Faire progresser les droits humains

et de sant sexuelle et reproductive

des personnes vivant avec le VIH
*Un Guide dorientation
GNP+ ICW Young Positives EngenderHealth IPPF ONUSIDA
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GNP+ ICW Young Positives EngenderHealth IPPF ONUSIDA
Faire progresser les droits humains
et de sant sexuelle et reproductive
des personnes vivant avec le VIH
*Un Guide dorientation
Publi par :
The Global Network of People Living with HIV/AIDS (GNP+)
[Le Rseau mondial des personnes vivant avec le VIH/SIDA)]
p.o. box 11726
1001 gs Amsterdam
The Netherlands
Website : www.gnpplus.net
E-mail : infognp@gnpplus.net

Droits rservs : ce document peut tre librement partag, copi, traduit, revu et distribu, en partie ou en
intgralit, mais non pas des fns commerciales en termes de vente ou dutilisation. Seules les traductions,
adaptations et rimpressions autorises pourront porter lemblme de GNP+ et/ou de partenaires individuels
ce Guide dorientation. Les demandes devraient tre adresses GNP+, p.o. box 11726, 1001 gs, Amsterdam,
The Netherlands, infognp@gnpplus.net.
Mai 2009. Le Rseau mondial des personnes vivant avec le VIH/SIDA (GNP+)
Conception graphique : www.samgobin.nl
isbn 978-94-90241-03-2
Rfrence suggre : GNP+, ICW, Young Positives, EngenderHealth, IPPF, ONUSIDA. 2009. Faire progresser les
droits humains et de sant sexuelle et reproductive des personnes vivant avec le VIH : un guide dorientation.
Amsterdam, GNP+.
_
SIGLES ET ABRVIATIONS 4
REMERCIEMENTS 5
RSUM ANALYTIqUE 6
1 INTRODUCTION ET RECOMMANDATIONS 9
I. Vers une meilleure comprhension des droits de sant
sexuelle et reproductive des personnes vivant avec le
VIH 10
II. Aperu gnral du Guide dorientation 11
III. Recommandations spcifques 13
2 CRER UN SYSTME DE SANT FAVORABLE 15
I. questions structurelles 17
Financement 17
Combiner les services 18
Fournitures et technologies 19
Les agents de sant 19
Stigmatisation et discrimination du VIH 20
Les acteurs non tatiques : les organisations
communautaires et les agents de sant 21
Atteindre les populations marginalises 22
Suivi et valuation 22
II. Services cliniques 22
Education sexuelle 24
Soutien psychosocial 25
Planifcation familiale et double protection 26
Avortement 27
Conception, grossesse et accouchement 28
Infections sexuellement transmissibles 29
Diagnostic et traitement du cancer 30
Violence 30
Dysfonctionnements sexuels 31
Prvention positive 31
III. Protger les droits humains, faire progresser la sant
publique 32
3 CONSIDRATIONS JURIDIqUES ET POLITIqUES 33
I. Lois et politiques relatives la sant sexuelle et
reproductive 35
La criminalisation de la transmission du VIH 35
Le sexe anal 36
Dpistage et conseil du VIH 36
Planifcation familiale et avortement 37
Mariage, divorce et garde des enfants 38
Le droit de la femme la proprit et lhritage 38
La circoncision masculine 39
II. Les politiques qui affectent les populations cls haut
risque 39
Les jeunes 39
Les professionnel(le)s du sexe 40
Les consommateurs de drogues 41
Les personnes transgendristes 43
Les prisonniers 43
Les migrants 44
Les rfugis et les personnes dplaces 45
III. Lier les rformes juridiques la sant sexuelle et
reproductive 45
4 UN PLAIDOYER EFFICACE 47
I. Les dfs qui se posent un plaidoyer effcace 49
Stigmatisation et discrimination du VIH 49
Ingalit entre les sexes et violence 49
Marginalisation 50
Pauvret 52
Le manque de collaboration 52
II. Amliorer le plaidoyer 53
Sappuyer sur lexpertise unique des personnes vivant
avec le VIH 53
Assurer lducation et la formation 53
Procder au suivi et valuation 55
Renforcer les rseaux et les alliances 56
III. Autonomisation et sant grce un plaidoyer plus
effcace 57
ANNEXES
Autres informations et outils utiles 61
Liste des recommandations 64
NOTES 66
CRDITS PHOTO 71
CONTENU
:
SIGLES ET ABRVIATIONS
CCM Mcanisme de coordination pays
CDV Conseil et dpistage volontaires
DIU Dispositif intra-utrin
DSSR Droits de la sant sexuelle et reproductive
Fonds mondial Le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme
GIPA Greater Involvement of People living with HIV
[Participation accrue des personnes vivant avec le VIH]
GNP+ The Global Network of People Living with HIV/AIDS
[Le Rseau mondial des personnes vivant avec le VIH]
HPV Papillomavirus humain
HSH Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
ICW International Community of Women Living with HIV/AIDS
[Communaut internationale des femmes vivant avec le VIH/SIDA]
IPPF Fdration internationale de planifcation familiale
IST Infection sexuellement transmissible
LHBT Lesbiennes, Homos, Bisexuels, Transgendristes et intersexus
NAPWA Australian National Association of People living with HIV
[Association nationale australienne de personnes vivant avec le VIH]
NGO Organisation non gouvernementale
NWHN Namibia Womens Health Network [Namibia Womens Health Network]
OMD Objectif du millnaire pour le dveloppement
OMS Organisation mondiale de la Sant
ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA
PEPFAR U.S. Presidents Emergency Plan for AIDS Relief
[Plan durgence amricain pour la lutte contre le SIDA]
PTPE Prvention de la Transmission Parent-Enfant
PVVIH Personnes vivant avec le VIH
SIDA Syndrome dimmunodfcience acquis
SRP Stratgie de rduction de la pauvret
SSR Sant sexuelle et reproductive
SWAp Sector Wide Approach [Approche sectorielle]
UNFPA Fonds des Nations Unies pour la population
UNGASS United Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS
[Session extraordinaire de lAssemble gnrale des Nations Unies sur le VIH/SIDA]
VBG Violence base sur le genre
VIH Virus de limmunodfcience humaine
_
Ce Guide dorientation est le rsultat du travail soutenu
de nombreuses personnes. Il est n dun processus de
collaboration entre huit organisations : le Rseau mondial
des personnes vivant avec le VIH (GNP+), la Communaut
internationale des femmes vivant avec le VIH/SIDA (ICW),
Young Positives, EngenderHealth, la Fdration internationale
pour la planifcation familiale (IPPF), le Programme commun
des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA), le Fonds des
Nations Unies pour la population (UNFPA) et lOrganisation
mondiale de la Sant (OMS). Ce processus a commenc par
une consultation sur les droits des personnes vivant avec le
VIH en matire de sant sexuelle et reproductive, organise
Addis-Abeba en mars 2006 et parraine par EngenderHealth,
lUNFPA et lOMS. Le Guide dorientation a t prsent sous
forme davant-projet lors de deux runions internationales
organises ultrieurement par et pour les personnes
sropositives, soutenues par les agences mentionnes
ci-dessus ainsi que dautres partenaires : la Consultation
mondiale sur la sant sexuelle et reproductive et les droits
des personnes vivant avec le VIH, Amsterdam, en dcembre
2007 ainsi que LIVING 2008 : le Sommet international des
personnes vivant avec le VIH, organis juste avant la XVIIme
confrence internationale sur le SIDA tenue Mexico.
Andrew Doupe, Kate Hawkins et Susan Paxton ont prpar
les premires versions des diffrents chapitres. Jennifer
Nadeau a entrepris la diffcile tche de rduire 400 pages
pour en faire ce document concis que voici. De nombreuses
personnes ont apport leur contribution et leur soutien et
fait des commentaires et des suggestions : Emma Bell, Lynn
Collins, Jane Cottingham, Raoul Fransen, Beri Hull, Manjula
Lusti-Narasimhan, Kevin Moody, Promise Mthembu, Kevin
Osborne, Paul Perchal, Jason Sigurdson, Kate Thomson,
Susan Timberlake, Danielle Turnipseed, Alejandra Trossero et
Franoise Welter.
Nous tenons remercier les organisations suivantes pour leur
soutien aux diffrentes tapes du processus de production
de ce Guide dorientation: Aids Fonds Netherlands,
EngenderHealth, la Fondation Ford, la Fondation William
et Flora Hewlett, le Ministre nerlandais des Affaires
trangres, la Fondation David & Lucile Packard, Soa Aids
Nederland, lUNFPA et lOMS.
REMERCIEMENTS

Les impratifs des droits humains et de la sant publique

ncessitent que les systmes sanitaires et juridiques appuient
la sant sexuelle et reproductive et les droits des personnes
vivant avec le VIH. Les personnes vivant avec le VIH ont droit
une vie sexuelle saine et satisfaisante et ont besoin de lois
pour protger ce droit et de services appropris pour veiller
leur sant sexuelle et reproductive. Dune perspective de sant
publique, les dcideurs et les prestataires de services doivent
reconnatre que les personnes vivant avec le VIH tissent des
relations, ont des rapports sexuels et font des enfants. Veiller
ce que ces personnes puissent faire ces choses en toute
scurit est essentiel au maintien de leur propre sant et de la
sant de leurs partenaires et de leurs familles.
Les personnes vivant avec le VIH ont labor ce Guide
dorientation pour aider les dcideurs, les directeurs de
programmes, les professionnels de la sant, les bailleurs
de fonds et les avocats mieux comprendre les mesures
spcifques qui doivent tre prises en vue dappuyer leur sant
sexuelle et reproductive et leurs droits. Le Guide dorientation
jette un vaste flet, en examinant les avantages en termes de
sant sexuelle et reproductive, offerts par les rformes dans
diffrents secteurs. Il fait 12 recommandations qui couvrent
et dans de nombreux cas tapes, recoupent les changements
qui doivent tre apports dans les services de sant, dans la
sphre politique et juridique et dans les efforts de plaidoyer.
La faiblesse gnrale des systmes de sant est responsable
dun bon nombre des lacunes qui empchent les personnes
vivant avec le VIH de jouir pleinement de leur sant sexuelle
et reproductive et de leurs droits. Le renforcement de
systmes de sant et lamlioration de laccs des services
de sant sexuelle et reproductive dont lon a grandement
besoin par exemple, les prservatifs masculins et fminins
sont trs importants. Les personnes vivant avec le VIH ont
galement besoin de services spciaux lis la sant sexuelle
et reproductive comme lorientation pour lutilisation
des contraceptifs hormonaux en tant sous thrapie anti-
rtrovirale. En outre, la stigmatisation et la discrimination
peuvent rendre laccs des services de sant diffcile pour les
personnes sropositives. Les agents de sant ont besoin de
ressources, dinformations, de comptences et de formation
psychosociale lie aux besoins spcifques des personnes
sropositives, notamment limportance de la confdentialit et
comment rduire le faible risque dexposition professionnelle
linfection du VIH.
Du point de vue juridique, la question la plus fondamentale
pour la sant sexuelle et reproductive des personnes
vivant avec le VIH est linterdiction claire et respecte de la
discrimination. Deuximement, les gouvernements devraient
sabstenir de criminaliser le comportement sexuel entre
adultes consentants dans la sphre prive, comme dans
le cas des lois se rapportant au sexe anal, la fornication
et ladultre. La transmission du VIH ne devrait pas tre
considre comme un crime, sauf dans les cas trs rares
o il existe des preuves, au-del de tout doute raisonnable,
quune personne a dlibrment cherch infecter une autre
personne et y est parvenue. Au-del de ce cas, les lois et les
politiques dans nombreux domaines notamment celles lies
RSUM ANALYTIqUE
FaireprogresserlesdroitshumainsetdesantsexuelleetreproductivedesPVVIH ; FaireprogresserlesdroitshumainsetdesantsexuelleetreproductivedesPVVIH ;
au dpistage et au conseil du VIH, la planifcation familiale,
lenfantement et aux soins des enfants, au mariage, aux
droits de proprit et dhritage et la circoncision masculine
peuvent, directement ou indirectement, affecter la sant
sexuelle et reproductive des personnes vivant avec le VIH
et devraient tre examines pour sassurer quelles sont
favorables leurs droits humains et leurs droits en matire de
sant. Les membres des groupes marginaliss sont souvent
sujets au risque particulier de linfection VIH et, lorsquils
deviennent sropositifs, ont normment de diffcults
obtenir le soutien ncessaire. Les systmes juridiques
devraient assurer une protection spciale aux groupes
marginaliss ainsi que laccs des services juridiques de
qualit afn que les allgations de violation de droits humains
soient correctement prises en charge.
Lagenda du plaidoyer des personnes vivant avec le VIH
qui consiste promouvoir leurs droits en sant sexuelle
et reproductive met largement laccent sur la rforme des
systmes sanitaires et juridiques et le renforcement des
systmes communautaires. Les promoteurs du plaidoyer
ont besoin de travailler dans le cadre des systmes sanitaires
et juridiques et en dehors de ce cadre afn de combattre la
stigmatisation et la discrimination contre les personnes
vivant avec le VIH, les attitudes patriarcales envers les
femmes, le paternalisme envers les jeunes, la marginalisation
des personnes les plus vulnrables au VIH, la pauvret
persistante et le manque de coordination et de collaboration
car tout ceci peut saper la sant sexuelle et reproductive et la
jouissance des droits humains.
Limportance vitale de limplication des personnes vivant
avec le VIH sous-tend chacune des recommandations faites
dans ce Guide dorientation. Les personnes vivant avec le VIH
devraient tre consultes dans la conception de politiques
et programmes appropris : elles connaissent leurs propres
besoins, leurs propres aspirations et leurs propres dsirs
en matire de sant sexuelle et reproductive ; elles parlent
dexprience des domaines et de la faon dont les structures
existantes ont chou dans la satisfaction de leurs besoins et
leur participation active peut en elle-mme faire voluer les
droits de sant sexuelle et reproductive en tendant diminuer
la stigmatisation et donner aux personnes sropositives la
capacit de rechercher le soutien dont elles ont besoin.
