DIVISIN DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

Gua clnica para el manejo de casos Nueva Influenza Humana A (H1N1) (IHA H1N1) Etapa de Mitigacin
Fecha: 09-06-09 Versin: 2.2 Introduccin El mundo se encuentra en fase 51 de pandemia segn definicin de OMS. En nuestro pas se ha detectado circulacin sostenida y creciente del virus en la comunidad tanto en la RM como en otras regiones del pas. La mayora de los casos confirmados han sido leves y de manejo ambulatorio. Los grupos etreos con mayor nmero de casos son entre 5 y 15 aos, en segundo lugar entre los 15 y los 19 aos. En los adultos y nios de 5 aos y ms los sntomas de enfermedad tipo influenza se han correlacionado estrechamente con una PCR positiva por lo que el diagnstico basado en la clnica, por el momento, sera suficiente. En los nios menores de 5 aos, la circulacin de influenza es muy baja predominando el VRS como agente de infeccin respiratoria. Los antecedentes epidemiolgicos hasta la fecha han mostrado que este grupo etreo se ha visto menos afectado por la nueva influenza humana A H1N1. Si se sospecha influenza en esta edad es importante, en lo posible, intentar un diagnstico etiolgico. Las medidas recomendadas en esta gua reemplazan la versin 2.1 de la Gua de Manejo Clnico de casos y deben ser implementadas en la red asistencial pblica y privada. Esta gua explicita la indicacin de tratamiento antiviral en los menores de 5 aos con diagnstico de influenza. Se incluye el tratamiento con antivirales en nios menores de 5 aos sintomticos que han sido contacto de un caso de influenza. Se explicita el tipo de precauciones en pacientes hospitalizados. Se incorporan los cambios en el proceso de notificacin. Esta gua podra ser modificada segn la evolucin de la epidemia y de nuevas evidencias cientficas.

Propagacin del virus de persona a persona en al menos dos pases de una regin de la OMS
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I. DEFINICIN DE CASO SOSPECHOSO Caso sospechoso de la nueva Influenza humana A (H1N1) a) Persona que consulta por enfermedad respiratoria tipo influenza (ETI): Fiebre 38,5C axilar y tos

Y algunos de los siguientes sntomas: Mialgias Odinofagia Cefalea

0 b) Persona que se hospitaliza por Infeccin respiratoria aguda (IRA) o neumonia sin causa etiolgica conocida.

II. MANEJO CLINICO DE ADULTOS Y NIOS DE 5 AOS Y MS

Los escenarios para el manejo clnico de pacientes adultos y nios de 5 aos y ms se harn con las siguientes consideraciones: 1. Caso sospechoso con presentacin clnica sin signos de gravedad a) Tratamiento en domicilio con Oseltamivir (Anexo 1. tabla 1) b) Manejo de sntomas: hidratacin adecuada y antipirticos (contraindicado el uso de cido acetilsaliclico en menores de 19 aos) c) Lavado frecuente de manos y medidas de higiene general d) Aislamiento en domicilio durante 7 das. Indicacin de usar mascarilla cada vez que deba salir de la habitacin. e) Consultar precozmente ante agravamiento de sntomas. 2. Caso sospechoso con presentacin clnica con signos de gravedad: Criterios de gravedad: Taquipnea: FR > 26 x minuto Hipotensin: PAS < 90 mmHg Disnea Cianosis
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Hipoxia: saturacin de O2 < 90 por oxmetro de pulso, respirando aire ambiental

a) b) c) d)

Hospitalizar en pieza individual o cohorte con precauciones gotitas y contacto Estudio con IF o test pack si la tcnica est disponible localmente Tomar PCR y enviar a ISP, o laboratorio que cuente con PCR2 Iniciar tratamiento inmediato con Oseltamivir (Anexo 1. Tabla 1).

III. MANEJO CLNICO EN NIOS MENORES DE 5 AOS 1. Caso sospechoso, de presentacin clnica sin criterio de gravedad a. b. c. d. Tratamiento sintomtico en domicilio Contraindicado el uso de cido Acetilsaliclico. Lavado frecuente de manos y medidas de higiene general. Aislamiento en domicilio por 7 das. Indicacin de usar mascarilla cada vez que deba salir de la habitacin. e. Educar en consultar nuevamente y en forma precoz frente a agravamiento del cuadro clnico f. Tratamiento con oseltamivir (Anexo 1.tabla 1 y 2) si se diagnostica influenza A 2. Caso sospechoso sin criterio de gravedad pero que: Es contacto sintomtico de un caso de influenza Tenga contacto en su grupo intradomiciliario con una embarazada y o un inmunocomprometido. Presente enfermedad de base asociada: enfermedad pulmonar crnica, cardiopata congnita significativa, enfermedad neuromuscular e inmunosupresin en tratamiento a. Tratamiento en domicilio con Oseltamivir (Anexo 1. tabla 1 y 2) b. Manejo de sntomas: hidratacin adecuada y antipirticos (contraindicado el uso de cido acetilsaliclico) c. Lavado frecuente de manos y medidas de higiene general d. Aislamiento en domicilio durante 7 das. Indicacin de usar mascarilla cada vez que deba salir de la habitacin. e. Consultar precozmente ante agravamiento de sntomas.

