GUA PARA LA ATENCIN MDICA DE PACIENTES CON INFECCIN POR VIH/SIDA EN CONSULTA EXTERNA Y HOSPITALES 12.

Diagnstico y Tratamiento de los Problemas ms Frecuentes en Pacientes con Infeccin por VIH

12.1. Manifestaciones Bucales La cavidad bucal es uno de los sitios donde primero se manifiestan enfermedades causadas por el VIH. Ms de 40% de las personas con el VIH y ms de 90% de las personas con SIDA tienen algn dato clnico en la cavidad bucal, por lo que es imperativo revisar la boca siempre que se haga una consulta clnica en un paciente con el VIH/SIDA. Existen multitud de lesiones bucales. Su diagnstico especfico se puede hacer frecuentemente por la presentacin clnica y las caractersticas macroscpicas, pero en ocasiones se requiere frotis, cultivos y hasta biopsias. Con frecuencia la respuesta al tratamiento emprico tambin contribuye a confirmar el diagnstico. Tabla 21 Causas de Patologa Bucal en pacientes Infectados por el VIH

Infecciones Bacterianas Periodontitis Sfilis Gingivitis Infecciones Micticas Candidiasis Histoplasmosis Infecciones Virales Herpes simplex Leucoplaquia pilosa bucal Infeccin por papiloma virus Infeccin por CMV Manifestaciones Neoplsicas Sarcoma de Kaposi

Linfoma Hodgkin Carcinoma de clulas escamosas Otros Problemas lceras aftosas Xerostoma Crecimiento de glndulas salivales

Caractersticas y Manejo de las Lesiones Bucales ms Comunes Candidiasis Bucal Es la manifestacin bucal ms comn en enfermos con el VIH/SIDA y con frecuencia representa la primera manifestacin clnica. En general, la candidiasis bucal ocurre cuando la cuenta de CD4 < 400 clulas/ml y a mayor inmunodeficiencia, la candidiasis es ms frecuente y recurrente. Regularmente la Candida albicans es la causante, pero se han identificado otras especies de Candida. La presentacin clnica incluye las formas: eritematosa, hiperplsica, pseudomembranosa, atrfica y queilitis angular. El padecimiento puede ser asintomtico o asociarse a dolor, ardor o irritacin. En caso de existir candidiasis bucal y odiniofagia se debe sospechar que el esfago tambin se encuentra afectado. El tratamiento de eleccin es Nistatina en tabletas vaginales que deben disolverse en la boca, o bien Nistatina para enjuagues bucales, o Miconazol en gel. En caso de requerir tratamiento sistmico se recomienda usar Ketoconazol (200 mg VO c/12 hr), Itraconazol (100 mg VO/da) o Fluconazol (100 mg VO/da). Por lo general no se recomienda profilaxis secundaria a menos que el padecimiento sea recurrente. En caso de efectuarse diagnstico de esofagitis por Candida, deber tratarse con Fluconazol a dosis de 100 mg c/12 hr o Anfotericina B 50 mg/da como dosis mxima). Leucoplaquia Pilosa Bucal Es una lesin caracterstica de pacientes con infeccin por VIH con inmunosupresin avanzada (CD4 < 200/ml) causada por el virus Epstein-Barr a nivel del borde de la lengua. El diagnstico es clnico al observar en el borde lateral de la lengua lesiones verticales blanquecinas que dan la apariencia de arrugas del epitelio. La leucoplaquia pilosa es asintomtica y no requiere de tratamiento especfico. Gingivitis y Enfermedad Periodontal La gingivitis en el paciente con el VIH/SIDA se caracteriza por lesiones eritematosas que abarcan el margen gingival, las encas y en ocasiones la mucosa alveolar. Con frecuencia hay sangrado, ulceracin y necrosis. La gingivitis no responde bien al tratamiento y puede progresar a periodontitis, la cual se presenta con eritema gingival,

ulceracin y necrosis asociada a dolor grave, sangrado y exposicin del hueso subyacente. Las piezas dentales se aflojan y pueden perderse los dientes. El manejo de ambos padecimientos es con enjuagues especiales, debridacin, curaciones locales y antibioticoterapia con Metronidazol o Clindamicina. Es importante que un odontlogo con experiencia en VIH/SIDA atienda al paciente.

lceras Aftosas Se desconoce la etiologa de dichas lceras pero posiblemente se deban al propio VIH. Tambin se han reportado lceras bucales secundarias a diferentes antirretrovirales. Las lesiones son muy dolorosas. El tratamiento es con corticosteroides locales con o sin aplicacin sistmica. Es indispensable hacer el diagnstico diferencial con lceras causadas por Herpes simplex y Sfilis. Existen estudios que apoyan la utilidad de la Talidomida. Sarcoma de Kaposi La boca es un sitio donde frecuentemente se presenta el sarcoma de Kaposi. Las lesiones son violceas, nodulares y no dolorosas. Se encuentran ms comnmente en el paladar y la gingiva. Recomendaciones para la Atencin Dental del Paciente Todo profesional de la salud que atiende pacientes deber seguir las precauciones estndar (ver captulo 17). Adems, los odontlogos debern seguir las siguientes recomendaciones:

Estar vacunados contra el virus de la Hepatitis B.

Considerar a todo paciente como potencialmente infectado, por lo que los procedimientos de control de infeccin deben de adoptarse con todos los pacientes.

Siempre se debe obtener una historia clnica del paciente, poniendo nfasis en los antecedentes relativos a transfusiones, episodios de enfermedades infectocontagiosas y prcticas de alto riesgo.

No se recomienda el uso continuo de un mismo par de guantes.

Las manos deben lavarse antes y despus del uso de guantes. Utilizar preferentemente instrumental y material desechable (agujas, jeringas).

Todo material punzocortante se debe considerar como potencialmente infectante, por lo que se debe manejar y desechar cuidadosamente. No intentar la colocacin directa del protector de la aguja (no reencapuchar).

No desinfectar cuando se pueda esterilizar.

Se deben remover los restos de partculas orgnicas de los instrumentos antes de esterilizar o desinfectar.

Se debe limpiar antes de desinfectar cualquier superficie.

Segn las recomendaciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA21994, Para la prevencin y control de enfermedades bucales.

12.2. Diarrea La diarrea suele ocurrir en uno o dos de cada tres enfermos con el SIDA e incluso hasta en 90% de los individuos que viven en condiciones de alto riesgo de contaminacon fecal-bucal. La importancia de la enfermedad diarrica en el paciente con el VIH radica en que es un condicionante de deshidratacin, sndrome de desgaste y desnutricin, as como de acortamiento en la expectativa de sobrevida. En la tabla 22 se muestran los agentes infecciosos asociados a diarrea en los pacientes con el VIH y se sealan (*) los que suelen ocurrir slo en etapas de inmunodeficiencia acentuada (conteo de clulas CD4 < 200 clulas/ml). Es importante no olvidar que la diarrea (generalmente acompaada de sndrome febril) puede ser una manifestacin de infecciones diseminadas, tales como las debidas a CMV o por MAC, as como de neoplasias en el tubo digestivo (sarcoma de Kaposi, linfomas). En las figuras 3 y 4 se muestran las rutas de manejo sugeridas como guas en el diagnstico y tratamiento de la diarrea aguda y crnica respectivamente. Si la diarrea persiste por ms de cinco das, se recomienda la valoracin microbiolgica de una muestra de heces, que incluya:

Examen microscpico directo de una preparacin hmeda de la muestra para la bsqueda de Isospora, Entamoeba histolytica y Giardia lamblia.