Ce Guide dorientation, labor par les personnes vivant
avec le VIH, dcrit les questions importantes et les domaines
cls qui appellent un changement. En allant de lavant,
les lgislateurs, les ministres des gouvernements, les
organisations internationales, les bailleurs et les organisations
communautaires et confessionnelles, avec lapport et
lorientation continues des personnes vivant avec le VIH,
doivent oeuvrer ensemble afn de mettre en place les services
et les appuis juridiques qui permettront de renforcer la sant
sexuelle et reproductive pour tous.
8
INTRODUCTIONETRECOMMANDATIONS _
personnes vivant avec le VIH ont toujours dsir et mrit
avoir une vie sexuelle saine et satisfaisante, avoir et lever
des enfants et se protger elles-mmes et leurs partenaires
contre les grossesses non dsires et les infections sexuellement
transmissibles (IST), y compris le VIH. Mais pendant trop
longtemps, les dbats de politiques ont largement ignor la
sexualit des personnes vivant avec le VIH et les programmes
lorsquil leur arrivait de prendre en compte la sant sexuelle et
la reproduction se limitaient gnralement aider les femmes
enceintes viter de transmettre le virus leurs enfants.
Toutefois, plusieurs facteurs ont amen la communaut
internationale envisager des faons de rpondre des
besoins plus larges. Premirement, la sant sexuelle et
reproductive en gnral a reu une attention mondiale accrue
dans les annes qui ont suivi la Confrence internationale de
1994 sur la population et le dveloppement ( la Confrence
du Caire ). De nombreux avocats ont soulign le fait quune
meilleure sant sexuelle et reproductive est essentielle pour
parvenir aux objectifs du Millnaire pour le dveloppement
(OMD)
1
arrts par les dirigeants du monde en 2001. Au
Sommet mondial 2005 de lAssemble gnrale des Nations
Unies, les Etats membres des Nations Unies se sont
engags raliser laccs universel la sant reproductive
lhorizon 2015 comme moyen datteindre les OMD.
2
Bien
que les personnes vivant avec le VIH ne soient pas toujours
explicitement mentionnes dans ces discussions, le nouvel
accent mis sur la sant sexuelle et reproductive infuence la
planifcation des programmes lis au VIH.
Deuximement, dun point de vue programmatique,
lattention a de plus de plus port sur les avantages dune
meilleure intgration des informations et des services relatifs
au VIH et la sant sexuelle et reproductive, qui ont souvent
dvelopp des infrastructures parallles. Dans certains cas,
ces deux systmes de sant offrent des services similaires
ou identiques dans des sites diffrents. Dans dautres cas,
laxe troit de chacun des systmes peut rendre diffcile
lun ou lautre de ces systmes de satisfaire tous les besoins
de leurs clients par exemple, un centre de VIH peut ne pas
pouvoir offrir aux femmes le conseil concernant une gamme
totale de mthodes contraceptives, tandis quun centre de
sant reproductive peut ne pas offrir le conseil et dpistage
volontaire du VIH. Ce qui signife que les individus doivent
rechercher des services dans des centres spars plutt
quavoir accs ce dont ils ont besoin dans un seul site.
Lon estime 33 millions le nombre de personnes vivant
avec le VIH. De plus en plus de ces personnes ont accs au
traitement anti-rtroviral, leur permettant ainsi de prolonger
leur vie et daccrotre leur productivit. La sexualit et la
reproduction constituent, comme pour tout tre humain,
une partie importante de leur vie. Comme tout un chacun, ces
personnes ont droit une sexualit et une sant reproductive
satisfaisante, saine et sans risque. Ce Guide dorientation
entend aider toute personne concerne par les droits de sant
publique et les droits humains en tant que professionnels
de sant, dcideurs ou avocats mieux comprendre
pourquoi et comment rpondre aux besoins de sant sexuelle
et reproductive des personnes vivant avec le VIH. Ce Guide
dmontre quune attention plus grande aux droits humains
est essentielle la sant sexuelle et reproductive et au bien-
tre gnral des personnes vivant avec le VIH en rendant
leurs vies plus longues, plus saines, plus productives et plus
satisfaisantes. Prendre en compte les droits de sant sexuelle
et reproductive et les droits humains est galement essentiel
au ralentissement de la propagation de lpidmie par la
prvention de nouvelles infections. Dans tous ces domaines,
les individus, les familles et les socits sont bnfciaires.
Pendant trop longtemps, les droits de sant sexuelle et
reproductive des personnes vivant avec le VIH ont t ngligs.
Lon considrait quun test sropositif signifait la fn de la
vie sexuelle dune personne. En ralit, bien videmment, les
1
INTRODUCTION ET
RECOMMANDATIONS
o
Les avocats et les directeurs de programmes recherchent
dsormais activement les moyens de tirer proft des synergies
pour assurer une prise en charge plus effcace et plus globale.
Troisimement, la disponibilit plus grande dune thrapie
antirtrovirale abordable signife que les personnes vivent
dsormais une vie plus longue et plus saine avec le VIH. A
mesure que de plus en plus de personnes travers le monde
grent linfection VIH comme une maladie chronique, les
avocats et les professionnels de la sant commencent mettre
laccent sur lamlioration de la qualit de la vie avec le virus
notamment une sant sexuelle et reproductive amliore.
Les personnes sropositives ont besoin de programmes de
prvention pour les aider rester en bonne sant, viter les
IST et protger leurs partenaires de linfection VIH.
Les stratgies de prvention positive reprsentent un quatrime
facteur susceptible dimpulser une meilleure sant sexuelle
et reproductive. Ces programmes sont un volet essentiel des
efforts vers la ralisation de laccs universel la prvention, au
traitement, aux soins et soutien du VIH. Il est impratif que les
stratgies de prvention positive soient sensibles et compatibles
avec les ralits concrtes vcues par les personnes vivant avec
le VIH dans leur tentative de se protger elles-mmes et de
protger les autres. Elles doivent protger les personnes vivant
avec le VIH de la discrimination et leur fournir les informations,
le traitement, le service et les produits ncessaires pour
leur permettre dviter la transmission continue du VIH,
notamment par la rduction de linfectiosit grce un
traitement antirtroviral assur dans des conditions optimales.
3

Les personnes vivant avec le VIH doivent pouvoir tre au devant
de llaboration de ces stratgies.
I. Vers une meilleure comprhension des
droits de sant sexuelle et reproductive
des personnes vivant avec le VIH
La sant sexuelle et reproductive des personnes vivant avec
le VIH est de plus en plus intgre dans les discussions
entre les dcideurs, les planifcateurs de programmes et les
organisations de la socit civile ainsi que dans les analyses de
politiques entreprises par eux. La Communaut internationale
des femmes vivant avec le VIH/SIDA (ICW) a men une
recherche et un travail de plaidoyer importants pour
amliorer la sant sexuelle et reproductive des femmes vivant
avec le VIH et a, en partenariat avec dautres organisations,
organis des ateliers sur les droits de sant reproductive la
Confrence internationale sur le SIDA Toronto, en 2006 et au
Sommet international sur les femmes en Nairobi en 2007. En
2006, lOrganisation mondiale de la Sant (OMS), et le Fonds
des Nations Unies pour la population (UNFPA) ont publi des
directives sur les soins de sant sexuelle et reproductive pour
les femmes vivant avec le VIH.
4
De mme, en 2006, EngenderHealth, lUNFPA et lOMS, avec
la contribution et la participation de lICW, le Rseau mondial
des personnes vivant avec le VIH (GNP+) et Young Positives ont
organis une consultation mondiale Addis-Abeba, sur les
droits la sant sexuelle et reproductive des personnes vivant
avec le VIH.
5
En 2007, la revue Reproductive Health Matters a
prsent des extraits de publications prpares pour la runion
dAddis-Abeba pour un numro spcial sur les besoins de sant
sexuelle et reproductive des personnes vivant avec le VIH. Tous
ces efforts ont aid largir et approfondir la comprhension
des diffrentes questions. Nanmoins, les participants la
Consultation dAddis-Abeba ont convenu que des discussions
plus approfondies devraient tre organises et diriges par les
personnes vivant avec le VIH elles-mmes.
En rponse cela, GNP+, ICW et Young Positives ont organis en
2007 une consultation mondiale sur les droits de sant sexuelle
et reproductive des personnes vivant avec le VIH, Amsterdam.
Cette Consultation a runi 65 reprsentants dorganisations
de personnes vivant avec le VIH du monde entier et leurs allis
en recherche, analyse de politiques, plaidoyer et ducation. La
Consultation mondiale avait plusieurs objectifs :
Renforcer la capacit des personnes vivant avec le VIH
ainsi que leurs organisations et leurs rseaux participer
pleinement la conception des politiques et des
programmes ;
Articuler une dclaration de position gnrale sur les droits
de sant sexuelle et reproductive des personnes vivant avec
le VIH :
Mettre en exergue les besoins spcifques de sant sexuelle
et reproductive des groupes cls ;
Mettre laccent sur les dimensions du genre de la sant
sexuelle et reproductive des personnes vivant avec le VIH ainsi
que la double question de la violence et de la pauvret; et
Identifer un agenda concret pour des discussions, une
recherche et des actions plus approfondies.
INTRODUCTIONETRECOMMANDATIONS
En prparation de la Consultation, les organisateurs ont
command des documents de rfrence sur trois domaines
cls o des progrs doivent tre raliss en vue dassurer
les droits de sant sexuelle et reproductive des personnes
vivant avec le VIH : les systmes de sant, les lois et les
politiques et le plaidoyer. Les participants ont examin et
discut ces documents mais la discussion a galement port
sur les expriences personnelles des participants en tant
quindividus et en tant quavocats. Les participants taient
organiss en groupes de travail thmatiques portant sur les
femmes, les hommes, les groupes vulnrables (notamment
les professionnel(le)s du sexe, les consommateurs de drogues
injectables et les transgendristes) et les jeunes, pour sassurer
que les proccupations de sant sexuelle et reproductive
taient abordes sous diffrents angles.
A la conclusion de la Consultation, les participants ont
affrm le point de vue suivant : la protection des droits de
sant sexuelle et reproductive des personnes vivant avec le
VIH doit tre une responsabilit collective, partage entre
les gouvernements, les organisations internationales et
rgionales, les bailleurs, les prestataires de services, les
organisations non gouvernementales, les organisations
base communautaire, les organisations et les personnes
vivant avec le VIH. Ils ont galement prsent une liste
de 39 recommandations, sattachant particulirement
limplication et linclusion des personnes vivant avec le
VIH, aux questions de stigmatisation et de discrimination,
aux questions de recherche prioritaires ainsi quaux
responsabilits et aux choix. Aprs la Consultation, ces
recommandations ont t revues et affnes en consultation
avec les mandants de chacun des participants.
Malgr la sensibilisation accrue au fait que les soins de sant
sexuelle et reproductive pour les personnes vivant avec le VIH
sont essentiels pour garantir les droits humains et la sant
publique, les politiques et programmes effcaces et intensifs
demeurent chose rare. Lamlioration de cette situation
ncessitera une approche multiforme qui devra prendre en
compte les questions de genre, de violence, de pauvret, de
stigmatisation et de discrimination ainsi que la question des
produits et services de soins de sant. Cette amlioration devra
se faire jour dans des environnements culturels o parler de sexe
est tabou et o les personnes de tous ges ont du mal obtenir
les informations et le conseil dont ils ont besoin pour prendre
des dcisions claires sur leur sexualit et leur fertilit. Il faudra
galement trouver des moyens pour fournir les informations
et les services aux groupes marginaliss, notamment les
professionnel(le)s du sexe, les consommateurs de drogues
injectables, les prisonniers, les migrants, les rfugis ainsi que
les membres des communauts de lesbiennes, dhomosexuels,
de bisexuels, de transgendristes et dintersexus.
Ce Guide dorientation vise prendre en compte ces
diffrentes complexits tout en passant du stade de la
conversation celui de laction. En travaillant ensemble, avec
laide de ce Guide dorientation, les gens travers le monde,
dans le cadre de leurs diffrents rles et diffrents contextes
et perspectives, peuvent faire progresser les droits de sant
sexuelle et reproductive et les droits humains et aider les
personnes vivant avec le VIH vivre une vie meilleure, plus
saine et moindre risque. Des impratifs de sant publique et
des droits humains requirent que nous allions de lavant.
II. Aperu gnral du Guide dorientation
Ce Guide dorientation consolide les principaux points
des trois documents de rfrence rdigs en prparation
la Consultation en un seul guide comportant des
recommandations claires et concises pour les professionnels
de la sant, les directeurs de programmes, les dcideurs, les
bailleurs et les avocats. Tout en tant clairs par les rsultats
de la Consultation mondiale, ils ne devraient pas tre lus
comme une synthse des conclusions et des recommandations
de la Consultation (ceux-
ci ont fait lobjet dune
autre publication,
6
et
constitueront la base dun
agenda de plaidoyer
mettre en oeuvre par les
rseaux et les organisations
des personnes vivant avec le
VIH). Le Guide dorientation
refte un processus global
de recherche et danalyse qui
aura dur deux ans, dirig
par GNP+, ICW et Young
Positives, en collaboration
avec EngenderHealth, la Fdration internationale pour la
planifcation familiale (IPPF), lONUSIDA, lUNFPA et lOMS,
avec la contribution des rseaux de personnes sropositives
.
travers le monde. Il explique ce que les acteurs internationaux
des domaines de la sant, la politique et le plaidoyer peuvent
faire pour appuyer et faire progresser la sant sexuelle et
reproductive des personnes vivant avec le VIH et pourquoi
cela est important.
