Introduo O termo cefalia aplica-se a todo processo doloroso referido no segmento ceflico, o qual pode originar-se em qualquer das

estruturas faciais ou cranianas. A cefalia representa, possivelmente, o sintoma mais frequentemente referido na prtica clnica. Estima-se que, em qualquer populao, 80% dos indivduos apresentaro, ao menos uma vez ao ano, um episdio de cefalia, e metade deste nmero, mais de dois. Os indivduos com cefalia sofrem limitaes significativas da produtividade no trabalho e nas atividades rotineiras, com grande comprometimento da qualidade de vida em funo da dor e da ansiedade. Em 1988 foi publicada a classificao das cefalias pela Sociedade Internacional de Cefalias e isso possibilitou a normatizao do diagnstico de cefalia de acordo com critrios internacionais, com apoio da Organizao Mundial de Sade e acoplada aos diagnsticos da 10 Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10). A partir de 2003 entrou em vigor a Segunda Edio da Classificao. Esse sistema de classificao desenvolvido pela Sociedade Internacional de Cefalias caracteriza a cefalia como primria ou secundria. As cefalias primrias so aquelas em que a cefalia e suas manifestaes associadas constituem o distrbio em si, enquanto as cefalias secundrias so causadas por distrbios exgenos. As cefalias primrias mais comuns so enxaqueca, cefalia tensional e cefalia em salvas. Mas tambm existem a hemicrania paroxstica crnica, cefalia idioptica em pontadas, cefalia por compresso extrnseca, cefalia por estmulos gelados, cefalia benigna da tosse, cefalia benigna do esforo e cefalia associada atividade sexual.

Enxaqueca Trata-se de uma reao neurovascular, anormal, em um organismo geneticamente vulnervel, que se exterioriza, clinicamente, por episdios recorrentes de cefalia e manifestaes associadas e que, geralmente, dependem da presena de fatores desencadeantes. Trata-se de uma doena crnica de alto custo pessoal, social e econmico. Entretanto, freqentemente tratada como uma simples dor de cabea, no chegando a receber os medicamentos especficos, mais eficazes, j disponveis no pas. Tem incio, geralmente, na infncia, na adolescncia ou nos primrdios da idade adulta, e mais freqente no sexo feminino, na proporo de 3:1. Sua freqncia bastante alta e se estima que 12% da populao sofra de

enxaqueca. a segunda em freqncia, s ficando atrs da cefalia tipo tenso. A cefalia de enxaqueca , caracteristicamente, pulstil (ou latejante) na maioria dos casos. Em cerca de 2/3 unilateral. A dor pode ser predominantemente temporal, frontal, occipital, sendo possvel qualquer localizao craniana. A periodicidade varivel, podendo ocorrer poucas vezes no ano, ou at ser diria. A durao da crise pode ser de poucas horas ou dias, da mesma forma que pode variar muito a intensidade da dor. muito freqente que a cefalia piore com o esforo fsico e com movimentos da cabea. Caracteristicamente, a intensidade da dor da enxaqueca moderada ou forte, prejudicando ou impedindo as atividades do indivduo. So freqentes os sintomas associados dor na crise da enxaqueca. A fotofobia ocorre em cerca de 80% dos casos, frequentemente h intolerncia a outros estmulos sensoriais, como sons e odores. Podem aparecer fenmenos vasomotores, so comuns palidez e sudorese e menos freqentes congesto nasal e conjuntival. Os sintomas gastrointestinais so freqentes: nuseas em 2/3 dos casos, vmitos em 1/3 dos casos e at diarrias. Geralmente h reteno hdrica e oligria durante a crise.

Subtipos clnicos A enxaqueca apresenta vrios subtipos. Vamos analisar os dois primeiros, em virtude de sua freqncia na populao. Tabela I - Formas clnicas de enxaqueca* ENXAQUECA Enxaqueca sem aura. Enxaqueca com aura. . Enxaqueca com aura tpica. . Enxaqueca com aura prolongada. . Enxaqueca hemiplgica familiar. . Enxaqueca basilar. . Enxaqueca com aura sem cefalia. . Enxaqueca com instalao sbita. Enxaqueca oftalmoplgica.