Examen microscpico de una muestra teida con tincin para microorganismos cidoalcohol resistentes (tincin de Kinyoun) en la bsqueda de Cryptosporidium, Isospora, y Cyclospora

Examen microscpico de una muestra teida con tincin tricrmica modificada para la bsqueda de Microsporidium.

Un coprocultivo para enteropatgenas).

el

aislamiento

de

grmenes

habituales

(bacterias

La bsqueda de toxina de Clostridium difficile

Tabla 22 Enteropatgenos en Pacientes con VIH Bacterias Virus Parsitos Salmonella sp CMV Cryptosporidium parvum E.coli enteropatgena Adenovirus Entamoeba histolytica Campylobacter jejuni Rotavirus Microsporidium Clostridium difficile El propio VIH Giardia lamblia MAC* Strongyloides stercoralis

Cyclospora cayetanensis

*Presentes nicamente en etapas de inmunodeficiencia acentuada.

12.3. Sndrome de Desgaste Definicin Los CDC definieron al sndrome de desgaste como la prdida involuntaria mayor a 10% del peso corporal y/o diarrea crnica (dos ms evacuaciones lquidas por da por ms de 30 das), y/o debilidad crnica, y/o fiebre (documentada por ms de 30 das contnua o intermitente) en ausencia de una enfermedad concurrente que pueda explicar el cuadro (por ejemplo: tuberculosis, cncer, etctera). El sndrome de desgaste es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en pacientes con infeccin por VIH. La prdida de peso en los enfermos infectados por el VIH puede ser secundaria a muchas causas y es probable que el sndrome de desgaste en la infeccin por VIH tambin tenga una etiologa multifactorial. Las principales causas pueden incluirse en las siguientes categoras: hipermetabolismo, alteraciones en el metabolismo, intolerancia a la va bucal, mala absorcin intestinal, efectos de las citocinas, replicacin viral, alteraciones en la funcin endcrina y enfermedad primaria muscular.

Posibles Causas de Intolerancia por la va Bucal en Pacientes Infectados por el VIH

Infecciones del Sistema Nervioso Central Disfuncin neurolgica/psiquitrica Depresin Demencia Disfuncin neurolgica que afecte la deglucin Enfermedad Farngea y/o Esofgica Patgenos bucales/neoplasias Patgenos esofgicos/neoplasias Anorexia Enfermedad heptica Pancreatitis Anorexia inducida por drogas Anorexia inducida por citocinas (FNT) Anorexia por falla en la absorcin de nutrientes

Causas de Mala Absorcin en Pacientes Infectados por el VIH

Patgenos Gastrointestinales CMV MAC Crisptosporidia

Isospora belli Campylobacter jejuni Giardia lambia Microsporidia Entamoeba histolytica Enterovirus (picornavirus, astrovirus, adenovirus) Neoplasias Linfoma Enteropata por el VIH

Otras Posibles Causas de Mala Absorcin Infeccin con Salmonela, Shigellae, Clostridium difficile Insuficiencia pancratica Diarrea inducida por medicamentos Mala absorcin calrico protica debida a atrofia de mucosa Enteropata por gluten Neuropata autnoma intestinal sarcomade Kaposi

Posibles Tratamientos para el Sndrome de Desgaste por el VIH

Medicamentos Efectos Observados

Incrementa Apetito Incrementa Peso Incrementa Masa Magra Comentarios Acetato de Megestrol +++ +++ +? Numerosos estudios muestran eficacia; efectos indeseables observados, retencin de lquidos e impotencia Talidomida ? +++ +? Puede inhibir el factor de necrosis tumoral alfa Prohibido en mujeres embarazadas por efectos teratognicos (focomielia)

Pentoxifilina ? 0 0 Puede inhibir el factor de necrosis tumoral Hormona de Crecimiento + ++ + Eficacia observada en corto tiempo; no hay estudios a largo plazo, el tratamiento es costoso y su va de administracin es parenteral Esteroides Anablicos/ Testosterona ? ? + No hay reportes a largo plazo

12.4. Infeccin de Vas Respiratorias Los pacientes con el SIDA < 200 clulas CD4/ml tienen un alto riesgo e incidencia de neumona por Pneumocystis carinii, por lo que en este grupo de pacientes el agente etiolgico ms frecuente es ste y debe de iniciarse tratamiento emprico con TMP/SMX a dosis tiles. Se tienen como alternativas en caso de alergia a este medicamento: la combinacin de Clindamicina-Primaquina, que es la nica combinacin disponible en Mxico. Una alternativa para el tratamiento emprico de neumona lobar en pacientes con el SIDA son las nuevas quinolonas como Levofloxacina y Grepafloxacina, y estos medicamentos son activos para neumococo, Haemophilus influenzae, otros Gram negativos, as como para microorganismos atpicos como Legionella sp., Mycoplasma sp. y Chlamydia pneumoniae. En relacin al diagnstico, recientemente se han usado tcnicas rpidas como PCR para diagnstico de Pneumocystis carinii, desafortunadamente no est disponible an en Mxico. Sinusitis La sinusitis aguda es una complicacin frecuente en pacientes con el VIH/SIDA que se encuentran con inmunosupresin moderada (CD4 entre 200-500 clulas/ml). La mayora de los casos de sinusitis aguda son causados por bacterias encapsuladas como Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, pero otros organismos como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, estreptococos del grupo viridans y anaerobios facultativos tambin son frecuentes. Por otro lado, puede ocurrir sinusitis por hongos (por ejemplo, Aspergillus fumigatus) u otros patgenos (por ejemplo, CMV) en pacientes con el VIH/SIDA. La presentacin clnica de la sinusitis en el paciente con el VIH es con cefalea y fiebre en ms de 90%

de los casos, por lo que es necesario hacer el diagnstico diferencial con otras causas de cefalea y fiebre, como meningitis o lesiones ocupativas cerebrales.

El diagnstico de sinusitis aguda se realiza mediante estudios radiogrficos que pueden incluir placas de senos paranasales, tomografa axial computarizada (TAC) de senos paranasales o resonancia magntica de crneo. Estos dos ltimos, aunque ms costosos, son mucho ms sensibles que las placas simples para valorar la extensin de la sinusitis. Una vez que se ha establecido el diagnstico se debe iniciar el tratamiento con un antibitico que tenga actividad contra los grmenes antes mencionados, como sera Ampicilina-Clavulanato, Cefuroxima o Cloranfenicol por 10 a 14 das. Adems, se debe prescribir un antihistamnico y gotas nasales con algn simpaticomimtico. Algunos pacientes requieren de drenaje quirrgico para la resolucin de su sinusitis. De no tratarse apropiadamente la sinusitis aguda puede complicarse con meningitis bacteriana o absceso cerebral.