Le Chapitre 2 du Guide dorientation met laccent sur les
systmes de sant qui sont en particulier dans les pays
faibles revenus actuellement insuffsants pour satisfaire
les besoins de leurs populations. Lappui la sant sexuelle
et reproductive des personnes vivant avec le VIH requiert
un ensemble spcifque de services, dont le diagnostic, la
prise en charge et le traitement du VIH et des autres IST,
lducation et linformation sexuelles, lappui psychosocial
pour faire face la vie avec le VIH, la planifcation familiale,
lavortement sans risque et/ou les soins post-avortement,
les services daide la conception, les services dassistance
prnatale, daide laccouchement et les services post-natals,
le diagnostic et le traitement du cancer, les services de prise
en charge de la violence sexiste et base sur la sexualit, le
conseil et le traitement des dysfonctionnements sexuels ainsi
que linformation, les services, les produits et le soutien social
pour la prvention du VIH.
Le Chapitre 3 couvre la sphre politique et juridique. Le besoin
le plus fondamental, ici, est que des lois soient promulgues
pour interdire la discrimination contre les personnes vivant
avec le VIH, que ces lois soient connues et appliques et
que les personnes vivant avec le VIH puissent accder au
soutien juridique ncessaire. Des lois protectrices bases
sur les normes de droits humains reconnus peuvent aider
les personnes vivant avec le VIH obtenir des soins de sant
sexuelle et reproductive ainsi quun emploi, lducation,
lassurance maladie, laide juridique, un logement, un
traitement et dautres droits sociaux. Les gouvernements
peuvent galement tablir et mettre en oeuvre des cadres et
des directives au niveau national qui protgent de manire
explicite la sant sexuelle et reproductrice des personnes
vivant avec le VIH. Enfn, de nombreuses lois et politiques
spcifques peuvent directement affecter la sant sexuelle et
reproductive des personnes vivant avec le VIH, notamment
celles se rapportant au dpistage et au conseil du VIH,
lexigence de rsidence pour obtenir des services de sant,
la criminalisation de la transmission du VIH ou aux
interdictions de rapports sexuels entre adultes consentants du
mme sexe. En rformant ces lois, les gouvernements peuvent
faire de grandes avances en permettant aux personnes vivant
avec le VIH dobtenir les informations et les services dont ils
ont besoin pour protger leur propre sant et celle des autres.
Le Chapitre 4 examine les opportunits et les dfs en termes
de plaidoyer. Les avocats doivent continuer mettre la
pression pour une plus grande attention et un plus grand
engagement politique pour la sant sexuelle et reproductive
en vue de combattre le VIH. Mais ils doivent aussi affronter
et lutter contre une quantit dautres barrires sociales
et conomiques, notamment la stigmatisation et la
discrimination, lingalit entre les sexes, la violence, la
marginalisation et la pauvret. Les organisations de plaidoyer
doivent travailler au plan interne et au plan externe surmonter
ces barrires et assurer un agenda global et inclusif. Le chapitre
suggre aussi un ensemble doutils et dapproches que peuvent
utiliser les avocats pour renforcer leurs voix, notamment
lducation et la formation, les preuves de la recherche, les
outils de suivi existants et nouveaux et les alliances.
Enfn, le Guide dorientation inclut une annexe comportant des
informations sur les ressources et les outils utiles lis aux droits de
sant sexuelle et reproductive des personnes vivant avec le VIH.
Les systmes de sant, les systmes juridiques et le plaidoyer
sont interconnects et, dans de nombreux cas, une action sera
requise sur les trois fronts pour parvenir un changement
effcace. Par exemple, faire en sorte que le dpistage du VIH
fasse progresser (plutt quelle ne sape) la sant sexuelle et
reproductive ncessitera que lon forme les agents de sant
assurer la non-discrimination, le consentement clair et la
confdentialit et fournir un soutien et un conseil constants.
Cela ncessitera aussi des lois qui interdisent le dpistage et
la divulgation obligatoire, qui protgent la confdentialit et
garantissent la non-discrimination envers les personnes qui
font le choix de divulguer leur statut. Cela ncessitera aussi
des avocats pour surveiller lobservance de telles politiques
et protester contre les abus des droits humains, notamment
en utilisant les canaux juridiques disponibles (exemple,
les tribunaux, la Commission des droits de lhomme, le
mdiateur) pour exiger une rparation approprie.
INTRODUCTIONETRECOMMANDATIONS _
III. Recommandations spcifques
De manire collective, les trois chapitres suivants du Guide
dorientation appuient 12 recommandations :
1. Le dpistage du VIH ne devrait jamais tre obligatoire
et devrait toujours tre bas sur les trois C : tre
Confdentiel, bas sur le Consentement clair et
accompagn de Conseil. Ceci sapplique galement aux
groupes marginaliss, dont les professionnel(le)s du
sexe, les consommateurs de drogues injectables, les
prisonniers, les migrants, les rfugis et les membres des
communauts de lesbiennes, dhomosexuels, de bisexuels,
de transgendristes et dintersexus.
2. Les systmes de prvention, de traitement, de soins et
soutien du VIH doivent tre renforcs pour faire face
la demande accrue tout en assurant en mme temps
lintensifcation du dpistage du VIH afn de faire en sorte
que le dpistage du VIH amne rfrer les clients vers
les programmes de prvention, de traitement, de soins et
soutien du VIH. En particulier, les femmes enceintes ne
devraient pas tre testes que pour prvenir la transmission
du parent lenfant ; elles doivent aussi pouvoir bnfcier
de services de prvention, de traitement et de soins.
3. Les lois nationales devraient tre rformes et appliques
pour sassurer que :
Les lois interdisent de manire explicite la
discrimination base sur lorientation sexuelle, lidentit
sexuelle et le statut srologique ;
Le sexe anal, le commerce du sexe, les relations
entre personnes de mme sexe et les relations
transgendristes sont dcriminaliss ;
La divulgation du statut srologique nest pas rendue
obligatoire par la loi si une personne pratique le
sexe moindre risque, si son statut srologique est
autrement connu ou sil existe une crainte bien fonde
de prjudices possibles de la part de lautre personne ;
La transmission du VIH nest pas considre comme
un crime sauf pour de rares cas o il existe des preuves
au-del de tout doute raisonnable quune personne
a dlibrment tent den infecter une autre et y est
parvenue ;
Le statut srologique lui seul naffecte pas le droit
dune personne se marier ou fonder une famille, nest
pas motif de divorce et nest pas un argument pertinent
dans les dcisions relatives la garde des enfants ;
Les jeunes ont le droit la confdentialit et nont pas
besoin de lautorisation parentale pour des informations
et des soins de sant sexuelle et reproductive adapts
leur ge, mme sils nont pas atteint lge de la
majorit ;
Les droits de la femme la proprit sont garantis et
protgs, en particulier aprs un divorce, un abandon
ou le dcs de lpoux ;
La violence sexuelle, notamment linceste, le mariage
forc ou prcoce, lagression sexuelle ou le viol (y
compris dans le contexte du commerce du sexe ou du
mariage) est reconnue et poursuivie en tant que crime ;
Les consommateurs de drogues injectables bnfcient
dun traitement, notamment une thrapie de
substitution base dopiodes, et de programmes
de rduction du risque comme alternative
lincarcration ; et
Les transgendristes sont juridiquement reconnus et
des procdures claires sont en place pour le changement
de nom et de sexe sur les documents offciels.
4. Toutes les personnes vivant avec le VIH notamment
les membres des groupes marginaliss comme les
professionnel(le)s du sexe, les consommateurs de drogues
injectables, les prisonniers, les migrants, les rfugis et les
membres des communauts de lesbiennes, dhomosexuels,
de bisexuels, de transgendristes et dintersexus
devraient avoir accs une gamme complte de services
de sant sexuelle et reproductive, entre autres :
Toutes les options contraceptives disponibles et laide
la double protection
7
, sans contrainte de choix dune
mthode en particulier ;
Le conseil et le soutien pour la prvention positive et la
divulgation volontaire
Laccs un avortement sans risque (l o cela est lgal)
et aux soins post-avortement ;
Le conseil et le soutien relatifs des mthodes sans
risque pour tomber enceinte ;
Le conseil et lappui concret pour lalimentation du
nourrisson, soit au sein soit par une alimentation de
remplacement;
Le diagnostic et le traitement des IST;
:
La prvention et les soins du cancer ;
Le conseil relatif la violence ;
Le traitement des dysfonctionnements sexuels ; et
La circoncision masculine pour les hommes vivant avec
le VIH si, une fois totalement informs, ils dsirent
sengager dans la procdure.
5. Les agents de sant devraient recevoir une formation
concernant les droits humains et les prcautions universelles
ainsi quune formation spcifque en soins de sant sexuelle
et reproductive pour les personnes vivant avec le VIH,
notamment les comptences techniques et la rduction de la
stigmatisation. Les personnes vivant avec le VIH devraient
participer ces programmes en tant que formateurs.
6. Les prestataires des services de sant et les avocats
devraient soutenir des liens plus troits entre la prvention,
les soins et le traitement du VIH, les services intgrs de
sant sexuelle et reproductive, la thrapie de substitution
mdicamenteuse, les services de sant mentale et les
services psychosociaux ainsi que les initiatives de lutte
contre la discrimination et contre la violence.
7. Les avocats devraient veiller ce que des centres et des
programmes spciaux soient mis en place pour fournir des
informations et des services aux populations diffciles
atteindre.
8. Les gouvernements, les agences internationales et les ONG,
en collaboration avec les organisations de jeunes vivant
avec le VIH, devraient laborer des directives spcifques
pour le conseil, le soutien et les soins des personnes nes
avec le VIH mesure quelles avancent vers ladolescence et
lge adulte.
9. Les gouvernements, les agences internationales et les ONG
devraient assurer une meilleure recherche et un meilleur
suivi de la sant sexuelle et reproductive des personnes
vivant avec le VIH, notamment par des donnes ventiles
par sexe, ge, situation matrimoniale, emplacement
gographique et orientation sexuelle. Cette recherche
devrait se faire avec la contribution et la supervision des
personnes vivant avec le VIH.
10. Les gouvernements, les agences internationales et les ONG
devraient fxer et suivre des objectifs-cibles concrets pour
la participation des personnes vivant avec le VIH toutes
les activits appropries, y compris les programmes de
prvention positive.
11. Les gouvernements, les agences internationales et les ONG
devraient appuyer des programmes gnrateurs de revenus.
Ceci inclut notamment lemploi direct de personnes vivant
avec le VIH et la rmunration de leur travail.
12. Les avocats devraient sassurer que les programmes de
soutien la participation des personnes vivant avec le VIH
aident galement renforcer les capacits requises. En
particulier, les femmes et les jeunes devraient recevoir une
ducation du type connaissez vos droits/les lois et une
formation au plaidoyer.
CREERUNSYSTEMEDESANTEFAVORABLE _
sassurer que les ressources sont utilises avec effcacit et
quit. Cette structure inclut, par exemple, des programmes
de rfrence et lintgration des services associs, des listes
de mdicaments et de produits essentiels, des politiques
anti-discriminatoires et des mcanismes de recours, des
programmes de formation pour les prestataires de sant,
notamment en consentement clair et confdentialit, des
mcanismes permettant de faire parvenir des services de
sant aux groupes marginaliss qui sont souvent diffciles
joindre, le soutien et la rglementation des prestataires privs,
religieux ou traditionnels des services de sant ainsi que la
recherche et le suivi des rsultats de sant.
Dans le cadre global des systmes de sant, lappui la sant
sexuelle et reproductive des personnes vivant avec le VIH
implique un ensemble de services spcifques. Certains
rsultent des besoins que les personnes vivant avec le VIH
partagent avec leurs homologues srongatifs, comme
les prservatifs pour la prvention de la transmission du
VIH et dautres IST. Les
personnes vivant avec le
VIH peuvent galement
avoir besoin de services
supplmentaires, tels que
les services de prvention
de la transmission parent-
enfant du virus. En gnral,
les services de sant qui
aident les personnes vivant
avec le VIH obtenir
et maintenir une sant
sexuelle et reproductive,
incluent le diagnostic, la
prise en charge et le traitement du VIH et des IST, lducation
et linformation sexuelles, le soutien psychosocial pour
apprendre vivre avec le VIH, la planifcation familiale, les
services pour lavortement sans risque dans les cas o cela
est permis par la loi et les soins post-avortement, les services
daide la conception, les soins prnatals et post-natals,
les services daccouchement sans risque, le diagnostic et
le traitement du cancer, les services de prise en charge de
la violence sexiste et base sur la sexualit, le conseil et le
traitement pour la prise en charge des dysfonctionnements
sexuels et la prvention du VIH.
De nombreuses maladies et dcs travers le monde
dcoulent dun manque de services lis au SIDA et la sant
reproductive. Les systmes de sant travers le monde
rencontrent de grandes diffcults qui peuvent rendre
diffcile de fournir mme les services les plus lmentaires
leurs populations. Toutefois, apporter les changements qui
pourraient servir les besoins de sant sexuelle et reproductive
des personnes vivant avec le VIH, pourrait galement apporter
une contribution importante la rsolution de ces diffcults
gnrales rencontres par les systmes, en amliorant la sant
publique dans son ensemble.
Le terme systmes de sant dcrit toutes les organisations,
institutions et ressources quune socit consacre amliorer,
maintenir ou restaurer la sant. Cela inclut le personnel,
les fonds, les informations, les produits, le transport et les
communications. Les systmes de sant couvrent les centres
de sant et les interventions de sant spcifques ainsi que
les infrastructures plus globales qui les soutiennent. Des
systmes de sant solides sont essentiels pour permettre aux
gens de recevoir les soins dont ils ont besoin.
