecha y dos fechadas en 1980. No. 73 69 112 132 36 14 06 05 01 04 22 474* % 15,4 14,6 23,3 27,8 7,5 3,0 1,2 1,1 0,3 1,0 4,8 100,0

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Una visin general de esos datos cuantitativos muestra el predominio de temas como los aspectos sociales de la salud mental, los aspectos sociales de la nutricin, las relaciones salud-enfermedad y sociedad, y los factores sociales determinantes de la morbilidad y la mortalidad. Fuera de esas cuatro clasificaciones, todas las dems acusan una produccin bastante insignificante, como es el caso de los aspectos sociales de las enfermedades tropicales, las enfermedades tropicales, las enfermedades infecciosas, crnicas y genticas y los accidentes de trnsito. Las investigaciones realizadas sobre la relacin entre la salud y el trabajo representan un 7,5% del total, y las relativas a los mtodos y tcnicas aplicados a la salud cerca de un 5%. De los artculos enumerados en la Bibliografa se desprende que la produccin se distribuy de la siguiente manera: un 9,9% entre 1950 y1960; un 24% entre 1960 y1970; un 66% entre 1970 y1980. Dos de los artculos corresponden a 1980 y tres no tienen fecha de publicacin. Se ha reflexionado sobre los perodos en que aparecen las investigaciones, su contenido, las referencias tericas y su inclusin en determinados campos del conocimiento. As, por ejemplo, las variables sociales forman parte de los estudios sobre la enfermedad y tienen una amplia distribucin en los trabajos realizados durante los cincuenta y los sesenta. Pero en el tratamiento de esas variables sociales no se hace referencia al significado social de los conceptos. En el documento de OPS/ACMR se recuerda que la produccin sobre los aspectos sociales del proceso de salud-enfermedad aument en la dcada de los setenta, particularmente por la contribucin de una nueva generacin de epidemilogos con formacin acadmica en las ciencias sociales.74 En uno de los estudios citados en la Bibliografa, los autores75 analizan en una serie de trabajos los factores determinantes de la produccin y la distribucin de la enfermedad y, de forma acertada, tipifican esas investigaciones. No se trata de hacer una revisin exclusiva de la literatura latinoamericana, sino de demostrar, de una manera amplia, cmo se produjo la incorporacin del aspecto so-

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cial y, obviamente, sus repercusiones en los pases que investigaron luego. Las clasificaciones se refieren a: a) estudios socioeconmicos descriptivos, en los que se utilizan indicadores para establecer reacciones causales simples; b) estudios psicosociales y culturales, en los que se subraya el concepto de la tensin social; c) estudios histricos-estructurales, con los que se pretende construir una totalidad dialctica que tenga como base las condiciones histricas de existencia social; d) estudios sobre los conceptos de salud, enfermedad y causalidad, en los que se integran esas clasificaciones en enfoques dinmicos y globales. Este artculo se redact en una poca en que los estudios sobre las relaciones de la salud y la enfermedad con la sociedad se comenzaban a reformular ntidamente en algunos pases, en trminos de modelos tericos para la comprensin de esas relaciones. En dicho momento, comenzaban a surgir interesantes propuestas dentro de las corrientes tericas del materialismo histrico. Por ende, al revisar las investigaciones, se adopt una posicin definida en relacin con la teora que debera servir de base a las investigaciones. Es un hecho bien conocido que el crecimiento en ese sentido era una tarea que habra que desempear en los aos siguientes, especialmente en la segunda mitad de los setenta y los ochenta. No se trata de una propuesta final, y en un artculo escrito a finales de los setenta sobre La salud-enfermedad como proceso social,76 la autora critica el paradigma dominante, que considera la enfermedad como un proceso biolgico individual, y seala varias posibilidades que permiten entender la relacin de la salud con la enfermedad como un proceso social. En ese trabajo la autora subraya la naturaleza histrica del proceso salud-enfermedad y su comportamiento en las distintas clases sociales, utilizando estadsticas sobre las principales causas de defuncin en Cuba, los Estados Unidos y Mxico. Propone adems la construccin de un objeto de estudio que permita analizar la salud-enfermedad como proceso social y, finalmente, la conveniencia de realizar una discusin sobre causalidad. Tambin sern importantes otras contribuciones provenientes de la epidemiologa social, campo en el que se considera el proceso

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salud-enfermedad como un hecho social y colectivo77 de la economa poltica, y en que se aborda la reproduccin social de la fuerza de trabajo,78 la economa de la salud79 y el control social por medio de los servicios de salud.80 Varias veces los autores retomarn los mismos temas, especficamente en trminos conceptuales y dirigidos a investigaciones determinadas. En relacin con el tema Factores Sociales Determinantes de la Morbilidad y Mortalidad, se ha comentado que en la Amrica Latina los estudios sobre diferenciales de morbilidad y mortalidad entre grupos sociales urbanos son muy escasos y no se han publicado los resultados de las investigaciones realizadas sobre la base de comparar las distintas clases sociales. Esto nos lleva obligatoriamente a la reinterpretacin de los estudios realizados con la finalidad, de expresar algunas ideas sobre la utilidad del anlisis de las condiciones de salud en el sector urbano de nuestras sociedades, partiendo de la base de las clases sociales.81 Hay dos investigaciones que merecen destaque: una sobre las caractersticas de la mortalidad urbana82 y otra sobre las caractersticas de la mortalidad infantil.83 La primera se realiz entre 1962 y 1964, en diez ciudades de la Amrica Latina, una ciudad inglesa (Bristol) y una estadounidense (San Francisco), con el propsito de estudiar la mortalidad en adultos. La informacin se obtuvo por medio de entrevistas a domicilio, datos clnicos (en fichas hospitalarias, exmenes de laboratorio, intervenciones quirrgicas y autopsias) y entrevistas con los mdicos que atendan a los pacientes. Aunque desde el punto de vista metodolgico la investigacin fue bien concebida, no es posible analizar detalladamente la defuncin, en relacin con sus factores sociales determinantes. Quizs ese no fue su objetivo. El segundo estudio se realiz en trece localidades de la Amrica Latina, una de los Estados Unidos y otra de Canad, entre 1968 y 1971, con el objetivo de determinar la tasa de mortalidad infantil y los factores biolgicos, sociolgicos y ambientales relativos a la misma. El estudio suministr datos de enorme importancia para fines de diagnstico y planificacin de salud. Aunque

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en esta investigacin, en comparacin con la investigacin anterior, se prest una mayor atencin al anlisis de los factores socioeconmicos, hubo ciertas limitaciones por falta de denominadores, que permitieran obtener las tasas respectivas en las diversas categoras sociales. Los anlisis presentados se limitan, por ende, a la proporcin de defunciones clasificadas por edad, segn la ocupacin del padre y la proporcin de defunciones (veintiocho das, veintiocho das a un ao, y un ao a cuatro aos) y a las causas de las mismas, segn el grado de escolaridad de la madre. Como se puede constatar en la Bibliografa, estas investigaciones, sus datos y su metodologa se emplearon posteriormente en otros estudios. El volumen de estudios es apreciable en los diversos pases, si se considera que estas investigaciones, junto con las de morbilidad, han tenido el carcter de diagnstico de la situacin de salud y han ofrecido informacin para fines de planificacin. Como expresa un especialista en este campo investigativo, la muerte, como fenmeno individual tiene determinantes biolgicos cuyos mecanismos constituyen la etiopatogenia de la enfermedad. Pero esta concepcin biolgica es insuficiente para explicar por s sola la mortalidad considerada a un nivel colectivo. El enfoque multicausal de la epidemiologa ha permitido describir la distribucin y el curso de las enfermedades en la poblacin; segn esta concepcin, salud-enfermedad es un proceso que resulta del equilibrio entre el hombre, diversos factores patgenos externos y el ambiente fsico, biolgico y social. Numerosos estudios han mostrado la relacin de la enfermedad y la muerte con variables tales como el ingreso econmico, la alimentacin, el saneamiento, la educacin, la atencin mdica, etc. Se ha demostrado tambin que todos estos factores, a su vez, estn estrechamente correlacionados entre s. Pero, en realidad, la distribucin no igualitaria en la poblacin de todos estos componentes de vida no es sino la expresin visible, el eslabn medible, de una cadena causal que se genera en la organizacin social, econmica y poltica.84 Sin duda, los estudios que permitieron relacionar la mortalidad con las variables sociales, aportaron una importante contribucin,

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al revelar la situacin precaria de algunos segmentos de la poblacin, las enormes diferencias entre los distintos grupos ocupacionales, y producir informacin til para despus. Por otra parte, resulta evidente que en los estudios que vinculaban la mortalidad con las variables socio-econmicas, designadas algunas veces como clase social, se produjo una simplificacin analtica que impidi explicar detalladamente la determinacin social del acontecimiento. En relacin con la mortalidad y la morbilidad, esta perspectiva se sita dentro del marco de anlisis establecido por la epidemiologa tradicional. Aunque se produzcan observaciones sobre el aspecto colectivo, la unidad de referencia es el fenmeno en el individuo y, particularmente, su carcter biolgico. Esa verificacin no se restringe a los estudios latinoamericanos, sino a casi todos los estudios sobre mortalidad (ver la revisin efectuada por Antonovsky).85 En varios estudios recientes se considera la cuestin en trminos de los procesos de acumulacin capitalista. Un anlisis orientado hacia las clases sociales permitira comprender mejor este acontecimiento. Oliveira afirma que la mortalidad, despus de todo, es funcin del consumo, de las fuerzas de trabajo. Sus niveles, tasa y coeficientes generales y especficos dependen, en ltimo anlisis, de los niveles de explotacin, de intensidad de la explotacin y brutalidad de la explotacin.86 Sobre la subclasificacin Nutricin, Desarrollo y Crecimiento se han realizado muchos trabajos, que representan alrededor de un 24% del total de la clasificacin, que comprende varias disciplinas, especialmente la sociologa y la antropologa. Hay estudios sobre la desnutricin y sus efectos para el desarrollo fsico y mental, y tambin sobre las creencias y las prcticas alimentarias de las comunidades. Se han realizado otros estudios en los que se analizan crticamente las estadsticas y las polticas sobre nutricin.87 La subclasificacin Salud Mental representa un 28% de la produccin cientfica, y ocupa el primer lugar con respecto a las subclasificaciones. Entre los temas abordados, el alcoholismo figura en un 23% de las citas, estudiado en sus aspectos antropolgicos;88 su relacin con la estructura social;89 sus aspectos preventivos, socio-

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lgicos90 y epidemiolgicos;91 y como parte de la evolucin histrica de las modalidades de consumo.92 En otros temas se abordan los servicios de salud mental, el estudio de la prevalencia de los trastornos mentales, el suicidio y los sndromes psiquitricos como trance, susto, mal de corazn y espanto. Cabe citar un trabajo en el que se analiza la situacin de la psiquiatra en la Amrica Latina93 y otro en el que se discute dicha situacin en trminos de la psiquiatra propiamente dicha, la psiquiatra transcultural y la psiquiatra folklrica, y se propone un programa de investigacin psiquitrica en Per.94 En relacin con Trabajo y Salud-Enfermedad, la referencia ms antigua de la Bibliografa corresponde a 1964. A partir de esa fecha, el volumen de produccin es bastante modesto. La informacin proviene del trabajo realizado en los campos de la sociologa y la economa poltica en los aos setenta. Incluso, los trabajos realizados en Italia, como el de Franco Basaglia,95 slo se publicaron a partir de 1978. Este trabajo se public con una amplia introduccin de E. Menndez. El de Richi, La muerte obrera, que aborda en su introduccin la situacin de los trabajadores mexicanos, y el de Timio, Enfermedad y clase social, tambin se tradujeron en esos aos. Segn Garca,96 las relaciones salud-trabajo en la medicina no se establecieron con claridad antes del advenimiento del capitalismo. En el estudio correspondiente, el autor explica cmo se aborda este asunto desde el punto de vista de la medicina contempornea: 1) considerando las consecuencias del trabajo sobre la salud, como fenmeno biolgico individual que ocurre en el mbito del consumo; 2) enfatizando la categora trabajo en la medicina ocupacional, para referirse slo a las condiciones materiales del trabajo. Ambos criterios presentan una visin deformada de la realidad, y el autor propone como punto de partida la categora trabajo como unidad (de contrarios) de creacin de valor de uso (work) y de creacin de valor (labour), en su relacin con la salud. El autor demuestra el efecto del trabajo concreto y del trabajo abstracto en el proceso

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salud-enfermedad, primero independientemente y luego en conjunto. Incluye algunas consideraciones sobre las repercusiones del ahorro del capital constante en la salud de los obreros y la poblacin, y la forma en que se utilizan las variables en los estudios que relacionan trabajo y salud. Como se indic respecto de otras clases de investigacin, muchas veces, desde el punto de vista cuantitativo, la produccin es poca, aunque parte de esta sea de alto nivel. Cabe citar en este caso muchos de los trabajos producidos sobre la relacin trabajo-salud, con base en las clasificaciones de la economa poltica. Por ejemplo, en un estudio se analizan las relaciones entre proceso de trabajo y salud en la sociedad mexicana, que se consideran un proceso global de produccin.97 En otro estudio se propone un anlisis de las diferentes formas de inclusin del trabajador en los diversos procesos productivos.98 Existen adems dos estudios de epidemiologa social sobre la salud ocupacional en la produccin azucarera y en la construccin, en Costa Rica.99 Para concluir estas rpidas observaciones sobre la presente clasificacin, empleamos las palabras de Garca: Una nueva conceptualizacin de la relacin trabajo-salud es de especial inters en los pases en transicin del capitalismo, porque estas sociedades plantean problemas a la medicina que requieren un esfuerzo de clasificacin conceptual para poder orientar las acciones de salud.100 Pese a que las Enfermedades Tropicales y las Infecciosas constituyen graves problemas de salud pblica, al parecer, la investigacin de los factores sociales, econmicos y culturales no constituye un punto focal de anlisis. Esta afirmacin se refiere a la produccin que analiz la Bibliografa. Resulta obvio tambin que el reconocimiento de los factores ambientales, as como de los estrictamente econmicos (PIB, produccin, renta), los relativos a la educacin (alfabetizacin) y los de saneamiento (poblacin servida por un sistema de abastecimiento de agua y de alcantarillado) se encuentra implcito en muchos de los trabajos, mientras que en otros los anlisis se destinan especficamente a aclarar la determinacin social sobre algunas enfermedades.101 A fines de los setenta y comienzos

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de los ochenta, en algunos trabajos sobre la enfermedad de Chagas, realizados en Brasil, se procur establecer una relacin con el aspecto social. Este se considera ya no como una variable adicional sino como un campo en el cual se construye el proceso saludenfermedad. Corresponden a esa poca las investigaciones que vincularon el proceso de la enfermedad a la estructura agraria,102 al proceso migratorio,103 al trabajo de las zonas urbanas,104 y que estudiaron la evolucin de la enfermedad en el Estado de So Paulo. En ese trabajo, el autor analiza el proceso histrico que determin el establecimiento, la difusin y la desaparicin de la transmisin natural de la enfermedad de Chagas. A partir de conceptos epidemiolgicos clsicos (focos naturales), se procura sacar a la luz en el anlisis los factores histricos y biolgicos determinantes de la distribucin de la enfermedad, y subrayar el proceso histrico que cre las condiciones propicias para la realizacin de campaas de lucha contra esta.105 Las Enfermedades Genticas, Crnicas y los Accidentes de Trnsito tienen una representacin muy pequea. En relacin con los accidentes de trnsito, se destaca una investigacin realizada en 1972, en la que se analizan los accidentes como una fase del consumo, tanto de las fuerzas de trabajo como de los productos materiales. Se incluye en el estudio, adems de la propuesta terica, el anlisis de estadsticas recogidas en un ao sobre accidentes, entrevistas e historias de vida de motoristas, as como una extensa bibliografa.106 Los Mtodos y Tcnicas Aplicadas a la Salud constituyen la ltima clase de estudios incluidos en el proceso de salud-enfermedad. Casi toda la produccin se remonta a los aos setenta y comprende trabajos en los que se abordan los problemas metodolgicos y tcnicos relativos a los sectores ms especficos de la salud (programacin de salud, indicadores especficos, modelos, etc.) Cabe destacar que la revisin que se llev a cabo en esa poca, en relacin con los marcos conceptuales, condujo a una produccin destacada por su reflexin terico-metodolgica sobre campos del conocimiento como la epidemiologa,107 la economa108 y la sociologa.109 Muchas

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de las contribuciones de carcter epistemolgico son fundamentales para marcar una posicin terica determinada y el desarrollo histrico de la misma. En ese sentido, indudablemente, Garca ofrece uno de los anlisis ms importantes sobre las corrientes de pensamiento en el campo de la salud, como ya se indic en otro punto de este trabajo.110 Garca establece una relacin entre las corrientes existentes en las ciencias sociales y las escuelas filosficas, y estudia las relaciones de la ciencia con la estructura social. Divide el ensayo en dos partes que se complementan; a saber, las corrientes de pensamiento y la lucha terica actual en el campo de la salud. Destaca las bases filosficas del neokantismo, el neopositivismo, el marxismo y la fenomenologa presentes en los autores y trabajos orientados hacia el estudio de la medicina. Reciben atencin Lain Entralgo como neokantista y Parsons como parte de la corriente funcionalista dentro del neopositivismo. El anlisis de la corriente marxista se divide en dos partes: en la primera se aborda la corriente que subraya las fuerzas productivas (en los Estados Unidos, el trabajo de Stern realizado en los aos treinta y cuarenta) y, en la segunda, la corriente que prioriza las relaciones de produccin (Polack). Dentro de las corrientes materialistas se hace referencia al estructuralismo. Para el autor, la lucha terica en el campo de la salud, que refleja la dificultad del pensamiento para describir y expresar el carcter contradictorio de los fenmenos, se extiende bsicamente a tres campos: la relacin de la medicina con la estructura social y la efectividad de la accin mdica y de los factores sociales determinantes de la enfermedad. El anlisis de las repercusiones de la fundamentacin fenomenolgica y sus reflexiones (con lo que se pretenda llenar el vaco dejado por el positivismo) se realiza con especial atencin. Queda de manifiesto que la posicin fenomenolgica, considerada como radical por la crtica que hace en los aos setenta al Estado, a las instituciones mdicas y a la ciencia positivista, pasa a ser, a finales de los aos setenta y comienzos de los aos ochenta, visiblemente reaccionaria. La ltima clasificacin incluida en la revisin bibliogrfica aparece bajo la denominacin de Formacin de Recursos Humanos y

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recoge la produccin dedicada especialmente a los aspectos sociales y educativos en materia de formacin, asignacin y planificacin. Comprende doscientos cuarentitrs trabajos, que se agrupan por temas bsicos, con el fin de que se puedan apreciar de una manera ms sinttica.
Tabla 4. Temas secundarios de la categora Formacin de Recursos Humanos. Referencias de la Bibliografa Latinoamericana sobre Ciencias Sociales aplicadas a la Salud.

SUBTEMAS Anlisis de Planes de Estudio, Introduccin de Nuevas Disciplinas, Enseanza de Salud Pblica, Odontologa, Enfermera Formacin Mdica Formacin de Recursos Humanos y Planificacin Estudiantes de Medicina Funcin del Hospital y Otras Instituciones Diversos Temas TOTAL * Incluye una referencia sin fecha.

No. 117 39 29 17 13 28 243*

% 47,7 16,0 12,0 7,0 5,3 12,0 100,0

Como se puede comprobar en algunos anlisis, los aos cincuenta y sesenta en la Amrica Latina se dedicaron especialmente a la educacin. Por tanto, la produccin refleja ese inters e indica que cerca del 48% de los temas corresponden a cuestiones de enseanza. Se incorporan disciplinas de la medicina preventiva y social y de las ciencias sociales, principalmente. Hay estudios generales sobre educacin mdica111 y sobre su vinculacin con la estructura social.112 Encontramos tambin anlisis detallados sobre el marco conceptual de la educacin mdica en la Amrica Latina, en el perodo comprendido entre el final de la Segunda Guerra Mundial y 1975.113 Esos trabajos ofrecieron la posibilidad de adquirir un cono-

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cimiento bastante amplio y bien fundado de la situacin de la enseanza y, en particular, del plan de estudios de las facultades de medicina. La medicina preventiva y social, despus de su inclusin en las escuelas mdicas, resultado de las propuestas de Via del Mar (1955) y Tehuacn (1956), fue objeto de algunas investigaciones, en torno a su situacin en el currculo y desarrollo. Podemos mencionar las contenidas en el estudio La educacin mdica en la Amrica Latina.114 Un anlisis crtico de las propuestas sobre medicina preventiva115 y un estudio sobre la situacin en el Brasil116 son ejemplos de la preocupacin sobresaliente en ese perodo. El cambio de perspectiva sobre la formacin de recursos sera un fenmeno de los aos setenta. El nmero excesivo de alumnos graduados, resultado de la gran afluencia de estudiantes en muchos pases durante los aos sesenta, junto con la saturacin del mercado y las crisis fiscales, ocasionaron un cambio en la posicin del Estado sobre la formacin de recursos humanos, que pas a concentrarse en la capacitacin de personal auxiliar.117 El fenmeno anterior se puede abordar tambin desde el punto de vista de la existencia de una produccin relativa a la formacin mdica propiamente dicha y de estudios sobre los estudiantes de medicina, su actitud, sus motivaciones y los procesos de socializacin durante los aos de estudios de la disciplina. Otros temas incluidos en este asunto se refieren a la formacin de recursos humanos, la planificacin y la funcin del hospital y otras instituciones en ese proceso.

LAS

DISCIPLINAS DE LAS CIENCIAS SOCIALES Y LA SALUD

En la exposicin precedente procuramos puntualizar las disciplinas que constituyeron la base del conocimiento sobre la salud y la prctica de esta. A continuacin, se tratarn de forma ms detallada varias cuestiones afines. Hemos visto que las disciplinas, consideradas como campos especficos del conocimiento, tienen un patrn

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de desarrollo diferente, y que la historia de su participacin en el estudio de la salud y de la medicina tiene caractersticas particulares. Hoy en da, el desarrollo de la Cienciologa, o sea la ciencia de la ciencia, permite ver con claridad cmo se desarrollaron algunos campos del conocimiento. Segn un anlisis realizado por Breilh, se puede establecer con alguna claridad cul ha sido en cada etapa del desarrollo social el modus de incorporacin de aspectos de las ciencias naturales y sociales en reas aplicativas como las ciencias mdicas, logrndose as un aporte crucial para el estudio de las fuerzas que operan sobre el proceso de acumulacin interna de conocimientos y mtodos en la medicina.118 Aunque no pretendamos exponer detalladamente la situacin relativa a las disciplinas de las ciencias sociales, es importante tener en cuenta que se debe considerar su comprensin, en trminos del desarrollo histrico de esos sectores cientficos. Cada ciencia, al seleccionar los procesos de estudio, estuvo condicionada por las demandas particulares aparecidas en cada sociedad en un determinado momento histrico, y adems estuvo sujeta a las limitaciones y formas especficas de conocimiento de la poca.119 En sus orgenes histricos, encontramos que las cuestiones de salud se abordan en los diversos campos del conocimiento: la aritmtica poltica (Petty); la economa (Engels y Marx); la demografa (Graunt y Farr); la estadstica, empleada desde el siglo XVIII en investigaciones regionales o de topografa mdica, y utilizada en el estudio clsico sobre el suicidio (Durkheim); la historia, especialmente en los trabajos de Sigerist y Ackernecht realizados en los primeros decenios de este siglo; la geografa mdica, en el trabajo de Finke, a finales del siglo XVIII, y la epidemiologa, en los trabajos de Virchow y Chadwick. Para usar la terminologa de Foucault, en realidad estos textos constituyen la arqueologa del saber sobre la salud, y a ellos, como lo hace el francs Foucault, se les pueden agregar las obras literarias y artsticas. Sin embargo, valindose de estas fuentes y de otros documentos, el autor reconstruy con innegable originalidad la historia de

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la locura, del nacimiento de la clnica. Por ello, esos primeros autores y trabajos no son simplemente histricos, ya que aportan criterios fundamentales al campo del conocimiento de la salud. Lamentablemente, muchos de estos se dejaron de divulgar hace poco por motivos ideolgicos. Si en los orgenes no es posible encontrar una delimitacin estricta del estudio de la salud, tampoco lo es en los hechos ocurridos con posterioridad. Es obvio que las disciplinas construyen sus propios territorios, y no es raro que levanten barreras en sus sectores de competencia. Sin embargo, en el estudio de la salud, las fronteras no se definen siempre con precisin. Entre las disciplinas del grupo de las ciencias sociales, se destacaron inicialmente la antropologa y la sociologa, y posteriormente la psicologa social y la economa. Ese orden histrico, tanto en los estudios europeos como norteamericanos sobre la salud, se convertira, como se explic en la seccin anterior, en un aspecto comn de los estudios latinoamericanos. De las evaluaciones de la antropologa social y la medicina, realizadas recientemente por la Asociacin Sociolgica Britnica (Seccin de Sociologa Mdica), en un seminario sobre la Sociologa mdica: un dilogo necesario, se desprenden varios puntos bsicos para entender el pasado de esa disciplina. En general, en el caso de Inglaterra, aunque la antropologa haya tenido vinculaciones con la profesin mdica primero que la sociologa, de ordinario, esta ltima es mejor conocida. Cabe recordar que en el campo de la antropologa hay trabajos que datan de 1924. En lugar de hacer referencia a la cronologa de la situacin europea, conviene mejor recordar que los propios antroplogos europeos reconocen que el desarrollo de la antropologa, en lo que respecta a cuestiones de salud, se realiz por medio de proyectos de antropologa aplicada, especialmente despus de la Segunda Guerra Mundial, en los pases subdesarrollados. En 1955, cuando Raymond Firth pronunci un discurso sobre los Conceptos de Salud y Enfermedad, en una serie patrocinada por la Academia de Medicina de Nueva York, se crea que la antro-

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pologa mdica era ms pertinente para la solucin de problemas ocurridos en el exterior.120 Subrayaba Firth, en aquella ocasin, que se deberan emprender especialmente estudios de aculturacin. Slo despus de la Segunda Guerra Mundial participaran los norteamericanos en programas en otros pases. En 1953, William Caudill escriba: En los ltimos aos, los antroplogos estadounidenses se han dedicado a realizar actividades poco comunes, han participado junto con mdicos en conferencias sobre medicina social, trabajando en el Per en los servicios de salud pblica, estudiando la estructura de los hospitales y las actividades diarias de los pabellones, entrevistando a pacientes sometidos a ciruga plstica y realizando trabajo de psicoterapia entre las poblaciones indgenas de las Llanuras.121 En ese decenio, los socilogos, en particular los antroplogos, comenzaron a trabajar sistemticamente en la solucin de los problemas de administracin de salud. Ese es el momento de la llamada era de la salud pblica, en la que se realizaron actividades orientadas hacia tres puntos especficos: 1) el diagnstico y el tratamiento de la comunidad como un todo, por medio de estudios epidemiolgicos; 2) la educacin sanitaria, la prevencin y la erradicacin de vectores y 3) la utilizacin de un grupo de socilogos, por una parte, y de profesionales de la salud, por la otra.122 Despus de su desarrollo inicial, la antropologa mdica inglesa pas a un segundo plano, ante el auge de la sociologa mdica. Sin embargo, en los Estados Unidos ambas se desarrollaran de forma paralela. Basta sealar, por ejemplo, que dos revisiones importantes efectuadas en esos campos por Polgar y Freidson, respectivamente, se publicaran a la vez, en 1962. Por consiguiente, las relaciones interdisciplinarias eran comunes en los Estados Unidos, mientras que en Inglaterra se mantenan las fronteras cuidadosamente.123 Esos puntos indican la preocupacin existente por las investigaciones y sus caractersticas, que moldearan de forma diferente la situacin en esos pases. Los estudios sealan que la antropologa norteamericana se orient principalmente hacia el estudio de la propia sociedad, mientras que la inglesa tuvo por objeto la organi-

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zacin de los grupos bajo control colonial. En el campo de la antropologa mdica, se hace caso omiso a temas como la prestacin de atencin de salud, o se dice que el hospital y los mdicos son curanderos populares. La mayor atencin recae sobre la antropologa de la religin, y se realizan estudios sobre las creencias mgicas. La perspectiva terica de la antropologa social, a pesar de los cambios y modificaciones, ha mantenido su carcter funcionalista e implica un criterio holstico. Todas las variables son dependientes. La religin se analiza segn las relaciones de parentesco y las relaciones polticas y econmicas.124 Tampoco incorporaran, como lo hicieron los norteamericanos, el campo de la antropologa psicolgica (utilizacin de las pruebas de Rorschach, de TAT y otras) en el estudio de las relaciones entre la cultura y la personalidad y la denominada psiquiatra transcultural. Por tanto, las investigaciones norteamericanas se concentraron en los valores culturales y de la personalidad. Adems de las diferencias acadmicas, los norteamericanos se dedicaron a la planificacin de la salud pblica (como encargados de resolver los problemas), a diferencia de los ingleses. Dentro de la antropologa social, se viene destacando especficamente el campo de la etnomedicina, que tiene por fin el estudio comparativo de la concepcin y la percepcin de la enfermedad, as como de la organizacin y el contenido del diagnstico y tratamiento. Se procura entender la cultura como un conjunto de significados y no como un epifenmeno para la accin social. El anlisis de la medicina tradicional se vera fortalecido a finales de los aos setenta por parte de los organismos internacionales, lo que sin duda traera consigo el fortalecimiento de la antropologa social. Podemos verificar esto, en los objetivos propuestos con la medicina tradicional: 1) Acopiar todos los datos disponibles sobre curanderos tradicionales y sistemas indgenas de medicina; los resultados de la investigacin y de los estudios de prcticas tradicionales y programas de adiestramiento a curanderos tradicionales y practicantes indgenas.

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2) Analizar la informacin disponible, a fin de determinar la importancia de las prcticas tradicionales para las necesidades de atencin primaria de salud de varias poblaciones. 3) Estudiar, sobre el terreno, los sistemas existentes de medicina tradicional o indgena de cada regin. 4) Sugerir las principales medidas de accin destinadas principalmente a la enseanza de prcticas a los curanderos tradicionales y a la utilizacin de estos en el sistema de salud.125 A estas perspectivas disponibles para la antropologa se vinieron a juntar otras transformaciones en el campo de las ciencias sociales aplicadas a la salud. Segn McGrevan, a partir de 1970 se inicia una era de las ciencias sociales polticas en salud. La particularidad de ese perodo radica en que los problemas de salud de la poblacin se deben interpretar y solucionar dentro de un contexto social, poltico, institucional y econmico ms amplio. La comunidad ya no se enfoca como un grupo socioeconmico sino como una unidad econmica y poltica con un grado de desarrollo determinado.
Dentro de este contexto, la salud se convierte en un asunto poltico, cuya responsabilidad est no slo en manos de los individuos y las comunidades, sino tambin de los gobiernos constituidos. Sin descartar ningn aspecto del modelo de salud pblica, en este nuevo modelo se ponen de relieve las estrechas vinculaciones que unen el estado de salud de una poblacin con sus necesidades bsicas y su desarrollo socioeconmico.126

Junto con los antroplogos, socilogos y psiclogos sociales surgen por lo menos tres nuevas categoras en el grupo de salud: los economistas, los cientistas polticos y los administradores de salud. Es preciso recordar que, como ya se indic, cuando surgi la preocupacin por el aspecto social, se realiz un nmero destacado de estudios sobre aspectos econmicos y administrativos. En la actualidad, son otras las condiciones que atraen a esos profesionales al campo de la salud, pero esa situacin ha permitido recuperar

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varios criterios analticos empleados para dar nuevo impulso a las investigaciones sobre salud. Aun si consideramos que la participacin de esos nuevos profesionales es todava limitada en muchos pases (especialmente en los menos adelantados), resulta interesante notar que su contribucin es cada vez ms reconocida. Tomando como ejemplo uno de los manuales ms recientes sobre ciencias sociales, encontramos indicaciones claras sobre esa situacin. Mechanic, que aos atrs haba publicado una introduccin a la sociologa mdica, prepar un manual127 en el que se destacan los temas de economa, poltica y administracin de salud. Al reconocer que en la actualidad no bastara con una sola disciplina, un solo grupo profesional o un solo anlisis interdisciplinario, presenta las contribuciones aportadas por historiadores, socilogos, epidemilogos, mdicos de salud pblica, cientistas, polticos, pediatras, enfermeras, economistas, psiclogos, antroplogos, psiquiatras, educadores en salud, asistentes sociales y administradores de salud. En su libro de texto The Sociology of Helth and Illness: Critical Perspectives, Peter Conrad y Rochelle Kern128 citan una gran diversidad de profesionales; adems de los socilogos, especialistas en salud pblica, activistas en salud y crticos sociales. Por consiguiente, la versin de las ciencias sociales aplicadas a la salud es ms amplia a partir de los ltimos diez aos, y no se limita slo a la sociologa o la antropologa. La sociologa misma sufrir ntidas transformaciones. El estudio sociolgico de la salud y de la enfermedad siempre se haba denominado sociologa mdica. A pesar de ser un concepto bien conocido y citado con frecuencia, recordamos que la diferencia establecida por Strauss129 entre la sociologa en la medicina y la sociologa de la medicina data de 1957. En el primer caso, la medicina se aborda como una institucin social, y se aplica el mismo criterio sociolgico que se emplea para otras instituciones y organizaciones. En el segundo, el punto de partida es el problema mdico, que se suplementa con el conocimiento sociolgico. Si bien estas distinciones no formaron una dicotoma total en la prctica sociolgica, muchas obras escritas en

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los aos sesenta se caracterizaron por esos criterios. En la sociologa de la medicina, encontramos un inters especial por los estudios sobre la profesin mdica, y en la sociologa en la medicina, por el estudio de las causas sociolgicas de la enfermedad, la relacin del mdico con el paciente, las razones de la demora a la hora de buscar atencin mdica, etc. Esos criterios revistieron especial inters para el establecimiento de programas de enseanza de la sociologa, pero ya en esa poca se hicieron algunas observaciones sobre un criterio esencialmente mdico. Se comenz por los conceptos y los problemas mdicos, que se relacionaron con los factores sociales, hasta llegar a una discusin generalizada de conceptos sociolgicos. En otros trabajos se tuvo como base un plan sociolgico de referencia. Illsley130 opina que, en el primer caso, el principal inconveniente para el socilogo es una discusin dispersa, repetitiva e inconclusa, ya que muchos problemas mdicos diferentes conducen al mismo concepto sociolgico. Despus de subrayar los inconvenientes que tendra para el mdico la situacin inversa, afirma que cuando se lo manipula hbilmente, el abordaje sociolgico tiene ventajas reales para la capacitacin de los estudiantes de medicina, ya que puede ser el medio para integrar en un sistema unificado de pensamiento muchas fracciones dispersas de informacin y resultados de investigaciones que el estudiante encuentra en cada una de las subdivisiones clsicas de su capacitacin. Quizs esta distincin indique ms bien un inters histrico en la delimitacin de la sociologa mdica, pero aun as nos permite relacionarla con las formas que tomara posteriormente. Una de estas se refiere al cambio en el punto de concentracin: la sociologa mdica se orienta hacia la sociologa de la salud y la enfermedad, el examen de las bases sociales de la salud y la enfermedad, y no exclusivamente hacia la funcin del mdico. Segn algunos autores, estos acontecimientos reflejan parcialmente la gran preocupacin de los especialistas y el pblico por la crisis de la atencin de salud en los Estados Unidos, una crisis que se manifiesta en el desarrollo rpido de la enfermedad crnica como principal problema mdico y social, en el elevado costo de la atencin mdica y en la

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medicalizacin de lo que hasta hace poco se consideraban problemas sociales de las eventualidades naturales de la vida.131 Cabe observar que en los aos ochenta, en los Estados Unidos, el campo de las ciencias sociales aplicadas a la salud comprende desde las perspectivas de microanlisis, tanto en relacin con el proceso de salud-mental como con los servicios de atencin de salud, hasta los conceptos epidemiolgicos, en los que se subrayan los principales riesgos para la salud. La prestacin y administracin de la atencin de salud constituye otro campo de investigaciones, al cual le sigue la cuestin de las profesiones de salud. De ordinario se dedica un captulo especial al paciente, a sus actitudes y su grado de adaptacin. En general, este sera el sector de estudios de comportamiento del paciente, en el que se hace hincapi en los aspectos psicosociales. Se incluyen adems las perspectivas que van desde las propuestas de anlisis marxistas hasta los anlisis multivariados y los relativos a la llamada medicina del comportamiento. Al trazar, de una manera general, el rumbo seguido por las ciencias sociales en Inglaterra y los Estados Unidos, se pretende citar elementos que permitan reconstruir el camino recorrido en los pases latinoamericanos. Se ha adoptado esa medida, porque la gran influencia ejercida principalmente por la sociologa mdica norteamericana en los aos cincuenta y los sesenta no constituye una novedad. En ese perodo an el campo de investigacin y enseanza se denominaba ciencias del comportamiento o ciencias de la conducta, lo que representaba una traduccin literal de la expresin inglesa behavioral sciences. Estas estaban constituidas, como ya se indic, por las disciplinas de la sociologa, la psicologa social y la antropologa. Data de 1965 la primera evaluacin realizada sobre la enseanza y la investigacin en la Amrica Latina, en la que se destaca la ndole incipiente del campo en esas disciplinas.132 Como se indic anteriormente, la incorporacin del tema de la salud en algunas disciplinas sera posterior a la de la sociologa y la antropologa. En un anlisis realizado por un grupo de trabajo en 1976133, se seal la necesidad de distinguir entre Economa y Salud, que abarca el estudio de las vinculaciones del sistema econmico

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con el sistema de salud, y Economa de la Salud, que se centra en el anlisis econmico, operacional y normativo del sistema de salud. En esa poca surgieron varias interrogantes sobre la forma de abordar las relaciones de la economa y la salud: la cuestin del trabajo productivo en la atencin mdica; las principales escuelas del pensamiento econmico; el anlisis microeconmico y sus limitaciones; la necesidad de incorporar el anlisis del sistema econmicosocial en el sistema de salud y las relaciones del capitalismo con la salud. Algunas investigaciones se orientaron hacia el anlisis de esos aspectos, y seran despus una valiosa fuente de informacin. En general, se lleg a una mayor diferenciacin de las disciplinas que estudian las relaciones de la salud o la prctica de la salud con la sociedad. En aos posteriores, el trabajo se concentrara en la bsqueda de las potencialidades tericas y metodolgicas de cada una de esas disciplinas.

LA

ENSEAZA Y EL DESARROLLO DE LAS INVESTIGACIONES

Aunque el tema principal de este trabajo es la investigacin, conviene considerar algunos asuntos generales sobre la enseanza de las ciencias sociales aplicadas a la salud. Si en el concepto moderno de la enseanza universitaria se afirma que no se puede prescindir de la investigacin, e incluso se subraya la importancia de la retroinformacin constante para efectos de la enseanza, en muchas instituciones de enseanza superior no se realizan investigaciones sistematizadas. Es evidente que no siempre se deben realizar investigaciones en las instituciones de enseanza. Ello depender del modelo de la universidad, y podr constituir una atribucin de las fundaciones y de los institutos de investigacin propiamente dichos. Por tanto, la afirmacin se refiere a las universidades que consideran la investigacin como objetivo de esos centros universitarios, pero que, en realidad, no emprenden proyectos organizados e institucionales, sino ms bien actividades cuya responsabilidad compete a un individuo.

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Las ciencias sociales se incorporaron a la enseanza a partir de los sesenta, como parte de las propuestas de actividades preventivas. Con ese fin, se pretendi transformar la educacin mdica mediante una reformulacin del saber y la prctica. En 1965,134 en una evaluacin de la enseanza en la Amrica Latina, se concluy que en muchas facultades de medicina latinoamericanas, los conceptos de las ciencias sociales se confunden y se mezclan a menudo con los preceptos de la medicina social o de la filosofa social. Se afirm adems que los mdicos, que a veces constituyen la va de introduccin de las ciencias sociales en la enseanza mdica en la Amrica Latina, han tenido que afrontar muchas veces el escepticismo de sus colegas, la confusin a que da lugar el nombre y el contenido de la nueva disciplina y la escasez de candidatos idneos para los cargos docentes. En la poca en que se realiz la investigacin, que parti de una colaboracin con los Departamentos de Medicina Preventiva, los autores concluyeron que cerca del 25% de las facultades de medicina ofrecan instruccin en antropologa, sociologa o psicologa. Encontraron una gran falta de homogeneidad en el contenido y la designacin de cada disciplina: antropologa fsica, antropologa social, sociologa, socioantropologa y psicologa social. Se deduce de ello que en la enseanza se procuraba subrayar la importancia de las propuestas de la medicina preventiva social. Se haca hincapi en la atencin integral del individuo y su familia, la formacin biolgica y psicosocial, la prctica de la medicina integral y la participacin de la comunidad. Uno de los aspectos del programa consista en proporcionar al estudiante conocimientos sobre el hombre como unidad social, habida cuenta de sus interrelaciones con el medio ambiente fsico-qumico, biolgico o social. Ello comprender aspectos de sociologa general, ecologa y antropologa social, saneamiento, epidemiologa y bioestadstica.135 En los seminarios de medicina preventiva se trata bsicamente de introducir el concepto de salud como proceso y el de ecologa, al que le incluye el aspecto social. El asunto del concepto social integrado a la medicina preventiva volvera a ser objeto de debates en los

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seminarios de la Organizacin Panamericana de la Salud realizados en 1968 y 1974. Se recuerda all que las ambiciosas metas de llegar a la transformacin de las prcticas de salud y especialmente de la atencin mdica por medio de la formacin de profesionales capacitados para producir los cambios pertinentes, no se concretizaron; ms bien, se produjo de forma correlativa la incorporacin aislada de servicios de medicina preventiva dentro de algunos programas de atencin hospitalaria.136 En el decenio de los setenta se volveran a definir los programas de la comunidad y se iniciaran las actividades tendientes a integrarlos en la red de servicios que hoy en da se concentran en la integracin docente-asistencial y la atencin primaria. Aunque sea de manera superficial, creemos importante subrayar estas cuestiones, que han servido para orientar los cursos de ciencias sociales, su contenido terico y la parte prctica. Garca137 encontr en 1967 que en el 79% de las facultades de medicina se enseaban temas sobre ciencias de la conducta. El contenido corresponda a conceptos bsicos enseados en el 78% de las facultades. Etiologa y medio ambiente social se enseaban en el 58% de las facultades; conducta en el estado de salud y enfermedad en el 55%; aspectos psicosociales y culturales de la atencin mdica en el 39%. Indudablemente, esa investigacin es ms completa que la realizada sobre la enseanza de las ciencias sociales. Se observ, sin embargo, un predominio de las actividades tericas en comparacin con las actividades aplicadas. En la mayora de los casos, las clases tericas constituan la principal metodologa de la enseanza, y las instancias prcticas se celebraban en los barrios. En algunos pases, se realizaron tambin investigaciones sobre la enseanza de pregrado en ciencias sociales. En Brasil, en 1971, se investig el 68% de las facultades de medicina, el 80% de las facultades de enfermera, el 80% de las facultades de odontologa y seis facultades de salud pblica. En esa poca, apenas se iniciaban los cursos, se encontr que el 70% de todas esas facultades propusieron cursos cuyo plan de estudio comprenda temas de ciencias sociales o ciencias del comportamiento.138 En 1981-1982, en una

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nueva investigacin realizada, cuarenticuatro facultades de medicina (de un total de setentisis) respondieron el cuestionario. De estas, el 59% declar disponer de alguna forma de enseanza de ciencias sociales; el 65,4% contaba con una disciplina especfica para la enseanza de las ciencias sociales; el 39,6% dictaba temas afines y, del 65,4%, siete facultades dictaban temas afines y ofrecan una disciplina especfica.139 Adems de esas dos investigaciones, en el estudio de la enseanza de la medicina preventiva realizado en 1976 se incluy un anlisis de la enseanza de las ciencias de la conducta y de la medicina social.140 Recientemente se public en Mxico un estudio general titulado Los aspectos sociales de la enseanza de la medicina en Amrica Latina.141 En el trabajo se presenta informacin basada en los planes de estudio de las facultades de medicina de los pases de la Amrica Latina, con excepcin de Brasil, Cuba y Ecuador. Despus de hacer una divisin en materias bsicas, materias clnicas, materias sobre ciruga, materias componentes de salud pblica y materias del campo social, los autores verificaron la proporcin en que se ensea cada una de estas. Las materias relativas al campo social comprenden la introduccin a la sociologa, la antropologa, la salud de la comunidad, la salud pblica, la medicina social y la medicina humanstica. En muchos casos esas disciplinas se excluyen del plan de estudios o su porcentaje de inclusin es muy pequeo en relacin con otros campos. En nuestra opinin, algunos de estos temas se abordan en las materias de salud pblica, medicina preventiva y otros sectores afines. Aunque fuera posible seleccionar algunos planes de estudio como resultado del trabajo, se nota que en muchos de estos no existe ninguna preocupacin por el aspecto social, y en otros casos las formas de integracin son diversas. En un mismo pas puede haber diferencias notorias sobre la inclusin de disciplinas que traten el aspecto social en el plan de estudios de las distintas facultades de medicina. Los modelos de enseanza tienen distintas bases tericas: historia natural de la enfermedad, atencin integral, carrera del paciente y enfoque estructural.142

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Sin duda, la participacin del aspecto social en los planes de estudio est limitada por la propia orientacin de las facultades, en las que se acenta la especializacin y se recalcan los valores tcnicos y cientficos de las disciplinas bsicas y clnicas. En muchos casos, aunque el criterio de los objetivos sea amplio e integral, no sorprende que los objetivos sociales y polticos de la prctica profesional queden relegados a un segundo plano. Todava ms, ello lleva a una confirmacin de los valores y las tendencias predominantes de la sociedad que transforman la universidad en un aparato ideolgico del Estado. En consecuencia, los conocimientos adquiridos sobre la salud y la enfermedad no permiten la formacin de una conciencia crtica que contribuya a transformar las condiciones de subdesarrollo. Estas caractersticas constituyen una marca distintiva de la formacin mdica, ya que incorporan las finalidades tecnocrticas del Estado capitalista. Por otra parte, la expansin de las ciencias sociales en trminos de enseanza se acentuar a partir de 1970 en cursos de posgrado y en cursos de especializacin y residencia mdica. En el primer caso, esas experiencias se iniciarn en cursos como los de medicina social en Ro de Janeiro y en la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, que fueron los primeros en establecerse en la Amrica Latina en 1973 y 1975, respectivamente. En relacin con Brasil, un estudio reciente143 indica que hay cuatro centros de estudios de maestra y doctorado en salud colectiva que imparte siete cursos, otros quince salud pblica y nueve de residencia en medicina social. En total, existen treintin programas, en los que se incluyen cursos de ciencias sociales. Sera imposible presentar aqu el contenido de estos cursos; sin embargo, subrayaremos algunas caractersticas. En los cursos de maestra y doctorado predomina el criterio macrosociolgico, que se aproxima mucho a la sociologa de la salud. En los cursos de salud pblica, adems de la introduccin de los conceptos bsicos de ciencias sociales, se observa que existe preocupacin por las aproximaciones a nivel local, a la realidad y las

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distintas propuestas de carcter general vigentes de la polticas de salud, y por los anlisis de la realidad histrico-social. Se constata una menor intensidad del esfuerzo terico-conceptual cuando se trata de confirmar, manifestar o justificar tericamente las aproximaciones del instrumental sociolgico y del campo de la salud. El grupo que asiste a esos cursos est formado por profesionales con experiencia en el sector salud, mientras que el que asiste a los cursos de maestra y doctorado pertenece a diversos sectores profesionales. Finalmente, en lo que respecta a la residencia mdica, el contenido es bastante diversificado, tanto en trminos de las ciencias sociales, como de las ciencias sociales aplicadas. Se concentra de ordinario en el anlisis de la prctica mdica y la determinacin social del proceso salud-enfermedad. Esos cursos se dedican a los mdicos. Estas son las experiencias destacadas recientemente en la enseanza de las ciencias sociales aplicadas a la salud. En muchos casos, como el del curso de medicina social dictado en Mxico, se ha vuelto indispensable que el sector efecte una revisin terica de los conceptos relativos a los aspectos socioeconmicos de la salud y de la prctica mdica. Cabe destacar, por ejemplo, el establecimiento de un marco terico para orientar la investigacin en sociologa mdica.144 La localizacin del materialismo histrico en la corriente sociolgica marcar el alejamiento de otros criterios tericos predominantes en las investigaciones de salud. La delimitacin del campo en tres temas principales favorecer progresivamente las investigaciones correspondientes: 1) la salud-enfermedad entendida como un fenmeno colectivo; 2) el saber mdico, y 3) la prctica mdica. Dentro de esos temas, los de salud-enfermedad-saber-prctica mdica se consideran una parte dinmica de la formacin socioeconmica y se explican por medio de esta; es decir, son hechos histricos y sociales que no pueden desvincularse del proceso histrico general, aunque tengan cierta autonoma relativa con respecto al mismo. En las relaciones establecidas entre la enseanza y la investigacin se destacan, en general, dos situaciones:

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1. La investigacin, en algunos casos, se incluye en los cursos de medicina como una forma de emprender una actividad prctica. Es una estrategia pedaggica que se inici y se emplea todava bajo la forma de proyectos de investigacin sobre un tema seleccionado, y que permite hacer encuestas sobre atencin de salud, morbilidad, actitud de los pacientes, etc. En muchas de esas investigaciones se utilizan datos secundarios de censos y se procura establecer, en forma introductoria, la metodologa de la investigacin. Esta es una actividad de capacitacin de estudiantes en la que no existe preocupacin por realizar investigaciones completas: representa un medio de produccin interna y no divulgada de algunas facultades de medicina. 2. La investigacin se exige sistemticamente como requisito para concluir los cursos de posgrado. En ese caso representa una programacin ms consolidada con una amplia diversidad de temas. Procede agregar tambin que su carcter acadmico permite revisar los conocimientos y profundizar en los aspectos terico-conceptuales.

LA FUNCIN DE LAS INSTITUCIONES INTERNACIONALES

En esta presentacin general sobre la situacin de las ciencias sociales se subrayar alguna informacin relativa a la funcin que desempean las instituciones internacionales en algunos programas relacionados directa o indirectamente con las ciencias sociales. El apoyo prestado por la OMS se remonta a los orgenes de su establecimiento en 1948. En las dcadas de los cincuenta y los sesenta surgen los socilogos como asesores a corto plazo. Posteriormente, la creacin de una unidad de ciencias del comportamiento, dentro de una divisin de investigaciones sobre epidemiologa y ciencias de la comunicacin, sera fundamental para el estudio de los asuntos concernientes a la educacin profesional. Tambin en relacin con la funcin de las ciencias sociales en la educacin mdica, la OMS organiz un seminario en Hannover, Repblica Fede-

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ral de Alemania, en 1969, en el que se declar como recomendacin que la mejor solucin es el establecimiento de departamentos independientes de ciencias del comportamiento en las facultades de medicina. Se agreg adems que convendra destacar la importancia de las investigaciones en este sentido. Fuera de la funcin obvia de mejorar los conocimientos pertinentes, un programa de investigaciones sobre ciencias sociales ofrecido en las facultades de medicina es de un valor incalculable como medio de formacin de profesores.145 La secuencia de hechos que rodearon a los socilogos se vincul a las cuestiones de educacin. Entre esos hechos se destaca especialmente la reunin del Grupo Asesor en Sociologa de la Formacin Profesional de Recursos Humanos para la Salud, celebrada en 1970, en la que se propuso un estudio internacional sobre el estudiante de medicina. Los socilogos participaron posteriormente en tres proyectos. A saber, un estudio internacional sobre la atencin de salud, publicado en 1976. Otro sobre las posibilidades de los socilogos en las investigaciones sobre recursos humanos y, finalmente, otro sobre planificacin y establecimiento de servicios de salud. Como resultado de los anlisis de la educacin mdica realizados en 1955, 1956, 1968 y 1974, la enseanza de las ciencias sociales pas a formar parte de las recomendaciones entonces formuladas.146 En los aos sesenta se celebraron actividades conjuntas con fundaciones como la Milbank, para fines de perfeccionamiento de socilogos, revisin de la enseanza, celebracin de seminarios sobre la enseanza y la planificacin de materia de salud. Adems se prest apoyo financiero para investigaciones (encuesta nacional sobre recursos humanos para la salud, realizada en Colombia, y estudio sobre la educacin mdica en la Amrica Latina) y para la contratacin de socilogos. En 1965 se realiz la primera evaluacin de la situacin de las ciencias sociales.146 Ese trabajo, que constituye una revisin de lo que se haba producido y enseado hasta entonces en la Amrica Latina, contiene informacin sobre los problemas afrontados por

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los socilogos. Se citan problemas como escaso apoyo financiero, limitaciones impuestas por poscargos docentes de medio tiempo, escasez de recursos materiales, amenaza a los guardianes de los valores tradicionales, como consecuencia de los resultados de las encuestas sociales y, a menudo, deficiencias en la formacin acadmica de los socilogos. Las posibilidades de realizar un buen matrimonio entre las ciencias sociales y la medicina, y de determinar la posicin de los cnyuges (frente al imperialismo mdico y la imposicin de normas y modalidades orientadas hacia la accin, que reduciran al socilogo a una posicin servil) fueron importantes puntos tratados en la reunin. Se seal que existen pocos investigadores y que, en la mayora de los casos, sus estudios tienen una difusin restringida. Se formularon all las siguientes recomendaciones:

incrementar el nmero de reuniones para discutir los mtodos de investigacin; establecer relacin con los organismos internacionales interesados en las ciencias sociales; reunir los documentos de investigacin en un solo centro; capacitar al personal a nivel de estudios de grado y de posgrado. En los setenta se establecen programas de investigacin y enseanza sobre enfermedades tropicales. La OMS, con la colaboracin del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) y el Banco Mundial, establece programas de investigaciones sobre malaria, esquistosomiasis, filariasis, tripanosomiasis, lepra y leishmaniasis, en los que los socilogos participan. A fines de esa dcada se convocaron dos reuniones dentro de este mismo programa para abordar los aspectos sociales y econmicos. Las principales actividades seran:

realizar dos revisiones bibliogrficas: una sobre los mtodos

de las ciencias del comportamiento empleados para combatir

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las enfermedades tropicales y la otra sobre estudios econmicos de la malaria, la filariasis y la tripanosomiasis; comprobar la posibilidad de efectuar tres estudios; examinar de nuevo la percepcin social de esas enfermedades y la funcin de la participacin de la comunidad en el control de las mismas; identificar y enumerar los investigadores dedicados a esa clase de trabajo y las instituciones participantes; instar a los socilogos a que apliquen sus conocimientos al estudio de la transmisin y el control de esas enfermedades.

En otros dos programas se reclamara la participacin de los socilogos en las investigaciones sobre reproduccin humana y en el campo de la salud mental. En el primero, realizado en 1972, se abordan los aspectos relacionados con las cuestiones de planificacin familiar y la familia en general, y con la aprobacin de programas; en el segundo, realizado en 1976, los factores psicosociales que afectan la salud mental. El primer intento de utilizacin de las ciencias sociales en la Organizacin Panamericana de la Salud se remonta a 1950, momento en el se iniciaron las investigaciones del Instituto de Nutricin en Centro Amrica y Panam (INCAP) en el sector de nutricin. Ese trabajo, as como el anlisis antropolgico realizado entre 1953 y 1956 en los pases de Amrica Central y Panam, corri a cargo de un antroplogo. En esa poca, en la propuesta presentada sobre la funcin de las ciencias sociales, se deca que se deben contratar socilogos principalmente para trabajar en programas de salud como especialistas en investigacin, pero no como administradores ni como especialistas sanitarios.147 A partir de 1967, las principales actividades emprendidas abarcaron un extenso estudio sobre educacin mdica en la Amrica Latina, en el que se prest particular atencin a las ciencias sociales,148 y dos proyectos de investigacin tambin sobre la enseanza, uno en diez facultades de salud pblica y el otro en las facultades de medicina y salud pblica de seis pases latinoamericanos. En 1968

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y 1974 la OPS recomend el empleo de libros de texto para el estudio de las ciencias sociales. En la dcada de 1970 ocurrieron algunos hechos importantes en materia de enseanza e investigacin de las ciencias del comportamiento y las ciencias sociales. Estos comprendieron la realizacin de siete reuniones de trabajo y catorce seminarios, entre 1970 y 1976. Cabe destacar aqu el seminario de Cuenca, Ecuador, al que asistieron catorce representantes de once naciones. Durante el perodo comprendido entre 1971 y 1975, se estableci adems un programa de apoyo a la enseanza (PNUD/OPS). En 1973, la OPS y la Fundacin W. K. Kellog prestaron apoyo tcnico y financiero para el establecimiento del primer curso de medicina social en Ro de Janeiro. Con la colaboracin de la OPS se estableci en 1974 el curso de medicina social a nivel de posgrado en Xochimilco, Mxico, en el que participaron la OPS y la Universidad Autnoma Metropolitana. En la segunda mitad de los setenta ocurri un cambio en el financiamiento de programas. Se pas a la asignacin de fondos para actividades de educacin en investigacin en ciencias sociales aplicadas a la salud. Data de ese perodo un gran inters en la preparacin de propuestas sobre atencin mdica, en particular, atencin primaria de salud y participacin de la comunidad.149 En trminos generales, la contribucin aportada por la OPS/OMS en esos aos es mltiple: se realizaron con xito actividades de enseanza, investigacin, formacin de personal y asesoramiento. Esa contribucin favoreci enormemente el surgimiento de las ciencias sociales y despert inters por las mismas. Es preciso continuar con la tarea de consolidar, ampliar y difundir las investigaciones en ese campo, y de formar investigadores de alto nivel. La discusin que se realice en trminos de esa colaboracin es importante, pues, como se afirma en el mismo documento de la OPS, en 1980, contrariamente a lo que ocurri veinticinco aos antes, ya no se trata de saber si las ciencias sociales aplicadas a las investigaciones de salud recibirn o no el apoyo de organismos internacionales, universidades y gobiernos de los pases miembros. La decisin ha sido firme y po-

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sitiva. Si embargo, un asunto que no se trat en forma directa es la manera en que esa asistencia se podr prestar ms eficazmente a las nuevas disciplinas de inters para las investigaciones sobre salud.150

P ERSPECTIVAS
De las informaciones analizadas en las secciones anteriores se destacan algunos puntos: 1. Indudablemente, durante el perodo estudiado la investigacin mdico-social se desarroll de forma evidente. 2. Las diferentes disciplinas del campo social estuvieron representadas en este empeo. Vari su intensidad, segn los factores internos y externos de cada una, sus posibilidades de mayor o menor aplicacin, el financiamiento para proyectos de investigacin, los recursos humanos (nmeros y formacin de investigadores) y las determinaciones emanadas del sector de salud. 3. En ese campo, fue importante la funcin desempeada por los organismos internacionales, principalmente la OPS, cuya poltica de apoyo a la investigacin mdica se haba establecido en los sesenta y se intensificara de nuevo una dcada despus. A partir de entonces hay buenas posibilidades de lograr un progreso continuo. 4. Hay una gran diversidad de temas investigados por medio de distintos cuadros tericos de referencia y diversas tcnicas de acopio de informacin. 5. La enseanza de las ciencias sociales a nivel de grado, que tuvo su mayor auge entre 1965 y 1970, al parecer no ha registrado un crecimiento acelerado despus de ese perodo. Sin embargo, despus de 1970, se incorporan las ciencias sociales en algunos cursos de posgrado, especializacin y residencia mdica. 6. Muchas investigaciones no se realizan en instituciones vinculadas directamente al campo de la salud, como facultades de

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medicina e institutos de salud, sino en departamentos de ciencias sociales, econmicas y polticas (segn el tema escogido). Como se puede verificar, fue la Bibliografa la documentacin bsica que nos permiti conocer muchos aspectos precitados y, en ciertos casos, la misma literatura cientfica. Por tanto, conviene hacer una primera observacin. Aunque nuestro criterio no haya sido exclusivamente descriptivo, hemos partido de los datos relativos a la productividad del sector. En este caso en particular, result esencial disponer de una resea bibliogrfica en la que se cit gran parte de la literatura relativa a ese campo cientfico. En esa resea se incluyeron tambin algunas caractersticas de los trabajos, como el sector ms prximo al campo general de las ciencias sociales y la principal orientacin terica. Estos elementos, poco comunes an en las bibliografas especializadas, facilitaron en buena medida nuestra tarea. Por consiguiente, la produccin del sector se tuvo en cuenta mediante ese indicador, que permiti emitir un diagnstico aproximado de la situacin. Evidentemente, un anlisis ms completo exige que se conozca el desarrollo cientfico del sector y sus vinculaciones con la estructura social, tanto en sus aspectos econmicos como jurdicos, polticos e ideolgicos. En parte, se trat de cumplir con ese requisito, pero es preciso completar el trabajo con estudios que puntualicen las caractersticas especficas de cada realidad en sus aspectos socio-econmicos e histricos. Para ello es indispensable realizar estudios nacionales que permitan analizar la actividad cientfica. De ese modo se podr seguir adelante, segn los indicadores de esa actividad. Garca seala que:
El desarrollo de los indicadores cientficos en la Amrica Latina se presenta en la actualidad como desordenado, carente de una direccin que posibilite una seleccin y una utilizacin ms adecuada de los mismos. Esta deficiencia, producto de la orientacin empiricista con que han sido elaborados, es mayor en el campo de la salud, donde,

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adems, muy pocos pases cuentan con informacin suficiente y confiable.151

Por tanto, en el futuro ser indispensable acopiar informacin de manera continua sobre tres aspectos: a) La institucin investigadora; b) El investigador; c) El proyecto de investigacin. Como se indica en el trabajo La investigacin en el campo de la salud en once pases de la Amrica Latina, ya se inici un anlisis general de la situacin en el campo de la salud. Se obtuvieron datos sobre mil setecientos veinticinco investigadores en los pases objeto de estudio (Bolivia, Colombia, Costa Rica, Chile, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panam y Per). De ese grupo, el 38% se dedicaba a las ciencias bsicas; el 36% a las especialidades clnicas o aplicadas y el 16% a la salud pblica. De un total de mil doscientos sesentin investigadores, treintisiete son socilogos y setecientos treintinueve son mdicos, que representan el nmero ms elevado. Los estudios de esta clase, as como la realizacin de los mismos en el campo de las ciencias sociales, se consideraron indispensables a partir de los aos ochenta. Esta es una actividad que se puede incluir perfectamente en los planes de la Organizacin Panamericana de la Salud, y, sobre todo, en el propio campo de las ciencias sociales, en el que se puede contribuir eficazmente al estudio de los indicadores cientficos. En parte, el trabajo presentado se sita dentro del marco de esas preocupaciones. Pese a sus limitaciones, los indicadores ofrecieron un panorama bastante revelador de la situacin y pasaron, hasta cierto punto, del terreno de las suposiciones al de los hechos; permiten confirmar o refutar ciertas concepciones predominantes y, especialmente, plantean nuevos interrogantes.152 Un segundo grupo de consideraciones se refiere a las disciplinas y a su participacin en el desarrollo del campo de manera co-

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lectiva y particular. Si los factores estructurales son importantes para el desarrollo cientfico, en el campo de la salud, ese desarrollo est condicionado por la situacin de salud. A ello se agregan los aspectos internos de cada disciplina, que permiten ver la posibilidad de aplicacin de la misma en el campo de la salud y analizar el desarrollo terico y metodolgico como parte de su dinmica interna. No se puede dejar de observar que, aunque se reconozca la importancia de las disciplinas del sector social, todava existen barreras para la plena incorporacin de las mismas. Por ejemplo, los marcos de la economa poltica se han incorporado slo recientemente. Breilh153 analiza algunos puntos sobre la incorporacin de esas disciplinas y seala que ms all del desarrollo propio de esas ciencias, que ha ganado terreno progresivamente en la explicacin de los fenmenos de salud-enfermedad, existen ncleos clnicos acadmicos ms conservadores que condenan a priori las posibilidades de uso de la teora social, aduciendo frente a ella algo comparable con lo que esgrimieron los detractores de la biologa durante el siglo XIX, es decir, que el fenmeno social es demasiado complejo y cambiante como para poder lograr precisin y rigor en su estudio. Subraya adems que el desarrollo de la metodologa cientfica y su enseanza en la Amrica Latina son precarios. Es imposible prever el curso que tomar el desarrollo de cada disciplina. Sin embargo, como ya se indic en la primera parte, pudiera llegar una mejor oportunidad para conocer las cuestiones de salud. Otro grupo de consideraciones se refiere al anlisis de algunos perodos del desarrollo econmico de la Amrica Latina, y al intento de incorporar algunos asuntos que se presentarn en los prximos aos. De los aos treinta a los sesenta, se intenta lograr de manera general una mayor autonoma en el desarrollo de las economas latinoamericanas. Ese intento se frustra, en parte, por las propias condiciones existentes: escasez de capital, dependencia tecnolgica y cuantiosa inversin de capital extranjero. Factores externos y de marginalizacin provocaron la industrializacin, y amplios sectores de

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la poblacin se desplazaron del campo a la ciudad. En el perodo de la posguerra se centraliz la prctica de la salud en las necesidades individuales y en la atencin mdica de estas. Aun entre 1955 y 1960, la intensificacin de las medidas preventivas impeda que la prctica de la salud superara la hegemona de la atencin individual. Ya se analiz la importancia del enfoque preventivista en la incorporacin del aspecto social. Nos parece, sin embargo, que se intent incorporar sin mayor elaboracin terica. Se trat de aplicar el conocimiento del aspecto social de las acciones de salud a travs del socilogo como profesional, a quien competa elaborar los instrumentos para conocer la realidad y actuar conjuntamente con el personal mdico para resolver los problemas sociales. Ese no fue el nico factor influyente pero quiz impidi, parcialmente, que se estableciera un cuerpo terico que subrayara la especificidad de los procesos sociales. La influencia de modelos de la sociologa norteamericana y de modelos mdicos caracteriza esa fase. En la medicina se busc un modelo suficientemente amplio, para incluir el aspecto social (la historia natural de la enfermedad, el cuidado integral, la integracin biopsicosocial). Por otra parte, aunque la comunidad constituyera un punto de referencia, la interpretacin se realizaba en trminos de individuos, familias o de los datos correspondientes a esos dos grupos en conjunto. Nunca se realiz en trminos de la determinacin bsica de los procesos colectivos. Obviamente, esos elementos influyeron en las investigaciones, debido a su estado incipiente y al predominio de la consideracin biolgica de la salud y la enfermedad. Muchos son los anlisis realizados sobre las economas latinoamericanas en el perodo de la posguerra. Aqu se enuncian slo algunos puntos, sin pretender anlisis alguno. En general, los estudiosos indican que en 1950-1954 la caracterstica bsica era adoptar una estrategia de substitucin de las importaciones industriales. A mediados de los sesenta, las economas de la Amrica Latina se orientaron hacia la internacionalizacin y, entre 1975 y 1980, sobrevino una fase de creciente deterioro de su economa global, que marc el perodo de menor expansin econmica de los ltimos treinta aos.154

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Las crisis que afectaron la economa inflacin, estancamiento y desempleo y la crisis fiscal tendran graves y profundas repercusiones en las condiciones de vida de grandes contingentes de poblacin. Con anterioridad vimos que la prctica de la salud en los aos sesenta se distingue por la hegemona de la atencin sobre las prcticas preventivas y que las prcticas sociales adoptadas no resolvieron el problema de la atencin de la salud. Los gastos pblicos se concentraron en los sectores curativos y hospitalarios. Las propuestas de extensin de la cobertura y participacin de la comunidad en la atencin de salud perduran hasta el da de hoy, lo mismo que la formacin de recursos y los cambios en la carrera de medicina (formacin de personal auxiliar y mdicos generales). Como se observa en este trabajo, sobre el ao 1970 la insatisfaccin causada por la insuficiencia de los planes de anlisis vigentes hasta entonces y la constatacin del deterioro cada vez mayor de las condiciones de salud, llevaron a un nuevo anlisis del aspecto social. En ese sentido, se puede afirmar que la gran contribucin crtica y analtica se remota a esa poca. Con vista a esos efectos, citamos algunos puntos como tema final de estas observaciones. El ltimo grupo de consideraciones se refiere al tema que se debe investigar. No podemos negar que el desarrollo y las caractersticas propias de las ciencias sociales en la Amrica Latina en aos recientes difieren mucho de los de otras regiones. La razn quiz es que el desarrollo se bas en un anlisis crtico de los enfoques predominantes en los pases centrales y en un intento por elaborar otro marco terico que permitiera contemplar la explicacin del cambio como proceso histrico que permite mantener una conciencia crtica y autocrtica y la necesidad constante de problematizar sus propias categora.155 Dentro de esas perspectivas tericas, como ya vimos, se produjeron numerosas investigaciones. Obviamente, el grado de contribucin vari: de los anlisis histricos de las prcticas de salud a las propuestas de estudios sobre epidemiologa social; de los anlisis de la funcin de las ciencias sociales en la formulacin de un plan terico de referencia para el anlisis de la salud-enfermedad a la

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funcin que estas deben desempear en la formacin del profesional de salud. Si en la fase anterior a los setenta el empirismo constituy el modo bsico para poner en marcha la planificacin y los estudios vinculados con la prctica predominante (atencin mdica), en la actualidad se procura investigar la realidad mediante el estudio de sus contradicciones internas y sus niveles estructurales. El camino queda abierto y sus posibilidades de aplicacin son innegables. Indudablemente, las condiciones estructurales deben marcar la pauta de los asuntos que constituyen problemas y habr que estudiar. Si tenemos en cuenta que el trabajo de investigacin se vincular a la coyuntura socioeconmica de cada formacin social de los pases latinoamericanos, se pueden subrayar, de modo general, varios temas de diversa naturaleza: los cambios demogrficos y la transformacin del espacio urbano; las condiciones de trabajo y de salud ocupacional; el desempleo; la morbilidad y mortalidad en relacin con la permanencia y transicin del cuadro nosolgico; y los servicios de salud. A esos temas se une la problemtica de las propias ciencias sociales, las disciplinas afines y las distintas posibilidades relativas a las investigaciones sobre salud. Esos aspectos se cruzan y se complementan en un proceso dialctico de conocimiento, para cuya realizacin es esencial la formacin de personal capacitado y la asignacin de recursos financieros. Obviamente, una poltica de investigacin que asuma la dimensin social debe comprender no slo la difusin del conocimiento, sino su empleo al servicio de la transformacin social. octubre de 1983

Pan American Health Organization (PAHO): Report of the Advisor Committee on Medical Research Working Group on Research in the Social Sciences, XIX Meeting of the PAHO Advisory Committee on Medical Research, San Jos, Costa Rica, 1980, pp. 48.

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J. C. Garca: Historia de las Instituciones de investigacin en salud en Amrica Latina, 1880-1930., en Educacin Mdica y Salud, no. 15, 1981, pp. 71-87. 3 Id. 4 G. Rosen: The evolution of social medicine, en H. Freeman, S. Levine y L. Reeder (eds.): Handbook of Medical Sociology, Prentice-Hall, New Jersey, 1963, pp. 18-51. 5 R. Badgley, G. Bravo, C. Gamboa, J. Garca (comps.): Bibliografa Latinoamericana sobre Ciencias Sociales aplicadas a Salud, OPS/OMS, Washington, 1981. 6 Pan American Health Organization (PAHO): op. cit. 7 J. C. Garca: Medicina e Sociedade: a correntes de pensamento no campo da sade, en E. Duarte Nunes (org.): Medicina Social: aspectos histricos y tericos, Global, So Paulo, 1983. 8 E. Oliveira: Doena, cura e benzedura: um estudo sobre o oficio da benzedeira em Campinas, Tesis de Maestra, IFCH/UNICAMP, 1983. Sobre la medicina popular, ver M. Loyola: Medicina popular e sistema paralelo de sade, IMS/UERJ, Ro de Janeiro, 1977. 9 Pan American Health Organization (PAHO):op. cit. 10 G. Foster: Medical anthropology and international health planning, en Social Sciences and Medicine, no. 11, 1974, pp. 527-534. 11 Pan American Health Organization (PAHO): op. cit. 12 A. Laurell: Presentacin, en Revista Mexicana de Ciencias Polticas y Sociales, no. 84, 1976, pp. 5-8. 13 OPS: Aspectos tericos de las ciencias sociales aplicadas a la medicina, en Educacin Mdica y Salud, no. 8, 1974, pp. 354-359. 14 S. Arouca: O dilema preventivista: contribuiao para a compreenso e crtica da Medicina Preventiva, Tesis de Doctorado, Campinas, Sao Paulo, 1975; S. Arouca: El trabajo mdico, la produccin capitalista y la viabilidad el proyecto de prevencin, en Revista Mexicana de Ciencias Polticas y Sociales, no. 84, 1976, pp. 33-56. 15 J. Breilh: La medicina comunitaria: una nueva polica mdica?, en Revista Mexicana de Ciencias Polticas y Sociales, no. 84, 1976. 16 F. Donnangelo: Sade e Sociedade, Tesis de Doctorado, FM/USP, So Paulo, 1976. 17 J. C. Garca: Medicina Comunitaria: Concepto e Historia, OPS, 1974, p. 21. 18 D. Gandra: Consideraciones sobre la naturaleza y dinmica de la prctica mdica, en Revista Centroamericana de Salud, no. 3, enero-abril de 1976, pp. 189-197. 19 R. Nogueira: Medicina interna e ciruga: a formao socia da prctica mdica, Dissertao de Mestrado, UERJ, Ro de Janeiro, 1977.
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R. Gonalves: Medicina e Histria: Razes sociais do trabalho mdico, Tesis de Maestra, FM/USP, So Paulo, 1979. 21 J. Breilh: Economa, Medicina y Poltica, Editorial Universitaria, Quito, 1979. 22 J. Alarcn: Rasgos caractersticos del desarrollo de la medicina, Publicacin Crculo Investigaciones Sociales, no. 1, Lima, 1976, pp. 47. 23 J. Breilh: El papel de la epidemiologa en la vigilancia epidemiolgica, Conferencia-Seminario Vigilancia Epidemiolgica, UAM-X, Mxico, 1977. 24 H. Cordeiro: A questo democrtica na rea da sade: Proposta para um debate, Instituto Medicina Social, Ro de Janeiro, 1979. 25 E. Granda: Las instituciones de la salud y los recursos humanos, Quito, 1979. 26 M. Marques: Consideraraes sobre o carcter prioritrio da sade materno-infantil, en Cadernos de Sade Pblica, srie Ensaio, no. 1, Ro Janeiro, 1980. 27 C. Mello: A Sade no contexto do sistema econmico, en Revista Brasileira Mdica, no. 2, 1968, p. 82; Aspectos econmicos da sade, IX Congreso Brasileiro de Medicina Tropical, Ro de Janeiro, 1976. 28 H. Mercer: La prctica mdica, en Revista Mexicana de Ciencias Polticas y Sociales, no. 84, abril-junio de 1976, pp. 9-31, 29 R. Olivares: Algunos conceptos que contribuyen al estudio interdisciplinario de la relacin mdico-paciente-comunidad, en Cuadernos de la Escuela de Salud Pblica, no. 37, Caracas, 1977. 30 H. Cordeiro y H. Zavaleta: Anlisis de la prctica mdica actual en Amrica Latina: Alternativas y tendencias, en Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, no. 13, 1979, pp. 111. 31 J. Oliveira y S. Teixeira: Medicina de Grupo. A medicina e a fbrica, en R. Guimares (org.): Sade e Medicina no Brasil: Contribuio para um debate, Editora Graal, Ro de Janeiro, 1978. Las empresas mdicas brasileas son analizadas por L. Bevilqua en Economie de la Sant, Tesis, Pars, 1977. 32 H. Mercer: Estados de excepcin y polticas de salud en el cono sur: notas preliminares para una caracterizacin, UAM-X, Mxico, 1979; H. Waitzkin: Medicine, socialism and totalitarism: lessons from Chile, en New England Journal of Medicine, no. 4, 1974. 33 C. Fassler: Hacia un enfoque crtico de la investigacin en servicios de Salud, UAM-X, Mxico, 1978. 34 R. Vargas: Health policies in Latin America, en Social Sciences and Medicine, no. 13, 1979, pp. 69-73. 35 H. Behm: Demographic growth and health service in Latin America, en International Journal of Health Service, no. 9, 1979; H. Gutirrez: Demo20

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graphic trends, health and medical care in Latin America, en International Journal of Health Service, no. 2, 1972. 36 P. Singer: Population and economic development in Latin America, en International Journal of Health Services, no. 3, 1973. 37 R. Machado et al.: Danao da norma: a medicina social e a constituio da psiquitria no Brasil, Gral, Ro de Janeiro, 1978. 38 M. Donnangelo: A pesquisa na rea da sade colectiva no Brasil. A dcada de 70., en Ensino da Sade Pblica Medicina Preventiva e Social no Brasil, ABRASCO, Ro de Janeiro, 1983, pp. 18-35. 39 J. C. Garca: La medicina estatal en la Amrica Latina, en Revista Latinoamericana de la Salud, no. 1, 1981, y no. 2, 1982. 40 S. Arouca et al.: O complexo previdencirio de assistncia mdica, PESES, Ro de Janeiro, 1979. 41 J. Braga: A questo da sade no Brasil: um estudo das polticas sociais em sade pblica e medicina previdenciria no desenvolvimento capitalista, Tesis de Maestra, IFCH/UNICAMP, Campinas, 1978; S. de Paula y J. Braga: Acumulao de capital e a ateno oficial sade no Brasil, PESES, Ro de Janeiro, 1979. 42 M. Correa: Estado Mexicano y salud, Anlisis del gasto en salud de Lzaro Crdenas a Lpez Portillo, mimeo, Venezuela, 1969, p. 61. 43 P. Castellanos: Notas sobre el Estado y la Salud en Venezuela, Centro Venezolano de Estudios de Salud, mimeo, Venezuela, 1969, p. 55. 44 F. Sempertegui et al.: Salud, poder y estructura social: una aproximacin a la historia de Mxico contemporneo, UAM-X, Mxico, 1976. 45 E. Granda: El estado y la formacin de recursos humanos, Ecuador, 1978, p. 12. 46 Sobre la situacin de la seguridad social en Centroamrica, ver el Nmero Especial de la Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, de eneroabril de 1980. 47 M. Donnangelo: op. cit. 48 Atencin Primaria de Salud. Informe conjunto del Director General de la OMS y del Director Ejecutivo de UNICEF a la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria da Salud, OMS/UNICEF, New York, 1978. 49 OPS/OMS. Servicios de salud en reas rurales, en Sistema para aumentar la cobertura de los servicios de salud en las reas rurales, Publicacin Cientfica, no. 170, 1968. 50 A. Arouca: Medicina do trabalho nos programas de ateno primaria de sade, Instituto de Medicina Social, mimeo, Ro de Janeiro, 1979. 51 Extensin de cobertura de servicios de salud con las estrategias de atencin primaria y participacin de la comunidad, en Documento Oficial, OPS, no. 155, 1978.

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F. Pellegrini et. al: Medicina comunitria, PESES, Ro de Janeiro, 1979, p. 275. 53 Y. Arango: Reflexiones sobre la atencin primaria: Proposicin de un marco conceptual, en Revista Educacin Mdica y Salud, no. 13, 1979, pp. 341-50. 54 A. Arouca: op. cit. 55 Formacin y Utilizacin del Personal Tcnico Medio y Auxiliar, XIV Reunin de Ministerios de Salud Pblica de Pases Socialistas, La Habana, 1973. 56 H. Cordeiro y H. Zavaletas: op. cit. 57 C. Camacho: Anlisis crtico de la conceptualizacin predominante sobre la atencin mdica primaria, en Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, no. 6, 1980, pp. 79-98 (Trad. al portugus de E. Duarte Nunes: Medicina Social: Aspectos Histricos e tericos, Global, So Paulo, 1983, pp. 181-205). 58 S. Levine y P. White: The community of health organizations, en H. Freeman, S. Levine, y L. Reeder: op. cit., pp. 321-347. 59 C. Ferreira-Santos: A enfermagen como profisso. (Estudo num hospitalescola), Pioneira/Ed. USP, So Paulo, 1973; C. Ferreira-Santos: A enfermeira como categoria profissional num moderno hospital-escola brasileiro, en Revista Educacin Mdica y Salud, no. 7, 1973, pp. 16-29. 60 S. Daz: Estudios de los roles en el equipo de enfermera, en Cuadernos Mdico-Sociales, no. 11, Chile, 1970, pp. 20-32. 61 J. Ferreira: Misin del hospital a la luz de las nuevas tendencias de la educacin mdica, en Revista Educacin Mdica y Salud, no. 10, 1976, pp. 140-151. 62 A. Silva: Hospital e hierarquias de poder: caracterizao de um caso: Hierarquias sociais no H.C. da UERJ, Instituto de Medicina Social/UERJ, mimeo, Ro de Janeiro, 1976; O. Saide: O Hospital como instituio social, Estudio de caso, Instituto de Medicina Social/UERJ, mimeo, Ro de Janeiro, 1976. 63 J. Ferreira: op. cit. 64 R. Machado et al.: op. cit. 65 O. Anderson y N. Gevitz: The general hospital: a social and historical perspective, en D. Mechanic (ed.): Handbook of Health Care, and the Health Professions, The Free Press, New York, 1983. 66 M. Barros: Sade e Classe Social: um estudi sobre morbidade e consumo de medicamentos, Tesis de Doctorado, Facultad de Medicina USP, Ribeiro Preto, 1983. 67 G. Giovanni: A questo dos remdios no Brasil (produo e consumo), Polis, So Paulo, 1980. 68 H. Cordeiro: A indstria da saude no Brasil, GRAAL/CEBES, Ro de Janeiro, 1980. 69 G. Giovanni: op. cit.
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H. Cordeiro: A indstria da saude... M. Barros: op. cit. 72 R. Adams: La antropologa en los programas de salud pblica de la Amrica Latina, en Boletn OPS, no. 33, 1952, pp. 298-395; G. Aguirre: Programas de salud en la situacin intercultural, Instituto Indigenista Interamericano, Mxico,1955; G. Foster: A cross-cultural antropological analisis of a technical and program, en Boletn OPS, no. 33, 1951; L. Fontenelle, L.: Anlise antropolgica de um programa de sade, Departamento Administrativo de Servicio de Documentao, Rio Janeiro, 1959. 73 Ch. Teller: Internal migration, socio-economic status and health access to medical care in a Honduran city, Latin American Studies Programs, Monograph no. 41, Cornell University, 1972; Ch. Teller: Access to medical care in a Honduran city, en Journal of Health and Social Behavior, no. 14, 1973, pp. 214-265. 74 Pan American Health Organization (PAHO): op. cit. 75 H. Cordeiro et. al: Los determinantes de la produccin y distribucin de la enfermedad, en Revista Mexicana de Ciencias Polticas y Sociales, no. 84, abril-junio de 1976, pp. 159-181. 76 A. Laurell: La salud-enfermedad como proceso social, en Revista Latinoamericana de Salud, 1982, pp. 7-25. Ver la traduccin al portugus en E. Duarte Nunes (org): op. cit. 77 A. Laurell: Algunos problemas tericos y conceptuales de la epidemiologa social en Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, no. 6, enero-abril de 1977, pp. 79-89. 78 E. Duarte Nunes y M. Barros: Mortalidade e classe social: um estudo no Municpio de Campinas, Projeto de Pesquisa, UNICAMP/FINEP, 1983. 79 F. Oliveira: A economia da sade, en Movimento, no. 8, 1975. 80 N. Singer et. al: Prevenir e curar: o controle social atravs dos servios de sade, Forrense Universitaria, Ro de Janeiro, 1978. 81 A. Laurell: Introduccin, en M. Timio: Clases sociales y enfermedad: Introduccin a una epidemiologa diferencial, traduccin de Mariela lvarez, Edicin Nueva Imagen, Mxico, 1980. 82 R. Puffer y G. Griffith: Caractersticas de la mortalidad urbana. Informe de la investigacin Interamericana de Mortalidad, en Publicacin Cientfica No. 151, OPS, 1968. 83 R. Puffer y C. Serrano: Caractersticas de la mortalidad en la niez. Informe de la Investigacin Interamericana de Mortalidad en la Niez, en Publicacin Cientfica, no. 262, OPS, 1973. 84 H. Behm: Los determinantes econmicos y sociales de la mortalidad en Amrica Latina, en Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, no. 12, enero-abril de 1979, pp. 69-102.
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R. Firth: Social Anthropology and medicine: a personal perspective, en Social Sciences and Medicine, no. 12, 1978, pp. 237-245. 121 W. Caudill, citado en R. Firth: op. cit., pp. 239. 122 W. Barton: World Health, en Who Monthy Magazine, julio de 1979. 123 J. Commaroff: Medicine and culture: some anthropological perspectives, en Social Sciences and Medicine, no. 12, 1978, pp. 247-254. 124 P. Kaufert y J. Kaufert: Alternate courses of development: medical anthropology in Britain and North America, en Social Sciences and Medicine, no. 12, 1978, pp. 255-261. 125 R. Bannerman: WHO Programme for the study of traditional medicine, en WHO Chronicle, no. 31, 1977, p. 11. 126 G. Bibeau: Current and future issues for medical social scientist in less developed countries, en Social Sciences and Medicine, no. 15A, 1981, pp. 357-370. 127 D. Mechanic (ed.): op. cit. 128 P. Conrad y R. Kern (eds.): The Sociology of health and illness: critical perspectives, St. Martins Press, New York, 1981. 129 R. Strauss: The nature and Status of medical sociology, en American Sociological Review, no. 22, 1957, pp. 200-204. 130 R. Illsley: Book reviews, en Milbank Memorial Fun Quarterly, no. 42, 1964, pp. 105-113. 131 P. Conrad y R. Kern (eds.): op. cit. 132 R. Badgley (ed.): Ciencias de la conducta y enseanza mdica en la Amrica Latina, Fundacin Milbank Memorial, 1966. 133 OPS: Relatorio do Seminrio sobre Ciencias Sociais, mimeo, Washington D.C., mayo de 1976. 134 R. Badgley y M. Schulte: Programas de Enseanza de las Ciencias Sociales en las Escuelas de Medicina de la Amrica Latina, en R. Badgley (ed.) Ciencias de la conducta, pp. 187-197. 135 Enseanza de la Medicina Preventiva y Social: 20 aos de la experiencia latinoamericana, en Publicacin Cientfica, OPS, no. 324, 1976. 136 Id. 137 J. C. Garca: La educacin mdica; La articulacin de la medicina 138 R. Campos y E. Duarte Nunes: O ensino das cincias sociais nas escolas profissionais da rea da sade no Brasil, en Revista de Sade Pblica, no. 10, 1976, pp. 383-390. 139 E. Duarte Nunes, et. al: O ensino das cincias sociais nas escolas mdicas brasileiras, en Ciencia & Sade Coletiva, vol.8, no. 1, Rio de Janeiro, 2003. [Nota actualizada por el editor]. 140 PESES: Investigao Nacional..., op. cit.
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C. Villanueva y S. Quintana: Los aspectos sociales de la enseanza de la medicina en Amrica Latina, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico, 1981. 142 E. Duarte Nunes: Anlise de alguns modelos utilizados no ensino, pesquisa e recursos docentes da rea de cincias sociais nas escolas mdicas: bases tericas, en Revista Sade Pblica, no. 12, 1978, pp. 506-515. 143 R. Marsiglia y S. Rossi: Caracterizao do ensino, pesquisa e recursos docentes da rea de cincias sociais no cursos de ps-graduao em sade colectiva no Brasil, en Ensino da Sade Pblica. Medicina Preventiva e Social no Brasil, ABRASCO, Ro de Janeiro, abril de 1983, pp. 62-77. 144 A. Laurell: Investigacin en sociologa mdica (1ra. Parte), en Salud Problema, UAM-X, no. 1, 1978. 145 WHO. The social sciences in medical education, en WHO Chronicle, 24, 1970, p. 478. 146 Enseanza de la Medicina Preventiva, op. cit. 147 Pan American Health Organization (PAHO): op. cit. 148 J. C. Garca: La educacin mdica; La articulacin de la medicina 149 Atencin Primaria de Salud, op. cit; Plan Decenal de la Salud para las Amricas, Documento Oficial, OPS/OMS, no. 118, 1979; OPS: Extensin de cobertura de servicios 150 Pan American Health Organization (PAHO): op. cit. 151 J. C. Garca: La Investigacin en el Campo de la Salud en once pases de la Amrica Latina, OPS/OMS, 1982. 152 WHO. The social sciences in medical education 153 J. Breilh: Hacia una definicin de las posibilidades 154 D. Pollock: A Latin American Strategy to the year 2000, en A. Ritter y D. Pollock (eds.): Latin American Prospects for the 1980s, Praeger, New York, 1983. 155 OPS: Aspectos tericos
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Las contribuciones de la sociologa a la investigacin en salud*

Hugo Mercer

I NTRODUCCIN
Desde 1970 hasta hoy, se construye en la Amrica Latina una perspectiva propia para el anlisis de los problemas mdico-sociales. Su especificidad se bas en un gradual proceso de acercamiento a las realidades nacionales respectivas, como tambin en la seleccin del instrumental terico y metodolgico ms acorde a la explicacin de los problemas sanitarios poblacionales. Hoy en da asistimos al reconocimiento de la existencia de dicha corriente, que se alcanza a partir de una labor docente inicial en instituciones universitarias, aunque en la actualidad se materialice tambin en una muy diversa produccin de libros, revistas, materiales educativos y en centros de investigacin, en la participacin en la gestin estatal y en organizaciones populares, etc. Como proceso de constitucin de una corriente terica, y como eje integrador de intereses y experiencias de grupos de trabajo en casi todos los pases de la regin, su mismo desarrollo entraa un objeto de estudio singular. Su anlisis requiere no slo de una revisin de los cambios tericos y metodolgicos operados en el tiempo, sino tam-

* Tomado de Ciencias Sociales y Salud en Amrica Latina. Tendencias y Perspectivas, OPS CIESU, Montevideo, 1986, pp. 231-282.

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bin indagar sobre las formas de estructuracin que adopt. Del mismo modo, saber cmo se insert en un estudio poltico-social en extremo convulso y dinmico. Algunas de las articulaciones manifestadas en este perodo sern tratadas en esta presentacin, cuyo objetivo es identificar los cambios ocurridos al interior de esta corriente entre 1970 y1983. En su desarrollo histrico se buscar diferenciar las orientaciones tericas y las selecciones temticas adoptadas. Una de las pticas posibles es la manera en que consideramos el papel de la sociologa como disciplina particular en el contexto de las ciencias sociales. Las fronteras cognoscitivas pasan a ser conflictivas: ni desde la perspectiva terica ni desde los mtodos empleados es posible distinguir una especificidad sociolgica. La excepto son los problemas que desde fines de los setenta se convirtieron en temtica central. Una mirada retrospectiva puede ilustrar que en el anlisis de la educacin mdica, los medicamentos, la salud materno-infantil o las instituciones sanitarias, los trabajos que se emprendieron en la Amrica Latina mantuvieron el rasgo distintivo de articular el especfico proceso sanitario en lo social. Es decir, no slo las relaciones sociales que se manifestaban al interior del mbito mdico, sino la contextualizacin de aquellas dentro del espacio de clases, relaciones de poder e intereses que las enmarcaban. Lo sociolgico aqu, quizs inconscientemente, responda al reclamo de Wright Mills,1 quien demand que la sociologa se aferrase a los valores de la artesana intelectual. La huda de procedimientos rgidos, el desarrollo de una imaginacin sociolgica, la interpretacin histrica, el estudio de las estructuras sociales, todas esas indicaciones que Mills formul en 1959, estn presentes en varios de los buenos trabajos sociolgicos realizados en los ltimos aos. Sin embargo, cabe insistir que esa imaginacin sociolgica no se limit, afortunadamente, a los socilogos. Es posible hallarla tambin en diversos trabajos histricos y epidemiolgicos. Esa artesana intelectual debe contemplar aun una de las recomendaciones tradicionales, en el sentido de revisar constantemente las opinio-

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nes sobre los problemas de la estructura social en que se cortan la biografa y la historia.2 Este ltimo aspecto permanece como una demanda latente y creciente para la investigacin en sociologa mdica.

SITUACIN

INICIAL:

BSQUEDA DE LA IDENTIDAD TERICA

Cuando a fines de los sesenta se iniciaron los Seminarios de Ciencias de la Conducta Aplicada a la Medicina, la cautela y el afn de concertacin desplegados por sus organizadores buscaban evitar el rechazo y los resquemores de un contexto reacio a la innovacin. El contexto eran las facultades y escuelas de medicina y, colateralmente, otras carreras de la salud. Excepto en docentes aislados de ctedras tales como Medicina Preventiva, Psiquiatra, Pediatra, Tisiologa, prevaleca en las facultades la voluntad de no incorporar contenidos educativos que destacasen la importancia de lo social. Con ms de quince aos de diferencia, se repetan en la Amrica Latina los mismos problemas que enfrentaron las Ciencias de la Conducta en los Estados Unidos. Badgley y Boom3 sealan que la participacin de las ciencias sociales en el campo sanitario puede fecharse en torno a 1950. A tal efecto, estos autores destacan que los pioneros trabajos de Stern, Sigerist y Shryock no llegaron a convertirse en una tendencia generalizada. De ah que el estmulo que en los cincuenta recibieron las ciencias sociales para adentrarse en la salud sea llamativo. Su participacin se da bajo la denominacin de Ciencias de la Conducta, y dos corrientes aportan a su generalizacin. La primera representa una perspectiva comprensiva que incluye en un conjunto a las ciencias biolgicas, psicolgicas y sociales, en una bsqueda colaborativa de explicacin de la conducta humana.4 La segunda corriente tiene menos ambiciones comprensivas y se limita a integrar lo social: Ciencias de la Conducta representa la colaboracin en el tratamiento de los problemas mdicosociales de la sociologa, antropologa, psicologa social y psicologa del crecimiento y desarrollo humano.5

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Conviene recordar que, a pesar de la aparente distancia entre las definiciones que formulaban ambas corrientes, las dos tienen en comn la bsqueda de legitimacin en campos de aplicacin especficos. Para lograr la inclusin de las ciencias sociales en educacin, extensin agrcola, urbanismo y medicina se haca necesario sustituir las antiguas definiciones de las ciencias sociales y adaptarlas al anlisis de la conducta. Badgley y Bloom insisten en caracterizar ese mimetismo profesional propio del perodo de la Guerra Fra, y retoman las palabras de voceros representativos de ambas corrientes, quienes explican as su eleccin:
El trmino Ciencias de la Conducta fue acuado con la intencin de que la aparente connotacin neutral fuera aceptable para los cientficos sociales y para los cientficos del cambio biolgico, reemplazando as al concepto alternativo de Ciencias Sociales, que algunos podran confundir con socialismo.6

Anderson y Seacat argumentan, desde la corriente social:

el trmino Ciencias Sociales fue sustituido por el de Ciencias de la Conducta en el estudio de la salud y la enfermedad, porque a las Ciencias Sociales se les visualizaba como excesivamente genricas, al incluir no slo a la sociologa, antropologa, sino tambin a la economa, ciencias polticas y la historia.7

En estas fundamentaciones, que persiguen la adopcin de la marca Ciencias de la Conducta, sobresale el factor poltico y los prejuicios implcitos. Se evitaba el desliz de asociar lo social con el socialismo. Pero la consecuencia de ese desplazamiento era significativa en cuanto al objeto de estudio, ya que neutralizaba a la sociologa, la orientaba hacia la conducta individual, en lugar de indagar sobre las relaciones sociales, las instituciones, la ideologa. Como retorno al positivismo, las Ciencias de la Conducta retrocedan a posiciones impensables en Durkheim, por ejemplo.

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A pesar de los propsitos de rpida incorporacin al mbito mdico, los cientficos sociales cubiertos con la bata de las Ciencias de la Conducta lograron escaso xito. Las Ciencias Bsicas y las Clnicas cuidaron celosamente sus espacios y tiempos curriculares, y slo permitieron una participacin marginal de estas nuevas disciplinas. Como se apunt previamente, en la Amrica Latina esta situacin se repiti aos ms tarde. Precedida por la tibia incorporacin de ctedras de Medicina Preventiva y Social que asignan espacios a las Ciencias de la Conducta, se comienzan a difundir intentos de innovacin por parte de organismos internacionales, fundaciones y asociaciones nacionales. Los afanes modernizadores de esas instituciones y la labor de individuos y grupos que ya haban visto esa necesidad varios aos antes, dan el marco a los Seminarios que sobre el tema Ciencias de la conducta aplicadas a Medicina auspici la OPS/OMS. Dichos seminarios cumplieron una funcin catalizadora y de legitimacin de esos esfuerzos, hasta entonces aislados. Una consecuencia inmediata de su realizacin en diversos pases fue la estructuracin de una red de comunicacin entre grupos que ni siquiera en el plano nacional mantenan contacto. En 1972, cuando se convoca a la reunin de Cuenca, ya se haban realizado varios seminarios destinados a destacar la importancia y la necesidad de incorporar los contenidos sociales en la educacin mdica. Suministraban a los participantes una variada bibliografa, fundamentalmente norteamericana, que significaba una puesta al da en el campo. Sin embargo, los Seminarios no se agotaban en esa funcin de difusin y estmulo. Al constituirse en un mbito de intercambio y discusin, en torno a problemas de salud concretos (tuberculosis, cncer, desnutricin, enfermedades mentales), generaban, de manera acelerada, condiciones de reflexin autnoma entre los participantes. En los pases en los que se realizaron los seminarios, se establecen grupos de trabajo que continan su anlisis de la relacin saludsociedad. Como resultado de la situacin creada por los Seminarios, as como del trabajo de cada grupo nacional, surgieron en ese breve

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lapso una serie de reflexiones comunes en diferentes pases. Los grupos existentes en aquel entonces enfrentaban un problema comn: adoptar la denominacin neutral de Ciencias de la Conducta. Como ya se haba planteado la Doctrina de la Seguridad Nacional, resultaba inocuo el cambio de nombre de lo que se pretenda hacer. Lo comn para los mdicos y los cientficos sociales era justamente la magnitud de los problemas mdico-sociales. Resultaba imprescindible denunciarlos, conocerlos y aportar variantes para su solucin. La contundente determinacin social volva intiles los desplazamientos y encubrimientos, y ubicaba los anlisis en una dimensin en la que la conducta individual o grupal constitua un criterio observacional y explicativo suficiente. Cuando las tasas de mortalidad infantil se inscriban en un rango de cuarenta a ciento ochenta por mil, o la mitad de la poblacin latinoamericana careca de adecuada atencin mdica, el objeto de estudio la estructura social se impona como realidad, por encima de los cercenamientos tericos o metodolgicos. La inviabilidad de las Ciencias de la Conducta aplicadas a la salud en nuestra regin no fue resultado de un apriorstico rechazo terico. Las mismas condiciones sociales invalidaban el enfoque conductual. El obstculo opuesto a la aplicacin de ese enfoque merece un anlisis, ya que se da en el contexto de una crtica generalizada al funcionalismo. Las ciencias sociales reconocieron un perodo de auge de dicha corriente, que se inici en los aos cincuenta, en la Amrica Latina, bajo el influjo de la teora de la modernizacin. La visin en torno a la transicin de una sociedad atrasada, agraria y paternalista, a un modelo moderno, industrial y democrtico, campeaba en los proyectos de crecimiento econmico, con su respectivo correlato en las reas de la poltica social. El proyecto desarrollista termin en una crisis, en medio de violentas expresiones de descontento popular. El 1968 mexicano y brasileo y el 1969 argentino sealan el fin de un programa econmico que mantuvo las desigualdades e increment la dependencia externa. La crisis del modelo de poltica econmica repercuti en sus

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soportes tericos: el funcionalismo y sus derivaciones recibieron severas y fundamentadas crticas. A la crtica le sucede, en un lapso relativamente breve, mltiples trabajos que abordan la temtica del desigual desarrollo entre centro y periferia. Si bien este tema ya lo haban abordado la economa, la historia y la sociologa, el nuevo nfasis en la relacin de dependencia, sus races histricas y mecanismos, cre un clima de produccin intelectual original. A fines de los sesenta y principios de la dcada siguiente, el contexto sociolgico vive una efervescencia tal que los autores latinoamericanos contemporneos se convierten en clsicos vivientes y activos. La labor de diversas editoriales y los centros de investigacin contribuye a crear esa extendida sensacin de potencialidad para la creacin terica. A la vez el imperialismo, las transnacionales y la dependencia tecnolgica renacen al interior del empuje dependentista, lo cual se hace sentir en el mbito de la salud. Es decir, en el momento en que se convoca a la reunin de Cuenca, sus participantes expresan la continuidad del trabajo de diversos grupos que vivan y participaban en una situacin social y terica que impulsaba el replanteo del enfoque mdico-social hasta entonces dominante. Dicho replanteo parta de reconocer las limitaciones de una perspectiva terica que atomizaba el anlisis de lo social en el funcionamiento individual, y cuyo observable era la conducta. El carcter reduccionista de los trabajos basados en las historias naturales de la enfermedad o conductas del paciente reflejaba la exclusin de componentes estructurales y profundizaba el anlisis sobre las determinantes de la conducta del individuo. La insuficiencia de la sociologa funcionalista, en cuanto fuente terica general, unida a su concreta limitacin al momento de aplicarse a las condiciones de salud vigentes, llevaron a los participantes de la reunin de Cuenca a buscar un marco terico alternativo. En el documento elaborado en la reunin de Cuenca, se sintetizan las condiciones que debe reunir el marco terico entonces buscado. La presencia del componente histrico, la aprehensin de las diferencias sociales y econmicas, y de los conflictos de ellas deri-

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vados quedaban planteados como algunos de los requerimientos centrales. Durante esa primera etapa de transicin del funcionalismo a un enfoque materialista histrico, es importante reconocer la sustitucin de un estructuralismo por otro, ya que la interpretacin marxista que se tendi a generalizar fue la que emanaba de la corriente althusseriana. Las fuentes tericas ms socorridas durante ese lapso son una extraa combinacin de textos dependentistas latinoamericanos y estructuralistas franceses. La labor central en ese periodo, entre 1972 y 1973, fue la relacionada con la difusin. A travs de la docencia en las facultades o la continuacin de los seminarios, se extenda en cada pas el inters por articular lo social al plano de la salud; la relacin entre instancias (ideolgica, jurdico-poltica y econmica) con diversos problemas de la salud; y la definicin de perodos histricos, que apelaba a un corte desde el modo de produccin, y que fue tambin presencia habitual en esos aos. La realizacin de investigaciones con datos primarios era poco frecuente. El estudio de Juan Csar Garca sobre la Educacin Mdica en Amrica Latina8 no slo es el trabajo ms ambicioso de los realizados hasta entonces, sino el que mejor ilustra esa transicin de una fuente terica inicialmente funcionalista a un enfoque terico ms completo y profundo. En su conjunto, pero tambin en base a las partes aisladas, dicho estudio se generaliz como modelo y referente para la reflexin en cada pas. De ese trabajo se derivaron investigaciones dedicadas a realidades especficas. Los trabajos emprendidos en Guatemala, Costa Rica, Ecuador y Argentina constituyeron aportes de la sociologa a un nuevo espacio laboral: el diseo curricular. Ms que un espacio, la tarea implicaba un proceso de cambio. Los socilogos encontraron una demanda de diagnstico e intervencin en las escuelas que pretendan cambiar sus planes de estudio, y evitaron as la reproduccin de los currculos vigentes en los pases centrales. En menos tiempo del que se requiri en los Estados Unidos, la sociologa latinoamericana dedicada a la salud replante su marco

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terico y comenz a ser reconocida y legitimada en el medio sanitario, en la medida que ilustraba las condiciones sociales en las que se daban los fenmenos de salud, enfermedad y muerte, y se desenvolvan las instituciones mdicas. Los logros de esta primera etapa no ocultaron la existencia de diversos vacos tericos y metodolgicos. La fascinacin por un lenguaje nuevo y aplicable, y la identificacin de aparatos estatales no bastaron como instrumentos explicativos, cuando esos aparatos se perdieron como resultado de la instauracin de gobiernos autoritarios y dictatoriales en el Cono Sur. Se abra una etapa negra en nuestra historia cercana, que condicion una reorientacin terica. La comprensin del marxismo, a travs de sucesivos intrpretes, haba demostrado sus limitaciones. El acceso a las fuentes pas a ser una indicacin habitual.

1. I DENTIFICACIN Y LEGITIMACIN
Durante esta segunda etapa de la sociologa de la salud, la cual puede quedar comprendida entre 1975 y 1980, la corriente alternativa alcanza su identidad. Ms que una definicin a partir de lo que era comn a sus integrantes, esta se alcanza desde los puntos que la distancian del enfoque dominante o hegemnico. Esta situacin prevalece durante los primeros aos de la etapa y funciona en diversos pases como marca distintiva. Para ello se contaba con una serie de apoyos tericos generales (materialismo histrico, enfoque dependentista, epistemologa conceptual) y la orientacin que trabajos europeos sobre sociologa y poltica sanitaria podan proveer. Berlinguer, Pollack, el Comit d Action de Sant, Maccacaro, Foucault pasan a ser las fuentes bibliogrficas ms frecuentadas. Pero en esta etapa se produce un movimiento dentro del campo sociolgico, alentado y apoyado por la OPS, fundamentalmente. Se trata del impulso a la investigacin emprica, que tiende a romper la rutina de un discurso teorizante, por una parte, y la constitucin de programas de posgrado en medicina social, por la otra. Deseo referirme con mayor detalle al primer aspecto, dado que el segundo

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fue tratado por Everardo Duarte en su trabajo.9 A travs de pequeos grants (subvenciones para investigacin) o bien por la concertacin de esfuerzos locales, desde la OPS se propician investigaciones sobre medicamento, salud ocupacional, salud materno-infantil, epidemiologa, educacin mdica y salud urbana. El inicio de estos estudios y su proceso de realizacin redimensiona el discurso terico. Del uso genrico del modo de produccin como determinacin ltima, se pasa al reconocimiento de la existencia de mediciones, de temporalidades diferentes entre los niveles de anlisis y especificidades de los sujetos sociales bajo estudio. Aunque las investigaciones emprendidas en este perodo no logran estructurar una teora que se amolde a la imagen de un cuerpo de hiptesis articuladas, propia del neopositivismo, sus resultados ms significativos son los de cimentar una identidad, a partir de lo que el enfoque sociolgico puede abordar y explicar. El trnsito de una identidad por oposicin a otra por pertenencia es quizs una de las dimensiones ms relevantes de una inversin de notable efecto multiplicador. Las investigaciones en ese entonces realizadas contribuyen a expandir la conviccin de que el aporte sociolgico era posible y necesario. El establecimiento de posgrados (Brasil, Mxico) y el reconocimiento explcito en otros pases son, por otra parte, la definicin de un espacio propio hasta entonces negado. Nuevamente, al igual que en la etapa anterior, una situacin poltico-social particularmente agitada entra y condiciona la dinmica que se establece dentro de la corriente sociolgica. Los golpes de Estado, la aplicacin de una poltica econmica monetarista, el cercenamiento de antiguas conquistas sociales, provocan entre los cientficos sociales una necesidad de entender dichos cambios. Esto deriva en trabajos que tratan las repercusiones crecientes, desde diferentes ngulos, del autoritarismo en el plano sanitario. El trabajo de Madel T. Luz,10 producto del crecimiento de la medicina social en Brasil, representa la capacidad de respuesta de la sociologa para captar una situacin cambiante. Ya no se trata de una mecnica articulacin Estado-institucin sanitaria, la autora

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busca identificar la penetracin del proyecto autoritario global en el interior de la institucin mdica. El objeto de estudio se complejiza cuando se captan procesos internos que las abstracciones previas dejaban de lado. Ese es un mrito especfico de dicho trabajo. Entre otros aportes significativos de esta etapa, J. C. Garca inicia una aproximacin histrico-social comparativa. Ya antes haba esbozado este propsito en su libro sobre la educacin mdica, pero en esta ocasin expande el tema a una caracterizacin ms detallada de la estructura social. Algunos de sus artculos sobre estructura social y medicina, o su indagacin sobre la presencia de la racionalidad militar en la gestin sanitaria abren caminos para otros estudios.11 Tambin constituye un aporte distintivo de esta etapa la recuperacin de campos temticos que haban permanecido subvalorados o que se mantenan como cotos cerrados. La educacin para la salud y la salud materno-infantil son ejemplos de espacios en los que se gestan diferentes trabajos. En estos movimientos se establece, al mismo tiempo, un campo en el que convergen socilogos, demgrafos, educadores y epidemilogos. En varios de los trabajos, lo social deja de ser un cuerpo de variables que interacta con lo biolgico y lo psicolgico. Lo social penetra la dimensin de lo mdico y opera un cambio en la concepcin de la totalidad bajo estudio. Aun desde el enfoque marxista, persista una concepcin de la salud como efecto, en la que si bien se sustitua una relacin causal por otra de determinacin, lo social era exterior al sujeto. Posible residuo del estructuralismo, dicha exterioridad se va abandonando y se termina por reconocer como constituyente del objeto de estudio. La cita de Canguilhem sobre el modo de andar en la vida, como eufemismo del estado vital, que retoma Arouca en sus tesis,12 ejemplifica esa integracin. Finalmente, cabe destacar que tanto la temtica, como los enfoques tericos de este perodo, se inscriben dentro de la priorizacin de dos campos centrales: el poder y las clases sociales. Por eso el recurso de recurrir a Focault y Gramsci, a pesar de lo extrao de la combinacin, es frecuente a la hora de abordar lo poltico y coyun-

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tural. Mientras, el ms complejo aspecto de la estructuracin clasista permanece en un menor nivel de concentracin emprica, o se trata slo como referencia a la clase obrera en particular.

2. LOS PROCESOS SOCIALES COMO OBJETO

DE ESTUDIO

Desde 1980 hasta el presente, algunos de los rasgos de la sociologa aplicada a salud pasan a ser rea de difusin ms generalizada. Lo que haba sido una limitada insercin inicial en ctedras, pasa a convertirse en una presencia ms frecuente y diversificada en organismos pblicos, centros de investigacin y en el mbito acadmico en general. El estigma que pesaba sobre los socilogos dentro del espacio sanitario parece cosa del pasado en algunos pases: la realizacin de reuniones internacionales, el financiamiento a investigaciones, la existencia de centros de investigacin reconocidos configuran un aparente estado de madurez de la sociologa mdica latinoamericana. Por otra parte, la publicacin frecuente de libros y revistas dentro del campo ilustran tanto una productividad sostenida, como la presencia de una poblacin interesada y receptiva a la temtica sanitaria. En los trabajos ms recientes, ya no parece necesario, afortunadamente, la explcita y extensa identificacin y adscripcin terica. Se prioriza, en cambio, la profundizacin en el proceso bajo estudio. Una mayor y ms estrecha relacin entre perspectiva terica y contenido de material emprico es la nota prevalente en la produccin actual. Los temas ms frecuentados son salud y trabajo, servicios de salud, gestin estatal y popular, y se abordan en tanto procesos, en los que el investigador indaga sobre sus determinaciones y las posibilidades de intervencin. Esto ltimo permite que, en algunos casos, la investigacin incluya la participacin de los propios sujetos bajo estudio.

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3. L AS ETAPAS COMO PROCESO DE CONSTRUCCIN

Si en la primera etapa el rasgo central fue la bsqueda de una alternativa terica, resulta factible observar cmo en los perodos siguientes el nfasis se encuentra primero en la consolidacin institucional y luego en la prctica investigativa. Es necesario incorporar a esos cambios las transformaciones operadas en el tratamiento mismo de los problemas mdico-sociales. De un anlisis de totalidades con un vasto nivel de abstraccin, propio de los inicios, en el que las restricciones explicativas son evidentes, miradas retrospectivamente desde hoy, se pasa a un tratamiento interno de los objetos de estudio. Ejemplo de esto puede ser la forma en que se abord el problema de los medicamentos, que descubri las sucesivas capas que ocultaban su carcter de mercanca, para desde all interpretar su dinmica de produccin, distribucin y consumo. En la actualidad, las investigaciones se suelen dirigir a la caracterizacin de los procesos sociales que se reflejan en el campo sanitario. El investigador acompaa estos procesos en su dinmica, para lo cual se hace frecuente el uso de una variada gama de tcnicas de investigacin. Estas buscan superar las restricciones atomsticas de la encuesta o las distorsiones propias de la confianza en lo verbalizado por los informantes. Estos cambios de corte metodolgico, tambin reflejan cambios en las fuentes tericas. Aunque este es un punto particularmente conflictivo, no resulta aventurado suponer el fin de cierto dogmatismo presente en etapas anteriores. En la sociologa mdica de la regin no se menciona la crisis del marxismo, sntoma que es frecuente en otras reas de la sociologa y de las ciencias sociales en general. No se trata de un atraso informativo, sino de la posibilidad de que el marxismo contine siendo para los problemas de salud una fuente de indudable potencialidad explicativa y de orientacin. Al mismo tiempo, la atenuacin de rigideces tericas permite el ingreso de nuevos aportes (Bourdieu, Habermas, Coletti) que desde la teora social sern de utilidad al mbito de la sociologa mdica.

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4. P ERSPECTIVAS

Y NUEVOS PROBLEMAS

El futuro prximo plantea para la sociologa aplicada a la salud un tipo de demandas diferentes a las hasta ahora experimentadas. Si antes nos contentbamos con dar alguna interpretacin a los cambios sociales operados, es decir, con explicar las consecuencias, el futuro cercano requerir de nosotros una capacidad interpretativa, pero tambin preventiva y de mayor intervencin. Algunas de las razones que demandaron la redefinicin del papel de la sociologa mdica se fundamentan en el hecho de que los regmenes autoritarios ven acercarse su fin. La presin que resulta del descontento popular que condujo al fin de la dictadura somocista se reitera en otros pases, lo cual plantea, como problema central, la salud en la democratizacin y la democratizacin de la salud. Este tema, que ya haba sido materia de reflexin en Brasil, en 1977, pasa a ser una preocupacin generalizada para pases que retornan a las formas de restauracin de un contrato civil y para aquellos pases en los que el embate de la crisis econmica estimula la aplicacin de autoritarismos contenidos. La sociologa aportar significativamente a este proceso democratizador, en el que la salud ha pasado a ser un motivo de preocupacin y reivindicacin masiva, y en el que su distribucin y acceso no se expresan nicamente por inserciones productivas: pesan las condiciones de mercado y los valores ideolgicos que estn en juego con este. Asociada al proceso de democratizacin (que se enfrenta cotidianamente con sus anttesis) est la agudizacin de la desigualdad social. La poltica econmica friedmaniana o la derivada de los organismos financieros internacionales tienden a soslayar los efectos sociales de la crisis, en la que la repercusin sobre la salud colectiva es notoria. Las rpidas transformaciones que ocurren en este aspecto reclaman el desarrollo de nuevos indicadores que ya reflejan el deterioro de la calidad de vida, situacin que no captan los tradicionales indicadores de morbi-mortalidad.

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La sociologa mdica latinoamericana y la medicina social en su conjunto, tuvieron durante los ltimos aos un nuevo problema que abordar: las consecuencias de la represin. Estudios sobre epidemiologa de la tortura, las desapariciones y otras violaciones de los derechos humanos han sido una temtica fluida durante estos ltimos aos. Lamentablemente, la relacin violencia y salud no parece agotarse. La reciente pasin intervencionista del imperialismo, la latente amenaza a la autodeterminacin de Nicaragua y Cuba, constituyen serios obstculos para el logro de la meta de Salud para Todos en el Ao 2000. El problema de la amenaza blica no es un tema que reduzca la orientacin del gasto pblico, que debe destinarse a cubrir las necesidades sociales. En las actuales condiciones, entraa una amenaza destructiva particularmente presente en nuestro continente. Las aventuras blicas, las intervenciones imperialistas, el terrorismo estatal generan problemas sanitarios diferentes (violencia, suicidios, pauperizacin, mutilaciones, etc.), aun en sociedades donde aparentemente los problemas de salud tradicional se tienden a atenuar. Se puede reducir as la mortalidad infantil, pero empeoran las condiciones de supervivencia para nios o adultos. El problema blico no es entonces un problema ms para las ciencias sociales. Quiz constituya el problema, como expresin del proyecto reaccionario. Desarmar, o contribuir a desarmar el belicismo es quitarle recursos al autoritarismo nativo. Denunciar el gasto blico y la escasa preocupacin por la salud no es una postura limitada a plantear el pacifismo, sino una alerta sobre el principal obstculo para la salud colectiva en el presente. ..................................................................................................

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ESQUEMA HISTRICO DE LA SOCIOLOGA DE LA SALUD EN LA AMRICA LATINA

TEMAS

ENFOQUE TERICO Estructural Funcionalismo Materialismo histrico (Althusser, Poulantzas) Epistemologa (Canguilhem, Foucault) Materialismo histrico (Gramsci, Marx) Teora de la Dependencia Sociologa y Poltica de la Salud. (Navarro, Berlinguer, Pollack, Maccacaro, Foucault) Materialismo histrico Estado Ideologa Metodologa

FUENTE

INSERCIN INSTITUCIONAL Ctedras de Medicina Preventiva y Social

PRODUCCIN

Relacin Estructura Social-Salud Modo de produccin Educacin mdica (Proceso de formacin)

Bibliogrficas secundarias

Seminarios Cursos Artculos Educacin Mdica en Amrica Latina.

Medicamentos Salud ocupacional Salud materno-infantil Epidemiologa Estado Educacin mdica Salud urbana

Secundarias (histricas) Primarias

Facultades Universidades Posgrados

Maestras Licenciaturas Libros, Colecciones Congresos Asociaciones

Servicios de salud Salud y trabajo Gestin estatal Gestin popular

Trabajo de campo Secundarias

Facultades Universidades Organismos estatales Centros privados Asociaciones internacionales

Revistas Estado Centros de investigacin Libros

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W. Mills: Sociological imagination, Grove Presse, New York, 1961. Ibid. 3 R. Badgley y S. Bloom: Behavioral sciences and medical education: the case of Socilogy, en Society, Science & Medicine, no. 7, 1973, pp. 927-941. 4 Ibid., pp. 928-929. 5 Ibid., p. 929. 6 Id. 7 Id. 8 J. C. Garca: La educacin mdica en Amrica Latina, OPS, Washington, 1972. 9 Ver en esta misma antologa (Ciencias Sociales y Salud en Amrica Latina, op. cit. ) 10 Madel T.: As instituoes mdicas no Brasil: Instituio e estratgias de hegemonia, Graal, Ro de Janeiro, 1979. 11 J. Garca: La articulacin de la medicina y de la educacin en la estructura social, mimeo, 1976. 12 S. Arouca: O dilema preventivista: contribuio para compreeno e crtica da Medicina Preventiva, Tesis de Doctorado, Campinas, FCM/UNICAMP, 1975.
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Estado y salud*

Carlos Bloch y Mario Testa

ESTADO
Teorizar la relacin Estado-salud implica establecer los nexos particulares que ligan los saberes (la teora) y las prcticas (las polticas) de salud con el Estado. Antes de entrar de lleno en el anlisis, intentaremos situar la cuestin del Estado en su perspectiva actual. El tema del Estado creci enormemente en significacin para las ciencias sociales, a partir de la constitucin de los Estados liberales democrticos de los siglos XIX y XX (esto sin desconocer la relevancia de su conceptualizacin desde la antigedad clsica). Lo que abre una nueva etapa en la reflexin es la posibilidad de intervenir en la vida de la sociedad, que resulta, precisamente, del hecho de poder diferenciar en esta a una parte especializada en los procesos decisorios globales, conocida como sociedad poltica o Estado. Esta reflexin culmina la iniciada a comienzos del siglo XVII por los filsofos y juristas que introdujeron la discusin de los fundamentos del Estado, en oposicin a la doctrina aristotlica y su secuencia en el derecho positivo (la compilacin justineana y posteriormente la napolenica), en base al derecho natural o racional. El anlisis del

* Tomado de IV Congreso Latinoamericano y V Congreso Mundial de Medicina Social, Grupo Salud Colombia, 1987, pp. 37-79.

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comportamiento de las personas antes de la existencia del Estado, es decir, en lo que se conoce como el estado de naturaleza, lleva a la firma de un pacto entre individuos, un contrato social que da origen al Estado. La visin que se tenga del estado de naturaleza no slo desde el punto de vista de si es bueno o malo (o sea, si se trata de una situacin idlica de individuos que se relacionan armoniosamente entre s y con la naturaleza o de una guerra de todos contra todos), sino tambin de si existe ya en ese estado una asociacin de individuos que constituye una primera forma de sociedad prestatal dar origen a una serie de versiones y propuestas divergentes dentro de la misma conceptualizacin global del Estado como comportamiento racional de la sociedad. De aqu surge una amplia literatura acerca del Estado, que contiene una extraordinaria confusin terminolgica, ya que utiliza las mismas palabras con significados distintos. Sera ocioso intentar aclarar esa confusin, si esta derivara slo de las divergencias originarias sealadas. Sin embargo, tendra un sentido preciso admitir la necesidad de la contextualizacin histrica de las propuestas cientficas, que en el caso de las ciencias sociales son siempre, o deben ser, propuestas cientfico-polticas. La discusin histrica sobre el Estado realiza un giro definitivo a comienzos del siglo XVIII, cuando Hegel define al Estado como la realidad de una tica, momento supremo de la vida colectiva del hombre en cuanto ser racional, que al mismo tiempo conserva y supera la sociedad civil reino de la disipacin, miseria, corrupcin fsica y tica, que debe ser dominada, regulada y cambiada en el orden superior de la sociedad poltica (o Estado). La sntesis hegeliana supera as dos grandes corrientes interpretativas en la discusin sobre el Estado: la que proviene del realismo, iniciada por Maquiavelo, que describe al Estado tal como es, y propone que a travs de la estatalizacin de la razn conceptualiza la razn de Estado; y la que, a partir del derecho natural, postula un Estado del debe ser, y propone que a travs de la racionalizacin del Estado se llega a un Estado como sociedad racional.

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Interesa destacar dos puntos de la concepcin hegeliana: la consideracin del Estado (o sociedad poltica) como momento positivo frente a la sociedad civil (sociedad natural o estado de naturaleza) o como momento negativo (en ese sentido, la sociedad civil de Hegel es un concepto premarxista), en contraposicin con los filsofos del derecho natural, en particular Hobbes y Rousseau, quienes ven al Estado como una restauracin alternativa que parte de la negacin del estado de naturaleza, y de Locke y Kant, que lo ven como el perfeccionamiento y regulacin de la sociedad natural. La cuestin del derecho adquiere relevancia a partir de la incorporacin del derecho pblico como fundamento del Estado, por parte de los juristas que se basan en el derecho natural. Sobre esto, Kant seala que el Estado es la sociedad que garantiza lo mo y lo tuyo mediante leyes pblicas. Hasta este momento del desarrollo del tema, si utilizamos referencias especficas, podremos dilucidar algunas de las confusiones dadas en los trminos: lo civil aparece como lo no estatal, aunque tambin como lo correspondiente a lo civilizado, en oposicin a lo brbaro, que, por consiguiente, identifica a lo estatal; lo prestatal es lo no poltico y tambin lo opuesto a lo estatal. De ah se induce que lo prestatal es natural, y que el pensamiento de lo estatal es poltico y, por tanto, brbaro. Para el derecho natural, la sociedad civil es lo mismo que la sociedad poltica o el Estado. Se establece as una contradiccin entre el estado de naturaleza o sociedad natural y la sociedad civil. En cambio, para la tradicin hegelo-marxista la sociedad civil se identifica con la sociedad prestatal, y la contradiccin radica entre la sociedad poltica o Estado y la sociedad civil. Marx crtica a Hegel cuando afirma que las relaciones jurdicas y las formas de Estado no se comprenden por s mismas o por la evolucin general del espritu humano, sino por las relaciones materiales de la existencia, cuyo conjunto es la sociedad civil basada en la economa poltica. Pero tambin plantea que el Estado es violencia organizada y concentrada de la sociedad, y su sentido es conservar, prolongar y estabilizar el estado de naturaleza, aunque esa

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perpetuacin sea la de una guerra de clases (y no de todos contra todos), en la que el Estado es expresin e instrumento para la repeticin y potenciacin de intereses particularistas. El Estado aparece como un aparato coercitivo, instrumento de dominacin de clase y subordinado con respecto a la sociedad civil, de la que es un simple reflejo, porque esta contiene las relaciones econmicas de la sociedad. En ese triple carcter, el Estado tambin es transitorio. En sntesis: para Marx la sociedad civil es toda la vida social prestatal, en la que se desarrollan las relaciones econmicas que, a su vez, constituyen la estructura que precede y determina el momento poltico o superestructura jurdica, poltica e ideolgica que conforma al Estado. Al pensamiento de Gramsci de entreguerras, condicionado por la derrota del movimiento progresista en Italia (y Alemania), el ascenso del fascismo y el avance de la Unin Sovitica, se debe el nuevo giro que sufrirn estas ideas clsicas sobre el Estado y conceptos como sociedad civil, superestructura, hegemona, etc. En esas circunstancias, sometido a la censura de sus carceleros fascistas pero tambin, dice Perry Anderson, a la de sus compaeros del movimiento comunista internacional, Gramsci elabora deshilvanadamente dialcticamente? su complejo esquema acerca del Estado, que intentaremos sintetizar apretadamente en los siguientes prrafos. Nuestra intencin no es constituirnos en transmisores del verdadero pensamiento gramsciano, sino partir de este para interpretar los problemas de la relacin salud-Estado, que es lo que nos interesa. Creemos que la mejor manera de identificar rpidamente el ncleo bsico de la reformulacin propuesta por Gramsci es sealar sus diferencias con respecto a las postulaciones anteriores. De ese modo, incorporaremos los aportes de otros pensadores, para no quedar atados a un modelo rgido que bloquee la posibilidad de nuevas aperturas frente a las circunstancias actuales. Para esto, seguiremos el trabajo de Norberto Bobbio, Gramsci y la concepcin de la sociedad civil, presentado en el congreso de Cagliari de 1967 y publicado en el libro Estudios de historia de la filosofa: de Hobbes a Gramsci (Editorial Debate, Madrid, 1985).

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En la literatura sobre el tema, muchos de los intentos por aclarar la cuestin del Estado parten de ubicar sus componentes y determinaciones en los espacios sociales definidos como estructura (o infraestructura) y superestructura. La primera se entiende como el lugar de las relaciones econmicas y la segunda como el lugar de las relaciones jurdicas, polticas e ideolgicas. A partir de ah se establece una prioridad de determinaciones entre una y otra, que se resuelve clsicamente en la determinacin de la superestructura por la estructura. Varios autores cuestionan esta idea desde diversos puntos de vista, pero lo ms curioso es que Hegel ya la haba cuestionado antes de su formulacin original. En uno de los episodios semnticos, que con tanta frecuencia son culpables del malestar epistemolgico que caracteriza a las ciencias sociales, Hegel seala que la sociedad civil se conforma tanto por las relaciones econmicas como por las instituciones que las dirigen y regulan. La ubica simultneamente en la estructura (las relaciones econmicas) y en la superestructura (las instituciones). Coincide as con Marx, en lo primero, y con Gramsci, en lo segundo, quien no titubea en definir a la sociedad civil como superestructural, en contraposicin a la sociedad poltica. A esta ltima la identifica con el Estado, al cual caracteriza como la conjuncin de sociedad poltica con sociedad civil. Lo que diferencia a Gramsci de Hegel es su valoracin del Estado (o mejor, de la sociedad poltica), al cual considera el momento negativo, frente al momento positivo constituido por la sociedad civil. De esta manera, aun cuando comparte la posicin de Marx, ubica a la sociedad civil en la superestructura y le asigna un papel activo en la dinmica de relacionamiento de la sociedad global (uso este trmino, provisoriamente, para abarcar el conjunto de elementos de anlisis). La similitud entre Gramsci y Hegel avanza un paso ms, a la vez que se distancia, cuando incorporamos la nocin de hegemona al esquema que estamos dibujando aqu. Gramsci entiende que la sociedad civil es el lugar de la hegemona poltica y cultural de un grupo social sobre toda la sociedad como contenido tico del Esta-

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do (remito al estudio citado de Bobbio). Esa funcin de conduccin tica define al Estado en Hegel, como es de sobra conocido y ya se ha sealado. Para Gramsci la sociedad civil es el conjunto de organismos que vulgarmente se conocen como privados en ocasiones, un momento del Estado, que puede contener los aparatos de hegemona del grupo dirigente, cuando este no tiene an su propia organizacin cultural e intelectual, pero que, por sobre todas las cosas, se define como el conjunto de relaciones ideolgico-culturales de la vida espiritual e intelectual. Gramsci no parte del sistema de las necesidades (las relaciones econmicas), como Marx, sino de las instituciones que las regulan, piedras angulares de la libertad pblica, como Hegel. Dos anttesis articulan la sociedad civil gramsciana: su ubicacin en la superestructura, a diferencia de Marx, y su separacin de la sociedad poltica, a diferencia de Hegel. En ambos casos esa diferenciacin conlleva a identificar en la sociedad civil (de Gramsci) el momento sociedad poltica. Esto es especialmente importante, porque para Marx la estructura econmica determina, en primer trmino y en forma directa, los modos de regulacin y sujecin de unas personas a otras; y, en segundo lugar y de manera indirecta, los objetivos del pensamiento. Para Gramsci son las ideologas, cuya sede es la sociedad civil, lo que determina a las instituciones y contribuye a crear la historia mediante un nuevo poder, en lugar de justificar el poder constituido. Estas dos anttesis se pueden caracterizar en trminos ms concretos, si identificamos el momento econmico (de Marx) con la objetividad y las necesidades, frente al momento tico-poltico (de Gramsci), que se une a la subjetividad o la libertad como conciencia de la necesidad. La otra anttesis separa la poltica, el derecho, la fuerza, la coaccin y la dictadura (la sociedad poltica) del consenso, la moral, la persuasin y la libertad (la sociedad civil). La manera en que Gramsci articula estas anttesis se sintetiza de la siguiente manera: cuando las condiciones materiales (las relaciones econmicas) que caracterizan una situacin histrica se reconocen y se toma conciencia de ellas, la estructura se transforma de

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una fuerza exterior que aplasta al hombre, lo asimila y lo vuelve pasivo, a un medio de libertad, un instrumento para crear una nueva forma tico-poltica. Para el sujeto activo de la historia, la relacin estructura-superestructura es una relacin medio-fin. En esa articulacin, los intelectuales, que en Gramsci asumen un carcter particular, no equiparable al uso habitual del trmino, son los protagonistas de la sociedad civil. Su papel es construir la direccin poltica y cultural de la sociedad, es decir, su voluntad colectiva y su reforma intelectual y moral. Las confusiones que se generan en torno a las relaciones sealadas entre estructura y superestructura (necesidad y libertad) y entre sociedad civil y sociedad poltica (consenso y fuerza; ideologa e instituciones) generan el error del sindicalismo, en el primer caso, y el de la estatolatra, en el segundo, los cuales son fuente a su vez de luchas ideolgico-polticas contra el economicismo, ligadas al partido, y contra la dictadura, ligadas a la hegemona. En cuanto a esto veamos una ltima diferencia, esta vez con Lenin, para quien el momento de la fuerza es primero y decisivo. Para Gramsci la conquista de la hegemona precede a la conquista del poder, se utiliza desde antes en la construccin de una voluntad colectiva, la conformacin de un nuevo aparato estatal, la transformacin de la sociedad, la elaboracin, difusin y puesta en marcha de una concepcin del mundo. Detengmonos aqu un momento para reflexionar en torno al significado de las divergencias encontradas, puesto que estas han provocado largas discusiones y acusaciones de crmenes intelectuales en ocasiones, crmenes reales, por el supuesto desvo con respecto al marxismo de Marx, Engels o Lenin. Creemos que la dificultad principal se encuentra en el terreno de la epistemologa histrica o, para decirlo en trminos de Popper, en la interrogante de si es posible construir una historia terica. Popper responde negativamente, y nosotros no tenemos la respuesta, aunque estamos convencidos de que esa posibilidad no se resuelve mediante la cristalizacin de las categoras analticas el esencialismo popperiano, sino, en todo caso, a partir de un mtodo que contemple lo que de-

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nominamos contextualizacin histrica, cuya principal consecuencia metodolgica es la permanente adecuacin de las categoras analticas a la situacin histrica que se vive. En otras palabras, su sometimiento a esa determinacin. No hay dudas de que podemos caracterizar a los marxistas citados en este texto como autores que poseen una aguda conciencia histrica, que se expresa en la permanente referencia a los procesos histricos en el conjunto de su obra, y que se traduce en el fundamento indudable de las variaciones que aparecen en sus categoras bsicas sin alterar su orientacin general. No se puede conceptualizar rigurosamente, de la misma manera, la hegemona en su sentido vago de conduccin, si se tiene frente a s el panorama del combate de los comunistas en Rusia en 1917, o si se reflexiona desde la crcel acerca de las relaciones entre el proletariado industrial del norte de Italia y el campesinado precapitalista del sur. Sin embargo, hay diferencias reales, como el problema de las intermediaciones, inexistente en la formulacin de Hegel o Marx, para quienes la contradiccin se resuelve mediante una sntesis dialctica de sus dos polos, pero fundamental en la de Gramsci, para quien la contradiccin se resuelve a travs de la expansin del espacio de intermediacin que supone la sociedad civil entre la estructura econmica y la sociedad poltica. De modo que una primera conclusin es que las diferencias que encontramos en autores con una misma orientacin filosfica se deben, en parte, a las diferentes situaciones histricas que enfrentaron y a la influencia de la historia sobre su teora. El segundo aspecto que intentamos discutir es de mayor relevancia para nuestra tarea futura, puesto que se trata de una crtica metodolgica derivada, en parte, de la contextualizacin histrica sealada. Decimos en parte, porque creemos que hay un error en la forma en que se ha tratado el ordenamiento de los componentes que intervienen en la gnesis y conformacin del Estado. Veamos esto de manera separada. La metodologa clsica del anlisis es la que ubica los componentes del problema; es decir, la divisin en infraestructura y supe-

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restructura, por una parte, y en sociedad civil y sociedad poltica, por la otra. Este esquema analtico responde a una situacin definida y simple, en la que es posible introducir esquemas que permitan entender, a riesgo de una mayor simplificacin, la dinmica del proceso analizado. Pero si la situacin se complejiza, el esquema pierde vigencia y se debe modificar, al menos, o descartar por completo. Esta complejizacin es resultado de los procesos de industrializacin de fines del siglo XIX y comienzos del XX en los pases del primer mundo, en los que surgen nuevos actores sociales como la clase obrera, que reclaman nuevos espacios en la sociedad civil y generan como respuesta nuevas instituciones de regulacin y control, lo cual significa un avance del Estado en la sociedad civil. Si el Estado adems se transforma en productor, estn dadas las condiciones para el avance de la superestructura en la infraestructura. Cun es la consecuencia metodolgica de estos procesos? La prdida de nitidez del lmite que hay entre la sociedad poltica y la sociedad civil, y entre la estructura y la infraestructura. Gramsci incorpora metodolgicamente ese desdibujamiento del esquema mediante dos procedimientos: la creacin de la nocin de bloque histrico (la articulacin compleja de todos los elementos previos contenidos en las categoras que han perdido vigencia) y la interpretacin del problema de la desaparicin del Estado como la absorcin de la sociedad poltica en la sociedad civil. Esta es la forma metodolgica concreta con la que Gramsci contextualiza el problema. Ya mencionamos un posible error en el ordenamiento de los componentes en infraestructura, superestructura, sociedad poltica, sociedad civil. Esa posibilidad de error nos fue sugerida inicialmente por la lectura de un libro de Ludovico Silva, El estilo literario de Marx, en el que se afirma, mediante un examen estilstico de la obra de Marx, que los trminos infraestructura y superestructura no constituyen conceptos cientficos de anlisis, sino metforas literarias. Otra vez, no estamos en condiciones de responder esta interrogante, pero de ser cierta la tesis de Ludovico, contribuira a deshacer algunas de las perplejidades que oscurecen an la discusin

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precedente. Pero ms all de este uso historiogrfico, la eliminacin del esquema metodolgico analizado posibilita tratar con otras herramientas crticas las situaciones que enfrentamos, sin que ello signifique una nueva ruptura epistemolgica ni una necesidad renovada de recuperar el discurso crtico de Marx. Despus de Gramsci, el desarrollo histrico mundial ha abierto nuevos espacios de reflexin, a partir de la redefinicin de las relaciones econmicas y polticas internacionales y de la acentuacin de las diferencias entre los mundos del desarrollo y el subdesarrollo. La reflexin abarca no slo el esquema metodolgico y el marco terico, sino a las categoras mismas del anlisis. Otra vez resulta necesario un esfuerzo que no emprenderemos aqu, para contextualizar esas categoras y comprender cabalmente lo que ellas denotan en nuestra circunstancia actual. Pueblo, ciudadana, nacin, debemos resignificarlas para entender la recomposicin de los Estados, a partir de crisis como la Segunda Guerra Mundial, la Guerra Fra, la crisis energtica o fiscal, la deuda externa, la ingobernabilidad de la democracia como consecuencia de su incapacidad para dar una respuesta adecuada al incremento de las demandas sociales, etc. Tambin hay que analizar respuestas del propio Estado capitalista a estas crisis, como el populismo, el Estado democrtico o el corporativo. Pero no analizaremos ninguno de estos desarrollos, que abarcan la temtica actual del discurso sobre el Estado, su crisis y reformulacin, liberados afortunadamente de las rigideces del dogmatismo metodolgico. Pasemos finalmente a describir, desde el subdesarrollo, nuestra visin de las relaciones que existen entre Estado y salud. Lo que hemos hecho en la primera parte de este trabajo es cuestionar, a travs de la particular interpretacin de Gramsci, no slo las formulaciones clsicas sobre el Estado, sino los fundamentos mismos de esa teorizacin, que habitualmente se presentan fragmentados o parcializados. Este cuestionamiento incluye formulaciones posteriores a Gramsci, como las instrumentalistas de Miliband, las estructuralistas de Poulantzas o las crticas de la Escuela de Frankfurt.

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Avances recientes, como los de Claus Offe con sus selecciones negativas, positivas o enmascarantes, el nfasis de James OConnor en la crisis fiscal y los intentos comparativos entre el mercado y la poltica desarrollados en Italia y Alemania sirven para fundamentar agudas crticas a la reformulacin reciente o actual de los Estados en los pases avanzados y para explicar el crecimiento de los Estados burocrtico-autoritarios en los pases subdesarrollados. Pero no para conformar una teora del Estado que satisfaga los dilemas y contradicciones planteados. Por esa razn, analizaremos la relacin salud-Estado, a partir no slo del bagaje terico precedente, sino desde la ptica de los procesos concretos que propone la prctica y la organizacin de salud en los pases del capitalismo subdesarrollado y dependiente. Mediante este procedimiento pretendemos replantear las categoras del anlisis, y aportar elementos que permitan articular de una manera polticamente productiva las relaciones entre el Estado (en tanto categora explicativa central de los procesos sociopolticos actuales) y el sector salud (en tanto mbito particular y especfico de nuestro quehacer).

SALUD
2.1. Prctica e ideologa de la prctica 2.1.1. El mdico como profesional Todo el mundo tiene una idea ms o menos precisa de lo que significa ser un profesional, aunque esa precisin signifique cosas diferentes para distintas personas. Para el entendimiento comn, profesional es el que conoce bien su trabajo y lo desempea correctamente, cualquiera sea el procedimiento mediante el cual ha adquirido el conocimiento que posee. Estas dos caractersticas, la forma de prctica y la manera de adquisicin del saber necesario, reaparecen de otra manera en el conocimiento cientfico. El conocimiento cientfico de la prctica profesional no hace ms que destacar, con la manera enftica de los lenguajes especializa-

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dos, lo que el conocimiento comn ya haba identificado como el desempeo correcto de las tareas en una determinada prctica. Desempeo correcto, entendido ahora cientficamente, es el que se ajusta a normas impersonales que no tienen que ver con los deseos, preferencias o intenciones del sujeto que realiza la prctica, sino con las caractersticas del objeto sobre el cual la realiza. En otras palabras, alejarse de la subjetividad para aproximarse a la objetividad de la situacin. La traslacin lingstica habla de criterios universales en lugar de particulares, en el sentido de un patrn comn de comportamiento para todos los lugares y circunstancias. Del mismo modo, el conocimiento cientfico posee un saber sobre la prctica profesional que lo hace dependiente de una forma especial de adquisicin. Esta implica no slo el conocimiento de la prctica, sino tambin de la teora que la sustenta. No hablamos de cualquier teora, sino de una teora aceptable. Desde este punto de vista, la prctica profesional es la prctica de una teora cientfica. La traduccin correspondiente hace que los criterios empricos se transformen en cientficos. Esta manera que tiene la ciencia para definir las cosas, hace sospechar que sus definiciones no conforman sino una inmensa tautologa, puesto que es dentro del espacio cerrado de la ciencia donde se define lo que es ser profesional: el desempeo eficaz en conocimientos cientficos. Al mismo tiempo que una prctica eficaz y un modo particular de adquisicin del saber, la idea de profesin implica cierta legalidad, un reconocimiento de la capacidad necesaria para desempear una tarea especfica en un campo de conocimiento. Esto, a su vez, requiere de alguna institucin que se encargue de ese reconocimiento, pues lo legal exige una institucionalidad. De lo contrario, no se le puede asignar ningn sentido concreto. Pero lo legal institucional, no entra en contradiccin con lo legal cientfico? Al menos en apariencia, lo legal institucional es legal porque as lo determin algn texto o costumbre adoptada por alguna institucin que define la legalidad, mientras que lo legal cientfico se valida porque es verdadero.

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Weber seal la necesidad de que la actividad burocrtica sea profesional, que los burcratas tengan un desempeo correcto, sometido a normas precisas que slo se pueden determinar por procedimientos cientficos. En el caso de la medicina existe una larga tradicin en cuanto al carcter profesional de la prctica mdica. Ese carcter deriva del reconocimiento que amplios grupos sociales hacen de esa prctica como algo profesional. Pero esta afirmacin parece apuntar ms bien a una necesidad de la sociedad que realiza el reconocimiento, que a una cualidad intrnseca de la prctica reconocida. Existe entonces la necesidad de examinar la legitimidad de la prctica mdica. Ya se ha sealado que hay una legitimidad institucional, que se deriva del reconocimiento basado en el anlisis de los procedimientos seguidos para cumplir con el conjunto de requisitos burocrticos que cada Estado exige para la realizacin de la actividad. Pero esta legalidad es una legalidad formal, diferente de la legalidad social que otorga legitimidad real a las prcticas que se realizan en la sociedad. Introducir al Estado como garante de la prctica es una de las maneras posibles de reconocer que la prctica profesional y la ciencia que la sustentan se encuentran en estrecha relacin de subordinacin con el Estado. La medicina es una profesin porque el Estado la reconoce como tal. El mdico es un profesional porque cumple con los requisitos exigidos por la burocracia (aprobar las materias que conforman el curriculum de la carrera mdica en las diversas instituciones acreditadas por el Estado para ello; inscribirse en los registros correspondientes y cumplir con todos los restantes requisitos que la burocracia determina en cada pas). Lo ms importante de toda esta confusa descripcin que incluye definiciones, opiniones y mitos es que tanto la ciencia como las profesiones no se pueden entender al margen de una concepcin histrica (actual) del Estado, como continente global de las prcticas sociales.

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2.1.2. La funcin social de la profesin mdica

El mdico cumple dos funciones en el desempeo de sus tareas: una funcin mdica y una funcin social. La funcin mdica del mdico es la que conocemos como el resultado de la actividad para la que se form en el medio acadmico: curar enfermos, prevenir enfermedades, promover la salud. Es el resultado de su trabajo concreto. La funcin social del mdico es resultado tambin de su prctica cotidiana, pero la diferencia radica en que el mdico no recibi formacin alguna para realizarla. Es una funcin que el mdico cumple sin saberlo. Es el resultado de su trabajo abstracto. Todo trabajador productivo, cualquiera sea su categora, cumple la funcin social. En todos los casos la funcin social es el resultado del trabajo abstracto. En todos los casos, tambin, cada trabajador realiza un trabajo concreto. Las nociones de trabajo abstracto y concreto, desarrolladas por Marx en El Capital, se refieren a las dos formas de valor contenidas en la mercanca producida por el trabajador. Este produce un nuevo producto til (trabajo concreto), que a su vez adquiere un valor (trabajo abstracto). La funcin social del trabajador es crear valor, al tiempo que realiza un trabajo concreto que transfiere a los nuevos productos el valor contenido en los objetos y materiales de trabajo. Las nociones de trabajo concreto y abstracto se pueden extender a los trabajadores improductivos, en el sentido que aparece en los prrafos siguientes. El mdico necesita adiestrarse para la realizacin de un trabajo concreto, pero la realizacin del trabajo abstracto surgir como una consecuencia inevitable de las condiciones sociales en las que se realiza el trabajo. Las condiciones sociales en las que se realiza el trabajo productivo son las de la formacin econmico-social correspondiente. En nuestros pases las condiciones son las del capitalismo dependiente, constituidas por relaciones sociales de produccin de carcter

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explotador, en las que la contrapartida de la funcin social del trabajador es la que corresponde al capitalista: la apropiacin de la plusvala generada en el proceso de trabajo. La condicin de dependencia agrega una carga tradicional sobre el trabajador, refuerza la situacin de explotacin. Lo somete a los dictados del mercado internacional (siempre desfavorable a los pases dependientes) y sobre todo a las condiciones financieras que esos mercados establecen en el dominio de la circulacin de los productos. Teniendo en mente estas caractersticas de los procesos de trabajo en nuestras sociedades, volvamos a examinar la relacin que existe entre funcin social y profesin mdica. Prrafos atrs sealamos que la ciencia depende estrechamente del Estado, y lo profesional, a su vez, de la ciencia. Esto significa que las condiciones sociales en que se desenvuelve la prctica mdica se encuentran fijadas por el papel del Estado en los pases capitalistas dependientes. Esto nos lleva a la manera especfica en que los mdicos se articulan en el Estado, lo cual se condiciona por su identificacin objetiva y subjetiva como clase social. La identificacin objetiva de clase, de clase en s, o, en trminos del debate terico, la situacin de clase, se debe hacer no slo desde el punto de vista de la posicin que se ocupa en el proceso de trabajo, sino tambin desde el resultado mismo. Sobre lo primero, hay cambios tecnolgicos importantes en el trabajo mdico, que provocan variaciones significativas en el proceso de trabajo correspondiente o, dicho de otra manera, modifican en la actualidad ese proceso de trabajo. Se observa una coexistencia entre formas emergentes y tradicionales (sin que lo tradicional aqu tenga un sentido peyorativo). Algunas de estas diversas formas se pueden identificar objetivamente como formas en las que el mdico sufre una progresiva separacin, tanto de sus instrumentos, como del mismo conocimiento especfico que le permite la realizacin de su trabajo concreto. En cuanto al producto de la prctica, resulta claro que en la medida que se modifica el proceso del trabajo mdico, cambia nece-

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sariamente su producto y el mdico se transforma, como el obrero, en un productor de valor. Estas consideraciones nos llevan a afirmar la existencia de un proceso de proletarizacin del mdico, que se encuentra en marcha en los pases capitalistas dependientes; es decir, la transformacin de su situacin objetiva de clase en proletario, como consecuencia interna de los cambios tecnolgicos de su proceso de trabajo y como respuesta objetiva a las condiciones sociales del capitalismo dependiente. Por ltimo, la identificacin subjetiva de clase de los mdicos (de clase para s, que, llevada nuevamente al plano terico, slo se define en los conflictos sociales) es muy imprecisa, motivada sobre todo por las confusiones de la discusin precedente y por el deseo conciente o inconsciente de los mdicos de que no los identifiquen con los trabajadores explotados. Algunos tericos sealan que la determinacin objetiva de la situacin de clase de los profesionales es ms confusa aun si se considera la posibilidad de una tercera clase. A partir de las modificaciones sufridas por los procesos productivos en general, que son consecuencia de los avances tecnolgicos en los distintos terrenos de la economa, esa tercera clase conformara un eslabn intermediario entre los propietarios del capital y los productores directos. Surgida como producto especfico de la sociedad actual, actuara predominantemente en el terreno de la produccin, como productora de servicios. La descripcin de una tercera clase posible, que se suma a las otras dos presentes en la sociedad capitalista, no hace sino agregar confusin y ambigedad a lo ya existente. Cualquiera sea la solucin terica (y prctica) del problema planteado, esta confusin y ambigedad provocan que las formas especficas de articulacin de los mdicos (definidas segn su actuacin profesional), en el Estado de los pases capitalistas dependientes, tengan una significacin particular. A ella haremos referencia en los prrafos siguientes.

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2.1.3. La prctica profesional como prctica ideolgica o la medicina como aparato ideolgico del Estado

La actividad cotidiana del mdico, su prctica profesional, se desarrolla aparentemente en dos actividades simultneas: la que consiste en su trabajo concreto de diagnstico y tratamiento de los pacientes, y la que desarrolla inconscientemente, como consecuencia de las condiciones sociales que el Estado genera para esa prctica. Esta ltima es su funcin social. La funcin social del mdico es parte de su prctica profesional, es indistinguible de ella, pero, al mismo tiempo, resulta independiente de la funcin mdica que se ejerce mediante la misma actividad. Esta dualidad, unificada en la realizacin del acto mdico, es la fuente de las falsas interpretaciones que tienen lugar sobre la funcin del mdico en la sociedad. Estas se expresan frecuentemente mediante una formulacin idealizada, que destaca el papel altruista de esa funcin, pero percibe los componentes estructurales que hacen del funcionamiento de la sociedad una unidad orgnica. Sin embargo, la percepcin estructural de la sociedad es insuficiente a la hora de interpretar correctamente las funciones sociales. Lo que se necesita es la identificacin de las determinaciones de esas funciones, no como una mecnica de funcionamiento, sino como un proceso vivo que autogenera permanentemente los comportamientos sociales. En nuestras sociedades, el conjunto de determinaciones que conforman las prcticas profesionales estn contenidas globalmente en la conformacin del Estado, mediante los mecanismos que legitiman la ciencia como fundamento de lo que sta define como lo profesional y de la autorizacin burocrtica de esa prctica. Es a travs de esos elementos que se debe buscar la significacin social de la prctica mdica. En las sociedades capitalistas dependientes resulta claramente identificable la funcin social de los productores directos y los capitalistas, que es la que se seal ms arriba. Lo que est en discusin (por las razones anotadas tambin) es la significacin de las

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prcticas profesionales, las cuales no se deben analizar en su conjunto, obviando su especificidad. La caracterstica comn en todas las prcticas profesionales es que su funcin, como no forma parte de las relaciones directas de produccin entre los capitalistas y los trabajadores, se encuentra en el terreno de la ideologa. A esta la consideramos no como fenmeno superestructural, sino en su condicin de componente fundamental de la composicin del Estado. Esta ideologa no es la ideologa de la clase dominante: es la del conjunto de clases que conforman la sociedad. La medicina no escapa a esta determinacin. Por el contrario, al ser una profesin cuyo objeto de trabajo es el cuerpo de las personas, se encuentra en inmejorable posicin para constituirse tambin en uno de los elementos de control que el Estado ejerce sobre ese cuerpo. Ah radica la insercin precisa de los mdicos y la funcin social especfica que la medicina ejerce en nuestras sociedades. Quiere decir que el conjunto de la institucin mdica, sus profesionales y las prcticas que desarrollan, cumplen una funcin que complementa los procedimientos de control que ejerce el resto de los aparatos ideolgicos del Estado (o hegemnicos, en clave gramsciana) para legitimar su existencia. Considerar un aparato ideolgico a la institucin mdica tiene indudables consecuencias para el anlisis de los comportamientos que desarrollan tanto los profesionales de la medicina (no slo los mdicos), como la poblacin que utiliza sus servicios. Las consecuencias ms importantes son cambios en la manera de considerar los problemas que presenta el ejercicio de la medicina, tanto para quienes la ejercen como para quienes son objeto de la misma. No es menos importante que esos cambios tiendan a facilitar una aproximacin entre unos y otros, puesto que el distanciamiento existente es la principal dificultad para una reconsideracin a fondo de todos esos problemas. La significacin que tiene esa manera de visualizar la funcin social del personal de salud no se puede enfatizar demasiado, ya que es la base real de una verdadera toma de conciencia de ese

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personal. Esto abre el camino para las necesarias redefiniciones que buscamos en el triple terreno de la docencia, la investigacin y la prctica mdicas. Lo expuesto aqu no debe interpretarse como un ataque a la funcin mdica de la medicina. Debe quedar claro que esa funcin no slo es necesaria, sino que se seguir cumpliendo, de la mejor manera posible, con independencia de las condiciones existentes en nuestros pases.
2.1.4. Prcticas alternativas como lucha ideolgica en la construccin de hegemona

La nocin actual de hegemona es la consecuencia lgica de la moderna concepcin del Estado capitalista. Si ste se define como el espacio social donde se articulan las clases sociales, entonces el resultado de esa articulacin no puede ser sino una forma aceptada en consenso. Esa forma es el pensamiento hegemnico, el cual resulta de la interaccin entre las clases dominantes y las dominadas. La hegemona, sobre todo en los pases capitalistas dependientes, se encuentra en permanente reconstruccin, en el espacio privilegiado que define al Estado. La consensualidad, por su parte, no es un estado de gracia, sino que es a su vez el resultado de los conflictos que se dirimen permanentemente en y entre las clases en ese espacio. El consenso que permite el funcionamiento del Estado no significa la suspensin o la inexistencia de los conflictos y la lucha de clases. Por el contrario, ese consenso es lo que posibilita la manera especfica en que se manifiesta la lucha de clases en la sociedad contempornea. En lo que hace a la prctica de la medicina, el pensamiento hegemnico (consensual) asigna a los profesionales de la salud la responsabilidad de esa prctica en cuanto funcin mdica. Como se ha sealado ms arriba, no existe una asignacin, ni un aprendizaje de la funcin social de una determinada prctica. La asignacin de la funcin mdica a los profesionales es, a su vez, una funcin social institucionalizada mediante los procedimien-

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tos burocrticos ya mencionados, pero estos procedimientos son resultado tambin de conflictos de diverso carcter, desarrollados a lo largo de un periodo histrico. No siempre la funcin mdica estuvo en manos de los profesionales de la salud, lo cual evidencia que el pensamiento hegemnico sobre esa prctica ha cambiado desde entonces. El pensamiento hegemnico, segn el cual, como hemos visto aqu, se determina que la prctica mdica sea una prctica profesional, no es el nico vigente en una sociedad. Siempre existen formas no hegemnicas o alternativas que aceptan o postulan otras formas de prctica, o que rechazan simplemente las prcticas vigentes, sin proponer otras nuevas. El pensamiento no hegemnico es una de las maneras mediante las cuales se debate, en el seno del Estado, el problema permanente de la construccin y reconstruccin de la hegemona. Propone cambiar la forma aceptada por otra nueva, luchar contra la vieja institucionalizacin de la prctica vigente por una nueva institucionalidad, y combatir lo que Foucault denomina orden instituido, por el nuevo orden instituyente que es la prctica alternativa. En el terreno de la medicina, las prcticas alternativas tienen una larga y honorable historia que ha generado diferentes soluciones (hegemonas) para diferentes situaciones sociales. Se puede decir que en cualquier poca esas prcticas han contribuido, a veces de manera significativa, a la obtencin de importantes cambios en el pensamiento hegemnico y, por consiguiente, a la realizacin de cambios sociales no menos importantes. Nuestro propio pensamiento hegemnico reconoce ese origen. A mediados del siglo pasado, cuestion la prctica tradicional, que responda a las concepciones hipocrtico-galnicas, similares a las hoy llamadas ecolgicas. Entonces propuso otra forma de prctica, que se sustenta en una concepcin diferente, no necesariamente incompatible con la anterior, que no slo ha desencadenado una prctica distinta, sino que dio origen a una dura lucha ideolgica entre lo que se identifica como las formas biologicistas de la prctica y las formas sociales de la misma.

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No debemos ver la lucha ideolgica entre estas dos concepciones como una disputa sobre cul de las dos prcticas es ms verdadera o eficaz para quienes el criterio de verdad es el de las consecuencias, sino como un intento de construccin de una prctica hegemnica, cuya funcin social difiera de la que cumple actualmente la funcin mdica. Pero esta disputa, esta lucha entre concepciones diferentes, no se puede identificar debidamente, si no existe conciencia de clase y el conocimiento sobre la funcin social que esta trae aparejada. El crculo que forman la subordinacin de la ciencia al Estado, la falta de aprendizaje de la funcin social desempeada, la determinacin del saber por la prctica, la carencia de sentido contenida en las ambigedades de las definiciones, se cierra ahora en el apretado nudo que significa la falta de conciencia de clase. Las prcticas alternativas de medicina incluyen casos muy dismiles: desde distintos tipos de curanderos hasta formas altamente prestigiadas como el psicoanlisis o la homeopata. El valor de cada una de ellas debe establecerse en su especificidad, pero lo que resulta claro es que cada una de ellas contribuye a la realizacin de una prctica ideolgica que construye los sujetos de la nueva hegemona en formacin.
2.1.5. La historia como lucha y el cuerpo como arma de combate

Podemos considerar a la historia desde distintos puntos de vista, pero una constante en todas las pocas ha sido el enfrentamiento, las luchas. Estas tuvieron y tienen como objetivo conquistar y dominar un territorio, o derrotar y someter algn enemigo real o imaginario. Pero el contenido ms constante y permanente de las luchas ha sido la apropiacin y el control del cuerpo o, alternativamente, su intento de liberacin. La historia del cuerpo-mquina, en su construccin a travs del trabajo, y la historia del cuerpo-signo, en su realizacin a travs del amor, se determinan recprocamente y se construyen poltica-

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mente. Esta construccin poltica del trabajo y del amor es la historia como lucha permanente. Las luchas polticas se realizan en muchos niveles y de distintas maneras, a lo largo de la historia. Una de esas maneras es el combate, el cual asume dos significaciones principales: la expansin, conquista y defensa territorial, y la disputa por el poder. En algunos casos, estas dos significaciones se combinan en una, y en todos los casos el instrumento principal del combate es el cuerpo de las personas. En nuestra poca, la primera significacin se expresa en forma paradigmtica como nacionalismo, y la segunda, en los pases capitalistas, como lucha especficamente poltica. Por si fuera necesario, aclaremos que esta afirmacin no significa, de ninguna manera!, una autonomizacin de la poltica, sino al contrario, se trata del examen particularizado de una de las consecuencias de la integracin de los fenmenos econmicos, culturales y polticos en una sola e inseparable dimensin, que mencionamos en el primer prrafo de este acpite. Volvamos ahora al anlisis del nacionalismo y la lucha especficamente poltica, que como significaciones pueden asumir dos formas principales. El nacionalismo se puede entender como la defensa positiva de lo nacional o como la agresin a lo externo, aunque casi siempre su discurso acenta lo primero en detrimento de lo segundo. La diferencia principal desde la ptica que planteemos en este trabajo es que el nacionalismo agresivo basa su prctica en el uso del poder como forma de dominacin, en tanto el positivo intenta realizar una prctica hegemnica. Otras diferencias completarn su significacin ideolgica. La lucha especficamente poltica, a su vez, se puede entender como una disputa por el poder de decisin, con el propsito de reproducir las condiciones sociales existentes o, alternativamente, como un intento de cambio de esas condiciones. La expresin ms clara de esto ltimo es la lucha de clases, con el significado de intereses irremediablemente antagnicos de estas, definidas por su papel especfico en la produccin de la vida social. Aqu aparece el mis-

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mo rasgo: se diferencian en cuanto a la prctica de dominacin en el uso del poder o, alternativamente, en su intento de construccin de una nueva hegemona. Las combinaciones entre las formas polares de nacionalismo y lucha poltica ordenan no slo las caractersticas polticas de una sociedad, sino tambin lo cual es ms pertinente para nuestro propsito las formas especficas en que la sociedad mantiene mecanismos de control social. El nacionalismo agresivo y la lucha poltica a favor de la reproduccin traen como resultado gobiernos reaccionarios que ejercen en los pases dependientes una represin indiscriminada como mecanismo de control social: el reino del terror. La combinacin de poltica reproductiva y nacionalismo defensivo produce una democracia formal liberal-conservadora que institucionaliza numerosos mecanismos ideolgicos de control, conocidos desde Althusser como aparatos ideolgicos del Estado (mantiene tambin cierto nivel de represin fsica tolerable). Uno de esos mecanismos es la medicina tradicional. Nacionalismo agresivo y lucha poltica no reproductiva se articulan en formas ora demaggicas, ora populistas de gobierno. Aqu los mecanismos de control tambin se inclinan fuertemente por los controles ideolgicos, llegando en algunos casos a la represin sutil que utilizan los aparatos del Estado y no a los extremos de la represin fsica. Algunos pases en la rbita del socialismo real ejemplifican este caso desde el lado de lo que podra llamarse imperialismo de izquierda. Su contrapartida interna es la dictadura del proletariado. Por ltimo, la democracia real aparece como una combinacin de nacionalismo positivo y poltica de cambio. En este caso, ya que se trata de la construccin de una nueva hegemona, no existen mecanismos de represin fsicos ni ideolgicos, sino un permanente debate, principal instrumento de articulacin social. Si la historia pasada es un indicio de lo que pudiera ser la historia futura, debemos emprender nuevas luchas para conquistar la libertad del cuerpo en el trabajo y en el amor. Esto justifica nuestra

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afirmacin anterior de que la construccin de la historia es una prctica poltica. Puede parecer extrao plantear que la salud tiene que ver con el cuerpo como instrumento de lucha poltica, pero esas son las condiciones que nos impone la historia, si aceptamos la idea de una ciencia verdadera y una correcta insercin del mdico en el proceso social de nuestra poca. Aqu no puede faltar definir cul es la funcin social de la medicina y entender el cuerpo como objeto y va para la construccin de la historia.
2.1.6. La medicina futura como profesin democrtica

Es indudable que en una ciencia contextualizadas las viejas preguntas adquieren nuevos sentidos. No es lo mismo preguntarse: Por qu estudiar medicina?, cuando se parte de una perspectiva prctica liberal positivista, en la que la medicina es un comercio, que cuando pensamos la historia de Latinoamrica tal y como es, en su marco de explotacin continua y dependencia creciente. La medicina del pasado no contextualizada ha sido, pese a las buenas intenciones de muchos de sus practicantes, una ciencia puesta al servicio de la explotacin del cuerpo en el trabajo y de la represin del cuerpo en el amor. Y esto independientemente no slo de las buenas intenciones, sino tambin de los resultados que en numerosas circunstancias aliviaron un mal o curaron una enfermedad individual. Pero hablamos de la significacin social de la medicina, de su significacin como proceso, que tiene que ver con la vida en relacin de las personas y con la manera en que esa relacin se transforma en historia. No siempre la prctica de la medicina ha partido de buenas intenciones. La historia reciente seala innumerables circunstancias en las que los mdicos sirvieron a fuerzas retrgradas, llegaron a ser copartcipes de las formas ms innobles y horrendas de la represin del cuerpo: la tortura. No es necesario recordar la Alemania nazi, la Venezuela de Pedro Estrada o la Argentina del proceso,

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para ver los extremos a los que puede llegar la deshumanizacin de la raza humana. Hay formas mucho ms sutiles que las sealadas, a travs de las cuales es posible percibir la funcin social (en el sentido que se menciona ms arriba en esta misma seccin) que desempea la profesin mdica en nuestros pases. No hay que esforzarse mucho para descubrirlo: el rol que Talcott Parsons le asigna a la prctica mdica es el del control de una desviacin social. Para la sociologa funcionalista, un enfermo es una alteracin, un error del funcionamiento social. En consecuencia, el enfermo debe ser suspendido en sus funciones como ser social, mientras dure su enfermedad. Adquirir un nuevo status: el de enfermo, que le permite abrirse a un nuevo campo de comportamientos posibles, al tiempo que protege al conjunto de la sociedad de los efectos nocivos, biolgicos y sociales que podra acarrear el contacto con el desviado. Esa sociologa le asigna al mdico, como actor social, el rol de juez. Su dictamen es inapelable, y al individuo diagnosticado como enfermo slo le cabe aceptar su condicin. En resumen, el mdico es un controlador social a nivel de los individuos, mucho antes de que las coincidencias de muchos desviados sociales se conviertan en un riesgo para el equilibrio social y tengan que intervenir mecanismos de control generalizados. Tal vez sea til decir al pasar que no todos los mdicos cumplen ese papel durante todo el tiempo. Es pertinente sealar que la revolucin freudiana tambin es una crtica implcita a las antiguas nociones de salud y medicina. Pero esto abrira otra perspectiva en la que no queremos entrar ahora. El papel controlador del mdico, dems est decirlo, no es un papel consciente. Sin embargo, ha estado ah desde que el capitalismo gener una sociedad con alta potencialidad conflictiva en una atmsfera de democracia formal, y estar mientras no se sustituya por una nueva manera de considerar su objeto de trabajo y su insercin social. Si en el futuro hay ciencia verdadera y si la historia avanza en la direccin del progreso, la medicina contextualizada cientfica e his-

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tricamente no podr ser otra cosa que una profesin democrtica, una profesin cuya propuesta social sea la liberacin del cuerpo de los otros para trabajar, para amar y para luchar y conservar esas conquistas.
2.1.7. Tecnologa y clase

Caractersticas de las fases de desarrollo del capitalismo como la acumulacin primitiva la expropiacin por la fuerza de la tierra y otras formas de capital en manos de los trabajadores directos o el control sobre los medios de produccin, los saberes tcnicos y el conocimiento de los procesos productivos, trajeron como consecuencia la creacin de la clase obrera, como parte de un proceso simultneo de unificacin organizativa, en el que los obreros adquirieron conciencia de clase. Esta dinmica de profundizacin simultnea del capitalismo y de creacin de las condiciones que llevan a su cuestionamiento es lo que genera la cuarta fase (actual) del proceso, que se podra caracterizar como una estrategia no consciente de supervivencia del capitalismo: si la amenaza proviene de la organizacin de la clase obrera con su nivel de conciencia para s, entonces lo que se necesita es un proceso que disuelva esa organizacin y esa conciencia. Se necesita aislar a los trabajadores, separarlos, crear una cultura de aislamiento donde se destruya la intersubjetividad y emerjan relaciones entre personas y objetos. Hay elementos que permiten inferir que las anteriores consideraciones probablemente son correctas. La prueba de validez sera examinar los requisitos de comunicacin de los procesos generales econmicos y sociales en los pases avanzados. Creemos que ese examen dara una respuesta inequvoca sobre la tendencia comn del avance tecnolgico en el capitalismo moderno. Los pases subdesarrollados, en particular Argentina, han seguido obedientemente sobre todo en la poca reciente de la dictadura asesina los dictados no escritos de la estrategia capitalista.