Laboratorios que realizan PCR: ISP, Clnica Las Condes, Alemana de Santiago, Laboratorio del hospital clnico de la Universidad Catlica y Clnica Santa Mara
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3. Caso sospechoso, de presentacin clnica con criterio de gravedad Criterios de gravedad: Hipoxia: saturacin de O2 < 93% respirando aire ambiental Deshidratacin o rechazo alimentario (en lactantes) Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio Compromiso hemodinmico Consulta repetida por deterioro cuadro clnico

a) Hospitalizar en habitacin individual o cohorte con precauciones gotitas y contacto b) Solicitar muestra respiratoria para estudio de IF o test pack si la tcnica est localmente disponible c) Tomar PCR y enviar al ISP, o laboratorio que cuente con PCR d) Iniciar tratamiento inmediato con Oseltamivir ( Anexo 1 tabla 1 y 2)

IV.

QUIMIOPROFILAXIS DE CONTACTOS

En esta etapa la quimioprofilaxis de contactos slo est indicada para: Personal de salud que haya realizado atencin clnica directa (a menos de un metro) de un caso confirmado sin utilizar barrera de proteccin. Embarazada que habita bajo el mismo techo de un caso en tratamiento Paciente con terapia inmunosupresora que habita bajo el mismo techo que un caso en tratamiento. INDICACIN DE QUIMIOPROFILAXIS SEGN ANEXO 1

V. NOTIFICACIN DE CASOS
Notificar inmediatamente los casos graves en Formulario nico de notificacin inmediata para vigilancia de influenza humana A H1N1 IRA grave y envo de muestra a seccin de virologa del ISP. Notificar los casos ambulatorios en tratamiento con oseltamivir en Formulario abreviado de registro de casos ambulatorios. Ambos formularios disponibles en pgina WEB (www.minsal.cl). Enviar formularios a remitentes indicados

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CORREOS DE CONTACTOS SEREMIS

Seremis: notificacin_arica@minsal.cl; notificacin_iquique@minsal.cl; notificacin_antofagasta@minsal.cl; notificacin_atacama@minsal.cl; notificacin_coquimbo@minsal.cl; notificacin_valparaiso@minsal.cl; notificacin_ohiggins@minsal.cl; notificacin_maule@minsal.cl; Mail Ministerio de Salud: notificacin_minsal@minsal.cl; Mail ISP: notificacin_isp@minsal.cl;
1Mails

notificacin_biobio@minsal.cl; notificacin_araucana@minsal.cl; notificacin_losrios@minsal.cl; notificacin_loslagos@minsal.cl; notificacin_aysen@minsal.cl; notificacin_magallanes@minsal.cl; notificacin_rm@minsal.cl;

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FLUJOGRAMA PARA MANEJO DE CASO SOSPECHOSO ADULTO, Y NIOS DE 5 AOS Y MS SEGN PRESENTACION CLINICA.

CASO SOSPECHOSO T > 38,5 y tos Ms alguno de los siguientes sntomas: odinofagia, mialgias, cefalea.

SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD

CON CRITERIO DE GRAVEDAD

Disnea Taquipnea: FR > 26 Hipotensin: PAS < 90 mmHg Cianosis Hipoxia: saturacin de O2 < 90 por oxmetro de pulso, respirando aire ambiental

MANEJO EN DOMICILIO

HOSPITALIZACIN - Tratamiento con OSELTAMIVIR por 5 das. - Aislamiento durante 7 das. - Notificar - Tomar IF o test pack - Tomar PCR - Iniciar inmediatamente tratamiento antiviral - Notificar

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FLUJOGRAMA PARA MANEJO DE CASO SOSPECHOSO EN NIOS MENORES DE 5 AOS SEGN PRESENTACION CLINICA.
CASO SOSPECHOSO T > 38,5 axilar y tos Ms alguno de los siguientes sntomas: odinofagia, mialgias, cefalea

SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD

CON CRITERIO DE GRAVEDAD

Hipoxia: saturacin de O2 < 93% respirando aire ambiental Deshidratacin o rechazo alimentario (en lactantes) Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio Compromiso hemodinmico Consulta repetida por deterioro cuadro clnico Enfermedad de base asociada: Enfermedad pulmonar crnica, Cardiopata congnita significativa, enfermedad neuromuscular e inmunosupresin