De nombreux pays faibles revenus ont des systmes de
sant fragiles simplement parce quil ny a pas de ressources
fnancires ou humaines suffsantes investies dans ce
secteur. Outre ces ressources, un systme de sant solide
repose sur une structure de politique et de rgulation pour
2
CRER UN SYSTME DE SANT
FAVORABLE

RECOMMANDATIONS POUR LES SYSTMES DE SANT

Les gouvernements donateurs devraient accrotre le
fnancement en vue de combler les dfcits existants, en
combinant lappui du budget gnral avec les projets cibls
dans les domaines politiquement sensibles.
Les gouvernements devraient fnancer les soins de sant
par un fnancement public ou des programmes dassurance
plutt que par les frais imposs aux usagers.
Par le biais de lintgration ou les rfrences, les services
de sant devraient crer un continuum global de soins,
depuis ladolescence jusqu la vieillesse en passant par
lge adulte, en combinant la prvention, les soins et le
traitement du VIH, les services intgrs de sant sexuelle et
reproductive, la thrapie de substitution mdicamenteuse,
les services psychosociaux et juridiques et les initiatives de
lutte contre la violence.
Les systmes de sant devraient avoir des liens formels avec
les systmes communautaires travers lesquels les rsultats
du systme de sant seront suivis pour sassurer des rsultats
positifs et pour assurer la rfrence dautres systmes de
soutien, par exemple dans les sphres sociales ou juridiques.
Les listes de mdicaments essentiels devraient tre
rgulirement revues pour sassurer quelles incluent les
produits de sant sexuelle et reproductive.
Des systmes de suivi des patients (parfois connus sous le
nom de systmes de prise en charge des cas ) devraient
tre mis en place pour sassurer que les personnes testes
sont rfres pour un traitement, des soins et soutien et
peuvent y avoir accs.
Les gouvernements donateurs et les agences
internationales devraient aider former et soutenir les
agents de soins de sant dans les pays en dveloppement.
Les agents de sant devraient recevoir une formation
dans le domaine des droits humains et des prcautions
universelles ainsi quune formation spcifque en soins de
sant sexuelle et reproductive pour les personnes vivant avec
le VIH, notamment en matire de comptences techniques,
de confdentialit, de consentement clair, de non-
discrimination, dgalit entre les sexes et de rduction de la
stigmatisation. Les personnes vivant avec le VIH devraient
participer ces programmes en tant que formateurs.
Les pharmaciens, les accoucheuses traditionnelles, les
gurisseurs et autres du secteur de la sant informelle
devraient recevoir une ducation et un soutien pour
rpondre aux besoins de sant sexuelle et reproductive des
personnes vivant avec le VIH.
Les avocats devraient veiller ce que des centres et des
programmes spciaux soient mis en place pour fournir des
informations et des services aux populations diffciles
atteindre.
Le dpistage et le conseil volontaires et confdentiels
du VIH devraient tre rendus disponibles pour tous, y
compris les migrants, les prisonniers et autres groupes
marginaliss.
Les femmes enceintes qui sont testes pour le VIH doivent
bnfcier de services de prvention, de traitement, de
soins et soutien en plus des programmes de prvention de
la transmission parent-enfant.
Les systmes de prvention, de traitement, de soins
et soutien doivent tre renforcs pour faire face une
demande accrue tout en permettant en mme temps
lintensifcation du dpistage du VIH pour veiller ce que
le dpistage du VIH bas sur les trois C aboutisse la
rfrence des clients vers les programmes de prvention, de
traitement, de soins et soutien du VIH.
Toutes les personnes vivant avec le VIH notamment
les membres des groupes marginaliss comme les
professionnel(le)s du sexe, les consommateurs de
drogues, les prisonniers, les rfugis et les membres des
communauts de lesbiennes, dhomosexuels, de bisexuels,
de transgendristes et dintersexus devraient avoir accs
une gamme complte de services de sant sexuelle et
reproductive, entre autres :
Toutes les options contraceptives disponibles et laide
la double protection, sans contrainte de choix pour une
mthode en particulier ;
Laccs lavortement sans risque (dans les cas o cela nest
pas interdit par la loi) et les soins post-avortement ;
Le conseil et le soutien pour des mthodes sans risque pour
tomber enceinte ;
Le conseil et le soutien concrets pour lalimentation des
nourrissons soit au sein soit par une alimentation de
remplacement ;
Le conseil et le soutien concrets pour la prvention positive :
Le diagnostic et le traitement des IST ;
La prvention et les soins du cancer ;
Le conseil li la violence ;
Le traitement des dysfonctionnements sexuels ; et
La circoncision masculine pour les hommes vivant avec le
VIH si, une fois pleinement informs, ils dsirent sengager
dans la procdure.
Les programmes de prvention positive doivent respecter
et soutenir les droits des personnes vivant avec le VIH.
CREERUNSYSTEMEDESANTEFAVORABLE ;
Les personnes vivant avec le VIH ont droit des services
accessibles, abordables et appropris afn de protger et de
maintenir leur sant sexuelle et reproductive et celle de leurs
partenaires sexuels. Une sant publique amliore repose sur
la disponibilit de ce type de service. Ce chapitre prsente les
mesures qui devraient tre prises pour rformer les systmes
de sant en vue de la ralisation de ces conditions. La premire
section explore certaines des lacunes et barrires que lon
rencontre actuellement au sein des systmes de sant, allant
dun fnancement inadquat ou ineffcient au manque de
suivi des rsultats, en passant par le manque de fxation
dobjectifs. La deuxime section prsente les types de services
qui devraient tre mis disposition en vue de satisfaire les
besoins et les droits des personnes vivant avec le VIH en
matire de sant sexuelle et reproductive ; elle fait galement
des suggestions quant la manire dont ces services devraient
tre structurs.
I. questions structurelles
Les efforts pour satisfaire les besoins de sant sexuelle et
reproductive des personnes vivant avec le VIJ sont mins
par des lacunes en matire de politique, de fnancement et
de formation spcifque la sant sexuelle et reproductive
ainsi que par la faiblesse gnrale des systmes de sant.
Lamlioration des infrastructures de soins de sant
est essentielle pour la ralisation de la sant sexuelle et
reproductive des personnes vivant avec le VIH. En vue de
renforcer les systmes de sant, les bailleurs de fonds et les
gouvernements des pays faibles revenus doivent rformer
leurs pratiques.
Financement
La plupart des gouvernements faibles revenus sappuient
sur des bailleurs bilatraux et multilatraux pour soutenir
les soins mdicaux, en particulier les soins pour les membres
des groupes dmunis et marginaliss. Au cours de la dernire
dcennie, le soutien fnancier international pour les services
de sant sexuelle et reproductive a augment, en partie cause
dune augmentation du fnancement des interventions de VIH
et de SIDA. Nanmoins, les Nations Unies estiment que pour
la seule anne 2007, le monde a connu un dfcit de 8 milliards
de dollars par rapport aux fonds requis pour assurer laccs
universel aux services gnraux du VIH et du SIDA.
8
Pour mieux soutenir la sant sexuelle et reproductive des
personnes vivant avec le VIH, les bailleurs devraient accrotre
les montants totaux de leurs fnancements et rendre plus ais
pour les gouvernements rcipiendaires dassurer des services
globaux et intgrs. Un volume important de fnancement
pour le VIH et le SIDA transite par le biais de mcanismes
spcifques aux maladies comme le Fonds mondial de lutte
contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme (Fonds mondial)
ou le programme du Plan durgence amricain pour la lutte
contre le SIDA (PEPFAR).
9
Aucun des deux mcanismes ne
met actuellement un accent spcifque sur la sant sexuelle
et reproductive des personnes vivant avec le VIH, tandis
que PEPFAR exclut de manire spcifque le fnancement
de certains services de sant reproductive comme les
contraceptifs.
10
Certains bailleurs bilatraux ont commenc utiliser des
approches sectorielles (SWAp) et des stratgies de rduction
de la pauvret (SRP), qui acheminent les fonds par le biais
de mcanismes dappui au budget gnral visant renforcer
les systmes de sant. Le Fonds mondial accorde aussi
une attention de plus en plus grande son rle dans le
renforcement du systme de sant.
11
Cette approche limine
le besoin de mcanismes de planifcation et de rapports
distincts pour chaque projet fnanc par un bailleur et devrait
permettre aux pays bnfciaires de consacrer une proportion
plus grande des ressources aux soins de sant plutt qu
ltablissement de rapports pour les bailleurs. Parce que ces
fonds ne sont pas spcifquement lis la prestation dun
ensemble particulier de services bien quil soit important
de surveiller la prestation de services pour sassurer que les
problmes de sant sexuelle et reproductive, en particulier
ceux lis aux personnes vivant avec le VIH, ne sont pas
ignors. L o cela est possible, un appui devrait tre fourni
aux rseaux de personnes vivant avec le VIH, qui peuvent
assurer cette fonction de supervision et aider de manire
gnrale garantir une contribution continue de la socit
civile au niveau des priorits de dpenses et des programmes
du gouvernement.
Un autre appui bilatral a t spcifque aux projets, fnanant
parfois des programmes politiquement sensibles comme le
travail avec les hommes ayant des rapports avec des hommes,
les professionnel(le)s du sexe ou les consommateurs de
drogues. Bien que le soutien spcifque aux projets puisse
compliquer la planifcation et ltablissement de rapports
8
au niveau national, il peut continuer tre un mcanisme
utile pour le fnancement de services de sant sexuelle et
reproductive pour certains groupes de personnes vivant avec
le VIH mal desservis par les programmes gnraux de VIH ou
le systme de sant largi.
De nombreux gouvernements fnancent galement les
systmes de soins de sant en imposant des frais aux
utilisateurs des services. Ceci peut amener certaines
personnes en particulier les personnes dmunies viter
les soins ou les diffrer jusqu ce quils atteignent des
phases plus avances de la maladie. Les frais imposs aux
utilisateurs peuvent constituer un problme srieux pour
les personnes vivant avec le VIH, en particulier si elles sont
incapables de travailler pour des raisons de maladie ou de
discrimination. Les ingalits entre les sexes rendent les frais
des utilisateurs particulirement problmatiques pour les
femmes qui peuvent ne pas avoir de ressources personnelles
et avoir besoin de rechercher les fonds auprs dun parent de
sexe masculin. La mise en commun des cots fnanciers des
soins de sant, soit par un fnancement public, soit par le biais
de programmes dassurance, est une meilleure faon pour les
gouvernements de soutenir les groupes dfavoriss et faire
progresser la sant publique.
Combiner les services
Actuellement, les services de sant sexuelle et reproductive
et de VIH sont souvent fournis dans le cadre de structures
parallles spares. Dans de nombreux pays, le cabinet du
Prsident ou du Premier ministre gre les fonds du VIH
tandis que ceux de la sant sexuelle et reproductive passent
par le Ministre de la sant ou du Ministre des fnances. Des
institutions distinctes procurent les produits, laborent des
cadres de rgulation, des listes de mdicaments, des manuels
de formation et des directives techniques et mettent en
place des mcanismes de suivi et valuation, avec trs peu de
concertation entre les diffrents dpartements.
Une faon de sassurer que les personnes vivant avec le
VIH ont un accs adquat aux soins de sant sexuelle et
reproductive est de combiner ou dintgrer les services. Cela
pourrait signifer que les clients obtiennent les services
du VIH et de la sant sexuelle et reproductive sur un seul
site ou simplement, que les agents de sant possdent les
connaissances et les comptences pour fournir un ensemble
de bases appropries de services et pour rfrer les patients
pour tout autre soin ncessaire non assur sur ce site.
De nouveaux organes de coordination et de nouvelles
approches pourraient tre ncessaires pour assurer que
lon porte attention la sant sexuelle et reproductive des
personnes vivant avec le VIH. Des doubles champions dans
les agences nationales peuvent oeuvrer renforcer le soutien
et lappropriation du travail dans ce domaine : par exemple le
Conseiller prsidentiel du Ghana en matire de VIH et de SIDA
est un expert de la sant sexuelle et productive ; le Prsident
du Comit national de lutte contre le SIDA du Nigeria a lui
aussi une formation en sant reproductive une expertise qui
peut accrotre leur ouverture pour la gestion des liens entre les
deux domaines.
Combiner les services signife galement fournir un
continuum de soins aux patients tout au long de leur
vie, depuis leur naissance jusqu leur vieillesse en
passant par lenfance, ladolescence et lge adulte. Ceci
est particulirement important pour les personnes
nes sropositives. Dans le cadre de la sant sexuelle et
reproductive des personnes vivant avec le VIH, une prise en
charge globale continue signife que lon cre ou renforce les
liens entre les soins pdiatriques, les soins des adolescents et
des adultes, entre les services de prvention, de traitement,
de soins et soutien du VIH, entre les soins prnatals et
les soins post-natals, les programmes de substitution
mdicamenteuse et les services des IST, la contraception, la
prvention et les soins du cancer et les services psychosociaux
pour tous les clients, y compris les jeunes et les membres des
communauts de lesbiennes, dhomosexuels, de bisexuels, de
transgendristes et dintersexus.
Fournir des services de sant sexuelle et reproductive aux
hommes et impliquer les hommes dans les services de
conception, les services de contraception et les programmes
de prvention de la transmission parent-enfant du VIH sont
galement des considrations importantes pour lintgration
des services. Parce que les femmes ont t les clientes
primaires des centres de sant reproductive, les hommes sont
parfois mal laise pour se rendre dans ces sites. Les directeurs
de programmes auront probablement envisager lintgration
dans les deux directions, lincorporation des soins de sant
sexuelle et reproductive dans les services de VIH et vice-versa.