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Se trata de evitar la comunicacin interpersonal, porque a travs de ella se genera la reflexin y la crtica, peligros que se deben evitar a toda costa. La tecnologa moderna, una vez que interrumpe la comunicacin entre las personas para establecer slidos vnculos entre estas y las mquinas en todos los mbitos de la vida social, se convierte en el principal elemento de lucha ideolgica de la sociedad moderna.
2.1.7.1. El proletariado

Hay varias maneras posibles de establecer divisiones en el conjunto de las clases. La ms interesante para nuestro propsito es la que se da entre el proletariado que trabaja en salud y el resto de los trabajadores, porque permite apreciar una de las contradicciones internas permanentes en los servicios de salud, que se expresa en el tratamiento a los pacientes. El maltrato recorre toda la gama del personal de los servicios. Desde los profesionales hasta los obreros, pasando por el personal administrativo, en todos los grupos se repite la misma actitud desdeosa y mandona hacia los usuarios. Esto es ms claro en los subsectores pblico y de la seguridad social, pero se extiende tambin al subsector privado, en el que asume un rasgo paternalista. Este problema puede parecer trivial, sin embargo, revela la falta de solidaridad interna de la clase y, en consecuencia, de conciencia para s, sin la cual cualquier intento de modificacin de ese comportamiento est destinado al fracaso. Las razones de esta actitud varan para cada uno de los grupos involucrados y plantea varios problemas. El primero y ms importante es el de la ubicacin de clase de alguno de los grupos, en especial el de los profesionales mdicos que trataremos ms adelante, y tambin el de las relaciones internas del equipo de salud. La motivacin en algunos casos se relaciona con el tipo de tecnologa y la sensacin de superioridad que genera estar en contacto (aunque no se les entienda bien) con seres superiores como las mquinas complicadas o los procedimientos rgidamente formalizados. En otros casos las razones pueden ser econmicas, relacionadas

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con la disputa por la apropiacin del excedente en el terreno de la circulacin, o de tipo psicolgico. Una segunda manera de establecer diferencias se da mediante la divisin social del trabajo en el conjunto de los trabajadores de salud. Esta se puede hacer en dos niveles: el que diferencia el trabajo administrativo del que corresponde al servicio especfico que se presta, y el que se limita a lo interno del equipo de salud. En ambos niveles existen contradicciones potenciales y conflictos abiertos. En el primer nivel, el conflicto es ms frecuente debido a la transparencia de la contradiccin: lo que est en disputa es el poder de disposicin sobre los recursos. Esto se debe, en apariencia, a las distintas maneras de ver el problema profesional, que para lo especfico administrativo radica en el buen uso de los recursos, y para lo especfico asistencial en el buen resultado del servicio. Este conflicto se puede agudizar si se incorpora una tecnologa como la actual, que privilegia los recursos fsicos. En el segundo nivel, las cosas transcurren aparentemente con normalidad, porque este depende bsicamente de la concepcin ideolgica que se tenga respecto a lo que constituye el equipo de salud. Todos los que nos ocupamos de los problemas que analizamos aqu reivindicamos esta formulacin ya tradicional, pero la forma en que concebimos su significado vara radicalmente. Para algunos se trata de un conjunto de trabajadores que reproduce a escala pequea la misma organizacin burocrtica tpica de la sociedad moderna, con su jefatura nica y su ordenamiento jerrquico permanente, en el que la nocin de jefatura desempea un papel definitorio de las relaciones internas del grupo. Para otros, el criterio de definicin de equipo est dado por la tarea comn que hay que cumplir, independientemente del status que cada participante gane con su participacin. Si se acepta la primera caracterizacin, la incorporacin de tecnologa sofisticada tiende a fortalecer las contradicciones, y con ello la probabilidad de agudizacin de los conflictos. Una forma particular de contradiccin dentro de la clase es la que ocurre entre las direcciones de las obras sociales, cuando se

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encuentran en manos de los trabajadores, y sus empleados. El doble papel de trabajadores y patrones es la fuente del carcter especialmente conflictivo que presenta este caso y de la dificultad de transformarse en conciencia clara en sus protagonistas. De manera similar, los usuarios de los servicios de la seguridad social, quienes reciben un trato diferenciado con respecto a quienes utilizan los servicios pblicos, defienden ese privilegio, aun cuando entren en conflicto abierto con grupos de su misma clase. 2.1.7.2. La clase media Ahora entramos en un terreno eminentemente polmico, dado que la primera discusin que se plantea es la existencia misma de la clase media en el sentido estructural; es decir, como uno de los estamentos constitutivos de la sociedad y no como mero fenmeno interpretativo de una situacin conyuntal, que es la manera habitual en que se utiliza el trmino. No pretendemos entrar en esta discusin, pero en nuestra versin la existencia de la clase media se discute como categora analtica o como concepto operacional. Aceptamos como premisa la existencia de una clase media como fenmeno histrico, surgida a partir de cierta fase de desarrollo del capitalismo moderno, en la que un estamento social se diferencia especficamente del resto por la apropiacin de conocimientos tcnicos y cientficos que pone en sus manos el control de buena parte de los procesos productivos. El fenmeno que comienza por la caracterizacin de la clase burguesa en los inicios del desarrollo capitalista la propiedad material de los medios de produccin y la posesin de los conocimientos tcnicos expropiados al productor directo se divide, a partir del momento en que se llega a una gran complejizacin de los procesos productivos, en dos fragmentos especializados: la burguesa conserva la propiedad de los medios de produccin, pero cede es, a su vez, expropiada? la posesin de los conocimientos a una clase histricamente emergente, que es la que admitimos presuntivamente para lo que nos toca analizar. Si esto es as, entonces la tecnoburocracia y los profesionales del rea

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de salud formaran parte de esa clase media. Pero los problemas no terminan aqu, ms bien comienzan, porque no se trata de argumentar tericamente la existencia o no de una clase emergente, sino de la autoidentificacin de clase, de la transformacin en clase para s que realizan los profesionales de salud y de la burocracia. Desde el punto de vista de la investigacin, el problema abre nuevas posibilidades interpretativas, que van desde la constitucin del Estado hasta la significacin de los conflictos que mencionamos al hablar del proletariado. Podemos formularlo como interrogante: cul sera el papel poltico que desempeara la clase media? Lo que comienza a resultar claro a partir de esta discusin es que el grupo al que hacemos referencia, ya sea una fraccin de clase de la burguesa, del proletariado o una clase por derecho propio, ocupa una posicin central, debido al poder creciente que le proporciona la incorporacin de tecnologa.
2.1.7.3. Relaciones entre las clases

La introduccin de una nueva clase en la conformacin estructural del capitalismo crea problemas tericos y prcticos de enorme inters. No es lo mismo aceptar una confrontacin entre dos clases con intereses claramente antagnicos, que agregar otro grupo. No slo se modifica la combinatoria posible, sino que se deben introducir recaudos sobre cul es el papel histrico, o sea, actual, de cada una de las clases involucradas. Esto ltimo implica, por un lado, un problema terico de indudables consecuencias prcticas a mediano plazo, y, por el otro, un problema poltico de urgencia, que no es nuevo. Precisamente, la falta de claridad conceptual en el pasado ha impedido su resolucin en trminos polticos coherentes. En otras palabras, qu alianzas se hubieran debido formalizar entre clases con intereses coincidentes en determinadas coyunturas polticas? En el caso de la tecnologa para la salud, desde la perspectiva sociolgica del poder, todo parece estar en contra del proletariado. Las tendencias de incorporacin tecnolgica hoy favorecen econmicamente a la burguesa y fortalecen el poder tcnico de la clase

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media, que comparte intereses histricos con aquella y de la cual se desprende funcional y no antagnicamente. Esto quiere decir que las condiciones estructurales actuales acentan la dominacin ejercida tradicionalmente por las clases dominantes, al menos en el mbito que nos ocupa, debido a ese doble fortalecimiento: de la burguesa como capacidad econmica y, en consecuencia, administrativa, y de la clase media como capacidad tcnica. Esta conjuncin se refuerza adems porque la clase dominante utiliza su poder, derivado de esas capacidades administrativas y tcnicas, para organizarse socialmente en los terrenos econmico y poltico. La identificacin de los intereses histricos coincidentes de la clase media y la burguesa se puede modificar ante determinadas circunstancias, entre las cuales parece adquirir predominancia el peso que adquieren las relaciones que una y otra guardan con sus correspondientes similares internacionales. El capital nacional entra en contradicciones con el transnacional, en cambio, la misma situacin no es tan clara en los grupos que conforman la clase media. En primer lugar, esta se nutre intelectualmente en los pases centrales. De hecho, este es el elemento principal y el refuerzo permanente de la dependencia. De all viene la produccin bibliogrfica y all se va para realizar estudios especializados en cualquier rama del conocimiento. No es infre-cuente que algunos profesionales o cientficos tengan como mxima aspiracin el reconocimiento a nivel internacional o, en un terreno ms pedestre, la migracin hacia un pas central. En segundo lugar, no existen antagonismos importantes entre la clase media de los pases centrales y perifricos, porque sus intereses son comunes. No operan en el terreno de la apropiacin de la plusvala, sino en el del control de los procesos productivos; es decir, no slo son consecuencia del desarrollo de la tecnologa, sino que se insertan estructuralmente en el centro de ese desarrollo, son la pieza clave de la sociedad moderna. Esta funcin, que es eminentemente ideolgica, identifica a la clase media de la periferia con la de los pases centrales. Lo que estas disquisiciones parecen poner sobre el tapete es la cuestin del cambio de la significacin histrica de una clase so-

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cial, aunque, en trminos ms instrumentales, evidencian un cambio acerca de los fundamentos de la dominacin. Si para la burguesa ese fundamento se encontraba en la propiedad de los medios de produccin, la emergente clase media discute no a nivel del discurso, sino con su comportamiento real esa fundamentacin, para llevarla a otro terreno: la apropiacin de los medios de control (el saber tcnico) es la fuente de poder que asegura la dominacin capitalista sobre el conjunto de la sociedad. Si la interpretacin anterior es correcta, la clase media tiene un antagonismo irreductible con la clase trabajadora una contradiccin antagnica, a la vez que pelea con la burguesa en base a un conflicto que no tiene el mismo carcter, dado que ambas buscan mantener el mismo esquema de ordenamiento social. La pelea de la clase media es por mantener esa forma de organizacin social y evitar que el poder permanezca en manos de la burguesa. Esto no significa que la clase media no se pueda aliar con el proletariado para derrotar a la burguesa; por el contrario, esa sera una alianza coyuntural posible y la manera concreta de redefinir el Estado ante la crisis.
2.1.8. La barrera ideolgica

A nuestro juicio, hay una barrera entre el espacio correspondiente a lo que un planificador llamara el sector salud y el resto del espacio del pas. Esa barrera es la principal limitacin que existe para el cambio que necesita el enfoque del proceso salud-enfermedad. El problema se relaciona con el status de la profesin mdica, por una parte, y con la forma de prctica (tambin en estrecha relacin con lo anterior), por la otra. Ese status y esa forma de prctica conforman lo que Menndez llama el modelo mdico. Una de las consecuencias del modelo mdico vigente en la mayora de los pases subdesarrollados que no se visualiza con frecuencia es, precisamente, la capacidad que tiene para erigir dicha barrera. La expresin verbal de ese hecho es que los problemas de salud son problemas de los mdicos. Con esta caracterizacin resulta claro que la barre-

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ra erigida entre el espacio mdico y el resto del espacio social es una barrera ideolgica, puesto que se constituye por el saber mencionado compartido por mdicos y no mdicos y por la forma de prctica dominante: represora o paternalista, pero siempre autoritaria. Estas dos cualidades cumplen con los requisitos impuestos por la definicin de ideologa que hemos adoptado: son una visin aunque parcial del mundo, un saber particular, no verdadero necesariamente, que construye sus sujetos, en este caso los mdicos y los pacientes. Esta es una ideologa fuerte, que tiene una larga historia y no ha sido cuestionada seriamente ni desde el espacio mdico ni desde el espacio social. Esto se debe a la actitud que adoptan quienes se encuentran fuera de la barrera, que se basa en el exagerado respeto que presupone la relacin con los profesionales de la medicina. El presupuesto tiene en cuenta un a priori, la confianza en el saber mdico, que no siempre se justifica con posteridad. Sera interesante examinar si este es un problema general, es decir, si se repite en otras profesiones. Nuestra sospecha es que s, si nos basamos en el papel que juega la universidad en los pases capitalistas subdesarrollados y dependientes, ms prxima al fortalecimiento de las relaciones sociales de produccin existentes que a lo que debiera ser su funcin natural: el desarrollo de las fuerzas productivas. El examen de esa cuestin global del proceso educativo superior requiere un esfuerzo de investigacin. Lo que si queda claro es que en el caso de la medicina existe una doble actitud: la interna, que impide el acceso a lo que se considera un coto privado, y la externa, que implica no meterse donde no le corresponde a uno. Este fenmeno que caracteriza a la prctica social de la medicina tiene un equivalente en el terreno acadmico, que se expresa, desde el lado mdico, mediante el enfoque biologicista y, desde el lado de las ciencias sociales, mediante su falta de inters en los problemas de salud. La necesidad de romper la barrera de separacin entre los mdicos y la sociedad global requiere posiblemente el estudio de la enfermedad y los grupos profesionales como cultu-

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ras, para avanzar en la necesaria integracin de los mdicos con la poblacin, en una discusin de problemas que son comunes a ambos grupos. 2.2. Organizacin y poder poltico 2.2.1. Postulado de coherencia El postulado de coherencia dice que los propsitos de una institucin, los mtodos que utiliza y la organizacin que asume, deben ser coherentes. La realizacin de coherencia se expresa, en ciencias sociales, de dos maneras: determinacin y condicionamiento. La primera es una fuerza positiva que establece los lmites dentro de los cuales debe ocurrir un fenmeno. El condicionamiento, en cambio, es una fuerza negativa que fija los lmites, fuera de los cuales no puede ocurrir un fenmeno. El postulado afirma que entre propsitos, mtodos y organizacin existe una relacin de primer nivel, que puede ser unidireccional o bidireccional entre dos de esos componentes. El mismo no brinda indicaciones sobre cul de los modos posibles de la relacin se cumple. Por modo entendemos tanto la direccin de la relacin como su carcter (determinacin o condicionamiento) o la bidireccionalidad. Iniciemos el anlisis con el examen de los propsitos de un gobierno capitalista dependiente en una formacin social como las que existen en Latinoamrica. Segn las formulaciones modernas de la teora del Estado, resulta claro que este determina los propsitos del gobierno, con lo cual aparece una segunda instancia en un nivel distinto al anterior. Conviene considerar el papel del Estado en dos niveles de agregacin sucesivos: el que se caracteriza por su funcionamiento de conjunto, homogneo, y el que revela sus contradicciones internas con distintos grados de heterogeneidad. En el primero de esos dos niveles el papel principal de las instituciones del Estado es garantizar la continuidad del sistema capitalista y, en la medida de lo posible, la resolucin de las contradicciones

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que se gestan dentro de los grupos dominantes. Para cumplir con este papel, algunas instituciones del rgimen poltico facilitan la organizacin de la burguesa y dificultan la del proletariado, aunque este se mantenga, a pesar de ello, como garante de su reproduccin. En el segundo nivel de agregacin, aparecen elementos de heterogeneidad en el seno de las instituciones del Estado, los cuales pueden dar lugar a contradicciones que faciliten la creacin de condiciones favorables para el desarrollo o el fortalecimiento de los conflictos interclases. A travs de la profundizacin de esas contradicciones, el Estado puede jugar un papel que le permita funcionar como mecanismo facilitador de situaciones que desencadenen o aceleren procesos de cambio social. Los propsitos de un gobierno se pueden definir de la siguiente manera: 1. un propsito permanente es la legitimacin de la situacin actual, esto es, su propia legitimacin como gobierno y la de las caractersticas dominantes de la formacin econmico social que lo sustenta; 2. un propsito principal es el crecimiento en trminos ms especficos, el crecimiento de la productividad; 3. un propsito posible es facilitar las condiciones que conduzcan a la transformacin de la estructura social. Los propsitos uno y dos se relacionan con la visin del Estado como homogneo y el tercero es ms compatible con la consideracin del Estado como heterogneo. Los trminos homogneo y heterogneo no son, tal vez, los ms felices, en una explicacin rigurosa de las funciones del Estado. Sera correcto hablar de una forma especfica de articulacin de distintos grupos sociales en el Estado (la articulacin da cuenta de la homogeneidad y la existencia de distintos grupos sociales explica la heterogeneidad). Lo que sucede es que resulta ms clara la relacin entre las categoras utilizadas (homogeneidad, heterogeneidad) con los propsitos del gobierno (legitimacin, crecimiento, transformacin), que es en definitiva lo que queremos destacar, que la relacin-articulacin de grupos sociales en el Estado con esos mismos propsitos. Una organizacin se considera instantneamente una cristalizacin de la historia, un momento de la misma que recoge de manera

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concreta todo el desarrollo ligado a otras determinaciones sociales, culturales, polticas y econmicas. En consecuencia, el anlisis de las organizaciones que existen en un momento histrico dado nos habla, indirectamente, de esas otras determinaciones procedentes del pasado, junto con las que devienen del momento presente. Esa doble determinacin, histrica y actual, da cuenta de la forma permanente o la estructura organizacional estable, al mismo tiempo que de su funcionalidad, su adecuacin a necesidades del momento, su permanente requisito de legitimacin y, en consecuencia, su posible variabilidad. Cuanto mayor sea el peso de la determinacin histrica, mayor ser la estabilidad y el conservatismo (interno) de una institucin. Si predomina la determinacin actual, ser mayor la adaptabilidad institucional a situaciones nuevas o cambiantes. Esta determinacin actual corresponde a los componentes del postulado que hemos denominado de primer nivel: los propsitos o el mtodo. Por supuesto, esta determinacin puede no existir, si es la organizacin quien determina estos componentes.
2.2.1.1 Modos

El primer problema que se presenta es el de las condiciones en las que se cumple en un pas algn tipo de relacin entre los tres componentes del postulado. Intentaremos argumentar una de las formas de esta relacin en los pases latinoamericanos, recordando que cuando el postulado no se cumple en la realidad, la consecuencia es la prdida de eficacia. Luego trataremos de deducir las condiciones de esa forma particular. En cuanto a la relacin propsitos-mtodo, afirmamos aqu que los propsitos del gobierno determinan los mtodos que este utiliza. Es difcil comprobar esto, pero si se considera un cambio de propsitos el paso de la dictadura a la democracia formal (consideracin cuya legitimidad se puede defender ampliamente), hay que decir que, en varios pases latinoamericanos, la transicin determin la aparicin de una institucionalidad y una metodologa distin-

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tas para el cumplimiento de los nuevos propsitos. Afirmar que existe una posibilidad recproca, esto es, que los mtodos de gobierno determinen sus propsitos, no parece ser una aseveracin muy vlida en general, mucho menos en la Amrica Latina. Es decir, se puede considerar que un pas de slidas tradiciones y gran estabilidad, con una historia cristalizada en una situacin de madurez, con un nivel de desarrollo satisfactorio y una aceptable distribucin de sus beneficios, est en una situacin de equilibrio que, sobre la base de un amplio consenso, permita determinar los propsitos, segn los mtodos utilizados por el gobierno. Pero nada se parece menos a la situacin general de nuestros pases. Otro elemento a tomar en cuenta en el anlisis de esta relacin es la posibilidad de que exista un condicionamiento de los propsitos por parte del mtodo. Un ejemplo bastara para demostrar que es as. Si el propsito es crecer, el mtodo utilizar categoras y procedimientos eficaces para plantear los problemas de crecimiento, entre ellos, por ejemplo, los que aborden la acumulacin de capital detalladamente. Pero a su vez, ese mtodo condiciona necesariamente el mbito de los propsitos. Resulta imposible plantear un cambio de estructura social a partir del mismo, aun cuando a largo plazo la consecuencia de una cierta poltica de inversiones sea, precisamente, un cambio de estructura. En consecuencia, la relacin de propsitos y mtodos es de determinacin entre el primero y el segundo, y de condicionamiento, en el sentido inverso. La relacin propsitos-organizacin es simtrica en relacin con la anterior. En un pas que atraviesa un acelerado y desordenado proceso de cambios, aun con independencia de los propsitos del gobierno, las condiciones de eficacia global organizativa quedaran fijadas por esos propsitos. Podra la organizacin del Estado determinar sus propsitos? Creemos que no, por las mismas razones que expusimos antes. Una organizacin madura y slida s podra hacerlo. Esa no es nuestra condicin. La simetra tambin existe en cuanto a la relacin de condicionamiento. Una forma organizativa, por inmadura que sea, permite o no la formulacin de ciertos propsitos. En suma, las relaciones

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entre propsitos y organizacin son la determinacin de la organizacin por los propsitos y el condicionamiento inverso. Para la relacin organizacin-mtodo no parece muy razonable suponer que este fije las condiciones de eficiencia de aquella. Es ms fcil pensar que la direccin contraria es la correcta, en el sentido, por ejemplo, de que es la institucin parlamentaria la que determina, con su discusin ordenada, sus claros criterios de asignacin del derecho de palabra y las votaciones de mayora para tomar decisiones, la probada eficacia del mtodo parlamentario. Podemos pensar que este se conform por la necesidad de juntar representantes de la poblacin con necesidades y opiniones divergentes, y legislar de acuerdo al bien comn. Pero es precisamente la institucin parlamentaria la que en los pases subdesarrollados tiene una funcin precaria y una vida lbil ante circunstancias de excepcin, que es como se califica a los Estados de los pases capitalistas perifricos o dependientes. Una organizacin dbil no puede ser determinante de un mtodo. Esta es, a mi juicio, una de las caractersticas que tipifican al subdesarrollo: la inmadurez organizativa, la fcil discontinuidad que se expresa en la aparicin y desaparicin de instituciones que no llegan a adquirir una tradicin, ni a tener peso propio, ni a tener la capacidad de implantar normas (determinar un mtodo) que le den permanencia frente a las coyunturas. Ser cierta la afirmacin recproca de que el mtodo determina la organizacin? Es difcil encontrar argumentos slidos que la justifiquen. Sin embargo, la misma labilidad organizativa hace que aumente la probabilidad de que un mtodo enteramente coherente sea un factor determinante de las caractersticas organizacionales, aun cuando supere otras determinaciones (por ejemplo, la de los propsitos). Por eso es posible observar organizaciones ineficaces que han incorporado acrticamente mtodos inadecuados (por ejemplo, algunos procedimientos optimizadores ante situaciones de gran ambigedad, es decir, de fuerte imprecisin, en cuanto a variables y relaciones intervinientes). Esta argumentacin significa que la ineficacia de la organizacin no es resultado del incumplimiento

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del postulado de coherencia, sino precisamente de lo contrario: un mtodo intrnsecamente ineficaz y dependiente, a su vez, de una carencia terica en ese terreno. La organizacin condiciona al mtodo. Admitir lo contrario sera reconocer la omnipotencia de este. Y a pesar de la reiterada labilidad, resulta obvio que cualquier institucin pone lmites a sus procesos, esto es, condiciona su mtodo. En suma, en la situacin actual de la Amrica Latina, los mtodos determinan sus organizaciones y estas condicionan a aquellos. Por ltimo, entre los componentes del segundo nivel del postulado, existen tambin relaciones de determinacin que cierran su crculo, con la diferencia, respecto al nivel anterior, de que no son tan factibles para la intervencin directa. Estas asumen la misma forma en pases avanzados o subdesarrollados, capitalistas o socialistas, dado que la determinacin siempre parte de la historia y siempre llega a la teora. En conclusin, podemos afirmar que la forma particular del postulado de coherencia en muchos pases latinoamericanos es la que se presenta en el grfico, al final del texto.
2.2.1.2. Condiciones

Las condiciones en las que se da esa forma particular caracterizan cada uno de los componentes del postulado y sus determinantes (los vrtices exteriores del grfico), que sintetizaremos a continuacin. De nuevo veremos en la descripcin una cierta confusin entre los componentes, lo cual no hace ms que revelar las dificultades analticas de una situacin concreta. Comencemos por el principio, es decir, por la historia. Un perodo histrico se puede considerar como el proceso de desarrollo de un modo de produccin dominante en una formacin econmico-social. En cada perodo hay subdivisiones que definiremos como de conformacin y crecimiento, de estabilizacin o madurez y de declinacin. Muchos pases de la Amrica Latina se encuentran en la primera de esas fases, que implica un largo proceso de gestacin, enor-

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mes dificultades en su camino por llegar a conformar organizaciones polticas, econmicas, culturales con un nivel aceptable de funcionamiento. De ah lo que hemos definido como labilidad organizativa, probablemente la principal condicin del modo descrito. En esas circunstancias (fase de conformacin y crecimiento de un modo de produccin dominante) el papel del Estado es intentar acentuar sus funciones de rbitro y, en lo posible, de cohesionador de ciertas fracciones de la burguesa, de controlador de la organizacin del proletariado y de apoyo importante al proceso de acumulacin de capital. Esta fase se va a traducir, en el terreno de los propsitos del gobierno, en la enfatizacin de la legitimacin y el crecimiento. Y esta es, a nuestro juicio, la segunda condicin de aquella forma asumida por el postulado. La caracterizacin de las organizaciones y los propsitos del gobierno en nuestros pases puede ser contradictoria con respecto a la de los pases capitalistas avanzados o maduros. Esta contradiccin existe y es una de las razones de los cambios que los pases dominantes quieren introducir en los dependientes y, como contraparte, de los gestos de pseudoindependencia a los que a veces recurren los pases dependientes ante los pases centrales. En ambos casos, se trata de fuentes de dificultades en el funcionamiento del postulado. En tercer lugar, la teora de gobierno en el subdesarrollo (capitalismo dependiente, perifrico, tardo) es dbil, ya que ninguna proposicin existente tiene el consenso requerido para formar parte del paradigma de las ciencias sociales. Esta carencia terica es la tercera (tambin en orden de importancia) condicin del modo. Su consecuencia metodolgica es la ausencia de un mtodo eficaz de toma de decisiones que cumpla, a la vez, con la determinacin de los propsitos y el condicionamiento de la organizacin.
2.2.2 La atencin primaria de salud

La contextualidad de la Atencin Primaria de Salud (APS) est dada, en primera instancia, por el sistema de salud en la que se inserta.

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Ese sistema concreta la significacin de la APS en el nivel de la organizacin sectorial. Es decir, la APS puede tener un significado concreto, otorgado por su insercin en un sistema de salud, o tener un significado abstracto, que corresponde a la definicin ideolgica que se puede observar en los documentos de la OMS. De los diferentes puntos de vista desde los que podemos considerar la APS, conviene destacar el que corresponde a su insercin en un sistema de salud y el que entiende la propuesta como un fenmeno aislado. Para los pases donde se ha logrado conformar un sistema de atencin de salud, la APS es el eslabn inicial de la cadena de atencin, en el que se resuelven los problemas de menor dificultad tcnica diagnstica y teraputica y se orientan los restantes a los niveles sucesivos de la cadena. Esto implica una red de establecimientos interconectados por claros procedimientos de referencia y transmisin de la informacin pertinente, que ordenan la circulacin interna de los pacientes en el sistema. Tambin implica un ordenamiento territorial regionalizado y un comportamiento social que sigue, ms o menos disciplinadamente, las normas de ingreso y circulacin. El tipo de atencin que se presta en esos establecimientos no implica una disminucin de la calidad de la atencin, por el contrario, debe tener la calidad necesaria para realizar la distribucin sealada; de lo contrario, puede aumentar el riesgo de errores diagnsticos y teraputicas extemporneas.
2.2.2.1 Calidad y puerta de entrada

Hay varias maneras de considerar el problema de la calidad en la APS, que corresponden a las formas organizativas implementadas en ese nivel de atencin, dependientes a su vez de una conceptualizacin ms profunda acerca del proceso salud-enfermedad y de las formas sociales de respuesta frente a los mismos. En sntesis, se trata de la vieja discusin entre los generalistas y los especialistas, en este caso llevada hasta la atencin en el nivel ms elemental.

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El problema consiste en decidir si la atencin mdica de cualquier paciente debe estar a cargo de generalistas o especialistas. En esos trminos, no existe una solucin nica, sino buenas o malas formas organizativas, segn la opcin elegida, y tambin significaciones sociales distintas. Lo que importa aqu es tener en cuenta que este nivel de atencin es el primer contacto del paciente o el sano con el complejo de servicios que deben estar a su disposicin, en la medida que ello sea necesario para resolver el problema de salud que presenta. De manera que la mejor manera de conceptualizar este servicio es llamarlo puerta de entrada al sistema de servicios de salud. Si se piensa en la APS como puerta de entrada, entonces es claro que la funcin que se debe cumplir en ese nivel debe correr a cargo de personal muy bien calificado. As se responder adecuadamente a las exigencias de orientacin que pondrn a los demandantes en un determinado rumbo dentro del sistema incluso si se define su salida del mismo a partir de ese primer contacto, aunque este pueda ser corregido ms adelante. La mala orientacin es un costo adicional que agrava en forma cuantiosa todos los servicios de salud. Las principales opciones organizativas son la existencia de un mdico general que atienda los casos que llegan al servicio, resuelva los que estn a su alcance y distribuya los restantes, segn su criterio, a las consultas correspondientes; y la atencin por especialistas de nivel primario pediatra, tocogineclogo, clnico y cirujano general, a los que el paciente accede directamente, o a travs de un procedimiento de examen preliminar que orienta el diagnstico hacia los especialistas de primero o segundo nivel, sin intentar resolverlo. Cada uno de estos procedimientos globales tiene muchas variantes, pero lo que queda claro es que cualquiera sea la forma que se adopte, existe una exigencia de alta calidad que debe garantizar la puesta en marcha del proceso de atencin. Lo malo de muchas de las soluciones propuestas es que se fundamentan sobre otras consideraciones, y dejan de lado las que corresponden a las necesidades de los pacientes. En nuestros pases,

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esto ocurre como consecuencia de una doble circunstancia: por una parte, la existencia de servicios diferenciados para distintos grupos sociales, de manera que la discusin no se realiza en torno a la cuestin de los servicios para toda la poblacin, sino en torno a los servicios para las personas menos favorecidas; por la otra, y en estrecha relacin con la anterior, entran las consideraciones de costos, de modo que la APS se disea como una forma de disminuir el gasto social para salud, aunque ello introduzca fuertes ineficiencias en el funcionamiento de todo el sistema. De modo que existen diversas razones que dificultan la instalacin de una APS que sirva a las necesidades de la poblacin. En pases que no han conseguido establecer un sistema de esas caractersticas, el problema se regionaliza y, con un adecuado sistema de referencia, la APS se transforma en atencin primitiva de salud, brinda un servicio de segunda para una poblacin de segunda. Si admitimos que es mejor alguna atencin que ninguna, posiblemente no escapemos al hecho elemental de que en los pases donde no funciona la regionalizacin ni la referencia, la APS no es la puerta de entrada al sistema de salud lo cual podra garantizar una asistencia adecuada, sino el nico servicio disponible para la poblacin a la que se destina. Con esa caracterizacin, la calidad del servicio prestado en esas condiciones no puede alcanzar el nivel requerido. El personal que se destina a prestar ese servicio en los pases capitalistas dependientes es, por lo general, el de menor nivel de capacitacin: estudiantes o mdicos recin graduados que no tienen la experiencia necesaria para desempear una funcin de la mayor responsabilidad en el funcionamiento del sistema. Para empeorar las cosas, desde hace algn tiempo gana terreno la propuesta de incorporar personal emprico no profesional a la atencin de determinados grupos sociales en regiones perifricas. Aqu existe una deliberada confusin sobre la funcin de algunas alternativas culturales implementadas en muchos pases desde tiempos remotos. Me refiero a curanderos u otras prcticas, que no forman parte del sistema de salud ni son una puerta de entrada al

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mismo; ms bien, constituyen una propuesta alternativa a la medicina tradicional. Esa confusin es doblemente negativa, porque elimina la posible utilidad de las propuestas alternativas, a la vez que sostiene una psima solucin para el ingreso al sistema de atencin. No obstante, en la actualidad se intenta oficializar esos grupos como la parte informal del sistema formal de salud.
2.2.2.2 Sistema social y sistema de salud

Est dems sealar que la primera forma de APS funciona en los pases de la rbita socialista y en algunos capitalistas avanzados de rgimen socialdemcrata, en tanto la segunda es la que padecen los pases capitalistas subdesarrollados y dependientes. Un cuadro expresivo de las relaciones sealadas sera de suma utilidad y significacin para los estudios comparativos, a partir de una matriz del siguiente tipo:

SISTEMA DE SALUD Entrada Circulacin Liberal avanzado Capitalismo SISTEMA ECONMICO SOCIAL Democracia social Maduro Socialismo Reciente Subdesarrollado dependiente

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La diferencia ms importante entre pases capitalistas y socialistas es la existencia en los segundos de un sistema nico de salud, en el que todos los servicios responden a una sola administracin. Esto introduce la posibilidad de un tratamiento uniforme de los problemas en todos los niveles y, por consiguiente, de una igualdad de prestaciones y beneficios para toda la poblacin. Dentro de esa caracterizacin general, existen importantes diferencias entre los pases socialistas, que aqu se categorizan como maduros o recientes. En los primeros, el largo perodo organizativo condujo a un elevado grado de disciplina social que permiti una normatizacin importante, que va desde los procedimientos de planificacin hasta los comportamientos ms o menos espontneos de la poblacin. En ese sentido, la organizacin del sistema de salud en los pases socialistas maduros se aproxima al ideal del socialismo como la administracin de las cosas. En los pases socialistas recientes, o sea, los que estn en la fase de construccin del socialismo, el sistema de salud presenta algunas variaciones relevantes con respecto al socialismo maduro. La principal diferencia es la enorme importancia de la participacin popular, que cumple con uno de los requerimientos de la fase constructiva, la movilizacin de la poblacin, al tiempo que facilita el desarrollo de muchas actividades de salud. Entre ellas estn las campaas, en primer lugar, pero tambin cuestiones menos puntuales que acompaan el crecimiento de la conciencia sanitaria. Adems de esa diferencia, hay otras que dependen de cuestiones no tan ligadas a la fase del desarrollo sociopoltico alcanzado: el volumen, la capacitacin y la distribucin de fuerza de trabajo y recursos materiales para salud no han alcanzado su pleno desarrollo, y las condiciones geogrficas particulares obligan a adoptar determinadas decisiones, a tono con la situacin del momento. De todos modos, la APS es una verdadera puerta de entrada al sistema de salud en el socialismo, que funciona muy eficazmente en el maduro y no tanto en el reciente. Existen tambin normas de circulacin interna que presentan esas mismas caractersticas de eficacia en uno y otro caso. La estrecha relacin de estos hechos con

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el desarrollo alcanzado dentro de la concepcin socialista se explica a travs de las formas organizativas intermedias que generan las distintas fases del proceso. En los pases capitalistas, lo general es la multiplicidad organizativa: la existencia de ms de una institucionalidad subsectorial, que complica el funcionamiento del sector como sistema. Dentro de esa uniformidad, existen considerables diferencias, aun mayores que las que se comprueban en el socialismo. Dos ejes permiten ordenar mejor las diferencias: el que corresponde al grado de liberalismo y el que separa los pases avanzados de los subdesarrollados. En el primer eje, que sintetizaremos como liberal, en un extremo, y socialdemcrata, en el otro, las diferencias responden bsicamente al grado de respeto por las leyes de la oferta y la demanda. Esto es mucho mayor en los pases estrictamente liberales, en los que el concepto de puerta de entrada no tiene sentido, ya que al sistema se entra por cualquier parte. Eso s, esa entrada depende de la oferta que los agentes a travs de los cuales se determina la demanda: los mdicos consideren ms conveniente para su cuenta. En consonancia con esto, tampoco existen normas de circulacin interna, y se aplican aqu los mismos principios sealados para la entrada. En esas condiciones, los grupos de poblacin menos favorecidos enfrentan una situacin muy riesgosa, porque ni pueden pagar el precio fijado monopolsticamente por la oferta, ni controlan siquiera su propia demanda. En el extremo socialdemcrata del mismo eje, la situacin cambia radicalmente. No existe caos organizativo sectorial, sino, por el contrario, una organizacin que puede ser mltiple en general, una doble institucionalidad que se concreta en un subsector privado y otro pblico o semipblico, pero que funciona con un elevado grado de eficacia y eficiencia: las puertas de entrada y las normas de circulacin estn claramente establecidas y se cumplen con tanta disciplina como en el socialismo maduro. De hecho, el conjunto del sistema y su funcionamiento se diferencian de este escasamente. El otro eje es el correspondiente al desarrollo-subdesarrollo. Los pases liberales y socialdemcratas se encuentran generalmente ubi-

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cados en el primer polo de este eje. Esto quiere decir que la configuracin conjunta de los dos ejes que hemos visto es asimtrica, y que los pases subdesarrollados no son liberales a ultranza ni socialdemcratas, sino dependientes. La independencia, por lo tanto, es una condicin para ese status. Lo que une a los pases liberales y socialdemcratas en su expresin sectorial de salud es la abundancia relativa de recursos, aunque todo lo dems los separe. La combinacin de abundancia y organizacin determina la posicin que ocupan los pases socialistas, socialdemcratas y liberales, en cuanto a los indicadores que sealan el estado de salud de sus poblaciones. Los pases subdesarrollados dependientes carecen de los recursos de los desarrollados y no tienen la disciplina social del socialismo o la socialdemocracia. Adems, ejercen su dependencia a travs de la copia ineficaz de lo que funciona en otros pases, influidos por condiciones globales que as lo determinan. Por eso hay muchos tipos de sistemas formales en el subdesarrollo, casi todos considerablemente ineficaces. La ineficacia e ineficiencia de los sistemas de salud en los pases subdesarrollados y dependientes se sustentan sobre el trpode de la escasez de recursos, la indisciplina social y la incoherencia entre las formas organizativas y los propsitos que se quieren alcanzar. El sistema de salud, junto con otros problemas muy sentidos por el conjunto de la poblacin, es una arena en la que se debate el conflicto poltico, la lucha por el poder, y un campo en el que distintos grupos con intereses particulares aprueban recursos financieros. La otra caracterstica comn a los pases subdesarrollados la primera es la ineficacia e ineficacia es la multiplicidad institucional. Esa multiplicidad no slo es subsectorial, sino que se repite dentro de cada subsector, de modo que cada servicio se encuentra parcial o totalmente aislado de los restantes.
2.2.2.3 Soluciones y fracasos

Los aspectos bsicos definitorios de los pseudosistemas de salud en los pases subdesarrollados dependientes forman parte de la cul-

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tura del subdesarrollo lo que en otro trabajo llamamos cultura institucional, pero eso no impide que se copien secuencial o simultneamente organizaciones de otros sistemas poltico sociales, especialmente, socialistas o socialdemcratas, sin excluir el liberalismo. El resultado es previsible: un incremento notable de las caractersticas negativas en el cmulo de servicios que se prestan. En estas condiciones, la APS slo agrega un elemento ms al caos ya existente, porque se pretende resolver tcnicamente una cuestin que slo puede encontrar un inicio de respuesta en un proceso poltico; es decir, un proceso que sabe que la discusin es sobre el poder de cada uno de los grupos sociales en relacin con la cuestin. Estas consideraciones nos llevan a reflexionar sobre los intentos que se realizan para resolver los problemas generados en cada situacin sociopoltica. En los pases socialistas, socialdemcratas y liberales, esto es, el polo avanzado del eje desarrollo-subdesarrollo, las soluciones a los problemas emergentes consisten en una mezcla de mejor organizacin y ms recursos. Los pases socialistas insisten en la organizacin y los liberales en los recursos, pero ni unos ni otros desestiman el otro elemento. La prioridad depende de la circunstancia que se enfrente y de la posicin ms o menos progresista de los segmentos dirigentes, en el sentido de favorecer a los grupos ms desprovistos. La escala va desde la mejora de la organizacin de la poblacin y su institucionalizacin en el socialismo reciente, la normatizacin de los procedimientos en el socialismo maduro, una mezcla de esto ltimo y el incremento de recursos en la socialdemocracia, hasta una mayor asignacin de financiamiento en el liberalismo. Insistimos en que esta descripcin estereotpica admite variantes y altibajos (un pas liberal como Inglaterra acenta las cuestiones organizativas; los Estados Unidos imponen el Medicare y el Medicaid, aunque durante el gobierno ultrarreaccionario de Reagan los desmantel parcialmente, etc.). Los pases subdesarrollados dependientes, tal como hemos dicho antes, copian soluciones organizativas el aumento de asignacin presupuestal les est parcialmente vedado que les parecen

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exitosas o son fuertemente promocionadas por agentes con intereses econmicos. Las opciones se mueven entre el centro de salud sovitico, el hospital comunitario norteamericano, los mdicos descalzos chinos, la polica mdica alemana, la medicina socializada inglesa, la seguridad social europea y otras propuestas que constituyen sucesivos y reiterados fracasos. La ltima de esas propuestas, en el nivel de la APS, es la reactivacin del mdico de familia, ahora con carcter de especialista en generalidades. Esta propuesta, originada en los Estados Unidos para resolver un problema interno y local de su organizacin mdica, se copia en los pases subdesarrollados y dependientes como si fuera lo que necesitan desde el punto de vista tcnico para resolver sus problemas de salud.
2.2.2.4 Participacin de la comunidad

La onda reciente sobre la que se asientan todos estos procesos es la participacin de la comunidad. La introduccin de la propuesta participativa surge en la dcada del cuarenta, por una parte como una necesidad de reforzar los mecanismos de democracia real, deteriorados a partir de la crisis mundial entre las dos grandes guerras, y tambin como una manera de desplazar las responsabilidades crecientes del Estado moderno hacia los ciudadanos. La experiencia de los grassroot movements en los Estados Unidos es un importante antecedente para el desarrollo de la propuesta participativa. A partir de ah, e inducido por esas necesidades y esa experiencia, todos los proyectos que los pases centrales impulsan en la periferia contienen esa propuesta. La salud no escapa a estas consideraciones, y as surgen varias formas de participacin, que se utilizan y se van desechando, una por una, tras su fracaso. Nuestro problema es explorar las razones de esos constantes fiascos e indagar el porqu de su insistencia. Vamos a plantear esta exploracin mediante el desarrollo de la idea del significado de la participacin comunitaria, segn las condiciones en las que surge y se desenvuelve o, lo que es lo mismo, segn sus condiciones de abstraccin y concrecin.

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Sobre el surgimiento de la participacin, hay dos vas principales: como un proceso nacido desde el conocimiento de las necesidades sufridas y sentidas por la poblacin, junto con el convencimiento de que la accin grupal puede superar los problemas que la accin individual no puede resolver, o como una propuesta o proyecto organizativo de alguna autoridad que busca resolver las necesidades sealadas. En el primer caso, el proceso se liga a toda la vivencia comunitaria, se basa en un requisito de intersubjetividad, que es origen y resultado de ese proceso: una cuestin concreta. En el segundo, el proyecto se encuentra fuera de contexto real. Esto conduce inevitablemente a su fracaso, ya que se trata de una simple abstraccin. Porqu entonces la insistencia? Para algunos, convencidos realmente de las indudables ventajas de la participacin, la insistencia corresponde a la intencin de superar los supuestos errores operativos que en circunstancias previas condujeron al fracaso. Para los ms avisados, dicha insistencia no es ms que una pantalla de legitimacin que cumple parcialmente esa funcin esencial en el mantenimiento de cualquier sistema social.
2.2.3 Poder

El concepto de organizacin que utilizamos abarca dos aspectos: el institucional o la consolidacin burocrtica de una organizacin en general, y la agrupacin de personas con intereses comunes, los actores sociales primarios. Es en las organizaciones, en este doble sentido, donde se ubica el poder de la sociedad. La consideracin del poder se debe hacer en un doble eje: el que corresponde a los resultados de su ejercicio y el que diferencia tipos especficos. En el primer eje existe un poder cotidiano que se refiere a qu y cmo hacer las cosas. Esto genera una disputa (a nivel de las distintas organizaciones), en la que los aliados naturales son los que comparten una misma divisin social del trabajo, aunque muchas veces esta lnea se ve rota por circunstancias particulares que generan otras alianzas coyunturales. Lo que resta transparencia

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a esta situacin es no entender que la disputa por el poder cotidiano se inserta en (e implica a) el poder societal a largo plazo. Debemos ver este poder desde la ptica del tipo de sociedad a construir (producir o reproducir), en la que el aliado natural es el aliado de clase. La clase dominante aprovecha esta confusin mediante una estrategia de hegemona institucional. El poder cotidiano implica el poder societal, porque el tipo de sociedad a construir implica quehaceres y modos cotidianos, un mbito en el que se localizan los mecanismos de dominacin personales que reproducen, en la escala de los individuos, la dominacin de una clase por otra. El otro eje de anlisis corresponde a los tipos de poder que tiene cada sector de actividad. Como se trata de un problema especfico, lo ejemplificaremos desde sus particularidades en el sector salud. En el caso de salud, los tipos principales de poder que se manejan son los que denominamos tcnico, administrativo y poltico. Cada uno de ellos es la capacidad de algn individuo, grupo social, institucin, referida en primer lugar a la informacin, en segundo lugar a los recursos y en tercer lugar a los grupos sociales. Poder tcnico es la capacidad de generar, acceder y manejar informacin de diversas caractersticas. Poder administrativo es la capacidad de apropiarse y asignar recursos. Poder poltico es la capacidad de movilizar grupos sociales, en demanda o reclamo de sus necesidades o intereses. Examinaremos slo este ltimo.
2.2.3.1 Poder poltico

La capacidad de desencadenar una movilizacin el poder poltico depender bsicamente de una cierta forma de conocimiento, una visin de la realidad que es un saber generado de maneras diversas: como experiencia de situaciones concretas y aun como sentimientos desencadenados por esas experiencias, como reflexin sobre esas experiencias y, en particular, como conocimiento cientfico. En general, las diversas formas de saber sobre el poder se pue-

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den agrupar en dos grandes categoras: conocimiento emprico y conocimiento cientfico. Al mismo tiempo, esa capacidad puede ser considerada como una prctica, cuya principal caracterstica es que impacta de manera definida a los actores sociales que forman parte de ella, tanto del lado de los movilizadores como de los movilizados. Estos dos aspectos, el saber como una visin del mundo y la prctica como constructora de sujetos, es lo que definimos como ideologa. De manera que el poder poltico aparece como resultado de su consideracin, en tanto ideologa, en los dos ejemplares mencionados: saber y prctica. El saber emprico, porque deriva de alguna forma de experiencia, es el sustento de un poder individual o de grupos relativamente reducidos en tamao y definidos por algn inters circunstancial. Ese inters circunstancial responde a una lgica formal, dado que no existen contradicciones en el grupo respecto a ese inters particular, y a un enfoque funcional del objeto de su conocimiento, por las mismas razones apuntadas. El saber cientfico deriva de una manera formalizada de adquisicin del conocimiento, pero esa formalizacin no es nica; responde por lo menos a la versin racionalista y a la dialctica de las visiones sobre la ciencia. Lo cual significa, dicho sea de paso, que la ciencia es tambin una ideologa, si se consideran sus distintas formas de prctica. La lgica formal del racionalismo y la lgica dialctica del materialismo no son independientes de las formas de prctica de la ideologa del poder. Esas formas de prctica son la dominacin el sometimiento de subordinados a jefes, de dbiles a poderosos, de dominados a dominantes y la hegemona, desde nuestro punto de vista de la ideologa como prctica es la viabilizacin y realizacin de un proyecto, en particular un proyecto poltico. La combinacin de esas caractersticas del poder, ordenadas en dos ejes, resulta en los casos que se muestran en la tabla a continuacin, con ejemplos de algunas de las circunstancias individua-

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les, organizativas o polticas que asume una u otras de esas formas de poder.

Poder como ideologa SABER Emprico

PRCTICA Dominacin Machismo Hegemona Organizaciones no clasistas Liderazgo Poder poltico De clase

Cientfico

Prepotencia Dictadura Burocracia

Cada una de estas formas que adopta el poder poltico se encuentra sustentada por una base formal que le otorga legalidad: tradiciones, valores compartidos, leyes, funcionamiento de los aparatos de Estado, organizaciones de la poblacin, represin; en otras palabras, toda la gama de instituciones que conforman la sociedad poltica y la sociedad civil del Estado moderno. El poder poltico en el sector salud tiene caractersticas que lo diferencian de los otros dos analizados, el administrativo y el tcnico. En primer lugar, es un poder que puede asumir, como preferencia, tres de las cuatro combinaciones posibles sealadas en el cuadro anterior: emprico hegemnica y las dos correspondientes a saber cientfico, en tanto que los tipos administrativo y tcnico participan de las combinaciones en que interviene la prctica de dominacin y la combinacin emprico hegemnica. Esto quiere decir que el poder poltico, en el sentido de las formas predominantes que asume, se intersecta con los poderes de tipo tcnico y administrativo en las formas de saber cientfico con prctica de dominacin y de saber emprico con prctica hegemnica.

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2.2.3.2 Poder y cambio social

Las maneras en que se combinan los tipos de poder y las formas que asumen, apuntan hacia la posibilidad de la transformacin de unos tipos en otros y de unas formas en otras; es decir, sealan el camino que habra que recorrer en la conformacin de un poder poltico de clase, esto es, de un poder poltico cientfico y hegemnico. En segundo lugar, y como corolario de la discusin anterior, resulta claro que el poder de tipo poltico es de un nivel distinto a los otros dos, de una calidad diferente que lo jerarquiza. Ello se manifiesta en el hecho de que en algn momento de la dinmica del poder, los poderes administrativo y tcnico quedan subsumidos en el poder poltico. Una de las expresiones de esta subsuncin son las formas ms polticas del poder, las que corresponden a la prctica hegemnica. No existen teoras acabadas de las formas organizativas que les corresponden, teoras que s existen para las formas tpicas tericas y prcticas de la organizacin administrativa y tcnica: la burocracia.

C ONCLUSIONES
3.1 Relacin salud-Estado
3.3.1. Cuestin nacional, problemas sociales

Una cuestin nacional es un problema que afecta al conjunto de una nacin, a todos los grupos sociales, de la misma manera y sin exclusiones (aunque cada grupo la vivencie de manera diferente). De modo que se trata de algo que uniformiza al conjunto, en tanto privilegia lo nacional sobre una parte o la totalidad de lo forneo. La posicin nacionalista, basada en la defensa de lo nacional, tiene dos versiones, segn el nfasis en la proteccin a lo interno o la agresin a lo externo. En cualquier caso, una cuestin nacional desplaza o posterga el conflicto interclases, de modo que su mera existencia plantea de inmediato la propuesta de su solucin, ya que tiene un valor de

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legitimacin generalizado para todos los grupos sociales. Esto apunta a varias cuestiones. Una es que se puede caracterizar la nacin como la unidad u homogeneidad del Estado. La otra es que la cuestin nacional no necesita de problematizacin para proceder a su resolucin. Se resuelve a travs de una fuerte determinacin sobre las polticas de gobierno (aunque puede ocurrir que no se llegue a una solucin efectiva, debido a la oposicin que se enfrenta del exterior, y entonces las polticas se refuerzan como cuestin nacional). Como consecuencia de lo anterior, las decisiones se pueden tomar normativamente, sin apelar para ello al apoyo de las fuerzas sociales ajenas a los mecanismos de decisin. El propsito comn de todos los grupos sociales la legitimacin de la nacin en cuanto tal encuentra un terreno consensual para la utilizacin de todos los tipos de poder disponibles. Una cuestin social afecta a la sociedad, a su esttica o su dinmica y, por lo tanto, a su composicin o formas de relacionamiento. Tambin expresa la heterogeneidad del Estado; podemos decir que la sociedad en el capitalismo es el Estado en tanto heterogeneidad y campo de contradicciones. Se diferencia netamente de la cuestin nacional, porque no afecta de manera similar a todos los grupos sociales. Al contrario, favorece a algunos grupos, perjudica a otros y pasa inadvertida para el resto. Por lo tanto, slo inducir la bsqueda de respuestas, en la medida en que los perjudicados estn en condiciones de reclamar sus derechos, reales o supuestos. Esto destaca la significacin de las cuestiones sociales como dinamizadoras de los cambios que ocurren y, ms all, de las razones que explican el funcionamiento de la sociedad. La existencia de una cuestin social, o su expresin como contradiccin en el mbito del Estado, no implica necesariamente que se tomen medidas para resolverla. Como no se refiere a la totalidad de los actores o grupos sociales, su capacidad legitimadora es ambigua, dado que la resolucin de la contradiccin se hace a favor de uno de los grupos en conflicto. Es decir, la decisin ser legitimadora para el grupo favorecido, pero no para el perjudicado.

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Como consecuencia de esas caractersticas, las cuestiones sociales slo sern asuntos de Estado, si se expresan como conflicto social y los actores sociales postulan, discuten o pelean, con el fin de llegar a una decisin que satisfaga sus intereses divergentes. A diferencia de las cuestiones nacionales, no se suelen tomar decisiones en torno a las cuestiones sociales. Slo si se transforma en un problema social, en un conflicto, la cuestin social provoca una toma de decisin. La relacin entre las instituciones que lo dirimen se basa fundamentalmente en el uso del poder. Esto significa, entre otras cosas, que las instituciones del Estado que intervienen en el conflicto no deben utilizar los procedimientos normativos para tomar decisiones so pena de ineficiencia, sino los que le permitan tomar debidamente en cuenta las condiciones polticas del conflicto, o sea, las que hacen referencia al poder puesto en juego en tal circunstancia. La dialctica entre cuestin nacional y problema social es el conflicto entre problematizacin y desproblematizacin. Ya que todo problema de salud participa al mismo tiempo de ambas cuestiones, se explica entonces la dificultad o ambigedad que resulta cuando se abordan los temas en los que esa contradiccin aparece con ms claridad. Es el caso de las propuestas referentes a la organizacin sectorial. En otros casos, la contradiccin no se visualiza con igual transparencia y se acenta la ambigedad de la posicin que se asume respecto a las propuestas, tal y como sucedi hace varios aos en la discusin sobre control de natalidad. Cuestiones y problemas nacionales y sociales apelan contradictoriamente a los sentimientos y la razn, con lo que contribuyen a desdiferenciar las aproximaciones cientficas y polticas, para gestar las propuestas de su resolucin.
3.1.2. El dilema de la concrecin

Pongamos un ejemplo que nos aclare cmo opera este cmulo de elementos conflictivos. Veamos, desde los puntos de vista posibles,

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el caso de los programas materno-infantiles, segn la lgica de sus determinaciones. En cuanto enfoque cientfico, el apoyo a los programas maternoinfantiles que incluye el control de natalidad depender de los requisitos de reproduccin de la clase en el largo plazo de la determinacin econmica y, en consecuencia, de una previsin de lo que va a ocurrir con la economa en trminos nacionales e internacionales en el lapso de por lo menos una generacin. Desde el punto de vista de la lgica econmica, la aprobacin simultnea de planes de control de natalidad y de proteccin materno-infantil es contradictoria, puesto que mientras uno persigue aumentar la poblacin futura, el otro tiende a limitarla. La previsin aqu se hace difcil. Esa aprobacin es ambigua (los argumentos a favor del control de la natalidad recorren otros carriles, se independizan de la salud materna e infantil), y se expresa casi exclusivamente a travs de instituciones del Estado y, eventualmente, de la clase dominante. De cualquier manera, en ninguno de los dos casos se hace demasiado nfasis. La determinacin social puede ejercer una mayor influencia debido a su papel legitimador: como reivindicacin permanente de las instituciones de la clase dominada en defensa de la salud de madres y nios ms desprotegidos en situacin de riesgo, segn la literatura a la moda, y como propuesta gubernamental en su carcter de legitimacin nacional. Aqu la intermediacin institucional jugar un papel definitorio, en el que posiblemente enfatizar la proteccin materno-infantil en el caso de las instituciones de la clase dominada y el control de natalidad en el de las instituciones del Estado. Con independencia de las dos determinaciones anteriores, la determinacin institucional puede asumir una significacin preponderante en cualquier circunstancia. Esto significa que aquellas instituciones que tengan como objetivo ocuparse de la salud de la madre y el nio, ejercern presin para la asignacin de fondos presupuestarios para sus objetivos y, por consiguiente, para s mismas. Y esto, repetimos, con independencia de la situacin econmica

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actual o futura y de las necesidades reales de los grupos menos favorecidos de la poblacin. La intermediacin intervendr de la misma manera que en el caso anterior, y privilegiar los aspectos del programa. El resultado final, en tanto prctica, de este conjunto de determinaciones resulta imposible de precisar, si no se profundiza en las circunstancias concretas en que se desenvuelve el proceso de asignacin y los actores que personifican la situacin. Lo que interesa destacar es la significacin especial que asume, en el ejemplo, la combinacin de la cuestin nacional y el problema social. Porque lo que no se discute es que la salud y, en particular, la salud de los nios, es un bien para la nacin. Lo que s se discute es el conflicto de la asignacin de recursos para un grupo limitado de la poblacin, aunque ese grupo se encuentre en situacin de desventaja material en ocasiones de espantosa desventaja materialen relacin con el resto. Esta ambigedad entre lo nacional y lo social es la manera en que se expresan en el nivel general pero concreto de la formulacin presupuestaria las numerosas contradicciones que se han sealado en estas pginas. Esta ambigedad se traduce en un dilema a la hora de asignar recursos para un sector. El dilema es el siguiente: si adopto el punto de vista de la cuestin nacional, correspondiente a que la salud de todos los nios es un bien para la nacin, la solucin inmediata que se genera seala la existencia de un problema social: las escandalosas diferencias en nivel de salud y la situacin epidemiolgica del grupo afectado. La solucin a este problema slo es posible mediante su conflictividad y la prdida de su carcter de cuestin nacional. Pero si esto ocurre, entonces no tendr lugar una solucin inmediata, y habr que volver a adoptar el punto de vista del problema social. La expresin cientfico-poltica de ese dilema es que encontraremos argumentos en el enfoque cientfico y motivacin en el poltico, los cuales pierden su individualidad en la prctica concreta, cuya realizacin es siempre un ejercicio de poder institucional, ejer-

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cicio conflictivo que slo tiene solucin, como tantas otras cosas en la vida, mediante la batalla diaria para hacer de nuestra sociedad un lugar en el que valga la pena seguir viviendo.

GRFICO

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CONFERENCIA JUAN C SAR G ARCA

Proyectos polticos y opciones de salud en la Amrica Latina*

(Ideologa, discurso y realidades)

Asa Cristina Laurell

I MPACTO SOCIAL DE LOS

PROYECTOS NEOLIBERALES

En casi todo el continente americano, la crisis ha servido para imponer bajo una u otra forma los proyectos neoliberales. Conviene recordar que esos proyectos van ms all de una serie de medidas econmicas; significan una radical redefinicin de las relaciones entre las naciones, y sobre todo, entre el capital y el trabajo, que se sintetiza en los conceptos de la globalizacin, la liberalizacin y la desregulacin. Abarcan as el conjunto de los procesos econmicos, polticos y sociales, y se expresan en una ideologa definida. Los valores de fondo de esta ideologa son el mercado, la competencia y la desigualdad.1 Contra todas las demostraciones de la inexistencia hoy del libre mercado,2 sostiene que este es el motor del progreso, ya que promueve la competencia entre los individuos, moviliza al mximo sus capacidades de inventiva. Pero para que ello ocurra es preciso garantizar la desigualdad, porque con igualdad no hay competencia. En el terreno de la poltica social, la centralidad del valor de la desigualdad significa una definicin bsica, porque implica el re-

* Tomado de V. Congreso Latinoamericano de Medicina Social (memoria), Universidad Central de Venezuela, Ediciones del Rectorado, 1992, pp. 29-47.

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chazo al concepto de los derechos sociales, mxime cuando su contraparte explcita es la obligacin del Estado de garantizarlos para todos los ciudadanos. En la visin neoliberal, la universalidad de los derechos y la igualdad del goce resultan inaceptables, porque violan los principios del mercado y la competencia. Plantea entonces que el bienestar social pertenece al mbito de lo privado a la familia o a la iniciativa privada y slo debe ser una tarea pblica cuando los privados fallan. Por ello sostiene que el Estado debe proporcionar una asistencia social mnima nicamente a aquellos que fracasaron en satisfacer sus necesidades bsicas,3 esto es, a los ms pobres. De esta manera, en oposicin a una poltica social basada en la nocin de los derechos sociales universales, el neoliberalismo propone otra, selectiva y asistencialista. En lugar de propugnar la universalizacin de la seguridad social y la ampliacin de sus beneficios, formula una poltica restrictiva y discrecional de caridad pblica. Que se presente a esta poltica como de combate a la pobreza o, incluso, como solidaria, no cambia en nada su esencia. Sin embargo, la aparicin sistemtica en todos nuestros pases de programas contra la pobreza es, a la vez, una confesin de los polticos neoliberales de que el patrn de acumulacin promovido por ellos conlleva un crecimiento altamente excluyente que desemboca en la extensin de la pobreza. Este patrn significa en todas partes una radical redistribucin de la riqueza social que genera un gran polo de pobreza y otro concentrado de extrema riqueza, o en palabras de Davis, refirindose a los Estados Unidos, un patrn de sobreconsumo-subconsumo.4 El caso de Mxico es ilustrativo de ese proceso. As, entre 1982 y 1989, la parte del ingreso nacional disponible correspondiente al trabajo baj del 41,7 por ciento al 27,7 por ciento, mientras que la parte apropiada por el capital subi del 48 por ciento al 65 por ciento.5 El mecanismo central que ha permitido esta espectacular redistribucin de la riqueza social es una depresin salarial del orden del 50 por ciento.6 A la depresin salarial se aade el incremento vertiginoso del subempleo y el desempleo, y juntos explican el proceso de empobrecimiento generalizado de las clases trabajadoras.7

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No sorprende, entonces, que la tendencia de las dcadas anteriores a la disminucin sostenida de la poblacin pobre se revirti en los ochenta con el crecimiento de la poblacin de extrema pobreza en un 11 por ciento y la pobre en un 13 por ciento, entre 1981 y 1988.8 Ante esta situacin, no hay polticas especficas de recuperacin salarial y del empleo, sino que se dejan al libre juego de las fuerzas del mercado,9 a pesar de que esto significa posponer la solucin de los problemas a largo plazo.10 Esta cuestin es ocultada cuidadosamente en los documentos oficiales de poltica econmica y social. Y, si fuera poco, el otro mecanismo para mejorar las condiciones sociales de la poblacin, o sea, una poltica social activa y redistributiva, ha sido abandonada so pretexto de la crisis fiscal del Estado. Lo que no se explicita es que esta crisis no fue provocada por el gasto social, ya que en su punto ms alto representaba apenas el 7,4 por ciento del PIB,11 sino por los problemas estructurales de la economa que se expresan en una crisis de endeudamiento pblico. Los ejes programticos de la poltica social neoliberal12 son el recorte del gasto social y su focalizacin, la descentralizacin y la privatizacin. Las tres primeras son polticas explcitas en prcticamente todos los pases, mientras que la privatizacin puede ser una poltica declarada u oculta. Sin embargo, en ambos casos la privatizacin obedece a la doctrina neoliberal y se facilita y acelera con el recorte el gasto pblico social y su focalizacin. Las modalidades13 concretas de los procesos de privatizacin son variables, pero en el fondo todas obedecen a los planteamientos econmicos del neoliberalismo de ampliar los mbitos de acumulacin, entre ellos los seguros y la produccin de servicios sociales. El caso ms ortodoxo es Chile, pero no parece haber ningn pas latinoamericano que escape a esta lgica.14 El resultado de la poltica social en el mbito particular de la salud ha sido el incremento de la desigualdad en el acceso a los servicios, el deterioro acelerado de los servicios del sector pblico y paraestatal, y un conflicto laboral grave en ellos, provocado por la descalificacin del trabajo, las malas condiciones de trabajo y el deterioro salarial.15 Esto significa que estas instituciones, otrora legti-

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mas del Estado, hoy se convierten en el escenario de innumerables movimientos de los trabajadores de la salud y de mltiples expresiones de descontento de los usuarios.16 1. Nuevas realidades polticas e ideolgicas La combinacin entre un acelerado proceso de empobrecimiento y crecientes dificultades de acceder a los servicios bsicos gener una situacin general de alta conflictividad social que, en no pocos pases latinoamericanos, ha desembocado en una aguda o crnica crisis poltica. Las fuerzas neoliberales tratan de enfrentarla cediendo al reclamo de la ampliacin de la democracia representativa, pero, a la vez, introducen un renovado clientelismo poltico con fuertes rasgos neocorporativos. As, mientras que en los pases desarrollados ha sido posible imponer las polticas neoliberales y ganar las elecciones, en nuestros pases la creciente oposicin a estas expectativas ha requerido una mediacin poltica que combina de distintas maneras elementos como el fraude electoral, el engao a los electores y la represin. Es decir, aun cuando la poltica neoliberal empobrece y lanza al desempleo a grandes grupos en los pases centrales, estos grupos no son mayoritarios y tienden tambin a ser marginales polticamente.17 En nuestros pases, por el contrario, el empobrecimiento involucra a la mayora de la poblacin, que adems ha empezado a expresarse polticamente. Para mencionar slo dos ejemplos, tenemos los treintin millones de votos por Lula en Brasil y el 47 por ciento del voto por Crdenas en Mxico. Es en este contexto que los programas contra la pobreza adquieren su pleno significado, ya que se convierten en instrumentos potentes de clientelismo poltico, aun cuando los gobiernos los maneja discrecionalmente. Dado el carcter excluyente del crecimiento y su poco arrastre sobre las condiciones sociales, se intenta mediar el descontento con programas de asistencia, pero sus beneficios se vinculan a la lealtad poltica. Por otra parte, habra que tomar nota del tipo de programas recomendados por el Banco Mundial que, adems, provee prstamos para su financiacin.18

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Sin embargo, sera un error no reconocer que el discurso neoliberal ha tenido bastante xito y que algunas de sus propuestas han sido retomadas, incluso, por las fuerzas progresistas. Una primera razn que lo explica es que su propuesta econmica ha logrado credibilidad como la nica solucin factible, particularmente porque las soluciones alternativas de las fuerzas progresistas y de izquierda carecen de una coherencia convincente a la sociedad. Esto se debe a sus defectos propios, pero tambin a las dificultades a la hora de darlas a conocer ampliamente. La segunda razn que explica el relativo xito del discurso neoliberal es que se monta en el antiestatismo, que es un sentimiento bastante generalizado en las sociedades. Apela, as, al repudio del autoritarismo, el excesivo centralismo, el burocratismo, la ineficiencia, y la corrupcin, problemas estos reales y vividos por todos. Sin embargo, al ofrecer la solucin introduce un sesgo ideolgico, porque sostiene que lo que es fracaso en manos del Estado es xito manejado por los privados. Oculta con ello que la forma estatal actual surge en gran medida de la incapacidad de los privados de resolver problemas de la produccin y, ante todo, de desarrollar procesos que garanticen el bienestar colectivo. El carcter de peticin de principio de la propuesta neoliberal se revela con claridad al analizar el capitalismo realmente existente, que se rige por el autoritarismo y centralismo de los grandes monopolios y que regularmente cae en la corrupcin. La cuestin de la eficiencia, por otra parte, tiene que ser revisada, no slo en funcin de la rentabilidad de las empresas, sino a la luz de los objetivos sociales en su conjunto. Al respecto, se puede afirmar que el capitalismo en sus variantes liberalizadoras y desreguladoras se ha mostrado bastante ineficiente para resolver la cuestin del bienestar social y, an ms, para garantizar la justicia e igualdad sociales. La disyuntiva planteada por el neoliberalismo entre lo estatal y lo privado conduce al debate por un camino falso que le permite evadir y poner a discusin las soluciones ligadas a la transformacin y construccin de nuevas formas de lo estatal y lo pblico que superen y resuelvan los problemas del actuar estatal que conocemos. Es decir, se oculta que la contraposicin es entre

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lo privado y lo pblico, y no entre lo privado y una forma especfica histrica de lo estatal. La ofensiva ideolgica del neoliberalismo ha provocado un desplazamiento de las coordenadas de la discusin y la lucha poltica. As, la nueva derecha ha logrado agrupar a su alrededor a considerables contingentes sociales y volver a legitimar valores, hasta hace poco slo de la extrema derecha, como el individualismo y el sano egosmo, a la vez que desplaza los valores del bien comn y la solidaridad colectiva. La debacle de los pases socialistas ha nutrido este nuevo clima ideolgico, y plantea a los socialistas al menos dos problemas centrales: el de la construccin de la democracia representativa y directa como prctica cotidiana, y el de la economa planificada. El empuje del proyecto econmico, poltico e ideolgico neoliberal, a mi entender, ha reubicado la lnea de confrontacin entre las grandes fuerzas polticas. Quedan del lado del proyecto del gran capital los que sostienen los valores del individualismo, el mercado y la desigualdad y miran con sospecha toda accin organizada de masas, que consideran atenta contra sus valores bsicos. Del otro lado estn las fuerzas que intentan construir un proyecto democrtico-popular sobre los valores de justicia e igualdad, en el que se priorice el bien colectivo sobre el individual. Esto significa la expansin de los derechos sociales y de la democracia representativa pero, sobre todo, de la democracia directa, entendida como el creciente control de las clases trabajadoras sobre sus condiciones de vida y trabajo. Al respecto, es preciso apuntar que, si bien la democracia ha sido una de las banderas de la nueva derecha, esta la asume en un sentido limitado, ya que la democracia social y econmica infringe la desigualdad y el mercado. Por la misma razn, el capital repela la democracia ejercida por las organizaciones de clase. Parece importante reconocer que las nuevas condiciones ideolgico-polticas han provocado ese reagrupamiento objetivo, porque es un elemento crucial para poder vislumbrar el proceso poltico, en trminos de la construccin de una correlacin de fuerza favorable al bloque popular sobre la base de forjar nuevas alianzas sociales.

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Esto asume particular relevancia, si se admite que estamos en la situacin de participar en la articulacin de la resistencia popular ms primaria que, sin embargo, rpidamente puede devenir en otra que implica asumir responsabilidades de gobierno, nacional o regionalmente, tal como lo demuestran las experiencias recientes de Brasil, Bolivia, Chile, Uruguay, Mxico, etc. El problema a enfrentar, entonces, es en extremo complejo y requiere esclarecer cules son los distintos proyectos polticos, en qu coinciden y en qu divergen, tanto respecto al proceso global como en el terreno particular de la salud. La necesidad de identificar coincidencias y discrepancias nos obliga a todos a confrontar nuestros planteamientos e ideas y precisar argumentos, y a tener en cuenta, en todo momento, las realidades nacionales especficas. Slo as es posible enfrentar el reto ms grande de la izquierda desde los aos treinta con la emergencia del fascismo. Para iniciar el debate que se desarrollar durante el Congreso, quisiera plantear algunas ideas respecto a los problemas de la construccin de la residencia popular y a los ejes generales de una poltica popular de salud que surgen de las experiencias de los ltimos aos. Al hacerlo, me interesa tambin presentar a debate algunas contradicciones que estas experiencias se han encargado de poner de manifiesto. 2. Para el debate de las opciones en salud Las alternativas en salud necesariamente tienen que ser analizadas en el marco de un proyecto poltico global, sin que por ello se obvie plantear los problemas especficos del mbito sanitario. As, en trminos generales, lo que se plantea hoy es cmo construir un proyecto poltico que genere una nueva correlacin de fuerzas, favorables al campo democrtico-popular. Alcanzar esta nueva correlacin de fuerzas, a mi parecer, significa construir un sujeto social capaz de plantearse y resolver problemas complejos para que pueda disputar la conduccin de la sociedad. Para lograrlo es tarea central forjar determinadas alianzas sociales

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con base en un proyecto que expresa y sintetiza sus intereses, y generar un proceso que prefigura y nos acerca al cumplimiento de los objetivos del proyecto democrtico-popular. En el debate sobre las posibles salidas a la crisis se ha insistido, con razn, en la necesidad de que las propuestas sean factibles. Sin embargo, habra que insistir en que esta factibilidad tiene que ser pensada tanto en trminos econmicos como polticos. Este punto de partida se debe contemplar en el proceso alternativo, justamente para que su construccin se convierta en un elemento que propicie un cambio de correlacin de fuerza favorable al bloque democrticopopular; cuestin que es a la vez uno de los objetivos y condicin de su xito. Esto resulta particularmente importante en la situacin latinoamericana, ya que so pretexto de la prdida de confianza la gran burguesa ha saboteado con fuga de capital y huelga de inversin proyectos econmicos que en s mismos no eran necesariamente inviables. Fijado este punto de partida, nos interesa plantear las opciones en el campo sanitario. Vistas desde las fuerzas democrtico-populares, significa proponer una orientacin global de la poltica sanitaria que recupere los derechos sociales y, en este marco, delinear los principios estratgicos encaminados a solucionar los problemas de salud. La revisin de las distintas propuestas populares latinoamericanas19 permite distinguir algunos ejes estratgicos comunes que, sin embargo, tienen un peso variable en los distintos proyectos y pudieran concretarse de diversas maneras. Todos coinciden en plantear una poltica sanitaria basada en una concepcin social de la produccin de la salud colectiva, que desempee un papel redistributivo de la riqueza social hacia las clases trabajadoras; que priorice el fortalecimiento y expansin de las instituciones pblicas, para alcanzar la equidad y universalidad del derecho a la salud; que garantice un modelo de atencin a la salud, adecuada a la situacin sanitaria y tcnicamente competente; que incremente el control democrtico sobre la fijacin de polticas y en la gestin de las instituciones.

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E LEMENTOS DE POLTICA

GENERAL

a) Control sobre las condiciones de vida y trabajo

Al reconocer la necesidad de basar la poltica sanitaria en una concepcin social de la produccin de salud colectiva, se tienen que contemplar acciones de poltica general y no slo las referidas al sector salud. Esto es, si los problemas de salud son una expresin especfica de las condiciones de trabajo y vida de los distintos grupos sociales, su solucin no se puede separar de la transformacin y el creciente control democrtico sobre estas condiciones. En base a su determinacin social, se puede agrupar la principal problemtica de salud en dos grandes conjuntos: uno determinado por las caractersticas del consumo y otro relacionado con las caractersticas de los procesos de trabajo. De esta manera, cualquier proyecto en salud que pretenda resolver de raz los problemas del primer conjunto requiere contemplar cuestiones como las polticas de salario y empleo, vivienda y saneamiento bsico, nutricin y agraria, y desarrollo urbano y ecologa. Por otra parte, para atacar los problemas del segundo conjunto, es obligatorio contemplarlos en la poltica laboral e industrial. Casi todos los programas de salud reconocen esta situacin y pretenden resolverla con el planteamiento de la coordinacin intersectorial. Sin embargo, en la prctica no se analiza sistemticamente cul pudiera ser el impacto de las distintas polticas en la salud colectiva, sea porque se considera, de hecho, una prioridad secundaria o porque se tiene una idea mecnica de la relacin entre el crecimiento econmico y salud.20 Por ello, es necesario resaltar el problema con la introduccin de una especie de contabilidad sanitaria, de modo que toda la planeacin econmica y social contemple el problema de salud de forma sistemtica. Es factible hacerlo, ya que el conocimiento bsico requerido existe, e incluso ha servido de base para la legislacin concreta.21 La regla de oro sera no justificar ninguna racionalidad productiva que tenga altos costos humanos de desgaste, enfermedad y muerte,

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ni que esta se constituya en una amenaza a la salud de grandes grupos de poblacin.
b) Incremento de recursos y redistribucin de la riqueza social

Un segundo problema que hay que contemplar en el contexto de las polticas generales es el referido al financiamiento del sector estatal de salud. El principal argumento esgrimido para imprimir el sello neoliberal a la poltica social es que la escasez de recursos obliga a realizar los recortes del gasto social, a focalizarlo en los grupos ms pobres y a responsabilizar crecientemente a la sociedad (lase cada quien) de la satisfaccin de las necesidades de salud. Con ello los servicios pblicos se han convertido en un instrumento marginal de la redistribucin, extremadamente asimtrica, del ingreso disponible entre ganancias y renumeraciones. Sin embargo, habra que subrayar que la actual poltica de mantener el gasto social muy por debajo de las normas internacionales no es una necesidad ineludible sino una opcin consciente. Una propuesta respecto al financiamiento de la poltica sanitaria alternativa tendra que adelantar medidas que incrementen el gasto pblico sustancialmente y que tengan un efecto redistributivo de la riqueza social hacia los trabajadores. Una poltica global alternativa,22 basada en el decremento del pago del servicio de la deuda y la recuperacin salarial, permitira un aumento rpido en el gasto en salud. Ocurre as, porque redundara en un incremento en el gasto pblico programable, una parte del cual podra ser redirigido al gasto sanitario. En trminos de la distribucin del ingreso tendra el efecto de bajar las ganancias especulativas de los rentistas y recanalizarlas para el salario indirecto de los trabajadores. Por otra parte, una poltica de recuperacin salarial incrementara automticamente los ingresos de los institutos de seguridad social, ya que son directamente proporcionales al salario de los asegurados. Sin embargo, para poder destinar suficientes recursos para la universalizacin de servicios pblicos de buena calida y convertirlos en un mecanismo de redistribucin de la riqueza social habra

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que revisar a fondo la poltica de recaudacin. El mecanismo ms importante para incrementar los ingresos fiscales podra ser un incremento sustancial en las contribuciones patronales para la seguridad social, que ha sido uno de los pilares de la expansin y universalizacin de los beneficios sociales en los pases desarrollados en el perodo de la posguerra.23 Adems, habra que analizar cul es la base ms apropiada para fijar la contribucin patronal, ya que no slo podra ser el monto de los salarios sino tambin de las ganancias y de las ventas. El incremento en las contribuciones patronales tiene, adems, el atractivo de que significa la transferencia de una parte de las ganancias a los salarios, en la suposicin de que no se cargue al precio final del producto. En el marco de un aumento sustancial y creciente del gasto social, sera posible instrumentar esquemas de financiamiento que implican ritmos de crecimiento del gasto destinado al conjunto de los servicios pblicos. Es decir, una alternativa con estas caractersticas prioriza una expansin general de los servicios pblicos y, en este marco, busca resolver a corto plazo los principales rezagos, lo que es el planteamiento contrario a la poltica neoliberal que restringe los recursos pblicos y, luego, focaliza el menguado gasto en los grupos ms pobres.

H ACIA

EL

S ERVICIO NICO

DE

S ALUD

UNIVERSAL E IGUALITARIO

La poltica de salud en lo referente al propio sector descansa en todos los proyectos populares, sobre el principio bsico de la obligacin del Estado de garantizar el derecho a la salud, o sea, plantea su cumplimiento como funcin pblica. Esto significa que el punto de llegada es un Servicio Unico de Salud, universal e igualitario. Sin embargo, segn las condiciones actuales, no se puede instrumentar de inmediato en todos los pases, ya que un cambio repentino en ese sentido corre el riesgo de desembocar en situaciones caticas en los servicios. Sin embargo, no hay impedimento para contraer el compromiso explcito de lograrlo en un determinado lapso y tomar

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medidas especficas encaminadas a allanar el camino para llegar a ello. As, para arribar a un Servicio Unico de Salud gratuito, con cobertura y acceso universal, habra que emprender un proceso de integracin de los distintos subsistemas pblicos o paraestatales e ir uniformando la legislacin, la normatividad, orientacin y contenido de los servicios, y las formas de financiamiento de las instituciones. El obstculo inmediato a vencer es evitar que la integracin de las instituciones traiga como resultado un deterioro todava mayor de los servicios por una repentina sobrecarga de demanda y falta de preparacin administrativa y tcnica para resolver la problemtica sanitaria, ya que esto ha sido un elemento importante de deslegitimacin de los procesos de reforma sanitaria en varios pases.24 Es decir, pensado en trminos de construccin de la fuerza poltica necesaria para hacer realidad la propuesta de servicios de salud universales e igualitarios, es importante considerar no slo su potencialidad para unificar un gran bloque social a favor, sino tambin para instrumentar el proceso, de tal modo que no aparezca como una desventaja para los actuales derechohabientes de los institutos de seguridad social y un avance dudoso para los asegurados de la poca capacidad de los servicios de resolver sus problemas. Por otra parte, es preciso considerar la orientacin general de los servicios de salud. As, incrementar el impacto de la accin institucional en la salud colectiva significa enfatizar la prevencin y promocin de la salud y el primer nivel con la atencin mxima e integral a problemas claves, a partir del establecimiento de programas a nivel municipal y comunitario con la participacin de organismos democrticos y sindicatos en su planeacin y gestin. Sin embargo, el pleno cumplimiento del derecho a la proteccin de la salud no admite restringir el acceso al primer nivel de atencin, sino que se requiere del crecimiento armnico de los tres niveles de atencin y la construccin de un sistema de referencia y contrarreferencia. El mejoramiento de la calidad del servicio debe abarcar por lo menos dos expectativas: una es que habra que lograr un nivel acep-

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table de capacidad para resolver la problemtica especfica que se presenta en cada uno de los centros de atencin. Esto requiere de una definicin precisa de los programas, de la infraestructura necesaria y de la preparacin adecuada del personal para llevar adelante el trabajo. La otra es que debe haber un concepto claro de derechos del usuario, ya que actualmente tiende a prevalecer la indefensin de los pacientes en el mbito institucional.

D ETENER

EL PROCESO DE PRIVATIZACIN

El fortalecimiento del sector pblico requiere de una poltica expresa respecto al sector privado de salud. Incluso, impedir el avance del sector privado se convierte en una tarea de alta prioridad y de resistencia popular bsica en el momento actual, por la fuerza de los procesos privatizadores. Esta posicin tiene una slida base objetiva fundamentada en una serie de experiencias internacionales que muestran que el desarrollo de un sector privado significa graves desventajas para los usuarios y la nacin como conjunto, al debilitar el sector pblico.25 El primer problema es que la existencia del sector privado se erige como obstculo al acceso universal a un servicio de salud igualitario. En cuanto la medicina privada opera con criterios de rentabilidad no cabe en su lgica proporcionar servicios a toda la poblacin, sino slo a aquellos que los pueden pagar, sea directamente o por medio de un sistema de seguros mdicos. La limitacin que eso significa en nuestros pases resulta obvia por la magnitud y extensin de la pobreza. La nica forma de hacer extensivos los servicios mdicos producidos por el sector privado es, entonces, que el Estado los pague mediante un seguro mdico universal. Este sistema ha mostrado tener todas las desventajas y ninguna ventaja, ya que implica elevados costos y una mala distribucin territorial. Asimismo, es terreno propicio del fraude y la corrupcin, tiene una calidad desigual de dudoso profesionalismo, y se convierte en un mecanismo de explotacin del trabajo profesional, etc.26

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La otra razn por la cual el sector privado significa un obstculo a la universalizacin de los servicios de salud es que, si crece en importancia, adquiere la fuerza poltica necesaria para impedir la expansin del sector pblico, al que considera una amenaza para sus intereses particulares. Los Estados Unidos lo ejemplifican, ya que no han logrado implantar siquiera un seguro nacional de salud, sobre todo por la tenaz persistencia del complejo mdico-industrial.27 Como resultado, hay un dficit importante de cobertura estable que representa el 16 por ciento de la poblacin.28 O sea, uno de los principales problemas de un amplio sector privado es que detiene el sector pblico, y con ello, obstaculiza la solucin de la problemtica sanitaria de sectores importantes de la poblacin. Por otra parte, el esquema de produccin privada de servicios incrementa su costo para la nacin y los individuos. De nuevo los Estados Unidos ilustran este hecho, ya que gastan en salud el 11 por ciento del PIB, que es ms que cualquier otro pas, a pesar de no dar cobertura a toda la poblacin.29 Los resultados de un estudio de costo-beneficio de ese pas son reveladores, porque demuestran que la implantacin de un Servicio Nacional de Salud con cobertura y acceso universal salvara entre cuarentisiete mil y ciento seis mil vidas y disminuira el gasto total de salud en un 2,4 por ciento (ciento dos mil millones de dlares), principalmente por medio de la eliminacin de los gastos administrativos erogados para impedir el acceso de los no asegurados a los servicios.30 Un tercer argumento contra el sector privado de salud es que su lgica selectiva y de rentabilidad imprime una orientacin curativa y no preventiva a los servicios. Adems, sus servicios tienden a ser sobretecnologizados y se apoyan en criterios de intervencin, basados ms en la rentabilidad econmica que en consideraciones teraputicas mdicas, lo que se expresa en el empleo de mtodos diagnsticos y cirugas de dudosa utilidad que incrementa la iatrogenia.31 Aparte de frenar en lo inmediato la privatizacin, la propuesta alternativa debe plantear polticas a largo plazo respecto al sector privado, a la vez que lo restringe y deja claro que no es socialmente deseable su generacin de ganancias.

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LA TRANSFORMACIN DEMOCRTICA
DE LA ACCIN PBLICA

No es suficiente reafirmar slo el compromiso con la produccin pblica de servicios, sin atender simultneamente el problema real que nutre el discurso antiestatista-privatizador, a saber: el descrdito de una accin estatal caracterizada por el ejercicio autoritario y discrecional de poder, el clientelismo, el burocratismo, la ineficiencia y la corrupcin. Frente al discurso privatizador, se precisa construir una va alternativa de solucin que permita la transformacin democrtica y tcnicamente competente de las acciones e instituciones estatales. Para construir una nueva prctica pblica se requiere impulsar una serie de cambios concretos que garanticen nuevas relaciones de poder entre la sociedad civil y el Estado; mecanismos efectivos de regulacin y control sobre la actividad pblica: funcionarios pblicos honestos y preparados para realizar sus tareas, y recursos suficientes y distribuidos con un criterio de equidad. El poder burocrtico se basa fundamentalmente en el control sobre los procesos de toma de decisiones y los recursos estatales.32 Por esto es necesario instrumentar mecanismos que disminuyan la discrecionalidad de la alta burocracia y la obliguen a someterse a lineamientos generales de poltica fijados de manera democrtica; a compartir la toma de decisiones de los involucrados en los problemas especficos (trabajadores y consumidores) y a someter sus acciones a una evaluacin sistemtica realizada por la sociedad organizada. Uno de estos mecanismos sera establecer un sistema con cuerpos de planeacin democrtica que fije los lineamientos generales de poltica social y los objetivos de transformacin, y los somete a la aprobacin del poder legislativo. Adems, estos cuerpos democrticos tendran la facultad y la obligacin de evaluar y dar a conocer sistemticamente los resultados de los programas, en funcin de la solucin de problemas o los cambios reales logrados, y no en base a las acciones realizadas.

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Si se busca construir una nueva correlacin de fuerzas que se exprese en las instituciones estatales, se hace necesario, adems, basar el proceso de planeacin en un concepto de proyeccin estratgica en la connotacin de Testa, que contempla como elemento central el problema del poder institucional.33 Plantear el problema con este enfoque pone en el centro la transformacin como conflicto entre las fuerzas sociales y polticas, y permite pensar las implicaciones de distintas estrategias, en trminos del fortalecimiento o debilitamiento de estas fuerzas. En el marco de la planeacin general es necesario desarrollar la proyeccin especfica, regional y local, a cargo de instancias descentralizadas, representativas y con poder real, que se apoyen en la informacin necesaria para la toma de decisiones. O sea, habra que instrumentar sistemas locales de investigacin, construidos de tal modo que proporcionen informacin oportuna y centrada en la medicin de impacto.34 La cuestin de la democratizacin del proceso de toma de decisiones implica necesariamente asumir la construccin de la capacidad real de los miembros de los rganos de llegar a decisiones fundamentales. De otra manera, se corre el riesgo, o bien de que las decisiones reales queden en manos de los tcnicos,35 o de que vayan en detrimento de la competencia tcnica de las instituciones. En otras palabras, hay que resolver la tensin real entre el ejercicio del poder tcnico36 y los intereses inmediatos espontneos de los usuarios, teidos por la ideologa mdica dominante.37 Sin embargo, la bsqueda de soluciones a este problema tiene una proyeccin importante, porque posibilita la relacin con la democratizacin del conocimiento, y significa el cuestionamiento de la divisin del trabajo social existente. En ese contexto, habra que prestar particular atencin a los procesos que democratizan la produccin de conocimiento38 y analizar cmo se compatibilizan con el rigor cientfico.

DESCENTRALIZACIN DEMOCRTICA E IGUALITARIA

La descentralizacin es tal vez la poltica neoliberal ms aceptada por sus potencialidades democratizadoras. Sin embargo, la descen-

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tralizacin neoliberal tiene como teln de fondo la desestimacin y la posibilidad de instrumentar mecanismos de financiamiento que hagan recaer los costos sobre la poblacin atendida, lo que a su vez conlleva a un incremento de las desigualdades regionales.39 Esto no quiere decir que la descentralizacin no sea un medio para transformar la accin pblica, pero se torna urgente analizar bajo qu condiciones y cules son los obstculos para que sea igualitaria y democrtica. En las distintas experiencias de descentralizacin se han detectado varios tipos de problemas que dificultan que esta resulte igualitaria y democrtica.40 El primer tipo de problemas se refiere a la cuestin de la igualdad y guarda relacin, por un lado, con el contenido y calidad de los servicios y, por el otro, con los esquemas de financiamiento. Al respecto, habra que garantizar que la descentralizacin no se convierta en el pretexto para proporcionar slo servicios primarios selectivos a los pobres en el sistema pblico.41 Dado que la diferencia en el tipo y calidad de los servicios se hace con la justificacin de la escasez de recursos, es necesario manejar esquemas de financiamiento que se rijan por criterios redistributivos nacionales e interinstitucionales, y definir claramente las relaciones entre los distintos niveles de gobierno. Un segundo tipo de problemas tiene que ver con cmo lograr un proceso efectivo de democratizacin, ya que muchas de las experiencias de participacin popular son negativas. Por ello, habra que establecer organismos de gestin con representantes de eleccin directa de los partidos, de las organizaciones sociales y de las instituciones involucradas con capacidad de toma de decisiones, asignacin de recursos y evaluacin de programas. Es decir, estos organismos deben tener las suficientes facultades para poder abordar los problemas especficos del nivel local y la obligacin de responder por sus acciones ante sus representados. Sin embargo, la capacidad de toma de decisiones descentralizadas no trae aparejado el derecho de apartarse de los lineamientos generales de poltica sanitaria. Lograr una real democratizacin pasa necesariamente por idear mecanismos para proporcionar los elementos de juicio

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necesarios a los miembros de los organismos de gestin, para evitar que se les controle, con un manejo excluyente del conocimiento tcnico-cientfico.42 Por otra parte, se precisa lograr que estos organismos funcionen de tal manera que no se ahoguen en los detalles de la gestin, sino que puedan dedicar su esfuerzo a trazar los lineamientos de los aspectos principales. El tercer tipo de problemas tiene que ver con la necesidad de desarrollar la capacidad tcnica y administrativa local y estatal, ya que la incompetencia en estos aspectos causa desastres en los ya de por s dbiles servicios perifricos.43 Por ltimo, habra que garantizar que la descentralizacin no lesione los derechos sindicales de los trabajadores, a partir de la pulverizacin de los sindicatos y la desaparicin de los contratos colectivos nacionales. Junto con esto se plantea la necesidad de democratizar a fondo los sindicatos.

R EVALORIZACIN DEL TRABAJO INSTITUCIONAL

Por la gravedad del conflicto laboral en las instituciones pblicas de salud, existe la necesidad inmediata de reconstruirlas y fortalecerlas como espacios concretos de trabajo. Este es un problema central, ya que la profundidad de las transformaciones que se requieren en las instituciones de salud, en el marco del proyecto alternativo, tiene que descansar sobre la movilizacin de la capacidad colectiva y creativa de sus trabajadores. Para que ello sea posible es imprescindible sentar las bases para algo que se puede llamar un nuevo pacto institucional. Sin este acuerdo bsico, los mejores programas pueden fracasar, al topar con la resistencia de los trabajadores. Los elementos centrales de ese pacto son recuperar las condiciones econmicas y laborales de los trabajadores, recalificar el trabajo institucional y democratizar la gestin de los centros de trabajo. La recuperacin de las condiciones econmicas de los trabajadores significa revertir a corto plazo la prdida salarial de la ltima dcada, ya que no es posible pedir un mayor esfuerzo y renumerarlo

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peor. Asimismo, se requiere proporcionar los medios indispensables para la realizacin del trabajo, en funcin de las tareas que se supone se deben desarrollar en cada centro de trabajo. Sin ello, no hay posibilidad de producir servicios de calidad. Sin embargo, el elemento ms importante es la recalificacin del trabajo, que significa un proceso permanente de actualizacin y capacitacin, pero, ante todo, la reorganizacin del trabajo para incrementar el control y la capacidad de toma de decisiones de los trabajadores sobre cmo realizar sus tareas. No hay ninguna posibilidad de movilizar la capacidad y creatividad de los trabajadores para la solucin de los problemas, si simultneamente se pretende imponer sistemas verticales y burocrticos de control y normalizacin. La democratizacin de la gestin de las instituciones como espacios concretos de trabajo y prestacin de servicios es parte del proceso general de democratizacin de la accin pblica. Esto significa establecer organismos de gestin con participacin efectiva de los trabajadores y usuarios, y armonizar sus funciones con las de las otras instancias democrticas. Una cuestin que requiere particular atencin son los criterios para nombrar democrticamente los cuadros directivos de las instituciones y normar su actuacin. Se deben incluir, por lo menos, la capacidad profesional y la obligacin de instrumentar las polticas fijadas por los organismos de gestin y responder ante ellos. Asimismo, hay que emprender un combate enrgico contra las distintas formas de corrupcin y abuso de poder, y someter el manejo institucional y de fondos pblicos a la fiscalizacin de los organismos de gestin democrtica, a travs de auditoras sistemticas.

V. George y P. Wilding: Ideology and Social Welfare, Rotledge and Kegan Paul, London, 1985. 2 L. Bendesky: La disputa por los mercados y los Estados, en Mxico: La bsqueda de alternativas, Ediciones de Cultura Popular-UNAM, Mxico, 1990.

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V. George y P. Wilding: op. cit. M. Davis: The prisoners of the American dream, Verso, London, 1986. 5 Informe presidencial, Anexo Estadstico, Poder Ejecutivo Federal, Mxico, 1989. 6 R. Gutirrez: La dcada perdida de los 80s, en El Cotidiano, no. 32, 1989, pp. 3-11. 7 A. Laurell: Crisis, neoliberal health policy and political processes in Mxico, en International Jour Health Services, no. 21, 1991, pp. 457-470. 8 Consejo Consultivo del Pronasol: El combate a la pobreza, El Nacional, Mxico, 1990, p. 20. 9 Plan Nacional de Desarrollo 1988-1994, Poder Ejecutivo Federal, Mxico, 1989. 10 Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo: Proyecto regional para la superacin de la pobreza, Mxico, 1989; La Jornada, edicin 13, marzo de 1990. 11 Informe presidencial: op. cit. 12 Por ejemplo, ver O. Taylor-Gooby: Welfare, hierarchy and the New Right, en International Sociology, vol. 4, no. 4, 1989, pp. 431-446; World Bank: Financing Health in Developing C. Countries. An Agenda for Reform, World Bank, Washington, 1987; P. Mrquez y T. Engler: Crisis y salud: retos para los 90, en Educacin Mdica y Salud, vol. 24, no. 1, 1990, pp. 7-26. 13 Notas para orientar el estudio de privatizacin en el Sector Salud, Documento para la Reunin de Trabajo de Privatizacin en el Sector Salud, OPS, mimeo, 1991. 14 Ver, por ejemplo, R. Contreras (ed.): Salud pblica, privada y solidaria en el Chile actual, PET, Santiago, 1986; S. Haignere: The application of the free market model in Chile, en International Jour Health Services, vol. 13, no 3, 1986, p. 389; J. Bello: Poltica sanitaria argentina 1976-1981, en Cuadernos Mdico-Sociales, no. 23, 1983; S. Belmartino y C. Bloch: Las polticas de salud y bienestar social en Argentina, en Estudios Sociolgicos, vol. 2, no. 5-6, 1984, p. 227; S. Fleury: De la retrica a la realidad: la poltica de salud en la transicin conservadora, en Cuadernos Mdico-Sociales, no. 48, 1989, pp. 14-87. 15 A. Laurell: La poltica social en la crisis. Una alternativa para el sector salud, F. F. Ebert, Mxico, 1991. 16 Por ejemplo, ver C. Rodrguez: La respuesta social. Los trabajadores de la salud, en I. Almada (ed.): Salud y crisis en Mxico, Siglo XXI, Mxico, 1990, pp. 301-32; P. Jacobi: Movimientos sociales e polticas pblicas, Cortez, So Paulo, 1989. 17 M. Davis: op. cit.
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The social dimensions of adjustment in Africa: A Policy Agenda, World Bank, Washington, 1990. 19 Ver PRD: Documentos Bsicos, Mxico, 1989; y Ponencia marco: Poltica Social, I Foro de Economa del PRD, Mxico, 1990; Platoformas de sade (PT-FBP, PSD, PCB, PMB), en Sade em debate, no. 26, 1989, pp. 8-27; J. Torres Goitia: Democracia y salud: La experiencia de Bolivia, ILPES/UNICEF, Santiago, 1987; S. Belmartino: Polticas sociales. Discusin de una alternativa, en Cuadernos Mdico Sociales, no. 49-50, 1989, pp. 5-12. 20 Ver A. Sonis: Salud, medicina y desarrollo socioeconmico, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, 1968. 21 B. Gardell: Workers participation and autonomy: a multinivel approach to democracy at the workplace, en International Jour Health Services, vol. 12, no. 1, 1982, p. 527-58. 22 Ver R. Clarke: Una poltica econmica para el corto plazo, en Cuadernos Polticos, no. 57, 1989, pp. 43-52. 23 Ver A. Baillet y H. Zimmermann: La evolucin reciente del sistema impositivo de Mxico y Alemania, F. F. Ebert, Mxico, 1989, p. 30; S. Marklund: Paradise Lost?, Arkiv, Lund, 1988. 24 Ver S. Fleury (ed.): Reforma sanitaria, Abrasco, So Paulo, 1989; G. Berlinguer: Gli anni difficile della riforma sanitaria, De Donato, Bari, 1982. 25 M. Price: The consequences of health services privatization for equality and equity in health care in South Africa, en Social Science and Medicine, vol. 27, no. 7, 1988, pp. 703-716; V. Navarro: Why some countries have national health insurance, others have national health services and the U.S. have neiter, en Social Science and Medicine, vol. 28, no. 9, 1989, p. 887. 26 S. Fleury: De la retrica. 27 Ver V. Navarro: Why some countries; D. Whities y J. Salmon: The propietarization of health care and the under-development of the public sector, en International Jour Health Services, vol. 17, no. 1, 1987, pp. 47-63. 28 V. Navarro: The arguments against a national health program: science or ideology, en International Jour Health Services, vol. 18, no. 2, 1988, pp. 179-189. 29 Ibid. 30 S. Woolhandler y D. Himmelstrand: Free care: a quantitative analysis of health and cost effects of a national health program for the US, en International Jour Health Services, vol. 18, no. 3, 1988, pp. 393-400. 31 H. Waitzkin: La explotacin de la enfermedad en la sociedad capitalista, Nueva Imagen, 1981. 32 R. Kent: La organizacin universitaria y la masificacin, en Sociolgica, vol. 2, no. 5, 1987, pp. 73-119.
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M. Testa: Pensamiento estratgico y lgica de programacin, OPS-OMS, Buenos Aires, 1989: Estrategia, coherencia y poder en la propuesta de salud, en Cuadernos Mdico-Sociales, no. 38 y no. 39, 1987. 34 N. Andersson, E. Martnez, A. Villegas e I. Rodrguez: Vigilancia epidemiologa y planeacin descentralizada, en Salud Pblica de Mxico, vol. 31, no 4, 1988, pp. 493-502. 35 J. Elstad: Health Services and descentralized government: the case of primary health services in Norway, en International Jour Health Services, vol. 20, no. 4, 1990, pp. 545-561. 36 M. Testa: op. cit. 37 M. Grimberg: Internalizar y resistir, en Cuadernos Mdico Sociales, no. 49-50, 1989, pp. 71-82. 38 A. Laurell, M. Noriega, O. Lpez y V. Ros: La experiencia obrera como fuente de conocimiento, en Cuadernos Mdico Sociales, no. 51, 1990, pp. 5-26. 39 Ver E. Menndez: Continuidad y discontinuidad del proyecto sanitarista mexicano. Crisis y reorientacin neoconservadora, en I. Almada: op. cit., pp. 221-245; A. Laurell: La poltica social 40 S. Belmartino: Polticas sociales; J. Elstad: op. cit. 41 D. Grodos y X. Betuna: Las intervenciones sanitarias selectivas, en Cuadernos Mdico Sociales, no. 46, 1989, pp. 71-85. 42 M. Testa: op. cit. 43 O. Lpez Arellano: La poltica de salud en Mxico, Tesis de Maestra en Medicina Social, UAM-X, Mxico, 1990.
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Evaluacin de la situacin de salud y sus tendencias en grupos de poblacin*

Pedro Luis Castellanos

1. I NTRODUCCIN
Cuando se habla de salud, frecuentemente se hace referencia a dos campos de la realidad, sin duda relacionados, aunque diferentes, que conforman el campo de la salud pblica. En unos casos, se trata de los servicios de salud y, especficamente, de los servicios de atencin mdica; en otros casos, de los fenmenos de salud que ocurren en la poblacin, es decir, sus condiciones de vida y salud. Uno y otro son interdependientes, aunque los objetos de estudio y las disciplinas cientficas que aportan la base conceptual, metodolgica y tcnica para su estudio y transformacin sean diferentes. En un caso, son afines la administracin y las ciencias sociales y, en el otro, la epidemiologa y las disciplinas relacionadas del campo de la biologa y las ciencias sociales. En esta conferencia introductoria de la discusin sobre tan importante tema, nos limitaremos al segundo aspecto; es decir, a la evaluacin de las condiciones de vida y de salud y, particularmente, a algunas consideraciones metodolgicas y tcnico-operativas, a propsito de la evaluacin de la situacin de salud y sus tendencias a

* Tomado de II Taller Latinoamericano de Medicina Social, Universidad Central de Venezuela, Ediciones del Rectorado, 1992, pp. 57-72.

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nivel de grupos de poblacin, en el contexto de la actual crisis econmica y social de la Amrica Latina. Esperamos que los comentarios de los participantes y el resto de los ponentes contribuyan significativamente a la maduracin y desarrollo de este tipo de propuestas.

2. CONTEXTO ACTUAL
La situacin de salud es expresin de las condiciones de vida de la poblacin. Las ciencias mdicas disponen en la actualidad de un impresionante arsenal tecnolgico, con capacidad para evitar la mayora de las muertes prematuras, siempre que exista accesibilidad universal, oportuna y eficiente para todos los sectores sociales. Sin embargo, slo el mejoramiento de las condiciones de vida y de trabajo de la poblacin puede asegurar cambios sustantivos en los procesos determinantes de la situacin de salud de los diferentes grupos de poblacin. Los lmites del impacto de la atencin mdica sobre la salud se dan por las condiciones de vida de diferentes sectores de la poblacin. Esto es ms dramtico, cuando se trata de pases donde los sistemas de salud no han alcanzado el desarrollo y cobertura necesarios y donde las desigualdades sociales en las condiciones de vida son muy acentuadas. En el marco de la crisis econmica que en los ltimos diez aos ha afectado fuertemente al Tercer Mundo, los sectores ms empobrecidos de la mayora de estos pases no slo han visto cmo se reduce considerablemente su acceso a los servicios de atencin mdica, sino que sus condiciones de vida se han deteriorado considerablemente. Se incrementa el desempleo y la marginalidad, la desnutricin y el deterioro del medio ambiente, y se reduce el saneamiento bsico, la accesibilidad a la educacin formal y las posibilidades de recreacin. Aun cuando la crisis afecta a la mayora de la poblacin, todo parece indicar que en muchos pases se incrementan y agudizan las desigualdades sociales en las condiciones de vida y salud.

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En este contexto, se vuelve necesario reformar el contenido tico de la demanda de cobertura universal de los servicios de salud para toda la poblacin y, al mismo tiempo, procurar atencin prioritaria a las condiciones de vida y de salud de los sectores poblacionales ms afectados. Sin olvidar los diferentes orgenes de la crisis, y el fuerte impacto que las injustas relaciones de intercambio internacional tienen sobre ella, hay un hecho comn a la mayora de los pases pobres: los gobiernos centrales tienen enormes dificultades para mantener el financiamiento adecuado para los servicios de atencin mdica, cada vez ms costosos, y para defender las condiciones de vida de las mayoras. Es decir, ms all del carcter ms o menos democrtico de los regmenes polticos, e incluso del modelo econmico predominante y de la mayor o menor voluntad poltica de los gobernantes y de las organizaciones de la sociedad civil, la carencia de medios de pago tiende a deteriorar las ganancias tan duramente conquistadas en salud y las condiciones de vida, sobre todo en los sectores sociales ms empobrecidos. Tal como presentan muchos analistas y organismos econmicos internacionales, los gobiernos parecen enfrentar el dilema de sacrificar los servicios pblicos o privar sus posibilidades de revitalizar las economas y, por lo tanto, las eventualidades de desarrollo futuro. La recomendacin bsica es la reduccin de la participacin del gobierno central en el financiamiento de los servicios de salud, mediante diferentes formas de privatizacin o la recuperacin de alguna forma de pago por los servicios prestados a la poblacin. La validez de esta contradiccin no est demostrada, pero s es indudable que, en el contexto de la crisis, resulta ms necesario que nunca reevaluar las estrategias y acciones en salud, con el criterio de lograr la mayor eficiencia y la mayor equidad posible con los recursos disponibles. Esto es vlido en cualquier circunstancia, pero mucho ms en las condiciones actuales. En los ltimos aos, en algunos pases, ha crecido la conviccin de que muchos de los recursos destinados a la salud y el bienestar favorecen ms a la industria farmacutica y tecnomdica, al perso-

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nal de los servicios, sobre todo a los mdicos y funcionarios gubernamentales, que a los sectores ms empobrecidos, cuyos beneficios quedan reducidos a una precaria atencin de emergencia y a acciones simplificadas de bajo costo. Tambin crece la conviccin de que el modelo asistencial es una fuente importante de insatisfaccin de la poblacin, y que cada vez impacta menos en la situacin de salud. Al mismo tiempo, en el contexto latinoamericano, predominan procesos democratizadores de la vida poltica. Democracia representativa y, en general, regmenes democrticos, con mayor o menor grado de compromiso popular, que se expresa en un mayor espacio de negociacin social y reforma democrtica de los Estados, los cuales necesitan atender las demandas originadas en la deuda social acumulada histricamente y agravada en el contexto de la crisis, para afianzar su legitimacin y consolidar el apoyo popular a tales procesos. La crisis amenaza as la estabilidad de los procesos democrticos en los pases del Tercer Mundo. En la mayora de nuestros pases, la reforma del sector salud y bienestar tiene un carcter prioritario. Dicha reforma se tiene que orientar a la reduccin de las desigualdades sociales (deuda social); es decir, a garantizar la cobertura universal de los servicios, segn el grado de desarrollo de cada sociedad, y la atencin prioritaria de las necesidades y problemas de salud y condiciones de vida de los sectores ms empobrecidos. Si la reforma sanitaria forma parte de la reforma democrtica de los Estados, y del proceso de legitimacin y consolidacin de los procesos democrticos en general, no slo se deben considerar las dificultades econmico-financieras de los gobiernos centrales, sino adems, y prioritariamente, lograr una mejor y ms justa redistribucin de los recursos y una reduccin progresiva de las desigualdades sociales. Acceder a la atencin mdica, segn el grado de desarrollo de la sociedad, constituye uno de los derechos ms importantes del campo de la salud. Ciertamente, pocos pases han logrado cobertura universal de sus servicios para toda la poblacin, salvo en lo que

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respecta a acciones especficas, tales como las inmunizaciones. De ah que parte importante de la reforma sanitaria se refiera a la transformacin de la organizacin de los servicios de atencin mdica, a fin de reducir las desigualdades de acceso y lograr para todos los grupos de poblacin el nivel de atencin que la riqueza y el grado de desarrollo cientfico-tcnico de cada sociedad pueda brindar a sus ciudadanos. La esencia de la atencin mdica es la clnica, la atencin a partir de un enfoque a nivel de lo individual. Esto es ms evidente en la medicina curativa, pero tambin es una caracterstica de la medicina preventiva y de las acciones mdicas de promocin de salud. La accin de salud pblica es esencialmente colectiva, su base de trabajo es el grupo de poblacin, de all que las acciones de salud pblica orientadas a la prevencin y la promocin partan de reunir a la poblacin para la accin. Cuando en la organizacin de las acciones de salud hay predominio del pensamiento clnico, la poblacin se agrupa para su estudio y para actuar con base a atributos individuales; cuando hay un predominio de un enfoque epidemiolgico y social, la poblacin se agrupar con base a su pertenencia a grupos sociales que comparten modos y condiciones de vida similares. La forma de unificar nuestra poblacin para trabajar sobre ella, tiene consecuencias prcticas muy importantes en la eficiencia, eficacia y equidad de las acciones de salud y bienestar.

3. N IVELES

DE ABORDAJE DE LA SITUACIN DE SALUD

La situacin de salud es expresin de las condiciones de vida y, a su vez, estas se multiplican socialmente en el proceso de reproduccin general de la sociedad. Esto expresa la forma especfica de articulacin de cada sector social en el conjunto de dicha sociedad. Los fenmenos de salud-enfermedad no se distribuyen al azar ni de manera homognea entre los diferentes sectores de la poblacin. En trminos epidemiolgicos, se expresan como desigualdades entre grupos de poblacin y como desigualdades entre formaciones

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sociales; aqu consideramos las formas intermedias organizativas entre la formacin social y los grupos de poblacin (entre ellas, los diferentes modelos de acumulacin y las diferentes regiones o perodos, con distinto grado de desarrollo de las fuerzas productivas); entre los grupos sociales y los individuos (por ejemplo, las familias y los centros de trabajo o de estudio). Cada grupo de poblacin tiene condiciones de vida y de salud que lo caracterizan. Algunas de ellas son comunes al conjunto de sectores sociales del que forma parte. En un mismo pas, incluso en una misma regin, todos comparten las mismas caractersticas geogrficas, climticas y macroecolgicas, la disponibilidad de recursos naturales, un mismo rgimen econmico y poltico, el modelo de acumulacin, el grado de desarrollo de las fuerzas productivas, las relaciones sociales, una cultura, una forma de representar socialmente los fenmenos naturales y sociales, un grado y forma de acceder a la ciencia y la tecnologa, la organizacin del Estado y la forma de organizar las relaciones de poder y la produccin y distribucin de bienes y de servicios; en fin, un modo de vida general. Todo esto, que corresponde al nivel de abordaje ms general de los problemas de salud y bienestar, agrupa hechos y procesos que observamos en cada grupo de poblacin. Este nivel de abordaje es indispensable para comprender y decidir las polticas de salud a nivel nacional, para entender cmo se determinan estas polticas y cul es el espacio de decisiones que tenemos a nivel nacional o regional para modificarlas. Las sociedades no son homogneas; su conformacin incluye grupos sociales que difieren entre s por sus condiciones de vida y bienestar. Este nivel de abordaje particular es indispensable para definir polticas y planes de accin. Estas diferencias se pueden abordar desde el punto de vista de la salud pblica, segn formas de agrupacin de la poblacin. Sin duda que depender del inters del estudio, es decir, para quin y para qu se investiga. Es importante destacar que se pondrn en evidencia en cada caso diferentes tipos de problemas y explicaciones, y, por lo tanto, de posibilidades de accin.

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La ms importante fuente de desigualdades es la existencia de las clases sociales. Es decir, grupos de poblacin que se articulan de manera distinta con la produccin, la distribucin y el consumo de bienes y servicios y en las relaciones de poder de la sociedad. El estudio de la situacin de salud mediante esta unidad de anlisis resulta til para la promocin de las luchas sociales articuladas con proyectos de transformacin social. Por ello, su desarrollo se articula generalmente a movimientos sociales contestatarios. El tipo de problemas y de explicaciones que aparecen en este tipo de abordaje remite a las caractersticas ms generales de la sociedad: a sus relaciones sociales, al grado de desarrollo de las fuerzas productivas, a las relaciones de poder. Es decir, remite al nivel que antes sealamos como general, al modo de vida comn de la sociedad y a los procesos de reproduccin y transformacin. Se trata de las explicaciones ms generales, las explicaciones en ltima instancia. Las acciones de transformacin que de aqu se derivan, se refieren a la transformacin de las relaciones sociales y el modo de produccin. Otra fuente de desigualdades, inclusive dentro de las clases sociales, tiene que ver con las condiciones de vida particulares de cada grupo, en las que se expresan los procesos generales de la sociedad, los cuales estn fuertemente mediados, a su vez, por los procesos particulares de dicho grupo. Estas condiciones particulares de vida se pueden agrupar en diferentes momentos del proceso general de reproduccin social: el de la reproduccin de los procesos biolgicos, el de la reproduccin de los procesos ecolgicos, el de los procesos de conciencia y la conducta, y el de las relaciones econmicas del grupo. Este nivel de abordaje remite a explicaciones ms prximas a los fenmenos de salud-enfermedad y de las acciones de salud y bienestar, a los procesos mediadores, en el contexto ms general de la sociedad. Opera ms en el espacio poltico de la acumulacin de fuerzas y reforzamiento de la organizacin y participacin de la poblacin en los procesos de decisin del Estado, y en el espacio de las respuestas de los servicios e instituciones del gobierno y de la sociedad civil.

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El momento de reproduccin de los procesos biolgicos se refiere a la replicacin gentica de los caracteres de la especie humana, y los particulares del grupo social, que radican en los procesos de concepcin, gestacin, nacimiento, crecimiento y desarrollo, y que se expresan, en definitiva, en la mayor o menor vulnerabilidad o resistencia de los componentes del grupo frente a los problemas y riesgos de salud. El momento de los procesos ecolgicos se refiere al conjunto de relaciones que los miembros del grupo establecen con otras especies, entre s y con el medio ambiente natural. Su espacio es bsicamente el medio ambiente residencial, especialmente sus condiciones de saneamiento bsico. Los procesos de la conciencia y la conducta hacen referencia al conjunto de caractersticas ideolgicas y culturales que se expresan a nivel de organizacin y de conciencia, en hbitos y formas de conducta frente al resto de los miembros del grupo, frente a otros grupos y frente a su salud y bienestar. En definitiva, este momento incorpora el proceso de conformacin de las representaciones sociales del grupo. Su espacio es bsicamente el proceso educativo formal e informal, la dinmica de interaccin individual y colectiva del grupo, y sus formas de organizacin y participacin. Los procesos econmicos se refieren a la forma particular de participacin del grupo en la produccin, distribucin y consumo de bienes y servicios. En este caso, nos referimos particularmente a los servicios y los recursos de salud y bienestar. Aqu se incluyen los riesgos laborales especficos, el mayor o menor grado de satisfaccin de las necesidades bsicas en el ambiente de trabajo, y las relaciones con los servicios mdicos, de salud y de bienestar en general. El conjunto articulado de esos momentos de las condiciones de vida, determina y explica la situacin de salud y sus tendencias en un grupo particular de poblacin. Una vez estudiados los fenmenos y problemas de salud ms importantes de cada grupo prioritario de poblacin, e identificadas las condiciones de vida particulares que los determinan, hay que

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definir planes de respuesta integral, orientados a atender los fenmenos de salud y cambiar las condiciones de vida que los provocan. Si la atencin mdica es deficitaria o inadecuada en esos planes, habr que contemplar las reformas y las actividades necesarias. De igual manera, habr que incluir proyectos y acciones si existen de otras instituciones del sector pblico oficial o del sector privado, y de organizaciones de la poblacin. Este abordaje intersectorial e interinstitucional debe propiciar, adems, una activa participacin de las organizaciones de la poblacin, de las organizaciones propias del grupo en la programacin, ejecucin y evaluacin de las acciones. Mientras mayor sea el papel directivo de las organizaciones de la poblacin, ms factible ser la coordinacin e integracin de las acciones de diferentes instituciones, habitualmente muy distanciadas entre s, y mayor ser, por lo tanto, la eficiencia y eficacia de las mismas. La lgica de las necesidades bsicas de cada grupo de poblacin es sustancialmente distinta a la de las relaciones entre las diferentes instituciones de salud y bienestar. Esto trae la posibilidad de que estas ltimas subordinen el funcionamiento de sus espacios a la lgica de las necesidades de la poblacin. Pero esto, por supuesto, implica un proceso de maduracin. Tanto la poblacin como las instituciones de salud y bienestar tienen que aprender nuevas formas de relacin y comportamiento ms responsables y participativas. Este parece ser el camino ms idneo para lograr mayor eficiencia y eficacia y, sobre todo, una mayor equidad en las condiciones de vida y de salud, sobre todo en el contexto de la crisis actual. Al mismo tiempo, puede contribuir a reforzar la conciencia, la organizacin y la movilizacin de la poblacin. Un ejemplo interesante son los proyectos que facilitan en Repblica Dominicana, Onofre Rojas, Tomoris Valerio, Bautista Solano y Josefina Zaiter, sobre el estudio de la situacin de salud con tcnicas participativas y reforzadas de las organizaciones campesinas, sindicales y comunitarias, en tres grupos de poblacin con dilatada tradicin en los conflictos sociales de su pas. En estos estudios, ellos intentan desarrollar una nueva forma de relacin entre los servicios y la poblacin.

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Para esto es necesario desarrollar la capacidad de las instituciones y de la poblacin para evaluar la situacin de salud y las condiciones de vida en diferentes grupos, y para vigilar (monitorear) las tendencias de las desigualdades. Otra fuente de desigualdades reside en las diferencias de atributos individuales de carcter biolgico-social, tales como la edad, el sexo, el nivel educativo o de ingresos como variable personal, y muchas otras que requieren un abordaje desde lo singular. Este anlisis se ha trabajado en la salud pblica, cuando predominan los enfoques clnicos. Anteriormente planteamos algunas consecuencias negativas que produce este tipo de objetivo, cuando no se subordina a un enfoque ms social y colectivo. Consideramos que este es probablemente uno de los escollos ms importantes que hay que superar para avanzar en una reforma sanitaria con un enfoque ms epidemiolgico y social, para lograr que el extraordinario potencial cientficotcnico de la medicina actual sea accesible para toda la poblacin latinoamericana, y para que se reduzcan las desigualdades en salud y bienestar. Cuando organizamos nuestra poblacin en grupos, segn atributos individuales como la edad, el sexo, los niveles de educacin o de ingresos, etc., asumimos conscientemente o no un marco terico-conceptual que nos conduce a explicaciones relacionadas con las diferencias entre individuos, bien sea por variaciones de los agentes, por variaciones de la susceptibilidad y resistencia del hospedero, y/o por variaciones en la exposicin al riesgo. Este enfoque en el espacio de lo individual, que se auxilia de las potentes tcnicas desarrolladas por la mal llamada epidemiologa clnica para evaluar el riesgo relativo de factores de riesgo con respecto a patologas especficas, ha incorporado recientemente el concepto de estilo de vida, como conjunto de riesgos en una persona. As, por ejemplo, fumar, tener hbitos sedentarios, inadecuados hbitos alimentarios y una determinada personalidad, conforman un estilo de vida de alto riesgo para la cardiopata isqumica. El riesgo aumenta an ms, si se es diabtico o hipertenso.

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Queremos enfatizar que el anlisis desde lo individual tiene utilidad en el manejo clnico de los pacientes y en la promocin de cambios individuales de conducta a favor de la salud. Sin embargo, presenta una limitacin, propia de su tipo de anlisis. Muchos de los problemas de salud que se dan a nivel de lo individual, en realidad son expresin de las condiciones de vida del grupo social al que se pertenece. As, por ejemplo, de poco servir indicar al paciente que no debe consumir grasas saturadas, si en el pas no existen grasas insaturadas o poliinsaturadas, o no son accesibles para ese sector de la poblacin; o indicar a las madres que se deben lavar las manos antes de preparar los alimentos de los nios, si el agua escasea en su barrio; o recomendar hervir el agua, cuando el combustible es oneroso para ese grupo de poblacin; o recomendar consumir protenas animales, cuando estas son inaccesibles por su alto costo y su escasez. El hecho de dejar de fumar, aun cuando se condiciona socialmente, es una decisin bsicamente individual; no es el caso de los ejemplos sealados. Por otra parte, este tipo de abordaje tiende al desarrollo de programas verticales, habitualmente de alto costo operativo, para detectar las personas de alto riesgo en el seno de la comunidad. Estos tienen un rendimiento decreciente, en trminos de costo-beneficio, porque detectan, como en crculos concntricos, a las personas de ms alto riesgo. La deteccin de las personas de menos riesgo va quedando atrs, y entonces se hace necesario un esfuerzo mayor de tamizaje, la evaluacin de un mayor nmero de gentes normales dentro de este grupo, para detectar a las que tengan riesgos algo mayores. Otra limitacin importante en este tipo de enfoque es la relacionada con el impacto social. Organizar un grupo de riesgo, segn las caractersticas individuales de sus miembros, sin tener en cuenta previamente las condiciones de vida y las relaciones entre ellos, no implica su existencia real como grupo de poblacin. Los hipertensos o los diabticos slo tienen en comn esa condicin; estn dispersos geogrficamente, no comparten su lugar de residencia, sus organizaciones sociales, su vida cotidiana. De manera que no

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tienen la posibilidad de participar como grupo en la dinmica social. Sus relaciones van ms all de su vida familiar, residencial, poltica y laboral. Son, en definitiva, un grupo teraputico organizado alrededor del mdico o la institucin de asistencia, que puede ser de utilidad para los pacientes en trminos de autoestima y reforzamiento de conductas, pero no brinda la posibilidad de que el grupo identifique la relacin entre sus condiciones de vida y trabajo y sus problemas de salud, y, por lo tanto, su papel en la promocin y proteccin de su salud. Finalmente, este abordaje a nivel de lo individual tiende a reducir las acciones de salud a la atencin mdica o su equipo de trabajo. El resto de los profesionales y peor aun de las organizaciones sociales, gubernamentales o no, que tendra que intervenir para desarrollar e incluso conducir acciones integrales que mejoren las condiciones de vida y trabajo y, por tanto, de salud (dentro de las cuales, obviamente, hay que incluir la atencin mdica), se subordina a un enfoque predominantemente clnico y biolgico que reduce en buena medida su capacidad de accin e impacto. Son subalternos en un campo de conocimientos y prcticas que les resultan extraos en relacin con sus propios entendimientos y mtodos, y con muchos de los problemas de salud. As, el enfoque a nivel de lo individual posee un potencial importante de impacto sobre los problemas de salud, mediante acciones altamente especializadas. Pero tiende a ser cada vez ms costoso, a reducir progresivamente su propio impacto, y a producir un efecto negativo sobre la participacin organizada de la poblacin y la posibilidad de conformar grupos verdaderamente interdisciplinarios e interinstitucionales que ataquen los problemas prioritarios en cada grupo de poblacin. Al parecer, la alternativa es reinsertar la atencin mdica en un contexto ms integral, incluir las acciones mdicas individuales en una perspectiva grupal que promueva la participacin de la poblacin y del conjunto de instituciones gubernamentales y no gubernamentales en el desarrollo de programas integrales de salud y bienestar, identifique los problemas prioritarios en cada caso y evale el impacto del conjunto de acciones

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emprendidas por el gobierno, las instituciones de la sociedad civil y la poblacin.

4. EVALUACIN

Y VIGILANCIA DE LA SITUACIN DE SALUD :

DESIGUALDADES EN SALUD Y CONDICIONES DE VIDA PARTICULARES EN GRUPOS DE POBLACIN

En el contexto de la crisis en Latinoamrica, los estudios de situacin de salud no demuestran, en la mayora de los casos, un impacto considerable sobre los indicadores de salud de los importantes cambios ocurridos en las condiciones de vida. Buena parte de la crtica hacia esos estudios se dirige a la bsqueda de nuevos indicadores ms sensibles. Se ha sealado que la muerte es un hecho nico en la vida y tardo en el proceso salud-enfermedad, y que la tasa de mortalidad infantil de un pas, por ejemplo, slo es un buen indicador de las condiciones de vida, cuando se trata de poblaciones que nunca alcanzaron condiciones mnimas de sobrevivencia y accesibilidad a servicios de atencin elementales; sobre todo, en las condiciones de desarrollo tecnolgico actual, en las que se puede evitar una muerte infantil con la rehidratacin oral, cuya tecnologa es de fcil acceso y bajo costo, y no exige mayor nivel educativo. Una vez incorporada como conocimiento y conducta, esta tecnologa resistir frente al deterioro importante de los servicios mdicos y las condiciones de vida, hasta tanto no se afecte ese nivel elemental de acceso al medicamento. Su reduccin de la morboletalidad permitir adems que las tasas de mortalidad puedan resistir un cierto aumento paralelo de la morbilidad, causado por el deterioro del saneamiento bsico. Comentarios similares se han hecho con respecto a las enfermedades prevenibles por vacunas y a aquellas patologas cuya morbilidad o morboletalidad se pueden reducir con tecnologas simplificadas. Esta crtica se utiliza para explicar el rezago de los indicadores de mortalidad, con respecto a los cambios econmicos-sociales. Generalmente se recomienda utilizar ms la morbilidad para intentar solventar estas limitaciones.

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Otro tipo de explicacin es el hecho de que los estudios de situacin de salud generalmente tienen carcter descriptivo, no se basan en un grupo control para buscar comparaciones, se interesan ms por las grandes tendencias a largo plazo, utilizan unidades de poblacin demasiados grandes, heterogneas en su interior y, por lo tanto, atenan las desigualdades. Por estas y otras razones, la mortalidad podra seguir descendiendo en esas grandes unidades de poblacin, en cuyo interior, sin embargo, se acentan cada vez ms las desigualdades. Ante la profundizacin de las desigualdades, al parecer uno de los hechos ms caractersticos de la crisis actual, se hace necesario desarrollar mecanismos de evaluacin permanentes para la salud y el bienestar que operen sobre la base de la comparacin entre diferentes grupos. La evaluacin de las desigualdades en salud no es un problema nuevo para la epidemiologa y la salud pblica. Bastara recordar, como ejemplo, los trabajos de William Far sobre la salud de los mineros, en la Inglaterra de mediados del siglo XIX; los numerosos trabajos de Sigerist en los Estados Unidos de los aos cuarenta; el llamado Black Report sobre las desigualdades en salud en Inglaterra, publicado en 1980 por una comisin mixta de representantes del Colegio Real de Cirujanos, el Consejo de Investigaciones en Ciencias Sociales, la escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres y la Universidad de Essex; los tres nmeros especiales de la revista Social Science and Medicine, publicados en 1990, sobre las desigualdades en salud en Europa, Africa y los pases de Europa del Este; y el libro publicado en 1990 por CEAS sobre las desigualdades de salud en Ecuador, que contiene una interesante propuesta metodolgica para la construccin de un ndice nico de desigualdad, a partir de indicadores de procesos mediadores e informacin procedente de censos y registros nacionales. Un procedimiento bsico de la epidemiologa es la comparacin de grupos heterogneos entre s y altamente homogneos en su interior, sobre la base de variables explicativas relevantes. En consecuencia, no basta con desarrollar nuevos numeradores

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que expresen nuevos indicadores. Es necesario desarrollar nuevos denominadores, unidades poblacionales que estn en correspondencia con grupos de poblacin con un alto grado de homogenizacin en sus condiciones de vida, que tengan una existencia social real y, por lo tanto, posean o puedan poseer organizaciones propias que los representen y en las que puedan participar. Vincular el estudio de la situacin de salud y de las desigualdades con el reforzamiento de la conciencia, la organizacin y la participacin de diferentes sectores de la poblacin es uno de los caminos posibles para contribuir al reforzamiento de la sociedad civil y consolidar as los procesos de reforma democrtica de los Estados. El procedimiento no se puede restringir a estudios aislados, investigaciones piloto que luego no se puedan incorporar como un sistema permanente; por lo tanto, deber tener un costo razonable para el pas y ser accesible desde el punto de vista tcnico. Deber permitir, adems, el rastreo hacia el pasado y el futuro de las tendencias de los indicadores utilizados en esos grupos de poblacin, a fin de poder evaluar tanto las tendencias a corto plazo, como las coyunturales y los ciclos que se puedan identificar. Esto tiene gran importancia, ya que se puede utilizar de diferentes maneras a la hora de brindar respuestas por parte de los servicios de salud y bienestar. Las tendencias a largo plazo se utilizarn para la definicin de polticas y planes; las tendencias a corto plazo para la reprogramacin y reorientacin de los recursos y las acciones, y los ciclos para actuar previsiblemente. Por otra parte, slo el conjunto de ellas permite una mejor interpretacin de la situacin en cada momento, y la evaluacin del impacto de la crisis y las acciones realizadas. Organizar y operar un sistema de evaluacin y vigilancia de la situacin de salud como el propuesto, con capacidad de suministrar informacin actualizada a las autoridades, las instituciones involucradas y la poblacin, representa retos importantes para la epidemiologa. Actualmente, como parte del programa de Situacin de Salud y sus Tendencias de la OPS, trabajamos en una propuesta operativa

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que busca desarrollar sistemas nacionales de evaluacin y vigilancia de las situaciones de salud y sus tendencias en diferentes grupos de poblacin. Esta propuesta preliminar, que busca estimular la discusin con los pases, plantea diferentes posibilidades metodolgicas y tcnicas a nivel nacional, regional y local, segn el inters de los estudios, y combina tcnicas de registro continuo como las encuestas y las tcnicas participativas individuales y colectivas, cuyo arsenal an no se ha utilizado suficientemente en el campo de la salud. Proponemos discutir la utilizacin del concepto de vigilancia centinela, sobre la base de cortes peridicos en muestras representativas de grupos de poblacin considerados prioritarios y grupos controles, y de otras tcnicas de seguimiento a las desigualdades. En ese sentido, se trata de una reformulacin del concepto de vigilancia centinela, utilizado para detectar epidemias, para vigilar al SIDA, y tambin del concepto de poblacin centinela, que utiliza N. Anderson en la planificacin participativa en Mxico y Nicaragua. La hiptesis es que si se realiza un buen trabajo de clasificacin de la poblacin del rea de estudio, de acuerdo a las condiciones de vida, se aprovecha la distribucin social del espacio para delimitar agrupaciones espacio-poblacionales relativamente homogneas en su interior, en cuanto a condiciones de vida, y luego se utilizan muestras relativamente pequeas, mediante tcnicas polietpicas que tomen al azar conglomerados representativos de cada grupo, ser posible monitorear frecuentemente un conjunto reducido de indicadores. Esto no servira para conocer con precisin la incidencia o prevalencia de los problemas en el grupo total; el camino correcto sera el desarrollo de buenos registros. No obstante, podramos desarrollar un sistema de alerta que permita detectar cundo comienzan a deteriorarse estos indicadores en un grupo de poblacin; cundo se profundizan las desigualdades y cundo disminuyen; qu tipos de problemas de salud son los ms afectados y qu tipo de condiciones de vida se relacionan ms con el cambio en ese grupo especfico de poblacin. Obviamente, una condicin

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para esto es que todos los conglomerados tengan la oportunidad de participar de la muestra en cada evaluacin. No se trata de sustituir los registros, sino de complementar su informacin con otra que d cuenta de los cambios a corto plazo, y, de esta manera, reprogramar los recursos y las acciones para reducir el impacto negativo. En el campo tcnico, se plantean dificultades inherentes al trabajo de registros continuos, para muchas de las variables macroeconmicas, pero estas se combinan con encuestas familiares breves y peridicas, con el fin de conocer las variaciones en el empleo y en el costo de vida. Estos estudios presentan la ventaja de que se pueden realizar peridicamente, dan informacin rpida y actualizada sobre tendencias a corto plazo, y adoptan medidas correctivas sobre la inflacin o el desempleo en un rea de la economa o una regin. En el campo de la salud es indispensable desarrollar mecanismos que cumplan un rol similar. Para ello ser necesario definir el juego de indicadores adecuado para cada pas, regin y grupo social, y los procedimientos de recoleccin, elaboracin, anlisis y divulgacin a los usuarios. En el campo tcnico, se plantean dificultades inherentes al trabajo con nmeros pequeos, en el que se magnifican las limitaciones de los registros y los mrgenes de error de las encuestas. Una opinin determinada a favor de la reduccin del nmero de indicadores y el aumento de la precisin en la vigilancia, se pudiera tener en cuenta a la hora de redefinir el concepto de trazadores, que se utiliza en la administracin sanitaria para evaluar los servicios. A partir de un marco terico definido, se pudiera seleccionar un conjunto de indicadores relativamente reducido que refleje el comportamiento de las condiciones de vida en cada uno de los momentos (biolgico, ecolgico, de la conciencia y la conducta y econmico) de cada grupo de poblacin seleccionado. Con este mismo concepto de trazadores, se podra seleccionar un conjunto relativamente limitado de problemas de salud, agrupados en grandes categoras, de acuerdo al inters local y su relevancia en los grupos de poblacin seleccionados. Un ejemplo de este esfuerzo es la agrupacin que se utiliz en la ltima edicin de Las Condiciones de

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Salud en Las Amricas, de 1990, como parte de un anlisis de la mortalidad que incluy seis categoras para la comparacin internacional. Este sistema combinara diferentes metodologas, estrategias de recoleccin y fuentes de informacin, tendra una baja complejidad operativa y se vinculara a los niveles de decisin que usarn su informacin a la hora de actuar. Ms que una institucin, debera ser un sistema articulado de diferentes instituciones del sector de salud y bienestar, en la que cada una tenga responsabilidades especficas, con el propsito de utilizar toda la informacin disponible y no intentar duplicar esfuerzos y desarrollos organizativos.

5. C ONSIDERACIONES FINALES
En el contexto de la actual crisis econmica de la Amrica Latina, los servicios y acciones de salud se deterioran en la mayora de los pases, al tiempo que empeoran las condiciones de vida de numerosos sectores sociales. En este marco, muchas de las limitaciones y deficiencias de los sistemas de salud de nuestros pases se tornan ms evidentes y se agravan, a la vez que crece la presin por una reforma sanitaria. Si la situacin de salud de la poblacin y sus tendencias diferenciales deben ser consideradas en el proceso de toma de decisiones de los gobiernos centrales, la poblacin y las instituciones oficiales y de la sociedad civil, se hace necesario entonces desarrollar la capacidad de evaluar no slo las tendencias a largo plazo del conjunto del pas y sus regiones, las personas afectadas por determinados riesgos o patologas, sino tambin los cambios a corto plazo que se suceden, con el propsito de monitorear el impacto de la crisis y de las medidas adoptadas en un tiempo til para la toma de decisiones. Se hace necesario reflexionar sobre los procedimientos utilizados para evaluar la situacin de salud en diferentes grupos de poblacin. Esta tarea corresponde a la epidemiologa, en conjunto con muchas otras disciplinas del campo de las ciencias sociales.

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Considerar la situacin de salud en la poblacin, en las comunidades, significa considerar sus condiciones de vida como determinantes de dicha situacin. Esto plantea la urgencia de cambios fundamentales en la organizacin de los servicios, en sus relaciones con el resto del sector de bienestar social y la dinmica social general de la sociedad. El propsito es insertarse en la vida cotidiana tal como es para diferentes sectores sociales y no como la imaginamos o queremos que sea, para desde all construir junto con la poblacin el camino posible y los espacios necesarios en los que pujen los sueos por hacerse realidad.

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La triangulacin metodolgica (Pasos para una comprensin dialctica de la combinacin de mtodos)*

Juan Samaja

1. P ROPSITO
Voy a intentar presentar las principales cuestiones y conceptos que se ponen en juego cuando se intenta integrar perspectivas metodolgicas diferentes e, incluso, antagnicas. Una manera comprometedora de denominar este intento (en lugar de decir: integrar perspectivas metodolgicas diferentes) podra ser: dialectizar el tratamiento de las diferencias metodolgicas en la investigacin cientfica.

2. P RESENTACIN DE LA INTEGRACIN METODOLGICA , SEGN EL ARTCULO DE T ODD J ICK

Antes de exponer nuestra posicin sobre la integracin metodolgica, examinaremos someramente la presentacin que hace Todd Jick en su artculo Mezclando mtodos cualitativos y cuantitativos: Triangulacin en accin.1 Esto nos permitir identificar rpidamente las principales cuestiones en juego: tanto las que logra contestar como las que deja sin respuestas.

* Tomado de II Taller Latinoamericano de Medicina Social, Universidad Central de Venezuela, Ediciones del Rectorado, 1992, pp. 27-39.

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En primer lugar, Jick nos recuerda que lo que l llama triangulacin metodolgica en realidad es un modelo metodolgico ya existente: uno que responde a una tradicin en las ciencias sociales que se distingui por propugnar el uso de muchos mtodos en torno a un mismo foco temtico. El elemento ms resaltante en este concepto de triangulacin es la referencia a la combinacin de mtodos diversos en el estudio de un mismo fenmeno. Pero junto con esta presentacin (en la que se enfatiza el carcter tradicional de esta posicin metodolgica), Jick advierte, desde las primeras lneas de su artculo, que:
aquellos que utilizan mltiples mtodos no explican generalmente su tcnica con suficiente detalle para indicar exactamente de qu manera datos convergentes son recogidos e interpretados.

Tenemos, pues, dos tesis que parecen oponerse en algn aspecto: la que sostiene que la perspectiva de la integracin metodolgica siempre estuvo presente, al menos en el campo de las ciencias sociales; y la que sostiene, en cambio, que hasta el presente no ha habido una explicacin con suficiente detalle sobre la manera en que pueda operarse una integracin metodolgica. Jick fundamenta la primera tesis diciendo que los mtodos cualitativos (por ejemplo, el trabajo de campo) y los mtodos cuantitativos (las encuestas) son, en verdad, dos extremos de un continuum, antes que dos tipos de mtodos distintos. El autor sostiene que desde el mismo momento en que el investigador se enfrenta a la operacionalizacin de variables complejas (mediante la construccin de ndices de muchos tems, o la combinacin de ms de un observable o indicador), tiene que vrselas con una combinacin de procedimientos que pone en juego la integracin metodolgica. Volvamos sobre la idea del continuum: la tesis de Jick asevera que la integracin metodolgica se da en toda investigacin cientfica: desde el grado mnimo en la construccin de una medida resumen en el interior de una variable con muchas dimensiones, hasta

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el enriquecimiento de la interpretacin de los datos obtenidos sobre el sujeto de estudio, que se relacionan con los datos de las variables del contexto. Para ilustrar esta idea, el autor propone el siguiente diagrama:

1Construccin de escaleras

2Pruebas de confiabilidad

3Pruebas de validacin convergentes

4Descripcin contextual

El primer peldao est constituido por los procedimientos para medir variables cualitativas (para cuantificar, dice Jick) de muchas dimensiones. El segundo peldao corresponde a los procedimientos que el autor llama de validez interna, en referencia a los procedimientos que combinan variantes o parcialidades del mismo instrumento para averiguar su conflabilidad. El tercer peldao, por su parte, representa la confrontacin de datos de una misma variable, producidos mediante instrumentos de medicin o procedimientos de medicin diferentes; se trata de la validacin convergente de instrumentos, a la que Jick considera la variante tpica de la triangulacin. El cuarto y ltimo peldao representa las descripciones holsticas, que confrontan los datos producidos sobre un cierto fenmeno con los datos obtenidos sobre su contexto o sus condiciones de contorno. Como se puede observar, en la perspectiva de Jick, la triangulacin no se transforma en un concepto que alude a una metodologa diferente, sino en uno que refuerza la idea de que la metodologa bien entendida! consiste, de manera poco menos que inevitable, en combinar procedimientos que estn en la base de cualquier medicin concreta (como el burgus gentilhombre, descubrimos leyendo a Jick que la prosa de la investigacin es la triangulacin).

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La premisa global sobre la que se asienta el valor universal de esta estrategia (que la vuelve casi inevitable) es la de que cada mtodo, por separado, es dbil, porque carece de los ingredientes mnimos para despejar los interrogantes que plantean los datos que l mismo produce. Por el contrario, en la relacin entre dos o ms mtodos, surge la posibilidad de contrapesar resultados, ponderar resultados, enriquecer la comprensin de los resultados y, una vez que se producen incoherencias insalvables, de abrir nuevos horizontes de problemas, nuevas interrogantes. Medidas mltiples e independientes escribe Robin no comparten la misma debilidad o potencialidad de sesgo. Y lo sorprendente es que tanto las debilidades como las potencialidades diversas producen siempre un efecto progresivo, como resultado de la integracin metodolgica: ya sea porque la convergencia resuelve de manera convincente las cuestiones planteadas, o porque la divergencia instala cuestiones imprevistas. Veamos ahora la segunda tesis de Jick: la referida a la carencia de explicacin detallada de los procedimientos que se aplican en el proceso de recoleccin e interpretacin conjunta de datos producidos con mtodos diversos. Dice as:
Aquellos que utilizan mltiples mtodos no explican generalmente sus tcnicas con suficiente detalle para indicar exactamente cmo datos convergentes son recogidos e interpretados.

Esta cuestin se puede formular del modo siguiente: Cul es el fundamento epistemolgico, cules son los procedimientos lgicos involucrados y qu validez tienen las inferencias que se apoyan en premisas que proceden de distintas fuentes de datos, de distintos procedimientos de medicin, de distintos indicadores? Por lo que sabemos se adelanta Jick en opinar no existen tests formales para discriminar o juzgar la validez lgica de los procedimientos involucrados en las combinaciones de mtodos diversos.

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Indudablemente, este es el problema ms importante que presenta el artculo de este autor. Sin embargo, en todo su desarrollo no encontramos ni una lnea que contenga (ni siquiera implcitamente) la respuesta a estas cuestiones. Ciertamente, no debiramos esperar respuestas simples (la nuestra como se ver es bastante compleja). Pero en la exposicin de este autor no encontramos respuesta alguna, ni simple ni compleja. A lo ms, hallamos una pista en la interesante observacin (que ya adelantamos anteriormente) de que la triangulacin metodolgica produce siempre un saldo positivo: si los resultados son convergentes, el saldo que se obtiene es el de un aumento de la confiabilidad sobre la objetividad y sobre la validez de sendos conjuntos de datos obtenidos; si, por el contrario, los resultados son divergentes, el provecho que se obtiene es el irrenunciable desafo a descubrir la fuente de la contradiccin, la cual podra hallarse en la invalidacin de algunos de los mtodos en uso, o en la existencia de alguna dimensin inadvertida del fenmeno estudiado, que se revela slo en el lugar de las diferencias metodolgicas o ante ciertas operaciones de indagacin. A partir de las consideraciones planteadas en el artculo (aunque no tan explcitas), inferimos algunas lneas de respuestas a las cuestiones de fondo de la segunda tesis de Jick. Aunque debemos admitir que estas no llegan a ser la explicacin de los procedimientos de detalle que reclama el autor. En su defecto, lo que Jick nos entrega a lo largo de su interesante presentacin reafirma precisamente las muchas ventajas que ofrece la triangulacin metodolgica. De manera particular, las siguientes: a. Mejora la confianza en los resultados (lo que nos resulta trivial, toda vez que se ha partido de identificar la triangulacin con las pruebas de confiabilidad y con las pruebas de validacin convergente); b. Estimula la invencin o la introduccin de nuevos mtodos, en la medida en que predispone positivamente a los investigadores

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para abordar sus temas focales con una variada gama de perspectivas; c. Permite descubrir dimensiones desconocidas de los fenmenos estudiados, en tanto las diferencias producidas por distintos mtodos hacen visibles atributos previamente inadvertidos; d. Promueven la bsqueda de sntesis tericas; e. Mantiene la vigencia de los mtodos que suponen una suficiente proximidad con el objeto mismo, y que, por lo mismo, brindan una informacin densa y rica que contribuye a darle a las interpretaciones el brillo y la vivacidad que no tienen los mtodos cuantitativos.

3. PASOS

PARA UNA COMPRENSIN DIALCTICA METODOLGICA

DE LOS FUNDAMENTOS DE LA TRIANGULACIN

Voy a reducir a tres los contextos en los que resulta posible discutir la posibilidad de la combinacin de mtodos2 diversos: 1. En cuanto a la adopcin del esquema o plan estratgico de la investigacin (esquemas exploratorios vs. esquemas verificativos); 2. En cuanto a la utilizacin de diversos esquemas indicadores (indicadores analticos vs. indicadores globales);3 3. En cuanto a la explicitacin de los contextos del objeto (descontextualizacin vs. contextualizacin). Nosotros pensamos que la forma ms fructfera de rexaminar estas cuestiones consiste en adoptar una perspectiva realmente integral del proceso de investigacin, de modo que en todo momento se tenga presente la totalidad de los elementos de su estructura y la secuencia de su dinmica. De una perspectiva semejante se desprenden las siguientes conclusiones:

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3.1. Desarrollo desigual y combinado de los esquemas de investigacin La lgica del enfrentamiento metodolgico entre los esquemas exploratorios y verificativos (de hiptesis previas) slo se sostiene, en tanto se reduce el proceso de investigacin a los estrechos mrgenes de un proyecto (unidad, en realidad, administrativa y no sustantiva del proceso). En ese aislamiento suele jugar un papel decisivo el hecho de que las discusiones metodolgicas slo atienden (o focalizan) las llamadas hiptesis sustantivas de la investigacin, o (de manera ms amplia) los problemas focales de la investigacin. En cambio, en el momento en que se ampla la perspectiva de anlisis, y se incluyen los temas implicados en las hiptesis de validez y en las hiptesis de generalizacin, aparece con toda evidencia que resulta (literalmente) imposible reducir a un nico esquema el plan estratgico de cualquier proceso. La complejidad de todo objeto de investigacin torna inevitable la injerencia de otras disciplinas. La misma elaboracin de los instrumentos de medicin y la adecuada comprensin de las condiciones iniciales de la observacin, nos lleva a sostener que es deseable abandonar (como un mito metodolgico) la idea de que hay investigaciones exploratorias, investigaciones descriptivas, investigaciones explicativas, etc. Podemos resumir esta posicin, si decimos que en toda investigacin, considerada integralmente, se desarrollan de manera desigual aunque combinada todos los esquemas posibles de investigacin (un ejemplo breve e irrecusable: las observaciones galileanas de la luna eran estudios verificativos de sus hiptesis sobre el cuerpo celeste, pero, a la vez, exploraban los fenmenos pticos que el telescopio pona en juego). 3.2. Todo dato cientfico posee una estructura de cuatro elementos Con respecto al segundo contexto de discusin (el del enfrentamiento entre indicadores analticos vs. indicadores globales), una pers-

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pectiva integral del proceso nos exige incluir en la estructura del dato cientfico otro elemento, independiente de los componentes reconocidos de manera tradicional como partes de la matriz de datos (a saber, unidades de anlisis/variables/valores): nos referimos a los esquemas indicadores.4 En efecto, debemos asumir que todo dato cientfico, en tanto emerge como una articulacin entre el plano conceptual y el plano fctico, posee dos fases: a. La que se enuncia mediante proposiciones especulativas (lo que llev a R. Hanson a sostener que todo dato est cargado de teora). b. Y la que se enuncia mediante proposiciones empricas (la indicacin de procedimientos y normas de lectura). El cientfico se encuentra, casi invariablemente, ante el problema de inferir propiedades profundas, estructurales, a partir de diversas manifestaciones.
Los lgicos modernos escribi Lazarfeld se refieren a estos problemas con el ttulo general de conceptos disposicionales. Tpicamente, estos se definen como conceptos que no se refieren a una caracterstica directamente observable, sino ms bien a una disposicin de parte de ciertos objetos a manifestar reacciones especficas en circunstancias determinadas.

Por ejemplo, el concepto de una relacin social como la amistad se expresa en varios tipos de conductas: las de confidencias, las de donaciones generosas, las de lealtad, etc. A estos tipos de conductas que componen la totalidad de un concepto se les suele llamar dimensiones del concepto (o variable); y cuando estas dimensiones se aplican a un cierto instrumento de medicin (un test, por ejemplo), el trmino dimensin se traduce al tem del instrumento.

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Por una parte, existe el concepto subyacente; por la otra existen tems observables de conducta desde los cuales se realizan inferencias respecto de la existencia, el tipo o la intensidad de la amistad.

Para poder efectuar inferencias de lo subyacente, a partir de los observables de cada dimensin, es preciso combinarlos de alguna manera; restituir la unidad del concepto, de la cual las dimensiones son slo eso: dimensiones. Probablemente, las conductas de donaciones se midieran a travs de la estimacin de los valores de los regalos; y las de confidencia mediante el reconocimiento del tipo de temas ntimos que aparecen con frecuencia en los intercambios verbales o epistolares. La reconstruccin del concepto de amistad, a partir de la integracin de los resultados de estas dos diferentes mediciones, constituye un caso de integracin metodolgica y, como se sabe, esta situacin es extremadamente frecuente en las investigaciones cientficas. Ahora bien, esta diferenciacin entre la variable (como concepto disposicional) y sus observables (como esquemas indicadores) permite rexaminar la tipologa clsica de Lazarfeld y Menzel de las variables de colectivos y de individuos, y sostener con slidos argumentos que no se trata en realidad de una nica tipologa, sino de
a. una tipologa de variables (cuyas categoras son variables absolutas, variables relacionales y variables contextales), y b. una tipologa de esquemas indicadores (indicadores analticos, indicadores estructurales e indicadores globales).

Una lectura precipitada nos llevara a creer que esta diferenciacin es un lugar comn. Sin embargo, todava hoy es posible encontrar, en manuales de epidemiologa, enunciados en los que se confunden las variables (como conceptos disposicionales) con sus indicadores. Es frecuente encontrar manuales que confunden la unidad de anlisis del esquema indicador (por ejemplo, la persona, cuando se busca establecer una tasa) con la unidad de anlisis de la variable sustantiva de la investigacin (el agrupamiento humano), etc.

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Esta perspectiva (que parte de reconocer la complejidad estructural del dato cientfico) permite obtener otra perspectiva de algunas de las exclusiones acerca de los enfrentamientos metodolgicos; en efecto, permite ver que es posible una cierta autonoma del proceso de conceptualizacin con respecto al proceso de operacionalizaciones de las variables. Las tesis anteriores proporcionan la clave para diferenciar el segundo contexto de discusin del tercero, que expondremos en la ltima parte: a. Por una parte, la combinacin metodolgica como combinacin de esquemas de construccin o combinacin de tipos de indicadores (decimos que este es el contexto de las hiptesis de validez, en el que las correlaciones con vistas a las validaciones diversas posibles tienen un lugar propio). Llamaremos a esta combinacin metodolgica, modo emprico de la triangulacin. b. Por otra parte, la combinacin metodolgica como combinacin de tipos de variables, en la que entran a jugar las hiptesis sustantivas y la conceptualizacin terica que se hace de las variables (tambin hablamos de modo especulativo de la triangulacin). Aunque suene redundante hablar de conceptualizacin terica, utilizamos la expresin para enfatizar que en este contexto no estn en juego las formas de operacionalizar una variable (modo emprico), sino la profundidad, riqueza o amplitud con que se la concibe (modo especulativo). Ilustremos estos dos contextos de interpretacin de la combinacin metodolgica. En un estudio de alcoholismo, podramos encontrar dos enfrentamientos metodolgicos diversos:
a. Plano de enfrentamiento operacional (Modo emprico)

Podra suceder que dos investigadores acuerden considerar la variable alcoholismo como una variable absoluta (es decir, una propiedad que tiene que ver con el individuo) y, pese al acuerdo en

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cuanto a la conceptualizacin terica de la variable, discrepen con fuerza acerca del mtodo que emplearn para medirla. Por ejemplo, que uno de ellos proponga una construccin analtica de la variable (es decir, que proponga como indicador la ingesta semanal o mensual promedio) y que el otro investigador proponga un indicador estructural (o sea, que pretenda medir el alcoholismo en cada individuo como una relacin entre ingestas cualificadas segn la relacin con el da de la semana y los contextos sociales).
b. Plano de enfrentamiento conceptual (Modo especulativo)

Otro contexto, en cambio, pudiera ser el de dos investigadores que no acuerden directamente si el alcoholismo es o no una variable absoluta. Se pudiera dar por caso que uno sostenga que el alcoholismo es un emergente de una problemtica ubicada en las relaciones primarias del individuo. Aqu la variable es de tipo relacional y, sin embargo, uno puede imaginar perfectamente que el investigador de esta posicin admita el uso del promedio semanal de ingesta, como un instrumento para aproximarse al problema (es decir, un esquema indicador analtico). Como consecuencia, tenemos dos causas de guerra5 metodolgica: una que disputa en el terreno de los mtodos, para construir los observables ms vlidos (validez emprica, por cierto); y la otra, que disputa, en cambio, en el terreno de la teora ms adecuada para comprender el fenmeno (con relativa independencia respecto a sus observables). Este campo corresponde a la validez conceptual.6 H. Simn expres esta separabilidad de ambos contextos de litigio metodolgico, de la siguiente manera:
Frente a la complejidad, un reduccionista en principio, puede ser al mismo tiempo un holista pragmtico.

Consecuentemente, la combinacin metodolgica se podr convocar como prenda de paz, en dos planos distintos y con posibilidades diferentes:

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1. Combinar mtodos es = a combinar esquemas indicadores (plano pragmtico, segn H. Simn; o modo emprico, segn nuestra terminologa). 2. Combinar mtodos es = a combinar conceptualizaciones (plano de principios, segn H. Simn; o modo especulativo, segn nuestra terminologa). La combinacin, segn el primer contexto, como dijimos, evoca la cuestin de las validaciones (convergentes, predictivas, etc.); en cambio, en el segundo contexto, evoca la cuestin mucho ms enrevesada de las perspectivas tericas, de los planos de conceptualizacin que se logran sobre un mismo objeto. 3.3. Hacia una lgica del sistema de matrices El ltimo contexto de discusin (que se relaciona con las formas diversas de concebir el proceso de determinacin del objeto de estudio, y se traduce en el enfrentamiento objeto descontextualizado/contextualizado) tambin se puede reformular, si se ampla la perspectiva del anlisis hasta abarcar la integralidad del proceso de investigacin. En el presente caso se trata de reconocer que toda investigacin abre un universo de discurso, cuyas proposiciones pertenecen a distintos tipos lgicos;7 es decir, se ubican en distintos niveles de integracin. Dicho en trminos metodolgicos, toda investigacin define un nivel propio de trabajo (conductas, pacientes, grupos, ciudades, regiones, etc.), que llamaremos Nivel de Anclaje. Pero tambin define, de manera implcita o explcita, posibilidades definidas de anlisis de esos objetos en componentes menores. Llamaremos a este nivel Nivel Subunitario. Del mismo modo, presupone ciertas condiciones de contorno, que llamaremos Nivel Supraunitario. Los contextos, las unidades de anlisis y los componentes de las unidades de anlisis definen conjuntos de datos, cuyos enunciados pertenecen a distintos tipos lgicos. Decimos, entonces, que toda

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investigacin cientfica se desenvuelve en el seno de un sistema de matrices. En este proceso, las determinaciones del objeto de estudio (unidades de anlisis del nivel de anclaje) se pueden conceptualizar como absolutas (es decir, propias de cada unidad); o relacionales (es decir, emergentes de las relaciones que las unidades guardan entre s); o contextales (aquellas que produce la inclusin de las unidades en los contextos o condiciones de contorno). Tambin aqu, los enfrentamientos metodolgicos pueden hallar puntos de encuentro, al reconocer que el desarrollo del conocimiento no se puede detener, sino relativamente, en ninguna de estas formas determinadas. De modo abstracto, podemos decir que el proceso recorre los siguientes momentos: a. Arranca de las definiciones ms pobres de la unidad de anlisis (momento que podemos llamar universal abstracto). b. Contina con los relacionamientos parciales de las variables (lo que podemos llamar el momento de la particularidad). c. Y culmina cuando ese sistema de relaciones concluye por delinear un contexto como el principal responsable de esas relaciones (b) y esas unidades (a). Es cierto que es posible hacer marchar el proceso, y avanzar simultneamente mediante la indagacin de unidades, relaciones y contextos, por separado. Pero esto tiene que ver con lo que Marx llam el modo de la investigacin del mtodo. En cambio, aquella marcha que va de (a) a (b) y a (c), en lneas generales, es la que corresponde al modo de exposicin del mtodo (el cual se desarrolla de lo abstracto (lo universal) a lo concreto (lo singular). Vamos a citar en extenso un prrafo de los borradores de Marx, que presenta este movimiento sobre la determinacin de las categoras de la economa poltica:
Las identidades entre el consumo y la produccin aparecen por lo tanto bajo un triple aspecto:

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1) Identidad inmediata: la produccin es consumo; el consumo es produccin. Produccin consumidora. Consumo productivo. Los economistas llaman a ambos consumo productivo. Pero establecen no obstante una diferencia. La primera figura como reproduccin; el segundo, como consumo productivo. Todas las investigaciones sobre la primera se refieren al trabajo productivo y al trabajo improductivo; las que tratan del segundo tienen por objeto el consumo productivo o no productivo. 2) Cada uno de los dos aparecen como medio del otro y es mediado por l: ello se expresa como dependencia recproca, Como un movimiento a travs del cual se relacionan el uno con el otro y aparecen como recprocamente indispensables, aunque permaneciendo sin embargo, externos entre s. La produccin crea el material del consumo en tanto que objeto exterior; el consumo crea la necesidad, en tanto que objeto interno, como finalidad de la produccin. Sin produccin no hay consumo, sin consumo no hay produccin. Esto figura en la economa en muchas formas. 3) La produccin no es slo inmediatamente consumo, ni el consumo inmediatamente produccin; ni tampoco es la produccin nica, ente medio para el consumo y el consumo fin para la produccin, vale decir, que no es el caso que cada trmino slo suministre al otro su objeto: la produccin, el objeto externo del consumo; el consumo, el objeto representado de la produccin. Cada uno de los trminos no se limita a ser el otro de manera inmediata, y tampoco el mediador del otro, sino que, realizndose, crea al otro y se crea en cuanto otro.

El resultado al que queremos arribar no es de ninguna manera la afirmacin de que las conceptualizaciones descontextualizadas y las contextualizadas producen resultados igualmente valiosos, y que, en consecuencia, sus diferencias son indiferentes!. Por el contrario, queremos sostener que estas modalidades de conceptualizacin (con sus diferencias) constituyen las quebraduras y las articulaciones del proceso de la ciencia como una totalidad orgnica. Son momentos diferentes en la unidad de la ciencia,

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cuando esta se piensa en concreto, es decir, en la totalidad de sus niveles de integracin y en las transformaciones que producen el desarrollo del conocimiento. En ese movimiento de los mtodos, ciertamente, los procedimientos holsticos (el paso a los contextos) constituyen el momento trascendente (en un esfuerzo cientfico circunscrito). Pero a partir de este, el proceso recomienza nuevamente la diferenciacin, el anlisis, el relacionamiento, etc., y se vuelven a generar materiales nuevos para nuevas sntesis.

T. Jick: Mezclando mtodos cualitativos y cuantitativos: Triangulacin en accin, en Administrative Science Quarterly, no. 24, pp. 7-32. 2 Empleo la palabra mtodo en un sentido suficientemente amplio, de modo que se incluyan tambin los encuadres conceptuales de las variables. 3 Tambin holsticos. 4 Las definiciones operacionales, en un sentido amplio. 5 Como podemos leer en la siguiente cita de H. Simon, la bsqueda de formas de negociar la paz, en las causas de la guerra metodolgica, es reconocida por figuras prestigiosas de las ciencias econmicas y de las ciencias cognitivas: Dado que el reduccionismo-holismo constituye una importante cause de guerre entre cientficos y humanistas, tal vez cabra esperar fuese posible negociar la paz entre las dos culturas siguiendo las directrices del compromiso apuntado. 6 Ver M. Bunge: La investigacin cientfica, Editorial Ariel, Barcelona, 1966. En otras publicaciones hemos distinguido con precisin la validez conceptual de la validez emprica. 7 En el sentido en que N. Wiener y G. Bateson retoman la teora lgica de B. Russell.

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Un enfoque integrador y una metodologa participativa frente a la salud de los trabajadores*

Magdalena Echeverra

1. SALUD DE LOS TRABAJADORES :

CONVERGENCIA MULTIDISCIPLINARIA

Resulta un lugar comn decir hoy que el trabajo, la actividad laboral, determina de manera central el estado de salud de las personas. Sin embargo, los estudios orientados en nuestros pases a desentraar el vnculo trabajo-salud son todava escasos y circunscritos al desarrollo de la corriente de pensamiento de la medicina social. La mayor parte de ellos ha permanecido encapsulada por buen tiempo en el mbito acadmico y, por lo general, no orienta la definicin de polticas pblicas, sanitarias y sociales en el amplio campo de la salud laboral. Tampoco ha tenido la acogida deseada en el movimiento sindical y popular. Con un desarrollo en la Amrica Latina de ms de quince aos, la epidemiologa social, cuyo objeto de estudios es la patologa colectivamente diseminada y no el individuo enfermo, y que se orienta a la identificacin de los determinantes de la distribucin desigual de la salud y la enfermedad en la sociedad, llama la atencin de que an en muchos pases de la regin las estadsticas

* Tomado de II Taller Latinoamericano de Medicina Social, Universidad Central de Venezuela, Ediciones del Rectorado, 1992, pp. 93-105.