En pacientes con < 200 clulas CD4/ml es frecuente que ocurra pansinusitis, que responde de manera parcial a la antibioticoterapia y, con frecuencia, se convierte en una sinusitis crnica.

12.5. Tuberculosis Antecedentes La frecuencia de infeccin por tuberculosis en Mxico es muy alta. Las encuestas de prevalencia, usando PPD, han demostrado que hasta 50% de la poblacin mexicana est infectada.

Los pacientes con infeccin por VIH desarrollan facilmente tuberculosis clnica por problemas inmunolgicos asociados, tales como un nmero de linfocitos CD4 bajos y alteraciones en la produccin de citocinas importantes para la proteccin, por ejemplo, el Interferon gamma. La propagacin de Mycobacterium tuberculosis puede darse por reactivacin de una infeccin latente, que es lo ms comn, dada la alta frecuencia de infeccin en la poblacin general, o bien por la adquisicin de una infeccin exgena reciente que puede ser progresiva. Las posibilidades de que un paciente con infeccin por VIH y PPD positivo (que traduce infeccin previa por Mycobacterium tuberculosis) desarrolle tuberculosis, son de 10% al ao, en comparacin con sujetos no infectados por el VIH y con PPD positivo en que la frecuencia es menor al uno por ciento. Las manifestaciones clnicas de la tuberculosis en pacientes con el VIH son atpicas. En su presentacin pulmonar es rara la cavitacin, afecta lbulos inferiores con un

patrn micro nodular que puede ser miliar, existe frecuentemente linfadenopata mediastinal y puede haber derrame pleural. En un alto porcentaje de pacientes existe afeccin extrapulmonar, incluyendo ganglios linfticos, hgado, mdula sea y afeccin menngea. El diagnstico de tuberculosis se establece por baciloscopas positivas de diferentes sitios. En caso de no obtenerse esputo espontneamente puede ser inducido con solucin salina micronebulizada o lavados bronquiales. La puncin de ganglios tiene de 80 a 90% de sensibilidad diagnstica. Es indispensable realizar cultivo para la identificacin correcta de la especie de micobacteria, ya que los pacientes con el VIH tienen tambin alta frecuencia de infeccin por MAC. Tratamiento La gran mayora de estudios han demostrado que las tasas de fallas y recadas, usando esquemas estndar de tratamiento, son similares en los pacientes VIH positivos y negativos. Los esquemas de tratamiento incluyen una fase inicial de dos meses con Rifampicina, Isoniacida y Pirazinamida o Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida ms Etambutol o Estreptomicina, seguido de una fase de continuacin de cuatro meses con Isoniacida ms Rifampicina. Dada la importante interaccin entre Rifampicina e IP, stos no debern administrarse en tanto se d un tratamiento contra tuberculosis que incluya Rifampicina. Algunos expertos recomiendan que tanto la Isoniacida como la Rifampicina se prolonguen por lo menos seis meses despus de haber documentado un cultivo negativo. La Norma Oficial Mexicana para la Prevencin y Control del VIH (NOM-010SSA2-1993), recomienda que despus de completar el tratamiento, se contine con Isoniacida por un ao. La respuesta clnica y la conversin del esputo son iguales en los pacientes con o sin infeccin por VIH. Las baciloscopas y el cultivo generalmente se negativizan a las 10 semanas de tratamiento. En la tabla 26 se dan las recomendaciones para el manejo de los pacientes, usando medicamentos nicos o combinaciones fijas de medicamentos. Profilaxis Para Tuberculosis en Pacientes con Infeccin por VIH Todos los pacientes con infeccin por VIH debern ser sometidos a una prueba de tuberculina con PPD de 5 U al momento de establecerse el diagnstico de infeccin. En caso de no realizarse el PPD o que el paciente se encuentre anrgico, se debe recomendar profilaxis para Tb. La profilaxis debe realizarse con Isoniacida a dosis de 300 mg/da por un perodo de un ao. En caso de alergia a Isoniacida o contraindicacin formal se usar Rifampicina o Rifampicina ms Pirazinamida a dosis tiles.

Tratamiento de Tuberculosis en el Paciente Adulto con VIH/SIDA

A) Fase Intensiva* Medicamentos Separados Combinacin Fija (administrar cuatro cspulas juntas) Isoniacida 300 mg 75 mg Rifampicina 600 mg 150 mg Pirazinamida 1,500 a 2,000 mg 400 mg Etambutol** 1,200 mg

* Diaria, de lunes a sbado, hasta completar 72 dosis, administrando todos los medicamentos del da en una sola toma. ** El Etambutol puede ser reemplazado por Estreptomicina de 750 mg; en pacientes de ms de 50 aos, se administrarn 500 mg. Nota. En enfermos con peso menor a 50 kg deber ajustarse la dosis de acuerdo al peso.

B) Fase de Sostn*

Medicamentos Separados Combinacin Fija (administrar cuatro cspulas juntas) Isoniacida 800 mg 200 mg Rifampicina 600 mg 150 mg Etambutol** 2,400 mg

* Intermitente, dos veces por semana (lunes y jueves o martes y viernes) hasta completar 50 dosis, administrando una sola toma ** El Etambutol puede ser reemplazado por Estreptomicina de 750 mg; en pacientes de ms de 50 aos, se administrarn 500 mg

12.6. Complejo Micobacterium avium intracellulare (MAC) Mycobacterium avium y Mycobacterium intracellulare son dos mycobacterias no cromfobas de crecimiento lento estrechamente relacionadas, se agrupan con l trmino: complejo avium-intracelulare (MAC). La fuente de contagio suele permanecer oculta aunque se piensa que se debe a una transmisin infrecuente de hombre a hombre o de animal a hombre. MAC es una infeccin oportunista muy frecuente en personas con el SIDA en los Estados Unidos. En los pacientes que tienen < 50 clulas CD4/ml la incidencia es de 32% a los seis meses y 51% al ao. Antes de la epidemia de infeccin por VIH, el MAC produca una enfermedad pulmonar crnica fibrocavitaria de curso insidioso. Con el advenimiento del SIDA la infeccin por MAC se caracteriza por ser una enfermedad diseminada que se diagnstica entre 14 al 30%, de los cuales se efecta el diagnstico hasta la autopsia en aproximadamente la mitad de los casos. A diferencia de la Tuberculosis la enfermedad por MAC usualmente ocurre en el estadio tardo de la enfermedad, cuando la inmunosupresin es importante y la