 Enxaqueca retiniana. Sndromes peridicas da infncia que podem ser precursoras de ou associadas com enxaqueca. . Vertigem paroxstica benigna da infncia. . Hemiplegia alternante da infncia. Complicaes da enxaqueca. . Estado enxaquecoso. . Infarto enxaquecoso. Desordem enxaquecosa, no preenchendo os critrios anteriores *Segundo a International Headache Society

Enxaqueca sem aura (enxaqueca comum)

a mais freqente na prtica clnica e representa aproximadamente 80% das formas de enxaqueca. Pode ser definida como dor de cabea idioptica, recorrente, manifestando-se por crises com durao de 4-72h.

A crise tem incio com dor de cabea holocraniana ou hemicraniana de tipo contnuo, com intensidade baixa ou moderada e que vai se exacerbando nas horas subseqentes.

No perodo do estado da crise, a dor de grande intensidade, assume o carter latejante, e costuma ser acompanhada de fotofobia, fonofobia, osmofobia e nusea. Nessa fase, a dor exacerbada por esforos fsicos e a tendncia do paciente procurar um ambiente silencioso e escuro.

O exame do paciente pode evidenciar, nas formas hemicrnicas, um aumento na pulsatibilidade da artria temporal superficial, que se torna visvel, do mesmo lado da dor.

A caracterizao da crise enxaquecosa exige a presena de pelo menos duas das caractersticas da dor (dor unilateral, dor latejante, agravamento pelo movimento), que deve ser acompanhada de, pelo menos, uma das manifestaes associadas (nuseas, vmitos, fotofobia, fonofobia). O diagnstico de enxaqueca exige que o paciente tenha, no mnimo 5 crises que preencham os critrios considerados.

Enxaqueca com aura (enxaqueca clssica)

menos freqente e representa aproximadamente 10% a 15% das formas clnicas da enxaqueca.

A aura da enxaqueca constituda por sinais de disfuno neurolgica focal que levam a distrbios que mais frequentemente so do tipo sensorial, mas podem ser motores, psquicos ou de funes simblicas. As auras mais freqentes so visuais, aparecem subitamente, tendem a aumentar com fenmenos negativos (escotomas) ou positivos (luzes, cores, cintilaes, etc). Caracteriza-se por fenmenos sensoriais temporrios, durando 15 a 30 minutos normalmente. A aura envolve outros distrbios como: formigueiros nas extremidades dos ps ou mos; paralisia do movimento ocular; formigamento na cabea, lbios, lngua ou braos; dificuldade em falar; rudo no ouvido; alucinaes (ex: sensao de estar caindo, ou de os objetos serem maiores ou menores que na realidade, etc.); tontura ou perda do equilbrio. Foi estabelecido o tempo mnimo de 4 minutos para a durao da aura como forma de diferenci-la dos sintomas semelhantes observados durante um ataque isqumico transitrio, que so habitualmente mais fugazes. A durao da fase lgica deste tipo de enxaqueca, geralmente, mais curta do que a enxaqueca sem aura e costuma durar de 4 a 6h. A aura enxaquecosa pode preceder, suceder ou acompanhar a dor. Raramente as alteraes premonitrias podem no ceder com a cefalia, tornando-se dficits neurolgicos persistentes; a enxaqueca complicada. Eventualmente os fenmenos prodrmicos podem aparecer sem que se sigam de dor, simulando episdios isqumicos transitrios, e so denominados aura enxaquecosa sem cefalia. Para se firmar o diagnstico de enxaqueca com aura preciso que o paciente apresente, pelo menos, 2 crises.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da enxaqueca ainda no foi completamente elucidada. Acredita-se que, na enxaqueca, a alterao gentica de um canal de clcio cerebral especfico provoca um estado de hiperexcitabilidade, com metabolismo cerebral anormal, que torna o SNC mais susceptvel a estmulos externos (como luminosos e alimentares) e internos (stress emocional, por exemplo). reas especficas na poro mdia do tronco cerebral se tornam particularmente excitveis, funcionando como centros geradores das crises. Nuseas e vmitos decorrem da excitao do ncleo do trato solitrio. A depresso alastrante (fenmeno de depresso da atividade eltrica que propaga-se pelo crtex em todas as direes), que surge em decorrncia da hiperexcitabilidade do crtex cerebral, leva ativao do sistema trigeminovascular, tanto nos vasos da periferia quanto do ncleo trigeminal no tronco cerebral, o que provoca dor. Eventualmente, a depresso alastrante pode ser subclnica, provocando, neste caso, a enxaqueca sem aura. Se clinicamente manifestada, a depresso alastrante corresponder aura enxaquecosa, cuja natureza (visual, motora, sensitiva, etc) variar de acordo com a(s) rea(a) cortical(ais) atingida(s). Nas meninges, a inflamao neurognica provoca a liberao de substncias neurotransmissoras vasodilatadoras, como o CGRP e a SP, que interagem com outras substncias liberadas localmente pelo prprio vaso e por fibras nervosas de outra origem, reflexamente. Estas substncias incluem outros peptdeos, o NO, ACh, 5-HT, entre outras. A excitao do sistema trigeminal caminha antidromicamente pelas redes perivasculares, difundindo o processo de inflamao neurognica. Ortodromicamente, os estmulos trigeminais atingem o tlamo e posteriormente o crtex cerebral, contribuindo para a dor.