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biomdicas base informtica fundamental sobre la que se construye la epidemiologa se organicen exclusivamente en torno a variables naturales como el sexo, la edad, la raza o la distribucin por regiones. Las variables sociales ocupan un papel secundario en los registros y apuntan a pesquisar algunas pautas de consumo y hbitos de la poblacin. La actividad laboral aparece como una categora muy general empleado u obrero, cuando se utiliza como variable clasificatoria de la informacin de morbilidad o mortalidad de la poblacin general. En Chile, la variable no aparece en las estadsticas nacionales de salud. A pesar de la evidencia, conviene explicitar que el trabajo es una situacin compleja, que adquiere nuevas formas aceleradamente, incide sobre muchas dimensiones de las personas, y trae consigo fuertes repercusiones biolgicas, psicolgicas y sociales en los individuos. El trabajo es una situacin compleja desde el punto de vista de las ciencias de la salud, porque articula agentes y desencadena procesos de distinto orden que gravitan durante muchas horas, todos los das, sobre la vida del trabajador. Estos agentes se pueden constituir en riesgos para la salud, cada uno por separado, que es la forma en que tradicionalmente la medicina del trabajo los aborda, y mediante la cual se explican las patologas del trabajo ms conocidas, estudiadas y clasificadas. Es el caso, por ejemplo, de las cargas laborales,1 que son un resultado de la combinacin de esas patologas en nexos naturales-sociales, y cuyos efectos son menos conocidos. Los estudios tradicionales en salud ocupacional se basan en la clasificacin compartida2 internacionalmente sobre los riesgos laborales. Esta se refiere a los componentes materiales del trabajo (fsicos, qumicos, biolgicos) y los daos que pueden ocasionar en los individuos. El enfoque que orienta dichos estudios y clasificacin slo da cuenta, en parte, de la intervencin del trabajo en la salud de los trabajadores. Apunta fundamentalmente a la esfera tcnica del trabajo, pero incluso as, slo da cuenta parcial de la misma. De este modo es posible seguir de modo sistemtico a la masa

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laboral expuesta a cualquiera de los riesgos clasificados e incluso, idealmente, a cada una de estos. El resultado sera un aporte indispensable al conocimiento de las enfermedades ocupacionales y la orientacin de programas selectivos de prevencin de riesgos de enfermedades y accidentes. Sin embargo, el conjunto del proceso de trabajo y los problemas sanitarios de los trabajadores no logra percibirse en su totalidad: reclama del concurso complementario de otros enfoques y metodologas. En esta lnea, el proceso de trabajo,3 como categora integral de anlisis, an es de la mayor utilidad para entender y ordenar el conjunto de la situacin laboral que enfrentan los trabajadores. Esta categora descompone el trabajo en un doble proceso. Por un lado, el proceso material, que se refiere a cmo se organiza tcnicamente la actividad laboral para producir determinados productos o prestar determinados servicios. Participan aqu todos los factores tcnicos del trabajo: las mquinas, las herramientas, las materias primas, los compuestos qumicos, la iluminacin, las caractersticas del espacio de trabajo, el computador, la silla, que corresponden a lo que se llama ambiente inmediato, microclima de trabajo o condiciones del puesto de trabajo. El trabajo no es slo las condiciones materiales o tcnicas; es, a la vez, un sistema de relacionales sociales, una forma de organizacin social. La elaboracin de un mismo producto o la presentacin de un mismo servicio, si bien requieren ciertos imperativos tcnicos inmodificables, se pueden realizar sustancialmente con sistemas laborales diferentes, en distintos marcos de relaciones laborales, en pequeas unidades integradas de trabajadores o en grandes conjuntos ordenados verticalmente. Estas diferencias implican grados distintos de participacin, autonoma y dependencia de los individuos en la realizacin de las tareas. Las relaciones de supervisin y mando tienen grados de rigidez y jerarqua variables que no se pueden desestimar a la hora de configurar el estado de salud fsica y mental de la poblacin trabajadora. Un aspecto fundamental para identificar las cargas laborales es la organizacin de la jornada de trabajo. En primer lugar, vemos que la extensin de la misma no slo fatiga muscular y squicamente

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al trabajador, sino que contribuye a potenciar o disminuir (tiempo de exposicin al riesgo) la influencia de todos los riesgos fsicos qumico, postulares, etc. del trabajo. Del mismo modo, el horario en que se realiza la actividad laboral y su regulacin pueden ser clave en la ocurrencia de accidentes y la alteracin de posciclos circadianos de los trabajadores. Por ltimo, la intensidad de la jornada sobredetermina la exposicin a ciertos agentes del ambiente laboral, contribuye a que la actividad se realice con ritmos adecuados o altamente tensos. Las condiciones de seguridad, tanto en su influencia sobre la estabilidad en el empleo como en la cobertura o proteccin que brindan a los trabajadores frente a accidentes eventuales y enfermedades laborales, generan sentimientos de confianza variables a la hora de desempear las labores. El nivel de remuneraciones y la forma en que estas se obtienen por jornada, por piezas o a trato son expresin objetiva y cuantificable de las relaciones sociales de trabajo; por lo tanto, deben tenerse en cuenta en la evaluacin de las cargas de trabajo. Estos ltimos factores, junto con otros que demandan el desafo de analizarlos objetivamente mejor, nos orientan hacia el importante mbito de los factores subjetivos del trabajo, que inciden en la salud mental de los trabajadores, en las formas de conciencia y las potencialidades para la organizacin sindical y poltica. Para el enfoque mdico-social, el centro laboral, visto en todas sus dimensiones, es la unidad de anlisis clave. Esta se inserta en unidades mayores como el sector productivo y el sistema econmico social. No se puede entender a los individuos expuestos a riesgos o daados por el trabajo como unidades flotantes, en las que el contacto con un agente riesgoso sea la nica condicin. Se hace necesario conocer dnde, cmo, cuntas horas y a qu ritmo trabaja; cul es el patrn bsico de desgaste biosquico que generan la actividad y sus relaciones sociales. Un conocimiento cabal de la salud de los trabajadores convoca a hacer de la epidemiologa de las enfermedades laborales una disciplina que se nutra conjuntamente de las ciencias biolgicas y

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las ciencias sociales, y a incorporar la rigurosidad de los mtodos cuantitativos y cualitativos de unas y otras.

2. L OS DESAFOS DE LAS CONDICIONES

DE TRABAJO

Para nuestro pas, resulta imprescindible un enfoque integrador. Estas son las razones: a. Las condiciones de trabajo y sus efectos sobre la salud de los trabajadores son una realidad emprica y mal conocida estadsticamente. La calidad de los registros vara en los pases de la regin, no se cuenta con estndares que permitan hacer comparaciones vlidas. En Chile, por ejemplo, los anuarios de accidentes y enfermedades profesionales adolecen de diversos problemas. El subregistro es notable y particularmente crtico para los trabajadores que cotizan en el sistema pblico (cuatrocientos sesenta mil personas) y para los trabajadores desprotegidos de la seguridad social (un milln setecientos mil).4 La subnotificacin de las enfermedades profesionales en general es para toda la masa laboral. En 1988 se registraron slo cuatro mil doscientos cincuentinueve enfermedades, para un total de cuatro millones trescientos mil ocupados. Estos anuncios, adems, se publican con tres aos de atraso, lo que hace aun ms difcil la planificacin a partir de los mismos. b. Las ltimas dos dcadas se caracterizaron por la incorporacin veloz y errtica de cambios en la base tcnico-productiva. Entre ellos podemos citar la introduccin de los polmeros como materia prima, el uso de nuevos metales y combinaciones de elementos metlicos y no metlicos, las nuevas posibilidades de la biotecnologa, as como el empleo de medios informatizados y la automatizacin industrial.5 Estos procesos, heterogneos y no lineales en el caso de la Amrica Latina, se deben evaluar segn su magnitud, su ubicacin sectorial sobre todo, a nivel de empresas y su impacto so-

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bre la salud laboral (si bien se realizaron algunos estudios de casos, el anlisis dista de un enfoque global).6 c. Los modelo neoliberales vigentes en los pases de la regin han impuesto por definicin una drstica reduccin del papel fiscalizador del Estado sobre las condiciones de trabajo en los centros laborales. Lo anterior se expresa particularmente en lugares en los que el movimiento sindical es dbil, lo cual trae como consecuencia una gran laxitud en el cumplimiento de las leyes y las normas que en materia de higiene, seguridad, jornada de trabajo, etc., deberan regir en los centros de trabajo. No disponemos de cifras para analizar el resto de los pases, pero en Chile estos factores explican el aumento de la tasa de accidentalibidad de la masa laboral afiliada al sistema de Mutuales de Seguridad de los Empleadores o sea, la entidad que ms vela por los riesgos y que se ubica en las empresas ms solventes de 8,4 en 1983 a 12,2 en 1988. Los mismos factores tambin inciden en la proliferacin de accidentes graves, como la explosin del horno flash en el mayor mineral de cobre del pas y los graves choques de trenes ocurridos por inseguridad de los equipos y las vas frreas. d. Las polticas de salud que han primado en la Amrica Latina durante la ltima dcada tienden a concentrar los esfuerzos de los servicios de salud en la atencin mdica individual y la curacin, en detrimento de la preocupacin colectiva y preventiva, lo cual desfavorece aun ms el desarrollo de la salud de los trabajadores. e. La precarizacin del empleo que acompaa a los procesos de modernizacin o reconversin productiva en nuestros pases ha generado una compleja combinacin de problemas en las condiciones de trabajo. La situacin de heterogeneidad tpica de la estructura ocupacional latinoamericana se ha acentuado. Los perfiles patolgicos que de ello se derivan combinan enfermedades tradicionales del trabajo (silicosis, intoxicaciones por plomo) con nuevos problemas (enfermedades derivadas del estrs y diversos cnceres ocupacionales).

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La magnitud y la variedad de los problemas que enfrenta hoy la salud de los trabajadores reclaman con urgencia la participacin integrada de mltiples ciencias y disciplinas que contribuyan a la identificacin y medicin de la situacin, orienten la definicin de propuestas sanitarias y laborales y, en particular, doten al movimiento laboral de una base slida sobre la que construir su plataforma de lucha por las condiciones de trabajo.

3. UNA METODOLOGA PARTICIPATIVA

La necesidad de conocer los procesos de trabajo y su constelacin de riesgos requiere de una metodologa participativa, en dos sentidos.
a. del investigador

La identificacin de las caractersticas centrales de los procesos laborales y su funcionamiento necesitan de la participacin, de la observacin crtica y de quien realiza el estudio. La tcnica de armar el diagrama de flujo productivo, en el caso de la transformacin de materiales o del flujo de informacin, en el trabajo de servicios, resulta indispensable para identificar etapas y secciones del proceso, y ubicar los riesgos en las distintas etapas, su intensidad y el nmero de trabajadores expuestos a ellos. De este modo es factible orientar las mediciones necesarias y los lugares adecuados para hacerlas. El conocimiento de la organizacin de la jornada laboral y del sistema de trabajo demanda observaciones y mediciones que slo se pueden realizar al interior del proceso mismo. Las preguntas clave a hacer y los problemas ms relevantes a identificar con los jefes de seccin, los supervisores y los encargados de personal, surgen de la observacin directa de la actividad laboral. b. de los trabajadores La participacin del investigador slo debe ser ocasional. Si bien el enfoque y el ordenamiento de los problemas que este hace son fun-

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damentales, afirmamos con propiedad que, en estas materias, son los trabajadores quienes aportan una fuente de conocimiento clave de sus propias condiciones laborales. Frente a la reduccin intencionada de las fuentes contaminadas que se hace en algunas empresas, ante inspectores laborales o simplemente frente a las variaciones de los niveles de actividad cotidianos en las empresas, los impulsores del modelo obrero italiano7 sealan: Los tcnicos saben cmo y dnde medir; los trabajadores, cundo. Los mtodos y tcnicas para sistematizar este conocimiento de los trabajadores son variados y dependen de la capacidad del investigador para acceder a ellos y de la organizacin del trabajo. Por ejemplo, con los pescadores, que viven embarcados en distintas naves, la encuesta individual a muestras representativas resultan un instrumento acertado.8 En empresas textiles o metalmecnicas, organizadas en talleres, las entrevistas colectivas a grupos homogneos de trabajadores son una fuente privilegiada de informacin, capaz de reproducir con precisin sus condiciones y riesgos laborales.9 La satisfaccin en el trabajo, los grados de control o descontrol sobre el mismo y el estrs, problema cotidiano en las empresas y los servicios modernos, se pueden identificar cabalmente mediante el conocimiento que generan los propios actores del proceso.10 Dems est decir que la insistencia en rescatar el saber de los trabajadores no supone depositar en ellos el criterio de verdad. Esta se construye conjuntamente con el conocimiento tcnico y profesional de los otros actores y con el conocimiento acumulado por la comunidad cientfica. S supone otorgar al conocimiento de los trabajadores un estatus de credibilidad objetiva y exclusiva que no puede aportar la mirada externa.

4. A LGUNOS RESULTADOS
a. La accidentabilidad en Huachipato11

La tasa general de accidentabilidad en Huachipato es baja (flucta alrededor del 11,8%). Sin embargo, esta observacin no basta para

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considerar que la actividad laboral sea de bajo riesgo all. El reconocimiento completo del proceso de trabajo, los riesgos especficos de los distintos departamentos, el aumento de la carga de trabajo y la flexibilizacin de las funciones laborales obligan a desentraar mejor lo que se oculta detrs de la tasa de accidentabilidad promedio. En primer lugar, si se restan los trabajadores administrativos y profesionales, la tasa de accidentabilidad de los que producen directamente sube al 15,6%. Sin duda, esta informacin es ms til, orienta mejor el trabajo de prevencin, ya que se conocen las tasas de accidentabilidad en cada uno de los departamentos de la empresa. Cuadro no. 1 Tasas de accidentabilidad por departamento12 Huachipato 1985-1986-1987

Departamentos Productos tubulares Metalrgico y C. C. Ejec. Mec. Ac. Desbast. Ejec. Mec. Lamin. Mat. Primas (Guarello) Lam. Barras Rengo Acera Elctrica Lam. Planos Caliente Ejec. Coque Arrabio Acera Lam. de Barras Maest. y Talleres

No. de Trabajadores 42 12 78 100 56 24 17 145 84 327 199 354

T. A. (x100 trab.) 77,70 61,10 29,91 25,66 21,42 20,82 19,60 19,53 19,44 19,05 18,75 15,81

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Altos Hornos Lam. Planos Fro Lam. Desbast. Trfico y Muelles Plan Coque y SP Mant. Elctrico Combustibles Varios (Administrativo) Prog. Mantem. Materiales Huachipato

181 400 146 215 149 266 192 723 96 94 3 900

12,70 11,75 8,44 8,21 7,82 7,26 6,24 1,42 1,38 1,06 11,84

Si se analiza la gravedad de los accidentes (a partir de su medicin en tanto das perdidos), se constata una relacin estrecha entre los departamentos con alta frecuencia de accidentes y tasas de gravedad, lo que permite orientar con eficacia estudios selectivos de los verdaderos riesgos prioritarios en la empresa.
b. Los daos a la salud de los trabajadores pesqueros13

Sobre las enfermedades ocupacionales de los trabajadores pesqueros chilenos no se saba prcticamente nada. Tanto es as, que la Mutual de Seguridad de Arica declara que no existe ninguna enfermedad profesional diagnosticada en la I Regin. Un estudio de terreno ha demostrado el alto riesgo de enfermedades y la posibilidad de accidentarse y morir que implica una de las actividades econmicas ms rentable del pas. En primer lugar, el conjunto del sector (segn cifras de la Mutual de la Cmara de la Construccin Iquique) tiene una tasa de acci-

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dentabilidad promedio que supera el 29%. Si se analiza por oficio, resulta que los tripulantes son los ms expuestos a accidentes (33%), seguidos por los motoritas (30%). Las enfermedades ms frecuentes de los trabajadores pesqueros aparecen en el Cuadro no. 2, segn los resultados arrojados por una encuesta que se les realiz. Cuadro no. 2 Prevalencia de enfermedades Trabajadores pesqueros

Enfermedad Lumbago o citica Disminucin de la audicin Ulcera o colon irritable Neurosis o depresin Infeccin en la piel Alergias de la piel Reumatismo Vrices Bronquitis crnica Hipertensin arterial Asma Diabetes Disminucin de la vista

Total flota 54,8 42,9 25,5 25,4 24,9 20,9 20,3 15,8 13,0 7,9 4,5 2,3 1,1

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La informacin registrada se convierte en una gua importante para investigaciones futuras y la prevencin, si, como en el caso en cuestin, se reconoce adems que el trabajador pesquero est sometido a un trabajo duro, pesado y de alto riesgo que genera un importante desgaste fsico y mental. Carece de descanso (no tiene lmite en su jornada de trabajo); recreacin, vida familiar y social. El estudio de la forma del salario pesquero dio pistas de inters para entender mejor el conjunto de la patologa laboral: El sistema de pago por incentivos a la captura, as como la presin desmedida ejercida por las empresas para incrementar los volmenes de pesca, han sometido al conjunto del personal de la flota a niveles de competitividad excesivos. Esto lleva a que a menudo se sobrepasen las normas de seguridad en el trabajo, aumentando los riesgos de siniestrabilidad e insalubridad laboral. Cuadro no. 3 Sintomatologa tensional y sicosomtica (%) Trabajadores pesqueros
Sntomas Mal genio Dolores de cabeza (cefaleas) Insomnio Se emociona fcilmente Problemas digestivos Transpiracin excesiva Cansancio crnico Desgano sexual Palpitaciones o falta de aires Mareos o vrtigos Total flota 44,6 34,5 27,1 25,4 22,0 20,3 19,8 12,4 9,0 5,1

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c. Los riesgos ferroviarios14

El trabajo ferroviario en Chile fue una actividad altamente normada tanto en la carrera laboral como en la seguridad con que operaba el servicio. En abril de 1988, los trabajadores del gremio fueron al paro. Entre las razones estuvo la arbitrariedad en las relaciones laborales y las condiciones riesgosas de trabajo. Esto motiv el inters manifestado por los trabajadores de explorar en profundidad los riesgos ocupacionales a que se exponan. La tasa de letalidad por accidente (de 0,78% anual), la gravedad de los mismos (el 6% de los accidentes generan algn grado de invalidez permanente) y, tambin, los sucesivos grandes choques de trenes en Queronque y Pelequn reforzaban la necesidad de explorar sus causas. El estudio se bas fundamentalmente en el mtodo de entrevistas colectivas a grupos homogneos de trabajadores. En sesiones de tres horas y, en base a una pauta prestablecida, maquinistas, movilizadores, palanqueros, operarios de vas, entre otros, reprodujeron sus condiciones de trabajo, identificaron y jerarquizaron los riesgos y sealaron sus enfermedades y molestias. Paralelamente, se revisaron las estadsticas de accidentabilidad de la empresa, as como las actas y los oficios que registraban las irregularidades tcnicas de la movilizacin de trenes. Cules eran los riegos fundamentales para estos trabajadores? Muchos. En primer lugar, una permanente inestabilidad en el empleo. Entre 1970 y 1988, la masa laboral se redujo de veinticinco mil a siete mil personas. Esta reduccin se combin con la progresiva desespecializacin de las funciones. Un nmero menor de trabajadores calificados debieron realizar diversas tareas para las que no estaban preparados tcnicamente. Esto estuvo en correspondencia con el fin de la carrera funcionaria. En muchas actividades la jornada de trabajo era de doce y ms horas. En segundo lugar, el desmantelamiento de los recursos fsicos de la empresa. El nmero de locomotoras en servicio se redujo en un 74%, y las mquinas y herramientas de las maestranzas y talleres

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se fueron deteriorando o pasaron a contratistas privados. Como consecuencia, las condiciones sanitarias mnimas de la empresa se vieron afectadas falta de baos, comedores y de agua potable en algunos recintos, insalubridad de los locales. Aument el trabajo manual y la carga fsica de trabajo frente al desperfecto de las maquinarias. En tercer lugar, la inseguridad general del servicio. La falta de recursos oblig a la sobreutilizacin de los rieles, y su renovacin se redujo a un quinto del total existente. Se pas por alto la revisin de locomotoras y equipos. El sistema de sealizaciones, clave en la movilizacin, fallaba con frecuencia. Finalmente, el deterioro de las condiciones materiales de trabajo en los ferrocarriles agrav la situacin de tensin e insatisfaccin de los funcionarios, porque mientras estos perdan su calificacin y autonoma, los trabajadores ganaban un sistema de vigilancia y control excesivo, no siempre idneo desde el punto de vista tcnico. Abundaron los traslados arbitrarios a lugares inhspitos, como forma de castigo, y las ordenes contradictorias en situaciones de exceso de trabajo.

5. A LGUNAS CONCLUSIONES
a) La salud laboral es un campo de estudio que requiere de la confluencia de la medicina, la epidemiologa, la psicologa, las ingenieras, la ergonoma, la sociologa y otras disciplinas, para explicar el nexo biolgico y social que se produce en el trabajo. b) La prevencin de la patologa del trabajo requiere de la jerarquizacin de los verdaderos riesgos laborales, lo cual es posible en la medida en que se les conoce globalmente. c) El enfoque planteado centra su atencin en los problemas ms gruesos. Se requiere de seguimientos y mediciones finos para un mejoramiento real de la salud de los trabajadores. d) La prevencin de los riesgos laborales requiere de la participacin efectiva de los trabajadores. La investigacin que los incorpora como sujetos activos en el proceso de conocimiento tiene la capacidad de convocar a los trabajadores para organizar el control de sus propias condiciones de trabajo.

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A. Laurell: Para el estudio de la salud en su relacin con el proceso de produccin, Taller Latinoamericano de Medicina Social, Medelln, Colombia, 1987. 2 Ver Encyclopaedia of occupational health and safety, OIT. 3 A partir de la conceptualizacin marxista de la categora y de una valiosa profundizacin sobre ella, se ha desarrollado una significativa lnea de trabajo en la Amrica Latina, que reconoce sus races en la Maestra en Medicina Social de la UAM-Xochimilco, Mxico, y en la Maestra del Instituto de Medicina Social de la Universidad Estatal de Ro de Janeiro. 4 En materia de accidentes y enfermedades de trabajo, las empresas chilenas se pueden afiliar al sistema pblico (Sistema de Normalizacin Provisional) o al sistema privado (Mutuales de Seguridad de los Empleadores). Ver O. Sandoval y C. Bustamante: Anlisis de la cobertura en salud laboral en Chile, en Documento de trabajo no. 78, PET, 1991. 5 C. Ominiami (ed.): El sistema internacional y Amrica Latina. La Tercera Revolucin Industrial. Impactos internacionales del actual viraje tecnolgico, GEL/RIAL, Buenos Aires, 1986. 6 Ver estudios de la Maestra en Medicina Social, UAM-X, Mxico, y las investigaciones recientes del Programa de Economa del Trabajo (PET) de Chile; E. Errzuriz, R. Fortunatti, C. Bustamante: Huachipato, 1947-1988. De empresa pblica a empresa privada, en Estudios Sectoriales, n. 7; P. Frias, C. Lazo. O. Mella. A. Novik, M. Parra: El trabajo bancario. Liberalizacin, modernizacin y lucha por la democracia, en Estudios Sectoriales, n. 8; C. Bustamante, M. Echeverra, M. Parra: Las condiciones de trabajo en el Servicio de Tesorera, Tesorera General de la Repblica, 1991. 7 I. Oddone et. al: Ambiente di lavoro la fabbrica nel territorio, Ediesse, Roma, 1984. 8 S. Durhart, A. Infante, J. Weinstein: Condiciones de trabajo y salud ocupacional de los trabajadores de la flota pesquera en Arica e Iquique, Documento de trabajo no. 55, PET, 1987. 9 P. Frias, M. Echeverra, G. Herrera, C. Larran: Industria textil y del vestuario en Chile. Condiciones de trabajo, tecnologa y salud, en Estudios Sectoriales, no. 4, PET, 1987. 10 S. Durhart, A. Infante, J. Weinstein: op. cit. 11 E. Errzuriz, R. Fortunatti, C. Bustamante: op. cit. 12 Ibid., p. 168. 13 S. Durhart, A. Infante, J. Weinstein: op. cit. 14 C. Bustamante, M. Echeverra: El trabajo ferroviario. Informe a los trabajadores, PET, 1989.

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Universidad y salud*

Csar Mella

El Mal no es de la Universidad sino del Pas. La Universidad refleja lo que ocurre en la Sociedad porque forma parte de ella. Nuestras Universidades deben convertirse en uno de los factores principales de transformacin radical de las antiguas estructuras econmicas, polticas, sociales y culturales de nuestra Amrica. Para que esto sea posible, deben antes experimentar un cambio interior intenso y profundo. Renovar los fines, modernizar los mtodos de enseanza, impulsar la investigacin cientfica, desechar viejos hbitos y actitudes, elevar el rendimiento y cambiar sus estructuras arcaicas. Y ante todo aprender a auscultar las necesidades del contorno social y ponerse a su servicio. Risieri Fondizi

U NIVERSIDAD Y SOCIEDAD
Tipificar la universidad latinoamericana en la actualidad es correr el riesgo de la generalizacin. A los fines de esta exposicin, me referir a la llamada universidad estatal o pblica, que tiene dife-

* Tomado de V Taller Latinoamericano de Medicina Social, Universidad Central de Venezuela, Ediciones del Rectorado, 1992, pp. 269-283.

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rentes niveles de autonoma, y se fund, en la mayora de los casos, antes de la Repblica (con un fuerte vestigio napolenico, heredado del encuentro de dos culturas, o sea, una forma elegante de denominar el descubrimiento y la conquista, de cara al V Centenario de ese acontecimiento). Es decir, no me refiero especficamente a la universidad catlica o la privada, cuya insercin en la educacin superior en la Amrica Latina tiene determinantes ms o menos delimitadas. En ese prescenario se admite una gran heterogeneidad que trataremos de salvar con ejemplos especficos, en ocasiones, a partir de lo ms cercano, que es la realidad de la Universidad Autnoma de Santo Domingo. El profesor Gregorio Klimovsky dice: En el ltimo cuarto de siglo, la universidad argentina ha conocido violentas oscilaciones polticas. El resultado ha sido el desdibujamiento de su funcin social y la dispora de sus mejores cuadros. Este trnsito del cientificismo al populismo, del autoritarismo a la rebelda, pasando por toda clase de ideologismos result francamente estril. Se trata de replantear sobre bases racionales las casas de altos estudios. Se impone un debate que, en lugar de excluir, valorice la relacin de la universidad con un pas que busca construirse a s mismo.1 Emilio Tenti afirma que los problemas bsicos de la educacin superior se pueden definir como una incapacidad para resolver, de manera exitosa, las siguientes oposiciones: a) Masificacin y calidad de la educacin La universidad masificada de los aos setenta comenz a declinar su matrcula en los ochenta. Paralelamente, se dieron recortes en el gasto pblico, inducidos en algunos pases por la intervencin del FMI. A esto se suma la privatizacin creciente y selectiva de la educacin superior y una cierta rigidez de las ofertas curriculares de las universidades pblicas, con respecto a las variaciones de las demandas del mercado.

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La excelencia acadmica ha tenido serios tropiezos. El accionar poltico ha obrado para reducir requerimientos, y ha convertido muchas universidades en otorgadoras o legitimadoras de ttulos profesionalizantes. En muchos pases se acusa a la Universidad de no renovar sus cuadros acadmicos, sobre todo a los investigadores, por razones econmicas. Esto determina un reclutamiento acelerado de acadmicos noveles, cuya eficiencia an no se demuestra. b) Autonoma y articulacin en el mundo del trabajo y la produccin La autonoma, que es una herencia del movimiento de Crdoba, nos remite a una descentralizacin del quehacer (de la actividad universitaria) de los gobiernos de turno. Sin embargo, esa misma autonoma desarroll grupos de poder en la toma de las decisiones universitarias, cuyas posiciones varan desde el alejamiento acrtico del accionar gubernamental, hasta el entreguismo que anestesia la creatividad y las iniciativas de la universidad. Sera ideal que el campo del ejercicio profesional, el mercado de trabajo y los planes de desarrollo de los gobiernos se reflejaran en los planes y programas de estudios, pero de forma crtica, cuestionadora de la dependencia, defensora de los derechos humanos, y realmente preocupada por los grupos poblacionales subalternos. c) Preferencias individuales y demandas del mercado de trabajo En los pases que planifican centralizadamente la produccin de recursos humanos, esta aparente contradiccin se resuelve mediante planificaciones quincenales. Las presiones de las preferencias individuales se orientan generalmente a la demanda de otros pases. Como afirma Pedro Brito,2 citado por el Clarn de Buenos Aires:
Entre 1954 y 1984 se fueron del pas 50 000 graduados universitarios de todas las especialidades. Sumando cientficos, tcnicos y profesio-

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nales, el nmero de la materia gris que emigr asciende a 250 000. El principal pas receptor fueron los Estados Unidos, que en 1980 albergaba 68 887 profesionales argentinos; le siguen Paraguay, Brasil, Uruguay Chile, Bolivia y Venezuela.

La transnacionalizacin del capital financiero internacional induce las preferencias individuales y las ofertas universitarias hacia la informtica, la economa, la contadura y reas afines. En el caso de Repblica Dominicana, el turismo y el desarrollo de las zonas francas industriales provocaron que cinco universidades incluyan la hotelera en sus aportes curriculares. d) Saber institucional y saber social La universidad acumula la cultura, en la que se refleja el saber dominante y se dan luchas entre la reproduccin de ese saber y los que buscan, en todos los rincones de la sociedad, saberes y prcticas para analizarlos, categorizarlos e incorporarlos al bagaje universitario. El exrector Batista del Villar,3 al referirse a la criticidad de la universidad y la relacin entre su saber y el de la sociedad, afirma:
Muchas veces se cae en el error de pensar que la universidad es crtica slo porque se cuestiona a s misma y/o al devenir de la sociedad. Sin embargo, no asume su funcin como tal, en tanto no hace cuestionamientos profundos al modelo de explotacin del pas. Esto pone de manifiesto que si lo que se busca es el modelo de la universidad crtica, entonces la institucin debe negar las implicaciones del sistema y de la totalidad social en la cual est anclada.

Muchas labores de extensin de las universidades se reducen a meras metstasis acadmicas que no tienen races en las comunidades que intentan ayudar.

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e) Democracia y eficiencia La imagen de eficiencia de las universidades de pases industrializados o de las famosas academias militares parece contrastar con los modelos democrticos, en los que la presencia de un cogobierno estudiantil (y a veces de empleados administrativos) hace que nuestras universidades se conviertan en lo que se ha dado en llamar anarquas organizadas. Guerra de Macedo4 dice sobre las funciones de la universidad: la primera se refiere al rol de la universidad como instrumento y factor de transformaciones de las sociedades. En la realidad ha tenido un papel conservador, tendiendo hacia un aislamiento. La segunda es que los recursos humanos a formar se deben orientar a la satisfaccin de las reales necesidades de salud de la poblacin como un todo. En realidad, se ha orientado a satisfacer necesidades de grupos que han podido, por una mayor participacin en la distribucin del poder, sustentar sus demandas en la distribucin de los escasos recursos de la sociedad Si no definimos bien el concepto democracia, desarrollo y misin de la Universidad, bien pudiramos ser cmplices del avance del neoliberalismo, la dependencia y el subdesarrollo. Sobre la misin y funcin de la universidad en la sociedad, un comit de expertos reunidos en Quito5 asegura que el sentido, la misin y el compromiso de la universidad latinoamericana no puede ser el de un constructor terico, histricamente abstracto, en un continente plagado de injusticia y miseria social. Misin y compromiso cobran sentido si se refieren a un proyecto que, como escenario alternativo, esboce la sociedad deseable y posible, en la cual se eliminen los obstculos estructurales que impiden el desarrollo pleno del hombre, se haga posible la democracia como realidad econmica y social y, por tanto, la resolucin de las necesidades bsicas de los sectores desamparados y desposedos de nuestros pases. Este planteamiento teleolgico sobredetermina las misiones ticas, sociopolticas y tecnocientficas que pueda tener la universidad.

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El proceso de cambios cuantitativos que se generen socialmente con la participacin de la universidad, tendr sentido en la medida en que no se pierda la perspectiva de la necesaria transformacin cualitativa del todo social como proyecto estratgico y compromiso esencial. En el contexto mencionado, la misin fundamental de la universidad latinoamericana es contribuir al proyecto histrico de construccin de una sociedad ms justa y democrtica. Eso implica un compromiso tico, sociopoltico y cientfico-tcnico, orientado a estudiar e interpretar la realidad social, identificar los principales problemas, esclarecer su naturaleza y causa, plantear y ensayar formas para su enfrentamiento, y difundir y promover debates de esclarecimiento sobre tales bsquedas y hallazgos, que especifiquen sus posibilidades y limitaciones. La universidad debe asumir su liderazgo en la defensa de la vida humana y del conjunto de los derechos humanos que se reconocen internacionalmente, y enfatizar el derecho al trabajo, la educacin, la salud, la vivienda y la recreacin. Asimismo, la universidad debe reconocer su aislamiento de los sectores populares, e incorporarse al trabajo democrtico en y con la comunidad organizada. Esta misin sociopoltica revaloriza la misin tica de la universidad, una vez que afirma que sus funciones no estn al margen de las necesidades sociales actuales y futuras: le da un rango cualitativamente diferente al proceso de discusin en la bsqueda de la verdad, ya que incorpora al proceso otras instancias de la sociedad. Del mismo modo, el proceso de formacin personal adquiere un status diferencial, porque centra sus esfuerzos en educar o formar ciudadanos por encima del simple adiestramiento o formacin profesional, eso s, sin descuidar la calidad cientfico-tcnica que estos deben tener.

U NIVERSIDAD Y

SALUD

La produccin terica sobre el tema es amplia. Repensar los postulados de Alma Ata sobre Atencin Primaria, los talleres sobre inte-

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gracin docente-asistencial y los planteamientos del documento Salud para todos en el ao 2000 nos remite a valiosas lecturas de la realidad. Los informes sobre las mediciones del nivel de salud y la calidad material de vida de las poblaciones suelen estar cargados de distorsiones; en ocasiones, reportan mejora, cuando, en realidad, se conculcan las libertades pblicas y los derechos humanos. Las estrategias universitarias se han centrado en los servicios, all donde tiene lugar el proceso enseanza-aprendizaje, sobre todo de las asignaturas clnicas. Aunque filosficamente todas las escuelas de medicina plantean a viva voz su compromiso con la salud popular, en la prctica se ven limitadas las actividades de terreno o de hospital que desarrollan los docentes y los estudiantes. Bajo el tema Universidad y Elevacin del Nivel de Salud de la Poblacin, auspiciado por UDUAL/OPS, se reuni en Quito, en noviembre de 1989, un grupo de trabajadores de la salud que aprobaron como acuerdos las siguientes reflexiones: a) La educacin, en su sentido ms amplio, tiene una ntima relacin con los problemas de salud-enfermedad. La universidad no puede asumir toda la responsabilidad del problema educativo de un pas; ella misma tiene sus inercias, sus problemas estructurales y desviaciones de trayectoria por razones que no son exclusivamente coyunturales. b) Las funciones para mejorar la salud de la poblacin no son exclusivas de las facultades o escuelas de medicina; tambin pueden ser relevantes los aportes de las escuelas de qumica, arquitectura, economa, etc. c) Se considera que el potencial de los estudiantes organizados que trabajan activamente en la comunidad en acciones de educacin y prevencin adecuadamente coordinadas, puede contribuir a elevar el nivel de salud de la poblacin. d) Recomendamos que para contribuir con la salud de la poblacin se hace necesario recurrir cada vez ms al conocimiento y los mtodos de las ciencias sociales (en especial la historia, la eco-

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noma poltica, la sociologa y la antropologa) en la formacin de los recursos humanos. e) Los participantes expresamos un profundo cuestionamiento sobre el significado de los trminos poblacin y nivel de salud; en el primer caso la especificacin termina con la frase un conjunto de seres vivos, y no se incluyen determinantes sociales, sexuales, raciales, geogrficos, comunitarios y/o etarios; sobre el segundo caso, es decir, el llamado nivel de salud, del que tanto se habla en los foros internacionales,6 nos referimos principalmente a la concepcin estadstica y predominantemente cuantitativa de la salud, adems de la dificultad para definir los niveles y seleccionar los indicadores ms adecuados.7 f) La necesidad de redefinir la temtica considerada como propia del rea de la salud, priorizando problemas, construyendo de manera conjunta con las fuerzas sociales en movimiento los objetos de investigacin y la accin ms indicada, y ampliando a profundidad los contenidos de extensin, en la medida en que se consideren sus diferentes niveles de realidad y complejidad. La construccin de ejes temticos, en los que sea mayor la visibilidad biosocial, puede contribuir a organizar mejor el proceso formativo, dar una mayor respuesta social y motivar una mayor profundizacin terica-metodolgica. En el Grupo de Trabajo de este Congreso se enfatiz la preocupacin por el incremento de la rigurosidad metodolgica en los trabajos que pretenden desarrollar una concepcin histrica-social de la salud. A pesar de los avances, todava es muy largo el camino a recorrer. g) Los modelos pedaggicos con que la universidad forma el personal profesional del rea de la salud requieren tambin grandes modificaciones. Entre ellas, anunciamos las siguientes: el avance hacia un trabajo articulado por ejes temticos, en lugar de unidades disciplinarias; un contacto precoz del personal en formacin con las condiciones de vida y trabajo de la poblacin, en el que se tomen compromisos institucionales para la bsqueda de alternativas a los problemas de salud, y los estudiantes recorran los diferentes niveles de atencin; que el proceso formativo se

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base en la bsqueda de respuestas a problemas reales, constituidos tanto en objetos de investigacin cientfica e interdisciplinar como en objetos de transformacin, en cuya bsqueda se construyan conocimientos, tecnologas, organizacin social y metodologas de investigacin y accin. h) La recoleccin del protagonismo social en el campo de la salud implica tanto una democratizacin coherente con el enfoque planteado como un avance en la desmedicalizacin. Su ejecucin ofrece un amplio campo de accin y formacin para las diferentes fuerzas y organizaciones sociales, y para el personal orientado profesionalmente a este campo. En el Congreso se utiliz el trmino de educacin movilizadora para referirse a esta modalidad educativa. i) Por cuanto el proceso formativo no se restringe al mbito universitario, se requiere llegar a los diferentes escenarios sociales. Al respecto, se destac el importante papel que cumplen en la sociedad actual los medios de comunicacin social como canales de circulacin e informacin y como mecanismos de constitucin de pautas e intereses colectivos. Superada la tendencia de centrar la salud en lo patolgico, la salud tendra muchos mensajes que trasmitir mediante tareas colectivas. j) Es preciso constatar que las resistencias a la orientacin aqu esbozada no slo son de tipo terico-metodolgico. Se desarrollan tambin en las luchas ideolgicas y en las luchas de poder en la sociedad. No basta la cientificidad: debemos tomar conciencia de los intereses en juego. La universidad se debe poner de parte de la vida y las condiciones de salud de las mayoras de la sociedad, en cuyo interior se desarrolla e intenta formar personal con visin y aptitudes de transformacin. k) La universidad vive un enorme desfase tecnolgico, no slo por su dependencia, sino por la ausencia de criterios y polticas tecnolgicas definidas. Una tecnologa adecuada refleja el avance de la humanidad en los medios diagnsticos y teraputicos, en los que se debe incluir

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el personal en formacin para ayudar a resolver los problemas individuales y sociales. No debemos olvidar que en la sociedad actual la tecnologa deviene un instrumento de poder, y su generacin, utilizacin y expansin contribuyen a profundizar las diferencias entre los grupos, las clases y los pases. Su fundamento determinante no parece ser hoy la necesidad social, sino las leyes del mercado, la acumulacin de capital y, por tanto, de poder. Esto se refleja en el quehacer en salud, no slo en lo poltico-econmico sino en lo cultural, de ah que se miren con desprecio en nuestros pases algunas tecnologas autctonas que demuestran su eficacia. Resulta imprescindible que las instituciones formadoras se dediquen a: - Establecer polticas y prioridades acordes con la cultura, las necesidades y las posibilidades econmico-cientficas. - Evaluar y vigilar las tecnologas existentes, tratando de reconocer su eficacia, su utilidad y su conveniencia. - Establecer polticas de investigacin que resulten adecuadas tecnolgicamente y posibiliten no slo la reduccin de costos, sino tambin la adaptacin a las necesidades y la cultura. - Poner a prueba selectivamente muchas de las tecnologas de uso popular, en las que frecuentemente encontramos respuestas eficaces y cientficas a las necesidades de salud. - Potenciar la cuestin de la tecnologa mdica dentro del marco referencial mayor de la tecnologa en salud, la tecnologa de la muerte y, potencialmente, las tecnologas de la vida. - Contribuir a crear conciencia social sobre el problema de la tecnologa, mediante anlisis que permitan orientar discusiones y acciones sociales en este campo. En la mayora de nuestras universidades, las estrategias discutidas, dirigidas y difundidas por los organismos internacionales se asumen como una moda y no por un real conocimiento de ellas. Es indudable que si las universidades se vuelcan en la mstica de la atencin primaria estrictamente ligada al proceso enseanza-

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aprendizaje, a lo largo de toda la carrera, entonces se hace necesario readecuar los postulados ideolgicos y filosficos a cada pas. De este modo la integracin docente-asistencial tendra ms consistencia. El grupo de trabajo SALUD-UDUAL-OFEDO, que sesion en Caracas, en noviembre de 1988, y en Quito, en mayo de 1989, ofreci recomendaciones oportunas sobre el papel de la universidad en la salud de la poblacin: a) Se discuti sobre la necesidad de clarificar lo que se pueda entender por participacin activa de la comunidad para deslindar las posiciones que asumen como participacin popular el uso instrumental de la poblacin en los programas de salud de otras posiciones que planean la colaboracin popular. Esto no debe ser un instrumento de legitimacin del Estado en la bsqueda de consenso y reduccin de los costos de atencin a la salud pblica, sino una va para que los sectores populares asuman la gestin directa. b) Se enfatiz el papel de la universidad en la investigacin y hubo consenso en que los factores estructurales son determinantes en la produccin de la problemtica de salud-enfermedad; pero, sin embargo, no se debe descuidar la investigacin y el anlisis de factores de orden cultural que inciden con fuerza en la causalidad de la morbimortalidad y en el acceso al servicio. Esto es fundamental en aquellos pases del continente latinoamericano que poseen amplios sectores de poblacin indgena y rural, en los que existen barreras culturales para su aceptacin. c) Se seal la necesidad de incorporar a los estudiantes y gremios en la discusin de los planteamientos de Atencin Primaria de Salud (APS) y desarrollo de proyectos sobre integracin docencia-servicio, as como la integracin universidad-sociedad. d) La discusin acadmica al interior de la universidad debe conducir a una articulacin de los mtodos y enfoques de lo biolgico y social, lo individual y colectivo, con el fin de construir y difundir el adecuado enfoque integral del proceso de salud-enfermedad.

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e) Se consider que el avance de la relacin Estado-universidad y de la concrecin y alcance de la estrategia de APS en diferentes pases estar en relacin con la voluntad poltica y las posibilidades econmicas de cada uno de ellos. En marzo de 1990, en Santo Domingo, Repblica Dominicana, el denominado Grupo Bsico II Salud-UDUAL-ALAFEM analiz el problema de las prcticas de salud,8 como un componente de la relacin entre la universidad y la salud de la poblacin. Por aos se ha repetido que las prcticas de salud ejercen una influencia determinante sobre los procesos de formacin de recursos humanos, y que esa determinacin no es mecnica; que la universidad tiene un margen de autonoma relativa en relacin con esa influencia, lo que explica las numerosas experiencias e intentos de transformacin que se han llevado a cabo, con resultados diferentes en casi todos los pases del continente. Ah radica tambin la conviccin de los universitarios sobre su papel crtico y de innovacin en la produccin de conocimientos y la necesidad de formar un nuevo personal capaz de transformar con el tiempo la realidad de los servicios. Los cambios de la Amrica Latina en sus aspectos econmicos y sociales, las derivaciones y determinaciones en los perfiles epidemiolgicos antes sealados, as como las consecuencias de los cambios observados en los servicios, plantean interrogantes sobre el nuevo papel que debera cumplir la universidad en la definicin de nuevos caminos comprometidos con el progreso social. Algunos indicadores muestran la situacin de estancamiento de la universidad y, en particular, de las facultades de ciencias de la salud, en su relacin con las prcticas de salud. Se hace necesario desarrollar, a lo interno, procesos de anlisis sobre su compromiso social, y plantear nuevos retos con respecto a las demandas de salud de la poblacin y de sus necesidades reales de servicios. Los hallazgos del anlisis prospectivo aplicado a sesenta escuelas de medicina de la Amrica Latina, reportan que el 70% de ellas no participan junto con los servicios de salud en la planificacin y evaluacin del

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sistema de salud de su rea de influencia; slo el 17% fundamenta la formacin profesional en la prctica general de la medicina, basada en la atencin primaria. Es general, adems, la percepcin sobre la incapacidad de los egresados universitarios de ciencias de la salud en cuanto a su potencialidad como agentes de cambio para responder a las necesidades de salud de la poblacin. El deterioro del rol de la universidad en la actualidad se debe, fundamentalmente, al desfase entre las necesidades de salud cambiantes de la poblacin, las modalidades de las prcticas de salud vigentes y las escasas respuestas ofrecidas por un currculum estacionario en el tiempo. Este se ampara en teoras puramente biolgicas, de enfoque curativo, y se centra en los problemas individuales y la enfermedad, lo que lleva a olvidar la vida y la salud. El papel de la universidad ha sido reproducir las prcticas de salud hegemnicas, ya que no maneja una visin colectiva del proceso de salud-enfermedad y no desarrolla herramientas terico-metodolgicas para analizar crticamente los determinantes de dichos procesos y facilitar una visin integral del hombre en sus aspectos biolgicos-sociales. Su constante incapacidad para generar conocimientos tendentes a la solucin de problemas de salud desde una perspectiva ms abarcadora, en su prctica cotidiana del saber, provoca que el egresado se incorpore a una prctica hegemnica divorciada de la realidad que afecta a los sectores mayoritarios de la poblacin. Como consecuencia de este papel reproductivo, los postulados filosficos y prcticos del proceso enseanza-aprendizaje se caracterizan por su corte tradicional, que se centra en la trasmisin de conocimientos aislados y fraccionados y en el aprendizaje individualizado, carente de seguimiento y evaluacin terica. En general, el modelo educativo no parte de los problemas y necesidades de salud de la poblacin y carece de ejes o ncleos integradores del conocimiento que faciliten, al menos, el anlisis del proceso vital humano. Este modelo descansa an en la disgregacin de asignaturas y en el desarrollo con carcter feudal de la departamentalizacin, que

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se caracteriza por las apropiaciones excluyentes del conocimiento y la prctica y por su gran resistencia al intercambio y trabajo colectivo. Esta situacin entorpece la bsqueda de integracin de conocimientos y dificulta la discusin de problemas comunes y formas de abordarlos. Su papel reproductivo tambin se manifiesta en su acriticidad y complicidad con la prctica mercantilista de la atencin a la salud, que mantiene como eje diagnstico el uso de una sofisticada tecnologa y, como eje teraputico, el uso de frmacos y procedimientos de alta complejidad. Los procesos de integracin de la docencia y la prctica mediante la investigacin, desarrollados en muchas de las universidades latinoamericanas, requieren de un anlisis particular. Resultan diversas las definiciones y alcances de estos procesos. Sin embargo, es escasa la prctica de la investigacin en s misma, que depende de la importancia que le den unos cuantos profesionales docentes, motivados con frecuencia por intereses de la gran industria mdica o de centros de poder transnacionales. Mientras la prctica se ve grandemente limitada y se coordina, la mayora de las veces, al margen del desarrollo de la docencia y sus contenidos programticos, el proceso docente se fundamenta y encuentra en la enseanza, no en los procesos de aprendizaje. En ese sentido, la universidad ha descuidado su reflexin sobre cmo se aprende y se integran los conocimientos y cules son los progresos que un sujeto experimenta para aprender nuevas ideas. Se considera al estudiante, entonces, como un receptor de informacin ya elaborada, mientras se ejerce sobre l una relacin unidireccional de poder, basada en la apropiacin excluyente del saber por parte del docente. Esta misma relacin la asumir luego como profesional ante el paciente y la comunidad. El desarrollo de nuevas prcticas educativas que respondan a las demandas sociales actuales y prcticas diferentes de salud, se ha visto limitada adems por el tipo de sistema burocrtico administrativo que se desarrolla en las universidades latinoamericanas. Dicho sistema presenta cierto desfasaje en relacin con los acelera-

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dos cambios de las prcticas sociales y los avances de la administracin moderna para dar respuesta a las demandas deseadas. La carencia de polticas universitarias que permitan la actualizacin permanente de sus docentes y garantice un espacio sosegado para el anlisis y la reflexin sobre el acontecer nacional y las posibles respuestas que se pudieran generar desde la universidad, as como el desarrollo de estmulos e incentivos permanentes para su desarrollo docente, en la actualidad conduce a la comunidad universitaria a la prdida de su dimensin social educativa. La carencia de estudios que generen nuevas polticas de formacin de recursos humanos en salud, en las condiciones actuales del mercado de trabajo, podra dar al traste con situaciones deformantes de la prctica en salud. El desarrollo de nuevas formas de observacin de los procesos salud-enfermedad ha generado como consecuencia propuestas alternativas de prcticas diferentes para enfrentar dicho proceso. La mayora de ellas no surgen especialmente en la universidad. Sin embargo, el nmero de propuestas originadas en ella, en correspondencia con un pensamiento crtico, demuestra la importancia que le atribuyen algunos sectores universitarios sensibilizados socialmente y estudiosos de las realidades de nuestros pases. Los planteamientos filosficos, ideolgicos, e incluso los enfoques y las lneas de accin de un nmero considerable de organizaciones, asociaciones e instituciones que desarrollan proyectos y programas alternativos de salud, no coinciden necesariamente en su conjunto. Hay convergencia en la idea de que las estructuras de salud del Estado no han sido eficientes para cubrir la atencin y la calidad de los servicios. Su misin, por tanto, responde a una labor supletoria, generalmente, con sectores populares, trabajadores y marginados del campo y las grandes ciudades. Las prcticas concretas abarcan desde las consultas y la entrega de medicamentos, las estrategias de reivindicaciones sociales y de servicio, hasta las prcticas puramente religiosas que intentan evitar las explosiones sociales. La universidad debe contribuir a la bsqueda de alternativas prcticas de salud, como un componente que debe primar en

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su proceso curricular, ya sea en el desarrollo de lneas de investigacin que estudien los procesos de salud de la poblacin, como en su insercin y compromiso con los sectores populares antes mencionados. En el panorama universal de cierre de siglo que no de fin de la Historia, como dice Fukuyama, predominan los signos de guerra y recesin, por un lado, y de reunificacin y ruptura de mitos y ortodoxias, por el otro. La crisis de la mayora de los pases de la Amrica Latina al decir de Sal Franco9 se ha transformado en un Estado de Sitio, del que no parece escapar la universidad. Sin embargo, la creacin de una conciencia crtica ms activa, a favor de los marginados, debe ser una tarea poltica de primer orden para la universidad en tiempos de crisis. Los tiempos demandan reformas estructurales profundas al interior de las universidades, de lo contrario, el aislamiento y el estancamiento cientfico-tcnico seran la regla. La universidad debe definir el tipo de desarrollo que aspira para su pas, y estar unida siempre a la libertad y la independencia.

1 A. Galli: Crisis actual de la universidad, Mdulo no. 1 del Progreso de Formacin Docente Pedaggica, OPS/OMS, 1989; Contribucin de la Universidad a la Atencin Primaria y a los Sistemas Locales de Salud (SILOS), Informe de Grupo de Trabajo OPS/UDUAL, Quito, Mayo, 1989. 2 Presentacin de P. Brito, La Universidad y las Prcticas en alud en el Contexto Actual de Amrica Latina, en la Reunin OPS/UDUAL sobre Universidades y la Salud de la Poblacin, celebrada en Santo Domingo, Repblica Dominicana, en marzo de 1990. 3 G. Batista del Villar: Universidad Crtica y Patria Soberana. Informe de una Gestin, UASD, Repblica Dominicana, 1976-1978. 4 Ver la presentacin de C. Guerra de Macedo, Formacin de Recursos Humanos por la Salud, en la Reunin de Rectores y Directivos de Facultades de la Salud, celebrada en la UNAM, en la Ciudad de Mxico, en 1984. 5 Ver Informe de la Reunin de Grupo Multidisciplinarios(III); Contribucin de la Universidad a la Atencin Primaria y a los Sistemas Locales de Salud, en Publicacin OPS/UDUAL/OFEDO, Quito, mayo de 1989.

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Ver la ponencia de G. Batista del Villar, Educacin y Nivel de Salud en la Poblacin, en la Reunin del Ncleo Bsico I, celebrada en Quito, en 1989. 7 El subrayado es nuestro. Las notas son del redactor del evento, profesor Sal Franco (nota del A.). 8 Ver Informe Tcnico y Relato del Grupo Bsico II: La Universidad y las Prcticas en Salud en Amrica Latina, SALUD-UDUAL, Repblica Dominicana, marzo de 1990. 9 S. Franco: La Universidad y la Salud Popular en Amrica Latina, en Publicacin ALAFEM-UDUAL, Quito, Ecuador, 1988.
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D ECLARACIN

DE

C ARACAS

Los asistentes al V Congreso Latinoamericano de Medicina Social, provenientes de Mxico, Repblica Dominicana, Cuba, Honduras, Nicaragua, Panam, Colombia, Ecuador, Bolivia, Per, Venezuela, Uruguay, Chile, Argentina, Brasil y los Estados Unidos, previo el estudio y la discusin sobre los principales problemas actuales de la vida y la salud en el continente, manifestamos: 1. Nuestra preocupacin por el marcado deterioro de las condiciones y formas de enfermar y morir para sectores cada vez ms numerosos de la poblacin. El aumento del hambre y el desempleo. La disminucin del salario real. La creciente deficiencia de viviendas y de servicios higinicos bsicos. El alarmante incremento de la violencia en todas sus formas, el resurgimiento de enfermedades endmicas y la actual epidemia de clera, constituyen expresiones claras de los costos humanos del modelo econmico-social dominante en la regin y de las drsticas medidas y ajuste neoliberal, que ya muestran su incapacidad de resolver los problemas de la mayora de los latinoamericanos. 2. Nuestro enrgico rechazo al progresivo distanciamiento del Estado, del cumplimiento de su irrenunciable papel en la garanta de adecuadas condiciones de vida y salud para todos los ciudadanos. La drstica reduccin del gasto pblico en general y en el sector salud en particular y la frecuente incapacidad de los go-

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biernos para garantizar el ms elemental de los derechos humanos el derecho a la vida, evidencian el distanciamiento sealado. Los asistentes consideramos esencial extender una amplia convocatoria a las fuerzas democrticas y progresistas de la regin para exigir la reafirmacin constitucional y la implementacin de una decidida accin estatal en el cumplimiento de sus tareas de defensa de la vida y garanta de condiciones de salud. 3. Nuestra preocupacin por la onda privatizadora de la prestacin de servicios y seguros de salud que viene presentndose como alternativa eficiente a las crnicas deficiencias del sector. La reduccin de la problemtica sanitaria a la prestacin de servicios mdicos curativos, y la conversin de la salud en una mercanca de alta rentabilidad, son premisas insostenibles del modelo privatizador. Y el incremento de los costos, con la consiguiente reduccin de la cobertura de los servicios, son efectos negativos ya constatables en la aplicacin de esta poltica. Los asistentes a este V Congreso Latinoamericano de Medicina Social llamamos la atencin de la sociedad y de la opinin pblica sobre el significado, las limitaciones y las consecuencias de la implementacin del proceso privatizador en el campo de la salud, reafirmando el derecho universal a la salud, incluidos los servicios asistenciales eficientes y la responsabilidad estatal anteriormente sealada. 4. Los asistentes manifestamos tambin nuestra preocupacin por el acelerado y generalizado debilitamiento de las universidades pblicas, los centros e instituciones pblicas de investigacin, en general, del aparato educativo estatal. Consecuentes con la denuncia, nos unimos a la convocatoria en defensa de las universidades pblicas y de la investigacin, para que puedan disponer de condiciones adecuadas de trabajo y de los recursos tcnicos cientficos requeridos para cumplir su papel social en general y particularmente su rol en la investigacin, formacin de personal y creadora de propuestas en el campo de la salud. 5. Los asistentes declaramos al mbito social internacional, que apoyamos de manera resuelta y solidaria la lucha que libran los trabajadores de la salud en Amrica Latina en procura de que

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los gobiernos de la regin procedan de manera urgente a mejorar las psimas condiciones en que se encuentran los centros de atencin, as como por alcanzar condiciones econmicas y laborales que permitan mejorar el deterioro salarial y las condiciones de vida de los trabajadores del sector. 6. Reafirmamos, finalmente el compromiso de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) de profundizar y ampliar los campos de pensamiento y de accin de la salud colectiva en la Amrica Latina. En la difcil pero promisoria coyuntura universal y regional, la Asociacin retoma con decisin sus tareas y proyectos ya emprendidos, enriquecindolos con los derivados por el reconocimiento del momento poltico-sanitario de los pases y de la regin. El compromiso ya demostrado de cada uno de sus socios y del equipo de coordinacin es la garanta real del cumplimiento de este gran objetivo latinoamericano. Caracas, 23 de marzo de 1991
Delegaciones: Brasil, Colombia, Ecuador, Per, Chile, Mxico, Repblica Dominicana, Estados Unidos de Norteamrica, Cuba, Nicaragua, Honduras, Uruguay, Argentina y Venezuela.

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CONFERENCIA J UAN C SAR G ARCA

La salud al final del milenio*

Sal Franco Agudelo

INTRODUCCIN
Le debemos a la vida la oportunidad excepcional de vivir una transicin milenaria. Desde la aparicin del homo sapiens, segn los estudiosos del tema, nuestros antepasados vivieron el mismo acontecimiento en doscientas ocasiones. Tiene lugar ahora la dcima celebracin milenaria, a partir del descubrimiento de la agricultura que marca la historia humana y la segunda en el recuento cristiano del tiempo histrico. Como la oportunidad es excepcional, debemos aprovecharla de la mejor manera. Creo que lo hacemos, si nos atrevemos a colocarnos con realismo en la rica y compleja encrucijada que vivimos, acertamos en identificar las grandes lneas del futuro y nos comprometemos visionariamente con nuevas esperanzas y nuevas utopas. Este VI Congreso Latinoamericano y VIII Mundial de Medicina Social es un magnfico escenario para intercambiar realidades y proyectos, y para tratar de seguir encontrando las formas concretas de contribuir, desde nuestros campos y enfoques, con la humanidad

* Intervencin en el VI Congreso Latinoamericano de Medicina Social y VIII de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud, celebrados en Guadalajara, Mxico, del 19 al 23 de marzo de 1994.

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de este fin de milenio y el comienzo del prximo, en la bsqueda y construccin de ms dignidad, bienestar y felicidad y menos dolor e inequidad. Hace ya una dcada, el 8 de junio de 1984, slo cinco das despus de la escritura de sus ltimos aportes al pensamiento sociosanitario de la Amrica Latina, muri el maestro Juan Csar Garca. La ponencia inaugural de nuestros Congresos de Medicina Social lleva desde entonces, en justo reconocimiento, su nombre. Este evento es una muestra irrefutable de que sus semillas, y las de otros anteriores y posteriores a l, no fueron en vano. Tambin es un reto para que estemos siempre, como ellos, en la esencia del presente y en el sueo de la construccin del futuro. Asumiendo los riesgos de la sntesis y tratando ms de invitar y provocar que de excluir y definir, propongo desarrollar tres ideas centrales: 1. Algunas consideraciones sobre la transicin milenaria. 2. Un enunciado sobre los saldos rojos de final del milenio en el campo socio-sanitario. 3. Algunas sugerencias sobre los grandes retos y tareas del futuro.

LA

TRANSICIN MILENARIA : NI

G NESIS

NI

A POCALIPSIS

Realidad y simbolismos a un tiempo, las interfaces seculares y, con mayor razn, las milenarias, se suelen acompaar en el imaginario social de augurios y profecas, de catstrofes y evangelios, de balances y nuevos puntos de partida. Antes de mirar el entorno conceptual y problemtico de la salud y la enfermedad de hoy y del futuro, conviene remitirnos a los grandes hitos del pasado para dimensionar mejor avances y retrocesos, propuestas y frustraciones. Est bien que en estos das nos refiramos, con especial cuidado, a los acelerados desarrollos del llamado mundo occidental durante el ltimo milenio y, ms especficamente, durante el presente siglo. Pero no olvidemos que hace mil aos los egipcios ya posean conocimientos y prcticas sanitarias cuatro veces milenarias y que la

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medicina china haba recorrido ya ms de dos milenios y medio, en la maduracin de su visin cosmolgica, hasta llegar a sus dos principios elementales: el yang y el yin.1 En nuestra Amrica de la que slo recitamos sus ltimos quinientos aos, en el ao mil del recuento occidental, existan ya varias culturas milenarias. Hay pruebas concretas de la presencia del ser humano en Mxico hace veintin mil aos y en Per, hace dieciocho mil.2 A fines del milenio pasado en el ao 980, en un lugar de lo que hoy es Mxico, los toltecas estaban ya en pleno apogeo. Su centro en Tula reemplazaba la Teotihuacn de los aztecas. Si bien el perodo clsico de los aztecas ya haba pasado, su medicina tena tal desarrollo que, siglos ms tarde, el propio conquistador Hernn Corts pidi a Carlos V que impidiera la llegada de mdicos espaoles a Mxico, dada la destreza y los conocimientos de los mdicos aztecas.3 Para entonces los mayas haban organizado su sociedad, de la misma manera que sus construcciones: piramidalmente.4 La que conocemos como cultura Agustiniana en Colombia data de tres milenios antes de Cristo y plasm en su estatuaria sus ritos, su cosmogona y las deformaciones de su gente. Y, en las montaas centrales del Per, los incas, que ya haba dejado atrs su primer esplendor,5 trepanaban crneos, construan ciudades, estratificaban la atencin de los enfermos y empleaban la quina para tratar las fiebres. Resultara imposible reconocer en la Europa agrcola, rural, religiosa y bruja del siglo X a la Europa urbana, industrializada, laica y, en ocasiones, xenfoba, de hoy. Era distinto el modo de vivir y, por tanto, el de enfermar, curarse o morir. La sociedad se divida en tres estratos netos: el religioso, el guerrero y el trabajador, y por lo tanto, a simple vista, se dedicaba a rezar, pelear y cultivar la tierra.6 Sin universidades ni Estados, como los entendemos hoy, pero con mltiples castillos y fortalezas los burgos originarios para defenderse de las invasiones y ataques de sarracenos, normandos y hngaros.7 Las pequeas ciudades raramente pasaban los diez mil habitantes. Y haba dos poderes supremos: la religin y el que posea la tierra, que generalmente se unificaban. La iglesia lleg a

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poseer entre una tercera parte y la mitad de la tierra de Europa Occidental.8 El poder funcionaba tambin en la salud. Dios o la tierra o la guerra determinaban quin y de qu se enfermaba y se mora. Esa es la razn de las grandes hambrunas, como la del ao 1033, por ejemplo, que se extendi desde el Oriente a Grecia, Italia, la Galia y las tribus inglesas y llev a la humanidad a la antropofagia, agot todas las posibilidades de la beneficencia de los conventos, forz la construccin de fosas comunes hasta para quinientos muertos de hambre y llev a pensar en el fin del gnero humano.9 Tambin es la causa de epidemias como el mal de ardents forma de erisipela gangrenosay, ms adelante, la peste negra, que en el siglo XIV mat a una tercera parte de la poblacin europea.10 Las guerras fueron otro escenario central de enfermedades y muerte en pleno siglo X, y en los siguientes de la Edad Media. El mejor ejemplo es el de las Cruzadas iniciadas en 1096, que terminaron en fracaso doscientos aos despus. Tambin las curaciones o, en su defecto, la sublimacin y el consuelo, venan de Dios y la tierra. Eran los clrigos, los monjes y sus protegidos (los curanderos aceptados) los que se apropiaban del saber, los que traducan el acervo de la medicina hipocrtica y galnica. Pero a su lado floreca otra prctica, hija de otras vivencias y otras formas de relacin con los astros, los dioses y la tierra: la brujera. Ni el ms sabio de los hombres de su tiempo, Heriberto, conocido con el nombre de Silvestre II y elegido Papa en el ao 999, fue ajeno a la brujera; slo que l no corri la misma suerte de los muchos hombres y las muchsimas mujeres que, bajo la sindicacin de locos, herejes, brujos y brujas, fueron quemados en las hogueras la primera se encendi en Orlens en 1022, y el resto luego, en toda Europa.11 Desde sus primeras formulaciones en el siglo II, el galenismo colision fuertemente con el cristianismo. En el siglo X, momento en que el afn intelectual era poco, la investigacin nula y la hegemona cristiana en occidente casi total, predominaba, en el estre-

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cho crculo del poder, una concepcin cristiano-religiosa para el saber y el quehacer sanitario. Fuera de este crculo, como ya dijimos, otras alternativas ms prximas a la naturaleza y sus fuerzas y misterios que a la racionalidad galnica ofrecan respuestas, ritos curativos o sedantes. Slo al final del siglo X se comienza a generar y manifestar una nueva inquietud social e intelectual que alcanzar su desarrollo en los dos siglos siguientes. Se funda la Escuela de Chartres,12 abierta a una nueva lgica y a una nueva lectura del saber mdico y natural, tanto oriental como occidental. Comienza el comercio, a inicios del XI, a penetrar los burgos, a configurar la burguesa y a dinamizar la sedentaria vida agrcola. Se inicia la construccin de ciudades de mayor tamao. Hay un incremento acelerado de la poblacin. Al sur de Npoles varios mdicos se renen y, en su intento por actualizar el pensamiento hipocrtico, dan origen a la Escuela de Salerno. En Oriente, Avicena parte de su inspiracin en Galeno y formula su canon, considerado la ms elaborada conceptualizacin mdica de la Edad Media. El primer milenio de esta era termin sin grandes transformaciones radicales, ni acontecimientos espectaculares. Pero all estaban la realidad demandante y algunos de los grmenes de los grandes cambios que culminaran siglos ms tarde con la denominada Alta edad media. Cierto inconsciente colectivo pretende hacer coincidir el significado y la duracin de los tiempos cronolgicos con los tiempos de los acontecimientos sociales, e ingenuamente se cree que el solo hecho de que el milenio comience traer cambios positivos no logrados en los mil aos anteriores. Un pensador colombiano nos invitaba al realismo: Desconfiemos de las maanas radiantes en las que se inicia un reino milenario.13 De las buenas voluntades de final de siglo surgi la movilizacin por la meta de Salud para todos en el ao 2000. Fue estimulante, no hay duda, pero ya sabemos cun lejos estamos de lograrla. Ni Gnesis ni Apocalipsis: la transicin de milenio debe confrontarnos con la realidad y convocarnos a seguir trabajando por su transformacin. Ni voceros de la presunta tragedia del final del siglo, ni profetas de una nueva humanidad modelo 2000; acerqumonos

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al panorama preocupante y estimulante, al tiempo de la vida, la salud, la enfermedad y la muerte en el presente.

L OS SALDOS ROJOS DEL

FINAL DEL MILENIO

No es posible, desafortunadamente, contrastar a lo largo de los milenios lo que hoy conocemos como indicadores de salud. De hecho, las estadsticas, iniciadas como campo de estudio en el siglo XV, son an menores de edad. Pero s podemos trazar un perfil de los principales problemas sanitarios de finales del siglo XX. Los siguientes apenas son aportes preliminares para la construccin del perfil. La inequidad No dudo en considerar a la inequidad como el mayor saldo rojo en el balance socio-sanitario de la humanidad a fines de este milenio. Hablo de la inequidad, no como una simple y, en ocasiones, conveniente desigualdad, sino como una desigualdad innecesaria, injusta y evitable; ni tampoco hablo de ella en abstracto, sino en concreto, en cada caso, en cada pueblo y en cada condicin. Por lo tanto, convenimos que no es la inequidad, sino las inequidades: las de gnero y las polticas, las culturales y las tecnolgicas, las del dinero y las del agua potable, las etreas y las alimenticias. A las inequidades de ayer se suman las de hoy; las que producimos aqu, las que importamos de fuera, y las que nos imponen desde arriba. En resumen, vemos las inequidades como contexto y como problema, y as podemos entender y articular otros problemas que sueltos parecen insignificantes o incomprensibles. Posiblemente, el mejor indicador global de la inequidad es el del ingreso. De un ingreso mundial total de veinte mil billones de dlares, casi las tres cuartas partes (73%) corresponden slo al 16% de la poblacin mundial, mientras las tres cuartas partes de la humanidad reciben slo el 15% del ingreso mundial.14 El propio secretario general de las Naciones Unidas, despus de afirmar que

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hay un 20% de la poblacin del planeta que slo recibe el 2% del ingreso mundial, acepta que en los pases en desarrollo para superar el eufemismo, los llamaremos pobres o empobrecidos el nmero de pobres crece tanto en trminos absolutos como relativos. Hay una polarizacin del ingreso mundial, con un vrtice cada vez menor de ricos personas, grupos, empresas, pases cada vez ms ricos, y una base creciente de pobres cada vez ms pobres. El monto global de la abrumadora deuda externa y la distribucin de sus saldos confirma la inequidad del ingreso que arremete contra los pases pobres a nivel internacional y los bloques de poder. Del dato global podemos pasar a las desagregaciones. Es abismal el contraste (como diran los economistas) o la inequidad (como decimos nosotros) en el ingreso per cpita. Mientras el promedio a nivel mundial es de cuatro mil dlares, el de Somalia es ciento veinte y el de la India trescientos sesenta. El promedio de ese ingreso en la Amrica Latina es de dos mil ciento noventa y en los principales pases desarrollados en realidad, ricos o enriquecidos de diecinueve mil novecientos.15 Dicho en otras palabras: el ingreso per cpita en un pas desarrollado es ciento sesentisis veces mayor que en Somalia. La inequidad en el ingreso se traduce en pobreza para la mayora de la humanidad. Las cifras son de horror. Uno de cada cinco habitantes del mundo vive en la pobreza. Quinientos millones de seres humanos viven en la miseria. De cada tres habitantes de los pases pobres, uno vive en la miseria. Segn la Comisin Econmica para Amrica Latina, el nmero total de los pobres en la regin aument de ciento setenta millones en 1986 a doscientos sesentisis millones en 1990; es decir, el 56% del total.16 En un estudio del Fondo Internacional de Desarrollo Agrcola se comprob que el 69% de la poblacin rural de los ciento catorce pases subdesarrollados estudiados estaba por debajo de la lnea de pobreza. En el rea rural de la Amrica Latina y el Caribe, dicho porcentaje es de un 56%.17 Si bien en los aos ochenta la pobreza se urbaniz en la Amrica Latina,18 se calcula que para el ao 2000 habr mil tres-

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cientos diez millones de pobres rurales en el mundo, de los cuales doscientos noventisis millones sern latinoamericanos.19 Resulta razonable entonces que haya crecido la conciencia de que la erradicacin de la pobreza es el mayor reto de la actualidad. La Declaracin de Ro sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo convoc, en su quinto principio, a todos los Estados y a todas las personas a cooperar en la tarea esencial de erradicar la pobreza.20 Y en su Declaracin final la Conferencia Mundial sobre los Derechos Humanos, realizada en Viena en 1993, seal la pobreza extrema como condicin que inhibe el pleno y efectivo disfrute de los derechos humanos.21 De la mano de la pobreza vienen el hambre, la malnutricin y la desnutricin. Segn el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), uno de cada tres nios en los pases pobres sufre desnutricin grave.22 Se estima en ochocientos millones el nmero total de personas que an no tienen alimentos suficientes para comer, y en cuarenta mil el total de nios que mueren diariamente de malnutricin y enfermedades evitables.23 La desnutricin, por ejemplo, afecta a dos de cada tres nios campesinos en Guatemala, y al 25% y el 40% de los escolares de la ciudad y el campo bolivianos, respectivamente.24 Pero an en aquellos campos en los que globalmente hemos avanzado, las inequidades se agudizan. Tal es el caso de estos dos ejemplos: la mortalidad infantil y la esperanza de vida al nacer. En su ltimo informe, el Banco Mundial seala el aumento de la esperanza de vida y la disminucin de la mortalidad infantil, como dos de los logros de los pases pobres en los ltimos cuarenta aos.25 Sin embargo, en pocos indicadores es tan evidente como en estos el incremento de la inequidad en el mundo. Mali es un joven y pequeo pas de 9,5 millones de habitantes, ubicado al noroccidente de Africa. Mali tiene hoy la ms alta tasa registrada de mortalidad infantil: 159 por cada mil nacidos vivos.26 Japn presenta la tasa ms baja: 4,8 por cada mil nacidos vivos. Nos encontramos entonces con una gigantesca inequidad: la mortalidad infantil en Mali es treintitrs veces superior a la de Japn. Si el mismo diferencial

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lo consideramos a nivel mundial, los datos tambin confirman la inequidad: la tasa media mundial de mortalidad infantil es hoy de 62,1 por mil nacidos vivos; la de los pases ricos es de 11,9, y la de frica es de 95,3; es decir, un nio de un pas central tiene una probabilidad ocho veces mayor que la de un nio africano de pasar la barrera de su primer ao de vida. Y si de la probabilidad de llegar vivo al primer ao de vida pasamos a la de llegar a los cinco aos, el diferencial se incrementa. Segn la informacin de la Organizacin Mundial de la Salud,27 la probabilidad de morir entre el nacimiento y los cinco aos de vida es cincuenta veces mayor en Mozambique que en Japn. Mozambique tiene la mxima probabilidad registrada: 297 por cada mil nacidos vivos en el periodo 1990-1995, mientras Japn tiene la mnima: 6 por cada mil en el mismo periodo. Con respecto a la Esperanza de Vida al Nacer (EVN) la brecha se incrementa tambin. El promedio a nivel mundial actual es 64,7 aos, y es uno de los pocos indicadores que favorece cuantitativamente a las mujeres: su promedio es de EVN es de 66,7 aos, y el de los hombres de 62,7.28 Pero este dato cuantitativo no quiere decir que por vivir ms las mujeres vivan mejor. En casi todos los pases y estratos son peores las condiciones de vida de las mujeres con respecto a las de los hombres. Pero la diferencia ms significativa no la determina el sexo, sino la pobreza. Mientras en Japn la EVN es hoy de 78,9 aos, en Uganda es de 41,8. Es decir, si usted nace en Japn, de entrada, puede esperar vivir casi el doble de lo que podra esperar si tuviera la peor suerte de nacer en Uganda. En nmeros, esto deja ver la escandalosa diferencia de casi una vida: treintisiete aos a favor del japons y en contra del ugands. Por supuesto, Japn tampoco es el paraso. Las tasas de suicidio y muerte, relacionadas con el ritmo y la cultura del trabajo, lo atestiguan. El saldo rojo de la inequidad no lo pagan todos los grupos por igual. Ya enunciamos algunos gradientes regionales, nacionales y etreos. Pero merecen una especial consideracin dos grupos en que pensamos mucho menos de lo que merecen: los ancianos y ciertas

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etnias. A nivel mundial, el 9,3% de la poblacin tiene ms de sesenta aos en la actualidad. El porcentaje asciende a un 17,9% en los pases enriquecidos, desciende al 7,1% en los empobrecidos. Slo el 20% de los ancianos cuenta con algn tipo de seguridad de ingresos. Para los economistas, este es un grupo cuya atencin mdica resulta muy costosa. El 21% del presupuesto del Medicare estadounidense se gasta en los ltimos seis meses de vida de las personas.29 Pero no hablamos slo de gastos e ingresos. El problema es el bienestar y la felicidad posible de los ancianos, su significado y participacin social, el empleo de su tiempo, su autoestima, su recreacin y su reconocimiento. En un trabajo realizado en Colombia sobre Ancianos y Ancianatos, se encontr que, de los viejos que vivan en instituciones, ms de la mitad nunca reciban visitas y las tres cuartas partes jams haban recibido un regalo de familiares y amigos durante su internacin.30 El reciente seminario-taller sobre la salud de los pueblos indgenas de Amrica puso de relieve la magnitud, la diversidad y la importancia del tema, as como su desconocimiento generalizado. Los sobrevivientes del genocidio inicial estimado en ms de quince millones de indgenas muertos antes de 1542 en toda la regin nunca gozaron del bienestar ni una vida fcil. Si bien son marcadas las diferencias entre las condiciones de vivir, enfermar y morir de los distintos grupos y en especial entre los de Amrica del Norte y los del Centro y Sur de Amrica, estos tienen un referente comn: la lucha por la sobrevivencia.31 En conjunto, las poblaciones indgenas de la Amrica Latina an padecen enfermedades respiratorias, gastrointestinales y transmisibles, a tasas que, en general, duplican las del resto de la poblacin. Se estima que la poblacin indgena de la subregin tiene mayores ndices de desnutricin y sufren ms las consecuencias de los problemas carenciales de micronutrientes. La mortalidad general y la mortalidad infantil presentan tambin cifras que duplican las tasas nacionales.32 A la alta prevalencia de enfermedades se suman el desalojo de sus tierras y su cultura, su marginacin poltico-social y la persistencia de una

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especie de genocidio sostenido de baja intensidad con picos espordicos que sacuden la inconsciencia colectiva. La in-seguridad social A pesar del final de la Guerra fra, la guerra mxima expresin de in-seguridad social no slo ha sido una amenaza, sino una realidad en el Golfo Prsico, Bosnia, Somalia y los territorios rabes ocupados, en El Salvador y Colombia, en algunas de las exrepblicas soviticas y en Sudfrica. Con motivos, modalidades y consecuencias distintas, la guerra es la total inseguridad de los ciudadanos y los pueblos. Por suerte o temoravanzan algunos procesos de desarme. El iniciado en 1990 entre los Estados Unidos y la Unin Sovitica se impuls en junio de 1992, cuando ambos gobiernos se comprometieron a eliminar los misiles terrestres de ojivas mltiples y la reduccin de las existencias de armas nucleares de largo alcance antes del ao 2003. Ambos pases se comprometieron adems a destruir antes del final del ao pasado una peligrosa arma biolgica: el virus de la viruela que todos considerbamos absolutamente inexistente y a destruir tambin el 50% de sus armas qumicas antes del final del milenio.33 Cierto desarme avanza, pero los riesgos continan y el poder se apoya y legitima en el volumen y la sofisticacin del armamento disponible. Desafortunadamente, son muchos otros los factores de in-seguridad de la humanidad actual y futura. Ya no se trata slo de sobrevivir o no, sino, y en especial, de cmo vivir y con qu derechos garantizados. El desempleo, por ejemplo, genera in-seguridad personal, familiar y social. En lugar de disminuir, se incrementa, como uno de los saldos rojos de los modelos dominantes y como secuela temprana de las medidas de ajuste. Las Naciones Unidas estiman que a comienzos de los noventa slo en el sector urbano haba setenta millones de desempleados en los pases pobres, veintiocho millones en los desarrollados y 7,5 en los pases en transicin.34 Durante la dcada del ochenta, el desempleo se increment en la

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Amrica Latina, pas del 7,3% al 10,5%.35 Al desempleo abierto hay que agregarle las mltiples formas del sub-empleo y parte de lo que se oculta tras el empleo en el sector informal o no estructurado, que representa ms del 60% del empleo de la fuerza del trabajo urbano en Africa subsahariana y hasta el 75% del correspondiente en algunos pases del sureste asitico. Recin terminada la Segunda Guerra Mundial, el concepto de seguridad social relacionaba todos los mecanismos disponibles y activados por la sociedad para garantizar la tranquilidad y la sensacin de bienestar, que justamente el conflicto haba negado a los ciudadanos y los colectivos. Desde entonces, el concepto se ha reducido hasta quedar en su mnima expresin: lo que se refiere casi exclusivamente a la atencin mdica y a algunas prestaciones econmicas mnimas por incapacidad, vejez y muerte para empleados de los principales sectores econmicos. Esta es la acepcin que generalmente se utiliza cuando se habla de los sistemas e institutos de Seguridad Social. Pero, incluso con su contenido reducido, la cobertura de la Seguridad Social es muy baja en muchos pases. En Repblica Dominicana cubre un 4,2% de la poblacin econmicamente activa; en Honduras, un 10,3% y en Ecuador un 13,4%.36 En Latinoamrica slo Cuba cubre el 100% de la poblacin y, si bien Brasil tambin presenta un porcentaje alto (96,3%), son bien conocidas las crisis ideolgicas, financieras, administrativas y polticoinstitucionales de su modelo de previsin social.37 A finales de octubre de 1993, el presidente Clinton, ante la gravedad del problema y en respuesta a una promesa electoral, present al Senado y la sociedad estadounidenses la propuesta de reforma en salud y seguridad social, que fue preparada por un equipo coordinado por Hillary Clinton.38 El modelo vigente en los Estados Unidos dejaba en evidencia sus dificultades e imposibilidades. Una de ellas eran sus costos. Para 1992 el gasto en salud fue de ochocientos billones de dlares,39 cifra que al ao siguiente subi a novecientos billones, lo cual represent el ms alto porcentaje de PBI dedicado por un pas a la salud (12,7%).40 El gasto per cpita en salud es de tres mil dlares aproximadamente, el doble del que se regis-

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tra en Japn, mil quinientos treinta y ocho, y superior en un 30% al canadiense.41 No slo es caro; el modelo es altamente excluyente tanto en eventos como en poblacin cubierta: treintisis millones de estadounidenses quedan fuera de los beneficios sanitarios. Con tal de incrementar la seguridad social, el proyecto de los Clinton persigue universalizar la cobertura; incrementar los aportes, tanto de los empleadores como de los empleados, para tratar de subsidiar a los carentes; racionalizar los costos; reducir los eventos excluidos y lograr integralidad; dotar de mayor responsabilidad a los gobiernos de los Estados en la organizacin del sistema, el control al sector privado, y que los servicios tengan validez nacional. Est por verse su viabilidad poltica y econmica, y su capacidad de respuesta efectiva a una inseguridad social que es, al mismo tiempo, otra expresin de inequidad del modelo norteamericano. Desde comienzos de los ochenta Chile estableci un modelo mixto, con amplia participacin del sector privado y una franca mercantilizacin de los servicios y seguros de salud. Los resultados provisionales estn llevando a una reformulacin del modelo: bajas coberturas, altos costos, mltiples exclusiones, tanto de tipo de personas como de riesgos cubiertos, atomizacin de programas y desviacin del gasto social, entre otros.42 Las Instituciones de Salud Provisional (ISAPRES), instrumento del sector privado y pieza clave del modelo, atienden solamente al 20% de la poblacin; en 1991, captaron cotizaciones por un valor aproximado de doscientos billones de pesos chilenos y en 1992 obtuvieron utilidades prximas a los doce billones, cantidad equivalente al monto de los subsidios recibidos del Estado.43 Al sector pblico que en 1991 recibi 280 billones de pesos, le corresponde atender al restante 80% de la poblacin, que incluye a las personas de mayores riesgos y menores posibilidades de pago. No parece entonces que el modelo mejore la Seguridad Social, aunque, sin duda pueda dar ventajas a un reducido sector que ve cmo mejoran sus servicios y a otro, an ms pequeo, que disfruta el incremento de sus ganancias. En varios pases se producen reformas al actual modelo de seguridad social. Con diferencias de matices y procedimientos. y bajo

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las banderas de la modernizacin y la eficiencia, su esencia es similar: disminuir la corresponsabilidad y la presencia efectiva del Estado; abrir de par en par el campo de la salud y del ahorro social a las reglas e intereses del mercado y la competitividad; confirmar mediante la estratificacin de la denominada nueva clientela en salud la divisin clasista de la sociedad; priorizar en la prctica sanitaria el componente asistencial y de respuesta a la enfermedad individual, en detrimento de las dimensiones y prcticas de responsabilidad social, defensa de la vida y promocin de la salud; sustituir el objetivo de la equidad por el de la subsidiaridad, con un inocultable matiz caritativo. Los procesos en marcha en Colombia y Mxico ilustran bien esas tendencias.44 Como realidad y como proyecto, los programas estn lejos de garantizar un mnimo de seguridad para los ciudadanos del mundo. Lo existente es reducido, costoso, inequitativo y, en ocasiones, ineficiente. Lo propuesto que se propone parece ms eficiente, pero tambin ms reducido, ms inequitativo, ms inasequible y no menos costoso. Trabajar por estructurar e implementar sistemas de seguridad social realmente integral es una de las tareas pendientes y de los grandes desafos que se enunciarn ms adelante. Muchas otras realidades evidencian los saldos rojos del final del milenio. Destaco una que considero crtica y universal: la violencia. El viernes 25 de febrero de este ao murieron masacrados cincuentids palestinos y otros ciento setenta resultaron heridos en la mezquita de Hebrn, en Cisjordania. El sbado 5 del mismo mes fueron sesentinueve los muertos y doscientos seis los heridos vctimas de un obs en el mercado central de Sarajevo, en un nuevo episodio sangriento de una guerra que en veintids meses ha costado dos cientos mil vidas humanas, ms de treintiocho mil violaciones a mujeres y que ha expulsado de sus hogares a cerca de dos millones de personas.45 Pocos das antes, el 23 de enero, en un barrio pobrsimo del municipio colombiano de Apartado, hubo trentitrs muertos y diecisiete heridos, resultado de una nueva masacre en el contexto de las mltiples guerras y violencias que vivimos. Todos los aos hay en Colombia unas treinta mil muertes

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violentas; la violencia es hoy el primer problema de la Salud Pblica de mi pas. El mapa de sangre podra seguir con los nios de la calle de Brasil, en especial en Ro de Janeiro; con los zules en Sudfrica; con el dolor annimo de los kurdos en Irak; los davidianos en los Estados Unidos, los senderistas en el Per, los recontras en Nicaragua y muchos otros que mueren y matan por las ms diversas razones y en las ms variadas formas. Al mapa rojo de sangre y muerte habra que agregarle otro gris que, sin matar y, a veces, sin sangrar, vuelve infeliz la vida de muchos. Hablo de todas las torturas y las desapariciones que nos siguen avergonzando; del maltrato a los nios, las mujeres y los ancianos; de las violaciones cada seis minutos en los Estados Unidos; de los secuestros, los asaltos y los robos; de las violencias institucionales y las disfrazadas o legitimadas por el monopolio estatal de la fuerza; de todas las violencias cotidianas en la familia y en la escuela, en el transporte y en el cine, en el trabajo y en el deporte, en los negocios y en el amor. La violencia es una de las formas de relacin interhumana, pero lo grave es que se est convirtiendo en la preferida, la ms comn. Es una realidad humana, es decir, producida por los hombres como seres conscientes y sujetos sociales, que nos deshumaniza. Es una accin direccionada que nos hace desviar el rumbo. Es un proceso continuo que transita desde sus razones estructurales hasta sus consecuencias finales, y pasa por sus modalidades, sus estrategias y sus circunstancias.46 La violencia se est convirtiendo en el proceso que ms nos tensiona, que ms evidencia nuestra inseguridad existencial. Ser posible un final de siglo menos violento? Seremos capaces de salirnos de esta red de violencia y construir juntos una red de equidad y tolerancia? Cunta violencia nos har falta para decidirnos por otras formas de convivencia?

EL

CRECIENTE DETERIORO AMBIENTAL

El problema ecolgico no es hoy un problema de preferencia cromtica. Es un problema de inter-relaciones, de inter-acciones hombrenaturaleza, hombre-hombre, sociedad-sociedad, mediadas por la

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naturaleza; de inter-relaciones entre niveles, dimensiones y realidades fsicas, econmicas, polticas y socioculturales.47 Y es tambin un problema de equidad: quines tienen y quines no agua potable, aire limpio, poco ruido y buen clima. Quin paga los daos. Quin puede explotar y cmo los recursos naturales. Quin quiere y quin puede ordenar una disminucin en la produccin de gas carbnico, el cierre de una fbrica contaminante o el transporte y la reubicacin de desechos nucleares. La relacin ambiente-salud se ha demostrado y documentado con suficiencia desde las cosmonogonas orientales y los pueblos prehispnicos, pasando por los estudios hipocrticos, hasta los de Snow sobre la epidemia de clera en Inglaterra en el siglo pasado48 y los ms recientes sobre esa misma enfermedad. Hay suficientes evidencias de que nos enfermamos y morimos, en una buena medida, por la manera en que nos relacionamos con los animales, las plantas, el agua, el sol y el aire. Producimos y padecemos de manera desigual esas relaciones y sus consecuencias. Tanto en las enfermedades crnicas que hoy dominan la escena patolgica en los pases desarrollados, como en las infecciosas que predominan en los pases pobres, los factores ambientales juegan un papel importante. Las radiaciones y los contaminantes estn tan asociados a ciertos tipos de cncer, como la contaminacin area e hdrica a los problemas pulmonares y el clera, respectivamente. La ruptura de nichos naturales ha contribuido a la permanencia y expansin de la Leishmaniasis, la malaria y la fiebre amarilla, y nadie duda que, mientras el aire de Ciudad de Mxico o de Santiago de Chile tenga ms CO2 y menos oxgeno, el sueo de tener ciudades saludables y mujeres y hombres sanos estar cada vez ms lejos. Todo parece indicar que en la segunda mitad de este siglo hemos acelerado los daos ambientales y la inquietud de sus consecuencias, a ritmos impensables con anterioridad en la humanidad. A inicios de la dcada del noventa, slo el 75% de la poblacin urbana y el 62% de la rural de los pases empobrecidos disponan de agua potable; la disposicin de excretas en los respectivos por-

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centajes alcanza el 70% y el 45%.49 La India tiene el 16% de los habitantes del planeta, utiliza slo el 3% de la energa producida, emite el 3% de todo el CO2 y recibe slo el 1% del Producto Bruto Mundial. Los Estados Unidos, en cambio, tienen slo el 5% de los habitantes del mundo, pero consumen el 25% de la energa mundial, emiten el 22% del CO2 y reciben el 25% del Producto Bruto Mundial.50 Entre 1972 y 1989 se increment la concentracin de CO2 de trescientas veintisiete a trescientas cincuenticuatro partes por milln, y desde entonces el ritmo aumenta. Preocupados por ese problema, la Comunidad Europea, Japn y casi todos los pases propusieron en Ro la meta de reducir las emisiones de CO2, para fines del milenio, a los niveles de 1990. Los Estados Unidos, emisores como ya sealamos de casi la cuarta parte del CO2, se opusieron al acuerdo, en defensa de su industria y su adiccin automotriz. Esto trajo como consecuencia que el logro de la meta quedara dependiera slo de la voluntad de los pases.51 No se trata slo de la preocupacin por la calidad de vida y por el incremento de las enfermedades. La gran cuestin comienza a ser la posibilidad misma de la vida ahora y en el futuro. El ritmo de destruccin de los bosques tropicales equivale aproximadamente a la superficie de un campo de ftbol por segundo. Mientras en los sesenta se extingua una especie por da, en 1990 se extingua una por hora, y, en 1992, una cada doce minutos.52 El efecto invernadero y la reduccin de la capa de ozono ponen en peligro a todas las especies. De ah la preocupacin de la Cumbre de Ro por la cuestin de la conservacin de las especies y por el cuidado de los ecosistemas, el hbitat y la diversidad biolgica.53 Por considerar que el convenio sobre este tema restringa su industria biotecnolgica, el presidente de los Estados Unidos se neg a firmarlo. Esto evidenci una vez ms que la cuestin ecolgica es tambin una cuestin poltica, un asunto de poder y de dinero. Un fragmento de la intervencin del Primer Ministro de Cuba en dicha Cumbre resume bien el fondo y la urgencia del conjunto de la cuestin ambiental y su relacin con la salud y con la vida: una importante especie biolgica est en riesgo de desaparicin

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por la liquidacin de sus condiciones naturales de vida: el hombre. Hemos tomado conciencia cuando casi es tarde para impedirlo. Son muchos ms los saldos rojos contra la vida, la convivencia y la salud que enfrentamos al final de este milenio. Considero los anteriores como los ms importantes, pero bien podemos modificarlos en su conjunto o en funcin de las especificidades sectoriales, nacionales o regionales. A su lado nos quedan tambin grandes conquistas y posibilidades. Nos quedan los avances cientfico-tecnolgicos, impensables en nuestra infancia, muchos de ellos de gran poder para mejorar la vida y las condiciones de salud. Tenemos una inmensa riqueza cultural y artstica, incluida la inexplorada y, en ocasiones, despreciada de las poblaciones indgenas de nuestros pases. Vivimos la expansin de las formas de entender la salud y enfrentar las enfermedades que distan de las dominantes del mundo occidental, mediante realizaciones y potencialidades que, con tanta frecuencia como torpeza, subvaloramos o pretendemos desconocer. Ms all de la hegemona mercantil y pragmatista, hay evidencias de reformulaciones valorativas, de bsquedas filosficas, de movilizaciones populares por la dignidad y el ejercicio ciudadano. Es el conjunto de las positividades del final del milenio lo que permite pensar que s disponemos de los recursos suficientes no slo para cancelar los saldos rojos enunciados, sino tambin para soar y poner las bases de otro orden y de nuevas utopas.

GRANDES TAREAS DEL MOMENTO

POR LA VIDA Y LA SALUD

Por un imperativo de coherencia, los grandes retos deben estar en correspondencia con la cancelacin de los saldos rojos enunciados con anterioridad y la construccin de mejores y estables condiciones de vida y salud para todos en el planeta. Esta tarea implica el riesgo de explorar contextos ms amplios. Asumiendo una vez ms el amplio margen de subjetividad y la escasa originalidad de las propuestas, enunciar sintticamente tres grandes tareas sanitarias del momento. A saber:

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- Construir e implementar una agenda por la vida. - Avanzar hacia un nuevo modelo socio-sanitario. - Contribuir a la utopa de equidad en democracia.

C ONSTRUIR

E IMPLEMENTAR UNA AGENDA POR LA VIDA

En realidad, no hemos vivido en los pases del denominado Tercer Mundo una transicin de problemas, sino, ms bien, una acumulacin de problemas. Mantenemos todos los problemas de la vida rural y padecemos los de las grandes ciudades y la vida urbana. Sufrimos carencias tecnolgicas y soportamos las secuelas negativas de las ms modernas tecnologas. Del mismo modo sucede en el campo epidemiolgico. Persisten el hambre, la lepra y la tuberculosis. Se recrudecen la malaria, el clera y la violencia, y en los primeros lugares de mortalidad figuran el cncer, las enfermedades cardiovasculares y las consecuencias del estrs. No hemos enterrado la difteria ni la poliomielitis y pagamos una cuota alta por el SIDA y los excesos de colesterol. Vivimos una especie de acumulacin epidemiolgica. En 1990 tenamos tasas de malaria seis veces mayor a las de 1960. Tres estados pobres de la India y otros tres de la Amazonia brasilea producen la mitad de la malaria del mundo. El clera nos cost un total de mil seiscientos noventids muertes en 1992, en su mayora, personas de estratos socioeconmicos bajos pues, como anotan los cronistas de las recientes epidemias en el Per: Se trata de un mal insidiosamente clasista.54 An se estima que, del total de catorce millones de personas infectadas hasta ahora por el virus del SIDA, el 50% son africanos, y que ms de 2,5 millones de personas han desarrollado la enfermedad. Los estudios nos advierten que lo peor est an por venir.55 Los nuevos fantasmas sanitarios son las crnico-degenerativas y el trauma y la violencia; la nueva peste es el SIDA, y la peste resurgida es el clera, segn el anlisis de un destacado epidemilogo brasileo.56 El reto, entonces, es crear las condiciones para interrumpir esa progresiva acumulacin de problemas sanitarios. Es una tarea prioritaria en el Tercer Mundo, pero importante tambin para el resto

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de los pases. Tenemos que volver a avergonzarnos todos de que al final de este milenio haya tanta pobreza, tanta inseguridad e incertidumbre en la vida individual y colectiva, y que mueran nios de hambre, mujeres por falta de cuidado en sus partos, indgenas de tuberculosis y miles de hombres por la violencia. Y como no basta, hay que convertir la vergenza en fuerza de accin. Una agenda por la vida puede ser un proyecto y un instrumento til y eficaz que incluya y trascienda los intereses y las preocupaciones del personal y el sector tradicionalmente considerado de salud, y convoque y active a la sociedad en su conjunto. Puede priorizar estos y otros problemas no solo enfermedades, establecer metas comunes y convenir mecanismos. Una agenda por la vida puede movilizar conciencias y fondos, pases y agencias internacionales hoy dispersas, saberes y tecnologas, medios de comunicacin y organizaciones populares. Debe contener los puntos comunes esenciales para garantizar, mediante la superacin de las inequidades y los problemas enunciados, la sobrevivencia digna, la convivencia ciudadana y el equilibrio y el cuidado ambiental. Su construccin demanda una accin internacional debidamente coordinada y programada, liderada por un amplio movimiento de ciudadanos del mundo que compartamos la prioridad de la vida y la posibilidad del bienestar. La socializacin de esta agenda estimular la conciencia colectiva sobre su urgencia y viabilidad, a travs de convocatorias y mecanismos de compromiso explcito de personas y de organizaciones, foros e instancias locales, nacionales e internacionales. Su ejecucin demandar una clara decisin poltica convertida en prioridad programtica, recursos suficientes y cambios coherentes. Un gran aporte de la corriente de pensamiento y accin que llamamos medicina social o salud colectiva puede ser el firme compromiso de trabajar inmediata y sistemticamente, en lo que todava resta de este milenio, para la formulacin e implementacin de esta agenda por la vida. La salud colectiva no slo lograra as su definitiva legitimacin social, sino que ayudara a abrir un nuevo horizonte para la humanidad a inicios del prximo milenio.

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AVANZAR HACIA UN NUEVO MODELO SOCIO-SANITARIO

Parece que en la actualidad estn creadas las condiciones para un gran avance histrico en salud. Por un lado, cada saber, cada disciplina, cada prctica de lo que hoy llamamos saber y prctica mdica, tiene su dinmica, su historia, su espacio. La salud ha mostrado sus posibilidades y sus limitaciones en el tiempo, en sus aproximaciones a la realidad. Por el otro lado, hay un cuadro de carencias, frustraciones y tareas pendientes. El saber sectorial y disciplinar es polticamente impotente cuando no logra insertarse en la bsqueda de respuestas a la necesidad social o cuando su horizonte conceptual o instrumental muestra limitaciones. Tenemos adems el gigantesco acumulado de las ciencias naturales, liberadoras de oscurantismos y negatividades, pero insuficientes a la hora de interpretar, curar y dirigir las complejidades no slo bionaturales del hombre. Est la alucinante produccin tecnolgica, los miles de instrumentos, equipos e insumos que permiten ver lo invisible, acortar las distancias del exterior al interior del cuerpo y de las instituciones, simplificar procedimientos, transmitir informacin e imgenes y reducir dolores. Pero el acceso a la tecnologa es estratificado; su distribucin, inequitativa; sus costos, todava excluyentes para millones de necesitados. Prevalece la racionalidad mercantil, interpuesta entre la necesidad y la satisfaccin. Hay un inmenso aparato mdico-clnico-quirrgico que a todos nos ha aliviado ms de una vez, que ha logrado una gran capacidad resolutoria y cuya existencia forma parte de nuestra seguridad y confianza cotidianas. Pero hay hospitalismo y medicalizacin de la salud, hay un morbicentrismo dominante con la consiguiente apelacin a lo curativo, en detrimento de lo preventivo y promocional, hay exceso de intervenciones para pocos y exclusin de servicios para muchos. Los elementos del nuevo modelo se configuran desde hace muchos aos, con aportes de experiencias y saberes muy diversos. Responden a las insuficiencias anotadas, a las necesidades insatisfechas

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y a las nuevas demandas. Avanzar hacia este modelo implica acelerar la asimilacin y la superacin positiva de lo existente; un paciente y constante trabajo en la construccin de su cuerpo terico y operativo, y su sometimiento a la prueba de la realidad y el tiempo. Los siguientes son slo algunos enunciados sintticos para provocar y convocar al trabajo en los temas y problemas que se perfilan como precondiciones, directrices, componentes y posibilidades de un modelo alternativo que, por ahora, llamamos socio-sanitario. En primer lugar, el objeto de este modelo, tanto a nivel cientfico como prctico, es la vida humana. El eje se mueve entonces de la enfermedad a la vida; a la comprensin de la vida en sus mltiples dimensiones con lo mejor de la gentica, la biologa molecular y la biotecnologa y con lo mejor de la antropologa, la historia, la sociologa y el derecho. Como el milagro de la vida no es slo objeto de conocimiento cientfico, el objetivo es tambin el disfrute y la simbolizacin de la vida. De ah que se haga necesario el arte y la poesa, el mito y el placer. El nuevo modelo no slo se proyecta a la compresin de la vida, sino a su cuidado y a la promocin de la salud. La promocin de la salud es un tema revalorado recientemente, que abre grandes posibilidades de accin. Es un enfoque que prioriza la salud, que se preocupa por la calidad de vida y las condiciones del bienestar individual y colectivo. Se trata de que la salud y la vida dejen de ser una preocupacin exclusiva de los mdicos y del llamado sector salud, para convertirse en una gran tarea social, en objeto importante de las agendas polticas y legislativas, de las acciones estatales, de la cotidianeidad ciudadana. El modelo debe ser un tema de inters para los grandes medios de comunicacin y una oportunidad para que todos nos sumemos con corresponsabilidad a la salud, tanto los individuos como el Estado y las diferentes organizaciones sociales. Por su importancia y sus potencialidades, hay que cuidar el concepto y la prctica de la promocin de la salud de los reduccionismos pragmticos y conductistas, y de las polticas oxigenantes que no implican cambios en el establecimiento sanitario convencional.

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La prctica social del modelo socio-sanitario se construye y ejerce tambin en defensa de la vida, tanto en la reduccin de la mortalidad evitable, el incremento equitativo de la esperanza de vida, la defensa de los derechos humanos, la garanta de la reproduccin y la continuidad de la vida misma, como en su reubicacin y reconocimiento como valor esencial. Implica, por tanto, una tica de la vida y la salud,57 de la sobrevivencia y de la convivencia, y no slo de la deontologa mdica. Una vez que termin la Conferencia Juan Csar Garca, durante el V Congreso Mundial de Medicina Social celebrado en Medelln, el profesor Giovanni Berlinguer nos invit a poner de pie la biotica.58 Hoy esa invitacin apremia, ante realidades inimaginables hace siete aos y ante la inminencia de avances en este final de milenio que ni siquiera imaginamos ahora. A la dinmica de ese conjunto de momentos, dimensiones, interrelaciones y eventos en los que se expresa y realiza la vida humana individual y colectiva es a lo que llamo Proceso Vital Humano (PVH).59 Es una categora que pretende enfatizar la historicidad y la centralidad de la vida; contribuir a la recolocacin del proceso salud-enfermedad en un espacio ms comprensivo y en la polaridad mayor que le da significado: la vida y la muerte. Creo que pudiera ser til en la construccin del nuevo modelo y que espera aportes de todos para su constitucin y prueba definitivas. Damos por hecho que el avance hacia una nueva manera de pensar y actuar en salud exige una superacin de los saberes unidisciplinarios y de las prcticas nicas y excluyentes, hacia saberes transdisciplinarios y prcticas mltiples. No podr persistir entonces el veto autoritario y descalificador a la bioenergtica y a la acupuntura, a la utilizacin de la msica y el color, ni la validez del saber depender slo de su textura lgica. En el nuevo modelo la rigurosidad lgica es importante pero insuficiente, porque tambin cuenta la capacidad transformadora del saber socialmente construido. Tendr que ser, cada vez ms, un saber cargado de poder transformador, a partir de su conversin en conciencia colectiva. El saber con poder y conciencia colectiva nos coloca en el territorio de la poltica. Hay que vencer el temor a aceptarlo y practicarlo: la cuestin de

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la vida y la salud en la sociedad es una cuestin poltica. Los recientes debates sobre la teora y la prctica de la salud pblica60 y sobre la salud internacional,61 campos cargados de pasado y de futuro, no evidencian este punto de vista. La degradacin de la poltica y la hegemona bioclnica han devaluado y ocultado la esencia poltica de la salud. Recuperarla es otra de las tareas en la construccin del nuevo modelo sanitario. La reconfiguracin del campo de la salud en torno a la vida, la produccin y transmisin de los saberes y el ejercicio de las prcticas implicadas exigen nuevos sujetos sanitarios; es decir, personas con una mente renovada, ms prximos a los escenarios naturales de la vida colectiva que confinados en hospitales y consultorios, menos dogmticos y alumnos de la vida misma, ms alegres y menos rgidos, ms participativos que impositivos, ms buscadores que orientadores, tan cuantitativos como cualitativos, tan tericos como prcticos. Se requiere entonces una nueva identidad profesional en la que el promotor de la salud o el auxiliar de salud, por ejemplo, sea un calificativo tan honroso y acatado como el de mdico o enfermera hoy. Estos nuevos sujetos sociales no saldrn de las escuelas convencionales de salud. Emergern de escuelas nuevas, en las que se contribuya a generar y trasmitir la nueva cultura de la salud; en otras palabras, una nueva manera de entender, defender y disfrutar la vida y la salud; de enfrentar la enfermedad y la muerte y de relacionarnos con nosotros y con la naturaleza para mantenernos sanos y posibilitar la vida. Ser una generacin de ciudadanos por la salud, con plena conciencia de deberes y derechos, con sentido de participacin y capacidad para estimularlo, conscientes de que la salud es un espacio de construccin de ciudadana, y dispuestos a defenderlo. No sern, por lo tanto, recursos humanos de salud, sino sujetos sociales, ciudadanos por la salud, lo mismo una madre que un maestro, un clnico que una cirujana, un acupunturista que una partera, un cientfico que un polica. Es posible que estemos a la puerta del milenio femenino. Me inscribo en la lista de quienes no slo lo creemos sino lo deseamos, porque lo consideramos mejor para la humanidad. Y no es slo la

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irrupcin cuantitativamente mayoritaria de las mujeres en los escenarios del saber, del poder, del decidir. Ms que eso, es la penetracin definitiva y dominante del sentir, el pensar, el modo de amar, de mandar, de hacer femenino en todos los campos de la vida social (la salud entre ellos, por supuesto). Lo femenino le dar su tono, su clima, su aroma, su dinmica, al nuevo modelo del que venimos hablando. Hoy las mujeres son mayora en el personal del sector salud, pero el poder es masculino y machista el modelo mdico actual. Posiblemente no lo ser maana. Y por eso los hombres no tendremos que desaparecer ni escondernos, sino rencontrarnos como hombres, desarrollar nuestro componente femenino y participar al lado de las nuevas ciudadanas de la salud en una forma de vivir, de percibir el bienestar, e incluso de enfermarnos y aliviarnos, distinta (y, eso esperamos, mejor).

CONTRIBUIR A

LA UTOPA DE LA EQUIDAD

EN DEMOCRACIA

Vivimos el imperio del mercado. Segn la opinin de un pensador mexicano, pasamos de la Guerra Fra al mercado caliente.62 De hecho, el neoliberalismo convirti en mercanca y someti a las leyes de la oferta y la demanda la satisfaccin de necesidades sociales bsicas, antes atribuidas al Estado. El mismo modelo ha defendido y aplicado una reduccin significativa del Estado, a favor del sector privado, en especial, el poder transnacional. La transnacionalizacin es justamente una de las caractersticas esenciales del llamado nuevo orden internacional.63 Se ha pretendido hacernos creer que el mercado por s mismo es un ejercicio democrtico y construye equidad. Falta mucho camino por andar. Los pases han recorrido, de manera relativamente diferente y a ritmos distintos, los procesos denominados de modernizacin y ajuste. Pero ya el modelo mismo muestra sus limitaciones y exige reajustes. El Consejo Econmico y Social de las Naciones Unidas64 advirti sobre la necesidad de repensar el papel del Estado, en especial, en el cumplimiento de sus funciones

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sociales, ante los resultados desalentadores del ajuste del proceso privatizador. Se llama la atencin sobre la insuficiencia del mercado para dinamizar la economa y responder a las demandas sociales.65 Ya es posible pensar ms all del mercado, mediante la perspectiva de Estados redefinidos, sin la prepotencia neoliberal y sin que la historia haya terminado. Frente al carcter inequitativo del llamado nuevo orden mundial,66 no slo es posible, sino necesario volver a levantar la utopa de la equidad en democracia. Aun cuando para un literato colombiano todava vivo la democracia es una mentira. La mayora no puede producir sino necedades y soluciones falsas y mediocres,67 otros seguimos apostando a la democracia, como cuestin tctica y estratgica,68 como forma de ejercicio del poder y como pauta de convivencia. Si la democracia es una especie de equidad en lo poltico, puede ser el sistema que mejor garantice el avance hacia la plena equidad, prerrequisito esencial de la salud y el bienestar. Los dos retos planteados con anterioridad resultan inconsistentes o quedan en el simple enunciado voluntarista, sin un ordenamiento econmico y poltico-social que les confiera sentido y viabilidad. La democracia real y participativa y no la forma reducida a ritos electorales peridicos y manipulados parece ser ese ordenamiento posible, pero obstaculizado hoy por todas las deformaciones y corrupciones centenarias y por el proyecto en marcha de un mundo tripolar, homogeneizado, transnacionalizado e interdependiente. En ese escenario, la construccin puede resultar ms difcil, pero tambin demandar mayor inteligencia, visin y coraje, que sera bueno poner nuevamente a prueba. Muchos acontecimientos recientes evidencian la disposicin de los pueblos y los sectores a luchar por la justicia y la democracia. Desde nuevas corrientes artsticas y filosficas, pasando por las movilizaciones cotidianas que se realizan por diversos motivos y en todas partes del mundo, hasta el proceso irreversible de rebelda e identidad desencadenado en Chiapas a principios de este ao y el protagonizado un poco despus por los campesinos guaranes del norte de Paraguay, hay muestras suficientes de que la dignidad, la

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libertad y la lucha colectiva todava cuentan. La pelcula La Estrategia del Caracol logr expresar el tema en el lenguaje del momento. En una reflexin sobre la salud, el maestro Mario Testa escribi recientemente: si en el futuro hay ciencia verdadera y si la historia avanza en la direccin del progreso, la Medicina puesta en contexto cientfico histrico no podr ser otra cosa que una profesin democrtica, una profesin cuya propuesta social sea la liberacin del cuerpo de los otros para trabajar, para amar y para luchar por lograr primero y por conservar despus esas conquistas.69 Como artesanos medievales, como obreros y ciudadanos del mundo de finales del siglo veinte, y como pasajeros en lista de espera en el sueo del prximo milenio, asumamos con decisin nuestros puestos de lucha y trabajo en los escenarios del presente y el futuro. Al final del milenio todava es posible convertir la esperanza en semilla de un mundo nuevo.

1 L. Entralgo: Historia de la Medicina, Salvat Editores, Barcelona, 1978, p. 25. 2 Historia General de Mxico, El Colegio de Mxico, vol. I, 1876, p. 102. 3 L. Entralgo: op. cit., p. 38. 4 B. Keer y M. Wasserrman: A short History of Latin America, fotocopia, 1976. 5 L. Sejourne: Amrica Latina. Antiguas culturas precolombinas, en Historia Universal. Siglo XXI, vol. 21, Mxico, 1971. 6 G. Duby: El Ao mil, Gedisa Editorial, Barcelona, 1988, p. 57. 7 H. Pirenne: Historia econmica y social de la Edad Media, Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 1975, p. 37. 8 L. Huberman: Los bienes terrenales del hombre, Ediciones Leer, Pensar, Saber, Bogot, 1991, p. 19. 9 G. Duby: op. cit., p. 81. 10 H. Pirenne: op. cit., p. 141. 11 G. Duby: op. cit., p. 107.

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J. Hirschberger: Historia de la Filosofa, Editorial Herder, Barcelona, t. 1,

1964. E. Zuleta: Elogio de la dificultad, en ASOMEVA, Cali, diciembre de 1980, p. 8. 14 Organizacin de Naciones Unidas: Consejo econmico y social. Cumbre mundial sobre desarrollo social. Informe del Secretario General. Doc. E/ 1993/77, Nueva York, junio de 1993, p. 4. 15 Banco Mundial: Informe sobre Desarrollo Mundial, Washington, 1993, p. 2. 16 CEPAL: Panorama social de Amrica Latina, Santiago de Chile, 1991. 17 Fondo Internacional de Desarrollo Agrcola: El estado de la pobreza rural en el mundo. La situacin de Amrica Latina y el Caribe, Roma, 1993. 18 CEPAL: La equidad en el panorama social de Amrica Latina durante los aos ochenta, Santiago de Chile, 1991. 19 Fondo Internacional de Desarrollo Agrcola: op. cit. 20 Organizacin de Naciones Unidas: Cumbre de la Tierra. Declaracin de Ro, Ro de Janeiro, 3-14 de junio, 1992. 21 World Conference on Human Rights: Vienna Declaration and Programme of Action, Viena, 25 de junio de 1993. 22 PNUD: Desarrollo Humano: Informe 1991, Tercer Mundo Editores, Bogot, 1991, p. 18. 23 No es noticia la muerte de nios. Declaraciones del Director de la UNICEF, en Peridico El Tiempo, Bogot, 12 de julio de 1992, p.13. 24 La desnutricin en Bolivia, presentacin de M. Jordn en el SeminarioTaller sobre Teora y Prctica de la Salud Pblica, realizado en La Paz, Bolivia, en diciembre de 1993. 25 Banco Mundial: op. cit. 26 World Health Organization: Demographic data for Health Situation Assessment and Projections, Gnova, 1993. 27 Id. 28 Id. 29 La salud segn Hillary Clinton, en Peridico El Tiempo, Bogot, 23 de mayo de 1993, p. 1. 30 G. Ochoa, B. Gutirrez y A. Ordez-Plaja: Ancianos y Ancianatos, Instituto Nacional de Salud de Colombia, 1992, p. 62. 31 Presentacin de A. Quir, P. Osorio et. al, Pueblos indgenas: una realidad social, en el Seminario-Taller Los Pueblos Indgenas y la Salud, celebrado en Winnipeg, Canad, en abril de 1993. 32 C. Coloma: Situacin de salud de los pueblos indgenas de Latinoamrica, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, 1992.
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Organizacin de Naciones Unidas: Informe sobre la situacin social en el mundo, Nueva York, enero de 1993, pp. 6-7. 34 Organizacin de Naciones Unidas: Consejo econmico y social, p. 17. 35 Organizacin Internacional de Trabajo: Seguridad social en las Amricas: cuestiones y opciones, documento de trabajo, Ginebra, 1993, p. 37. 36 Ibid., p. 3. 37 J. Oliveira y S. Fleury: Previdencia social, 60 aos de historia da Previdencia no Brasil, Vozes-Abrasco, Petrpolis, 1986. 38 Ver The Washington Post, 28 de octubre de 1993, pp. 18-19. 39 T. Marmor y C. Cano: The National Health Insurance Reform Debate, en Arthritis and Reumatism, vol. 36, no. 12, diciembre de 1993, pp. 16411648. 40 Banco Mundial: op. cit., p. 23. 41 Id. 42 J. Arango, P. Carlevaro y G. Velzquez: Anlisis del circuito pblico y privado del medicamento en Chile, UNICEF/OMS- DAP, Santiago de Chile, diciembre de 1993. 43 A. Estrada: Editorial, en Salud y Cambio, Santiago de Chile, no. 13, 1993, pp. 2-5. 44 Ministerio de Trabajo y Seguridad Social: Ley de Seguridad Social. Ley 100 de 1993, Bogot, Colombia, diciembre de 1993; FESCOL: La Poltica Social en Colombia: los casos de salud y pensiones, Grupo Editorial 87, Bogot, septiembre de 1993; A. Laurell y M. Ortega: The Free Trade Agreement and the Mexican Health Sector, en The International Journal of Health Services, vol. 22, no. 2, 1992, pp. 331-338; A. Laurell: Privatizacin y la Emergencia del Capital Financiero en Salud, en Salud y Cambio, Santiago de Chile, no. 13, 1993, pp. 6-12. 45 J. Goytisolo: Cuaderno de Sarajevo, en Magazine Dominical del Peridico El Espectador, Bogot, no. 543, 19 de septiembre de 1993, pp. 4-21. 46 S. Franco: Violence and Health: Preliminary elements for thought and action, en International Journal of Health Services, vol. 22, no. 2, pp. 365376; S. Franco: La Violencia: Una Realidad Social, en Violencia Intrafamiliar, Medelln, 1993, pp. 9-30; Organizacin Mundial de la Salud: La Violencia: Aspectos de Salud, en Salud Mundial, no. 1, enero-febrero de 1993. 47 G. Brundtland (org.): Nosso Futuro Comun, Fundacao Getulio Vargas, Ro do Janeiro. 1991; M. Leal, P. Sabroza, R. Rodrguez y P. Buss (orgs.): Sade, ambiente e desenvolvimiento, HUSITEC-ABRASCO, Ro do Janeiro. 48 J. Snow: El Clera Cerca de Golden Square, en Organizacin Panamericana de la Salud: El Desafo de la Epidemiologa, en Publicacin Cientfica no. 505, Washington, 1988, pp. 446-449.
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World Health Organization: World Health Statics Annual, Gnova, 1992. P. Elmer-Dewitt: Rich vs. Poor, en Time, no. 22, primero de junio de 1992, pp. 18-29. 51 Organizacin de Naciones Unidas: Cumbre para la Tierra. Convencin sobre Cambio Climtico, Ro de Janeiro, 3-14 de junio de 1992. 52 Organizacin de Naciones Unidas: Informe sobre la situacin social en el mundo, p. 8. 53 Organizacin de Naciones Unidas: Cumbre para la Tierra. Convenio sobre la Diversidad Biolgica, Ro de Janeiro, 3-14 de junio de 1992. 54 C. Reyna y A. Zapata: Crnica sobre el Clera en el Per, DESCO, Lima, 1991, p. 26. 55 M. Merson: HIV/AIDS In The World Today, IX Latin American Congress STD/AIDS, Cartagena, 3 de noviembre de 1993. 56 J. Rocha: Pestilencias: Viejos fantasmas, nuevas cadenas, en Saude e Sociedade, no. 1, 1992, pp. 25-42. 57 Ministerio de Salud. Repblica de Colombia: Memoria del Primer Seminario Taller sobre tica de la Vida y la Salud, Villa de Leyva, 18-20 de junio, 1992. 58 G. Berlinguer: Democracia y Salud, en Memorias Cuarto Congreso Latinoamericano y Quinto Mundial de Medicina Social, Medelln, 1987, pp. 26-36. 59 S. Franco: Proceso Vital Humano y Proceso Salud-Enfermedad: Una nueva perspectiva, en tica, Universidad y Salud, Universidad Nacional de Colombia-Ministerio de Salud, Bogot, 1993, pp. 63-71. 60 Organizacin Panamericana de la Salud: La Crisis de la Salud Pblica: reflexiones para el debate, en Publicacin Cientfica no. 540, Washington, 1992. 61 Organizacin Panamericana de la Salud: Salud internacional: un debate Norte-Sur, en Serie de Desarrollo de Recursos Humanos, no. 95, Washington, 1992. 62 C. Fuentes: La Situacin Mundial y la Democracia: los problemas del nuevo orden mundial, en Magazine Dominical de El Espectador, Bogot (Discurso pronunciado el 10 de febrero de 1992). 63 A. Laurell: Crisis, Neoliberal Health Policy, and Political Process in Mxico, en International Journal of Health Services, vol. 21, no. 3, 1991, pp. 457-470. 64 Organizacin Internacional de Trabajo: op. cit. 65 L. Sejourne: op. cit., p.4. 66 H. Fazio: Fortalezas Y Debilidades de un Sistema Mundial, en Anlisis Poltico, Universidad Nacional de Colombia, no. 18, enero-abril de 1993, pp. 66-81.
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Ver Entrevista con el autor colombiano lvaro Mutis. La poltica de todos los das no me dice nada, en Revista Cambio 16, no. 38, febrero-marzo de 1994, pp. 60-61. 68 S. Fleury (org.): Sade: Colectiva? Questionando a Onipotncia do Social, Ro de Janeiro, 1992. 69 M. Testa et. al: Pensar en Salud, Lugar Editorial, Buenos Aires, 1989.
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Gentica, individuo y sociedad: desafos para la medicina social*

Vctor B. Penchaszadeh

A travs de la historia, la medicina social ha priorizado en sus anlisis a los fenmenos de salud-enfermedad de origen predominantemente ambiental, en los que se demuestra su clara relacin con determinadas categoras sociales como la ubicacin en el sistema de produccin, la ocupacin y la clase social. Estas categoras han sido objeto de estudio de las enfermedades infecciosas, las deficiencias nutricionales, las enfermedades ocupacionales y la salud mental. La inquietud por demostrar el carcter esencialmente social de los procesos de salud-enfermedad es algo que siempre ocupa a estos enfoques. En cambio, el inters por las enfermedades congnitas y genticas ha sido mucho menor. El supuesto de que la constitucin gentica no distingue entre clases sociales y la creencia errnea de que las enfermedades hereditarias son sumamente raras, imprevenibles e intratables ha mantenido lejos a la medicina social de dichas enfermedades. La atraccin por la causalidad social del proceso salud-enfermedad contribuy

* Intervencin en el VI Congreso Latinoamericano de Medicina Social y VIII de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud, celebrados en Guadalajara, Mxico, entre el 19 y el 23 de marzo de 1994.

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a rechazar instintivamente una categora de enfermedades en las que lo biolgico tiene un carcter tan determinante. Ha primado el concepto de que estas enfermedades son anttesis de las enfermedades sociales y que slo tienen relevancia en una pequea proporcin de la poblacin, esencialmente, en los pases desarrollados. Por otra parte, la asociacin de la gentica con las prcticas tristemente clebres y seudocientficas de la eugenesia y el genocidio en la primera mitad de este siglo desacredit esta disciplina como objeto de estudio.1 Finalmente, el pensamiento social progresista siempre puso nfasis en las controversias sobre las contribuciones relativas del ambiente y la herencia al desarrollo de las caractersticas humanas. Atribuirle a los factores hereditarios alguna funcin en estos procesos resultaba una idea poco atrayente. La realidad, sin embargo, es que las enfermedades genticas son tan sociales como las de cualquier otro tipo, no slo en su gnesis, sino en los procesos que determinan los mtodos con que se abordan su estudio y su control. En el campo de la salud, la gentica mdica adquiere cada vez mayor relevancia, la cual se determina por un gran nmero de factores, algunos biolgicos y otros sociales y econmicos.2 Sin nimo de ser exhaustivo, cito el control relativo de la morbilidad infecciosa y nutricional en los pases industrializados y el consiguiente aumento de la visibilidad de las enfermedades crnicas y genticas; el desarrollo de nuevas tecnologas de diagnstico gentico; la tendencia a adjudicar causas genticas a un creciente nmero de caractersticas humanas normales y patolgicas; la necesidad del sistema poltico de transferir la atencin a los problemas de salud de la esfera social al mbito individual; el inters de las grandes corporaciones por disminuir sus costos de produccin mediante el tamizaje gentico de los trabajadores, y la influencia de la industria biotecnolgica productora de equipos de diagnstico y medicamentos. La importancia que adquiere la gentica en el quehacer mdico y en el mbito social hace imprescindible la necesidad de que la medicina social la aborde como objeto de estudio.

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DESARROLLO

DE LA

GENTICA

El conocimiento de la gentica del hombre y de su influencia en la salud fue sumamente rudimentario hasta finales de la dcada del sesenta. Eso no fue obstculo, sin embargo, para que en las dcadas del veinte y el treinta los sectores sociales dominantes en varios pases invocaran la ciencia de la gentica, para impulsar el concepto seudocientfico de la eugenesia, entendido como las polticas sociales dirigidas a mejorar la constitucin gentica del ser humano, a partir de la reproduccin de individuos deseables y la restriccin de la de aquellos que tuvieran rasgos indeseables.3 La definicin de deseable e indeseable estaba en manos, por supuesto, de las autoridades mdicas y polticas. De hecho, en varios pases se limit la inmigracin de grupos tnicos a los que se consideraba inferiores y se practicaron esterilizaciones obligatorias en personas calificadas de retardadas mentales. No haba pruebas cientficas, por supuesto, de la naturaleza biolgica ni de la transmisin gentica de los rasgos que los eugenistas consideraban heredados. Las propias etiquetas del diagnstico (debilidad mental, alcoholismo, epilepsia, tendencia criminal) eran a todas luces ambiguas y, ms que otra cosa, denotaban etnocentrismo y clasismo. Las sesenta mil esterilizaciones realizadas en los Estados Unidos de Amrica en esa poca tuvieron como fundamento groseros errores conceptuales; los verdaderos motivos subyacentes eran el racismo y el desprecio y temor a las clases desposedas. Los nazis emularon estas aberraciones cientficas y ticas poco despus, con su poltica de esterilizaciones forzadas, la condena a muerte de personas con discapacidades diversas, el genocidio de gitanos, judos y de todos aquellos que genetistas de renombre catalogaron como genticamente inferiores. Es importante destacar que estas polticas contaron no slo con la anuencia, sino con el impulso y la direccin de los genetistas de la poca, a pesar de la completa ignorancia sobre el papel real de los factores genticos en las discapacidades.

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Despus de la Segunda Guerra Mundial, y, en parte, como reaccin a las graves violaciones de derechos individuales y sociales basadas en el hereditarianismo, adquiri hegemona en el mbito acadmico el concepto de la primaca de la influencia ambiental, tanto en la causalidad de las enfermedades, como en la variacin normal de caractersticas tales como la inteligencia. El vocablo eugenesia perdi legitimidad y desapareci del vocabulario cientfico y social. Desde fines de los aos sesenta, el conocimiento de la gentica humana se ha desarrollado vertiginosamente. En el contexto clnico, se describieron causas genticas de enfermedades que resultaban desconocidas. De cerca de quinientas enfermedades genticas conocidas en 1968 se pas a cerca de cuatro mil en 1993. Se determin que es baja la frecuencia individual de la mayor parte de las enfermedades hereditarias, pero que globalmente estas afectan a no menos del 5% de los individuos. Por otra parte, se descubri que ciertas enfermedades hereditarias son ms frecuentes en algunos grupos humanos (por ejemplo, la anemia falciforme en poblaciones de origen africano y las talasemias en poblaciones mediterrneas y asiticas). Se describi la epidemiologa de numerosas malformaciones congnitas, algunas de origen gentico, otras de origen ambiental y muchas otras de origen mixto. En el nivel molecular, se dilucidaron las causas y la naturaleza de mutaciones genticas capaces de producir enfermedades graves. Algunos ejemplos son la anemia falciforme y las talasemias, que afectan a decenas de millones de personas, particularmente en las partes ms pobres del mundo; la hemofilia; la fibrosis qustica; la corea de Huntington; las distrofias musculares y muchas otras. Tambin se perfeccionaron los mtodos de diagnstico gentico, para confirmar la sospecha de enfermedad en personas con sntomas clnicos y para detectar la presencia de genes recesivos en personas sanas (portadores heterocigotos). Esto ltimo permite identificar a parejas sanas portadoras de genes recesivos y con una mayor probabilidad de tener hijos afectados por alguna enfermedad hereditaria. Esta tecnologa se desarroll junto con la capacidad de diag-

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nosticar afecciones genticas en el feto de pocas semanas de gestacin y dio lugar a la posibilidad de proponer enfoques preventivos, mediante identificacin de embarazos en riesgo, la realizacin de diagnsticos especficos en el feto y la interrupcin de las gestaciones afectadas. Recientemente se han identificado genes que predisponen a enfermedades comunes como la diabetes mellitus, el cncer de mama y el cncer de colon. Este desarrollo de la biologa molecular interacta con aspectos ideolgicos, polticos y econmicos, especialmente en los pases centrales, y genera un inters inusitado por la tecnologa gentica y la atribucin de la mayor parte de los rasgos humanos al efecto de los genes. El exponente mximo de ese enfoque es el llamado Proyecto del Genoma Humano, mediante el cual se piensa ubicar e identificar los cincuenta mil a cien mil genes que, segn clculos, pertenecen a la especie humana. Este proyecto no es ms que la aceleracin y la ejecucin a gran escala de la labor desarrollada hasta ahora de forma menos sistemtica para identificar genes que predisponen a enfermedades o las causan. De hecho, la inversin de grandes recursos econmicos en esta tarea trae como resultado el descubrimiento de un gran nmero de genes. Algunos causan enfermedades como la corea de Huntington, la fibrosis qustica, la hemofilia o la distrofia muscular; otros no parecen afectar a la salud por s solos, pero confieren a los portadores una mayor susceptibilidad para desarrollar ciertas enfermedades a travs de la interaccin con factores ambientales y sociales. Es el caso de cnceres de mama o de colon, la diabetes y la hipertensin arterial. Si bien estos avances pueden tener aspectos favorables con respecto a la prevencin y tratamiento de varias enfermedades, pueden tambin traer consecuencias indeseables.4 Una de ellas es la tendencia, cada vez ms acentuada, a atribuir las enfermedades y otras caractersticas humanas al efecto determinista de los genes, lo cual suele transferir las causas de la enfermedad del sistema social a las caractersticas genticas del individuo. Otra consecuencia indeseable es la presin que ejerce la industria biotecnolgica con el fin de que se distribuyan en el mercado prue-

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bas para la deteccin de aquellos genes que presuntamente indican la presencia actual o futura de enfermedades cuya prevencin y tratamiento an no se conocen, en individuos aparentemente sanos. Las pruebas genticas tambin crean la posibilidad real de discriminar a ciertas personas en el trabajo, en el acceso a los servicios de salud, o en ambas cosas. Las implicaciones ticas de todo esto son sumamente importantes; en este trabajo discutimos algunas.

LA GENETIZACIN DE LA SALUD
El debate sobre la importancia relativa de los factores biolgicos e individuales y los factores que determinan el estado de salud se ha mantenido vigente por siglos. La oscilacin entre la hegemona de uno y otro postulado depende ms de las circunstancias econmicas y polticas que del conocimiento cientfico. Actualmente, se tiende a reforzar la impresin de que ciertos trastornos crnicos frecuentes como la diabetes, la hipertensin, el cncer y la enfermedad mental se deben principalmente a susceptibilidades genticas. Si bien no hay duda de que estas susceptibilidades existen y de que conocerlas puede mejorar la promocin y proteccin de la salud colectiva, la focalizacin excesiva de lo gentico resulta falaz, porque saca a los genes de su contexto: el medio ambiente. En efecto, todos los genes ejercen sus efectos por medio de sus interacciones con el ambiente en su acepcin ms amplia: el entorno social, econmico, poltico, psicolgico y biolgico. Esto quiere decir que la dualidad gentica-ambiente es antidialctica y falsa.5 Segn el concepto gentico determinista, sin embargo, la razn de que alguien contraiga cncer del colon es la herencia de una susceptibilidad gentica, y no que sus intestinos se hubieran expuesto a dietas carcingenas o contaminantes ambientales. Asimismo, que alguien desarrolle una depresin manaco-depresiva se debe a sus genes predisponentes y no a los efectos de sus circunstancias sociales e histricas. Nadie discute la importancia de los genes en el desarrollo humanos normal o patolgico. Sin embargo, cuando slo se le da relieve

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a lo gentico, se desva la atencin de los factores sociales y el medio ambiente, que pueden tener un mayor impacto causal. En la lucha contra el cncer es menos costoso polticamente proponer la identificacin de los genes que estimulan o suprimen el crecimiento del tumor y promover mtodos preventivos, los tratamientos genticos consiguientes, o ambas cosas, que enfrentarse a las prcticas insalubres de muchas industrias, cuyos desechos contaminan el medio ambiente. Se sabe que la aparicin del cncer vara segn la ocupacin, la dieta, la clase social y, por supuesto, el tabaquismo. En los Estados Unidos, el propio Instituto Nacional del Cncer admiti que la pobreza era el factor ms estrechamente correlacionado con la incidencia de cncer. La frecuencia del cncer de pulmn ha aumentado quince veces en los ltimos cincuenta aos, y no precisamente porque la constitucin gentica de las personas haya cambiado. A pesar de que su incidencia se relaciona claramente con el tabaquismo, la industria del tabaco todava financia investigaciones para encontrar susceptibilidades genticas que expliquen por qu algunos fumadores desarrollan cncer y otros no. Otro tanto ocurre con el cncer de mama, cuya incidencia tambin ha aumentado de forma alarmante en los ltimos veinte aos. Los medios de difusin y las publicaciones cientficas observan con fascinacin el descubrimiento de un gen que confiere susceptibilidad para el cncer de mama, pero no suelen aclarar que ese gen slo se ha encontrado en mujeres con antecedentes familiares de cncer de mama en personas menores de cuarenta aos, lo cual representa solo el 5% de los cnceres de mama en la poblacin. Mucho menos investigadas son las causas del enorme aumento de este cncer en los ltimos aos, su correlacin con la clase social y los datos geogrficos que sugieren una exposicin a sustancias txicas en el medio ambiente. El concepto de susceptibilidades genticas individuales tambin puede tener consecuencias indeseables en la salud del trabajador y en las oportunidades de empleo. Industrias cuyas prcticas ponen en peligro la salud de sus trabajadores pueden optar por no emplear a aquellos cuyas pruebas genticas indiquen susceptibilidad

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a alguna sustancia txica industrial, en lugar de mantener un ambiente de trabajo higinico. La discriminacin gentica en el trabajo se comienza a plantear como una realidad concreta en varias industrias de los pases desarrollados, que no tardar en llegar a los pases en desarrollo.6 Las explicaciones genticas para las caractersticas humanas no se aplican slo a las enfermedades. De hecho, se est poniendo de moda explicar la propia conducta humana en trminos de genes, fuera del contexto ambiental e histrico. Esto se aplica tanto al alcoholismo como a la homosexualidad, las enfermedades mentales y hasta la conducta criminal. En esta ltima categora, ambigua y de definicin netamente social, slo se incluyen los crmenes de las clases sociales bajas y de las minoras tnicas, pero no los crmenes de guante blanco, propios de las clases altas, como las estafas de multimillonarios, la corrupcin, los vaciamientos empresariales, etc. Pareciera que el tipo de crmenes que cometen los cercanos al poder no se deben a los genes, sino a las oportunidades circunstanciales que provee la proximidad al dinero. En cambio, y como resabio de las teoras obsoletas de la criminalidad nata, se siguen proponiendo orgenes genticos para la violencia generada por la pobreza y la marginalidad, sobre todo si la cometen minoras tnicas.

DEFINICIONES DE ENFERMEDAD
La insistencia en que la constitucin gentica determina las diferencias entre los individuos propone, de hecho, un cambio en la definicin misma del proceso salud-enfermedad, pues el eje divisorio entre las dos se desplaza desde el ser humano total inmerso en su ambiente social e histrico hacia la variacin identificada en sus genes. Si bien es cierto que mediante los anlisis genticos se pueden identificar variaciones moleculares de los genes asociados con enfermedades, la capacidad de estos anlisis de predecir la aparicin de una enfermedad real es limitada. Tomemos como ejemplo la fibrosis qustica, enfermedad gentica crnica que se carac-

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teriza por trastornos respiratorios y digestivos graves que reducen considerablemente la esperanza de vida. A raz del reciente descubrimiento del gen que produce la enfermedad, se comprob que los enfermos difieren en cuanto al tipo de alteracin de dicho gen, del cual ya se han encontrado ms de cuatrocientas variaciones distintas de la versin normal. Lo interesante es que algunas de estas variaciones no producen enfermedad en ningn caso, mientras que otras slo lo hacen en combinacin con otra variante. Una misma variacin puede producir manifestaciones de diferente gravedad en distintas personas, lo cual sugiere la accin de factores ambientales que todava no se conocen bien. En todo caso, la definicin de enfermedad fibroqustica se extiende ms all de las personas con manifestaciones clnicas y llega a los individuos cuyas secuencias genticas difieren de la normal, aunque no tengan manifestaciones de enfermedad. El fenmeno antedicho tiende a transformar a gente sana en gente enferma y tiene el efecto de medicalizar aun ms a la sociedad. Qu sistema de valores se usa en la definicin de enfermedad y quin lo determina tambin son aspectos que se deben tener en cuenta. El caso de la constitucin cromosmica XYY es un buen ejemplo. Uno de cada setecientos varones en la poblacin general tiene dos cromosomas sexuales, en lugar de uno. Cuando se describi este fenmeno a fines de los aos sesenta, la comunidad mdico-cientfica tradicional de la poca lleg a la conclusin, sobre la base de las pruebas sumamente sesgadas, de que estos individuos eran propensos a conductas criminales. Despus de muchas polmicas y controversias, qued demostrado que esa presuncin era falsa. Sin embargo, veinticinco aos ms tarde todava persiste la nocin de que esos individuos no son normales, porque simplemente su constitucin gentica es diferente. En este caso el prejuicio social ha impuesto un concepto de enfermedad sin base mdica real. La focalizacin excesiva en lo gentico como factor determinante de anormalidad o enfermedad lleva al concepto de que existe una constitucin gentica perfecta o ideal y que cualquier desviacin de ella significa anormalidad. Nada puede ser ms errneo. El

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hecho de que a excepcin de los gemelos idnticos no existan individuos con la misma constitucin revela la inmensa diversidad gentica del ser humano, la cual obviamente tiene un gran valor evolutivo. Adems, el valor adaptativo de las variaciones en los genes vara histricamente con los cambios en el medio ambiente biolgico y social. Las mutaciones en los genes de las hemoglobinas que hoy enferman a centenares de miles de personas en las zonas ms pobres del mundo probablemente permitieron que hace varios miles de aos la especie humana sobreviviera los embates de la malaria. Asimismo, las mutaciones del gen de la enfermedad fibroqustica parecen tener un papel protector contra la tuberculosis. El medio social, sin embargo, est impregnado del afn de la perfeccin gentica y del mito de que cualquier imperfeccin significa enfermedad.7 Las consecuencias de este falso concepto son sumamente graves, pues se genera una actitud e intolerancia hacia lo que difiere de lo presuntamente normal. En este contexto, el tema de las discapacidades es particularmente pertinente. Gran parte de las dificultades que experimentan las personas con discapacidades no son parte intrnseca de su condicin fsica o mental, sino que provienen de la intolerancia del resto de la sociedad, la cual se manifiesta en prejuicios y otros obstculos que se deberan eliminar mediante polticas sociales y econmicas adecuadas.8

LA

BRECHA ENTRE EL DIAGNSTICO Y EL TRATAMIENTO

Uno de los problemas del desarrollo de la tecnologa gentica es que, hasta ahora, lo nico que ha mejorado es la capacidad de diagnosticar, pero no de tratar enfermedades. Aunque ya se experimenta con la terapia gentica para tratar algunos padecimientos, esta es una posibilidad remota para la mayor parte de las enfermedades genticas. Mientras tanto, la sociedad debe enfrentar el hecho de que se diagnostican y predicen con mayor facilidad enfermedades para las cuales no existen tratamientos nuevos, como las hemoglobinopatas, la corea de Huntington, la distrofia muscular y otras.

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Esta brecha entre la capacidad diagnstica y la capacidad teraputica genera dilemas ticos profundos. Cuando se habla de capacidad diagnstica, se incluye el estadio fetal. Esta es la base del auge del diagnstico prenatal de las enfermedades genticas que ocurre no slo en los pases industrializados, sino tambin en la Amrica Latina y Asia. El diagnstico gentico prenatal tiene por objetivo dar informacin a la pareja sobre la presencia en el feto de alguna enfermedad especfica para la que cual existe un riesgo aumentado. Los cdigos de tica en la mayor parte de los pases establecen que el diagnstico prenatal es estrictamente voluntario y que la pareja tiene autonoma para decidir si deja continuar o no el embarazo en que el feto est afectado por la enfermedad en cuestin. De esa manera, el diagnstico prenatal es una forma de aumentar las opciones disponibles de las parejas en riesgo, ya que algunas (no todas, necesariamente) optarn por interrumpir el embarazo, si el feto est afectado y si la enfermedad en cuestin es grave. En principio, no hay inters alguno de ningn otro actor en este drama, ni ninguna poltica estatal, sanitaria o social interesada en continuar o interrumpir embarazos en esas circunstancias. Es decir, no existen en la actualidad objetivos poblacionales (como, por ejemplo, reducir la frecuencia de enfermedades genticas) ni eugensicos (mejorar el repertorio gentico). No obstante, una cosa es la teora y otra la prctica; una cosa es lo explcito y otra lo sutil. Entre las presiones ms sutiles figuran, por ejemplo, las de tipo social o cultural o las que proceden de los seguros de salud.9 Hay muchos dilemas ticos que se deben considerar en el diagnstico prenatal. La mayor parte de ellos son sumamente complejos, no tienen una solucin obvia. Examinemos algunos. En primer lugar, cmo se determinan las indicaciones para el diagnstico prenatal, quin las determina? Cmo se asegura el acceso igualitario a este servicio en un contexto general de inequidad social? Cmo se asegura la falta de presin o coaccin en las decisiones de las parejas, respecto al diagnstico prenatal y el destino del embarazo, si el feto est afectado? Cmo se impide que se abuse del procedi-

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miento para fines ajenos a la salud, como sera el de seleccionar el sexo del futuro hijo? Es apropiado efectuar el diagnstico prenatal de trastornos leves, como el paladar hendido; de enfermedades genticas que solo se manifiestan en el adulto como la corea de Huntington o la enfermedad poliqustica de los riones; de enfermedades tratables como la fenilcetonuria? Y en todo caso, quin tiene derecho a decidir esas cuestiones? La sociedad? Los individuos? Los intereses econmicos de las compaas de seguros o la industria de pruebas genticas? Hasta qu punto se transforman los hijos en objetos de consumo, cuyas caractersticas se pueden elegir ms apropiado resulta el trmino rechazar, pues slo se pueden identificar rasgos potencialmente desfavorables como si se tratara de una mercanca? Muchos de estos dilemas ya se manifiestan en diversas partes del mundo: desde el uso generalizado del diagnstico prenatal para elegir el sexo, con el resultante aborto de fetos femeninos en la India, hasta las presiones que ejercen las compaas de seguros en los Estados Unidos para que se interrumpan los embarazos afectados, so pena de cancelar su cobertura. Tambin se han dado casos de parejas sin indicaciones de riesgo que solicitan el diagnstico prenatal, porque simplemente est disponible y lo pueden pagar, y de otras que ignoran por completo las limitaciones de la tcnica y, llevadas por prejuicios de origen social, quieren descartar toda posibilidad de tener un hijo con una anormalidad, cosa obviamente imposible. Aunque en teora se concede a las parejas el derecho de decidir todas estas cosas, lo cierto es que tal libre eleccin es ms una entelequia que una realidad. En primer lugar, la sociedad es la que impone los valores prevalecientes sobre el concepto de lo normal y lo anormal, de la capacidad y la discapacidad. Las apreciaciones negativas y los prejuicios contra las personas con discapacidades muchas veces se deben a la ignorancia, la intolerancia o el temor a lo diferente. Por otra parte, las opciones de las parejas se limitan por el hecho de que los servicios y el apoyo que presta la sociedad a nios discapacitados y a sus padres suelen ser muy deficientes.

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El diagnstico prenatal, cuando es voluntario y se acompaa de un asesoramiento gentico, es la imposicin de conductas o criterios ajenos y, cuando se aplica exclusivamente a la deteccin de trastornos mdicos graves, es un instrumento que beneficia a parejas con alto riesgo y les permite tomar decisiones informadas sobre su vida reproductiva, en el marco de su esquema de valores y creencias sobre la vida. Pese a cualquier limitacin del verdadero poder de decisin de las parejas, cualquier otra opcin implica que la sociedad como tal debe decidir qu defectos o enfermedades fetales justifican interrumpir el embarazo. Esta opcin no slo es impracticable, sino inaceptable, desde el punto de vista de la tica y la dignidad humana. Por otra parte, conlleva el riesgo de polticas eugensicas sutiles (basadas en presiones indirectas), que violan el derecho a la reproduccin en aras de objetivos pseudocientficos, tales como mejorar el reservorio gentico, o simplemente utilitarios, como reducir el costo del tratamiento de las enfermedades genticas mediante la disminucin de su frecuencia en la poblacin.10

LOS

DESAFOS PARA LA MEDICINA SOCIAL

Las reservas aqu expresadas sobre la aplicacin de la tecnologa gentica no se deben entender como una oposicin al progreso biomdico. Se trata, ms bien, de que el hombre haga uso de dicha tecnologa para beneficio de la humanidad y no para el enriquecimiento de unos pocos y la discriminacin de muchos. No cabe duda que existen predisposiciones genticas para muchas enfermedades y que las pruebas detectoras pueden ser de gran valor para la prevencin y el tratamiento. El desafo es no caer en el reduccionismo, ni olvidar los factores determinantes de carcter social que pueden tener igual o mayor importancia causal que los de orden gentico. La finalidad es proponer un modelo de causalidad que tenga en cuenta las interacciones complejas y cambiantes entre lo gentico y lo social. El problema no radica necesariamente en la tecnologa en s misma, sino en la forma de utilizarla. El uso de la tecnologa de-

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pende del contexto poltico, social y econmico. En sociedades autoritarias o en las que tienen una distribucin injusta del poder econmico, existe el peligro real de que la formacin gentica sobre individuos se utilice por los que detentan el poder en contra de personas y grupos sociales que cuestionen la legitimidad de ese poder. Esto pudiera afectar a aquellos trabajadores que exigen una mejor higiene industrial, a grupos tnicos sometidos a la discriminacin, a personas tildadas de antisociales o subversivas, y a otros grupos. Una aplicacin novedosa de la tecnologa gentica es la identificacin de individuos en medicina forense. Esta se puede usar para fines reaccionarios, al aplicarse indiscriminadamente y sin criterio crtico, pero tambin se puede utilizar, como el caso de Argentina, para identificar y restituir a sus familias a nios que fueron secuestrados por la ltima dictadura militar por el hecho de ser hijos de disidentes polticos,11 o como Guatemala, El Salvador, y otros pases de la Amrica Latina para identificar a las vctimas de violaciones de los derechos humanos. Puede ser tentador, como se dijo anteriormente, emplear un enfoque de salud pblica utilitario con respecto a la frecuencia y el costo de las enfermedades genticas, que tenga como eje la relacin costo-beneficio, imponga pruebas genticas obligatorias a todo el mundo e interfiera en los matrimonios, las decisiones reproductivas o la provisin de servicios. Cabe recordar que en el pasado se han cometido graves abusos de poder en nombre de la prevencin de las enfermedades. Pensar que esto no pudiera repetirse es pecar de ingenuidad.12 Merece especial atencin la pertinencia de estas cuestiones para los pases en desarrollo mejor llamarlos pases pobres o empobrecidos, en los que todava se mueren nios de hambre, diarreas y enfermedades respiratorias e inmunoprevenibles, y donde el SIDA constituye un grave problema. Hasta qu punto la tecnologa gentica y los dilemas ticos son artculos suntuarios y ajenos a nuestras realidades? No pueden existir prejuicios sobre cules enfermedades se deben atender y cules no. Las enfermedades genticas ocurren tanto en los pases pobres como en los ricos. De hecho, los primeros en

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morir por causas infecciosas o desnutricin son precisamente los nios debilitados por afecciones congnitas. La discriminacin contra los nios y los adultos discapacitados es igual o mayor en los pases pobres que en los ricos. En cualquier sociedad, el derecho a la salud debe incluir a las personas con enfermedades genticas y a las que desean prevenirlas en sus hijos. El desafo para los pases de la regin es proponer una tica que trascienda el excesivo individualismo que prevalece en el primer mundo; es decir, una tica social que defienda la dignidad humana en el contexto de justicia y equidad social.13 Solo as se podrn disear intervenciones con objetivos realistas, justos y capaces de aprovechar al mximo los recursos existentes y de no desviar la atencin de otros programas prioritarios. El caso de Cuba es un excelente ejemplo de un programa de gentica mdica cuyo enfoque y organizacin permiten que los objetivos de Salud Pblica y las decisiones individuales se complementen mutuamente y estn en equilibrio.14 Resulta paradjico que mientras la Amrica Latina se desentiende de la problemtica suscitada por la Gentica, sus poblaciones sigan siendo objeto de los estudios genticos de equipos provenientes del Primer Mundo, la mayor parte de las veces sin los resguardos ticos de la investigacin humana que se exigen en esos mismos pases. Estos proyectos de investigacin se suelen desarrollar sin la intervencin creativa, supervisin o capacitacin de profesionales latinoamericanos, en el mejor estilo de la dependencia neocolonial. Ninguno de estos comentarios se debe entender como una oposicin a la colaboracin con universidades estadounidenses, sino todo lo contrario. La investigacin conjunta es de suma importancia, pero debe seguir criterios ticos estrictos, asegurar la responsabilidad compartida de los proyectos, contribuir al desarrollo cientficotcnico de nuestros pases y asegurar que con el tiempo los beneficios de la investigacin lleguen a los individuos investigados. El desafo del pensamiento mdico-social es incorporar nuevos conocimientos sobre el papel de la constitucin gentica en los fenmenos de salud-enfermedad, de modo que se enriquezca la nocin del carcter social de los mismos sin competir con ella. La

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medicina social debe utilizar creativamente sus mtodos de anlisis para identificar y desenmascarar actitudes deterministas y reduccionistas, y contribuir al debate con aportes que pongan nfasis en la interaccin gentico-ambiental. Debemos oponernos al mercantilismo de la industria biotecnolgica que, en su afn por obtener nuevos mercados para sus productos, promueve pruebas genticas de forma indiscriminada, aun cuando no est probada su utilidad. Asimismo, debemos oponernos a la creciente dependencia de los medicamentos que permean nuestras sociedades y a la forma en que ello contribuye a la genetizacin de la salud. De esta manera se asegurar que los avances de la gentica se apliquen a la prevencin y el tratamiento de las enfermedades, con respeto por la vida y la dignidad humanas.

D. Kevles: In the name of eugenics: genetics and the uses of human heredity, AA Knopf, New York, 1985. 2 V. Penchaszadeh: Gentica y salud pblica, en Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, no. 115, 1993, pp. 1-11. 3 D. Kevles: op. cit. 4 Ver T. Duster: Backdoor to eugenics, Routledge, New York, 1991; R. Hubbard, E. Wald: Exploring the gene myth, Beacon Press, Boston, 1993. 5 E. Fox Keller: Nature, nurture and the Human Genome Project, en D. Kevles y L. Hood: The code of codes, Harvard University Press, Cambridge, 1992. 6 Ver P. Billings, M. Kohn, M. de Cuevas, J. Beckwith, J. Alpers, M. Natowicz: Discrimination as a consequence of genetic testing, en The American Journal of Human Genetics, no. 50, 1992, pp. 476-482. R. Faden, N. Kass: Genetic screening technology: ethical issues in access to tests by employers and health insurance companies, en Journal of Social Issues, no. 49, 1993, pp. 75-88. 7 D. Nelkin : The social power of genetic information, en D. Kevles y L. Hood: op. cit. 8 N. Hotzman, M. Rothstein : Eugenics and genetic discrimination, en The American Journal of Human Genetics, no. 50, 1992, pp. 457-459; R. Proctor:

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Genomics and eugenics: how fair is the comparison?, en G. Annas, S. Elias: Gene mapping: using law and ethics as guides, Oxford University Press, New York, 1992. 9 D. Kevles: op. cit. 10 N. Hotzman, M. Rothstein: op. cit. 11 V. Penchaszadeh: Abduction of children of political dissidents in Argentina and the role of human genetics in their restitution, en Journal of Public Health Policy, no. 13, 1992, pp. 291-305. 12 V. Penchaszadeh: Polticas pblicas, derechos humanos y gentica humana, en Revista Brasilea de Gentica, no. 25, 1992, pp. 150-155. 13 V. Penchaszadeh. Establecimiento de servicios integrales de gentica en pases en desarrollo: Amrica Latina, en Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, no. 115, 1993, pp. 39-47. 14 L. Heredero: Un programa de gentica en un pas en desarrollo: Cuba, en Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, no. 115, 1993, pp. 32-38.

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Mujer, trabajo y salud. Una orientacin de gnero*

Doris Acevedo

INTRODUCCIN
En el estudio del proceso de salud-enfermedad, trascender de la categora sexo, en la que ubicamos fundamentalmente diferencias biolgicas, a la de gnero, significa pasar de la perspectiva biologicista del sexo a la connotacin socio-histrica del gnero. Una situacin particular que nos despierta el inters por el estudio de los problemas de salud de la mujer es la constatacin de que la mujer consulta o demanda ms los servicios de salud que el hombre, incluso, una vez que elimina los episodios relacionados con la reproduccin biolgica. Ante esto, nos preguntamos si la mujer se queja ms o se enferma ms que el hombre. Esta situacin se atribuye comnmente a su fenotipo, a una debilidad o vulnerabilidad biolgica y psicolgica de la mujer, a que su organismo se resiente ms fcilmente; de all que se le llame el sexo dbil. Otra constatacin es que como resultado de la consulta mdica aparece frecuentemente el registro de sntomas inespecficos y un todo esta bien, no tienes nada, no te preocupes. Es asombroso observar la

* Presentacin en el VI Congreso Latinoamericano de Medicina Social y VIII de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud, celebrados en Guadalajara, Mxico, entre el 19 y el 23 de marzo de 1994.

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conducta mdica, cuando a los servicios de emergencia llegan mujeres con ataques de histeria: episodios que se consideran normales en la mujer, debido a su naturaleza emotiva. Se tratan con una respuesta de choque, que no implica una mayor exploracin; jams se piensa en una sobrecarga de tensiones al lmite de la tolerancia humana. La histeria colectiva en el ambiente de trabajo es un sndrome descrito en la literatura cientfica como tpico de los centros de trabajo con predominio de mujeres, en el cual no se identifican claramente factores ambientales desencadenantes, y que se explica por la vulnerabilidad psquica de las mujeres trabajadoras. La revisin de estudios referidos a esta situacin trata de demostrar la ausencia de una correcta evaluacin de los factores ambientales, organizacionales y ergonmicos del trabajo.1 En general, existe poco inters por explorar de una manera ms acuciosa las manifestaciones de los problemas de salud de las mujeres o, sencillamente, se trata de menosprecio o subestimacin a las quejas de salud que presentan las mujeres.

SER

MUJER

En nuestra sociedad moderna, las relaciones sociales entre los sexos estn marcadas por la subordinacin de la mujer, que tiene su origen en la familia y se reproduce en todas las esferas de la vida social. El trmino familia, seala Engels,2 se utiliz en la Antigedad por los griegos y los romanos para designar un conjunto de esclavos pertenecientes a un mismo hombre. La relacin de subordinacin somete a la mujer a una situacin de discriminacin. Subordinacin y discriminacin son dos condiciones que acompaan el hecho de ser mujer y que se expresarn en todos los aspectos de su vida. El origen? Citando a Engels, lo ubicamos en la constitucin de la familia monogmica patriarcal y el derrocamiento del derecho materno, en el que la mujer y los hijos pasan a ser subalternos del padre de familia.

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El derrocamiento del derecho materno fue la gran derrota del sexo femenino en todo el mundo () La mujer se vio degradada, convertida en la servidora (), en un simple instrumento de reproduccin.2

La mujer queda relegada al mbito de lo privado, como la nica responsable del trabajo domstico necesario para la crianza de los hijos y el mantenimiento de la familia. Este es un trabajo oculto y socialmente desvalorizado. La desvalorizacin se proyecta a todos los espacios del trabajo de la mujer. Segn Larguia,3 este tipo de trabajo, aun cuando consume muchas horas de rudo desgaste, no ha sido considerado como valor. La que lo ejerci fue marginada por este hecho de la economa, de la sociedad y de la historia.

R EPRESENTACIN

SOCIAL DEL TRABAJO

DE LA MUJER

Haremos algunas consideraciones acerca de la representacin del trabajo de la mujer, que se derivan del papel que se le asigna a la mujer en la sociedad y del concepto que de ella se tiene.

TRABAJO VS. NO TRABAJO

El trabajo se entiende como la actividad humana desplegada en la elaboracin de bienes y servicios necesarios al mantenimiento y desarrollo de nuestro proceso vital. Sin embargo, slo se acepta la aplicacin del trmino trabajo, cuando dicha produccin de bienes y servicios se dirige al consumo por medio del intercambio comercial. Esta misma produccin de bienes materiales (alimentos, vestidos, objetos, etc.) y de servicios realizada en el espacio de lo domstico para el consumo familiar deja de tener valor de cambio y pasa a ser un no-trabajo. La desvalorizacin del trabajo domstico ha causado que se le considere un no-trabajo. An las mujeres se desempean como trabajadoras domsticas para otras familias o personas bajo condiciones de servilismo: largas jornadas, sin horarios establecidos, magros salarios. En la mayora de

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los casos, slo reciben como paga su manutencin y un espacio donde dormir.

LO DOMSTICO -PRIVADO Y LO PBLICO

La desvalorizacin del trabajo domstico ha llevado a que la extensin y masificacin de los servicios domsticos hacia el pblico tengan poco valor y escasa valorizacin social; incluso menos, si son realizados por mujeres. El trabajo desempeado por cocineras, lavanderas, limpiadoras, maestras, enfermeras, secretarias se subestima. La feminizacin de los oficios y profesiones trae como consecuencia que estos se desvaloricen socialmente. Por otro lado, todo trabajo productivo en el espacio de lo domstico-privado pierde valor. Esa es la razn de la estrategia de los empresarios del sector manufacturero, que buscan bajar los costos de produccin con el trabajo en la casa. Las mujeres elaboran calzados, vestidos, empaquetado de productos terminados, entre otros, en sus hogares, y cobran por pieza terminada.

T RABAJO REMUNERADO Y TRABAJO NO-REMUNERADO

El valor social del trabajo se refleja en la remuneracin. Como se desvaloriza, el trabajo desempeado por las mujeres es precariamente remunerado o no-remunerado. Las mujeres que se incorporan al trabajo agrcola, artesanal y comercial, tanto en unidades de produccin familiar o como ayudantes del marido trabajador, realizan un trabajo productivo invisible. Se trata de un trabajo noreconocido y no-remunerado. Casi todas las ocupaciones desempeadas por mujeres tienen una baja remuneracin. Al discriminar la remuneracin promedio de los trabajadores hombres y mujeres por puesto de trabajo, por ocupacin, profesin o regin, siempre obtendremos remuneraciones ms bajas en las mujeres: se ubican hasta en un 60% del salario promedio de los hombres.4

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El poco reconocimiento del trabajo desempeado por las mujeres conduce a un desconocimiento institucional del mismo, que se evidencia en la existencia de un subregistro del trabajo de la mujer, el desamparo legal y la poca proteccin social. Por eso, es difcil conocer con certeza la incorporacin real de la mujer al trabajo en una sociedad.

TRABAJO SEGURO

Y LIVIANO

Dada la imagen de fragilidad y debilidad del organismo femenino, sera difcil pensar que las mujeres realicen trabajos pesados. Se considera que los trabajos desempeados por las mujeres no requieren de grandes esfuerzos fsicos, ni estn expuestas a riesgos importantes para su salud, es decir, son trabajos seguros. Tambin se considera que, en general, son tareas de fcil desempeo. Por tanto, se ha dedicado poco esfuerzo al estudio de las condiciones de trabajo en aquellas reas de trabajo feminizadas y, en consecuencia, no se consideran o se consideran escasamente las medidas de higiene y la seguridad en estos sectores de trabajo. El registro de accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales en las trabajadoras es bastante bajo en relacin con el hombre trabajador, por lo que la salud ocupacional de la mujer ha tenido poco desarrollo.

LA

REAL INCORPORACIN DE LA MUJER AL TRABAJO

En el convencimiento de que es el trabajo la categora que mejor explica la aparicin y desarrollo de los problemas de salud, tanto en su consideracin general de la organizacin social, en la determinacin de las clases y sus perfiles de salud, como en el espacio ms reducido de los procesos de trabajo y la aparicin de problemas particulares de salud, revisaremos la manera particular en que la mujer se incorpora al trabajo y cmo esto afecta su salud. Haremos, tambin, algunas consideraciones de la repercusin que

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sobre la salud de la mujer tiene la orientacin masculinizada en la concepcin y la prctica de la salud ocupacional. Consideramos una manera doble de incorporacin de la mujer al proceso de trabajo. La primera, la forma directa, se da en la produccin de bienes y servicios para el consumo, por medio del intercambio, en la agricultura, la manufactura, el comercio y los servicios pblicos y privados, en unidades de produccin familiar o en centros de trabajo. Se reconoce que en la Amrica Latina entre un 30 y 35% de la fuerza de trabajo esta constituida por mujeres, y su distribucin por sectores econmicos es de un 71% en los servicios y el comercio, un 17% en la industria y un 12% en la agricultura.5 No obstante, en perodos de crisis econmica, las estrategias de subsistencia familiar pasan por una mayor incorporacin de la mujer al trabajo en actividades no reconocidas, como el sector informal, o en las llamadas actividades subterrneas como el contrabando y la prostitucin.6 En la segunda, la forma indirecta, las mujeres asumen toda la carga de la renovacin y de la recuperacin fsica y psicolgica de la fuerza de trabajo que participa directamente en la produccin, por medio de la reproduccin biolgica, la crianza y los cuidados a los miembros del grupo familiar. Esta doble insercin de la mujer al trabajo representa una incorporacin al mismo mucho ms intensa que la del hombre. Una evidencia es el nmero mayor de horas trabajadas por semana. Casi todos los estudios revisados coinciden en un promedio de setenta horas semanales para las mujeres y cincuenta para los hombres. Las mujeres tienen un menor tiempo de recuperacin que los hombres y un mayor deterioro de su salud. Si a esto aadimos las pobres condiciones de vida, el proceso de recuperacin se hace inalcanzable. La esperanza de vida de las mujeres es casi siempre mayor que la de los hombres, pero la calidad de su vida es peor: se evidencia, como dijimos, en un mayor uso de los servicios de salud y en una mayor presencia de incapacidades. En aquellas regiones ms deprimidas o subdesarrolladas, las diferencias en la esperanza promedio de vida de las mujeres en relacin a los hombres se hace menor.

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C ONDICIONES DE TRABAJO MS FRECUENTES

EN LAS TRABAJADORAS

Los trabajos que realizan con mayor frecuencia las mujeres guardan relacin con los atributos de gnero que socialmente se les asignan: docilidad, habilidad manual, capacidad de concentracin, paciencia o tolerancia. Por lo tanto, las ocupaciones en las que predominan las mujeres presentan riesgos comunes que expondremos ms adelante. Otros riesgos se asocian a sus diferencias biolgicas en relacin con los hombres y a una concepcin masculina en la organizacin del trabajo. Estas exposiciones diferenciales de hombres y mujeres conducen a distintos problemas de salud.

MOVIMIENTOS RPIDOS Y REPETITIVOS

Los movimientos rpidos, precisos y repetitivos con las manos son caractersticos del trabajo en cadena de la industria manufacturera, sobre todo, en las grandes concentraciones femeninas en la fabricacin de electrnica, textiles, alimentos, productos qumicos, y en el sector de los servicios y el comercio. Las mujeres suelen ser las cajeras, las mecangrafas y las procesadoras de datos. Estas son tareas montonas que requieren mucha concentracin mental y poca comunicacin. El resto del cuerpo, mientras tanto, permanece inmvil, de pie o sentado. Estas condiciones de trabajo desencadenan problemas msculoesquelticos y neurolgicos: tendosinovitis, Sndrome del tnel carpal,7 y daos a la salud mental.

TRABAJO

CON EL PBLICO

Trabajadores del rea de los servicios y el comercio, como las educadoras, las enfermeras, las secretarias y las vendedoras necesitan desarrollar la capacidad de comunicacin con las personas y la tolerancia. El impacto de esa condicin de trabajo es a nivel de la salud mental de la trabajadora, y son caractersticas las crisis de ansiedad y los cambios de comportamiento. Son tareas de alta exi-

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gencia y bajo nivel de control, lo que se asocia a la aparicin de enfermedades coronarias.7

P OSICIN

FIJA O INMVIL

En la identificacin genrica de los estereotipos, la mujer se asocia a la pasividad y el hombre al dinamismo. En los puestos de trabajo de preferencia femenina predominan las posiciones estticas (de pie o sentada). Aun en un mismo centro de trabajo, los hombres estn en los puestos de mayor movilizacin y las mujeres en los puestos de trabajo ms estticos, en posiciones fijas de pie o sentadas durante toda la jornada. Los problemas de salud asociados a esta condicin son los dolores musculares y los problemas circulatorios.

MONOTONA ,

ALTA EXIGENCIA Y POCA

TOMA DE DECISIN

Estas tres caractersticas son prcticamente una condicin de trabajo de casi todas las reas de trabajo en las que predominan las mujeres. La condicin social de subordinada que se le asigna a la mujer tiene su origen en una preferencia femenina para ese tipo de tareas. En ocupaciones como las de secretarias, maestras, enfermeras, servicio domstico, vendedoras, cajeras, donde estn del 80 al 90% de las mujeres insertadas al trabajo, predominan las tareas montonas, la poca creatividad, una alta exigencia y bajo control, lo cual origina daos importantes a la salud mental.

HOSTIGAMIENTO SEXUAL Y SEXISMO

En no pocas ocasiones el acceso o mantenimiento en un empleo, los ascensos o el aumento de salario implican una extorsin sexual del empleador. El atributo de la subordinacin de la mujer al hombre le da ventajas al hombre que hostiga sexualmente. Una vctima de hostigamiento sexual sufre daos a la salud mental con reacciones psicolgicas y fisiolgicas (gastritis, mareos).

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Por otro lado, el atributo de la belleza femenina se ha convertido en un elemento discriminatorio en la mujer para acceder a un empleo. En nuestro pas, gran parte de las solicitudes de empleo de secretarias y recepcionistas piden una buena presencia, lo que, en ningn caso, es un requisito para el hombre.

ALGUNAS CONSIDERACIONES DE GNERO

SOBRE EL TRABAJO DE LA MUJER

El enfoque de gnero nos permite analizar la relacin entre la salud y algunos aspectos relativos al trabajo de la mujer, de acuerdo a sus caractersticas biolgicas particulares o a los atributos y representaciones sociales de lo femenino. Trabajo pesado vs. Trabajo liviano Lo que determina si un trabajo es liviano o pesado son las cargas de trabajo a las que se somete el trabajador o la trabajadora. Estas cargas pueden ser fsicas o psicolgicas, pero, generalmente, para tipificar una carga como pesada o liviana slo se hace referencia a su demanda fsica en un momento dado. Levantar poco peso o hacer poca fuerza de manera continua son las caractersticas predominantes de las tareas desempeadas por mujeres, en relacin con la carga fsica. Los hombres, en cambio, levantan grandes pesos o imprimen mucha fuerza fsica, pero con menos frecuencia durante una jornada de trabajo. Si al final de la jornada calculamos la fuerza total invertida por el trabajador y la trabajadora, la de la mujer suele ser mucho mayor.8 Con respecto a la carga psquica, suele ser muy elevado el esfuerzo psicolgico que hacen las trabajadoras en las tareas de alta concentracin mental, en el trato con el pblico y en el desempeo de tareas montonas de alta exigencia y bajo control. La morbilidad mental es en la mujer superior al hombre, debido a la alta exposicin de las mujeres a los agresores mentales y no a una supuesta fragilidad psicolgica de la mujer. Si calificamos la carga psicolgica

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en pesada y liviana, en el trabajo de las mujeres predominara, sin duda, la carga psquica pesada. La divisin sexual del trabajo La divisin sexual del trabajo que se manifiesta en el espacio de lo domstico se reproduce en las otras ocupaciones de la mujer que se consideran una extensin del trabajo domstico. En la atencin al pblico, por ejemplo, se realizan tareas montonas, hay poca toma de decisiones, bajo prestigio social (poca valoracin) y baja remuneracin. Tambin al interior de las ocupaciones se reproduce la divisin sexual del trabajo, se les asigna a los hombres los puestos de direccin y supervisin de mayor prestigio, de mayor remuneracin, los ms creativos, los ms dinmicos, aun en las ocupaciones que predominan las mujeres. En un centro de trabajo se les asignan puestos diferenciados a hombres y mujeres, en los que ambos realizan tareas distintas. El resultado son exposiciones y problemas de salud diferentes. Trabajo domstico vs. trabajo productivo Se ha caracterizado el espacio de lo domstico como un espacio privado, distinto por completo y sin relacin con el espacio de la produccin. Pero en realidad, el trabajo domstico y el trabajo productivo guardan mltiples relaciones entre s. En primer lugar, el trabajo domstico es complementario al trabajo productivo porque es el que permite crear y mantener las condiciones necesarias para la recuperacin del desgaste sufrido por el trabajador. En la medida en que el empleador intervenga en mejorar las condiciones de reproduccin en el hogar el rendimiento del trabajador aumentar. Un reconocimiento de este hecho es la introduccin en la contratacin colectiva, como reivindicacin, de los servicios mdicos familiares, las becas para los hijos, los planes vacacionales familiares, etc.