desnutricin, adems de mltiples infecciones concurrentes relacionadas al SIDA y neoplasias estn presentes. La mayora de los enfermos presenta afeccin a varios rganos y sistemas, como pulmn, ganglios linfticos, medula sea, bazo, hgado, y el aparato digestivo. Los signos y sntomas de la infeccin por MAC son inespecficos, por lo que es difcil establecer el diagnstico. Las manifestaciones ms comunes suelen incluir fiebre, diaforesis nocturna, fatiga, anorexia, malestar general y prdida de peso, que se presentan varios meses antes de establecer el diagnstico. Cuando la infeccin involucra el intestino, dolor abdominal y diarrea, son los sntomas principales y puede producir una enfermedad parecida al Whipple con mala absorcin y un cuadro histolgico similar. Los hallazgos que a la exploracin fsica frecuentemente se presentan, son: fiebre, caquxia, con o sin manifestaciones a la exploracin de trax, linfadenopata intraabdominal o hepatoesplenomegalia. Datos de laboratorio como trombocitopenia, marcada leucopenia, y anemia progresiva, sugiere participacin de hgado y mdula sea. La infeccin por MAC entre los pacientes con el SIDA tambin puede presentarse como una neumona localizada, fstulas mediastinales endobronquiales, as como una masa endobronquial, fstulas mediastino-esofgicas con esofagitis, ileitis terminal parecida a la enfermedad de Crohn, pericarditis, meningitis, endoftalimitis, artritis sptica, osteomielitis, abscesos cutneos e infeccin en ndulos linfticos y mucosa rectal asociado a sarcoma de Kaposi. La radiografa de trax no muestra signos especficos y la tomografa de abdomen puede mostrar una marcada hepatomegalia, engrosamiento de la pared del yeyuno y crecimiento ganglionar en el retroperitoneo y el mesenterio. En los pacientes con infeccin diseminada por MAC, es posible aislar la bacteria mediante cultivo de lquidos y tejidos incluyendo sangre, heces, orina, esputo, lquido cefalorraqudeo, mdula sea, y otros tejidos. En sangre suele recuperarse la micobacteria hasta en 94% de los casos (rango 70-98), heces 61% (rango 36-100), esputo 59% (rango 29-92%).

Tratamiento de la Infeccin por MAC

Condicin Primera Eleccin Alternativa Profilaxis Primaria Pacientes con Cuenta de CD4 entre 50 a 100/ml Claritromicina 500 mg VO 2 veces/da o Azitromicina 1200 mg c/semana

Rifabutina 300 mg VO/da + Azitromicina 1200 mg VO c/semana Tratamiento Claritromicina 500 mg VO 2 veces/da o Azitromicina 400 mg 4 veces/da + Etambutol 15-25 mg/kg/da + Rifabutina 300 mg 4 veces/da Claritromicina o Azitromicina + Etambutol+ Rifabutina + una o ms de las siguientes: Ciprofloxacina 750 mg VO 2 veces/da Ofloxacina 400 mg VO 2 veces/da Amikacina 7.5-15 mg/kg/IV/da Si el paciente recibe IP puede usarse Claritromicina o Azitromicina + Etambutol Profilaxis Secundaria Claritromicina o Azitromicina + Etambutol Claritromicina o Azitromicina o Rifabutina

12.7. Manifestaciones Dermatolgicas Las infecciones de la piel son sumamente frecuentes en pacientes con infeccin por VIH. En algunas series 90% de los pacientes han padecido alguna manifestacin dermatolgica durante su evolucin. Las alteraciones ms comunes son: dermatitis seborreica, candidiasis ungueal, reacciones medicamentosas, foliculitis bacteriana, Herpes Zoster, Herpes simplex, molusco contagioso, sarcoma de Kaposi y angiomatosis bacilar. La historia clnica es fundamental en el diagnstico diferencial de una nueva dermatosis. Especialmente debe averiguarse el uso de medicamentos, la exposicin a personas con infecciones virales, el tiempo de evolucin, el tipo de lesiones y su localizacin. Foliculitis El Staphylococcus aureus es el microorganismo ms comn. Puede producir, adems de foliculitis, imptigo, abscesos, hidradenitis supurativa y celulitis. Tambin se ha observado celulitis por Streptococcus pyogenes o del grupo B. Las lesiones ms comunes son las pstulas, en ocasiones pruriginosas. Herpes Zoster Las infecciones por Herpes Zoster son relativamente frecuentes en pacientes con el VIH y su presencia en menores de 65 aos debe hacer sospechar el diagnstico. Los sntomas ms frecuentes son dolor radicular y vesculas de base eritematosa en el rea de un dermatoma. En ocasiones pueden diseminarse, siendo difcil su diferenciacin con una infeccin primaria (varicela). Las complicaciones son raras pero las ms comunes son neumona, hepatitis o encefalitis, las cuales se acompaan de una elevada mortalidad. El tratamiento incluye aciclovir 800 mg c/4 hr (cinco dosis) por 10 das. Si afecta ms de un dermatoma se recomienda administrar aciclovir IV 10 a 12 mg/kg/c/8 hr por siete a 14 das. Herpes simplex Las infecciones por virus Herpes simplex tipo 1 y 2, habitualmente ocurren antes de que el paciente sea infectado por el VIH. Posteriormente, las infecciones recurrentes son muy frecuentes y en ocasiones de difcil tratamiento. Clnicamente se manifiestan por vesculas dolorosas en regiones mucocutneas que aparecen despus de un perodo de incubacin de dos a 12 das. Generalmente mejoran en un perodo de siete a 10 das en el caso de las lesiones bucales, o de tres a cuatro semanas en lesiones genitales. Sin embargo, pueden persistir crnicamente y acompaarse de linfadenopata regional. El tratamiento consiste en Aciclovir 400 mg tres veces al da por 10 das en el caso de infeccin primaria, 400 mg dos veces al da por cinco das en las recurrencias. Los

pacientes con recurrencias frecuentes o que tienen recadas inmediatamente despus de suspendido el tratamiento deben recibir tratamiento supresivo, el cual consiste en Aciclovir 400 mg dos veces al da por 12 meses o ms. Dermatitis Seborreica Esta infeccin es particularmente comn en pacientes con infeccin por VIH. Produce lesiones en cuero cabelludo, cara, pliegues nasolabiales, trax, espalda e ingles. Las lesiones son placas eritematosas con descamacin blanco-amarillenta. El tratamiento consiste en la aplicacin de pomada con Hidrocortisona y Ketoconazol. Para la afeccin del cuero cabelludo es conveniente agregar shampoo para la caspa como los que contienen Zinc o cido Saliclico ms sulfuros.

12.8. Lindadenopata El diagnstico diferencial de linfadenopata requiere de una cuidadosa historia clnica, donde es importante consignar el tiempo de evolucin, si est localizada o generalizada, si es fluctuante o no, la consistencia, el dolor y el tamao de los ganglios; adems de los sntomas asociados y la historia de medicamentos o exposiciones. Las causas de linfadenopata generalizada (LG) son mltiples y requieren con frecuencia de estudio para su diagnstico. En estos casos siempre es importante recordar el estadio de la enfermedad (incluyendo el conteo de linfocitos CD4), ya que sto orientar al diagnstico. La presencia de LG sin otros sntomas no requiere de estudios invasivos. La linfadenopata ocurre en 50 a 75% de los pacientes con infeccin por VIH. En la etapa aguda (tres a seis semanas despus de la infeccin primaria) puede aparecer un sndrome parecido al presentado en la mononuclesis infecciosa (fiebre, mal estado general, mialgias, cefalea, disfagia, leucopenia, trombocitopenia y exantema). Despus de este episodio, la linfadenopata habitualmente persiste. Los ganglios son pequeos, no dolorosos ni supurativos. En general, se considera linfadenopata persistente cuando dichas adenomegalias se demuestran despus de tres meses. Adems de la infeccin por VIH, numerosas infecciones sistmicas pueden producir linfadenopatas, as como las neoplasias del tipo del sarcoma de Kaposi o el linfoma de Hodgkin o no Hodgkin y el uso de medicamentos.