Tratamento Temos que desdobrar o tratamento do enxaquecoso em dois itens: 1) medidas gerais; 2) medidas farmacolgicas. Nas medidas gerais, preciso considerar a abordagem do paciente na primeira consulta, levando em conta o seu perfil psicolgico e os hbitos de vida, os fatores desencadeantes da crise e a adoo de medidas teraputicas no farmacolgicas (relaxamento muscular, acupuntura, massagens, do-in, psicoterapia, bio-feedback), j utilizadas ou no. Por outro lado, preciso considerar ainda que o tratamento pode ser desdobrado em sintomtico (tratamento da crise) e profiltico (tratamento preventivo ou de manuteno).

Se a crise no for de grande intensidade, a simples compresso da artria temporal, na tmpora, proporciona, muitas vezes, alvio. Do mesmo modo, uma venda apertada na cabea ajuda no alvio da dor. Alguns enxaquecosos preferem a aplicao de uma bolsa de gelo na tmpora ou a aplicao de um spray gelado nessa regio. Outro procedimento usado pelos pacientes um escalda-ps em gua bem quente, associado aplicao de uma toalha fria na cabea. O banho de contraste pode ser til: um banho quente seguido de um frio. Tambm tcnicas de bio-feedback podem ser teis para alguns pacientes, com o objetivo de desviar excesso de sangue do segmento ceflico para outros segmentos corpreos. Em certas circunstncias, quando o uso de frmacos est contra-indicado, na gestante, por exemplo, pode-se lanar mo da inalao de oxignio puro (cinco a sete litros por minuto durante quinze a vinte minutos). Nos casos de aura prolongada, pode-se tentar a respirao durante cinco a oito minutos, num saco plstico ou a inalao de carbognio. Na criana, o melhor tratamento para a crise a induo do sono no medicamentoso. No tratamento com frmacos, recomenda-se a utilizao inicial de um analgsico comum (no narctico) do tipo cido Acetilsaliclico, Paracetamol, Fenacetina ou cido Mefenmico. Outra opo o uso de antiinflamatrios no esterides, principalmente o Naproxen Sdico ou o Ibuprofen. O Naproxen, numa dose de 1.100 mg/dia, por perodos de dois a trs dias; o Ibuprofen deve ser utilizado com uma dose de ataque de 1200 mg e mantido com 600 mg, cada doze horas durante dois a trs dias. Sempre associar ao analgsico a Metoclopramida ou Domperidona, drogas que, alm de ao antiemtica, melhoram a motricidade gstrica (comprometida na crise). Outro recurso, bastante til e muito empregado, so os derivados ergticos. A forma mais empregada o tartarato de ergotamina. O derivado ergtico deve ser utilizado no incio da crise e, se ela persistir por mais de quatro horas, aps o incio do medicamento, certamente, a ergotamina no ser eficaz. Geralmente, a ergotamina est associada cafena, em virtude da ao sinrgica dessas drogas. Lembrar que um efeito colateral comum da ergotamina a nusea. A dose dos derivados ergticos no deve exceder a 6 mg/dia e 12 mg/semana. Os ergticos esto contra-indicados nas doenas vasculares perifricas, angina do peito, hipertenso arterial grave, doena renal ou heptica, gestao, estados infecciosos e devem ser evitados em pacientes idosos. Outro abortivo de crise, de alguma eficcia, o isometepteno, que apresenta ao simpaticomimtica e vasoconstrictora. Esta droga est disponvel, no mercado farmacutico brasileiro, associada cafena e dipirona. O Sumatriptan um agonista de receptor 5-HT 1D, apresentando uma alta eficcia no controle da crise. encontrado sob a forma injetvel (6 mg/ampola) e oral (50 e 100 mg/comprimido). O Sumatriptan no exige o uso de antiemticos, porque age tambm na nusea.