CREERUNSYSTEMEDESANTEFAVORABLE _
Sans planifcation adquate pour veiller lajout des
ressources humaines et fnancires ncessaires, lintgration
de services qui tait prcdemment tablis comme des
institutions distinctes, organises de manire verticale, risque
fort dprouver les systmes de sant dans les environnements
aux ressources limites. Ce fardeau peut tre exacerb
l o la responsabilit de fournir des services de sant a
t dcentralise, rsultant en ladministration parallle
de systmes verticaux travers de nombreux districts et
localits. Lintgration des programmes doit tre ngocie
et mise en oeuvre district par district. Les directeurs locaux
auront besoin dun soutien en termes de fnancement et
de formation, de directives de programmes et doccasions
dapprendre les uns auprs des autres pour russir largir la
porte de leurs services en liant ou en intgrant les domaines
de soins associs.
Fournitures et technologies
Dans un systme de sant qui fonctionne bien, les
mdicaments et autres produits de sant y compris les
produits de sant sexuelle et reproductive sont disponibles
quand on en a besoin. Pour raliser cela, les gouvernements
doivent identifer les produits, les acheter en quantits
suffsantes et mettre en place des systmes effcaces pour
sassurer que les produits rpondent aux normes de qualit
et arrivent en bon tat aux centres de sant locaux sur tout
le territoire national. Il est particulirement important de
sassurer quune gamme complte de produits de sant
sexuelle et reproductive y compris les lubrifants et les
prservatifs masculins et fminins sont disponibles pour les
personnes vivant avec le VIH.
Un outil important permettant de rendre disponibles les
produits appropris est la liste des mdicaments essentiels
qui permet de faire en sorte que les ressources disponibles
soient consacres prvenir et traiter les maladies qui
affectent les populations dans chaque pays. Nanmoins,
ces listes omettent souvent les produits de sant sexuelle et
reproductive. Par exemple, seul un tiers des pays incluent les
prservatifs sur leurs listes.
12
LOMS recommande que les pays
rexaminent les listes des mdicaments essentiels chaque
anne, offrant ainsi une opportunit rgulire dinclure les
fournitures et les produits de sant sexuelle et reproductive
et du VIH et du SIDA. Pour sassurer que les listes sont
appropries et globales, les spcialistes de la sant sexuelle et
reproductive des personnes vivant avec le VIH de prfrence
des personnes elles-mmes vivant avec le VIH devraient tre
reprsents dans les comits qui supervisent les listes.
Il est galement important
que les personnes qui
achtent et prescrivent les
produits sachent quil existe
une liste de mdicaments
essentiels et comprennent
comment lutiliser dans
leur travail. La formation
des agents de sant devrait
inclure linstruction sur
les listes de mdicaments
essentiels ainsi que les
directives de traitement.
Lorsque les listes changent, ces changements doivent tre
communiqus aux agents au niveau des centres de sant et
accompagns dune formation approprie pour appuyer les
pratiques adquates de prescription et de traitement.
Les agents de sant
LOMS estime quelque 4,3 millions le dfcit actuel en agents
de sant au niveau mondial ; une combinaison de facteurs
contribue ce dfcit, notamment des salaires bas ou impays
et de mauvaises conditions de formation, de supervision
et de travail.
13
Cette pnurie importante dagents qualifs
entrave srieusement lextension des services globaux pour les
personnes vivant avec le VIH.
LOMS recommande que les bailleurs de fonds consacrent un
quart de tout nouveau fnancement de la sant la formation
et au maintien du personnel de la sant. Les bailleurs peuvent
aider dvelopper un vivier plus important dagents de sant
en fournissant un appui fnancier et une assistance technique
aux institutions de formation en sant dans les pays qui
connaissent de svres pnuries en agents de sant. En outre,
tant donn quune grande partie du problme des agents de
sant que rencontrent les pays faibles revenus est lexode
du personnel qualif vers des professions mieux rmunres
dans les pays revenus levs et les agences internationales,
les gouvernements devraient laborer et appliquer des
politiques sur le recrutement thique des agents de sant
migrants.
.o
Une fois forms, les agents de sant ont galement besoin de
plus de ressources et de meilleures conditions de travail. Les
agents peuvent se trouver incapables doffrir des services de
sant sexuelle et reproductive aux personnes vivant avec le
VIH parce quils manquent des produits de sant de base. Les
soins peuvent galement
tre limits par manque
dinfrastructures ; par
exemple, les agents de sant
peuvent tre incapables
dentreprendre des visites
domicile parce quil
nexiste pas de transport
au niveau de lhpital ou
encore, ils peuvent tre
incapables ou rticents
assurer des services parce
quils ne disposent que
dquipements de mauvaise
qualit (ou nen disposent pas du tout), ils manquent
dlectricit ou deau propre. Ces frustrations loignent des
agents qualifs de la prestation de soins de sant et limitent
dautres agents fournir des services en de des normes.
Pour rpondre effcacement aux besoins de sant sexuelle et
reproductive des personnes vivant avec le VIH, les agents de
sant doivent avoir des connaissances et des comptences
spcifques. Nombre de prestataires admettent avoir des
problmes soccuper de personnes vivant avec le VIH, en
particulier celles qui signalent un comportement de rapports
sexuels avec des personnes de mme sexe, le commerce du sexe
ou la consommation de drogue.
14
Les agents de sant peuvent
avoir besoin de formation et de soutien pour tre plus laise
et parler ouvertement de sexualit, de comportements risque
et de mdicaments illicites et dune aide pour comprendre
limportance vitale de maintenir la confdentialit. Tous
les agents de sant devraient recevoir une formation en
dontologie mdicale et en droits humains, notamment la
non-discrimination, le devoir de prodiguer un traitement,
limportance critique de maintenir la confdentialit et le
consentement clair. Des codes de conduite professionnels
devraient tre tablis et appliqus, codes incluant de manire
explicite des rfrences ces normes notamment concernant
les personnes vivant avec le VIH. Les agents devraient
galement tre forms par rapport aux directives et protocoles
nationaux et internationaux sur le VIH et la sant sexuelle et
reproductive. Limplication des personnes vivant avec le VIH
dans ces formations sest rvle particulirement effcace
surmonter les ides fausses et les attitudes stigmatisantes et
fournir aux agents de sant des informations approfondies et
prcises sur les besoins des clients.
15
Enfn, les agents de sant ont eux-mmes besoin de services
de VIH et de sant sexuelle et reproductive. Dans les pays
forte prvalence de VIH, la maladie et le dcs lis au VIH ont
un impact considrable sur la taille du personnel des agents
de sant et laptitude des professionnels de la sant travailler.
Alors que lon pourrait prsumer que les agents de sant ont
un accs facile aux services, nombre dentre eux ne recherchent
pas dassistance parce quils craignent les attitudes et ractions
des collgues et des patients. Le manque dintimit et de
confdentialit aggrave cette crainte. Pour leur permettre de
protger leur sant, les agents de sant devraient bnfcier
dune ducation continue la prvention du VIH, du dpistage
et conseil du VIH, de mesures pour aider les agents de sant
vivant avec le VIH continuer de travailler, un accs prioritaire
la thrapie antirtrovirale, des systmes amliors pour
garantir la confdentialit de leur statut srologique par rapport
aux collgues et aux patients ainsi que des programmes de
rduction de la stigmatisation sur le lieu de travail.
16
Stigmatisation et discrimination du VIH
Bien que le risque professionnel de linfection VIH soit faible,
les agents de sant et le personnel de la sant peuvent tre
rticents fournir des services aux personnes vivant avec le
VIH par crainte de linfection. Certains agents peroivent les
procdures comme linsertion du dispositif intra-utrin (DIU),
lexamen vaginal, laccouchement et lexamen dIST ulcreuses
comme tant trs risques, mme avec des gants. Pour protger
les agents et les rassurer quils peuvent fournir les services sans
aucun risque, il est important de leur fournir des informations
exactes, une formation en prcautions universelles contre
linfection ainsi que les ressources appropries.
Plus gnralement, la stigmatisation et la discrimination
lies au VIH amnent les prestataires de soins de sant
traiter les personnes atteintes de VIH comme tant au-del
de toute aide ou ne mritant aucun service. Ils refusent
parfois daider les femmes enceintes sropositives en
travail, testent les femmes enceintes et les personnes
souponnes davoir des comportements risque sans leur
consentement, communiquent les rsultats des tests aux
CREERUNSYSTEMEDESANTEFAVORABLE .
membres de la famille plutt quaux personnes sropositives
elles-mmes, violent de diffrentes manires la vie prive
et la confdentialit, mettent la pression sur les femmes
sropositives pour quelles se fassent striliser ou avorter ou
ninforment pas les femmes vivant avec le VIH de toutes les
options qui sont les leurs concernant les contraceptifs ou
lalimentation du nourrisson.
Si bien que, mme lorsque les services de sant sexuelle
et reproductive pour les personnes vivant avec le VIH
existent, la stigmatisation et la discrimination rduisent
la qualit de ces services et dcouragent les personnes
sropositives par rapport leur utilisation. La formation
des agents de sant devrait tre largie pour les sensibiliser
sur la lgislation existante, lorientation des politiques et les
normes professionnelles sur les droits humains et les soins
aux patients, notamment concernant le devoir dassurer le
traitement, la non-discrimination, le consentement clair et
la protection de la confdentialit. Ces formations devraient
traiter des attitudes discriminatoires envers les personnes
vivant avec le VIH, affrmer le droit de chacun des soins
globaux et de qualit et fournir des informations prcises
sur la manire dont le virus se transmet afn de grer la peur
du contact physique avec les patients. Les personnes vivant
avec le VIH devraient participer ces formations, ce qui
aidera galement rduire la stigmatisation en permettant
aux agents de sant davoir des changes personnels avec les
personnes vivant avec le VIH. Les personnes vivant avec le VIH
et dautres membres de la communaut peuvent galement
dtre recrutes pour sassurer que les normes professionnelles
sont respectes et pour slever contre les violations.
Les acteurs non tatiques : les organisations
communautaires et les agents de sant
Hors du secteur de sant, une varit dorganisations prives
et dindividus sont impliqus dans la prestation de soins
de sant, lvaluation de la qualit et de la pertinence des
services de sant publique et la garantie de la responsabilit
gouvernementale. Dans certains pays, les agents de sant
traditionnels et informels assurent un volume important de
soins, en particulier dans le cas dtats de sant qui font lobjet
de stigmatisation comme les grossesses non dsires ou les
IST. Une meilleure utilisation et une meilleure rmunration
de ces agents de sant traditionnels et informels pourraient
aider amliorer les services de sant sexuelle et reproductive
des personnes vivant avec le VIH.
Des initiatives de collaboration entre les agents de sant
traditionnels et offciels sur la prvention, lducation et le
conseil du VIH ont encourag les prestataires traditionnels
offrir des informations prcises sur la manire dont le
VIH se transmet, appuyer les efforts de prvention par
la promotion et la distribution de prservatifs et former
les gens reconnatre les symptmes daffections lies au
VIH.
17
Les accoucheuses traditionnelles, en particulier,
peuvent aider mettre en oeuvre des interventions de
VIH avec les femmes enceintes : au Kenya par exemple, les
accoucheuses traditionnelles sont en train dtre formes afn
de promouvoir les thrapies de prvention de la transmission
parent-enfant du VIH, de reconnatre les complications de
grossesses haut risque chez les femmes qui ont le VIH et
accompagner les femmes qui prsentent des complications au
centre de sant pour un traitement.
18
De mme, les agents de
pharmacie devraient tre forms reconnatre les symptmes
des IST et fournir un conseil et des rfrences appropries
ainsi quun traitement.
La communaut et les groupes confessionnels assurent
un volume important de services mdicaux. Environ une
organisation sur cinq qui assurent des programmes de
SIDA est base confessionnelle.
19
Le travail au niveau
communautaire est galement essentiel pour combattre la
discrimination, la pauvret, le faible taux dalphabtisation,
lingalit entre les sexes et le manque dinformations
sur la sant, tous ces lments qui entravent la capacit
du secteur de la sant rpondre aux besoins de sant
sexuelle et reproductive des personnes vivant avec le VIH.
Les gouvernements et les bailleurs devraient reconnatre
et appuyer le rle essentiel que jouent ces groupes dans les
mnages et les communauts en rapport avec la sant, les
systmes de sant et au-del de la sant.
Enfn, les personnes vivant avec le VIH assurent beaucoup de
soins, dducation et de conseil leurs pairs. Ce travail devrait
tre reconnu et rmunr. Les groupes et les rseaux de
personnes sropositives ont besoin dun fnancement adquat
ainsi que de formation en sant sexuelle et reproductive
tant en rapport avec leurs services quavec le plaidoyer. Il est
galement vital que ces groupes soient soutenus pour accder
la thrapie antirtrovirale et au traitement des infections
opportunistes, non seulement pour la sant de leurs membres,
mais aussi pour permettre leur soutien continu aux systmes
de sant et la communaut de faon plus gnrale.
..
Atteindre les populations marginalises
Certains groupes de personnes vivant avec le VIH sont trs
diffciles atteindre par les services offerts dans les centres
de sant et hpitaux traditionnels. Certaines personnes
notamment les professionnel(le)s du sexe, les migrants, les
jeunes, les consommateurs de drogues, les prisonniers, les
rfugis, les hommes ayant
des rapports sexuels avec des
hommes et les lesbiennes, les
homosexuels, les bisexuels,
les transgendristes et les
intersexus peuvent viter
les services par peur de la
discrimination ou mme de
poursuites ou peuvent tre
physiquement incapables
daccder aux services.