12.9. Neoplasias Oportunistas Las neoplasias oportunistas son una causa frecuente de morbilidad y algunas de stas, como el linfoma no Hodgkin, se asocia a una alta mortalidad en los pacientes infectados por el VIH.

Sarcoma de Kaposi El patrn epidemiolgico del sarcoma de Kaposi, que predomina en hombres homosexuales y bisexuales, marc la sospecha de un agente de transmisin sexual; y en 1995, se identific el virus Herpes-8 como un cofactor asociado al desarrollo del sarcoma de Kaposi. El curso clnico de esta entidad puede dividirse en: una manifestacin inicial y limitada o bien tarda y muy avanzada, en un paciente con historia de infecciones oportunistas previas, de nmero y tamao de lesiones variable con o sin compromiso en tracto gastrointestinal o pulmonar, y acompaada de la rpida aparicin de lesiones, con o sin fiebre y diaforesis profusa. El tratamiento inicial del sarcoma de Kaposi consiste en tratar la infeccin por VIH con antirretrovirales de acuerdo a los estndares (ver captulo 9). El uso de otras terapias debe individualizarse, pero siempre acompaada de antirretrovirales. Es necesario utilizar TARAA y valorar la evolucin del sarcoma de Kaposi antes de decidir un esquema de quimioterapia o Interfern, ya que en algunos pacientes las lesiones involucionan nicamente con ste. Otras terapias que pueden ser tiles son: crioterapia con nitrgeno lquido, radioterapia o quimioterapia intralesional. Estos tratamientos pueden ser tiles para tratar lesiones que comprometen el aspecto fsico de los pacientes (en la cara) o en sitios de presin (pies y plantas). La quimioterapia debe utilizarse slo cuando existe compromiso visceral extenso (pulmonar) o cuando existe un nmero elevado de lesiones (ms de 50) o de rpida aparicin. No debe utilizarse Adriamicina no liposomal, ya que el uso de este frmaco se asocia a una respuesta efmera, con progresin acelerada de la enfermedad ulterior y mal pronstico. Puede utilizarse Adriamicina liposomal, Vincristina, Vinblastina, Bleomicina o VP-16 en dosis pequeas cada dos o tres semanas, vigilando estrechamente la reserva medular del paciente para evitar leucopenia prolongada. La quimioterapia debe ser prescrita y vigilada por un mdico experto.

Tratamiento del sarcoma de Kaposi

Enfermedad mnima, estable o lentamente progresiva Observar nicamente e iniciar TARAA de acuerdo a los estndares Rpidamente progresivo (aparicin de mltiples lesiones en pocas semanas, descenso de la Hb, lesiones induradas con halo

amarillo-violceo y edema TARAA, Vincristina + Bleomicina o Vincristina + Vinblastina Enfermedad extensa sintomtica Vincristina + Bleomicina + TARAA Local cosmtico o sintomtico Quimioterapia intralesional + TARAA Radioterapia + TARAA Crioterapia + TARAA Terapia fotodinmica + TARAA

La terapia especfica del sarcoma de Kaposi, debe individualizarse y no siempre es indispensable. El linfoma no Hodgkin es la segunda neoplasia oportunista ms frecuente en los pacientes con el SIDA, se presenta en 1% de los enfermos; 70% de stas se originan de clulas B y 20% de linfocitos T. Generalmente se trata de linfomas de alto grado de malignidad, que incluye compromiso extraganglionar, ms de 60% de los pacientes se diagnostican en etapa IV (avanzado). Los pacientes suelen tener cuentas de linfocitos CD4 < 50 y, por lo mismo, las posibilidades de tratamiento son reducidas y el pronstico malo. Cada caso debe individualizarse segn el estado inmune, extensin, tipo histolgico y localizacin de la neoplasia. Es aconsejable iniciar TARAA, aunado a la quimioterapia con o sin radioterapia. El linfoma en sistema nervioso central, en un paciente con cuenta de CD4 > 200/ml, sin diseminacin puede responder a radioterapia y quimioterapia intratecal, asociada a terapia antirretroviral altamente supresiva. Se debe sospechar la presencia de Linfoma no Holdgkin en pacientes que se haya descartado una infeccin oportunista y persistan con fiebre y diaforesis, y presenten deterioro del estado general y aparicin de una masa a cualquier nivel (ganglio, pulmn, tubo digestivo, piel). En estos casos debe biopsiarse la lesin sospechosa o canalizarse a tercer nivel para que se proceda al estudio de la masa. Figura 11 Flujograma para Tratamiento del Linfoma no Hodgkin

Otras Neoplasias Se han asociado a la infeccin por VIH otras neoplasias como son la enfermedad de Hodgkin, carcinoma epidermoide de ano y carcinoma cervicouterino en pacientes coinfectados por el virus del papiloma humano (ver captulos 14 y 16) y hepatocarcinoma en pacientes coinfectados con el virus de la Hepatitis B y C. El curso de estos tumores es ms agresivo y de peor pronstico que en pacientes sin infeccin por VIH. Cuando se manejan pacientes con el SIDA y cncer, en quienes se ha agotado o descartado el manejo antineoplsico debe siempre darse apoyo paliativo.

12.10. Infeccin por CMV El CMV es un miembro de la familia de los herpesvirus con una prevalencia elevada en la poblacin general (70-90%). El CMV establece una infeccin latente en diversas clulas incluyendo monocitos, granulocitos, clulas CD4 y CD8. Su aparicin intermitente en fluidos corporales permite la transmisin por diversas vas. La incidencia de infeccin por CMV es ms alta en individuos VIH+ que en la poblacin general, y dentro de stos los de mayor riesgo son los hombres homosexuales y drogadictos intravenosos. Manifestaciones Clnicas La enfermedad por CMV en adultos generalmente resulta de la reactivacin de una infeccin latente. En los enfermos con el SIDA, habitualmente se observa cuando la cuenta de linfocitos CD4 < 100 clulas/ ml. Los rganos principalmente afectados son ojo, tracto digestivo y sistema nervioso. Con el advenimiento de TARAA su frecuencia ha disminuido. Retinitis por CMV Es la manifestacin mas comn de CMV y es la causa ms frecuente de ceguera en pacientes con el VIH. Por lo general se presenta en forma unilateral, pero puede diseminarse al ojo contralateral. Las principales manifestaciones incluyen escotomas, disminucin de la agudeza visual y fotofobia. Las lesiones retinianas aparecen como reas granulares blanquecinas con hemorragias focales alrededor de los vasos retinianos. Las lesiones que ponen en peligro la visin son aquellas que se encuentran a menos de dos dimetros discales de la fvea o aquellas a menos de un dimetro discal del nervio ptico. La serologa es de poca utilidad para el diagnstico debido a la alta prevalencia de infeccin por CMV en pacientes con el SIDA. El diagnstico diferencial de lesiones retinianas por CMV debe establecerse con exudados cotonosos asociados al VIH, necrosis retiniana aguda por Herpes simplex o Zoster, toxoplasmosis, e infeccin por Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Candida sp y por sfilis.