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En segundo lugar, el proceso de recuperacin que se produce en lo domstico es responsabilidad casi exclusiva de la mujer, lo cual le genera una carga importante de trabajo. El hecho de que ella se incorpore a la produccin no la exime de asumir responsabilidades, pero le impide realizar su propia recuperacin porque se incrementa el desgaste sufrido durante el trabajo productivo. Ahora, el reconocimiento social de esta situacin no resulta evidente y a la mujer slo le queda resolver el problema de esa doble carga de manera individual. En las medidas de proteccin a la trabajadora slo se considera el momento del embarazo y, en algunos casos, la lactancia. Queda un largo espacio por recorrer para lograr el reconocimiento de esta doble insercin de la mujer a la produccin y medidas de proteccin que incluyan los dos espacios de realizacin del trabajo. Algunas propuestas apuntan a adaptar las condiciones de trabajo a las caractersticas de la carga familiar: horarios, duracin de la jornada, etc.; y otras, a la provisin de servicios que alivien sus responsabilidades familiares: guarderas escolares, comedores familiares, acceso a telfonos, etc. De modo ms lento, tambin pudieran ocurrir algunas modificaciones en la divisin sexual de las tareas en el espacio domstico, con el aumento de la participacin de los miembros masculinos de la familia. El trabajo productivo que se traslada al espacio de lo domstico se tiende a identificar con la invisibilidad y la desvalorizacin de este. De ah que los empresarios usen esa estrategia para bajar los costos de produccin, con el agravante de que los riesgos de la produccin se trasladan a todo el grupo familiar. Algunos estudios concluyen que las mujeres incorporadas al trabajo presentan mejor estado de salud que las mujeres que slo realizan trabajo domstico,9 pero podramos refutar que las trabajadoras en peor estado de salud abandonan el trabajo o son incapacitadas. Precariedad del trabajo Los espacios de trabajo de mayora femenina presentan frecuentemente condiciones fsicas y psicolgicas precarias. Calor, hacina-

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miento, iluminacin y ventilacin deficientes son caractersticas comunes en los espacios de trabajo de las mujeres, tanto en el sector industrial como de los servicios, lo cual hace ms agobiante su trabajo. Las tareas sucias en los servicios de restaurantes, hotelera, comercio, enfermera, son asignadas a las mujeres. El clima psicolgico precario tambin es caracterstico de los trabajos femeninos: las tareas subordinadas, la poca comunicacin y la baja remuneracin producen insatisfaccin en el trabajo. Inadecuacin de los instrumentos de trabajo a las caractersticas antropomtricas de las mujeres Los instrumentos, objetos y procesos de trabajo son concebidos a la medida de los hombres. Hombres y mujeres presentan diferencias antropomtricas y funcionales que se distribuyen normalmente en cada uno de los grupos; por tanto, para una misma caracterstica, existirn hombres con valores ms bajos que mujeres con valores promedios y mujeres con valores ms altos que los del hombre promedio.10 No obstante, los puestos de trabajos se conciben de acuerdo a los valores promedio de las caractersticas masculinas, lo que ocasiona que las mujeres se desempeen al lmite de su capacidad y se desgasten aceleradamente. Los problemas musculoesquelticos y la fatiga aparecen tempranamente. Se hace necesaria una adecuacin de los medios de trabajo a un rango ms amplio de capacidades, que incluyan los dos sexos. Estrategias de conciliacin Nos referimos en este aspecto a los ajustes que debe hacer la trabajadora para responder a las demandas del trabajo productivo, del trabajo domstico y de la reproduccin biolgica. El hombre se amolda ms fcilmente a las condiciones de trabajo. Sin embargo, la mujer debe hacer arreglos en tres reas diferentes, para poder sobrellevar las cargas. La disminucin en el nmero de embarazos y el espaciamiento de los mismos puede que no respondan a una

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decisin consciente y voluntaria de la mujer, sino a una reaccin ante la presin de los patronos, que amenazan con despedir a las mujeres embarazadas. En ocasiones, las respuestas de la trabajadora pueden ser ms agresivas y peligrosas para su salud, como es el caso del aborto provocado o la esterilizacin definitiva. Muchas mujeres prefieren trabajos a tiempo parcial en horarios incmodos (tarde-noche), para poder combinar con las exigencias de la atencin a la familia. Otras toman la medida de asentar su vivienda cerca del centro de trabajo, muchas veces en espacios insalubres. Al interior del grupo familiar, las medidas radican bsicamente en el traslado de sus responsabilidades a un familiar cercano, al servicio domstico o a los hijos de ms edad. Cuando la mujer no logra una organizacin equilibrada de las tres cargas para atender adecuadamente todas las demandas, esta situacin le genera una carga psicolgica adicional: la culpa por no responder al trabajo, al hogar y a los hijos como se le exige, con el consecuente dao a su salud mental.

TRABAJO Y

REPRODUCCIN BIOLGICA

La funcin de reproduccin biolgica se plantea como una carga adicional a la que genera el trabajo productivo y las tareas de mantenimiento y reposicin de la fuerza de trabajo (trabajo domstico). Es lo que Breilh11 denomina la triple carga. El trabajo productivo es un regulador del funcionamiento sexual y reproductivo de las mujeres que lo ejercen, incluso, presenta mayor eficacia que los programas de planificacin familiar. El slo hecho de incorporarse al trabajo regula la fecundidad; las mujeres que trabajan fuera del hogar tienen menos hijos y ms abortos.12 Algunas condiciones de trabajo como los horarios irregulares, los turnos y la variacin de temperatura modifican el ciclo menstrual.13 La posicin prolongada de pie, la rotacin de turnos, las largas jornadas y la exposicin a varios qumicos guardan relacin con los abortos de las trabajadoras. Borges14 seala, citando a Homer, que

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los trabajos que se caracterizan por altas exigencias y bajo control de la tarea aumentan el riesgo de nacimientos prematuros. Las investigaciones no son concluyentes, cuando asocian un solo factor al aborto o la prematuridad. Se hace necesaria la exigencia metodolgica del estudio de muestras grandes para establecer diferencias significativas en la prevalencia de estos problemas. Algunos estudios epidemiolgicos realizados en Francia demuestran una mayor frecuencia de prematuridad y de abortos en trabajadoras del hogar que en mujeres en trabajo productivo.15 Nos orientamos ms hacia el efecto combinado de varios factores, como potenciadores de los problemas reproductivos. El efecto combinado de ritmos de trabajo, la bipedestacin, la rapidez en la ejecucin de la tarea, las largas jornadas para las trabajadoras de la lnea de enconado en la industria textil estn en la raz de las cifras de 2,7 abortos ms y recin nacidos con bajo peso siete veces menor, en comparacin con trabajadoras del hogar de la misma edad y condicin social.16 Frecuentemente hemos observado que, cuando la trabajadora identifica las condiciones riesgosas para su proceso de embarazo, prefiere retirarse espontneamente del trabajo para reincorporarse despus del nacimiento de su hijo, o recurre a permisos no-remunerados. Estudios sobre las ausencias al trabajo de la embarazada demuestran un uso frecuente de permisos no-remunerados.17 La trabajadora usa este recurso como proteccin a su salud y la de su hijo ante la ausencia, el desconocimiento o la no-aplicacin de medidas protectivas.

S ALUD MENTAL,

GNERO Y TRABAJO

La morbilidad mental es ms frecuente en la mujer que en el hombre. Se ha encontrado una mayor frecuencia de dao a la salud mental en las mujeres educadoras18 y las trabajadoras hospitalarias (internas rotativas),19 que en los hombres. Las condiciones de trabajo en los espacios laborales de concentracin femenina estn saturadas de estresores de todo tipo, como seala Lowe:20 el ruido, la poca iluminacin, la exposicin a pro-

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ductos qumicos, la sobrecarga o subcarga de tareas, el bajo poder de decisin, la monotona, el turno rotativo, la poca comunicacin, la subordinacin, la baja remuneracin y el poco prestigio. El efecto de esos estresores se evidencia en las manifestaciones fisiolgicas de la depresin y la ansiedad: dolor de cabeza, acidez estomacal, dolor de espalda, fatiga, insomnio, inapetencia, trastornos sexuales. La presencia crnica de estos estresores puede condicionar una mayor susceptibilidad a accidentes de trabajo y ausentismo, o el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, hipertensin, lcera estomacal. Baruch (citado por Lowe) seala que las fuertes exigencias afectivas y una autoridad insuficiente, tpicas de las tareas asumidas por las amas de casa, son elementos destructores por excelencia de la salud. Sobre las trabajadoras del hogar se descarga toda la responsabilidad del cuidado de los miembros del grupo familiar y el mantenimiento del espacio fsico. La acumulacin de las exigencias del trabajo productivo coloca a la mujer en una situacin al lmite de la tolerancia humanamente posible.

CONCLUSIONES
Debemos incorporar el anlisis de las condiciones del trabajo productivo al trabajo domstico, como potenciador y desencadenante de problemas de salud en la mujer. De igual modo, hay que trascender del estudio de las condiciones de trabajo en los espacios de la industria manufacturera, a los servicios u otros sectores de trabajo ms precarios, como el servicio domstico o el sector informal, los cuales agrupan gran cantidad de trabajadoras. Debemos superar las limitaciones que nos imponen los modelos predominantes de estudio de la salud ocupacional, centrada en los accidentes de trabajo y las enfermedades. La particularidad de las condiciones de trabajo predominante en las mujeres deja ver su influencia sostenida y continua, en un proceso de deterioro lento pero sostenido, y generan enfermedades e incapacidades a ms

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largo plazo. En ese sentido, requerimos de la bsqueda de indicadores ms sensibles que den cuenta del dao precozmente. Hasta ahora la mayor parte de los estudios en salud ocupacional de la mujer se centraron en las condiciones del embarazo y su resultado. Es importante una orientacin ms integral de los estudios de la salud sexual y reproductiva de la trabajadora. La salud mental de la trabajadora ha sido pobremente estudiada. Dada la gran cantidad de agresores que inciden sobre su salud mental, como ya vimos, resulta de gran importancia la seleccin de indicadores y mtodos apropiados para la determinacin de ese dao psicolgico. Necesitamos enfrentar la creencia de que los trabajos desempeados por las mujeres son, en general, livianos y seguros, y develar las reales condiciones de trabajo y el verdadero impacto que las cargas de trabajo ejercen sobre su salud. Redimensionar la carga de trabajo en la bsqueda de indicadores y procedimientos que nos permitan tipificar las cargas fsicas y medir las cargas psicolgicas, nos acercar a la clarificacin de las reales cargas de trabajo a las que se somete a la mujer. Un enfoque de gnero debe incluir el estudio de la divisin del trabajo entre hombres y mujeres de acuerdo a las ocupaciones, los sectores de trabajo, los centros de trabajo y los puestos de trabajo, y a sus relaciones y su impacto en la salud de los trabajadores de ambos sexos. Para un enfoque de gnero en el estudio de los problemas de salud ocupacional de la mujer, no son recomendables los estudios comparativos con las trabajadoras del hogar, ya que no constituyen grupos homogneos. El trabajo domstico tiene caractersticas particulares que se deben estudiar detenidamente. Los estudios de salud ocupacional deben tomar en cuenta la particularidad de la mujer, a partir de una aproximacin terica y metodolgica que responda a esa particularidad.

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C. Brabant, D. Mergler, K. Messing: Va te faire soigner, ton usine est malade: la place de lhystrie de masse dans la problmatique de la sant des femmes au travail, en Sant mentale au Qubec, no. 15, 1990, pp. 205-222. 2 F. Engels: El origen de la familia, la propiedad privada y el Estado, Editorial Progreso, 1979, pp. 25-82. 3 D. Larguia: Hacia una ciencia de la liberacin de la mujer, Ediciones de la Universidad Central de Venezuela, Caracas, 1975. 4 OIT. El trabajo en el mundo, Editorial Nueva Sociedad, Caracas, parte V., pp. 219-256. 5 ONU. Las mujeres en el mundo. Cifras e ideas. 1970-1990. Organizaciones de las Naciones Unidas. Departamento de asuntos econmicos y sociales internacionales, United Nations Publications, 1991. 6 UNICEF. Women and Health, Zed Book Ltd., London, 1991. 7 K. Messing: La sant et la scurit des travailleuses canadiennes, Labour Canada, 1991, pp. 47-55. 8 N. Vezina, J. Courville: Integration of Women into Traditionally Masculine Jobs, en Women and Health, no. 18, 1992, pp. 97-118. 9 I. Waldron, J. Jacobs: Effects of Multiple Roles on Womens Health. Evidence from a National Longitudinal Study, en Women and Health, no. 15, 1989; G. Uribe, J. Ramrez, L. Romero. N. Gutirrez: El trabajo Femenino y la Salud de cuatro grupos de Mujeres en Guadalajara, Mxico, en Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, 1991, no. 111, pp. 101-111. 10 F. Tissot F. : Anthropometrie et amenagement des postes de travail. Force musculaire et travail, CINBIOSE, Universidad de Qubec, mimeo, s/f. 11 J. Breilh: La triple Carga. Trabajo, Prctica Domstica y procreacin, CEAS, Quito, 1991. 12 J. Ramrez, G. Uribe: Fecundidad por grupos ocupacionales en Guadalajara, en Carta econmica regional, no. 3, 1991, pp. 11-15; M. Saurel-Cubizolles, G. Gestin: Housewives, unemployed and employed women: Why different risks of preterm delivery? A French study, en International Journal Health Sciences, no. 12, 1991, pp. 83-91. 13 K. Messing, M. Saurel-Cubizolles, M. Bourgine, M. Kaminsky: Menstrual cycle characteristics and working conditions in poultry slaughterhouses and canneries, en Scandinavian Journal of Work and Environmental Health, no. 18, 1992, p. 21. 14 A. Borges: Condiciones de Trabajo y Problemas de Salud Reproductiva en Trabajadoras Textiles de La Victoria, Aragua, Tesis, Universidad de Carabobo, Venezuela, 1993. 15 M. Saurel-Cubizolles y G. Gestin: op. cit.

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A. Borges y D. Acevedo: Salud reproductiva en textileras y amas de casa, La Victoria, Aragua, Venezuela, 1994. En preparacin. 17 R. Malenfante : Travail et obligations familiales. Les mesures de protection de la sant des femmes au travail, en Table ronde de recherche sur la sant des femmes en milieu de travail, Otawa, 1992; M. Saurel-Cubizolles: Les conditions de travail des femmes ouvrires pendant la grossesse et leurs amnagments , en Les archives des maladies professionnelles, Pars, no. 48, 1987, pp. 91-99. 18 Ver el trabajo La salud mental de los educadores, presentando por M. Gonzlez en el Curso Mujer, salud y trabajo, del Postgrado de Salud Ocupacional de la Universidad de Carabobo, en noviembre de 1993. 19 J. Breilh: op. cit. 20 G. Lowe: Le travail des femmes et le stress, Conseil consultatif canadien sur la situation de la femme, Otawa, 1989, p. 89.
16

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La promocin de la salud y el autocuidado (Qu dicen las mujeres desde sus propios saberes)*

Yolanda Arango Panesso

INTRODUCCIN
En el transcurso de la dcada de los noventa, el pensamiento sanitarista en torno a la promocin de la salud se ha constituido en uno de los movimientos de vanguardia en Europa y en las Amricas. Especficamente, las polticas de salud en el contexto latinoamericano incorporan en sus discursos planeamientos sobre la promocin de la salud, relacionados fundamentalmente con la necesidad imperiosa de contar con ecosistemas estables, polticas pblicas saludables, condiciones dignas de vida y una planificacin intersectorial, comprometidos todos con verdaderas polticas de desarrollo social en el continente. Esta corriente es parte de dos de las metas de salud ms importantes del presente siglo: Salud para todos en el ao 2000 y la Estrategia de la Atencin Primaria. Esta ltima supone una poltica de salud dirigida a enfrentar la profunda problemtica social que conduce a la marginacin y la pauperizacin de grandes mayoras de mujeres y hombres, que los sume en la enfermedad, la muerte

* Presentacin en el VI Congreso Latinoamericano de Medicina Social y VIII de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud, celebrados en Guadalajara, Mxico, entre el 19 y el 23 de marzo de 1994.

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prematura, la ignorancia, el hambre, la desesperanza, la impotencia y el aislamiento. Pensar el paradigma de la promocin de la salud, fundamentalmente, como una poltica social hacia el futuro (ecosistemas estables, polticas pblicas saludables, condiciones de vida dignas) es un gran desafo, ya que exige prestar una atencin especial a determinantes estructurales que afectan significativamente las condiciones de vida y salud de los individuos y la sociedad en su conjunto. En ese sentido, resulta imprescindible un anlisis crtico que permita abordar asuntos que de una u otra forma inciden de manera directa en el terreno de la promocin de la salud individual y colectiva. Bajo esta perspectiva, las siguientes consideraciones son elementos centrales del debate:

En primer lugar, estn los modelos de desarrollo que priorizan

el crecimiento econmico y su concentracin en pequeas minoras, la explotacin irracional de las riquezas naturales, la marginacin de amplios sectores sociales de los espacios de opinin, decisin y participacin, el abuso en el ejercicio del poder por parte de reducidos grupos hegemnicos. Estos legitiman formas de convivencia inequitativas, a partir de ordenamientos econmicos, polticos, sociales y regionales inadecuados. En segundo lugar, las corrientes filosficas que conducen pensamientos dicotmicos y oposicionistas desde hace cientos de aos: mente-cuerpo, cultura-naturaleza, razn-emocin, lo que da origen a un pensamiento fragmentado en salud que se sustenta, en lo fundamental, en el biologisismo, la medicalizacin y la organicidad. En tal sentido, la dicotoma mente-cuerpo, la biologizacin de las prcticas sanitarias y la progresiva medicalizacin de los diversos asuntos de la salud se han constituido en los principales referentes tericos que sustentan las acciones educativas asistenciales e investigativas en el mbito latinoamericano. Por ltimo, el peso de una cultura patriarcal que, a travs de la historia, domina y determina formas sumamente discriminatorias y desiguales de subordinacin e interrelacin social. En virtud a

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estas formas de socializacin, se limita a la mujer a los espacios privados-domsticos y, en particular, a su funcin biolgica reproductiva y los roles de la maternidad, la esposedad y la domesticidad. En tal sentido, las necesidades de alimentacin, aseo y educacin generaron en la mujer una conciencia y un deber ser en relacin con los otros y otras, que desvirta su propia vivencia y la valora por su capacidad de entrega, sacrificio e inters por los dems. La lejana de s misma se reconoci como una cualidad y una actitud propia de la condicin femenina. A partir de la relacin de subordinacin y de las formas de poder inequitativas que se han socializado primordialmente en los mbitos privados-domsticos, se anularon principios universales como el derecho al trabajo creativo, la libertad, la solidaridad y la conciencia de gnero (esto es, de la conciencia para s, del ser, en tanto mujeres, como sujetas histricas y sociales). Estas relaciones han trado gravsimas consecuencias en el terreno de lo laboral, familiar, cultural, educacional y, por supuesto, para su propia salud. Comprender en su esencia la magnitud de los acontecimientos anteriores, puede contribuir a un debate en el campo de la promocin de la salud que permita oxigenar y repensar, desde lo femenino, la categora promocin de la salud, segn especificidades de etnia, sexo, edad, credo, clase social y regiones. Particularmente, ese debate centrara la discusin alrededor de las funciones que se han adscrito a la mujer histricamente. Por otra parte, abrira canales de discusin y anlisis en torno a las modalidades que caracterizan las intervenciones asistencialistas y curativas predominantes en la medicina occidental. Comprometerse con el paradigma de la promocin de la salud en el marco de los derechos igualitarios que tienen las mujeres y los hombres de lograr una vida sana, placentera y digna, es un reto que exige nuevos actores y actoras, nuevos debates y nuevos contenidos. Lo anterior partira de la implementacin de polticas de desarrollo social y posibilitara la convivencia humana sin inequida-

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des, injusticias o discriminaciones por sexo, doctrina, etnia o ideologas polticas. Como ya sealamos, estos planteamientos son reflexiones obligadas, ya que la promocin de la salud no se puede aislar del contexto en que se desenvuelve la vida humana y los procesos que marcan su historia. Pulsar estas realidades, en el campo de la promocin de la salud, significa abordar problemas esenciales que atraviesan la realidad cotidiana en las poblaciones latinoamericanas, especficamente, el escenario de las mujeres.

I MPLICACIONES DEL DETERMINISMO BIOLOGICISTA

Y LA MEDICALIZACIN

Las concepciones biologicistas han influido significativamente en el conocimiento de los trabajadores y las trabajadoras de la salud en todos los niveles de atencin; es decir, en los hospitales de alta complejidad, los puestos de salud perifricos, las clnicas rurales o las postas rurales. A su vez, conducen a la determinacin de los tipos de registro, el estilo de las edificaciones, las denominaciones de los servicios y las prioridades de atencin. La lgica de la fragmentacin y la organicidad trajo consecuencias en el saber popular de las mujeres y los hombres que habitan las grandes ciudades y los pequeos poblados latinoamericanos. Desde esta concepcin, es comn escuchar que el amigo est enfermo del corazn o que la vecina est mala del rin, expresiones que desconocen que dichas disfuncionalidades trastornan la generalidad del organismo, afectan el estado anmico, limitan las funciones cotidianas y, en algunos casos, conducen a la muerte. Por otra parte, un factor importante que influye en estos comportamientos sociales se deriva directamente de la propia prctica mdica. La poblacin no decide por s misma el consumo de ciertos medicamentos (antibiticos, antidiarreicos, antinflamatorios); la prctica mdica los utiliza bajo denominaciones organicistas, lo que, unido a otras razones, conduce a las perjudiciales pautas de automedicacin de la poblacin.

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Comprender esta realidad es indispensable para asumir responsablemente el reto de impulsar polticas que se orienten a la promocin de salud, desde una visin integral y holstica; en este caso, se trata de la salud de la mujer negra, indgena, blanca, mestiza, pobre, rica, alfabeta, analfabeta, nia, adolescente, adulta y anciana. En tal sentido, los estudios de gnero son un slido andamiaje terico que contribuye a la comprensin de la especificidad de las mujeres y a la interpretacin de sus criterios, sentires y deseos, desde un enfoque integral que armoniza con la promocin de la salud.

EL

CUIDADO DE LA SALUD FAMILIAR :

UNA SOCIALIZACIN CENTRADA EN LAS MUJERES

En general, las tradiciones culturales han sido objeto de estudio de la antropologa, campo del conocimiento de las ciencias sociales que analiza los diversos comportamientos humanos que son importantes para la salud. Slo en fecha reciente se han podido comprender estos comportamientos, a la luz de los estudios de gnero que oxigenan el debate, en torno a la concepcin tradicional de una esencia masculina o femenina que explica las relaciones entre unos y otras. Bajo esa mirada, se aborda el cuidado de la salud en el mbito domstico como parte de un proceso estructural, resultado de la histrica socializacin de las mujeres en el mundo de lo privado. Dicha socializacin supuso la relacin de diversas actividades encaminadas a asegurar la reproduccin biolgica y social de los integrantes de la unidad familiar-domstica. Entre ellas figuran la alimentacin, el aseo, la limpieza, la prevencin y la curacin de enfermedades, entre otras. Por tanto, es pertinente el sealamiento de Menndez en su artculo Autoatencin y Automedicacin, un sistema de transacciones sociales permanentes, cuando dice que la frecuencia de episodios de enfermedad es siempre mayor en la infancia menores de cinco aos, y que la letalidad de los padecimientos sigue siendo ms significativa en dicho grupo, dado que la estructura del

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proceso reproductivo y productivo sociobiolgico se deposita, delega e incluye en el papel femenino-materno. El autor seala que es la mujer quien se hace cargo de los procesos de autoatencin en todas las sociedades y que la atencin a la salud-enfermedad constituye un trabajo que nunca acaba, opera en todos los estratos sociales, hace poner en juego los mecanismos de autoayuda, y se delega bsicamente a la mujer. Para Menndez la incorporacin de la mujer al trabajo productivo no significa ni el abandono ni la delegacin de la atencin de la salud en el varn. Incluso, en los pases dependientes, esa insercin conduce al incremento de la explotacin femenina: se observa que en varios de esos pases la mujer es quien financia con sus ingresos la mayora de las actividades de autoatencin. Esto se acenta en regiones como el Caribe, donde el 40% de las familias son matrifocales.

E L ESTUDIO : ALGUNOS HALLAZGOS

QUE MUEVEN A LA REFLEXIN

Los hallazgos que se recogen en el presente documento forman parte del estudio exploratorio que se realiz a finales de 1992 entre un grupo de trescientas treintisis mujeres de la ciudad de Cali, en Colombia. El objetivo era indagar sobre el concepto que las mujeres entrevistadas tenan sobre promocin de salud y sobre las medidas de autocuidado que realizaban para mantenerse saludables. Realizaron el estudio estudiantes de segundo semestre de medicina de la Universidad del Valle, como parte del curso denominado Promocin de salud, con nfasis en la salud de la mujer. Dicha ctedra se haba dictado por primera vez ese mismo ao, con el propsito de iniciar un proceso de educacin mdica que fortaleciera progresivamente la reflexin en torno a la promocin de la salud desde el gnero. El total de mujeres entrevistadas perteneca a sectores sociales estratificados como populares, medios y altos; se incluyeron mujeres de diversas ocupaciones y actividades, como estudiantes, amas de casa, trabajadoras asalariadas, profesionales y no profesionales.

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Los sitios seleccionados para la realizacin de las entrevistas fueron los colegios, los lugares recreativos (clubes privados, reas deportivas), los servicios de salud (privados y pblicos) y las organizaciones femeninas. El instrumento aplicado fue una encuesta con variables de ocupacin, educacin, edad, conocimientos y saberes sobre salud y prcticas de autocuidado.

RESULTADOS
Caractersticas sociodemogrficas Se encontr que el 62% de las mujeres pertenecan a los estratos 1, 2 y 3; es decir, a los estratos clasificados como sectores populares. El rango de edad oscilaba entre los catorce y los sesenta aos; sin embargo, el 53% de las mujeres tena menos de treinta aos; el 50% posea un nivel de educacin secundaria y el 16% era universitario; el 62,8% era madre y el 6,5% atravesaba por un embarazo en el momento de la encuesta. Concepto sobre promocin de la salud Segn el estudio, el 63% de las mujeres entenda por promocin de salud las campaas que se realizan en las instituciones de la salud en relacin con las medidas de vacunacin o el uso de servicios. De manera general, el concepto de promocin de salud se concibi como la disminucin en los costos de los programas que se llevan a cabo en las instituciones mdicas. En otros casos, se asoci con las acciones educativas que persiguen controlar o evitar una enfermedad, o se relacion la promocin con las campaas educativas sobre vacunas; las campaas para que la gente se cuide; las campaas sobre citologa; el hecho de abaratar los precios de los servicios de salud; los servicios de salud ms baratos. Tambin hubo mujeres que manifestaron desconocer el significado. Las que presentaban niveles de escolaridad superiores a la primaria, en cambio, relacionaron la promocin con hacer propaganda a la salud.

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De acuerdo con esa interpretacin, podemos afirmar que la palabra promocin se ha definido y transmitido en el contexto regional especfico, tal como la describe el diccionario: aumentar la venta de un producto. En efecto, si relacionamos ese significado con la salud, el resultado seran medios de difusin como la propaganda, el aviso o la publicidad, para promocionar la salud. El hecho de que las personas encuestadas fueran mujeres es otra variable a tener en cuenta. Estas son las que ms compran y consumen productos directamente, como resultado de su rol cultural domstico como administradoras del dinero en el hogar. Son quienes, por lo general, buscan ms medios para economizar, especialmente en los sectores medios y populares. En tal sentido, la promocin no slo se relaciona con la propaganda, sino tambin con los precios bajos, ya que la promocin de un producto se debe por lo general a la necesidad de vender (la estrategia que se suele utilizar es la de rebajar los precios por un tiempo definido). As, podemos afirmar que la concepcin de promocin forma parte de los imaginarios colectivos, que adquieren un significado especfico en el saber popular y se validan en un entorno social cada vez ms consumista, en razn a las leyes de la oferta y la demanda que se imponen en el sector de la salud. El cuerpo, la salud y su cuidado El cuerpo y la salud son temas que desde hace muchsimos aos son objeto de estudio y preocupacin. Segn Foucault, el poder sobre la vida a travs del cuerpo se inicia en el siglo XVII, en dos formas, especialmente: la primera, mediante la anatomopoltica del cuerpo humano, que se centra en este como mquina: su educacin, el aumento de sus aptitudes, el crecimiento paralelo de su utilidad, su integracin en sistemas de control, la eficacia y las valoraciones econmicas. La segunda, por intermedio de una biopoltica de la poblacin que se centra en el cuerpo-especie, en el cuerpo como mecnica de lo viviente que sirve de soporte a los procesos biolgicos: la proliferacin, los nacimientos, la mortalidad, el nivel de

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salud, la duracin de la vida, y todas las condiciones que los pueden hacer variar. De este modo se inicia en el siglo XVIII la era del biopoder, que parte de una poltica de lo biolgico (biopoltica) y lo anatmico, y que se constituye en uno de los elementos fundamentales para el desarrollo, la conservacin y el mantenimiento del capitalismo. El auge del biopoder necesit de diversas instituciones como la familia, el ejrcito, la escuela, la poltica, la medicina individual o la administracin de colectividades, para su mantenimiento. Es as como se fundamenta la importancia del cuerpo a travs de la salud, que cobra sentido para la poltica en el orden de lo econmico, lo social, lo cultural.1 Desde esa perspectiva, la mujer, en tanto actor-eslabn del engranaje institucional, juega histrica y socialmente un papel fundamental como reproductora del biopoder; en este caso, desde la institucin familiar. No slo asume su papel de madre, socializadora y educadora, sino que se convierte en transmisora de normas y cdigos sobre el cuidado del cuerpo y la salud, y en un objetivo del control de las polticas demogrficas. El anlisis del concepto de autocuidado de la mujer pasa por reconocer las formas y los contenidos que precedieron a los diversos discursos en torno a l, as como su propia historicidad, en aras de revelarlo en un contexto y un momento especfico. Cultural, poltica, econmica e ideolgicamente, el cuidado de la salud de la mujer se tiende a confundir. Identificamos, al menos, dos de sus finalidades fundamentales:

El cuidado de la salud de los dems (hijos, esposo, familiares),

que permite la valoracin social de su papel de madre, esposa, compaera. El cuidado de su salud, que facilita el cumplimiento de la funcin biolgica de la reproduccin y de las polticas de control de la natalidad. La primera es una forma de cuidado que se transmite mediante un lenguaje de cdigos, normas y valores, que est presente en los

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diversos medios y espacios de la sociedad. Aunque la mujer ha sido la responsable del cuidado de la salud de la familia en el mbito pblico, son las instituciones las encargadas de transmitir el mismo significado, asociado por lo general al cuidado del cuerpo. Entre ellas estn las instituciones mdica y escolar, y los medios masivos de comunicacin. Como dicen Berger y Luckmann, las instituciones se encarnan en la experiencia individual por medio de los papeles, los que, objetivizados lingsticamente, constituyen un ingrediente esencial del mundo para cualquier sociedad.2 De hecho, el papel y la ubicacin de la mujer en el proceso de desarrollo se condicionan, en gran medida, por su papel primario en la esfera reproductiva. En consecuencia, la socializacin en torno a la salud se trasmite culturalmente por parte de la mujer-madre, la esposa, el ama de casa, a travs de la institucin familia y dirigida tradicionalmente a la reproduccin. Formas de cuidado como el aseo personal, la alimentacin balanceada, la actividad fsica, el control mdico, son actividades de cuidado que forman parte esencial del discurso del cuidado de la salud. Sin embargo, existe poca claridad en torno a su significado. Estas formas son prcticas tradicionales cotidianas que persiguen el cuidado general de la familia. Son actividades que le dan sentido a los papeles de madre y esposa, y que implican, por lo tanto, la presencia de la mujer en su desarrollo. Sin embargo, una vez vueltas costumbre, pasan a ser acciones voluntarias que no incluyen reflexin alguna sobre su historicidad cultural patriarcal. Es necesario hacer hincapi que la costumbre que no implica obviar los cuidados que encierra trae como consecuencia la falta de conciencia de la actividad realizada y su impacto sobre la salud. Quienes aprenden estas normas son receptores pasivos y pasivas de mensajes indiscutibles: Es necesario alimentarse bien y estar siempre bien aseadas. El para qu y el por qu no deben ser explicados ni entendidos, a no ser que se presente un evento que provoque la toma de conciencia de la costumbre: la enfermedad, el cuidado de alguien, el embarazo, etc. O sea, las personas partici-

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pan en un espacio social y desempean roles que, una vez interiorizados, cobran realidad subjetivamente en ese propio espacio. La otra forma de cuidado de la mujer que ya esbozamos es la relacionada con el cumplimiento de la funcin procreativa. Esta se ha constituido en una de las formas ms visibles de lo que Foucault denomin biopoltica de la poblacin. Tanto las polticas de control de natalidad-planificacin familiar, como el determinismo de los servicios dirigidos a atender fundamentalmente la salud reproductiva, son dos elementos centrales para el asistencialismo. Tradicionalmente este se encarna en la preocupacin de la institucin mdica y las polticas de salud por el cuidado de la salud de la mujer. Desde la perspectiva de gnero, el estudio del cuidado de la mujer pasa por repensar su salud como:

Un proceso socializador, adscrito a un modelo integral que construye la cultura de lo femenino sobre la base de un nfasis en torno a la independencia, la autosuficiencia y la autoresponsabilidad. Una contracultura que critica la concepcin bioligicista fragmentada y carente de la comprensin holstica que, a su vez, integra la salud psicoafectiva y mental. Desde esta segunda interpretacin, los hallazgos del estudio son bastante locuaces. El 59% de los criterios expuestos por las mujeres sobre lo que entendan por salud gir en torno a la corporalidad y su buen funcionamiento (ver Cuadro no. 1). La idea del buen estado fsico y el adecuado equilibrio desde lo orgnico result enftica. El cuerpo fue un referente concreto para sealar los criterios sobre la salud de las personas. Las siguientes expresiones son ejemplos excelentes sobre lo que las mujeres entienden por salud: bienestar fsico; estado ptimo del cuerpo; los rganos funcionan bien, tiene vigor y armona; ausencia de dolor; cuando no se siente ningn malestar en el cuerpo.

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Cuadro 1 Concepcin de las mujeres sobre Salud. Cali, Colombia, 1992.

Frecuencia Buen vigor Sana Bien fisicomental Bien fsicamente Bien mentalmente Sin dolor Tener todo mejor Buenos servicios Formacin Otros Sin respuesta Total 60 81 91 51 2 9 22 4 1 14 1 336

% 17,9 24,1 27,1 15,2 0,6 2,7 6,5 1,2 0,3 4,2 0,3 100,0

Llama la atencin que la mayora de las mujeres de los estratos populares defini la salud como la ausencia de enfermedad, y que la mayora de las mujeres de estratos medios relacion la salud con el bienestar fsico y mental. La percepcin de las mujeres sobre la prevencin y su significado mostr una vez ms la importancia del cuerpo como eje vertebral, a la hora de entender la salud desde la lgica de la enfermedad. Para el 55% de las mujeres prevenir la enfermedad signific tomar medidas para evitar la enfermedad. En el terreno de lo preventivo, el 72% de las mujeres hicieron sealamientos que se em-

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parentan con la interpretacin fenomenolgica del siglo XVIII sobre la infeccin, el contagio, las bacterias, los microbios y la higiene. Para las mujeres, esa concepcin de la prevencin es uno de los elementos ms importantes, cuando de asumir conductas de autocuidado saludables se trata. Otra vez, algunas expresiones textuales nos permiten entender el sentir de las mujeres interrogadas sobre el significado de la prevencin: buscar maneras para que el organismo no se contamine; evitar contagio y hacer campaas de higiene; evitar aquellos agentes externos que pueden alterar el bienestar; cuidarse para que no se peguen microbios ; combatir bacterias, hacerse chequeos mdicos y odontolgicos; mantener todo limpio; seguir pautas para no contagiarse; evitar infecciones. Es sumamente importante el estudio a fondo de esta concepcin higienista, ya que es un comportamiento que se aferra al pensamiento hegemnico europeo de hace dos centurias, en torno al contagio y la peste.

A LGUNOS DATOS SOBRE EL CUIDADO DE LA SALUD

El estudio no slo revel la importancia de identificar y precisar las formas de cuidado, sino que demostr que las mujeres cuidan de su salud segn la edad. Para las jvenes entre catorce y veinte aos, una alimentacin balanceada es una de las prcticas de cuidado. Las que tenan entre veintin y treinta aos visitaban el mdico con regularidad. Las que estaban entre los trentin y cuarenta aos le conferan ms importancia al aseo general. Para las mujeres entre cuarentin y cincuenta aos la alimentacin tambin es la medida de cuidado. Por ltimo, las mujeres mayores de cincuenta aos manifestaron que la actividad fsica es fundamental para conservar y cuidar la salud. Una primera lectura sobre esta informacin revela cmo estas prcticas de autocuidado de la salud se relacionan con los perodos de la vida de las mujeres. Se puede entender que para las jvenes que supuestamente an viven con su familia la alimentacin sea una forma de cuidar la salud. Sin embargo, es importante pre-

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guntarse si ellas se cuidan a s mismas, o si son las madres las responsables de su cuidado. De igual modo acontece con aquellas que tienen edades entre los veintin y los cuarenta aos, quienes atraviesan la edad reproductiva y supuestamente asisten a los controles mdicos por embarazo, parto y postparto. Ellas son madres y amas de casa que llevan a cabo el aseo general del hogar y la familia. Otro elemento destacado es que las mujeres mayores de cincuenta sealaran la actividad fsica como una forma de cuidado. La eleccin resulta bien interesante, porque de alguna manera puede tener que ver con procesos de autocuidado de la salud de las mujeres. Si se analizan con detenimiento las formas de cuidado mencionadas por las mujeres, veremos que las mayores fueron las nicas que expresaron una reflexin en torno el mejoramiento de s mismas. Las prcticas de autocuidado no representan un hbito o costumbre para ellas.

P OR

QU Y CUNDO SE INICIAN LAS PRCTICAS DEL CUIDADO DE LA SALUD

Segn las respuestas obtenidas en el estudio, podemos concluir que las mujeres inician algunas prcticas para el cuidado de su salud y la de las dems personas, a partir de:

La presencia de alguna enfermedad. Para el 44% de las mujeres

encuestadas, los problemas de salud son los que despertaron un mayor inters por cuidarse a s mismas. El momento en que asumen los papeles de madres, esposas o amas de casa. Aunque el 43,9% de las mujeres respondi que desde nias practicaban cuidados de salud, un 23,3% afirm que inician el ejercicio de prcticas de cuidado en situaciones bastante coyunturales: el nacimiento de un hijo, el matrimonio, etc. Desde que me cas, hiervo el agua. Antes mi mam me cuidaba, me llevaba al mdico. Ahora me toca a m. Antes me cuidaban a m; ahora yo cuido los mos

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Estas manifestaciones muestran cmo se cuida y protege la salud de las mujeres y los hombres durante los primeros aos de vida. No obstante, a diferencia de ellos, les toca a las mujeres asumir y manejar prcticas de cuidado en un momento dado, para proteger la salud de los otros y otras. Es decir, se cumple un patrn cultural, que implica su constitucin como protectora-cuidadora de la salud familiar.

EL AUTOCUIDADO PARA LAS MUJERES

Aunque las mujeres respondieron que s realizaban algunas medidas de salud, estas no se pueden considerar necesariamente en tanto prcticas de autocuidado. Sobre esto, algunas manifestaron como cuidados no mojarse acaloradas, no salir descalzas, no serenarse. En el 20% de las mujeres entrevistadas se observ una fuerte tendencia al cumplimiento de las medidas higinicas de carcter corporal. El 25% seal la importancia de una alimentacin adecuada y hbitos saludables dirigidos fundamentalmente al no consumo de cigarrillos y bebidas alcohlicas; aqu se reconoci a la consulta mdica como un medio necesario para cuidarse (ver Cuadro no. 2). Es interesante no haber encontrado en ningn caso, ni en las mujeres embarazadas, la prctica de medidas preventivas de autocuidado durante los perodos de gestacin. La ausencia de referentes especficos sobre la prevencin durante el embarazo tiene una significacin especial, puesto que, desde hace ms de treinta aos, los programas maternos son el principal objetivo de atencin a la salud de las mujeres en Colombia. En este sentido, valdra la pena preguntarse qu objetivo tiene para las mujeres cuidarse. Por qu lo hacen? Por qu cuidan su salud? Cundo lo hacen por primera vez? Frente a la primera interrogante, slo queda sugerir alguna hiptesis, dado que no existen fuentes que nos acerquen a una posible respuesta. Sin embargo, la lgica sigue siendo la misma: se cuidan para no faltarles a los otros y las otras, ya que adems de asumir el trabajo domstico, las

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mujeres introyectan que son irremplazables en su cocina, en su espacio, en el cuidado de sus hijos; son ellas las que mejor brindan afecto a los suyos, a travs de sus intervenciones. Cuadro 2 Principales cuidados de salud en las mujeres, Cali, Colombia, 1992. Frecuencia Alimento balanceado Actividad fsica Control mdico Aseo general Sin vicios Medidas preventivas Exmenes de rutina Otros Riesgos hogar NA Total 85 53 47 66 17 32 13 1 11 10 336 % 25,3 15,8 14,0 19,6 5,1 9,5 3,9 0,3 3,3 3,0 100,0

Es claro que el concepto de autocuidado, desde una perspectiva tradicional, reproduce inevitablemente la ideologa patriarcal. Los cuidados que manifestaron las mujeres hacen referencia a la alimentacin balanceada y a la importancia del aseo general como formas de cuidado; son prcticas tradicionales, parte de las acciones cotidianas habituales que persiguen el cuidado general de la familia.

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No obstante, plantear el autocuidado desde una perspectiva de gnero, lleva al reconocimiento necesario de que este se incluye en los procesos de autodeterminacin, autoestima y capacidad de decisin. Estos no se generan en el vaco, sino que guardan relacin con diferentes prcticas de cuidado, segn la edad, la escolaridad, las expectativas, el estrato social. Del mismo modo, el autocuidado requiere necesariamente de un proceso de concientizacin de las mujeres, que pasa necesariamente por cuestionarse el sentido de cuidarse a s mismas.

FUENTES DE CONOCIMIENTOS QUE ORIGINAN

LAS PRCTICAS DE SALUD

Uno de los hallazgos ms interesantes del estudio fue encontrar que el 48% de las mujeres tena como principal fuente de conocimiento sobre las prcticas de salud la educacin que recibieron de sus madres en el hogar. Segn los debates de la teora de gnero, este hecho reafirma los planteamientos antes sealados. Como otras fuentes de conocimiento se seleccionaron al mdico, el colegio y los medios masivos de comunicacin. Las mujeres que mencionaron al mdico antes haban tenido problemas de salud como cncer, diabetes, hipertensin, operaciones, accidentes, gastritis y problemas renales. Otra circunstancia curiosa a destacar entre las estudiantes encuestadas mujeres entre diecisis y dieciocho fue la mencin constante de dolencias que requirieron consultas mdicas y cuidados especficos, por causa del asma, la amigdalitis, la acn y la bronquitis. Por otra parte, pareciera que al personal formal de las instituciones de salud no se le reconoce como agentes educadores de salud, sino como los responsables de tratar la enfermedad y controlar las epidemias. Igualmente es importante analizar el criterio generalizado de considerar la consulta mdica como medio para atender la enfermedad. Desde ese punto de vista, el saber mdico slo se legitima como punto de referencia y de confianza cuando acoge me-

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didas que competen al cuidado y la proteccin de la salud fundamentalmente. Esta concepcin parte de la lgica de lo patolgico y la afeccin, y no de la salud y lo saludable.

R ECOMENDACIONES QUE SUGIEREN OTRAS MUJERES

PARA MANTENER LA SALUD

En el 22% de los casos, las recomendaciones sugeridas para el cuidado de la salud de otras mujeres son la higiene, la buena alimentacin, los ejercicios, la prevencin del tabaquismo y el no consumo de bebidas alcohlicas. Acudir a chequeos mdicos preventivos, con nfasis en gineclogos y odontlogos, figur tambin como una de las recomendaciones ms frecuentes (un 25%). El cuerpo nuevamente apareci como epicentro del cuidado de la salud; se destacaron tres acciones concretas: la higiene del cuerpo, la alimentacin y el ejercicio. Algunas de las recomendaciones incluyen el bao diario, evitar el alcohol y el cigarrillo, hacer deporte, ir al mdico, hacer gimnasia, cuidar la alimentacin.

L A PROMOCIN DE LA SALUD Y EL AUTOCUIDADO

DESDE OTRAS ESPECIFICIDADES

Si bien los hallazgos anteriores en torno a la salud presentan una idea general sobre el pensar y el sentir de las mujeres, es necesario puntualizar algunos hechos que denotan especificidades en cuanto a su condicin de clase social, edad y ocupacin:

Entre las mujeres de los sectores populares la idea de la promocin de la salud se fundament en el abaratamiento de los servicios y en las acciones realizadas en los centros de salud. Las mujeres de sectores medios relacionaron el concepto, en especial, con medidas personales y campaas de salud. Entre las mujeres pertenecientes a los sectores sociales altos, predomin el criterio que relaciona los conceptos de promocin con educacin en salud, a travs de los medios masivos de comunicacin.

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Las medidas de autocuidado aplicadas entre las mujeres procedentes de los sectores populares se relacionaron con prcticas como hervir el agua, lavar los alimentos, mantenerse aseadas. Las mujeres de estratos sociales altos escogieron prcticas deportivas como el tenis y el golf, ejercicios aerbicos, dietas para evitar el exceso de peso y controles mdicos peridicos. Las jvenes adolescentes entre diecisis y dieciocho seleccionaron como cuidados el bao diario, el control odontolgico, el deporte y evitar focos de infeccin. Entre las mujeres mayores de cincuenta aos, se destac el autocuidado a partir del ejercicio, el sueo temprano y la importancia de reunirse en grupo para no sentirse sola. Las mujeres vinculadas a trabajos remunerados fuera del hogar resaltaron los cuidados de no fumar ni consumir licor.

PROMOCIN DE LA SALUD:
CONSIDERACIONES EN TORNO A LA MUJER

Los resultados del estudio exploratorio llevado a cabo en Cali, Colombia, mostraron el peso de las corrientes del pensamiento mdico dicotmico sobre el cuerpo y la mente, el predominio de la cultura de lo patocntrico y la biologizacin del saber en salud. Estos hallazgos deben ser un punto de partida para el anlisis crtico de la complejidad que representa el hecho de emprender procesos educativos integrales que se dirijan a fomentar una cultura de salud. La apuesta por el trabajo educativo desde una contracultura encaminada a privilegiar la promocin de la salud, y en torno a la defensa de ecosistemas estables, la justicia social y la equidad, se antepone al enfoque hegenmico, curativo y dicotmico que tan fuertemente se ha arraigado en el imaginario colectivo de la poblacin colombiana; en este caso, en un grupo de mujeres de una localidad urbana. Es indudable que la socializacin de una cultura que se inclina a la promocin de la salud, exige acciones educativas integrales y sostenidas a travs de diversas instituciones sociales como la fami-

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lia y los centros de estudios, que son los ncleos centrales. De igual modo, los medios masivos de comunicacin, las organizaciones que concentran a las mujeres (colegios, centros laborales, proyectos comunitarios), los organismos no gubernamentales y los centros recreativos culturales, integran el conjunto de espacios estratgicos que difunden los principios y postulados de la promocin de salud y el derecho a una vida saludable. Por otra parte, los esfuerzos desarrollados en las ltimas dcadas, en especial a partir del decenio de la mujer (1976-1985), y dirigidos a repensar su salud desde la perspectiva de los estudios de gnero, se constituye en un importante aporte conceptual de especial importancia dentro de las polticas sanitarias de promocin de la salud a nivel local, nacional e internacional. Desde esa conceptualizacin es posible abrir nuevos caminos que hagan ms equitativa y justa la condicin y situacin de las mujeres, en tanto sujetas sociales con derechos y deberes en todos los asuntos que competen a su vida y su salud. Asimismo, conviene plantear que las acciones de promocin de la salud de la mujer no consideren a la poblacin femenina desde una concepcin de homogeneidad. Contemplar especificidades como la clase social, el credo, la edad, la etnia o la regin es un referente fundamental para el diseo y la ejecucin de diversas modalidades que socialicen el conocimiento sobre promocin de las salud en las mujeres. Por ltimo, es importante sealar que, desde este contexto, el contenido poltico de la promocin de la salud ayuda a construir el paradigma sobre las verdaderas transformaciones sanitarias que inciden significativamente en grupos humanos especficos, en este caso ms del 50% de la poblacin mundial.

Ver M. Foucault: Historia de la sexualidad, Siglo XXI Editores, Mxico D.F., 1986. 2 Ver P. Berger y T. Luckmann: La construccin social de la realidad, Editores Amorrortu, Buenos Aires, 1972.

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CONFERENCIA J UAN C SAR G ARCA

La salud que tenemos y la que podramos tener*

Jos Carlos Escudero

Amigas y amigos, me encuentro ante ustedes por razones coyunturales y, en esta coyuntura, me beneficio de la estructura organizativa creada para el Congreso que inauguramos hoy. Mis primeras palabras son de agradecimiento al grupo de personas que, con gran sacrificio personal y sin beneficio econmico alguno algo inusual en tiempos en los que todo se vende y se compra, y en los que no parece existir otros parmetros que los que resultan del dinero, organizaron este VII Congreso Latinoamericanos de Medicina Social. Ellos y ellas son Magdalena Garraza, Jorge Kohen, Enrique Kreplak, Susan Lpez, Liliana Mayoral, Giglio Prado, Alicia Stolkiner, Norberto Szurman, Debora Tajer y Enrique Visillac, que se apoyaron en grupos organizados en diferentes provincias argentinas. A todos mi admiracin y agradecimiento. Esta conferencia lleva el nombre de Juan Csar Garca, sanitarista argentino que muri tempranamente. Quiz el recuerdo de su trayectoria nos ayude hoy. Su primera ocupacin profesional fue como pediatra, especialidad en la que confluyen mdicos con sensibilidad social. Consciente de que las explicaciones de los cuadros de

* Presentacin en el VII Congreso Latinoamericano de Medicina Social. Tomado de Salud, Problema y Debate, no. 16, invierno de 1997, pp. 5-11.

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enfermedad y muerte infantil que enfrentaba iban mucho ms all de los microorganismos invasores o de las equivocadas pautas culturales de los enfermos, Juan Csar estudi sociologa. En algn momento debe haber pasado por una experiencia muy comn, aunque sean pocos los que la terminan asumiendo en su real magnitud. Un argentino-mexicano escribi sobre un salvadoreo que pas por esa experiencia: Esta visin de la desigualdad, dolorosa y culpable para aquellos que no tienen el alma anestesiada () en nuestros pases suele ser la simiente inicial del radicalismo revolucionario en aquellos que se empean en ajustar su vida a sus creencias. Juan Csar Garca asumi ese desafi, ajust su vida a l. Termin trabajando como funcionario internacional, en un momento en que serlo era mucho ms fcil que ahora. En su trabajo cuidando su situacin laboral, porque no hay que suicidarse, aplic el instrumento que consider ms idneo para describir las causas de las enfermedades y la asignacin de recursos para combatirlas; o sea, el materialismo histrico. Lo tradujo en un cuerpo de publicaciones, en su participacin en reuniones de toda ndole y, sobre todo, en el tiempo y los esfuerzos que dispuso para ayudar a infinidad de jvenes latinoamericanos en el desarrollo de instrumentos crticos que permitieran interpretar la realidad mdico-sanitaria. Muchos de los que estn aqu son sus discpulos o condiscpulos; no hay muchos argentinos, debido al especial oscurantismo que impusieron por aos entre nosotros los militares y sus aliados civiles (los bastones largos, la triple A, el genocidio del 76). Las muertes de la mayora de las personas son prematuras; en el caso de Juan Csar Garca la premura fue extrema, injustsima. Lo hubiramos necesitado mucho en lo sombros tiempos que vivimos hoy. Hace treinticinco aos que soy sanitarista. Cuando estudiaba y era un tecncrata joven, se nos enseaba que el desarrollo, medido por economistas, y, en general, la expansin de los consumos, eran requisitos indispensables para contar con una buena salud colectiva. Esto se ha cuestionado despus, al menos, de dos maneras. En primer lugar, porque ciertas formas de desarrollo y el aumento de los consumos y el productivismo son ecolgicamente inviables,

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comprometen a la biosfera. En segundo lugar, por lo que sucedi con la salud cubana. Pese al colapso del sistema mundial en el que se apoyaba y el exacerbamiento del bloqueo norteamericano, Cuba utiliza recursos de un Tercer Mundo pobre y se da el lujo de tener un nivel de salud de Primer Mundo. Hay cosas que criticar en Cuba, especialmente, la intolerancia hacia quienes tienen ideas polticas o preferencias sexuales o culturales heterodoxas para el rgimen. Pero su salud es excelente, mucho mejor que la de Argentina. Esto debera llenar de vergenza a los responsables de nuestra salud, si esta emocin no fuera un recurso escaso entre nuestros funcionarios sanitarios. Si vemos a Cuba desde nuestra desmantelada perspectiva sanitaria argentina, se nos aparecen inmediatamente dos palabras que comienza con uve: voluntad, porque la salud depende menos de factores exgenos a ella y mucho ms de la voluntad poltica de buscarla; y vergenza, porque nuestro pas, tan lleno de dinero y recursos retricos, tiene una salud tan mala, en comparacin con Cuba. El caso cubano es una demostracin extrema de lo que el siglo XX ha demostrado: la posibilidad del homo sapiens de modificar su entorno para bien o para mal. En este siglo, la mortalidad, primero, y, reciente y rpidamente, la fecundidad, han descendido a niveles inimaginables a inicios de la centuria. El aplauso por el descenso de la mortalidad es unnime; sobre el descenso de la fecundidad hay opiniones divididas. No obstante, ambos hechos demuestran el dominio del homo sapiens sobre la naturaleza, la vida y la muerte. El agujero de la Capa de ozono, el calentamiento planetario, la disminucin de la biodiversidad son resultados de las actividades humanas. Tambin existe la posibilidad, improbable pero factible, de que el mismo homo sapiens se elimine a s mismo, junto con todas las dems forma de vida, por medio del invierno que resulte de las armas nucleares. Siglo contradictorio el nuestro. Ha sido el siglo del asesinato industrializado: primero de los millones de varones jvenes que cayeron en las fbricas de muerte que resultaron ser las trincheras de la Primera Guerra Mundial; luego con las masacres de armenios, el

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Gulag del estalinismo y el mximo ejemplo de homicidio colectivo de la historia: las cadenas de montaje que crearon los nazis para matar gente. Las cifras son tan monstruosas, que despiertan ms extraamiento que horror: seis millones de judos y, al menos, un nmero similar de no judos, homosexuales, comunistas, socialistas, gitanos, pacifistas, cristianos, fueron asesinados en los campos de exterminio; y ms de tres millones y medio de prisioneros de guerra soviticos murieron de hambre y enfermedades. Este siglo XX homicida, otra de las consecuencias de un homo sapiens que, a la vez, es Prometeo y Can, invent el bombardeo areo de poblaciones civiles: el rosario de Shanghai, Guernica, Varsovia, Rtterdam, Londres, Hamburgo, Dresden, Toko y culmina con la mxima monstruosidad de Hiroshima y Nagasaki. Debemos recordar tambin como dijo Rodolfo Walsh, la memoria no es slo el cementerio de nuestros desaparecidos, sino tambin una gua para pensar el futuro que recientemente, en los aos sesenta, y en provecho de una coyuntura poltica favorable, la aviacin estadounidense arroj sobre Vietnam ms toneladas de bombas que las que haba arrojado durante la Segunda Guerra Mundial. Murieron dos millones de civiles vietnamitas. El siglo cierra con un gran brote de narcisismo colectivo. Estimulado por las industrias lucrativas, que van desde los medios hasta la moda, el homo sapiens de la posmodernidad de fin de siglo que pareca haber abandonado un sentido trascendente de la historia y la vida tiene pocos impulsos solidarios, generosos o caritativos. Aparentemente convencido de que la vida no es otro cosa que la sucesin de instantes que deben gozarse, cada uno por separado, al mximo, e impulsado por la posmodernidad a lo efmero y lo fragmentario, este individuo incrdulo, escptico, que se siente impotente ante las fuerzas que condicionan su vida, se lanza a consumir drogas como nunca antes en la historia. La ms importante de estas drogas, la que ms enferma y mata, es el tabaco. Es una droga legal, cuyo libre consumo lo garantizan la industria tabacalera y su poder. Esa es la razn de que los funcionarios y los intelectuales que abordan el tema de las drogas apenas se refieran

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al tabaco, que mata a tres millones de personas anualmente en todo el mundo. Creo que estos funcionarios e intelectuales se convencieron de que soslayar al tabaco como la droga ms daina les reporta un presente y un futuro prsperos. Analicemos ahora el panorama sanitario mundial y latinoamericano, que desafa a la sapiencia, la voluntad y la tica de los trabajadores de la salud. Veamos qu se puede hacer para modificar este contexto favorablemente. Las cifras anuales del genocidio silencioso que veremos a continuacin son tan enormes que, ms que horror, pueden generar extraamiento, como las de las vctimas de Hitler y Stalin. Se han vuelto familiares. Diez millones de personas en el mundo mueren todos los aos a causa de la desnutricin combinada con infecciones y parasitosis; tres millones mueren de tuberculosis; dos millones de paludismo. La mayora de estas muertes son evitables con insumos de conocimientos, tecnologa y capital mnimos. En nuestro propio pas, dos tercios de las muertes infantiles son evitables, porcentaje que no ha variado en los ltimos catorce aos. Como digo, estas cifras se han convertido en un lugar comn. Creo que lo que nos corresponde es repetir las cifras y preguntarnos por qu. Un clsico dijo: feliz aquel que conoce la causa de las cosas. Conocer las causas no debe darnos felicidad; debe acicatearnos en nuestra lucha y, en algn momento, brindarnos el pequeo placer de incomodar a algn tecncrata del establishment con la pregunta por qu sucede esto, si podra no suceder? Ciertas enfermedades aumentan como epidemias en el mundo, no slo las que resultan del empobrecimiento de los explotados y del calentamiento planetario, sino aquellas aparentemente inslitas para un epidemilogo anticuado, como el aumento de la violencia, los accidentes de trabajo cada vez ms salvaje, el capitalismo avanza tambin sobre los derechos de los trabajadores, cada vez ms sometidos y los accidentes de trnsito. En este caso se privilegia el automvil particular, objeto supremo de acumulacin capitalista, por encima de los sistemas colectivos de transporte, me-

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nos peligrosos, menos contaminantes y menos consumidores de recursos no renovables. Lo social condiciona a la salud, y el voluntarismo que experimentamos al observar el ejemplo de Cuba, no debe hacernos olvidar que la transformacin se dio all en todas las reas de la poltica social el empleo, la seguridad social, la vivienda, la educacin, la desmercantilizacin, etc., y que la proeza cubana no se puede explicar slo en trminos de salud. La tendencia de las polticas sociales en todo el mundo capitalista es desalentadora. La crisis mundial que comenz a fines de los aos sesenta puso fin a veinticinco aos de mejora constante en los niveles de bienestar. El auge de un mercado especulativo de capitales a partir de los aos cincuenta primero eurodlares, luego petrodlares, ahora narcodlares oblig a los que dictan las polticas econmicas del mundo a ciclar estos capitales. Pases democrticos como Chile, Argentina y Uruguay, que no se endeudaban con suficiente rapidez, sufrieron golpes de Estado que la comunidad financiera internacional observ con beneplcito; no slo comenz para ellos el genocidio, sino un proceso de rpido endeudamiento internacional. La deuda externa no es la causa sino una consecuencia de la crisis, y su pago se convierte en un disciplicinador social. Los pobres que no contrajeron la deuda ven cmo su nivel de vida se deteriora con el ajuste, mientras que las oligarquas que s contrajeron la deuda se separan cada vez ms econmica, cultural y hasta territorialmente de la pobreza. Estas oligarquas no paran de generar pobreza, porque siguen al pie de la letra los consejos del Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial. Las polticas sociales mercantilizadoras, descentralizadoras, procclicas, reductoras del gasto social pero no del pago de la deuda que promueven estos organismos, causan ms enfermedades y muertes que cien mil brotes de hantavirus. La Argentina ha sido especialmente golpeada por estas polticas antisociales. En apenas veinte aos, de 1976 a 1996 (un lapso histrico brevsimo), la pobreza argentina se triplic, el desempleo se cuadruplic, la deuda externa se multiplic por doce. El 40% ms pobre de la poblacin, que controlaba el 20% del ingreso, pas a

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controlar el 11%. El poder adquisitivo de los salarios de los trabajadores baj un 30% y el de los jubilados un 50%. Hoy, diecisiete pases de Amrica tienen una mortalidad prescolar menor que la nuestra; estamos en el lugar cuarenticuatro a nivel mundial en provisin de agua potable, y en el cincuentids de la mortalidad infantil. Irnicamente, nuestro gasto por habitante en salud es el ms alto de la Amrica Latina, slo superado por los Estados Unidos y Canad en el continente. Qu hacer? En el fondo, todos lo que hacemos poltica somos voluntaristas, aunque a veces no confiemos en el voluntarismo como motor de la historia. En el fondo, siempre actuamos como si el recorrido de la historia dependiera de los individuos. Preguntmonos ahora: qu podemos hacer para revertir una situacin sanitaria tan vergonzosa? Aunque la fra razn nos indique otra cosa a veces, nos resistimos a pensar que la historia termin, que las fuerzas annimas que nos gobiernan son todopoderosas, que la tasa de inters de la Reserva Federal de los Estados Unidos pesa ms que los diez mil argentinos que mueren de hambre todos los aos. Tenemos una ventaja tcnica sobre lo que se saba de la salud hace treinta o cuarenta aos: las medidas que pueden rpida y econmicamente mejorar la salud colectiva hoy son archisabidas y se agrupan en lo que se entiende generalmente como atencin primaria de salud. Si esta en realidad se aplicara, el grueso del sufrimiento sanitario evitable desaparecera con rapidez. Sin embargo, no ser fcil que suceda esto. No nos engaemos. Estas medidas tecnocrticamente aspticas afectan el ncleo central de la acumulacin capitalista de hoy. Cuando a fines de los setenta Juan Csar Garca escriba que, a travs de sus actividades de salud, el capitalismo disciplina y facilita el comercio, mantiene sanos a los obreros que explota y gana dinero, no tuvo en cuenta no pudo saberlo, por su muerte lo que sucedi a partir de ese momento: ya no es necesario mantener sanos a los obreros. En un escenario de altsimo desempleo y rotacin de trabajos, se expulsa al enfermo; su lugar lo ocupa un desempleado, desesperado por trabajar como sea. De la disciplina se ocupan la tecnologa, los cuerpos militares de lite,

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los deportes-espectculo como el ftbol y los medios de comunicacin de masas. El comercio viaja en containers. Lo que queda para el capitalismo, con ms nfasis que nunca, es que la salud sirve para ganar dinero, enormes masas de dinero. Quien ofrece salud, est a un paso de brindar inmortalidad, bienestar, belleza, y esto, con un impulso meditico, se puede convertir en el consumo supremo. El gasto mundial anual en salud es de un billn latino (un milln de millones), seiscientos mil millones de dlares. Se trata de un uno, un seis y once ceros. El 60% de este gasto lo generan los gobiernos de todo el mundo. El Banco Mundial tiene la tarea de conseguir que la mayor proporcin posible de este se canalice a travs de manos privadas, para obtener as beneficios sobre las inmensas sumas de capitales que se acumulan y tanto preocupan a los banqueros. Claro, tambin se pudieran aplicar en los diagnsticos y tratamientos nuevos de salud, aunque el costo sea enorme, su cobertura limitada, su eficacia cuestionable y su igualitarismo negativo. Esta es la jugada estratgica que gente muy inteligente piensa de modo centralizado, luego de recibir libretos detallados de su casa matriz. Ante los planteos que hace el Banco Mundial, que intentan normalizar la salud de los pases en nombre del ajuste, nos llenamos de preguntas. Si el gasto mundial en medicamentos es, por lo menos, de doscientos cincuenta mil millones de dlares anuales, por qu se hacen reconocimientos tan dbiles y generales para reducirlo, en contraste con las recomendaciones tan estrictas, vinculantes y presionantes que se hacen, por ejemplo, para imponer la autogestin hospitalaria? Este gasto enorme de medicamentos, que no tiene justificaciones farmacolgicas ni econmicas, sera lo primero a reducir, no los sueldos o los puestos de trabajo de los trabajadores de salud, ni la cobertura de los programas sanitarios ni la gratuidad de los servicios. Si gran parte de la patologa fcilmente evitable en nuestro planeta corresponde a la combinacin desnutricin-infeccin-parasitosis, por qu no se planea la distribucin masiva de alimentos de forma desmercantilizada, en funcin del imperativo tico? No es

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un crimen monstruoso que muera gente de hambre en un mundo donde sobra el alimento? Si el Sistema de Salud de los Estados Unidos es un ejemplo para no seguir es malo y caro, porqu se nos insta a adoptar en la Amrica Latina las recetas que fracasaron all? Si el Banco Mundial quiere que tengamos una buena salud, le sugiero que utilice ejemplos cubanos y que sus cuadros de funcionarios, tcnicos y asesores sean removidos con la mayor brevedad posible por tcnicos del Ministerio de Salud de Cuba; o que, al menos, siga el ejemplo de pases en los que los Estados y las sociedades civiles ponen lmites al capitalismo, como el caso de Suecia, Gran Bretaa, Canad o Japn. Sin la mayora de los prstamos del Banco Mundial no slo endeuda a sus destinatarios, sino que trae consecuencias ecolgicamente prcticamente irreversibles recordar la construccin de grandes represas, el uso excesivo en la agricultura de energa, fertilizantes y plaguicidas qumicos, las prdidas de la biodiversidad, por qu se persiste en algo as? Ser que el Banco Mundial prioriza el ciclado de capitales por encima del futuro del planeta? Si se ha demostrado hasta el hartazgo que los programas del ajuste empobrecen a los pobres y enriquecen a los ricos, por qu no se intenta paliar el dao con la puesta en prctica de programas masivos de salud para satisfacer de una forma no mercantil las necesidades sanitarias de la gente, que en su mayora est en el lmite de supervivencia? Por ltimo, si el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial jugaron un papel tan importante en el endeudamiento de la Amrica Latina y en el apoyo a los gobiernos nacionales que contrajeron la deuda, muchos de ellos dictaduras militares genocidas, por qu no se nombra una comisin internacional para investigar este episodio oscuro de la historia? Hablemos un poco del gran insumo que nos falta para tener una buena salud: el poder poltico. La salud que se nos impone hoy est en el centro mismo de la acumulacin capitalista, como nunca antes en la historia. El capitalismo, al que el Estado y la sociedad

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no le ponen lmites, se ocupa exclusivamente de ganar dinero, de su propia perduracin. El gobierno de cualquier pas que tome medidas que para el capitalismo sean perjudiciales ser hostigado y, si la correlacin de fuerzas lo permite, derrocado. Como latinoamericanos recordemos cul fue el destino de los irreprochablemente democrticos gobiernos de Guatemala en los aos cincuenta, de Brasil en los aos sesenta, de Chile al comienzo de los setenta y de Nicaragua a comienzos de los ochenta. En una lucha poltica que no tiene pausa ni final, dependeremos slo del mximo de inteligencia, cabeza fra, flexibilidad e imaginacin, para enfrentar un adversario tan poderoso. El poder poltico, cuya bsqueda y construccin no se encuentra en ningn libro de texto sobre salud pblica, es el insumo mgico para ofrecer una buena salud a la poblacin Cmo se construye ese poder? No hay recetas, pero nos puede guiar lo sucedido en pases como Brasil, Venezuela, Uruguay. La gestin municipal sirve para mejorar la salud, pero tambin, por aadidura, de base para la construccin de un poder poltico que se pudiera proyectar a todo el pas. Soy de izquierda y creo que algunos de los que estn aqu tambin se autodefiniran as, se alinearan en uno de los trminos de la dicotoma difundida a partir de la Revolucin francesa. Casi por definicin, la izquierda prioriza la salud y, cuando se habla de la causacin de las enfermedades, privilegiar las explicaciones sociales que puedan modificar el perfil de la enfermedad, una vez cambie la sociedad. Creo que la derecha tiende a privilegiar la administracin y la gestin de ciertos recursos de salud, y cuando analiza las causas de las enfermedades privilegia las difciles o imposibles de modificar como el clima, reduccionistas como los grmenes, o culpabilizadoras de las vctimas como la limitada educacin sanitaria de los enfermos o lo destructivo de sus pulsiones. Sin embargo, independientemente de la dicotoma derecha-izquierda, lo que nos une es que hemos elegido trabajar en el rea salud y pensar en ella. Es algo serio la salud: la mercanca que se vende para dar salud o con la excusa de dar salud, debe estar sujeta a un con-

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trol tcnico y tico mucho mayor del que se ejerce sobre otras. El funcionario, el tecncrata y el trabajador de la salud deben estar dispuestos a un escrutinio tico mucho ms estricto del que impera en otras reas. A la gente de izquierda le cuesta poco trabajo definirse como socialista, en las mltiples y contradictorias acepciones de esta palabra. Creo que el socialismo en salud est por construirse del todo. Los socialismos reales que acabaron recientemente, tuvieron un comportamiento en salud muy contradictorio: un gran desprecio por el cuidado del ambiente y un deterioro sanitario de su gestin en los ltimos aos, que contribuy a su cada. El remplazo, de la mano del capitalismo salvaje, trajo un deterioro aun mayor. En trminos de derechos humanos, debemos recordar los genocidios, las represiones y las limitaciones que representaron estos socialismos para las libertades pblicas, con sus evidentes consecuencias en la salud fsica y mental de sus ciudadanos. No debemos olvidar que las dos hambrunas que mataron ms gente en el siglo XX sucedieron en pases del socialismo real, como consecuencia de decisiones polticas: en la Rusia y la Ucrania soviticas de 1939 y en la China de los aos sesenta. De qu salud hablamos, entonces? Djenme hacer una serie de propuestas, utpicas hoy, en funcin de la correlacin de fuerzas actual. 1. Satisfacer de forma no mercantil las necesidades humanas en salud y nutricin. Muchas de estas necesidades se pueden definir sin salir de la biologa. 2. La planificacin de la salud desde la oferta, de manera que estas necesidades se satisfagan, y no desde una demanda mercantil en la que pesan los ricos y los proveedores de la industria de la salud. 3. La regulacin de esa oferta mediante la administracin de recursos que siempre sern escasos, dado lo ilimitado de las necesidades; su asignacin debe partir de un debate democrtico en la sociedad.

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4. Que en la oferta de servicios intervengan criterios de verificacin cientfica de su utilidad. 5. Oferta de mano de obra intensiva y no capital intensivo para los problemas de salud. Esto no slo es la solucin ms eficaz, sino que absorbera el desempleo, mejorara la situacin psicolgica de los trabajadores de salud y, por supuesto, la salud de la gente. Las soluciones de capital propuestas por el capitalismo tienen que ver ms con su bsqueda de beneficio y menos con la lgica cientfica. 6. El estmulo a formas de autocuidado y gestin local de los recursos de salud aunque los recursos deben fluir de la riqueza a la pobreza haciendo accin afirmativa y a la participacin popular en todas las formas organizativas. Debemos postular que uno de los mximos objetivos de la organizacin social es maximizar la vida, la salud y el bienestar del homo sapiens. Qu objetivo social puede ser superior a este? Debemos procurar la maximizacin del potencial gentico de crecimiento y desarrollo, la minimizacin de la morbimortalidad y la posibilidad de que los homo sapiens elijan sus destinos individuales libremente. Comparadas con esto, empalidecen las propuestas de la sociedad de consumo. Creo que hemos venido a este Congreso porque casi todos nosotros luchamos diariamente por una mejor salud colectiva, o para comprender cules son los obstculos que la impiden. Tener una buena salud no es difcil. La prueba es Cuba, los pases que consiguen una buena medicina preventiva y el consiguiente descenso de la morbimortalidad y no gastan ms de quince dlares por habitante cada ao. Me permito recordar que con el monto de una sola de las muchas coimas que hoy investiga la justicia argentina, se pudiera brindar una buena medicina preventiva a dos millones de ciudadanos argentinos que, en su mayora, mueren de enfermedades evitables. Las cifras de morbimortalidad nos avergenzan, si las comparamos con lo que gastamos en salud, un gasto desnaturalizado por la corrupcin, la ineficiencia y el seguidismo a lo que dicta el Banco Mundial.

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Como dice Altvater, el capitalismo ha logrado desaparecer el tiempo y el espacio para un capital que, convertido en un impulso electrnico, atraviesa todas las fronteras en busca de beneficio y, agregamos nosotros, daa la salud, la nutricin y la ecologa. Debemos luchar contra este panorama de fin de siglo. Nuestra visin de la salud como un bien no mercantil que se distribuye de acuerdo a las necesidades humanas, pudiera parecer utpica, pero, como dice Galeano, la utopa es lo que nos hace marchar.

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Salud y ciudadana en dos fines de siglo*

Giovanni Berlinguer

Entre las diversas definiciones posibles de la ciudadana, quiero citar la siguiente:

La libertad de cada individuo, el sentido que l tiene de su propia seguridad (), el hecho que cada individuo percibe de estar perfectamente seguro, siendo poseedor de todos los derechos que le pertenecen.

Son palabras que Adam Smith escribi hace dos siglos y medio, en su libro La riqueza de las naciones. Dijo tambin:
Ninguna sociedad puede ser floreciente y feliz, cuando la mayora de sus miembros son pobres y miserables o estn fuera de la vista de la humanidad.

Ustedes pueden comprender por qu yo tengo mucha ms simpata hacia los paleoliberales que hacia los neoliberales, y por qu los paleoliberales fueron una fuerza progresista de su tiempo. Pue-

* Presentacin en el VII Congreso Latinoamericano de Medicina Social. Tomado de Salud, Problema y Debate, no. 16, invierno de 1997, pp. 34-36.

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de que los neoliberales impulsen la produccin, pero al costo del retroceso de las sociedades de nuestro tiempo. Sin embargo, quiero hablar del principio y del fin de nuestro siglo, sea como testigo (no de todo!), sea, sobre todo, como analista de las diferencias substanciales que me parecen caractersticas del campo de la salud pblica en dos momentos tpicos, ms por substancia que por calendario: el fin del XIX y el fin del siglo XX. La transicin entre el siglo XIX y el siglo XX fue una poca de gran optimismo, muy justificado:

Se descubrieron muchos agentes biolgicos de enfermedades y

su transmisin por medio de vectores.

Se introdujeron sueros y vacunas. Se sanearon las ciudades por temor a las epidemias y el deseo
de los ciudadanos de una mejor calidad de vida. Se votaron leyes para reglamentar la jornada laboral y para limitar el trabajo de los menores, se difundi el seguro social. Se firmaron acuerdos de lucha internacional contra las epidemias. El crecimiento de una subjetividad colectiva, de la organizacin y de la lucha social fue uno de los factores, junto con el progreso cientfico y la accin colectiva de los gobiernos, que produjo la rpida reduccin de flagelos eternos de la humanidad (peste, clera, viruela), as como efectos prcticos y culturales en los decenios siguientes. El historiador Toynbee, por tanto, pudo escribir: El siglo XX ser recordando principalmente no como una poca de conflictos polticos y de intervenciones tcnicas, sino como la poca en la cual la sociedad humana os pensar en la salud de toda la especie humana como un objetivo prctico. Creo que la transicin entre el siglo XX y el siglo XXI se caracteriz por un difundido pesimismo parcialmente justificado. Parcialmente, porque dos tercios de la humanidad tuvieron en ese perodo mejores condiciones de salud en comparacin con veinte o diez aos atrs. Pero hay pesimismo frente al futuro. Por qu? Podemos encontrar diferentes explicaciones.

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1) Explicacin psicolgica: desilusin frente a un exceso de expectativas: a) individuales: el proceso lineal de la medicina y su triunfo sobre todas las enfermedades; b) colectivas: la definicin de la salud por la OMS como completo bienestar psquico, mental y social y el fracaso de Salud para todos en el ao 2000. 2) Explicacin etiolgica: resulta ms fcil movilizar fuerzas contra un enemigo externo que contra un enemigo interno; en la actualidad, la gran mayora de las enfermedades son de origen antropgeno, debido a las condiciones de trabajo, vida, nutricin, vivienda, educacin o al entrelazamiento de estas condiciones con comportamientos personales que, en la mayora de los casos, son ms el producto del escaln social que acompaa a la pobreza que de eleccin personal, como escribi una editorial de The Lancet (4 de mayo de 1996) que acus a los prejuicios de los gobiernos, que en el clima abominable que prevalece en poltica, desean esconder su falta de inters por la salud pblica, desplazando la responsabilidad sobre los individuos. 3) Explicaciones polticas (las ms importantes): en los gobiernos ya no hay ms ministros de la salud; en el mejor de los casos, el Ministerio de Salud es una filial del Ministerio de Economa o, y es lo ms frecuente, de Agencias Internacionales como el Banco Mundial o el FMI. Yo creo que todo aquel que confi su dinero a los bancos, si lo tiene, estar feliz. Pero no estoy seguro que estn felices de confiar a los bancos su propia salud. Si lo hacen, creo que la nica explicacin puede ser religiosa? Ya que los bancos son omnipotentes, todo el bien (y todo el mal) se puede esperar de ellos. La explicacin est, por tanto, en el fundamentalismo monetario, doctrina universal de principios rgidos que no tolera herejas, que habla su latn (la palabra ciudadano se traduce en usuario, consumidor, comprador), que enva sus nuncios a todos los pases, que crea catedrales (en realidad, los shopping center son un poco ms feos que las catedrales gticas o barrocas) y que pone en prctica la mayor experimentacin humana de nuestro tiempo: la reduccin

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selectiva de la atencin mdica a la poblacin del mundo, sin ninguna evaluacin predecible de sus xitos. Reivindicamos, al menos, tres puntos: a. El consentimiento informado de los ciudadanos y de sus representantes (organizaciones sociales, municipios, parlamentos). b. El monitoreo universal y nacional de los resultados: que los Estados y las agencias internacionales, como propuso el bioeticista Daniel Callahan, obtengan por los estudios epidemiolgicos sobre la salud y los factores sociales que crean enfermedades y la equidad en salud, ms o menos, fondos equivalentes a los dedicados al Proyecto Genoma Humano. c. La reorientacin de las reformas sanitarias. - Ellas se dirigen slo a sistemas de atencin a los enfermos, y debern dirigirse sobre todo al sistema de salud. - Ellas prevn (no s cunto) el ahorro de dinero, y deberan prever y obtener ganancias en salud individual y colectiva. - Ellas se concentran en la distribucin de los recursos monetarios (en formas que acentan casi siempre las desigualdades), y deberan, sobre todo, multiplicar los recursos indirectos (los de la prevencin, la transformacin del trabajo y el medio ambiente, la participacin, la ciudadana). Se habla mucho de la tica en salud, y est bien. Pero me parece que el problema tico fundamental es que ahora contamos con la mayora de los conocimientos y las tecnologas para conseguir la salud que podramos tener, y no la alcanzamos ni a nivel local, nacional y global. Probablemente, la mayor diferencia cultural entre los dos finales de siglo es que hace cien aos cuando los conocimientos y las tecnologas eran cien veces menor estaba muy claro el concepto de indivisibilidad de la salud del mundo. Este se pudo sostener gracias a la accin de la comunidad internacional, al compromiso de los gobiernos nacionales, y estuvo en la mente y la conciencia moral de los pueblos, particularmente en Europa y los Estados Uni-

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dos. Resulta paradjico que este concepto se haya perdido ahora, en la poca de la globalizacin. La globalizacin no es una mala palabra, una invencin perversa del neoliberalismo. La globalizacin es una tendencia irrefrenable y positiva de la especie homo sapiens. La globalizacin que ahora se desequilibra fuertemente en trminos de poder y finalidades, no incluye los derechos humanos fundamentales y no tiene en cuenta la indivisibilidad de la salud. Olvida que los virus y los microbios viajan y continuarn viajando sin pasaportes ni visas. Olvida que la contaminacin del medio ambiente aunque algunos puedan aislarse relativa y temporalmente afecta a todos. Olvida que las patologas sociales como la violencia y la drogadiccin se transmiten igual que las infecciones: por caminos materiales y culturales, pero sin vacunas posibles. Pueden existir anticuerpos sociales y culturales que para ser eficaces debern (como la vacuna contra la viruela, por ejemplo) actuar en todas las partes del mundo. Ayer se habl mucho de los principios de universalidad, solidaridad, equidad. Yo propongo que se hable tambin de la ventaja mutua, como estmulo para la salud. Nosotros defendemos a los pobres y marginados, pero no queremos slo una mejor distribucin de la salud y los recursos existentes. Queremos mejorar la salud de cada ciudadano, que pueda conseguir su propio potencial de salud, y que crezcan as los recursos de salud de cada pas y del mundo. La solidaridad puede ser un fuerte estmulo, pero el inters recproco tambin. El humanismo es una fuerza en la historia; mas existe otra fuerza, la de la conveniencia que no siempre se opone al humanismo. Y si todo esto se une, los resultados pueden ser ms rpidos y consistentes. Tengo muchas razones para ser optimista. Una es de tipo personal (se podra decir egosta) y es que un querido amigo norteamericano, el ecologista Barry Componer, que en mayo cumple ochenta aos en plena actividad, me enseo que existen dos cosas para vivir bien: ser optimista y trabajar mucho. Yo creo en la primera y, en cuanto a la segunda, me ayudan los amigos (incluyo los queridos amigos latinoamericanos de ALAMES, durante los ltimos veinte

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aos). La razn principal es que, a pesar de las desgracias y ofensas contra los derechos humanos y sociales, la historia no termin con la cada del Muro de Berln ni cancel la exigencia de libertad y justicia en el mundo. Ms bien liber fuerzas para la libertad y la justicia, a travs de la lucha democrtica sin violencia armada y sin dictaduras. Esto lo demuestran en los ltimos tiempos los obreros de Corea del Sur, en Sel, los Sin Tierra, en Brasil, los protagonistas del apagn y las huelgas del ao pasado en Argentina, los metalrgicos y obreros de la construccin en Alemania y las mujeres en todo el mundo con su profundo movimiento revolucionario. Y tambin lo confirman los procesos polticos de formacin de nuevos partidos y alianzas, de cambios de gobiernos locales y nacionales (el domingo pasado, en El Salvador; el ao pasado, en Italia; posiblemente este ao, en otros pases). El xito mismo de la convocatoria de este Congreso es resultado del generoso e inteligente trabajo de los amigos argentinos, y una seal positiva de la voluntad creciente de crear alternativas utpicas y realistas en el campo de la salud y la ciudadana.

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Universalidad o focalizacin: dilema de Estados sin ciudadanos*

Sonia Fleury

E LECCIONES

TRGICAS

La Amrica Latina retom el camino democrtico, en medio de una situacin altamente compleja de alteracin de las estructuras productivas y la reorganizacin mundial de los mercados. Este proceso, conocido por el trmino de globalizacin, trae un aumento sin precedentes de la circulacin de informacin, tecnologa, recursos financieros, bienes y personas. Tiene por base las transformaciones tecnolgicas y altera tanto las formas productivas y las relaciones econmicas, como el papel de los Estados nacionales. En este contexto, los Estados latinoamericanos en crisis fiscal y administrativa en la actualidad se enfrentan a una creciente crisis de legitimidad y a las demandas crecientes y expectativas que genera el proceso de participacin democrtica. Las opciones para incorporar a la ciudadana y garantizar los derechos sociales estn marcadas por la polarizacin entre los modelos de universalizacin o de focalizacin. Los Estados sin ciudadanos confrontan elecciones de estrategias polticas que podran

* Presentacin en el VII Congreso Latinoamericano de Medicina Social. Tomado de Salud, Problema y Debate, no. 16, invierno de 1997, pp. 12-19.

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significar la ruptura del cuadro histricamente consolidado de la regin. La opcin entre universalizacin o focalizacin que sugiero en el ttulo de esta exposicin, sobre la cuestin del Estado y la ciudadana, me remite inmediatamente al trabajo de Wanderley G. dos Santos,1 que formula la proposicin de que toda poltica social involucra un principio de ordenamiento de elecciones trgicas. Adems de ese aspecto mencionado por el autor en relacin con los costos implicados en estas opciones, creo que las posibilidades de considerar la poltica social como una metapoltica se debe analizar de manera mucho ms amplia, en comparacin con la mera discusin reduccionista que limita el problema a la actual escasez de recursos. Si la poltica social es siempre una poltica distributiva, se puede considerar metapoltica, en tanto asumimos con Walzer2 que la sociedad humana es una comunidad distributiva en la que los hombres se asocian con el fin de compartir, dividir e intercambiar. En ese sentido, el criterio del ordenamiento que implican las polticas sociales trasciende el mero aspecto distributivo, para ser un criterio de inclusin-exclusin en la comunidad. Es por esto que Walzer afirma que aunque la distribucin real se limitar a los recursos disponibles, todo criterio que vaya ms all de la necesidad ser visto como una deformacin, ya que la esencia de la comunidad poltica y el deber moral de sus miembros es proporcionar el bienestar de sus miembros en relacin con sus necesidades. En ese sentido, el autor critica los anlisis derivados del pragmatismo econmico, que suponen que la distribucin ser un resultado del supervit y no un encargo para el producto social. Si la poltica social se ve como un principio de ordenamiento de elecciones que definen la inclusin-exclusin de los miembros de una comunidad, no podemos dejar de considerarlas desde las perspectivas del poder. En otras palabras, las polticas sociales son poder institucionalizado, y se deben comprender como un resultado del curso histrico particular, que configura un determinado patrn de respuesta a las demandad sociales emergentes.

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M ODELO DE PROTECCIN SOCIAL

En el intento de comprender los patrones histricos de incorporacin de las demandas sociales, intent abstraerme de las situaciones concretas3 y de los modelos que organizan las diferentes dimensiones involucradas en la proteccin social. Es importante tener en cuenta que un modelo de proteccin social no slo es expresin de los valores que definen los principios de justicia, sino un poderoso mecanismo de diseo y organizacin social que implica formatos organizacionales administrativos y financieros propios. La expresin general de esa configuracin es el patrn de ciudadana que cada una de las modalidades de proteccin social consagra socialmente.

MODELOS
MODALIDADES DENOMINACIN PRINCIPIO EFECTO STATUS FINANZAS AGENCIAS COBERTURA BENEFICIOS ACCESO ASISTENCIA RESIDUAL CARIDAD DISCRIMINACIN DESCALIFICACIN DONACIONES FONDOS FOCOS BIEN/SERVICIO FALTA DE MEDIOS SEGURO CORPORATIVA SOLIDARIDAD MANUTENCIN PRIVILEGIO % DE SALARIOS ACUMULACIN OCUPACIONAL PROP. SALARIO AFILIACIN CORPORATIVA FRAGMENTADA BISMARCK REGULADA SEGURIDAD SOCIAL DEMOC. JUSTICIA SOCIAL REDISTRIBUCIN DERECHO PRESUPUESTO REPARTICIN UNIVERSAL MNIMO VITAL NECESIDAD PBLICA CENTRAL BEVERIDGE UNIVERSAL

ADMINISTRACIN FILANTRPICA ORGANIZACIN REFERENCIA CIUDADANA LOCAL POOR LAWS INVERSA

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Aunque en las situaciones concretas estos modelos no estn en estado puro, sino en combinaciones en las que las mezclas se presentan como contradicciones o disfunciones, lo importante es que conocer tales modelos nos ayuda a comprender mejor por qu la universalizacin y la focalizacin presentan diferencias en cuanto a las demandas sociales. En la tabla encontramos las modalidades de asistencia, seguro y seguridad desmembradas en sus componentes, lo que permite comparar los modelos de proteccin en relacin con sus dimensiones intrnsecas y tambin en su exterioridad social, que se representa en la ciudadana implantada mediante las polticas sociales. Observamos que en la focalizacin se inserta una modalidad asistencial que, fundada en los valores y principios liberales, supone que la reproduccin social ser un fruto del principio del mercado como asignador de bienes. Slo cuando fracasa su gestin con el mercado, la focalizacin se destina a la proteccin social, en una negacin o inversin de las propias condiciones de ciudadana, entendida como presupuesto igualitario. Al asumir como principio normativo la igualdad mnima vital, el modelo de seguridad social configura derechos sociales universales, como atributos de la condicin de ciudadana extensiva. En la modalidad de seguros, el derecho asume una forma contractual y, por lo tanto, no universalizada, aunque las diferentes corporaciones se incorporen progresivamente. Aunque haya diversos modelos de respuesta a las demandas sociales, existen algunos presupuestos comunes para todos; con independencia de su viabilidad, cada uno est condicionado por la existencia de una economa en ascenso, con tendencia al pleno empleo y con una masa salarial compatible con los encargados de autoreproduccin de los trabajadores o del pago de contribuciones y tributos necesarios para la manutencin de los beneficios. La crisis actual del Estado de bienestar, antes que una crisis fiscal, es una crisis moral, ya que los valores que le dieron forma son suplantados hoy por las transformaciones sociales que alteran la centralidad del trabajo en la organizacin de la vida social, en una

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economa en la que el desarrollo se aleja cada vez ms de los presupuestos de existencia de una clase trabajadora homognea.4 EspingAndersen enuncia esta tensin creciente entre los principios igualitarios y universalistas y la ampliacin de la heterogeneidad de la estructura poblacional y ocupacional: el punto de referencia para los ideales de universalismo e igualdad del Estado de bienestar estaba en la existencia de un clase obrera industrial relativamente homognea. La diferenciacin de las ocupaciones y del ciclo de vida que caracteriza a la sociedad postindustrial implica necesidades y expectativas ms homogneas. En otros trminos, el avance que representa el Estado de bienestar, en relacin con las modalidades de seguro y asistencia, residi en la condicin de desmercantilizacin de la reproduccin social para usar la terminologa de Esping-Andersen, pero esto no represent una ruptura con la estructura ocupacional y de empleo. Tanto es as que, en la propia seguridad social, encontramos un sistema cuyo presupuesto es la insercin del trabajador masculino; a la mujer que ejecuta las tareas domsticas se le reserva un lugar dependiente junto a sus hijos. En ese sentido, se pudiera pensar que como parte del Estado de bienestar se celebr el contrato social entre las clases, y se minimiz el conflicto entre el capital y el trabajo. La complejizacin de la estructura poblacional actual requiere nuevos contratos que vayan ms all de las posibilidades del sistema actual de proteccin social, tales como el contrato entre generaciones, en funcin del envejecimiento de la poblacin; un nuevo contrato entre los sexos, dada la nueva divisin sexual del trabajo; un nuevo contrato entre el Estado y los ciudadanos, frente a la creciente demanda de participacin y control social. Finalmente, la crisis de los valores solidarios impone el predominio del individualismo productivista, y remite la discusin de las polticas sociales al modelo liberal de asistencia y localizacin de grupos y sectores marginales ms vulnerables, con una accin conjunta y descentralizada entre el Estado y el trabajo social voluntario. Esta ltima modalidad asistencial slo es viable econmica-

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mente si pensamos que esos grupos no representan ms que un residuo social, ya que la gran mayora de los trabajadores estara comprendida en el mercado formal del trabajo, con sus sistemas de proteccin social de mercado. Pero si esto nunca fue una realidad para la Amrica Latina, a travs de la restructuracin de la produccin y del mercado del trabajo, y el crecimiento del mercado alternativo en relacin con las formas tradicionales de insercin en el empleo, lo que vemos es que el peso de la proteccin asistencial sobrepasa los recursos destinados por el Estado y la sociedad. Esa situacin genera un escenario de exclusin social desconocido en los pases ms desarrollados. En los pases de la Amrica Latina, a pesar de la heterogeneidad estructural del mercado de trabajo, los sistemas de proteccin social adoptaron modelos que transitaron entre el seguro y la seguridad social, y se tornaron rectificadores de la exclusin operada a nivel econmico. Los beneficios se convirtieron en privilegios y la proteccin en moneda de cooptacin por parte de los gobiernos populistas. La inviabilidad poltica de tales sistemas, operados en base a prebendas, en una espiral creciente de expectativas y en ausencia de mecanismos alternativos de financiamiento de los expansibles sistemas de proteccin social, dio lugar a un conjunto de reformas a partir de los aos sesenta. En una primera fase, tuvo lugar el rompimiento de la lgica populista, con la centralizacin y concentracin del poder en el aparato del Estado, y luego, en las dcadas siguientes, el proceso de reforma se dirigi a la bsqueda de modelos alternativos. La polarizacin que supuso el modelo liberal y la privatizacin de instituciones sociales en Chile, y la implantacin de una seguridad social universalizada en Brasil, dieron lugar al debate regional en la dcada del ochenta. Los costos sociales, representados por el pesado sistema de asistencia en Chile, ms las facilidades creadas para el traspaso de la poblacin contribuyente del sistema pblico al privado, y la inevitable segmentacin de la poblacin en distintas ciudadanas sociales, de acuerdo con su poder adquisitivo, fueron ampliamente discutidas, junto con las pregonadas ventajas de

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la liberacin de los recursos de previsin social para inversiones, en una economa carente de capital interno. En el caso brasileo, la constatacin de que no se pueden crear igualdades por ley en una sociedad econmicamente segmentada la desigualdad en el poder y el acceso a los recursos econmicos acaba por contaminar y desvirtuar la pregonada universalizacin, nos llev a pensar lo preciso de introducir mecanismos de focalizacin al interior del sistema universalista, como garanta efectiva para el acceso, y como beneficio para los desheredados de la sociedad. La introduccin de mecanismos jurdicos, en tanto garanta para los derechos sociales, termina por ceder ante la inexistencia de ciudadana como una realidad sociolgica, y de igualdad y solidaridad como materializaciones socio-institucionales. La reforma de las polticas sociales, entre tanto, ha sido un mecanismo eficaz de descentralizacin, que trajo el consecuente corrimiento del poder hacia los niveles locales y perifricos. Adems, viene aparejada con el aumento de la participacin social colegiada de una forma nunca antes vista por nosotros, que cre nuevas modalidades de gestin social que extrapolan la dicotoma tradicional Estado-sociedad. Por un lado, se constata la necesidad de revisar la polarizacin estatal versus mercado, con el objetivo de garantizar el acceso de la poblacin al usufructo de bienes pblicos como salud, educacin, previsin social, etc., y combinar mecanismos de diferenciacin positiva con las garantas de los sistemas universalizados y democratizados. Por el otro, se propone adems la creacin de un sistema de provisin de bienes y servicios de carcter mixto pblico-privado, como parte de la lgica de expansin del proceso de acumulacin en los sectores sociales que provocan la creciente incorporacin tecnolgica, el aumento exponencial de los costos y la inflacin en el sector, y la bsqueda de recursos destinados a la proteccin social para su inyeccin en la economa en desarrollo. El proceso de reforma del Estado en el sector social se ha desplazado del control de las ofertas al control de la demanda, mediante la creacin de mercados internos, tanto en salud como en

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previsin social, en un proceso de desregulacin de las instituciones pblicas y puesta en prctica de mecanismos de competencia regulada por el Estado, que garantizan el derecho de eleccin del consumidor. En un intento por escapar de la polarizacin entre estatizacin y privatizacin, la recomendacin actual de las agencias financieras internacionales ha estado encaminada al desdoblamiento de las mltiples funciones que cumplen los sistemas sociales (en el caso de la previsin social: la redistribucin, el ahorro y el seguro colectivo; en el caso de la salud: el financiamiento, la modulacin, la articulacin, la regulacin y la provisin), de tal forma que el Estado y el mercado se articulen en sistemas mixtos que cumplirn la funcin para las que estn predispuestos. Sin discutir cada una de las propuestas anteriores, al Estado le corresponde el financiamiento, la modulacin y la regulacin, junto con la provisin de la canasta bsica de beneficios para los que no llegan a participar en los mercados. La provisin, articulacin y el seguro seran pertinentes a los mercados competitivos. Se trata de una segmentacin de los mercados en trminos del poder adquisitivo de los beneficiarios y del poder de competencia de los proveedores. Por diferentes caminos se llega a una situacin en la que las propuestas convergen en aras de la ruptura de la polarizacin estatismo versus privatizacin, ya sea para rescatar la dimensin pblica del aparato estatal, o en propuestas de articulacin de una nueva mezcla pblica-privada, en el que la diferenciacin se hace por el cumplimiento de las funciones y no por el rgimen de propiedad. Sin embargo, esta aparente convergencia no oculta las profundas diferencias que estas dos perspectivas representan en cuanto a los valores que las sustentan y los proyectos sociales que procuran disear, en su intento por conformar nuevos patrones de ciudadana.

S EGMENTACIN INSTITUCIONALIZADA O IGUALDAD COMPLEJA?

La institucionalizacin de las polticas sociales represent una mutacin en el concepto de ciudadana, ya que sum los componentes

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representados por los derechos civiles y polticos a los derechos sociales. Los autores5 que dilucidaron esto apuntaron las contradicciones inherentes a esa sumatoria de elementos de naturaleza distinta. Evidentemente, la primera cuestin planteada es la caracterstica procesal de la ciudadana, que implica no slo la incorporacin de nuevos portadores de este status a travs de la extensin de la cobertura, sino la ampliacin de la pauta de beneficios correspondiente a la condicin de ciudadana. El proceso de construccin de ciudadana se expresa fundamentalmente en esta expansin de beneficios y beneficiarios, y, sobre todo, en la incorporacin de nuevos elementos como los recientes derechos difusos o colectivos y los derechos de las minoras, que aumentan las contradicciones sealadas. Bobbio6 analiza la diferencia entre los derechos civiles y los derechos sociales y seala que los primeros son libertades que exigen a los poderes pblicos obligaciones puramente negativas. Los derechos sociales consisten en determinados poderes, que slo se pueden realizar si los rganos pblicos los ejercen sobre los dems mediante un conjunto de obligaciones positivas. Seran, pues, antinomias, ya que cuanto ms aumentan los poderes de los individuos, tanto ms disminuyen las libertades de esos mismos individuos. Mientras los derechos civiles requieren una postura liberal de defensa del Estado mnimo, los derechos sociales resultan de la intervencin creciente del Estado. De igual manera, las contradicciones aparecen si pensamos que los derechos de la ciudadana se restringieron a la dimensin de derechos individuales y ahora incorporan, en franca oposicin, derechos difusos de la colectividad. La ciudadana, en tanto igualdad bsica socialmente construida, se enfrenta tambin a la perspectiva de que existen derechos que se deben aplicar diferencialmente a grupos especficos, lo que garantiza una discriminacin inversa y una incorporacin positivamente distinta. Bobbio considera las deferencias entre los derechos individuales tradicionales y los derechos sociales, y defiende la tesis de que

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los derechos que implican libertades presuponen la universalizacin, y no permiten ninguna discriminacin. Esto no ocurre con los derechos sociales, puesto que en la atribucin de estos no se pueden obviar las diferencias especficas. As, grupos poblacionales como gerentes, nios, mujeres, etc., requieren estatutos de derechos especficos. Retomamos una vez ms, entonces, la cuestin de universalizacin versus focalizacin, en funcin del principio de justicia que adoptan, sea el de igualdad o el de diferenciacin positiva. Algunos autores actuales como Walzer, Chantal Mouffe, Boaventura Santos, entre otros, han discutido esta cuestin. En sus estudios sobre la justicia, Walzer hace una distincin entre el concepto de igualdad simple y el de igualdad compleja. En la igualdad simple se reivindica la no existencia del monopolio de bienes sociales en la sociedad. En la igualdad compleja se lucha contra el predominio de cualquiera de los principios de justicia, identificados por el autor como principios distributivos: el libre intercambio, el mrito y la necesidad. Su tesis sobre el uso plural de principios, segn las particularidades del bien en cuestin, es que la igualdad compleja abrir formas ms amplias y particularizadas del conflicto social, esferas propias de competencia y control, sin una accin estatal de gran envergadura.7 En otras palabras, la visin pluralista de Walzer8 presupone la convivencia de mltiples principios distributivos, en la que ninguno predomina sobre otro, ya que los bienes sociales que tengan significados distintos deben tener distribuciones autnomas. Lo importante es que la propuesta pretende combinar subjetividad con igualdad esta no como homogeneidad, sino como igualdad compleja que supone necesariamente la diversidad. Boaventura Santos9 trabaja la tensin entre ciudadana y subjetividad: Al consistir en derechos y deberes, la ciudadana enriquece la subjetividad y les abre nuevos horizontes de auto-realizacin, pero, por otro lado, al hacerlo por va de derechos y deberes generales y abstractos que reducen la individualidad a lo que en ella hay de

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universal, transforma los sujetos universales en unidades iguales e intercambiables en el interior de administraciones burocrticas pblicas y privadas, receptculos pasivos de estrategias de produccin, en cuanto fuerza de trabajo, de estrategias de consumo en cuanto consumidores, y de estrategias de dominacin en cuanto ciudadanos de democracia de masa. A travs de este razonamiento, el autor formula una propuesta general para la tensin entre igualdad y diversidad: derechos iguales cuando la diferencia inferioriza; derecho de ser diferente cuando la igualdad descaracteriza. En otras palabras, lo que se cuestiona es la democracia que deseamos, porque la forma en que definimos la ciudadana proyecta el tipo de comunidad poltica que queremos. Chantal Mouffe10 define su propuesta de democracia radical como una exigencia del reconocimiento de la diferencia, que recupera todo lo que se haba excluido por el concepto abstracto del hombre: lo particular, lo mltiple, lo heterogneo. No se trata de negar el universalismo, sino de particularizarlo (la diversidad). La igualdad compleja no propone la desigualdad o la segmentacin de los mercados. Mouffe11 expresa as su propuesta radical: la concepcin de ciudadana que propongo rechaza la idea de una definicin universalista abstracta de lo pblico, opuesto a un dominio de lo privado, entendido como reino de la especialidad y de la diferencia. El autor considera que, aunque la idea moderna de ciudadano ha sido realmente fundamental para la revolucin democrtica, constituye hoy un obstculo a su extensin. Creo que llegamos aqu al punto central de la transformacin que se opera en la nocin de ciudadana y en el propio proyecto de democracia. Se trata de romper la divisin tradicional entre las esferas de lo pblico y lo privado, y reintroducir la tensin permanente entre libertad e igualdad; y no de comprender la ciudadana como la dimensin pblica de los individuos particularizados en el mercado, que se homogenizan en su mediacin con el Estado y sociedad, a travs de su valorizacin sobre una nueva esfera pbli-

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ca no estatal, permeada por las diferencias y situada a nivel local, que permitir reformar democrticamente al Estado. La reforma del Estado no es, por tanto, la subordinacin al predominio del principio distributivo del mercado, en detrimento del resto de los principios de justicia como el mrito y la necesidad. Eso nos llevara a las propuestas actuales sobre segmentacin de mercados sociales, que institucionalizan las desigualdades a travs de las polticas pblicas, y traera irremediablemente de vuelta la focalizacin como negacin de la ciudadana. Tampoco se trata de pensar la reforma del Estado a partir de un patrn anglosajn que separe las esferas del Estado y la sociedad, mediadas por la ciudadana y por el sistema de representacin de intereses, ni de entender por qu no desarrollamos finalmente prcticas pblicas no patrimoniales y principios polticos-administrativos de accountability. En realidad, la heterogeneidad intrnseca de la estructura econmica latinoamericana se tradujo en el sistema de proteccin social, que trastoc los beneficios en privilegios acumulativos para los grupos sociales con mayor poder de negociacin. Por otro lado, al no poder separar los intereses privados de la administracin del Estado lo estatal es aqu la corporizacin de la cosa pblica para uso privado, se torna difcil llegar a un Estado democrtico y eficiente y a una sociedad ms igualitaria. El desarrollo de estrategias de construccin de un nuevo tejido social, descentralizado y participativo, recoloca nuestra especificidad regional en un andarivel distinto, capaz de reivindicar un modelo de democracia en el que impere la cogestin pblica, y de retomar los principios de solidaridad e igualdad en una complejidad que reconozca la subjetividad y la diversidad como parte de la ciudadana. Para esto, tenemos que pensar nuevos modelos de proteccin social, que como principios articuladores tendrn la ruptura de la vinculacin entre proteccin social y estructura de mercado de trabajo; la experimentacin de estrategias de cogestin pblica en un proceso articulado de democracia representativa y participacin

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directa; la combinacin de nocin de igualdad con la heterogeneidad; la lucha contra la exclusin, que no busca la uniformizacin y s una autodeterminacin solidaria. En esos marcos, la polarizacin focalizacin-universalizacin se encuentra definitivamente superada, como parte de un proceso simultneo de construccin del Estado y los ciudadanos. Por lo tanto, la primera necesidad es superar la condicin de exclusin, ya que no podemos hablar de ciudadana como igualdad y diversidad, donde hay exclusin. En casos as slo se puede hablar de Estados sin ciudadanos.

Wanderley dos Santos: Razes da desorden, Rocco, Ro de Janeiro, 1993. M. Walzer: Las Esfera de la Justicia. Una Defensa del Pluralismo y de la Igualdad, Fondo de la Cultura Econmica, Mxico, 1993. 3 S. Fleury: Estados sem Cidadaos Seguridad en Amrica Latina, Fiocruz, Ro de Janeiro, 1994. 4 G. Esping-Andersen: O Futuro do Welfare State na nova ordem mundial, en Lua Nova, no. 35, So Paulo, 1995, p. 82. 5 T. Marshall: Ciudadana Clase Social e Status, Zahar, Ro de Janeiro, 1967; A. Polanskyk: A grande Transformaso, Ro de Janeiro, 1980. 6 N. Bobbio: A ea dos Directos, Campos, Ro de Janeiro, 1992. 7 M. Walzer: op. cit., p. 30. 8 Ibid. 9 B. de Sousa: Pela Mo de Alice. O Social o Politico na ps-modernidade, Afrontamento, Lisboa, 1994, p. 207. 10 C. Mouffe: O Regreso da Poltica, Gradiva, Lisboa, 1996. 11 Ibid, p. 97.
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Descentralizacin y paquetes bsicos de salud. Nuevas propuestas excluyentes?*

Oliva Lpez Arellano Jos Blanco Gil Jos Alberto Rivera Mrquez
INTRODUCCIN
En torno al problema de la descentralizacin convergen perspectivas muy diversas que van desde las propuestas impulsadas por los organismos supranacionales (como el Banco Mundial) para acelerar la reforma neoliberal de la poltica social, el inters legtimo de los gobiernos estatales y municipales por resolver sus problemas con mrgenes de autonoma crecientes, pasando por la intencin de grupos oligrquicos locales que enarbolan la bandera del federalismo para mantener sus mbitos de poder y las formas autoritarias para ejercerlo, hasta los grupos, las organizaciones y los partidos que ven en los procesos de descentralizacin la posibilidad de modificar sustancialmente el sistema poltico mexicano, avanzar en un proceso de democratizacin de las relaciones Estado-sociedad y desarrollar con mayor equilibrio el centro y los mbitos regionales y locales. El reconocimiento de esas distintas perspectivas y las razones de los diversos actores para impulsar procesos de descentralizacin

* Presentacin en el VII Congreso Latinoamericano de Medicina Social. Tomado de Salud, Problema y Debate, no. 16, invierno de 1997.

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nos obliga a hacer un balance sobre el papel que el proceso descentralizador desempe en la dcada de los ochenta como instrumento privilegiado para impulsar la modernizacin neoliberal de la poltica social, que facilit la fractura de mecanismos redistributivos, la desinstitucionalizacin de programas sociales, el desmantelamiento de las instituciones de bienestar social, la privatizacin selectiva y la exclusin de grandes grupos de poblacin de diversos servicios. En ese sentido, transitar hacia una poltica social incluyente requiere el replanteo de los ejes articuladores de la poltica social y, como parte del proceso, redefinir las relaciones entre el centro y los niveles regionales y locales, de manera que se explicite una postura frente a los procesos de centralizacin-descentralizacin. Si como se afirma, la experiencia descentralizadora de la dcada de los ochenta en el sector educativo y en las instituciones de salud no arroja un balance positivo, entonces un tema obligado del debate sera cules son las condiciones en que un proceso de descentralizacin podra fortalecer las prcticas democrticas y una poltica social de integracin, y cules seran las caractersticas de un proceso de esta naturaleza.

A NTECEDENTES
En el Mxico de los aos ochenta y, en coincidencia con la emergencia y el desarrollo de la propuesta de reforma neoliberal del Estado, se propusieron diversas estrategias desde la cpula gubernamental para la modernizacin del quehacer estatal, que facilitaron la redefinicin de las relaciones Estado-mercado y Estado-sociedad. Entre las estrategias privilegiadas para acelerar este proceso, se impulsa la descentralizacin como un mecanismo de modernizacin de la poltica y la economa.1 As, a partir de 1982, el discurso descentralizador cobra fuerza, justificado por la extrema centralizacin del pas, a la que se le atribuyen prcticamente la antidemocracia y el desarrollo desigual de la nacin. En este contexto de cambio, el discurso oficial propone

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un nuevo federalismo que torne viable la modernizacin del pas y la propia poltica social.2 Sus componentes principales son: La descentralizacin de la vida nacional, que tiene dos dimensiones: la descentralizacin territorial y la reordenacin de la economa, acompaada de la descentralizacin de funciones y recursos, que tiene el objetivo de transferir responsabilidades y costos de la Federacin a los estados, y la modernizacin administrativa que pretende optimizar los recursos existentes y evitar la duplicidad de funciones y el ejercicio dispendioso del presupuesto. Entre los propsitos explcitos de la descentralizacin, est corregir la heterogeneidad y las inequidades en la prestacin de servicios, consolidar entidades rectoras que coordinen las acciones de las instituciones pblicas y de los sectores privado y social, y revertir los procesos de concentracin nacional y regional, que se traducen en coberturas heterogneas, costos diferentes en la prestacin de los servicios y en un inadecuado aprovechamiento de los recursos disponibles.3 Del mismo modo, se plantea abaratar los costos, racionalizar el gasto social y redistribuir competencias entre los tres niveles de gobierno: federal, estatal y municipal, con el objetivo de sumar esfuerzos financieros.4 En ese proceso, se pretende responsabilizar a la periferia de actividades que paulatinamente se concentraron en el centro del pas y en la administracin pblica federal, lo cual compromete a los estados y municipios en la resolucin de los conflictos. Adems, se persigue desarticular estructuras sindicales de alcance nacional, cuyas burocracias se han erigido (...) en poderosos sostenes de cacicazgos y oligarquas renuentes al cambio, o bien en caparazones organizativos que tienden a otorgar una excesiva rigidez a la fuerza de trabajo.5 El proceso descentralizador busca establecer nuevas bases geopolticas para el desarrollo de la poltica social, que permitan contener las consecuencias del desempleo y de la creciente desigualdad social, resultado del nuevo modelo econmico, y confrontar el corporativismo, sobre la base de las estructuras paralelas que caracterizan el nuevo federalismo.6 Se pretende disminuir y atomizar la

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conflictividad sobre el gobierno federal, en los niveles estatales y locales, y proteger al centro de diversas presiones en el mbito de la poltica y la poltica social. En ese contexto, la descentralizacin se constituye, desde el punto de vista prctico, en una de las estrategias de poltica social de mayor importancia en la dcada. Las declaraciones oficiales insisten en las ventajas de la descentralizacin, a la que consideran una opcin correcta y viable para democratizar la vida social, lograr una mayor eficiencia en la prestacin de los servicios pblicos y revertir el proceso de concentracin nacional que se manifiesta en graves desigualdades regionales.7 Se pretende que el proceso descentralizador permita ampliar las coberturas, mejorar la calidad de los servicios y conciliar la eficiencia en la prestacin con los derechos de los trabajadores.8

L A DESCENTRALIZACIN REALMENTE EXISTENTE

La descentralizacin de diversos servicios sociales en lo particular educativos y de salud se orient a la formacin de los sistemas estatales y al fortalecimiento del nivel central en el mbito normativo, de supervisin, programacin y evaluacin.9 El proceso tuvo dos vertientes: la desconcentracin de facultades a los gobiernos de las entidades federativas y la descentralizacin propiamente dicha, a travs de la creacin de los sistemas estatales. La desconcentracin pretenda reordenar y modernizar los sistemas estatales, mediante la transferencia de facultades, programas y recursos de las unidades administrativas centrales hacia las unidades administrativas de los estados con autonoma tcnica pero sin personalidad jurdica, ni patrimonio propio y bajo las normas y el control jurdico del centro. La descentralizacin, propiamente dicha, consisti en la transferencia de facultades, programas y recursos a una entidad con personalidad jurdica y patrimonio propio, con autonoma tcnica y orgnica, a la vez que el nivel central conservaba las atribuciones de planeacin, normatividad, control y evaluacin de funciones.10 Durante el proceso, en las entidades

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federativas se reactivaron y/o surgieron diversas instancias de coordinacin. Entre las ms importantes figuran los Comits de Planeacin para el Desarrollo (COPLADES), a travs de los cuales se pretendi fortalecer la capacidad tcnica y administrativa de los gobiernos locales y su incorporacin a la toma de decisiones sobre el gasto federal. En salud, la primera fase de la estrategia de descentralizacin (coordinacin programtica) se emprendi en treintin estados y alcanz diversos grados de avance. La segunda etapa (integracin orgnica) se inici en mayo de 1985. El proceso se limit a las instituciones que atienden poblacin sin seguridad social y, segn datos oficiales, slo catorce estados finalizaron la etapa de integracin orgnica y descentralizacin operativa, por lo que este proceso qued inconcluso.11 En esos estados, desaparecieron formalmente los Servicios Coordinados de Salud Pblica y el Programa IMSS COPLAMAR, con la consecuente creacin de dependencias estatales responsables de los servicios. En el sector de educacin pblica, el gobierno desarroll inicialmente una poltica desconcentradora y continu con la descentralizacin del sistema de educacin federal en sus niveles bsico, medio y normal. El objetivo era flexibilizar el sistema para mejorar la calidad de la enseanza, mediante el acercamiento a los directivos, los planificadores, los maestros y los destinatarios de la educacin.12 Se desconcentran las facultades patronales, a travs de la puesta en marcha de condiciones de trabajo aplicables a todos los trabajadores integrados a los servicios pblicos de salud y educacin y a la administracin presupuestal. Se pretenda que a mediano plazo todos los servicios de los estados se reorganizaran en sistemas estatales. Otro componente fundamental de la descentralizacin de los servicios sociales fue la redefinicin del financiamiento. Se identificaron tres tendencias: la reorientacin de los recursos financieros federales, el incremento del aporte estatal y la diversificacin de las fuentes de financiamiento, que involucra convenios de cofinanciamiento y aportaciones directas de la sociedad.13

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La participacin financiera de los gobiernos estatales tuvo lugar a travs de los compromisos contrados en los Convenios Unicos de Desarrollo (CUD),14 que obligaban a las entidades federativas a participar con el 20% del costo total de los proyectos de inversin (Programa Integral de Inversiones) y con el 30%, como contraparte de los recursos financieros transferidos por la va del Programa de Desarrollo Regional.15 El avance de los procesos de descentralizacin en los estados fue desigual pero, en mayor o menor medida, enfrent problemas de diverso orden. Entre los ms importantes estn los problemas financieros, referidos a la insuficiente asignacin y disponibilidad de los recursos; los problemas laborales resultantes de la persistencia del modelo centralizado en el manejo de personal y la oposicin de las estructuras sindicales (FSTSE, SNTE, SNTSS) al proceso descentralizador; la resistencia de los gobiernos locales a estatizar al personal de los servicios de salud y educacin por las repercusiones econmicas y polticas para los estados, y las dificultades financieras y laborales para garantizar la homologacin funcional de categoras y salarios. Estos problemas con sus diversos niveles de gravedad se presentaron en todos los estados. La integracin del personal y la continuidad de las actividades resultaron variables, y dependieron fundamentalmente del nivel de desarrollo de los servicios y de la capacidad econmica de los gobiernos estatales. Las entidades federativas con recursos pudieron atenuar los problemas que prcticamente tocaron fondo en los estados pobres.16 La direccionalidad del proceso descentralizador en la lgica del nuevo federalismo, en trminos de una desestructuracin de las formas corporativas nacionales y de la redefinicin neoliberal de la poltica social, trajo diversas consecuencias, ya que la reorganizacin de los servicios pblicos no fue slo una transformacin administrativa o tcnica, sino una redefinicin econmica y poltica. Es precisamente en el terreno poltico donde se ubica uno de los mbitos problemticos de la descentralizacin en Mxico. La verticalidad y el autoritarismo que caracterizaron al proceso anularon

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el potencial de participacin y control social que posibilita el planteamiento descentralizador. Era una estrategia decidida en el centro e impuesta a los trabajadores, a los usuarios e, incluso, a los gobiernos estatales. El traslado de responsabilidades y problemas de la Federacin a los estados, sin la transferencia de la capacidad resolutiva, organizacional, tcnica y financiera, trajo como consecuencia fallas serias en la operacin de los programas y la consecuente prdida de legitimidad de las instituciones pblicas. En ese proceso tambin se fracturaron los mecanismos de redistribucin del presupuesto federal, lo que posibilit, paradjicamente, que estados con mayores recursos absorbieran un porcentaje ms elevado del apoyo financiero de la Federacin.17 Mientras tanto, la falta de apoyo financiero en los estados pobres provoc el deterioro acelerado de los servicios y la necesidad de encontrar recursos de diversas fuentes, lo que sent las bases para la bsqueda de esquemas complementarios de financiamiento: impuestos estatales y municipales, formas de prepago, pago por servicio, incremento de la participacin privada, aumento de cuotas. Todo eso allan el camino para la privatizacin selectiva y el traslado de los costos de la produccin y del mantenimiento de los servicios pblicos a los usuarios.18 En una dinmica de liberalizacin econmica, pero de creciente autoritarismo en el plano poltico, los trabajadores organizados y los usuarios no tuvieron la capacidad de rescatar el potencial democratizador de la descentralizacin, ni de avanzar en propuestas que modificaran las tendencias de fragmentacin y privatizacin selectiva de las instituciones de bienestar social. Por otra parte, la resistencia de algunos gobiernos estatales de asumir los costos de la descentralizacin y la redefinicin de grupos de poder dentro de las instituciones pblicas confront a las cpulas burocrticas y limit una posible respuesta eficiente y oportuna a las necesidades locales.19 La insuficiencia de recursos financieros (federales y locales) para apoyar el proceso descentralizador, las pugnas de las cpulas burocrticas institucionales y el deterioro acelerado de los servicios

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pblicos provocaron que este proceso quedara inconcluso. Sin embargo, en los casos en que se concret la experiencia, prevalecieron las formas autoritarias, antidemocrticas y se desmantelaron los programas y los servicios de las instituciones pblicas, lo cual profundiz la desigualdad en el acceso a servicios sociales de calidad. En sntesis, el proceso descentralizador de los ochenta se impuls por decreto federal; se impuso a los niveles estatales y locales; y condujo a la simplificacin de las acciones; a una redefinicin de las poblaciones objeto de la accin pblica; al traslado y concentracin de problemas en el mbito regional-local, sin garantizar condiciones mnimas de capacidad de gestin, recursos y transferencias compensatorias; a la fractura de mecanismos redistributivos y a la reproduccin de los vicios centralistas en estructuras ms pequeas.18 Es decir, durante este perodo, la descentralizacin se desarroll como un proceso de reconfiguracin de estructuras autoritarias de menores dimensiones y como un medio de desinstitucionalizacin que instrument nuevos esquemas de produccin de servicios y financiamiento, y desplaz la responsabilidad estatal de garantizar derechos constitucionales hacia diversos grupos y actores sociales.19

L A REFORMA ZEDILLISTA DEL

SECTOR SALUD:

DESCENTRALIZACIN Y SERVICIOS BSICOS

El programa de reforma del sector salud provee a la descentralizacin de los servicios de salud y a su implementacin de un paquete de servicios bsicos, ejes centrales para la reorganizacin de los servicios de atencin a la poblacin sin seguridad social.20 El proceso de descentralizacin propuesto como eje de la reforma del sector salud como su antecedente de los aos ochenta plantea entregar las unidades de la Secretara de Salud (Ssa) y del Programa IMSS Solidaridad a los gobiernos estatales, con el propsito de conformar Sistemas Estatales de Salud (SESA);21 reedita las consideraciones sobre las necesidades y ventajas de descentralizar y expresa objetivos semejantes a los enarbolados en el perodo en-

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tre 1984 y 1988.22 Sin embargo, carece de un balance crtico sobre lo ocurrido con las catorce entidades federativas que se descentralizan entre 1985 y 1987, en las que, en realidad, lo que se concreta es una desconcentracin operativa. Contrario a lo que planteaba el discurso, se agudizaron diversos problemas en el sector salud. Es necesario recordar que la descentralizacin de los ochenta lesion el funcionamiento regular de los servicios e impact de maneta negativa la eficacia de diversos programas de control de enfermedades. Esa experiencia descentralizadora no es hipottica, y se debera tomar en cuenta en este nuevo intento de descentralizacin en salud, ya que, aun cuando el avance de la descentralizacin en los catorce estados, en mayor o menor medida, fue desigual, tambin enfrent problemas financieros, de infraestructura, de distribucin y abasto, as como problemas laborales y la oposicin de los gobiernos locales a estatizar el personal de los servicios por las repercusiones econmicas y polticas para los estados.23 La situacin fue tan grave que en 1988 se suspende por tiempo indefinido el proceso descentralizador. El Programa IMSS-Solidaridad se recupera parcialmente y en 1990 opera en diecisiete estados con dos mil seiscientos sesentisis unidades de primer nivel (UMR), cincuentids hospitales rurales y una cobertura aproximada de once millones de mexicanos.24 Sin embargo, las condiciones para transitar hacia las intervenciones focalizadas en el mbito sanitario ya estn creadas y el discurso gubernamental las justifica en trminos del ahorro y la optimizacin del gasto social.25

PAQUETE BSICO

DE SERVICIOS DE SALUD

La propuesta de servicios bsicos y/o intervenciones puntuales en la lgica de abaratar costos y maximizar resultados no es nueva, basta recordar el trnsito de los planteamientos integrales de Atencin Primaria a la Salud (APS)26 a la APS selectiva,27 y el xito limitado de propuestas como el GOBI-FFF (por sus siglas en ingls, Growth, Oral rehydration, Breast feeding, Inmunization, Family planning, Food supplementation, Female status).28 Agencias financieras

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supranacionales (por ejemplo el Banco Mundial) reeditan esta discusin en los noventa y proponen reorientar los recursos hacia intervenciones de bajo costo que reduzcan la carga de morbilidad de forma espectacular sin incrementar los gastos. Por esas razones, proponen que los gobiernos financien un conjunto limitado de medidas de salud pblica y servicios clnicos esenciales, dirigidos fundamentalmente a la poblacin pobre.29 La insistencia neoliberal en la selectividad de la accin pblica en salud no se limita a las acciones puntuales, sino que tambin incluye a las poblaciones. As, se propone restringir la actividad a los grupos pobres y focalizar an ms su quehacer en algunos de los subgrupos ms pobres (se reitera esta calificacin). Las propuestas de capacitacin e informacin a las mujeres pobres,30 los programas para fomentar la escolaridad de las nias pobres31 y el tratamiento de enfermedades comunes graves de la poblacin infantil pobre32 se inscriben en esa lgica. En Mxico se determinaron doce acciones constitutivas del paquete de servicios bsicos, que se limitan al saneamiento bsico a nivel familiar; al manejo de casos de diarrea en el hogar; a los tratamientos antiparasitarios a las familias; a la identificacin de signos de alarma de infecciones respiratorias agudas y referencia a unidades de atencin mdica; a la prevencin y control de tuberculosis pulmonar; a la prevencin y control de hipertensin arterial y diabetes mellitus; a las inmunizaciones; a la vigilancia de la nutricin y crecimiento del nio; a los servicios de planificacin familiar; a la atencin prenatal, del parto y puerperio; a la prevencin de accidentes; al manejo inicial de lesiones, as como a la participacin social.33 Esta propuesta contrasta con la perspectiva integral que enarbola los principios bsicos de la estrategia de Atencin Primaria a la Salud (APS) y que sustenta, por ejemplo, la creacin del IMSS-Solidaridad. Para este la salud es resultado de las condiciones de vida y trabajo de las poblaciones y plantea su modificacin, no slo a travs de la accin mdica, sino tambin y esencialmente, por medio del quehacer sanitario y la transformacin social.34 Esa concep-

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cin se concreta en un conjunto de servicios y opciones de atencin de primer y segundo nivel para la poblacin histricamente ms excluida (campesinos e indgenas). En sus etapas de mayor desarrollo, este programa inclua la atencin continua e integrada de promocin, proteccin y recuperacin de la salud (), con servicios de () consulta externa, asistencia farmacetica, atencin materno infantil y planificacin familiar, educacin para la salud, orientacin nutricional, promocin del saneamiento, inmunizaciones y control de enfermedades transmisibles.35 Tambin se incluyen servicios de segundo nivel de atencin en las clnicas-hospital del campo, que prestan servicios de consulta externa de la especialidad de medicina familiar, medicina preventiva, atencin odontolgica, asistencia farmacetica, consulta externa y hospitalizacin de las divisiones bsicas de la medicina (ginecobstetricia, pediatra, ciruga y medicina interna).36 Por las razones antes expuestas, estos elementos centrales de la propuesta gubernamental para reformar el sector salud parecen sumamente riesgosos si no se explicita su carcter, los mecanismos y los recursos que se utilizarn para su instrumentacin y el papel que jugarn en el fortalecimiento de los servicios de atencin a la poblacin no derechohabiente. Dado que estas propuestas de reorganizacin de las instituciones pblicas de salud se inscriben en la lgica neoliberal, cabe esperarse que tanto la descentralizacin como el paquete de servicios bsicos restrinjan en la prctica el papel del Estado como financiador y productor de servicios. Pretenden que los fondos pblicos slo financien esos servicios, y que se liberen as mercados cautivos.

LA DESCENTRALIZACIN
EN UNA POLTICA SOCIAL ALTERNATIVA

El reconocimiento de la creciente desigualdad social y la polarizacin de prcticamente todos los mbitos de la vida nacional llevaron a actores diversos a tomar el acuerdo de replantear la poltica social, con tal de que pudiera dar respuesta a una situacin extre-

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madamente compleja. En ese sentido, hay un consenso creciente sobre el hecho de que la centralizacin encontr sus lmites en la heterogeneidad social y regional, as como en la diversidad de la sociedad mexicana y en el centralismo que asfixia diversas iniciativas y propuestas regionales-locales eventualmente transformadoras. Sin embargo, en ese replanteamiento se observan profundas divergencias en torno a los temas de la agenda para la reforma social y sobre los principios rectores que deben guiar su transformacin. Las divergencias son esenciales, en tanto no se debata el conjunto de formulaciones tcnicas y/o administrativas que atenuarn los problemas en la produccin y financiamiento de los servicios de educacin, salud, seguridad social, abasto, etc., que prestan las instituciones pblicas, sino la profunda transformacin de los sistemas de proteccin social en Mxico, que entraa su refundacin o su desmantelamiento. Dicha reforma prefigura el papel protagnico o subordinado, promotor o compensatorio, integrador o excluyente que jugar la poltica social en el proyecto de nacin que se quiere para los prximos aos. Ya que la descentralizacin es un instrumento de poltica, la manera en que se defina y el uso poltico que se le asigne perfilarn sus caractersticas y resultados. Por lo tanto, es importante insistir en que no existe un correlato mecnico entre los procesos descentralizadores y los de la democratizacin. As, la descentralizacin es compatible tanto con la autocracia como con la democracia. En el primer caso, el proceso descentralizador no se impulsa local o regionalmente, sino autocrticamente, decidido por la autoridad central; o la descentralizacin implica una rebelin local-regional contra el centro, pero en la lgica de fortalecer cacicazgos, cotos de poder y gobiernos locales autoritarios, y no como resultado de tendencias democratizadoras. En el segundo escenario, la transicin a la democracia pasa por la aplicacin real y efectiva de la reforma poltica (equidad y respeto en los procesos electorales, divisin efectiva de poderes, fortalecimiento del quehacer parlamentario independiente, consolidacin del pluralismo partidista), la refundacin de las instituciones pbli-

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cas, el fortalecimiento de las organizaciones plurales de la sociedad civil y de una cultura cvica. Un programa de descentralizacin puede coadyuvar al fortalecimiento de estos procesos de democratizacin. No queremos satanizar o glorificar a priori instrumentos como la descentralizacin. Tampoco nos interesa plantear falsas disyuntivas de la centralizacin versus la descentralizacin, la selectividad versus la universalidad, o la focalizacin versus la integralidad, sino ms bien insistir en los principios rectores de la reforma y en el equilibrio y complementariedad entre los distintos procesos. Una poltica social solidaria e integral, en determinados contextos y momentos, debe centralizar-descentralizar, focalizar algunas acciones y seleccionar ciertos grupos para que su accin resulte equitativa y eficiente. Sin embargo, la experiencia de la descentralizacin neoliberal de los ochenta nos obliga a explicitar que la descentralizacin no se debera entender como una estrategia facilitadora de la privatizacin de los servicios pblicos y, de ningn modo, como una contribucin a los procesos de fragmentacin y/o desmantelamiento de las instituciones pblicas de bienestar social. En una poltica social de integracin nacional cuyos principios articuladores sean la solidaridad, la universalidad, la integralidad, la equidad y la ciudadana, plasmados en la nocin de derechos sociales, hay que entender a la descentralizacin como un medio para reconstruir la institucin pblica, como un instrumento redistribuidor que permita relocalizar recursos, intensificar acciones, fortalecer la gestin local y el control social para responder a las necesidades y avanzar en la construccin de la ciudadana para todos los mexicanos. Entre otras, las caractersticas deseables de un proceso descentralizador incluyente seran:

La descentralizacin, como un proceso de mediano plazo que

tendra como punto de partida el reconocimiento de la diversidad de la poblacin de Mxico, la cual conforma un mosaico multicultural y pluritnico que se debe asumir, respetar y considerar

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en las distintas propuestas de una poltica social alternativa, y como precondicin del fortalecimiento de la capacidad resolutiva, tcnica y financiera de los servicios estatales y municipales que asumirn de manera integral los servicios, programas y acciones. La garanta de criterios transparentes, equitativos y redistributivos de asignacin de los recursos financieros federales, para impedir un aumento de la desigualdad entre estados y municipios ricos y pobres; posibilitar el manejo descentralizado de los recursos y asegurar fuentes de financiamiento pblico a mediano y largo plazo que permitan realizar transferencias de fondos de modo oportuno y equitativo, en funcin de las necesidades sociales de las diversas poblaciones. La conformacin de sistemas locales y regionales que recuperen la dimensin poltica, la autonoma, la gestin y el control ciudadano de los servicios sociales y, simultneamente, posibilite la constitucin de espacios incluyentes de saberes y prcticas. La integracin funcional de los distintos servicios y modelos de prestacin de servicios existentes en los niveles regionales y/o locales, con especial inters en la articulacin de los sistemas de proteccin social comunitarios, los servicios no gubernamentales y los sistemas pblicos. Adems, tomar en cuenta el escalonamiento de servicios de distinto nivel de complejidad. La eliminacin de prcticas como el manejo dispendioso de los recursos pblicos, la planificacin vertical y desconocedora de las realidades locales y regionales, y la implementacin de propuestas excluyentes de saberes y prcticas comunitarias.

Para dar contenido concreto a la descentralizacin es necesario que esta se constituya en un instrumento para mejorar la eficiencia de una poltica social incluyente (no se debe plantear como una precondicin o mtodo para el trnsito a la democracia) y, en ese proceso, definir qu decisiones y actividades se deben centralizar y cules pudieran descentralizarse, qu recursos compensatorios y qu acciones intensivas son necesarios para que la descentralizacin funcione como un instrumento redistribuidor. Tambin hay

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que definir qu mecanismos se prevn para desarrollar contrapesos que regulen-desmantelen las oligarquas regionales-locales, obstculos para una descentralizacin incluyente, solidaria y potencialmente democratizadora. La tarea no es fcil. La experiencia de los ltimos quince aos es desconsoladora y la tradicin centralista del pas es paradigmtica an.

Ver Secretara de Programacin y Presupuesto: Programa de Descentralizacin de la Administracin Pblica Federal, Mxico, 1985. 2 Ver Secretara de Programacin y Presupuesto. Sistema Nacional de Planeacin Democrtica: Principios y Organizacin, Mxico, 1982; Poder Ejecutivo Federal: Plan Nacional de Desarrollo, 1983-1988, Mxico, 1983. 3 J. Ruiz: La descentralizacin de los servicios de salud, en Salud Pblica de Mxico, vol. 26, no. 1, 1984. 4 O. Lpez y J. Blanco: La modernizacin neoliberal en salud. Mxico en los ochenta, Coleccin de Ensayos, Universidad Autnoma MetropolitanaXochimilco, Mxico, 1993. 5 J. Caldern: Ruptura del colaboracionismo de clases, en E. Gutirrez: Testimonios de la crisis. La crisis del Estado de Bienestar, Siglo XXI, Mxico, 1988. 6 M. Gonzlez y R. Leyva: Economa poltica de la descentralizacin de la salud en Mxico: un anlisis comparativo de sus consecuencias en la planeacin sectorial y regional, Centro de Investigaciones en Salud Pblica, INSP, Mxico, 1988. 7 G. Sobern, J. Kumate y J. Laguna (comps.): La salud en Mxico: Testimonios 1988. El cambio estructural, t. 1, Fondo de Cultura Econmica y Secretara de Salud, Mxico, 1988, p. 103. 8 Poder Ejecutivo Federal: Plan Nacional, op. cit., pp. 234-235. 9 Y. de los Reyes: Descentralizacin de la educacin, en B. Torres (comp.): Descentralizacin y democracia en Mxico, El Colegio de Mxico, Mxico, 1986; C. Valdez: Hacia un Sistema Nacional de Salud. Avances y perspectivas, en Cuadernos de la SSA, Mxico, 1988. 10 O. Lpez: La poltica de salud en Mxico. Un ejemplo de liberalismo social?, en A. Laurell (coord.): Estado y polticas sociales en el neoliberalismo, Fundacin Friedrich Ebert, Mxico, 1992.

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A pesar de que en el Programa Nacional de Salud 1990-1994 se insiste en la descentralizacin como una de las estrategias ms eficientes para modernizar el sector, la misma Secretara de Salud reconoce que slo los estados de Tlaxcala, Nuevo Len, Guerrero, Baja California Sur, Morelos, Tabasco, Jalisco, Quertaro, Sonora, Colima, Guanajuato, Mxico, Aguascalientes y Quintana Roo concluyeron la etapa de integracin orgnica, y que el proceso se encuentra suspendido desde 1987. 12 Y. de los Reyes: op. cit., p. 168. 13 Para el sector salud se propuso la integracin de patronatos, la integracin de comits de salud y la obtencin de crditos externos. Se asign la misma funcin de los patronatos a los comits de salud para obtener recursos financieros, colaborar con trabajo directo y con recursos en especie, pintura y mantenimiento de las unidades de primer nivel de atencin. Ver G. Sobern, J. Kumate y J. Laguna (comps.): op. cit., p. 127. 14 Secretara de Programacin y Presupuesto: Convenio Unico de Desarrollo: instrumento de desarrollo regional, Mxico, 1983. 15 En la dcada de los ochenta, los gobiernos cuyos servicios de salud se descentralizaron incrementaron sus aportaciones en un 88% en promedio. 16 En el caso del Programa IMSS-COPLAMAR, se profundizaron los problemas, pues la entrega de las unidades mdicas a los asistentes estatales de salud se realiz sin el soporte material, humano y logstico-administrativo obtenido antes de la descentralizacin del rgimen ordinario del IMSS. 17 Los estados de Mxico, Jalisco, Nuevo Len y Tabasco concentraron en el trienio 1985-1987 ms del 50% del total del financiamiento federal. 18 Banco Mundial: El financiamiento de los servicios de salud en los pases en desarrollo. Una agenda para la reforma, en el Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, vol. 103, no. 6, Washington, diciembre de 1987; Banco Mundial: Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993. Invertir en salud, Washington, 1993. 19 En el caso de los servicios de salud, el enfrentamiento entre las autoridades del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Secretara de Salud (SSA) explica por qu al finalizar el proceso de descentralizacin en los catorce estados el Programa IMSS-COPLAMAR slo haba cedido el 28% de sus unidades, conservando una poblacin potencial de 6,5 millones de habitantes. 20 Ver el Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000, Poder Ejecutivo Federal, Mxico. 21 Ver el Diario Oficial de la Federacin de Mxico, en sus ediciones del 8 de marzo de 1984 y el 24 de junio de 1985. 22 Ver como ejemplo la justificacin expuesta en el Programa Nacional de Salud, 1984-1988 y las razones mencionadas durante la ceremonia de firma
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de acuerdos y convenios para la descentralizacin de los servicios de salud, que hacen referencia a dejar atrs el centralismo, hacer efectivo el derecho a la salud, dar uso ms eficiente al gasto social y atacar la marginacin y la pobreza (versin estenogrfica de las palabras del presidente Zedillo en el acto). Consultar La Jornada, 21 de agosto de 1996, p. 10. 23 Evaluacin de la descentralizacin de los servicios de salud a poblacin abierta en cuatro entidades federativas, SSA, fotocopia, Mxico, julio de 1989; Evaluacin de la descentralizacin de los servicios de salud a poblacin abierta, SSA, fotocopia, Mxico, 1990; O. Lpez y J. Blanco: op. cit. 24 Programa IMSS-Solidaridad, en Boletn Informativo, vol. 8, n. 1, enerofebrero de 1990, Mxico, p. 1. 25 Ver el Programa Nacional de Salud 1990-1994, Poder Ejecutivo Federal, Mxico. 26 Organizacin Mundial de la Salud: Declaracin de Alma Ata. Reporte de la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria a la Salud, Gnova, 1978. 27 J. Walsh y K. Warren: Selective primary health care: an interim strategy for disease control in developing countries, en New England Journal of Medicine, no. 301, 1979, pp. 967-974 28 O. Gish: Selective primary health care: old wine in new bottles, en Social Science and Medicine, vol. 16, 1982, pp. 1054-1094; P. Unger y J. Killingsworth: Selective primary health care: a critical review of methods and results, en Social Science and Medicine, vol. 22, no. 10, 1986, pp. 1001-1013; P. Berman: Selective primary health care: is efficient sufficient?, en Social Science and Medicine, vol. 16, 1982, pp. 1054-1094. 29 Banco Mundial: op. cit., pp.8 y 22. 30 Ibid. p. 43. 31 Ibid., p. 49. 32 Ibid., p. 117. 33 Ver Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000. Anexo B: Paquete bsico de servicios de salud, Poder Ejecutivo Federal, Mxico, pp. 73-78. 34 Ver el texto De la solidaridad social a la neobeneficencia sanitaria, un riesgoso camino para el IMSS-Solidaridad, de O. Lpez, en las Memorias del Foro Beneficios, Costos y Financiamiento de la Seguridad Social (pp. 88-89), celebrado el 27 y el 28 de julio de 1995, en San Lzaro, Mxico. 35 Ver el Convenio IMSS-Coplamar para el establecimiento de servicios de salud en el medio rural, mayo de 1979, Mxico, p. 8. 36 Id.

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CONFERENCIA JUAN C SAR G ARCA

Salud: globalizacin de la vida y la solidaridad*

Edmundo Granda

Hacia dnde se mueve ahora? Hacia dnde nos movemos nosotros? Lejos de todos los soles? No estamos en una cada sin fin? Vamos hacia atrs, hacia un lado, hacia adelante, hacia todos los lados? Hay todava un arriba y un abajo? No erramos como a travs de una nada infinita? Nietzsche

Es un inmenso honor para m compartir con ustedes ideas, angustias y esperanzas en esta primera sesin inaugural del Xl Congreso de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud y VIII Congreso Latinoamericano de Medicina Social. Slo la inmensa generosidad de los organizadores de este evento y el entramado de cario y solidaridad que se va tejiendo en el trabajo y los sueos conjuntos de

* Presentacin en el VIII Congreso Latinoamericano de Medicina Social y XI Congreso de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud, celebrados en La Habana, del 3 al 7 de julio del 2000. Las discusiones, sugerencias y aportes entregados por Max Gonzlez, Csar Hemida, Roberto Semprtegui, Julio Surez y Sebastin Granda resultaron esenciales para la elaboracin de este trabajo. Muchas de las ideas depositadas en este documento se las debo a ellos, y los errores pertenecen a quien figura como autor.

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ALAMES y la IAHP me llevan a abordar los complejos dilemas hilvanados en la globalizacin, la reforma y la equidad en salud, en reminiscencia del maestro y compaero Juan Csar Garca y de la bella, solidaria y ejemplar Cuba. Para hablar de lo global es mejor partir de lo local. Tan es as que Robertson1 habla de glocalizacin, como una nocin que describe mejor la potencialidad de participar en el convite global y mantener siempre nuestra historia, cultura y polticas locales. Es interesante analizar la globalizacin desde Cuba, pas que hace mucho tiempo se concentra convencidamente en dar una forma y un contenido especiales a su realidad y sus relaciones autonmicas con el mundo. Para cumplir con ese objetivo, el pueblo cubano decidi recordar el ayer, resucitar sus muertos, escuchar sus consejos, rescatar su cultura y sus costumbres, creer en la vida y en el ser humano.2 As, ha podido profundizar su interlocucin con la ciencia, la tcnica y sus convicciones, para forjar la argamasa del presente y definir sus posibles condiciones de desarrollo y de vida.3 Pero Cuba cuenta tambin con una caracterstica especial. En la mochila de sus recuerdos tiene un 1959 que supuso una ruptura integradora; dijo basta! en ese momento e inicia un proceso de exorcismo de los demonios del pasado, afilia las voluntades de todos sus hijos, descubre y desarrolla sus potencialidades internas, neutraliza los obstculos externos y decide parecerse a s misma. La historia de los pueblos tiene momentos de reflexinaccin importantes que los llevan a rencontrarse con Parmnides y Tales de Mileto, a preguntarse por su realidad y a conversar con Pitgoras con vistas a definir su patrn organizativo. Estos momentos se caracterizan por el descubrimiento de la gente sobre su propia forma de autorganizarse y por su propuesta de autonoma que, al mismo tiempo, es autodependencia.4 Este es el valor que tiene encontrarnos en Cuba hablando sobre globalizacin, porque este pas constituye un ejemplo invalorable de glocalizacin, en el que se conjugan la equidad y la solidaridad con mucha fuerza. Pero tambin es importante que solicitemos la presencia del maestro Juan Csar Garca, durante el desarrollo del evento. El siempre

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consider que lo particular y lo coyuntural tienen relaciones y determinaciones ms amplias, y que para comprender la parte, resulta indispensable explicar el todo. Recordemos como ejemplo su trabajo La Articulacin de la Medicina y la Educacin en la Estructura Social, en el que plantea que la concepcin y la proposicin de alternativas educacionales y mdicas no surgen por un simple juego de pensamiento, sino que tienen la experiencia de los individuos con el mundo material objetivo, en las relaciones prcticas del hombre con las cosas y en las relaciones de los hombres entre s.5 Juan Csar reconoce en su produccin, entonces, el carcter global de los procesos, pero, al mismo tiempo, resalta la necesidad de considerar lo subjetivo: las categoras en el campo de la salud (...) no slo tienen un significado objetivo, sino tambin una historia objetiva y subjetiva (); una historia objetiva, porque ciertas categoras presuponen un estado especfico de evolucin del movimiento de la materia (). Mientras, dice Juan Csar, la historia subjetiva de las categoras est en su descubrimiento por parte del conocimiento humano.6 El maestro nos leg un pensamiento slido y amplio que es de gran valor para explicar la coyuntura que vivimos. Es obvio que han ocurrido muchos cambios desde junio de 1984, momento en que escribi su ltimo artculo Ciencias Sociales en Salud en Amrica Latina: Juan Csar Garca entrevista a Juan Csar Garca. Ciertamente, nuevas categoras han surgido, producto de la propia evolucin de la materia y de la generacin de nuevas formas de imaginar la realidad, pero el legado de Juan Csar es importante tambin para la promocin de nuevas metforas relacionadas con el hacer y el conocer en el mbito de la salud colectiva. Al mismo tiempo que saludamos la presencia de Juan Csar en nuestro recuerdo, tambin agradecemos la compaa de Miguel Mrquez, Giovanni Berlinguer, Jos Teruel y muchos otras figuras solidarias con las que el maestro delineo el entramado de la medicina social. La continuidad de tu vida y lucha, Miguel, y la del resto de los compaeros, es indispensable gua para nuestra proyeccin futura.

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Este evento discutir el tema Globalizacin, la equidad y las reformas, con miras a proponer una Agenda Poltica en Defensa de la Salud. Los distintos expositores y participantes, durante el desarrollo de las reas temticas y los talleres, nos apoyarn en el afn de ampliar y profundizar nuestro conocimiento sobre los tpicos mencionados, lo cual me exime de la responsabilidad de enfrentar dicho reto. Adems, las dimensiones y complejidad de la problemtica planteada sobrepasan con creces las limitadas posibilidades tericas y prcticas personales. Acogindome a estas realidades, considero que lo ms adecuado sera observar por un momento lo que sale de la caja de Pandora de la globalizacin, analizar algunos de sus impactos sobre la equidad y la salud y encontrar trminos fuertes que apoyen nuestro conocimiento y accin en salud colectiva. Personalmente, considero que las palabras fuertes vida, tica, poltica y solidaridad, posiblemente siguen siendo las viejas compaeras para este viaje por los oscuros y peligrosos desfiladeros de la globalizacin. La vida natural se halla globalizada7 desde hace varios millones de aos, pero los seres humanos no podremos globalizar plenamente nuestra vida social si no enfatizamos en una tica poltica que construya solidaridad; de ah el ttulo de mi conversacin con ustedes: Salud: globalizacin de la vida y de la solidaridad.

E L NUEVO MUNDO
Poco a poco, y de repente, el mundo se hace grande y pequeo, homogneo y plural, compuesto y multiforme. Simultneamente a la globalizacin, se dispersan los puntos de referencia, dando la impresin de que se mueven, flotan, se pierden, dice lanni.8 Desde diversos sectores, se dice que un nuevo mundo viene en camino, un acontecimiento llamado globalizacin. Pero tambin, desde otras voces, se sostiene que, en realidad, no ocurre nada especial, que vivimos una etapa ms de la evolucin del capitalismo. De cualquier manera, observamos que inmensos grupos poblacionales experimentan cambios en su modos de vida con el aumento

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de la pobreza y la inequidad; muchas instituciones pblicas del tercer mundo desaparecen o se debilitan notoriamente, mientras las privadas crecen exorbitantemente; monstruosas cifras de dinero circulan con gran celeridad; el tiempo y el espacio se empequeecen; la naturaleza expresa malestares globales; viejas enfermedades re-emergen, mientras las nuevas nos atormentan; unos pocos empiezan a mirar el presente y el futuro como un reto o negocio, mientras los ms perplejos lo ven como un abismo. Ante estos acontecimientos, las ciencias sociales y polticas tienen dificultades para interpretar este oscuro y enrevesado objeto de estudio. Al fin y al cabo, la sociologa se constituy como una disciplina capaz de interpretar la sociedad contenida en el receptculo del Estado, mientras que ahora esa sociedad se desdibuja ante la aceleracin de las migraciones poblacionales, la ruptura de fronteras, la constitucin de una red mercantil global, la aparicin de una cultura virtual, la constitucin de empresas y organismos transnacionales y el desordenamiento del cuadriculado geogrfico de los cada vez ms dbiles Estados naciones. Cuando algo nuevo y complejo ocurre en nuestro panorama, y los seres humanos no disponemos de respuestas seguras y probadas, entonces recurrimos a diversas metforas que se construyen desde distintos puntos de vista y con variados materiales. Esto es lo que posiblemente ocurra con la globalizacin: el aparecimiento y apareamiento9 de mltiples propuestas interpretativas; algunas buscan una lgica nica, que es el caso de Wallerstein,10 quien interpreta que la globalizacin tiene una determinacin clara y precisa, a tenor con la propia evolucin del capitalismo y la consiguiente institucionalizacin de la economa y el mercado mundial; otras enfatizan especialmente a la poltica. Dentro de este ltimo grupo, algunos privilegian las relaciones postinternacionales o transnacionales y la poltica mundial policntrica;11 otros, el primado de la poltica nacional-estatal hegemnica y permisiva, que posibilita la formacin de un mercado internacional;12 los de ms all, dan peso a la ruptura de la autonoma y la soberana estatal como base para la globalizacin.13

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Desde la cultura aparecen interpretaciones de naturaleza diversa que se resisten en aceptar la mcdonalizacin del mundo y la posibilidad homogeneizante de los medios de comunicacin sobre la cultura,14 y defienden ms bien la glocalizacin, como un proceso lleno de contradicciones,15 o el poder de la imaginacin,16 o las globalizaciones tangenciales,17 o la globalizacin de la riqueza y localizacin de la pobreza, estudiada por Bauman.18 Por ltimo, algunos autores establecen propuestas de naturaleza abarcativa y de difcil clasificacin que pueden ser de especial inters para abordar esta problemtica. Me refiero a Manuel Castells,19 Antonny Giddens,20 Octavio lanni,21 Alain Touraine22 y Ulrich Beck.23 Adems de las distintas lgicas de abordaje mencionadas es conveniente diferenciar, siguiendo a Ulrich Beck, los trminos globalidad, globalismo y globalizacin. Globalidad significa que hace ya bastante tiempo vivimos en una sociedad mundial... percibida y reflexiva, donde mundial significa diferencia y pluralidad, mientras que sociedad, significa estado de no-integracin, razn por la que la globalidad se puede entender como pluralidad sin unidad.24 Beck entiende por globalismo la concepcin segn la cual el mercado mundial desaloja o sustituye el quehacer poltico; es decir, la ideologa del dominio del mercado mundial o la ideologa del liberalismo. De esta forma, el neoliberalismo reduce la pluridimensionalidad de la globalizacin a una sola dimensin, la econmica, y minimiza el resto, la ecolgica, cultural, poltica y social. El globalismo pretende que la complejidad del Estado, la cultura, la sociedad, la poltica exterior, sean tratados como una empresa, con lo que se origina un imperialismo de lo econmico, bajo el cual las empresas exigen las condiciones bsicas para poder optimizar sus objetivos. Por ltimo, define la globalizacin como los procesos en virtud de los cuales los Estados nacionales soberanos se entremezclan e imbrican mediante actores transnacionales y sus respectivas probabilidades de poder, orientaciones, identidades y entramados varios. Para Beck esta globalizacin tendra como diferenciador

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esencial su ser irreducible, lo que significa que existe una afinidad entre las distintas lgicas de las globalizaciones ecolgica, cultural, econmica, poltica y social, que no son reducibles ni explicableslas unas a las otras, sino que, antes bien deben entenderse y resolverse en s mismas y en mutua interdepedendencia.25 Beck contina: Esto significa que vivimos en una sociedad mundial polticamente multidimensional, policntrica y contingente, en la cual agentes transnacionales y nacionales juegan al gato y al ratn. As pues, globalidad y globalizacin tambin connotan un no-Estado mundial; dicho ms exactamente, sociedad mundial sin Estado mundial y sin gobierno mundial. Estamos ante un capitalismo globalmente desorganizado puesto que (...) no existe ningn poder hegemnico ni tampoco ningn rgimen internacional,26 ante lo cual es posible proponer una direccionalidad poltica diferente. El dominio economicista actual no es irreversible, como preconiza el neoliberalismo. La diferenciacin entre estos tres trminos es de singular importancia para nuestra aproximacin, puesto que tratamos de descubrir las potencialidades del obrar tico-poltico desde el campo de la salud, en un ambiente inmensamente complejo de la globalizacin y totalmente diferente a la nueva simplicidad cnica del globalismo, defendido por el neoliberalismo, el mismo que supuestamente lleva a cabo una revolucin racional totalmente apoltica. Cmo emergi esta sociedad polticamente multidimensional, policntrica y contingente? Como mencionamos con anterioridad, no existe un acuerdo, pero en este punto Casstells nos ayuda a organizar nuestras respuestas. Dice que este nuevo mundo se origin en la coincidencia histrica, en los ltimos aos de la dcada de los sesenta y mediados del setenta, de tres procesos independientes: la revolucin de la tecnologa informtica, la crisis econmica tanto del capitalismo como del estatalismo, y su subsecuente reestructuracin; y la aparicin de movimientos sociales culturales como el libertarismo, los derechos humanos, el feminismo y el ambientalismo. La interaccin entre estos procesos, y las reacciones que estos gatillaron, dieron a

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luz una nueva estructura social dominante, la sociedad red; una nueva economa, la economa informacional-global; y una nueva cultura, la cultura de la realidad virtual.27 1. La revolucin de la tecnologa informtica, indujo segn Castells la produccin informatizada. Con ello, la generacin de la riqueza, el ejercicio del poder y la creacin de cdigos culturales pasaron a depender de la capacidad tecnolgica de los individuos y sociedades. La posibilidad de la comunicacin instantnea desde cualquier parte del mundo, produce cambios increbles en nuestra vida: el espacio y el tiempo ya no constituyen barreras importantes para la comunicacin; podemos transformarnos en espectadores y aun participar en experiencias que acaecen en lugares diversos y al mismo momento. Como dice Appadurai, las personas se encuentran por doquier en la situacin de conseguir por s solas desde cualquier rincn del mundo las informaciones que ms les interesan, pero tambin las culturas globales carecen de contexto y son una verdadera mezcolanza de componentes dispares, recogidos de todas partes y de ninguna, salidos del carromato moderno del sistema de comunicacin global.28 Qu significa esto? Significa que la imaginacin adquiere un poder nico en la vida de los seres humanos, pero tambin que la vida real y la vida posible se ven influenciadas por el poder del mercado de vidas imaginarias y adheridas a los prototipos creados por la industria de la cultura. 2. En la restructuracin de la produccin capitalista tambin jug un papel importante la tecnologa informtica, como parte del proceso de globalizacin de las principales actividades, la organizacin flexible y la entrega del mayor poder al gerente, con el consiguiente debilitamiento del trabajo organizado, base del contrato social de la primera modernidad y sustento del Estado de bienestar. La tecnologa ha facilitado, por otro lado, la movilizacin de ms de un trilln de dlares diarios a travs de los mercados globalizados.29

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La reconstitucin del estatalismo representado por la Unin Sovitica y los pases de Europa del Este no fue posible. Este hecho trajo el colapso del socialismo real, fin de la Guerra Fra y la expansin del capitalismo con sus reglas econmicas por todo el orbe, con la consiguiente constitucin del globalismo a travs del dominio del mercado mundial. 3. Castells tambin confiere gran importancia a los movimientos sociales, los mismos que explotaron simultneamente en todo el mundo industrializado. Se trataba de movimientos culturales que buscaban el cambio y no la toma del poder; ms bien expresaban su oposicin ante la autoridad arbitraria, la injusticia, las restricciones en la libertad, mientras proponan un mundo de nuevas experiencias personales y grupales.30 De las semillas de estos movimientos de los sesenta y setenta se originaron o fortalecieron las propuestas feministas, medioambientalistas, de derechos humanos, de liberacin sexual, de igualdad tnica, de democracia bsica, etc., y qued una gran fuerza para las polticas identitarias. Estos movimientos permanecieron alejados de la tecnologa y el Estado; sin embargo, jugaron un importante papel en la democratizacin de la primera y en el debilitamiento del segundo, adems de apoyar la construccin de ideas y acciones que circularon a nivel internacional, que apuntal la construccin de un mundo interdependiente. Este nuevo mundo tiene impactos profundos sobre la teora y la prctica de la salud pblica, la medicina social y la salud colectiva, y sobre la formacin del salubrista. El anlisis de todas sus repercusiones constituye en s un trabajo inmenso, razn por la que me parece ms conveniente focalizar nuestra atencin hacia aquellos aspectos de mayor importancia para nuestro cometido: 1. Las relaciones de produccin en este nuevo mundo del capital han cambiado: la productividad y la competencia son los ejes fundamentales en los que los recursos humanos tienen que mantenerse en constante cambio para cumplir con los requerimien-

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tos innovativos. Quien no lo haga se transformar en un terminal humano,31 que pudiera ser sustituido por una mquina, con el consecuente incremento de la desocupacin y la fragmentacin del trabajo, en un momento en que se debilitan o desaparecen los espacios e instituciones solidarias y la proteccin ante el desempleo. El globalismo no slo genera desocupacin sino que produce inmensos bolsones de exclusin social e indigencia que, como afirma Castells, constituyen verdaderos agujeros negros que son completamente innecesarios dentro de la red productivista y competitiva. Este cuarto mundo se puede encontrar en los pases subdesarrollados y tambin al interior de las zonas no apetecidas por el capitalismo informatizado de los pases del mundo desarrollado. Las estadsticas son espantosas: el quintil ms pobre del mundo ha reducido su participacin en el presupuesto mundial del 2,3 al 1,4 en los ltimos diez aos; el quintil ms rico, en cambio, ha incrementado del 70 al 85% en el mismo perodo. En los pases del Africa subsahariana, veinte pases tienen ingresos per cpita inferiores a los de hace dos dcadas;32 mientras que en algunos pases de la Amrica Latina el 10% ms rico de la poblacin recibe ochenticuatro veces los ingresos recibidos por el 10% ms pobre.33 En el Ecuador el 69% de la poblacin fue catalogada como pobre en 1999.34 Junto con esta problemtica, aparecen cada da en el capitalismo informatizado nuevas redes de comercio criminal que cubren mayor nmero de reas y poblaciones, por lo que resulta posible hablar de una globalizacin de la violencia, la corrupcin y el delito. El nuevo mundo del que hablamos produce, sin lugar a dudas, un incremento de la inequidad, la polarizacin de las poblaciones y una creciente exclusin social, la remergencia de enfermedades antiguas que se regresan como nuevas. Por otro lado, uno de los aspectos ms salientes de la poca es la separacin cada vez ms abismal entre la lgica globalista de la red de flujo del capital y la lgica del mundo cotidiano de los trabajadores y las masas poblacionales, lo cual

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genera una nueva y compleja contradiccin entre la Red y la Identidad (Net and Self), que provoca que los excluidos construyan su mundo al margen de los excluyentes.35 Zygmunt Bauman advierte que los ricos, que casualmente son los actores con ms recursos y mayor poder en la escena poltica, no necesitan de los pobres ni siquiera para la salvacin de sus almas (...) Los pobres no son los hijos de Dios, con los que se practica la reparadora beneficencia, no son el ejrcito de reserva (...), no son consumidores (...), no tienen ninguna utilidad.36 La novedad de la era global es que el nexo entre pobreza y riqueza se ha perdido, no slo en el Tercer Mundo. En Gran Bretaa, el reconocido pas del empleo, slo un tercio de la poblacin en edad de trabajar plenamente permanece empleada. La flexibilizacin del trabajo no ha hecho otra cosa que esconder la enfermedad del paro, con lo cual el globalismo conduce a la sociedad hacia un capitalismo sin trabajo y a la precarizacin del trabajo que sobra. La naturaleza deforme de la produccin en el neoliberalismo o globalismo atenta contra la vida y contra el propio trabajo. El trabajo tiene dificultades para ubicarse como intermediario entre el mundo objetivo y el mundo subjetivo, porque el ahora se almea contra la vida y, paradgicamente, contra el trabajo. Este hecho es muy importante para la medicina social, porque nosotros histricamente basamos nuestra reflexin sobre la categora trabajo, la misma que ahora parece debilitar su capacidad para organizar nuestro pensamiento. Spinoza, Kant, Hegel y Marx posiblemente nos reclamen ante este acontecimiento, aunque parece que no tenemos otro remedio que considerar la vida primero, como punto de partida para nuestra reflexin. En este punto tambin es importante abordar, con un poco ms de detenimiento, los cambios que ocurren en la educacin. La educacin emigra desde el espacio de la ideologa hacia el mbito de la produccin, en el que la aparicin de las fbricas flexibles adaptables a los mercados cambiantes (entre las que se comienzan a ubicar los servicios de salud) da origen a nuevos

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requerimientos. Robert Reich37 los reconoce como caractersticas del analista simblico y las sintetiza en cuatro capacidades bsicas: abstraccin, pensamiento sistmico, experimentacin y capacidad de trabajo en equipo. Lo anterior nos sita en un momento propicio para superar la dicotoma tradicional entre los ideales educativos modernos y las exigencias reales de la produccin, el trabajo industrial y el mercado.38 Esto debe ser bien registrado por todos los niveles de educacin, ya que este nuevo requerimiento obliga a buscar un puente de unidad, ms real ahora, entre la educacin y el trabajo. Si bien esto representa una apertura para ambos mundos, existe la posibilidad de que se desvanezca ante el inters globalista de formar personal slo para aumentar la produccin (nada que ver con la estrategia martiana de ser cultos para ser libres). Los cambios ocurridos en el mbito educacional generan retos importantes para la formacin de recursos humanos en salud colectiva, pero, al mismo tiempo, las necesidades educacionales introducidas en la lgica economicista engendran una serie de problemas ya anotados: ruptura del contrato social, precarizacin, desocupacin masiva, rutinizacin para las grandes masas, conflictividad laboral y complicaciones en la gestin del personal. 2. El Estado entra en una profunda crisis; se cuestionan su autoridad y legitimidad y se debilita su carcter soberano. El Estado presenta problemas a la hora de ser el representante de la nacin; ms bien se transformar en un intermediador estratgico39 entre el capital globalizado, las instituciones internacionales y multilaterales y los poderes regionales y locales descentralizados. Daniel Bell dice que la nacin parece como muy pequea para resolver los problemas grandes y muy grande para resolver los pequeos, mientras que David HeId sostiene que la capacidad de los Estados en un entorno internacional que se torna cada vez ms complejo cercena estas dos cosas: la autonoma estatal (en algunos mbitos de manera radical) y la soberana estatal.40

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Pareciera que el poder ha desaparecido, pero no es as; estall y se afinc en la cultura diluyendo o debilitando las formas organizativas anteriores: los partidos polticos, los gremios clasistas y las expresiones ideolgicas. El poder econmico y tecnolgico tambin se concentra en pocas manos. De la poca en que el poder flua desde las instituciones polticas, pasamos a un mundo donde el poder est en el propio flujo, el mismo que los lderes pueden capitalizar para bien o para mal porque entienden su movimiento e interpretan, al mismo tiempo, la cultura de masas. El poder instrumental del Estado de la primera modernidad se ve minado por el globalismo econmico, la globalizacin de la comunicacin y la globalizacin del crimen. Tambin se debilita por el juego vicariante que ejercen las organizaciones, los eventos, las comunidades y las estructuras transnacionales,41 los requerimientos del multilateralismo ante el incremento de la tecnologa de guerra,42 as como por el fortalecimiento de los gobiernos locales y las identidades de diversa naturaleza. Es por esto que desde diferentes mbitos se habla de la necesidad de una nueva teora del Estado que posibilite la reconstitucin de su autonoma y soberana. Beck seala, en sintona con Soros hasta hace poco exgeta del globalismo,43 la necesidad de una inmediata implementacin de medidas regulatorias internacionales que impidan la expoliacin del Estado y la sociedad por parte de las empresas transnacionales. Con todos estos cambios a nivel poltico cabe preguntar: dnde queda la accin estatal en el mbito del bienestar social y la salud? Para el globalismo, el Estado se debe retirar del bienestar social porque pertenece al mbito de lo privado: la familia, la comunidad y las organizaciones de la sociedad civil. El Estado slo se debe hacer cargo de lo pblico, ahora interpretado como lo que tiene externalidades, y brindar servicios nicamente para los probadamente indigentes. El neoliberalismo propone remercantilizar los servicios de salud. Fundamenta sus razones, como indica Asa Cristina Laurell,

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en la escasez de los recursos pblicos, en la inequidad e ineficacia del sector pblico (...) y en el ataque a los grupos organizados de la sociedad, en especial a los sindicatos o a las corporaciones, con el argumento de que ejercen una presin ilegtima sobre los gobiernos para apropiarse de una parte desproporcionada de los fondos pblicos y generar as la inequidad.44 La pregunta actual es si el Estado nacional est ineludiblemente condenado a desaparecer o a transformarse en un intermediario de las empresas transnacionales, o, en su defecto, si es posible reconstruir su poder en una versin democrtica, ya que la nica forma de alcanzar una razonable globalizacin radica, segn Beck, en crear procesos en virtud de los cuales los Estados nacionales soberanos se entremezclen e imbriquen mediante actores transnacionales y sus respectivas probabilidades de poder, orientaciones, identidades y entramados varios. Personalmente considero que lo segundo es el cometido que desde todos los planos se debe impulsar para disminuir los estragos del globalismo economicista neoliberal y encontrar alternativas ms democrticas. 3. La globalizacin del riesgo: nuestra manera de relacionarnos con la naturaleza durante el industrialismo y la forma como procedemos en el globalismo generan grandes peligros de destruccin para los procesos vitales naturales y sociales: pensemos en la catstrofe de Chernobyl, en el hueco en la Capa de ozono, el calentamiento del globo terrqueo, etc. Parece que con la ciencia y la tcnica hemos triunfado, y ahora vivimos la muerte de la naturaleza; es decir, mucho de lo que antes era totalmente natural, ahora no lo es. Como afirma Giddens, muy recientemente, en trminos histricos, comenzamos a preocuparnos menos por lo que la naturaleza puede hacer de nosotros y ms por lo que hemos hecho con ella.45 El problema radica en que la accin humana siempre ocurre en medio del desconocimiento de algunas condiciones requeridas para esa accin, y tampoco es posible controlar todas las consecuencias no deseadas de nuestra intervencin. De ah que en este mo-

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mento vivamos lo que Ulrich Beck denomina la Globalizacin de los efectos secundarios o consecuencias no intencionadas. Los riesgos manufacturados no slo se relacionan con la naturaleza, tambin se extienden a la vida social e impactan las bases culturales de nuestra existencia. Actualmente es posible registrar grandes cambios en los roles del hombre y la mujer; importantes transformaciones en las relaciones de pareja que cuestionan el matrimonio y la familia tradicionales, y conceptos y prcticas distintas alrededor del trabajo, la economa, la moral, el arte, la comunicacin (los mismos que obligan a las personas a vivir en constante riesgo y a enfrentar futuros ms promisorios). A esto se suman los grandes avances de la gentica, grandes aportes para la vida humana que, sin embargo, representan riesgos insospechados si se introducen en una lgica globalista. Nuestra poca no es ms peligrosa ni ms riesgosa que otras, pero actualmente vivimos en un mundo en el que, por nuestra capacidad de intervencin cientfica y tcnica, los riesgos pierden su delimitacin espacio-temporal y pasan a convertirse en globales y permanentes, razn que torna difcil establecer las causas especficas, como solamos hacer. Los riesgos fabricados generados en los pases desarrollados son por lo general globales, mientras que los surgidos en los pases del llamado Tercer Mundo son por lo general de carcter local. La aparicin del riesgo fabricado tambin obliga a la epidemiologa, la ciencia del riesgo, a considerar los cambios que debe introducir en su proyeccin filosfica y metodolgica. 4. La re-globalizacin de la razn instrumental. Mientras el pensamiento de la posmodernidad afirma y reafirma la disolucin de la totalidad, del gran relato, de la interpretacin amplia e histrica, la razn instrumental penetra hondo en todos los rincones de la sociedad, dice lanni.46 En efecto, el pensamiento posmoderno abri una interesante crtica a la razn instrumental y su incapacidad para comprender lo diverso, lo temporal, lo complejo. Cuando se crea que el pensamiento haba entrado en la posmodernidad, la causa del

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dinero! se corona como nueva teleologa y el relato neoliberal se presenta como la supuesta verdad que gobierna todas las particularidades. La ganancia se transforma en medio y fin, y la racionalidad instrumental economicista pasa a ser el parmetro de evaluacin de la vida material y espiritual. Al mismo tiempo, la ciencia haba rescatado o elaborado lgicas y racionalidades diversas a la instrumental economicista. As, por ejemplo, la ecologa y la biologa terica plantean que la vida natural tiene regularidades tales como su capacidad autopoytica; la relacin en redes autodependientes; la caracterstica sistmica abierta desde el punto de vista material y energtico, pero cerrada hacia la informacin; la emergencia de nuevas caractersticas, de acuerdo al nivel de complejidad organizativa.47 Todo esto factibiliza la globalizacin de la vida natural desde hace millones de aos y mantiene la unidad en la diversidad infinita de sus innumerables gneros, especies, individuos, organismos. Por otro lado, las ciencias humanas tambin interpretan que es posible construir la unidad en tanto acuerdos intersubjetivos, y mediante la accin comunicativa, como preconiza Habermas,48 o a travs de la accin que posibilita la construccin de la estructura, mientras la accin se constituye estructuralmente como propone Giddens,49 o como la unin de sujeto y razn, como recomienda Touraine.50 En otras palabras, las ciencias sociales reconocen que es posible alcanzar la unidad en la diversidad, en la medida en que se parta de la interpretacin o la comprensin de lo diverso, lo subjetivo, lo cultural, y se establezcan acuerdos, pactos, contratos siempre revisables, a travs de la accin tica y poltica. Ante esto, la propuesta globalista neoliberal no constituye sino una receta ideolgica sin gran sustento cientfico, que compite con otros paradigmas ms slidos. 5. El poder de la identidad. El espacio social y poltico se vaca o se desploma, dominado por un lado por las realidades tcnicas y econmicas y, por el otro, por la presin de los nacionalismos o los integrismos y los problemas de la vida diaria, dice Touraine.51 A primera vista da la impresin de que lo que el autor dice

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no es verdad; tal parece que vivimos en un mundo hecho exclusivamente de mercados, redes de individuos y organizaciones estratgicas, aparentemente gobernados por patrones de expectativas racionales, excepto cuando estos individuos racionales inesperadamente disparan a su vecino, violan una nia o lanzan gases txicos en una estacin de metro.52 Sal Franco cuenta en su libro sobre la violencia en Colombia, El Quinto: No Matar, que Merece destacarse el hecho de una especie de autogeneracin de la violencia, de una inercia muy fuerte que hace que cada vez sea de esperarse ms y ms violencia. La banalizacin y cotidianidad de la violencia, el acostumbramiento de los actores a matar y del conjunto de la de la sociedad a ver matar.... 53 Los dos extremos son una sociedad totalmente organizada por obra y gracia de la racionalidad instrumental y la informtica el mundo feliz de Huxley y los claros signos de un total desenfreno y prdida de humanidad. Pero tambin es posible encontrar otras expresiones de identidad que se forman a travs de la resistencia y que actualmente confirman las identidades proyectivas que intentan organizar nuevas relaciones de poder y nuevas propuestas de globalidad. Hablo de los movimientos de resistencia feministas, que se proyectan ahora como movimientos genricos que proponen formas generales de vida ms humanas, que luchan porque las diferencias de gnero no se transformen en inequidades. Movimientos genricos que proponen polticas de carcter personal, en las que lo privado y lo pblico borran diferencias. Tambin me refiero a los movimientos nacionalistas que caminan hacia la construccin de instituciones polticas y nuevas formas de soberana. Movimientos tnicos que nacieron de la resistencia a la opresin y hoy convocan a otras identidades tambin dominadas. Medioambientalistas que se engarzan en luchas ecolgicas ms amplias y plantean la integracin de la humanidad con la naturaleza. Movimientos religiosos que buscan la realizacin individual en el absoluto, pero que tambin intentan ver al otro y comprender sus aspiracio-

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nes. Nuevos movimientos obreros que hacen propuestas organizativas y polticas ms autnomas. Los nuevos movimientos sociales buscan construir sujetos que integren su yo a la vida con todo el recuerdo cultural, pero tambin que puedan ver al otro, construir un nosotros y luchar contra la opresin.54 Plantean integrar lo subjetivo con lo racional, unir la cultura y la ciencia para la vida, y no aceptan el dominio de la vida por la ciencia y la tcnica. Oponen la cultura dominante de la realidad virtual a su propio recuerdo y experiencias; definen y defienden su espacio contra la lgica de la ausencia de espacio que caracteriza esta poca y usan la informacin tecnolgica para la comunicacin horizontal, mientras se niegan a desarrollar una nueva idolatra alrededor de la tecnologa. El globalismo excluye a todo aquello que no participe en su lgica y movimiento. Por eso, la Red Financiera Internacional excluye a la vida humana cada vez ms, con creciente fuerza, cuando esta no puede o no quiere apoyar la productividad y la innovacin. Volvemos a vivir la situacin del inicio de la revolucin industrial, en la que el maquinismo se transform en un sediento consumidor de sangre de obreros, madres, viejos y nios. En esa poca el movimiento obrero logr aminorar el impacto avasallador del capital y plante sus reivindicaciones. La casa de la salud las escuch y se organiz la medicina social, aspecto sobre el que nos habla Juan Csar en su ltimo escrito.55 Parece que en este momento las tribus excluidas hablan y gritan con ms fuerza, en su intento por transformarse en sujetos sociales, pblicos organizados o movimientos sociales. Tribus que en un comienzo se oponen y resisten ante la agresiva exclusin de la Red, y que luego construyen su identidad al margen de esa red excluyente. Muchas de ellas proponen y convocan la bsqueda de salidas ms solidarias, parten de sentires diversos, hablan lenguajes distintos y se mueven con racionalidades diferentes. Pero todos esos sentires, lenguajes, racionalidades y acciones surgen de su experiencia inmediata vulnerada, de su mundo

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comunal amenazado, de su vida diaria conflictuada, de sus identidades desgarradas. El globalismo engendra sus propios retos y sus opositores, en la forma de identidades de resistencia o proyectivas. De esa manera, se forja un nuevo tipo de poder que ya no se localiza en los viejos receptculos representados por el Estado y las instituciones tradicionales, sino en las propias redes de relaciones que conforman los movimientos sociales, a travs de las cuales se expresan las identidades. As, el poder ya no fluye de contenedores, sino que se halla en el flujo. Pero el flujo que, al mismo tiempo, es poder, radica en la propia vida de sentido de las poblaciones y en sus imaginarios, razn por la que las identidades que por lo general tejen relaciones entre la naturaleza, la historia, la geografa y la cultura producen procesos duraderos aunque silenciosos, batallas que no se sellan con xitos sino con mayores y ms amplias dosis de vida. Me parece que desde la medicina social se abre un reto diverso con los movimientos.