No estado de mal enxaquecoso (crise intensa que se prolonga por mais de setenta e duas horas), a hospitalizao do paciente, s vezes, se impe pela necessidade de uso de medicamentos injetveis: Dexametasona por via venosa na dose de 16 mg/dia ou Acetato de Metilprednisolona na dose de 80 mg/dia, tambm na veia e sempre com a associao de um antiemtico. Tambm tem sido preconizado, nestes casos, o uso de Clorpromazina. Em nosso servio, temos utilizado a dose de 0,7 mg/kg, respeitando a dose mxima de 50 mg. A droga administrada em 250 ml de soluo fisiolgica num prazo de uma hora. Os critrios fundamentais para a instituio do tratamento profiltico so de trs ordens: freqncia, durao e intensidade das crises. Adota-se, como pr-requisito para este tipo de tratamento, a ocorrncia de, pelo menos, uma crise/ms, entretanto crises de longa durao (dois a trs dias) e de grande intensidade podem justificar um tratamento de manuteno, mesmo que ocorram com menor freqncia. Cinco tipos de drogas de primeira linha para este tratamento: bloqueadores dos canais de clcio (Flunarizina), betabloqueadores (Propranolol, Atenolol e o Nadolol), Maleato de Metisergida, Amitriptilina e Pizotifeno. Embora os bloqueadores dos canais de clcio constituam uma grande famlia farmacolgica, a Flunarizina a droga mais eficaz no tratamento da enxaqueca. utilizada na dose de 5 a 10mg/dia, durante pelo menos cento e oitenta dias. Os betabloqueadores so tambm muito eficazes no controle do enxaquecoso e no se conhecem os mecanismos de sua ao. As doses de Propranolol se situam entre 40 e 160 mg/dia (mdia de 120 mg/dia). O Atenolol utilizado na dose de 50 a 100 mg/dia em duas tomadas dirias, e as doses eficazes do Nadolol so parecidas ao do Propranolol. Dos antidepressivos do humor, a Amitriptilina o mais eficaz e as doses teis se situam entre 50 e 150 mg/dia. Dos derivados do "ergot", o Maleato de Metisergida o medicamento mais eficaz e deve ser usado na dose de 3 a 6mg/dia. O tratamento deve ser programado para quatro meses, com interrupo de um a dois meses e, se necessrio, repetir a medicao por mais quatro meses. Essa estratgia se justifica pelo risco de aparecimento de fibrose retroperitonial, pericrdica ou pleural, quando do uso prolongado da Metisergida. O Pizotifeno um derivado ergtico menos eficaz que a Metisergida e as doses variam de 2 a 4mg/dia. Outros frmacos podero ser utilizados no tratamento profiltico: Valproato de Sdio, em doses que podem chegar at 1200mg/dia, em duas ou trs tomadas dirias. A Clonidina, Bromoergocriptina e o Naproxen Sdico tm sido preconizados no tratamento da enxaqueca relacionada ao perodo menstrual.