Pour atteindre les groupes
marginaliss et criminaliss
par des soins de sant
sexuelle et reproductive et le dpistage, le traitement, les soins
et soutien du VIH, les systmes de sant auront probablement
besoin de mettre en place des centres spciaux et dorganiser
des activits de sensibilisation de proximit. Impliquer ces
communauts dans la conception et le suivi des programmes
est la meilleure faon de faire en sorte que les services soient
appropris, accueillants et effcaces.
Suivi et valuation
Les donnes font souvent dfaut aux dcideurs et aux
offciels des programmes : les informations de base sur les
comportements sexuels et les informations dmographiques
concernant de nombreux groupes marginaliss peuvent tre
indisponibles. Ceci rend diffcile de localiser et de fournir des
services ces groupes ou de dterminer dans quelle mesure ils
sont desservis ou restent mal desservis. De meilleures donnes
sont ncessaires pour guider les politiques et les programmes,
sur le nombre de personnes ayant besoin dtre servies et de
personnes servies et sur la qualit et leffcacit des services
fournis. Les gouvernements nationaux doivent galement
tablir des mthodes pour suivre la porte et leffcacit des
politiques et des programmes mis en place pour traiter de la
sant sexuelle et reproductive des personnes vivant avec le VIH.
Dterminer ce qui constitue les bonnes donnes ncessite
la contribution et lengagement actifs des personnes les plus
affectes par lpidmie. Les indicateurs existants utiliss par
de nombreux programmes nationaux de VIH mettent laccent
sur la couverture plutt que sur la mesure dans laquelle les
programmes arrivent effectivement prvenir et traiter
le VIH ou amliorer la vie grce aux services de soins et
soutien. Peu de programmes du VIH considrent la sant
sexuelle et reproductive (au-del de lutilisation du prservatif
et du nombre de sites assurant des services de prvention
de la transmission parent-enfant) comme une mesure de
succs ; ce jour, il nexiste pas dindicateurs communment
accepts pour suivre et valuer les soins de sant sexuelle et
reproductive des personnes vivant avec le VIH ni de systmes
pour soutenir et valuer la continuit des soins (exemple
les liens entre le dpistage et le conseil du VIH et dautres
services lis au VIH et la sant sexuelle et reproductive). A
la lumire des diffcults et de limportance des ressources
requises que prsentent la collecte et lanalyse des donnes, il
nest peut-tre pas productif dexiger de nouveaux indicateurs.
Les indicateurs existants, tels que ceux mis en place pour
le suivi de laccs universel la prvention, au traitement et
aux soins globaux du VIH et du SIDA dici 2010, les Objectifs
du Millnaire pour le dveloppement et lvolution du
Fonds mondial et les projets fnancs de manire bilatrale
pourraient, plutt, tre ventils par sexe, ge, statut
srologique et affliation avec un groupe de populations
cls spcifques afn de mieux mesurer la sant sexuelle et
reproductive de toutes les personnes vivant avec le VIH et
ainsi permettre de sy intresser. Ces efforts devraient tre
accompagns par le suivi communautaire de la disponibilit,
laccessibilit (notamment la non-discrimination),
lacceptabilit et la qualit des programmes et services.
20
II. Services cliniques
Les personnes vivant avec le VIH ont besoin de services
cliniques spcifques. Ces services doivent reconnatre la
diversit des besoins chez les personnes vivant avec le VIH,
notamment les jeunes, les consommateurs de drogues, les
hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les
personnes ges, les populations carcrales, les rfugis, les
migrants et les dplacs internes et les professionnel(le)s du
sexe. Les femmes, galement, ont des besoins qui ne sont pas
partags par les hommes. En outre, le genre recoupe toutes ces
populations et doit tre pris en compte : les prisonnires, les
migrantes et les professionnelles du sexe, par exemple, ont des
CREERUNSYSTEMEDESANTEFAVORABLE ._
expriences et des priorits diffrentes de leurs homologues
de sexe masculin. Amliorer la disponibilit et la qualit des
services pour chacun de ces groupes permettrait damliorer
la sant sexuelle et reproductive des personnes vivant avec le
VIH ainsi que de celles qui sont srongatives.
Dpistage et conseil du VIH
Le fait de connatre son statut srologique accompagn dun
conseil et dun soutien appropri aide les gens se protger
eux-mmes et protger les autres des IST, concevoir et
accoucher sans risque et obtenir un traitement et des soins
appropris. Toutefois, actuellement, la grande majorit des
personnes qui ont le VIH ignorent leur statut srologique.
Le dpistage du VIH doit tre tendu mais en faisant bien
attention de veiller ce quil soit volontaire, confdentiel et
accompagn dun conseil de qualit. Avant de faire un test de
VIH, les clients ont besoin dinformations sur le traitement,
les soins et le soutien ainsi que daide pour se prparer la
possibilit dun diagnostic positif.
Les systmes de sant offrent le dpistage et le conseil
volontaires du VIH sous diffrents modles et dans une varit
de cadres. Un modle est le Conseil et dpistage volontaire
(CDV), qui a un avantage signifcatif en ce quil est susceptible
dtre volontaire parce que le client est celui qui initie le test.
Les jeunes et les hommes prfrent peut-tre faire le test dans
des centres de CDV autonomes tandis que certains adultes,
en particulier les femmes, peuvent trouver plus pratique
dobtenir le CDV au sein des mmes structures mdicales
quils utilisent dj pour dautres services. Le CDV peut aussi
tre disponible domicile : bien que ceci puisse tendre
laccs au dpistage, lon se proccupe aussi de ce que certains
membres de famille puissants puissent forcer les autres
faire le test. Le CDV domicile, comme celui offert dans les
tablissements de sant, devrait toujours tre accompagn
de conseil afn que des personnes dont le test se rvle positif
soient soutenues pour comprendre les rsultats et accder aux
services de soins, de traitement et de soutien.
Les prestataires de soins de sant peuvent galement
recommander le dpistage leurs clients comme composantes
types de soins mdicaux.
21
Le dpistage et le conseil initis
par les prestataires peuvent tre soit opt-in , cest--dire
que les clients doivent accepter de manire affrmative le test
aprs avoir reu les informations pertinentes, soit opt-out ,
ce qui veut dire que le test sera fait moins que le client ne
sy oppose de faon prcise. L o lon utilise le modle opt-
out du dpistage initi par le prestataire, il est important de
sassurer que les clients comprennent quils ont le droit de
refuser un test sans que ce refus nait de rpercussion. Le fait
dtendre les sites de dpistage au-del des structures de sant
sexuelle et reproductive, l o les tests sont le plus souvent
offerts, peut aider toucher les hommes et les personnes qui
ne sont plus en ge de procrer.
Les femmes enceintes bnfcient gnralement de dpistage
et conseil du VIH de manire systmatique, dans le cadre
des soins prnatals. Etant donn que le fait de recevoir un
diagnostic sropositif pendant la grossesse ou laccouchement
peut tre traumatisant, les prestataires de soins de sant
devraient porter une attention particulire la fourniture
dinformations pr-test qui incluent le risque de transmission
du VIH au nourrisson, les mesures qui peuvent tre prises
pour rduire la transmission de la mre lenfant, notamment
la prophylaxie antirtrovirale et le conseil concernant
lalimentation du nourrisson, ainsi que les avantages dun
diagnostic prcoce du VIH pour les nourrissons. Un conseil
post-test appropri devrait tre assur en cas de diagnostic
sropositif. Tous les tests et les sances de conseil devraient
se faire dans les conditions du consentement clair et de
la confdentialit. En faisant le test et le conseil du VIH, les
femmes enceintes ne doivent pas tre vues exclusivement
dans leur rle de futures mres ; le dpistage ne devrait pas
non plus servir uniquement aux fns de prvention de la
transmission parent-enfant. Les services de prvention, de
traitement et de soins devraient toujours tre disponibles l
o le dpistage est offert.
Dans la dtermination de la manire et de lendroit o assurer
les services de dpistage et de conseil du VIH, les systmes de
sant devraient tenir compte des besoins spciaux des groupes
marginaliss qui peuvent rencontrer des barrires dans laccs
aux services de sant. Par exemple, les personnes qui font le
commerce du sexe peuvent viter le dpistage du VIH parce
quelles prvoient la discrimination par les agents de sant
ou craignent que la rvlation de leur activit ne les expose
au risque dune arrestation ou les empche de continuer
leur travail. Lorsque les professionnel(le)s du sexe fnissent
par visiter les sites de dpistage, ils peuvent avoir besoin de
services spciaux comme le conseil concernant la manire
daccder des services confdentiels du VIH et dautres
services de sant, la manire daccder aux programmes
.:
de soutien social pour eux-mmes et les personnes leur
charge, dautres options de moyens de subsistance et la
ncessit ou non et/ou la manire de changer dactivit ainsi
que les lois et les services juridiques qui peuvent protger les
professionnel(le)s du sexe qui rencontrent des cas de violence
ou de discrimination.
Les barrires fnancires et logistiques peuvent empcher les
femmes en particulier les femmes des zones rurales qui ont
parfois parcourir de longues distances pour se rendre dans
les services cliniques daccder au dpistage et au conseil
du VIH. Dans dautres cas, certaines femmes peuvent viter
de faire le test parce quelles craignent dtre abandonnes
ou violents par leurs partenaires sexuels. Les garanties de
confdentialit et de conseil de soutien sont particulirement
importantes pour les
femmes dans la mesure
o les membres de leurs
familles et leurs partenaires
peuvent mettre la pression
sur les femmes pour quelles
fassent le test, puis les
accuser dapporter le VIH
la maison si le rsultat du
test est positif.
Les adolescents et les jeunes
aussi ont un besoin spcial
de tests confdentiels et de
conseil de soutien. Les systmes de sant devraient satteler
lever les barrires qui gardent les jeunes lcart du dpistage
comme lexigence selon laquelle les parents doivent tre
informs du test et/ou des rsultats du test.
22
Les conseillers
devraient trouver les moyens daider les jeunes dcider si
oui ou non ils veulent divulguer leur statut et comment. Les
parents et les autres membres de la famille peuvent apporter
un soutien norme aux jeunes sropositifs, mais la divulgation
peut galement provoquer la colre, la peur, la violence ou
labandon du jeune qui a le VIH. Les jeunes peuvent galement
ne pas tre en mesure de payer pour le test, aussi les systmes
de sant devraient uvrer offrir des dpistages gratuits ou
cot rduit. Ces questions sont dun intrt particulier pour
les jeunes femmes car la majorit des jeunes vivant avec le VIH
sont de sexe fminin : en Afrique subsaharienne, par exemple,
les trois quarts (3/4) des jeunes vivant avec le VIH sont de
jeunes femmes. Ce qui complique encore plus les choses, cest
quun grand nombre des jeunes les plus vulnrables au VIH et
au SIDA cest--dire les enfants de la rue, les consommateurs
de drogues et les professionnel(le)s du sexe sont aussi les plus
marginaliss et les plus diffciles atteindre ; les systmes de
sant doivent donc tendre leur couverture au-del des centres
de sant et des hpitaux standards.
Les programmes de dpistage et de conseil du VIH peuvent
aussi oublier les personnes ges dans la mesure o peu
de services de sant sexuelle et reproductive les ciblent de
manire explicite. En outre, les agents de sant se trompent
parfois sur les symptmes du VIH dans les affections lies
lge chez les personnes ges. Les structures de sant sexuelle
et reproductive et autres sites de dpistage devraient tre
sensibles au VIH chez les personnes ges et cibler ce groupe
dans leurs activits de sensibilisation.
La confdentialit du statut srologique est particulirement
importante au sein des prisons et autres milieux ferms.
Les prisonniers ne devraient pas tre mis en quarantaine
ni recevoir un traitement visiblement prfrentiel qui
les distingue comme personnes vivant avec le VIH. Les
prisonniers vivant avec le VIH ont eux aussi besoin de services
post-test pour vivre positivement avec le VIH, notamment le
conseil de prvention et laccs au traitement antirtroviral.
Un conseil continu aprs que le prisonnier ait fni de purger
sa peine, est important pour aider soutenir la continuit des
soins et laccs aux services. Un tel conseil devrait galement
prendre en compte dautres besoins psychosociaux.
Education sexuelle
De nombreuses personnes dtectes sropositives rapportent
quelles navaient pas pleinement compris que leur
comportement sexuel les exposait au risque de linfection.
Une ducation de bonne qualit sur la sant sexuelle et le VIH
aide les gens viter une grossesse non dsire, les IST et le
VIH et attnue la stigmatisation et la discrimination envers les
personnes ayant le VIH.
23
Les femmes et les hommes vivant avec le VIH ont besoin
dinformations sur la manire de choisir des mthodes
appropries de contraception, les liens entre les IST
et linfection VIH, le risque de r-infection, leffet du
VIH sur les menstrues et la fertilit et les mthodes sans
risque de conception, le fait davoir une grossesse saine et
laccouchement.
CREERUNSYSTEMEDESANTEFAVORABLE ._
Les prestataires de services devraient tre sensibles aux besoins
motionnels de leurs clients et offrir une ducation sexuelle
des moments o et de la manire dont elle peut le mieux tre
absorbe. En particulier, dans la fourniture des rsultats de test
de VIH, il est essentiel de prendre en compte les angoisses et
les proccupations des gens avant de donner des informations
factuelles. Il est galement important daller au-del de la
simple fourniture de faits, avec un soutien de conseil continu
sur la pratique dun comportement moindre risque et le
maintien dun comportement sans risque dans la dure.
Dans de nombreux pays, les membres plus anciens de la
communaut parfois travers des crmonies et des rituels
dinitiation ont traditionnellement assur lducation
sexuelle des flles et des garons. Avec les structures sociales
changeantes, la migration urbaine et la sparation des familles,
les jeunes ne bnfcient plus de ces canaux dinformation. La
dynamisation des canaux traditionnels de communication
peut aider les jeunes obtenir des informations sur la sexualit
et les comptences relationnelles. Des tudes suggrent que les
initiateurs seraient disposs actualiser leurs crmonies la
lumire du VIH afn de fournir un soutien prcis et pertinent
aux jeunes.