La retinitis por CMV lleva a la ceguera irreversible si no es tratada. El objetivo del tratamiento es controlar la progresin de la retinitis y evitar la recada de la enfermedad, que puede ser prevenida utilizando una dosis de induccin alta seguida de dosis de mantenimiento (ver tabla 29).

Medicamentos Antirretrovirales para el Tratamiento de Enfermedad por CMV

Nombre Genrico Va de Administracin Induccin Mantenimiento Tiempo de Remisin (Retinitis) Toxicidad Comentarios Foscarnet * IV Catter central 90mg/ kg c/12 hr por 14 das o ms 90mg/ kg/ da indefinidamente 70 das Dao renal incluyendo aumento de creatinina y disminucin de Calcio, Potasio y Magnesio La buena hidratacin disminuye los efectos adversos. Evitar otros nefrotxicos Inyeccin intravtrea 2400 m g 2/semana 2400m g una vez a la semana No bien definido Endoftalmitis (rara) desprendimiento de retina No protege ojo contralateral ni enfermedad extraocular Ganciclovir IV 5mg/ kg c/12 hr por 14 das o ms 5-10 mg/ kg/ da indefinidamente hasta evidencia de recada 70 das Neutropenia, trombocitopenia, anemia. Enzimas hepticas elevadas

De eleccin en pacientes con insuficiencia renal o que reciben nefrotxicos. Toxicidad de MO se trata con GCSF y Eritropoyetina VO

Mismo rgimen de induccin IV 1 gr c/8 hr indefinidamente hasta evidencia de recada Similar a IV principalmente Neutropenia No tan efectivo como IV para mantenimiento, debe ser reservado para retinitis perifrica Dispositivo de liberacin intraocular (Vitrasert) Cada 6 meses, puede ser acompaada o no de 1 gr VO c/8 hr 220 das Visin borrosa por 2 a 3 semanas y riesgo inicial de desprendimiento de retina Activo solo localmente. Es necesario ganciclovir bucal para enfermedad sistmica y proteccin de ojo contralateral Inyeccin intraocular 200-400m g/ semana 2 a 3 veces/semana, por 2 a 3 semanas 200 a 400m g una vez por semana 50 a 103 das Endoftalmitis y desprendimiento de retina No es muy recomendado su uso, no protege el ojo contralateral ni de enfermedad sistmica Cidofovir * IV 5mg/ kg una vez a la semana por 2 semanas 5mg/ kg

una vez c/2 semanas indefinidamente 120 das Dao renal: proteinuria, aumento de creatinina, insuficiencia renal, neutropenia Probenecid + hidratacin reducen toxicidad renal No administrarse junto con otros nefrotxicos o cuando la creatinina sea mayor a 1.5mg/ dl, elevacin de 0.5mg/ dl de la basal o proteinuria mayor a ++

* Medicamento sin registro en Mxico Ganciclovir es el nico antirretroviral que ha demostrado ser de utilidad para profilaxis de retinitis por CMV. El uso de profilaxis es controversial y el beneficio debe ser evaluado tomando en cuenta el costo, la toxicidad y el desarrollo de infeccin por CMV resistente a pesar de profilaxis (ver captulo 7). Para su adecuada deteccin, idealmente, todo paciente con CD4 < 50/ml debe ser examinado mediante oftalmoscopa indirecta cada tres meses. Enfermedad Gastrointestinal El CMV puede ocasionar lceras en el tracto gastrointestinal y es una de las causas ms frecuentes de colangiopata (ver tabla 30). El diagnstico definitivo se hace mediante endoscopa y toma de biopsia. El tratamiento (ver tabla 29) es til para resolver la enfermedad local y prevenir la retinitis. En el caso de enterocolitis la eficacia del tratamiento es limitada.

Tabla 30 Enfermedad Gastrointestinal por CMV

Enfermedad Signos y Sntomas Diagnstico Esofagitis Fiebre, odinofagia Disfagia y dolor subesternal Biopsia

Colitis Dolor abdominal Diarrea crnica persistente, con hematoquezia o rectorragia Prdida de peso Diarrea fulminante, asociada con perforacin intestinal Megacolon txico. Biopsia Colangiopata Colecistitis alitisica Dolor clico en epigastrio Colecistectoma y estudio histopatolgico

Neumonitis El tratamiento para neumona por CMV (ver tabla 29) slo debe ser considerado en los pacientes con el SIDA que presenten neumona intersticial, hipoxemia y una biopsia que muestre cambios citopticos por CMV y ausencia de otro patgeno.

Sndromes Neurolgicos Asociados a CMV

Encefalitis micronodular difusa que generalmente se asemeja a demencia con fiebre, delirio, letargia, desorientacin y cefalea, y encefalitis ventricular con necrosis de nervios craneanos y del parnquima periventricular, asociada a elevada mortalidad. Raramente se presenta como masa focal que semeja linfoma. El diagnstico definitivo se hace mediante biopsia.

Mielitis y poliradiculoneuropata con parlisis flcida y disfuncin de esfnteres, generalmente acompaada de encefalitis.

Mononeuritis mltiple con dficit motor y sensitivo multifocal y asimtrico de pobre pronstico. Se recomienda tratamiento con Foscarnet ms Ganciclovir debido a la pobre respuesta a la monoterapia.

12.11. Afeccin Neurolgica

Con frecuencia, los pacientes con el VIH/SIDA presentan datos de afeccin neurolgica, siendo los elementos de evaluacin inicial: la historia clnica completa y el examen neurolgico, y las preguntas a contestar son: se trata de afeccin focal o difusa?, hay datos de hipertensin intracraneal (cefalea, nusea, vmitos)?, y existen o no datos de meningitis?. Por su alta frecuencia y por ser entidades potencialmente tratables, se describen inicialmente algunos aspectos de toxoplasmosis cerebral y meningitis por criptococo. Posteriormente se presentan diagramas de flujo para evaluacin y manejo. 1) Toxoplasmosis Cerebral Toxoplasma gondii es un parsito de distribucin universal, capaz de causar infeccin en animales domsticos y el hombre. Hasta 50 a 90% de una poblacin puede tener anticuerpos de clase IgG, que indican infeccin, pero no necesariamente enfermedad clnica. La toxoplasmosis se adquiere por va bucal a travs del consumo de carne poco cocida contaminada con quistes, sobre todo de cordero, oveja y cerdo. Tambin se adquiere por la ingestin de verduras, huevos o agua contaminada con quistes y al ingerir directamente quistes excretados por gatos infectados. Es posible la transmisin de la toxoplasmosis por va transplacentaria, transfusin y transplante de rganos. El deterioro de la inmunidad celular por enfermedad asociada, intervencin farmacolgica o la infeccin por VIH producen la enfermedad clnica por Toxoplasma gondii, generalmente por reactivacin de infeccin previa. La toxoplasmosis cerebral en pacientes con el SIDA es la infeccin oportunista ms comn del sistema nervioso central y su aparicin guarda relacin con cuentas de linfocitos CD4 < 100/ml. La toxoplasmosis cerebral se presenta en forma subaguda, en das o semanas. La afeccin puede ser uni o multifocal, por lo que el cuadro clnico es variable; con cambios en el estado mental, convulsiones, dficit motor o sensorial, afeccin de nervios craneales o manifestaciones neuropsiquitricas. En el examen neurolgico inicial hay signos focales hasta en 60% de los casos, los ms comunes son hemiplejia, afasia, dficit campimtrico, dficit de nervios craneales, movimientos anormales (hemibalismo, distona) e incluso estado de coma. La lesin cerebral es una encefalitis focal con inflamacin y edema. Los signos focales se asocian a hipertensin intracraneal, por lo que no es conveniente efectuar puncin lumbar a menos que se cuente con estudios de neuroimagen como TAC o imagen por resonancia magntica (IRM), que aseguren que la puncin lumbar no va a inducir una herniacin cerebral fatal. La TAC o la IRM son indispensables para el diagnstico y manejo de la enfermedad. Los hallazgos caractersticos son: lesiones hipointensas en los estudios simples, con efecto de masa, nica o mltiples, que se localizan en los ganglios basales o en la unin corticosubcortical de los hemisferios cerebrales o el tallo cerebral. Con el medio de contraste las lesiones muestran reforzamiento anular o algunas veces nodular. En la IRM el centro de las lesiones es heterogneo. El diagnstico diferencial obligado es linfoma primario del sistema nervioso. El diagnstico definitivo es histopatolgico.