G LOBALIZACIN

Y SALUD COLECTIVA

La coyuntura actual reclama de la salud colectiva un pensamiento lo suficientemente amplio como para interpretar y explicar la situacin actual de salud y los servicios, apoyar el avance de las condiciones de vida y salud de las mayoras poblacionales cada vez ms deterioradas, promover y fortalecer las expresiones individuales y colectivas progresistas que impulsen la salud y apoyen la construccin de un Estado democrtico coherente con estas necesidades y derechos que, a su vez, sea capaz de tejer redes de cooperacin internacional. Por lo general, cuando las prcticas se complican y el panorama social se vuelve catico, tratamos de encontrar la tabla de salvacin o, al menos, la tabla de surfing, en nuestras teoras y en los cnones disciplinarios de la salud pblica. Intentamos movernos en las olas del cambio, pero las bases filosficas y tericas que han sustentado el deambular de nuestra disciplina durante el siglo XX

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posiblemente no tengan la fortaleza para soportar el embate actual del globalismo. En efecto, la salud pblica que gua nuestro pensamiento y accin en la Amrica Latina durante el siglo XX56 se ha sustentado en el siguiente trpode: 1. El presupuesto filosfico-terico de la enfermedad y la muerte, como punto de partida para la comprensin de la salud. 2. El mtodo positivista, como base explicativa de la verdad sobre el riesgo. 3. La aceptacin del poder del Estado como fuerza privilegiada para calcular el riesgo y asegurar la prevencin. El salubrista se convirti en un agente del Estado y la ciencia, en un interventor tcnico-normativo, quien a travs de su accionar lograba efectivizar el propio poder del Estado y ejecutar la verdad de la ideologa cientfico-tecnolgica positivista en las instituciones de atencin mdica y en la poblacin, con el fin de prevenir los riesgos de enfermedad de la poblacin a su cargo, transformada ahora en objeto, la misma que no slo reciba la intervencin civilizatoria de la ciencia y la tcnica sino que tena que olvidar su cultura particular siempre riesgosa, que no responda al universalismo de la razn. De esa manera, el accionar del salubrista se fundamentaba en el mito de que la ciencia positiva, la tcnica y el Estado solucionan todos los problemas de salud (razn por la que la salud pblica adquiri bastante consistencia durante el siglo anterior). Pero en este momento de globalizacin es necesario reconocer que el trpode que nos sustenta y que nos permiti cosechar algunos xitos en el control de enfermedades tropicales, la erradicacin de la viruela y poliomielitis, el avance en la explicacin de muchos trastornos crnico-degenerativos, etc., se debe repensar. Parece que hemos llegado al convencimiento de que a) no es posible lograr la salud nicamente por el descuento de enfermedad; b) la aproximacin positivista que excluye al sujeto como generador de su propio conocimiento y de la accin tambin ha sido grandemente criticada; y

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c) el Estado, supuesto mago y exorcista del riesgo y la enfermedad pblicos, debilit grandemente su autonoma y soberana y se ha transformado en intermediador de intereses distintos y, por lo general, contrapuestos. Expliquemos estos hechos con detenimiento: el Estado-nacin se ha convertido en un intermediario sin poder para definir y defender las polticas sociales en el campo de la salud colectiva. Al mismo tiempo, aparecen nuevos poderes, representados por las identidades defensivas y proyectivas, las mismas que defienden aspectos ntimamente ligados con su visin de la vida y proyectan su accionar poltico hacia otros actores y mbitos de la sociedad. En esa medida, debemos comprender desde la medicina social que nuestra potencialidad actual para apuntalar el fortalecimiento de la salud de las colectividades, el fortalecimiento de las instituciones debilitadas y el propio desarrollo de nuestra disciplina radica en la necesidad de transformarnos en intrpretes-mediadores de esas nuevas fuerzas que surgen en la globalizacin. De modo que debemos cambiar las formas de ver, interpretar y actuar:

La mirada: La salud pblica convencional mir a la poblacin

como objeto de intervencin de la norma y la ciencia positiva; ahora requerimos mirar cmo los sujetos individuales y colectivos producen su salud en la vida diaria. La interpretacin: Es fundamental que comprendamos los lenguajes de la vida natural. En este campo la ecologa y la biologa han avanzado notoriamente en la comprensin de la vida como autopoyesis, relacin en redes autodependientes, sistemas complejos, etc., avances que en alguna medida se integran a la Medicina Social y brindan nuevos elementos para una mejor comprensin el complejo mundo de la vida.57 Es fundamental que cambiemos nuestras formas de interpretar la vida social. Al respecto, las ciencias sociales, como ya dijimos, plantean la necesidad de llevar a cabo una doble hermenutica. Una primera hermenutica directa con la poblacin,

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mediante la cual se defienda el carcter siempre calificado que detenta todo miembro poblacional, para forjar sus propias verdades, eticidades, veracidades, prcticas y las estrategias de organizacin de su poder. Esto permite generar metforas propias sobre la salud y la enfermedad. Y una segunda hermenutica que tenga en miras el enriquecimiento de las formas de vida cotidianas de los grupos sociales, mediante la ciencia y la tcnica. La accin: Si procedemos as, lograremos una mayor imbricacin de la salud con la propia vida poblacional y, al mismo tiempo, nos veremos en la necesidad de desarrollar nuevos instrumentos filosficos, tericos, metodolgicos y tcnicos, para llevar a cabo la tarea de interpretar y traducir las necesidades de la poblacin en las propias acciones desarrolladas por esta, que se enriquecern con los insumos de la ciencia y la tcnica, en las acciones realizadas por las instituciones existentes y en las acciones de lucha solidaria por la defensa de la salud y la proteccin de la vida de la naturaleza, la sociedad y sus instituciones. En el momento actual de globalismo es fundamental para la medicina social, entonces, impulsar una lucha por la salud que se sustente en slidos principios ticos que defiendan la salud poblacional, la dinmica ecolgica, las diversidades sustentadas por las distintas identidades y sus instituciones. Entonces, el trpode que sirvi de base para la salud pblica tradicional se deber trasformar, para dar paso a uno diferente: 1. Presupuesto filosfico-terico de la salud y la vida, sin descuidar la prevencin de la enfermedad. 2. Un mtodo que integre diversas metforas (sobre todo las del poder de la vida) y haga diversas hermenuticas (incluida la cientfica positivista). 3. Un accionar que integra diversos poderes y actores: el poder del individuo y de los pblicos o movimientos sociales, los poderes locales que promueven la salud, controlan socialmente el cumplimiento de los deberes encomendados al Estado, luchan

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por su democratizacin y entran en acuerdos-desacuerdos con los poderes supra e infranacionales. En general, este nuevo trpode rescata los aspectos positivos alcanzados por la salud pblica, critica su especial enamoramiento con la enfermedad y la muerte y su proyeccin interventora tcniconormativa, para enfatizar con fuerza dos aspectos: a) el poder de la vida, aspecto que ya fue realzado por Sal Franco en Guadalajara, y b) lo tico en la poltica, con miras a generar conocimientos y acciones de defensa de la salud, la vida y la democracia, bajo el convencimiento de que lo tico viabiliza al ser humano. Como dice Bolvar Echeverra, vivir l mismo su propio drama y no como ahora un drama ajeno que lo sacrifica da a da y lo encamina, sin que l pueda intervenir para nada, a su destruccin.58 La salud pblica tradicional prioriz la razn instrumental y la norma estatal para alcanzar la salud colectiva, pero ahora requiere visualizar, en primer trmino, la vida, la tica y la poltica, como fines y medios capaces de movilizar voluntades, culturas y conocimientos dirigidos hacia el logro de la salud y la equidad. La salud pblica confi en que la poblacin alcanzara la salud a travs de la sustitucin de su cultura por el mensaje civilizatorio de la ciencia positiva; en cambio, la medicina social reconoce el valor de la ciencia positiva pero requiere interpretar que vivir es conocer y conocer es vivir,59 lo cual ubica a nuestra multidisciplina en la capacidad de producir conocimientos ms pertinentes, siempre y cuando tenga la capacidad de interpretar las formas de vida diversas de las distintas identidades tnicas, genricas, territoriales, etc., en la capacidad de criticar y enriquecer sus verdades pretericas, sus pretensiones de validez, rectitud y veracidad,60 sus acuerdos intersubjetivos y sus acciones relacionadas con la salud. El siglo anterior encomend al salubrista la tarea de administrar las instituciones y los recursos pblicos estatales dirigidos a la salud. La medicina social no slo necesita en este momento administrar las instituciones y recursos, sino comprometerse tica y polticamente con los diversos actores democrticos de la sociedad y el

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Estado, en la defensa de esas instancias, en la reforma de las mismas, y en la ampliacin y diversificacin de las acciones y responsabilidades sociales y econmicas con la salud.61 En efecto, en estas pocas de globalismos, es fundamental la participacin crtica de la medicina social en las reformas sectoriales, esas que son el espacio de debate y accin de las distintas fuerzas que pugnan por controlar los flujos de poder econmico, poltico y tcnico que se mueven a travs de la estructura instalada de nuestros servicios de salud. Al respecto, los anlisis sobre los resultados de las reformas sectoriales en los distintos pases de la Amrica Latina son diversos, y sera muy largo explicitar los detalles, aunque s es conveniente expresar que el afn economicista sigue estando presente y, en algunos casos, conduce a la implementacin de reformas contra la salud y la seguridad social, como nos relata.62 La autora prev una creciente exclusin, una pronunciada estratificacin en el acceso a los servicios y los beneficios sociales, la prdida de derechos, la disminucin de la proteccin econmica en la tercera edad y en los incapacitados, una estratificacin de los servicios de salud disponibles a distintos grupos, la destruccin o debilitamiento de las instituciones pblicas y el incremento de beneficios para los grupos financieros privados. Juan Arroyo nos advierte, desde la reforma silenciosa que se lleva a cabo en Per,63 que los las micro-reformas sin un proyecto holstico (...) producen, a la vez, microeficiencia e inequidad sistmica, pues la debilidad de un planteamiento sistmico de reforma empuja a los establecimientos a una planificacin hacia adentro. Jairo Restrepo realza los elementos positivos de la reforma colombiana, sin embargo, advierte sobre el estancamiento del aseguramiento, la persistencia de desigualdades, el descuido de las labores de promocin, prevencin y vigilancia, y el aumento de costos, en su estudio de casos en el Departamento de Antioquia.64 Los ejemplos anteriores nos llevan a considerar que ante el proceso de reforma y sus resultados concretos, es fundamental que partamos de una tica de principios y equidad para juzgar sus resultados. Esta tica dura, como la califica Garrafa,65 defiende como moralmente

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justificable, entre otros aspectos: la priorizacin de polticas y tomas de decisin que privilegien el mayor nmero posible de personas, incluso en perjuicio de ciertas situaciones individuales, con excepciones a ser discutidas (...) As esta nueva propuesta exige una alianza (), con el lado histricamente ms frgil de la sociedad. En otras palabras, se requiere de una tica poltica que nos permita llegar a acuerdos responsables entre Estados democrticos y con aquellas naciones y movimientos democrticos que luchan contra el capital transnacionizado. Por otro lado, la propuesta tica debe permear todos los campos de la accin y el conocimiento, incluido el campo econmico, tal como recomienda Amartya Sen: la economa, tal y como ha evolucionado, puede hacerse ms productiva prestando una atencin mayor y ms explcita a las consideraciones ticas que conforman el comportamiento y el juicio humano.66 Esta proyeccin vital y tica del quehacer poltico de la medicina social entraa cambios en los mbitos de la formacin de sus recursos, la investigacin y la tecnologa, y en los espacios donde la globalizacin causa ms impacto. Me refiero al cuidado y la defensa de la naturaleza, la salud de los trabajadores, las transformaciones de la vida individual y familiar, el gnero, las etnias, etc. El nuevo mundo global en el que vivimos produce inmensos cambios en la vida social, cultural, poltica y econmica, pero tambin abre espacios de solidaridad diversos. Recordemos tan slo las ltimas manifestaciones de Seattle y Washington, lugares en los que rechaz globalmente el globalismo. La globalidad de esos rechazos se caracteriz por la variedad de actores que coligieron en una propuesta solidaria contra el embauque economicista, pero, al mismo tiempo, por el hecho de que las identidades en juego transparentan senderos ignotos de unin y organizacin que nos obligan a creer en la creatividad de la especie humana. En otras latitudes, el Ejrcito Zapatista de Liberacin Nacional propone formas de organizacin, comunicacin y accin poltica y tica impactantes, mientras que los indgenas ecuatorianos organizados en la CONAIE toman carreteras, plazas, calles e imaginarios, para comunicar que el solidario ayer puede transformarse en ahora, mediante un nuevo

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Pachacutic entre indios y mestizos, que establezca renovadas propuestas de organizacin del Estado y del mundo de la vida. Los cubanos se unen en un abrazo fraterno y demuestran que durante cuarenta aos pueden ser dueos de su historia, mientras convocan a pintar al globo de solidaridad. La medicina social latinoamericana se forj en el momento en el que el nuevo mundo del que hablamos se conformaba. No creo que Juan Cesar Garca previera la cada del muro y el inmenso enredo social, econmico, poltico y cultural que vivimos actualmente, pero l siempre visualiz la solidaridad internacional como un eje de desarrollo de la IAHP y ALAMES, aspecto que hemos tratado de vivir en estas tres dcadas. Considero que la solidaridad se debe fortificar a travs de nuestro movimiento, y que podamos no slo convocarnos por ideas y acciones en nuestros mbitos disciplinarios, sino por la generacin de metforas seductoras de salud y vida que nos permitan ser locales y nacionales, y apoyar la creacin de poderes y polticas que posibiliten una glocalizacin ms humana.

1 R. Robertson: Globalization: Social Theory and Global Culture, Sage, Londres, 1992. 2 Ver en www.granma.cu la entrevista de Fidel Castro con Federico Mayor Zaragoza. 3 L. Cspedes: Comentarios a la Tercera Edicin, en El Derrumbe del Modelo Eurosovitico, Visin desde Cuba, Editorial Flix Varela, La Habana, 1996. 4 E. Morin: La nocin de sujeto, en Nuevos Paradigmas, Cultura y Subjetividad, Paids, Buenos Aires, 1994, y El Mtodo: La Vida de la Vida, Ediciones Ctedra, Madrid, 1997. 5 J. Garca: Pensamiento Social en Salud en Amrica Latina, OPS/OMS, Washington, 1994. 6 Ibid. 7 J. Lovelock: Gaia, Oxford University Press, Nueva York, 1979, y Healing Gaia, Harmony Books, Nueva York, 1991; L. Margulis y D. Sagan: Microcosmos, Tusquets, Nueva York, 1995.

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O. lanni: La sociedad global, Siglo XXI, Mxico, 1999. Julio Surez considera que en este momento no slo aparecen mltiples propuestas interpretativas, sino que algunas contrapuestas se juntan (se aparean). Al respecto, el clebre pintor expresionista Kandinsky escribi en la dcada del treinta un interesante artculo, titulado Y, en el que expone que la humanidad haba comenzado a vivir una poca caracterizada por el predominio de la conjuncin y, en contraposicin al dominio anterior de la conjuncin o, durante el siglo XIX e inicios del XX. 10 I. Wallerstein: One World, Many Worlds, Lynne Rienner, Nueva York, 1988, y The politics of the world economy, Cambridge University Press, Nueva York, 1991. 11 J. Rosenau: Turbulence in World Politics, Harvester, Brighton, 1990; A. Sen: Sobre Etica y Economa, Alianza Editorial, Madrid, 1989. 12 R. Gilpin: The political economy of International Relations, Princeton University Press, Princeton, 1987. 13 D. HeId: Cosmopolitan Democracy. Mencionado por U. Beck, en Qu es la globalizacin?, Editorial Paids, Barcelona, 1998. 14 J. Barbero: De los Medios a las Mediaciones, Convenio Andrs Bello, Bogot, 1998. 15 R. Robertson: op. cit. 16 A. Appadurai: Disjuncture and Difference in the Global Culture Economy, en The Cultural Studies Reader, 1996. 17 N. Garca Canclini: La globalizacin imaginada, Paids, Buenos Aires, 2000. 18 Z. Bauman, mencionado por U. Beck: op. cit. 19 M. Castells: The Information Age: Economy, Society and Culture. The Rise of the Network Society, vol. I, Oxford, 1996; The Information Age: Economy, Society and Culture, The Power of ldentity, vol. II, Oxford, 1997; y The Information Age: Economy, Society and Culture, End of Millenium, vol. III, Oxford, 1998. 20 A. Giddens: New Rules of Sociological Method, Stanford University Press, Stanford, 1993; The constitution of Society, University of California Press, Berkeley, 1986; Modernity and Self ldentity, Stanford University Press, Stanford, 1991; Consecuencias de la Modernidad, Alianza Editorial, Madrid, 1994; Ms all de la izquierda y la derecha: El futuro de las polticas radicals, Ediciones Ctedra, Madrid, 1996; La transformacin de la intimidad, Ediciones Ctedra, Madrid, 1998; y Globalization, en www. news.bbc.co, 1999. 21 O. lanni: op. cit. 22 A. Touraine: Crtica a la Modernidad, Ediciones Temas de Hoy, Madrid, 1993; Qu es la democracia?, Atenea, Madrid, 1994; Igualdad y diversidad,
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Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 1997; y Podremos vivir juntos? La discusin pendiente, en El Destino del Hombre en la Aldea Global, Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 1998. 23 U. Beck: The Reinvention of Politics, Blackwell, Cambridge, 1997; La sociedad del riesgo, Paids, Buenos Aires, 1998; y Qu es la globalizacin?: op. cit. 24 U. Beck: La sociedad del riesgo, op. cit. 25 Ibid., p. 29. 26 Id. . 27 M. Castells: The Information Age: Economy, Society and Culture, 1998, op. cit. 28 A. Appadurai: op. cit. 29 A. Giddens: Globalization, op. cit. 30 M. Castells: The Information Age: Economy, Society and Culture, 1997, op. cit. 31 M. Castells: The Information Age: Economy, Society and Culture, 1998, op. cit. 32 A. Giddens: Globalization, op. cit. 33 Organizacin Panamericana de la Salud: Disparidades de Salud en Amrica Latina y el Caribe, OPS/OMS, Washington, 1999. 34 Reforma con Rostro Humano en Tiempos de Crisis, Ponencia de la UNICEF en el Taller Seminario sobre Rectora del Estado en Salud, celebrado en Quito, Ecuador, en mayo del 2000. 35 M. Castells: The Information Age: Economy, Society and Culture, 1996, op. cit. 36 En U. Beck: Qu es la globalizacin?... 37 R. Reich: The Work of Nations, First Vintage Books, Nueva York, 1992. 38 J. Tudesco: El Nuevo Pacto Educativo, Grupo Anaya, Madrid, 1995. 39 Hirst y Thompson sostienen que las formas emergentes de gobierno de los mercados internacionales y otros procesos econmicos envuelven la mayor parte de gobiernos nacionales pero en un nuevo rol: los Estados pasan a funcionar no tanto como una entidad soberana, y ms como componentes de la poltica internacional. La funcin central del Estado-nacin llegar a ser aquella de proveer legitimidad y asegurar el buen funcionamiento (acountability) de los mecanismos de gobierno supra-nacionales y sub-nacionales. Ver P. Hirst y G. Thompson: Globalization in Question: the International Economy and the Possibilities of Governance, Cambridge University Press, 1996. 40 D. HeId: Cosmopolitan Democracy, en U. Beck: Qu es la globalizacin?... 41 J. Rosenau: op. cit.

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M. Castells: The Information Age: Economy, Society and Culture, 1997, op. cit. 43 G. Soros: La crisis del capitalismo global, Editorial Sudamericana, Buenos Aires, 1999. 44 A. Laurell: La Reforma contra la Salud y la Seguridad Social, Era, Mxico, 1997. 45 A. Giddens: Globalization, op. cit. 46 O. lanni: op. cit. 47 F. Capra: La trama de la vida, Anagrama, Barcelona, 1996. 48 J. Habermas: Teora de la accin comunicativa, Taurus, Madrid, 1992. 49 A. Giddens: New Rules of Sociological Method 50 A. Touraine: Crtica a la Modernidad 51 A. Touraine: Podremos vivir juntos? La discusin pendiente 52 M. Castells: The Information Age: Economy, Society and Culture, 1997, op. cit. 53 S. Franco: El Quinto: No matar, Tercer Mundo, Bogot, 1999. 54 A. Touraine: Crtica a la Modernidad, y Qu es la democracia?.... 55 Juan Csar Garca escribe al respecto: Mil ochocientos cuarenta y ocho (1848) es el ao de nacimiento del concepto de medicina social. Es tambin el ao de los grandes movimientos revolucionarios en Europa. Al igual que las revoluciones, el concepto de medicina social surge casi simultneamente en varios pases europeos. Salomn Neumann y Rudolf Virchow hablan de medicina social en Alemania; Jules Gurin, en Francia; William Fan, en Inglaterra; y Francesco Puccionotti, en Italia. Es tambin el ao de los poetas polticos: Heinrich Heine y Lamartine. Qu relacin existe entre todos estos acontecimientos? Una simple coincidencia o algo ms profundo que liga hechos tan dispersos en un todo estructurado? En las respuestas a estas preguntas yace la fascinacin de numerosos escritores, economistas, poetas, socilogos y polticos que se han dedicado a estudiar este particular perodo histrico. El Dr. Gurin estampa el trmino en una revista mdica chitada en Pars que tiene una duracin de pocos fundamentales de las revoluciones de 1848. El concepto, a pesar de que era utilizado en una forma ambigua, trataba de sealar que la enfermedad estaba relacionada con los problemas sociales y que el Estado debera intervenir activamente en la solucin de los problemas de salud. Asimismo, el trmino de medicina social se entrelazaba con las nuevas concepciones cuantitativas sobre la salud y la enfermedad, abandonando la visin de la diferencia cualitativa entre estos estados. As, la medicina social aparece como una concepcin moderna adecuada a las nuevas formas productivas que se estaban desarrollando en Europa. Ver J. Garca: op. cit.
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E. Granda: Salud Pblica e Identidad, en Boletn Ecuatoriano de Salud Pblica y Desarrollo de Areas de Salud, no. 4, 1999, pp. 80-90. 57 N. Almeida y J. Jairnilson: La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica, en Cuadernos Mdicos Sociales, no. 75, 1999, pp. 5-30. 58 B. Echeverra: Valor de uso y utopa, Siglo XXI, Mxico, 1998. 59 H. Maturana y F. Varela: El rbol del conocimiento, Editorial Universitaria, Santiago de Chile, 1993. 60 J. Habermas: op. cit. 61 E. Granda: Sujeto, tica y Salud, en Salud Pblica: Reflexiones y Experiencias, no. 3, 1997, pp. 46-61. 62 A. Laurell: op. cit. 63 J. Arroyo: Salud: La reforma silenciosa, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, 2000. 64 J. Restrepo: El sistema colombiano de seguridad social en salud: ejemplo a seguir?, en La Seguridad Social, Reforma y Retos, Instituto de Investigaciones Econmicas UNAM, Mxico, 1999. 65 Ponencia de V. Garrafa, Biotica Fuerte. Una perspectiva perifrica a las teoras bioticas tradicionales, presentada en el Congreso de Biotica de Panam, mayo del 2000. 66 A. Sen: op. cit.
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El proceso de reforma del sector salud en Argentina*

Secretara de Ciencia y Tcnica de la Universidad de Buenos Aires

Este trabajo es parte de la produccin de un equipo interdisciplinario de investigacin, constituido por convenio entre una unidad acadmica (la Universidad de Buenos Aires, UBA) y un servicio de salud (Hospital SAMIC-Eldorado, provincia de Misiones). Trabajan en l personal de ambas instituciones.1 El equipo investiga el impacto de las transformaciones de los servicios de salud, como parte del proceso de salud-enfermedad-atencin en una pequea poblacin fronteriza. Es su intencin analizar la forma particular que adquiere la reforma en una unidad pequea, de modo que se rompa la frecuente disociacin entre anlisis macrosociales y microsociales. Para tal fin, se realiz un intento de articulacin entre distintos niveles de anlisis:

Un nivel macrocontextual, en el que se analiz el proceso de reforma en salud en la Argentina.

* Presentado en el VIII Congreso de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social y XI Congreso de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud, celebrados en La Habana, del 3 al 7 de julio del 2000.

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Un nivel de metaprocesos, en el que se analizaron las caractersticas de la reforma del sector en la Provincia de Misiones.

Un nivel de procesos bsicos, centrado en la unidad en estudio: el

Municipio de Eldorado. Se describi y analiz la evolucin del Hospital SAMIC y del Programa de Atencin Primaria de la Salud, a partir de la introduccin de las modificaciones. Se realiz una descripcin y un anlisis de las formas de participacin social en salud en la zona. Un nivel de lo particular: el estudio trat de rescatar y darle corporeidad a los discursos y caractersticas de dos actores fundamentales del sector: el personal del programa de atencin primaria y los usuarios de los centros de salud. El presente es un documento interno del equipo de trabajo, que hace referencia al nivel macrocontextual del proceso en estudio.

LA

REFORMA SANITARIA EN

A RGENTINA:

ALGUNAS CONSIDERACIONES

La Argentina se suele presentar como uno de los pases emergentes en los que la implementacin de las polticas neoliberales produce notables xitos macro-econmicos. La aplicacin extrema de la receta neoliberal la apertura y la desregulacin de la economa, la privatizacin de los servicios y las empresas pblicas, la traslacin al sector financiero privado de fondos sociales y la flexibilizacin de las condiciones laborales se vertebr en una poltica monetaria particular: la convertibilidad, que at el peso argentino al dlar estadounidense, equiparndolos en la paridad uno a uno. De esa manera, se detuvo el proceso hiperinflacionario y se impuls un crecimiento sostenido del PBI durante algunos aos, que luego comenz a revertirse hasta el actual perodo de recesin. Este proceso hizo de la Argentina uno de los ejemplos paradigmticos de la poca: el aparente crecimiento econmico coincidi con el deterioro de las condiciones generales de vida de la pobla-

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cin. Ocurre que la lgica misma del modelo implementado trajo una drstica concentracin de la economa y el capital y, por lo tanto, del ingreso, la disminucin global del salario y un incremento doloroso del desempleo (y del subempleo), que se sita actualmente alrededor del 14% de la poblacin econmicamente activa. Las condiciones polticas que garantizaron la viabilidad de estas transformaciones se asentaron en los efectos desmovilizadores que tuvo para la sociedad civil el terror de Estado, ejercido durante la ltima dictadura militar dej un saldo de treinta mil desaparecidos y el terror econmico de la hiperinflacin. Ese contexto posibilit que los grandes grupos econmicos fijaran los aspectos sustantivos de las polticas del Estado, en una forma de gobierno democrtica representativa, mientras el partido gobernante de origen y tradicin populista y con fuerte raigambre en el sindicalismo sobreviviente a la dictadura garantizaba el consenso y la gobernabilidad. A partir de 1991, se profundiz una reforma del Estado que sigui fielmente los postulados hegemnicos actuales. La reforma del sistema sanitario est en sintona, en lo esencial, con las transformaciones globales que se operaron en la economa, el Estado y la sociedad. Se trata de una transformacin que se rige por una tendencia hegemnica a someter el funcionamiento del sistema a la lgica del mercado, incorpora como premisas absolutamente indiscutibles el principio de financiacin de la demanda en lugar de la oferta, el reemplazo de la lgica de solidaridad por la de autoprovisin individual y la estratificacin de los usuarios segn su capacidad adquisitiva. Estos principios rigen la reconversin de un sistema de salud que, a partir de su particular historia poltico-institucional, tiende a la fragmentacin: se compone bsicamente de tres subsectores: el estatal, el de obras sociales (un modelo bismarkiano de seguridad social) y el privado. Es necesario sealar que previo a estos cambios ya presentaba inequidades notables. Lejos de disminuir la brecha entre ricos y pobres, la actual reforma es sintnica con la profundizacin de las diferencias. Podemos afirmar que la evolucin del gasto solidario (el sector pblico y de

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obras sociales) no acompa el ritmo de crecimiento de la riqueza. Esta tendencia a la inequidad se manifiesta tambin en la inflacin en salud, que ha sido muy superior al incremento del costo de vida o al crecimiento de la economa.2 Los servicios de salud figuran entre los diez rubros que tuvieron una mayor inflacin desde la aplicacin del Plan de Convertibilidad en 1991. Mientras la moneda permaneca estable, el encarecimiento de los servicios de salud fue del 110,2%. Las particularidades del pas condujeron a que el sector salud convocara, y aun convoca, intereses y actores de envergadura: posee tradicionalmente una poblacin predominantemente urbana, que tiene hbitos de utilizacin de servicios mdicos y alto nivel de consumo de medicamentos. Esto configur un mercado importante dentro del sector servicios para los prestadores tradicionales, las confederaciones profesionales, las clnicas y sanatorios, y la industria qumico-farmacutica. El sindicalismo organizado tradicionalmente ha sido un actor de peso en las decisiones del sector. Las obras sociales comenzaron a contratar masivamente los servicios en el sector privado a la postre, los principales promotores de su desarrollo, a partir de la legislacin de 1970 sobre su afiliacin obligatoria. Se estima que, desde su creacin, las obras sociales han girado al sector privado una suma equivalente a diez veces la deuda externa argentina.3 En la actualidad, la masa de capitales que recauda el sistema de obras sociales concita la entrada de nuevos actores. Si en los ochenta el mercado mdico cedi ante los mercados farmacuticos y clnicosanatoriales, esta distribucin est en camino de una nueva alteracin, debido a la entrada de los bancos y las aseguradoras, cuyo inters estriba en la captacin de fondos sociales para transferirlos al mercado financiero de capitales.4 En ese sentido, sigue la misma direccin de la reforma del sistema previsional, que se transform de un rgimen de reparto con lgica de solidaridad intergeneracional a un rgimen de capitalizacin individual en manos de compaas privadas. Dichas compaas retienen alrededor del 30% de cada aporte mensual.5

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El nuevo sistema ha creado las condiciones de una futura catstrofe previsional, dado que una masa importante de trabajadores quedaron fuera de l: el 40% de los trabajadores autnomos no puede realizar sus aportes y los contratados de manera informal o en negro no lo hacen. Por otra parte, la ubicacin en el contexto de la globalizacin se ha hecho a expensas de aumentar la competitividad, mediante una disminucin del costo del trabajo para garantizar mayores mrgenes de ganancia para el capital. En consecuencia con esto, disminuyeron los aportes patronales a la seguridad social y las polticas impositivas son francamente regresivas, porque configuran, en s mismas, un componente importante de inequidad. Finalmente, cabe mencionar que la influencia normativa del Banco Mundial en la produccin de la reforma ha sido fundamental. Un indicador sensible es que la reforma del sistema de obras sociales form parte de los compromisos de renegociacin de la deuda externa, y la reconversin del sistema de seguridad social figura en el Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993.6 Algunos datos sirven para comprender las afirmaciones previas. En principio, el pas no figura entre los ms desfavorecidos en desarrollo humano y en la situacin sanitaria del subcontinente. Se le considera dentro del grupo de las naciones de alto desarrollo humano, en el que ocupa el lugar treintisis.7 En 1995, la mortalidad infantil era de 23 por cada mil nacidos vivos, y la de menores de cinco aos de 27,0.8 Esas cifras permiten suponer que muchas de esas muertes son evitables. La distribucin de estas muertes arroja diferenciales importantes segn zonas y, particularmente, sectores de la poblacin; en los sectores ms pobres las tasas se asemejan a las de los pases con un desarrollo mucho menor y en los sectores favorecidos a las de los pases desarrollados. El gasto total en salud en 1995 fue de 20, 399 millones de dlares estadounidenses, lo cual arroja una suma de 551 dlares por habitante/ao y constituye el 7,26% del PBI. La distribucin de ese gasto en 1995 fue la siguiente: 9

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Subsector

gasto en millones de $ USD 4 65410 6 858 8 888 20 399

% del PBI

% sobre el gasto

Pblico Obras Sociales Directo familias(1) Totales

1,66 2, 44 3,16 7,26

22,80 33,60 43,50 100

(1) incluye el gasto en servicios privados y prepagas.

Se observa que la distribucin de este gasto encuentra diferenciales notables al interior de la poblacin (datos correspondientes a 1995):11
Prestadores % de poblacin cubierta 33,86 % del gasto % acumulado total anual 20,96 20,96

Hospitales pblicos Obras Sociales ISSJP Empresas de medicina prepaga Obras S. de Pers. de Direccin

45,34 12,5 6,02

27,51 26,20 18,34

48,47 74,67 93,01

2,32

6,99

100

En este cuadro se puede observar que las prestaciones estatales (que atienden a los ms pobres, a los sectores sin cobertura social o privada), las obras sociales (que cubren a la poblacin trabajadora y sus familias) y el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (ISSJP-PAMI), dirigido a personas de la tercera edad pensionadas por diversas razones, agrupan al 91,7% de la pobla-

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cin cubierta e insumen el 74,67% del gasto. Las obras sociales de personal de direccin y empresas de medicina prepaga, que agrupan los usuarios de mayor poder adquisitivo, cubren el 8,34% de la poblacin y utilizan el 25,33% del gasto. El sector estatal y las obras sociales, excluyendo el ISSJP, gastan el 48,47% del total y cubren el 79,2% de la poblacin. En el otro extremo, las empresas de medicina prepaga insumen el 18,34% del gasto, en la cobertura del 6,02% de la poblacin. Es necesario sealar tambin que estas cifras se basan en el supuesto de que los servicios pblicos atienden a toda la poblacin que no cuenta con cobertura en salud. Se debe aclarar que, tradicionalmente, parte de los beneficiarios de obras sociales (particularmente los ms pobres) utilizan los servicios pblicos simultneamente. La tendencia que marcan el aumento del desempleo y la precarizacin de las condiciones de contratacin laboral permite suponer que la poblacin atendida en los servicios pblicos aumentar, dado que muchas personas (y sus grupos familiares) se han quedado sin cobertura de las obras sociales. A su vez, el descenso de la capacidad adquisitiva de los sectores medios apareci la categora nuevos pobres nos lleva a predecir que una parte de los usuarios del sistema de atencin privada prepaga ir a parar a los servicios pblicos.12 Para cada uno de estos subsectores la reforma ha pautado medidas que se hallan en curso, con una importante puja de actores. En los servicios estatales, el eje de la reforma es la descentralizacin y el hospital de autogestin; luego nos detendremos en esto, porque, prcticamente, son los nicos servicios que existen en la poblacin en estudio. La reconversin del sistema de obras sociales es una transformacin de sus postulados de origen: de un sistema solidario entre trabajadores de la misma rama se evoluciona a un sistema de aseguramiento individual. El corazn de la reforma parece ser la entrada a la competencia mercantil y, en una segunda etapa, a los servicios privados de medicina prepaga (este ltimo fue redinamizado por

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el gobierno actual). Se mantiene el aporte obligatorio, pero se les permite a los usuarios elegir libremente la obra social. Se promueve la fusin de entidades pequeas sin capacidad de aseguramiento, a las que se le obliga a garantizar una cobertura bsica: el Programa Mdico Obligatorio. Las prestaciones por encima de este programa sern discrecionales, segn el aporte extra del usuario. El proyecto inicial de reconversin del sector se acord con el Banco Mundial concedi prstamos para ese fin y se sostuvo jurdicamente mediante los decretos del poder ejecutivo. Comenz por las obras sociales sindicales y ha sufrido modificaciones en su implementacin, obviamente, por la presin de actores como el sector sindical. La competencia con los servicios privados prepagos, que se prevea originalmente para 1995, se concret a partir de enero del 2001. No obstante, pese a que los aspectos formales de la reconversin no se han desarrollado del todo, el proceso est en marcha y produce efectos. Se produce un mix entre las obras sociales y las empresas prepagas, para dar cobertura adicional. Los servicios prepagos pugnan para competir en la captacin de los asalariados de ingresos altos (personal superior) y las consultoras. Algunos dirigentes sindicales se adecuan a la poca convirtindose en empresarios del sector salud. En el sector privado se plantea la regulacin de las empresas de medicina prepaga y la entrada paulatina de las obras sociales en la competencia. Tambin es significativa la tendencia a la entrada de aseguradoras directas y la presencia de corrientes de inversin provenientes de operadores ajenos al sector salud.13 Incluso antes de la entrada en competencia de las obras sociales, se produce una articulacin. Buena parte de las empresas nacionales de medicina prepaga ya fueron adquiridas por grupos de inversin internacionales. Nos detendremos con detenimiento en la transformacin de los servicios estatales dado su escasa capacidad adquisitiva, ya que son significativos para la poblacin en estudio: Entre ellos figura el eje de la reforma, que pasa por la descentralizacin y la propuesta de hospital pblico de autogestin (arance-

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lamiento diferencial y cobro de prestaciones al sistema de obras sociales). Debido a esta medida, el Estado Nacional termin de delegar la administracin y la gestin de los servicios de salud en las instancias provinciales y municipales, sin que se prevea una asignacin diferencial de recursos para esta rea. El ciclo de transferencia de poder administrativo desde el Estado nacional hacia los estados provinciales comenz en 1955 y se complet a partir de 1990. En la Ley de Presupuesto de 1992 desaparecen de la Secretara de Salud las partidas destinadas a servicios hospitalarios, que representaban la quinta parte de los crditos del Ministerio de Salud y Accin Social. Se sustancian las transferencias de las ltimas dependencias nacionales, con excepcin de los institutos especializados (Chagas, Microbiologa, etc.) y algunas no resueltas (por ejemplo, el hospital Posadas de Pcia. de Buenos Aires).14 Desde 1991 se suspenden las transferencias financieras con fines especficos, con excepcin de los programas sociales comunitarios (se suprimieron en 1992) que, por lo general, se solucionan por entrega directa de bienes. A partir de este ao la transferencia de recursos de la nacin a las provincias se realiz a travs de fondos coparticipables. En ese mismo ao, la ley 2925/92 plante la descentralizacin y el arancelamiento hospitalario. De esta manera la Secretara de Salud de la Nacin se reservaba la funcin de orientadora poltica y asistenta tcnica, y delegaba en los ministerios provinciales la administracin de establecimientos y programas. Si llevamos al lmite la descentralizacin hospitalaria, vemos que en 1993 se crea el Hospital Pblico de Autogestin (HPA). Ese ao el Poder Ejecutivo Nacional dicta el decreto 578/93 del HPA, que plantea lineamientos tendientes a producir recaudacin propia en los hospitales pblicos:

Cobro de prestaciones a las obras sociales (sin intermediaciones

administrativas) y a las entidades de medicina prepaga.

Cobro a personas con capacidad de pago. 484

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Se plantea reservar la gratuidad de la atencin a las personas sin cobertura social ni posibilidad de pago (indigentes). Adems, le brinda a los hospitales la posibilidad de poseer personera jurdica, y lograr as la autarqua financiera. Este proceso ha recibido prstamos internacionales para sus aspectos operativos. Es necesario sealar que este proceso descentralizador que culmina ahora tuvo en Argentina diferentes hitos y antecedentes desde 1956, despus del derrocamiento militar del primer gobierno de Pern. Este haba impulsado decididamente el sector estatal, con la creacin del Ministerio de Salud y la duplicacin de las camas hospitalarias. Tras la destitucin del gobierno, se inici un sostenido proceso de definanciacin de las instituciones pblicas que, a lo largo de los aos, se hizo acompaar del desarrollo del sector privado. Entre 1954 y 1980 las camas hospitalarias estatales se redujeron en veinte mil unidades, mientras se triplicaban las privadas.15 La descentralizacin en Argentina no trajo una redistribucin necesaria de poder: se erigi en un proceso autoritario y fuertemente tecnocrtico.16 De hecho, hasta el advenimiento del ltimo perodo democrtico, el mayor impulso descentralizador lo realizaron siempre los gobiernos militares. Autores partidarios de la reforma coinciden en que, aun cobrando al total de los usuarios (incluyendo el pago del Estado a la atencin a los indigentes), el Hospital Pblico de Autogestin slo puede cubrir el 60% de sus gastos.17 La brecha faltante debe ser cubierta necesariamente por el Estado, o salvarse mediante una reduccin del gasto. La cobertura del Estado el subsidio a la demanda es improbable en un escenario de reduccin del gasto pblico. Garantizar a travs del pago de seguro la cobertura de los indigentes, por ejemplo, significa cubrir ms de diez millones de personas. Es de suponer la tendencia de estas medidas a producir una estratificacin en los servicios pblicos. Los hospitales tendrn recaudacin diferencial, segn la capacidad adquisitiva de la poblacin atendida. Quedarn en abierta desventaja los que cubran las

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zonas y poblaciones con menores ingresos. Esto no slo puede crear barreras de accesibilidad, sino producir un inesperado efecto de seleccin adversa en las prestaciones estatales (efecto sobre el que aparecen indicadores en el caso estudiado). Incluso los autores que slo critican parcialmente esta transformacin del hospital pblico en una empresa productora de servicios reconocen que no se vislumbra con claridad en el escenario futuro cmo se garantizar la cobertura de la poblacin carente de capacidad contributiva.18 Sintetizando, podemos afirmar que la reforma sanitaria argentina, lejos de disminuir la brecha de inequidad creciente de la economa, es congruente con ella. Aunque la necesidad de una reforma es innegable, la actual reconoce varios motivos fundamentales ajenos al proceso de saludenfermedad de la poblacin. En primer lugar, se debe sealar que algunos de sus motores principales provienen de las necesidades del modelo econmico: resguardar el equilibrio fiscal desvinculndolo de los gastos en salud, disminuir los costos laborales y crear oportunidades de inversin para el capital internacional.19 En una hiptesis ms extrema, Mario Borini20 plantea que el objetivo fundamental del proceso es legitimar la apropiacin del excedente que se producira en los fondos de salud. El objetivo es lograr que el gasto sea menor que la financiacin, de manera que los bancos, el Tesoro (por va impositiva) y los seguros se apropien legtimamente de la diferencia. En opinin de Borini, el eje central de la reforma argentina no es la mercantilizacin de la salud (aqu polemiza con Asa Cristina Laurell),21 sino su financializacin extrema (en desmedro del mercado clnico y, fundamentalmente, mdico), con el fin de producir un fenmeno apropiatorio legitimado. La competencia mercantil en la que entraran todos los subsectores, incluyendo el hospital estatal, sera funcional al objetivo de bajar los costos para permitir la produccin del excedente.. En el caso de que contine este tipo de reforma, la expectativa es el aumento de la brecha entre ricos y pobres, y el empeoramiento o estancamiento de los indicadores de salud.22 Esto sera francamente paradjico en un pas que cuenta con recursos y capacidad

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instalada como para garantizar mejores estndares de salud de los que tiene. Con el cambio de autoridades nacionales y del signo poltico del gobierno, no se anuncian medidas que indiquen una modificacin sustancial de la tendencia. En el marco de un ciclo econmico recesivo y de altos ndices de desempleo, se anunci la profundizacin del proceso de desregulacin del sistema de obras sociales y la consecuente regulacin de la medicina prepaga. Esto se acompa de una revisin de los sistemas de contratacin de los servicios del Instituto Nacional de Seguridad Social para jubilados y pensionados, con lo cual se suprimieron las intermediaciones que haba instituido la gestin anterior y se revisaron los posibles focos de corrupcin en el sistema. El anlisis de la reforma del sector salud en Argentina no puede desconocer que sus tendencias, en parte, se inscriben en dinmicas de actores que exceden el sector salud. La cuestin de los medicamentos y las patentes forma parte del entramado de relaciones con los Estados Unidos, y la apertura del sistema de obras sociales ha estado fuertemente signada por las presiones, tanto de los organismos internacionales (FMI-BM), como de los sectores financieros y empresariales, y, a su vez, por la relacin entre el gobierno y las organizaciones sindicales.

La investigacin cont con el apoyo financiero de la Secretara de Ciencia y Tcnica de la Universidad de Buenos Aires y de la Red de Investigacin en Sistemas y Servicios de Salud del Cono Sur y el International Development Research Centre de Canad, en el captulo sobre descentralizacin. 2 G. Gonzlez y F. Tobar: Ms salud por el mismo dinero. La reforma del Sistema de Salud en Argentina, ISALUD, Buenos Aires, 1997. 3 M. Borini: Reforma Sanitaria Argentina: Cmo se crea un nuevo excedente para una apropiacin legalizada?, en Revista Salud, Problema y Debate, ao VIII, no. 14, Buenos Aires, 1996.

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Ibid. Por ejemplo, una de las lderes, PREVINTER, retuvo en marzo de 1998, sobre un aporte de 48,84 dlares (correspondiente a un salario de alrededor de 500 dlares), la suma de 16,60 dlares, en carcter de comisiones de diversa ndole; o sea, el 33%. 6 Banco Mundial: Informe Sobre el Desarrollo Mundial 1993-Invertir en Salud, Washington DC, 1993. 7 Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD): Informe sobre el Desarrollo Humano 1997, Ediciones Mundi-Prensa, Madrid, 1997. 8 Ibid. 9 INDEC, 1997. Estas cifras pueden sufrir variacin, segn las fuentes consultadas: por ejemplo, para G. Garca y F. Tobar (op. cit.), el gasto per cpita se estima en 582 dlares y la participacin en el PBI en 1995 en el 7,21%. En cambio, en Condiciones de Salud en las Amricas (OPS, 1994), se estima un gasto per cpita de 337 dlares. 10 Al momento de redactarse este trabajo, un documento preliminar del IV Congreso Internacional Salud: Crisis y Reforma, organizado por la Cmara Argentina de Empresas de la Salud, planteaba que el gasto pblico en salud no supera los 3 500 millones anuales, una cifra mucho menor a la divulgada oficialmente. El trabajo trascendi de manera periodstica en el Suplemento de Economa del diario Clarn, 10 de septiembre de 1998. 11 Ver H. Arce: Tendencias, escenarios y fenmenos emergentes en la configuracin del Sector Salud en Argentina, en Serie Financiamiento del Desarrollo, no. 59, Naciones Unidas, 1996, p. 59. 12 La retraccin de la facturacin en la medicina pre-paga, signific una prdida del 20% entre 1994 y 1995. 13 H. Arce: op. cit. 14 Ibid. 15 H. Arce: El Territorio de las decisiones sanitarias, Ediciones Hctor A. Macchi, Buenos Aires, 1993. 16 C. Iriart, L. Nervi, B. Olivier y M. Testa: Tecnoburocracia sanitaria. Ciencia Ideologa y profesionalizacin en la salud pblica, Lugar Editorial, Buenos Aires, 1994. 17 H. Arce: Tendencias 18 Ibid. 19 Al respecto, cabe sealar que la Argentina ha sido escenario de entrada en el sector salud de fondos de inversin mltiples, los cuales no son especficos del rea. Uno de los ejemplos ms claros es el caso del Excel Group. Ver G. Gonzlez y F. Tobar: op. cit. 20 M. Borini: op. cit.
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A. Laurell: Nuevas Tendencias y Alternativas en el Sector Salud, en Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo-PNUD (1997): Informe sobre el Desarrollo Humano 1997, Ediciones Mundi-Prensa, Madrid, 1997. 22 G. Gonzlez y F. Tobar: op. cit.
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El enfoque sociopoltico para el anlisis de las reformas sanitarias en la Amrica Latina*

Mario Hernndez lvarez

Hace un par de semanas, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ubic a Colombia en el lugar veintids entre los ciento noventin pases miembros, en su evaluacin sobre el desempeo de los sistemas de salud en el mundo.1 Colombia aparece, incluso, y de manera sorprendente, como el mejor pas latinoamericano, por encima de Chile, Costa Rica y Cuba.2 Por qu un pas en guerra prolongada, con indicadores de salud que siempre dejaron mucho que desear, de pronto aparece como el mejor de la regin? Me atrevera a sugerir una respuesta articulada en dos partes: primero, porque Colombia incorpor sistemticamente los criterios centrales del modelo hegemnico de las reformas sanitarias impulsado desde el Banco Mundial; y segundo, porque varios de los tcnicos que disearon o divulgaron el modelo son los autores de la evaluacin desarrollada con el apoyo de la OMS. Nombres como Deam Jamison, Chistopher Murray, Phillip Musgrove y Nancy Birdsall aparecen en el grupo tcnico de la OMS y en los documentos del Banco Mundial de 19873 y 1993,4 en los cuales se plantearon los criterios que regi-

* Ponencia presentada en el VIII Congreso Latinoamericano de Medicina Social y XI Congreso de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud, celebrados en La Habana, entre el 3 y el 7 de julio del 2000.

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ran las reformas sanitarias. La novedad en el grupo de la OMS es el doctor Julio Frenk, quien junto con Juan Luis Londoo, exministro de salud de Colombia y promotor de la reforma en ese pas, ha divulgado el modelo colombiano como el ms cercano al ideal del pluralismo estructurado,5 del cual se toman las funciones bsicas de los sistemas de salud para el informe de la OMS. Aunque se puede decir que el pluralismo estructurado es ms bien una adaptacin de la propuesta de Enthoven, denominada competencia regulada o administrada,6 los dos modelos incluyen los criterios bsicos adoptados por el Banco Mundial. El Sistema de Seguridad Social en Salud de Colombia, creado por la Ley 100 de 1993, viene a ser algo as como una autoafirmacin del modelo hegemnico. Y la OMS, ligeramente marginada con anterioridad de los debates sobre economa de la salud, con este informe se puso a tono con la corriente predominante para dar comienzo a una nueva etapa institucional. Como sabemos, el debate sobre los sistemas de salud se ha concentrado en el viejo dilema entre equidad y eficiencia. En principio, todas las sociedades han enfrentado este dilema y lo han resuelto de diferentes modos.7 Pero en el ltimo siglo el aumento desproporcionado de los costos de la atencin en salud exacerb la tensin. En este debate, las posiciones van desde los que consideran que no existe tal dilema, dado que el mercado resuelve correctamente la distribucin mientras se respete la eleccin individual, hasta los que pensamos que es necesario priorizar la opcin poltica por la equidad, para luego desarrollar estrategias de manejo eficiente de los recursos8. En dependencia de cmo se han entendido cada uno de los trminos del dilema, se desarrollan modelos especficos de organizacin de los servicios. El modelo de la competencia regulada o administrada y el del pluralismo estructurado pretenden resolver el dilema priorizando la eficiencia sobre la equidad. Esto es, la conviccin de que se logra ms equidad en tanto ms eficiente sea el uso de los recursos. Se supone que los mercados tienden a favorecer la eficiencia, si se deja que la libre eleccin, es decir, la

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demanda, presione a los oferentes. Pero, al mismo tiempo, se reconoce que estos mercados son imperfectos en el campo de la salud, por lo que el Estado debe regularlos mediante una serie de estrategias minuciosas. Dicha regulacin, en todo caso, ya no implica simplemente hacer cumplir los contratos, como dira North,9 sino crear incentivos para que los agentes del mercado prefieran una mejor distribucin de los beneficios.10 Pero tambin incluye mecanismos de obligatoriedad en algunos aspectos de las relaciones entre agentes, que limitan la operacin libre de los mercados.11 En sntesis, no se trata de un libre mercado, aunque sin duda se parte del supuesto de que el mercado es naturalmente ms eficiente que el Estado para el manejo de los recursos, y de la separacin entre bienes privados y bienes pblicos de la teora neoclsica. De ah se deriva la prioridad de la eficiencia, para el logro de una mayor equidad. Existen crticas al modelo desde muchos aspectos, que no puedo profundizar aqu.12 El hecho es que este creci junto con la globalizacin tecnolgica y financiera del capitalismo, la crisis del socialismo real y del Estado de bienestar, y la hegemona del neoliberalismo. Tambin hay que reconocer que se ha hecho fuerte porque ofreci soluciones a las inequidades generadas por el mismo mercado, sin que se haya valorado su xito suficientemente. En el proceso de formulacin del Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia, el modelo sufri transformaciones importantes desde el punto de vista tcnico. El hecho de incorporar el aseguramiento obligatorio con un fondo nico administrado por el Estado,13 de establecer un plan mnimo obligatorio de beneficios,14 de contratar a los administradores del seguro con plizas individuales ajustadas por riesgos,15 y de desarrollar mecanismos de focalizacin del gasto pblico para incorporar al mercado a los extremadamente pobres16 son los aspectos ms importantes. Se puede decir que estos mecanismos se incorporan en la actualidad a las reformas de todos los pases latinoamericanos, en mayor o menor grado.17 Ya expres en otra oportunidad que no comparto la idea de que por medio de ese diseo sofisticado se logr una garanta

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del derecho a la salud en Colombia, tal como el modelo promete.18 El aumento del gasto total en salud con coberturas que no sobrepasan el 60% y con serios obstculos para mejorarlas; el deterioro de las acciones de control de enfermedades prioritarias; el deterioro progresivo de la red hospitalaria pblica; el encarecimiento de la atencin de los pobres con un plan de beneficios inferior al mnimo; la persistencia de seguros privados que confrontan la obligatoriedad,19 apuntan a una nueva fragmentacin del sistema que legitima las inequidades del mercado. Esto es, servicios para ricos, para trabajadores asalariados y para pobres, con diferencias indeseables en trminos de oportunidad, eficacia y calidad. Pero no pretendo refutar los hallazgos, los indicadores y la informacin de los que parte el informe de la OMS para decir que Colombia es el mejor pas, aunque tengo serias dudas. Esto requiere un trabajo extenso y colectivo que apenas comienza. Lo que me interesa mostrar es que los modelos no son neutros desde el punto de vista tico-poltico. Los modelos compiten en las sociedades concretas. Algunos logran ser hegemnicos, de acuerdo con el lugar que ocupan en las relaciones de poder de las sociedades. En esas relaciones se construyen, y sobre ellas se apoyan. Por ahora, no importa que estemos en desacuerdo. Quiero aprovechar el corto tiempo del que dispongo para tratar de responder la siguiente pregunta: por qu Colombia avanz ms profundamente que otros pases latinoamericanos en la incorporacin del modelo hegemnico de las reformas? La respuesta todava constituye un conjunto de hiptesis. Pero he decidido proponerlas, porque son ejemplos de lo que constituye el eje de esta ponencia. Esto es, la posibilidad de utilizar un recurso heurstico para el anlisis comparativo de las reformas sanitarias en la Amrica Latina, que he denominado, a falta de un nombre ms preciso, el enfoque sociopoltico. Para lograr este propsito, presentar primero los ejes conceptuales del enfoque, para luego abordar las potencialidades que ofrece tanto en el terreno del trabajo histrico como en el plano de la accin poltica. Finalmente, volver a la pregunta central.

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E L ENFOQUE SOCIOPOLTICO
Antes de tratar de responder por qu Colombia se incorpor rpidamente a este modelo, es necesario presentar los aspectos centrales del enfoque sociopoltico. No se trata de una nueva teora. Es slo un recurso heurstico o una manera de ver el problema. En el campo de la medicina social hemos visto una serie de esfuerzos que buscan superar el anlisis estrictamente econmico o administrativo de las polticas de salud. Gracias a esos esfuerzos contamos con una serie de trabajos adelantados por grupos acadmicos que han constituido una escuela.20 Tal vez el aspecto ms importante de esos trabajos radica en su intencin de identificar las mediaciones entre los macroprocesos de transformacin del capitalismo y del Estado en la Amrica Latina, con los cambios en las polticas de salud. Mi intencin no es otra que aportar en el mismo sentido, convencido de que no se trata de un asunto reservado a la tecnocracia. El enfoque parte de entender las sociedades en plural, como mltiples redes socioespaciales de poder que se superponen y se intersectan.21 Estas redes constituyen organizaciones, es decir, medios institucionales de alcanzar objetivos humanos. Michael Mann propone entender las relaciones entre las redes a travs de cuatro fuentes de poder social que se entrelazan: ideolgica, econmica, militar y poltica. Cada una de estas fuentes de poder produce formas especficas de organizacin de las relaciones sociales, con particularidades que se definen segn las caractersticas del tipo de poder que predomina en cada fuente. Mediante una combinacin de dos ejes, Mann tipifica el poder como extensivo o intensivo, o autoritario o difuso. As, en el aparato militar, por ejemplo, el poder es intensivo y autoritario como el que ms, mientras en el mbito econmico el poder del mercado es extensivo y difuso. Desde esta perspectiva, los cambios en las sociedades se producen por el predominio de una de las fuentes del poder social sobre el resto resultante de la interaccin en el tiempo, lo que define cierta especificidad en la organizacin del conjunto de las redes de poder constitutivas de la sociedad en cuestin. Pero tal predominio

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no es ms que una resultante. No constituye una ley ni es definitivo. Los cambios sociales provienen, con frecuencia, de los intersticios entre las organizaciones, all donde los sujetos escapan a las fuentes de poder predominantes. En cierto sentido, la perspectiva de Mann coincide con la de Foucault, para quien los sujetos ejercen poder en cada una de las relaciones que establecen con los otros y siempre ofrecen resistencias a las intenciones de conduccin externas, sean o no visibles e institucionales.22 Para el anlisis de las reformas sanitarias, la perspectiva de las redes de poder organizadas y superpuestas permite explorar la articulacin entre polticas estatales como las de salud y de seguridad social, y las relaciones econmicas, sociales y polticas en una sociedad particular. Las polticas son, en todo caso, decisiones y acciones de Estado, que se expresan en formas jurdicas como leyes y decretos. Como tales, se inscriben en esa forma de organizacin del poder que es el Estado, poseedor de tres caractersticas fundamentales: es necesariamente territorial, es centralizado respecto a ese territorio y es autoritario. Esto, muy a pesar de la globalizacin y del deseo neoliberal. Los mercados globales y complejos requieren estas formas de poder para aumentar su expansin.23 Respecto al poder estatal, todas las redes sociales tratan de oponerse, de facilitar o de afectar su accin para obtener condiciones favorables a sus objetivos. Pero las particularidades de cada Estado nacional se construyen en medio de las relaciones conflictivas entre las diferentes formas de organizacin de las redes sociales de poder, incluidas aquellas que adquieren una dimensin inter o transnacional. Los estados se construyen en el conflicto entre las fuerzas sociales. Tal conflicto resulta de la relacin entre diferentes rdenes posibles, construidos, vividos e imaginados por las distintas formas de organizacin social.24 Se trata entonces de conflictos normativos,25 sustentados en relaciones sociales y econmicas. En el caso de la asistencia mdica moderna, los sistemas de valores se confrontan para tratar de establecer lo que se considera justo. Esto es, a qu se tiene derecho. All se ubican los modelos diseados por la tecnocracia, pero siempre existen otros muchos: los que los actores

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sociales construyen desde su propia concepcin. En medio de los conflictos normativos, se construyen las culturas polticas, es decir, el conjunto de estructuras simblicas y prcticas sociales mediante las cuales se ejerce el poder. As, se producen confrontaciones permanentes entre fuerzas de conservacin y de transformacin, encarnadas en actores sociales, lo que constituye, en un sentido amplio, el proceso sociopoltico de las sociedades. En la estructura de los Estados modernos conviene diferenciar, desde el punto de vista poltico, el poder ejecutivo del poder legislativo. El primero est fuertemente ligado a un proyecto de gobierno, al cual no siempre la burocracia es favorable. El segundo se mueve en la lgica del sistema poltico. Esto es, el conjunto de fuerzas que pretenden afectar deliberadamente el sentido de las acciones de otros actores sociales o de la sociedad en la que se encuentran. En los rganos legislativos se expresa con facilidad buena parte de los principales actores organizados del sistema poltico, llmense partidos, movimientos sociales o asociaciones de clase como sindicatos y gremios. Constituyen lo que Meter Smith denomina instituciones intermedias del sistema poltico.26 El poder ejecutivo se comporta como un actor ms, con sus propios intereses de clase, de grupo o de partido, y sus condiciones de mayor incidencia en las decisiones finales. El ejecutivo presenta y desarrolla polticas pblicas o de gobierno, mientras que en el interior del legislativo se construyen polticas de Estado. Estas diferencias tambin son tiles para el anlisis de las reformas sanitarias. La salud se puede entender como un campo social en el sentido planteado por Bourdieu. Esto es un estado de la relacin de fuerzas entre los agentes o las instituciones que intervienen en la lucha o (...) la distribucin del capital especfico que ha sido acumulado durante luchas anteriores y que orientan las estrategias ulteriores.27 Dos elementos claves estructuran un campo social: la existencia de un capital simblico (y material) comn y la lucha por la apropiacin de ese capital. Los actores sociopolticos del campo de la salud son todos aquellos que compiten por ese capital simblico y material al que denominan salud, y que estn dotados

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de intereses y capacidades especficas que les permiten defender modelos de organizacin sectorial que supone una determinada distribucin de los recursos materiales y simblicos disponibles en l.28 Pero no se trata slo de los profesionales de la salud y los administradores financieros. Lo que est en juego es tan importante para las sociedades que habitualmente en el campo de la salud se involucran todos los actores sociopolticos que la constituyen. Es claro que estos actores sociopolticos se inscriben en relaciones de orden econmico de diversos tipos. En ocasiones, sus conflictos tienen que ver claramente con el plano de las relaciones econmicas, como en el caso del conflicto obrero-patronal, pero no siempre son estas relaciones las que los sustentan. Para entender el conflicto entre obreros y campesinos, o entre sectores medios y obreros, o en el interior de los profesionales de la salud, es necesario superar el plano de lo econmico. Aun as, los predominios polticos tambin expresan predominios en el orden econmico. Aunque se hable de la existencia de las clases sociales, como clases en s, es poco frecuente que los grupos sociales logren tanta cohesin interna como para alcanzar la solidez ideolgica que implica el concepto de consciencia de clase. Por esa razn, he preferido hablar de actores sociopolticos.

E NFOQUE SOCIOPOLITICO Y REFORMAS SANITARIAS EN LA AMRICA LATINA

Hemos reconocido que las reformas se inscriben en procesos de transformacin de carcter global que involucran todos los rdenes de las sociedades contemporneas. Tal vez hayamos insistido demasiado en la identificacin de las similitudes en las reformas sanitarias en nuestros pases, para mostrar su articulacin a la dinmica global y a la hegemona del modelo neoliberal, lo cual comparto. Pero hemos hecho poco nfasis en las diferencias. O quizs las identificramos, pero tenemos pocos acuerdos sobre aquello que las explica. Una cosa es el ser y otra el deber ser. No se trata de evaluar qu tanto los sistemas de salud en nuestros pases han

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cumplido con su objetivo, sino de explicar por qu son como son. Ms que los resultados, es necesario analizar los procesos. Este es el primer plano de implicaciones que quiero sealar para el uso del enfoque sociopoltico en el anlisis de las reformas sanitarias: el de la identificacin de procesos de largo plazo para la formulacin de explicaciones plausibles sobre las diferencias. En tal sentido, resulta claro que las instituciones que se ven afectadas por las propuestas de reforma sanitaria fueron construidas, casi todas, durante el largo perodo de consolidacin de los estados nacionales para la incorporacin al capitalismo industrial. En ese proceso, todos nuestros pases organizaron algn tipo de sistema de salud. Casi todos se caracterizaron por la fragmentacin de formas de prestacin de servicios para ricos, para trabajadores asalariados y para pobres, que combinaban diferentes formas de financiacin y de relacin Estado-mercado. Pero tambin es claro que la fragmentacin fue distinta en Mxico, Brasil, Colombia, Chile o Argentina. Si se exploran los procesos de configuracin de los distintos sectores que conformaban esos sistemas, en trminos del proceso sociopoltico, es posible encontrar algunas pistas. Esto implica explorar la participacin, las luchas concretas, las confrontaciones y alianzas, los logros y desaciertos de los actores sociopolticos. Todo esto, en los escenarios pertinentes en los que se estructuran las polticas estatales que organizan los servicios de salud. Abram De Swaan, por ejemplo, habla de una configuracin a cuatro bandas, cuando trata de entender las diferencias entre los sistemas de seguridad social de los pases europeos durante la conformacin de los Estados del bienestar. Para este autor, las cuatro bandas son los pequeos propietarios independientes (o sectores medios), los grandes empresarios, los trabajadores y el gobierno.29 Para nuestros pases, podramos preguntamos, adems de lo que ya nos resulta obvio, es decir, el papel de la tecnocracia de los organismos internacionales, por ejemplo, de qu manera participaron los sindicatos en los distintos sectores productivos, las asociaciones de propietarios, los campesinos, los trabajadores del Estado, los profesionales de la salud, los militares, los partidos polticos, la

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iglesia, la burocracia especializada, las organizaciones no gubernamentales, las empresas transnacionales. A partir de ah, podramos construir mapas de relaciones y entender las configuraciones que sustentan la fragmentacin de los sistemas. Con esta especie de mapas sociopolticos de la salud es posible encarar los procesos de formulacin de las reformas sanitarias en las ltimas dos dcadas. Si se exploran las distintas expresiones y formas de participacin de los viejos y los nuevos actores sociopolticos en el contexto de la globalizacin, se podr entender las tensiones concretas entre conservacin y transformacin, entre dominacin y resistencia, entre deconstruccin y construccin. Es probable que encontremos respuestas a preguntas como: por qu fue necesario un golpe militar y una dictadura de tal intensidad y duracin en Chile, para convertir el nico servicio nacional de salud del continente en un modelo dual de ricos y pobres, y por qu slo despus de la dictadura comenzaron las reformas al modelo neoliberal? Por qu en Argentina las obras sociales entraron en un proceso de privatizacin pero siguen controladas por los antiguos sindicatos y por los mdicos? Por qu en Mxico el gobierno tuvo que optar por la creacin de mercados internos dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social y no por una privatizacin directa, despus de incorporarse al tratado de libre comercio con Norteamrica? Por qu en Brasil se realizaron conferencias sanitarias con amplia participacin popular de las cuales surgi la propuesta de un Sistema Unico de Salud, cuando en el resto del continente desapareca esta expresin por considerarla propia del viejo modelo? Por qu Venezuela hizo una nueva constitucin poltica de corte socialdemcrata, en medio de un contexto de supuesta inevitabilidad del neoliberalismo? Y, otra vez, por qu Colombia adopt y profundiz tempranamente el modelo que ahora se divulga como el ideal para todos los pases? Como ya anunci, slo tratar de responder la ltima pregunta, por falta de suficientes elementos para las dems. Pero antes, es necesario enunciar las implicaciones de este tipo de anlisis en el terreno poltico. Es decir, el de las posibilidades de lograr sistemas

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de salud ms equitativos. El punto central es que los mapas sociopolticos, o sea, la identificacin de las hegemonas especficas y las resistencias locales de cada pas, proporcionan una especie de principio de realidad para el debate poltico, desde el cual habra que responderse otras preguntas: Cul es el sentido de la transformacin que ven los diferentes actores sociopolticos hacia el futuro? Cmo valoran la reforma y qu proponen al respecto? Qu tipo de alianzas son posibles o viables y sobre qu bases o contenidos? De ese modo, no slo nos concentraramos en la elaboracin de un modelo tcnico que resuelva el dilema entre equidad y eficiencia, sino trataramos de incorporar el anlisis poltico a la construccin de soluciones viables para nuestros pases, que se encuentran tan cerca y tan lejos en este mundo globalizado.

POR QU COLOMBIA
HA DESARROLLADO CON MAYOR PROFUNDIDAD ESTE MODELO QUE OTROS PASES LATINOAMERICANOS ?

Colombia fue tambin uno de los primeros pases latinoamericanos en incorporar la Teora General de Sistemas en los aos setenta, para articular los sectores de la salud que se venan forjando a lo largo del siglo XX.30 La teora propona la famosa articulacin funcional de instituciones que operaban con lgicas totalmente diferentes. Pero no lo logr. La creacin del Sistema Nacional de Salud en 1975 permiti que tales sectores continuaran su desarrollo autnomo e institucionaliz an ms la fragmentacin tradicional. Al explorar el proceso sociopoltico a largo plazo, se puede afirmar que cada uno de los subsectores, es decir, el oficial o de la asistencia pblica, el de la seguridad social y el privado, se desarrollaron en la tensin poltica entre el predominio tradicional del bipartidismo en el sistema poltico y los retos planteados por los nuevos actores sociopolticos de la industrializacin a medias.31 A largo plazo, todos los actores fueron incorporados o excluidos por la fuerza del bipartidismo, que logr sostenerse a toda costa con el apoyo de unas fuerzas militares predominantemente fieles.32 Los campesi-

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nos fueron divididos entre el sector cafetero, que es el eje de la economa, y el resto. En ese resto pelecharon la guerrilla y el cultivo de narcticos. Para los cafeteros hubo servicios controlados por la Federacin Nacional de Cafeteros, dominada por el bipartidismo y con la estructura de un para-Estado. Para los dems, una alianza entre asistencia pblica y beneficencia privada, ambas controladas por la lite bipartidista y clientelista, apoyada en el tradicional predominio de la Iglesia catlica. Para los trabajadores hubo servicios diferenciados entre el sector privado33 y el sector pblico,34 porque ellos mismos entraron en una divisin progresiva entre obreros y empleados o sectores medios. Los primeros con algunos acercamientos a los partidos de izquierda y los segundos ms articulados al bipartidismo, a travs del clientelismo. Los partidos polticos de izquierda siempre fueron minoritarios y estuvieron sometidos al dilema de la bsqueda de alianzas con algunas facciones del Partido Liberal o la franca oposicin. Cuando hicieron lo segundo, fueron perseguidos o expulsados hacia la confrontacin armada. Los mdicos se instalaron en todos los subsectores del sistema, permanecieron divididos como organizacin gremial35 y nunca propusieron la integracin, a excepcin de los salubristas planificadores, quienes nunca fueron aceptados como mdicos. En ese panorama de interacciones se construy paulatinamente una cultura poltica predominante que en nada se parece a la ciudadana, en trminos de la vivencia y la defensa de los derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales. Me atrevo a afirmar que tal vivencia fue exclusiva de algunos de los trabajadores sindicalizados, que no pasaron de un 5% de la poblacin; tampoco podemos hablar de ciudadana incompleta. La cultura poltica predominante en Colombia en ese momento se puede describir como un individualismo basado en grupos familiares, con una aceptacin del derecho a la propiedad en todos los terrenos. Esto es, quien tiene, paga, y quien no tiene, pide o roba. Para lo primero, estaban los subsectores privado y de seguridad social. Para lo segundo estaba la caridad, bien fuera pblica a travs de la asistencia pblica, o privada a travs de la Iglesia o de las fundaciones. As,

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liberalismo y cristianismo en Colombia se complementaron. Entre tanto, la astucia en las relaciones econmicas y polticas sera suficiente para ascender en el sistema poltico o en los negocios. No en vano se produjo una simbiosis entre narcotraficantes, lites propietarias y clase poltica bipartidista que atraves todas las clases sociales y se convirti en problema inmanejable.36 Pero tambin se ha reconocido que tal simbiosis redujo el impacto econmico de la crisis de la deuda que otros pases vivieron en los ochenta.37 Esto ayud tambin a disminuir la percepcin de las polticas de ajuste. A finales de los ochenta y comienzos de los noventa se intua una crisis del bipartidismo tradicional, sobre la base de un aumento de los movimientos sociales de carcter popular, tnico o religioso, ms urbanos que rurales. Las guerrillas parecan entrar a la institucionalidad, a travs del nuevo pacto que impuls una constitucin poltica que, por primera vez, en 1991, reconoca derechos ciudadanos. Dentro de los partidos se vea una divisin interna entre neoliberales y populistas, que todava hoy se utiliza. Pero rpidamente la faccin neoliberal de los dos partidos tradicionales tom el rumbo e inici el primer ciclo de reformas durante el gobierno de Csar Gaviria, hoy Director de la Organizacin de Estados Americanos (OEA). La mayora de la poblacin colombiana vio llegar la nueva constitucin sin comprender realmente los derechos que anunciaba, mientras cada uno de los actores sociopolticos intent posicionarse frente a las propuestas aceleradas del gobierno en medio de la apertura econmica, en los terrenos de la seguridad social. La oposicin de los trabajadores sindicalizados hizo que el tema de salud se incorporara en el debate sobre la reforma pensional. Pero con esto creci la capacidad de ampliacin de la reforma y la velocidad con que se lleg a la incorporacin del modelo. Lo nico que lograron fue mantener las viejas instituciones como administradores pblicos del aseguramiento para competir con los privados.38 Los mdicos sostuvieron su divisin tradicional, a la espera de nuevas posibilidades de ampliar sus mercados de trabajo. Los nuevos movimientos sociales se concentraron en reivindicar sus propias demandas, mientras las guerrillas reincor-

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poradas fracasaban y sometan a una nueva frustracin a una buena cantidad de inconformes.39 As las cosas, el bipartidismo continu dominando el sistema poltico. Sin retos importantes y con una cultura poltica que en todo caso no opona la vivencia de los derechos ciudadanos, sino la alianza entre propiedad y caridad, no es extrao que los tecncratas pudieran desarrollar mejor su modelo en Colombia que en pases con mayor confrontacin sociopoltica. Esta situacin se ha prolongado, a pesar del rechazo a la clase poltica. Puede decirse que los sectores medios urbanos rechazan la poltica por su tradicional clientelismo y corrupcin. Pero tal rechazo tiende a profundizar las opciones individualistas y no a formar nuevos movimientos polticos de transformacin, muy a pesar de los recientes grupos declarados como independientes. Tan es as que, en la mxima crisis de la simbiosis entre narcotrfico y clase poltica durante el gobierno de Ernesto Samper, no hubo retos polticos suficientes como para producir cambios profundos en el sistema poltico. Por el contrario, el castigo a la supuesta clase poltica corrupta y con vnculos ilcitos dio como resultado una consolidacin del bipartidismo y una aceptacin tcita de la profundizacin de las reformas neoliberales con el gobierno de Pastrana.40 En la ms reciente coyuntura, tampoco los independientes han podido articular nuevas opciones polticas, ms all del rechazo a la corrupcin y a la vieja clase poltica.41 A pesar de la inconformidad de varios sectores de la poblacin con respecto al proceso de implementacin de la reforma, tambin es claro que la expresin reciente de los actores sociopolticos sobre el nuevo sistema mostr una aceptacin mayoritaria del modelo y la concentracin en demandas especficas que tienden a obtener una mejor ubicacin en el sistema, pero no transformaciones estructurales.42 Las pocas excepciones a la regla se encuentran en las organizaciones sindicales y en algunos grupos acadmicos. Por todo lo anterior, me atrevo a afirmar que el proceso sociopoltico de la salud en Colombia ofreci y sigue ofreciendo un ambiente favorable para el modelo hegemnico de las reformas sani-

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tarias. Con el aval del estudio de la OMS, todo parece apuntar a una profundizacin del modelo en nuestro pas. Hoy nos encontramos en un nuevo proceso de paz, pero el tema de salud no ocupa un lugar importante en la agenda y las mayoras urbanas, al parecer, no se sienten involucradas en el proceso. De modo que el anlisis del proceso sociopoltico en Colombia favorece a los optimistas y a los defensores del modelo hegemnico. Es posible que la comparacin con otros pases nos permita encontrar nuevas posibilidades. Por ahora, creo que la construccin de alternativas ms integrales, democrticas e equitativas est en manos de los actores sociopolticos concretos. El balance del caso colombiano, el ms exitoso de la Amrica Latina, resulta precario para los que pensamos que podra ser de otra manera. Ojala no sea as para los dems.

Organizacin Mundial de la Salud: Informe sobre la salud mundial, 2000. Mejorar el desempeo de los sistemas de salud. Panorama general, Ginebra, 2000. 2 Organizacin Mundial de la Salud: Comunicado de prensa: la OMS evala los sistemas de salud del mundo, Ginebra, 21 de junio del 2000, p. 4. 3 World Bank: Financing Health Services in Developing Countries. An Agenda for Reform. A World Bank Policy Study, Washington, 1987. Para una sntesis de este documento y su discusin en una mesa redonda preparada por la OPS, ver: Banco Mundial: El financiamiento de los servicios de salud en los pases en desarrollo. Una agenda para la reforma. Mesa Redonda. En Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, vol. 103, no. 6, 1987, pp. 695-742. 4 Banco Mundial: Informe sobre el desarrollo mundial, 1993. Invertir en salud. Indicadores del desarrollo mundial, Washington, 1993. 5 J. Frenk y J. Londoo: Pluralismo estructurado: hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en Amrica Latina, en Salud y Gerencia, no. 15, julio-diciembre de 1997, p. 1 y pp. 6-28. Este artculo tuvo una amplia divulgacin en varios pases; se public, por ejemplo, en la revista Health Policy, en el libro El observatorio de la salud y en la revista chilena Cuadernos de Economa.

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M. Restrepo: La reforma a la seguridad social en salud de Colombia y la teora de la competencia regulada, Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe, Santiago de Chile, 1997. 7 D. Gracia: La tradicin poltica y el criterio de justicia: el bien de terceros, en Fundamentos de Biotica, Eudema, Madrid, 1989, pp. 199-311. 8 Para una identificacin general de las posiciones en el dilema entre equidad y eficiencia, ver: T. Engelhart: El contexto de la asistencia sanitaria: las personas, las posesiones y los Estados, en Los Fundamentos de la Biotica, Paids, Barcelona, 1995, pp. 151-204; D. Gracia: Qu es un sistema justo de servicios de salud? Principios para la asignacin de recursos escasos, en Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, Nmero especial sobre Biotica, vol. 108, no. 6, 1991, pp. 570-585; R. Castao: Medicina, tica y reformas a la salud, Fundacin Creer, Santaf de Bogota, 1999. 9 D. North: Instituciones, cambio institucional y desempeo econmico, Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 1993, p. 163. 10 Esto implica que el modelo confa en que los agentes de mercado actan orientados racionalmente hacia la maximizacin de los beneficios y que los incentivos bien diseados son suficientes para conducirlos por el buen camino de la redistribucin. 11 Para una presentacin del modelo y su impacto en la reforma del sistema de salud en Colombia, ver M. Restrepo: op. cit. 12 Ibid, pp. 19-20. 13 Fondo de Solidaridad y Garanta. 14 Plan Obligatorio de Salud (POS). 15 Se trata de la Unidad de Pago por Capitacin (UPC), una manera diferente de entender el concepto de unidad de capitacin, usado en la contratacin de los proveedores de servicios en otros pases. Agradezco a Mauricio Restrepo esta aclaracin conceptual. 16 El rgimen subsidiado, con todos sus mecanismos de operacin. 17 Ver la descripcin de los aspectos bsicos de las reformas en la web de la OPS: www.paho.org/SpanishlSHA/perfiles.htm. 18 M. Hernndez: El derecho a la salud en Colombia: obstculos estructurales para su realizacin, en V. de Currea, M. Hernndez y N. Paredes (PROVEA): La salud est grave. Santaf de Bogot, Plataforma Colombiana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo, 2000, pp. 133-164. 19 Los seguros privados en Colombia se denominan medicina prepagada y constituyen un sector importante, siempre subvalorado, que consume grandes recursos para muy poca poblacin y quiebra la solidaridad del sistema. 20 Para una revisin historiogrfica de estos y otros estudios, y para la discusin ms extensa del enfoque sociopoltico, ver M. Hernndez: La fractura
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originaria en la organizacin de los servicios de salud en Colombia. 1910-1946, Tesis para optar por el ttulo de Magster en Historia, Universidad Nacional de Colombia, Sede Santaf de Bogot, junio del 2000. 21 M. Mann: Las fuentes del poder social, Alianza, Madrid, 1991, p. 14. 22 E. Garavito: El sujeto y el poder. Precedido por tiempo y espacio en el discurso de Foucault, Carpe Diem, Bogot, 1991, pp. 57-69. 23 Este es el argumento central de la teora institucionalista del desarrollo, planteada por Douglas North. 24 N. Lechner: La conflictiva y nunca acabada construccin del orden deseado, Centro de Investigaciones Sociolgicas, Siglo XXI de Espaa, Madrid, 1986. 25 Sobre los conflictos normativos, ver P. Berger (cord.): Los lmites de la cohesin social. Conflictos y mediacin en las sociedades pluralistas. Informe de la Fundacin Bertelsmann al Club de Roma, Galaxia Gutenberg, Crculo de Lectores, Barcelona, 1999, pp. 515-545. 26 P. Smith: Argentina and the Failure of Democracy. Conflict arnong Political Elites. 1904-1955, The University of Winsconsin Press, Madison, 1974, pp. xv-xx. 27 P. Bourdieu: Sociologa y cultura, Consejo Nacional para la Cultura y las Artes, Grijalbo, Mxico, 1990, p. 136. 28 Ibid. 29 A. de Swaan: A cargo del Estado, Pomars-Corredor, Barcelona, 1992, p. 13. 30 E. Quevedo, M. Hernndez, N. Miranda, C. Mario, H. Crdenas y C. Wiesner: La salud en Colombia. Anlisis sociohistrico, Ministerio de Salud, Bogot, 1990. 31 Para una ampliacin de estos argumentos, ver M. Hernndez: El proceso sociopoltico de las reformas sanitarias en Colombia. Cartilla de Seguridad Social, edicin especial, Memorias del Seminario-Taller Nacional La salud para todos, resultados y retos para el siglo XXI: balance de la reforma sectorial, no. 5, 1999, pp. 21-43. 32 La excepcin fue el General Gustavo Rojas Pinilla, quien trat de competir con el bipartidismo por varios medios y termin derrotado por intermedio de estrategias que todava hoy se discuten. 33 Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS). 34 La Caja Nacional de Previsin y casi mil cajas ms. 35 La divisin histrica en el gremio mdico colombiano es como sigue: Federacin Mdica Colombiana, en defensa de la prctica privada de la profesin; la Asociacin Mdica Sindical, en defensa de su estatus de empleados pblicos especiales, en la asistencia pblica y la seguridad social; y la Academia Nacional de Medicina, concentrada en el prestigio de la profesin.

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Una imagen parecida de la cultura poltica colombiana ha sido presentada por otros estudios recientes, pero pretendo mostrar que no se trata de un problema de opcin voluntaria y perversa de los colombianos, como se colige de una perspectiva moralista, sino de cierto tipo de relaciones de poder a largo plazo. Ver L. Garay: Reflexiones en tomo de la crisis colombiana, en Mandato Ciudadano por la Paz, la Vida y la Libertad: La economa en la mesa de negociacin, Agenda Ciudadana por la Paz, Bogot, 1999, pp. 3-54; M. Cullar: Colombia: un proyecto inconcluso, t. II, Universidad Externado de Colombia, Bogot, pp. 875-927. 37 Para una incorporacin de este componente en una visin general de la situacin Colombiana, ver Comisin de Anlisis y Recomendaciones sobre Relaciones entre Colombia y Estados Unidos: Colombia: una nueva sociedad en un mundo nuevo, en Anlisis Poltico, edicin especial, julio de 1997, pp. 25-26. 38 En el sistema colombiano, los administradores financieros recibieron el nombre de Empresas Promotoras de Salud (EPS). Las viejas instituciones pblicas de seguridad social se vieron abocadas a competir con las EPS privadas y ya estn en la ms profunda crisis. 39 La Alianza Democrtica-M19 obtuvo cerca de setecientos mil votos para participar en la Asamblea Nacional Constituyente. En el nuevo Congreso de 1992, obtuvo nueve curules en el Senado y trece en la Cmara de Representantes. En las elecciones de 1994 no logro una sola curul y la AD-M19 se disolvi. Ver Colombia, Registradura Nacional del Estado Civil: Elecciones. Senadores, representantes, gobernadores, Consejo Nacional Electoral, Bogot, 1991, pp. 49 y 178; Colombia, Registradura Nacional del Estado Civil: Elecciones marzo 13 de 1994, Bogot, indito, 1994. 40 Tanto el castigo al candidato del Partido Liberal, Horacio Serpa, como el apoyo explcito de las Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia, decidieron el triunfo electoral de Andrs Pastrana para el actual gobierno. 41 Me refiero al esfuerzo de algunos grupos polticos independientes de sostener la iniciativa de un referendo constitucional para revocar el mandato al actual Congreso de la Repblica, iniciativa que el gobierno present, pero que, ante la oposicin del Partido Liberal, se retir para rehacer un pacto que impulse las medidas de ajuste concertadas con el Fondo Monetario Internacional. 42 M. Hernndez: El derecho, pp. 150-153.
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La globalizacin y su impacto en el trabajo y la salud*

Javier Torres Goitia T.

I NTRODUCCIN
La revolucin cientfico-tecnolgica que nos ha tocado vivir genera un proceso de globalizacin mundial que, aunque no es algo nuevo en la historia, se desarrolla tan aceleradamente que se constituye en el ms grande desafo para la vida civilizada actual. Las grandes potencialidades que se acrecientan cada da en diferentes campos del desarrollo pueden abrir un ancho camino de paz y felicidad para todos o revertirse en contra de la vida humana. Para precisar mejor el impacto de la globalizacin sobre el trabajo y la salud, resumiremos primeramente las caractersticas y las expresiones de este proceso, que se acompaa de un incremento acelerado de las inversiones y el comercio, del surgimiento de nuevas tecnologas, de la expansin de los medios de comunicacin y de la Internet, hechos que han sacudido el mundo en estos ltimos aos y modifican nuestras vidas antes de que siquiera podamos percibir la magnitud de los cambios. Luego trataremos de contextualizar las diferencias que existen entre los Estados y las sociedades

* Intervencin en el VIII Congreso de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social y XI de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud, realizados en La Habana, del 3 al 7 de julio del 2000.

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civiles de nuestros pases latinoamericanos y los europeos, para observar el impacto diferente que la globalizacin mundial produce en ellos, precisar la relacin de todos estos cambios con el trabajo y la salud, y terminar con una referencia a los Derechos que pugnan por humanizar la globalizacin.

LA GLOBALIZACIN
Tal como es construida, con patrones derivados casi exclusivamente de las leyes del mercado, con la prioridad para la acumulacin del capital y posponiendo el inters por el desarrollo humano, la economa global es la expresin de la expansin del mercado capitalista mundial con criterios darwinianos. Para la ortodoxia capitalista que as concibe la globalizacin, los ms pobres, identificados como incapaces, no tienen otra alternativa que ser arrollados por los poderosos, para no obstaculizar lo que ellos entienden por progreso. Bajo estas condiciones, no se podra esperar de la globalizacin sino impactos sociales negativos, con mayor claridad en las reas ms sensibles como el trabajo y la salud. Sin embargo, el vertiginoso avance de la ciencia y la tecnologa que contribuye a la globalizacin de la economa, permite simultneamente un mayor intercambio social de conocimientos y aspiraciones compartidas que alienta los legtimos anhelos de paz, convivencia pacfica y derechos humanos universales, cada vez ms vigentes. De ese modo, la verdadera democracia participativa, la construccin de una ciudadana plena para todos y el desarrollo humano integral, todos con un cabal concepto de la importancia de preservar el medio ambiente para garantizar un desarrollo sostenible, son posiciones de claro enfrentamiento a la ortodoxia neoliberal. Este proceso de mundializacin de las relaciones humanas, as como abre grandes oportunidades al desarrollo, genera tambin graves amenazas, no ya al bienestar humano, sino a la vida de la mayora de las personas y la sostenibilidad del planeta. El Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) dedic su informe sobre desarrollo humano de 1999 a este tema. Reconoce que:

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La integracin mundial sigue adelante a velocidad vertiginosa y con un alcance sorprendente. Pero el proceso es desigual y desequilibrado, con participacin desigual de pases y pueblos en las oportunidades de expansin de la mundializacin, en la economa mundial, en la tecnologa mundial, en la difusin mundial de culturas y en la estructura de gobierno mundial.1 El mismo informe destaca que la reduccin del espacio, el tiempo y las fronteras puede estar creando una aldea global, pero no todos pueden ser ciudadanos.2 Tomando en cuenta estas tres dimensiones que se reducen en la globalizacin, hemos aadido otras dos dimensiones que se acrecientan: el conocimiento y el poder. En la Figura no. 1 queremos destacar la influencia del poder concentrado sobre todas las otras variables. Figura no. 1
GLOBALIZACIN
Revolucin cientfica tecnolgica con cambios en las dimensiones de:

espacio, tiempo, fronteras, conocimiento y poder.

ESPACIO La velocidad del transporte y comunicaciones reducen el espacio, achican el mundo a extremos inverosmiles. TIEMPO La comunicacin, las transacciones e inversiones que se hacan en meses o semanas se hacen en segundos. FRONTERAS Desaparecen vinculando mejor a la gente y destruyendo barreras. (?) CONOCIMENTO Se acrecienta en magnitud y rapidez de difusin. PODER Se concentra exagerada y peligrosamente en muy pocos como poder econmico del conocimiento y poltico por encima de las fronteras nacionales. Fuente: Elaboracin propia.

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El aparente xito de la competitividad comercial y el auge econmico que produce el dominio mundial de los mercados concentran el poder en minoras privilegiadas que se manejan con una peligrosa hipervaloracin de la eficiencia y no se preocupan por el bienestar y la satisfaccin de las necesidades de la gente. El auge mercantil les hace pensar que la solidaridad, el amor, el altruismo son meras expresiones nostlgicas del pasado sin base ni sustento real o actual, y que lejos de constituir virtudes ms bien son riesgos a superar para no interferir en la lgica del mercado. Sin embargo, ya se ve, quiz demasiado pronto, que la mentada eficiencia no garantiza bienestar ni siquiera para los pocos privilegiados que acumulan riqueza y poder. Las crisis comenzaron a estallar, como seala Beinstein,3 no slo con el derrumbe de los extigres asiticos, sino con otros colapsos y estancamientos que se vienen produciendo. Ocurre que a sus espaldas, y por encima de todas las murallas de represin y proteccionismo de las lites, se levantan los excluidos y marginados: cada vez ms, y cada vez ms conscientes de su fuerza y de sus derechos. En los albores del capitalismo, los artesanos del medioevo, desplazados por la fbrica, quisieron destruir las industrias nacientes contra las cuales no podan competir; hoy no se trata de quemar las computadoras ni de oponerse a la Internet para recuperar lo humano en el seno de nuestras sociedades. El vertiginoso progreso cientfico-tecnolgico, que es un triunfo de la humanidad, no tiene por qu ser una amenaza para nadie. Lo es, s, y grave, cuando la globalizacin obedece exclusivamente a las leyes del mercado y concentra poder y riqueza en muy pocas manos, al tiempo que expande la pobreza a extremos que ya no son perjudiciales slo para los que la sufren, sino para toda la humanidad. Esta es una situacin perversa que se puede controlar. Para que este control sea efectivo, ser necesario contar con normas slidas y gobiernos con la capacidad poltica suficiente para hacerlas cumplir en beneficio de la gente, de toda la gente y no slo de la acumulacin monetaria del sistema bancario. El mismo informe del PNUD de 1999 destaca que Debe reinventarse la estructura

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de gobierno en los planos nacional y mundial, con el desarrollo humano y la equidad en su centro. Al referirse a las tendencias perniciosas de la globalizacin marginacin en aumento, inseguridad humana en aumento, desigualdad en aumento, dice el informe: Con una estructura de gobierno ms fuerte local, nacional, regional y mundial pueden mantenerse los beneficios de los mercados competitivos con normas y lmites claros y pueden adoptarse medidas ms decididas para satisfacer las necesidades del desarrollo humano.4 La pregunta que sigue es si las grandes empresas transnacionales cedern racionalmente su poder ante el llamado humanitario, o si habr que crear, como sostienen muchos crticos del modelo, un poder superior que nazca de la presin poltica de sociedades civiles mejor desarrolladas, de ciudadanos conscientes de sus derechos y del esfuerzo coordinado de Estados que respeten sus propias sociedades y sean ms solidarios.

L OS E STADOS LATINOAMERICANOS :
SU DIFERENCIA CON LOS EUROPEOS

Andrs Prez Baltodano5 public hace dos aos un volumen en el que rene investigaciones propias y de otros autores con aportes valiosos para la conceptualizacin de las polticas sociales y la globalizacin en la Amrica Latina. En la introduccin al libro, a tiempo de desarrollar el tema de las particularidades del Estado, la soberana y las polticas pblicas en nuestro continente, el autor destaca la dependencia de los Estados y su mayor vulnerabilidad frente a la globalizacin: Para los pases de la Amrica Latina y del resto del Tercer Mundo, el reto de la globalizacin es an ms grande por cuanto los Estados de la regin no han logrado desarrollar la capacidad para territorializar sus propias historias nacionales; es decir, la capacidad para controlar los factores que determinan su propia evolucin como entidades territoriales, sociales y polticas soberanas. La globalizacin tiende a reducir an ms esta capacidad, si se tiene en cuenta la dependencia de los Estados latinoamericanos en

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relacin con los vaivenes de un mercado global.6 Prez Baltodano se refiere despus a las diferencias de origen y estructura entre los Estados latinoamericanos y los europeos. Mientras los ltimos resultaron de la integracin de grupos sociales que confluyen tras el desmantelamiento del sistema feudal y se consolidan por afinidades culturales, idiomticas, etc., hasta constituir el Estado absolutista primero y el Estado de derecho despus, en la Amrica Latina el Estado nace por los acuerdos cupulares de las lites gobernantes, que dejaron muy poca participacin a la sociedad civil. El Estado cuya base territorial no considera a la poblacin que vive en ella, se constituye, como en el caso de la colonia, segn la divisin territorial del continente, que satisface el inters del conquistador de explotar mejor los recursos naturales. Para nosotros los andinos es fcil recordar que la propia guerra de la independencia se hizo al margen de las rebeliones de los aborgenes. Una vez que se conquist la ansiada libertad, los gobiernos constituidos mantuvieron el mismo sistema de privilegios establecidos durante la colonia. Por encima de los sueos de Bolvar, los criollos y los grandes libertadores remplazaron a los espaoles, pero mantuvieron igual o peor la discriminacin contra los mestizos y los indgenas. Estos no fueron incorporados a la sociedad civil ni gozaron de sus derechos civiles ni polticos, menos de los sociales. En Bolivia, por ejemplo, se mantuvo un rgimen feudal esclavista que termin con la Revolucin nacional de 1952. Esta situacin se repite en otros pases del continente. Entonces, mientras en Europa el Estado nace de la integracin de grupos sociales ms o menos homogneos, divididos slo por intereses de clase, en la Amrica Latina el Estado se constituye al margen de una sociedad a la que no representa. Sus lmites territoriales ignoran la poblacin que habita en ellos, y los gobiernos, sumisos a la dependencia externa, manejan ms la coercin interna que el consenso. Este ltimo se dificulta, dada la heterognea divisin de raza, casta y clase que sufre la poblacin. Al referirse a las polticas sociales, Baltodano destaca que en las sociedades estructuradas sin espacios pblicos de opinin, ms

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que polticas sociales, las acciones de estos Estados en reas como la salud y la vivienda se asemejan a grandes programas de caridad administrados por el Estado.7 A las diferencias de constitucin del Estado se aaden las diferencias de la ciudadana misma. Marshall se refiri a ella, con su experiencia europea, como la pertenencia a una comunidad equitativa que progresivamente va ganando derechos civiles, polticos y sociales, y cuya vigencia caracteriza la democracia con relaciones equilibradas entre el Estado y la sociedad. La experiencia latinoamericana no corresponde a esa situacin, porque la elevada proporcin de marginados y excluidos, carentes de derechos ciudadanos, hace que en la mayora de nuestros pases no sean nuestras llamadas sociedades civiles las interlocutoras del Estado, sino expresin de grupos privilegiados minoritarios, beneficiados por ese mismo Estado clientelar y ajeno a la mayora de la poblacin. La situacin descrita determina que los Estados latinoamericanos, al igual que todos los subdesarrollados con diferentes grados de dependencia externa, tengan poca cohesin social interna y, por lo tanto, sean ms vulnerables a los efectos perniciosos de la globalizacin. Tienen menos capacidad para beneficiarse del adelanto cientfico y tecnolgico.

L A GLOBALIZACIN Y

EL TRABAJO

El desarrollo de la tecnologa avanzada, que, en lugar de ponerse al servicio del ser humano de manera natural para ahorrar esfuerzos, aligerar el trabajo, aumentar la produccin y contribuir al mejor desarrollo humano, se pone al servicio de la concentracin del poder y los recursos, robustece las empresas transnacionales. Estas provocan desempleo, no contribuyen al bienestar general, con tal de competir salvajemente por el dominio de los mercados. Julio Godio, experto en relaciones laborales y quien fuera un alto funcionario de la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT), afirma que El resultado de las polticas de ajuste estructural y de modernizacin segmentaria en la Amrica Latina y el Caribe ha

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originado durante la dcada de los aos ochenta un aumento en la subutilizacin de la mano de obra y un creciente proceso de precarizacin del empleo. En respaldo a esta opinin apunta que Durante 1980-1990, la participacin del sector informal urbano en la absorcin del empleo aument del 25% al 32%, al tiempo que el sector de economa rural de subsistencia contina ocupando en 1990 el 60% de la poblacin rural. Godio aporta valiosa informacin para demostrar que de los ochenta a los noventa se ha producido una prdida de dinamismo del empleo urbano y una reduccin de los ingresos salariales; como consecuencia, la proporcin de los hogares pobres en las reas urbanas aument del 25% al 31%, y se mantuvo en 54% en las reas rurales. El 80% de los ingresos son capturados por el 20% de los estratos sociales medios y altos, mientras que el 37% de la poblacin pobre slo accede al 10%.8 El Informe del PNUD de 1999 que ya vimos resume esta misma situacin, que muestra el ingreso en los hogares de seis pases de nuestro continente. Se aprecia que el 20% ms pobre recibe en los seis pases menos del 5%; Ecuador, Brasil y Paraguay llegan slo a poco ms del 2%. Mientras, en el otro extremo, el 20% ms rico de la poblacin se beneficia con porcentajes de alrededor del 50% o ms. Es notorio que los tres pases con mayores niveles de pobreza son los que concentran, en ese 20% ms rico, alrededor del 60% del ingreso.9 Lejos de superarse, el deterioro del empleo se agrava con la globalizacin, al punto que, segn la OIT, de cada cien nuevos empleos no agrcolas creados durante 1990-1994 en la Amrica Latina, ochenticuatro correspondieron al sector informal urbano. Todava ms grave es saber que esa situacin no slo afecta a los pases de nuestro continente. A pesar de que la produccin mundial ha venido aumentando desde 1960 en ms del 3% anual, se estima, sin embargo, que el 30% de la fuerza laboral del planeta, cerca de 820 millones de personas, se encuentra actualmente desempleada o subempleada, el mayor ndice desde la gran depresin de los aos treinta.10 Todas estas cifras, con las que no queremos cansar al auditorio, muestran que el progreso humano, lejos de beneficiarse

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con los adelantos de la ciencia y la tecnologa, los emplea para su propia destruccin. Pero tal realidad no slo es inaceptable, sino insostenible. Ni siquiera se parece a la leyenda bblica de la Torre de Babel, en la que un espritu superior castiga la audacia de la humanidad por querer llegar hasta Dios confundiendo sus lenguas y dispersndolos. Lo que observamos ahora es que, por el abuso de poder de los diablos que llegaron primero, los beneficios de los gigantescos avances se concentran cada vez ms en menos manos, desproporcionadamente, mientras la pobreza se expande a lmites peligrosos para todos.11 Al comenzar el siglo XIX no eran grandes las diferencias en el PIB entre pases, pero ya en 1950 los cinco ms ricos se haban distanciado. A partir de ese ao, se produce el gran disparo: en slo cuarenta aos, entre 1950 y 1992, las cinco naciones ms ricas llegan a veinte mil y ms de PIB per cpita, mientras los pobres no sobrepasan el rango entre quinientos y setecientos, e incluso bajan, en ocasiones, a los trescientos. Tanto los cinco pases ms ricos como los ms pobres cambian, pero el bache que los separa es enorme. Son muy pocos los que logran salir de la pobreza; es el caso de Japn, que se coloc entre los cinco primeros, y de Argentina, Corea y Egipto, que salieron de la masa de pobres pero permanecen en niveles intermedios. El activo neto de las doscientas personas ms ricas del mundo llega a 1042 miles de millones de dlares en 1998, superior al ingreso combinado del 41% de la poblacin mundial. Se seala tambin que una contribucin de slo el 1% anual de la riqueza de esas doscientas personas podra asegurar el acceso universal a la educacin primaria para todos.

TRABAJO Y CONOCIMIENTO
Los empleos de alta calidad tienen elevadas remuneraciones y constituyen el eje central de la economa globalizada, pero se concentran en el llamado mundo moderno, a costa del sacrificio de los que no alcanzaron el privilegio de insertarse oportunamente a esa modernidad. Con el desarrollo de las empresas transnacionales y la

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supresin paulatina de las fronteras, ese mundo moderno, si bien tiene su sede geogrfica en determinados pases del hemisferio norte, no se ubica solamente en estos. Est presente tambin, an en escaso nmero, en los pases ms pobres. Del mismo modo, el desempleo y la pobreza se expanden tambin en los pases del primer mundo. Las diferencias odiosas ya no son entre pases, sino entre personas de un mismo pas. La modernidad supera de alguna manera las discriminaciones raciales, de casta y de gnero, al menos en sus enunciados tericos. En un mundo donde el poder del conocimiento compite con viejas jerarquas establecidas y riquezas acumuladas trasmitidas intrafamiliarmente, las fortunas heredadas ya no garantizan la perdurabilidad de los privilegios. El acceso al conocimiento tiene un grado de discriminacin mayor que el del acceso al dinero. Podramos felicitarnos si el privilegio del dinero se sustituyera por el poder del conocimiento, si todos tuvieran las mismas oportunidades de aprender en las mismas condiciones. Lamentablemente no sucede as. La concentracin del poder del conocimiento es tan unipolar como la de la riqueza material, y, dado sus relaciones ntimas, ambas se potencian mediante el incremento de sus privilegios y la ampliacin del espacio que los separa de los que no nacieron con esas ventajas La Internet es la mejor fuente de informacin y de conocimientos actuales, pero se concentra en muy poca gente. Los Estados Unidos, con el 26,3% y la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE), con el 6,9%, son los nicos que ya en 1998 contaban con cifras importantes de usuarios de Internet. En la Amrica Latina y el Caribe tenamos slo un 0,8 %, y en las otras regiones, porcentajes menores.12 Naturalmente, estos porcentajes aumentan, pero todava es cierto que, mientras los nios modernos del primer mundo navegan por los espacios cibernticos y multiplican sus conocimientos sin ms lmite que su propia capacidad intelectual, que dicho sea de paso, tambin se desarrolla en mejores condiciones porque estn bien alimentados, protegidos de enfermedades y se estimulan adecuadamente, los nios pobres de

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nuestros pases, vctimas de la desnutricin, la parasitosis y otras endemias, no tienen libros ni lpices para aprender a leer. Atiborrados en aulas insalubres y a veces sin pupitres, nuestros nios representan la futura mano de obra barata o, peor an, los desocupados, porque no calificarn para un trabajo siquiera de mediana jerarqua en el mundo tecnificado, globalizado libre y competitivo.

L A GLOBALIZACIN Y

LA SALUD

Con el criterio de que la salud es una expresin social y con historia, vinculada a la calidad de vida, y no slo un estado de bienestar limitado al mundo biolgico, los impactos de la globalizacin sobre la salud se pueden observar desde tres puntos de vista: 1) La influencia de la expansin de la pobreza, sobre el proceso salud enfermedad integralmente considerado; 2) La aplicacin de los criterios que surgen de la economa de mercado, sobre las formas de organizacin de los servicios de atencin mdica; y 3) El impacto del vertiginoso desarrollo cientfico sobre la prctica de la medicina en general. Expansin de la pobreza No es necesario repetir la abundante informacin estadstica que publica UNICEF, la OPS y otros organismos en sus informes peridicos, a la hora de afirmar que la expansin progresiva de la pobreza resulta altamente patgena. Tan patgena como lo fue en su tiempo la gran expansin del capitalismo en el siglo XIX, que exacerb la tuberculosis y otras enfermedades vinculadas al hacinamiento y la mala nutricin de los siervos y artesanos que luego pasaron a ser los primeros asalariados. Simplemente, debemos recordar que, pese a los innegables progresos alcanzados por la prevencin y el tratamiento de las enfermedades, el impacto negativo de la expansin de la pobreza es evidente. El aumento del trabajo informal y la disminucin salarial que ya mencionamos contribuyen a la des-

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nutricin, particularmente de los nios, y condicionan la difusin de toda la gama de enfermedades infecciosas que se podra eliminar fcilmente con poco esfuerzo. Sin embargo, no son eliminadas, debido a las mismas causas que polarizan la riqueza y la pobreza, concentran el poder y expanden la marginacin, en un verdadero crculo vicioso que priva a los ms necesitados de recursos indispensables y los coloca adems en mayores riesgos de enfermar y de morir. De ese modo, el proceso salud-enfermedad, dialcticamente integrado en el proceso econmico social, es doblemente perjudicado por la modalidad actual de este. La reforma de los sistemas de salud Relacionado con lo anterior y producto de la misma lgica, algunos organismos internacionales, particularmente los del rea de las finanzas, pretenden retroceder al viejo concepto en la historia de que lo que corresponde es, casi exclusivamente, prevenir y curar la enfermedad, como si esta fuera una alteracin puramente biolgica y aislada del desarrollo social. Si la preocupacin se centra en la enfermedad, aislada de su contexto social, se generan sistemas para combatirla, como si se tratara de la reparacin y mantenimiento de una mquina industrial. Se enfatiza la relacin costo-beneficio para elegir el mejor sistema de atencin y se mide el rendimiento de los servicios con los mismos cnones del mercado. Al hecho de considerar la enfermedad como una mercanca y a los diferentes sistemas de oferta y demanda que se presentan para curarla mejor, al precio ms bajo posible, se les pretende llamar Reforma de la Salud. Cuando se habla de reformas se piensa en cambios para mejorar una determinada situacin. Por eso es pertinente preguntar qu se cambiara con la tan promocionada Reforma de Salud que se pretende imponer, particularmente a los pases de menor desarrollo, a contrapelo de su propia realidad. No se puede llamar reforma a los programas que olvidan a los sujetos reales, atienden la demanda del mercado y reducen gastos en nombre de la eficiencia. Tales pre-

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supuestos de salud, de por s, son muy pobres, y algunos prcticamente no cuentan con mercados que pongan en prctica la decantada oferta y demanda, como explica Torres Goitia Caballero13 para el caso de Bolivia. Para nosotros la verdadera reforma naci oficialmente en Alma At, cuando frente al dispendio de recursos tcnicos y financieros que no contribuan a la solucin de los grandes problemas de salud, surgi inicialmente como una forma contestataria lo que conocemos actualmente como medicina social. De la preocupacin exclusiva por la enfermedad se pas al concepto de que ni la salud ni la enfermedad se pueden considerar aisladamente: ambas interactan entre s formando parte de lo que ahora llamamos el proceso salud-enfermedad. Para nosotros fue muy importante saber que ese proceso est dialcticamente inmerso en el proceso econmico social. Por lo tanto, no pertenece slo a la biologa; depende de la calidad de vida y de los cambios histricos que se dan en la sociedad. Esta corriente, que en la actualidad mantiene su vigencia y avance, influy en que, en 1978, los gobiernos de ciento treinticuatro pases y sesentisiete organizaciones de las Naciones Unidas aprobaran la declaracin de Alma At, para promover en todo el mundo la atencin primaria de salud. Resulta evidente que las crticas sobre la poca atencin de la atencin primaria a la demanda pueden estar en lo cierto, ya que esta nunca alent el consumismo ni pretendi ingresar al terreno mercantil. Al contrario, reconoci desde su inicio que la salud de las personas es un bien en s mismo que pertenece al sujeto del desarrollo y, por lo tanto, no puede transarse en el mercado; simplemente no tiene precio. La atencin primaria de salud empez por reconocer que la salud es un derecho humano fundamental y que la atencin primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticas cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un coste que la comunidad y el pas puedan soportar...14 Esa innovadora visin de

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salud se aprob en 1978, como reaccin contraria a la mercantilizacin de la atencin mdica, que concentraba en grandes hospitales la tecnologa de punta y los medicamentos sofisticados, y desatenda las necesidades reales de la mayora de la poblacin. All donde se ha aplicado adecuadamente rindi ptimos resultados y estableci una clara diferencia con los que no lo hicieron o la aplicaron a medias. Los que abandonaron el llamado modelo mdico elitista, autoritario y biologicista, que centra su atencin slo en la enfermedad, considerada esta como una alteracin exclusivamente biolgica para, en su lugar, priorizar la promocin y la prevencin en un marco de acciones sociales integrales que mejoren la calidad de vida, tuvieron resultados claramente superiores. Para nosotros, la reforma de salud, que se plante como exclusivamente sectorial y con el objetivo de adecuar los servicios a las exigencias del mercado, constituye un retroceso frente a la filosofa de la atencin primaria. Como acabamos de ver, lejos de ignorar la eficiencia se trat de hacer pasar como una novedad importante, la reforma recalc y potenci, una vez que la sum a la eficacia. Coincidimos plenamente con Bustelo, cuando dice: Es como una especie de prtesis de la poltica econmica o un hospital en donde depositamos todos los heridos que deja la poltica econmica.15 En reconocimiento al premio mundial Sasakawa que nos otorg la OMS en 1995 por nuestra contribucin a la aplicacin adecuada de la atencin primaria de salud en Bolivia y los beneficios que esto produjo, nos sentimos obligados a denunciar las presiones que intentan devaluarla. La atencin primaria es la base no superada de la estrategia mundial de Salud Para Todos en el ao 2000 y, en lugar de cambiarla, la OMS debera robustecerla a travs de la actual corriente de defensa de los derechos humanos. Impacto del desarrollo cientfico En el rea de salud existen los mayores contrastes. Mientras la ciencia desentraa el conocimiento molecular del cdigo gentico del ser

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humano, avanza la ingeniera gentica, se experimenta la clonacin y estn al alcance de los hospitales de menos desarrollo los transplantes de rganos, continan muriendo nios por diarrea, infecciones respiratorias agudas o, peor an, por enfermedades inmunoprevenibles que hubieran desaparecido con un mnimo de equidad en la distribucin del ingreso y con una mejor orientacin de la salud pblica. El progreso de la ciencia es indudablemente la base del desarrollo de la humanidad y, en ese sentido, todo descubrimiento abre la esperanza para un mejor tratamiento de las enfermedades que antes se consideraban incurables. La prolongacin de la vida til de las personas es una realidad, gracias a los importantes avances de la medicina. Claramente, las nuevas generaciones son mejores que las del pasado, fsica y mentalmente. Pero, otra vez, la concentracin del poder y la riqueza, que no es consecuencia directa de la globalizacin sino un efecto perverso de ella, provoca que hasta los avances cientficos se conviertan en amenazas altamente peligrosas. Tal parece que transitramos inermes hacia las situaciones descritas en Un mundo feliz, la novela futurista escrita por Aldous Huxley hace casi setenta aos.16 La obra satiriza irnicamente a lo que se conceba en aquel entonces como un porvenir posible de vida mecanizada, llamado feliz, paradjicamente, por su hbil jerarquizacin y la fabricacin de seres con funciones especficamente determinadas y facultades hechas para esas funciones y no para otras, todo por artificios de laboratorio que terminaron con la reproduccin vivpara del ser humano y con la libertad, la conciencia y prcticamente con todos los atributos de los seres humanos. Pero debemos repetir que esta situacin se puede cambiar. La defensa de la salud puede ser un espacio para demostrar que la ciencia, en tanto producto humano, no se puede erigir en su contra. Por lgica elemental, la ciencia tiene que servir para el mejoramiento de la vida humana. Por otra parte, ni a ttulo de la mejor de las eficiencias se pueden aplicar criterios privatizadores a la gestin de lo pblico y, menos, confundir la salud, que es patrimonio de las personas los sujetos del desarrollo, con los medios que

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manejarn para el logro de ese desarrollo. Simplemente, no se puede comprar ni vender salud: no es una mercanca. Es algo consubstancial a la vida misma, que entenderemos mejor si la catalogamos como un derecho, como uno ms de los derechos sociales.

L OS DERECHOS HUMANOS
Uno de los caminos para evitar que el poder de los especuladores que se parapetan tras las leyes del mercado termine con las ventajas potenciales del progreso es la defensa de los derechos humanos. Derechos que felizmente el propio progreso se encarga de difundir y de mostrar la posibilidad de ponerlos en prctica. Muchos de esos derechos parecan enunciados utpicos, pero se tornan ms accesibles en el mundo conforme avanza la capacidad productiva. Los derechos civiles y polticos alcanzaron ya la madurez suficiente, como para que nadie los cuestione en ninguna regin del mundo; ahora se trata de potenciarlos, de complementarlos con los derechos sociales, de los cuales algunos todava estn en debate y empiezan a reconocerse y a imponerse en muchas partes. En trminos muy generales se podra decir que los derechos civiles se reconocieron en el siglo XIX con la abolicin de la esclavitud. En el siglo XX se afianzaron los derechos polticos con el establecimiento de la democracia formal y la facultad de elegir y ser elegidos, y llegamos al siglo XXI con una lucha activa por la consolidacin de los derechos sociales. Debemos precisar que la divisin de los derechos civiles, polticos y sociales no deja de ser relativa, ya que todos se integran en los derechos humanos, que constituyen una unidad cuya vigencia es la mxima aspiracin para lograr una convivencia pacfica de sociedades formadas por ciudadanos conscientes, libres y solidarios. Sin embargo, para impulsar su aplicacin progresiva, con fines prcticos, no deja de ser til considerarlos por separado. De ese modo, el tratamiento especfico y diferenciado de los derechos sociales permite defenderlos mejor. Lo anterior parte de saber que los derechos civiles y polticos se configuran dentro de las libertades pbli-

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cas, cuya garanta se asocia con grados mayores o menores de no intromisin del Estado en esas libertades. En cambio, los derechos sociales demandan que el Estado los proteja como derechos prestacionales, por decisin poltica y esfuerzo especfico. Pero los derechos humanos tienen vigencia y significados distintos, segn el tipo de Estado, la sociedad civil que se agrupa en l y las relaciones que se establecen entre ambos. Por tanto, conviene tomar en cuenta las diferencias a las que aludimos en la primera parte de este trabajo. Ocurre igual con la construccin de la ciudadana, que en nuestros pases latinoamericanos es todava una tarea por realizar, debido a la constitucin heterognea de nuestras sociedades estratificadas, con diferencias de raza, casta y clase. La velocidad de las comunicaciones y la facilidad con que actualmente la poblacin se entera de lo que pasa en cualquier lugar del mundo, permite una globalizacin de la informacin que, en su lado positivo, permite sumar esperanzas y opciones para afianzar derechos que con anterioridad quedaban en la letra muerta de las constituciones. Casi todos los pases en Latinoamrica reconocen, a veces pomposamente, el derecho a la salud y, aunque unos pocos consigan garantizarla de algn modo, y no siempre para toda la poblacin, esta constituye un hito a conquistar. Manuel Aznar Lpez17 actualiza estas diferencias y seala el camino recorrido desde la constitucin de la Comunidad Econmica Europea por el tratado de Roma, en lo que l llama el primer tranco, que estableca la libertad de circulacin de los trabajadores. El segundo gira en torno al programa de Accin Social de 1974, el tercero al Acta Unica Europea de 1986, que pone acento en la salud y la seguridad de los trabajadores. El cuarto tranco tiene lugar en 1989 con la adopcin de la Carta Comunitaria de los Derechos Sociales Fundamentales de los Trabajadores y el quinto gira sobre el Tratado de la Unin Europea y su Protocolo Social, que crea la ciudadana europea, aunque todava con muchas restricciones. El sexto parte del Tratado de Amsterdam, que le confiere importancia al fomento del empleo, la mejora de las condiciones de vida y de trabajo y la proteccin social adecuada.

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Aunque los logros todava son relativos en lo que podramos considerar el primer intento grande de integracin global, no deja de alentar alguna esperanza saber de los esfuerzos que se hacen en la Comunidad Europea para institucionalizar los derechos sociales. Resulta claro que no basta con incorporarlos a las normas constitucionales, porque estos, como servicios prestacionales que son, no suponen garantas suficientes. Ya se sealan algunos xitos en cuanto a la igualdad entre los trabajadores de ambos sexos en materia retributiva. Incluso hay componentes de discriminacin positiva, all donde se hace necesario en aras de una mayor equidad de gnero. Sin embargo, las iniciativas para favorecer el empleo no han podido detener siquiera la progresin del desempleo, que constituye el mayor desafo para la concrecin de los derechos sociales. Quiz en lo que ms se ha avanzado es en la equidad de gnero, sin que eso signifique que esa conquista haya terminado. Al contrario, lo que se ha avanzado hasta hoy permite visualizar mejor lo mucho que falta por recorrer, a la vez que constituye un ejemplo de lo que pueden la decisin, la unidad y la perseverancia con la que se defiende una causa para conquistar un derecho. En ese sentido, las mujeres no slo dan un ejemplo digno de imitar, sino que, en su constante batallar por la equidad, contribuyen eficazmente a la superacin de otras injusticias como la discriminacin tnica, econmica y generacional. En el trabajo ya citado de Alberto Lpez-Valcrcel, la OIT se refiere a los procesos de liberalizacin del comercio y a la integracin econmica, y presenta como un aspecto positivo de la globalizacin los avances logrados en materia de seguridad y salud en el trabajo. Destaca adems la armonizacin entre las normas laborales o sociales que definen las condiciones de seguridad y salud ocupacional en los centros de trabajo y las relativas a la seguridad del producto, como requisitos previos para la integracin econmica. Destaca como novedoso el surgimiento de una nueva cultura de la relacin de la empresa con sus trabajadores, que se resume en el convencimiento de invertir en el trabajador tanto en su capacitacin como en su proteccin, con el criterio de que eso contribuye

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a reducir los costos. Al referirse a las normas cada vez ms estrictas para regular la calidad de los productos en el mercado internacional, la OIT seala cmo se introducen conceptos tales como la motivacin, la participacin y la cooperacin en la gestin de las empresas modernas. Adems de la calidad del producto surgen opiniones a favor de ampliar el concepto de calidad a otros mbitos como la seguridad, la salud, las condiciones de trabajo, la calidad de vida y el medio ambiente. Seala tambin algunas iniciativas legislativas, entre ellas la del senador estadounidense Bingamann, que premia con incentivos fiscales a las empresas que contribuyan con un 3% de la masa salarial al plan colectivo de pensiones y con un 2% a la capacitacin y entrenamiento de su personal; propone mantener el abanico salarial entre el sueldo ms alto y el ms bajo, dentro de la relacin de 50 a 1 (diferente a la de 130 a 1, que se seala existe en algunas empresas), y finalmente busca prohibir el trabajo infantil.18 Aunque muchas de las iniciativas sealadas encuentren inspiracin en la obtencin de mayor rentabilidad, ya resulta alentador que coincidan al menos con las aspiraciones bsicas por un mejor desarrollo humano. Reiteramos que la cada vez ms clara conciencia de la realidad que adquieren los pueblos y el reconocimiento de los derechos ciudadanos como base de democracias ms participativas logran hoy que organismos tan representativos como el PNUD planteen con seriedad la necesidad de establecer controles al libre mercado que, hasta hace poco, se consideraba intangible. Cuando el PNUD aclara que la estructura de gobierno que postula mejorar incluye el marco de las normas necesarias, seala claramente: Sin una estructura de gobierno fuerte los peligros de conflictos mundiales podran ser una realidad en el siglo XXI: guerras comerciales para propiciar intereses nacionales y empresariales, volatilidad financiera descontrolada que provoca conflictos civiles, delincuencia mundial desatada que contagia vecindarios seguros y que corrompe la poltica, las empresas y la polica.19

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C OMENTARIOS FINALES
En sntesis, la globalizacin producida por el avance de la ciencia y la tecnologa desarrolla efectos perversos, debido a la concentracin del poder, los recursos y el conocimiento en muy pocas manos, y al desborde de la competencia salvaje que se desat por el dominio de los mercados. Esta situacin no es inevitable, porque la insensatez humana que la mantiene no es parte del desarrollo de la ciencia, sino un defecto de este. Sin embargo, su solucin no tendr lugar sin un esfuerzo especial de las sociedades para conformar un poder superior con base en la construccin universal de ciudadana plena sin discriminacin alguna, para la constitucin de sociedades civiles fuertes capaces de constituir Estados solidarios con poder suficiente para enfrentar los peligros y defender eficazmente el desarrollo humano integral y sostenible. No se trata de frenar el avance de la ciencia y la tecnologa, sino de ponerlas al servicio del ser humano con vistas a aprovechar todos sus adelantos para el logro de la vigencia de los derechos humanos para todos, sin marginados ni excluidos. En la lucha por tales conquistas, que no es nada fcil, presentan mayores desventajas los Estados subdesarrollados dependientes y desvinculados de su propia poblacin, que es heterogneamente dividida. Sin embargo, al mismo tiempo, son estos los que mayores aportes pueden hacer, si aprovechan como un elemento de unidad la comn marginacin que los amenaza a todos por encima de sus diferencias circunstanciales.

PNUD: Informe sobre Desarrollo Humano 1999, Ediciones Mundi Prensa Libros, Madrid, 1999, p. 30. 2 Ibid., p. 8. 3 J. Beinstein: Escenarios de la Crisis Global. Los caminos de la decadencia. Trabajo presentado al Segundo Encuentro Internacional de Economistas

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sobre Globalizacin y Problemas del Desarrollo, realizado en La Habana entre el 24 y el 29 de enero del 2000. Tomado de Internet. 4 PNUD: op. cit., p. 31. 5 A. Prez Baltodano (ed.): Globalizacin, ciudadana y poltica social en Amrica Latina: tensiones y contradicciones, Nueva Sociedad, Editorial Torino, Caracas, 1998. 6 Ibid., p. 21. 7 Ibid., p. 58. 8 J. Godio: Los sindicatos en las economas de mercado en Amrica Latina, Fundacin Friedrich Ebert de Colombia, Bogot, 1993, pp. 55-58. 9 PNUD: op. cit., p. 39. 10 A. Lpez-Valcrcel: Seguridad y Salud en el Trabajo en el marco de la Globalizacin de la Economa, Oficina Regional de la OIT para Amrica Latina y el Caribe, Documento de trabajo no. 26, Lima, 1996, p. 2. 11 Cuadros tomados de PNUD: op. cit., p. 38. 12 Ibid, p. 63. 13 J. Torres Goitia: Intervencin personal en el Debate del trabajo de Celedn, Carmen y Oyarzo Csar. El rol del Estado, del mercado y de la sociedad civil en la Seguridad Social en Salud, en G. Solimano e Isaacs Stephen (eds.): La Salud en la Amrica Latina. De la Reforma para unos a la Reforma para todos, Editorial Sudamericana Chilena, Santiago, 2000, p. 158. Ver en ese mismo volumen el texto de V. Brachet-Mrquez (Reforma de la Salud en Amrica Latina: aclarando el vnculo entre Actores y Estado, pp.235-245). 14 OMS. UNICEF: Atencin Primaria de Salud. Informe de la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978, Ginebra, tercera impresin, 1981. 15 Ver Participacin personal en el debate sobre Reformas en Salud y Salud y Ciudadana, una mirada a la salud en el futuro, de E. Bustelo, en G. Solimano e Isaacs Stephen (eds.): op. cit., p. 61 y pp. 253-294. 16 A. Huxley: Un mundo feliz, Plaza & Janes, undcima edicin, Madrid, 1981. 17 M. Aznar: El sexto tranco (Acotaciones a la larga marcha hacia la Europa social), en Cuadernos de Derecho Pblico, no. 3, 1988, pp. 31-60. 18 A. Lpez-Valcrcel: op. cit., pp. 13-17. 19 PNUD: op. cit., p. 8.

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Gestin de los procesos de formacin de personal de salud en lo relacionado con su situacin actual: desafos y perspectivas*

Mara Consuelo Castrilln Agudelo

E L CONTEXTO

PARA LA FORMACIN

DE PERSONAL DE SALUD

Los vertiginosos cambios mundiales y regionales generan problemas para la formacin de personal de salud, y desafos en el presente y el futuro para la gestin de los procesos formativos de profesionales y tcnicos. La situacin actual se caracteriza por transformaciones en el orden de lo cultural, lo econmico, lo poltico, lo demogrfico y lo epidemiolgico. En lo cultural sufre cambios la estructura familiar, como parte de los procesos de transculturacin y globalizacin de la imagen, los smbolos, las necesidades y los modelos sociales; y tambin de la tendencia al individualismo, la competitividad, el aislamiento, la prdida de la solidaridad y el resurgimiento de tendencias msticas y religiosas.1 Todo esto termina por crear una crisis de valores. Entre estos los ms sobrecogedores son la desvalorizacin de la vida humana, la inequidad social y la insolidaridad.

* Intervencin en el Taller Formacin, desarrollo y gestin de recursos humanos, celebrado en el marco del VIII Congreso Latinoamericano de Medicina Social y del XI Congreso de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud, en La Habana, entre el 3 y el 7 de julio del 2000.

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En lo tecnolgico figuran la sobresaturacin de la informtica y el incremento exponencial de la masa informativa y la sociedad digital, que le dan un vuelco a la vida cotidiana y a la pedagoga, y refuerzan el aprendizaje individual. Por eso, el profesor de hoy debe ser un conductor de alumnos, que los oriente en la seleccin de contenidos relevantes que se asimilen, se interrelacionen y se pongan en prctica, y los ayude a desarrollar la capacidad de anlisis y sntesis y la interpretacin de contenidos para responder a situaciones concretas.2 En lo pedaggico, tenemos la esclerosis en la pedagoga del saber o la educacin tradicional intelectualista, cuyo principal objetivo es la transmisin y acumulacin de conocimientos, y en la que se aprende para el examen de la escuela y no para el examen de la vida.3 Se han ritualizado los programas, los planes de estudio, los contenidos de las asignaturas y las modalidades de evaluacin que se vuelven dogmas o principios fundantes, inamovibles e intocables.4 Por otra parte, la acelerada obsolescencia de los fundamentos tericos de las disciplinas acadmicas provoca que los profesionales deban reciclar permanentemente sus conocimientos para poder seguir operando en su campo profesional con relativa competencia.5 Por otra parte, debido a las polticas de libre mercado la privatizacin y el progresivo desentendimiento de su funcin social y el sentido de lo pblico el Estado desatendi la financiacin de la educacin. Sintticamente, este panorama intenta dar cuenta del contexto que debe enfrentar la gestin de los procesos de formacin de personal de salud a comienzos del siglo XXI. Los desafos a enfrentar se ubican, a mi modo de ver, en tres dimensiones: epistemolgica, pedaggica y de la praxis. En forma muy breve me referir a cada una de estas dimensiones, para entrar luego en el tema de gestin de los procesos de formacin.

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LOS DESAFOS PARA LA GESTIN

El desafo epistemolgico Comparto el pensamiento de Recaredo Duque sobre las disciplinas, cuando dice: El paradigma disciplinar al organizar el conocimiento por disciplinas, estableci una divisin y especializacin del trabajo de acuerdo con diversos campos de las ciencias. Esto trajo como ventajas la autonoma de las ciencias en cuanto a la delimitacin de su campo, lenguaje, tcnicas y teoras que las orientan. Nace este paradigma en el siglo XIX en las universidades y se desarrolla en el siglo XX a travs de los centros de investigacin. Este paradigma se ha mostrado fecundo en la delimitacin de competencias y hace posible la especializacin de utilidad en las ciencias. Su dificultad radica en la incapacidad para explicar la complejidad de los fenmenos.6 Los problemas de la disciplina se intentaron resolver por la va de la interdisciplinariedad, pero esta tiene una visin que impide la mirada integrada de problemas que afectan la vida cotidiana en toda su complejidad. Por eso algunos autores intentan ensayar la va de la transdisciplinariedad que se ocupa de lo que hay entre, a travs y ms all de la ciencia. Una mayor profundizacin sobre el tema se puede consultar en la Carta de la transdisciplinariedad, resultado de la reunin celebrada en el convento de Arrbida, Portugal, en noviembre de 1994, y en las discusiones efectuadas durante el II Congreso Internacional Transdisciplinar, realizado en Locarno, Suiza, entre el 30 de abril y el 2 de mayo de 1997, cuyo tema fue Qu clase de Universidad para maana? Hacia una evolucin transdisciplinar de la Universidad. Con respecto a la Carta de Transdisciplinariedad vale la pena destacar el artculo tercero:
La transdisciplinariedad es complementaria al enfoque disciplinario, hace emerger de la confrontacin de las disciplinas nuevos datos que las articulan entre s, y nos ofrece una nueva visin de la naturaleza y de la realidad. No busca el dominio de muchas disciplinas, sino la

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apertura de todas las disciplinas a aquellos que las atraviesan y las trascienden.

Y el artculo once:
Una educacin autntica no puede privilegiar la abstraccin en el conocimiento. Debe ensear a contextualizar, concretar y globalizar. La educacin transdisciplinaria revala el rol de la intuicin, del imaginario, de la sensibilidad y del cuerpo en la transmisin de los conocimientos.

De esta forma, la transdisciplinariedad supone una racionalidad abierta a travs de una nueva mirada sobre la relatividad de las nociones de definicin y objetividad. Una de nuestras tareas es articular un pensamiento transdisciplinar en la formacin del personal de salud que permita abordar problemas complejos como el del SIDA, la violencia y la promocin de la salud, entre otros. El desafo pedaggico Para combatir la esclerosis de la pedagoga hay que conciliar los aspectos positivos de la pedagoga del saber con los de la pedagoga del ser. Por ser la primera la ms conocida, en la que nos formamos la mayora de los presentes, me referir entonces a algunos de los postulados de la pedagoga del ser. En palabras del doctor Gustavo Torroella esta trata de llevar la escuela a la vida y traer la vida a la escuela: que la escuela sea un taller para la vida. Los principales postulados de esta pedagoga son los siguientes: 1. La vida humana es la materia ms importante para ensear y aprender. 2. La riqueza mayor de un individuo y de un pas son sus potencialidades humanas, sobre todo cuando hay cooperacin.

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3. Consecuentemente, la tarea individual y social ms importante es el desarrollo y utilizacin de las posibilidades humanas, para una vida plena y de mejor calidad. Las necesidades humanas superiores o del desarrollo son: 1. Saber quin soy, de dnde vengo y adnde voy, tener sentido de la vida. 2. Ser autntico, independiente, saber y poder elegir, decidir y dirigirse a s mismo. 3. Ser un sujeto productivo, creativo y transformador de la realidad interna y externa, y proponer o desarrollar las potencialidades. 4. Amar, comunicarnos, convivir, ser solidarios. 5. Comprender, sentir y querer la unidad existencial integral del ser humano: concordancia y armona consigo mismo, con los dems, con la naturaleza y con el cosmos.

L OS

DESAFOS PARA LA PRAXIS DE LA EDUCACIN SUPERIOR

a) El desafo poltico: la formacin de profesionales y ciudadanos. La educacin debe ejercer una labor poltica al formar a la persona en un marco ms amplio de la educacin integral de la personalidad. Debe formar para la participacin democrtica y desarrollar el sentido cvico. b) El desafo tico: los centros de formacin deben ser centros de educacin integral de las virtudes que se aprenden al compartir con la diversidad. Construir una tica civil independiente de componentes religiosos o polticos, que permita llegar a convicciones compartidas sobre la solidaridad, la convivencia, la equidad, la honestidad, la libertad, la autonoma y el respeto por la diferencia. Este desafo constituye una funcin irrenunciable de la educacin en general y, particularmente, de la formacin de personal de salud. c) El desafo econmico: sobrevivir en medio del ajuste y las carencias. Las instituciones pblicas enfrentan serios problemas por

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el dficit presupuestal que se acumula ao tras ao, a lo que se suma, para algunas instituciones, la deficiente gestin administrativa y gerencial y la alta dependencia del presupuesto que proviene del Estado, cuya asignacin es incierta en trminos de tiempos y montos. Es necesario establecer los costos reales de la formacin y de la investigacin, identificar su incremento anual y los fondos presupuestales para los diferentes rubros de funcionamiento e inversin. Se necesitan polticas de apoyo a los estudiantes mediante crditos blandos que cubran tanto la matrcula como el sostenimiento personal, as como la bsqueda de nuevas alternativas de financiacin que comprometan al Estado a cumplir con su funcin ineludible de financiar la educacin pblica, a cambio de la excelencia y calidad de los programas acadmicos y la transparencia en el manejo presupuestal.

L A GESTIN DE LOS PROCESOS DE FORMACIN

DE PERSONAL DE SALUD

Esta se dirige a tres aspectos fundamentales: la calidad de la educacin, la cobertura y la pertinencia. a) Calidad de la educacin. Depende de quienes producen, transforman y transmiten el saber, es decir, de los docentes e investigadores. Por eso las instituciones deben ser exigentes en la seleccin y la promocin de sus profesores, garantizar condiciones de organizacin y gestin que faciliten la realizacin apropiada de las tareas acadmicas, practicar una poltica de estmulo a la labor acadmica de excelencia y favorecer un clima de bienestar institucional. Cada institucin de educacin superior est obligada a mostrar que su servicio pblico es de calidad, porque la autonoma no se puede entender como un principio absoluto; los procesos de autoevaluacin y acreditacin son condiciones necesarias en la bsqueda de la calidad acadmica. Si consideramos que las instituciones de formacin forman parte del tejido social, entonces su relacin con el entorno debe convertirlas

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en un espacio de debate pblico, un escenario para el anlisis, el cuestionamiento del entorno social y la generacin de opciones, como un interlocutor efectivo en la comprensin de los grandes problemas sociales. La formacin bsica debe proporcionarle al estudiante una estructura de pensamiento que desarrolle los conceptos y categoras fundamentales de las ciencias sobre las cuales descansa su ejercicio profesional, para que este pueda enfrentar conocimientos nuevos y continuos reaprendizajes.7 b) Cobertura. El dficit en cobertura de servicios y personal en formacin es un serio problema en pases en los que los profesionales y los tcnicos se concentran en las grandes ciudades, mientras se desprotegen amplias zonas del pas. Los centros de formacin y los gobiernos tienen la obligacin de poner en marcha estrategias para lograr coberturas razonables que posibiliten el acceso a la salud de grandes mayoras de la poblacin que hoy se encuentran desprotegidas. c) Pertinencia. Esta guarda relacin no slo con los temas enseados y los problemas que se abordan en la formacin, sino tambin con el hecho de diversificar la formacin de profesionales y tcnicos. Nuevos agentes de salud para un mundo en el que la divisin horizontal y vertical del trabajo demanda puestos de trabajo renovados para responder a demandas sociales, exigencias del conocimiento, el desarrollo tecnolgico y la racionalizacin de las instituciones de salud. En sntesis, el proceso de formacin de personal de salud es un proceso de socializacin de conocimientos, valores, conciencia sanitaria y habilidades tcnicas, en un campo complejo desde los puntos de vista cientfico-tcnico, ideolgico y poltico. Delinear un proyecto curricular y hacer gestin educativa es una difcil tarea que requiere, ms que conocimiento disciplinar, esfuerzos transdisciplinarios y una labor de sntesis intelectual exigente. Los planes de estudio se deben sintonizar con la realidad y formar personal con capacidad resolutiva de problemas complejos en el campo sanitario.

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Para enfrentar estos desafos se necesita claridad conceptual, precisar los problemas que se quiere resolver, identificar los objetos del saber de cada profesin, actitud inter y transdisciplinar, definir los principios rectores de la formacin, entre estos, la formacin para la ciudadana y en el respeto de la diferencia. Porque en salud el conocimiento no es suficiente en s mismo: aspiramos a encontrar el conocimiento pertinente para viabilizar la accin. Nos movemos en un espacio poltico de manejo de poderes, en la bsqueda de soluciones para los problemas individuales y colectivos relacionados con la vida y con las condiciones que la hacen posible. La Reunin Andina sobre Teora y Prctica de la Salud Pblica, realizada en Quito, en 1993, reconoci que debemos formar profesionales rigurosos en lo cientfico y, al mismo tiempo, militantes de la causa de la salud pblica. Esta no slo es una cuestin poltica, sino un asunto de tica para alcanzar objetivos de solidaridad y equidad hacia el ejercicio de los derechos y el cumplimiento de las responsabilidades profesionales. Nuestro objetivo es formar sujetos conscientes de sus derechos y deberes en sus relaciones con el Estado, con las instituciones de salud, con los individuos y los colectivos, y con la naturaleza, as como de su participacin intencional y creativa, para ayudar a construir condiciones de vida posibles. Eso es lo que llamamos formar para el ejercicio de la ciudadana.8

S. Malvares, en la V Conferencia Latinoamericana de Facultades y Escuelas de Enfermera, celebrada en Trujillo, Per, en 1998. 2 R. Njera: Educacin en Enfermera, en Memorias Curso de Actualidad en Enfermera, Universidad de Antioquia, Medelln, mayo del 2000. 3 Ponencia de G. Torroella (Qu entendemos por educacin para la vida?), en el Congreso Pedagoga 99, celebrado en La Habana. 4 A. Elizalde: Enseanza de la disciplina y prctica clnica: Continuidad o quiebre?, fotocopia, 2000. 5 Ibid. 6 Intervencin de R. Duque (Disciplinariedad, transdisciplinariedad: Vnculos y lmites) en el II Encuentro nacional de investigadores de la FUNLAND, 1999.

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Comisin Nacional para el Desarrollo de la Educacin Superior: Hacia una agenda de transformacin de la educacin superior: Planteamientos y recomendaciones, Bogot, 1997. 8 M. Castrilln: Cmo abordar el cambio curricular en el rea de la salud de la Universidad de Antioquia, en Memorias Seminario Taller La modernizacin acadmica en los programas de pre y posgrado del rea de la salud de la Universidad de Antioquia, Universidad de Antioquia, Medelln, 1996.
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La atencin gerenciada en la Amrica Latina*

Celia lriart Emerson Elas Merhy Howard Waitzkin

I NTRODUCCIN
En este artculo presentaremos resultados correspondientes a una parte de la investigacin comparativa realizada por equipos de Argentina, Brasil, Chile, Ecuador y Estados Unidos, y titulada Atencin Gerenciada en Amrica Latina: su rol en la reforma de los sistemas de salud. El objetivo del estudio fue analizar el proceso de exportacin de la atencin gerenciada (managed care), que se realiza principalmente desde los Estados Unidos, y su incorporacin en los pases latinoamericanos en estudio. Los objetivos especficos fueron: 1) analizar en cada pas el proceso de difusin y exportacin-importacin de polticas que favorecen la implantacin de la atencin gerenciada; 2) analizar en cada pas la implantacin de la atencin gerenciada; 3) analizar en cada pas, mediante casos seleccionados de servicios personales organizados bajo atencin

* Esta versin fue la presentada en el VIII Congreso de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social y el XI de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud, celebrado en La Habana, en julio del 2000. Fue publicada por la Central de los Trabajadores Argentinos (CTA) en mayo de 1999. La primera versin de este artculo est en trmites de publicacin por los Cuadernos de Sade Pblica de la Escuela Nacional de Salud Pblica de Ro de Janeiro, Brasil.

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gerenciada, las caractersticas de las propuestas y sus efectos organizacionales; 4) comparar entre los cuatro pases los resultados especficos de los objetivos anteriores cumplidos para cada pas. La investigacin fue financiada por el Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases de la OMS, y por The Fogarty International Center of the National Institutes of Health y The Dedicated Health Research Funds of the University of New Mexico School of Medicine. La parte de los resultados que presentamos aqu se refieren centralmente al proceso de transnacionalizacin del sector salud, producido con el avance de la reforma que impulsan los organismos financieros internacionales, especialmente el Banco Mundial. Para ello mostraremos los datos obtenidos sobre el ingreso de los principales capitales financieros multinacionales en el sector privado de seguros y de prestadores de salud, y su intencionalidad (con principio de concrecin en algunos pases) de participar en la administracin de las instituciones estatales y los fondos de la seguridad social mdica. En la seccin destinada a la discusin adelantaremos algunas reflexiones de carcter terico que nos parecen importantes para comprender el proceso actual de reforma e instalar algunos puntos que abren la reflexin hacia pensamientos alternativos. Para ello, plantearemos cmo este proceso de cambio sustancial para el sistema de salud, que implica la paulatina adopcin de la atencin gerenciada, se facilita con las transformaciones operadas a nivel ideolgico, a las que contribuyeron los discursos que aceptaron la inexorabilidad de las reformas dentro de los lineamientos de las propuestas oficiales. Vamos a comenzar con una caracterizacin del contexto en el que estos procesos se instalan. Realizaremos una sntesis de los resultados de investigaciones propias y de otros autores. Muchos datos en este artculo remiten al proceso argentino; esto se debe a que es all, en comparacin con el resto de los pases estudiados, donde ms avanzada se encuentra la trasnacionalizacin del sector salud.

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E L CONTEXTO

DE LA REFORMA

La intencin de esta seccin es contextualizar los cambios sectoriales que se producen en los pases latinoamericanos, especialmente, a nivel econmico e ideolgico, para mostrarlos en su carcter de construccin social y no de procesos naturales. Esta ubicacin contextual de la reforma de los sistemas de salud permite comprobar lo mucho y reiterado que se ha hablado sobre la necesidad de reformar los sistemas de salud latinoamericanos. La mayora de los conceptos hoy vigentes (eficiencia, eficacia, costo/beneficio, libre eleccin, descentralizacin, participacin comunitaria, programas locales, seguro de salud, etc.) se utilizaron en los aos cincuenta y sesenta para impulsar transformaciones en la organizacin sanitaria.1 Dos informes de consultora sobre la situacin de la organizacin sanitaria de la Argentina, realizados en 1957 por expertos de la OPS, son claros ejemplos de lo sealado.2 En esos extensos informes se recomienda al gobierno restructurar el sistema sanitario, a partir de un proceso de descentralizacin que permita a los poderes locales asumir la responsabilidad en la conduccin de los programas y de los establecimientos asistenciales, y abrirlos a la participacin de la comunidad. Tambin argumentan la importancia de capacitar al personal que se desempea en el mbito sanitario en el uso de tcnicas de anlisis de costos y de administracin hospitalaria. La idea central es lograr instituciones ms eficientes que mantengan una adecuada relacin costo-beneficio. A partir de la dcada del ochenta, muchos tcnicos e intelectuales del campo sanitario retomaron estos conceptos, para responder a la profunda crisis de los sistemas de financiamiento y la atencin de la salud en la Amrica Latina. Pero los conceptos no son inmutables, su significado se debe al contexto en el que se aplican.3 Los sistemas de salud en las dcadas anteriores se definan por un modelo de acumulacin capitalista que se basaba en procesos productivos de plena ocupacin, a la vez que necesitaba de un Estado productor de bienes y servicios, proveedor de mano de obra sana y educada. En ese contexto, los conceptos utilizados en la elabora-

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cin de propuestas de reorganizacin de los sistemas de salud se inscriban en una concepcin de la salud como bien pblico y responsabilidad de los Estados. La actual reforma sectorial se inscribe en un proceso absolutamente diferente, marcado por la crisis del modelo de acumulacin capitalista de mediados de los aos setenta, que produjo una recesin mundial, profundas transformaciones en las formas de produccin, el dominio del capital financiero en el sistema econmico mundial, un creciente endeudamiento interno y externo de los pases, el crecimiento del dficit fiscal, alta inflacin, problemas de balance de pagos y desempleo. En los pases latinoamericanos esta situacin implicar cambios profundos en el papel del Estado, ya que desde los organismos multilaterales de crdito se le exigir la contraccin del gasto pblico, el control de la expansin monetaria y su reforma. Se identifica al Estado como el causante de la crisis por su ineficiencia en el manejo de las empresas productivas (petroleras, siderrgicas, etc.) y de servicios (comunicaciones y transporte), y por los crecientes gastos sociales (salud, educacin y seguridad social). Esas exigencias de reforma de los Estados encubren cuatro elementos principales: a) la necesidad del capital de controlar las reas de produccin y servicios que antes estaban en manos de los Estados; b) la necesidad de colocar los grandes excedentes lquidos de capital; c) la disminucin en la demanda de mano de obra por la transformacin de la produccin, debido a los desarrollos de la informtica y a su reorganizacin en base a un consumo que se expande por la diversificacin y no por la pasividad; y d) la necesidad de los pases centrales de salir de la forma menos traumtica posible de la crisis.4 La respuesta de la mayora de los gobiernos latinoamericanos a esta crisis fue la aceptacin en los noventa de las polticas impulsadas por los organismos multilaterales de crdito (Banco Mundial, Banco Interamericano de Desarrollo, Fondo Monetario Internacional), que implicaron el sobrendeudamiento, la apertura de la economa a los capitales y a la produccin internacionales, la restructuracin del Estado va privatizaciones (produccin y servicios), y la

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disminucin de gastos (en especial los sociales).5 Esto da origen a los planes de ajuste estructural, de cuyo cumplimiento depender el acceso a nuevos recursos financieros internacionales.6 En el mbito sanitario implicar la aceptacin, por parte de los gobiernos, de los proyectos de reforma del sector impulsados por estos organismos, en especial el Banco Mundial, como forma de acceder a prstamos que permitirn financiar la aguda crisis de los servicios estatales y de la seguridad social en los pases latinoamericanos. En Argentina, por ejemplo, a fines de 1991, se inicia la reformulacin de los proyectos de salud que tenan financiamiento del Banco Mundial. El prstamo se haba acordado en 1985 (prstamo 2984) y se destinaba a cuatro reas: descentralizacin hospitalaria, desarrollo de los recursos humanos, red de informacin en salud, y promocin y proteccin. La reformulacin implic que los proyectos se centraran en la reforma de las instituciones estatales de atencin mdica (autogestin hospitalaria) y la desregulacin de las obras sociales.7 Se mantuvo un programa en el rea maternoinfantil, pero con objetivos muy diferentes al que coordinaba la UNICEF inicialmente. Los proyectos de reforma sectorial, realizados con estos prstamos internacionales, sirvieron de base para la elaboracin de normativas legales (leyes, decretos, resoluciones ministeriales) que facilitan la operacionalizacin en el rea de salud del discurso instalado en las sociedades latinoamericanas a partir de la crisis del Estado de bienestar. Paulatinamente, se transforma el sentido comn en torno a la concepcin del proceso salud-enfermedad-atencin. La salud deja de tener un carcter de derecho universal de cuyo cumplimiento el Estado es responsable, para convertirse en un bien de mercado que los individuos deben adquirir. Esto produce un cambio de sentido fundamental, ya que la salud deja de ser un bien pblico para convertirse en un bien privado.8 Este cambio en el sentido comn se opera como producto, no slo en los discursos emitidos en relacin con la reforma sectorial, sino en las propias experiencias vividas por la poblacin, tanto en el acceso a los servicios de salud como en otras reas de la vida

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colectiva. En la Amrica Latina, dichas experiencias fueron impactadas por la crisis de los aos ochenta y por los planes de ajuste estructural que, como sealamos, se adoptaron en muchos pases. Poco a poco, la poblacin hace suyos, de manera irreflexiva, los discursos oficiales que plantean la necesidad de los cambios en el papel del Estado para resolver la crisis. Estos cambios requieren la privatizacin de empresas y servicios, y la reduccin de gastos sociales. Esa situacin se posibilita por la dramaticidad de la crisis que golpea a la poblacin (en Argentina la hiperhinflacin de finales de 1988 y comienzos de 1989 fue un elemento disciplinador en ese sentido). Las personas encuentran, en la firmeza de los discursos oficiales emitidos, una fuente de esperanza y rencuentran el sentido de un proyecto social compartido que se haba perdido durante los momentos ms agudos de la crisis. Las situaciones retoman su consistencia y se viven como necesarias, incluso aunque a nivel individual resulten injustas y dolorosas. As, el sentido comn transformado retorna su carcter de componente central del cemento social que colma las brechas, suaviza artificialmente las contradicciones, posibilita que los enunciados antagnicos coexistan naturalmente. De esa manera determina la subjetividad de la situacin compartida por el conjunto de los interlocutores, aun si estn en lugares distintos de la estructura social. Es socialmente un verdadero sentido compartido, en la acepcin de una direccin comn al conjunto de la sociedad.9 En el mbito sanitario, un importante nmero de los denominados expertos contribuir a la construccin de este nuevo sentido comn, al sostener las siguientes ideas como los fundamentos desde donde repensar el sistema: a) la crisis en salud obedece a causas financieras; b) el gerenciamiento introduce una nueva racionalidad administrativa indispensable para salir de la crisis; c) es imprescindible subordinar las decisiones clnicas a esta nueva racionalidad, si se quieren disminuir los costos; d) la eficiencia aumenta, si se separa el financiamiento de la prestacin y se generaliza la competencia entre todos los subsectores (estatal, seguridad social y privado); e) se debe desarrollar el mercado de salud porque es el

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mejor regulador de la calidad y los costos; f) no se debe subsidiar a la oferta sino a la demanda; g) la flexibilizacin de las relaciones laborales es el mejor mecanismo para lograr eficiencia, productividad y calidad; h) la administracin privada es ms eficiente y menos corrupta que la pblica; i) los pagos a la seguridad social son propiedad de cada trabajador; j) la desregulacin de la seguridad social permitir al usuario la libertad de eleccin para optar por el mejor administrador de sus fondos; k) el pasaje del usuario / paciente / beneficiario al de cliente o consumidor es la garanta para que sus derechos sean respetados; 1) la garanta de la calidad est dada por la satisfaccin del cliente. Los cambios contextuales e ideolgicos reseados hasta aqu en sntesis reflejan las experiencias de los pases en los que estos procesos se instalaron con ms fuerza, bsicamente Argentina y Chile. En Brasil y Ecuador son ms recientes y encuentran una sociedad civil con ms potencia para cuestionar las propuestas neoliberales. Sin embargo, en lneas generales, como veremos en los resultados, en todos los pases de nuestro estudio existen distintos grados de concrecin de la transnacionalizacin del sector.

MTODOS
Los mtodos utilizados en la investigacin fueron cualitativos y cuantitativos. En primer lugar, se revis la literatura publicada y no publicada sobre atencin gerenciada en la Amrica Latina. Cada grupo nacional tuvo acceso a pertinentes colecciones bibliogrficas. Tambin fueron consultadas las bibliotecas de las legislaturas nacionales, asociaciones profesionales y organismos internacionales de crdito y cooperacin, as como los sitios en Internet de esos organismos y los ministerios de salud. Esas fuentes contienen documentos sobre charlas y conferencias en los que los lderes de las polticas de salud opinan y contrastan experiencias, as como documentos con las posiciones oficiales de los organismos gubernamentales e internacionales. La revisin crtica de esa bibliografa enfatiz el

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anlisis de esas posiciones, el debate, los puntos de vista diversos y las controversias. El segundo mtodo envolvi el estudio de archivos en los pases en estudio. Especialmente, los archivos localizados en los ministerios de salud, fundaciones y centros de investigacin. Los mismos incluyen anlisis polticos menos formales, hallazgos de investigaciones, publicaciones de la prensa escrita y artculos de revistas. Se tuvo acceso a las bases de datos de dos diarios de gran circulacin en Brasil y Argentina. Durante esa fase de la investigacin se estudiaron los archivos crticamente para entender la evolucin de la atencin gerenciada en cada pas. Se enfatizaron nuevamente los diferentes puntos de vista y debate. El tercer mtodo de recoleccin de informacin fue la realizacin de entrevistas focalizadas. Se utiliz un protocolo de preguntas cerradas y abiertas, focalizadas en la difusin e implantacin de la atencin gerenciada. En cada pas se realizaron entrevistas a reconocidos lderes de la organizacin gubernamental, miembros del aparato legislativo, funcionarios de las representaciones de los organismos internacionales de crdito y cooperacin, empresarios y ejecutivos del sector privado nacional y multinacional, dirigentes gremiales y polticos, asesores y consultores. Se desarroll una lista de respondentes con diversidad de perspectivas. Como mtodos complementarios, se usaron tcnicas cuantitativas en el anlisis de datos secundarios para estimar la participacin de cada sector estatal, privado y seguridad social en la administracin, financiamiento y prestacin de servicios bajo atencin gerenciada.