MANEJO EN DOMICILIO

- Aislamiento durante 7 das - Tratamiento sintomtico - Educar en reconsulta en caso de agravamiento - Si se diagnostica influenza A tratamiento con OSELTAMIVIR por 5 das y Notificar

HOSPITALIZACIN

- Tomar IF o test pack - Tomar PCR - Iniciar inmediatamente tratamiento con Oseltamivir - Notificar

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ANEXO 1 ANTIVIRALES DISPONIBLES PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFLUENZA Existen diferentes tipos de medicamentos para el tratamiento de la Influenza, entre estos los inhibidores de la neuraminidasa (Oseltamivir y Zanamivir) y los adamantanos (Amantadina y Rimantadina). Entre los amadantanos, Amantadina es la ms utilizada. El nuevo virus A H1N1 es susceptible a los inhibidores de la neuraminidasa por lo tanto son los medicamentos de eleccin para su tratamiento, cuando ste est indicado. Para la Influenza estacional H1N1 se ha demostrado resistencia creciente a Oseltamivir, manteniendo sensibilidad para Zanamivir y Amantadina. El uso de antivirales en embarazadas con influenza, debe ser indicado considerando que el beneficio es mayor que el riesgo ( clasificacin C segn la FDA). Zanamivir: Indicaciones: Se recomienda su uso en tratamiento y profilaxis de Nueva Influenza A H1N1 en embarazadas por su accin local y tambin en pacientes que presenten intolerancia a Oseltamivir y en pacientes con sospecha de Influenza estacional. Dosificacin para tratamiento de adultos y nios: 2 inhalaciones de 5 MG. cada 12 hrs. por 5 das Contraindicaciones: Por ser un medicamento inhalatorio, el efecto adverso ms reportado es el broncoespasmo, por lo tanto no debe ser usado en: Hiperreactividad bronquial Asma Enfermedad bronquial Obstructiva Crnica Oseltamivir: Indicacin: Hasta la fecha ha mostrado ser til en el tratamiento de la Nueva Influenza Humana A H1N1, por lo tanto constituye el tratamiento de eleccin. Dosificacin: segn tablas 1 y 2 TABLA 1. Dosificacin de Oseltamivir para tratamiento Peso paciente *< 15 kilos 15 - 23 kilos 23 - 40 kilos > 40 y adultos 30 50 60 75 Dosificacin Oseltamivir Va oral Mg. cada 12 horas Mg. cada 12 horas Mg. cada 12 horas Mg. cada 12 horas Duracin de tratamiento 5 das 5 das 5 das 5 das

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TABLA 2. Dosificacin de tratamiento con Oseltamivir para lactantes menores de 1 ao Edad Dosis recomendada por 5 das < 3 meses 12 Mg cada 12 hrs 3 a 5 meses 20 Mg cada 12 hrs 6 a 11 meses 25 Mg cada 12 hrs

Amantadina: Indicacin: Los estudios han demostrado que el nuevo virus de Influenza humana A H1N1 es resistente a este antiviral. Sin embargo el virus de Influenza estacional A H1N1 sigue siendo sensible por lo que su uso slo estara indicado en aquellos pacientes con diagnstico confirmado de influenza A H1N1 estacional Dosificacin: segn tabla 3 TABLA 3. Dosificacin de Amantadina Amantadina Tratamiento Hasta 24-48 hrs desde la desaparicin de la fiebre 1- 9 aos Edad 10 64 aos > 65 aos

5-8 Mg/kg/da en 100 Mg 2 veces al 100 Mg al da una dosis o da, mx. 200 Mg dividido en 2 veces al da. Max 150mg dia

ANTIVIRALES DISPONIBLES PARA QUIMIOPROFILAXIS DE INFLUENZA Est disponible para profilaxis tanto oseltamivir como zanamivir. Ambos pueden ser utilizados en embarazadas. Preferir zanamivir en embarazadas y en personas con contraindicacin de uso de oseltamivir. El establecimiento deber identificar los contactos con factores de intradomiciliarios e iniciar quimioprofilaxis. riesgo

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Tabla 4 Dosificacin de oseltamivir para tratamiento profilctico de contactos Peso paciente < 15 kilos 15 - 23 kilos 23 - 40 kilos > 40 y adultos Dosificacin Oseltamivir Va Oral 30 Mg. cada 24 horas 50 Mg. cada 24 horas 60 Mg. cada 24 horas 75 Mg. cada 24 horas Duracin de tratamiento 7 das 7 das 7 das 7 das

Las dosis profilcticas de oseltamivir en lactantes menores de 1 ao son las siguientes:

Edad < 3 meses 3 a 5 meses 6 a 11 meses Dosis profilctica por 7 das Su uso no est recomendado salvo situacin crtica 20 mg cada 24 hrs 25 mg cada 24 hrs

Dosificacin de zanamivir para profilaxis: 2 inhalaciones de 5 mg. cada 24 hrs por 7 das

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