La serologa para toxoplasma positiva, en personas seropositivas al VIH identifica a poblacin en riesgo de enfermedad. La serologa para toxoplasma negativa en pacientes VIH positivos tiene un alto valor predictivo negativo. La morbilidad de la biopsia cerebral y el reducido nmero de centros neuroquirrgicos han llevado a la prctica universal de instituir tratamiento emprico antitoxoplasma en enfermos con el SIDA con cuadro clnico y de imagen compatible. La ausencia de respuesta clnica y de imgen hacen reconsiderar la biopsia. Tratamiento El siguiente cuadro resume los esquemas de tratamiento usuales para la infeccin aguda y la profilaxis secundaria de la encefalitis por Toxoplasma gondii.

Tabla 31 Infeccin Aguda por Toxoplasmosis Cerebral

Tratamiento de Eleccin Alternativas Comentarios Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial, continuar con 50 mg diarios + cido folnico 10 mg VO/da + Sulfadiacina o Trisulfapirimidina 4-8 gr VO/da por 6 semanas Pirimetamina + cido folnico en misma dosis +

Clindamicina 900-1200 mg IV c/6 hr 300 a 450 mg VO c/6 hr al menos 6 semanas Clindamicina 900-1200 mg IV c/6 hr 300 a 450 mg VO c/6 hr + Trimetoprim/Sulfametoxazol 5 tabletas 160/800 (4 gr de sulfa/da) en dosis divididas VO IV + cido flico 5 mg VO c/8 hr (alternativa menos costosa que folnico) Azitromicina 900 mg c/12 hr VO el primer da seguido de 1200 mg/da por 6 semanas Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo de por vida

Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imagen Dexametasona 4 a 8 mg IV c/6 hr

el tiempo necesario hasta mejora clnica evidente

Tabla 32 Profilaxis a Largo Plazo o Tratamiento Supresivo

Tratamiento de Eleccin Alternativas Comentarios Pirimetamina 25-75 mg VO diarios + cido folnico 10 mg VO diarios + Sulfadiacina 0.5 a 1 gr VO c/6 hr

Pirimetamina 25-75 mg VO diarios + cido folnico

10 mg VO + Clindamicina 300 a 450 mg VO C/6 a 8 hr Dapsona 100 mg VO diario Regmenes sin eficacia establecida por estudios controlados Pirimetamina y cido folnico como arriba indicado + cualquiera de los siguientes: Atovaquone 750 mg VO c/12 hr Azitromicina 500 mg VO diario Pirimetamina y Sulfadiacina proveen proteccin contra neumona por Pneumocystis carinii, y la combinacin de Pirimetamina-Clindamicina no brinda dicha proteccin

Respuesta a Tratamiento

De los enfermos 71% responden a tratamiento en forma parcial o completa y 90% de los que responden tienen evidencia de mejora clnica al da 14 de iniciado el tratamiento. Al cumplir 10 semanas de tratamiento inicial, si la respuesta clnica y por imagen es adecuada, el enfermo debe pasar al denominado tratamiento supresivo o profilaxis secundaria a largo plazo. Medidas de Prevencin Para la Toxoplasmosis Cerebral

Evitar contacto fsico con gatos o sus excretas.

Comer la carne bien cocida (ms de 60o C en todo su espesor) o previamente a su preparacin congelarla a -20 C.

Utilizar guantes para trabajo de jardinera o huertas y para manipular vegetales o alimentos crudos, lavarse bien las manos tras su manipulacin.

No comer vegetales crudos. Pero de hacerlo, someterlos a desinfeccin cuidadosa previa. La profilaxis primaria para neumona por Penumocystis carinii con TMP/SMX o Dapsona en pacientes con CD4 < 200/ml reduce el riesgo de toxoplasmosis cerebral. 2) Meningitis por Criptococo Cryptococcus neoformans es un hongo levaduriforme capsulado. Crece en medios para hongos y bacterias en 48-72 horas. La criptococosis se adquiere por inhalacin y no es contagiosa de persona a persona. Al inhalarse, el hongo se reproduce en tejido pulmonar y con inmunosupresin puede diseminarse. Adems de las meninges se puede localizar en hueso, piel y tracto urinario, especialmente en la prstata. Las manifestaciones clnicas de la meningitis por criptococo son de instalacin insidiosa y generalmente incluye: cefalea, que empeora progresivamente, fiebre, nusea, vmito, visin borrosa y diplopia horizontal por parlisis del VI nervio craneal. Ms tardamente ocurren cambios de conciencia o funciones mentales y crisis convulsivas. En el examen neurolgico regularmente la mitad de los pacientes presentan papiledema y signos menngeos. El diagnstico se establece por una prueba positiva de tinta china en LCR y con certeza por cultivo del hongo en LCR. Todo paciente con cuadro clnico compatible debe someterse a puncin lumbar, previo estudio de neuroimagen. A diferencia de los pacientes inmunocompetentes, los pacientes con el SIDA y meningitis por criptococo pueden mostrar cambios mnimos en el estudio citoqumico del LCR con discreta elevacin de clulas (<20/ml), protenas normales o ligeramente aumentadas y la cifra de glucosa con frecuencia es normal. Sin embargo, la presin de apertura del LCR se encuentra elevada, en cifras de hasta 400 a 600 mm de agua, lo