Cefalia Tensional Tambm denominada cefalia de contrao muscular, constitui a cefalia mais freqente na prtica clnica. Pode aparecer em cerca de 40% da populao, em geral com incidncia igual em ambos os sexos. Embora possa aparecer em qualquer idade, incide mais a partir da terceira dcada, quando costumam ser maiores os problemas emocionais, familiares e profissionais. A dor geralmente descrita como peso, presso e constrio e no costuma ser latejante. As localizaes mais comuns so: frontal, temporal e frontotemporal. Um dos aspectos mais importantes para distingui-la da enxaqueca a inexistncia de fatores associados, como nuseas e vmitos. A SIC (Sociedade Internacional de Cefalia) admite que o indivduo possa ter fotofobia ou fonofobia, mas nunca as duas, acompanhando a dor. A intensidade da dor varia de leve a moderada e no ocorre piora da dor com o esforo. Raramente a pessoa precisa afastar-se de seus afazeres. A SIC distingue a forma episdica e a forma crnica. A forma episdica aquela que as pessoas apresentam aps um fator desencadeante especfico, como fatores emocionais, sendo comum o aparecimento da dor no decorrer de um dia de tenso acima do normal, ou mesmo aps esforos fsicos ou situaes que exigem contrao muscular prolongada ( como esforos visuais e dirigir, por exemplo). A forma crnica caracterizada por cefalia por cefalia diria, ou quase diria. Segundo a SIC, a cefalia deve estar presente por mais de 15 dias por ms por pelo menos 6 meses. A forma crnica mais comum no sexo feminino e de difcil controle. A fisiopatologia da cefalia tensional complexa, pouco conhecida e bastante discutida entre vrios autores. Antigamente pensava-se que ela seria uma conseqncia da contrao exagerada e persistente dos msculos do pescoo, couro cabeludo e at face. Essa contrao levaria a uma isquemia da fibra muscular com conseqente produo e liberao de metablitos algognicos responsveis pela dor. Entretanto, estudos eletromiogrficos revelaram que essa suposio era falsa, uma vez que muitos pacientes sem nenhuma cefalia e pacientes com outras cefalias primrias como a enxaqueca apresentaram graus de contrao mais elevados nesses mesmos grupos musculares, sem no entanto apresentar cefalia do tipo tensional. Por outro lado, foram evidenciados nveis reduzidos de serotonina plaquetria e de endorfinas liquricas nos pacientes com cefalia do tipo tensional em sua forma crnica, os quais ainda revelam na miografia, supresso exteroceptiva (ES2) alterada. Esses achados ainda sugerem como substrato fisiopatolgico a presena de sensibilidade neuronal exagerada a estmulos variados e modulao anormal de interneurnios que conectam o nervo trigmeo aos neurnios motores. Todos esses aspectos fisiopatolgicos levantam a hiptese de que as cefalias do tipo tensional so, na realidade, a associao de interao de

estmulos nociceptivos endgenos decorrentes da atividade anormal do tronco cerebral (portando uma disfuno central) com a presena de aferncias nociceptivas externas excessivas, como a contratura muscular (portanto, uma disfuno perifrica). Os fatores psicolgicos comumente associados, como ansiedade e depresso tambm no seriam causais, mas sua existncia agravaria ou precipitaria esse desequilbrio. Logo, esse aumento no input nociceptivo a partir da periferia (msculos, tendes e articulaes de cabea e pescoo) em um paciente que j apresenta modulao central da dor alterada e resposta antinoceptiva incompleta mais um dado a corroboar a existncia da interao de mecanismos centrais e perifricos na fisiopatologia da cefalia tipo tensional. Os tratamentos para a cefalia tensional devem ser divididos em medidas gerais, preveno e tratamento das crises. O tratamento preventivo de escolha tanto para a cefalia tensional crnica como para a cefalia tensional freqente so os antidepressivos tricclicos (Amitriptilina e Nortriptilina so os mais usados, sendo que a segunda revela-se mais bem tolerada que a primeira, com menos efeitos cardiovasculares e anticolinrgicos). As doses devem ser iniciadas baixas e elevadas de forma gradual. O tempo de uso ainda controverso, mas se o paciente apresenta reduo da freqncia superior a 80% aps quatro a seis meses de uso, o tratamento pode ser diminudo progressivamente at sua suspenso. Os efeitos colaterais mais comuns so: secura de mucosas, sonolncia, aumento de apetite por carboidratos e ganho ponderal. Os antidepressivos inibidores seletivos da recaptao da serotonina so mais bem aceitos pelos pacientes por no causarem os efeitos colaterais descritos anteriormente. Entretanto, esse grupo no parece exercer efeito positivo na reduo nos parmetros dolorosos de freqncia, intensidade e durao da cefalia tensional. A combinao de antidepressivos tricclicos com relaxantes musculares comum entre vrios especialistas. O Carisoprodol e a Tizanidinasina so os mais utilizados. O tratamento agudo pode ser realizado com analgsicos (simples ou associados cafena) ou com antiinflamatrios no-esteroidais (AINE). A associao de paracetamol com cafena aumenta a eficcia desse analgsico de ao central, j que a cafena possui ao de analgesia no prprio crebro, alm de elevar a velocidade de absoro do paracetamol e das outras substncias no trato gastrintestinal. Os AINES mais utilizados so o Clonixinato de lisina, Meloxicam, Lumiracoxibe, Celecoxibe, Loxoprofeno, Cetorolaco. Deve ser ressaltado que o uso de drogas sintomticas, sejam elas quais forem, em uma freqncia superior a duas vezes por semana contra-indicado e os pacientes precisam ser claramente orientados sobre isso.