RESULTADOS
La atencin gerenciada como eje de la reforma Las soluciones que predominan en las reformas de los sistemas de salud latinoamericanos se centran en la implantacin de la denominada atencin gerenciada. Esta poltica implica reformas de tipo administrativo-financiero, ya que se considera el crecimiento de los

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costos de las prestaciones como la causa de la crisis del sector. Por ello, se plantea la necesidad de una intermediacin entre prestadores y usuarios, para separar la administracin financiera de la prestacin de servicios. La propuesta implica la introduccin de empresas (estatales, privadas o mixtas) que administren bajo el concepto de riesgo compartido el financiamiento (sistemas capitados), y contraten con prestatarias de las que los servicios estatales podrn formar parte.10 En lo que hace al presupuesto estatal, estas soluciones sostienen que se debe definir segn la demanda (prestaciones efectivamente realizadas) y no por la oferta prestacional. Esto permite una reduccin de costos y un manejo ms eficiente de los recursos, ya que se controla la sobreprestacin y se dirige el financiamiento hacia los prestadores de mayor calidad. Los prestadores, a su vez, segn esta lgica, se ven obligados a disminuir los costos y brindar mayor calidad en sus servicios, para obtener el financiamiento. Con respecto a la conducta de la poblacin, estos discursos ponen nfasis en que, si esta se siente duea de su aporte o paga por la atencin, ser una reguladora natural de los costos y la calidad, ya que estar en condiciones de elegir al prestador que le brinde los mejores servicios al menor costo.11 Esta propuesta de reforma, cuyo marco de referencia son los procesos que se operan en el sistema de salud de los Estados Unidos, tiende a producir cambios fundamentales en la prctica clnica. En el actual proceso se produce la subordinacin de los profesionales de salud a la lgica administrativo-financiera, y la drstica reduccin de la prctica profesional independiente, ya que los profesionales deben ofrecer sus servicios a las aseguradoras o a los propietarios de grandes centros prestacionales.12 Las reformas que analizamos en nuestra investigacin sobre atencin gerenciada muestran un silencioso proceso poltico que elude el debate pblico, opera segmentando el proceso y, por lo tanto, la conflictividad (esto se expres como una decisin explcita por un funcionario de la Representacin en Argentina del Banco Mundial y por un alto funcionario poltico del Ministerio de Salud y

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Accin Social de ese pas). Es decir, las polticas que implementan la reforma se dirigen secuencialmente al sector pblico, al privado o a la seguridad social; no abordan el proceso de conjunto y muchas evitan la discusin en el poder legislativo. Para esto se utilizan los decretos presidenciales (Argentina) o las reglamentaciones ministeriales, y las Normas Operacionales Bsicas (Brasil). De esa forma, en cada etapa los actores involucrados son slo los que operan en cada subsector (pblico, privado o seguridad social mdica). Esto les dificulta tener una perspectiva de conjunto sobre la reforma y, muchos de ellos, sobre todo los que resultan afectados, se enteran una vez sancionada la norma, por lo que, la mayora de las veces, slo pueden realizar algn reacomodamiento dentro de la nueva situacin. As es como las normas dirigidas a reglamentar el sector privado no son consideradas por los actores que operan en el mbito pblico o de la seguridad social como algo de su incumbencia, y viceversa. Esto se observa en las entrevistas realizadas y en los numerosos documentos y declaraciones pblicas emitidos, en especial, por las asociaciones y colegios mdicos, las agremiaciones profesionales y no profesionales del sector estatal, el sindicalismo que administra las obras sociales (en Argentina) y los empresarios ligados al sector salud. Sin embargo, los procesos de reforma actuales tienden a una profunda articulacin de los tres subsectores (no lograda en la mayora de los pases latinoamericanos con anterioridad, pese a que se enunci largamente su necesidad), pero bajo el comando de los intereses privados y, en especial, del capital financiero multinacional. Modalidades de ingreso de los capitales financieros La actual articulacin entre los subsectores cambi de eje, debido a que el capital financiero multinacional se ubica en el sector de seguros prepagados y trata desde ah de operar como administrador de fondos de la seguridad social mdica y del sector estatal, que estn en proceso de desregulacin. Esa ubicacin tiene lugar desde hace pocos aos no ms de cinco en los pases de nuestro estudio,

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a excepcin de Chile, donde comenzaron a operar ms tempranamente. En algunos casos, se constituye tambin como prestador de los servicios, en una integracin vertical al estilo de las MCOs (Managed Care Organizations) de los Estados Unidos. Las principales modalidades con las que opera el capital financiero multinacional se expresan a travs de la compra de empresas ya establecidas que se dedican a la venta de seguros o de planes prepagos de salud, la asociacin con otras bajo la modalidad de joint venture y/o de acuerdos para desarrollar el gerenciamiento de las instituciones de la seguridad social y del sector pblico. Para este nuevo actor las inversiones en esta rea constituyen un mbito ms donde obtener lucro. Esta caracterstica es tan central que, segn se desprende de la lista de inversores de las ms grandes aseguradoras de los Estados Unidos, hacen inversiones cruzadas entre ellas (por ejemplo, Aetna tiene entre sus accionistas a otras aseguradoras, en las que ella a su vez tiene acciones).13 Muchas de las empresas que invierten en Latinoamrica son representantes de las grandes compaas de seguro de los Estados Unidos y de los pases europeos, y otras son fondos comunes que captan el capital de inversin de universidades, fundaciones, empresas, etc., de diversos pases, y lo colocan en cualquier sector de la economa de alta rentabilidad. Los datos recogidos a travs de entrevistas y publicaciones de las empresas americanas por el equipo de los Estados Unidos, muestran que el objetivo explcito de esa corporaciones en la Amrica Latina es expandir sus negocios al sector de la seguridad social mdica y al pblico, debido a que la dimensin del mercado privado es limitada.14 Esta es, por otra parte, la prctica que se sigui en los Estados Unidos. Cuando las empresas llegaron a su techo de crecimiento en el mercado de los seguros de salud de los grupos laborales y los individuos, presionaron para lograr cambios en las polticas sociales. Esos cambios les permitieron implementar programas de atencin gerenciada, con el fin de administrar los gigantescos fondos de Medicare y Medicaid.15

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Los motivos que las empresas multinacionales de origen estadounidense expresan para justificar su inters de invertir en la Amrica Latina son a) la reduccin de las posibilidades de expandir sus negocios en el mercado de los Estados Unidos, ya que estiman que para el 2000 el 80% de la poblacin total de ese pas estar asegurada (dado que el 70% de las empresas de gerenciamiento de la atencin son de lucro, necesitan nuevos mercados); b) el crecimiento en Latinoamrica de la poblacin sin seguridad social; c) la menor cobertura que el Estado brinda a la poblacin no asegurada; d) la desregulacin que en muchos pases se opera en los sectores estatal y de la seguridad social, que permite la actuacin del capital privado; y e) las facilidades para operar entre pases que brindan los tratados de libre comercio establecidos en algunas regiones. En especial, en los pases de nuestra investigacin, el Mercado Comn del Sur (MERCOSUR).16

P RINCIPALES

CAPITALES MULTINACIONALES

El proceso de penetracin del capital multinacional es muy acentuado en Argentina y Chile, se ha iniciado en Brasil y est en proceso de difusin en Ecuador. En esta etapa se observa la tendencia a la concentracin del sector privado de seguros, prepagos de salud y prestadores, en base a inversiones provenientes de grandes grupos financieros internacionales. Estos grupos compran varias empresas de ese sector y las fusionan. Estas fusiones pueden incluir la participacin de capitales de origen local, en dependencia fundamentalmente de las trabas legislativas que puedan impedir la compra de la totalidad de las empresas por capitales de origen extranjero. Esto sucede en Brasil, donde el capital de origen local debe tener la mayora accionaria. Las principales empresas multinacionales que operan en los pases que estudiamos son Aetna, Cigna, Exxel Group, American International Group (AIG), The Principal, International Medical Group (IMG), Prudential, International Managed Care Advisors (IMCA), y Blue Cross Blue Shield. Nos referiremos a las operaciones de las

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tres primeras, por ser las de inversiones ms importantes hasta el momento en la Amrica Latina. Aetna: segn los datos obtenidos, opera en tres de los pases que estudiamos, Chile, Argentina y Brasil. En Chile tiene una subsidiaria, Aetna Chile Seguros Generales S.A., y para operar en salud constituy en 1993 una Institucin de Salud Previsional (ISAPRE) nombre dado a las empresas privadas autorizadas a captar el financiamiento de la seguridad social mdica llamada Aetna Salud, que tiene unos sesenta mil asegurados.17 Con esta empresa, se ubic quinta en el ranking de las ISAPRES en el primer trimestre de 1998. Actualmente, Aetna est en gestiones para adquirir el total de las acciones de Cruz Blanca ISAPRE S.A, con una inversin aproximada de noventa millones de dlares. Esta ISAPRE ocupa el segundo lugar en el sector, con lo cual, de concretarse la presente operacin, Aetna se posicionara entre las empresas lderes.18 En Argentina, Aetna opera a travs de inversiones en el EXXEL Group y, segn informacin periodstica, firm una carta de intencin para comprar el mayor y ms antiguo prepago de la Argentina, llamado Asistencia Mdica Social Argentina (AMSA). Este prepago tiene una trayectoria de treintisis aos en el mercado, cuenta con doscientos cuarenta mil afiliados de ingresos medios y medio-bajos en sus propios planes, y gerencia por convenio las prestaciones de diez instituciones de la seguridad social mdica (obras sociales) manejada por el sindicalismo.19 Informacin obtenida en 1999 nos permite sealar que la compra de AMSA por Aetna ya se concret. En Brasil, la empresa compr el 49% de las acciones de Sul America Seguros. El 40% de la facturacin de esa empresa tiene lugar en el rubro salud y capta el 35% del mercado de seguros de salud brasilero, con dos millones de personas aseguradas.20 CIGNA: opera en tres de los pases latinoamericanos participantes en la investigacin, Chile, Brasil y Ecuador. Segn informacin periodstica, se encuentra en tratativas en Argentina para invertir en la obra social Solidaridad, que pertenece al sindicato bancario.21

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En Chile opera a travs de CIGNA ISAPRE desde 1991. Provee cobertura a cien mil personas aproximadamente y controla el 5% de ese sector.22 En Brasil se asocia mediante la modalidad de joint venture al Banco Excel Econmico para el gerenciamiento de Golden Cross, una gran empresa de seguros prepagos mdicos que cuenta con dos millones quinientos mil afiliados, una red de catorce hospitales y treinticinco ambulatorios, mil cuatrocientos hospitales independientes, diez mil quinientos mdicos, y tres mil ochocientas clnicas. CIGNA invirti cuarentiocho millones de dlares.23 Golden Cross atravesaba en el momento de realizarse la operacin una profunda crisis financiera y la incorporacin de CIGNA signific la restructuracin de los planes ofrecidos y de las modalidades de contratacin, para convertirla a la atencin gerenciada. El proceso se inicio con Assistncia Mdica Industrial y Comercial Ltda., que pertenecen al holding Golden Cross, y a un ao de la implantacin del nuevo mtodo se observa un avance considerable en la regin de San Pablo, con diecisiete ambulatorios en la regin metropolitana y cuatrocientos cuarenta mil asociados al nuevo mtodo. Mientras que en la zona de Ro de Janeiro la implantacin es ms lenta, pero en todos sus convenios paga por capitacin y bajo el concepto de riesgo compartido. La idea de los directivos de CIGNA/Excel era que, en el primer semestre de 1998, toda la red de Golden Cross estuviera adaptada al modelo de atencin gerenciada (INCOR, 2/98; Prodoctor Business, 5/98). (Dada la actualidad de los procesos analizados cabe aclarar que en 1999 el Banco Excel Econmico fue vendido al Vizcaya de Bilbao y el joint venture con CIGNA se reconsidera en la actualidad). CIGNA opera adems en Ecuador, aunque ms circunscripta a los seguros generales, en los que participa con el 31% del total de esa actividad.24 Exxel Group: este grupo por el momento slo opera en Argentina, pero por su particular modalidad de desarrollo, el veloz crecimiento que tuvo y sus planes de expandir negocios hacia pases

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como Brasil, Chile y Uruguay, consideramos que es importante mostrar su operatoria. El Exxel es un administrador de fondos de inversin argentinos y extranjeros. Su sede se encuentra en las Islas Caimn, y de ah su atractivo para los capitales estadounidenses que, de ese modo, pueden invertir sin el control de las agencias regulatorias de su pas.25 La siguiente informacin se extrajo, bsicamente, de Tendencias, escenarios y fenmenos emergentes en la configuracin del sector salud en la Argentina, estudio de H. Arce; 26 de una entrevista que el Presidente del Exxel Group, Juan Navarro, concediera a la revista Noticias de la editorial Perfil, en diciembre de 1997, y de la entrevista de un funcionario de nivel gerencial de ese grupo a los diarios Clarn y La Nacin. El grupo inicia sus actividades en 1994, cuando el banco estadounidense Oppenhemier & Co. lo elige para que administrara inversiones en la Argentina. Luego lo imitaron otros fondos de inversin. El ingreso de esos fondos de inversin al Grupo Exxel, denominados private equity, se realiza a partir del aporte de ocho a diez millones de dlares, y el compromiso de renunciar al poder de veto de las adquisiciones del fondo. Por esa modalidad, que impide a los inversores reclamar su dinero antes de transcurridos los diez primeros aos de la inversin, el Grupo Exxel se puede definir como una sociedad de inversiones a largo plazo: compra empresas, las ajusta y revende o las conserva. Los private equity nacieron hace menos de veinte aos en los Estados Unidos y tienen entre sus inversores a bancos, aseguradoras y fondos de pensiones; mueven unos ciento quince mil millones de dlares por ao en los Estados Unidos, con un rendimiento promedio del 28% anual. Exxel y el Banco de Garanta Brasileo son las nicas empresas latinoamericanas que consiguen dinero de los fondos institucionales estadounidenses. Las inversiones que ha realizado el grupo desde 1994 incluyen la compra de empresas por ms de mil millones de dlares. Hoy cuenta con casi trece mil empleados y una facturacin anual cercana a los dos mil millones, que le permite figurar entre las diez empresas ms grandes de Argentina.

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En su directorio participan tanto empresarios locales como internacionales de renombre, y cuenta entre sus asesores con dos exembajadores de los Estados Unidos en Argentina. De la larga lista de inversores tomamos los ms conocidos: Aetna, Allstate, Brown University, Columbia University, General Electric Pension Trust, Massachusetts Institute of Technology (MIT), Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Oppenheimer and Co., Princeton University, Rockefeller & Co., The Ford Foundation, The Getty Family Trust, The Riverside Church of the City of New York, The Travelers. Sus inversiones abarcan rubros muy variados: salud, distribucin de energa, cadenas de restaurantes, servicios de tarjetas de crdito, cadenas de locales de venta de msica, empresas de materiales de la construccin, correo privado, concesiones de depsitos fiscales en los aeropuertos, concesiones de locales de venta de productos sin impuestos en los aeropuertos, empresas de transporte de carga y supermercados. En salud el Exxel Group se posicion en los tres subsectores (privado, seguridad social mdica y estatal): a) compr tres de los prepagos ms prestigiosos, que renen aproximadamente ciento noventa mil asegurados y tiene una facturacin anual de casi doscientos sesenta millones de dlares. Tambin compr tres importantes centros de internacin y unific todas las empresas bajo el nombre de SPM (Sistema de Proteccin Mdica), constituyndose de ese modo en el segundo prepago de Argentina; b) compr una obra social residual, Witcel, antigua propiedad del personal de la misma empresa que dej de operar. El inters por esa obra social parti de la posibilidad de solicitar la aprobacin de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), a travs de esa operatoria, para actuar como obra social abierta, y recibir afiliados de las obras sociales sindicales, al abrirse la libre eleccin en la seguridad social mdica. El proceso de libre eleccin, es decir, que los afiliados de una obra social puedan decidir que su aporte vaya a otra, se aprob a travs de un decreto del Poder Ejecutivo Nacional, a fines de 1996.

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Witcel fue autorizada a operar mediante el recibo de afiliados. Durante el primer traspaso, realizado entre mayo y junio de 1997, la obra social del Exxel Group, que slo contaba con trescientos beneficiarios, recibi casi diez mil.27 Witcel est bajo la administracin de Sistema de Proteccin Mdica; b) el grupo tambin realiza el gerenciamiento de la facturacin de veintisiete hospitales y centros de salud estatales en la provincia de San Luis. Este contrato implic la instalacin del Exxel dentro de esas instituciones estatales, con el propsito de desarrollar un sistema informtico que permitiera clasificar a los pacientes segn tengan cobertura de la seguridad social o sean indigentes. En ambos casos, factura las prestaciones, por unas solicita el pago a las obras sociales, mientras que en el caso de los pacientes indigentes las facturas son remitidas al propio Estado quien debe girar el pago al Exxel, para que lo deposite en la cuenta del hospital o centro de salud. El porcentaje que el Exxel cobra por este servicio es del 20%. Utiliza las instalaciones estatales y el personal de los servicios (a los que capacit en el uso del sistema de facturacin). La cantidad de personal que el Exxel aporta es mnimo. Por ejemplo, en uno de los hospitales regionales (que son los de mayor tamao y complejidad) tiene cuatro empleados. La introduccin de este personal tambin provoca problemas entre los empleados estatales, ya que los contratados por Exxel cobran entre mil y mil quinientos pesos, mientras que el personal del establecimiento que realiza gran parte del trabajo recibe sus habituales sueldos de entre trescientos y cuatrocientos pesos. La forma de cooptar inicialmente al personal fue la de prometer que un porcentaje de lo recaudado se destinara a incrementar los salarios. En casi dos aos de operatoria del grupo Exxel, el personal estatal no recibi nunca los beneficios del incremento salarial. c) Los datos presentados son apenas algunos de los que nos permiten llamar la atencin sobre la importancia que est adquiriendo el sector salud de los pases de la Amrica Latina, como un mbito de alta rentabilidad para el capital financiero internacio-

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nal. Es indispensable agregar a esto que el resultado de la implantacin de la reforma en los Estados Unidos muestra crecientes dificultades de acceso a la atencin, tanto para los asegurados como para los no asegurados, y crisis cada vez ms profundas de los hospitales estatales y universitarios que forman las redes de prestadores de las MCOs.28

DISCUSIN
La reforma de los sistemas de salud latinoamericanos se inscribe en la lgica impuesta por el capital financiero multinacional, a partir de la reconfiguracin capitalista que sobrevino tras la crisis de mediados de la dcada del setenta. Dentro de esa lgica se inscriben los diagnsticos y las respuestas sobre los tipos de reformas que se deben realizar en los pases latinoamericanos, tanto los realizados por los gobiernos, como por los organismos multilaterales de crdito y cooperacin, y los sectores ligados al capital financiero nacional y multinacional. Las propuestas parten de diagnsticos que tuvieron cierto grado de veracidad, lo que trajo consigo que fueran aceptados a nivel del sentido comn de la poblacin, y de muchos trabajadores e intelectuales del campo sanitario. Pero veracidad no es verdad. Veracidad desde la perspectiva terica que tomamos es aquello que en una situacin determinada aparece como verdico o verificable en base al conocimiento generalizado y las experiencias vividas en un momento histrico. La verdad, en cambio, remite al punto de lo real contra el que choca un saber y lo declara caduco e insuficiente. A partir de ese punto es posible hacer una apuesta hacia otro sentido, que puede ser completamente diferente a lo que pareca evidente en la situacin anterior.29 Desde esa perspectiva, los diagnsticos que hablan de falta de eficiencia en el manejo de las instituciones estatales, de la seguridad social, de la escasez de recursos que limitan la accesibilidad, de la supresin de servicios, de la excesiva burocratizacin, de la baja capacidad de acoger y dar solucin a las demandas de la po-

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blacin, del crecimiento de los costos, etc., son veraces y, por ello, los comparten los usuarios y el conjunto de los actores del sector: hacen parte de su experiencia con los servicios. Esas experiencias constituyen un sustrato facilitador para la aceptacin del discurso que las toma como base en la elaboracin de sus proyectos de reforma, porque las experiencias se integran en los razonamientos realizados por las propuestas, mostrndolas como naturales y evidentes. Esto posibilita la modificacin del sentido comn sobre el proceso salud-enfermedad-atencin, poco a poco se naturaliza una concepcin que pretende mercantilizar todas las relaciones que se establecen en dicho proceso. Las discusiones sostenidas durante aos, aun por la salud pblica desarrollista, que comportaban la idea de que la salud era una responsabilidad del Estado y un bien pblico, fueron dejando lugar a los complejos discursos economicistas, en los que la gente y sus problemas desaparecieron; todo pas a ser cuestin de recursos financieros y su escasez, o de la mala administracin. Desde esa posicin, lo nico importante es la reorganizacin de las instituciones, para que acten eficientemente y mantengan una adecuada relacin costo-beneficio. La cuestin central pasa a ser la manera de gerenciar instituciones estatales y los fondos de la seguridad social. Con la certidumbre de la imprescindibilidad de los cambios en el sistema de salud, muchos sectores ligados a la reforma aceptaron los instrumentos desarrollados por las organizaciones de atencin gerenciada y elaboraron discursos que, en muchos casos, a pesar de querer diferenciarse del proyecto neoliberal, quedaron entrampados en su lgica. Sus propuestas tcnicas quedaron enmarcadas en el posibilismo propio del pensamiento posmoderno. Este sostiene que no hay ms alternativas que gestionar la realidad tal como se presenta.30 Esos discursos, insistimos, en muchos casos no tienen un compromiso con el proyecto en su conjunto, y facilitan la profundizacin de la reforma bajo el liderazgo del capital financiero multinacional. La insercin del capital financiero multinacional en los pases latinoamericanos provoca hoy un cambio sustancial en la compo-

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sicin del sector salud. Por ello, pensamos que es importante reflexionar al respecto, a la luz de los datos que muestran el rpido crecimiento de la participacin del capital financiero multinacional en las reformas sectoriales latinoamericanas. Hay que decir que esta penetracin se realiza a partir de su ubicacin en el sector privado, desde el que se generan diferentes acciones que, como vimos, lo posicionan como administrador de fondos de la seguridad social mdica y de instituciones estatales. Indudablemente, este es el punto a considerar, porque las experiencias en los Estados Unidos, donde inicialmente operaron e instalaron la atencin gerenciada, no muestran resultados satisfactorios para la poblacin, para los prestadores estatales y universitarios, ni para los trabajadores de salud, profesionales o no profesionales. A los diagnsticos veraces, a los que se agregan soluciones que, en nombre del inters general, slo representan a los sectores ms concentrados del capital, parece importante oponerle un pensamiento crtico. Es decir, mostrar que esta forma de interpretar la situacin no constituye la verdad, sino la gestin de la norma definida por dichos sectores. El pensamiento crtico lo asumimos desde su perspectiva como movimiento reflexivo de la conciencia sobre sus propios enunciados, para poder denunciarlos como construidos. No es opuesto, ni un estadio superior al sentido comn, sino otro registro del pensamiento. El sentido comn se percibe como un sexto sentido capaz de aprehender el orden del mundo exterior y enunciar lo que es normal y natural, mientras que el pensamiento crtico se vuelve hacia esos enunciados denuncindolos como construidos; problematiza aquello que parece evidente en una situacin determinada.31 La reforma, tal como la pretenden los discursos oficiales, no es la nica opcin, ni tampoco la mejor, desde la perspectiva de la salud de los conjuntos sociales. Por el contrario, muchos grupos trabajan en proyectos alternativos y hacia ellos hay que mirar. En la Amrica Latina existen numerosos grupos que defienden la salud como un bien pblico y a favor de la Vida. Esos grupos se perfilan con ms potencia en los ltimos tiempos, y procuran mostrar a

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travs de sus propuestas que la visin predominante de la reforma no es la nica, ni la ms adecuada para resolver los problemas de salud de la poblacin. Estos movimientos son ms fuertes en Brasil y en Ecuador, donde se expresan a travs de la articulacin de grupos ligados a universidades, servicios de salud, organizaciones no gubernamentales y partidos polticos. En Argentina y Chile la resistencia es menor, pero se profundiza a medida que se ponen en evidencia los resultados de la reforma comandada por el proyecto neoliberal. Se producen articulaciones entre grupos ligados a universidades, organizaciones no gubernamentales y asociaciones de trabajadores. En Chile, el Colegio Mdico y las organizaciones no gubernamentales han sido un ncleo de presin para contener el avance del sector privado. En Argentina, la Central de los Trabajadores Argentinos (CTA) est abocada a nuclear a los grupos que cuestionan la reforma oficial y trabajan en pos de ofrecer alternativas. Esperamos contribuir con estos anlisis a una mayor comprensin del proceso en su conjunto, para que los esfuerzos por construir estas alternativas en espacios especficos (institucionales, comunitarios, municipales o estaduales) no pierdan la perspectiva del proceso en el que sus acciones se inscriben.

A PNDICE
Las instituciones e investigadores que participaron en el estudio financiado por la OMS sobre la atencin gerenciada en la Amrica Latina son las siguientes: la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Buenos Aires (institucin principal), Argentina (Celia lriart, investigadora principal; Silvia Faraone, Francisco Leone y Marcela Quiroga); el Departamento de Posgrado de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad de Campinas (UNICAMP), Brasil (Emerson Elas Merhy, investigador principal; Florianita Coelho Braga Campos); el Grupo de Investigacin y Capacitacin en Medicina Social (GICAMS), Santiago de Chile (Alfredo Estrada, investigador principal; Enrique Barilari, Jaime Seplveda, Silvia Riquelme, Maril Soto); el Centro de Estudios y Asesora en Salud (CEAS), Quito,

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Ecuador (Arturo Capaa, Jaime Breilh, investigadores principales; Marcos Maldonado, Francisco Hidalgo); y la Universidad de Nuevo Mxico, Estados Unidos (Howard Waitzkin, investigador principal; Karen Stocker). Los coordinadores generales del estudio son Celia lriart (investigadora principal) y Howard Waitzkin (co-investigador principal).

E. Merhy: A Sade Pblica como Poltica, Editora Hucitec, So Paulo, 1992; C. Iriart, L. Nervi, B. Olivier y M. Testa: Tecnoburocracia Sanitaria. Ciencia, ideologa y profesionalizacin, Lugar Editorial, Buenos Aires, 1994. 2 OPS: Estudio de los servicios de Salud Pblica de la Repblica Argentina, Comisin de Consultores, Buenos Aires, mimeo, 1957; OPS: Informe del Consultor en Administracin Hospitalaria, Dr. O. P. Pedroso, Buenos Aires, mimeo, 1957. 3 M. Testa: Saber en salud. La construccin del conocimiento, Lugar Editorial, Buenos Aires, 1997. 4 R. Feletti y C. Lozano: Reestructuracin capitalista y endeudamiento externo latinoamericano, Instituto de Estudios sobre Estado y Participacin, IDEP/ CTA, Buenos Aires, 1997. 5 Instituto de Estudios sobre Estado y Participacin (IDEP): Informe de coyuntura. La Era Posbrady. Balance de una etapa 1990/92., Buenos Aires, mimeo, 1993. 6 D. Garca Delgado: Estado y sociedad, la nueva relacin a partir del cambio estructural, Ed. Tesis, Grupo Editorial Norma S.A., Buenos Aires, 1994; C. Iriart, F. Leone y M. Testa: Las polticas de salud en el marco del ajuste, en Cuadernos Mdico Sociales, no. 71, 1995, pp. 5-21. 7 C. Iriart y F. Leone: Descentralizacin en salud, en Normas de descentralizacin para establecimientos de salud, Ed. MSAS y PRONATASS, Buenos Aires, 1993, pp. 5-16; Ministerio de Salud y Accin Social (Argentina): Programa de Reconversin de las Obras Sociales, Ed. MSAS, Buenos Aires, 1996. 8 A. Laurell (coord.): La salud: De derecho social a mercanca, en Nuevas Tendencias y Alternativas en el Sector Salud, Editorial Universidad Autnoma Metropolitana Unidad Xochimilco/Ed. Representacin en Mxico de la Fundacin Friedrich Ebert, Mxico, pp. 9-31; M. Testa: op. cit. 9 M. Benasayag y E. Charlton: Esta dulce certidumbre de lo peor. Para una teora crtica del compromiso, Ediciones Nueva Visin, Buenos Aires, 1993.

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OPS: Nuevas Modalidades de Organizacin de los Sistemas y Servicios de Salud en el Contexto de la Reforma Sectorial: la Atencin Gerenciada, (HSP/Sl LOS-40), Washington, D.C., 1996. 11 L. Bresser Pereira: Reforma Administrativa do Sistema de Sade: Criao das Organizaoes Sociais, Coloquio Tcnico previo a la XXV Reunin del Consejo Directivo del CLAD, Buenos Aires, mimeo, 1995; Ministerio de Salud y Accin Social (Argentina): Hospital Pblico de Autogestin, Ed. MSAS, Buenos Aires, 1997. 12 H. Waitzkin: El dilema de la salud en Estados Unidos: un programa nacional de salud o libre mercado, en Salud y Cambio, vol. 5, no. 15, Chile, 1994, pp. 24-38; H. Waitzkin y J. Fishman: Inside of System: The PatientPhysician Relashionship in the Era of Managed Care, en J. Wilkerson, K. Devers y R. Given (eds.): Competitive Managed Care: The Emerging Health Care System, Jossey-Bass, San Francisco, 1997. 13 K. Stocker, H. Waitzkin y C. Iriart: The exportation of managed care to Latin America, en New England Journal Medical, no. 340, 1999, pp. 1131-1136. 14 Ibid. 15 H. Waitzkin: El dilema de la salud en Estados Unidos 16 K. Stocker, H. Waitzkin y C. Iriart: op. cit.; A. Minujin (coord.): Cuesta abajo. Los nuevos pobres: efectos de la crisis en la sociedad argentina, UNICEF / Losada, Buenos Aires, 1992; A. Minujin (ed.): Desigualdad y exclusin. Desafos para la poltica social de fin de siglo, UNICEF / Losada, Buenos Aires, 1993; A. Barbeito y R. Lo Vuolo: La modernizacin excluyente. Transformacin Econmica y Estado Benefactor en Argentina, UNICEF / Losada, Buenos Aires, 1992. 17 K. Stocker, H. Waitzkin y C. Iriart: op. cit. 18 A. Estrada et. al: Atencin gerenciada en Amrica Latina: su papel en la reforma de los sistemas de salud. El caso de Chile. Informe final, Santiago de Chile, mimeo, 1998. 19 Ver Clarn, 10 de mayo de 1998. 20 Ver Folha de Sao Paulo, mayo de 1998. 21 Ver Clarn, 29 de abril de 1998. 22 K. Stocker, H. Waitzkin y C. Iriart: op. cit. 23 Ibid. 24 A. Campaa et. al.: Atencin gerenciada en Amrica Latina: su papel en la reforma de los sistemas de salud. El caso de Ecuador. Informe final, Quito, mimeo, 1998. 25 K. Stocker, H. Waitzkin y C. Iriart: op. cit. 26 H. Arce: Tendencias, escenarios y fenmenos emergentes en la configuracin del sector salud en la Argentina, Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe, Serie Financiamiento del Desarrollo, 1997.
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ANSES (Administracin Nacional de la Seguridad Social): Informe de los resultados de los pases de afiliados entre obras sociales, Buenos Aires, mimeo, 1997. 28 R. Kuttner: Must good HMOs go bad?: the search for checks and balances, en New England Journal Medical, no. 38, 1998, pp. 1558-1563, 1635-1639. 29 A. Badiou: Manifiesto por la Filosofa, Ediciones Nueva Visin, Buenos Aires, 1990. 30 C. Iriart y H. Spinelli: La cuestin Sanitaria en el Debate ModernidadPosmodernidad, en Cuadernos de Sade Pblica, no.10, 1994, pp. 491-496; M. Benasayag: Pensar la libertad, Ediciones Nueva Visin, Buenos Aires, 1996. 31 M. Benasayag y E. Charlton: op. cit.
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Transformaciones del sistema de salud mexicano*

Carolina Tetelboin Henrion Arturo Granados

El presente documento ofrece un panorama general sobre las caractersticas de las transformaciones que se han producido en el sistema de salud mexicano bajo las polticas neoliberales en curso. Por estas se entienden aqu aquellas que se instrumentan especialmente desde fines de los ochenta por los gobiernos nacionales y que encuentran su explicacin en el condicionamiento que ejerce el capital financiero internacional a los pases para el acceso al crdito y el servicio de la deuda. Su objetivo, adems, es incorporar los ambientes nacionales a la correccin general del funcionamiento del sistema capitalista en esta etapa de globalizacin, que supone, ms all de los beneficios colaterales parciales o de largo plazo, la destruccin del pacto social y las precarias reglas de convivencia interna de las sociedades.1 Desde este punto de vista, se trata con seguridad de la poca de mayor armona del gran capital y de su gobierno sobre el mundo. Pocos quedan fuera de su influencia y sus decisiones. Las polticas neoliberales se aplican casi indistintamente por casi todo tipo de gobiernos, de lo cual no puede derivarse su necesi-

* VIII Congreso Latinoamericano de Medicina Social y XI de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud. La Habana, 3-7 de julio del 2000.

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dad. Salvo escasas referencias, se caracterizan por ser impuestas desde fuera y desde arriba, generalmente sin consenso social, silenciosas, individualistas, limitadas con respecto a la participacin del Estado, a la vez que ahistricas, aculturales y promotoras, desde el mismo Estado, del mercado libre sin intervencin. Se trata de una propuesta que se monta sobre una aparente legitimidad cuando oculta sus objetivos de fondo en su ncleo duro, mientras su discurso se rodea de una envoltura popular con referentes prioritarios, sentidos y reconocidos, que retardan las reacciones. Simultneamente, se avanza, como parte del proceso, en la descomposicin del tejido social, ideolgico y material y de los elementos constitutivos de lo pblico. Poco a poco, se dejan ver las consecuencias de estas polticas, en cuyos resultados se aprecia una polarizacin mayor de la sociedad, un aumento de la pobreza y el crecimiento de las inequidades. Tampoco se han corregido los problemas que se sealaron y motivaron las reformas, como el burocratismo, la ineficiencia, la baja calidad, la no libre eleccin, los problemas de acceso, la inequidad entre el conjunto social (lo limitado de los seguros) que trasciende un nmero limitado de la poblacin. S se logr el propsito de ahorro pblico, a veces inaparente, ante los cambios en las metodologas del clculo o por la inyeccin de prstamos externos que comprometen el futuro de las instituciones y afectan la participacin pblica en sus instituciones y su restructuracin. Aun as, el referente de su participacin sigue siendo fundamental en pases pobres, y miles dependen de su servicio. Las experiencias latinoamericanas actuales indican la necesidad del apoyo pblico ms que como financiador que no garantiza ese objetivo como gran organizador de las tareas sociales, que, dadas las condiciones de pobreza y atraso, es fundamental. Eso no significa una vuelta atrs sino una nueva relacin entre Estado y sociedad; es decir, una condicin que garantice mejores condiciones para el propio desarrollo y asuncin de tareas, entre las cuales se debe redefinir la desmercantilizacin de reas vitales y estratgicas. El terreno del mercado es limitado en nuestros pases, a pesar del tremendo impulso reci-

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bido. Esta es una realidad incontrovertible y, por lo tanto, prevalece la tendencia a mirar de otro modo las soluciones, como parte de la perspectiva de las mayoras nacionales. Mientras tanto, las manifestaciones empiezan a ser visibles en mltiples sentidos, se expresan en las cada vez mayores reacciones pblicas de los sectores gradualmente afectados, aunque todava dispersos: los maestros y los estudiantes de la educacin bsica o la educacin superior, el sector salud, los pensionados, etc.; o sea, para aquellos que vivencialmente constatan primero el efecto de las medidas de ahorro en la propia subsistencia o en la transformacin de las instituciones en las que sirven o atienden. Pero el ahorro y la crtica de lo pblico no se pueden entender sino como dialctica del crecimiento privado. Aunque la asociacin en la prctica de esos fenmenos es reciente, ya se encuentran suficientes evidencias de relaboracin de estrategias de sobrevivencia, ms all de la defensas y los diagnsticos aunque siempre necesarios, hacia la construccin de alternativas creativas, en la medida que gradualmente se regenera el relleno y la conexin del tejido social y se recupera la idea de sociedades de derechos. Desde luego, este proceso requiere la reconstitucin poltica e ideolgica de la sociedad, de expectativas novedosas como las que ya se dejan ver en algunas sociedades, que apuntan hacia la participacin ciudadana no manipulada, en sentido opuesto a las tendencias al uso. Esto es, a la construccin de futuros colectivos para sociedades ms equitativas; a la recuperacin de los derechos civiles, ciudadanos y sociales; a la discusin sistemtica del mercado, esta vez sobre su incapacidad para asignar la mayora de los recursos; a la recuperacin del papel del Estado un Estado controlado que limite sus excesos, y discrecional en su elaboracin de polticas restrictivas y en la asignacin de los recursos; a la vuelta de la separacin entre lo pblico y lo privado, en tanto no exista una idea ms all de la ganancia de servicio. Sobre la base de los principios bsicos de convivencia y tolerancia, todo esto se integrar en un proceso de retorno a los elementos de pegamento social, que retoma la historia y con seguridad traer interesantes propuestas naciona-

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les, regionales y mundiales que dejen atrs el oscurantismo de la modernidad actual. As tambin, desigual es el desarrollo del esquema impuesto. Mientras algunos recin ingresan en el terreno de los milagros ofrecidos, otros vienen de vuelta, bajo la observancia de la magnitud de los efectos. Entre ambos extremos, media la idea sobre la vuelta atrs de las propuestas globales, con la reconsideracin del Estado como un rgano que debe fortalecer su legitimacin. Si bien estas polticas son comunes, su aplicacin ha sido diferencial segn los tipos de pases, ricos o pobres. Incluso, su propia inequidad afecta de manera diferente a ricos y pobres al interior de las fronteras nacionales. Mientras en los primeros, las medidas tienden a fortalecer los bloques de poder, en el sur suelen perder a pesar de los tratados comerciales las identidades regionales o bien son formales o incapaces. Mientras los primeros mantienen niveles de intervencin pblica y protecciones, los segundos las disuelven en aras de un supuesto mercado libre. Mientras en los primeros el mercado se mantiene fuera de procesos desmercantilizados como los sistemas de seguridad social, en los segundos se intervienen y extraen segmentos importantes de recursos de la proteccin pblica y se traspasan al sector privado para su administracin. Mientras los primeros incorporan medidas en el terreno de la gerencia para racionalizar el uso de recursos, en los segundos se desarticulan sistemas generados con grandes esfuerzos histricos y que lograron mantener a pesar de sus problemas la aspiracin de igualdad y solidaridad social. Mientras en todos los casos las consecuencias sociales aumentan la inequidad, en el caso de los pases pobres esta situacin se torna dramtica. El panorama anterior ilustra las condiciones de los nuevos sometimiento y subordinacin, cuyas intensidades y capacidades destructivas sobre las condiciones de vida y de convivencia develan gradualmente su propia naturaleza y desnudan sus objetivos. Como se sabe, el papel que le cabe al Banco Mundial en el diseo del modelo planetario es fundamental; se basa, como dijera Noam Chomsky recientemente, en la dictadura autoritaria de las finanzas.

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Bajo el marco comprensivo anterior, cualquier anlisis sobre el sistema de salud debe someter a discusin los cambios que sobre l recayeron en los ltimos tiempos, a partir de sus razones. Sin embargo, una parte importante de los intelectuales del campo no reconoce que todas las interpretaciones de los hechos sociales obedecen a una concepcin del mundo, tienen consecuencias polticas, y slo secundariamente, tcnicas y cientficas, y se ha ocupado de jugar un papel fundamental en la justificacin e impulso de esos cambios. Este proceso tambin ha trado consigo un despliegue fenomenal de recursos para su desarrollo, tanto en el terreno de la elaboracin de diagnsticos y la formulacin de polticas, como en el de la aplicacin de las mismas en el terreno de la gestin. Estas polticas casi siempre se ubican en el mbito de los organismos asesores de las instancias pblicas o de seguridad social y cuentan con el financiamiento sobre todo en sus inicios de organismos internacionales externos o no al campo de la salud. En este caso, el sistema de salud se entiende como una respuesta social, pero en el sentido de que su organizacin obedece a los procesos de salud-enfermedad particulares y a su distribucin, a la vez que da lugar a procesos de legitimacin del poder y acumulacin de capital. A veces ms cerca de una que de otra, en relacin a las caractersticas de largo plazo o de perodos coyunturales particulares como el actual, sus peculiaridades se definen en relacin a la correlacin de estos elementos. Un fenmeno que al final de la historia aparece como nico, lo es en efecto?

L AS CARACTERSTICAS DEL SISTEMA DE SALUD MEXICANO

El sistema de salud mexicano tiene una estructura compleja, conformada por una diversidad de instituciones que obedecen a la lgica de las preocupaciones surgidas con la historia del pas. Al igual que otros sistemas latinoamericanos, se podra decir que, a pesar de las influencias comunes, atribuibles no slo a las caractersticas epidemiolgicas, sino a la capacidad de control de algunas de ellas en funcin de las necesidades del capital nacional y externo, y a la

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influencia de las ideas dominantes en corrientes cientficas recientes como la microbiologa y su impacto en el control de vectores en zonas de exportacin, su composicin tiene, no obstante, un desarrollo muy particular que muestra las huellas del pasado. El sector pblico, en primer lugar, se desarrolla en torno a procesos productivos agrarios, a travs de la Secretara de Salud (SS). La SS es un organismo federal que brinda atencin mdica asistencial a poblacin con escasos recursos y sin acceso a otra institucin. Formalmente, siempre ha tenido a su cargo la coordinacin del sector, y actualmente, la rectora de varios institutos de atencin especializada como los grandes centros hospitalarios al sur de la Ciudad de Mxico, que tienen un alto nivel de complejidad. Su financiamiento depende del subsidio directo del gobierno y de formas de pago directo, durante el propio acto mdico, que se deriva de diversas categoras de pagos. En segundo orden, por su nivel de cobertura y financiamiento, se encuentra el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que surge en torno a la industrializacin impulsada por el gobierno de Crdenas. Con posterioridad, se crea el Instituto de Seguridad Social y Servicios para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), como una estrategia de legitimacin y control de los trabajadores del Estado. El IMSS y el ISSSTE son organismos descentralizados y regulados por el Estado, cuyo financiamiento resulta de los fondos pblicos y sociales. El IMSS recibe una contribucin tripartita (cuotas patronales, del trabajador y del Estado) y el ISSSTE las contribuciones de los trabajadores y el gobierno. El IMSS y el ISSSTE otorgan servicios mdicos y de seguridad social y, aunque existen otras instituciones cuya regulacin, financiamiento y prestacin de servicios son similares, son ellos dos la base medular de la seguridad social en Mxico. Entre otras instituciones, figuran la de los petroleros (PEMEX) y la de las fuerzas armadas (SEDENA). El Programa IMSS-Solidaridad es heredero del programa IMSSCoplamar, creado a partir de la derivacin de los programas sociales vinculados en un principio a la Compaa Nacional de Subsistencias Populares (CONASUPO), en la perspectiva del Estado benefactor

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y/o populista, para extender la atencin a poblaciones rurales y urbano-marginadas en los setenta. Luego vino el ya mencionado Programa IMSS-Solidaridad, al que se le adiciona en la actualidad el Programa de Educacin, Salud y Alimentacin (PROGRESA). La razn de este es brindar servicios asistenciales en educacin, salud y nutricin en comunidades rurales no cubiertas por los servicios de salud, a travs de las Unidades Mdico Rurales (UMR). El programa se regula mediante un convenio entre el gobierno federal, que suministra los recursos, y el IMSS, que los administra. El Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) atiende tambin a grupos de escasos recursos. Otorga servicios asistenciales a poblaciones marginadas en zonas urbanas y rurales, con nfasis en la nutricin escolar y los discapacitados, y apoyo legal en temas de familia. Sus recursos provienen del gobierno federal. Tambin se deben considerar diversas organizaciones privadas de importancia histrica en la prestacin de servicios mdicos privados o mediante convenios con instituciones, adems de las compaas de aseguramiento en salud. A partir de ese conjunto de instituciones, el sistema mexicano alcanza una amplia cobertura en servicios mdicos (90,7% de la poblacin en 1995) y seguridad social (52% de la poblacin en 1994, cifra vigente en la actualidad). Si observamos desde la perspectiva de la poblacin, comprobaremos que esta se encuentra estratificada de manera importante en ese sistema, tal como se definieran las funciones de cada una de las instituciones prestadoras en su origen. As, la poblacin marginada se atiende con servicios asistenciales, los trabajadores con servicios mdicos y de seguridad social, y la poblacin de ingresos medios y altos con particulares o sistemas de seguridad social. Se debe resaltar que con frecuencia algunas fracciones importantes de la poblacin se protegen simultneamente por dos o ms servicios, mientras quedan segmentos importantes de la poblacin sin cubrir. La autonoma relativa de cada institucin en materia de programacin y ejecucin origin pugnas interinstitucionales y de-

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sarrollos desiguales que dificultaron los intentos de coordinacin. Tambin se dio una tendencia a la centralizacin de los servicios especializados en la capital del pas y en las ciudades ms importantes.

L OS CAMBIOS RECIENTES DEL SISTEMA DE SALUD

Desde luego, Mxico tambin se ha visto empujado a entrar en la lgica de las orientaciones mundiales y en el terreno de las llamadas reformas del Estado y de las polticas sociales. Si bien en los ochenta hubo intentos en ese sentido, no fue hasta los noventa que alcanzan la lgica que hemos descrito. Al respecto, es posible destacar dos etapas que se complementan. La marcada por la Secretara de Salud, a cargo del doctor G. Sobern en 1982, y la poltica de cambio estructural que inici un proceso de transformacin del sector pblico a travs de su racionalizacin, correspondiente a la forma en que el Estado mexicano enfrenta la llamada crisis fiscal a fines de los setenta. Entre los esfuerzos principales en esa coyuntura destaca la implantacin de un Sistema Nacional de Salud, que persegua que la Secretara de Salubridad de entonces jugara un papel de liderazgo sobre el resto de las instituciones, con el fin, sobre todo, de racionalizar y sistematizar informacin. Con un sistema dividido en segmentos verticalmente integrados, diversos esquemas de seguridad social, un servicio de salud pblica, un sector privado y varias instituciones en cada subsistema, el resultado a la hora de implementar el Sistema Nacional de Salud fue ms formal que real, a pesar de los esfuerzos realizados. Tambin se plante la descentralizacin de los procesos en salud, como resultado de la crtica al centralismo, y, finalmente, el objetivo de limitar el gasto pblico. Con los noventa, se iniciaron esfuerzos ms sistemticos de reforma. Sin embargo, los sectores del poder en salud tenan diversas interpretaciones sobre cmo aterrizarlos. Finalmente, se reprodujo de algn modo la autonoma de cada una de las propuestas y se mantuvieron inalterables los grupos de poder. Como es lgico,

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esto trajo como resultado una aplicacin diferenciada de las estrategias. Diversos temas se esgrimieron como los principales argumentos para la justificacin oficial de la reforma, incluidos una disminucin en la eficiencia y la calidad de los servicios, con lo cual se quiso ignorar que tal deterioro en el sistema pblico fue una consecuencia de los drsticos recortes presupuestales del perodo 1982-1988. No obstante, el discurso oficial insisti en que el principal problema no fue la reduccin del gasto como tal, sino ms bien el hecho de que un nivel normal de gasto se asociara a un creciente nmero de necesidades del sector (ampliacin de cobertura, por ejemplo) y/o a problemas relacionados con las disparidades regionales y la inadecuada asignacin de recursos por programas. La reforma en Mxico tiene su antecedente ms claro en el inicio de la descentralizacin durante la pasada dcada, que se justific con el argumento de la racionalizacin y la eficiencia de recursos frente a una millonaria deuda externa. Esta estrategia adquiri el carcter de poltica pblica a partir de 1983 y se implement en los servicios a la poblacin abierta que presta la SS en el primer y segundo niveles de atencin. Su instrumentacin requiri de un marco legal en el cual se reform el Artculo 4to. Constitucional, que establece como garanta social el derecho a la proteccin a la salud de la poblacin y la concurrencia en materia de salubridad general entre la federacin y los estados. La versin oficial mencion la necesidad de acercar la toma de decisiones al espacio social donde se manifestaban los problemas, hacer ms democrtico y eficiente el sistema social y dar mayor participacin a las entidades federativas en el desarrollo. Se pretenda tambin facultar a la SS en materia de normatividad y a los estados, para operar los servicios con mayor independencia y autonoma y tener capacidad para delegar a los municipios. El proceso se inici con tal dificultad que, mediante un decreto, el Ejecutivo busc consolidar en 1984 la pretendida integracin funcional de los subsistemas de atencin a poblacin abierta (SS e IMSS-COPLAMAR) con una coordinacin programtica, para posteriormente realizar la integracin de una sola institucin (integracin orgnica).

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Hasta 1984, de un total de treintids estados, veintinueve haban signado los acuerdos; pero hasta 1987 slo se haban descentralizado catorce de los que contaban con una mejor infraestructura industrial, de comunicacin, de educacin y servicios bsicos, adems de otros criterios polticos, econmicos y tcnico-administrativos. Durante ese perodo los estados descentralizados contenan el 40,75% de la poblacin total. Las evaluaciones oficiales arrojaron resultados exitosos, pero estos no se sustentaban desde el punto de vista del rigor metodolgico. En contraste, otros estudios comparativos encontraron limitaciones econmicas, indiferencias polticas, problemas de abasto de insumos y baja capacidad gerencial, como las principales problemticas del proceso. Otros anlisis mostraron que la descentralizacin se haba instrumentado con nfasis en la delegacin de responsabilidades y funciones que no correspondan a una equivalente delegacin de recursos y atribuciones. El proceso se detuvo en 1986. En la dcada actual la reforma en Mxico adquiere nuevos matices; la SS reinicia la estrategia descentralizadora en 1996, al parecer ms orientada a la introduccin de mecanismos de selectividad en la prestacin de servicios. Esto configura un conjunto de acciones esenciales a nivel nacional, que posteriormente derivar en la creacin de un paquete bsico de servicios, que se reconocer como de intervenciones sencillas, de bajo costo y alto impacto. Sobre la seguridad social, debido a la importante cantidad de recursos financieros con que cuenta el IMSS y a la amplia cobertura que alcanz el instituto, con el consiguiente atractivo para la privatizacin de sus fondos (el organismo cubre aproximadamente el 80% de la poblacin trabajadora), se confiri un inters especial por parte del gobierno y el BM a la promocin de las transformaciones ms radicales ocurridas hasta ahora. Con la mayora del Partido Revolucionario Institucional (PRI) en el Congreso, se aprob en 1995 la nueva Ley del Seguro Social, ante la desconfianza de importantes sectores de la sociedad civil y acadmica. La nueva ley sustituy al antiguo sistema por uno de pensiones de capitalizacin individual, en el que las contribuciones siguen siendo tripartitas,

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pero se depositan en cuentas personales y administradas por instituciones financieras (Administradoras de Fondos para el Retiro y Sociedades de Inversin Especializadas de Fondos para el Retiro). El antecedente de este proceso se estableci en 1992 con la Ley del Sistema de Ahorro para el Retiro de cotizacin patronal, que establece un fondo independiente al de la seguridad social para los trabajadores. La nueva ley del IMSS entr en vigor en 1997, y al mismo tiempo se conoce de la puesta en marcha de una serie de experiencias piloto que buscan viabilidad para la reversin de cuotas patronales, particularmente en la frontera norte. Aunque el ISSSTE maneja tambin cuantiosos recursos, ha tenido lugar hasta ahora una destacada resistencia de los trabajadores del sector educativo, sobre todo, a la privatizacin de sus fondos de pensiones. Otros piensan, sin embargo, que tal situacin se debe a las condiciones polticas adversas actuales. El resultado es un modelo de previsin social con un rgimen mixto, pues los fondos del ISSSTE se siguen regulando bajo una administracin social y los del IMSS son individualizados y de administracin privada. En el terreno de la salud, estn por verse las consecuencias de la salida de esos recursos, aunque resulte evidente el cambio de carcter del sistema. Plantear una evaluacin de los resultados parciales en Mxico puede resultar todava especulativo. Sin embargo, se distinguen rasgos estructurales que plantean la necesidad de una mayor discusin sobre la reforma en el sistema de salud y de pensiones. En todo caso, el avance de la reforma sanitaria mexicana toma como uno de sus nuevos puntos de partida el financiamiento del IMSS; su modificacin se articula de manera eficiente con la estrategia privatizadora. Al separar la administracin financiera de los fondos de seguridad de la prestacin de servicios, se posibilita el inicio de una relacin ms flexible con los prestadores alternativos de servicios de salud (lase privados). Tanto las aportaciones patronales, como las de los trabajadores, se han visto reducidas con el argumento de bajar los costos de trabajo y estimular la afiliacin. Este cambio en el rgimen tripartita

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del IMSS implica en rigor un incremento de la participacin del Estado en el financiamiento; sin embargo, al parecer el cambio se orienta a una estrategia que no se explicita en el discurso y que intentara, en tal caso, que el instituto asuma la responsabilidad del financiamiento de los servicios de salud estndar de la poblacin con seguridad social, y que toda la poltica social se reduzca a un seguro mdico mnimo.

C ONSIDERACIONES FINALES
Es posible identificar un tipo de Estado en materia de poltica social, antes de que tuviera lugar el proceso reformador. La salud pblica y la seguridad social fueron ejes centrales en el desarrollo del Estado benefactor, en los que se ejercan atribuciones de regulacin, financiamiento, prestacin de servicios de salud y seguridad social integradas en cada institucin. Los sistemas nacionales de salud se pueden caracterizar hasta ese momento como estratificados e inequitativos, pero con una tendencia expansionista que en el caso de Mxico alcanz un relevante desarrollo. Si bien es cierto que importantes sectores de la poblacin permanecan sin servicios y que la desigualdad ante la enfermedad y la muerte todava era un problema grave, la infraestructura creada para estos sistemas fue til. En Mxico se dice que la estrategia de privatizacin ha sido hasta el momento de carcter selectivo, ya que su aplicacin, mediada por factores polticos y econmicos, ha seguido una tendencia gradual. Una privatizacin inmediata y en extenso implicara serios riesgos de conflicto social, debido a que existe una considerable resistencia de grupos legislativos y de la sociedad civil. Esto ha obligado al Ejecutivo a posponer ciertas medidas y a no hacer explcitas otras. Por otra parte, la privatizacin centra su inters en los montos financieros ms importantes y, por tanto, ms redituables: los fondos de pensin del IMSS. La privatizacin es selectiva tambin por el hecho de que se enfoca a ciertos grupos poblacionales: la poblacin afiliada a la seguridad social y con cierta capacidad de pago. No incluye hasta ahora los servicios a la poblacin abierta;

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para esta se aplicarn otras estrategias como la descentralizacin de los servicios de salud. No obstante, en materia de otros servicios tambin es posible identificar el carcter selectivo de la estrategia privatizadora. En ese sentido, el instrumento denominado reversin de cuotas patronales adquiere suma importancia. Su argumento oficial es que promueve la afiliacin a la seguridad social. El Estado incrementa sus aportaciones al IMSS y devuelve las aportaciones patronales, en caso que las empresas o los trabajadores contraten servicios mdicos de particulares que complementen o sustituyan los prestados por aquel. Con este procedimiento, la constitucin de seguros de gastos mdicos mayores ha tenido un auge sobresaliente en los ltimos aos. Otro instrumento es la subrogacin de servicios. La nueva ley del seguro social incluye mrgenes para subrogar el servicio de guarderas, y las experiencias piloto ya marchan a travs de las estancias infantiles. Es previsible que siendo el ms deficitario de los seguros sobre el que se carga el financiamiento de las prestaciones sociales que antes financiaban los fondos de pensin, el de guarderas se comprometer an ms para cubrir los gastos derivados de las prestaciones sociales. Esto traer como consecuencia que se esgrima la necesidad de reducir las prestaciones. La formulacin de paquetes bsicos y seguros restringidos representa otro instrumento que ampla las posibilidades de la participacin de particulares en la prestacin de servicios. En el caso de Mxico, se formul el paquete bsico para la poblacin abierta y el seguro de salud de la familia para la poblacin con cierta capacidad de prepago; cada uno incluye servicios estrictamente esenciales que definieron por su mnimo costo. Lo anterior plantea un virtual techo de prestaciones que implica necesariamente que, ante cualquier contingencia no cubierta en estos paquetes, el individuo deber financiar a travs del pago por servicio, hecho que significa evidentemente la privatizacin de servicios hasta ahora prestados con carcter pblico. Todo procedimiento que rebase los mrgenes de lo esencial, habr que adquirirlo en el mercado;

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debido a la alta prevalencia, por slo poner dos ejemplos, de diabetes mellitus e hipertensin arterial sistmica (que no se incluyen en el paquete bsico), es de esperar la seria restriccin que sufrir la familia comn a la hora de enfrentarlas. El costo puede implicar una dramtica quiebra econmica para el ncleo familiar. Las medidas que se contemplan en el techo esencial, sobre todo aquellas que tienen que ver con la promocin y la educacin para la salud, as como algunas que forman parte del primer nivel de atencin, pueden ser aplicadas por personal no calificado y no asalariado (promotores sociales voluntarios, asistentes rurales de salud, tcnicos en atencin primaria a la salud, parteras, etc.). La tendencia a la flexibilidad laboral no slo desplazara las funciones y disminuira las atribuciones de los trabajadores de la salud, sino amenazara sus condiciones contractuales, a la vez que reduce la necesidad de incorporar nuevo personal. La reforma incluye adems mecanismos para la eleccin del prestador de servicios y personal mdico, con lo que se afecta el libre ejercicio de las profesiones de la salud. Se subordina a los criterios de eficiencia que buscan mayores resultados en menos tiempo, lo cual promueve a travs de incentivos y estmulos a la productividad (evaluada en trminos predominantemente cuantitativos). Esto afectara la calidad de la atencin al derechohabiente y representara una sobrecarga laboral para los trabajadores.

BIBLIOGRAFA
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ciales y Medicina, realizado entre el 2 y el 6 de junio de 1997 en Morelos, Mxico. 3 C. Collins et. al.: International transfers of national health service reforms: problems and issues, en Lancet, no. 343, 23 de julio de 1994, pp. 248-250. 4 Ejecutivo Federal: Programa de reforma del sector salud, Mxico, 1996. 5 Ejecutivo Federal: Acuerdo Nacional para la Descentralizacin de los Servicios de Salud, en Diario Oficial de la Federacin, 25 de septiembre de 1996, Mxico, pp. 25-31. 6 Ejecutivo Federal: Acuerdo por el que se descentraliza a los Gobiernos Estatales los servicios de salud que presta la SSA en los estados y los que dentro del Programa de Solidaridad Social por participacin Comunitaria denominado IMSS-COPLAMAR, proporciona el IMSS, en Diario Oficial de la Federacin, Mxico, pp. 19-22. 7 Ejecutivo Federal: Decreto por el que el Ejecutivo Federal establece las bases para el programa de descentralizacin de los servicios de salud de la Secretaria de Salubridad y Asistencia, en Diario Oficial de la Federacin, 30 de agosto de 1983, Mxico, pp. 11-13. 8 OCDE: Estudios econmicos de la OCDE, 1998, pp. 93-137. 9 K. Fierlbeck: Policy and ideology: the politics of poost-reform health policy in the United Kingdom, en International Journal of Health Services, vol. 26, no. 3, 1996, pp. 529-546. 10 A. Lara y O. Gmez-Dants: Gasto federal en salud en poblacin no asegurada: Mxico 1980-1995, en Salud Pblica de Mxico, no. 39, 1997, pp. 102-109. 11 A. Laurell: La reforma contra la salud y la seguridad social, Ediciones Era, Mxico, 1997, p. 122. 12 J. Mendoza: La reforma al sistema de pensiones en Mxico. Un apunte analtico sobre seguridad social y ahorro, en Economa informa, no. 258, junio de 1997, pp. 42-51. 13 Ponencia de L. Mussot y S. Henao (Prospectiva de la concepcin de seguridad social en Colombia y Mxico. Hacia la objeti-

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vacin de la integralidad?) en el XX Congreso de la Asociacin Latinoamericana de Sociologa, celebrado en Mxico D.F., del 2 al 6 de octubre de 1995. 14 ONeill, M.: Health as an irreversible part of the welfare state: canadian government policy under the tories, International Journal of Health Services, 26(3), 1996, pp 547-559. 15 G. Siler: An implementation model for health system reform, en Social Science and Medicine, vol. 24, no. 10, 1987, pp. 821-832. 16 G. Sobern y G. Martnez: La descentralizacin de los servicios de salud en Mxico en la dcada de los ochenta, en Salud Pblica de Mxico, no. 38, 1996, pp. 371-378. 17 F. Sols: Normatividad del nuevo sistema de pensiones, en Comercio exterior, septiembre de 1996, pp. 755-760. 18 C. Tetelboin: Neoliberalismo y sistema de salud: la experiencia chilena, Tesis de Doctorado, Universidad Iberoamericana, Mxico, 1996. 19 A. Twaddle: Health system reforms-toward a framework for international comparisons, en Social Science and Medicine, vol. 43, no. 5, 1996, pp. 637-654. 20 H. Urias: La reforma previsional en Amrica Latina, en Comercio exterior, septiembre de 1996, pp. 679-682. 21 G. Walt y L. Gilson: Reforming the health sector in developing countries: the central role of policy analysis, en Health policy and Planning, vol. 9, no. 4, 1994, pp. 353-370.

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Los desafos de las enfermedades no transmisibles desde la perspectiva de una situacin de aprendizaje*

Rosario Garca Rolando Surez

I NTRODUCCIN
Cuando se afronta la situacin de salud de los adultos a finales del milenio, se encuentra que las necesidades han cambiado, influenciadas por fenmenos ambientales, demogrficos y socio-culturales. El envejecimiento demogrfico de la poblacin, la rpida industrializacin y la urbanizacin, la tendencia decreciente de la fertilidad y el incremento de la esperanza de vida al nacer1 han modificado las situaciones epidemiolgicas y colocado a las enfermedades no transmisibles (ENT) como la mayor prioridad de este sector poblacional,2 e imponen una atencin especfica, tanto en la definicin de sus prioridades como en el diseo de sus programas de accin. La presencia de una ENT conlleva el seguimiento a largo plazo, exige un modelo de atencin que difiere esencialmente del modelo de accin mdica, con vistas a afrontar las situaciones agudas,3 e implica una dimensin educacional que se mantiene a la zaga cuando la comparamos con el desarrollo de los factores de prevencin y cuidado clnico.4

* VIII Congreso Latinoamericano de Medicina Social y XI de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud. La Habana, 3-7 de julio del 2000.

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El propsito del presente trabajo, precisamente, es abordar esta problemtica de la enfermedad de larga duracin desde su perspectiva diferencial de situacin de aprendizaje.

E L SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO :

PREMISAS TERICAS Y DESAFOS QUE IMPONE

Prevenir y curar son los componentes esenciales del acto de cuidar.5 La prevencin puede tener un carcter primario cuando persigue evitar la enfermedad, o un carcter secundario y terciario cuando acta en grupos de riesgo o en personas enfermas, con el propsito de evitar las complicaciones.6 Evitar la aparicin de la ENT es un desafo que antecede al cuidado e involucra la competencia profesional, las polticas de salud y el modo de vida de la comunidad. La educacin en salud interacciona de manera directa con las acciones de prevencin primaria y secundaria, y resulta fundamental para lograr que los individuos modifiquen sus comportamientos no sanos.7 Se trata, primero que todo, de impulsar acciones comunes de participacin,8 para transformar los procesos individuales que amenazan la salud o para reforzar aquellos que disminuyen los problemas de enfermedad. La promocin de salud es an ms amplia. Se dirige a animar procesos para remover limitantes del bienestar humano,9 facilitar que las personas alcancen todo su potencial en cuanto a la salud y disfruten de la mxima calidad de vida que est a su alcance.10 Los programas de promocin y de educacin para la salud resultan imprescindibles para afrontar el desafo de la prevencin de las ENT en poblaciones de riesgo y en aquellas acciones dirigidas a fortalecer a la poblacin supuestamente sana para verificar, acrecentar y mejorar su estado de salud.11 Una vez instalada la enfermedad, el seguimiento a largo plazo plantea un nuevo desafo. Si el cuidado clnico, basado en un diagnstico acertado y la seleccin de una terapia adecuada, es suficiente ante una situacin aguda y depende, principalmente, del

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desempeo profesional del mdico, una situacin bien diferente se presenta con una ENT, cuyo desarrollo clnico se relaciona estrechamente con los comportamientos y estilos de vida. En esa situacin, se impone afrontar determinadas exigencias teraputicas que descansan, principalmente, en las decisiones que la persona asume ante su cuidado diario.12 Ante una ENT, todo enfermo debe ser capaz de participar activa y responsablemente en su plan teraputico, de adiestrarse para los ajustes necesarios, de acuerdo a las diferentes situaciones de la vida diaria, adems de saber identificar los signos de alarma que anuncian la posible aparicin de una descompensacin o situacin aguda y actuar en consecuencia. Esto ltimo implica otros desafos que involucran a varios elementos y acciones del sistema de salud. Desde el punto de vista de la promocin y de la educacin para la salud, ambas se pueden desarrollar desde cualquiera de los diferentes puestos de trabajo y perfiles profesionales en el campo de la salud, pero imponen el desafo de lograr la interdisciplinaridad e intersectorialidad programada desde y hacia la comunidad,13 pues all donde el hombre vive y trabaja es donde desarrolla salud o enferma. El diagnstico de la situacin de salud de la comunidad se constituye en el elemento idneo, tanto para identificar los principales problemas, riesgos, comportamientos y creencias de salud, como para evaluar la eficiencia de las estrategias de intervencin introducidas. Desde el punto de vista de los proveedores de salud, la prevencin y la atencin de las ENT implican un modelo diferente de la relacin del profesional de la salud con la enfermedad, en el que el primero no dirige, interviene y controla directamente el tratamiento, sino que establece un contrato teraputico con el enfermo, en quien recae, en buena medida, la responsabilidad del cumplimiento y el ajuste diario de sus exigencias. Este hecho impone una situacin de riesgo para ambos y exige un saber hacer, en el que el enfoque biosocial, las destrezas en la comunicacin y las tcnicas de enseanza/aprendizaje resultan tan necesarias como la actualizacin clnica; un saber hacer en el que no basta con identificar

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cmo piensan y actan esos enfermos, sino que es necesario desentraar por qu piensan y actan de esa manera.14 Hay que fortalecer el conocimiento mdico con habilidades de otras disciplinas de la conducta para ser eficaces en la formacin de un paciente capaz y responsable ante la enfermedad y para ensear a controlarla sin afectar el bienestar general de esas personas. Bien sea en el dilogo entre el proveedor de salud y el enfermo durante la consulta mdica, en una sesin de aprendizaje prctico o en la discusin de grupo, el proveedor de salud debe ensear y el enfermo debe aprender a cuidarse. Si esto fallara, cualquier avance teraputico resultara ineficaz. Cada contacto entre los proveedores de salud y los enfermos de larga duracin siempre lleva explcita o implcita una situacin de aprendizaje.15 Desde el punto de vista del enfermo y sus allegados, mientras la situacin aguda de salud impone a la persona un evento generalmente rpido, doloroso y molesto, la competencia profesional del proveedor de salud no debe descansar, ni caer en una actitud pasiva o paciente; la presencia de una enfermedad crnica ocupa toda la vida y requiere de una persona activa y responsable ante su cuidado diario, capaz y formada ms que informada sobre los requerimientos de su enfermedad. Formar, convencer, motivar y fortalecer a las personas con ENT para que participen activamente en su tratamiento, aprendan a acoplar las posibles limitaciones de su enfermedad con su actividad diaria y se motiven para afrontarlas da tras da,16 es el objetivo especfico de la Educacin Teraputica. Se trata de una disciplina mucho ms reciente y de carcter particular, que entra en juego cuando la ENT ya se ha instalado, el seguimiento a largo plazo es requerimiento mandatorio y el fin ltimo de las acciones de salud se dirige a disminuir las crisis agudas y la aparicin o desarrollo de las complicaciones a largo plazo.17 Por ltimo y no por ello menos importante, desde el punto de vista de las polticas y estrategias de salud, la oferta y la calidad de los servicios se supeditan, en primera instancia, a la decisin poltica y la capacidad econmica de los Estados. En segunda instancia, al interior del Sistema de Salud, a las prioridades que establez-

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ca y a los recursos que dedique a afrontarlos. De acuerdo a la primera instancia, la proteccin de la salud del sector adulto requiere un equilibrio armnico y una distribucin equitativa entre el desarrollo de las polticas de salud y el desarrollo global de la sociedad.18 Al interior del sistema de salud, si bien el enfoque bio-social, las acciones de promocin y educacin en salud, y la ms reciente incorporacin del modelo de seguimiento a largo plazo y educacin teraputica han ido ganando espacio en las ltimas dcadas, an queda un largo camino por recorrer, en el que los principales desafos a afrontar se pueden resumir as:19

Poca conviccin de los polticos de salud respecto al papel que

desempean las acciones de promocin, educacin sanitaria y la educacin teraputica en la solucin de este problema de salud. Escaso prestigio cientfico de estas disciplinas en el campo de las ciencias de la salud. Poca importancia del tema dentro de la formacin de pre y postgrado y escasa integracin de los principios y mtodos de las ciencias sociales, los cuales slo han tenido hasta el momento una presencia marginal, controlada, supeditada y externa.20 Temor a la posible prdida de autoridad o descrdito del profesional de la salud frente a un paciente educado. Definicin de quines pueden ser los encargados de desarrollar los programas de promocin y de educacin teraputica, y creacin de cursos, diplomados y maestras en la materia, a fin de superar la escasa disponibilidad de recursos humanos capacitados y motivados para desarrollar estas actividades.

D ERIVACIONES PRCTICAS DE ESTOS DESAFOS

La primera derivacin prctica, precisamente, es la necesidad de transitar del modelo de atencin de situacin aguda al paradigma alternativo del seguimiento a largo plazo en situacin de aprendizaje. La segunda sera la conviccin de que satisfacer estos desafos requiere del planteamiento y la implantacin de programas de pro-

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mocin y educacin teraputica que, a la par del cuidado clnico, contribuyan a disminuir la prevalencia e impacto de las ENT en la poblacin adulta. En tercer lugar, habra que delimitar cules son las caractersticas o requerimientos que deberan reunir estos programas para considerarse apropiados en relacin con los objetivos que se plantean. Si se parte de las demandas intrnsecas del problema de salud y de sus exigencias prcticas, se constata que el programa de accin debe superar el enfoque estrictamente biomdico. Puesto que factores ambientales, socio-econmicos y culturales influyen en el problema, las investigaciones encaminadas a delimitarlo y las acciones dirigidas a disminuirlo requieren una formacin profesional holstica que aborde al hombre integralmente.21 Se hace necesaria aqu una intervencin interdisciplinaria que se nutra de los conocimientos de las ciencias biomdicas y las ciencias sociales como recurso metodolgico central. Los programas de promocin de salud fijarn su atencin en impulsar estilos de vida y ambientes saludables.22 Los programas de atencin integral a personas con ENT se concebirn en la unin indisoluble de cuidados y educacin teraputica, y exigirn una capacitacin particular de los proveedores de salud. Los programas de educacin teraputica enfatizarn un saber hacer apropiado para el cuidado diario. El enfermo deber aprender a tratarse y a reorganizar su vida, adaptando su tratamiento a las variaciones de su vida cotidiana.23 En este contexto, las exigencias del cuidado diario, por un lado, y el individuo con sus necesidades reales y sentidas, por el otro, constituyen los dos polos contrapuestos de un mismo problema y representan el mayor desafo de la situacin de aprendizaje. No obstante, cuando se hace un anlisis detallado del desarrollo convencional del cuidado y la educacin de las personas con ENT, de manera general se encuentra que:24

La accin se centra, fundamentalmente, en el modelo del tratamiento de las enfermedades agudas.

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Se basa en controlar la enfermedad, y no tiene en cuenta que en

la accin de controlar se puede afectar el sentimiento de bienestar general del enfermo.25 El proceso de aprendizaje se obvia, se minimiza o se centra en brindar una informacin fisiolgica que no dice nada concreto ni al paciente ni a su familia. Se utiliza una comunicacin directa y autoritaria para expresar qu se debe y qu no se debe hacer, que no da oportunidad a que el paciente exprese qu significa para l la enfermedad, qu hace realmente y por qu lo hace. El proveedor de salud es el especialista que lo sabe todo, mientras el paciente no sabe nada. El proveedor de salud es el sujeto, y las personas enfermas y sus familiares no tienen otra alternativa que ser el objeto de aprendizaje. Esta es la estrategia perfecta para que las personas enfermas sean, en vez de actores, simples espectadores ante su propio problema. No resulta difcil entender por qu los proveedores de salud se sienten desalentados con la poca eficacia de sus acciones.26

REFLEXIONES

PARA UNA MAYOR EFICACIA

EN LA EDUCACIN TERAPUTICA

La educacin teraputica podra ser ms eficaz si se reconcilian los polos de sus contradicciones, mediante una nueva percepcin que transforme la prctica de nuestra accin educativa. Segn Paulo Freire, uno de los ms importantes educadores del presente siglo,27 Toda persona, no importa cul sea su nivel o contexto socio-cultural, es capaz de analizar crticamente su situacin y de reformar sus reflexiones a partir de las reflexiones de otro; nadie debe pensar por otro ni imponer sus pensamientos en los dems; como el hombre no existe aislado de su realidad, el inicio de todo proceso de aprendizaje debe partir de la situacin diaria que determina su percepcin de los hechos para que puedan comenzar a actuar; la persona o el grupo no son concebidos como receptores de

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informacin, sino como productores de informacin, informacin que ha de ser compartida y perfeccionada para alcanzar la accin y el cambio. Si aplicamos estos principios a la educacin teraputica se impone un cambio tanto en los objetivos como en los mtodos de enseanza-aprendizaje. Este modelo exige:

U N ENFOQUE

CENTRADO EN LA PERSONA

Y NO EN LA ENFERMEDAD

- Se debe entregar a la persona enferma su funcin protagnica. Nadie mejor que ella para iniciar la discusin sobre el tema desde sus propias percepciones, sus ansiedades, sus necesidades reales y sentidas, y sus vivencias. - Conociendo que la presencia de una enfermedad crnica provoca cierto grado de frustracin del paciente ante la incapacidad mdica para resolver el problema de manera definitiva, es fcil comprender que una percepcin emocional negativa en esta etapa puede afectar la futura posicin del paciente para afrontar la enfermedad. - El proveedor de salud ser un facilitador del encuentro con el problema y sus vas de solucin, observar y caracterizar el modelo individual de afrontar la enfermedad,28 y no asumir una posicin de experto conocedor de todo sobre el tema y ajeno a la angustia que provoca la realidad o la posibilidad de una complicacin que afecta no slo la perspectiva sobre la enfermedad, sino tambin aquella sobre la vida social y las relaciones personales.29 - Tambin se debe recordar que una conducta teraputica puede ser ajena o, ms grave aun, contraria a los hbitos de vida establecidos durante aos. Mejor que culpar a los pacientes por su falta de adhesin al tratamiento ser ayudarles a identificar los mtodos ms eficaces para que tomen conciencia de sus necesidades de salud y acten en consecuencia.30

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- En el seguimiento a largo plazo, la persona slo aceptar la restriccin impuesta por un tratamiento, si es capaz de percibir las posibilidades de riesgos o efectos indeseables que implicara no asumir esa restriccin.31 Mientras el enfermo no est consciente de los riesgos que enfrenta y no se considere susceptible de complicaciones, difcilmente se adherir a los requerimientos teraputicos, ya que no valora sus beneficios.32 La percepcin individual, por tanto, es un elemento bsico para la accin,33 y est fuertemente influenciada por la estructura de personalidad, las creencias de salud, la situacin psico-social y el nivel cultural, as como por la comprensin, destrezas y confianza ante el cuidado diario. - Este proceso de concientizacin se debe realizar muy cuidadosamente, para lograr el adecuado equilibrio entre la percepcin de riesgo y las barreras percibidas para afrontarlos. Una percepcin de riesgo separada de la capacidad para afrontarlo slo provocara temores que pueden conducir a la depresin o a la negacin de la enfermedad; afecta tanto el estado emocional como la respuesta adaptativa ante la enfermedad. - La educacin teraputica ha de ser capaz de desarrollar la percepcin de riesgo junto con las capacidades prcticas para afrontarlos y, en este escenario, el papel protagnico no es para la enfermedad ni para el proveedor de salud con sus conocimientos especializados. El centro de la educacin teraputica est en la persona enferma.

UN CONTENIDO GENERAL ADAPTADO

A LA NECESIDAD INDIVIDUAL

Lo primero a tener en cuenta cuando se decide el contenido de la educacin teraputica son las caractersticas particulares de cada persona. No hay un enfermo igual a otro. El sexo, la edad, el nivel de escolaridad, influyen en el nivel de comprensin o en la respuesta conductual ante el problema.34 La duracin de la enfermedad es otro factor a tener en cuenta. No puede abordarse el tema de igual

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manera para los pacientes que se inician en la enfermedad que para aquellos que ya superaron la primera etapa de adaptacin.35

UN PROCESO DE ENSEANZA -APRENDIZAJE

QUE ABARQUE AL HOMBRE INTEGRALMENTE : SOMA , PSIQUIS Y ENTORNO SOCIAL

Conociendo que la percepcin es la etapa que precede a la responsabilidad y la accin,36 y que los signos de depresin en esas personas se relacionan, ms que con la severidad de la enfermedad, con la impresin individual que cada uno tiene sobre las cargas que representa vivir con una ENT,37 el proceso de enseanza-aprendizaje no se puede limitar al conocimiento; debe actuar ms sobre los sentimientos y las reacciones emocionales del paciente.38 Hay que tener en cuenta que la persona enferma no est aislada de su entorno. Familiares y amigos influyen en sus determinaciones, algo que la educacin teraputica debe tener en cuenta. Hay que evitar limitaciones innecesarias en la incorporacin social.

MTODOS Y

TCNICAS DE PARTICIPACIN

Ms eficaces que la charla o la clase informativa, resultan las tcnicas de participacin que enfrentan al enfermo con situaciones previamente establecidas o con inquietudes que ellos plantean. En esos espacios puede identificar el problema y buscar las posibles vas de solucin, compartiendo opiniones de unos y otros, a partir del conocimiento previo y la experiencia cotidiana.39 Se deben combinar las actividades en pequeos grupos con la educacin individual, apoyadas con material impreso que destaque, sencilla y grficamente, los aspectos principales del contenido educativo. As se aprovechan las ventajas de los diferentes mtodos y tcnicas educativas. Las actividades grupales tienen la ventaja de la influencia del grupo en el individuo, la co-produccin del mensaje entre todos. La educacin individual facilita la respuesta a la percepcin y la necesidad particular.40 Tambin se deben propi-

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ciar ambientes ldicos que faciliten la manifestacin espontnea y la expresin natural. La materia siempre se abordar en la interrelacin del control y los cuidados especficos para lograrlo, procurando que la actividad se centre, ms que en la simple transmisin de informacin, en el desarrollo de destrezas prcticas y en el reforzamiento de conductas adecuadas. Nada mejor que guiarlos a la concientizacin de que ocuparse del autocuidado hoy, garantiza un maana sin preocupaciones. El mensaje educativo debe dejar bien claras y definidas las orientaciones sobre qu, por qu y cmo hacer,41 mediante un lenguaje sencillo, preciso y concreto. La clave est en saber escuchar y reformular lo expresado, para despus guiar al enfermo hacia la confrontacin42 y el anlisis que finalmente permita la bsqueda de alternativas de solucin.

UN PROCESO DE EVALUACIN CONTINUADA

Los programas de educacin teraputica deben llevar implcito un proceso de evaluacin continua43 que tendr en cuenta la deteccin de necesidades educativas (evaluacin diagnstica), la valoracin de la eficacia del programa (evaluacin de proceso), as como la determinacin de su repercusin en los ndices de salud y en la calidad de vida de las personas enfermas (evaluacin de impacto). En resumen, la eficacia de la educacin teraputica depender de su unin indisoluble al cuidado clnico y de su concepcin en un modelo diferente de gestin de salud, en el que el encuentro entre proveedor de salud y enfermo se establezca en una relacin horizontal y dinmica, de escucha activa y distribucin de responsabilidades, en la que uno sea interlocutor del otro y marchen unidos en la bsqueda del bienestar general.

C ONCLUSIONES
El seguimiento a largo plazo de los enfermos crnicos requiere un abordaje integrador, un enfoque mdico social que fuerce a los

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proveedores de salud a sobrepasar la visin biolgica y la actualizacin clnica, para buscar mtodos y tcnicas que, junto con el control del trastorno fisiolgico, ayuden a estas personas a reflexionar sobre lo que es mejor para su salud y a aprenderlo a partir de su experiencia diaria. Lo primero es centrar la accin en el hombre y no en la enfermedad o en el funcionamiento fisiolgico del rgano daado. Lo segundo es no suplir el papel activo y responsable que cada persona debe tener ante el desarrollo de su estado de salud. Lo tercero es buscar mtodos que desarrollen la capacidad individual para afrontar el cuidado diario y tomar decisiones adecuadas. No hay duda de que hoy el proveedor de salud est mejor formado para seleccionar un buen programa teraputico, que para desarrollar con eficacia un programa de educacin teraputica. En lo que respecta a los enfermos crnicos, el problema es que no se trata de curar una enfermedad, sino de ensear a una persona a cuidarse. Un ser humano es mucho ms que el funcionamiento de un sistema biolgico o el dao de determinado rgano de ese sistema.

1 I Conferencia Ibero-Panamericana de Escuelas de Salud Pblica, celebrada en San Juan, Puerto Rico, del 31 de julio al 5 de agosto de 1988. 2 L. Ruiz: Promocin y proteccin de la salud del adulto en Amrica Latina y el Caribe, en Educacin Mdica y Salud, no. 23, 1989, pp. 87-99. 3 Ph. Assal: Tratamiento de las enfermedades de larga duracin: de la fase aguda al estado de cronicidad, en Enciclopedia Mdico-Quirrgica, Elsevier, Pars, 1996, p. 18. 4 Ph. Assal, A. Golay y S. Jacquemet: Patient education 2 000. International Congress on treatment of chronic diseases. Geneva, Switzerland, June 1-4, 1994. Patient Education and Counseling, 23 (Suppl 1): S1, 1994; R. Garca y R. Surez: La educacin el punto ms dbil de la atencin integral al paciente diabtico, en Reporte tcnico de vigilancia. Unidad de anlisis y tendencias en salud, MINSAP, vol. 2, no. 6, La Habana, 1997, pp. 1-4; Ph. Assal: Educacin del diabtico. Problemas que afrontan los pacientes y los prestacin de asistencia en la enseanza de educacin sobre diabetes, en OPS: Disminuyamos el costo de la ignorancia, Washington D.C., 1998.

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J. DIvernois y R. Gagnayre: Apprendre duquer le patient, Vigot, Paris, 1995. 6 L. Ruiz: op. cit. 7 F. Rojas Ochoa: Algunos conceptos y prcticas sobre Salud Pblica, promocin de salud y educacin para la Salud, Grupo Interdisciplinario de estudios en Salud, Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana, Vice-Rectora de Investigaciones, La Habana, 1993, p. 11. 8 D. Cardaci: Las Ciencias Sociales y la formacin en Educacin para la Salud, en Educacin Mdica y Salud, no. 26, 1992, pp. 115-127. 9 OPS: Promocin de Salud en las Amricas, CD 37/17, Washington D.C., 1993. 10 OPS: Promocin de Salud y Equidad, Washington DC., OPS, 1992; Declaracin de la Conferencia Internacional de Promocin de Salud. Santa Fe de Bogot. 11 I. De Roux: La prevencin de comportamientos de riesgo y la promocin de estilos de vida saludables en el desarrollo de la Salud, en Educacin, Medicina y Salud, no. 28, 1994, pp. 223-233. 12 Ph. Assal: Tratamiento de las enfermedades... 13 S. Martnez: Propuestas metodolgicas para los contenidos de promocin y prevencin del Programa de Medicina General Integral, en Educacin Mdica y Salud, no. 28, 1994, pp. 556-562. 14 J. Estrada y A. Montoya: Fundamentos pedaggicos de los Talleres de Capacitacin profesional de la Facultad de Odontologa de la Pontificia Universidad Javeriana. Santa Fe de Bogot, Colombia, en Educacin Mdica y Salud, no. 29, 1995, pp. 92-99. 15 World Health Organization (Regional Office for Europe): Therapeutic Patient Education. Report of a WHO Working Group, Copenhagen, 1998, pp. 811; R. Garca: A diabetes education programme based on an interactive patient centred approach: the Cuban Experience, en West Indian Medical Journal, no. 48, 1999, p. 17; J. Apfel et. al.: Training and professional development in Diabetes Care, en Diabet Med, no. 13, 1996, pp. 65-76. 16 World Health Organization (Regional Office for Europe): op. cit. 17 R. Garca: op. cit. 18 H. Restrepo: Promocin de Salud y Equidad: un nuevo concepto para la accin en Salud Pblica, en Educacin Mdica y Salud, no. 29, 1995, pp. 76-91. 19 Resumen de las Conclusiones del Taller Da de las Amricas organizado por la ALAD en La Plata, Argentina, el 13 y 14 de abril de 1996, con el auspicio de IDF, OPS/OMS; Colectivo de Autores: Programa de Educacin del Diabtico No insulino dependiente de Latino-Amrica, informe preliminar, Pednid-La., 1998, pp. 1-4.
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D. Cardaci: op. cit. R. Garca, R. Surez y O. Mateo-de-Acosta: Comunicacin y educacin interactiva en salud y su aplicacin al control del paciente diabtico, en Revista Panamericana de Salud Pblica/ Pan American Public Health, no. 2, 1997, pp. 32-36; R. Garca: Programa de Educacin en diabetes en Cuba: Filosofa, mtodos y lneas de trabajo, en Revista de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes, no. 6, 1998, p. 125. 22 H. Restrepo: Lineamientos para la operacionalizacin de la promocin de Salud, OPS, Washington D.C., 1991. 23 Ph. Assal: Tratamiento de las enfermedades 24 R. Garca: A diabetes education 25 C. Fox: The insulin dependet patient: perception and preferences, en Diabet Med, no. 12, 1995, pp. 344-348. 26 R. Garca: A diabetes education 27 P. Freire: Pedagogy of the oppressed, Continuun, Nueva York, 1992, pp. 57-118. 28 C. Feste: A practical look at patient empowerment, en Diabetes Care, no. 15, 1992, pp. 22-25. 29 C. Fox: op. cit. 30 R. Garca, R. Surez y O. Mateo-de-Acosta: op. cit. 31 B. Karlson y C. Agardh: Burden of illness, metabolic control and complications in relation to depressive symptoms in IDDM patients, en Diabet Med, no. 14, 1997, pp.1066-1072. 32 R. Garca: A diabetes education 33 R. Garca: Programa de Educacin en diabetes en Cuba 34 C. Feste: op. cit. 35 W. Alexander et. al.: The report of the clinical care group, en Diabet Med, no. 13, 1996, pp. 90-100; The Medicine Group (Education): International Guidelines on the out-patient management of diabetic peripheral neuropathy, UK, 1998, pp. 13-15; R. Garca y R. Surez: Gua para la educacin al paciente no insulino dependiente en la Atencin Primaria de Salud, Editorial de Ciencias Mdicas, 1996. 36 C. Fox: op. cit. 37 R. Garca: A diabetes education 38 C. Fox: op. cit.; The Medicine Group (Education): op. cit. 39 R. Garca, R. Surez y O. Mateo-de-Acosta: op. cit.; R. Garca: Programa de Educacin en diabetes en Cuba; R. Garca et. al.: Educacin interactiva vs educacin convencional en diabticos insulino dependientes, en Av Diabetol , no. 9, 1994, pp. 45-62.
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Ch. Kaufmann, A. Lacroix, Ph. Assal: Ecouter un patient au-del des mots: dispositif pdagogique de sensibilization, en Psychologie mdicale, no. 23, 1991, pp. 661-664. 41 R. Surez, R. Garca, R. Alvarez: Conocimientos sobre Diabetes en un grupo de pacientes amputados, en Revista Cubana de Endocrinologa, no. 8, 1997, p. 64; R. Garca, R. Surez, R. Peralta: Diagnstico educativo sobre la enfermedad en pacientes diabticos de la tercera edad, en Revista Cubana de Endocrinologa, no. 1, 1996, pp. 15-25; R. Garca y R. Surez: Diabetes Education in the elderly: a 5-year follow-up of an interactive approach, en Patient Education and Counseling, no. 29, 1996, pp. 87-97. 42 Ch. Kaufmann, A. Lacroix, Ph. Assal: op. cit. 43 R. Garca, R. Surez y O. Mateo-de-Acosta: op. cit.; R. Garca: Programa de Educacin en diabetes en Cuba
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Privilegiar el dnde en la medicin de desigualdades e inequidades en salud*

Luisa Iiguez Rojas

INTRODUCCIN
El tema de la profundizacin de las desigualdades y el recrudecimiento de las inequidades ha sido revelado permanentemente en la ltima dcada. No quedan dudas de que las expresiones ms certeras de estas realidades se dan mediante indicadores socioambientales y, dentro de estos, los de salud. Es este un momento particular de reflexin sobre las mltiples vas para analizar cmo podemos mejorar el conocimiento, la interpretacin y la accin encaminada a incrementar la equidad de procesos que eleven el bienestar de las poblaciones humanas. El dnde se identifica como uno de los recursos tiles para la profundizacin de estos procesos, en sus diversas escalas que van desde las regiones-continentes hasta los lugares-comunidades. La diversidad natural y ambiental se reconoce en las verdaderas unidades de su expresin, mientras los indicadores sociales y de salud se registran dentro de lmites territoriales (poltico-administrativos). Estos lmites, desde los histricos hasta los actuales, constituyen

* Intervencin en el VIII Congreso de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social y el XI de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud, realizado en La Habana, del 3 al 7 de julio del 2000.

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una aproximacin siempre til, aunque necesitada de propuestas alternativas que permitan profundizar en la trama de procesos que daen la salud y el bienestar. El presente material contiene algunas reflexiones sobre procedimientos de aproximacin a las desigualdades en la Amrica Latina y el Caribe, y coloca algunas interrogantes y propuestas sobre formas complementarias que apoyen las intervenciones intersectoriales para el mejoramiento de la situacin de salud. Expone algunos resultados de estudios que agudizan la mira sobre el mapa, segn Kadt y Tasca, con el apoyo de los Sistemas de Informacin Geogrfica (SIG).

U NA MIRADA A LAS DESIGUALDADES DEL BIENESTAR Y LA SALUD EN LA AMRICA L ATINA Y EL C ARIBE

Los mayores contrastes entre los pases de la regin en cuanto a la cantidad de poblacin se observan en Brasil, con ms de ciento sesenticinco millones de habitantes, y Panam, con dos millones.1 Si incluyramos en este anlisis al Caribe, estara Anguila, con ocho mil habitantes. Esas diferencias se regulan tanto por la extensin superficial, como por las condiciones ecolgicas extremas, en ntima relacin con factores de la evolucin histrica. Los Estados latinoamericanos se agruparon convencionalmente por organismos e instituciones regionales o internacionales, a partir de integraciones supranacionales que tuvieron en cuenta criterios histrico-geogrficos. Otras agrupaciones se construyeron a partir de indicadores demogrficos, econmicos o socioculturales, con diversos objetivos, algunos tan especficos como la divisin segn su tratados, bloques econmicos, potencialidades para la cooperacin intra e interregional y otros. En ambos casos, estas agregaciones permiten una primera aproximacin a las desigualdades internas de la regin. Dada la posibilidad de hallar en una misma fuente informacin referida a problemas de salud e indicadores demogrficos y socioeconmicos, adoptaremos convencionalmente la divisin utilizada

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frecuentemente por la OPS, que divide la Amrica Latina en siete subregiones: Mxico, Caribe latino, istmo centroamericano, rea andina, Brasil y el Cono Sur, incluyendo el Caribe no latino. La afirmacin de que los ndices e indicadores nacionales medios calculados por habitante permiten reflejar a grandes rasgos el nivel de desarrollo alcanzado y el grado de bienestar de la poblacin de un pas2 es una verdad estadstica que, a su vez, enmascara las radicales diferencias de sus distribuciones. Uno de los indicadores ms empleados, el Producto Nacional Bruto per cpita (PNBpc), identifica para la Amrica Latina y el Caribe estratos que revelan la amplitud de las desigualdades internas en la regin. Los Estados vecinos de Puerto Rico y Hait en el Caribe Latino presentan los valores extremos de PNBpc: siete mil USD y doscientos cincuenta USD, respectivamente. Si incluimos al Caribe no latino, las brechas se ampliaran; Islas Caimn, otro Estado vecino, registra un PNBpc de veintisis mil USD. En el grupo I de pases con ms altos valores de este indicador, slo aparecen islas del Caribe no latino, mientras en el grupo II adems de algunas de las islas de ese agregado, se localizan dos pases del Cono Sur (Argentina y Uruguay) y uno del Caribe latino (Puerto Rico). El resto de los pases del Cono Sur se ubica en el grupo III (Chile) y IV (Paraguay), con aproximadamente dos mil quinientos USD de diferencia. Los valores extremos se sitan en Argentina, con ocho mil treinta USD y Paraguay, con mil seiscientos noventa USD. De forma similar, Puerto Rico, con siete mil USD en el grupo II, se separa del resto de los pases de su agregado, que se ubican en el IV grupo con valores aproximados de mil quinientos USD. Los valores ms bajos de ese indicador se observan en el rea andina. La mayora de sus pases se localizan en el IV grupo con valores PNBpc entre mil y dos mil USD. Las excepciones son Venezuela y Bolivia, que marcan las ms intensas desigualdades dentro de esta agregacin, con tres mil veinte (III) y ochocientos USD, respectivamente. Los pases del istmo centroamericano se fragmentan en dos agregados: Panam y Costa Rica, con PNBpc entre dos mil seiscientos diez y dos mil setecientos cincuenta USD, distanciados del resto en

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los grupos IV y V, en los que Nicaragua alcanza el segundo valor ms bajo entre los pases de Amrica Latina y el Caribe con trescientos ochenta USD. A pesar de las excepciones comentadas, una relativa homogeneidad interna se aprecia al interior de las subregiones. De forma general, el istmo centroamericano y el rea andina presentan la situacin ms desfavorable, mientras que el Cono Sur tiene la ms favorable. Al igual que otros indicadores econmicos similares, el anterior tiene un valor aproximado y significados diferentes con respecto al bienestar y la salud de las poblaciones, ya que se regula tanto por los avances sociales que los respectivos Estados hayan conseguido en los diferentes perodos histrico-sociales, como por las condiciones favorables para el mantenimiento de esos logros. Por ejemplo, la notable superioridad del PNBpc de Brasil en relacin con Costa Rica contrasta con las ventajas de este ltimo pas en diferentes indicadores sociales, tales como la escolaridad, la salud o el saneamiento bsico. Si incorporamos otro de los indicadores ms usados para revelar las desigualdades del bienestar (la proporcin de poblacin en condiciones de pobreza, o Lnea de pobreza), aparecen Guatemala y Uruguay con los valores extremos: 75,2% y 7%, respectivamente. En el grupo de pases andinos, se aprecia una relacin directa entre el PNBpc y la proporcin de poblacin en condiciones de pobreza (40-70%), con excepcin de Colombia, que presenta un valor considerablemente inferior (17,7%). En el istmo centroamericano se presenta la misma regularidad en relacin con el PNBpc; Panam y Costa Rica tienen un 30% aproximadamente de su poblacin en situacin de pobreza, con lo cual se distancian del resto de los pases latinoamericanos, que oscila entre el 50% y el 75%, en los casos ms crticos. Informaciones demogrficas destacan al Caribe y al istmo centroamericano por tener la menor proporcin de poblacin de la regin. Las tasas de crecimiento poblacional del Caribe son las ms bajas, mientras que el istmo exhibe las ms altas; se destacan Honduras, con el ms alto crecimiento medio (2,8 por 100 habitantes) y

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Hait (2,0 por 100 habitantes), en el perodo entre 1993 y 1998. El grado de urbanizacin en estas subregiones presenta proporciones similares y prximas a las de la Amrica Latina en su conjunto (74,8%), a excepcin de los pases del istmo con mayor ruralidad, seguida del Caribe latino y no latino, con 61,0% y 62,4%, respectivamente. Destacan varias islas de las Antillas Menores y Hait, con menos del 30% de poblacin urbana. El Cono Sur es el ms urbano (84,8%), aunque Paraguay se aleje con un 54,6%. La transicin demogrfica ha estado asociada ntimamente al desarrollo. La ubicacin de los pases de la Amrica Latina y el Caribe en estadios de esta transicin identifica las siguientes agregaciones:3 I. Bolivia y Hait: con altas natalidad y mortalidad; crecimiento natural moderado (2,5%). II. El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Paraguay: alta natalidad y crecimiento natural (3%); mortalidad moderada. III. Mxico, Costa Rica, Panam, Colombia, Venezuela, Ecuador, Repblica Dominicana, Suriname, Guyana y Trinidad y Tobago: natalidad y crecimiento natural moderado (2%); mortalidad moderada a baja. IV. Argentina, Chile, Uruguay, Cuba, Puerto Rico, Guadalupe, Bahamas, Barbados, Jamaica y Martinica: natalidad y mortalidad moderada o baja; crecimiento natural bajo (1,0%). Los pases del istmo centroamericano se clasifican en transicin demogrfica incipiente o moderada, con la excepcin de Panam y Costa Rica, que se encuentran en transicin demogrfica plena junto con Brasil, Mxico, Venezuela y Colombia. A excepcin de Bolivia, los pases del rea andina tambin se sitan en transicin demogrfica plena, mientras en transicin avanzada se clasifican los pases del Cono Sur, a excepcin de Paraguay y varias islas del Caribe. La observacin integrada de los indicadores segn las divisiones consideradas, destaca al istmo centroamericano y el rea andina

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como los ms prximos y desiguales con respecto al resto de las divisiones y al Cono Sur, el ms distante, con mayor urbanizacin, los ms elevados valores de PNBpc y la menor proporcin de poblacin en situacin de pobreza. Tabla 1. Comparacin de indicadores, segn divisin de Amrica Latina y el Caribe4.
Grupo de pases Mxico Poblacin 1998 (mill.) 95 Pop. Urbana 1998 (%) 74 40-64 (47) 33-77 (62) 0-100 (61) Crec. Anual (%) 1993-98 1.7 1.7-2.8 (2.5) 0.5-2.0 (1.3) 0.0-4.2 (i.0) PNB pc (USD)1996 3300 380-2750 590-7000 590-26000 PP(%) 1996 39 27-75 28-65 Ind*

Istmo centro. 34 Caribe latino Caribe no latino rea andina Brasil Cono Sur 30 7

105 165 59

61-87 (74) (80) 55-9 1 (85)

1.3-2.4 (i.9) 1.3 0.6-2.6 (1.4)

800-3020 3640 1690-8030

18-70 27 7-25

*informacin no disponible.

Las desigualdades intraestados extremas se observan en el Caribe (latino y no latino), determinadas por las diferencias histricopolticas de la evolucin econmica y social, y condicionadas tal vez por las pequeas dimensiones y la relativamente baja cantidad de poblacin de los pases que lo integran. Todo lo anterior permitira una lectura ms precisa de su funcionamiento econmico y socio-cultural, mantengan o no la dependencia con respecto a los pases europeos y los Estados Unidos. La aproximacin a las desigualdades de problemas de salud en la regin toma usualmente como partida las divisiones entre Esta-

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dos, y enfrenta siempre el mismo sesgo y los posibles tergiversaciones de las anteriores consideraciones. Las mediciones de la salud son generalmente indirectas-negativas, de forma que la menor intensidad de los daos es trazadora de la mejor salud. Los indicadores se expresan usualmente en tasas, una cantidad de habitantes que vara de cien a un milln, en dependencia del componente observado. La diferenciacin por subregiones destaca al rea andina y a Brasil con las situaciones ms desfavorables. De forma similar a lo ocurrido en los indicadores que observamos con anterioridad, los contrastes ms agudos se observan en el Caribe; Costa Rica y Panam se separan del istmo centroamericano, Paraguay del Cono Sur y Colombia y Venezuela del rea andina, con tasas muy inferiores. En otras divisiones, estos dos ltimos pases se unen bajo el histrico nombre de Nueva Granada5 (ver Tabla 2). Tabla 2. Amrica Latina y el Caribe. Indicadores de mortalidad y morbilidad seleccionados.
Subregiones/ MI 1997/ EV (aos) Inc de TB Indicadores Mxico 1000 nv 23,4 1997 75,6 (*) 22,2 Md./10 mil Mort. C. Mort Acc. hab. 1997 18,64 0,84/53,04 4,93/19,74 8,32/16,68 Mort. Incidencia

ext.(**) trnsito(**) Homic.(**) SIDA(***) 67,3 _ 49,0 75,6 16,8 _ 10,3 19,0 19,5 _ 8,7 21,1 44,2 24,9 246,2 80,5

Caribe latino 7,9/74 Caribe no lat. 0/26 Istmo centro- 11,8/47 americano rea andina Brasil Cono Sur 22/59 39,8 13/20,9

56,3/80,6 5,9/91,4 68,1/80,4 1,1/20,8 70/79,3 4,6/71,8

63,4/75,8 54/174,2 71,3 54,2

9,32/23,63 12,72

106,1 86,4

21,4 26,8 15,0

51,9 30,1 6,2

29,0 100,2 46,7

72,1/78,4 21,9/43,3 10,98/37,03 59,2

Fuente: OPS, 1998. (*) Tasa /100,000 habitantes (1994-1996). (**) Tasa/100,000 habitantes (1994). (***) Tasa /1 000,000 habitantes (1996).

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Las desigualdades territoriales extremas de esos indicadores se aprecian en la mortalidad infantil y la esperanza de vida. Los apreciables xitos de la salud pblica cubana contrastan agudamente con la dramtica situacin de su vecina Hait. De 7,9 a 74 por 1000 nacidos, y de 80 a 56,3 aos de esperanza de vida al nacer. El mayor sesgo de estos anlisis se produce en los gigantes Brasil y Mxico, comprobadas sus diferencias histricas internas y su ampliacin en la ltima dcada. Por ejemplo, la tasa de mortalidad infantil en Brasil presenta una relativa homogeneidad en las regiones centro oeste, sudeste y sur, alejadas de las regiones del norte y, sobre todo, del nordeste. Las tasas por estados varan entre 84,2/ 1000 nacidos vivos en Alagoas y 2 1,6/1000 nacidos vivos en Ro Grande del Sur. A continuacin, observaremos las caractersticas de la diferenciacin geogrfica de tres entidades nosolgicas que no se relacionan frecuentemente porque son problemas de salud prioritarios en la regin. Al margen de las mltiples causas que explican en los diferentes pases la remergencia de la tuberculosis, tales como la evolucin de la pandemia de HIV/SIDA, la disminucin de la vigilancia y hasta las alteraciones ecolgicas favorables al patgeno, no hay dudas de que su incremento se asocia al deterioro de las condiciones de vida en la ltima dcada. La tasa de incidencia de tuberculosis para la Amrica Latina y el Caribe en 1996 fue de 47,6 por 100 000 habitantes, con notables diferencias intra e inter subregiones. El rea andina aparece con el mayor nmero de enfermos entre su poblacin; en Per alcanza una tasa de 112,8 por 100 000 habitantes. Se exceptan nuevamente Venezuela y Colombia, con tasas muy inferiores y prximas. Brasil, el Caribe latino y el istmo centroamericano superan la tasa media de la regin, y se destacan en el Caribe latino las bajas tasas de Cuba y Puerto Rico, mientras Santo Domingo y Hait superan o se aproximan a 90 por 100 000 habitantes.6 La interpretacin de la diferenciacin geoepidemiolgica de la mortalidad por causas externas es compleja, especialmente en relacin con causas particulares como

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el suicidio y el homicidio, en las que operan determinantes psicosociales. La mas alta proporcin de muertes por causa externas en la regin corresponde a diferentes tipos de accidentes; aproximadamente el 40% son de trnsito de vehculos de motor. La proporcin de esas defunciones sobre el total vara de un 10 a un 20%, slo superada por el rea andina con el 27% del total. Para el ao 1994, la tasa de la regin fue de 69 por 100 000 habitantes, mientras la ms alta tasa correspondi al rea andina, con 106,1 por 100 000 habitantes. Slo el Cono Sur y el Caribe no latino presentaron tasas inferiores a la regional, con 59,2 y 49,0 por 100 000 habitantes, respectivamente. Cabe resaltar que las tasas de mortalidad por accidentes de trnsito de vehculos de motor y la de homicidios fueron exactamente iguales (18,4 por 100 000 habitantes) y, mientras la tasa de homicidios duplicaba la de accidentes en el rea andina, en el Cono Sur suceda exactamente lo contrario, como resultado de dinmicas sociales contrastantes, en ntima asociacin con las diferencias en los patrones de poblamiento. La tasa de incidencia anual de SIDA (ao 1996) presenta otro patrn de diferenciacin geogrfica entre las subregiones. Segn el registro de casos, el rea andina es hoy, por primera vez en los indicadores que hemos observado, la que presenta una situacin ms favorable, con una tasa de 24,9 por 1 milln de habitantes, cuando la media de la regin es de 62,5 por 1 milln de habitantes. El Caribe no latino, que se encuentra en una situacin favorable en la totalidad de los indicadores anteriormente analizados, alcanza ahora la tasa ms elevada, con 246,2 por 1 milln de habitantes, seguido de Brasil, con 100,2, y el istmo centroamericano, que duplica la tasa del resto de las subregiones, con 80,5 por 1 milln de habitantes. Otras informaciones dan cuenta de las desigualdades interestatales entre los pases de la regin en aspectos como el dficit de viviendas. Segn estadsticas comparadas para diferentes aos (entre 1981 y 1993), en los pases que contienen el 96% de la poblacin latinoamericana existe un dficit total de aproximadamente 38 millones de viviendas, el 54,3% de las cuales son recuperables. Los

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porcentajes de viviendas adecuadas variaban entre el 83,3% para Uruguay y el 20,1% para Nicaragua. Los mayores dficits cuantitativos se registran en Nicaragua, El Salvador y Bolivia, en los que entre el 25 y el 45% de las viviendas totales se consideran irrecuperables.7 Indicadores tales como el acceso a agua potable o servicios de alcantarillado y saneamiento, no revelan diferencias notables entre subregiones; consecuentemente, se destacan coberturas ms desfavorables en los pases peor evaluados, como Hait, Bolivia, Nicaragua, Honduras y Paraguay, a pesar de las mejoras generales de los indicadores nacionales de las ltimas dcadas.8 Una ltima consideracin sobre las divisiones poltico-administrativas y las desigualdades del bienestar y la salud, tendra en cuenta a las organizaciones territoriales antiguas, reordenadas ahora, de cierto modo, como reservas en las que habitan los descendientes de los primeros pobladores de nuestra regin. En la prolongada historia de consolidacin de las desigualdades en la Amrica Latina, se resalta la diferenciacin de la composicin tnica o racial de su poblacin, hecho que guarda estrecha relacin con el tema de las inequidades. Los grupos de poblacin indgena y sus espacios de reproduccin no cuentan con informaciones precisas y sistemticas sobre las condiciones de vida y salud. Comnmente se aceptan dentro del grupo de los ms marginados de la sociedad latinoamericana, con elevados ndices de analfabetismo, desempleo, necesidades bsicas insatisfechas y pobreza en general. De los aproximadamente 40 millones de indgenas de la poblacin latinoamericana, cerca del 90% se localiza en cinco pases: Mxico, que tiene la mayor poblacin; seguido de Per, Bolivia y Ecuador en el rea andina y de Guatemala en Centroamrica. Con las ms altas proporciones de poblacin indgena en poblacin total se identifican Bolivia y Guatemala, con 71 y 66 %, respectivamente.9 En varios pases se destacan los valores siempre inferiores en la esperanza de vida de las poblaciones indgenas, en relacin con la poblacin general. Algunos estudios de grupos han revelado las profundas desigualdades en pases como

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Honduras, donde se calcula en treintinueve aos la esperanza de vida de los hombres del pueblo lenca, en comparacin con la esperanza de vida de los hombres de la poblacin general, que alcanza los 65,4 aos.10 No pocas interrogantes levantan las observaciones que hemos realizado hasta aqu. Demuestran que continuamos conociendo, a travs de medios de contextos de elevada heterogeneidad interna, de condiciones de vida y de notables inequidades en el acceso a los sistemas de atencin a la salud. se evidencia, por tanto, que a esa visin tradicional y de utilidad para cierto nivel de conocimiento se pueden sumar otras ms precisas de carcter complementario.

LA CALIDAD O PARCIALIDAD DE LAS INFORMACIONES

Los registros primarios sobre enfermedades y muertes se generan en el sector salud a travs del personal que se relaciona directamente con los servicios: mdicos, enfermeros u otros agentes de la comunidad, que cuentan con diferentes niveles de entrenamiento tcnico para estas funciones. En el caso concreto de la cobertura mdica, se observan variaciones para los pases de la regin en el ao 1997, entre 1,8 y 53,1 mdicos por 10 000 habitantes. La ausencia o escasez de notificaciones de enfermedades o muertes en un territorio puede ser efecto de la ausencia de personal para notificar. En numerosas ocasiones los anlisis de la diferenciacin espacial de enfermedades comprueban lo que se ha dado en llamar silencio epidemiolgico, que es uno de los efectos de la ausencia de servicios de atencin mdica. Se integra dolorosamente a esta situacin el limitado acceso fsico y social de numerosos grupos poblacionales a estos servicios. La coincidencia espacial entre precariedad de la cobertura de servicios e inaccesibilidad conduce al extremo del desconocimiento de los problemas de salud. Al observar el indicador de subregistros de mortalidad en la regin, se aprecia que, en algunos Estados, se alcanzan cifras que

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superan el 50%; es el caso de Honduras.11 En otros casos, hasta el conocimiento de los subregistros se ve limitado por las carencias tcnicas o los impedimentos polticos para su clculo. A esa situacin se suma la proporcin de muertes por causas mal definidas. En 1997, Brasil alcanz un 15,1%, mientras en algunos de sus estados como Paraiba y Alagoas esas cifras oscilaron entre el 40 y el 50%.12 En la provincia boliviana de Tepacn solo un 11% de la poblacin tiene acceso a los servicios de salud,13 lo que lleva a considerar como insuficientes las informaciones de ese territorio. La extensin de la medicina privada, concretamente en los espacios urbanos, se torna una limitacin adicional; por lo general, los flujos de esas informaciones hacia los sistemas estadsticos municipales son parciales, especialmente para algunas entidades nosolgicas. Las campaas de inmunizacin en programas alternativos de atencin mvil o de movimientos de agentes comunitarios, las soluciones paliativas a la carencia de recursos humanos y hasta el mejoramiento de las condiciones higinico-sanitarias por parte del sector salud, indican avances regionales o desiguales locales que expresan las inequidades sociopolticas y de voluntades en los diferentes territorios, mediatizadas en ocasiones por los patrones de poblamiento, especialmente los rurales dispersos y de difcil acceso fsico.

LA UNIDAD GEOGRFICA DE MEDICIN

Y LOS DENOMINADORES POBLACIONALES

Cuando en la notificacin de enfermedades u otros eventos de salud, se parte del mnimo agregado posible (el individuo) y se integran las informaciones en sucesivas unidades poltico-administrativas, los Sistemas de Informacin en Salud enmascaran progresivamente los verdaderos espacios-territorios en que se producen los daos. Disuelven, por tanto, los espacios de prioridad y las potencialidades para intervenir en los espacios-poblaciones con eficiencia, efectividad y equidad.

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Se pueden conocer los casos desconociendo la incidencia, si consideramos que esta exige la documentacin de las condicionantes o determinantes de la produccin del problema de salud dado. A esto se suma la escasa incorporacin en el Sistema de Notificaciones, incluyendo las compulsorias u obligatorias, de variables o indicadores sobre las condiciones vida del individuo y sus ambientes de reproduccin, que complementen los datos estrictamente clnicos o biolgicos en la interpretacin de uno u otro problema de salud. La heterogeneidad interna de las unidades de medicin no es un tema nuevo, pero s insuficientemente revelado o, al menos, resuelto. Se necesita encontrar unidades genuinas de las formaciones sociales, para complementar las establecidas y profundizar el conocimiento y la efectividad de las acciones en salud. En ntima asociacin con lo anterior, el denominador poblacional para el clculo de tasas se obtiene por agregacin de la poblacin que tributa a los diferentes niveles del sistema de atencin. En el primer nivel, la unidad se define generalmente por el sector salud, tal como el rea de salud en Cuba o el rea de alcance de la Unidad de Salud en Brasil. A partir de esa unidad inferior, los casos y las poblaciones se agregan sucesivamente en unidades polticoadministrativas superiores, tales como distritos, cantones, municipios, provincias, departamentos o estados, hasta la nacin o pas. La informacin resultante de esas sucesivas agregaciones no slo impide la aprehensin de las desigualdades, sino que dificulta la definicin de prioridades de intervencin que fundamenten el ejercicio de la equidad, de grupos en espacios poblacionales concretos. Se debe insistir en que un problema de salud y, en general, un problema social, es slo un problema que guarda relacin con un conjunto social, un espacio y un tiempo determinado.14 Una propuesta prometedora es la del anlisis de la situacin de salud, segn las condiciones de vida estructuradas en las dimensiones econmicas, ecolgicas, biolgicas y de conciencia-conducta, en unidades tales como territorio-poblacin o espacio-poblacin. El objetivo es fundamentar la estructuracin de los subsistemas de

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intervencin.15 La exploracin sobre esta propuesta que han realizado varios pases augura la insercin progresiva del enfoque en la vigilancia y la gestin, y, especialmente, en los Sistemas de Informacin en Salud, al menos en las unidades poltico-administrativas inferiores. Se acepta que las estadsticas generales de un pas y los valores medios esconden sensibles diferencias,16 pero poco se ha avanzado en la introduccin de los datos que nos permitan mirar la realidad con los dos ojos abiertos, en los Sistemas de Informacin Nacionales o Regionales. No deja de ser paradjico que se reconozcan las profundas desigualdades e inequidades que se despliegan en el contexto latinoamericano, y que se disponga con tan poca frecuencia de informaciones que se puedan revelar y documentar. Como expusimos aqu, algunos pases de la Regin se apartan de las subregiones en las que se agrupan, por encima de la contigidad y la relativa homogeneidad de sus contextos geogrficos. A este hecho hay que agregarle la heterogeneidad espacial interna de los propios pases, a la hora de corroborar las limitaciones de las informaciones a ese nivel territorial. Tanto al interior de los pases como en sus diferentes agregados, existen condiciones para mejorar el conocimiento de la distribucin de los problemas de salud, con o sin mapas. Establecer como rutina el conocimiento de la distribucin geogrfica de los problemas de salud, segn las ms amplias desigualdades ambientales y las condiciones de vida de la poblacin, o sea, segn los grupos en espacios poblacionales, no precisa necesariamente de un mapa; constituye una documentacin importante para la racionalidad de las polticas pblicas y de salud. Por tanto, consideramos necesario iniciar un proceso que permita cambiar paulatinamente la forma de expresar indicadores econmicos, demogrficos, sociales y de salud, y elaborar mtodos que posibiliten anlisis alternativos con las nuevas informaciones producidas. De este modo se generarn conocimientos ms reales sobre la distribucin geogrfica de los problemas de salud y nos aproximaremos a la medicin de las desigualdades e inequidades en la regin.

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Como ejemplo de la viabilidad de este proceso, expondremos a continuacin las diferencias geogrficas y poblacionales que se presentan en el segundo tomo de Salud en las Amricas, publicacin de la OPS de 1998, dedicado a la situacin de salud de los diferentes pases que componen la regin: Argentina: se expone que las reas donde se concentra la pobreza corresponden a las provincias del norte, el nordeste y a los cinturones periurbanos. Sin embargo, no se aporta informacin sobre los problemas de salud de estos territorios ni de su comparacin con el resto del pas. Bolivia: se destaca la existencia de tres regiones metropolitanas que concentran el 36,2% de la poblacin, y la distribucin de poblacin segn grandes regiones geogrficas de inters: Tabla 3. rea y poblacin segn regiones. Bolivia17
Regin Geogrfica Altiplano y Cordillera de los Andes Valles interandinos Llanos 15 60 30 25 % del rea total 25 % de pop. total 45

Entretanto, la informacin sobre los problemas de salud se refiere en todos los casos al total del pas; slo en relacin con la malaria se dice que los casos se concentran en ocho o nueve departamentos. Chile: se presenta que el 84,7% de la poblacin vive en zonas urbanas; ms del 60% se concentra en tres regiones metropolitanas, y el 39,8% de la poblacin radica en la regin metropolitana de Santiago. Paraguay: se resalta la paridad de la proporcin entre la poblacin rural y la urbana en el pas, y la divisin de este en dos grandes

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regiones convencionales: la occidental, de llanura rida, y la oriental, muy poblada y rica, con un 40% de la poblacin bilinge. Las preguntas ms simples seran: por qu no presentar las diferencias de la situacin de salud de las regiones metropolitanas, o las diferencias entre ellas en Chile? Por qu no presentar las informaciones de problemas de salud, al menos de las dos grandes divisiones del territorio de Bolivia, o los problemas de salud en la poblacin rural y urbana? Ecuador: se distribuye la poblacin segn zonas geogrficas con la siguiente heterogeneidad: costa, 50%, sierra, 45%, Amazonas, 4,6%, en islas, 0,1%; se declara que el 61,0% de su poblacin es urbana. Nicaragua: divide su territorio en tres grandes reas, a partir de la siguiente distribucin de poblacin y situacin de pobreza: Tabla 4. rea, poblacin y pobreza. Nicaragua.18
Regin geogrfica Pacfico Central Atlntico % del rea total 15.3 33.9 50.9 % de la pop. total 61.5 32.6 5.9 % de pop. en pobreza 5-24 15-35 35-45

Al igual que en el resto de los ejemplos presentados, en estos ltimos pases no se brindan informaciones sobre los problemas de salud de sus regiones o zonas geogrficas. No obstante lo apuntado, la publicacin de indicadores bsicos por pases, fomentada por los Ministerios de Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud, comienza a ofrecer la posibilidad de adentrarse en el problema analizado. Por ejemplo, el material publicado por pases como Venezuela, Ecuador y Per, permite observar las diferencias intraregionales e interprovinciales o departa-

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mentales, y deja en evidencia las deficiencias de la informacin en la regin amaznica. Brasil permite conocer la diferenciacin intraregional e interestadual e incluye los indicadores bsicos para sus regiones metropolitanas. Las reales divisiones anteriormente presentadas, sugieren radicales diferencias en el ambiente biofsico y psicococial, as como en las condiciones de vida de la poblacin y, por tanto, en los procesos de produccin de enfermedades. La obtencin de informacin de salud para estas divisiones reconocidas por los pases requiere de nuevas agregaciones de unidades poltico-administrativas y de nuevas informaciones que se deben incluir como campos en las bases de datos. Evidentemente, el proceso se podra agilizar mediante el auxilio de los SIG. La posibilidad de reconocer las diferencias geogrficas de la salud de la poblacin existe para cualquier sistema de salud, y constituye, por lo general, un recurso poco explorado. La disponibilidad de recursos tecnolgicos preocupa menos que la posibilidad de movilizar recursos humanos motivados y entrenados para tales fines. As, las informaciones de salud se pueden referir, al menos, a las grandes divisiones de modos de vida, urbanos y rurales, o tambin a las grandes diferencias de la vida en las regiones metropolitanas y al interior del pas. Se podra conocer as la ocurrencia de problemas de salud segn los patrones de poblacin dispersa o concentrada, que facilitaran el conocimiento de la difusin de las enfermedades, o los lugares de intensos o dbiles flujos poblacionales, en los que se localizan o no vectores para el desarrollo o la reanimacin econmica. Se asumira adems la importancia de la movilidad poblacional, tanto para la identificacin de problemas prioritarios o emergentes, como para las necesarias respuestas del sector. En diferentes instancias del sector salud de numerosos pases de la regin, se dan pasos firmes en los ltimos aos para la obtencin de hardwares y softwares encaminados a ese objetivo. Sin embargo, han tenido menos atencin los necesarios cambios en los sistemas de informacin, que comenzaran a incluir cdigos (campos) que permitan una aproximacin a los espacios de produccin de los

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problemas de salud de los territorios. La georeferenciacin de esos problemas permitira responder a la pregunta dnde? Y, a partir de ah, se acometeran hombres o mujeres de tal o ms cual grupo de edades, de la poblacin rural o urbana, rural montaosa o llana, de la periferia urbana o localizada en zonas de nuevos vectores de desarrollo. Podra ser un hecho comn conocer la informacin de la vida y la salud de cualquier pas latinoamericano, al menos dividido en dos estadsticas, la de la metrpoli o las regiones metropolitanas, y la del resto del pas o de la poblacin urbana y rural. O si no, la de las reales divisiones espaciales tales como metrpolis o grandes ciudades, los espacios favorecidos por inversiones, agropecuarios, industriales, tursticos, o los otros en los que no se producen inversiones econmicas significativas ni sociales, reinos de la inamovilidad. En el interior de esos espacios tambin coexisten las ms agudas desigualdades sociales, que tienen diversas expresiones cuantitativas, particularmente agudas en el caso de las periferias de las grandes ciudades. Cuntas capitales latinoamericanas cuentan con informaciones sistemticas sobre el bienestar y la salud, que den cuenta de la profunda segregacin que las aqueja? Abanderado de las preocupaciones por el bienestar humano, Milton Santos promovi hace ms de veinte aos Una nueva geografa. Su objetivo era estudiar las sociedades humanas mediante la reconstruccin del espacio heredado de las generaciones precedentes por medio de diversas instancias de produccin. Defina como problema terico y prctico la reconstruccin del espacio, para que este no se constituyera en vehculo de desigualdades sociales. No hay duda de que los esfuerzos por identificar y revelar las desigualdades espaciales del bienestar y la salud alimentaran los intentos de colaboracin con esas reconstrucciones necesarias. Precisamos de un mtodo, una metodologa, y ms valor.

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D ISTRIBUCIN GEOGRFICA. M APAS Y SISTEMAS DE INFORMACIN GEOGRFICA EN SALUD (SIGSA)

Durante dcadas, los mapas se han considerado el lenguaje expresivo de la geografa, al punto de decirse que todo gegrafo debe ser tambin cartgrafo. Los mapas se han usado ampliamente en los ltimos cinco siglos en las operaciones militares y de navegacin; se han elaborado y empleado con profusin en otras profesiones, fundamentalmente, de las ciencias naturales o de la tierra y, ms modestamente, de las ciencias sociales. La geografa se ampara en una distribucin. La distribucin de componentes, fenmenos y procesos en la tierra ha sido el soporte de la produccin geogrfica. Hasta la dcada de los sesenta esa era una de sus especificidades, que luego perdi valor gradualmente, a consecuencia de la ampliacin del uso de los mapas en las ms diversas especialidades profesionales y actividades administrativas. Existe una tradicin de representacin cartogrfica de las enfermedades, poco conocida por los profesionales de salud que actualmente desarrollan los sistemas de Informacin Geogrfica en Salud; tambin es frecuente el desconocimiento sobre la existencia de la geografa mdica y la cartografa mdico-geogrfica, tanto de los profesionales de las ciencias de la salud como de las ciencias geogrficas. Mapas y atlas de enfermedades se publicaron en Europa desde el siglo XVIII. Segn la documentacin presentada por Cliff y Hagget en el atlas de distribucin de enfermedades, se consideran iniciales los mapas de fiebre amarilla realizados en 1798, los de la dispersin del clera desde la India a Eurasia y Norteamrica en 1820, y los de la distribucin de la influenza en Glasgow. Se consideran los mapas iniciales de asociaciones o de apoyo a las pruebas de hiptesis etilolgicas aquellos que vincularon sin xito las altas incidencias de hernia entre los reclutas de Francia con el consumo de aceite de oliva o de bebidas como la cidra o el vino.19 El impetuoso desarrollo de mapas de morbilidad y mortalidad a inicios del XIX se asocia a la difusin del clera en la India, Eurasia

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y Norteamrica. La representacin que Snow hace sobre la distribucin del clera en ciudades inglesas es reconocida como una de las primeras pruebas del significado del lugar en la interpretacin de las enfermedades. De ah se deriva la consideracin de que el surgimiento de la epidemiologa est estrechamente asociado a los mapas.20 No obstante, la importancia de los mapas en salud ha sido secundaria y su incorporacin ms incidental que central en los informes epidemiolgicos. El creciente inters por los mapas se asocia al desarrollo de las tecnologas automatizadas, las cuales posibilitan el manejo de grandes volmenes de informacin georeferenciadas. Como resultado, se asiste a un vertiginoso desarrollo de los Sistemas de Informacin Geogrfica (SIG), y a la proliferacin de eventos y literatura sobre esos temas. Los Sistemas de Informacin Geogrfica en Salud (SIGSA) o en epidemiologa (SIG-epi) se califican como una herramienta de apoyo en el anlisis de la situacin de salud, para la vigilancia, el planeamiento y la evaluacin de intervenciones.21 Cliff y Haggett, cientficos de amplia produccin en el rea de la geografa mdica, expusieron su preocupacin,22 hace ms de diez aos, por el incremento de la utilizacin de los mapas en la literatura mdica y la salud pblica en general. Esta preocupacin es compartida por algunos gegrafos latinoamericanos vinculados al sector salud, y se fundamenta en el poder de atraccin de esos recursos. Los mapas se ven permanentemente amenazados por la reproduccin de las deficiencias de la informacin bioestadstica, por el oscurecimiento de las verdaderas distribuciones, cuando se asumen valores generales o promediados en unidades heterogneas, as como por la incorporacin de errores de redaccin cartogrfica. Esos hechos pueden enmascarar evidencias, sugerir falsas concentraciones o pistas incorrectas en la interpretacin y toma de decisiones en uno u otro problema de salud. As, la vuelta a los mapas prioriza el manejo de softwares y secundariza o desconsidera las implicaciones terico-metodolgicas

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de la espacialidad de los problemas de salud. Se corre por tanto el riesgo de que los productos, incluyendo aquellos que se elaboren para los servicios de salud, no se aprovechen en la produccin de anlisis de problemas o de nuevas ideas los procesos tcnicos se adelanten a la creacin y la teora. Se pudiera considerar tambin como un riesgo su empleo exclusivo como ilustracin o fin, en lugar de como medio. La verdadera geografa mdica empieza cuando la cartografa de la enfermedad o la muerte acaban.23 La elaboracin de los mapas precisa de un conocimiento cartogrfico y estadstico mnimo, para reducir o eliminar los eventuales errores e imprecisiones que se observan en la actualidad y ampliar las potencialidades de su utilizacin. Por otra parte, el lugar se incluye entre los componentes esenciales de los estudios epidemiolgicos; varios de los conceptos y trminos bsicos, antiguos y nuevos, como epidemias, endemias o enfermedades emergentes, se apoyan en l. En los libros de epidemiologa se observa que los conceptos de endemia o epidemia incluyen el lugar de forma imprecisa; se refieren a un rea geogrfica, una comunidad, regin, localidad, que para la geografa tiene diferentes implicaciones terico-metodolgicas. En otros casos se alude a la alteracin de la espacialidad de una enfermedad en el caso de la epidemia, o a una enfermedad espacialmente localizada en el caso de la endemia, sin precisarse si el espacio se considera desde el punto de vista geomtrico como sinnimo de rea o superficie, o se define por las peculiaridades de su construccin social o cualquier otro significado. De esta forma, en la referencia imprecisa al lugar estn implcitas las dudas sobre su connotacin terica y su real distribucin de una u otra entidad nosolgica. La enfermedad emergente considera la produccin de una enfermedad en una nueva rea geogrfica, con un significado igualmente vago. Para evaluar favorablemente el incremento actual del uso de los mapas en el sector salud, se deben explorar las mejoras en los sistemas de informacin en salud y su explotacin. La totalidad de los sistemas de informacin contienen referencias geogrficas, o sea, la localizacin del evento

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en cuestin, sea en relacin directa con un problema de salud, ambiental o de condiciones de vida. Las codificaciones, en muy pocos casos, intentan privilegiar el dnde; slo en ocasiones, como en el caso de la malaria, contienen informaciones precisas que permiten distinguir entre los varios lugares (de residencia, notificacin e infeccin), cada uno de los cuales aporta conocimientos para la interpretacin de la produccin del dao y las necesidades de accin. Se incrementa paulatinamente el empleo de los sistemas de informacin geogrfica en salud, a la vez que se exploran otras formas de representar los datos primarios de los sistemas bioestadsticas, que amplan las posibilidades de conocer, interpretar y actuar, especialmente en el campo de la vigilancia en salud. A manera de ejemplo, exponemos los resultados del contraste entre la diferenciacin de la incidencia por divisiones polticoadministrativas inferiores (municipios) y su complementacin con la localizacin de casos por lugar de residencia. Segn georeferenciacin del Sistema de Asentamientos Poblacionales de la provincia de Cienfuegos, en Cuba, es posible distinguir espacios convencionalmente llamados crticos o inmunes. Se cita el ejemplo de dos entidades que incrementaron su incidencia en los primeros aos de la pasada dcada (ver Mapas 1-4); la distribucin de casos por asentamientos en esa provincia evidencia que es ms restricta en la tuberculosis (cincuentin asentamientos: 19,46%); se amplia en la neuropata epidmica (sesentinueve asentamientos: 30,51%), y la mayor dispersin se alcanza con la leptospirosis (ciento veintisiete asentamientos: 49,61%). El hecho de que no se registraran casos de las tres entidades estudiadas en el perodo 1992-1996, en el 26,82% de los asentamientos urbanos, el 32,09% de los asentamientos rurales con ms de doscientos habitantes y el 81,95% de los asentamientos menores de doscientos habitantes, confirma la importancia del conocimiento de lo desigual de la distribucin espacial. La base de datos construida permite la elaboracin de otros mapas que profundizan en la diferenciacin histrica econmica-

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cultural y ambiental de los asentamientos (ver Mapa 5). Se identifica un clster de asentamientos localizados en el antiguo circuito de relaciones entre las dos ciudades ms importantes del territorio, con ndices de distribucin muy elevados, lo que evidencia la ms alta vulnerabilidad de enfermar en esos espacios.

Mapas ..................................................................................................

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A MODO DE CONCLUSIONES
El camino de fragmentaciones y divisiones que el mundo tom, que las sociedades tomaron, no parti del consenso; tal vez nunca ha acontecido nada por consenso en este mundo. De las imposiciones de las minoras a las grandes mayoras resultaron los desajustes que hoy presenciamos. El podero y el dominio de las tierras y sus recursos estuvieron siempre ligados a la conquista y la colonizacin. Son estos grandes hechos los que facilitaron la creacin de un mundo y una regin, que hoy sorprende por sus distancias y sus proximidades, contrarias a la geografa convencional. Imaginando el siglo XXI, el Director General de la UNESCO, plante: Los dficits ticos me parecen ms graves a largo plazo que los presupuestarios.24 Las sucesivas divisiones socioespaciales han colocado en planos de ventajas o desventajas de crecimiento econmico y social a lugares, naciones y regiones, con el consecuente empobrecimiento progresivo de extensos espacios poblacionales (opacos), en los que el tiempo detenido y la carencia de opciones para mejorar la vida contrastan con los espacios de mayor crecimiento econmico y social (luminosos). La distribucin geogrfica de enfermedades y muertes, o del bienestar de las poblaciones latinoamericanas, es una geografa de las desigualdades que parece desafiar el valor de la contigidad geogrfica, la distancia fsica y hasta las condiciones ecolgicas. En esa otra geografa, la verdadera en la que incluye la que actualmente construimos, Panam y Costa Rica se separan del istmo centroamericano y Paraguay se aparta del Cono Sur, para aproximarse a los pases andinos y centroamericanos. Hait se aleja de sus vecinos pases del Caribe, y se aproxima al otro lado del Atlntico y al hemisferio sur, como un fragmento de cualquiera de los ms sufridos pases africanos. Tambin se aproximan al otro lado del Atlntico, al norte de la Europa occidental, o a Norteamrica, algunas islas del Caribe, con las ventajas climticas del trpico. Gran Caimn o Puerto Rico exhiben indicadores favorables de bienestar y

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salud, mientras apenas podemos hablar de subsistencia en la vecina Hait. En nuestras ciudades latinoamericanas, permanecen separados barrios contiguos con las caractersticas del ms dramtico Tercer Mundo, por un lado, y del Primer Mundo, por el otro. Existe la agravante adems de que la proximidad fsica los obliga a una coexistencia que genera sueos de aproximacin, a alcanzar por cualquier va. Ms trgico aun es observar a modo de OVNIS las suntuosas residencias dentro de la ms absoluta precariedad de vida de los sertones brasileos. En barrios urbanos y hasta en capitales ruralizadas de estados latinoamericanos, que en ocasiones se catalogan lastimosamente como invasiones, hay expresin de los hbitos contiguos y distantes en relacin con los artificios ms modernos de la vida urbana de la vida rural ms precaria. Son escasas las informaciones que dejan profundizar en las desigualdades espaciales del bienestar y la salud en la Amrica Latina, e inexistentes las que posibilitan su observacin sistemtica. Las vas para aprehender realmente esas desigualdades son an insuficientes, a pesar del creciente uso de indicadores e ndices tales como extrema pobreza, miseria, Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI), Desarrollo Humano (IDH), y el vertiginoso desarrollo de los sistemas de informacin geogrfica y la vuelta a los mapas. Las influencias de la posicin y situacin geogrfica, el rgimen climtico, los componentes del fondo y la dinmica ambiental, las diferencias en el abasto de recursos naturales o la ocurrencia de eventos naturales, pueden influir en las desigualdades e inequidades de los Estados de la Amrica Latina y del Caribe, pero slo como integrantes de la trama causal de factores que intervienen en la conduccin histrico-poltica de esos territorios, en los que tambin se puede incluir el ejercicio de la solidaridad por parte de otros pases de la regin o el mundo. Conocemos que los problemas de salud se producen socialmente, y que el estado de salud de la poblacin es resultado de condicionantes y determinantes sociales-ambientales-biolgicas, debidamente modeladas y ampliamente divulgadas. Mientras tanto, medimos

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los problemas de salud en unidades poltico-administrativas que obstaculizan la recuperacin del marco terico o lo traicionan, sesgando no slo el conocimiento ms real de su intensidad o frecuencia, sino las posibilidades de interpretacin de los procesos que les dan origen y, en consecuencia, la efectividad de las acciones de control, eliminacin y erradicacin. Tendremos que privilegiar la ntima relacin entre la diversidad natural y las desigualdades e inequidades construidas y reconstruidas, en un espacio que nunca es inocente hay que asumirlo como cmplice involuntario, e intentar nuevas agregaciones y conformar otras divisiones complementarias a las existentes, para que la produccin de nuevos conocimientos incremente nuestra intranquilidad.

OPS: La salud de las Amricas, Publicacin cientfica, no. 569. vol. 1., 1998. 2 A. Buzev: Las desigualdades econmicas de las Naciones, Editorial Progreso, Mosc, 1991, p. 10. 3 OPS: Boletn Epidemiolgico, vol. 18, no. 4, 1997, p. 2. 4 OPS: La salud de las Amricas. 5 D. Ribeiro: O Dilema de Amrica Latina, Vozes, Petrpolis, 1978, p. 76. 6 OPS: La salud de las Amricas 7 Ibid. 8 Ibid. 9 Ibid. 10 Ibid. 11 Ibid. 12 RIPSA: Indicadores e dados bsicos, OPS/OMS, Ministerio da Sade, Brasil, 1998. 13 OPS: La salud de las Amricas. 14 OPS: Organizacin y gestin participativa en los SILOS, vol. 109, no. 5 y 6, p. 437. 15 P. Castellanos: Perfiles de Salud y Condiciones de vida: Una propuesta operativa para el estudio de las inequidades en salud en Amrica Latina, Anales del I Congreso Iberoamericano de Epidemiologa, Granada, 1991, pp. 7-8. 16 P. George: Geografa de las desigualdades, Oikos-Tau, Barcelona, 1983.

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OPS: La salud de las Amricas. Ibid. 19 A. Cliff y P. Haggett: Atlas of Disease Distributions, Blackwells, Cambridge, 1992. 20 J. Snow: Sobre a maneira de transmissao da clera, HUCITEC-ABRASCO, So Paulo, 1990. 21 C. Castillo y E. Salgado: Uso de los sistemas de informacin geogrfica en epidemiologa, en Boletn de la Organizacin Panamericana de la Salud, no. 17, 1996, pp. 1-6. 22 A. Cliff y P. Haggett: op. cit. 23 C. Senz de la Calzada: Los fundamentos de la Geografa Mdica, en Boletn de la Sociedad Mexicana de Geografa y Estadstica, t. LXXXI, Mxico, 1956, p. 168. 24 F. Mayor: Imaginar y construir el Siglo XXI, en El Correo UNESCO, noviembre de 1998, p. 9.
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Gnero y salud: el caso cubano. Algunas valoraciones desde una perspectiva de poblacin y desarrollo*

Juan Carlos Alfonso Fraga

Cuba resulta un pas al que pocos se atreven a escamotearle sus robustos avances en salud y en otras dimensiones que anclan en el presente, como es el caso del desarrollo, un tema muy elusivo en la literatura internacional. Crecer econmicamente no significa per se una garanta de desarrollo, aunque indiscutiblemente es una premisa que los paradigmas econmicos vigentes en el mundo entindase, el neoliberalismo han elevado a condicin indispensable para luego derramar riquezas y lograr avances sociales. Entre estos, evidentemente, los ms recurrentes son los relacionados con los abundantes y no resueltos problemas de salud, pobreza y desigualdad. Lo anterior pudiera parecer una nueva forma de resolver rezagos sociales de magnitud considerable, que por dems se incrementan sin vas eficaces y masivas de solucin. Viejos problemas a los que se les busca nuevas soluciones, que en la prctica se convierten en nuevos pretextos para dilatar la ejecucin de derechos humanos bsicos como la salud. Por eso, el desarrollo de una forma efectiva

* Intervencin en el VIII Congreso de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social y el XI de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud, realizado en La Habana, del 3 al 7 de julio del 2000.

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se concreta cuando la riqueza econmica se convierte en desarrollo social, y entonces la salud para mujeres y hombres la equidad de gnero es de los factores prioritarios y desencadenante de otros atributos que caracterizan a un pas desarrollado. No es un juego de palabras decir que sin salud no hay desarrollo posible. Obviamente, esta afirmacin no es novedosa, todo el mundo est de acuerdo con ella. Diagnsticos en este sentido hay muchos, as como planes y programas para resolver esa situacin; el problema est en la no accin sobre las necesidades acumuladas, para cuya solucin no parece una estrategia viable un modelo econmico que tienda a concentrar los ingresos, minimizar el Estado y privatizar los servicios. Por el contrario, cuantitativa y cualitativamente esa opcin complejiza la solucin. En otras palabras, hay que situar en la mira de los trabajos la clarificacin de cules son los factores que no permiten el paso de una retrica de abundantes diagnsticos a una estrategia de equidad prctica en el terreno de la salud. En ese contexto, la estrategia cubana de Salud para Todos y un Derecho del pueblo merecen algunas reflexiones, en aras de valorar su accionar de cuatro dcadas, que incluye logros y problemas no resueltos an, as como algunas desarticulaciones presentes. Obviamente, ello resulta una empresa imposible de resumir en un trabajo de estas caractersticas; por tanto, una posible solucin sera aproximarse a un intento de sistematizacin, a partir de un tema de indudable vigencia y complejidad: las relaciones de gnero y salud. Sin mayores pretensiones, dado el recurrente y nunca resuelto problema del tiempo para la elaboracin de trabajos y la complejidad sobre todo conceptual que estos trminos encierran, las reflexiones y comentarios que siguen se deben tomar nicamente como un aporte para la discusin sobre el tema en cuestin.

LOS PROBLEMAS CONCEPTUALES

Es relativamente reciente la compresin de la relacin existente entre gnero y salud; incluso la elaboracin conceptual del trmino

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gnero se encuentra en una fase de enriquecimiento y comprensin, y se abre paso una disciplina denominada generologa.1 A partir de ella se intentan destacar las principales reas de investigacin a las que se dedican los especialistas que estudian el amplio campo del gnero: las identidades, los roles (funciones, papeles), los estereotipos, las asimetras, el sexo como variable sujeto y el sexo como variable estmulo. Por otra parte, la propia definicin establecida por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) del concepto de salud se cuestiona por diversas razones, a pesar de su tiempo de existencia y su aceptacin general. En efecto, la definicin de la OMS de salud como completo bienestar fsico, mental y social y no slo la ausencia de enfermedad, se califica de incompleta (...) por su simplismo, su imprecisin y subjetividad. La salud no slo es un estado que se disfruta en trminos de bienestar individual, tambin es el nico recurso bsico y fundamental con que cuenta la persona para enfrentar la sobrevivencia con xito, a travs del trabajo productivo socialmente til.2 En lnea con esta definicin, se debe precisar que en la salud, en las diferentes etapas del ciclo vital individual y social, intervienen diversos factores que inciden de distinta forma e intensidad y que recorren un espectro que va de lo biolgico a lo conductual, pasando por otros de tipo socioeconmico y demogrfico, que causan distintos impactos. Una mujer pobre, en un pas pobre, tiene ms riesgo de enfermar que un hombre pobre de ese mismo pas, a pesar del aparente beneficio gentico que se le reconoce a las primeras y que hace que su predisposicin hacia determinadas morbilidades sea menor. Por lo tanto, analizar desde una perspectiva de gnero la salud, pasa por su concrecin y precisin en la salud infantil, la materna, la reproductiva, la geritrica y otras clasificaciones al respecto; aqu no se deben excluir la perspectiva de los varones y las relaciones hombre-mujer como dimensiones que afectan la salud,3 ni tampoco el entorno de las polticas econmicas y sociales en que estas relaciones tienen lugar.

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Se ha sealado, y creo que con acierto, que al interrelacionar el gnero y la salud se presentan dos tipos de anlisis. El primero relaciona la condicin social de las mujeres y su salud, fundamentalmente la reproductiva, laboral y mental, y enfatiza el concepto de gnero (mujer) y salud. Ese anlisis, que vincula el concepto de gnero con el de mujer sexo femenino, muy recurrido en la prctica y subyacente en no pocos casos, tiene la virtud independientemente de su sesgo de poner de manifiesto las inequidades y desventajas que la mujer sufre a lo largo de su ciclo vital y que hacen precaria su existencia en determinados contextos y sociedades. Para la OMS, el campo de la salud es donde se reflejan, quizs mejor que en ningn otro, las desigualdades, no solo sexuales, sino tambin sociales y econmicas.4 Una manera de atenuar esas reales desventajas ha sido enfatizar en las ltimas dcadas las prioridades en materia de salud, preconizadas por las agencias especializadas de Naciones Unidas y adoptadas y potenciadas por los pases que las apoyan. Se puede precisar el surgimiento, totalmente vlido hoy da, de conceptos como la salud materno-infantil, sobrevivencia infantil, maternidad sin riesgos, salud reproductiva, paternidad y maternidad responsables, salud de las mujeres y otros. Resulta interesante cmo la tragedia de las inequidades sociales y su efecto en la salud de las mujeres ha implantado este tipo de anlisis; el concepto de gnero tiende a resumir la condicin biolgica y su lugar social en su interrelacin con la salud. Otro anlisis es el que parte de una visin diferente para aproximarse a las relaciones de gnero y salud, a travs del anlisis de las identidades masculinas y femeninas, las relaciones de poder entre ellas y las desigualdades.5 Se trata de que el hombre ocupe un espacio analtico-simtrico con la mujer, se ubique en los contextos de desigualdad social que les son inherentes a ambos y que al final favorecen menos a las mujeres. Estas propuestas de mayor vuelo conceptual, y que indiscutiblemente enriquecen el anlisis, en ocasiones tienen la limitacin de la falta de informaciones empricas para su constatacin y anlisis.

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Lo anterior va esbozando una nueva problemtica, cuyo fundamento ya no slo es cuantitativo, sino tico, por los valores normativos que conlleva y que hacen que el anlisis de gnero y salud pase en la actualidad por repensar su articulacin, a partir del propio enriquecimiento de ambos conceptos. No obstante, es posible encontrar espacios en los que la valoracin informativa de polticas, planes y programas de un pas especfico, en este caso Cuba, y el anlisis fundamentalmente cuantitativo de los resultados de esos planes a partir de indicadores pueden contribuir al enriquecimiento de los debates de las relaciones de gnero y salud, dentro de un marco conceptual como el de poblacin y desarrollo, por ejemplo. Con ello se rescata la nocin de desarrollo en un pas que lo prioriza desde una perspectiva social, y que privilegia la salud de su poblacin con una visin que tiene en cuenta la amplia gama de conductas y roles atribuidos a hombres y mujeres por la estructura social prevaleciente.

L AS POLTICAS
Equidad social, acceso universal y gratuito a la salud y la eliminacin de la discriminacin, incluyendo la practicada por motivo de sexo, fueron premisas de las polticas cubanas asociadas al proyecto social vigente, desde inicios de los aos sesenta. Cuba se enmarca en los casos de aquellos pases en desarrollo en los que los objetivos orientados al crecimiento econmico se han integrado con los de creacin de empleos, generacin y redistribucin de ingresos y plena satisfaccin de las necesidades bsicas de la poblacin. Estos objetivos adicionales tuvieron como origen el inters por erradicar la pobreza masiva y generar una distribucin equitativa de los beneficios del desarrollo, problemas que el crecimiento econmico por s mismo no resuelve satisfactoriamente. Una de las caractersticas de este proceso es la tendencia a encarar los factores vinculados con estos problemas en un ejercicio concreto de planificacin, as como la bsqueda de un marco para planificar el crecimiento econmico con redistribucin y equidad.

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El marco anterior se puede traducir en acciones concretas: - Una concepcin integral del desarrollo que prev una intervinculacin de los aspectos econmicos y sociales. - Una accin coordinadora y decisiva del Estado para garantizar la unidad de objetivos y propsitos sociales, en el menor tiempo posible. - Un alto nivel de cobertura y eficacia de los programas desarrollados, a partir de una alta participacin popular, en su diseo y ejecucin. - Una poltica de desarrollo social y elevacin del nivel de vida de la poblacin, no slo mediante el incremento del consumo individual, sino del desarrollo de servicios sociales bsicos como la salud y la educacin. - Tratamiento especial y priorizado a los estratos sociales ms desfavorecidos, en especial, los nios, las mujeres, la poblacin rural y, en aos recientes, los adultos mayores y los discapacitados. Precisamente, rescatar y aplicar esta poltica de desarrollo no slo permiti crecer econmicamente, sino que sent las bases para una intensificacin de la equidad social, a partir de sostenidos avances en salud, educacin, seguridad social, seguridad ciudadana y, por tanto, en la condicin social de la mujer y la equidad de gnero. En el entorno anterior la creacin de un programa nacional de salud de cobertura universal y los programas y polticas pblicas para la equidad, la superacin y la habilitacin de la mujer, merecen comentarios especficos. La idea es que en sus planteamientos, avances y caractersticas, se pueda comprender y evaluar la relacin de gnero y salud y sus constataciones informativas. El sistema nacional de salud en Cuba es una de las prioridades gubernamentales. Desde su creacin a inicios de los sesenta, los avances han sido progresivos y sostenidos. Se incluyen los de los aos noventa, que tuvieron lugar en medio de una severa crisis econmica, asociada sobre todo a factores externos. El sistema, sin embargo, ha mantenido su vigencia, e incluso se avanz en un grupo

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de indicadores fundamentales, no obstante los nuevos problemas en la falta de medicamentos y en la cobertura y la calidad, que afectaron su accionar sistemtico. Resulta interesante una disgresin que apunte a la profundidad y vitalidad de este sistema, que hasta los aos ochenta no solo propici avances notables en un conjunto de indicadores esenciales de salud, sino que permiti a pesar de las severas restricciones y las carencias de todo tipo que la poblacin cubana no sufriera el impacto de aumentos notables y masivos de enfermedades infecciosas. Se lleg a lo que algunos autores llaman inercia epidemiolgica de la poblacin, que se logr sobre la base de lo alcanzado en los ltimos aos, el carcter preventivo y educador del sistema y la participacin popular en el mismo. Son pilares de la salud pblica: - Su cobertura, gratuidad y alcance universal. - La integracin de los servicios y la responsabilidad gubernamental de los mismos. - La concepcin de salud para todos. - La participacin activa de la comunidad. - El carcter preventivo-curativo de los servicios de salud. - La administracin y regionalizacin de los servicios. - La estructura orgnica del sistema nacional de salud y su organizacin a nivel central, provincial y municipal. - La legitimizacin del sistema. - La extensin inicial y priorizada de los servicios en las reas rurales. - La prioridad de la salud materno-infantil y la salud reproductiva. - La creacin de hogares maternos y de recuperacin nutricional. - La potenciacin de la atencin primaria en salud y la participacin popular en la misma con elementos esenciales de integralidad, sectorializacin, regionalizacin, continuidad, dispensarizacin, el trabajo en equipo y la participacin popular. - El mdico de la familia como concepcin superior de la atencin primaria.

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- La formacin personal de salud, a nivel superior y medio. - El desarrollo de una industria farmacutica. - La colaboracin internacional. En este entorno se debe destacar la estructuracin de un amplio Programa Nacional Materno-Infantil y de Salud Reproductiva que ha encaminado sus acciones hacia la prevencin, la promocin, la proteccin y la recuperacin de la salud de la mujer, en especial de la embarazada. Entre los objetivos de este programa estn brindar atencin precoz, peridica, continua y completa a la embarazada; mejorar la calidad de la atencin durante el puerperio; incrementar la lactancia materna; promover la educacin sexual; incrementar el estudio y el tratamiento de la pareja infertil; proporcionar a la poblacin medios para la regulacin de la fecundidad; promover un uso mayor e incrementar el conocimiento de estos medios, as como mejorar la atencin al aborto. A pesar de las oportunidades creadas por esta poltica del gobierno, surgieron problemas cuantitativos y cualitativamente nuevos de poblacin y salud, que se contraponen a los ideales y aspiraciones sociales. La tendencia al envejecimiento de la poblacin y la fuerza de trabajo, como consecuencia de una avanzada transicin demogrfica; el mantenimiento de altas tasas de nupcialidad y divorcialidad; la permanencia de una fecundidad general baja en edades tempranas y la persistencia de altas tasas de abortos, en detrimento del uso de otros tipos de medios de planificacin familiar; el aumento de varias causas de muertes en las mujeres, lejos de responder a un aspecto perverso de las polticas, justifican el requerimiento de su atencin de forma integral y la evaluacin de su impacto. Indicadores importantes que pudieran convertirse en reas centinelas sobre la evolucin de la salud desde una perspectiva de gnero, se localizan en la salud materno-infantil, la reproductiva, la salud de las mujeres en perodos postreproductivos y la etapa del climaterio, la esperanza de vida y la estructura de causas de muertes (en estos dos ltimos casos por sexo). Ms adelante analizaremos esta situacin.

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Antes, y tambin como parte de la complementacin conceptual que explique las relaciones de gnero y salud, se encuentran las polticas para mujeres y hombres que buscan una equidad. El proyecto cubano se concreta en su Estrategia Nacional de Desarrollo, que impulsa la creacin y el desarrollo de las bases econmicas, polticas, ideolgicas, jurdicas, educacionales, culturales y sociales que garanticen la igualdad de derechos, oportunidades y posibilidades para hombres y mujeres, y transformen la condicin de la mujer. A pesar de los cambios ocurridos en la situacin real de la mujer cubana de hoy, de su participacin activa en la vida econmica, poltica y social del pas y del aporte de la legislacin para ese status, no podemos desconocer la lenta evolucin y avance del factor subjetivo, de la conciencia de los hombres y las mujeres, que determina a qu actividad recurrir frente a los problemas y cmo enfrentarlos, y que juega un papel en la modificacin de los patrones socioculturales de las conductas de hombres y mujeres. Hay avances notables en esferas cruciales como la educacin y el empleo, en las que la mayora de los graduados en enseanza media superior y universitaria son mujeres; las cifras giran en torno al 60%. En el caso del empleo, hay un 40% femenino, que crece en el terreno profesional y tcnico, con destaque para la ciencia. Una mujer educada y trabajadora tiene una presencia social elevada. En aras de sintetizar, apunto que en el Informe de Desarrollo Humano correspondiente a 1995 con independencia de las controversias que despierta Cuba ocupa el lugar 72 del mundo con valores medios de desarrollo humano, el 47 en el desarrollo de las mujeres y el 16 en su potenciacin, este ltimo, como se sabe, no slo mide la capacidad bsica y el nivel de vida, sino principalmente la participacin y la influencia econmica, social, poltica y profesional. Slo Trinidad y Tobago y Cuba, en la Amrica Latina y el Caribe, se encuentran entre los veinte primeros pases del mundo en ese importante ndice.6 Resulta innegable entonces el profundo avance logrado en la conciencia de las mujeres cubanas, que se refleja en una activa par-

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ticipacin social y en la creacin de una nueva imagen que va ms all de la simple funcin reproductiva. Pero tambin la experiencia ganada demuestra que para transformar la cultura patriarcal de raz es necesario realizar un slido, concentrado y armnico trabajo educativo e ideolgico, dirigido a crear las bases de la cultura de la igualdad social entre el hombre y la mujer y a eliminar los fundamentos econmicos y socio-histricos de la desigualdad de gnero. La necesidad de ese tipo de labor se acrecienta en el seno familiar, donde existen contradicciones entre las demandas del rol de la mujer madre y ama de casa y las demandas de la mujer que trabaja fuera del hogar. Entre los elementos a estimular aqu estn la participacin social de la mujer, la necesaria transformacin de la divisin sexual del trabajo en las tareas domsticas, as como la erradicacin de valores sexistas, que originan la tan injusta doble jornada que agota a la mujer. Los programas y las diferentes polticas implementadas en el pas incorporan una perspectiva de gnero, y de manera sistemtica se consideran y evalan las repercusiones de las polticas pblicas sobre la mujer. No obstante, con frecuencia, las evaluaciones se refieren slo a la mujer y no toman en consideracin las relaciones hombre-mujer en las diferentes esferas sociales. Por ello, al evaluar la promocin de las mujeres en su participacin econmica y social, los avances no slo se deben medir desde el punto de vista cuantitativo, sino tambin cualitativo, pues su igualdad social no se garantiza exclusivamente con las mismas oportunidades, ni se puede confundir con los elevados porcentajes participativos en la vida econmica y poltica del pas, ni, mucho menos, con el reconocimiento del hombre por la labor realizada. La realidad muestra que, una vez que se incorpora al trabajo fuera del hogar, la mujer slo rompe a medias con su papel tradicional y, aunque ahora se ubique en la produccin social, contina siendo la nica responsable de la educacin de los hijos y de las imprescindibles tareas del hogar.

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Al analizar la promocin de la mujer en la administracin estatal, se observa que los ndices mantienen su sentido piramidal: la promocin es amplia en la base o en los niveles inferiores, y desciende en la medida que se acerca a los niveles superiores. Cuba no se siente satisfecha con esas cifras, pero aun as se incluye entre los pases con mayor representacin poltica de la mujer. Sin lugar a duda, los derechos reproductivos y sexuales de las mujeres cubanas se han respaldado con fuerza durante las ltimas cuatro dcadas, en un contexto socioeconmico positivo; no obstante, resulta insuficiente la conciencia de gnero en las relaciones de pareja y, en particular, en las relaciones sexuales. Esto les impide a las mujeres jugar un papel activo en la demanda de un sexo seguro, y las torna ms vulnerables al VIH. Por otra parte, se evidencia la necesidad de una mayor informacin y de estudios sobre los cambios sexuales y psicolgicos inherentes al climaterio y a la adultez mayor, con nfasis en el enfoque de gnero para eliminar los estereotipos y prejuicios que aseguran que estos cambios afectan slo a la mujer. Podemos resumir que las reas fundamentales en las que se tornan ms notorias las diferencias de gnero son la familia y el acceso a la toma de decisiones.

L AS CONSTATACIONES INFORMATIVAS Y SU ANLISIS

La jefatura de hogares Una de las maneras de aproximarse a las relaciones de gnero y salud es a partir de los indicadores globales de contenido sociodemogrfico, que muestran sus influencias sobre el estado de salud de las personas en espacios vitales como el hogar, la familia y el poder, con independencia de su gnero. En la literatura internacional se documenta que el aumento de los hogares y las familias encabezados por mujeres incide en la precariedad y la vulnerabilidad que ya haba trado el deterioro de la situacin socioeconmica, el consiguiente aumento de la pobreza, las malas condiciones de salud, la disolucin de la familia y otras

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problemticas. Si a esto se suman los cambios que tienen lugar a nivel internacional en las sociedades Cuba no es una excepcin, que incluye el aumento de las mujeres separadas, divorciadas y unidas, entonces abordar esta problemtica y su tendencia creciente se presenta como algo negativo a priori. Lgicamente, si lo anterior produce sesgos en el anlisis, peor sera hacer lo inverso y asociar el aumento de los hogares encabezados por mujeres nica y mayoritariamente a los avances registrados por estas. Habra que preguntarse si la jefatura del hogar guarda relacin en todos los casos con los avances desde una perspectiva de gnero. Por tanto, no caben los supuestos universales en la explicacin de este fenmeno. Ms bien, se trata de una multiplicidad de causas demogrficas, sociales, econmicas y familiares que impulsa a la mujer a asumir la jefatura del hogar. Varios trabajos aparecidos a inicios de los noventa arrojaron que el aumento de los hogares con jefatura femenina acaecido en aos anteriores guardaba relacin con el aumento de la poblacin, los cambios en el estado conyugal y la propensin a la jefatura, en ese orden. Estos factores volveran a aparecer en otra investigacin de 1995.7 Para ese momento, ya las mujeres dirigan en Cuba ms de 1,1 millones de hogares, lo cual representa un 30% del total. Interesante sin dudas es el anlisis segn el tipo de hogar. Mientras los hombres son mayoritarios en los hogares unipersonales y nucleares, las mujeres los superan en los hogares extendidos. Del total de hogares dirigidos por mujeres, un 38,5% son extendidos. Eso presupone arreglos en la conformacin y el funcionamiento del hogar, distintos a los de la familia de tipo nuclear. Esos arreglos tornan ms complicado el funcionamiento del hogar, ya que suponemos que la presencia del cnyuge no siempre es estable. Otra caracterstica importante de las mujeres jefas de hogares es la edad, que est en sintona con la tendencia al envejecimiento poblacional y el estado conyugal, fundamentalmente de las mujeres separadas, divorciadas y viudas. En quince aos de anlisis, entre la dcada del ochenta y mediados de los noventa, las edades media y mediana de las mujeres jefas de hogares en Cuba se incrementa-

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ron en 1,6 y 1,4 aos, para llegar a ser de 52,2 y 49,8 aos, en uno y otro caso, respectivamente. Si bien creci la edad en ese perodo, en el anlisis de grupos etreos se observa un aumento en todas las edades. Por lo tanto, podemos concluir que no slo en las edades mayores las mujeres asumen la jefatura de los hogares. Si a esto se le aade la actividad econmica de las jefas de hogares, as como su nivel educacional y estado conyugal, entonces se encuentran aspectos de mayor relevancia. Las jefas de hogares cubanas reflejan una alta insercin laboral, un 47% del total, como corresponde a su nivel educacional; cerca del 35% tiene nivel medio superior y superior terminado y un 60% la mayora no tiene pareja ni se ha casado; los porcentajes mayores de jefas de hogares son para las viudas y las divorciadas, lo cual complica evidentemente el manejo de esos hogares: recordemos que la mayora son extendidos, y su composicin y tamao son mayores. Evidentemente, se trata de un problema con diferentes aristas y perspectivas; por tanto, su estudio y la acumulacin de conocimientos en torno a l conllevan transitar distintas etapas, en la bsqueda de explicaciones. Claramente, este problema tiende a aumentar, y establece una caracterstica de gnero que guarda relacin con el estado de salud de la poblacin. La mujer de edad mediana Otro dato analtico importante para evaluar las relaciones de gnero y salud en un marco de poblacin y desarrollo es aquel que caracteriza a las mujeres de edad media (entre 45 y 59 aos de edad). Durante esa etapa, marcada por los cambios biolgicos y una marcada interrelacin social, se producen determinadas alteraciones que pueden requerir de atencin especializada en salud, as como de comprensin, tolerancia conyugal, familiar y social, solidaridad y otras acciones que deben ser parte de un proceso de aproximacin sucesiva y acumulacin de conocimientos.

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Esas mujeres son esposas, madres, abuelas, hijas y tienen otras relaciones familiares por consanguinidad o afinidad; es el caso de las nietas y nietos, que se debe al aumento de la esperanza de vida y la presencia creciente de hogares extendidos con integrantes de varias generaciones. La mayora de ellas tambin tiene responsabilidades sociales, principalmente laborales. Todo lo dicho trae como consecuencia que las mujeres se sometan a cargas que no reciben otros grupos etreos. Slo cuando se contemplan en grupos considerados vulnerables, como nias, adolescentes, mujeres en edad reproductiva o envejecidas, las mujeres tienen a mano un programa de atencin especfico. Esta es una situacin extendida internacionalmente. En los programas de accin de las Conferencias Internacionales de Poblacin y Desarrollo (CIPD), celebradas en El Cairo, en 1994, no aparece referencia alguna a ese grupo de mujeres, y en los programas de la Conferencia de la Mujer de Beijing, en 1995, slo un par de prrafos, en los que se sealan los problemas de salud reproductiva de los hombres y las mujeres de esas edades y las transformaciones que implica la menopausia femenina. Decimos esto porque supuestamente los problemas de gnero y salud estaban en el centro de los debates y las recomendaciones de ambos eventos. En el caso de Cuba, ya a fines de los noventa, haba ms de novecientos mil mujeres de edad media, con una edad promedio de 52 aos. Para el 2010, esas mujeres se incrementarn en poco ms de trescientos mil, y disminuir su edad promedio. La razn del rejuvenecimiento es que para ese ao entrarn al grupo de edad media las cohortes nacidas a inicios de los sesenta, cuando la fecundidad registr un sensible aumento. Ese proceso de rejuvenecimiento en la edad de las mujeres se combinar con su crecimiento: el promedio superar el 2% anual, mientras el resto de la poblacin, segn pronsticos, llegar slo al 1%. Con respecto a la mortalidad de las mujeres cubanas, prevalecen dos caractersticas importantes. La primera tiene que ver con la estructura de las causas de muerte, que refleja el lugar que la mujer

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ocupa en la transicin epidemiolgica cubana, acorde a su edad. Las principales causas estn asociadas a enfermedades crnicas y degenerativas; los tumores malignos, las enfermedades del corazn y las cerebrovasculares son, en ese orden, las principales causas de muerte. La segunda caracterstica se asocia al hecho de que en Cuba la esperanza de vida sobre todo en edades medias se ha estabilizado o disminuido ligeramente en algunos casos, durante los ltimos lustros. Las comparaciones de los ltimos clculos realizados reflejan un ligero incremento de la esperanza de vida para los tres grupos de mujeres estudiados, a un ritmo anual de 0,06 aos para las edades entre 45 y 49 y 50 y 54, y de 0,04 para las edades entre 55 y 59. Evidentemente, registrar estos incrementos no significa necesariamente que la vida activa, la morbilidad y las discapacidades disminuyan, en trminos de salud. Pero, al menos, es real que la expectativa de vida lo cuantitativo ha aumentado con los aos. Otras caractersticas de ese grupo son el alto nivel educacional que presenta en su conjunto. Casi el 47% de sus integrantes, es decir, ms de cuatrocientos mil mujeres, alcanzaron del nivel medio al superior. Muy relacionado con ese nivel educacional, es el hecho de que esas mujeres (sus edades sobrepasan las denominadas edades laborales, o sea, los 54 aos) muestren una alta incorporacin al trabajo. El 37% trabajan fuera del hogar, lo cual significa ms de trescientos veinticinco mil mujeres. Una cantidad similar asume la jefatura del hogar. De estas ltimas, dos de cada cinco son casadas o unidas, y de las restantes, una como promedio es divorciada. Como era de esperar, slo un 4,5% del total de esas mujeres son solteras. En resumen, una caracterizacin sociodemogrfica de la mujer cubana en edad media se presentara segn una tipologa nica: una mujer de 52 aos, residente en zonas urbanas, casada, con un nivel educacional medio, que tiene una vida social activa y una alta probabilidad de trabajar fuera del hogar, con una expectativa de vida de ms de 68 aos, que segn pronsticos pudiera subir en los

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prximos dos aos. Hablamos de alrededor de un milln de mujeres, entre las 11,3 millones de personas con que cuenta el pas. Aceptados o no los pronsticos, es un hecho la necesidad de la atencin especfica para ese grupo, as como su observacin y estudio evolutivo, desde una perspectiva de gnero y salud, a fin de atenuar las inequidades en el desarrollo de la vida de esas mujeres.

L OS HOMBRES Y LAS MUJERES ADULTAS MAYORES

En trminos sociodemogrficos, el envejecimiento poblacional constituye sin duda el principal problema de la evolucin de la poblacin cubana en la actualidad y, visto en perspectiva, tambin en el futuro. El problema comienza a abrirse paso entre los temas de estudios que se imponen en el mundo, dada la disminucin de los crecimientos poblacionales y sus implicaciones para el cambio en la estructura etrea de la poblacin. En otras palabras, la consecuencia de no crecer poblacionalmente es el envejecimiento. En la actualidad, Cuba no es el pas ms envejecido de la Amrica Latina (el 14% de su poblacin ms de 1,5 millones de personas tiene 60 aos y ms), pero en pocos aos lo ser. Se calcula que el 25% de la poblacin tendr 60 aos y ms en el 2025, como consecuencia del desarrollo social y los avances de la transicin demogrfica. En las prximas dos dcadas el pas alcanzar valores de envejecimiento poblacional similares a los de algunos de los pases desarrollados ms envejecidos de la actualidad. Esto no quiere decir que el desarrollo econmico de Cuba sea similar al de esos pases. El bloqueo econmico, entre otros aspectos, impedir que eso suceda; por lo tanto, las soluciones tendrn que ser propias y creativas. El grado de informacin y conocimiento que se tenga del problema del envejecimiento podr coadyuvar a la definicin de acciones y polticas ms eficientes y eficaces. Se ha documentado que uno de los mayores impactos del envejecimiento poblacional se da en el terreno de la salud. Esto plantea diferentes demandas a los servicios de salud y sus integrantes, tanto desde el punto de vista cuantitativo como del cualitativo:

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Las personas de edad padecen proporcionalmente ms enfermedades crnicas y menos agudas y breves. Los ancianos utilizan ms los servicios de salud y la asistencia social que el resto de la poblacin de otras edades. Aunque disminuy la incidencia de las enfermedades transmisibles en la mortalidad de los ancianos, estas siguen siendo importantes en algunos pases y contextos. A ese panorama hay que aadirle el resurgimiento de otras enfermedades, que ha provocado una involucin epidemiolgica. Otra caracterstica importante de la relacin salud-envejecimiento es la discapacidad y el concepto de funcin como medida de la salud. Las caractersticas anteriores se complican cuando se analizan en el contexto del envejecimiento poblacional, y se valoran sus impactos segn los grupos de edades internos y la acumulacin de personas envejecidas que provoca la disminucin de la mortalidad. En efecto, el aumento de la esperanza de vida de las personas de ms edad provoca un envejecimiento en la cspide de la pirmide etrea. Esto se traduce en una acumulacin de personas mayores, que, en el caso de Cuba, alcanza alrededor de un 14% de la poblacin total (aproximadamente un 15% de las mujeres y cerca de un 13% del total de hombres). En otras palabras, esa acumulacin en la cspide favorece a las mujeres, y se incrementa directamente con la edad. De los denominados ancianos ms ancianos (85 aos y ms), el 56% son mujeres. Este comportamiento responde a la presencia de la sobremortalidad masculina en todas las etapas de la vida, y hace que algunos estudiosos del envejecimiento lo vean como un fenmeno fundamentalmente femenino; se acompaa de los correspondientes problemas en el sistema de pensiones femeninas, la soledad que trae la prdida del cnyuge y la percepcin de resultar una carga para los hijos o la sociedad. Por eso, esta debe ser una perspectiva de

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primera lnea a la hora de analizar el gnero y la salud. Debemos profundizar y accionar all. Necesitamos polticas y cuidados para los ancianos y las ancianas. Las mujeres viven ms que los hombres y, por los tanto, tienen una mayor probabilidad de quedar solas al final de su vida, no solo porque el compaero falleci, sino por su poca propensin a contraer nuevas nupcias. Por lo general, son ellas quienes se encargan del cuidado del anciano enfermo y del resto de la familia, lo que recarga su accin y su desgaste fsico y emocional. Viven ms, aunque lo importante es precisar en qu condiciones y con qu calidad lo hacen. En el caso cubano, este es un tema urgido de investigaciones profundas, independientemente de que aqu mismo dediquemos tiempo a la evolucin de la esperanza de vida como indicador sinttico de la mortalidad, la calidad de vida de una poblacin y sus diferenciales por sexo. Resultara muy clarificador hacer un anlisis similar con la esperanza de vida geritrica. Cuba es uno de los pases de la Amrica Latina que cuenta con una avanzada transicin demogrfica. Precisamente, uno de los conceptos que se utiliza para tal clasificacin es el de los bajos niveles de mortalidad que exhibe, constatados a partir de su elevada esperanza de vida (la mayor para todas las edades en la Amrica Latina, y tambin la mayor para la esperanza de vida geritrica: 65 aos y ms). Si observamos el diferencial por sexo a travs de una perspectiva de gnero, los diferenciales de esperanza de vida geritrica entre uno y otro sexo, indiscutiblemente, son de los menores en el grupo de transicin demogrfica avanzada en el continente, e incluso estn por debajo en comparacin con otros pases de inferiores estadios en su transicin demogrfica.8 Para el primer lustro de los aos noventa, la esperanza de vida geritrica de Argentina, Chile y Uruguay, los pases ms avanzados en la transicin, era menor que la cubana, pero su diferencial por sexo era superior a 3,3 aos en todos los casos; el cubano era de 1,9. Para el perodo 2010-2015 se pronostica que el cubano se in-

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cremente a 2,5 aos, mientras el del resto de los pases reseados estar por encima de los 3,8 aos. Por tal razn, si se parte de que la esperanza de vida debe ser mayor en las mujeres, y su diferencial, en el caso de los niveles alcanzados por Cuba, superior en tres o cuatro aos (valores a los que la isla no llegara en los prximos 15 aos), nos encontramos frente a una caracterstica que evidentemente relaciona el gnero y la salud, y cuyos factores se deben precisar y analizar. Una primera pregunta puede ser sobreviven, proporcionalmente menos, las adultas mayores cubanas a los adultos mayores?; qu relacin guarda lo anterior con las morbilidadades y las causas de muerte? A continuacin analizamos esto detalladamente.