24
Les programmes de sensibilisation et dducation par les pairs
peuvent atteindre les groupes particulirement vulnrables
comme les adolescents, les professionnel(le)s du sexe, les
hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les
consommateurs de drogues. Ces programmes fonctionnent
au mieux lorsque les membres des groupes vulnrables sont
eux-mmes impliqus dans la conception et la fourniture de
messages ducatifs appropris.
Au sein des prisons, le VIH se transmet par le biais de
comportements illgaux ou objet de stigmatisation comme
les rapports sexuels entre hommes et la consommation de
drogues injectables. De nombreux hommes et femmes entrent
aussi en prison en tant dj sropositifs. Les prisonniers ont
besoin dinformations continues, non critiques et exactes sur
la manire de se protger et de prendre soin deux-mmes,
informations fournies par le biais de supports appropris aux
ralits de lenvironnement de la prison.
Dans tous les milieux, lducation sexuelle et le conseil du
VIH devraient tre adapts aux besoins du principal public
cibl. Les rfugis, les travailleurs migrants et les personnes
dplaces lintrieur de leur pays ont besoin de supports
spcialiss qui offrent des informations sur le VIH et la sant
sexuelle et reproductive, dans leurs propres langues et dans
des formats culturellement appropris.
Soutien psychosocial
Les personnes vivant avec le VIH ont besoin dun soutien
psychologique et social pour leur permettre de prendre
des dcisions claires sur leur sant et dapprhender la
stigmatisation et la discrimination. Du point de vue de la sant
sexuelle et reproductive, un tel soutien pourrait porter sur la
pression quexercent les familles et les communauts sur la
question davoir ou de ne pas avoir denfants, la violence et la
peur de la violence, les violations de droits comme lhritage
des veuves, la ngociation de rapports sexuels moindre risque
ainsi que les inquitudes entourant la divulgation du statut
srologique aux partenaires, aux membres de la famille et la
communaut dans son ensemble. Et pourtant, les programmes
traitent rarement de ces besoins de manire effcace car le
soutien psychosocial est souvent vu comme un service lger
et de moindre priorit ou parce que les agents de sant nont
pas la formation ni le soutien ncessaires pour donner des
conseils sans parti pris et sans jugement critique.
Au sein des centres de sant, le soutien psychosocial ne
devrait pas sachever avec le conseil post-test pour les
personnes diagnostiques sropositives ; il devrait faire partie
de la relation continue entre le patient et lagent de sant. Les
interventions psychosociales peuvent avoir lieu soit sur les
sites des services de VIH, soit dans les centres lis la sant
sexuelle et reproductive. Les organisations communautaires
et confessionnelles peuvent galement rpondre aux besoins
psychosociaux, en particulier l o il ny a pas suffsamment
dagents de sant qualifs.
Les groupes de soutien par les pairs sont un important moyen
permettant aux personnes daccepter les implications de la
sropositivit : les groupes de soutien offrent aux personnes
vivant avec le VIH lespace ncessaire pour articuler leurs
expriences, comprendre quelles ne sont pas seules et
partager les stratgies de survie. Toutefois, les groupes de
soutien par les pairs narrivent pas toujours combattre
de manire adquate dautres formes de discrimination
comme celles bases sur lge ou le genre. Les programmes
de formation des pairs ducateurs et les groupes de soutien
devraient faire un effort particulier pour recruter des
.
membres des groupes dfavoriss et sassurer que leurs voix
sont entendues et respectes.
Les membres de certains groupes ont des besoins
psychosociaux particuliers qui ncessitent la connaissance et
la sensibilit des conseillers. Des jeunes ayant le VIH peuvent
avoir besoin dun soutien supplmentaire pour parvenir grer
leur passage lge adulte et comprendre les aspects physiques
et motionnels des relations sexuelles. Ils peuvent aussi faire
face des dcisions diffciles concernant la divulgation de leur
statut. Les jeunes vivant avec le VIH qui ont fait lexprience de
la violence ou dabus sexuel peuvent avoir besoin dtre rfrs
vers des services spcialiss. Les femmes sropositives peuvent
avoir besoin de lassistance psychosociale dun spcialiste, si
elles doivent prendre des dcisions concernant lalimentation
au sein, si elles apprennent leur statut pendant leur grossesse
ou alors quelles doivent dcider de lopportunit ou non dune
grossesse, si elles sont les survivantes dune violence sexiste ou
si elles craignent dtre confrontes la violence et au rejet en
divulguant leur statut. Les conseillers devraient tre conscients
de ce que le divorce, la sparation et le deuil peuvent amener
des personnes ges vivant avec le VIH sengager dans de
nouvelles relations sexuelles, souvent sans comptence en
ngociation ou sans ducation sur la sexualit moindre risque.
Planifcation familiale et double protection
Les personnes vivant avec le VIH peuvent vouloir viter une
grossesse pour une varit de raisons : elles peuvent avoir peur
que lenfant ne soit infect par le VIH, avoir dj le nombre
denfants dsir, vouloir viter linfection par une autre
souche du VIH ou avoir besoin de concentrer leurs ressources
sur le maintien de leur sant et leur bien-tre ainsi que la
sant et le bien-tre de leurs familles. Toutefois, les personnes
sropositives nont souvent pas daccs adquat aux services
de planifcation familiale et peuvent recevoir des informations
inexactes concernant leurs options de planifcation familiale.
Elles peuvent aussi tre forces faire face aux pressions de
la communaut et de la famille concernant le fait davoir des
enfants, lopposition du partenaire par rapport lutilisation
du contraceptif et la stigmatisation associe lutilisation du
prservatif.
Dans de nombreux pays en dveloppement, la mthode
contraceptive la plus utilise est la strilisation. De
nombreuses femmes vivant avec le VIH ont connu la pression
des agents de sant pour les amener se faire striliser, ce
qui reprsente une violation des droits de reproduction de la
femme : il est important de veiller ce que cette option soit
discute de manire non directive et que le consentement
clair soit obtenu. La plupart des mthodes contraceptives
sont considres comme tant sans risque et effcaces pour les
femmes vivant avec le VIH, bien que quelques mdicaments
antirtroviraux puissent interagir avec certains contraceptifs
oraux, affectant potentiellement leffcacit de lun des
mdicaments ou les deux. Lon peut rgler ce problme
en ajustant le dosage, en changeant de contraceptif ou en
utilisant des prservatifs.
25
La double protection signife la prvention simultane de
la grossesse non dsire et de linfection VIH et dIST par
lutilisation constante et correcte de prservatifs masculins ou
fminins, seuls ou en combinaison avec une autre mthode
contraceptive. Les programmes de sant reproductive ont
eu tendance dtourner leurs patients des prservatifs vers
dautres formes de contraception, avec la croyance que les
autres mthodes sont plus effcaces prvenir les grossesses
non dsires et parce que les prservatifs taient objet de
stigmatisation par leur association avec la prvention de la
maladie. Nombre de personnes trouvent diffcile dutiliser
correctement et constamment des prservatifs chaque fois
quelles ont des rapports sexuels : les femmes vivant avec le
VIH peuvent avoir des diffcults particulires dans ladoption
de la double protection car elles nont pas le pouvoir dinsister
sur lutilisation du prservatif et de nombreuses personnes
sous-estiment leur vulnrabilit au VIH et aux IST parce
quelles croient, tort, que la relation sexuelle dans laquelle
elles sont engages est une relation monogame.
Une meilleure intgration des services de VIH et de sant
sexuelle et reproductive peut aider les agents de sant
conseiller les clients sur la faon de grer, rduire ou liminer
tous les risques sexuels auxquels ils peuvent faire face, y
compris le risque de contracter des IST par voie sexuelle
et le risque dune grossesse non dsire. Les services de
planifcation familiale, y compris les informations sur la
double protection, sont le plus manifestement assurs dans
le cadre de centres de planifcation familiale mais ils peuvent
galement tre incorpors dans une varit dautres sites.
Lintgration des services et des produits de planifcation
familiale dans les services de CDV par exemple, sert un
double objectif : elle assure que tous les patients, quils
soient sropositifs ou non, ont accs aux informations et
CREERUNSYSTEMEDESANTEFAVORABLE .;
aux produits contraceptifs et cela peut attirer des clients
vers le centre de CDV, qui ny seraient pas venus, autrement.
Toutefois, actuellement, les directives nationales sur le CDV
abordent gnralement la planifcation familiale uniquement
en termes de conseil et de rfrence plutt que comme
services pleinement intgrs.
26
Les services dIST tendent cibler des groupes
particulirement vulnrables comme les professionnel(le)s
du sexe et les hommes ayant des rapports sexuels avec
des hommes. Parce que lobjectif de ces services tait de
rduire la prvalence des IST et du VIH, ils ont accord trs
peu dattention aux besoins de planifcation familiale de
leurs patients en gnral ou des clients vivant avec le VIH
en particulier. Nanmoins, tant donn quils fournissent
dj des informations et des produits lis lutilisation du
prservatif, les centres dIST reprsentent une occasion
potentielle daccrotre la sensibilisation et de fournir des
services contraceptifs.
Les services de traitements, de soins et soutien du VIH sont
un autre lieu logique o offrir des conseils et des produits
de planifcation familiale aux personnes qui ont le VIH. Ces
services ont identif le besoin de former du personnel en
conseil pour la planifcation familiale et certains rfrent
les femmes aux services de planifcation familiale. Mais, en
gnral, ces services se dbattent encore pour satisfaire le
besoin de traitement antirtroviral et ils nont pas encore
t en mesure de prioriser la planifcation familiale.
Une exception cela, cest le programme de prvention
de la transmission parent-enfant du VIH dans lequel la
planifcation familiale est souvent un lment cl. Ces
interventions peuvent aussi offrir des services pour aider
protger des parents potentiels et des enfants natre contre
linfection VIH, des services daccouchement sans risque et
des conseils post-partum et le soutien pour une alimentation
sans risque du nourrisson.
Certains groupes sont particulirement ngligs par les
systmes actuellement en place pour assurer des services de
planifcation familiale. Par exemple, les programmes axs
sur la prvention, le traitement, les soins et soutien du VIH
pour les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
ont ignor la possibilit quils aient des partenaires de sexe
fminin avec qui la contraception peut tre importante. Les
lesbiennes aussi ont des besoins en planifcation familiale
et en ducation sexuelle. Mme si le sexe entre femmes nest
pas susceptible de rsulter en infection VIH, certaines
lesbiennes deviennent sropositives par des rapports sexuels
avec des hommes, le commerce du sexe, la consommation de
drogues injectables ou dautres causes et leur sant sexuelle et
reproductive devrait tre prise en compte.
Les programmes destins aux professionnel(le)s du sexe ont
eu tendance se concentrer sur la prvention du VIH avec
leurs clients plutt que de traiter des relations des femmes
avec leurs partenaires, cadre dans lequel la contraception
peut tre une proccupation cl. Une tude rcente chez les
professionnel(le)s du sexe au Cambodge a rvl que, dans
leur grande majorit, ils/elles sappuyaient sur les prservatifs
seuls pour une double protection, moins de 5 % dentre eux/
elles utilisant une autre mthode contraceptive moderne.
27

Les programmes de sensibilisation de proximit peuvent
permettre de veiller ce que les informations et les produits
appropris atteignent chaque personne risque.
Avortement
Mme quand la contraception est disponible, lchec de la
contraception, les rapports sexuels contraints et forcs, les
capacits insister sur lutilisation du contraceptif ou les
changements intervenant dans les situations personnelles
(comme le deuil ou le divorce) peuvent rsulter en une
grossesse non dsire. Les femmes qui ont le VIH devraient
avoir accs aux services de prvention davortement risque,
aux services davortement sans risque dans les cas o cela
nest pas interdit par la loi et des soins post-avortement.
Nanmoins, dans de nombreuses rgions du monde, toutes les
femmes rencontrent dimportantes barrires dans la recherche
des soins lis lavortement. Les femmes vivant avec le VIH
peuvent rencontrer dautres diffcults dans la recherche de
services lis lavortement en raison de la stigmatisation et de
la discrimination additionnelles. En outre, les agents de sant
peuvent refuser de fournir aux femmes vivant avec le VIH des
services davortement cause de la crainte dune infection
potentielle.
Pour sassurer que les femmes vivant avec le VIH ont accs
des soins relatifs lavortement sans risque, chaque
hpital et chaque centre de sant devraient disposer de
personnels qualifs pour assurer des services de sant
sexuelle et reproductive. Les sites qui ne sont pas quips
pour effectuer des interruptions volontaires de grossesse
.8
ou des soins post-avortement doivent promptement rfrer
les femmes au service le plus proche. Le personnel de sant
devrait aussi tre comptent pour assurer un conseil exact et
non directif afn de permettre aux femmes denvisager leurs
options de fertilit. Les directives de lOMS recommandent la
technique de laspiration par le vide pour linterruption dune
grossesse chez les femmes vivant avec le VIH et lutilisation
systmatique dantibiotiques pour rduire le risque
dinfection post-avortement.
28
La prvention davortements forcs est un aspect essentiel
de la garantie que les femmes vivant avec le VIH ont accs
des soins relatifs lavortement qui sont appropris et sans
risque. Les femmes vivant avec le VIH ont signal une telle
contrainte, dans de nombreuses rgions du monde : par
exemple, dans une tude faite en Asie, plus des deux tiers (2/3)
des femmes dcouvertes sropositives pendant leur grossesse
ont rapport quon leur avait conseill de ne pas avoir
denfants et prs dun quart (1/4) de ces femmes ont indiqu
avoir t forces la strilisation ou un avortement.