Drogas

| Doses

| | 1000 a 1500 mg + 120 a 130mg | 250mg | |

Paracetamol + cafena Clonixinato de lisina

Meloxicam | 15 a 30mg | Lumiracoxibe | 200 a 400 mg | | |

Celecoxibe | 200 a 300mg Loxoprofeno

| 60 a 120mg

Cetorolaco | 20 a 40mg |

Dentre os tratamentos no medicamentosos que podem ser utilizados na cefalia tensional esto a fisioterapia e outras tcnicas que visem alongar e relaxar os msculos do segmento ceflico. A acupuntura pode auxiliar em pequena parcela de pacientes.

Cefalgias autonmicas do trigmeo (CAT) So um grupo de cefalias primrias que inclui a cefalia em salvas, hemicraniana paroxstica e SUNCT (cefalia neuralgiforme unilateral de curta durao com hiperemia conjuntival e lacrimejamento). As CATs caracterizam-se por crises de durao relativamente curta dor de cabea associadas a sintomas autnomos cranianos, como lacrimejamento, hiperemia conjuntival ou congesto nasal. A dor em geral intensa, e pode ocorrer mais de 1 vez por dia.

Cefalia em Salvas uma forma rara de cefalia primria com freqncia na populao de 0.1%. muito mais freqente no sexo masculino (6:1). Na grande maioria dos pacientes, o primeiro surto ocorre entre 20 e 30 anos. muito raro antes disso, mas pode ocorrer em idades mais avanadas. A dor muito intensa, com localizao mais comumente periorbitria e mais conhecida em nosso meio como cefalia histamnica ou cefalia de Horton. A dor unilateral, sempre afetando o mesmo lado em todos os surtos, sendo referida como lancinante e quase nunca latejante. Associadamente existe intensa congesto conjuntival ipsilateral com lacrimejamento intenso, alm de obstruo da narina de mesmo lado; em 30% dos casos podem ocorrer miose e semiptose durante as crises (sndrome de Claude Bernard-Horner). Nada parece aliviar a dor durante a

crise; diferentemente da enxaqueca, o indivduo no consegue permanecer parado, tornando-se inquieto e, muitas vezes, desesperado. O tipo episdico, o mais comum, caracteriza-se por um a trs ataques de dor periorbital de curta durao (30 minutos a 2 horas) com tendncia a ser no mesmo horrio. A dor aparece agudamente e cede abruptamente. Em cerca de 50% dos pacientes, um dos ataques acontece noite, acordando os pacientes dentro de 2 horas aps adormecerem. A caracterstica fundamental o aparecimento dos surtos (ou salvas, ou cachos), de durao varivel, geralmente de 3 a 8 semanas, desaparecendo espontaneamente a dor. Os perodos de acalmia podem ser longos, variam de um indivduo para outro, e tambm no mesmo indivduo, tendendo a ser menores com o passar do tempo. Pode haver intervalos de vrios anos entre os surtos, mas mais frequentemente ocorrem uma a duas vezes por ano. Aps algum tempo, embora no seja comum, podem deixar de haver perodos de acalmia, com dores contnuas. Isto configuraria a forma crnica da cefalia em salvas. Nusea rara e, muito raramente, tambm alimentos e fatores emocionais ativam o mecanismo, em contraste com a enxaqueca. A fisiopatologia da cefalia em salvas tambm desconhecida. No h alteraes consistentes no fluxo sanguneo cerebral acompanhando os ataques de dor. Talvez a mais forte evidncia indicativa de um mecanismo central seja a periodicidade; reforam esta concluso os sintomas autonmicos bilaterais que acompanham a dor e so mais graves do lado da dor. O hipotlamo provavelmente o local de ativao; a ativao da substncia cinzenta no hipotlamo foi relatada em exames de PET de ataques espontneos, em contraste com a enxaqueca, em que o mesencfalo e a ponte so ativados. O hipotlamo posterior contm clulas que regulam funes autonmicas, e o hipotlamo anterior contm clulas (os ncleos supraquiasmticos) que atuam como principal marcador do ritmo circadiano em mamferos. A ativao de ambos necessria para explicar os sintomas da cefalia em salvas. O marcador do ritmo modulado serotoninergicamente atravs de projees da rafe dorsal, podendo decorrer da neurotransmisso serotoninrgica anormal.