L A ESPERANZA

DE VIDA Y LAS CAUSAS DE MUERTE :

NIVELES Y DIFERENCIALES POR SEXO

En ocasiones se seala que las mujeres mueren menos pero enferman ms, aspecto este que afecta su calidad de vida. Tambin se apunta que las evaluaciones de salud basadas en indicadores de mortalidad no son completas, ya que se deben tomar en cuenta otras dimensiones como la morbilidad. Eso es cierto, pero tambin lo es que existen indicadores de la mortalidad que reflejan slidamente las condiciones de salud de una poblacin. No por conocidos esos ejemplos se deben dejar de mencionar. La mortalidad infantil de menores de cinco aos, la esperanza de vida, la estructura de las causas de muertes, son otras de los indicadores recomendados y utilizados profusamente en su accionar positivo como sinnimos de desarrollo, atencin priorizada a una poblacin, atenuacin de inequidades, etc. En general, todos esos indicadores presentan un comportamiento positivo; algunos de ellos sobresalen en la evolucin de la salud en Cuba y son ejemplos de atenuacin de diferenciales. El anlisis de los niveles y diferenciales por sexo de indicadores como la esperanza de vida y las causas de muerte como parte de la evaluacin de las relaciones de gnero y salud posibilitara

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conocer una dimensin importante del problema. Sobre todo, por el valor explicativo que tienen la esperanza de vida y las causas de muerte que le son concomitantes como indicadores sintticos de la mortalidad y las condiciones de vida de un pas. La primera tabla de vida o mortalidad que de manera directa y oficial se elabor en Cuba, se present en 1974, referida al perodo 1969-1971. En aquel momento la esperanza de vida al nacer era de 70,04 aos para ambos sexos; las mujeres presentaban 71,82 y los hombres 68,55, para un diferencial de 3,27 aos. Veinticinco aos despus, la esperanza al nacer es de casi 75 aos (74,83) y el diferencial apenas sube a 3,96 aos.9 Un rasgo muy peculiar del caso cubano es el reducido diferencial en la esperanza de vida al nacer (e0) entre los sexos, el cual no rebas en ese perodo los cuatro aos. Si tomamos en cuenta que el valor de la esperanza de vida en Cuba se encuentra entre los primeros veintids del mundo y es uno de los ms altos de la Amrica Latina, resultara paradjico encontrar entonces en una lectura inicial que los hombres estn entre los primeros doce del mundo y las mujeres alrededor del lugar treinta. Volvamos ms elocuentes estos comentarios. La esperanza de vida de los hombres cubanos al nacer es mayor que la de Costa Rica, Puerto Rico, Chile, Estados Unidos, Blgica, Dinamarca, Francia y Alemania; es menor que la de Canad, Japn, Espaa y Reino Unido. Las mujeres, sin embargo, slo superan a Chile. En esos pases el diferencial entre sexos oscila entre los cinco y ocho aos, con excepcin de Costa Rica. Lo significativo del caso cubano es que el tamao del diferencial se mantuvo en todos los ejercicios en los que se calcularon tablas de vida; el ms alto fue el de 3,96 aos, precisamente. Se pudiera contrargumentar que la evolucin de la esperanza de vida cubana ha sido ms homognea por distintos atributos y variables, en comparacin con la de estos pases, y que los aumentos benefician de modo ms armonioso a ambos sexos. Por una parte, Cuba no posee elevados factores de riesgo asociados a fenmenos como las drogas o la violencia que inciden con fuerza en los

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pases mencionados y afectan la mortalidad masculina, y, por la otra, conserva las bondades de la salud del proyecto social cubano. Esta interpretacin pudiera valer incluso para pases como Costa Rica e Israel, cuyas esperanzas de vida son similares a la de Cuba; los diferenciales entre sexos, aunque mayores que los de los cubanos, no llegan a los cinco aos; no obstante, se trata de un fenmeno que no ha sido lo suficientemente estudiado. No se han abordado desde todas sus aristas las causas o las posibles explicaciones de este comportamiento de la mortalidad por causas de muerte, edad y sexo, que pudiera clarificar la esencia del particular comportamiento del diferencial por sexo y, sobre todo, si el mismo encubre inequidades en la relacin gnero-salud, en lo que a mortalidad se refiere. Ya se han iniciado algunas aproximaciones a estas interrogantes, de las cuales seleccionamos dos para incluir y comentar en este trabajo. La primera de ellas apunta a valorar el comportamiento de la esperanza de vida por sexo y edades seleccionadas que recorren el ciclo de vida, a fin de precisar si en algunas edades por sexo se presentan comportamientos anmalos. La segunda tiene que ver con los aos de vida perdidos por edades, sexo y causas de muerte, a travs de la aplicacin de un novedoso modelo realizado por investigadores del Centro de Estudios de Poblacin y Desarrollo de la Oficina Nacional de Estadsticas,10 a las informaciones de causas de muerte entre 1990 y 1995. Sobre la esperanza de vida por sexo y las edades seleccionadas, se encuentran comportamientos interesantes en un anlisis comparativo del perodo entre fines de los ochenta y mediados de los noventa. El estudio incluye tablas de vida, calculadas en los bienios 1988-1989, 1990-1991 y 1994-1995.

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Esperanza de vida a edades seleccionadas segn sexo Ganancias en perodos seleccionados VARONES
Edad 0 1 5 10 20 40 60 80 85 y ms 88-89 72,89 72,85 69,07 64,24 54,73 36,40 19,60 7,40 5,36 Gan (1) 0,04 -0,05 -0,06 -0,10 -0,13 -0,07 -0,10 -0,25 -0,31 90-91 72,93 72,80 69,01 64,14 54,60 36,33 19,50 7,15 5,05 Gan (2) 0,01 -0,08 -0,02 -0,01 -0,02 -0,05 -0,04 0,03 0,00 94-95 72,94 72,72 68,99 64,13 54,58 36,28 19,46 7,18 5,05

M U J E R E S11
Edad 0 1 5 10 20 40 60 80 85 y ms 88-89 76,80 76,57 72,77 67,88 58,23 39,29 21,81 8,43 6,05 Gan (1) -0,22 -0,27 -0,30 -0,30 -0,33 -0,39 -0,34 -0,61 -0,60 90-91 76,58 76,30 72,47 67,58 57,90 38,90 21,47 7,82 5,45 Gan (2) 0,32 0,26 0,33 0,34 0,31 0,29 0,13 0,24 0,10 94-95 76,90 76,56 72,80 67,92 58,21 39,19 21,60 8,06 5,55

(1) 90-91 con respecto al 88-89 (2) 94-95 con respecto al 90-91

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Los hombres en todas las edades disminuyen su e0, excepto en su nacimiento, donde se produjo un incremento de cuatro centsimas de aos para el bienio 90-91 y, posteriormente, de una centsima; para el grupo 80-84 el aumento en el perodo fue de tres centsimas. En sentido general, las prdidas en la e0 muestran una tendencia decreciente, principalmente, en las edades ms envejecidas. Las mujeres mostraron una disminucin de su eo para todas las edades en el bienio 90-91, en una magnitud apreciable; sobresalen las edades de 80 y 85 y ms, en las que las prdidas son el doble de lo ocurrido para otras edades. Ya en el bienio 94-95 se produce una ligera recuperacin de los niveles de eo en todas las edades. Como se puede apreciar, la recuperacin de las eo en las mujeres no se produce con la misma intensidad en las diferentes edades analizadas. No siempre es posible recuperar totalmente la prdida de aos de vida registrada en el bienio 90-91. Para las edades de 0, 5 y 10, los niveles de eo de las mujeres en el bienio 94-95 recuperan o sobrepasan la disminucin ocurrida anteriormente, mientras que para las restantes edades lo recuperado queda por debajo de las disminuciones registradas; esto provoca que los niveles de eo de 94-95 sean menores en esas edades a lo registrado en el bienio 88-89, lo que afecta fundamentalmente a las edades comprendidas entre 20 y 60 aos. En el caso de las edades ms envejecidas lo planteado anteriormente se hace ms intenso, sobre todo en la edad final. Las estimaciones preliminares y las tablas de mortalidad calculadas como ejercicios indican, en aos recientes, una recuperacin ms extensa de la esperanza de vida en los dos sexos y en la mayora de las edades. Con relativa evidencia, se puede hablar de una tendencia al ascenso en este importante indicador, que habra que valorar en su seguimiento en el tiempo, para ver si mantiene una intensidad mayor en el caso de las mujeres. Un componente importante en el anlisis de la dinmica de la esperanza de vida de un pas o territorio es el comportamiento de las causas de muertes que inciden en la misma. La estructura cubana de la mortalidad por grupos de causas de muerte muestra un

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predominio de enfermedades crnicas y causas externas, lo que significa que ms del 40% de las defunciones se deben a enfermedades del sistema circulatorio, alrededor del 19 y 20% a tumores y entre el 9 y el 14% a traumatismos, tanto para hombres como mujeres, en los dos periodos (90-91 y 94-95) que se analizan. Los grupos de causas de muerte menos representados en la poblacin cubana en hombres y mujeres son las anomalas congnitas, las afecciones originadas en el perodo perinatal y las enfermedades infecciosas y parasitarias que, en conjunto, apenas agrupan entre el 3 y 4% de las defunciones ocurridas por sexo en cada bienio. Como se puede apreciar, este escenario se corresponde con el patrn epidemiolgico que presentan los pases de baja mortalidad, en los que los riesgos de muerte adquieren ms significacin a medida que se avanza en el ciclo vital, y las muertes por enfermedades infecciosas ceden espacio a las muertes por enfermedades degenerativas y causas externas. En ese entorno, la investigacin mencionada con anterioridad calcul los aos de vida perdidos, lo cual permite complementar el estudio de la mortalidad, dada la posibilidad de analizar el comportamiento de las causas de muerte por distintos atributos y relacionarlas con los cambios de la esperanza de vida, a partir de la valoracin del impacto del cambio de la mortalidad, fundamentalmente. El mtodo de los aos de vida perdidos es de reciente propues12 ta, y se basa fundamentalmente en el supuesto de que la mortalidad debera ser nula entre las edades elegidas para el anlisis. Eso quiere decir que aquellos que mueren deberan haber vivido hasta la edad superior del intervalo de edades en el que se analiza la mortalidad. Tomando perodos similares a los que se utilizaron en el anlisis de la esperanza de vida, se encontr que en 1990-1991 los grupos de causas de muerte que provocaron el mayor nmero de aos de vida perdidos en la poblacin masculina cubana fueron el de las enfermedades del aparato circulatorio (4,43 aos), el de las muertes violentas (2,94 aos) y el de los tumores (2,64 aos); en conjunto representan el 74% de los 13,57 aos perdidos por los hombres cubanos en 1990-1991.

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En la poblacin femenina estos tres grupos de causas tambin produjeron la mayor cantidad de aos de vida perdidos (un 69% de los 10,52 aos que perdieron las mujeres); las cifras son de 3,60, 2,32 y 1,34 para a las enfermedades del aparato circulatorio, los tumores y las muertes violentas, respectivamente. Con excepcin de las enfermedades de las glndulas endocrinas del metabolismo y trastorno de la inmunidad, los hombres pierden siempre ms aos de vida que las mujeres. En el caso de las muertes violentas, los aos de vida perdidos por los hombres duplican los aos de vida perdidos por las mujeres, en lo que influyeron de modo importante los accidentes de transporte automotor, los suicidios y las lesiones autoinfligidas; para 1994-1995 el comportamiento es muy similar al descrito anteriormente, aunque la distancia de los aos de vida perdidos entre los hombres y las mujeres aument ligeramente, a expensas del incremento de los aos de vida que agregaron las mujeres de un perodo a otro y de lo ligero que fue el aporte en el caso de los hombres. Las causas de muerte que ms aos de vida agregaron a la poblacin cubana tanto masculina como femenina de 1990-1991 a 19941995 fueron las enfermedades del aparato circulatorio. En cambio, las causas que provocaron la mayor cantidad de aos de vida perdidos entre uno y otro momento son las enfermedades del aparato respiratorio, aunque en una cuanta mucho menor. Las causas que cambiaron en un sentido positivo con mayor rapidez fueron las anomalas congnitas, las afecciones perinatales y las enfermedades del sistema circulatorio para los dos sexos. En el caso de las mujeres se agregan las causas por muertes violentas. Como se ha mencionado, con los niveles de mortalidad de la poblacin cubana se hubiera esperado que al menos todos los grupos etreos y los grupos de causas de muerte disminuyeran el nmero de aos de vida perdidos de un perodo a otro o, en su defecto, que hubieran mantenido el valor observado en el perodo 1990-1991. Como ejercicio, se simul la segunda alternativa; o sea, se consider que en los grupos etreos en los que hubo deterioro del ndice (1-4, 5-14, 35-44 y 65-74) se mantenan los aos de vida perdidos en

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1990-1991, y se encontr que los hombres cubanos haban agregado 0,26 aos, en lugar de 0,04, es decir, en ms de seis veces de como lo hicieron. Las mujeres habran agregado 0,33 aos en lugar de 0,15; es decir, poco ms de dos veces de como en realidad lo hicieron; nuevamente, se ratifica una tendencia ms favorable para las mujeres. Ante esos resultados es posible reiterar entonces la validez de continuar las investigaciones de la relacin entre gnero y salud, a partir de dimensiones socio-demogrficas en las que estas relaciones tienen lugar. En ese empeo, no deben dejar de incluirse otros factores, o incluso grupos poblacionales y visiones que permitan encontrar aspectos sustantivos en una relacin en la que la realidad poblacional y de salud cubana tiene mucho que aportar, al tiempo que perfeccionar.

J. Fernndez (comp.): Gnero y Sociedad, Editorial Pirmide, Madrid, 1998. 2 A. Meza Cuadra: Fidel y la Salud, Ediciones Sociedad y Salud, Lima, 1999. 3 I. Szasz: Gnero y Salud. Propuestas para el anlisis de una relacin compleja, en Salud, Cambio Social y Poltica. Perspectivas desde Amrica Latina, Instituto de Salud, Mxico, 1999; A. Langer y R. Lozano: Condicin de la Mujer y Salud, en La Condicin de la Mujer en el Espacio de la Salud, Colegio de Mxico, Mxico D.F., 1998. 4 OMS-OPS: La Salud de los Ancianos una preocupacin de todos, Documento no. 3 de Comunicacin para la Salud, Washington D.C., 1992. 5 I. Szasz: op. cit. 6 Oficina Nacional de Estadsticas (ONE): Perfil Estadstico de la Mujer Cubana en el Umbral del Siglo XXI, La Habana, 1999. 7 Ibid. 8 Envejecimiento, un reto adicional. Apuntes para su Estudio en Amrica Latina, ponencia de J. Alfonso Fraga y M. Mena en el IV Congreso Latinoamericana de Ciencias Sociales, celebrado en Mxico, en 1997. 9 J. Alfonso Fraga: La Esperanza de Vida. Notas sobre su evolucin, Centro de Estudios de Poblacin y Desarrollo, indito, La Habana, 1999.

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M. Mena y J. Fernndez: Los Aos de Vida Perdidos. 1990-1995, Centro de Estudios de Poblacin y Desarrollo (ONE), La Habana, 1998. 11 CEPDE-ONE: Estudios de Aspectos conceptuales, metodolgicos y aplicaciones de las Tablas de Mortalidad, La Habana, 1999. 12 Aos de Vida Perdidos por causas de muertes en la provincia de Crdoba, ponencia de D. Celton y E. Arriaga en el Seminario Evolucin futura de la mortalidad, celebrado en la Universidad de Chile, en 1995.
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Equidad y recursos humanos en salud*

Rutilia Caldern

Mi agradecimiento a los organizadores del Seminario por posibilitar la participacin, el encuentro, el intercambio y la construccin colectiva. Un antiguo proverbio dice que las personas deben hablar de lo que saben y de lo que hacen. Por eso, nos aproximamos al tema del Seminario desde la perspectiva de los recursos humanos en salud, desde los trabajadores o el personal de salud, mi campo de trabajo de los ltimos aos. Por qu desde ese campo, desde esa perspectiva? En primer lugar, y segn lo propuesto por el gran educador Paulo Freire, porque la capacidad de autorreflexin conduce al desarrollo de la conciencia crtica. Todos los participantes en el Seminario somos trabajadores de la salud, los servicios, la academia, los grupos comunitarios, las ONG. A veces tratamos temas como el de la equidad y nos distanciamos; es decir, desde una posicin donde la equidad o la falta de equidad es problema de otros. Pero es importante vernos a

* Presentacin en el Seminario Internacional El Derecho a la Salud y la Equidad en los Servicios de Salud, realizado en Bogot, Colombia, el 27 y el 28 de abril del 2001. Tomado de Plataforma colombiana de derechos humanos, democracia y desarrollo, Ediciones Antropos, Bogot, 2001.

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nosotros como parte del problema de la falta de equidad en los servicios de salud, para ganar conciencia, movilizarnos y organizarnos alrededor de la construccin de servicios con mayor equidad. Tambin, y asumiendo lo planteado por Armando di Negri, el desafo de cmo formar una nueva generacin de administradoresgerentes-gestores pblicos justifica la perspectiva desde la cual abordaremos el tema central del Seminario. En ese sentido, lo que presentar aqu busca responder a ese desafo. Somos los trabajadores los que mediamos la produccin, la reproduccin, el acceso y el consumo del bien social que es la salud, y los que condicionamos, junto con otros actores, los escenarios de equidad o falta de equidad en el acceso a los servicios de salud. Asumimos que Los servicios de salud son lo que son sus recursos humanos. Por eso, comprender la dinmica de los recursos humanos en salud contribuye a comprender mejor la equidad y a abrir opciones para nuestra accin. Qu aproximacin intentaremos? Una orientada por los objetivos del Seminario: - Aportar al debate sobre los fundamentos, los alcances y las limitaciones de la categora equidad financiera de los servicios de salud. - Aportar a la construccin de propuestas alternativas de comprensin y medicin de la equidad. - Contribuir a los procesos de organizacin y movilizacin social por el derecho a la salud. La equidad no es un concepto abstracto, sino un concepto concreto que se expresa en situaciones de vida y de salud. Es una construccin social intencionada y direccionada, construida por sujetos sociales en interaccin. Los sujetos-actores se opacan en ocasiones, tras categoras macro como Estado y sociedad civil. Pero las diferentes intervenciones de este Seminario han clarificado que ambas son escenarios en los que se movilizan actores con ideologas, intereses, experiencias, posiciones, recursos y situaciones de vida.

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Sobre esos actores queremos profundizar en el grupo que identificamos como recursos humanos en salud o trabajadores de la salud. Qu son hoy los recursos humanos en salud? Cmo se nos piensa? Cmo se nos gestiona? Hay una concepcin todava hegemnica, en la que los recursos humanos se comprenden tambin desde esa razn instrumental o econmica que hemos analizado en este Seminario. Desde ah se elabor el informe de la OMS, y desde ah los recursos humanos se conciben como insumos, factores de produccin. En el caso de los recursos humanos esa razn instrumental cambia, como el objeto y la organizacin del trabajo en salud: De la salud como derecho se pasa en la actualidad a la salud como mercanca. Del trabajador como servidor pblico se pasa al trabajador de la salud como proveedor/vendedor. De la poblacin como ciudadanos se pasa a los clientes. Ese lenguaje se ha incorporado a las prcticas de los trabajadores y ha condicionado una nueva situacin de alineacin de los mismos, como seala Mires. Los servicios de salud como espacios en los que los recursos humanos realizan su proceso de trabajo, pasan a organizarse tambin como empresas desde la lgica econmica. Eso condiciona una cultura organizacional empresarial muy distinta a la cultura pblica, en cuanto a valores, principios, formas de relacin, comunicacin, organizacin: la eficiencia, la productividad, pasan a ser criterios de evaluacin del desempeo, y las propias organizaciones de los trabajadores (llmese sindicato, gremios) comienzan a centrar sus reivindicaciones en lo econmico y se distancian de los movimientos sociales para la defensa de la salud como derecho.

UN

APORTE A LA COMPRENSIN Y LA MEDICIN DE LA EQUIDAD

Hay contradicciones que debemos comprender para poder superarlas y aproximarnos a la equidad. Destacamos las siguientes:

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Por un lado, hay una demanda creciente de acceso a los servicios de salud, condicionada por los propios procesos de democratizacin de nuestros pases y por los avances en la organizacin de la sociedad civil. Por el otro, se ejercen presiones crecientes para restringir el gasto pblico y el nmero de trabajadores pblicos. En toda la Amrica Latina tiene lugar una dinmica de expansin de los proveedores privados de servicios y de sus ganancias. Simultneamente, se genera una pauperizacin de los trabajadores de la salud. Se privilegia la valoracin de la eficiencia y el desempeo individual, en instituciones en las que se pregona el trabajo en equipo para una mejor calidad de la atencin. La difcil situacin laboral de los trabajadores y las malas e inadecuadas condiciones de trabajo deterioran la calidad de la atencin y profundizan las iniquidades, frente a las exigencias por mejorar la calidad de la atencin. El impacto de esas contradicciones en la equidad de los servicios de salud muestra evidencias que se deben tener en cuenta en las decisiones que sobre el campo de los recursos humanos se toman hoy. Es necesario realizar estudios que posibiliten comprender mejor el camino tomado por los procesos de reforma.

EL

QU Y PARA QU DE LA FORMACIN Y LA CAPACITACIN

Actualmente se privilegia lo tcnico y se margina lo poltico y lo tico. Se proclama la gerencia como la panacea para resolver todos los problemas de los servicios de salud, independientemente de su naturaleza poltica, tcnica, tica, financiera, etc. Los contenidos y la metodologa no apuntan a la creacin de conciencia sobre la salud como un derecho. En relacin con los objetivos, la formacin y la capacitacin tienden a responder ms a las demandas del mercado que a las necesidades reales de los servicios y la propia poblacin. En relacin con las acciones a desarrollar en esta rea, priorizamos las siguientes:

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- Defensa de la universidad pblica. - Construccin de redes, espacios alternativos de formacin, produccin de textos. - Respuestas alternativas de capacitacin frente a los paquetes impuestos por los organismos financieros internacionales. Con respecto a la distribucin de los recursos humanos, una de las acciones prioritarias es pasar a utilizar el criterio de equidad como esencial. Para eso contamos con metodologas como el Anlisis de Situacin de Salud segn Condiciones de Vida. En cuanto al desempeo, hay que elaborar nuevos perfiles funcionales que se basen en competencias pertinentes a las necesidades de salud de nuestra poblacin. La concepcin y valorizacin del trabajo en salud se reduce actualmente a su concepcin instrumental. De ah lo oportuno y pertinente de retomar la concepcin marxista: El trabajo es, en primer trmino, un proceso entre la naturaleza y el hombre el obrero no se limita a hacer cambiar la forma, la materia que le brinda la naturaleza, sino que al mismo tiempo realiza en ella su fin. Hoy domina un sentido restrictivo del concepto y las prcticas del trabajo. Los fines (en el caso de la salud, contribuir a mejorar la situacin de salud y las condiciones de vida de la poblacin) han sido trastocados: el fin del trabajo es producir para consumir. El trabajo es individual; se pierde el sentido colectivo; la competencia sustituye a la solidaridad. Uno de los grandes desafos es construir una mirada y una praxis diferentes sobre el qu y el cmo analizar los procesos de trabajo en salud, y sobre el desempeo de los trabajadores desde criterios que revaloricen su actuacin como servidores pblicos. Cunto aportan los equipos de salud al logro de la equidad y no slo cun eficientes o productivos son. Se trata tambin de reconstruir formas de relaciones entre los diferentes grupos profesionales (redistribucin de poder que supere la hegemona mdica), que posibiliten el trabajo en equipos y la construccin de solidaridad.

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P OLTICAS LABORALES Y ORGANIZACIN / MOVILIZACIN

DE LOS TRABAJADORES Y LAS TRABAJADORAS EN SALUD

La lgica o razn dominante privilegia la cultura del individualismo. Frente a ella debemos plantear la alternativa de los incentivos colectivos. Es el momento adems de fortalecer la capacidad contestaria, propositiva, para superar la situacin vivida en Centro Amrica, por ejemplo, en donde todas las huelgas y los paros de los ltimos doce meses han tenido como nica motivacin la demanda de mejoras salariales, y reorientar la movilizacin contra la privatizacin de los servicios y la demanda de aumentos en el gasto pblico en salud, etc. Es el momento de construir nuevas formas de organizacin, horizontales, descentralizadas, en redes. En ALAMES se construye la Red de Recursos Humanos en Salud, desde julio del ao pasado. Este Seminario nos da la oportunidad de colocar el tema de equidad para tejer socialmente la dimensin o perspectiva de la equidad desde el campo de los recursos humanos. Todos y todas estn invitados a participar como tejedores.

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CONFERENCIA J UAN C SAR G ARCA

Polticas pblicas para la conquista de la salud como derecho, realidades, retos y desafos*

Mara Urbaneja

INTRODUCCIN
En primer lugar quiero agradecer al Comit Organizador del IX Congreso Latinoamericano de Medicina Social, a la Coordinacin General de la Asociacin, a los compaeras y compaeros de Per que han organizado exitosamente este importantsimo evento, a los amigas y amigos militantes de este movimiento y que dieron su aprobacin para que yo ocupara este lugar esta noche, por permitirme el honor de estar aqu y abrir una nueva edicin, una nueva jornada de nuestros Congresos de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES). As que hoy es un da de profunda responsabilidad para m. Tradicionalmente, este espacio, la Conferencia Juan Csar Garca, ha sido concebido como un aporte acadmico, intelectual y poltico que nos ayuda a contextualizar nuestros Congresos. Nominado as en honor de ese amigo promotor del movimiento mdico social en la Amrica Latina, quien a finales de los setenta y comienzos de los ochenta, desde su posicin en la Organizacin Panamericana de la Salud, impuls los Seminarios de Medicina Social. Fue

* Intervencin en el IX Congreso Latinoamericano de Medicina Social, celebrado en Lima, Per, entre el 11 y el 15 de agosto de 2004.

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precisamente en el tercer seminario, que tuvo lugar en Ouro Preto, Brasil, en 1984, donde naci ALAMES. Quiero pedirles permiso hoy a ustedes no para dar una conferencia magistral, sino para traer unas reflexiones, experiencias, vivencias y compartir las posibilidades que se abren en nuestro continente en la actualidad para el desarrollo del pensamiento crtico de la medicina social. Y tambin para hablar de las limitaciones y los obstculos con que nos enfrentamos a diario para ponerlo en prctica. Quisiera traer esta noche tambin la esperanza, porque nuestros eventos han sido siempre una apuesta a la esperanza, al futuro y las utopas realizables. Quiero traer la esperanza que hoy surca nuestro continente de que es posible y necesario disear nuevos rumbos para nuestros pases y convertirlos en territorios donde impere la justicia, la paz, la solidaridad y el bienestar colectivos. En ese aspecto cabe rescatar el esfuerzo realizado para hacer siempre de nuestros Congresos una oportunidad para el debate rico y diverso, y para ratificar el compromiso de ALAMES como movimiento alternativo, contrahegemnico, propositivo y actuante en el campo de las polticas de salud en nuestro continente. Remarcar la necesidad de su presencia activa y militante en los diversos escenarios de nuestros pases para participar en las luchas contra todas las polticas excluyentes y lesivas a los derechos sociales; pero, sobre todo, para construirle viabilidad a polticas pblicas universales, equitativas y solidarias. Otro tema que deseo destacar es que este Congreso se da en el marco de la celebracin de los veinte aos de nuestra Asociacin, as que debemos mirar crticamente su actuacin, y rescatar los aportes ms significativos del pensamiento mdico social a estas luchas. Ya son veinte aos desde aquel Seminario de Ouro Preto, y hemos llegado aqu tras una gran movilizacin, encuentros, talleres y seminarios mdico-sociales. Quiero destacar en ese sentido lo sustantivo, lo que es y ha sido ms significativo para m en cuanto mujer militante de la medicina social; cunto de eso me ha acompaado en los diferentes momentos que he tenido la oportunidad

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de convertir sueos en realidades concretas y palpables en nuestros escenarios. Aqu creo necesario plantear lo que ha significado y cunto hemos logrado en eso de abrir nuevos espacios, construir alianzas estratgicas, sumar para contener la avalancha neoliberal. Dnde avanzamos y dnde hemos abierto brechas para nuevos caminos por el derecho a la salud y la vida digna de nuestros pueblos, a travs del desarrollo del marco conceptual y metodolgico de las polticas. Cmo manejar ese difcil equilibrio entre los cambios estructurales impostergables y las necesidades inmediatas de la gente. Cmo producir cambios en el aparato institucional; mejor an, cmo transformar las pesadas estructuras y cmo trabajar desde afuera para empujar sus cambios. Esto, sin duda, es uno de los grandes retos a que nos enfrentamos. Intentar hacer una reflexin crtica sobre mi experiencia como Ministra, que concibo slo como un momento ms de un camino iniciado mucho antes y que sigue en mi rol de embajadora, y por supuesto, desde mi papel de mdica, madre, amiga, hermana, hija, abuela, en fin, que abarca mi vida toda. Me propongo entonces compartir con ustedes la experiencia de estos ltimos aos, en los cuales he sido partcipe de este apasionante, intenso y rico proceso bolivariano venezolano, desde el campo de construccin de las polticas de salud como Ministra de Salud y Desarrollo Social, afincada en el pensamiento de la medicina social. Compromiso asumido como parte del mandato de la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela a avanzar en la construccin de una poltica pblica transformadora, que tenga como centralidad el derecho a la salud y la calidad de vida de las ciudadanas y ciudadanos venezolanos. La experiencia del proceso de diseo y construccin de los lineamientos de la poltica pblica social ha significado un esfuerzo de sistematizacin y adaptacin del arsenal de conocimientos del campo mdico-social, y de reflexin y aporte intelectual sobre la realidad venezolana, para avanzar en concepciones y concreciones

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de polticas y sistemas universalizadores de derechos en salud y calidad de vida. Una nueva racionalidad valorativa y prctica de las polticas pblicas se configur para dar paso a lo que hemos llamado el imperativo tico de responder a las necesidades sociales, garantizando la universalizacin de los derechos y la equidad de oportunidades a mejores condiciones materiales y sociales de vida para todos y todas. Acompaamos este proceso de construccin conceptual de una inquebrantable decisin, para fortalecer el empoderamiento social como estrategia fundamental y la forma ms slida de sostener los cambios sociales que necesitamos. Esto plante enormes desafos a las polticas pblicas sociales en nuestro pas y oblig a un cambio profundo de sus concepciones y prcticas. Concebimos lo pblico como un espacio y un instrumento de poder del Estado y la sociedad, y exigimos otro modo de construccin de las polticas pblicas; lo social, como un campo de derechos legtimos y universalmente reconocidos y garantizados, indispensables para la conquista y el desarrollo de una plena condicin de ciudadana; el Estado, que debe garantizar la aplicacin de estos derechos sin discriminacin alguna, en la construccin de una tica de la praxis poltica, que impone una batalla decidida y permanente por la calidad de vida y salud de todos y todas, por la equidad en lo econmico, lo social, lo poltico y lo cultural, y por el empoderamiento social. No se trata, por tanto, de un problema administrativo ni tcnico, sino tico y profundamente poltico. En ese proceso, la equidad se convierte en el eje central de las polticas sociales y su consecucin involucra aspectos sustanciales a los objetivos de desarrollo en nuestras sociedades. La equidad es la piedra angular de la comprensin de nuestros problemas para solucionarlos. La experiencia que vivimos hoy en Venezuela ha originado un proceso muy rico, innovador, si se quiere revolucionario, en su sentido ms amplio, en el campo de la salud, en el marco por supuesto de un proceso revolucionario ms comprehensivo, ms amplio de empoderamiento de un pueblo, en el cual los pobres, los exclui-

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dos y los olvidados han ido ganando voz propia, se han visibilizado en una lucha intensa y asumen la conduccin de procesos importantes. Esto sin duda impulsa la profundizacin de los cambios tanto en el plano conceptual como en el quehacer de lo pblico. Quiero destacar que en esta tarea de desarrollo de un marco conceptual de nuevas polticas hemos contado con el aporte y la contribucin de muchas de las ideas, propuestas y voluntades que desde hace mucho tiempo impulsa el pensamiento transformador de la medicina social en los diferentes rincones de la Amrica Latina y el Caribe. Como militante del movimiento de la medicina social y la salud colectiva, mi compromiso es continuo con estas luchas en mi pas y en el continente. Esa es la razn por la que un Congreso como este me permite compartir, profundizar, sistematizar lo vivido, fortalecer el intercambio y enriquecer la discusin.

L A AMRICA LATINA O

EL CONTINENTE DE LAS INEQUIDADES

Se nos hace difcil precisar una fecha que permita identificar desde cundo los latinoamericanos comenzamos a transitar o a concientizar la magnitud de la pobreza en nuestro continente. Algunos afirman que todo comenz desde el momento mismo en que las culturas originales de nuestras tierras fueron violentadas por la conquista y la colonizacin; otros equilibran los males o los suavizan identificando aportes logrados mediante ese proceso; las famosas Leyenda Negra y Leyenda Dorada, defendidas y contrapuestas desde tribunas distintas, cruzaron por largo tiempo los textos de estudio en nuestras escuelas. Recientemente surgieron voces que interrogan sobre los movimientos independentistas en nuestros pueblos, para afirmar que muchas cosas permanecen inconclusas y que se violent el proceso mismo de la independencia y la soberana, cruciales para revertir y superar males y dificultades que vivimos a diario y que nos reclaman soluciones urgentes, con sentido de justicia y equidad. Sin negar la capacidad explicativa y la dosis de veracidad a estos sealamientos, intentamos sortear la trampa que nos lleva a la

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falacia gentica en busca del origen en el tiempo y, por ahora, nos situamos en la literatura que durante los aos ochenta y buena parte de los noventa produjeron innumerables investigadores, universidades, organismos internacionales como la CEPAL, el PNUD, e incluso el propio Banco Mundial. Todas ellas sealan que la Amrica Latina representa la regin con ms disparidades en la distribucin del ingreso a nivel mundial, y sus pases tienen las mayores brechas entre ricos y pobres Es sabido que en sociedades fuertemente estratificadas como las nuestras, la inequidad se convierte en un elemento fundamental de importante consideracin para explicar los resultados e impactos de las polticas pblicas, pues estas pueden contribuir a generar, mantener o recrudecer esta estratificacin social y, por supuesto, pueden contribuir a limitar el desempeo de polticas pblicas universalizadoras de derechos. De manera que es imposible hoy hablar de la conquista del derecho a la salud sin fotografiar, aunque sea rpidamente, nuestro panorama de inequidades en la regin y los obstculos para el logro de la equidad. En las ltimas dcadas, los pases de la Amrica Latina y el Caribe en su conjunto aumentaron sus ingresos econmicos a costa de una enorme desigualdad en la distribucin de la riqueza, una de las ms altas del mundo, como ya dijimos. El 20% ms rico de la poblacin obtiene en la Amrica Latina el 52,94 % del ingreso, proporcin muy superior a la de todas las otras regiones del mundo, incluso a la de Africa del Norte y el Medio Oriente (45,35%). En el otro extremo, el 20% ms pobre slo accede al 4,52% del ingreso; se trata del menor porcentaje internacional, incluso por debajo del de Africa del norte y el Medio Oriente (6,90%). Ms de doscientos millones de hombres, mujeres, nios, nias y adolescentes de la Amrica Latina viven en la pobreza, setenta millones de pobres por encima de los existentes en 1970, como resultado del incremento de la pobreza urbana. Tras dcadas de insistentes medidas gubernamentales, que enfocaron el desarrollo en excluyentes modelos de crecimiento eco-

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nmico que ocasionaron profundos estragos sobre la vida de millones de personas, se acepta que la estructura y la dinmica de los problemas sociales, entre ellos la salud, no responden a ese tipo de estmulos econmicos. Por el contrario, dichos estmulos pueden perpetuar y agravar las desigualdades, la exclusin, la pobreza y la precarizacin del trabajo, como se ha comprobado fehacientemente en nuestra regin y en otras, y producen inaceptables deudas sociales. La deuda social expresada como pobreza tambin se manifiesta en los millones de personas que no logran obtener un trabajo digno que les traiga estabilidad econmica a sus hogares, ni la proteccin de sistemas de seguridad social que preserven sus derechos. Hay una participacin importante de nios trabajadores menores de catorce aos. Las tasas de desempleo siguen en ascenso, a costa, fundamentalmente, de las necesidades de trabajo de los jvenes y las mujeres. Mencin especial merece la disminucin de las oportunidades educativas, que imposibilita desarrollar plenamente las capacidades de miles de nios y nias y detener la transferencia de la pobreza entre generaciones familiares. El acceso a la salud y a la seguridad alimentaria ha sido un derecho vulnerado durante largo tiempo, que fundamentalmente se asocia a una concepcin excluyente. Esta se expresa en un limitado acceso a los servicios de atencin integral a la salud y de proteccin nutricional. Viejas endemias como la diarrea y las infecciones respiratorias agudas extienden su contribucin al ascenso de las tasas de mortalidad de nios menores de cinco aos, sin contar con la reaparicin de la tuberculosis, la malaria, el dengue, y la ampliacin brutal de la violencia, las adicciones y la accidentabilidad domstica y laboral. Nuevas epidemias como el VIH-SIDA no slo representan un peligro mortal, sino que tienen implicaciones devastadoras para el desarrollo de la sociedad y los pases: estigmatizacin, aniquilamiento de las posibilidades productivas y reproductoras de la poblacin, deterioro de la supervivencia infantil, incremento de la orfandad, con prdida importante de aos potenciales de vida.

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Las muertes prematuras que se hubieran podido evitar, el deterioro de las condiciones de salud y la prdida de aos de vida para millones de personas es parte de la cuantiosa deuda social en nuestro continente. La perpetuacin de la pobreza trae aparejada la imposibilidad de generar autonomas individuales y colectivas en nuestras poblaciones. En la Amrica Latina, los hogares han sido duramente golpeados por el embate de la pobreza y, con ella, por la prdida de oportunidades. La pobreza es discriminatoria para la gran mayora de los grupos poblacionales: los nios y las nias, los y las jvenes, los y las indgenas, las personas con discapacidad; lo cual evidencia que el aumento de la pobreza acenta las inequidades entre los gneros, las etnias, los ms jvenes y los ms viejos, las clases sociales. Captulo aparte merece la violencia en todas sus formas, que afecta a hombres y a mujeres. Sin embargo, los estudios recientes destacan que toda agresin perpetrada contra la mujer tiene alguna caracterstica que la identifica como violencia de gnero. Esta realidad est directamente vinculada a la desigual distribucin del poder y a las relaciones asimtricas que se establecen entre hombres y mujeres en nuestras sociedades y perpetan la desvalorizacin de lo femenino, la subordinacin a lo masculino. Las vctimas de violencia y los traumas fsicos, sociales y econmicos son parte de la inmensa deuda social que tenemos. Por supuesto, un lugar destacado en esta fotografa de las inequidades latinoamericanas y caribeas es el mundo de los medicamentos, como un bien al servicio de la salud de las mayoras. El desarrollo de polticas de produccin, distribucin y comercializacin de medicamentos, al servicio exclusivo de los intereses mezquinos de los grandes laboratorios farmacuticos transnacionales, interesados slo en sus groseras ganancias, impide la universalizacin progresiva del acceso al medicamento de nuestras poblaciones ms pobres, y pone en peligro a generaciones enteras. Una de las pruebas es la situacin dramtica en torno a los antiretrovirales para el VIH-SIDA o el uso de medicamentos antineoplsicos. Estas

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prcticas monoplicas farmacuticas se estimulan desde los grupos de poder transnacional enquistados en la OMC, que pretenden prohibir las iniciativas soberanas de produccin y comercializacin de pases como Brasil o la India, y cuentan con el apoyo incondicional de diversas ONGs ancladas en nuestros pases, cuyos intereses, sin duda alguna, se alinean ideolgicamente al neoliberalismo transnacional.

GLOBALIZACIN , NEOLIBERALISMO Y ALCA: VIEJAS RECETAS PARA LA A MRICA L ATINA

La globalizacin econmica y los avances tecnolgicos, que lucen como la nueva onda del progreso, evidencian la forma contempornea de dependencia y cautiverio para nuestros pases. De esa manera, como mismo sucede con el crecimiento econmico, se entrona la falsa creencia de que la dinamizacin de los intercambios comerciales, el trabajo y los conocimientos incrementar el desarrollo, distraer a los gobiernos y las inversiones que favorecen a la gente. Es importante sealar que el ALCA no es ms que un simple pacto de desregulacin comercial entre la mayor potencia econmica, financiera, cultural, meditica, cientfica, tecnolgica y militar mundial, los Estados Unidos, y un conjunto de pases con enormes asimetras. Baste decir que el PBI de los Estados Unidos es el 30 % del producto bruto mundial y ms de cinco veces el producto de la Amrica Latina y el Caribe. En Uruguay, por ejemplo, donde resido en representacin de la Repblica Bolivariana de Venezuela, la produccin de un da equivale a lo que los Estados Unidos producen en una hora y cuarto. De modo que es matemticamente imposible negociar de igual a igual. Es importante decir que esta propuesta del ALCA no es nada nueva. En 1887, el presidente estadounidense Grover Cleveland le propuso a Brasil una unin aduanera, que los brasileos no aceptaron. El presidente Benjamn Harrison desencaden el movimiento panamericano con el fin de crear un acuerdo comercial regional,

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que se propuso en la Primera Reunin Panamericana en Washington, en 1890. En esa oportunidad fueron Argentina y Chile los que se opusieron. Ante tal fracaso, surgi la propuesta de negociar pas por pas, casi un calco de lo que ocurre hoy. Ante las dificultades de los Estados Unidos en las negociaciones, se ha impuesto la firma de tratados (acuerdos) de libre comercio con pases individuales o grupos de pases. Los defensores de los Tratados Libre Comercio (TLC) dicen que las exportaciones y las inversiones aumentan espectacularmente, al tiempo que minimizan los efectos negativos con el argumento, tan clsico como carente de demostracin, de que es preciso profundizar las reformas estructurales. Se trata del tipo de conclusin enraizada, precisamente, en la relatividad del presente absoluto en que se mueven los polticos conservadores y sus economistas. Ante estas argumentaciones, vale la pena preguntarnos e indagar cul ha sido la experiencia concreta de Mxico en el TLC. La experiencia mexicana parece confirmar lo que se sabe: el TLC legaliz y aceler los efectos negativos sobre el empleo y los salarios; las maquiladoras mexicanas son un emblema de la globalizacin, tal como proponen los Estados Unidos; la historia de la Argentina de Carlos Menem y de otros pases que, aun sin TLC, liberalizaron y privatizaron sus economas; la balanzas comercial y de cuentas corrientes, que arrojan saldos negativos: se increment la deuda externa y aument la brecha entre ricos y pobres. Por el otro lado, los verdaderos problemas de la gente, el empleo digno, la salud, la alimentacin, la educacin, la vivienda y la seguridad continan sin solucin, pese al triunfalismo de los anuncios de la profundizacin de las reformas neoliberales. Estos temas han sido motivo de constantes preocupaciones y discusiones en el seno de nuestra Asociacin. Y hoy ms que nunca se hace necesario profundizar el anlisis de los desarrollos, la implementacin y las consecuencias que en los aos noventa tuvieron las reformas sectoriales en el campo de las polticas de salud, como parte de las propuestas neoliberales. Tambin, discutir cmo los procesos de globalizacin como fenmeno que atae a la pro-

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pia naturaleza del capitalismo no logran superar la fragmentacin que las condiciones polticas y econmicas imponen. Dos movimientos estrechamente vinculados, el de la globalizacin y el de la exclusin social, estn en el centro de ese fenmeno. Se requiere abordar el tema ms all de las macroestructuras y macrodeterminantes e incluir en la discusin los efectos concretos sobre los derechos de las personas, sobre las condiciones de vida, sobre la salud, sobre las polticas y sobre la gestin pblica de ellas.

LA V ENEZUELA DE DONDE PARTIMOS

En este panorama comn, rpidamente descrito, de procesos globalizadores en la Amrica Latina y el Caribe, el ambiente que envuelve la dinmica de nuestro pas en 1999 arrastra un saldo negativo que nace de la desigualdad crnica de dcadas anteriores, cuyos indicadores ms visibles son la pobreza, el hambre, las carencias. Estas son consecuencias de un modelo poltico con manifestaciones distintas en el tiempo, pero, en el fondo, con una concepcin de la vida y, en definitiva, de lo social, subordinada a lo que acontece en el mercado como elemento que orienta y dirige el desarrollo de los pueblos. La democracia representativa, modelo poltico dominante hasta ese momento, hizo del acto electoral el momento en que las personas trasladan su cuota de poder para que un elegido las administre y tome decisiones en sus nombres. Es al mismo tiempo la forma poltica que hace del mercado y los mecanismos distributivos de bienes y servicios que la sociedad genera la instancia que de manera impersonal da soluciones a las necesidades sociales. Segn esta visin, corresponde al gobierno solventar slo aquellas necesidades que no se resuelvan como consecuencia natural de las fricciones que tienen lugar en el seno de la sociedad, vale decir, del mercado. Esa manera de concebir y conducir lo pblico en el caso venezolano, se puede analizar en el tiempo con una mirada a lo que fue la dinmica del ejercicio de gobierno en el pas. Durante los primeros veinte aos del perodo de democracia representativa, lo social

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se abord dentro del proyecto que se calificara luego como modelo desarrollista, en el que la educacin y la salud se justificaron bajo la perspectiva de formacin y sustentacin de los recursos humanos que dicho proceso demandaba. El trnsito rpido de un pas eminentemente rural a un pas urbano, el proceso de acumulacin y formacin de un capitalismo como proyecto, conciente y dirigido desde la accin del gobierno y el Estado venezolano, dio como resultado una determinada configuracin del mapa fsico que alberg a los grupos poblacionales desplazados en dicho periodo y que por distintas vas se ubicaron en la trama sociocultural del pas. Proceso en el que la masificacin de la educacin contribuy a la habilitacin de una buena porcin de la poblacin, que pas a conformar lo que se denominara luego la clase media, cuyo sustento ideolgico se asegur polticamente mediante un pacto entre la elite del poder y los partidos polticos comprometidos con dicho proceso. Los aos dorados de la democracia representativa, sostn del proceso de acumulacin, dieron lugar a un aparato industrial raqutico, altamente parasitario de la accin del Estado, y a una clase media que en su lucha por altos estndares de vida busc posicionarse en los partidos polticos, en buena parte de la gerencia del sector pblico o del sector privado, en el ejercicio liberal de sus profesiones. Otros se hicieron productores independientes como beneficiarios del crdito pblico o del reparto de tierras de la reforma agraria, mientras que unos pocos se refugiaron en el campo de las artes o la intelectualidad que en la distancia marcaba diferencia con la forma en que se conduca la vida y la sociedad venezolana. La crtica sealaba que el sector pblico se haba convertido en altamente empleador, con muy bajo nivel de productividad, y que el empleo pblico se justificaba por razones econmicas, en la medida que garantizaba demanda efectiva para los bienes y servicios generados por el sector privado; y por razones polticas, porque los trabajadores del sector pblico, amparados en sindicatos y gremios controlados por los partidos polticos, eran garanta de votos

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en los procesos electorales y mecanismos para el control del ejercicio burocrtico de la accin de gobierno. Este capitalismo rentista se vio comprometido a finales de los aos setenta pues no garantiz un crecimiento autosostenido y porque la fuente de financiamiento pblico mostr desaceleracin. La inversin altamente dependiente del sector pblico a lo largo de ms o menos veinte aos se redujo como consecuencia del peso de una significativa deuda externa con vencimientos a muy corto plazo. Eso llev a la elite vinculada al poder a propiciar un pensamiento que sostena que buena parte de las dificultades se deban a que la poblacin se concentraba en grandes ciudades y que esto saturaba la demanda por servicios pblicos, con muy bajo nivel de productividad en trminos de la oferta. Tambin se afirm que el gobierno ejerca un alto nivel de centralizacin en la toma de decisiones, desde Caracas hacia las provincias, y que mediante un proceso de descentralizacin se hara posible superar las dificultades. La situacin descrita se agudiz a comienzos de los aos ochenta, cuando los sectores especulativos dieron al traste con una paridad en el cambio monetario que se haba mantenido fija en todo el perodo anterior; bajo el abrigo de un cambio de cuatro treinta bolvares por dlar americano, se conform un sector importador que, segn los tericos de la economa, hizo imposible la competitividad necesaria para el sostenimiento de los productores a nivel nacional. La lucha entre los distintos sectores de poder por posicionarse en la conduccin del proceso de acumulacin se atenu durante la primera mitad de los aos ochenta, mediante el reconocimiento de las cartas de crdito a los importadores, los subsidios a los exportadores y el mantenimiento de los precios de una canasta bsica de bienes y servicios necesarios para el sostenimiento de una familia tipo, identificada segn pautas de los hacedores de polticas pblicas. Lo anterior fue posible debido a la recuperacin de los precios del petrleo, al punto que un presidente pasar a la historia por declarar un da que tena la botija llena, para dos das despus descubrir que en realidad estaba vaca.

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Los aos ochenta llegaron a su fin como aos de alta conflictividad social. La voracidad de los grupos ligados al poder y la recomposicin de los pactos entre las elites y los partidos aliados a las grandes corporaciones y centros de poder internacional buscaron imponer una nueva forma al proceso de acumulacin, y toc al gobierno desmontar parte de la estructura proteccionista conformada durante aos, flexibilizar normas y procesos para hacer viable lo que se dara en llamar modelo econmico con crecimiento hacia afuera. Sin embargo, pronto se hizo evidente que los programas de ajustes y las polticas compensatorias no eran suficientes para contener el proceso de exclusin y marginacin al que se conduca aceleradamente a una buena porcin de la sociedad, incluso a quienes se haban visto mejor durante dcadas anteriores. La descentralizacin y desconcentracin del aparato pblico se justificaron como una va para el achicamiento del gobierno central y para el incremento de la productividad del empleo pblico y el abaratamiento en la prestacin de los servicios. Se denunci al viejo liberalismo de la teora del Estado de bienestar y, en su lugar, se entroniz un discurso neoliberal que, sobre la base de una confrontacin entre lo pblico y lo privado, ofreca soluciones mediante las salidas privatizadoras. En los noventa el pas vivi la quiebra del sistema financiero privado, dos intentos de rebelin militar, la deposicin de un presidente, un presidente interino. El perodo cerr luego con un gobierno resultante de un acuerdo precario que se propuso una remocin del Estado, en busca de que lo segn algunos era un intento por conservar los espacios de libertad democrtica logrados en la vida poltica de la segunda mitad del siglo. En ese tiempo tuvo lugar una reforma del sistema laboral que propuso una flexibilizacin para que las inversiones llovieran sobre Venezuela, y despoj a los trabajadores y las trabajadoras de antiguas conquistas laborales con la complicidad de las cpulas sindicales. Sin embargo, las inversiones no fluyeron como se haba supuesto y los ingresos petroleros se vieron mermados por una poltica suicida que

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envileca los precios en la medida que se aumentaba la oferta irrestrictamente. La dcada cerr con una contienda electoral cuyo elemento mas sintomtico fue que los partidos del status quo, en un intento por mantener el poder, no vacilaron en destituir a sus candidatos a favor de un tercero que, en busca del apoyo de las grandes mayoras, se presentaba como salvador de la democracia y la patria. La estrategia no result. El pueblo deposit su confianza en un candidato que no tena compromisos con los sectores de poder, que no era responsable de la tragedia vivida por las grandes mayoras, y que con su discurso no slo lleg al pueblo y capt su apoyo, sino el afecto y la confianza de quienes en ese momento estaban cansados e incrdulos del discurso que por largo tiempo haba justificado la conduccin del gobierno y el Estado venezolano. Fue la dcada de los noventa, la de los aos felices de Stiglitz, en los que reinaron las polticas sociales de corte compensatorio y coyuntural, que incluyeron la reduccin del gasto social y del Estado para dar nfasis al mercado como sistema de distribucin de bienes y servicios sociales, lo que impact negativamente a la sociedad. No se satisficieron las demandas, aumentaron las tensiones y los conflictos sociales. La fragmentacin social qued expresada entre privilegiados y excluidos, en un ambiente de subordinacin de la nacin y de prdida de soberana frente a grandes intereses transnacionales. En sntesis, se configur una realidad donde lo social y los asuntos de inters colectivo dejaron de ser eje central de preocupacin del Estado, puesto que para el proyecto neoliberal slo se deban asumir aquellos programas dirigidos a cubrir necesidades mnimas de sectores sociales excluidos, que no estaban en condicin de insertarse en la dinmica del proceso de apertura a capitales y corporaciones externas. La sociologa de la pobreza deriv en la preocupacin de varios centros acadmicos y fundaciones privadas que investigaron y ofrecieron luego justificaciones para los distintos programas de atencin a los excluidos, programas asumidos como costo para la paz social, mientras que el resto, los no ubicados en

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los rangos de pobreza crtica, deban satisfacer sus demandas mediante los mecanismos del mercado. Lo anterior dio lugar a largos debates en distintos centros acadmicos y foros pblicos, llevados a cabo para convencer a la sociedad en torno a la necesidad de aceptar, por ejemplo, que las obligaciones del Estado en educacin cesaran luego de la secundaria, porque las universidades pblicas se volvieron inaccesibles para los sectores pobres. Se privilegiaba a los provenientes de la educacin privada. Asimismo, en relacin con la salud, se sostena que la sociedad slo valoraba lo que le significaba un costo directo, vale decir, lo que compraba en el mercado, as que resultaba conveniente la formacin de fundaciones que exigieran pagos o cuotas a los pacientes en los centros pblicos, con la argumentacin de que los pacientes, como sufragaban una porcin de los servicios, exigiran una atencin adecuada.

L A V ENEZUELA QUE PROPUSIMOS : DEMOCRACIA , JUSTICIA SOCIAL Y EQUIDAD O EL DESAFO

DE SUPERAR LA INMENSA BRECHA DE INEQUIDADES

La situacin que describimos de manera sucinta conforma el escenario sobre el que debern actuar las polticas sociales a partir de 1999, cuando se abre una etapa distinta en la vida poltica y social de la Repblica, que mediante un proceso Constituyente buscar refundar las instituciones que conforman todo el marco social. La Constitucin, prefigurada por el trabajo que condujo la Asamblea Constituyente, result aprobada mediante referndum, cuando el soberano, vale decir el pueblo venezolano, voto masivamente el 15 de diciembre de 1999. Los objetivos del proceso poltico de cambio quedaron enunciados en la necesidad de conformar una democracia participativa y de justicia social que estimule un modelo de desarrollo equitativo basado en el ser humano, con expresin en lo social, lo poltico, lo territorial, lo econmico y lo internacional; en la que se rescate el compromiso y la responsabilidad tica y poltica de los

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poderes pblicos con los problemas estructurales de la sociedad venezolana. Hay dos conceptos fundamentales sobre los cuales quiero reflexionar con ustedes: democracia y justicia. Debemos discutir que es imposible desarrollar la democracia sin que los ms desfavorecidos se incorporen como ciudadanos y ciudadanas plenos a la riqueza y a los medios que les permitan participar en las decisiones; discutir que no es posible avanzar y profundizar en la democratizacin de las instituciones, si no colocamos como prioridad que la primera responsabilidad del Estado es garantizar los derechos polticos, civiles y sociales de la poblacin. El otro tema a tratar debe ser el de la pobreza y sus determinantes fundamentales: la inequidad y la exclusin. Un hogar sin acceso a condiciones dignas de trabajo o con hijos que no van a la escuela, o cuya comunidad no se incluya en los planes de desarrollo de la sociedad, est condenado a vivir al margen de la democracia, a que esta no le sirva y no le haga ciudadano en esta sociedad. Las obligaciones que tenemos para saldar esta deuda no son predominantemente econmicas sino polticas. Enfrentarla tiene que ver con las decisiones polticas que tomamos y que definitivamente obligan a cambiar el orden de las cosas: lo humano y lo social por encima de lo econmico. La equidad es sinnimo de igualdad y de justicia. No es posible superar la pobreza sin democracia y justicia. La denuncia de la inequidad tiene en nuestros pases hoy un claro contenido poltico e ideolgico. Se trata de la inequidad como desigualdad innecesaria, injusta y evitable. Esta conceptualizacin de las polticas pblicas es sin duda un paso de avance para la profundizacin de la responsabilidad del Estado en la universalizacin y la plena garanta de los derechos polticos, civiles y sociales de la poblacin. Nuestra deuda inmensa es con los excluidos, que son un efecto de la inequidad en seres humanos que no tienen derecho a serlo, negados de ciudadana y categorizados como poseedores de vidas sin valor. No se trata slo de proveer a quienes han sido des-

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posedos, de satisfacer necesidades o de cubrir contingencias desfavorables de la vida, sino de reconocer y actuar en consecuencia en lo poltico, en lo institucional, en lo econmico y en lo tico, reconociendo que todos somos valiosos, capaces y merecedores de felicidad. Las polticas econmicas y sociales y la democracia ni se separan ni son neutrales. En la Venezuela que se abri al siglo XXI con cambios trascendentales en lo poltico, lo jurdico y lo institucional, nuestro firme e irrenunciable compromiso tico es estar a favor de los excluidos y recuperar una democracia con equidad, con justicia y con participacin protagnica. Ese es el mandato constitucional, y en nuestro pas la Constitucin es un texto vivo que representa el proyecto de pas en construccin de todos los venezolanos y venezolanas. Dentro de esa obligacin, Venezuela ha venido haciendo sus primeros esfuerzos en los mbitos de lo social y, particularmente, en la salud. En su declaracin y principios fundamentales, la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela sienta pautas para que la Repblica se constituya en un Estado democrtico y social, de derecho y de justicia, en una sociedad democrtica participativa y protagnica, en un Estado federal y descentralizado, en el que la soberana descanse en el pueblo. Se abre as un proceso para la construccin de nuevos espacios, formas y medios de participacin popular en las decisiones pblicas. Se trata de un desafo para el pensamiento y para los operadores polticos que tienen la obligacin del diseo y la ejecucin de polticas pblicas que den lugar a cambios profundos, tanto en las concepciones tericas que las orienten como en su despliegue prctico. Lo pblico se conforma ahora como un espacio y, al mismo tiempo, como un instrumento de poder del Estado y la sociedad que exige una manera distinta para el diseo de intervenciones en mbitos de lo pblico, no reducidas a polticas de gobiernos sino entendidas como polticas pblicas, formuladas consistentemente en funcin del inters colectivo, con perspectivas macro y de largo alcance, con impactos sostenidos en las condiciones de vida de la sociedad venezolana, diseadas y ejecutadas en forma democrti-

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ca, de manera plural, con justicia, con participacin de todos y todas y por el bien de todos y todas. Ahora, esta nueva direccionalidad de lo social no se reduce a la provisin de bienes y servicios a la poblacin, dividida en contribuyentes y no contribuyentes, beneficiarios atendidos o asistidos por el Estado. Lo social lo concebimos como campo de derechos legtimos y universalmente reconocidos como indispensables para la conquista y el desarrollo de una condicin plena de ciudadana, en la que la sociedad juega un papel protagnico, activo y co-responsable de sujetos sociales con poder para decidir sobre su propio destino; al Estado le corresponde garantizar el cumplimiento de esos derechos sin discriminacin, sin privilegios de ninguna especie y sin barreras que impidan su disfrute. Dejamos claro que no se trata de un problema administrativo o de prestacin de un servicio, sino de un compromiso tico y poltico. Criterio que rompe con la racionalidad tradicional que privilegia la disponibilidad de recursos (fsicos, humanos o financieros) sobre las necesidades colectivas e individuales, y que a nombre de la racionalidad econmica planifica en razn de las capacidades que se pueden ofrecer, y no en funcin del tamao y las exigencias de las necesidades y problemas. En definitiva esto convierte el manejo de los recursos en una barrera dirigida a la contencin de demandas y costos, en detrimento de criterios de la justicia, a la vez que queda a salvo la responsabilidad de la funcin pblica bajo el manto de una cierta neutralidad tcnico-cientfica. Esta funcin est llamada a garantizar la bsqueda y la organizacin de respuestas colectivas para la resolucin efectiva de los problemas sociales, y a la conduccin poltica de procesos de transformacin sustantiva de la realidad social, en los que tengan prioridad una distribucin equitativa de los medios sociales de accin, orientados a objetivos de universalidad, democracia y justicia social.

A LGUNOS DE

LOS CAMINOS RECORRIDOS: LOS INICIOS

La peor enfermedad es la vida que llevamos, deca la consigna que preceda la propuesta de transformacin del sistema de salud

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impulsada por nuestro primer Ministro de Salud, Dr. Gilberto Rodrguez Ochoa. La situacin de la salud pblica en Venezuela no presentaba un panorama muy distante a del resto del continente. El deterioro de las condiciones de vida y salud fue una de las peores consecuencias del modelo poltico, cultural y econmico que fracas rotundamente de las tres dcadas anteriores. En los ochenta se agudiz su situacin con las propuestas que puso en marcha el modelo neoliberal para el sector. Un modelo centralista (no democrtico), clientelar (basado en los intereses de partidos, sindicatos y gremios), fragmentado en mltiples sistemas pblicos de atencin y previsin, tanto en su organizacin como en su financiamiento y administracin, as como en el propio parcelamiento de los programas que ofreca la red de centros de salud medicalizado, esencialmente curativo y desfinanciado desde el punto de vista presupuestario, con prdida de calidad, eficacia y eficiencia provoc el incremento progresivo de los gastos directos realizados por los ciudadanos, las ciudadanas y sus familias y una profunda insatisfaccin por la no cobertura de sus demandas reales. Por otro lado, muchos indicadores del perfil epidemiolgico, como las tasas de mortalidad infantil, mortalidad materna y porcentaje de bajo peso al nacer, que haban se haban reducido entre los aos sesenta y setenta, empezaron a estancarse e incluso a incrementarse, a partir de mediados de los ochenta. En este mismo perodo, se comienza a extender la poltica de recuperacin de costos, fomentada (y regulada) por el propio Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS). Desde mediados de 1984, el MSAS estableci oficinas recuperadoras de costos en los centros asistenciales pblicos. Se estableci una normativa en 1989 y, posteriormente, otra en 1994 para el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), en relacin con la poblacin que este no cubra. Todos esos hechos que se venan expresando en las dos ltimas dcadas del siglo pasado, coincidieron con el perodo de ejecucin de medidas macroeconmicas de ajuste estructural, cuyo impacto

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en la poblacin fue el deterioro de sus condiciones de vida y, en consecuencia, el deterioro de la situacin de salud. Ante el deterioro de la calidad de vida de la poblacin y el empeoramiento de su salud, las respuestas del sistema sanitario no fueron cnsonas con esta situacin, evidentemente, por el contrario, contribuyeron a potenciar el efecto estratificador y excluyente de las medidas econmicas, frente a la carencia de adecuadas polticas sociales La dispersin en el financiamiento de la salud gener grandes inequidades en la medida que algunos grupos de poblacin contaban con financiamiento pblico mayor que el resto en trminos per cpita, situacin era producto, en parte, de la fragmentacin de la organizacin del sistema de salud. Se gener de esa manera una evidente inequidad financiera generada por la misma forma como se organizaba el sistema de salud y se asignaban los recursos, y con impacto en la efectividad y la eficiencia de los recursos. En 1999, el Ministerio de Salud y Desarrollo Social se puso como tarea rescatar el sistema sanitario pblico. Se inicia una nueva etapa del todava Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS), desde el gobierno bolivariano. Su principal reto fue el rescate del sistema sanitario pblico, de acuerdo con los principios de equidad, integracin, universalidad, accesibilidad, solidaridad y calidad de los programas y servicios que se prestan a toda la poblacin. En agosto de 1999 se aprueba la restructuracin de los organismos pblicos de la administracin central, y se crea el nuevo Ministerio de Salud y Desarrollo Social, el cual absorbe las funciones del MSAS y del Ministerio de la Familia. La salud se entendera a partir de entonces como un derecho social y bien colectivo y una obligacin intransferible del Estado, lo que supone construir un modelo pblico de salud cuya gestin normativa y financiera sea de carcter universal, no discriminatorio, que preserve la equidad y el acceso sin barreras socio-econmicas o geogrficas a los servicios y programas de salud, y elimine progresivamente la separacin entre los grupos contributivos y no

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contributivos, mediante un mayor y mejor financiamiento fiscal. Es una concepcin en la que prevalece la relacin entre el Estado y los ciudadanos. Pero no es suficiente con que el texto constitucional reconozca la salud como derecho; debe establecer una serie de condiciones que lo hagan posible. El financiamiento de la salud debe ser predominantemente pblico, proveniente de los recursos fiscales en su mayor proporcin. La bsqueda de la equidad debe eliminar la relacin entre obtencin de servicios y capacidad de pago, garantizando el acceso a los servicios en condiciones de igualdad. De ah que el tema de seguridad social, cuyo rgimen actual es esencialmente contributivo, se asocie al planteamiento de transformacin global del sistema de salud. En la nueva definicin de la salud como derecho social, una primera aproximacin al replanteo de las transformaciones necesarias gir en torno a una clara y definida decisin de transformacin del modelo de atencin y la manera como se organiza la gestin de las redes de servicios. Redefinicin de los ambulatorios y el nfasis en la atencin a ese nivel, y en los programas de carcter preventivo y de diagnstico y tratamiento precoz. La solucin a los problemas de salud debe ser vista como una actividad poltica decidida por un colectivo, que trasciende el mbito de la enfermedad, de lo curativo, para insertarse dentro de los problemas generales de la sociedad, del Estado y de la situacin concreta de las comunidades. Se trat de implementar un cambio en la manera como se conciben, se organizan y se planifican los servicios de salud, a travs de estrategias de atencin integrativas, humanas y participativas que respondieran a la misma dinmica y comportamiento de la poblacin, y mejorar la capacidad resolutiva hospitalaria desde enfoques gerenciales y administrativos modernos que permitieran lograr una mayor eficacia y eficiencia en las intervenciones de problemas complejos de salud. Los centros de formadores merecen un anlisis aparte. La universidad nunca ha formado los mdicos que el pas necesita, hemos dicho, pero tambin ha venido formando para el sistema de salud

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que tenemos. Es esta una formacin que privilegia lo biolgico e individual; lo curativo sobre lo preventivo; la especializacin organicista sobre la medicina integral; y se sigue favoreciendo la medicalizacin de la salud. Los estudios y pasantas se hacen en los grandes hospitales, para ver problemas complejos, avanzados, terminales o exticos, nada que ver con lo que requieren las mayoras de la formacin del mdico. Eso, en contraposicin a una formacin hecha desde la salud y la promocin de la vida y la prevencin de las enfermedades. Avanzamos hacia el concepto de que las polticas de salud de un Estado no pueden ser producto de decisiones parceladas, tubulares o corporativas de una sola organizacin. Por ello, la restructuracin del Ministerio se haca necesaria como una tarea dirigida a replantear su misin, competencias y funciones, en una situacin en la que: a) el Estado asume la responsabilidad principal de garantizar y velar por la salud de la poblacin, adquiriendo un papel trascendental como funcin del Ministerio el financiamiento y la rectora de las polticas pblicas en salud (Artculo 87 de la Constitucin Bolivariana); b) la propuesta de que la prestacin y gestin de los servicios se traslada a los gobiernos regionales y locales torna vital fortalecer la capacidad coordinadora, articuladora y reguladora del Ministerio (Artculo 88 de la Constitucin Bolivariana); c) y la poblacin en su dinmica, realidad y necesidades propias pasa a ser el centro de la reorganizacin de la atencin, otorgndole al Ministerio la obligacin de promover y respaldar enfoques innovativos, flexibles e integrales que permitan la participacin plena de los ciudadanos (Artculo 89 de la Constitucin Bolivariana). Es decir, nos propusimos entonces una reforma que tocara los elementos estructurales del sistema, en sintona con los postulados recogidos en el texto constitucional:

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LA PROMOCIN DE CALIDAD DE VIDA COMO CENTRO

DE LA POLTICA PBLICA

En el contexto del compromiso de ampliacin de derechos sociales continuamos la gestin de salud del gobierno bolivariano. Como Ministra del ahora Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS), ente rector de las Polticas Pblicas en Salud y Desarrollo Social, y por mandato de la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela, nos correspondi continuar diseando una gestin obligada a garantizar y asegurar derechos consagrados en ella. Se trataba de identificar y fijar pautas para ejercer de manera eficaz y eficiente esta rectora y para facilitar la formulacin y coordinacin de polticas con una direccin conceptual y tica diferente de las concepciones tradicionales. Iniciamos as un proceso de restructuracin organizativa y funcional, para avanzar en la conformacin de una nueva institucionalidad pblica, orientada a desarrollar condiciones idneas para responder a las necesidades y expectativas de la poblacin y, al mismo tiempo, para incrementar la capacidad estratgica gubernamental en la formulacin de polticas, planificacin y coordinacin de acciones y la regulacin de sectores que en la vida pblica tienen competencia en lo que a salud y desarrollo social se refiere. Simultneamente, la carencia existente en materia de un pensamiento conceptual y sistemtico para abordar lo pblico desde una visin distinta a la convencional, nos llev a iniciar un proceso de construccin colectiva, teniendo como referentes el Plan de Desarrollo Econmico Social 2001-2007 y su eje de Equilibrio Social, el Proyecto de Ley Orgnica de Salud y el Proyecto de Ley de Seguridad Social. Iniciamos la formulacin del Plan Estratgico Social (PES), como un trabajo colectivo con un intenso proceso de discusin, de intercambio, de reflexin, entre los equipos directivos y tcnicos del Ministerio, con participacin de diversos actores nacionales y el apoyo solidario de amigos y amigas dedicados al quehacer de las polticas pblicas en la Amrica Latina; todos y todas aportaron lo mejor de sus saberes, de su quehacer, de sus experiencias e ideales.

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La construccin de un nuevo pensamiento, en momentos de intensos procesos de cambios polticos y sociales, fue motivo esencial de este esfuerzo. Trascender nuestras viejas e inertes instituciones y proponer otras visiones que terminen por derrotar las tendencias que en el pasado jugaron a la regresividad de lo pblico y a apartarlo de su funcin primordial: responder a las necesidades sociales de la gente. El Plan se asumi como un vehculo que nos condujera hacia el desarrollo de sustantivos en las condiciones de salud y calidad de vida de la poblacin, en busca de una nueva racionalidad valorativa y prctica de las polticas pblicas: el imperativo tico de responder a las necesidades sociales y garantizar la universalizacin de derechos con equidad, en la medida que mejora las condiciones materiales y sociales de vida, para todos y todas. Se supone igualmente que mediante la participacin protagnica de los hombres y mujeres de nuestro pas se viabiliza un proceso que de manera permanente y sistemtica har posible que se alcancen altos niveles de salud y calidad de vida, en un ambiente de equidad en lo econmico, lo social, lo poltico y lo cultura, de gnero; en definitiva, en el que posibilite una ciudadana arraigada en el espritu democrtico y de justicia social. En esta perspectiva, las polticas pblicas de salud adquirieron como propsito la universalizacin de derechos sociales y la garanta efectiva de acceso a los servicios y bienes en forma gratuita y sin ningn tipo de discriminacin o barreras que la impidan o limiten. Entendemos la equidad aqu como igualdad de oportunidades en la diversidad, que es propia de la complejidad de lo humano y de los contextos particulares donde se desenvuelve y discurre la vida de las personas. Esto quiere decir que la equidad reconoce y dimensiona las diferencias, con el propsito de impedir una distribucin desigual e injusta del poder y los recursos, y tiene presente que para alcanzar una igualdad plena es indispensable cerrar brechas histricamente constituidas, que se expresan en diferencias entre hombres y mujeres, grupos sociales, territorios, pueblos indgenas, etnias, etc.

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La equidad debe tener expresin en oportunidades de acceso en los servicios, en las polticas y en la distribucin de los recursos. Esto significa asegurar los servicios, su ubicacin, sus normas y las ofertas de atencin; las polticas que dictan sus objetivos y lgica de funcionamiento, y los recursos financieros y tcnicos asignados, deben ser igualmente equitativos a la diversidad, magnitud y exigencias de las necesidades de la poblacin. Tambin la comunicacin es un mbito que requiere de la equidad, pues los esquemas de relacin, los conceptos, estereotipos, valores y creencias transmitidos a travs del lenguaje y aplicados en prcticas de trabajo, tienen efecto en el acceso y determinan conductas y expectativas, modos de ser y pensar, roles y espacios permitidos o prohibidos, derechos y deberes. Se trata de construcciones simblicas que son parte de las relaciones de poder, lo cual implica que la equidad debe estar contenida tambin en las formas a travs de las que se relacionan unos y unas con otros y otras, por ejemplo, en las estructuras y procesos de toma de decisiones, en la construccin de capacidades y los saberes; esto tiene que ver con el empoderamiento social. Pero la equidad en el acceso se debe expresar adems en la reduccin de las brechas de condiciones de calidad de vida y salud, pues el acceso por s solo no cambia las bases de produccin de los desequilibrios, ya que la insercin que las personas y grupos humanos tienen en la vida econmica, social, poltica y cultural, es diferencial. Ello es lo que determina oportunidades y diferenciales de condiciones materiales, sociales, fsicas y espirituales. Las brechas por inequidad expresan los desequilibrios de oportunidades a la riqueza, al poder y al bienestar, acumulados a lo largo del tiempo. Por eso, aunque se reduzca la mortalidad infantil promedio de una poblacin, no se impacta simultneamente en el nmero de muertes infantiles de determinados grupos y espacios territoriales, pertenecientes a esta misma poblacin. Es por ello que nuestras respuestas sern realmente equitativas cuando las adaptemos al tamao, complejidad y tiempo de las necesidades, con polticas y esfuerzos sistemticos y articulados en lo

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poltico, lo econmico y lo social, y cuando consideremos el impacto que los problemas han tenido en la calidad de vida y salud de todas las personas. El Plan Estratgico Social (PES) reconoce que el tema de la construccin de ciudadana es sustantivo como poltica pblica para un ejercicio democrtico participativo de los ciudadanos y ciudadanas. Que la ciudadana debe ser entendida como una identidad sociopoltica y un espacio de realizacin de derechos, y se afecta por las identidades y condiciones de la vida de hombres y mujeres, sus expectativas y oportunidades para hacer posible los derechos constitucionales. Que se materializa en un ambiente de corresponsabilidad entre las personas y el Estado, en el que impere el derecho y la justicia como norma que oriente las prcticas que identifiquen necesidades, organicen servicios y diseen programas de atencin para incidir sustantivamente en la salud y en las condiciones de vida de las personas. La participacin de las personas y las comunidades es imprescindible para construir sujetos conscientes de derechos, conscientes de sus condiciones de vida y activos defensores de sus derechos. Para ello, la participacin debe estar orientada a generar procesos sociales de organizacin de respuestas colectivas, dirigidas a mejorar y lograr oportunidades equitativas de calidad de vida y salud, y a convertir a los sujetos sociales en creadores y realizadores de su propio desarrollo. Una ciudadana participativa y protagnica constituye una garanta importante para hacer del ejercicio de la vida diaria y el funcionamiento de las instituciones un instrumento exitoso en la lucha contra inequidades, para cerrar brechas de exclusin, para garantizar un seguimiento permanente a la forma en que se desarrolla y funciona la institucionalidad; a saber, lo que se suele definir como contralora social. En sntesis, como garanta para una institucionalidad que hace de la funcin pblica un ejercicio que atiende por igual a todos y todas, que entiende que el rescate de lo pblico es condicin importante para hacer realidad todos y cada uno de los elementos que estn consagrados en la Constitucin.

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El eje diseado desde nuestra experiencia en Venezuela tuvo que ver con la necesidad de continuar avanzando en la tarea de hacer realidad el Derecho a la Salud de todas las mujeres y todos los hombres, como derecho irrenunciable y componente fundamental del derecho a la vida y al bienestar. Y lo hicimos convencidas de la estrecha relacin entre el derecho a la salud y las condiciones de vida, con el derecho a oportunidades de condiciones para superar la pobreza, las restricciones del mercado de trabajo, las enfermedades y todo aquello que afecta las posibilidades para una vida digna, la erradicacin de la violencia y la discriminacin en todas sus manifestaciones. El derecho a la alimentacin, a la proteccin, al estudio, al trabajo, a un medio ambiente que posibilite la vida como derecho de todos y todas, hoy consagrados en la nueva Constitucin bolivariana. Desde esa perspectiva, la salud y calidad de vida se convierten en el principal eje poltico integrador de esta nueva orientacin, que la concibe como derecho humano y social inherente a la vida. Un bien de relevancia pblica superior y un espacio de articulacin intersectorial, sustentado en un compromiso de corresponsabilidad entre todos los sectores pblicos. Intentamos materializar este cambio de paradigma en un modo de gestin y atencin orientado a responder, como imperativo ticopoltico, a las necesidades sociales de todas las personas y colectivos, en sus expresiones diferenciales de condiciones de vida, formas de produccin, reproduccin econmica y social, y dinmica de apropiacin territorial. Este cambio debe responder a la posible la universalizacin de los derechos y la materializacin de oportunidades equitativas a mejores condiciones de calidad de vida, como requisito indispensable para el logro de la justicia social. Entendimos igualmente que el ejercicio democrtico participativo, en una institucionalidad en construccin, slo se posibilita dndole contenido al principio de corresponsabilidad y al protagonismo contenido en la Constitucin, pues de esa manera los sujetos sociales sern en definitiva los garantes de un modelo social fundado en la justicia.

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Esta propuesta de Plan Estratgico Social (PES) se propone como un instrumento dinmico, y como tal es susceptible de modificaciones, en la medida que la prctica y el pensamiento as lo indiquen; se le acepta como un desafo al pensamiento, en su bsqueda de referentes y fundamentos para contribuir a la conformacin y organizacin de quienes, desde diferentes responsabilidades y espacios, mostramos preocupacin por estos temas, tanto a nivel nacional como en este continente. Sobre todo, en tiempos en que un pensamiento nico busca uniformar la conciencia colectiva y, de esta manera, ejercer una tirana sobre la accin del Estado; cuando la cultura asociada al pensamiento dominante hace que la poltica aparezca enmascarada en un discurso tcnico-cientfico que no modifica en lo sustantivo la realidad cotidiana de las personas. Ello requiere decisin poltica para recuperar la institucionalidad de las polticas sociales, transformar el espacio de lo pblico, corregir la fragmentacin, el debilitamiento y la desarticulacin de las funciones del Estado relacionadas con lo social, transformar el espacio de los recursos humanos (sensibilidad y capacidades) y financieros disponibles, cambiar modelos, atrevernos a innovar para responder a las prioridades del pas. El Plan Estratgico Social funciona como estrategia de concertacin para alcanzar lo que queremos lograr: la Agenda estratgica por la Salud y el Desarrollo Social. Es estratgica porque es un instrumento que debe concentrar toda la energa, creatividad y capacidad de movilizacin, en la solucin de problemas estructurales. Por lo tanto, la construccin de la Agenda exige la compresin de la causalidad, la definicin de los nudos crticos y la identificacin de la centralidad de la intervencin; surge de un proceso que problematiza y concerta la representacin de la realidad, la representacin de necesidades por grupos de poblacin y en territorios especficos, para luego establecer cmo cumplir con las metas definidas como prioritarias. La Agenda exige buscar alianzas y fortalecer a los actores que tiene capacidad de impulsar la transformacin, los liderazgos sociales que puedan apoyar, los liderazgos comunitarios, los liderazgos

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de los profesionales y trabajadores de salud, que pueden apoyar y desarrollar las polticas. Es poltica porque hay que identificar, movilizar e incluir a todos los agentes en torno al proyecto poltico social, lo cual nos obliga a ir ms all, incluso de las divisiones poltico-administrativas del pas; se trata de una poltica pblica que requiere del apoyo de muchos campos polticos distintos, alrededor de los desafos de la sociedad, de los problemas que agobian a la sociedad. Lo que se incluye en la Agenda es un posible elemento de concertacin, es lo que permite que la gente se identifique con la propuesta de forma concreta y se comprometa. Ejemplo de tales agendas son las que se han venido firmando entre el Ministerio de Salud y Desarrollo Social y los Gobernadores y Gobernadoras de Estados, los convenios de cogestin asumidos con Alcaldas, y otros asumidos con organismos de la sociedad organizada; todas ellas expresan el compromiso de combatir los problemas que atentan contra el desarrollo de la autonoma en cada etapa de la vida humana, de formular e implantar polticas de proteccin y calidad de vida en cada etapa de la vida: poltica de proteccin y calidad de vida de la infancia, poltica de proteccin y calidad de vida de los adolescentes y de los grupos ms excluidos. Tanto la poltica de proteccin y calidad de vida de los pueblos indgenas, como la poltica de proteccin y calidad de vida a las personas que viven con discapacidad, son ejemplos de esto. En forma simultnea se piensa en ejes verticales denominados mbitos de desarrollo de la autonoma, que sern punto de partida para proyectos dirigidos a enfrentar los mbitos de problemas que atenten contra el desarrollo de la autonoma a lo largo del ciclo de vida, desde la infancia hasta la ancianidad. Son estos los Proyectos para el Desarrollo de la Autonoma, a travs de los cuales construiremos las repuestas para enfrentar las causas y determinantes que impiden el pleno disfrute de los derechos sociales, de manera continua y permanente desde la gestacin hasta la ancianidad. Por ltimo, la perspectiva de gnero, las consideraciones etniasrazas que involucran a los pueblos indgenas, el enfoque de desa-

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rrollo humano por territorios y la perspectiva de territorios sociales se convierten en los ejes transversales articuladores de las respuestas. De esta manera, se busca que desde una perspectiva integral las polticas pblicas garanticen derechos a todos y todas, sin exclusin o barreras de ningn tipo, a fin de garantizar la bsqueda de la equidad. El compromiso es construir una sociedad integradora, generosa, abierta y solidaria de convivencia y bienestar, de confianza y respecto a nosotros mismos. Si tuviera que hacer una sntesis, a manera de conclusiones, dira lo siguiente: En Venezuela el gobierno bolivariano ha asumido un compromiso tico y poltico con el pueblo venezolano, reflejado en una accin de gobierno que asumi los principios constitucionales dirigidos a garantizar los derechos sociales con universalidad y equidad, a responder a las necesidades de calidad de vida y salud de nuestra poblacin; compromiso este que define nuestra praxis poltica. Esto significa direccionar los esfuerzos hacia el desarrollo de claras directrices polticas y estratgicas, resumidas en:

Enfatizar y profundizar la concepcin integral de la salud y la

promocin de calidad de vida, como el eje del quehacer pblico con el desarrollo de planes, proyectos y programas orientados bajo la estrategia de promocin de calidad de vida y salud y con el desarrollo de esfuerzos transectoriales para enfrentar los serios problemas de exclusin, marginacin y pobreza; desarrollar estrategias y mecanismos de promocin de la calidad de vida de los grupos de poblacin en todas las etapas de su vida; y operacionalizar el compromiso con la calidad de vida de nios, nias y adolescentes, a travs de diferentes iniciativas y proyectos como el plan de identidad nacional, el fortalecimiento de la atencin integral para promover salud y calidad de vida a nios y nias; proyectos para garantizar inclusin y derechos y la atencin integral a los distintos grupos poblacionales (tratamiento de la diferencia), las mujeres, las personas de la tercera edad, las personas con discapacidad, los pueblos indgenas.

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Fortalecer el concepto de la institucionalidad pblica y de democratizacin del poder, a travs de una real descentralizacin y redefinicin de las funciones de los estados y la participacin real de la poblacin en las decisiones y la gestin pblica para llevar adelante los grandes retos que garanticen los derechos sociales; lo cual pasa por priorizar la construccin progresiva de un sistema pblico nacional de salud intergubernamental, descentralizado y participativo, que incluya iniciativas para la creacin de espacios de participacin social en salud, tanto de la sociedad como de los diferentes niveles de gobierno. La construccin de agendas pblicas y sociales para garantizar calidad de vida y salud, con gobiernos regionales y locales y con la participacin activa de la sociedad organizada. El fortalecimiento progresivo de la rectora ministerial y de sus capacidades reguladoras para llevar adelante las polticas de promocin de calidad de vida y salud en todo el mbito nacional, y particularmente la transformacin estructural del ministerio. La constante lucha por adelantar la discusin en la Asamblea Nacional y aprobar el proyecto de ley orgnica de salud, instrumento legal y poltico fundamental para acentuar y garantizar los cambios estructurales del sistema de salud en el pas, a fin de desarrollar y consolidar las bases para la creacin de un sistema pblico de salud, universal, equitativo y no discriminatorio La creacin de espacios de capacitacin y formacin de los equipos de gestin de los gobiernos locales y sus comunidades en la formulacin, desarrollo e implementacin de proyectos para promover calidad de vida y salud en sus territorios sociales; como respuesta al reto de avanzar en proporcionar a nuestros trabajadores y trabajadoras de salud, las herramientas conceptuales y operativas para desenvolverse en las diferentes realidades de nuestras poblaciones excluidas, con el concepto de universalizacin de derechos. Profundizar y ampliar los logros relacionados con el mejoramiento de indicadores de salud de la poblacin, por ejemplo, aquellos relacionados con la mortalidad infantil y materna, con la

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ampliacin de cobertura de atencin infantil, con el acceso a medicamentos en enfermedades de larga duracin y alto costo. El posicionamiento de la poltica impulsada por el gobierno nacional para promover en la agenda internacional polticas dirigidas a la garanta de los derechos, y lograr acuerdos y compromisos en esta materia (Fondo Humanitario, Carta Social en la OEA). El desarrollo de una Estrategia que promueva las redes sociales a nivel comunitario y avance en la consolidacin de la Red de Atencin Primaria Integral Barrio Adentro. Una estrategia de coordinacin y articulacin intersectorial para la gestin de polticas pblicas, para acometer con celeridad, sustentabilidad y eficiencia respuestas integrales a las necesidades sociales de los habitantes de los sectores ms excluidos en todo el pas, con amplia participacin de las comunidades organizadas. Hay mucho por hacer an en nuestro pas, como bien seala el Presidente Chvez, nuestra lucha es una lucha que apenas comienza. Tenemos pendiente consolidar y fortalecer las estrategias que nos permitan avanzar en este reto de consolidar un nuevo modelo de institucionalidad y quehacer pblicos, para dar respuesta a necesidades sociales y para avanzar definitivamente al logro de la equidad. Esos son los desafos que hemos iniciado y que debemos consolidar. La Revolucin bolivariana es un proyecto vivo y posible, y nuestros esfuerzos se centran en convertirla en realidad. Desde la Constitucin bolivariana, con la democracia protagnica y corresponsable, como consigna vlida y como principio para fundamentar una tica que nos permita construir un referente cultural y sacar del desvn de la historia negada nuestros mejores trofeos para un imaginario cultural que haga que los pobres protagonicen la solucin de sus problemas, que los incluya a la vez que los dignifica.

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AVANZANDO CON LA INTEGRACIN SOLIDARIA DE LA A MRICA L ATINA

No podemos obviar, cuando hablamos de nuevos escenarios y nuevas posibilidades en nuestro continente, el papel de los procesos de integracin. Y es que ms all de lo econmico y comercial, la integracin latinoamericana debe ser un proceso que nos permita converger hacia posiciones comunes para dar respuesta a los ms agudos problemas que marcan el siglo XXI: la exclusin social y la pobreza. De manera pues que la integracin debe plantear el desafo que significa desarrollar potencialidades y fortalecer lazos histricos entre nuestras naciones hermanas, a fin de lograr un desarrollo autnomo. A este proceso le debemos construir un escenario ampliado, un escenario hacia el imaginario cultural de los pueblos hermanos que haga nfasis en el desarrollo de agendas comunes que lo llenen de contenido, con el diseo y ejecucin de polticas pblicas orientadas a la mejora de las condiciones de vida, de la ciudadana, como estrategia que garantice universalizacin de derechos sociales con rango de derechos humanos. Porque el desarrollo de los procesos de integracin y de las iniciativas de intercambio, la promocin de las polticas econmicas y comerciales slo tienen sentido, si los convertimos en instrumentos para coadyuvar al proceso de fortalecimiento y proteccin de los derechos sociales y humanos en nuestros pases. Desde Venezuela, Hugo Chvez Fras viene enfatizando que la integracin slo ser posible si hacemos de este proceso un foro democrtico y transparente que tenga como norte los intereses de las mayoras de nuestros pases. Porque estamos convencidos de que los efectos de la globalizacin neoliberal slo se podrn encarar con procesos integradores, desde una visin solidaria, colectiva, democrtica; es decir, desde otras metas, desde otros valores que hagan de la paz, la democracia y la justicia los puntos centrales de la lucha contra las inequidades, la exclusin y la marginacin.

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Se trata de anteponer al mundo unipolar un mundo pluripolar, la multipolaridad de la sociedad internacional como escenario de acuerdos y negociaciones conjuntas que permitan crear espacios para defender los intereses nacionales y la soberana de nuestros pueblos. Superar la anacrnica concepcin de la integracin regional, entendida como una poltica exclusiva de integracin de mercados o de intercambios comerciales, para transformarla con la decisin poltica y el convencimiento que tenemos de que la integracin es una necesidad para alcanzar una vida digna. Por ello, los procesos de integracin en marcha en nuestro continente, entre ellos la suscripcin del Acuerdo de Complementacin Econmica CAN-MERCOSUR (Venezuela es el socio ms reciente de este acuerdo), obligan a que tales acuerdos se asuman de manera predominante en la agenda poltica de los gobiernos, y que den lugar a que se combinen objetivos polticos, econmicos y sociales. La idea es dejar claro que integrar no es homogeneizar y que nuestros procesos de integracin no son ni sern de naturaleza homognea. Por el contrario, reconocern las asimetras, las heterogeneidades entendidas como elementos positivos que abren posibilidades diferentes para desarrollarnos juntos con igualdad y complementariedad. Por otra parte, desde la perspectiva de un bloque de integracin latinoamericano ampliado y cohesionado, debemos encarar tambin otros procesos de integracin con otros bloques. Mantenemos la posicin de que cualquier acuerdo entre pases debe respetar los marcos legales, la voluntad popular y la soberana. Es esta poltica el norte de nuestro posicionamiento en las discusiones del ALCA, es esta la esencia del ALBA, que pone el nfasis en la lucha contra la pobreza y la exclusin social y, por lo tanto, expresa los intereses de los pueblos latinoamericanos. El sueo de la integracin es un viejo sueo de nuestros libertadores, y hoy se convierte en posibilidad, en estrategia fundamental para enfrentar el impacto de la globalizacin neoliberal en la regin. Venezuela ha sido abanderada de la integracin latinoamericana ms all del proceso econmico, dando primaca a la dimensin

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social dentro de la agenda de discusin, entendiendo que la deuda social es la principal amenaza contra la estabilidad democrtica y el desarrollo de la regin. En ese sentido, ha sido nuestra gua promover esquemas de intercambio, negociacin e integracin con la comunidad internacional sobre los principios de equidad, reciprocidad, solidaridad, democratizacin y bienestar de las poblaciones. Es imprescindible, por tanto, encarar estos procesos de forma conjunta, y utilizar una doble estrategia que comprenda la lucha contra la inequidad y reconozca el papel protagnico de la gente en los procesos de integracin. El gobierno bolivariano no slo ha asumido el reto junto a sus interlocutores regionales, sino que desarrolla una serie de estrategias e iniciativas para cancelar la deuda social acumulada en nuestro pas. La integracin es un instrumento que puede potenciar nuestras fortalezas y aminorar nuestras debilidades, si enviamos la clara seal al mundo de que tenemos la conviccin poltica y la decisin de enfrentar esta deuda.

L A A SOCIACIN LATINOAMERICANA DE M EDICINA S OCIAL:

ASUMIR LOS NUEVOS RETOS

No puedo dejar de reflexionar a voz alta esta noche, frente a este auditorio de presentes y ausentes, sobre lo que ha significado y significa hoy para ALAMES trascender como un proyecto poltico a la posibilidad de lo posible, lo concreto, al espacio de los hechos, que no es ms que minar, llegar, llenar de contenido el espacio de la vida de nuestros ciudadanos y ciudadanas latinoamericanos. Y en esta reflexin quiero traer a los pioneros, los promotores, los animadores, algunos de ellos hoy aqu presentes, y otros ya no estn fsicamente pero continan vivos, presentes en nuestros corazones y en nuestro accionar cotidiano. De diferentes latitudes de nuestro continente, de Mxico, Ecuador, Brasil, Colombia, Venezuela, Cuba, Chile, Argentina, ellos y ellas hicieron posible este vigoroso movimiento que hoy se moviliza desde diferentes formas organizativas en cada uno de nuestros pases, que incluyen a los Estados

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Unidos, Canad y el Caribe. A todos y todas quisiera resumirlos en el nombre de Juan Csar Garca, en sus enseanzas, en sus valores, en su compromiso. Su vigencia, cmo valorarlos y transformarlos en valores-gua, cmo ponerlos en la agenda de los seguidores y seguidoras de la medicina social, cmo incorporarlos en los procesos de formacin poltica, tan necesarios en estos momentos, como la nica manera de dejar semilleros para recoger siembra. Asumir nuestra historia, nuestros fundadores, lo que hemos sido, lo que somos, y reflexionar sobre todo lo que nos queda por delante, la necesidad de seguir contribuyendo a constituir un proceso democrtico y participativo, con la formulacin de polticas y de un proyecto alternativo. Debemos promover, estimular, animar el protagonismo de los diferentes y variados actores sociales que en cada uno de nuestros pases se identifiquen con esta necesidad de resistencia y construccin de una alternativa para la dignidad de la vida y la conquista de la salud como derecho de ciudadana. Asumir los desafos que nos retan junto al compromiso de una mayor elaboracin terica, a la reinvencin de prcticas de mayor solidez organizativa, de mayor comunicacin, de vnculos, a tejer y fortalecer las redes entre los diferentes grupos e individualidades. Debemos enmarcar esta reflexin en el contexto y los escenarios polticos y sociales de nuestro continente, y muy importante, en particular, en el escenario de los procesos de integracin, porque ALAMES es esencialmente un movimiento promotor de procesos de integracin, de creacin y consolidacin de espacios de debate e intercambio y de proyectos de una integracin solidaria entre nuestros pueblos. Hay una fuerza histrica-cultural que mueve la bsqueda de los procesos de integracin en nuestros pases. Esa fuerza reside en la memoria colectiva de nuestros pueblos, en la resistencia histrica y en el convencimiento de que los cambios a la situacin que lesiona la dignidad de la vida de las personas y los colectivos slo ser posible a travs de procesos polticos sociales compartidos, procesos de integracin fundados en la tica que promueva el respeto a la diversidad, solidaridad y la justicia social.

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Por ello las propuestas de integracin hoy en marcha entre nuestros pases debern nutrirse de la integracin de sus pueblos y transformar esa diversidad tnica, cultural, lingstica, de gnero, en riqueza. Nuestro mayor desafi es implementar y fortalecer acciones, crear dinmicas, articulaciones que coloquen en el centro de esos procesos las necesidades sociales y la promocin de condiciones de vida dignas para nuestra gente. Vale decir que estos procesos deben posibilitar la construccin progresiva de proyectos comunes de lucha por la democracia, la justicia social y la equidad. Si bien este camino recorrido ha sido bueno, ms retador es lo que falta por recorrer. El escenario de movimientos geopolticos trascendentes hoy en marcha en la Amrica Latina (Argentina, Brasil, Venezuela, por slo citar algunos, y los espacios de integracin CAN-MERCOSUR), as como el impacto movilizador que tienen los movimientos defensores de los derechos humanos, de la soberana, para las posibilidades de articular y coordinar polticas pblicas dirigidas a dar respuesta a la exclusin social, nos indican que este ha de ser el horizonte a privilegiar en los nuevos tiempos y rumbos de ALAMES. Debemos sumarnos para incorporar, para llevar al interior de esos procesos el fortalecimiento de las luchas polticas por la conquista de la salud como derecho en nuestros pases, con una participacin mas activa desde los diferentes espacios del quehacer medico-social en la lucha por las posibilidades de la ciudadana y la dignidad de la vida. Esto nos confirma la necesidad de construir un liderazgo con identidad independiente, una integracin que permita reconstruirnos por encima de la prdica individualista y discriminante de la poltica neoliberal, y que se exprese de manera concreta en el bienestar de nuestras poblaciones. As, la conquista de la salud como derecho se debe convertir en requisito fundamental para los procesos de integracin. Los cambios que se impulsen con la integracin deben favorecer el alcance de estos objetivos. Es un momento histrico y retador para la activacin poltica de ALAMES, y tenemos la responsabilidad de participar activamente

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en el marco de estos nuevos escenarios, de los procesos de integracin en marcha a lo largo y ancho de nuestros continentes. Nos exige retomar la propuesta de Agenda como espacio integrador y retador de consensos y tareas, a la vez que espacio abierto e incluyente para la accin y la participacin. Una Agenda para constituirnos y encontrarnos con otros y otras, para sumar fuerzas y energas y desarrollar un amplio intercambio y fortalecimiento de vnculos con gente no slo de la salud, sino de la poltica, la ciencia, la filosofa, de distintas disciplinas, instituciones acadmicas, gremios profesionales, con las diversas organizaciones de la sociedad, con los nuevos movimientos que se vienen desarrollando a lo largo y ancho de nuestro continente, los foros sociales. Juntar fuerzas para avanzar en esa inmensa tarea de lograr, de conquistar la utopa de que la salud sea un derecho y un bien pblico para todos y todas. Que rescate la tica de la vida como bandera de lucha para la defensa de ese derecho universal de una vida digna para todos y todas en nuestro continente. Una tarea incansable, una tarea que nos dice todos los das que no podemos renunciar a construir sueos, a alimentar la esperanza por un mundo ms justo para nuestro continente. El reto es construir un camino para llegar a conformar unos pases de hombres y mujeres que sonran y anden con la frente en alto, orgullosos y orgullosas de participar en la construccin de sus propias vidas; ser ciudadanos y ciudadanas vencedores y vencedoras, que entienden que en el bal de nuestros antepasados hay fuerza suficiente para fortalecer la madera que nos constituye y nos hace hijos e hijas dignos y dignas de los primeros habitantes de este continente y mezcla honrosa de quienes vinieron de todas partes. Reto inmenso para hombres y mujeres que creemos que es posible construir una nueva utopa para nuestros pueblos. Que creemos que no hay una verdad nica, que es posible y necesaria la integracin solidaria, entre nuestros pueblos, la globalizacin de la solidaridad. Para esta tarea, hoy es ms necesario que nunca el compromiso que significa ser miembro de ALAMES.

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La salud pblica frente al negocio farmacutico: poltica de medicamentos genricos. El caso de Chile*

Jaime Seplveda Salinas

I NTRODUCCIN
La globalizacin del modelo econmico neoliberal, la revolucin en las comunicaciones, la informtica y los avances cientfico tecnolgicos, entre otros hechos, han tenido un enorme impacto en la situacin de salud de la poblacin de los pases subdesarrollados. Los cambios en la estructura productiva de bienes y servicios, la apertura de los mercados, la redefinicin del Estado y, en especial, el traslado al mercado de las polticas sociales, se reflejan en nuevas formas de enfermar y en nuevas respuestas sociales, en las cuales el sujeto pasa a ser un consumidor, muchas veces irracional, de una provocativa oferta inequitativa de seguros, servicios mdicos y medicamentos, ahora transformados en mercancas que buscan realizar sus valores de cambio muchas veces desnaturalizando su valor de uso. La trasnacionalizacin de las inversiones de las grandes empresas en estos rubros no tiene fronteras. Su poder para imponer a los Estados determinados comportamientos afines a sus intereses gananciales es indito en la historia del capitalismo mundial. Las con-

* Palabras en el IX Congreso Latinoamericano de Medicina Social, celebrado en Lima, Per, entre el 11 y el 15 de agosto de 2004.

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secuencias sobre la salud pblica son acumulativas y su balance en general es negativo y de pronstico incierto.

D ERECHOS TRANSFORMADOS EN MERCANCAS:

SU OPERACIN EN EL COMERCIO MUNDIAL

La importancia que ha alcanzado el mercado de los servicios ha sido relevante, y cabe destacar tanto las inversiones como las privatizaciones ocurridas en esos sectores y, particularmente, en el campo sanitario. La impronta de las llamadas reformas de salud en nuestros pases ha sido compatibilizar la oferta pblica de seguros y servicios con aquella de los sectores privados, con el propsito eufemstico competitivo y regulado de corregir inequidades, hacer ms eficiente el uso de los recursos, conseguir una mayor participacin del usuario y, con todo ello, un mejor nivel de salud de la poblacin. Cabe recordar la gran magnitud de recursos que se mueven en esta rea, de los cuales una proporcin significativa que promedia entre un 20 y un 25% corresponde a gasto en medicamentos. Desde otra mirada, la comercializacin de reconocidos derechos universales como la educacin, la seguridad social, la salud, se ve claramente reflejada en el rol que juega la Organizacin Mundial de Comercio (OMC). Creada en 1995, la OMC integra actualmente a 146 pases y se regula mediante acuerdos como el GATS (Acuerdo General sobre Comercio y Servicios), el GATT (Acuerdo General sobre Comercio y Aranceles) y el TRIPS o ADPIC (Acuerdo Relativo a los Derechos de Propiedad Intelectual). El GATS representa un proceso progresivo de liberalizacin de los servicios, entendido como su privatizacin, en beneficio de las grandes multinacionales en el contexto de un mundo de economas abiertas. Se busca homologar los servicios a mercancas transables sujetas a las normas de intercambio comercial establecidas en la OMC. Se desvirta as su carcter esencial de bien pblico. Esos mercados tienden a la concentracin (monopolizacin) y su regulacin debera exigir, al menos, una fuerte fiscalizacin sustentada en leyes, la defensa de la libre competencia y de los usuarios, inde-

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pendientemente de las empresas y del poder poltico. En el caso del ADPIC, el tema de las patentes aplicadas a los medicamentos constituye un ejemplo de monopolio y una amenaza al libre acceso a estos insumos bsicos para atender la salud de la poblacin.

EL

PODER DE LA GRAN INDUSTRIA FARMACUTICA

Uno de los monopolios tecnolgicos ms prsperos es la produccin y comercializacin de medicamentos. Las diez empresas farmacuticas ms grandes del mundo: Pfizer + Pharmacia, Glaxo Smith Kline, Merck &Co., Bristol-Myers-Squibb, Astra Zeneca, Aventis, Jonson&Jonson, Novartis, Wyeth, Ely Lilly, pasaron de acaparar un 47%, a un 58,4% del mercado mundial farmacutico, entre el 2002 y el 2003 (este mercado alcanza los 322 mil millones de dlares).1 Los consumos de estas empresas se realizan, en un 88%, en los Estados Unidos, la Unin Europea y Japn.2 Estos pases controlan alrededor del 97% de los gastos mundiales en materia de investigacin y desarrollo. Si bien los gastos han crecido, es cada vez ms difcil descubrir medicamentos innovadores.3 Los estudios revelan que slo un 22% de los nuevos medicamentos que ingresaron al mercado en las dos ltimas dcadas son innovaciones verdaderas para la teraputica. Segn Laing4 en los Estados Unidos el tratamiento de primera lnea para el 96% de todos los problemas mdicos requiere slo de trescientos veinte medicamentos. En un anlisis realizado por economistas de la Universidad de Qubec,5 se concluy que la industria de medicamentos es la ms rentable del mundo, con un crecimiento de ingreso neto mayor al 84% y un aumento del gasto en investigacin y desarrollo de slo un 48%. Otro estudio publicado por Public Citizen6 revela que la industria farmacutica gasta solamente la quinta parte de lo que proclama en la investigacin y desarrollo de nuevos medicamentos. Los documentos del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos muestran que una parte importante del gasto se hace con fondos pblicos. Por otra parte, se muestra que la inversin de la

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industria farmacutica en promocin y mercadeo es mayor que la que se dedica a la Investigacin y Desarrollo (I&D). En el ao 2000, las quinientas compaas ms importantes dedicaron un 30% de sus ingresos al rubro mercadeo y comercializacin y tan slo un 12% a I&D. La mayora de las investigaciones no dirigen sus esfuerzos a dar respuesta a los desafos de las enfermedades que asolan a los pases subdesarrollados, sino que buscan bsicamente garantizar el retorno de utilidades en los grandes mercados de los pases ricos.

M ERCADO OLIGOPLICO , COMPETENCIA DE GENRICOS

Y DESAFOS DE NUEVOS PRODUCTOS

Los nuevos medicamentos que ingresan al mercado se benefician de los Acuerdos de la OMC sobre Derechos de Propiedad Intelectual, relacionados con el Comercio (ADPIC), lo que significa bsicamente derecho a patentes y a su exclusiva comercializacin por plazos que se extienden a veinte aos. En ese perodo, la patente se protege contra la competencia de copias de genricos del producto innovador. Resultado de las flagrantes contradicciones que han debido enfrentar los pases ante la obligacin de proteger patentes y, por otro lado, garantizar a la poblacin el acceso a medicamentos, la OMC tuvo que reconocer en noviembre de 2001, en la llamada Declaracin de Doha, que el Acuerdo de los ADPIC deber ser interpretado y aplicado de manera que apoye el derecho de los Miembro de la OMC de proteger la salud pblica y, en particular, de promover el acceso a medicamentos para todos, adems de precisar la libertad que tienen los pases de llevar a cabo importaciones paralelas de medicamentos patentados (comprar afuera a menor precio) y de conceder licencias obligatorias para que un tercero pueda producir un determinado genrico, rplica de uno patentado. En busca de mayores beneficios, la gran industria farmacutica se ha ido fusionando. En actualidad diez grandes conglomerados se reparten el mercado mundial, a travs de sus marcas y patentes

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en determinadas categoras teraputicas. El desarrollo de la biotecnologa, la ingeniera gentica, la manipulacin de clulas madres, entre otros avances, significa un probable salto tecnolgico que vendr a revolucionar el campo de la industria farmacutica. El control por patentes de ese conocimiento plantea el dilema tico de usarlo en beneficio de toda la humanidad o circunscribirlo a quienes puedan pagar los elevados costos de una supuesta amortizacin de gastos de investigacin, a travs de la proteccin patentaria. Hoy en da se discute la pertinencia de que sea la comunidad internacional la que asigne recursos para llevar adelante los desarrollos que implica hacerse cargo de las lneas de investigacin que lleven a resultados de utilizacin universal, sin la restriccin comercial de patentes o marcas.7

MEDICAMENTOS Y TRATADOS DE LIBRE COMERCIO

En el marco de la apertura internacional de los mercados, el mundo globalizado avanza hacia la conformacin de grandes bloques econmicos liderados por las grandes potencias. En una negociacin con treinticuatro pases de la regin, los Estados Unidos pretenden alcanzar en el 2005 el llamado Acuerdo de Libre Comercio de las Amricas (ALCA). La estrategia busca conseguir acuerdos previos bilaterales con pases o subregiones, de manera que se vaya desarmando la vocacin integrista del Mercosur o del Mercado Andino. En el tema que nos interesa, la industria farmacutica norteamericana ha ejercido y contina ejerciendo, por intermedio del organismo corporativo de las grandes empresas (PhRMA), una escandalosa presin a travs del Departamento de Comercio de EEUU, para conseguir que los pases que negocian los Tratados (ya pactaron Chile y Centroamrica), acepten condiciones que van ms all de ADPIC respecto a la proteccin otorgada por las patentes (ADPIC-plus). Uno de los recursos utilizados es pretender adelantar la comercializacin del producto antes de que se autorice la patente, protegiendo su exclusividad a travs de la argucia de reclamar la pro-

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teccin de informacin no divulgada, la que no podra ser utilizada para apoyar el registro de genricos, con lo cual el monopolio de veinte aos puede extenderse a veinticinco y ms. Se trata en esencia de impedir la entrada oportuna de medicamentos genricos que compitan con sus marcas. La negociacin de los tratados es tcnicamente compleja y se realiza prcticamente en secreto, sin que la sociedad civil se entere ni participe (en Colombia, los Estados Unidos condicionaron la renovacin de las preferencias arancelarias a la expedicin del Decreto 2085, que protege la informacin no divulgada y le cierra el registro a genricos. En Costa Rica el Colegio Mdico manifest su oposicin a ese tipo de clusulas instalado en el TLC de la regin). En suma, se trata de imponer leyes que protejan el gran negocio de los medicamentos (patentes y marcas), por encima de la salvaguarda del derecho a la salud y del acceso equitativo a medicamentos genricos de calidad y costo accesible, indispensables para responder a las necesidades de la poblacin. El impacto que en la salud pblica tiene la restriccin de acceso a genricos es sin duda trascendente y los gobiernos no deberan negociar nada que signifique instalar tal tipo de prebendas.8 Frente a esa ofensiva de las transnacionales y de sus representantes locales se ha creado un movimiento de toma de conciencia, organizacin y denuncia, en el que participan, entre otros, OXFAM, AIS, Mdicos sin Fronteras, agrupaciones de pacientes portadores de VIH-SIDA. En fecha reciente un tribunal de Tailandia dio la razn a un recurso de proteccin entablado por pacientes portadores de VIH/SIDA contra Bristol Myers Squibb, a partir del reconocimiento de los medicamentos como bienes que estn por encima de las lgicas comerciales, segn se deduce de la Declaracin de Doha.9

L OS PROCESOS DE REFORMA, LA POLTICA DE MEDICAMENTOS

Y LOS INTERESES EN JUEGO

En el marco de los modelos de apertura neoliberal y del reposicionamiento funcional del Estado que impulsa la mercantilizacin de

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las polticas sociales, los pases de la regin han llevado adelante distintas modalidades de instalacin de procesos de reforma en salud, algunos de los cuales dedican cierta atencin al tema del acceso y la calidad de los medicamentos, como respuesta a la presin de los mayores costos y a las demandas de la poblacin por tener acceso equitativo a medicamentos. La principal orientacin de las autoridades de salud ha sido, en general, la bsqueda del fortalecimiento de una poltica de genricos de calidad, equivalente a la de los innovadores y de racional uso. La reaccin ha venido de los grandes intereses que hacen del medicamento un gran negocio y de quienes consciente o inconscientemente son instrumentalizados por esos intereses (sectores econmicos, polticos de todos los colores, acadmicos, mdicos, qumico farmacuticos, etc.).

C HILE

Y LA TENTATIVA DE INSTALAR Y DESARROLLAR

UNA POLTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS

En el espacio de la reforma y frente al desafo de una progresiva inequidad de acceso y distorsin del mercado que ha llevado a un sostenido e irracional consumo de medicamentos, se plantea una propuesta general de poltica, cuyos ejes centrales estn dados por el establecimiento de un Formulario Nacional de Medicamentos, el mejoramiento de la calidad en exigencia de la equivalencia teraputica, el planteamiento de un nuevo rol de la farmacia y del qumico farmacutico y la formulacin de un Plan Nacional de Uso Racional de Medicamentos. El escenario general es el de la lgica hegemnica del modelo econmico de apertura libremercadista y el de las relaciones comerciales internacionales signadas por Tratados de Libre Comercio, en particular el suscrito con los Estados Unidos.

SITUACIN PROBLEMA
Los hechos ms destacados que motivan la formulacin de una nueva poltica se pueden resumir en los siguientes puntos:

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Cambios demogrfico-epidemiolgicos (mayor prevalencia de enfermedades crnicas y emergentes agregadas a las ya existentes). Acceso inequitativo a medicamentos (80% del gasto es privado). Calidad: medicamentos que no cumplen requisito de equivalencia teraputica (limitan su intercambiabilidad). Uso irracional (problemas en la prescripcin-dispensacin; automedicacin no informada; falta de sistemas de control de uso y farmacovigilancia). Insuficiente e inoperante regulacin econmica y sanitaria. Gran dispersin y tendencia al incremento de precios. Amenaza de patentes y Tratados de Libre Comercio.

DIAGNSTICO DEL MERCADO DE MEDICAMENTOS10

Existe un libre mercado, tanto en la produccin como en la comercializacin, sin control de precios y con una insuficiente regulacin econmica y sanitaria. El gasto en medicamentos es esencialmente privado (gasto de bolsillo) y su tendencia en la ltima dcada es al alza sostenida, por sobre el aumento del los ndices inflacionarios. El sector pblico representa slo un 20% del gasto (ver Grfico no. 1). Grfico 1. Chile: Estimaciones del gasto de medicamentos, pblico, privado y total(1993-2002)

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El gasto mensual segn quintil de ingreso orienta sobre la inequidad de acceso. Grfico 2. Gasto mens. de medicamentos segn quintil de ingresos

Fuente: INE: Encuesta presupuestos familiares.

Mientras el sector de ms bajos ingresos gasta un promedio mensual de $ 2 654, el quintil de mayores ingresos gasta un promedio de $ 17 208. Grfico 3. Participacin en Unidades Vendidas 2003

El 85% de las unidades vendidas (92% del valor) se concentra en tres cadenas de distribucin (Ahumada, Cruz Verde y Salco-Brand). Estas cadenas de Farmacias han aumentado sistemticamente el

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margen de comercializacin de un 20%, en 1995, a un 30%, en el 2002. La estructura del tipo de medicamentos vendidos (marcas, similares de marca y genricos), en unidades y valores se muestra en los Grficos 3 y 4 (Fuente: IMS Health Chile). Grfico 4. Participacin en el valor de las ventas 2003

Como se muestra, si bien los genricos (limitados a ciertas categoras teraputicas) ocupan un 40% en unidades, slo representan un 8,3% del valor de las ventas. El gran negocio de la industria y de la distribucin est en la comercializacin de marcas y similares de marca (las marcas se refieren a los innovadores de los laboratorios transnacionales y los similares a marcas de los laboratorios nacionales). La tendencia en el valor de las ventas se muestra en el grfico no. 5. Grfico 5. Valor de Ventas segn Medicamento (en mill. a Dic. 2003)

Fuente: Dpto. de Estudios, DIPLAP, MINSAL; marzo del 2004 (en base a datos IMS Health Chile Ltda.).

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Existe una alta dispersin de precios para un mismo principio activo entre marcas y genricos. En relacin con el comportamiento entre el segmento de los llamados ticos (registro con indicacin de receta mdica) y el de los llamados populares (de venta directa en farmacia pero sin receta), los Grficos siguientes refrendan y resumen lo que significa el comportamiento del mercado de marcas y genricos. (Ver los Grficos no. 6 y 7). Grfico 6. Matriz de Mercado Privado Segmento tico 2003 (Participacin porcentual)

El Grfico no. 6 representa: - En Valor: 80,7% - En Unidades: 72,1% Gasto Promedio: - Genricos US$ 0,7 - Similares US$ 4,9 - Marcas US$ 8,8 ..................................................................................................

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Grfico 7. Matriz de Mercado Privado Segmento Popular 2003 (Participacin porcentual)

El Grfico no. 7 representa: - En Valor: 19,3% - En Unidades: 27,9% Gasto Promedio: - Genricos US$ 0,.6 - Similares US$: 2,4 - Marcas US$ 3,2 Las marcas y similares representan el 91% del valor en el mercado tico y casi el 94% en el de populares. Los genricos en el mercado tico representan un 53,7% de las unidades y slo un 9% de los valores. La condicin de venta se cumple slo en un 33% (medicamentos que en el 100% deberan venderse con receta). Del 100% de recetas, en los diez grupos teraputicos ms importantes, los genricos ocupan slo un 31% de las prescripciones. La mayor parte de los genricos se venden sin receta y a solicitud de los usuarios que an retienen en la memoria el hecho de reclamarlos como Formulario Nacional. El Formulario Nacional data de 1968 y se transform con el mercado en una lista indicativa desactualizada. La verdad es que los laboratorios siguen produciendo genricos porque

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la poblacin con menos recursos no tiene alternativa de comprar los de marca; as, un mercado segmentado permite a la industria y a la cadena de distribucin colocar estos genricos a los que terminan por aplicarles mrgenes mayores, dado su bajsimo costo de produccin. Los aspectos estructurales que explican este comportamiento imperfecto del mercado son bsicamente los siguientes: Poder de mercado y concentracin en distintos grados en la produccin, la distribucin y la comercializacin de medicamentos (oligopolios y oligopsonios). Proteccin de patentes y lealtad a marcas (barreras de entrada). Tendencias a la integracin vertical de las cadenas de farmacia, que distorsionan el mercado. Asimetras de informacin que lleva a fallas en la competencia en todos los sectores del mercado, siendo los usuarios los ms perjudicados. Este mercado imperfecto, al que se suman las fallas en la regulacin sanitaria y econmica, se traduce en un acceso inequitativo, irracionalidad en el uso y tendencias al aumento del gasto en medicamentos (mayores volmenes y precios).

SITUACIN

DE LA RECTORA Y LA REGULACIN

Falta plan estratgico con objetivos claros y definicin de metas y plazos. Falta adecuacin de la legislacin: Formulario Nacional; Calidad, Rol de la Farmacia y Plan de Uso Racional de medicamentos. Insuficiencias de gestin y recursos del Instituto de Salud Pblica (Departamento de Control Nacional). Debilitamiento de los Programas de Salud (orientacin y control de uso de la farmacoterapia). Escasez de recursos profesionales en la red de farmacia. Insuficiente gestin farmacutica.

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P ROPSITO DE LA POLTICA NACIONAL

DE MEDICAMENTOS

Asegurar disponibilidad y acceso de toda la poblacin a los medicamentos indispensables contenidos en el Formulario Nacional de eficacia y calidad garantizada; seguros; de costo asequible y cuyo uso racional lleve a conseguir los mximos beneficios en la salud y en el control del gasto que ellos representan.

P RINCIPALES

DIRECTRICES

DE LA POLTICA

La poblacin tendr acceso universal a los medicamentos, a travs de los seguros de enfermedad establecidos. Se debe garantizar a la poblacin la disponibilidad de los medicamentos del Formulario Nacional. Se promocionar el uso de medicamentos genricos equivalentes teraputicos. Los medicamentos comercializados deben cumplir con exigencias de calidad que los hagan teraputicamente intercambiables.11 La calidad de la atencin en la farmacoterapia es un derecho del usuario de medicamentos. Se desarrollar un Plan Nacional de Uso racional de medicamentos orientado a modificar conductas en la prescripcin, dispensacin y uso. La prescripcin de la farmacoterapia deber incluir la denominacin genrica de los medicamentos. El usuario de medicamentos (mdico, farmacutico, paciente y comunidad) tiene el derecho a recibir informacin objetiva y validada sobre los medicamentos que utiliza.

ALGUNOS LOGROS EN LA IMPLEMENTACIN

DE LA POLTICA

El proceso ha sido conducido desde una Comisin con representacin de la Unidad de Farmacia del MINSAL, el Departamento de

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Control Nacional de Medicamentos, la Central de Abastecimiento, el Ministerio de Economa, y el apoyo de acadmicos de la Universidad de Chile. Se elabor un informe de diagnstico y propuesta que se someti a la opinin de los sectores interesados de la industria, las farmacias, los colegios profesionales y los consumidores organizados. Despus de un ao de puesto en prctica el trabajo, la autoridad ministerial procedi a sancionar a travs de una Resolucin la Poltica Nacional de Medicamentos.12 Paralelamente al desarrollo de la propuesta se ha avanzado en establecer las modificaciones legales que han permitido restablecer un nuevo Reglamento del Formulario Nacional con el nombramiento de una Comisin Nacional a cargo. Se ha modificado el Reglamento de productos farmacuticos en el sentido de despejar cualquier duda respecto a la funcin del Instituto de Salud Pblica en materia de registros sanitarios sin vinculacin alguna con los temas de comercializacin. En la actualidad se est en trmite de modificar el mismo Reglamento, para precisar las nuevas exigencias de registro en materia de equivalencia teraputica. Se ha fijado como fecha lmite diciembre del 2005, con el propsito de exigir que todos los Laboratorios nacionales cumplan con las Prcticas de Buena Manufactura. Se ha preparado un documento base que orienta al Reglamento de Farmacias sobre los cambios a efectuar en materias tales como el nuevo rol de la farmacia y del qumico farmacutico, la normalizacin del uso de la receta, las exigencias de calidad a los recetarios magistrales, entre otras. Se ha entregado informacin y apoyo permanente a la capacitacin de las organizaciones de consumidores. En la discusin que se lleva en el parlamento sobre las modificaciones a la Ley de Patentes (Ley 19.039) para adecuarla al ADPIC, se han defendido las prerrogativas de la autoridad sanitaria frente a la ofensiva de las transnacionales farmacuticas. Estas quieren adecuar la Ley a la interpretacin que le dan al articulado establecido en el TLC con los Estados Unidos.

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OBSTCULOS Y AMENAZAS
A continuacin citamos algunas de las reacciones y reparos de los sectores involucrados sobre la poltica de medicamentos. Oposicin en general de la industria nacional y transnacional a la poltica de intervenir el mercado a travs de la ampliacin del uso de genricos, y a la instalacin de una lgica de transparencia y competitividad, cuyo objetivo final es el acceso equitativo y el uso racional de los medicamentos (el negocio son los similares y las marcas, y sacar los medicamentos de venta directa a las gndolas de los supermercados). Se han encargado de difundir el discurso de que una poltica de genricos llevar a mayores costos y mayores precios, lo que sera un perjuicio para el consumidor y una amenaza para la estabilidad de la industria. Declaran que la exigencia de equivalencia significa costos y que se presta para la intercambiabilidad de las farmacias de productos de marca por las propias marcas que maquilan actualmente las cadenas. En este ltimo punto concuerdan con el Colegio Mdico, que ha comprado la idea de que en la farmacia le cambiarn sus recetas. Los mdicos se resisten a los genricos sealando que no tienen la misma calidad que las marcas. Los consumidores, el Colegio de Qumico-Farmacuticos y las universidades comparten en general las directrices de la poltica y se muestran dispuestos a colaborar con su implementacin. La industria farmacutica transnacional se confronta con la industria nacional por el tema de la calidad y las patentes.

P ROYECCIONES AL FUTURO
La implementacin de un plan que asegure la exitosa instalacin de la poltica requiere, adems de la conviccin y la voluntad poltica del gobierno, la asignacin de recursos que permitan efectiva-

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mente asumir como Estado, desde lo sanitario y lo econmico, la efectiva regulacin que haga verdaderamente trasparente y competitivo un mercado tan imperfecto como poderoso en sus intereses. La conclusin es que si hay compromiso y voluntad poltica para introducir racionalidad en el mercado de los medicamentos, es perfectamente posible concertar alianzas con la mayora ciudadana y con sectores profesionales ticamente dispuestos a contribuir a darle al medicamento su verdadero valor socio-sanitario. Un poderoso sector pblico de la salud que se haga cargo de financiar solidariamente los medicamentos, un Formulario Nacional con sus monografas, una Poltica de Genricos equivalentes, la racionalidad de protocolos y guas teraputicas, fortalecer la relacin mdicoqumica farmacutica y establecer un Plan Nacional de Uso Racional de Medicamentos con participacin protagnica de la poblacin informada y organizada, parece representar el nico dique de contencin a las pretensiones de la gran industria expresada en las barreras establecidas por patentes, marcas y clusulas arbitrarias establecidas en Tratados de Libre Comercio. Bajo estos preceptos, la industria, especialmente la nacional, debera abrirse a colaborar con la nueva poltica y reorientar su produccin para satisfacer la mayor demanda de genricos de calidad, lo que le permitira adems ampliar su mercado al exterior. El resultado final sera cumplir lo establecido en los propsitos de la poltica, en el menor plazo posible.

Globalizacin mercantil o para el desarrollo? Alianza Chilena por un Comercio Justo, Etico y Responsable, Ediciones Foro Social Mundial, 2003.

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C. Correa: Patentes y acceso a medicamentos, en Le Monde Diplomatique, Edicin Cono Sur, no. 9, marzo del 2000. 3 G. Harris: Where are all the new drugs?, en The New York Times, 5 de octubre del 2003. 4 R. Laing et. al.: 25 years of WHO essential medicines list: Progress and challenges, en Lancet, no. 361, 2003, pp. 1723-1729. 5 Citado por la Revista SCRIP, no. 2356, julio de 1998. 6 Rx R&D Myths: The case Against the Drug Industrys R&D Scare card, en Public Citizen, 23 de Julio del 2001. 7 G. Velsquez: Medicamentos: derecho o mercadera?, en Le Monde Diplomatique, Edicin Cono Sur, no. 49, julio del 2003. 8 J. Rovira: Los efectos de las patentes sobre el acceso a los medicamentos en los pases en desarrollo, Boletn Frmacos, no. 3, 2002, p. 7. 9 N.Ford et al.: The role of civil society in protecting public health over comercial interests: Lessons from Thailand, en Lancet, no. 363, 2004; pp. 560-563. 10 Parte de esta informacin se apoya en trabajos realizados por D. Debrott, miembro del equipo de investigacin del Departamento de Estudios, Divisin de Planificacin y Presupuesto del MINSAL. 11 En el ao 2000 el Centro para la Evaluacin de Medicamentos e Investigacin (CDER) de la FDA public un documento en el que se explica en qu casos no son necesarios los estudios de bioequivalencia y biodisponibilidad en formas farmacuticas slidas de liberacin inmediata (estos ocupan cerca del 66% del mercado local). Ver V. Acua: Misiones On-line, en Boletn Frmacos, marzo del 2004, p.7. 12 Poltica Nacional de Medicamentos en la Reforma de la Salud, Ministerio de Salud, Chile, abril del 2004. Tomado de www.minsal.cl.
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Medicina social y gestin pblica: de la teora a la prctica*

Eduardo A. Espinoza F.

Cargo con la grave responsabilidad de sustituir a nuestra querida maestra Mara Isabel Rodrguez, situacin que intent evitar hasta el ltimo momento tratando de solventar los problemas que le impedan estar presente como ella hubiera querido. Desgraciadamente las cosas se complicaron a ltima hora y no fue posible. Obviamente, no puedo hablar de la experiencia de Mara Isabel Rodrguez sino de la ma propia, aunque en los ltimos aos he trabajado todos esos temas muy de cerca con ella, tratando de sumar su erudicin, su experiencia y su habilidad poltica a mi prctica durante la guerra civil en mi pas y mi contacto con las comunidades marginadas, que son ciertamente la inmensa mayora. En primer lugar, el camino que recorr es el inverso al ttulo de la conferencia. Durante mi formacin como mdico recib una educacin esencialmente biologicista, con una ausencia casi total del componente social. De hecho, cuando me gradu, mi primera opcin en el marco de una innata inclinacin por la docencia para continuar estudios de especializacin fue la investigacin biomdica bsica en fisiologa y farmacologa. Eso fue all por 1974, luego vino

* Presentacin en el IX Congreso Latinoamericano de Medicina Social, celebrado en Lima, Per, entre el 11 y el 15 de agosto de 2004.

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el amplio desarrollo del movimiento social en mi pas al que me incorpor y una brutal represin que tambin me sacudi, llevndome a la crcel como reo poltico con torturas incluidas, y mi liberacin, como resultado de las demandas populares por la misma. Todo ello estremeci mi conciencia e invirti mis opciones de futuro: en 1976 me incorpor a la lucha armada como oficial mdico de las fuerzas insurgentes, prestando mis servicios a las fuerzas rebeldes y a la poblacin civil de las zonas en conflicto. De ah en adelante, y durante diecisis aos, puse en prctica todos mis conocimientos con una buena dosis de innovacin, motivada por las escaseces propias de la guerra. Cuando hablo de mis servicios, me refiero por supuesto a mis conocimientos biolgicos, pues con respecto al otro componente fui ms bien un vido aprendiz de las bondades de la organizacin social, de la solidaridad en situaciones lmite, de la participacin social significativa y de una equidad incuestionable que primaba en todos los mbitos de nuestra austera vida guerrillera. En 1992 se firm la paz y comenc el proceso de mi reinsercin a la vida civil. Esto sucedi a travs de una ONG que atenda las comunidades con las que haba convivido y compartido durante diecisiete aos. Dos aos ms tarde, regres a lo que siempre fue mi pasin: la docencia, en la nica universidad pblica de mi pas. All comenz la segunda parte de la historia, que es la primera del tema que nos convoca. Comenc a teorizar sobre mi prctica y, una vez que me eligieron como Decano de mi Facultad, decid que la mejor manera de reflexionar y teorizar la experiencia de todos esos aos y redituarle algo a mi pas era sistematizarla cursando una Maestra en salud pblica. Mi prctica concreta durante la guerra, las necesidades de salud de la poblacin las mismas nuestras de cada da, el perfil del personal que formbamos en medio de los combates para dar respuesta a esas necesidades; todo eso lo tena ms que claro, y la Maestra, pens, me dar los elementos de medicina social que necesito. Convencido de contar ya con las herramientas conceptuales que facilitaran la tarea de preparar los recursos necesarios y de poder

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encausar igualmente el quehacer de la universidad mas all de sus labores formadoras, habida cuenta adems del papel que haba jugado la universidad antes y durante la guerra alinendose incluso orgnicamente con las fuerzas revolucionarias, me di a la tarea con un grupo de compaeros, incluida Mara Isabel Rodrguez, de reformar una facultad de medicina que obviamente no responda a las necesidades de salud de la poblacin ni en la docencia, ni en la investigacin ni en sus actividades de extensin universitaria. Estaba convencido de que una universidad con tanta raigambre popular y una historia tan rica, ligada prcticamente a todas las luchas del pas que haban valido la pena a lo largo de toda su azarosa historia y con tantos campos del conocimiento en lo social, lo educativo, la salud, etc., dara una respuesta concreta a la realidad y las necesidades que afloraron durante la guerra. Vino entonces un perodo de desilusiones: cada intento de reforma se enfrentaba a una realidad chocante, dura y trgica, esencialmente conservadora, que rechazaba cualquier asomo de modificacin. Intentamos varias explicaciones a semejante reaccin: que la gente progresista haba muerto o haba emigrado, que las clases dominantes se las haban ingeniado para acomodar a los que se quedaron, que la universidad se haba aislado de la sociedad en respuesta a tanta persecucin e intervenciones, que los repetidos intentos por desaparecerla la haban sumido en la mediocridad mas ignominiosa, etc., etc. En todo caso, la realidad era que la universidad toda, no slo la Facultad de Medicina, era incapaz de resolver o enfrentar los retos que le planteaba la posguerra. No obstante haber concluido mi perodo como Decano con un deje de frustracin, las herramientas adquiridas durante mis estudios de salud pblica y mi experiencia durante la guerra me sumergieron en profundas reflexiones ya ms desapasionadas y desligadas de las luchas de poder en el decanato. Poco a poco las cosas se fueron aclarando: no se trataba slo de la mediocridad acadmica, del abandono estatal a su nica universidad pblica, sino, sobretodo y fundamentalmente, de un agresivo embate ideolgico que impregnaba todo el contexto, de una edu-

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cacin y una salud completamente ideologizadas que se combinaban para constituir un instrumento de penetracin internacional. De modo que cuando los estudiantes llegaban a la universidad, se encontraban con una prctica deformante que se inscriba y se acoplaba perfectamente a un contexto generado por una sociedad de consumo llevada a los extremos, que rompa con la solidaridad en todos los rdenes de la vida y que estimulaba y premiaba el individualismo exagerado, el aislamiento y la corrupcin. Para colmo de males, la izquierda en la que cifraban sus esperanzas la poblacin pobre, los excombatientes y en general los sectores progresistas de la sociedad, se sumergi en un interminable proceso de enfrentamientos, divisiones y fragmentaciones, a pesar de su consolidacin relativa como partido poltico. Ac quiero hacer un parntesis para decir que no fue hasta cinco aos despus de haber regresado de la guerra y de incorporarme a mi papel acadmico que supe de la existencia de ALAMES, gracias a Mara Isabel Rodrguez. Antes no haba visto ningn vestigio de la existencia de ALAMES en mi facultad. Me llamaba mucho la atencin que ALAMES se hubiera desarrollado en los ambientes acadmicos pero que, a pesar de la guerra en mi pas, de la persecucin a mi universidad y de la riqueza que constitua su efervescencia social, quienes acudieran a trabajar con ella, a protegerla y a estudiarla no fueran miembros de ALAMES, sino acadmicos europeos e incluso norteamericanos. Dando continuidad al relato anterior, deca que se trataba de un individualismo perturbador llevado a ultranza por una agresiva y predominante agenda neoliberal, un panorama que todos conocemos, pero que se sigue afincando y consolidando a ciencia y paciencia nuestra: los TLC nos condenan a ser maquiladores de los bienes de consumo de los pases desarrollados; como tales, somos por extensin candidatos solamente para focalizar en la educacin bsica las migajas que nos deja el pago de la deuda, despus de todo no se requiere ms que educacin bsica para maquilar. El impacto que este orden de cosas desencadena en nuestra educacin superior, en nuestra idiosincrasia y en nuestra cultura es avasallante, nie-

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ga nuestra existencia misma, nuestro pasado, nuestras tradiciones, todo. Lo que est sucediendo con el sistema de salud se replica tambin en el mbito de la educacin superior: el deterioro de las universidades pblicas por la agenda neoliberal aplana el camino para que irrumpan con fuerza los grandes consorcios educativos, que observan con regocijo cmo nos destrozamos en medio de luchas intestinas, mientras las polticas pblicas, especialmente las educativas, son dictadas por estos consorcios privados que se unen y potencian con un contingente emergente de universidades privadas locales, que lucran a expensas del triste papel de ser la correa de transmisin de las polticas de estos consorcios. Lucran tambin a expensas de los despojos de las universidades pblicas, deteriorando an ms sus menguados recursos y estimulando el pluriempleo, la sobrexplotacin, la competencia desleal y la corrupcin. Atendemos a una ofensiva integral en la que la sociedad de consumo no slo desnaturaliza los derechos a la salud y la educacin sublimndolos y glorificndolos en el altar de las mercancas, sino que desarrolla paralelamente toda una prctica que impacta y cautiva a legiones de profesionales desempleados. La venta al mejor postor, las patentes de corso, el mercado de consultoras, las investigaciones amaadas para justificar decisiones polticas, en lugar de como debera ser las decisiones polticas basadas en resultados de investigacin, constituyen la nueva escala de valores que forma a las nuevas generaciones. La educacin y la salud se convierten as en nuevas mercancas, en bienes de consumo cuya calidad y acceso dependen de la capacidad adquisitiva del consumidor. El espacio para la investigacin se nulifica si no justifica las polticas imperiales, y la extensin universitaria se vuelve una vergonzante tarea. Toda esta prctica nos invade y contamina; es otra enfermedad emergente de la era neoliberal que desnaturaliza nuestra conciencia y nuestra identidad. Lejos de ayudarnos entre nosotros, nos convierte a unos y a otros en enemigos acrrimos. En cambio, nuestra contraparte usa con inteligencia sus abundantes recursos: mueve a

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la alta burguesa intelectual ms calificada y a los intelectuales orgnicos traidores a sus deberes y a su compromiso social. Asistimos e incluso aplaudimos el desfile de una elite de penetracin que nosotros no tenemos. Sin embargo, nos movemos hacia grandes momentos. Las crisis cada vez son ms profundas e incluso violentas, y a lo mejor hay una crisis mayscula ms cerca de lo que alcanzamos a visualizar. Digamos que a la vuelta de la esquina, aunque no sepamos con precisin cun lejos est la esquina. Lo triste es que no parece que nos estemos preparando para afrontarla y aprovechar sus oportunidades. Cules son entonces las acciones, los mecanismos, los medios con los que debemos enfrentar estos retos? Cmo la medicina social se debe enfrentar a esta elite intelectual para defender sus posiciones? 1. En primer lugar, necesitamos un espacio permanente que mantenga sostenidamente este esfuerzo necesario. La Revista Educacin Mdica y Salud se acab o fue una vctima ms de esa ofensiva que hemos descrito; pero no hemos sido capaces de construir un medio permanente, de alto nivel, para difundir nuestras ideas. 2. No estamos exploramos a fondo los problemas de la globalizacin y la ideologizacin de la educacin. Este fenmeno hay que calificarlo, ubicarlo, al igual que se diagnostic y denunci el conductismo y otras corrientes nocivas en los aos sesenta. El esfuerzo para integrar lo biolgico y lo social en el proceso formativo parece haberse estancado, no se ha profundizado como se debera en lo epistemiolgico 3. No hacemos uso de los avances tecnolgicos, estamos aislados. Necesitamos con urgencia de mecanismos de conexin. Se orna urgente avanzar de lo individual a lo colectivo; el individualismo no puede ni debe ser ms la bandera de nuestros estudiantes. Cmo podemos lograr hacer avanzar la cooperacin internacional en el campo de la medicina social? Cmo hacer que sea un proyecto de intercambio solidario entre pases?

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4. Hemos perdido el rumbo y la capacidad propositiva en procesos como las reformas de salud. Hemos perdido de vista el papel que podramos jugar en la construccin de modelos ligados a las necesidades de nuestros pueblos. 5. En quinto lugar: cmo garantizar una produccin terica permanente que nos haga recuperar los espacios que hemos cedido? Cmo investigar colaborativamente para producir conocimiento de alta calidad? 6. Y por ltimo, no podemos dejar de consignar con mucha pena cmo hemos asistido al virtual desaparecimiento de los asesores de RHS por la va del desfinanciamiento de los pases ricos. Es evidente que esta minimizacin de los recursos humanos en salud es una expresin ms de los avances de esta ofensiva ideolgica. No podremos lograr las transformaciones sociales que necesitamos sin gente preparada para hacerlo (y la reforma de salud es el mas claro ejemplo). En este orden de cosas: cundo, por fin, nos sacudiremos la tendencia a minimizar la visin de los recursos humanos en salud? En la medicina social confluyen los grandes componentes que reciben ms directa y negativamente el impacto de la globalizacin neoliberal: la salud y la educacin (las ciencias sociales en general). Por lo tanto, es cada vez ms imperativo y necesario que nos liguemos a las crecientes expresiones orgnicas de la sociedad civil: a las organizaciones sociales, a los movimientos de mujeres, a los pueblos originarios, a las ONGs, a los gobiernos locales. Solo as podremos cumplir con nuestra tarea y rescatar la medicina social para hacer avanzar la salud y el desarrollo de nuestros pueblos. No quisiera terminar sin recordarles tres ideas que muestran la primera que la distribucin de la riqueza en el mundo en esta era neoliberal se concentra, en mayor medida y cada vez ms, en pocas manos, fenmeno exponencial presente tanto entre naciones como al interior de las mismas. Es esa la madre de todas las inequidades sustentada ideolgicamente, como ya hemos descrito en el individualismo, la competitividad entendida como el aplasta-

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miento del rival y el incremento desmesurado de las ganancias a toda costa. La segunda: s hay recursos y caminos para que nuestros pueblos salgan del subdesarrollo atacando las causas de la desigualdad global, y la tercera, que el modelo de desarrollo propuesto no es ms que un espejismo que se vende a nuestros pueblos, irrepetible, insostenible y criminal, que convoca a construir con urgencia el tan ansiado modelo alternativo.

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Desafos de las ciencias sociales en su relacin con la salud en la Amrica Latina*

Mario Parada Lezcano

CONTEXTUALIZACIN
Lo primero es explicitar las premisas bsicas desde donde construimos nuestro discurso, es decir, exponer nuestras creencias y valores en relacin con el tema que nos convoca. Somos de las personas que creen que la salud por naturaleza es un derecho humano bsico. Entendemos que la salud es pblica, entendiendo este adjetivo en una acepcin amplia que va desde lo que se entiende por asunto de inters pblico, pasando por la responsabilidad pblica o estatal, hasta la comprensin de que lo sanitario se construye desde lo social, y lo social es pblico. Esto ltimo marca otra necesaria explicitacin. Nuestra conceptualizacin de salud y sus temas derivados fluye desde la tradicin del pensamiento crtico sanitario que los brasileos conocen como medicina social o salud colectiva. Vale decir que nuestros planteamientos son subsidiarios de una corriente de pensamiento que tiene su origen en el anlisis estructuralista y que paulatinamente gener una sntesis diversa desde sus afluentes tericos. Como resultado,

* Intervencin en la III Reunin de Ciencias Sociales y Salud Juan Csar Garca, realizada en Quito, Ecuador, del 10 al 12 de noviembre de 2005.

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hoy esa corriente vive una especie de pluralismo epistemolgico en la comprensin de los fenmenos de salud y enfermedad. Debemos recordar que uno de sus principales gestores e impulsores fue Juan Csar Garca. Otra aclaracin de inicio es que aqu no repetiremos los elementos tericos que sustentan nuestra posicin o visin sobre lo que nos convoca, de manera que no citaremos a nadie en particular, menos a Juan Csar, ya que la gran cantidad de literatura sobre el tema se puede consultar en otro momento. Nos limitaremos a sintetizar algunas ideas fuertes, que surgen del aparato ideolgico del que nos hacemos cargo, para dar cuerpo a lo que se nos pide. Una ltima precaucin: somos de los que creen, junto con el motivador de este encuentro, que la medicina social es el estudio de los determinantes sociales de la salud y de los servicios de salud.

E L DEBATE IDEOLGICO
Un primer aspecto que queremos desarrollar es que estamos convencidos de que cuando discutimos sobre ciencias sociales y salud estamos llevando adelante un debate ideolgico y, slo secundariamente, un debate tcnico. Declaramos esto porque ya nos hemos acostumbrado a que nuestras conversaciones sobre aristas polticas, tcnicas, acadmicas, etc., partan de una supuesta plataforma tcnica que no contamine la conversacin. Pues bien, bajo ese predicamento contaminaremos el debate. Como se sabe, todas las expresiones que decimos, los discursos que hacemos, la forma en que actuamos, se construyen a partir de un corpus ideolgico propio que adems de evidente, es tambin legtimo, necesario e insoslayable. Sostenemos que esto nos sucede a todos, por lo que es prcticamente imposible deshacernos de nuestra ideologa a la hora de entregar nuestro parecer. A esta altura pedimos perdn a aquellos y aquellas que piensen que lo que decimos es absolutamente innecesario, sobre todo en escenarios como el presente, por obvio e inconducente. Pedimos disculpas y nos explicamos.

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Somos de un pas donde la consuetudinaria descalificacin del debate ideolgico y de las personas que no renegamos de nuestra posicin ideolgica es una prctica hegemnica. Habitualmente esto se produce por la impronta histrica de diecisiete aos de dictadura, que dej una conceptualizacin estrecha en la mayora de la poblacin chilena y, por ende, en los convocados a los debates, sobre lo que es la ideologa. Por ejemplo, declarar que se conceptualiza salud como el bien-estar de la persona y la sociedad, resulta complicado desde el punto de vista ideolgico, an ms, cuando se agrega que queremos alcanzar ese bien-estar de las personas desde la fuente biolgica tradicional, pero tambin desde la innovada acepcin psicolgica y, sobre todo, socialy desde el desconocido curso espiritual. En definitiva, hay mucho miedo a desnudar el sistema de valores que est detrs de las posiciones de cada cual, de manera pblica y honesta, a pesar de que resulte muy fcil intuir cada uno de esos sistemas en nuestros interlocutores. No se debe olvidar que hay sectores interesados en hacer creer que las posiciones ideologizadas son incorrectas, inadecuadas, las malas. Mediante un seudo desprestigio de las ideologas intentan con grados importantes de xitoconvencer de que sus argumentaciones, por tcnicas, son las que corresponden, las que se deben escuchar, las que se deben implementar. Este contrabando de carcter ideolgico tiene mucho que ver con la utilizacin funcionalista que se hace de las ciencias sociales aplicadas a salud, que discutiremos ms adelante. Insistimos en que no estamos diciendo nada nuevo, pero la verdad es que hemos visto poco explicitadas esas apreciaciones en los foros internacionales, y se ha escrito muy poco sobre el asunto. Son pocos los estudios que profundizan lo que ya conocemos: la sistematizacin de las ciencias sociales, en su contenido y mtodos tiene una orientacin ideolgica y depende de las personas que la implantan y de disposiciones legales que puedan o no garantizar su lugar junto a otras reas del conocimiento.

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ESQUIZOFRENIA SOCIAL
Aqu queremos introducir un tema ntimamente relacionado con el anterior, segn nuestra opinin, y segn tambin la experiencia chilena. Nos referimos a la esquizofrenia social. Para que se comprenda este concepto tal vez sea adecuado, en primer trmino, sealar que lo que se ha llamado doble estndar, doble discurso, disociacin discurso praxis, guarda relacin con la esquizofrenia social. Encontramos este fenmeno en aquellas sociedades donde la gente tiene el hbito de convivir y sobrevivir dentro de un cuerpo social que utiliza la coexistencia de un discurso que, por un lado, dice una cosa y, por el otro, va en la direccin contraria, como una forma casi permanente de establecer las relaciones sociales. Hablamos de sociedades enfermas, con una enfermedad muy particular: la esquizofrenia. Un buen ejemplo de esto es la sociedad chilena actual. La sintomatologa de ese cuadro muestra alucinaciones sociales paroxsticas, que lo mismo implican ver avances all donde no los hay, que retrocesos donde no existen. Con perdn de los futboleros, nos permitimos sealar un ejemplo local: es muy frecuente en Chile que cuando la seleccin nacional de ftbol gana un partido, se hable de un excelente juego colectivo que en la prctica consisti, sin embargo, en dos jugadas bien coordinadas; de ah se pasa a la alucinacin de una clasificacin mundialista inminente. En cambio, una derrota puede llevar a una depresin social profunda. Si extrapolamos esta situacin al tema que nos convoca, vemos que en el texto que acompa al proyecto inicial de nuestra recin estrenada Ley de Garantas Explcitas en Salud (GES o plan AUGE), la presidencia de la Repblica defiende el derecho a la salud mediante argumentaciones impecables e implacables propias de la medicina social. Sin embargo, el articulado del proyecto pone en grave riesgo el derecho a la salud, cuando define un plan bsico de salud y deja fuera un aumento de la solidaridad en el financiamiento. La alucinacin que acompaa el cuadro actual son las voces que, con la reforma en marcha, dicen que somos el nico pas del

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mundo que tenemos garantizado por ley el derecho a la atencin de salud. Un ltimo ejemplo que nos permitimos dar es la aseveracin del Presidente Ricardo Lagos, en un discurso reciente ante el Parlamento europeo: Hemos seguido disciplinadamente el consenso de Washington, pero no somos un pas neoliberal. Para nosotros es muy importante concientizar esta esquizofrenia social, dada su omnipresencia en la mayora de los asuntos pblicos y privados, situacin que ha minado las posibilidades de lograr a corto plazo cambios concretos en un panorama donde la salud cada da enferma ms.

D ERECHO

A LA SALUD

Entonces, entremos en materias ms contundentes. Hacemos otra declaracin: creemos que una adecuada relacin entre las ciencias sociales y la salud se lograr solamente si hay un consenso social amplio respecto a que la salud es un derecho humano bsico con rango constitucional. Slo la comprensin profunda de esa posicin permitir enfrentar con xito los desafos que tenemos por delante. Uno de los cuestionamientos ms importante que se le hace a este planteamiento nuestro es que es retrico (e ideolgico), y deja sin solucin la pregunta de qu salud estamos hablando. Dicho esto, se continan implementando o implantando las respuestas hegemnicas: aquellas que slo hablan del derecho a la atencin mdica o al acceso organizado a los dispositivos de atencin mdica; suficiente para que todos los esfuerzos se dispongan en esos sentidos. Todo se imbrica, del mismo modo que en la definicin a-ideolgica de los bienes pblicos y privados en salud, que ha sustentado las reformas neoliberales en las ltimas dcadas. En la construccin del concepto salud-derecho, las ciencias sociales juegan un papel fundamental. El pensamiento social en salud es la sntesis que nos permiti llevar adelante una lucha de vanguardia por el derecho a la salud, desde diferentes arenas de accin como la academia, los servicios, los sindicatos, etc.

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L OS

DESAFOS PARA LAS CIENCIAS SOCIALES EN SALUD

En este punto debemos entrar en tierra derecha y sealar cules son los desafos de las ciencias sociales en salud. Para ello utilizaremos una alegora de moda en Chile: la del vaso medio lleno o medio vaco. Comenzaremos por el vaso medio vaco: nos ha ido mal. A pesar de contar con esa vanguardia que sealamos, el sistema hegemnico neoliberal ha resultado tremendamente exitoso a la hora de conseguir que la salud de los pueblos se mire desde una concepcin funcionalista y economicista. Nos transformamos en consumidores con o sin oportunidades de consumir productos sanitarios; aqu se incluye la formacin en salud, ya que nos hacen olvidar nuestro rol de ciudadanos y cuidadanas, nuestro rol de personas. No abundaremos sobre las formas que el sistema hegemnico ha utilizado para lograr sus objetivos, pero s sealamos que, lamentablemente, dentro de este proceso deletreo para el desarrollo humano hemos sido, al menos, copartcipes. Si bien la medicina social latinoamericana, por ejemplo, se logr incorporar en algunos mbitos acadmicos y desde all gener acciones concretas en la dcada del setenta y el ochenta, la verdad es que nos quedamos casa adentro. Es el caso de la Universidad Autnoma Metropolitana de Xochimilco, que en la actualidad prcticamente no causa impactos en el exterior. No es el caso de Brasil, donde an se mantiene un vnculo universidad-sociedad-serviciosextensin comunitaria ms activo y con mayor potencialidad. En el caso de nuestro pas, consideramos que la situacin ha sido un poco peor, ya que pasamos de ser considerados como uno de los pases ms emblemticos en la praxis de la medicina social a ser prototipos del neoliberalismo sanitario. Esto que nos ocurri, no slo tiene su explicacin en la revolucin neoliberal de la que fuimos vctimas, sino tambin en un proceso particular que esperamos no ocurra en otros lugares de la regin. Nos referimos al transformismo ideolgico que sufrieron una buena parte de los lderes de la medicina social chilena, que una

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vez llegada la neodemocracia estuvieron y estn en disposicin de reproducir el sistema heredado por la dictadura. Nos parece muy importante denunciar esto, porque esos personajes han sido los responsables de la caquctica situacin de la medicina social del Chile de hoy, los agentes principales de la esquizofrenia social y de la utilizacin funcionalista y utilitaria de las ciencias sociales en salud. No debemos olvidar que la OMS nombr al Presidente Lagos como flamante presidente de la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS).

INEQUIDAD,
LA GRAN CONSECUENCIA

Antes de seguir avanzando, queremos abundar muy levemente en lo que consideramos la gran consecuencia del triunfo del neoliberalismo en el sistema social: la inequidad. El siguiente cuadro detalla la situacin de inequidad en el ingreso econmico medido por el % del PIB que recibe el 10 % de la poblacin ms rica de los pases seleccionados. Encontramos a Guatemala, Chile, Brasil, Colombia, Nicaragua, Panam, Mxico, Honduras y Ecuador dentro de los dieciocho pases que peor distribuyen la riqueza. Ciertamente, si utilizamos el coeficiente de Gini para el ordenamiento, los lugares en el ranking se modifican, pero esto no es lo ms importante. Lo central es que en la regin tenemos una gran cantidad de naciones que tienen una estructura socioeconmica establecida desde lo macro que ha reforzado los mecanismos generadores de inequidad en todos los mbitos sociales: educacin, salud, vivienda, etc. Vale decir que nuestro sector es subsidiario del modelo completo y, por consecuencia obvia, de sus resultados, situacin que ha sido ampliamente informada y gargareada por todos los actores a nivel global y que es la fundamentacin esencial de la OMS para la creacin de la CDSS. Entonces, la mirada del vaso vaco nos deja muy mal parados, tanto estructural como coyunturalmente.

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Tabla: Pases con ms mala distribucin del ingreso en el mundo.
% de pob. segn ingreso o consumo

Pases Namibia Botswana Swazilandia Lesotho Guatemala Rep. Centroafricana Chile Sudfrica Brasil Colombia Burkina Faso Nicaragua Sierra Leona Panam Mxico Honduras Malawi Ecuador

Ao 1993 1993 1994 1995 2000 1993 2000 1995 1998 1999 1998 2001 1989 2000 2000 1999 1997 1998

C. Gini 70,7 63,0 60,9 63,2 48,3 61,3 57,1 59,3 59,1 57,6 48,2 55,1 62,9 56,4 54,6 55,0 50,3 43,7

10% ms bajo 0,5 0,7 1,0 0,5 0,9 0,7 1,2 0,7 0,5 0,8 1,8 1,2 0,5 0,7 1,0 0,9 1,9 0,9

10% ms alto 64,5 56,6 50,2 48,3 48,3 47,7 47,0 46,9 46,7 46,5 46,3 45,0 43,6 43,3 43,1 42,2 42,2 41,6

Fuente: tomado de Informe PNUD 2004.

Qu dice el vaso medio lleno? Nos muestra un cuadro ms alentador, en el cual no hemos desaparecido a pesar de todo y en el que la medicina social y el pensamiento social en salud son ms vigentes que nunca, ms necesarios que nunca.

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Esta Reunin es una evidencia de que todava existe esperanza, que la razn no ha sido exterminada y que slo nos falta ser ms eficaces en la construccin e implementacin del nuevo paradigma alternativo.

LA FALACIA DE

LO IMPOSIBLE

Estamos llegando al tema ms importante: qu hacer entonces?, qu nuevas propuestas debemos construir? Frente a eso, declaramos que no hay nada nuevo que proponer, o casi nada. Tenemos la conviccin de que casi todo est dicho, y bien dicho, por ejemplo, por alguien como Juan Csar Garca. Incluso podemos mostrar ejemplos de implementacin en algunas partes de la regin. Lo que hacemos hoy en Quito es justamente poner en prctica una de las estrategias a la que hay que recurrir con ms frecuencia y cobertura: desempolvar las antiguas propuestas de nuestros maestros y traerlas a este mundo globalista sin desnaturalizarlas, sin desvirtuarlas, simplemente depurndolas del lenguaje anticuado e incorporndoles nuevas estrategias propias de los tiempos que corren, que seguramente las harn ms atractivas. Hablamos de las alianzas estratgicas, el mercadeo, las acreditaciones de calidad, las nuevas tecnologas de la informacin, entre otras. Porque no podemos olvidar que contamos con evidencia de logros en experiencias locales y nacionales, como la cubana, la brasilera, la colombiana y la mexicana, que demuestran que s es posible hacer la sntesis necesaria entre las ciencias sociales y la salud que nos llevar a respetar y proteger el derecho a la salud. Desde la medicina social sabemos que la situacin sanitaria de la Amrica Latina amerita, entre otras cosas: 1. Denunciar ampliamente la situacin de marginalidad, pobreza, enfermedad y muerte en el continente latinoamericano. 2. Mostrar las evidencias que existen y que son suficientes para desautorizar las polticas de salud impulsadas desde el BM, el

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FMI y la OMC. Estas han demostrado su ineficacia para abordar la inequidad en salud. En particular, hay que ejercer abogaca para conseguir acuerdos comerciales justos que respeten el conjunto de tratados internacionales del derecho a la salud y la Declaracin de Doha. 3. Respaldar tanto a los gobiernos nacionales como locales que hacen esfuerzos por impulsar el pensamiento social en salud. 4. Tener presencia en los principales escenarios de debate mundial, y en particular, en los escenarios del BM, el FMI, la OMC, la OMS y la OPS, para que desde ellos se presione un cambio en la orientacin de las formas de analizar la salud, las estrategias de capacitacin del recurso humano, los enfoques utilizados en la formacin de los componentes del equipo de salud. El vaso medio lleno nos entrega una gran oportunidad que no podemos dejar pasar. Nos referimos a la CDSS, en la cual se ejecuta un ejercicio en principio, tcnico-aideolgico, que apunta justamente al centro de nuestra preocupacin, a lo esencial del pensamiento social en salud, al foco central de la contribucin que las ciencias sociales pueden y deben hacer a lo sanitario: los determinantes sociales. Tenemos que copar los espacios entregados por la CDSS a la sociedad civil para que los principios retricos de la comisin se transformen en conclusiones adecuadas, y as dar el giro que requiere la sociedad actual. El gran desafo es impedir que esta comisin tenga el mismo resultado de la Comisin de Macroeconoma y Salud, e impedir que sea un instrumento ms para validar las famosas y mutiladoras Metas del Milenio. Este vaso medio lleno casi nos plantea que nuestras utopas son alcanzables. Quizs la verdad sea que esta alegora est mal hecha, y que la que mejor responde a nuestros propsitos se resume as: no se trata de que el vaso est ms o menos vaco, se trata de que queremos construir otra cosa, una vasija, una botella, lo que sea; o sea, que otro vaso es posible, y no dejarnos llevar por la falacia de que nuestros sueos son imposibles para nosotros y nuestras poblaciones.

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EL APORTE

DE LA ACADEMIA: ANLISIS CRTICO

El modelo de formacin de recursos humanos en salud, centrado en la enfermedad, en la alta tecnologa, en el hospital como escenario y en la especializacin, de carcter secundario y terciario, como paradigma de la prctica, en un marco regional de agudizacin creciente de las desigualdades sociales, la prdida de valores ticos y la retraccin del Estado respecto a su responsabilidad de atender la salud de la poblacin, demanda un modelo de formacin acorde con el concepto de salud integral, sustentado en la bsqueda de la equidad, la pertinencia, la calidad y la eficiencia para lograr la solucin efectiva de los problemas de nuestras sociedades. A partir de la constatacin de una realidad esquizofrnica desde el punto de vista social, tenemos que ir viendo qu es factible hacer, cul es el rol que se espera tenga la academia. Aqu caemos en el deber ser. Nuestra propuesta es que la academia tiene el rol fundamental de generar un anlisis crtico de la realidad social y sanitaria, es decir, hacer pensar. Se debe recuperar el anlisis de los cambios, investigar la realidad en trminos de sus contradicciones internas, estudiar tanto los niveles concretos de la realidad como los niveles estructurales y las relaciones entre ambos. Debido a las necesidades de subsistencia que nos impone el sistema, no nos vemos obligados a reflexionar crticamente. El hacer est dado pero el pensar es cada da ms escaso. Nuestro llamado, por tanto, es a hacer un anlisis crtico permanente de lo que ocurre en la sociedad y en la realidad socio-sanitaria en particular. Cmo? Bsicamente, a travs de la formacin en la visin de la determinacin social del proceso salud-enfermedad y de la prctica de salud como fenmeno social.

S IMPLE

PERO NO SIMPLISTA

Para esto podemos utilizar algunas herramientas como la introduccin del concepto de construccin social de la salud, la conceptualizacin de los componentes sociales, ya no slo como un de-

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terminante ms dentro del modelo de Lalonde, sino como un ente integrador de todas las explicaciones que pueden tener los fenmenos asociados a la salud de nuestras poblaciones. Para nosotros esto es de fundamental importancia. Entonces, cmo se hace?:

Impulsando una reforma curricular que incorpore lo biolgico

y lo social, en concordancia con la situacin de salud de las comunidades y el desarrollo de nuevas tecnologas de la enseanza y la validacin de aquellas que se deben incorporar al desarrollo y el fortalecimiento del concepto de educacin permanente en la superacin pedaggica. Llevando precozmente a la comunidad a todos los alumnos y alumnas que se forman en cualquier rea de la salud, de la manera ms pro-activa posible, para que vivencien en el terreno, en el hacer, esta teorizacin de cmo se construye la realidad en la sociedad. Tratando de incorporar al mximo, en todos los niveles, en todos los momentos y en todas las circunstancias, dos conceptos que consideramos fundamentales: la humanizacin, entendida no como el trato humano a dar al cliente, sino como comprensin de lo humano dentro de una conceptualizacin ms trascendental; y la participacin, que facilita generar espacios concretos, efectivos y reales de participacin a todo nivel, sobre todo en la academia. Obviamente, pensar crticamente requiere adems que rescatemos la memoria histrica y hagamos una relectura de ella, nuevamente crtica, para que la amnesia sistmica no nos achate y podamos re-crear desde la experiencia exitosa de nuestro pasado. Haciendo carne las intenciones de los diferentes actores, como es el caso de la Declaracin de Granada; hacer frente, sobre todo, a la mundializacin y a la formacin y evaluacin del desempeo basado en competencias, que se utiliza cada da ms en nuestros pases. En Valparaso asumimos ese desafo, y estamos implementando una profunda innovacin curricular que se hace cargo

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de los elementos centrales que sealamos. Est pendiente asegurar la calidad de la ambiciosa apuesta. Introduciendo las metodologas cualitativas de investigacin en salud, tanto en la formacin de las personas como en la investigacin de los determinantes sociales de la salud. Generando consensos amplios con respecto a las definiciones operacionales y metodolgicas acerca de este tema, para la realizacin de un nuevo estudio regional sobre la incorporacin de las ciencias sociales en las mallas curriculares de las escuelas que forman los profesionales del equipo de salud. Aqu le damos seguimiento a las ideas del proyecto de Juan Csar Garca: - Evaluar cunto de lo social queda en la prctica clnica. - Definir con precisin la concepcin medicina-salud. - Definir cul es la base epistemolgica de la definicin de la medicina social, es decir, cunto de lo social hay en lo clnico y cunto de lo clnico hay en lo social? Cules son los resultados esperados si la academia asume estas concepciones? Primero, un cambio en el enfoque en la formacin de los alumnos y alumnas ahora efectivamente bio-psico-social que abandone la esquizofrenia de la enseanza tradicional que, por un lado, tiene un discurso psico-social y, por el otro, una prctica absolutamente biomedicalizada. Los alumnos y alumnas adquirirn su formacin en los hospitales, bsicamente, con profesionales que son ultra especialistas, etc., etc. Esto implica como resultado una humanizacin y una desmedicalizacin de la atencin, un aprender a constituir y trabajar en equipo, a utilizar la colaboracin como una competencia profesional bsica. Eso es lo que se espera. Implicara tambin generar profesionales que ejerzan un liderazgo participativo, que se alejen del autoritarismo propio de las instituciones formadoras y sanitarias. Significa adems generar un efectivo control social, ya no consejos consultivos en donde la gente va a entregar opiniones que no llevan a ninguna resolucin, sino un control social efectivo que incluya la horizontalizacin de las relaciones laborales e interpersonales; es decir, como expresin con-

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creta del respeto al legtimo otro/a, como dice Maturana, del respeto profundo de la alteridad que nos permita conversar de igual a igual, independientemente del rol que nos toque cumplir en un determinado momento, en una determinada organizacin, en una determinada institucin. Eso tambin conduce a respetar la diversidad.

ALAMES

Y EL DESAFO

Para finalizar, comentaremos en sntesis las tareas que acomete ALAMES en la actualidad, tareas que potencian la relacin adecuada entre las ciencias sociales y la salud. Sociedad civil Hemos logrado incorporarnos dentro de las redes de trabajo constituidas para apoyar la CDSS, especficamente la denominada de la sociedad civil. As nos sumamos a otras organizaciones de la regin que aportan y, sobre todo, ejercen control social a la labor de esta comisin tan diversa y ambigua en sus componentes y objetivos. El reto es interesante e importante, como ya sealamos. Para eso se estn realizando encuentros o seminarios locales y subregionales en los que ALAMES, asociada a otras organizaciones, se encarga de socializar y acercar la problemtica de los determinantes sociales a la poblacin. As, el prximo 2 y 3 de diciembre haremos un seminario en Santiago de Chile, con la participacin de organizaciones indgenas urbanas, la Universidad de Valparaso y la autoridad sanitaria metropolitana. Proyecto Magisterio En este proyecto regional que ha tomado como problema central la insuficiente formacin integral de los docentes que contribuya a enfrentar adecuadamente los problemas de salud de los pases de Amrica Latina y del Caribe, ALAMES es auspiciadora y participante.