cual tiene un gran valor diagnstico y es prcticamente patognomnica de esta enfermedad. En Mxico, en ms de 90% de los casos, la prueba de tinta china es positiva (se mezcla sedimento del LCR con una gota de tinta china y se forma una suspensin. Al observarse al microscopio la cpsula no se impregna con las partculas de tinta y se observan halos claros sobre el fondo obscuro de la preparacin). La deteccin del antgeno de criptococo con pruebas de ltex es altamente sensible (93 a 99%) y especfica para diagnstico. Los pacientes con el SIDA tienen ttulos de antgeno muy altos de 1:1024 o mayores. Los estudios de imgen tpicamente son normales o muestran ventrculos pequeos y rara vez se identifican criptococomas. Tratamiento El tratamiento de eleccin es Anfotericina B (Anfostat). El estudio prospectivo de Van der Horst y cols. (NEJM 1997; 337: 15-21) propone un tratamiento en dos pasos con el empleo inicial de Anfotericina B en dosis de 0.7 mg/kg/da por dos semanas, con la adicin 5 flucitosina 100 mg/kg/da VO por dos semanas. Como segundo paso un tratamiento por ocho semanas con Itraconazol 400 mg VO por da o Fluconazol 400 mg VO por da, con este rgimen se obtuvieron cultivos negativos de LCR a las 10 semanas de manejo entre 60 y 72% de los pacientes. La cifra de 381 pacientes incluidos hace de este estudio el ms grande y con mejores resultados hasta la fecha. Cerca de la tercera parte de los enfermos en nuestro medio pasan a enfermedad "quiescente", con mejora clnica y persistencia de tinta china y cultivos positivos en LCR. En pacientes con respuesta adecuada a 10 semanas es necesario pasar a una terapia de mantenimiento de por vida. El medicamento de eleccin es Fluconazol a dosis de 200 mg diarios. Por el alto costo del Fluconazol se llega a emplear Itraconazol a dosis de 200 mg con el mismo propsito, an cuando parece tener menor eficacia para la condicin econmica de muchos enfermos es la nica opcin accesible. Durante el tratamiento inicial de la meningitis por criptococo, la elevacin de la presin intracraneal puede poner en peligro la vida. Probablemente se debe a dificultad para la reabsorcin del LCR. En ausencia de hidrocefalia obstructiva, las punciones lumbares seriadas, extrayendo 10 a 20 ml de lquido cefalorraqudeo, son el mtodo ms prctico de manejar la hipertensin intracraneal. Si sto no es suficiente, se puede efectuar una derivacin ventriculoperitoneal. El empleo de Acetazolamida y Corticoides para reducir la presin intracraneal puede tener utilidad por periodos cortos (su uso es emprico). Pronstico La meningitis por criptococo sin tratamiento es fatal. Los datos de mal pronstico al momento del diagnstico son: confusin, agitacin psicomotriz o estupor, convulsiones, tinta china positiva en LCR, hipertensin de LCR > 250 mm de agua y poca respuesta inflamatoria y ttulos altos de Ag de criptococo en LCR. An con

tratamiento la mortalidad puede ser de 40 a 50%, sobre todo en las primeras dos semanas. El padecimiento debe manejarse intrahospitalariamente. Prevencin En los enfermos con cuenta de linfocitos CD4 < 100/ml, la administracin profilctica de Fluconazol disminuye la morbilidad de micosis sistmicas, entre ellas la criptococosis. Puesto que un hbitat donde prolifera el criptococo con facilidad es el guano de aves y palomas es recomendable que los pacientes VIH positivos eviten el contacto con este tipo de ambientes y que nunca realicen personalmente la limpieza de palomares, gallineros o desvanes, para evitar inhalacin de este hongo.

Figura 12 Flujograma para Tratamiento de Afeccin Neurolgica (I)

Figura 13 Flujograma para Tratamiento de Afeccin Neurolgica (II)

Figura 14 Flujograma para Tratamiento de Afeccin Neurolgica (III)

12.12. Anotaciones

Meningitis Los pacientes con el SIDA y meningitis tienen como probabilidades diagnsticas ms altas criptococosis menngea o meningitis tuberculosa. Para distinguirlas se requiere puncin lumbar. Deben referirse a segundo o tercer nivel para evaluacin diagnstica y tratamiento.

Meningitis por Criptococo

Tinta china positiva en LCR como tratamiento para criptococosis (ver el inciso H del subcaptulo 12.13.). Examen citoqumico compatible: aspecto de LCR xantocrmico, hipercelularidad con predominio de mononucleares, protenas elevadas e hipoglucorraquia, o BAAR positivo y/o evidencia de TB pulmonar o extrapulmonar, considerar Meningitis tuberculosa e iniciar tratamiento antifmico (ver inciso J del subcaptulo 12.13).

Etiologa Definida Tratamiento para criptococosis (ver inciso H del subcaptulo 12.13.), toxoplasmosis (ver inciso I del subcaptulo 12.13.), tuberculosis (ver inciso J del subcaptulo 12.13.), neurosfilis (VDRL positivo en suero y LCR), ver inciso G del subcaptulo 12.13.

Complejo Demencia-SIDA Infeccin por VIH documentada y presencia de nuevo dficit neurolgico presente por un mes o ms en las esferas: D.1.) Cognitiva Defectos de atencin, concentracin, proceso de informacin, abstraccin, razonamiento, memoria, aprendizaje o lenguaje, que comprometa el desempeo en el trabajo o actividades de la vida diaria. D.2.) Motora Anormalidad en la funcin motora verificable por el observador, lentitud de movimientos, marcha anormal, incoordinacin de las extremidades, hipereflexia, hipertona, debilidad. D.3.) Conductual Cambios en la motivacin, el control emocional o la conducta social, apata, irritabilidad, conducta inapropiada, desinhibicin. Sin depresin de la conciencia para establecer estos criterios.

Mielopata Asociada al VIH Se define como la anormalidad adquirida en la funcin neurolgica de las extremidades plvicas en desproporcin a las torcicas. Sntomas: debilidad, incoordinacin de la marcha, incontinencia urinaria. Examen neurolgico: paraparesia, espasticidad, hiperreflexia, signo de Babinski con o sin prdida sensorial en pacientes sin demencia.

12.13. Tratamientos

Crisis Convulsivas de Nuevo Inicio Difenilhidantoina sdica (Epamn) VO 300 mg diarios o Fenobarbital 100 a 200 mg diarios VO.

Neurosfilis Penicilina G cristalina 4 millones de unidades IV c/4 hr por 10 das o Penicilina procaina 2.4 millones de unidades diarias intramuscular ms Probenecid 500 mg VO c/6 hr durante 10 das.

Meningitis por Criptococo

Paso 1) Anfotericina B (Anfostat) 0.7 mg/kg/da endovenosa los primeros 14 das.

Paso 2) Seguido por ocho semanas de Fluconazol (Diflucan) 400 mg VO por da, o Itraconazol (Sporanox) 400 mg VO por da. La respuesta se documenta con evolucin clnica (desaparicin de fiebre, cefalea y meningismo) y puncin lumbar cada una a dos semanas; dos o ms lquidos negativos en cultivo despus de ocho semanas indican respuesta adecuada.

Paso 3) Pasar a tratamiento supresivo con Fluconazol o Itraconazol 200 mg/da. Algunos autores recomiendan este manejo indefinidamente, an cuando la cuenta de CD4 mejore con tratamiento antirretroviral. I) Toxoplasmosis Cerebral Ver las tablas 31 y 32, correspondientes al tratamiento para infeccin aguda por toxoplasmosis y tratamiento supresivo o prevencin a largo plazo. J) Meningitis Tuberculosa Rifater (Rifampicina 150mg/Isoniacida 75 mg/Pirazinamida 400mg) 4 grageas juntas c/24 hr + Etambutol 25 mg/kg/da/10 semanas.