O tratamento mais satisfatrio a administrao de drogas para a preveno dos ataques. Dentre as drogas mais utilizadas est o verapamil (antagonista dos canais de Ca). Quase dois teros dos pacientes com doses entre 240-480 mg/dia apresentam melhora superior a 50%. Os efeitos colaterais so pouco comuns e ao mais freqentes so a constipao, edema de tornozelos, astenia, bloqueio A-V, ICC e hipotenso. As contra indicaes so: ICC, bloqueio cardaco, bradicardia, hipotenso, fluter, fibrilao atrial e constipao severa. Deve ser iniciado nas doses de 80mg, 2 vezes ao dia e gradualmente aumentado. Outro medicamento que pode ser utilizado o maleato de metilsergida (alcalide semi-sinttico de

ergotamina) em doses de 4 a 12 mg. Os efeitos colaterais com uso curto so nusea, dor muscular, dor abdominal e edema de membros inferiores; a longo prazo teramos fibroses retroperitoneais, cardiovasculares e pleuro pulmonares. Os derivados da ergotamina (principalmente o tartarato de ergotamina so geralmente utilizados para pacientes com crise noturna, com dose de 0,7-1 mg VO uma hora antes de se deitarem. O carbonato de ltio tambm considerado eficaz no tratamento da cefalia em salvas com doses de 150-300mg duas a trs vezes ao dia. Tremor, poliria e diarria so os efeitos colaterais mais freqentes. O topiramato tem sido proposto mais recentemente como droga til e eficaz. Deve-se atingir doses de 100mg/dia, iniciando seu uso com doses de 25mg/dia e elevando a casa sete ou catorze dias. Uma vez que o tratamento preventivo pode demorar algumas semanas para fazer efeito, alguns medicamentos como a prednisona e a dexametasona podem ser utilizados com medicamentos como o verapamil para promoverem uma melhora mais rpida. Recomenda-se usar 60 mg/dia de prednisona por 3 dias, 40 mg/dia por 2 dias e 20 mg/dia por 2 dias. O tratamento de eleio para as crises de cefalia em salvas o sumatriptano injetvel (dose de 3 a 6 mg) subcutneo e a inalao de oxignio a 100%. O tartarato de ergotamina sublingual ou a diidroergotamina injetvel ou inalvel tambm podem ser teis em alguns pacientes. Recentemente tem sido sugerido o sumatriptano intranasal e at o rizatriptano em pastilha que se dissolve na lngua, usado em administrao sublingual. O sumatriptano est contra-indicado em coronariopatas, pois pode causar contrao das artrias coronrias (cardiopatia isqumica) e hipertenso no controlada. O sumatriptano injetvel no deve ser usado mais de duas vezes em menos de 24 horas. O oxignio inalatrio a 100% deve sempre ser administrado atravs de mscara facial, com fluxo de 7 a 8 litros por minuto. Deve ser mantida por 20 minutos ou at que a dor desaparea. O tratamento cirrgico raramente utilizado. A descompresso cirrgica do nervo trigmeo associada ou no seco do nervo intermdio uma das tcnicas mais recentes. Mais utilizado em pacientes com resistncia absoluta e total farmacoterapia.

Cefalia hemicraniana paroxstica Caracteriza-se por cefalia unilateral, grave, e de curta durao (2 a 45 minutos). Assim como na cefalia em salvas, a dor tende a ser retroorbitria, mas pode-se senti-la em toda a cabea. Fenmenos autnomos como lacrimejamento e congesto nasal tambm esto associados. Pode ser episdica ou crnica, quando no remitente. As crises

so muito freqentes ocorrendo geralmente mais de 5 vezes ao dia e de curso rpido (geralmente duram menos de 72 horas). Diferente da cefalia em salvas, que acomete predominantemente os homens, a proporo homens: mulheres na HP de 1:2. A Indometacina (25 a 75 mg 3 vezes ao dia) o tratamento de escolha e pode suprimir completamente as crises de HP. Os efeitos colaterais so gastrintestinais. O topiramato til em alguns casos e o verapamil, eficaz para a cefalia e salvas, no parece til para a HP.