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A travs de esa iniciativa se pretende aumentar el compromiso de la universidad y sus docentes en los procesos polticos, sociales y econmicos de los pases de la Amrica Latina y del Caribe, a travs de una formacin integral de los docentes que contribuya a enfrentar adecuadamente los problemas de salud de los pases de la regin durante el perodo 2002-2015. Los principales resultados esperados son: 1) Un programa integral de formacin de docentes, estructurado y en funciones en las seis subregiones de la UDUAL, al cierre del decenio 2006-2015. 2) Un Observatorio de Recursos Humanos Acadmicos que opere para el diagnstico, vigilancia, anlisis y evaluacin de la formacin de formadores. 3) La interaccin permanente de las redes de cooperacin virtual establecidas entre las universidades. 4) Una alianza estratgica entre las sedes subregionales. Agenda Adems, se impulsan otra serie de iniciativas, tales como:

La colaboracin en la construccin de un observatorio de la situacin del derecho a la salud en la Amrica Latina. De hecho, la Asociacin acaba de presentar en la 2 Asamblea Mundial de los Pueblos, realizada en vuestra maravillosa Cuenca, el libro que actualiza esa situacin en trece pases de la regin. La construccin conjunta de una biblioteca virtual que acumule y sistematice toda la produccin, en torno a la medicina social y el pensamiento social en salud. La reactivacin de cursos internacionales para el perfeccionamiento en el rea. La articulacin con las organizaciones de base para la defensa del derecho a la salud.

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Para finalizar queremos citar lo siguientes fragmentos: *** Hay que ensear sociologa a los mdicos/as y medicina a los socilogos/as, y ambas disciplinas a toda la poblacin.

JOSEP RODRGUEZ Y JESS DE MIGUEL, 1990.

*** La medicina, como ciencia y como profesin, est vinculada inextricablemente con el proceso social y el desarrollo cientfico en otros campos. El mtodo tradicional de estudio de la medicina como disciplina nica generalmente ha adulterado la realidad, ignorando la relacin esencial e importante de la medicina con las condiciones socioeconmicas, las actitudes sociales predominantes y otras disciplinas cientficas.

JOSEPH STERN, 1941.

1 E. Duarte Nunes (ed.): Ciencias Sociales y Salud en Amrica Latina. Tendencias y Perspectivas, OPS-CIESCU, Montevideo, 1986. 2 OPS: Educacin Mdica y Salud, Washington DC., 1974. 3 J. Garca: Pensamiento social en salud en Amrica Latina, OPS Interamericana, McGraw-Hill, Washington DC., 1994. 4 C. Villanueva y S. Quintana: Los aspectos sociales de la enseanza de la medicina en Amrica Latina, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico D.F., 1981. 5 A. Goic, J. Florenzano y C. Velasco: Anlisis de la formacin humanstica y psicosocial en el pregrado de la carrera de medicina, en J. Lavados (ed.): Educacin Mdica en Chile, Academia Chilena de Medicina del Instituto de Chile-CPU, Santiago de Chile, 1981. 6 Declaracin de Granada sobre estndares en la educacin mdica de Pregrado, en Revista de Educacin Mdica, no. 5, Madrid, 2002, pp. 3-5.

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M. Parada y P. Eguiguren: Situacin de la enseanza de contenidos de Ciencias Sociales en la formacin mdica de la Universidad de Valparaso, XII Congreso de Medicina Social, ALAMES, Lima, 2004. 8 M. Parada: Evolucin de la Proteccin Social en Salud en Chile: un anlisis sociolgico, Tesis Doctoral del Departamento de Sociologa de la Universidad Autnoma de Madrid, UAM, Madrid, 2004. 9 Unin de Universidades de Amrica Latina (UDUAL) y el Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana (ISCM-H): Proyecto Regional Magisterio. Formacin integral de Docentes Universitarios de Ciencias de la Salud para Amrica Latina, La Habana, 2004. 10 Direccin de Relaciones Internacionales ACOMOR: Ayuda Memoria Discusin Ante-Proyecto Juan Csar Garca, 13 de julio del 2005, Cuenca, Ecuador. 11 J. Stern: Society and medical progress, Princeton University Press, Princeton, 1941. 12 J. Rodrguez y J. de Miguel: Salud y Poder, Centro de Investigaciones Sociolgicas, Madrid, 1990.
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La defensa radical de la vida y la salud, elemento central para una agenda poltica y social comn en la Amrica Latina: el aporte de la medicina social y ALAMES*

Mauricio Torres Tovar

El desafo que impone esta nueva poca es grande. Tal vez el mayor que hayamos tenido que enfrentar en nuestra historia. Nos agreden y sufrimos un orden que est mal, que hace dao y que no sirve, eso lo sabemos y lo decimos con fuerza. No solamente estn a riesgo nuestras culturas, nuestras comunidades, nuestros pueblos y familias. Es peor, la vida misma corre el riesgo de ser destruida por la ceguera de quienes se han equivocado y utilizan el mayor poder de la historia para convertir en mercanca todo lo que existe a travs de su Proyecto de Muerte. Mandato Indgena y Popular de la Minga por la Vida, la Justicia, la Alegra, la Libertad y la Autonoma. Cali, Colombia, septiembre del 2004.

El continente latinoamericano se agita, se mueve. La dinmica social y poltica no cesa de dar sorpresas todos los das. Amrica Latina es hoy un escenario de disputa entre dos modelos sociales y econmicos: uno hegemnico, que privilegia el mercado y enfatiza

* Intervencin en el I Congreso Nacional de Medicina Social, realizado en Mxico D.F., entre el 9 y el 11 de noviembre del 2006.

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lo individual; el otro contrahegemnico, que busca resolver deudas sociales histricas y se plantea la defensa de la vida. En este contexto, se libran movilizaciones y luchas desde diversos sectores sociales por reivindicar el agua como bien pblico, la preservacin de los recursos naturales y energticos, la defensa de la soberana alimentara, hasta las luchas por la defensa de la educacin y la salud. Ac por supuesto se inscriben las movilizaciones que se vienen dando en diversos puntos de Mxico y que actualmente tienen su mayor eclosin en Oaxaca. A este contexto tambin se suma la respuesta ciudadana en busca de nuevas alternativas polticas y de gobierno, que han levantado esperanzas importantes en Brasil, Venezuela, Bolivia y Chile, y que se esperan vengan para otros pases. Pero tambin hay que decirlo, tenemos frustraciones como las de Mxico, Per, Colombia y Costa Rica. Esta ponencia toca tres aspectos: 1) la dinmica que se da en el continente en el campo de las polticas del sector de la salud; 2) la dinmica de los movimientos y las organizaciones sociales que luchan por la garanta del derecho a la salud; y 3) retoma los postulados centrales de la medicina social para proponer una agenda poltica comn que tenga como eje central la defensa de la vida y la salud, a partir de una suerte de balance de la medicina social y del rol que puede jugar ALAMES en el desarrollo de dicha agenda.

L A SITUACIN

SANITARIA EN EL CONTINENTE

El ao pasado la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) y la Plataforma Interamericana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo dieron a conocer el Informe sobre el Derecho a la Salud en Amrica Latina,1 elaborado como parte de un esfuerzo conjunto de accin entre las dos organizaciones. El Informe evidencia, por un lado, las mltiples desigualdades e inequidades que se viven en el continente latinoamericano y que se expresan en grandes violaciones al derecho a la salud, profundizadas por la orientacin dada a comienzos de la dcada del noven-

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ta por los organismos multilaterales para estructurar los servicios de salud desde una lgica de mercado. Pero, por el otro, tambin deja ver los logros de experiencias locales y nacionales como la cubana, la brasilera y la venezolana, que demuestran que s es posible avanzar en la garanta del derecho a la salud para la poblacin del continente. Hoy en la Amrica Latina hay dos grandes tendencias de polticas de Estado en salud. Estas, a su vez, generan dos grandes tendencias de la situacin sanitaria en el continente: una que entiende la salud como un bien privado y la incorpora en la esfera de los mercados privados de salud, con marcado nfasis en la atencin a la enfermedad, lo cual margina los aspectos de salud pblica, promocin y prevencin y genera impactos sanitarios negativos en la poblacin. La otra parte del reconocimiento de las necesidades sanitarias de la poblacin, reconoce la salud como un derecho humano y busca su garanta a travs de la estructuracin de Sistemas Nacionales de Salud Pblicos y Universales; hace nfasis en la promocin y la prevencin y consigue logros sanitarios positivos. La primera tendencia de poltica de salud es la hegemnica en el continente, impulsada desde inicios de los ochenta por los organismos financiadores internacionales, a partir de toda la orientacin neoliberal de reduccin de los Estados y el fortalecimiento de los mercados como mecanismo fundamental para el impulso al desarrollo de las naciones. Con esa orientacin, la salud empez a ser vista como un bien privado de consumo, ya que satisface necesidades individuales que la persona esta dispuesta a pagar. Por esta razn se legitima el pago individual y se distribuye el bien a travs de las reglas de mercado, que incorporan a los que no tienen capacidad econmica mediante la focalizacin de los subsidios. Este mandato, en un primer momento, fue acogido y desarrollado por la reforma del sistema de salud chileno, a comienzos de los ochenta. Como parte de esta se crearon las ISAPRES; ms tarde, a comienzos de los noventa, se crearan en Colombia las EPS. Estos dos modelos de modo ms central el modelo colombiano son el molde para el conjunto de reformas en salud que se impulsan en

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el continente, porque entienden y desarrollan a cabalidad las orientaciones del mercado. Por otro lado, y desde una postura contrahegemnica, hay pases en el continente que han desarrollado otra orientacin de su poltica de salud y resisten el embate de la orientacin de las reformas de los organismos internacionales. Desde esa perspectiva, se defiende la salud como derecho humano y bien pblico, responsabilidad central del Estado, se asegura su financiacin por la va de los impuestos generales y las cotizaciones de los trabajadores formales, y se redistribuye en la prestacin de servicios desde una perspectiva de universalidad. Los casos ms emblemticos en esta orilla del modelo garantista en salud son los de Cuba y Brasil y, ms recientemente, Venezuela y las mltiples experiencias de orden municipal (actualmente se pueden resaltar las experiencias de Mxico D.F., Montevideo, Bogot y Rosario). En un intento de sintetizar los puntos centrales que orientan cada una de estas polticas de salud en el continente, presentamos el siguiente esquema:

Elementos que destacan Principios sobre los que se desarrolla

Modelo Neoliberal

Modelo Garantista

Salud entendida como

bien privado. El Mercado es quien regula y genera eficiencia y calidad en salud. Operan los principios de competitividad, productividad, eficiencia financiera y libre eleccin.

Salud entendida
como derecho humano.

El Estado es el garante
de dicho derecho.

Opera los principios

de solidaridad, universalidad, equidad, gratuidad y eficiencia social.

Elementos centrales de su desarrollo

Reduccin del papel del

Estado en la prestacin de los servicios de salud y asignacin de labores

Importante papel del

Estado en la prestacin de los servicios de salud y en la rectora.

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de vigilancia y control del mercado de servicios. Cambio en los subsidios, de los de oferta a los de demanda. Destinacin de subsidios desde una poltica de focalizacin. Se estructura a travs de un modelo de aseguramiento, separando funciones de administracin de las de prestacin, incorporando con esto un actor cuyo papel principalmente es la de intermediario. La financiacin principal es por la va de las cotizaciones de los trabajadores. Ofrece un paquete bsico de prestaciones. El ciudadano debe demostrar capacidad de pago para el acceso a los servicios de salud.

Se mantiene el subsidio
a la oferta.

No requiere de
subsidios, es Universal.

Se estructura a travs
de una red de prestacin de servicios, que tienen como base el modelo de Atencin Primaria en Salud. La financiacin es por la va de los impuestos generales y las cotizaciones de los trabajadores, que van a un fondo comn para luego ser redistribuido. Se ofrece un paquete de prestaciones amplio. El ciudadano accede a los servicios de salud por su simple condicin de ciudadano, no debe demostrar capacidad de pago.

En relacin con los efectos que han trado estas polticas en el continente, se pueden destacar los siguientes aspectos:

La propuesta neoliberal ha provocado que la salud se comprenda como un bien privado de consumo, que opere con las lgicas del mercado, lo que produce exclusiones e inequidades propias del mercado. Hay una salud para ricos (medicina privada), una salud para sectores asalariados (aseguramiento) y una salud para pobres (redes pblicas hospitalarias). En este aspecto, el modelo de gestin del riesgo ligado al aseguramiento juega un papel clave en la configuracin de las actuales

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reformas en salud. Se puede decir que, efectivamente, se incrementaron las tasas de cobertura del aseguramiento, pero se han reducido las de acceso real a los servicios. Ac se hace necesario diferenciar aseguramiento de acceso real a servicios. La lgica de mercado produce una serie de barreras administrativas, econmicas, geogrficas y culturales para el acceso a los servicios, como mecanismos para el aumento de las utilidades del actor de mercado ms beneficiado: las aseguradoras privadas. Los campos de la salud pblica y la promocin de la salud han sido marginados y disminuidos en su potencial transformador de la situacin de salud de los pueblos latinoamericanos. Esto obedece a la lgica de mercado que los sita en el campo de las externalidades y los asigna como responsabilidad central de un Estado que se encuentra debilitado. En la lgica de mercado, promocionar y prevenir la salud no es rentable, el negocio est en la venta de servicios individuales de atencin a la enfermedad. Este modelo es homogenizador, no reconoce las diferencias en trminos de territorio, clase, etnia, gnero, diversidad sexual. Por ejemplo, los problemas bsicos relacionados con la salud de las mujeres en el mbito de la salud sexual y la salud reproductiva son marginales. Por ultimo, resulta evidente que las polticas neoliberales de acuerdos comerciales refuerzan la onda privatizadora en el sector salud. Los acuerdos de libre comercio que se suscriben entre algunos pases de Latinoamrica y los Estados Unidos ya evidencian sus efectos sanitarios negativos, especialmente en relacin con el tema de medicamentos, por la va de los derechos de propiedad intelectual. De continuar la firma de los TLC, la disminucin del acceso a medicamentos esenciales para la poblacin latinoamericana empeorar su situacin de salud. De la orilla de las polticas de salud garantistas se desarrolla la estrategia de Atencin Primaria de Salud (APS), apuesta mundial suscrita en 1978 en Alma At, como una forma central para lograr salud para todos y todas. A travs de la atencin primaria se acercan los servicios de salud a las comunidades y se rom-

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pen las barreras de acceso, porque ella misma se constituye en la puerta de entrada de la poblacin al sistema de salud. Estas experiencias muestran aspectos muy positivos: 1) el reconocimiento de la salud como derecho social y como bien pblico, establecido constitucionalmente; 2) un sistema de salud pblico, solidario, que cubre a toda la poblacin; 3) resistencia a la privatizacin de los servicios de salud; 4) los logros que trae la expansin de la APS con alta capacidad resolutiva y a menores costos; 5) resultados positivos de salud.

L A MOVILIZACIN SOCIAL

POR LA SALUD:

UNA REALIDAD EN EL CONTINENTE

La movilizacin por el derecho a la salud en el continente y el mundo crece permanentemente, prueba de ello es la realizacin del I Foro Social Mundial de la Salud y de la II Asamblea Mundial de Salud de los Pueblos, adems de las importantes movilizaciones y acciones populares que se suceden constantemente en los diferentes pases, en rechazo a las medidas neoliberales, de privatizacin y mercantilizacin de la vida de las personas. Se observan marchas, huelgas, paros, proyectos alternativos de salud pblica, informes, anlisis, debates y planteamientos orientados por principios que sostienen que la salud es un derecho humano fundamental para todas las personas del mundo. De ah que se adelante una Campaa Continental por el Derecho a la Salud desde diferentes sectores, en particular, la Asamblea Mundial de Salud de los Pueblos, el Foro Social Mundial de la Salud, ALAMES, la Plataforma Interamericana de Derechos Humanos, entre otros, en busca de potenciar los esfuerzos que se hacen diariamente para lograr fortalecer un movimiento latinoamericano y mundial que frene las reformas de venta de la salud e incida en decisiones polticas que viabilicen la construccin de sistemas pblicos y universales de salud que garanticen efectivamente el derecho humano a la salud para todos y todas. Las organizaciones sociales del continente insisten en que hay esperanzas en la medida

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en que se frenen las reformas neoliberales de los sistemas nacionales de salud, se mantengan los logros de los sistemas universales y pblicos, y se construyan alternativas desde la sociedad civil organizada, los movimientos sociales y la ciudadana en general, para avanzar hacia sistemas de plena vigencia del derecho a la salud, coherentes y viables con las realidades y posibilidades de nuestros pases. Por eso se vuelve imprescindible desarrollar grandes esfuerzos polticos, nacionales e internacionales.

P OR UNA AGENDA POLTICA COMN

QUE COLOQUE EL NFASIS EN LA DEFENSA DE LA VIDA

Debemos generar una agenda poltica que posibilite la articulacin con otros sectores sociales, y no slo con los de salud. Un planteamiento recurrente de la medicina social es que la defensa radical de la vida es la clave para proponer una agenda comn de los movimientos y organizaciones sociales del continente que articule y genere escenarios de dilogos y acuerdos entre l@s acadmicos, l@s trabajador@s y l@s miembr@s de las organizaciones sociales, con vista a la realizacin del derecho a la salud y la defensa de la vida. Necesariamente, la agenda y la estructura nos deben permitir pensar globalmente y actuar localmente; es decir, reconocernos cmo ciudadanas y ciudadanos de Latinoamrica que podemos actuar colectivamente para construir conjuntamente un proyecto de sociedad y de salud con nuestro propio sello, que atienda las necesidades y las tremendas inequidades sanitarias de este continente. Como mnimo, eso implica para el conjunto de organizaciones sociales del continente el impulso de: 1. Una amplia denuncia de la situacin de marginalidad, pobreza, enfermedad y muerte que enfrenta el continente latinoamericano. 2. Desautorizar mundialmente a las polticas de salud impulsadas desde el BM, el FMI y la OMC. Existen evidencias suficientes que demuestran su ineficacia para abordar los problemas de inequi-

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dad en salud. En particular, bogar por acuerdos comerciales justos que respeten el conjunto de tratados del derecho a la salud y la Declaracin de Doha. Respaldar tanto a los gobiernos nacionales como a los locales que hacen esfuerzos por garantizar efectivamente el derecho a la salud. Realizar desde las organizaciones sociales informes nacionales y regionales sobre la situacin de salud, con el concurso y el respaldo de organizaciones internacionales, en asocio con otras y con el relator especial para el Derecho a la Salud de Naciones Unidas. Tener presencia en los principales escenarios de debate mundial y, en particular, en los escenarios del BM, el FMI, la OMC, la OMS y la OPS, para que desde ellos se presione por un cambio en la orientacin de las polticas de salud, para que efectivamente se respeten los acuerdos universales consignados en declaraciones y tratados internacionales de derechos humanos, en los que se establece las responsabilidades de los Estados para garantizar efectivamente el derecho al ms alto nivel posible de salud fsica, mental y social de los pueblos. Reafirmar la consigna y el propsito mundial de la salud para todos, y reconocer el valor de la estrategia de APS como base central de los sistemas de salud. Articular y fortalecer las diversas expresiones de organizacin, resistencia y movilizacin social que se dan actualmente en Latinoamrica por la garanta del derecho a la salud.

3.

4.

5.

6.

7.

EL

APORTE DE

ALAMES

Y LA MEDICINA SOCIAL

Esto exige que evaluemos la produccin de conocimiento desde el campo de la medicina social en los ltimos tiempos y analicemos que pas tras un perodo acadmico floreciente que termin siendo marginal y reactivo a las propuestas dominantes en salud. Tambin debemos analizar que pas con las dinmicas de los acadmicos y acadmicas militantes de ALAMES y si se han subordinado a

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las lgicas hegemnicas de la academia, tremendamente individualizantes. El reto es, entonces, recoger la rica experiencia de produccin de conocimiento en salud crtica en Mxico, de gestin en servicios y del componente de salud de un gobierno local, y ponerla al servicio de la rica e importante movilizacin social actual. Tambin, establecer estrategias y alianzas para que ALAMES sea una especie de tanque de pensamiento del movimiento social y sanitario, tanto en Mxico como en la Amrica Latina, entendiendo, por supuesto, que la generacin de conocimiento no es un asunto de luminarias, si no un proceso dialctico entre teora y prctica. Esto implica adems que debemos abrirnos a trabajar y difundir en los congresos y diversos escenarios pblicos temas considerados no prioritarios en la discusin acadmica de la salud pblica, pero que llegan hasta nosotros como demandas cotidianas desde abajo.

Puede ser consultado y reproducido de www.alames.org.

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Los primeros pasos hacia la utopa concreta... reforma de la salud?

Fernando Borgia

Este trabajo es una actualizacin de una parte de mi Tesis de Maestra sobre la situacin actual de la reforma de salud en Uruguay.1 A los pocos meses de haber asumido el gobierno, el actual presidente de la Repblica, Dr. Tabar Vzquez, present la propuesta de reforma de salud y, en respuesta a las crticas de la oposicin de derecha, plante que la utopa de la salud para todos era una utopa concreta, no una idea inalcanzable.

LOS CAMBIOS EN U RUGUAY

En Uruguay vivimos una situacin de cambio poltico, que tiene lugar despus de ciento setenticuatro aos de gobiernos conservadores de derecha. En los ltimos aos estos han sido claramente neoliberales y el pas se volvi una plaza financiera, en lugar de una nacin productiva con desarrollo endgeno. Evidentemente, vivimos un proceso de movilizacin, lucha y resistencia, que propici las transformaciones que mencionamos aqu. Los cambios polticos son, entonces, resultado de una historia de luchas populares, de la maduracin de un proyecto poltico alternativo. Significan tambin el inicio de una serie de cambios en las estructuras y las prcticas, que implica pensar en trminos de largo plazo. Pero, al mismo tiempo, suponen responder a los desafos para generar justicia social, desarrollo productivo y democratiza* Intervencin en el X Congreso Latinoamericano de Medicina Social, realizado en Salvador de Baha, Brasil, del 15 al 18 de julio del 2007.

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cin de la sociedad y el Estado. Las acciones para cumplir con esos desafos, si tenemos en cuenta los tiempos que implican los cambios estructurales, conllevan complejidades mltiples y, a la vez, no son ajenas a las debilidades y contradicciones propias del funcionamiento partidario y de la burocracia heredada. Con ello queremos transmitir con claridad que no hay que esperar procesos lineales, hay cambios en el cambio, y continuidades buscadas e indeseadas.

L A REFORMA DE LA SALUD
La propuesta, el enunciado, la intencin, el objetivo de la reforma que se plantea, se expresa aqu, en palabras de la seora Ministra: acceso universal a la atencin en salud a toda la poblacin, en niveles de cobertura y calidad homogneas, con justicia distributiva en la carga econmica que el gasto en salud representa para cada ciudadano.2

E L SISTEMA DE SALUD HEREDADO

Lo interesante para comprender un poco la reforma es saber de dnde venimos. Venimos de un sistema fuertemente fragmentado y absolutamente desigual, injusto e inequitativo, en el que las situaciones de salud-enfermedad son dismiles dentro del pas, geogrficamente, de acuerdo al sexo, la edad y el tipo de cobertura de atencin a la salud que cada persona tenga.
Cuadro 1. Derechos de atencin por Tipo, Localidad y Sexo

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En el Cuadro no. 1, M.S.P. significa Ministerio de Salud Pblica, y las IAMC son las instituciones de asistencia mdica colectiva que representan los seguros colectivos privados (tericamente, sin fines de lucro). Como se puede observar en el Cuadro, la situacin de la capital, Montevideo, es muy diferente a la del resto del pas. La cobertura del MSP en Montevideo es claramente inferior, casi la mitad de la cobertura que se le da al resto del pas. Pero con la cobertura privada es la situacin inversa. Sin lugar a duda, esto constituye el escenario en el que se definir la poltica pblica a nivel nacional, situacin que implica ciertas restricciones. En el Cuadro no. 2 se aprecian las caractersticas etreas de la poblacin que hoy tiene cobertura por parte del Estado. Es fcil apreciar que, a menor edad, hay mayor cobertura por parte del Estado, y, a mayor edad, mayor cobertura privada. Esa es, en julio del 2007, la distribucin segn el tipo de cobertura, vista a grandes rasgos, rpidamente.
Cuadro 2. Derechos de atencin por Edad y Tipo Localidad

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En trminos de pobreza,3 no hay una distribucin homognea y se puede ver que la poblacin de menos recursos tiene cobertura pblica y la poblacin de ms recursos tiene cobertura privada, aunque no slo.
Cuadro 3. Derechos de atencin por Pobreza y Vulnerabilidad (Lnea 1996)

Que la poblacin que aparece aqu como poblacin indigente tenga cobertura privada se explica porque durante el gobierno anterior se estableci que quienes tuvieran jubilaciones y pensiones de bajos ingresos (claramente, personas por debajo de la lnea de pobreza y, en algunos casos, por debajo de la lnea de indigencia; estamos hablando de jubilaciones y pensiones que giran alrededor de los veinticinco dlares), tendran cobertura privada. La justificacin para eso fue la pretensin de garantizar derechos y cobertura de atencin a la salud de la poblacin adulta mayor. Lo cual, en realidad, es una falacia, porque esta poblacin, para acceder al sistema, primero se tiene que trasladar (el sistema privado est fuertemente centralizado), cuando en realidad no puede enfrentar los costos del traslado interno. Luego debe pagar un ticket moderador para la consulta mdica, los medicamentos, y/o los estudios, lo que ya vuelve imposible que una persona indigente pueda hacer uso de una cobertura privada. Por tanto, se trata claramente de una transferencia de recursos hacia el sector privado, que no representa una mejora de la calidad de atencin, sino exactamente lo contrario, implica aumentar las barreras de atencin.

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Cuadro 4. Derechos de atencin por Indigencia y Vulnerabilidad (Lnea 1996)

La Constitucin de la Repblica no garantiza el derecho a la salud expresamente, sino por el contrario, establece en el artculo 44 que la atencin de la salud es un deber de las personas y restringe la responsabilidad del Estado a la atencin de las personas indigentes. En el artculo 7 se garantiza el derecho a la vida y, por tanto, hay interpretaciones jurdicas que establecen que de esa forma se garantiza el derecho a la salud. De todas formas, aunque no debatiremos ese asunto aqu, se puede afirmar que existe inseguridad jurdica sobre el derecho a la salud en Uruguay.4 A pesar de ello, como podrn imaginarse, no somos muy diferentes a muchas de las experiencias latinoamericanas. Hemos tenido un Estado clientelar a lo largo de toda la historia del pas. Entonces, el hecho de entregar el carnet que habilita la atencin sanitaria pblica ha sido una forma de tener tambin un electorado cautivo. La atencin a la salud ha sido una prebenda electoral durante ciento setenticuatro aos. Entonces ahora, en trminos de usos y costumbres, no de la ley ni del derecho, nadie debe quedar sin atencin. Si no se tiene otra cobertura, est bien, te atiende el Estado, qu le vamos a hacer. Eso s, no pidan demasiado. Es decir, no esperen calidad, oportunidad, asequibilidad, integralidad, ni calidez, porque en realidad se te est haciendo un favor. Nos referimos a una parte de la cultura sanitaria en nuestro pas, por tanto, el cambio cultural es uno de los desafos principales de la reforma.

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Importa ver tambin que esa poblacin que no tiene cobertura en trminos formales, o sea, no tiene un carnet que le garantice la asistencia pblica, porque no ha demandado la asistencia pblica o porque no ha gestionado el carnet respectivo que luego le permita atenderse ms all de la puerta de urgencia y emergencia. Hablamos, en trminos estadsticos, del 5% de la poblacin (la mitad es poblacin adulta). Luego haremos referencia a la poblacin infantil.

En ese discurso de Estado Benefactor, batllista,5 Uruguay se plante que tena que haber solidaridad. Se concibieron inicialmente, con solidaridad, las Instituciones de Asistencia Mdica Colectivas (IAMC), no muy diferentes de las Obras Sociales en Argentina. Estas tienen una raz vinculada a la inmigracin y a la conformacin de colectivos napolitanos, espaoles, gallegos, catalanes, etc..., que con el tiempo se convirtieron en empresas comerciales y dejaron algo de lado su identidad migratoria. Uno de los principales problemas en la dcada del cincuenta para garantizar la atencin y el acceso a la medicina altamente especializada que comenzaba a desarrollarse, fueron las barreras econmicas. De manera que para garantizar el acceso a la medicina altamente especializada se cre el Fondo Nacional de Recursos (FNR).

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Este FNR se constituy con aportes semejantes del Estado y las IAMC, de acuerdo a la cantidad de afiliados que tenan; es decir, aportaron casi lo mismo al sistema y cubran casi la misma poblacin, mas o menos la mitad cada uno. Lo interesante es que el discurso instalado en el pas dice que como tenemos un FNR que garantiza el acceso a la medicina altamente especializada que incluye la alta tecnologa, entonces hay un acceso equitativo a la misma. El grfico siguiente demuestra que eso no es cierto. Grfico 2. Poblacin total y actos mdicos 2004

A continuacin, se pueden ver las diferencias sobre algunas prestaciones entre hombres y mujeres. Cuando uno considera, por ejemplo, las patologas cardiovasculares de las personas que acceden a la medicina altamente especializada, hay una relacin de tres hombres por cada dos mujeres. Y esto no tiene que nada ver con la carga real de la enfermedad. Si analizamos los datos con perspectiva de gnero, tendramos un tratamiento desigual de las mujeres en el

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acceso a la alta tecnologa cardiovascular, ya que, para ellas, dichos tratamientos representan el 53%, mientras que para los hombres representan el 74,3%. Grfico 3. Actos mdicos por sexo

Con el nimo de pensar el sistema, hay que analizar quines acceden a la medicina altamente especializada, de acuerdo con el tipo de cobertura que poseen; es decir, la poblacin que accede a la medicina altamente especializada financiada por el FNR en relacin con la poblacin cubierta. En el caso del sistema pblico es inferior la cantidad de procedimientos en relacin con la poblacin cubierta y en el caso del sector privado es mayor a la cantidad de personas cubiertas. La poblacin cubierta accede a ms de una prestacin de medicina altamente especializada en el sector privado, lo que da cuenta de que ese dinero pensado para que todos accedan a lo mismo, de manera igualitaria, no se utiliza en esos trminos.

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Grfico 4. Derechos y acceso real

Pero adems, interesa ver que la medicina altamente especializada requiere de institutos especializados, los IMAE. Su conformacin da cuenta de dos grandes desigualdades. Por un lado, apenas el 4,6% se ejerce en institutos fuera de Montevideo, o sea, que ms del 95% de las prestaciones de medicina altamente especializada son en Montevideo. Luego, el 4,6% del interior se refiere, en su mayora, a centros de dilisis. De los 14 671 actos mdicos financiados por el FNR en el 2004, en estas seis grandes categoras, apenas el 4,6% fueron realizadas en los IMAE del interior, y slo el 3,6% en los IMAE pblicos (Hospital Maciel, Hospital de Clnicas/CENAQUE). Por lo que hay una concentracin an mayor, casi exclusiva, en manos del sector privado. El sector pblico tiene muy pocos prestadores, y estos no alcanzan a cubrir todas las reas de la medicina altamente especializada. Esto provoca que se configuren otras reas que van a parar a manos del sector privado.

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E L SISTEMA NACIONAL INTEGRADO

DE SALUD

La reforma que plantea el gobierno es una orientada a la integralidad. Afirma que los cambios en salud dependen de una poltica social mejor definida, que la salud es claramente intersectorial, y sostiene que los problemas de salud no se van a resolver slo desde el sistema o el sector salud. Estas ideas son las mismas que se sostienen desde el pensamiento de la medicina social y la salud colectiva latinoamericana, pero tenemos que ver cmo llevarlas a la prctica. La propuesta concreta de reforma que hace este gobierno tiene tres ejes, tres cambios fundamentales: un cambio de modelo de atencin, un cambio de modelo de gestin y un cambio de modelo de financiamiento. A dos aos de gobierno, los tres tienen distintos grados de avance y tambin distintos niveles de riesgo y signos de interrogacin. Es claro que lo que ms ha avanzado es el enfoque de incorporar la Atencin Primaria de la Salud (APS), sobre la cual el gobierno de Montevideo tiene una experiencia muy fuerte experiencia que el MSP, a travs de su Red de Atencin del Primer Nivel (RAP), ha intentado aprehender, incorporar y coordinar. En el resto del pas se avanza pero a ritmo ms lento, quizs con mayores dificultades que en Montevideo. Recordemos que uno de cada cuatro montevideanos tiene cobertura pblica y que en el interior es el doble. Por otro lado, se plantea un cambio de gestin que tiene componentes de descentralizacin, participacin y planificacin de los recursos humanos, porque no se tiene claridad en los recursos humanos que se necesitan para este nuevo modelo. Ni siquiera en su primer ao de vida esta gestin supo con cules recursos humanos contaba; era difcil tener esa informacin en virtud de todos los sistemas de tercerizacin y contratos que tiene el Estado, que, al mismo tiempo, permite que las personas tengan ms de un contrato con su mismo efector. Por dems, la poltica de retribuciones era algo as como una lotera, de acuerdo a quin te contrat, cundo

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te contrat y a la necesidad de cubrir un puesto como pago; no haba una poltica de remuneracin en materia de recursos humanos. Tampoco la haba en materia de medicamentos, porque no haba un vademcum unificado, y como vimos, la poltica en materia de medicina altamente especializada y alta tecnologa dejaba mucho que desear. Pero el eje del cambio cuestionado fuertemente desde la derecha es el tema del financiamiento del sistema. Se plantea que en lugar del pago per cpita del bolsillo de la gente, la contribucin venga de un Seguro Nacional de Salud (SNS), y que las personas, las familias, paguen de acuerdo a los ingresos familiares. Esto implica que habr quienes paguen ms y quienes paguen menos y, como ocurre siempre en la vida, no estarn de acuerdo los que tengan que pagar ms. En una infografa que veremos ms adelante se clarifica el funcionamiento del SNS. Siguiendo el esquema del Seguro Nacional de Salud consistente en un pago por ingreso que va al Fondo Nacional, a este no slo irn a parar los aportes familiares, sino los que actualmente tienen que hacer a la seguridad social el Estado y las empresas. Eso constituir un fondo, y luego las cpitas (este uno de los temas que queremos discutir) se volvern pago por edad, sexo y metas prestacionales. Esto se diferencia del modelo chileno, en el que se deca que una mujer tiene que pagar ms del doble que un hombre, y un anciano tiene que pagar ms del doble que un joven, etc. Los porcentajes pueden ser diferentes o parecidos, pero la cpita la paga el fondo, no la persona, esa es la diferencia. La persona paga al fondo en funcin de sus ingresos y no en funcin de sus riesgos. Luego esas cpitas se transfieren al sistema. Se constituye un sistema mixto entre los actuales prestadores privados y los prestadores pblicos, que tienen que ser integrales, cubrir todas las prestaciones y no perseguir fines de lucro. Quedan fuera aqu las empresas que persiguen el lucro y quedan fuera los seguros parciales (parciales quirrgicos, parciales odontolgicos, etc.). Para ingresar al sistema hay que asociarse con otros. El objetivo de esto es que se d

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una atencin integral y que los usuarios tengan un rol protagnico en el sistema. Ahora tenemos un Fondo Nacional de Salud con muchos recursos por distribuir; antes, un Fondo Nacional de Recursos que manej sus dineros en funcin de la alta tecnologa y que no logr histricamente una equidad en el acceso y en la transferencia de recursos. La gran pregunta es cules son los mecanismos, las providencias que se han tomado para que eso no ocurra con los recursos totales del sistema? Otra de las preocupaciones es cules son las prioridades?, quines ganan y quines pierden? Esta claro, todos los prestadores privados aparecen en la prensa radial, escrita, televisiva anunciando que este sistema es malsimo, que le roba a la gente y que va a llevar al quiebre a las empresas. Esto les ha trado enfrentamientos fuertes con los gremios, en particular con el de la medicina. Pero se impulsa un cambio que, como dice la ley, entrar en vigencia a partir del primero de enero de 2008, aunque an se encuentre en discusin en el parlamento. La propuesta en cuestin es que la poblacin de menores de edad pase a tener cobertura privada. Como se observa en el prximo cuadro, son cerca de seiscientas mil personas las que se incorporarn al Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Se incluyen varios grupos de funcionarios pblicos, algunos de los cuales, unos veintisis mil, se acogern a la cobertura a partir del primero de agosto del 2007. Cuadro no. 5. Poblacin que ser incorporada al SNIS6

Hijos menores de 18 aos de trabajadores privados........................420,999 Funcionarios pblicos (excepto MSP, MD, MI e Int.)...................102,586 Hijos menores de 18 aos de funcionarios pblicos.................72,323 TOTAL...............................595,908

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E XPLICACIONES , FUNDAMENTACIONES Y JUSTIFICACIONES

Lo primero que debemos decir aqu es que la incorporacin al sistema ha de ser progresiva; no pueden ingresar todos los grupos poblacionales a la vez. En segundo lugar, la infancia es una prioridad. En tercer lugar, los funcionarios pblicos presionan y han reclamado histricamente la cobertura IAMC a la atencin de su salud. En trminos financieros, se plantea una doble situacin: la prima de los nios es ms barata que la prima de los adultos, por ende, se puede incorporar ms gente al sistema porque la prima es ms baja y as avanzar con rapidez. Por ltimo, se cree que si esta poblacin tuviera cobertura privada, mejoraran los indicadores sanitarios; sera una poblacin que ejercera menos presin sobre el sistema pblico y este, a su vez, ganara eficiencia sin tener que esperar por los recursos para inversiones. El siguiente grfico resume las proyecciones de distribucin de la cobertura de atencin a la salud de los menores de dieciocho aos de edad, antes y despus de la implementacin de la reforma. El planteo implica pasar de un 22,7% a un 47,7% con cobertura privada, en dos aos. Creo que eso es suficientemente elocuente. Grfico 5. Proyeccin de cobertura de menores de 18 aos

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LOS AVANCES
Sin dejar a un lado la visin crtica, corresponde sealar algunos avances: Hay una mayor coordinacin pblico-privado, por lo cual creo que ese es el carcter defendible, principalmente, de esta reforma, porque hablamos de sector pblico y sector privado, pero el sector pblico es una gama de instituciones y organizaciones entre las cuales no slo est el MSP. Se crea un Consejo Consultivo que discute la reforma y convoca a los gremios, los usuarios de salud; es decir, se incorporan actores sociales clave a la discusin de la construccin e implementacin del nuevo sistema de salud. Se jerarquiza entonces el rol de los usuarios y usuarias, de los trabajadores y trabajadoras y, en menor medida, de la promocin de la salud. Se fortalece el Primer Nivel de Atencin, sobre la base de una propuesta de APS; hay una reformulacin y transversalizacin de la propuesta programtica, la cual sirve de base para exigir a las instituciones que se incorporen al sistema, al cumplimiento de ciertas metas prestacionales. Se llevan adelante polticas para disminuir las barreras de acceso a la IMAC para algunos grupos de poblacin; por ejemplo, se estableci que las personas diabticas no pagaran los tickets para acceder a la medicacin regular. Quizs el logro ms trascendente en estos dos aos es que la mortalidad infantil baj un 30% y ahora gira en torno a los 10 por cada mil nacidos. La razn es que la reforma avanz con ms fuerza en la descentralizacin, en el primer nivel de atencin del sector pblico. Esto es lo que hoy se dice pasar a tener cobertura privada.

LOS RIESGOS
Fundamentalmente, permanecen las inequidades de acceso; el aumento de la privatizacin del sistema; la incapacidad de control de

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las ganancias del empresariado mdico; la insuficiente inversin en el sector pblico. Claro, hoy se invierte mucho ms de lo invertido histricamente en el sector pblico, pero la transferencia de fondos para incorporar a los veintisis mil trabajadores del Estado en julio de este ao, a los cuatrocientos mil menores el prximo ao, supone sesentisiete millones de dlares, o sea, el 150% del presupuesto anual de inversiones del MSP. Se cree que con esa inversin se mejorar sustantivamente la infraestructura pblica. Hay una capitacin por riesgo y eso es sustantivo, porque el riesgo que tiene la gente de izquierda es el de creer que son inmortales. Ahora que ganamos el gobierno despus de ciento setenticuatro aos, no lo vamos a perder nunca ms. El Fondo Nacional de Salud construye su sistema a semejanza del modelo chileno, la nica diferencia es quin paga la cpita y quin paga el riesgo. Si se pierde el gobierno y viene otro neoliberal, lo nico que tendr que hacer ser decir: esto es muy caro para la gente; que la gente, los fumadores, los obesos, los conductores imprudentes, las personas con VIH paguen prima por riesgo. Pero ese riesgo es un riesgo latente, muy fuerte, si pensamos en el contexto de la Amrica Latina. Est el tema de las metas prestacionales que an se definen, pero sin duda del tipo siguiente: si la norma establece que el nio menor de un ao durante su primer ao de vida debe tener cierta cantidad de controles, se pagar un premio por encima de la cpita a las instituciones prestadoras de salud que logren que un 75% o ms de las poblacin que cubren alcancen las metas prestacionales. No dirn nada sobre qu pasa si esa meta no se alcanza (ms all de no pagar el premio), no dirn nada de adnde ir a parar ese dinero, no sabremos qu destino tiene en cada empresa y, adems, no dirn qu pasa con las personas que tienen una cobertura sin haber cumplido con la meta prestacional. Si no se lleva al nio al control, la empresa va a mantener al nio entre sus afiliados o lo va a desafiliar para cobrar el premio? Son riesgos, son temas a pensar.

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Cambiando la herencia de los gobiernos postdictadura? Los primeros pasos... hacia la utopa concreta... la mirada puesta en la indigencia y la inequidad en salud, Tesis de Maestra en Sociologa, Facultad de Ciencias SocialesUDELAR, Montevideo, agosto del 2005. 2 Intervencin de Mara J. Muoz, Ministra de Salud Pblica, el 9 de noviembre del 2006, en Montevideo, ante la Asociacin de Docentes de la Universidad de la Repblica. 3 En Uruguay se utilizan mltiples formas para medir la pobreza. La canasta bsica de 1996 fue modificada durante el gobierno del Dr. Jorge Batlle, quien acus a los socilogos de inventar pobres. No es casual que en el 2002, ao de la peor crisis social y econmica del pas en las ltimas cinco dcadas, se construyera una lnea de pobreza y de indigencia diferentes que tambin vena a maquillar la situacin en las estadsticas. Por esa razn, cuando se leen tablas de pobreza desde el 2002, si no se especifica lo contrario, nos encontramos con la Lnea 2002. Por rigor metodolgico, entiendo ms valedera la Lnea 1996. Los datos en los cuadros refieren valores para el 2006 aplicando la Lnea 1996. 4 Un anlisis especfico del tema se puede ver en F. Borgia: Cul es la relacin entre la Salud y los Derechos Humanos?, en Derechos Humanos en el Uruguay-Informe 2005, SERPAJ, Montevideo, 2005. 5 Hace referencia a una corriente poltica al interior del Partido Colorado, cuya figura ms relevante a inicios del siglo XX fue el dos veces presidente Jos Batlle y Ordez. Bajo sus mandatos se aprobaron las principales leyes sociales. En la dcada del cincuenta, Luis Batlle Berres fue electo presidente, con lo que se instal el neobatllismo, la aplicacin de una poltica econmica keynesiana que contribuy a la histrica derrota del Partido Colorado ante el herrerismo, tras el fin de la bonanza de la posguerra. En 1999, fue electo Jorge Batlle como presidente, quin desarroll una poltica internacional errtica y una poltica econmica neoliberal. En consecuencia, cuando la gente habla de los dos primeros Batlle, aclara que no se refieren a Jorge. 6 Las proyecciones de poblacin para todo el pas eran de 3 323 906 habitantes, el 30 de junio del 2007. Ver sitio del Instituto Nacional de Estadstica (INE): http://www.ine.gub.uy.

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Reforma de salud: impacto social en Chile*

Enrique Barilari Sylvia Lagos Jaime Seplveda Andrs Varela

INTRODUCCIN
Chile ha ostentado por dcadas un modelo econmico y social de liberalismo a ultranza, instalado despus del golpe militar de 1973, e impulsor de las llamadas reformas modernizadoras en los ochenta, al alero de la dictadura de Pinochet. Luego se consolid durante la transicin democrtica de diecisiete aos de los Gobiernos de la Concertacin, de la que todava perdura aunque ahora con legitimidad electoral el legado de un Estado subsidiario cuyo papel de garante de derechos se abandona al juego del mercado, particularmente, tras profundas reformas en salud, educacin y previsin social. Las agencias multilaterales de crdito, en especial el Banco Mundial, favorecen la privatizacin de servicios pblicos y la entrada de las corporaciones de atencin gerenciada en los mercados latinoamericanos. El modelo exportado de los Estados Unidos consiste en la provisin de servicios de atencin de la salud, en base a

* Presentacin en el X Congreso de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social, realizado en Salvador de Baha, Brasil, del 15 al 18 de julio del 2007.

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mecanismos de pago per cpita, a cargo de grandes organizaciones privadas de intermediacin financiera, las managed care organizations (MCO). Obedientes al denominado Consenso de Washington, las polticas de ajuste estructural allanan el camino. En el Informe de 1993 sobre el Desarrollo Mundial, titulado Invertir en Salud, el Banco Mundial1 argument que la ineficacia de los programas del sector pblico dificultaba la provisin de servicios, as como la reduccin de la pobreza. En el Informe se aconseja incentivar a la poblacin para la compra de seguros privados, la privatizacin de servicios pblicos, la promocin de la competencia en el mercado, a la vez que enfatiza en la atencin primaria y la prevencin.2 Con el presente trabajo pretendemos entregar un anlisis crtico preliminar que cuestione los fundamentos de la reforma a la salud, en cuanto a la eficiencia como sistema de seguridad social en salud, y contribuya a reunir evidencias de cmo, por el contrario, se bloquea la consecucin de los objetivos sociales que este debera perseguir, como son la equidad, la universalidad, la solidaridad, la integralidad y la sostenibilidad en el tiempo. Ponemos de relieve aqu los principales mecanismos a travs de los cuales la reforma de salud subordina dichas metas sociales a una lgica de mercado: separacin de funciones entre aseguramiento, regulacin y provisin; la garanta de una canasta bsica y la cobertura para los dems bienes asegurables, que pone en competencia los multiseguros, el pblico (Fondo Nacional de salud, FONASA) el privado (Instituciones de Salud Previsional, ISAPREs), los multiprestadores, los pblicos autogestionados y privados. Aunque el resultado de la implantacin de las recientes reformas est por evaluarse, un riguroso anlisis de sus condicionantes y perspectivas generales nos permiten un acercamiento a un diagnstico de impacto. Una mirada ciudadana sobre la dimensin sociopoltica de la reforma a la salud es necesaria, particularmente sobre la adhesin de la poblacin a las polticas pblicas y el lugar que ocupa la salud como preocupacin general en las encuestas de opinin. Finalmente, se discutir a la luz de las experiencias en reformas de otros pases de la Amrica Latina y el resto del mundo.

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Objetivo: El estudio de impactos en equidad, participacin, mercado o planificacin local y promocin en salud, en relacin con los cambios del sistema de salud con la Reforma Sanitaria en Chile. Mtodo: La revisin documental sobre orientaciones generales de equidad y la participacin del ministerio y las actuales polticas sectoriales e intersectoriales de gobierno (2006); el monitoreo de desigualdades3 y determinantes sociales. - El comportamiento del mercado de la salud versus su otro polo, el de la planificacin local y la promocin de la salud, se analizan segn algunos criterios generales como cobertura de la seguridad social en salud y nuevas regularidades del modelo de atencin, basado en la atencin gerenciada o salud administrada (manager care).4 - El elemento subjetivo de percepcin en la poblacin de los cambios en el sistema de salud es captado en el presente estudio directamente de los instrumentos de reclamo de los usuarios o usuarias ante la instancia diseada para ello (Superintendencia de Salud), o indirectamente, a travs de encuestas peridicas de opinin. - El involucramiento de la poblacin en este proceso de reforma se recogi en un estudio cualitativo reciente sobre participacin ciudadana en salud.5 Sin embargo, una visin ms equilibrada obliga a presentar algunas experiencias no institucionalizadas de participacin social en salud.

RESULTADOS
Contexto de profundizacin de inequidades en salud La evaluacin de los objetivos sanitarios de pas reconoce los deterioros en equidad social en salud y el estancamiento en logros sanitarios.6 La mortalidad infantil en Chile, en el 2004, rompe su curva descendente y remonta de 7,8 a 8,4 por mil; paralelamente, aumenta la gradiente del indicador entre grupos educacionales extremos (el riesgo pasa de 2,6 a 3,0 veces, del quinquenio reciente y el 2004).

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Se constata un aumento de la inequidad social en esperanza de vida entre grupos extremos de educacin, y observamos con preocupacin la disminucin de la esperanza de vida temporaria en hombres jvenes sin educacin.
Evolucin de la esperanza de vida a los 20 aos segn sexo y nivel de escolaridad. Chile. Trienios 1998-2000 y 2001-2003.

Las desigualdades geogrficas se abordan en un monitoreo intercomunal.7 Tanto en mortalidad del adulto de 20-44 aos de edad como en la mortalidad infantil, se miden ndices de desigualdad interservicios (Gini 0,12 y 0,11, respectivamente, en el 2003). Las causas traumticas y la cirrosis heptica presentan los ms altos valores (Gini 0,15 y 0,17) y las tumorales o cardiovasculares las ms bajas (Gini 0,07 y 0,11). Es importante reconocer que las causas ms evitables suelen presentar Indice de Gini ms alto, por ejemplo, en poblacin de 20-64 aos, en las comunas de la Regin Metropolitana, en el 2003: mal definidas 0,65; respiratorias 0,40; tumorales 0,17 (Gini de 1 es el ms desigual, y valor 0 el menos desigual). Desproteccin social en salud: condicionantes estructurales Con la introduccin en Chile en las ltimas dcadas de reformas a la seguridad social, en particular la actual reforma a la salud a partir del ao 2004, se hace cada vez ms patente el rasgo inherente de estas reformas de corte neoliberal: la desproteccin social.7 En efecto,

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la flexibilidad laboral que se traduce en empleos inestables, contratos temporales o precarios con incumplimiento de obligaciones previsionales por parte del empleador, trae consigo la inestabilidad o la ausencia de ingresos al sistema de seguridad social pblico o privado por concepto de cotizaciones de salud. Segn el Centro de Estudios Nacionales de Desarrollo Alternativo (CENDA), ms de un 60% de asalariados (mucho ms, en el caso de las asalariadas) no alcanza a cotizar seis meses en el ao para su fondo de pensiones (AFP) y seguro de salud, ante lo cual cae en la situacin de desproteccin, la que se hace efectiva en forma inmediata en las ISAPREs, a diferencia de FONASA, que no acta tan drsticamente. En condicin de franca desproteccin, se encuentra otro 13% de la poblacin general, no adscrita a ningn sistema de seguridad social en salud, sea ste pblico (FONASA y FF.AA) o privado (ISAPREs). Adems, un segmento no menor de la poblacin considerada hasta ahora carente de recursos (FONASA, Grupo A), enfrenta el riesgo de caer en el grupo de poblacin no asegurada, debido a que se cuestiona su condicin de indigente. El cruzamiento que se hizo entre el Servicio de Impuestos Internos y el Fondo Nacional de Salud demuestra que ms de quinientos mil personas y sus cargas declaradas indigentes no son tales porque tienen una renta que, aunque nfima, les imposibilita acceder a los beneficios de salud en forma gratuita. Por lo tanto, la actual reforma a la salud deja en situacin de desmedro a cerca de tres cuartas partes de la poblacin chilena, poniendo en jaque su derecho a la salud.
Beneficiarios segn Sistema: Seg. Pblico (FONASA), Privado (ISAPRE), Sin Seguro (Particular) y Fuerzas Armadas. Chile 2005(%).

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El gasto de bolsillo y la proteccin financiera insuficiente El gasto de bolsillo es el indicador del impacto de la desproteccin financiera. El gasto de desembolso directo de bolsillo representa un 27% del gasto total en salud en Chile.8 Segn un estudio reciente, la media de la participacin del gasto de bolsillo en salud en el gasto total de los hogares alcanza un 8,7% (incluye rembolsos y no las cotizaciones). La media del gasto total de los hogares en estudio fue de $ 339 164. Se observa una progresividad en la distribucin por quintiles de ingresos de hogares de 4,2% en el quintil I (ms pobre), hasta un 12,2% en el quintil V (ms rico). Al incluir las cotizaciones, el gasto del quintil I sube a 7,9% y el quintil V a 14,3%. Cabe sealar que la cotizacin promedio de la poblacin del quintil I, mayoritariamente de FONASA, es 7% y en el quintil V, principalmente ISAPREs, es de alrededor de un 10% (incluye un 3% de cotizacin adicional). En el quintil I los medicamentos dan cuenta del 69% de gasto de bolsillo, contra un 43% en el quintil V. Es importante relevar que la gradiente entre quintiles extremos de ingresos de los hogares en Chile se ha mantenido en un 13%, lo que determina en gran medida la escasa capacidad de gasto de bolsillo de los hogares ms pobres, en los cuales la alimentacin y vivienda ocupan ms del 80% del presupuesto familiar, contra un 50% en quintil V. La regresividad del gasto en salud entre FONASA e ISAPREs agrava dicha situacin, dado que el 70% dispone de 2,9% del PIB y el 16% cuenta con el 2,6%, respectivamente.9 Modelo de mercado en salud y salud administrada Un objetivo estratgico central de la reforma a la salud es el logro de mayor eficiencia. Priman criterios de salud administrada que favorecen las lgicas de mercado: canasta bsica, separacin de funciones, competencia regulada con incentivos administrativo-financieros. Sin embargo, constatamos un efecto negativo en cuanto

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a la contencin de costos, a pesar de la implantacin de sendos mecanismos de racionamiento bancomundialista de la atencin: - La garanta de acceso a una canasta bsica de prestaciones (para patologas AUGE o de Acceso Universal con Garantas Explcitas, hoy denominadas prestaciones GES) es la medida ms conocida. Esta frmula se present como un rgimen de prioridades de atencin en salud que beneficia a la poblacin asegurada, tanto en el sistema pblico como en el privado. La gente recibira cobertura en trminos de acceso, oportunidad, calidad y proteccin financiera, segn normas y protocolos para prestaciones incorporadas legalmente a la canasta y, por tanto, exigibles como derecho: judicializacin de la atencin, derecho de proteccin. El problema del desplazamiento de las patologas que no se incluyen en la canasta bsica (patologas No AUGE) a las patologas AUGE, ha sido enunciado como el mayor riesgo del Plan AUGE. Aunque su implementacin se encuentra en una fase inicial, con la entrada en vigencia de la exigibilidad de derecho a la atencin de veinticinco patologas a partir de julio del 2004 y cuarenta desde julio del 2005, podramos estar en presencia de un descenso de la productividad sanitaria: entre el 2005 y el 2006, las atenciones mdicas electivas en atencin primaria y especialidades disminuyen, en contraste con el aumento de las atenciones de urgencia. Esto nos hace suponer que estamos en presencia de un primer mecanismo de racionamiento de la atencin, como resultado de la implantacin de los paquetes de prestaciones preconizados por el Banco Mundial. - Incorporacin de las modalidades de atencin de mdico generalista o de familia que operen como puerta de entrada (gate keeper) y red de prestadores preferenciales. La puerta de entrada al sistema pblico es la atencin primaria de salud: Para tener derecho a las Garantas explcitas en Salud, los beneficiarios del FONASA se debern atender en la red asistencial que les corresponda. Asimismo, debern acceder a la misma a travs de la atencin primaria de salud... (Ley AUGE, 2005). La reforma de

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salud permite al sistema de atencin funcionar con una red cerrada o preferencial de prestadores. Tanto la modalidad de gate keeper como de prestador preferencial, restringen la libre eleccin para las prestaciones GES. Segn datos oficiales, slo ciento cincuentiocho mil afiliados a ISAPREs han recurrido a las GES desde el inicio de su funcionamiento hace dos aos (Superintendencia de Salud, 2007). Esta cifra representa slo el 7% del total de los beneficiarios, mientras que en FONASA la demanda alcanza al 27,7%, un equivalente de tres millones de personas. Las prestaciones que incluyen la entrega de medicamentos, como son la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y la depresin, alcanzan los niveles de mayor uso entre las cuarenta patologas AUGE en el ltimo ao, tanto en el sistema pblico como en el privado. Estos niveles de utilizacin de la cobertura GES no se compadecen con la altsima prevalencia de estas patologas en la poblacin. Por lo tanto, aun cuando existan significativos problemas de registro, podemos preguntarnos si la modalidad de atencin preferencial GES, lejos de representar una garanta de proteccin financiera, se evita por la poblacin asegurada, especialmente entre beneficiarios de ISAPREs, quienes preferiran atenderse por la libre eleccin con su mdico de confianza, en la modalidad no GES; es decir, sin garanta de acceso, oportunidad, calidad y proteccin financiera. Concentracin econmica en el mercado privado de salud La integracin horizontal de las ISAPREs ha reducido el mercado de seguros privados de salud a ocho instituciones, de las cuales slo cuatro, Banmdica (unida a Vida Tres), ING Salud S.A., Consalud S.A. y Colmena Goleen Cross, controlan un 90% de la cartera de beneficiarios. Uno de los efectos es el encarecimiento injustificado de los planes de salud por parte de los principales seguros privados, razn por la que ahora enfrentan una demanda ante la fiscala antimonoplica.10

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Esta integracin vertical entre prestadores y seguro no se ve alterada por la reforma, no obstante, es la principal causa de la separacin de funciones introducida en el subsistema pblico: provisin, regulacin y aseguramiento. Las aseguradoras privadas en Chile ejercen un casi total control sobre la red de prestadores privados. Por esa va, logran un racionamiento estricto en el uso de servicios, especialmente en cuanto a la restriccin de la referencia a especialidades mdicas a pesar de un incipiente sistema de gate keepers, demanda de exmenes e indicacin de licencias mdicas. Todo lo cual se traduce en un incremento gigantesco de sus ganancias (ms de diez veces), que pasan de cuatro mil millones de dlares en el ao 2001 a cerca de sesenta mil millones de dlares en el ao 2006, si contamos los resultados operacionales, el giro de seguro, y no operacionales, otro giro o inversiones equivalentes a cien millones de dlares, que es el monto total de expansin presupuestaria de la reforma en el sector pblico de salud. Descreme de ISAPREs en ausencia del Fondo de Compensacin Solidario La aprobacin del Plan AUGE se produjo en el marco de fuertes crticas al gobierno por quienes objetaron la supresin del Fondo de Compensacin Solidario, cuyo objetivo era compensar entre s a las Instituciones de Salud Previsional y el Fondo Nacional de Salud, por concepto de ajuste de riesgos vinculados, al menos, a las variables sexo y edad de sus respectivos beneficiarios. La seleccin de riesgos por parte de las ISAPREs no result tocada por la reforma a la salud, y se mantuvieron las discriminaciones por sexo, edad e ingreso en sus planes de salud. El manejo de la informacin sobre sus beneficiarios en cuanto a siniestralidad, a partir del acceso a la ficha clnica o datos sobre prexistencias en las atenciones de sus redes cerradas, le permiti a los seguros privados perfeccionar un modelo de apartheid sanitario, en aras de lograr los ms altos niveles de rentabilidad operacional en el mercado chileno. Eso determin en los ltimos aos una migracin de la poblacin de vuel-

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ta al seguro pblico, fenmeno conocido como descreme de las Isapres, cuya cobertura declina de un 30% a fines de los noventa, a poco ms del 16%. Lo anterior condujo al FONASA, que se comporta como reaseguro gratuito para el sector privado, a una cobertura cercana al 70% de la poblacin actual. Privatizacin encubierta del sector pblico Una contextualizacin histrica es importante para comprender el marco privatizador de las reformas introducidas durante la dictadura militar entre 1973-1989, y las actuales reformas sectoriales de la transicin democrtica entre 1990-2007.11 La poltica de ajuste del gasto pblico hizo sufrir a los hospitales, que se mantuvieron sometidos a un desfinanciamiento crnico, hecho que sin duda los debilit al punto de que se alzaran voces por acelerar su privatizacin. La deuda hospitalaria creci hasta alcanzar casi los cien millones de dlares. Segn un estudio reciente, el plan AUGE seguira provocando un dficit importante de los centros asistenciales. El estudio revela que los centros asistenciales deben destinar ms recursos y postergar la atencin de otras enfermedades, lo cual podra hacer aumentar las listas de espera para las enfermedades no AUGE. No obstante, la expansin presupuestaria que acompaa la implementacin del Plan AUGE y posiblemente un descenso de la actividad, descienden la deuda hospitalaria casi a cero. Un rol relevante en la reduccin de la deuda cumplen los aranceles FONASA, histricamente subestimados (en al menos un 25%), e indexados a costo real para las prestaciones valoradas, precursoras de las prestaciones hospitalarias GES, las que aumentan entre el 2002 y 2007 de un 38 al 54%, como proporcin de las prestaciones totales en hospitales pblicos. Sin embargo, el sistema pblico enfrenta una debilidad estructural que lo obliga a recurrir a la compra programada de prestaciones GES, a privados mayoritariamente. Segn datos entregados en el Seminario sobre Implementacin de la Reforma de junio del 2007, este gasto alcanza un monto de cuarentiocho billo-

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nes de pesos, principalmente destinado a hemodilisis en centros privados. Esto significa que el 80% del total de gasto de expansin GES va al sector privado.
Evolucin de la deuda del sistema pblico de la salud, 1997-2006.

Fuente: Ministerio de Salud.

En la prxima etapa, a partir del ao 2009, la Ley de Autoridad Sanitaria (19.937) contempla la creacin de los hospitales autogestionados. Los incentivos para avanzar a un autofinanciamiento de los centros asistenciales a travs de la competencia en un mercado pblico-privado, hacen presumir un desmedro para la equidad y el logro de objetivos sanitarios locales y regionales en la atencin de salud de la poblacin. Especulacin financiera: caso ISAPREs Vida Plena En el ao 2003, el escndalo financiero del grupo Inverlink devel como caso emblemtico el carcter especulativo de la instituciones provisionales de pensiones (AFP), ISAPREs y fondos mutuos, que defraudaron al fisco por ms de cien millones de dlares. La ISAPREs involucrada, Vida Plena, proviene curiosamente de una fusin con el consorcio norteamericano CIGNA SALUD ISAPREs, que tuvo lugar pocas semanas antes del robo de fondos por mil setecientos

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millones de pesos procedentes de las cotizaciones de los beneficiarios de la propia ISAPREs a Inverlink Capitales S.A. Cabe sealar que algunos de los principales protagonistas de las reformas neoliberales han transitado hacia altos cargos de ISAPREs, AFP, u organismos tipo Manager Care Organizations (MCO), lo cual resulta ms grave en el caso de Inverlink. Percepcin en la poblacin de los cambios en el sistema de salud Un ndice de reclamos por incumplimiento del Plan AUGE, prcticamente nulo, deja ver la ausencia de informacin a la poblacin: en el 2006 se registran veinte reclamos de beneficiarios de FONASA y ciento cincuentitrs de ISAPREs ante la Superintendencia de Salud. Menos de un tercio del total de encuestados en ambos sectores conoce las instancias de reclamo existentes. De ellos, la mayora mostr disposicin a utilizarlas en caso de ser necesario. Un importante barmetro de la satisfaccin de las necesidades y expectativas de la poblacin con la reforma a la salud son las encuestas peridicas de opinin. La valoracin de la salud como principal preocupacin en un 76,3% de los encuestados da cuenta de la ausencia de avances en la percepcin de desproteccin social en salud. La prioridad de salud en la poblacin encuestada pasa del tercer lugar despus del empleo, y la pobreza al segundo lugar, despus de la delincuencia en los ltimos aos. Es posible que la gran cobertura publicitaria de la reforma a la salud se traduzca en una mayor expectativa de la poblacin. Espacios de la promocin de la salud: ciudadana y participacin social Las escasas iniciativas de participacin ciudadana en salud de los Gobiernos de la Concertacin, chocan hoy con modelos institucionales rgidos y descoordinados por los efectos de la separacin de funciones, que validan al mercado en lugar de una planificacin

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local participativa como proveedor de recursos. Slo reconocen a la participacin un rol informativo y consultivo, no deliberante, no vinculante (Ley de Autoridad Sanitaria). En lugar de instalar un proceso que proporcione a las poblaciones los medios necesarios para ejercer un mayor control sobre su propia salud y as poder mejorarla (Carta de Ottawa), se reconocen relaciones asistencialistas y clientelistas entre autoridades y representantes comunitarios. Si bien, como afirma la encargada de Participacin en el Ministerio de Salud, la estrategia de atencin primaria prioriz la incorporacin de la comunidad organizada en proyectos locales de salud en el rea de prevencin y promocin de la salud como en el apoyo a la recuperacin y rehabilitacin en salud, en la actualidad se ha impuesto el modelo asistencialista y medicalizado de la reforma, lo que deriva en la falta de orientaciones claras para la participacin social en salud y coordinacin intersectorial en salud.12 La frgil institucionalidad de participacin en salud instalada con la Reforma a travs de Consejos de Salud, queda demostrada frente a la escasa representatividad ciudadana; la autoridad apuesta ms bien a transformar los Comits Vida Chile, rganos intersectoriales de promocin de salud del gobierno supuestamente con la incorporacin de la comunidad, en principal cauce de participacin ciudadana en salud. Es relevante recoger la evaluacin sobre la implementacin que tienen los propios trabajadores de la salud. A este respecto, el presidente del Colegio Mdico13 afirm que la sensibilizacin, la identificacin de los profesionales y de los equipos de salud con respecto a la reforma es dbil: un estudio del 2005 sobre la Corporacin de Mdicos para Chile, refleja un sentimiento de amenaza, temor o indiferencia de la profesin mdica. A nuestro juicio hay una gran retrica respecto a la Atencin Primaria de Salud (APS), sin embargo, no se observa claramente una priorizacin de la APS; contina la duplicidad entre gestores de red y municipio, la falta de empoderamiento de la APS en los municipios, de interlocucin con el mundo hospitalario; todava el sector terciario se lleva gran parte de los recursos, mucha de la patologa AUGE se coloca en el nivel terciario.14

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DISCUSIN
La equidad en salud es la ms compleja de abordar, ya que sobre ella influyen determinantes sociales que estn por fuera del sistema de salud. Las polticas de Reforma de Salud abordaron en su mayora la equidad en el acceso, pero no trascendieron la promocin de esfuerzos intersectoriales e integrales dirigidos a la equidad en la situacin de salud de la poblacin. Ejemplos de este tipo de reformas integrales constituyen las implementadas por el sistema cubano en la dcada de los ochenta. Costa Rica y Brasil han implementado algunas polticas de reforma siguiendo criterios y principios de la atencin primaria de salud.15 En el caso chileno, se profundiza el consenso respecto al debilitamiento de las estrategias integrales de planificacin local y promocin en salud, a expensas de un modelo fuertemente hospitalocentrista que se asociar prximamente a la autonoma hospitalaria; la creciente segmentacin social en salud no cuenta con el nico mecanismo de equidad, el Fondo Universal Solidario, contemplado inicialmente en la Reforma y desechado finalmente. La efectividad del sistema chileno de salud para reducir el impacto de las inequidades sociales es reducido, en comparacin con otros pases frente a los cuales el gasto en salud como proporcin del PIB es menor (Chile 6%, Brasil y Argentina cerca de 8% y 9%, respectivamente, y Espaa y Reino Unido 9%) y el gasto pblico como porcentaje del gasto total en salud es tambin ms bajo (Chile y Argentina 50%, Brasil 55%, Espaa 70% y Reino Unido 85%). En el 2006, este gasto per cpita para el 70% de la poblacin es cuatro veces menor en FONASA que en ISAPREs que slo cubre el 16% de la poblacin (trescientos setenta dlares contra mil cuatrocientos, respectivamente; el promedio ponderado es cercano a los quinientos sesenta dlares). La extensin del aseguramiento mdico es una tarea pendiente en las reformas del continente. En Brasil, el aseguramiento pblico se dispone para todos, sin embargo, es usado principalmente por la poblacin en situacin de pobreza. En Colombia, los logros pare-

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cen limitados, si se toma en cuenta que alrededor de la mitad de la poblacin que necesita ser subsidiada en el aseguramiento se encuentra fuera del sistema, y se asocian a un disparo en el gasto en salud: hasta un 11% del PIB. En los Estados Unidos, no menos de un 15% de la poblacin carece de seguro, mientras segn un estudio reciente cientos de miles de norteamericanos, a pesar de poseer un seguro, caen en la bancarrota personal cada ao tras enfrentar altos gastos en salud: enferman, pierden sus empleos y luego tambin su seguro.16 Debido a la seleccin adversa, en Chile el sistema pblico asegura a los ms enfermos y pobres, mientras que el privado asegura a los ricos que presentan menor enfermedad. Adems, el seguro pblico atiende a gran parte de la poblacin trabajadora no asegurada, sea esta independiente, indigente, asalariada y con lagunas de cotizacin que le impediran acceder a una pensin mnima o a una cobertura efectiva de salud. Cabe sealar que el sistema de capitalizacin individual de la seguridad social de pensiones y salud en Chile provoc la cada de la cobertura de un 76% de la fuerza laboral que tena el sistema de reparto en 1970 a un 58% en el 2002. Por ende, en el contexto de la seguridad social y la lgica de multiseguros de la actual reforma sanitaria, el grueso de la poblacin chilena no conseguira hacer efectivo su derecho a la salud. La meta anterior a la reforma de brindar atencin integral a todos los ciudadanos (bajo los preceptos de la atencin primaria en salud y los derechos constitucionales) se ha reducido a un paquete bsico o esencial de servicios durante la reforma. Estos paquetes no son de acceso universal a toda la poblacin (Colombia, Mxico), por lo tanto, se han fraccionado en la prctica, an ms, los beneficios que recibe la poblacin. Se observan tres categoras de ciudadana en relacin al acceso a la salud: a) ciudadanos con capacidad de pago, con acceso a servicios completos e integrales b) ciudadanos pobres con acceso a un paquete esencial de servicios, y c) ciudadanos pobres sin acceso a ningn tipo de servicio. Asimismo, la insuficiente cobertura de los planes bsicos de seguro derivan en altos gastos de bolsillo: Chile se encuentra en un rango de

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copagos y gasto out-of-pocket, uno de los ms altos en la Amrica latina, muy lejos de los pases desarrollados de la OECD.17 Las modalidades de atencin gerenciada y sus mecanismos de canasta bsica, gate keepers y prestadores preferenciales, promovidas en los aos ochenta en los Estados Unidos a travs de la Managed Care Organizations no resultaron efectivas en una contencin de costos sostenible en el tiempo, pues slo lograron detener la inflacin del gasto en salud durante los noventa.18 En Chile, las ISAPREs operan como seguros, los que, en contraste con la mayora de los de los pases europeos, tienen fines de lucro; a diferencia de las MCO de los Estados Unidos, tienen su propia red de prestadores. Sin duda, ello ha permitido una ms estricta aplicacin de medidas de control administrativo y financiero en el subsistema privado de salud chileno, lo que contribuye a los siderales niveles de ganancia logrados por las ISAPREs en el corto lapso de implementacin de la reforma. La privatizacin de los servicios de salud se vincula cada vez ms a los procesos de especulacin financiera. Entre el 2001 y el 2005, las acciones de Empresas Banmdica, principal holding de salud del pas, quintuplican su valor. Entre sus reas de negocio ms rentables estn los mercados de pases vecinos, especialmente aquellos que han incursionado en reformas privatizadoras a los sistemas de salud y previsin social, a travs de Colmdica en Colombia, de Previar S.A. en Argentina y de Perses S.A. en Uruguay, entre otros. Sin embargo, antes del caso Inverlink no se conoca en Chile la cara ms oscura de la especulacin financiera con los fondos de pensiones y salud que deriv en un gigantesco fraude al fisco. Este fenmeno se ha vuelto corriente en los Estados Unidos, donde el Departamento de Justicia fall en contra de Tenet Healthcare Corporation17 en el 2006, el segundo ms grande operador de servicios hospitalarios, por el mayor fraude al fisco de la historia de esa nacin, cerca de un billn de dlares. Las acciones de ese gigante han cado en ms de once billones. Se espera una nueva ola de reformas basadas en la equidad.18 Lo anterior puede ser beneficioso siempre y cuando estas nuevas

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reformas usen procedimientos democrticos e incluyentes para su definicin y monitoreo. Hasta ahora, la gobernabilidad del proceso de definicin e implementacin de las reformas ha sido una de las mayores debilidades en la mayora de los pases. Actualmente existen experiencias y herramientas para que regiones descentralizadas y la sociedad civil participen en un monitoreo activo de los procesos de implementacin de las polticas de salud. En Chile, el proceso de reforma se percibe como carente de participacin y, con frecuencia, como amenaza, por los equipos de salud y por parte de la profesin mdica, especialmente, quienes temen a la socializacin del riesgo y a la judicializacin en alza. En la poblacin, la salud se mantiene como una de las mayores preocupaciones en los sondeos de opinin. Adems, en Chile asistimos, segn las recientes encuestas de opinin, al debilitamiento transversal de la confianza en la institucionalidad, que guarda estrecha relacin con la percepcin de la falta de participacin democrtica, la inequidad en la distribucin del ingreso y el impacto social de polticas pblicas de sello neoliberal. Esto nos lleva a valorar experiencias de participacin institucionalizada como los presupuestos participativos,19 y tambin semi o no institucionalizadas en salud, como son la Iniciativa de la Sociedad Civil sobre Determinantes Sociales en Salud,19 la Escuela Continental de Lderes Sociales en Salud y el desarrollo de Consejos de Salud ciudadanos autnomos o tripartitos entre usuarios, equipos de salud e institucionalidad en los niveles locales. Finalmente, si un segmento creciente de la poblacin reconoce el rgimen de garantas explcitas en la reforma chilena como un avance por la va de la exigibilidad de derechos en salud, el uso y el reclamo por el cumplimiento de dichas garantas representan un desafo de universalizacin de dichos derechos. Se requiere una mayor participacin ciudadana en los destinos del sector salud, para que exista una creciente reivindicacin de elementos de los sistemas nacionales de salud que superen las desviaciones autoritarias o paternalistas en salud de antao, y rescaten las herramientas de una planificacin participativa con enfoque de equidad concebida

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por la comunidad, que ha desechado el mercado. La Atencin Primaria de Salud debe reivindicar su rol de pilar del sistema de salud integral, centrada en la promocin como nica estrategia de sustentabilidad y efectividad en salud para la mayora de la poblacin.

C ONCLUSIONES
Con la introduccin en Chile de las reformas de corte neoliberal a la seguridad social en las ltimas dcadas, en particular, la actual reforma a la salud en el 2004, constatamos un efecto negativo en cuanto a la equidad, la participacin y la eficiencia social. El modelo de salud administrada instala mecanismos de mercado: el rgimen de canasta bsica de prestaciones (Ley AUGE), administrado por seguros privados (ISAPREs), logra disparar sus ganancias, y el seguro pblico se sigue haciendo cargo de la poblacin de mayor riesgo, las mujeres, los ancianos y los enfermos crnicos, pobres o graves. La equidad en atencin de salud no se logra en ausencia del fondo universal solidario. Participacin, planificacin y promocin se subordinan a lgicas asistenciales, hospitalocentrismo o medicalizacin, mercadeo, desregulacin e incentivos perversos (ISAPREs). Hoy en Chile se encuentra en tela de juicio el lema de la reforma: la Salud es un Derecho, y No un Negocio. Ante el desafo de universalizacin de los derechos garantizados por el Estado, crece la demanda de mayor participacin por parte de la comunidad organizada, lo cual debe contribuir a concientizar sobre la necesidad de una salud integral centrada en la promocin como nica estrategia para hacer efectivas y sostenibles en el tiempo las garantas en salud para el conjunto de la poblacin.

The World Bank: World Development Report 1993. Investing in Health, Oxford University Press, New York, 1993. 2 K. Stocker, H. Waitzkin y C. Iriart: The Exportation of Managed Care to Latin America, en New England Journal of Medicine, vol. 340, 1999, pp. 11311136.

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C. Montoya: Medicin y Monitoreo de las Desigualdades Intercomunales en Salud, Chile 2005, Ministerio de Salud, 2006. 4 C. Iriart, E. Merhy y H. Waitzkin: Managed Care in Latin America: the new common sense in health policy reform, en Social Science & Medicine, no. 52, 2001, pp. 1243-1253. 5 I. Reka: Participacin Ciudadana en Salud, documento del Observatorio de Equidad de Gnero en Salud, OPS-U de Chile, marzo del 2007. 6 Evaluacin a mitad de perodo de los Objetivos Sanitarios de la Dcada 2000-2010, Ministerio de Salud, 2007. 7 C. Cid: La Poltica Neoliberal y su Impacto en la Salud y las Pensiones en Chile, en www.clacso.org.ar. 8 A. Aguilar: Financiamiento de los sistemas de salud y el anlisis del impacto del gasto de bolsillo en los hogares, Departamento del Financiamiento de los Sistemas de Salud EIP/OMS, Santiago, agosto del 2005. 9 Primer Estudio Nacional sobre Satisfaccin y Gasto en Salud (ENSGS), Ministerio de Salud, marzo del 2007. 10 A. Matus: Isapres: Relaciones insalubres, en La Nacin, 26 de enero del 2003. 11 M. Labra: La reinvencin neoliberal de la inequidad en Chile. El caso de la salud, en Cad. Sade Pblica, Ro de Janeiro, vol. 18, no. 4, julio-agosto del 2002, pp. 1041-1052. 12 I. Reka: op. cit. 13 Equidad y reformas del sector salud en la Amrica Latina y el Caribe: Enfoques y limitantes durante el perodo 1995-2005, Reporte comisionado por la Sociedad Internacional por la Equidad en Salud (ISEqH)-Captulo de las Amricas, abril del 2006. 14 J. Castro: Reforma de la Salud: las tareas pendientes, Seminario de Evaluacin de la Reforma a la Salud Expansiva, Escuela de Salud Pblica, Universidad de Chile, junio del 2007. 15 Equidad y reformas del sector salud en la Amrica Latina 16 A. Reed: Study Ties Bankruptcy to Medical Bills, en The New York Times, 2 de febrero del 2005. 17 The World Health Report: Informacin Comparativa, WHO, 2006. 18 The National Coalition: Health Insurance Cost, 2007. 19 I. Reka: op. cit.

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Marco antropolgico generizado como herramienta de aplicacin de los determinantes sociales en la prctica social*

Leticia Artiles Visbal

I NTRODUCCIN
La propuesta de los determinantes sociales de la salud (DSS) por parte de la OMS constituye un mandato, si no vinculante, propulsor a otras orientaciones para las polticas pblicas en salud. Los DSS se estructuran sobre un contexto social y poltico conformado por la cultura, la religin, el funcionamiento de los sistemas sociales, los derechos humanos, el mercado laboral y los sistemas de educacin, que soportan las categoras y relaciones que constituyen los determinantes estructurales (DE) e intermediarios (DI). Los estructurales (ingreso, educacin, sexualidad, etnicidad y gnero) determinan la estratificacin social. Los intermediarios tercian los primeros y se expresan en la exposicin y la vulnerabilidad diferencial; esta interaccin permite una interpretacin del dipolo saludenfermedad, ms all de la tradicional relacin lineal causa-efecto.1 El marco conceptual que establece la formulacin de los DSS constituye una importante herramienta para la definicin de polticas, estrategias y acciones, con una visin holstica del ser humano, y para una integracin real de este con el ambiente fsico y social en

* Intervencin en el X Congreso Latinoamericano de Medicina Social, realizado en Salvador de Baha, Brasil, del 15 al 18 de julio del 2007.

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el que se reproduce biolgica y socialmente. Lo anterior se expresa en la ecuacin dinmica ser humano-ambiente, terreno biolgicoterreno sociocultural. Estos instrumentos tericos, vistos como foco para las acciones de salud, tienen una expresin puntual en la persona y sus creencias, smbolos, conocimientos, actitudes y prcticas cotidianas, que se traduce en la forma de gestionar los sistemas de salud, en las caractersticas de la prestacin (promocin, prevencin, curacin, rehabilitacin) y en la relacin con el/la paciente/a. La persona que presta el servicio y el/la que recibe son sujetos activos e interdependientes para el acto de salud. La influencia de lo social en la salud de las personas es un problema muy antiguo. Recordemos la informacin que refiriera Henry Sigerist sobre el tema en los viejos papiros egipcios; los aportes de Virchow alrededor del tema en la segunda mitad del siglo XIX; los anlisis sesgados hacia la determinacin orgnico-biolgica atribuida por Porter, probablemente asumidos como eco del ensayo de Malthus sobre los Principios de la Poblacin, en el siglo XVIII. Slo en la segunda mitad del siglo XIX se reconoci la influencia directa de la relacin sociedad-salud. Con posterioridad, estudios sobre mortalidad infantil realizados en Italia e Inglaterra durante la II Guerra Mundial acopiaron evidencias en esta direccin e identificaron tambin la relacin existente entre la poltica y las condiciones sociales de vida y salud.2 La consideracin por parte de la OMS de los denominados determinantes estructurantes obliga a una mirada ms integral, lo que de alguna manera contribuye a desmitificar el vnculo salud-enfermedad. La inclusin de las categoras tradicionales educacin e ingreso en los DSS, como causantes de la segmentacin social de las poblaciones y de una mayor vulnerabilidad ante la enfermedad, es clsica. La novedad del enfoque se centra en explicitar que las categoras sexualidad, etnia y gnero constituyen tambin factores sustantivos de la determinacin de las condiciones de salud de las poblaciones y las personas.

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El modelo propuesto por la OMS aporta una visin ms integradora, pero no estamos en presencia de algo nuevo. Con anterioridad ya este tema haba servido de marco para los aportes de la medicina social en Latinoamrica en el pasado siglo XX, en los que se destacaron, entre otros, personalidades como Juan Csar Garca y Sergio Arauca. Es de sealar que el Modelo OMS no incluye como categoras de referencia la clase social y la formacin econmica social, en particular la del capitalismo salvaje, que agrava las condiciones de vida con guerras, expropiaciones, desconocimiento de la libre determinacin de los pases, y cercena adems los derechos de las poblaciones, sobre todo de aquellas ms excluidas: mujeres, pobres, indgenas, migrantes minoras todas que el poder no contempla. En este trabajo proponemos una integracin del Marco Conceptual de la OMS (MOMS) con lo que conceptualizamos como Marco Antropolgico Generizado (MAG), a partir de la integracin de la perspectiva de gnero como elemento trazador de los determinantes estructurantes. La propuesta se traduce en herramientas para el manejo personalizado de las polticas de salud y de sus vas de instrumentacin en la prctica mdico salubrista.

GNERO

COMO CATEGORA DE ANLISIS

A la hora de introducir el gnero como categora de anlisis al Modelo de la OMS, se deben tener claros tres criterios de aplicacin: como enfoque, como perspectiva y como juicio de valor. Gnero es una construccin simblica que reside en identificar las expectativas y los valores que una cultura concreta relaciona con el hecho de ser mujer u hombre, y con el carcter y la calidad de las relaciones que se establecen entre los mismos. Gnero se puede definir como el conjunto de asignaciones culturales que diferencia a los hombres de las mujeres, los articula dentro de relaciones de poder frente a los recursos y se expresa en smbolos, estereotipos, desempeo de roles y en el modo de actuacin social en los espacios donde se genera la continuidad cultural.

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Enfoque de gnero: se analizan las relaciones hombre-mujer, como una dimensin especfica de la desigualdad social.3 Perspectiva de gnero: se asume una posicin y una intencionalidad para analizar, visualizar, identificar problemas y necesidades, reconocer derechos comunes y especficos, planificar y ejecutar acciones para modificar las desigualdades que, por razones de gnero, se traducen en mltiples formas de inequidad.4 Gnero como juicio de valor: se aplica la perspectiva de gnero al anlisis e interpretacin de medidas asociadas a las diferencias entre los sexos (esperanza de vida al nacer, tasa de escolarizacin, tasas de morbilidad y mortalidad por causas especficas y cualquier otra dirigidas en esa direccin). Berlinguer resume la influencia de las condiciones sociales en que vive la gente sobre la salud de las personas, en los siguientes datos:5 - La expectativa de vida al nacer en Sierra Leona es de treinticuatro aos, y en Japn es de 81,9. - La probabilidad de que una persona muera entre las edades de quince y sesenta aos es de 8,3 % en Suecia, 46,4 % en Rusia y 90,2 % en Lesotho. - La expectativa de vida en los pases desarrollados vara entre cinco y diez aos, en dependencia de las diferencias de salario, educacin y condiciones de trabajo. - En Australia hay una diferencia de veinte aos entre la expectativa de vida de los aborgenes y la de la poblacin en general. - Alrededor de once millones de nios menores de cinco aos de edad murieron en el 2002 y el 98 % de ellos nacieron en pases subdesarrollados. Si se realiza un anlisis diferenciando por sexo, en algunas de estas categoras se pudiera aadir que las mujeres mueren ms tarde, tienen mayores tasas de educacin y menos niveles de ingresos, y siempre van a asumir las sobrecargas sociales, asociadas a la reproduccin biolgica y social, asignadas y asumidas en un desba-

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lance real que desva el proceso salud-enfermedad en sentido negativo, como se evidencia en la tabla del ndice de desarrollo de Gnero del Informe del PNUD.6
NDICE DE DESARROLLO DE GNERO Y SUS COMPONENTES

Clasif. Pas al IDH

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ndice de Esperanza de Vida desarrollo al Nacer (Aos, 2002) relativo a gnero (idg) M H H/M 0,955 0,936 0,884 0,841 0,830 0,823 81,8 79,8 79,4 77,6 78,9 80,5 78,6 75,9 74,2 74,4 70,5 72,9 75,7 74,7 0,92 0,92 0,93 0,90 0,92 0,94 0,95

Tasa de matric. bruta Estimacin de combinada en educ. los ingresos percibidos prim., secund. y terc. (%) (PPP en USD) 2002 M 102 96 93 98 79 70 78 H 94 89 84 90 80 69 77

H/M

H/M

1 8 29 36 43 45 52 68 73 114 177 Chile Costa Rica Cuba Venezuela Colombia Bolivia S. Leona 0,770 0,770 0,674 Argentina Barbados EE.UU.

Noruega

0,921

31,356

42,340

1,350

0,927

27,338

43,797

1,602

DE

0,918 1,01

5,662

15,431

2,725

5,442

14,256

2,619

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0,985 76,6 75,2 65,8 35,6 70,8 69,0 61,6 33,1 0,92 0,91 0,93 0,89 74 70 82 38 69 67 89 52

4,698

12,197

2,596

0,987

0,932

3,125

7,550

2,416

0,957

4,429

8,420

1,901

1,085

1,559

3,463

2,221

1,368

337

815

2,418

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0,903

11,634

19,116

1,643

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La Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud (Organizacin Mundial de la Salud) reconoce al gnero como un determinante estructural, y deja explcito que es una fuerza social que favorece las inequidades en salud y que se debe incorporar a todos los procesos que componen los sistemas de salud. An con estos avances, todava el gnero aparece como una categora aparte y no como un enfoque transversalizador de los procesos de la reproduccin biolgica y social de los seres humanos. El objeto de inters en materia de gnero no es la mujer o el hombre per se, sino las relaciones de desigualdad social entre los sexos y el impacto que esta ejerce sobre la vida y la salud de las personas. Las asimilaciones culturales de roles, estereotipos, creencias, prcticas e imaginarios que implican cargas sobre la salud propia, la de las mujeres o los hombres, exponen a las poblaciones a riesgos que determinan su vulnerabilidad y las consecuentes inequidades en salud que no se contemplan en la prctica. En eso influye el enfoque biologicista, que permanece desconectado de las condiciones sociales, y se erige sobre el modelo mdico hegemnico tradicional.

SUPUESTOS DEL OBJETO M ARCO A NTROPOLGICO G ENERIZADO (MAG)

Para analizar el vnculo entre los componentes del MOMS y del MAG se definieron los ambientes en que se reproduce biolgica y socialmente el ser humano. Son tres escenarios, denominados macroentorno, mesoentorno y microentorno, que constituyen una cadena de ambientes vinculados. Esta relacin parte de la comprensin de que el ser humano, con sus capacidades biolgicas, cognitivas y psicolgicas, es un organismo que, a semejanza de las restantes especies, mantiene una interaccin continua y sistmica con el ambiente que le rodea; esta interrelacin garantiza el equilibrio de sus procesos biolgicos (homeostasis), que se expresa en la forma de vivir, de satisfacerse, de percibir la salud, de enfermar y de morir. El macroentorno constituye el ambiente mayor que condiciona a los restantes. Se estructura en la base econmica de cada forma-

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cin social que soporta su cultura, ideologa, sistemas religiosos, de derechos y de funcionamiento social. En ese escenario se transmiten los lineamientos bsicos que unos miembros de la sociedad aprenden, ensean y trasmiten a otros. As se legitiman en todos los discursos producidos y en la sistematizacin y nominalizacin de techos regulatorios que se instrumentan en la organizacin y sistematizacin de la institucionalidad a cada nivel. El contexto sociopoltico propuesto en el MOMS se corresponde con ese ambiente. El mesoentorno se define en el MAG en dos componentes, el fsico y el instrumental. El fsico incluye el ambiente geogrfico, urbano/rural, higinico-habitacional y la altura, el clima, la flora, la fauna. El instrumental constituye la manifestacin organizativa, ejecutiva y legislativa que se expresa en las organizaciones, las instituciones y los sistemas sociales: salud, educacin, mercado laboral, produccin-distribucin-consumo. Parte del ambiente instrumental del MOMS se incluye dentro del contexto poltico, como parte del macroentorno propuesto por el MAG. El microentorno refiere el espacio de relaciones inmediatas del ser humano, de relevante importancia, porque en l se transmite, en un proceso continuo, los lineamientos bsicos de una sociedad en el escenario de la vida cotidiana: condiciones de vida, vivienda, condiciones higinico sanitarias; condiciones de trabajo; funcionamiento de la familia, de las relaciones en el trabajo, de las redes sociales de apoyo. El microentorno recibe las diversas influencias de los ambientes anteriores.

RELACIONES Y ARTICULACIONES DE MOMS-MAG

LOS MODELOS

Entre los resultados fundamentales est la profundizacin de las relaciones que plantea el MOMS; se analiza desde la perspectiva de gnero y se caracteriza lo que hemos denominado como Marco Antropolgico Generizado. En el MAG se sita el ser humano como centro de la relacin y se parte del supuesto de que las desigualdades en las relaciones de poder entre los sexos, dadas por la histri-

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ca formacin patriarcal de la mayor parte de las culturas, tienen una expresin particular en cada uno de los escenarios y ambientes: el territorio, el estrato social, el sexo y la etnia, que se expresan en indicadores clsicos como la educacin y el ingreso, y se consideran como trazadores en la medicin de las desigualdades por diversos organismos internacionales. Por tal razn, consideramos el gnero como categora transversalizadora de las restantes, lo cual deriva en la propuesta de un Modelo Antropolgico Generizado. Para explicar la relacin MOMS-MAG partimos del supuesto de que el macroentorno signa el funcionamiento social y el ejercicio de poder en las relaciones sociales; luego, los DE responden a las formaciones sociales caractersticas que sustentan los sistemas ideolgicos, de derechos, morales, polticos, que en su esencia colocan al ser humano en una posicin u otra, de acuerdo al control que este ejerza sobre los recursos materiales y econmicos, polticos, de informacin y educacin, de tiempo, que es la mdula esencial sobre la que se basa el ejercicio de poder. Las asignaciones culturales marcan los comportamientos sociales que se expresan en cada sexo, etnia, estrato social, territorio y en la sexualidad. En el MAG se parte del supuesto de que las relaciones de poder entre los sexos, identidades, estereotipos y roles, tendrn una influencia determinante y particular en cada uno de los restantes DE, por lo cual, sustentamos como propuesta articuladora la transversalizacin de gnero de los mismos. El mesoentorno constituye el espacio donde se instrumenta ejecutiva, legislativa y operativamente la organizacin de los fundamentales sistemas y organizaciones de la sociedad, y se expresa en el discurso legitimador de los mismos. La relacin entre los distintos DE se nominaliza en ese marco instrumental que establece los lmites o aperturas, sobre todo en el acceso a los recursos y su control, como fundamento de las relaciones sociales de poder que obligan o controlan a travs de normas consuetudinarias o sociales los comportamientos sobre el sustento del macroentorno, que es el que marca las diferencias entre e intra continentes, regiones y pases.

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En el mismo sentido, el macroentorno y el mesoentorno tienen un foco ms especfico en el que expresarse, el microentorno, considerado el espacio inmediato de relacin del ser humano, en sus dos escenarios fundamentales: pblico y privado, en los que se despliegan las relaciones sociales, la familia, la pareja, el trabajo. En el escenario privado se incluyen los recursos internos de autoestima, satisfaccin personal, confianza, capacidad para expresar intereses propios, y que determinan en la persona tanto la forma de morir o enfermar, como de percibir la salud. El microentorno entroniza la articulacin de los entornos precedentes y de la expresin prctica de los DE, que se expresan de manera especfica cuando se visualizan desde la perspectiva de gnero. Como determinantes intermediarios (DI) se incluyen las condiciones de vida y trabajo, la disponibilidad y las barreras para la adopcin de estilos de vida saludables, la disponibilidad alimentaria, el acceso a los servicios de salud, y cualquier otro cuya cualidad manifieste exposicin y vulnerabilidad en la salud de las personas. En el modelo del MAG los DE se expresan en la articulacin del meso y el microentorno en los comportamientos humanos. El aporte epistmico del MAG radica en articular el MOMS con la persona como protagonista de las acciones de salud y sus impactos, como hacedor y como receptor de servicios, actuaciones y comportamientos. En el MAG el ser humano constituye el eje de la relacin, visto en dos vertientes: el individuo, o producto nico de la combinacin de genes que resulta de la historia de la vida en general y de la evolucin de la humanidad; y la persona, producto de la totalidad de sus experiencias a lo largo de la vida, de sus relaciones sociales y con el ambiente en general.7 La persona en su relacin con los procesos de salud se sustenta en tres caractersticas bsicas: el cuerpo o terreno, la biografa y el ambiente. El cuerpo se entiende como la representacin del conjunto de caractersticas biolgicas: fenotipogenotipo, caractersticas propias del organismo derivadas de la interaccin de la carga gentica con el ambiente (o cadena de ambientes), con la que se relaciona cierta gama de problemas de salud y

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que se manifiesta en la constitucin corporal, en la susceptibilidad personal, en el curso vital, en el sexo, en la capacidad inmunolgica, especficos para cada persona. Su conjunto constituye el terreno biolgico que determina el potencial de salud en trminos de susceptibilidad y resistencia del organismo al ambiente. La biografa personal expresa la historia vivida, las experiencias, los afectos, los temores por la posicin que se ocupa en la familia, las vivencias de salud, propias y familiares, las experiencias de la muerte, la salud y el bienestar acumuladas en el devenir cotidiano. Estas constituyen parte de su imaginario y simbolizan la salud y sus procesos. Y como tercer elemento, tenemos el ambiente, que en el MAG se expresa en un modelo articulado de tres entornos interdinmicos que engloba lo que cada persona ha recibido a lo largo de su vida; esto se traduce en la existencia de cuatro capitales: cultural, econmico, social y simblico. El cultural es la expresin de las actitudes, creencias, conocimientos y conductas, y se sustenta en la cosmovisin que el ser humano se ha formado a lo largo de la vida (lo cual condiciona su interpretacin particular de los problemas de salud). El capital econmico son los bienes reales o potenciales que se utilizan para dar respuesta a los problemas de salud; por ejemplo, el dinero de bolsillo, la disponibilidad para pertenecer a sistemas de seguridad social, los seguros mdicos que, en ltima instancia, condicionan el acceso y el control sobre los servicios de salud. El capital social lo integran las redes de familiares, amistades, compaeros y compaeras de trabajo y personas en general, con quienes se establece una relacin, constituyen importantes lazos en cualquier momento de la vida y resultan relevantes ante los problemas de salud como apoyo y auxilio en las actividades cotidianas. Por ltimo, pero no menos importante, est el capital simblico, que responde a la manera como cada persona se implica en el mundo de valores y vivencias subjetivas de su salud, del sistema de atencin y de los efectos de sus acciones en el mismo. Este capital parte tambin de cmo el/la prestadora de salud valora, diagnostica y trata a la persona, acorde con su filosofa y modelo de actuacin.

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E L MAG-MOMS

COMO HERRAMIENTA

PARA SU APLICACIN EN LA PRCTICA SOCIAL

En la articulacin de los Modelos y, en particular, en el MAG, se demuestra el impacto sobre la salud de los determinantes sociales en los diferentes entornos en que se desarrolla el ser humano. El MAG particulariza el entramado terico en la persona, no slo en el sentido individual como sujeto hacedor o receptor de las acciones de salud, sino como subconjunto de poblaciones y como instrumentador de polticas que afectan al conglomerado social. Utilizar el MAG como herramienta para la prctica en salud es intentar saltar ontolgicamente del modelo mecnico de privilegio mecanicista de lo biolgico a la confluencia articulada del ser humano-cuerpo-ambiente-sociedad; esto requiere de modificaciones sustantivas en los patrones culturales de referencia, en la organizacin de los sistemas institucionales y sus normativas, de los derechos reales y no solamente formales. Tambin necesita la legitimacin de ese cambio en las agendas polticas, en las normativas del discurso de los hacedores de la salud y de los actores involucrados en ese proceso, de manera que se asuma la salud ms all de la enfermedad, en una concepcin amplia de condiciones de vida, derechos, saberes y actuaciones. El MAG deriva como herramienta para el diseo de polticas; la organizacin de los sistemas, programas y acciones de salud; el desarrollo de competencias curriculares en la formacin de recursos humanos; la aplicacin del diagnstico mdico social en la prctica clnica y en la decisin teraputica. La tacitacin del modelo conduce a una incorporacin cultural en un sentido amplio, a la horizontalidad de la atencin, al reconocimiento y respeto de la alteridad la solidaridad, la otredad, a la incorporacin de los saberes y al respeto de la cosmovisin de cada grupo social.

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World Health Organization (WHO): Commission on Social Determinants of Health. Towards a conceptual framework for analysis and action on the social determinants of health. Discussion paper for the Commission on Social Determinants of Health (Draft), 5 de mayo del 2005. 2 G. Berlinguer: Determinantes sociales de las enfermedades, en Revista Cubana de Salud Pblica, vol. 33, no. 1, La Habana, enero-marzo del 2007. 3 C. Gonzlez Vlez y M. Snchez Buitrago: La investigacin en salud para el desarrollo y el enfoque de gnero: una contribucin necesaria para la equidad en salud, Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del Caribe, septiembre del 2000. 4 Ibid. 5 G. Berlinguer: op. cit. 6 Programa de Poblacin de las Naciones Unidas (PNUD): Informe sobre Desarrollo Humano 2004, New York, 2004. 7 Perspectiva antropolgica de la participacin comunitaria para la promocin de la salud, conferencia de L. Vargas y L. Casillas, presentada en el Primer Coloquio Nacional de Antropologa y Psicologa de la Direccin Nacional de Etnologa y Antropologa Social del Instituto Nacional de Antropologa e Historia, realizado en Mxico, entre el 27 septiembre y el 1 de octubre de 1999.

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D ECLARACIN S ALVADOR DE B AHA

En la ciudad de Salvador de Baha, a los 18 das del mes de julio del ao 2007, en ocasin de celebrarse los congresos IV Brasileo de Ciencias Sociales y Humanas en Salud, el XIV de la International Association of Health Policy (IAHP) y el X de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES). ALAMES se propone desarrollar sus acciones sobre la base de un compromiso social y poltico dirigido a: - Fortalecer la articulacin entre la academia y la fuerza de los movimientos sociales, que permita un avance conjunto y sinrgico entre teora y prctica, ciencia y poltica, como una de las estrategias para la defensa de la salud como bien pblico y derecho ciudadano. - Estar conscientes para la definicin de estrategias y objetivos del contexto actual que el movimiento de la medicina social se caracteriza a inicios de siglo por el resurgimiento de la lucha antimperialista en la Amrica Latina, producto del auge de movimientos sociales y polticos de gobiernos revolucionarios, con un discurso y prctica contrahegemnicos de un imperialismo norteamericano cuyas acciones se expresan en la agresin militar terrorista excluyente, con las consecuencias ineludibles para el deterioro de la salud y de la calidad de vida de las poblaciones.

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- Retomar en teora y prctica las categoras imperialismo, capitalismo, clases sociales y otras como gnero, etnia y territorio, as como las que se refieren a la defensa del ambiente, que dan cuenta explcita de la ltima determinacin social para el anlisis del momento actual, la difusin del pensamiento mdico social y su utilizacin como herramienta para una prctica poltica transformadora. - Apoyar y acompaar a los pases que constituyen la Punta de lanza en los avances transformadores de la sociedad, como son Cuba, Venezuela, Ecuador y Bolivia, blancos principales de las agresiones directas del imperialismo, as como Uruguay y Brasil, que emergen progresivamente con fuerza en el escenario latinoamericano. - Apoyar las instancias transformadoras para el desarrollo de Latinoamrica, como el ALBA, en contra de los acuerdos castrantes del ALCA para nuestros pases, impuestos por el imperialismo norteamericano. El presente es de lucha, el futuro es nuestro. Un mundo mejor, s es posible.

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ASOCIACIN LATINOAMERICANA MEDICINA S OCIAL (ALAMES).

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T ERCERA

PARTE

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Coordinacin General de ALAMES

ALAMES se define como un movimiento social, acadmico y poltico, con una perspectiva de desarrollo de la salud pblica, la medicina social y la salud colectiva orientada a la resolucin de los problemas que ataen al proceso salud-enfermedad-atencin. Su objetivo es incidir sobre la determinacin histrico-social de ese proceso. ALAMES, como esfuerzo colectivo de organizacin, ha permitido producir, recoger, impulsar y divulgar la corriente de pensamiento mdico social y de la salud colectiva. Asimismo, ha propiciado una accin poltica que le ha permitido alcanzar un lugar importante en el debate regional en salud, que debe ser sostenible en el futuro. Este balance de veinticinco aos ha permitido una valoracin de logros y falencias que permite formular una proyeccin capaz de responder al reto histrico contemporneo en que se inserta la Asociacin en el contexto actual de crisis econmica del capitalismo globalizado. La Asociacin se ha conformado como un espacio flexible y democrtico, cuya capacidad emprendedora, de consultas amplias, y bajo el entendimiento del proceso social salud-enfermedad-atencin, permiten la defensa de la salud y la vida digna como bienes pblicos y derechos ciudadanos. ALAMES es una organizacin que fortalece

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la articulacin entre la academia y los movimientos sociales mediante la provisin de herramientas bidireccionales para una prctica poltica transformadora y para la formacin de recursos humanos integrales. A esto ltimo contribuye adems con la produccin y difusin del pensamiento mdico social y de la salud colectiva; fortaleciendo las redes del conocimiento; revitalizando categoras como imperialismo, capitalismo, despojo, clases sociales, gnero, etnia, territorio, racismo, homofobia, que conforman la determinacin social de la inequidad y la mercantilizacin de la salud; apoyando procesos de integracin entre pases, pueblos y culturas latinoamericanas (tales como el MERCOSUR, el Pacto Andino, la Unin Sudamericana de Naciones y el ALBA), que contribuyan a fortalecer los procesos existentes y a potenciar nuevas acciones de cooperacin Sur/Sur, y todas aquellas que confluyan en pro del cumplimiento de los principios fundamentales de ALAMES. En sntesis, ALAMES ha contribuido, de esa manera, al crecimiento continental. As, nuestra proyeccin futura se encamina a desarrollar una agenda contrahegemnica, orientada a reivindicar la dignidad humana, la justicia y la lucha contra las inequidades, con el propsito de concretar el derecho a la salud en el marco de los derechos humanos y defender, en consecuencia, que la salud no puede ser una mercanca. Por esa razn, ALAMES busca promover la conformacin o fortalecimiento de los sistemas nicos, universales y pblicos de salud y seguridad social, en concordancia siempre con los movimientos sociales, los espacios de gestin en defensa de la vida y la salud, los gobiernos progresistas y aquellos que promueven autonomas, a los que alienta y de los que se nutre. Por tanto, una proyeccin objetiva de ALAMES es que sea ella misma un movimiento social capaz de dinamizar ciencia y poltica, una vez que genere sinergias con los espacios formales e informales de formacin curricular poltica acadmica, produzca conocimientos, desarrolle conceptos y reconozca su historia. Todo lo anterior para organizar, construir o contribuir con aquellos espacios organizativos identificados con su pensamiento.

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B ASES PARA

UNA PROYECCIN

En el ao 2004, en el marco del Congreso celebrado en Lima, Per, se defini la proyeccin y objetivos estratgicos, los mismos que se retomaron en el marco del X Congreso celebrado en Salvador de Baha, Brasil, en julio del 2007. En ese marco se situ el Sur que ha guiado nuestro actuar cotidiano hasta este XI Congreso; Bodas de Plata de un quehacer comprometido y de avances paulatinos por el derecho inalienable a la salud de los pueblos. Para la elaboracin de esta prospectiva, se tomaron en consideracin los criterios emitidos por los coordinadores regionales, varios elementos recogidos en el marco del Taller de los Determinantes Sociales, realizado en Mxico, en septiembre del 2008, las opiniones del grupo de trabajo de la Coordinadora General en Mxico, as como el Documento provocador de la discusin que circul el Comit Organizador del XI Congreso.

L OS

PRINCIPIOS

En este sentido, los principios que deben trascender al futuro se concentran en: La tica de la salud colectiva: la tica hegemnica concibe al sujeto como un sujeto moral aislado, mientras que la de la medicina social y la salud colectiva lo asume como un sujeto de derechos conformado en sus relaciones con los otros; en este sentido, se explica la relevancia de la lucha por el derecho a la salud en un sentido amplio y de inters no slo para el individuo sino para el colectivo. Sin embargo, en coincidencia con el concepto de sociedad impulsado por la medicina social y la salud colectiva, sera conveniente colocar la reflexin sobre los gobiernos y los movimientos autonmicos que reivindican al sujeto como sujeto autonmico, que tienen un proyecto diferente al civilizatorio, con otras formas de vida definidas en colectivo, otra concepcin de modernidad, produccin y consumo. Es decir, ambas visiones reflejan, si no una contradiccin, s una diferente concepcin del sujeto de la salud

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colectiva. Uno de los abordajes propuestos plantea que existen dos tipos de tica: la abstracta y la material. Dentro de la material se plantea que habra que abordar la violacin a la tica, que se traduce en inequidad, desigualdad e injusticia, y en especfico, falta de acceso a medicamentos, tortura, genocidio, guerra, discriminacin estructural hacia los indgenas, racismo, homofobia y esterilizacin de hombres y mujeres. Desde la categora de gnero se plantea el problema de la morbi-mortalidad masculina, derivada de la delincuencia y el narcotrfico, que nunca toca el discurso oficial. Otra aproximacin considera la tica hegemnica como moralizacin de discursos y prcticas, cuyo uso social funciona como restaurador de la totalidad moderna y como una solucin que invisibiliza los problemas sociales y cuya universalizacin borra los aspectos culturales. En consecuencia, la tica institucional toma como punto de partida una falsa totalizacin histrica. Ante esta situacin, la medicina social y la salud colectiva deben oponer una nueva institucionalidad como solucin. En relacin con la parte institucional, se hizo referencia a varios aspectos: a) es necesario poner como punto estratgico de nuestros planteamientos el combate al racismo que impera en las instituciones de salud, que adems discriminan por etnia y nivel socio-econmico; b) ante problemas tan sensibles como por la industria farmacutica, por ejemplo, hay que utilizar y desarrollar la categora de soberana sanitaria, que entraa un valor poltico muy importante.1 Alianzas: establecer relaciones con base en los objetivos polticos de ALAMES, para consolidar las alianzas tcticas y estratgicas que se han dado a lo largo de su historia (especialmente, fortalecer el vnculo de la academia con los movimientos sociales, las instituciones acadmicas, las organizaciones no gubernamentales, las redes sociales y los organismos internacionales). Procurar el avance conjunto y sinrgico entre teora y prctica, ciencia y poltica, como estrategia para continuar la defensa de la salud y la vida digna. Memoria: recuperar y sistematizar la memoria de la medicina social y la salud colectiva en la regin, para argumentar tericamente y fundamentar la continuidad de las prcticas polticas. Utilizar mejor

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el cmulo de produccin terica del pensamiento mdico social y de salud colectivista, as como evaluar las experiencias del pasado para identificar su procedencia y ser autocrticos en la trayectoria que ALAMES ha tomado en el presente, de modo que le demos una direccin promisoria a nuestra organizacin; esta es la nica manera de que recordar sea un verbo en futuro. Formacin de recursos humanos: configurar espacios acadmicos que contribuyan al desarrollo de los trabajadores de la salud con un enfoque mdico social y de salud colectiva, en las diversas disciplinas del campo de la salud (medicina, psicologa, enfermera, odontologa, trabajo social, entre otras, y en los postgrados, e incluso en salud ambiental, administracin, gnero, salud ocupacional, etc.). Difundir la informacin de los espacios de aprendizaje para consolidar las redes temticas creadas y promover su aprovechamiento. Impulsar las redes en desarrollo y fomentar la creacin de nuevas, segn las necesidades de la Asociacin. El propsito de todas estas acciones es que seamos tejedores de ideas y construyamos voluntades inteligentes que cuenten con los conocimientos y las herramientas necesarias para producir cambios reales y sostenibles. Internacionalismo: apoyar las instancias transformadoras como el ALBA para el desarrollo de Latinoamrica y acompaar a los pases que constituyen la punta de lanza contra la dominacin imperialista en cualquiera de sus presentaciones y que lideran los avances transformadores de la sociedad: Cuba, Venezuela, Ecuador y Bolivia, blancos principales de las agresiones directas del imperialismo; y Uruguay y Brasil, que emergen progresivamente con fuerza en el escenario latinoamericano. Evaluacin interna: fortalecer la ALAMES, consolidar su accin como una organizacin capaz de dar respuesta certera a los nuevos retos que una realidad cambiante y en constantes crisis econmicas genera. Esta situacin exige una vigilancia horizontal y sistemtica de las actividades internas, dentro de las cuales, sin ser las nicas, estn las actividades contables y financieras representan slo una parte del quehacer instrumental de la Asociacin, para cuyo control, ciertamente, se hace necesario el registro y monitoreo

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de la membreca, la generacin de financiamiento y el gasto del presupuesto logrado. Sin embargo, la principal evaluacin interna dadas las implicaciones que tendr respecto a la definicin de la identidad y razn de ser de ALAMES se encuentra en la valoracin crtica de las consecuencias operativas y, ms an, ideolgicas que han resultado de impulsar la va administrativa hacia la formalizacin de la institucionalidad regional y general con membreca individual; adems habremos de valorar las vas de promocin para la diseminacin efectiva de la informacin y el conocimiento generado por la Asociacin; lo anterior con especial atencin en los fines de estas tareas, para tener claro el riesgo que supone que ciertas acciones luego de haberse iniciado como parte de una estrategia instrumental, operativase terminen transmutando de posibilidad para la continuidad del proceso a objetivo ltimo y valor primordial de la Asociacin.

L AS TCTICAS Y LAS

ESTRATEGIAS

Qu hacer, cmo hacer, en el contexto sociopoltico actual, caracterizado por el auge de los movimientos sociales y polticos, de gobiernos revolucionarios con discurso y prctica contrahegemnicos, de un imperialismo norteamericano cuyas acciones se expresan en la agresin militar, terrorista y excluyente, y traen consecuencias ineludibles para el deterioro de la salud y de la calidad de vida de las poblaciones? El desarrollo de diversas capacidades polticas, tericas y pragmticas en los movimientos sociales se hace necesario e impostergable. Por tanto, ALAMES debe darle seguimiento a las tareas de: - Visualizar en teora y prctica los retos propios del debate de las ideas, sus correlativos conceptuales y operativos, articulados desde las categoras ampliamente trabajadas y estudiadas por el pensamiento mdico social y de salud colectiva, as como las que se refieren a la defensa del ambiente y, en general, las que dan cuenta explcita de la determinacin social. El anlisis del

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momento actual y la difusin del pensamiento mdico social y salud colectivista se pueden utilizar como herramientas para una prctica poltica transformadora que se apegue al inters de crecimiento integral latinoamericano y del Caribe, mediante el ataque a problemas concretos como las inequitativas polticas de medicamentos, los efectos negativos de la guerra tanto la evidente como la enmascarada guerra racial que se vive a nivel mundial, los despojos resultantes de las migraciones, las contradicciones generadoras de los conflictos de frontera, etc.; todos los cuales desvan el proceso salud-enfermedad en sentido negativo. Crecer, dada la necesidad de que exista un colectivo como ALAMES, a nivel regional, que articule los saberes y las luchas en el continente, y desde el SUR, por la salud y la vida digna como derechos y bienes pblicos. Para ello es necesario continuar convocando a todas y todos aquellos que se identifiquen con nuestros principios, dialogar e integrarlos, en los hechos, al trabajo de este colectivo. No flaquearemos ni nos dejaremos envolver, ante los que persisten en mantener la opresin de las mayoras desposedas y oprimidas que constituyen la masa poblacional mayoritaria de la humanidad y que se les orilla a permanecer despojadas de todos los derechos, en particular del derecho a la salud. Estar conscientes, para la definicin de estrategias y objetivos del contexto actual, de la vigencia de la lucha antimperialista en la Amrica Latina, la misma que contina en todos los niveles y regiones del mundo y a la que hay que reconocerle abiertas victorias locales y regionales como las de la Regin Andina, las del Cono Sur y las del Caribe. Apoyar las instancias transformadoras para el desarrollo de Latinoamrica como el ALBA, y en contra de los acuerdos castrantes del ALCA para nuestros pases, impuestos por el imperialismo norteamericano Fortalecer el desarrollo del pensamiento latinoamericano progresista y darle continuidad a la construccin de un pensamiento

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crtico en salud, impulsor de los sujetos sociales que se apropiarn y darn cuerpo a la defensa del derecho a la salud y la vida digna en Latinoamrica. - Recuperar y articular el talento de los trabajadores de la salud que, desde diversas trincheras y en su quehacer cotidiano dentro de las instituciones de salud, pero tambin fuera de ellas (especialmente fuera de ellas), suean, inventan y materializan las condiciones de posibilidad, tanto para la construccin colectiva de su salud, como para las condiciones de posibilidad de la vida misma. En ese terreno, cabe subrayar la necesidad de colocar a las profesiones tpicamente mdico-centristas y a su quehacer cotidiano en el locus de mediadores e intrpretes, entre la realidad social en la que se desempean y la ciencia, para entonces poder reconocer y revalorar el talento de los sujetos que son, como los que no se desempean como profesionales de la salud y, sin embargo, luchan por ella y la hacen creativamente posible todos los das.

LAS TAREAS
Para lograr lo anterior, es necesario apuntalar lneas de accin y categoras, tanto mediadoras como operativas, que orienten nuestra prctica cotidiana y los puntos de confluencia en nuestras agendas particulares, regionales y locales, de modo que tengan, ms que un sentido normativo, un sentido organizativo. Para esto se proponen las siguientes lneas de accin: El desarrollo y enriquecimiento de la teora crtica en medicina social y salud colectiva Una mediacin de esta lnea de accin es articular la teora y la prctica de la medicina social y la salud colectiva en la regin, de tal forma que los diversos sujetos aporten a la construccin de un pensamiento que permita el ejercicio de los derechos en condiciones de igualdad, equidad e inclusin.

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Otra mediacin est en establecer con urgencia un dilogo con las medicinas tradicionales y alternativas, cuestin esta que encuentra operatividad en constituciones como la boliviana y la ecuatoriana, en las que aquellas ya estn presentes en forma explcita y se reconocen, entre otras cosas, gracias a la presencia del movimiento indgena en la regin. Una mediacin ms ser el encuentro con toda la accin del movimiento feminista que establece una ampliacin de la mirada epidemiolgica, para considerar la determinacin que sobre la salud tiene la discriminacin basada en el condicionamiento de gnero; la operacionalidad buscara visibilizar tal discriminacin en particular, la violencia contra la mujer, como un problema de salud pblica, de manera que logremos ampliar el derecho a la salud con los derechos sexuales y reproductivos; en ese sentido, tambin se debe incluir la articulacin con los grupos de ambientalistas. Por ltimo, la mediacin de articular las experiencias de promocin de la salud que dejan de lado el enfoque centrado en la enfermedad, los medicamentos y los servicios de salud, para fundar enfoques polticos, basados en la salud colectiva; y operacionalizar segn las particularidades y saberes locales. La formacin en salud pblica vinculada a la sociedad La mediacin de enfocarse en la salud de la colectividad para considerar y jerarquizar las condiciones sociales e histricas es decir, econmicas, polticas e ideolgicas, que promueven o inhiben el desarrollo de sociedades saludables, se hace operativa una vez que constata que las condiciones de posibilidad de la salud se convierten en elementos de discriminacin. Los indicadores de salud pasan as de indicadores de derecho a indicadores de violacin de los derechos humanos. Por ello, la formacin en medicina social, salud colectiva y salud pblica requiere de la teora y la prctica del enfoque de derecho a la salud, como estrategia no slo de formacin en conocimiento,

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sino tambin en la incorporacin de la tica en salud. Operativamente, se trata de incidir en el currculo de las profesiones de la salud, tanto en pregrado como en posgrado, as como en la educacin para la salud formal, no formal e informal. Incluir la dimensin que vincula el espacio acadmico con la sociedad a travs de la participacin de otros actores, es una condicin que permite comprender los conflictos que atraviesa la sociedad organizada de la que formamos parte, as como el vnculo con las orientaciones culturales y polticas de la misma. Esa mediacin involucra en su operatividad la invencin de vas para la participacin activa de la poblacin y sus organizaciones sociales, como actores polticos en el proceso de reconocimiento del derecho, evaluacin de sus necesidades sociales y de salud. En sntesis, la creatividad para hacer posible que el tejido de las ideas (nuestra tarea) colabore en la formacin de redes de participacin de la sociedad civil organizada materializar el ejercicio pleno de los derechos a la salud y a la vida digna. Escuela Itinerante Juan Csar Garca Fortalecer la continuidad en la regin de la Escuela Itinerante Juan Csar Garca, dirigida a fomentar un pensamiento interdisciplinario mdico social en la academia articulada con los movimientos sociales, con el objetivo de alcanzar logros sostenibles en la defensa de la salud como bien pblico y derecho ciudadano. La Escuela Itinerante debe continuar como un espacio de creacin, desarrollo, formacin, trabajo comprometido; un espacio de lucha, pobre econmicamente, pero rico en propuestas innovadoras, en la creacin cientfica, social y humanista que logre conformar: 1. Un recinto de personas de todas las clases sociales que compartan la libertad de expresin, de discusin, crtica, para aproximarse a planteamientos nuevos o renovadores. 2. Un espacio libre y de propuesta, en contra de un espacio dependiente de la praxis o, dicho de otro modo, en contra de una Es-

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cuela meramente de respuesta a los movimientos neoliberales que caracterizan la sociedad actual. 3. Un espacio que promueva la integracin de la docencia, el servicio y la investigacin, para desarrollar un trabajo conjunto; inteligencia universitaria dedicada a transformar los servicios, si estos no cumplen con su funcin social. La accin poltica La medicina social y la salud colectiva no tienen entre sus objetivos primordiales influir en las decisiones de los gobiernos neoliberales ni se conciben como sus posibles asesores. Demandas tales como el aumento al presupuesto destinado a la salud, la creacin de un sistema universal de salud, ms escuelas o trabajos ms seguros, deben ubicarse entonces al interior del proceso de lucha entre la hegemona de las clases dominantes y la creacin de contrahegemona por las clases subalternas. Para la accin poltica se deben considerar problemas sociales muy importantes del neoliberalismo, tales como la desregulacin laboral, la privatizacin de los servicios pblicos y la seguridad social, la explotacin de los migrantes, la discriminacin segn el color de piel, la etnia, el gnero, la orientacin sexual y la religin. Tambin, los derechos de propiedad intelectual, la subvencin a la produccin agrcola en los pases ricos, la escasa y condicionada ayuda al desarrollo, el calentamiento global y los cambios climticos, y otros muchos componentes de la sociedad capitalista contempornea que, de modo ms especfico, incluye la guerra, el terrorismo la forma ms daina de terrorismo de Estado y la violencia que se incorpora a la cultura de los pueblos como violencia contra nios y nias, ancianos y mujeres. Dentro de un enfoque emancipador, la medicina social y salud colectiva ubican demandas particulares al rgimen pero en la perspectiva no de subsanar inequidades dentro de un mundo profundamente inequitativo, sino como parte de un proceso de construccin, de contrahegemona de las clases subalternas. En esa direccin es

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vlido levantar una plataforma de demandas inmediatas, en la que la lucha por el derecho a la salud sea un elemento que articule la defensa ante problemas inmediatos con la lucha por la transformacin de las estructuras sociales, en la medida en que la lucha por la exigibilidad de esos derechos conlleva procesos organizativos.2

LA AGENDA
Los elementos sealados, as como las salidas de los ejes de discusin propuestos para el XI Congreso de ALAMES, se deben constituir en la base para la proyeccin general de la agenda al futuro. Situacin de salud y garanta del derecho a la salud en Latinoamrica: avances, obstculos y retos para su materializacin Con frecuencia se afirma que todos los indicadores demogrficos y de salud en la regin latinoamericana han mejorado en las ltimas tres dcadas. Los promedios muestran, sin lugar a dudas, una tendencia favorable.3 No obstante, las desigualdades entre pases y al interior de los pases son inocultables, y hoy por hoy constituyen el principal problema de salud y de calidad de vida de la regin. La imagen de la injusticia producida y reproducida en el orden global no puede ser ms elocuente en la regin: las grandes urbes entremezclan sectores ultramodernos de una riqueza insultante con tugurios miserables; en las zonas rurales, contrastan flamantes industrias agrcolas con parajes hostiles detenidos en el tiempo. Hace unos aos se estim que los ingresos del 20% ms rico de la poblacin son veinte veces mayores que los del 20% ms pobre.4 Esta desigualdad ha crecido en la ltima dcada. La Amrica Latina y el Caribe es hoy una regin donde ms del 40% de la poblacin vive en la pobreza y el 10% ms rico es dueo de casi la mitad de la riqueza () La inequidad en el pas menos desigual de la Amrica Latina Uruguay es mayor que el pas ms desigual de Europa del Este y las naciones industrializadas.5 Estas desigual-

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dades se profundizarn con el impacto de la crisis financiera global que apenas comienza. La expresin de la desigualdad social en los resultados en salud es abrumadora: mientras Cuba presenta una tasa de mortalidad infantil de 5,3 por 1 000 nacidos vivos, Hait llega a 57; y mientras Costa Rica presenta una razn de mortalidad materna de 39,3 por 100 000 nacidos vivos, Hait tiene 630.6 El anlisis de la situacin incluye la remergencia de enfermedades antes controladas como la malaria y el dengue, adems del aumento de otras tales como el VIH-Sida y la tuberculosis. Es de sealar que, como las enfermedades transmisibles, la actual epidemia de enfermedades crnicas afecta de manera ms intensa a las clases sociales dominadas. Tambin se debe incluir la grave crisis en curso en materia alimentaria, la cual hace prever que a la desnutricin se sumar la malnutricin, derivada de la falta de soberana alimentaria. Y un aspecto de gran inters es el impacto en salud del deterioro socio-ambiental y del cambio climtico global. La lgica desarrollista y el rgimen de produccin y acumulacin, expresada en temas como el manejo del agua, el uso de la tierra, los macroproyectos de explotacin y de transporte, y el manejo de polticas de seguridad vinculados con el control en la produccin de sustancias ilcitas, se deben analizar por su impacto en la salud de la poblacin, ms que por el clculo econmico de costo-beneficio. Esta situacin no es un producto natural, ni una interaccin azarosa de factores naturales y sociales. Desde la perspectiva de la medicina social y la salud colectiva latinoamericanas, se reconocen la salud y la enfermedad como procesos de naturaleza social e histrica, determinados tambin por las relaciones de poder expresadas en la organizacin de las sociedades.7 La injusticia social acumulada es ms que un dato estadstico expresado en las desigualdades en materia de calidad de vida, bienestar y salud. En las formaciones capitalistas, (los) procesos esenciales de la reproduccin social, expresan la contradiccin histrica entre propiedad privada, produccin colectiva y apropiacin inequitativa de la riqueza, que deviene en relaciones econmicas de explotacin y exclusin, y en relaciones de poder profundamente asimtricas y opresivas.8

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Desde esta perspectiva general, es necesario caracterizar la actual coyuntura de crisis del modelo neoliberal (cuyo impacto afectar tanto la estructura de los procesos productivos como la organizacin de estos, en trminos de una mayor profundizacin de las tendencias de desregulacin del empleo, con el consecuente impacto en las condiciones de calidad de vida de la poblacin) y entenderla para hacer evidentes las oportunidades que se abren en torno a propuestas alternativas de crecimiento social, en las que la revitalizacin de opciones de polticas universalistas y de impacto positivo en las condiciones de vida de las poblaciones slo son el inicio de un ulterior reconocimiento de los ciudadanos como sujetos sociales e histricos, capaces y tendientes a la autonoma; en las que sus prcticas en salud, an las ms sencillas y modestas, realizarn un ejercicio continuo de poder en el sujeto social que las ejecuta, un poder que en un contexto de comunidad es poder colectivo. Este es el poder que hay que construir para la transformacin radical de la sociedad. El reto de pasar de un estado de contemplacin a uno de accin transformadora comienza con una mejor comprensin de los problemas, de la mano de los sujetos polticos que producen el cambio. Desde el punto de vista epistemolgico, en el Taller de Determinantes Sociales, Breilh present un documento en el que se argumenta cmo la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) adopta una postura neo-causalista. As, los determinantes sociales son vistos como factores de riesgo con conexiones externas entre s, y se deja de lado en el anlisis la determinacin como proceso y modo histrico estructurado, al cual Carolina Martnez se refiere como portafolios de riesgos propios de cada forma de vida social. Con esto, se llega a una postura que busca una influencia mayor sobre esos factores aislados, que sobre los procesos estructurales. Al respecto, Breilh seala que la medicina social y salud colectiva han avanzado en superar este enfoque por varias vas: contextualizando la exposicin dentro de modos de vida, estudiando la dialctica entre lo individual y lo colectivo, y estudiando la salud como objeto complejo multidimensional. En una direccin semejante, Ca-

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rolina Martnez plantea que el enfoque de la CDSS se mueve bajo la idea de la epidemiologa del riesgo y que esta se debe abrir a otras miradas (social, antropolgica, econmica) y considerar que los objetos que estudia la epidemiologa son sujetos que llevan a cabo sus propias observaciones y reinterpretan su campos de accin. Si bien la CDSS de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido recientemente la relacin entre la organizacin social y la produccin de inequidades en salud,9 las propuestas de solucin continuarn siendo superficiales mientras no afecten los procesos que generan las desigualdades de poder, la discriminacin, el despojo y el racismo, en las relaciones de clase, de gnero y de etnia.10 Es necesario reconocer que el debate sobre equidad/inequidad es an distante y poco comprensible, razn por la que en los espacios quizs bien intencionados de la OPS se tiende a confundir con su tradicional lucha contra la pobreza. La clave est en desnaturalizar la desigualdad, mostrar la injusticia en su origen social estructural. Para la medicina social y la salud colectiva latinoamericanas la inequidad es resultado de la organizacin capitalista, de manera que su superacin implica un compromiso profundo con la transformacin de la estructura social existente, sobre la base del reconocimiento de la dignidad humana y el compromiso con la justicia y la democracia real. Desde esta perspectiva es necesario entender a la salud mucho ms all de la atencin de enfermedades y como un concepto positivo de bienestar producido y determinado socialmente. Precisa de entender a la salud como una capacidad que sintetiza las caractersticas humanas: el ser sapiens, faber, ludens, ertico y poltico. As, la Salud es el poder desear, pensar, decir y hacer, atribuible a cada sujeto individual y tambin al sujeto colectivo que se traduce en procesos de cambio de lo que hoy est o es, lo que podemos entender desde el mirar al pasado mediato e inmediato. De este modo, a partir de lo que est o es, el sujeto puede desear e identificar maneras de delimitar y contrastar con lo posible para as hacer reales esos deseos, es decir: pueda imaginar futuros viables. Desde estos dos puntos de referencia, lo que est y lo posible, en-

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tonces definir acciones en el presente que le permitan pasar del querer al hacer: en el gobierno de su presente, en este hacer, se hace posible la autoconstruccin del sujeto es decir, el sujeto (individual y colectivo) est sujetado por sus propios deseos y por su propio actuar y hace posible la liberacin de los sueos y la dignificacin de su existencia.11 Esto implica comprender las mltiples esferas de la calidad de vida, entendida esta como la satisfaccin de las necesidades sociales y la realizacin de las aspiraciones individuales y colectivas, vinculadas con la dignidad humana. Y, pese a que la reconceptualizacin de la salud expuesta anteriormente rebasa con mucho la idea de esta como derecho exigible al Estado y ampla sus posibilidades de realizacin, hay que reconocer que el discurso de los derechos humanos permite la instrumentacin y la materializacin de la transformacin social radical, puesto que, por ejemplo, alcanzar niveles aceptables en la calidad de vida exige la garanta de los derechos humanos interdependientes desde la participacin poltica hasta el derecho a tener derechos, pasando por los econmicos, sociales, culturales, ambientales, sexuales y reproductivos, individuales y colectivos. Con todo, es necesario reconocer que la perspectiva de los derechos tambin ha sido objeto de debates, no slo desde los acadmicos y los profesionales de la salud, sino desde los movimientos sociales, para incluirse, como ALAMES, en el debate. Se desprende entonces que en la agenda que se proyecte, una tarea urgente es el anlisis de la situacin actual, que pasa por el debate sobre el alcance de la perspectiva de los derechos humanos en la coyuntura de este momento histrico (es decir, del anlisis de lo que est o es; habr que imaginar colectivamente los futuros viables con base en lo que est y lo posible, pero sin perder nunca de vista lo deseable). De manera anloga, surgen las preguntas. Cmo unen la medicina social y la salud colectiva el estudio de la organizacin social capitalista como determinacin de la salud con la lucha en defensa del derecho a la salud? Hasta dnde es posible este derecho dentro de la sociedad capitalista? Exige la plena garanta

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de este derecho la superacin de aqulla? Estos puntos planteados para su discusin deben sostener una propuesta de acciones que, desde una construccin colectiva, una visin de conjunto, comprensiva y detallada de la situacin de salud en la Amrica Latina, siente las bases para las tareas a desarrollar en el futuro inmediato de la Asociacin.

PERSPECTIVAS
Tendencias en las polticas y sistemas de salud en Amrica Latina: discursos y prcticas en debate para la garanta del derecho y la equidad en salud ALAMES ya advirti sobre el problema. La declaracin poltica final del VIII Congreso Latinoamericano de Medicina Social y el XI Congreso de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud, realizados en La Habana, Cuba, en el ao 2000, denunci ante el mundo los efectos devastadores de las polticas sociales neoliberales y convoc a todas las mujeres y hombres comprometidos con la construccin de sociedades justas, equitativas y solidarias, a luchar por los derechos econmicos, sociales y culturales de los pueblos. Cuatro aos despus se reconocieron cambios en la correlacin de fuerzas entre los actores polticos y sociales de la regin, con base en los avances de la resistencia a las polticas de salud neoliberales y en la construccin de alternativas a las mismas. En el perodo transcurrido en los ltimos ocho aos se han profundizado las movilizaciones sociales y polticas y han surgido nuevos gobiernos nacionales o locales con enfoques claramente opuestos a la perspectiva neoliberal individualista, antisolidaria y anti-intervencin del Estado que vena imperando.12 La construccin de sentido El contenido de las polticas de salud surgidas de la nueva correlacin de fuerzas merece ser identificado y analizado, para conocer su trascendencia frente al rgimen de poltica social neoliberal pre-

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valente. Es necesario comprender su significado y su alcance, en trminos de la posibilidad de emergencia de un nuevo rgimen de poltica social y de salud progresivo, y en consonancia con las necesidades y demandas de la poblacin, de los movimientos sociales y polticos de la regin, y de los propios postulados de la medicina social y la salud colectiva latinoamericanas. A su vez, resulta necesario ubicar el contenido de dichas polticas de salud emergentes en el marco del surgimiento de nuevas relaciones sociales de divisin del trabajo, propiedad y poder en esos pases. Con tal propsito, es prudente incorporar al debate el anlisis de las siguientes dimensiones: El Estado. El anlisis de los Estados nacin y las polticas pblicas, particularmente las de salud, deben estar siempre bajo la perspectiva geopoltica latinoamericana; es decir, se debe entender la posibilidad tctica de las luchas nacionales y locales, pero sin dejar de visualizar la estrategia de la conformacin socioterritorial de Latinoamrica. Como parte de ese ejercicio, habr que identificar y analizar al interior de cada pas las opciones deseadas y las opciones posibles a lograr por el Estado, as como las opciones adoptadas finalmente. El ejercicio incluye observar el nfasis mucho mayor de estas ltimas sobre las primeras (opciones deseadas), con respecto a las segundas (opciones posibles). La prctica mdica. En esta dimensin, hay que diferenciar las prcticas en salud y la prctica mdica, para clarificar las estrategias dirigidas a las primeras y las enfocadas en la segunda; aqu adquiere relevancia el anlisis y el debate sobre el lugar que ocupa el Estado. Para este punto se precisa recuperar la base de nuestros conceptos analticos desde un enfoque basado en las categoras del materialismo histrico, y reconocer, de entrada, una primera determinacin de carcter econmico fundada en el modo de produccin propio de esta etapa histrica llamada capitalista. Esta determinacin impone a la prctica mdica (como una respuesta social organizada institucionalmente al proceso salud-enfermedad-atencin,

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materializada en la conformacin de sistemas de salud especficos y caractersticos de cada lugar) una lgica de funcionalidad del mercado como inters final de toda actividad, con sus consecuentes expresiones de la contradiccin capital-trabajo en las esferas de la produccin, el consumo y la distribucin de bienes y servicios. No podemos permitirnos olvidar, en nuestra constitucin discursiva e intersubjetiva, que la influencia directa sobre la prctica mdica del capitalismo como modo de produccin y determinacin econmica se sustenta en el papel que esta juega en la reproduccin de la fuerza de trabajo y en la valorizacin del capital. Junto con esto, el resultado inmediato de acumulacin de riqueza dado por la produccin, circulacin y consumo de bienes y servicios relacionados directamente con el quehacer mdico, ha significado un motivo central en la formulacin de las reformas neoliberales a las polticas sanitarias (entindase reformas al ejercicio de la prctica mdica). Dicho de otro modo, necesitamos recordar que el motor de todas las reformas neoliberales en materia de derechos sociales incluido el derecho a la salud, se encuentra en el inters de la clase burguesa y sus corporaciones por participar de la riqueza que la clase trabajadora lograba recuperar a travs del Estado por medio de la seguridad social y que haba perdido a travs del salario; en este entendimiento es donde puede cobrar un sentido heurstico el papel de la teora, para permitirnos encontrar caminos inventivos de verdadero contrasentido (contrahegemona, constitucin de otros modos de andar por la vida, etc.), en el debate y la prctica. El rgimen poltico. Esa determinacin econmica, en tanto base sobre la cual se sustenta y entiende una determinacin poltica de la prctica mdica, en la que la concepcin que se tiene del Estado y sus funciones es medular para explicar los cambios en la realidad de los sistemas de salud de Latinoamrica. De ah que el debate sobre el papel del Estado y la institucionalidad sea uno de los ejes analticos propuestos en este trabajo, aunque no el nico, debido a que si se lee la determinacin social del proceso salud-enfermedadatencin tambin desde una mirada marxista, el Estado, lejos

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de ser una instancia neutral, se toma como arena poltica para dirimir las contradicciones surgidas entre los intereses de clase permanentemente en pugna. De ello se desprende que si alguna(s) de las clases logra(n) marginar y excluir de esa arena poltica a otra(s), el Estado se torna ms totalitario, pudiendo llegar al extremo de una dictadura. Es preciso resaltar entonces que el Estado no es esttico, por lo que segn la correlacin de fuerzas que las diferentes clases sociales, grupos o actores polticos consigan tendr matices que lo acercarn a ser un mero instrumento de la clase en el poder (como lo entiende el marxismo ms radical), o bien, a ser una instancia mediadora, si es que logra un grado importante de autonoma relativa. Esta ltima sera reconocida por la capacidad del Estado para garantizar cierto grado de interlocucin entre los distintos intereses; es decir, si la interlocucin lograda tambin se ve plasmada en polticas pblicas incluyentes, plurales o consensadas. As, vale reconocer que el grado de interlocucin permitido a la ciudadana que da cuenta del tipo de rgimen poltico de un Estado determinado, es decir, su reconocimiento como actor social en el terreno poltico, ha marcado una enorme diferencia en la historia de su poltica sanitaria como espacio en el que se definen, articulan y resuelven las necesidades de salud, bajo formas que expresan intereses cambiantes frecuentemente contradictorios13 y que se traducen en programas de gobierno concretos. Derecho ciudadano/construccin de ciudadana. De ah que el concepto de rgimen poltico del Estado tome importancia, pese a representar cierta dificultad para explicar cabalmente la realidad poltica de muchos de los sistemas polticos vigentes en la Amrica Latina de los ltimos aos.14 Con todo, rgimen poltico es una categora que merece un anlisis crtico, dadas las implicaciones que representa en cuanto a la formulacin e implementacin de la poltica social, particularmente en salud. Es decir, la tctica propuesta es usar (sin perderse en) el discurso liberal del derecho ciudadano por las posibilidades que otorga para la instrumentacin de la transformacin social con repercusin en las condiciones de salud y

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vida dignas en la regin; esto sin perder de vista el objetivo de producir otros sentidos donde quepan otros modos de entender la construccin de la ciudadana. La desmercantilizacin/remercantilizacin de la salud y otros bienes pblicos. Habr que valorar si articular la caracterizacin de rgimen poltico segn el grado de desmercantilizacin,15 planteada por Esping-Andersen, con la caracterizacin de rgimen segn el grado de democratizacin16 que lleva a influir en la desmercantilizacin, nos permite que la democratizacin, aunque indirectamente, traiga alguna posibilidad tctica de emancipacin de los sujetos respecto al mercado. Es decir, dentro de las opciones posibles para nuestros pases, algunos slo podrn caminar hacia los Estados de bienestar y desmercantilizacin inmediata (universalidad plena y seguridad social, por ejemplo), pero en otros habr posibilidad de caminar hacia la democratizacin plena o desmercantilizacin de fondo. Hablamos de Estados con instituciones en cogobierno con la sociedad organizada. El poder de nombrar: Universalidad/Universalismo. Para ello habr que dar el debate sobre los Estados de bienestar social que nunca lograron ser universalistas, pero que s tendieron a ser un medio de redistribucin solidaria del ingreso, cuya mayor expresin se logr en los sistemas de seguridad social. Estos sistemas presentaron, hasta la llegada de las reformas neoliberales, principios de universalidad17 basada en la equidad (como la solidaridad intergeneracional e interclase con la colectivizacin del riesgo y del financiamiento), pero con el neoliberalismo la universalidad como objetivo del sistema sanitario se perdi y resignific, junto con otros elementos discursivos cuyos significados cambiaron: bienes pblicos, solidaridad y equidad, para orientarlos en un sentido individualizador de la vida, las responsabilidades y los disfrutes; unido a esto, emergieron otros conceptos como grandes externalidades, eficiencia, eficacia, costo-beneficio, racionalidad financiera, pobreza, prepago, descentralizacin, modernizacin, etc. Con ello, pareca irrevocable la transformacin del ciudadano como actor poltico con derechos sociales. As, la tctica en este terreno est en lograr

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otras lgicas para avanzar en el acto de nombrar y con ello recuperar los sentidos que precisamos para dar contenido y hacer efectivos los derechos a la salud y la vida digna. Dentro de esta lucha cabe idear el desarrollo de polticas pblicas orientadas por la visin de la salud y la seguridad social como derechos sociales de ciudadana, en contraposicin a la formula de la focalizacin excluyente, la estandarizacin y la fragmentacin en paquetes de beneficios de las polticas y sistemas de corte neoliberal, hoy expresados en la nueva proteccin social. El poder de denunciar. La remercantilizacin de la salud apareci como propuesta para mejorar la calidad de los servicios, bajar los costos y romper con el monopolio (considerado alevoso) del Estado; pero, una vez que la lgica remercantilizadora se impuso, la promesa de que el juego del mercado reparara las carencias originadas en la multifuncionalidad del Estado (regulador, proveedor, financiador) no slo se incumplieron, sino que los males sealados como justificacin para las reformas se incrementaron. Empeor la cobertura, aumentaron los costos, se agravaron las condiciones de salud de la poblacin y se supli la concepcin de salud como derecho social (obtenido a travs de la pertenencia a la sociedad) por el de salud como derecho mercantil (obtenido a travs de contratos monetarios entre particulares); es decir, hubo un retroceso social en materia de derechos, ciudadana y condiciones de vida. Definir los objetivos a mediano y largo plazo. El objetivo de avanzar y posicionar la salud como un derecho social, de tal forma que las polticas sanitarias se basen en la universalidad, la solidaridad mediante la colectivizacin de riesgos y financiamiento, la equidad en el acceso ante la misma necesidad, la discriminacin positiva para grupos vulnerados, la igualdad de derechos de todos los ciudadanos, la democratizacin en salud con disminucin de la polarizacin en salud y, finalmente, la justicia social mediante la centralidad de la institucin pblica como nica alternativa justa y sustentable para el cuidado de la salud de la poblacin; pese a todo, no debe ser un objetivo final sino intermedio, deber ser la opcin tomada, pero no la utpicamente deseada, porque en el fondo la deseada

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debe reflejar la utopa de lograr otra sociedad transformada radicalmente, sin grupos socialmente vulnerados, sin polarizacin en la salud y con plena justicia social. Por ello no podemos confundir la accin sobre transformar la determinacin social del proceso salud-enfermedad-atencin con la accin sobre lo que la OMS llam los determinantes sociales de la salud. Nuestro hacer debe partir ms bien del enfoque de transformacin radical de la sociedad; de tal modo que slo transitoriamente buscaremos la accin transectorial del aparato de gobierno en territorios sociales. En ese contexto hay que intentar avanzar en el compromiso de los Estados en torno a la relacin entre seguridad social, salud y polticas macroeconmicas, fiscales y laborales, y el tipo de estratificacin social generada.18 Las prcticas en Salud: lo mdico institucional y lo poltico social. Buscaremos, a mediano plazo, la transformacin de los modelos de organizacin y gestin de los sistemas de salud y seguridad social, los avances de propuestas como la Atencin Primaria Integral en Salud (APIS), la integralidad de la atencin sectorial (promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin); todo ello, tras analizar la capacidad del Estado para responder a sus obligaciones especialmente en los pases en los que ya se es gobierno, enmarcadas en las condiciones de posibilidad de defensa de los intereses pblicos (capacidad de gestin, cantidad y calidad del talento humano, capacidad de contratacin, capacidad financiera). A largo plazo, se debe considerar el grado de despliegue de la movilizacin y la participacin social por la salud, el avance en la visin societaria de la salud como derecho. Interesa analizar la legitimidad social ganada en el marco de las propuestas alternativas, los avances en el dilogo Estado-sociedad y la toma de decisiones, los procesos de democratizacin del Estado y de presupuestacin participativa, en todas las esferas de la poltica pblica que tomen adems en cuenta otras prcticas sociales que construyen salud y atienden problemas de enfermedad, y no slo en lo referido a la medicalizacin de la vida.

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En sntesis, se requiere contrastar al mximo nivel de detalle la lgica y el desarrollo prctico de las reformas de corte neoliberal, con propuestas y experiencias, tanto desde los gobiernos nacionales y locales alternativos, como desde iniciativas internacionales o desde los organismos intergubernamentales. Se trata de socializar las prdidas nuevamente?, se proteger al capital otra vez?, se retomarn las banderas del keynesianismo?, cules son las alternativas socialistas? Estas preguntas son pertinentes a la hora de examinar propuestas como las del trabajo decente de la Organizacin Internacional del Trabajo,19 o la de la superacin de la exclusin social en salud de la OPS,20 o la de cohesin social de la Comisin Econmica para la Amrica Latina y el Caribe21 y del universalismo bsico de sus pasados directivos.22 En ese marco, es fundamental identificar el aporte hecho por la medicina social y la salud colectiva al contenido de las polticas emergentes; en especial, precisar, desde el ejercicio de gobierno, las enseanzas positivas y negativas en la formulacin y puesta en prctica de tales polticas y, sobre todo, identificar las perspectivas estratgicas de materializacin hacia el futuro de los postulados centrales de esta corriente de pensamiento en salud, en el nuevo contexto y en la correlacin de fuerzas de la regin y los pases.

LA

MOVILIZACIN SOCIAL Y POLTICA PARA LA GARANTA

DEL DERECHO Y LA EQUIDAD EN SALUD EN BALANCES Y PROPUESTAS PARA UNA AGENDA

AMRICA LATINA: L ATINOAMERICANA

La Amrica Latina se encuentra inmersa en un proceso creciente de democratizacin y fortalecimiento de los movimientos sociales y de algunos partidos y organizaciones polticas surgidas de sectores excluidos y explotados. Esto ha permitido, entre otras cosas, erigir el derecho a la salud como bandera de lucha poltica y reclamo general de la sociedad. Los gobiernos que se declararon alternativos o progresistas as lo proclaman, tanto como las organizaciones polticas y/o sociales que se anuncian como opciones distintas de poder en los diversos pases. Sin embargo, se deben analizar varios as-

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pectos de esta afirmacin. La lucha por el derecho a la salud est marcada por su fragmentacin, en el contexto del individualismo neoliberal, y por su fragilidad para elaborar y difundir agendas polticas con peso estratgico que ubiquen la salud como un elemento poltico deseable y alcanzable, en medio del discurso neoliberal que insiste en contar con soluciones focalizadas. La diversidad de movimientos que reivindican la salud desde sus demandas particulares salud de las mujeres, de los portadores de HIV, de los nios, de los adultos mayores, de los indgenas, etc. ha ocupado el espacio de la agenda poltica. En este contexto, ha ganado mucha importancia el rol de las organizaciones no gubernamentales (ONG) y de las redes sociales, por su vnculo con grupos poblacionales especficos. Sin embargo, con frecuencia las ONG y otros actores sociales moldean la accin social segn la orientacin de sus financiadores y transmiten su perspectiva hacia los sectores sociales y populares con los que trabajan. La tendencia a llevar adelante luchas focalizadas, con reivindicaciones dispersas, caracteriza la mayor parte de los movimientos. Esto no slo evade el conflicto social estructural, sino termina cooptando o corporativizando los sectores sociales y populares que dependen materialmente de los financiadores, o hacen nfasis en sus intereses particulares perdiendo de vista la perspectiva general de lucha por las transformaciones profundas de la sociedad y por el derecho a la salud. De esta forma se encuentra una tensin entre lo estratgico y lo pragmtico, y se percibe en la regin la ausencia de estrategias y metas que viabilicen polticamente la construccin de alternativas capaces de superar las causas estructurales de los problemas de exclusin e inequidad acumulados. Esta fragilidad incluye la separacin entre la dinmica de los sectores acadmicos e intelectuales crticos y los movimientos populares de base, afectados por la despolitizacin provocada por la hegemona doctrinaria del neoliberalismo. Por otra parte, la hegemona del pensamiento neoliberal ha entronizado la idea de la escasez de recursos y la necesidad de vincular

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el acceso a los servicios de salud con la capacidad de pago de las personas, a pesar de la demostracin del fracaso de la focalizacin y de la mercantilizacin de los servicios de salud para resolver la reproduccin de la exclusin social y la fragilidad estructural de las poblaciones. Esto ha generado un empobrecimiento del alcance de las agendas polticas de los movimientos sociales, cuando las hay, y ha llevado a muchos movimientos a luchas reactivas contra las violaciones de los derechos y al uso insuficiente de las ventanas de oportunidad poltica que, por fuerza de las contradicciones sociales, se abren cada da, por ejemplo, en los gobiernos alternativos o progresistas. Tambin es necesario reconocer que en ocasiones estos gobiernos terminan adoptando la agenda neoliberal en lo social, especialmente en salud. La inadecuada percepcin de la viabilidad poltica de las luchas en medio de la hegemona neoliberal ha generado un conflicto permanente entre los movimientos y opciones polticas de la regin, entre un discurso-accin ms politizado y trasformador, el cual se tilda de radical y, por ende, se excluye por fuerzas de un amplio espectro de la poltica, y un discurso ms pragmtico, puntual o centrista que se apoya en reivindicaciones especficas y se acomoda al status quo. De esta forma, las agendas que implican acciones de franca contradiccin con las tendencias definidas por el neoliberalismo protesta, movilizacin, paros que se centran en la exigencia del derecho a la salud mas all de los dictados definidos y legitimados en las actuales polticas son rpidamente criminalizadas o cooptadas por la burocratizacin de la participacin social. En ese complejo panorama, adquiere relevancia la idea de entender y fortalecer mutuamente las agendas polticas, promover la solidaridad y la accin conjunta de los pueblos que buscan proyectarse internacionalmente desde una lectura radical de los derechos, desde una participacin protagnica con carcter vinculante, de democracia directa y de construccin de lo pblico construccin de bienes y espacios pblicos, como la salida esencial al estado de natural desconocimiento de los derechos de las personas y de las colectividades.23

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En ese sentido, el aporte de ALAMES tiene singular relevancia en aspectos tales como: El abordaje de la complejidad de la lucha social por un modelo de desarrollo sustentable, incluyente, orientado por la equidad, tanto en sus fundamentos como en su praxis poltica. La lucha por el derecho a la salud, en el marco de la universalidad de la seguridad social y de los derechos interdependientes, exige otra etapa de construccin del sentido y de las herramientas para la lucha social, con una visin estratgica de lo poltico. La conciencia de la hegemona neoliberal, en medio de la mayor crisis del capitalismo en tiempos recientes, debe permitir explorar las contradicciones actuales para construir agendas que cuestionen radicalmente lo establecido. La tarea es rescatar los elementos estructurales del pensamiento mdico social y de la salud colectiva, y someterlos al ejercicio de verificar dnde y cmo se ha avanzado en su aplicacin. Entender, por ejemplo, las contradicciones generadas en escenarios alternativos como Brasil y Venezuela, que an no tocan los elementos estructurantes del orden hegemnico en aspectos cruciales; por ejemplo, el maltrato de los trabajadores de la salud, la persistencia de la desregulacin laboral y el financiamiento del sector privado con recursos pblicos. Se hace necesario contribuir a una traduccin transpoltica, en palabras de Boaventura de Sousa Santos, para avanzar en el dilogo entre las posiciones polticas diversas que se encuentran en la perspectiva de la transformacin radical. Los movimientos sociales y los partidos polticos alternativos deben encontrar un centro de agenda poltica que, sin perder de vista la diversidad de necesidades y las aspiraciones, sea capaz de golpear los mecanismos de reproduccin de la hegemona actual. Un elemento central es el reconocimiento y la ampliacin de la expresin de los excluidos, como una forma de restructurar la agenda hoy dominante, pasando de lo posible a lo radicalmente necesario. En sntesis, se debe contribuir a la consolidacin de expresiones polticas capaces de alcanzar la emancipacin frente a la subyuga-

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cin cultural y poltica, la exclusin social, la explotacin econmica, la precariedad material de la existencia y el despojo, frente al discurso hegemnico, frente a los organismos internacionales, frente a la domesticacin del pensamiento y la reproduccin de la inequidad. Es necesario aprender a escuchar la expresin ms directa del sufrimiento y las expectativas de la gente, e identificar la insuficiencia de las respuestas a la crisis social persistente. El XI Congreso Latinoamericano de Medicina Social y Salud Colectiva debe ser un parteaguas entre el pasado y el futuro de estos veinticinco aos de ALAMES, ahora en medio de la crisis profunda del modelo neoliberal, que se crea intocable. Esta coyuntura es, al mismo tiempo, un reto y una oportunidad. Un reto, porque la complejidad de la situacin exige propuestas atrevidas y complejas, capaces de resolver las urgencias y avanzar estratgicamente en la transformacin de estructuras e inaugurar nuevas formas de pensamiento y accin. Y una oportunidad, porque frente a la crisis slo la innovacin y el cambio de rumbo tienen cabida. Como deca Bertolt Brecht, criticar un ro es construir un puente.

LOS RETOS
Los vnculos o puentes que faltan por tender entre el pensamiento mdico social colectivista y los procesos sociales inmersos en un gran movimiento social podran ser: Cuestionar el eurocentrismo a travs de las promesas de la modernidad instalada en nuestro continente desde hace quinientos aos (y tener cuidado con los valores de la modernidad como desarrollo, paz, progreso y justicia, que en ocasiones podemos retomar como estrategia de intercomunicacin inicial, sin perdernos en ellos, para reconocer y construir verdaderamente nuestros valores propios, las intersubjetividades y sentidos que permitan el cuidado de la salud y la vida digna). Hay que cuestionar el eurocentrismo, que se basa en un ideal de hombre (masculino, joven, fuerte y blanco), como parte del humanismo universal

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que elimina todas las formas de ser humano en el planeta, y donde solo hay una forma posible de existencia: aspirar a ser el consumidor potente. Esa es la propuesta de la modernidad, y en esa aventura muchos y muchas dejan la vida. Aprender a vernos como parte del mundo, no como el centro. De ah, imaginarnos otras lgicas de vivir, otros modos de andar por la vida con relaciones no depredadoras de la naturaleza, en contraposicin a las lgicas que actualmente la tienen brutalmente amenazada. En la medicina social y la salud colectiva se ha avanzado mucho en documentar cmo los procesos de explotacin y despojo afectan la vida de las colectividades. Ahora el pensamiento mdico social tiene el reto de buscar cmo realizar prcticas diferentes o en contrasentido. Se ha documentado desde la medicina social todas las formas posibles de ejercicio de poder, desde la subjetividad de los cuerpos hasta las formas de poder instrumentadas por los Estados de todo tipo. Por lo que hay que voltear a ver lo que ensean los procesos como el que acontece en Chiapas, Mxico, en Venezuela, Brasil, Bolivia, Cuba, etc., para construir otras formas de poder colectivo. Este es el tipo de retos que la medicina social debe repensar y aportar terica y metodolgicamente.

ALAMES: Conclusiones y puntos a debate del Taller Latinoamericano de DSS, 2009. Ver en www.alames.org. 2 Ibid. 3 OPS: Situacin de la salud en las Amricas. Indicadores bsicos, OPS/OMS, Washington DC., 2007. 4 OPS: Las condiciones de Salud en las Amricas, en Publicacin cientfica, no. 549, OPS/OMS, Washington DC., 1994.

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El estado del debate sobre la inequidad en Amrica Latina, ponencia de F. Jubany, presentada en la Conferencia Gobernanza y Justicia Social en CUBA: Pasado, presente y futuro, de FLACSO, y celebrada en Mxico, el 21 y 22 de abril del 2005. Ver en www.focal.ca/pdf/inequidad.pdf. 6 OPS: Situacin de la salud en las Amricas 7 J. Breilh y E. Granda: Investigacin de salud en la sociedad, Centro de Estudios y Asesora en Salud, Quito, 1982, citado en ALAMES: Taller Latinoamericano sobre Determinantes Sociales de la Salud, Mxico, 2008, en prensa; A. Laurell: La salud-enfermedad como proceso social, en Revista Latinoamericana de Salud, no. 2, Mxico, 1982. 8 O. Lpez y J. Blanco: Desigualdad social e inequidades en salud. Desarrollo de conceptos y comprensin de relaciones, en Salud Problema, no. 1516, junio-diciembre del 2003, pp. 7-16. 9 Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS): Subsanar las desigualdades en una generacin. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud, 2008. 10 ALAMES: op. cit. 11 M. Chapela: Planificacin para la promocin de la salud, Diplomado en Promocin de la Salud, UAM-X, Mxico, 1998. 12 A. Laurell: La poltica de salud en el contexto de las polticas sociales, en Salud, cambio social y poltica: perspectivas desde Amrica Latina, Edamox, Mxico, 1999, pp. 239-252. 13 C. Tetelboin: Problemas en la conceptualizacin de la prctica mdica, en Revista de Estudios Antropologa Biolgica, vol. VIII, Mxico, 1997, pp. 487-510. 14 Debido a una suerte de inconsistencia respecto a la prdida de derechos sociales, solan ocurrir en los regmenes dictatoriales la concentracin y elitizacin de la poltica y la economa (su privatizacin); hoy ocurren bajo gobiernos elegidos en las urnas e independientemente del signo poltico que porten, aunque al igual que como ocurra en las dictaduras sigue faltando la posibilidad del control ciudadano sobre los excesos del poder. Esta especie de quimera poltica afecta, adems de las polticas pblicas en las esferas de la salud y lo laboral, la lgica del papel de la sociedad ante los fenmenos sanitarios individuales y colectivos, as como su resolucin. C. Tetelboin: op. cit. 15 Entendida como la concepcin de la provisin de un bien/servicio, como derecho que se traduce en emancipacin de los individuos respecto al mercado. Ver G. Esping-Andersen: As trs economas polticas do welfare state, en Revista Lua Nova, no. 24, 1991, pp. 85-116. 16 Capacidad de incidencia en la toma de decisiones de un colectivo sobre su vida social, que se traduce en mayor autonoma relativa del Estado.

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Esta universalidad se entendi bajo dos criterios, horizontal (acceso a todos los individuos) y vertical (integralidad de la prctica mdica, relacin igual necesidad de salud-igual servicio). 18 A. Laurell: La poltica de salud en el contexto de las polticas sociales 19 Organizacin Internacional del Trabajo (OIT): Trabajo decente en las Amricas. Una agenda hemisfrica 2006-2015, OIT, Pars, 2006. Ver en: www. ilo.org. 20 OPS: Exclusin en salud en pases de Amrica Latina y el Caribe, Serie no. 1, Extensin de la Proteccin Social en Salud, OPS/OMS, Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional (ASDI), Washington DC., 2003. 21 Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL): Cohesin social. Inclusin y sentido de pertenencia en Amrica Latina y el Caribe, CEPAL-Naciones Unidas, Agencia Espaola de Cooperacin Internacional, Secretara General Iberoamericana, Santiago de Chile, 2007. 22 J. Ocampo: Las concepciones de la poltica social: universalismo versus focalizacin, en Nueva Sociedad, no. 215, 2008, pp. 36-61. 23 A. De Negri: Notas para el debate en el marco de la convocatoria al III Foro Social Mundial de La Salud, Brasil, 2008, indito.

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Sobre los autores

Catalina Eibenschutz H. Mexicana. Jefa del Departamento de Atencin a la Salud de la Universidad Autnoma Metropolitana-Xochimilco de Mxico. Debora Tajer. Argentina. Profesora e Investigadora de Estudios de Gnero de la Universidad de Buenos Aires y Ex Coordinadora General de ALAMES, entre el 2001 y el 2002. Sergio Arouca. Brasileo. Mdico salubrista (1941-2004). Everardo Duarte Nunes. Brasileo. Profesor de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Estatal de Medicina (UNICAMP) de Campinas, So Paulo, Brasil. Hugo Mercer. Argentino. Profesor de la Maestra en Medicina Social de la Universidad Autnoma Metropolitana-Xochimilco de Mxico. Carlos Bloch. Argentino. Director del Centro de Estudios Sanitarios y Sociales (CESS) de la Asociacin Mdica de Rosario (AMR). Mario Testa. Argentino. Investigador del CESS/AMR, del Consejo de Investigaciones Cientficas y Tcnicas (CONICET) y de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).

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LOS AUTORES

Asa Cristina Laurell. Mexicana. Profesora e investigadora de la Maestra en Medicina Social de la Universidad Autnoma MetropolitanaXochimilco de Mxico. Pedro Luis Castellanos. Venezolano. Miembro de OPS/OMS (HST). Juan Samaja. Argentino. Titular Regular de Metodologa de la Investigacin en la Universidad de Buenos Aires y Director Acadmico de la Maestra en Metodologa de la Investigacin de la Universidad Nacional de San Juan, Argentina. Magdalena Echeverra. Chilena. Sociloga Med. Chile. Csar Mella. Dominicano. Profesor de la Universidad Autnoma de Santo Domingo, Repblica Dominicana. Sal Franco Agudelo. Colombiano. Miembro Fundador de ALAMES. Vctor B. Penchaszadeh. Argentino. Profesor del Albert Einstein College of Medicine de New York. Doris Acevedo. Venezolana. Docente-investigadora del Centro de Estudios en Salud y Trabajo de la Universidad de Carabobo, Venezuela. Yolanda Arango Panesso. Colombiana. Enfermera y Magister en Salud Pblica. Giovanni Berlinguer. Italiano. Profesor de Medicina Social de la Universidad de Roma La Sapienza. Jos Carlos Escudero. Argentino. Mdico sanitarista y socilogo. Sonia Fleury. Brasilea. Escuela Brasilea de Administracin Pblica de la Fundacin Getulio Vargas.

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LOS AUTORES

Oliva Lpez Arellano, Jos Blanco Gil y Jos Alberto Rivera Mrquez. Mexicanos. Universidad Autnoma Metropolitana-Xochimilco de Mxico. Edmundo Granda. Ecuatoriano. Mdico y socilogo (1946-2008). Alicia Stolkiner, Paulina Radunsky, Alejandra Barcala, Yamila Comes, Luis Ostrej, Csar Altamira, Osvaldo Saidon, Herminia Bedoya, Eva Rodrguez y Gerardo Segovia, miembros del equipo de investigacin de la Secretara de Ciencia y Tcnica de la Universidad de Buenos Aires. Mario Hernndez lvarez. Colombiano. Profesor del Departamento de Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Javier Torres Goitia T. Boliviano. Ex Ministro de Previsin Social y Salud Pblica de Bolivia. Mara Consuelo Castrilln Agudelo. Colombiana. Profesora de la Facultad de Enfermera de la Universidad de Antioquia, Colombia. Celia lriart. Argentina. Miembro del Equipo de Salud Colectiva de la Central de los Trabajadores Argentinos (CTA) y Profesora Visitante de la Escuela de Medicina de la Universidad de Nuevo Mxico, Estados Unidos. Emerson Elas Merhy. Brasileo. Profesor y Coordinador de la Posgraduacin de Medicina Preventiva y Social de la Facultad de Ciencias Mdicas de Campinas, So Paulo, Brasil. Howard Waitzkin. Estadounidense. Director de la Divisin de Medicina Comunitaria de la Universidad de Nuevo Mxico, Estados Unidos.

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LOS AUTORES

Carolina Tetelboin Henrion y Arturo Granados. Mexicanos. Profesores investigadores de la Universidad Autnoma MetropolitanaXochimilco de Mxico. Rosario Garca. Cubana. Jefa del Departamento de Educacin y Orientacin Social al Paciente del Instituto Nacional de Endocrinologa de Cuba. Rolando Surez. Cubano. Subdirector Docente del Instituto Nacional de Endocrinologa de Cuba. Juan Carlos Alfonso Fraga. Cubano. Director del Centro de Estudios de Poblacin y Desarrollo (CEPDE) de la Oficina Nacional de Estadstica de Cuba (ONE). Luisa Iiguez Rojas. Cubana. Investigadora del Centro de Estudios de Salud y Bienestar Humanos de la Universidad de La Habana. Rutilia Caldern. Hondurea. Coordinadora de ALAMES para Centroamrica. Mara Urbaneja. Venezolana. Ex Coordinadora General de ALAMES. Jaime Seplveda Salinas. Chileno. Grupo de Investigacin y Capacitacin en Medicina Social (GICAMS). Eduardo A. Espinoza F. Salvadoreo. Secretario de Relaciones Internacionales de la Universidad de El Salvador y Profesor de Polticas de Salud en su Maestra en Salud Pblica. Mario Parada Lezcano. Chileno. Coordinador de ALAMES-Chile y Director del Programa de Magster en Salud Pblica de la Escuela de Medicina de la Universidad de Valparaso.

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LOS AUTORES

Mauricio Torres Tovar. Colombiano. Ex Coordinador General de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) y miembro del Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social de Colombia. Fernando Borgia. Uruguayo. Coordin la Regin Cono Sur de ALAMES entre el 2004 y el 2009. Enrique Barilari, Sylvia Lagos y Andrs Varela. Chilenos. Miembros de ALAMES-Chile. Leticia Artiles Visbal. Cubana. Coordinadora de la Red Latinoamericana de Gnero y Salud Colectiva de ALAMES, y de la Seccin de Medicina Social de la Sociedad Cubana de Salud Pblica.

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