29

Les agents de sant devraient tre forms pour fournir aux
femmes vivant avec le VIH un conseil et des services globaux
de sorte que les femmes puissent prendre des dcisions
claires sur la base de leur propre sant et de leur situation
personnelle.
Conception, grossesse et accouchement
Donner la vie et la maternit joue un rle signifcatif
dans le statut social et lauto-identit des femmes dans de
nombreuses cultures. A mesure que laccs la thrapie
antirtrovirale saccrot et que le VIH peut tre vcu comme
une maladie chronique plutt quune maladie mortelle,
les personnes vivant avec le VIH sont plus susceptibles de
dsirer avoir des enfants. Toutefois, les diffcults physiques
et psychosociales, aggraves par les attitudes ngatives des
prestataires de services qui ne croient pas que les personnes
sropositives peuvent ou devraient avoir des enfants, peuvent
rendre la conception et la procration diffciles.
Les personnes vivant avec le VIH peuvent avoir plus de
diffcults tomber enceintes que les femmes des couples
srongatifs. Les tudes ont indiqu que la fcondit des
femmes sropositives est plus faible que celle des femmes
srongatives, sauf dans le groupe dge le plus jeune.
30

Les hommes vivant avec le VIH peuvent aussi connatre
une fertilit rduite. Les technologies de la sant existent
pour grer ces problmes, mais les services sont rares, en
particulier dans les milieux aux ressources limites.
Les mthodes de conception sans risque diffrent selon le
statut srologique des partenaires et les personnes vivant avec
le VIH qui envisagent une grossesse devraient tre conseilles
par rapport ces options :
Lorsque seule la femme est sropositive, linsmination
avec le sperme du partenaire limine le risque dinfection
pour le partenaire de sexe masculin.
Lorsque le partenaire masculin est sropositif, il nexiste
pas de mthode sans risque susceptible de garantir une
conception sans risque. Le fait de faire baisser la charge
virale jusqu des niveaux indtectables grce la thrapie
antirtrovirale, le lavage du sperme et la fcondation in
vitro peut rduire le risque de transmission. Linsmination
par le sperme dun donneur est une autre option.
Si les deux partenaires sont sropositifs, pour limiter le
risque de rinfection, ils devraient essayer de concevoir
au moment du cycle menstruel o la femme est la plus
fconde. Le lavage du sperme peut galement rduire la
possibilit de transmettre des mutations du virus.
Lorsquun couple a russi concevoir, la grossesse ne semble
pas affecter la progression du VIH. Toutefois, le VIH peut
rendre les femmes enceintes plus vulnrables certaines
maladies et prsente quelques risques pour le nourrisson.
31
Les
agents de sant devraient fournir aux femmes enceintes vivant
avec le VIH des moustiquaires imprgnes linsecticide, le
traitement de la tuberculose et des supplments nutritionnels,
comme de besoin. Les femmes sropositives qui sont enceintes
devraient bnfcier de tous les services standards de soins
prnatals, y compris le dpistage et le traitement dIST ainsi que
le conseil et le suivi nutritionnel. Les soins prnatals devraient
galement incorporer une thrapie antirtrovirale approprie
qui maintient les mres en bonne sant et aide protger le
ftus de linfection.
Linfection par les IST pendant la grossesse peut causer des
complications graves pour les mres et les bbs et une femme
enceinte srongative ayant un partenaire vivant avec le
VIH a elle aussi besoin de protection contre le VIH pour elle-
mme et son bb natre. Malgr cela, les agents de sant
prconisent rarement lutilisation de prservatifs pendant
la grossesse et les femmes peuvent trouver particulirement
diffcile de demander leurs partenaires de pratiquer des
CREERUNSYSTEMEDESANTEFAVORABLE ._
rapports sexuels moindre risque pendant cette priode. Les
professionnels de la sant devraient satteler reconsidrer
les prservatifs pendant la grossesse comme protection pour
le bb natre et pour la mre et comme un signe daffection
et de protection mutuelles au sein de la relation plutt que de
mfance. Il est galement important de fournir des provisions
suffsantes de prservatifs pour rendre le sexe sans risque.
Les consommatrices de drogues sropositives qui tombent
enceintes ont besoin de services spcifques supplmentaires.
La thrapie de substitution aux opiodes pendant la grossesse
et aprs laccouchement peut aider protger les femmes
et leurs bbs et peut encourager des consommatrices de
drogues enceintes utiliser dautres services de sant sexuelle
et reproductive, notamment les soins prnatals.
La plupart des femmes des pays en dveloppement
accouchent domicile sans prise en charge qualife, ce
qui les rend vulnrables en cas durgence obsttricale. Les
femmes enceintes sropositives ont besoin de prestataires
de sant qualifs capables deffectuer des csariennes si
ncessaire, dadministrer une thrapie antirtrovirale pendant
le travail et dappliquer les protocoles spcifques aux femmes
sropositives. Aprs laccouchement, les mres devraient tre
suivies cause de linfection post-partum, ce qui ncessite
gnralement un traitement antibiotique plus agressif chez
les femmes qui ont le VIH. Le conseil relatif au sexe moindre
risque notamment la double protection est important
tant donn que les relations sexuelles trop tt aprs
laccouchement peuvent provoquer une infection.
Les mres sropositives ont besoin de conseil et dun soutien
concret pour lalimentation du nourrisson, soit au sein
soit par une alimentation de remplacement. Pour prvenir
la transmission parent-enfant du VIH, les agents de sant
devraient promouvoir, soit lalimentation au sein exclusive,
soit lalimentation de remplacement exclusive (accompagne
de provisions adquates de lait artifciel). Lassociation de
lalimentation au sein avec lalimentation au lait artifciel
accrot considrablement le risque quun nourrisson soit
infect par le VIH.
32
Les associations de personnes vivant avec le VIH peuvent
jouer un rle majeur dans le conseil post-partum, en
particulier concernant les stratgies dalimentation des
nourrissons. Lon devrait particulirement faire attention
viter la stigmatisation et la discrimination pour les femmes
qui choisissent de ne pas donner le sein (ce faisant, elles se
singularisent elles-mmes comme tant sropositives dans
certaines communauts). Les mres sropositives doivent
savoir comment prparer
sans risque lalimentation
de remplacement, ce quelles
devraient faire si les bbs
ont des plaies dans la bouche
ou si elles-mmes ont des
plaies ou une infammation
autour de leur mamelon
et comment mener bien
un sevrage abrupt. Elles
peuvent aussi avoir besoin
dun soutien fnancier pour
acheter lalimentation de
remplacement. Les femmes
qui sont mobiles (exemple, les rfugies ou les travailleuses
migrantes) peuvent avoir besoin dun soutien supplmentaire
pour poursuivre la mthode dalimentation quelles ont choisie
au cours de leurs dplacements.
Infections sexuellement transmissibles
Le diagnostic et le traitement appropris et en temps opportun
des IST et des infections de lappareil reproductif sont vitaux/
essentiels pour garantir la sant des personnes sropositives.
Le VIH peut faciliter la transmission des IST et tend les rendre
beaucoup plus agressives et plus diffciles traiter. Etant donn
que les gens apprennent parfois quils sont sropositifs dans
un centre de CDV ou au cours du traitement dune infection
opportuniste, plutt que dans un centre de sant sexuelle et
reproductive, ils ne font pas toujours lobjet dun dpistage
complet des IST en mme temps.
La faon la plus aise pour les personnes sropositives dobtenir
un dpistage et des services dIST est dincorporer ces services
sur des sites o ils se rendent rgulirement pour des services
cliniques, par exemple des sites qui fournissent une thrapie
antirtrovirale. Les prestataires de services devraient envisager
comment, au mieux, inclure un bilan de sant sexuelle rgulier
comme volet part entire des soins habituels du VIH. Ou alors,
les clients peuvent tre rfrs dans un centre dIST distinct,
autonome pour ces services. Dans ce cas, les deux services
auront besoin dtablir des politiques de communication fables
pour sassurer que les informations appropries sont partages
_o
de manire confdentielle et opportune pour promouvoir la
continuit des soins.
A leur tour, les centres de traitement dIST ont dimportantes
possibilits de diagnostiquer les infections VIH en particulier
dans sa phase prcoce, lorsque le VIH est le plus infectieux
chez les patients qui recherchent un traitement pour une IST. Le
dpistage et le conseil du VIH devraient tre automatiquement
offerts dans le cadre des services des IST. Les personnes qui
se rvlent sropositives devraient bnfcier dun conseil et
dun soutien intensifs, tandis que celles dont le test est ngatif
devraient tre fortement invites utiliser les prservatifs
de manire constante ou de sabstenir dactivits sexuelles,
jusqu ce quelles fassent un autre test de VIH dans des dlais
de six douze semaines, dans la mesure o les personnes
ayant sroconverti peuvent encore se trouver dans la fentre
srologique, au moment o les antignes sont indtectables.
Une attention particulire devrait tre porte aux besoins des
prisonniers, qui peuvent avoir contract les IST en dehors de
la prison ou par le biais de rapports sexuels non protgs au
sein de la prison. La prsence dIST non traites accrot aussi
le risque de transmission du VIH, et vice-versa. La prvention
et le dpistage et le traitement rguliers des IST amliorent
la sant des prisonniers de faon gnrale et accroissent
leffcacit des efforts de prvention et de traitement du VIH.
Diagnostic et traitement du cancer
Les personnes vivant avec le VIH sont exposes au risque
accru dun certain nombre de cancers, en particulier dans
les environnements aux ressources limites o un grand
nombre de ces personnes ne bnfcient pas de la thrapie
antirtrovirale. Outre les cancers lis la sant sexuelle et
reproductive dont nous parlons ici, les prestataires devraient
tre vigilants en termes de diagnostic et de traitement temps
dautres cancers classant SIDA comme le sarcome de Kaposi
et le lymphome non-hodgkinien, ainsi que le cancer du sein
qui nest pas li au SIDA mais qui prsente un risque pour de
nombreuses femmes.
Le cancer du col de lutrus est une complication grave dune
infection persistante du papillomavirus humain (HPV) une
IST qui touche jusqu 80% des hommes et des femmes
sexuellement actifs. Comparativement aux autres femmes,
les femmes vivant avec le VIH ont une prvalence accrue
dinfection persistante de HPV, un risque accru de pr-cancer
et une progression plus rapide vers la maladie invasive.
33

LOMS recommande un dpistage du cancer du col de lutrus
pour toutes les femmes au moment du diagnostic du VIH et
les femmes vivant avec le VIH devraient avoir des examens
rguliers du pelvis et un dpistage du HPV. Les centres de
sant devraient pouvoir offrir le traitement ou une rfrence
pour le traitement des lsions du col de lutrus.
Le HPV est galement la cause sous-jacente du cancer de
lanus. Linfection anale du HPV est rpandue chez les hommes
ayant des rapports sexuels avec des hommes, en particulier
les sropositifs, ainsi que, jusqu un certain point, chez les
femmes sropositives. Certains centres de traitement du VIH
examinent la valeur dun dpistage rgulier des individus
prsentant un HPV annal pour la recherche de cellules pr-
cancreuses, en utilisant un test tout fait similaire au test
Pap utilis pour dtecter les cellules pr-cancreuses du col de
lutrus chez les femmes.
Les prestataires de soins de sant primaire peuvent, avec un
minimum dquipements et de formation, mettre en uvre
de nombreux services du cancer, bien que le soutien dun
laboratoire soit requis. Dans de nombreux pays, des lments
de soins du cancer existent dj au sein de diffrentes
structures de sant sexuelle et reproductive ; ce dont ils ont
besoin, cest un programme cohrent pour les lier aux services
de soins de sant des personnes vivant avec le VIH.
Violence
Les personnes vivant avec le VIH sont particulirement
exposes au risque de la violence et le dpistage de la violence
et les rfrences pour des soins de sant et une assistance
psychologique et juridique doivent tre intgrs dans les
services de sant sexuelle et reproductive et les programmes de
VIH. Les survivants dagressions sexuelles doivent avoir accs
aux services notamment pour la prise en charge psychologique,
le diagnostic et le traitement des IST, la contraception
durgence et les services davortement quand la loi le permet.
Tout dabord, la violence sexiste rend les femmes et les flles
vulnrables linfection VIH en et les menaces de violence
perues et relles peuvent empcher les femmes dutiliser les
contraceptifs et les prservatifs ou les empcher daccder
aux services de soins de sant et de conseil. Les femmes vivant
avec le VIH sont exposes un risque encore plus grand de
violence, ce qui peut galement entraner des grossesses non
dsires et empcher les femmes dutiliser les services de CDV
CREERUNSYSTEMEDESANTEFAVORABLE _
et de soins de sant. En outre, la stigmatisation sociale et les
sentiments dauto-accusation peuvent dissuader les femmes
ayant fait lexprience de la violence dutiliser les services de
sant sexuelle et reproductive.
Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes sont
souvent victimes de violence, en particulier dans les milieux
o lhomosexualit est illgale ou fortement stigmatise et,
comme pour les femmes, les personnes vivant avec le VIH sont
exposes un risque plus grand. La violence sexuelle accrot
le risque de linfection et de la r-infection du VIH, toutes
deux par blessures physiques comme la rupture rectale et
lhmorragie interne. La violence et les abus peuvent rendre
les hommes ayant des rapports avec des hommes plus ports
sengager dans des comportements haut risque comme
les rapports annaux sans protection, labus de substances, et
lchange de sexe contre de largent ou de la drogue.
Particulirement l o lhomosexualit est criminalise, les
gens ayant des rapports sexuels avec des hommes peuvent ne
pas disposer de services de sant et de services juridiques pour
les aider se rtablir et viter les abus. L o la criminalisation
empche les services de sant gnrale de prendre en charge
la violence contre les hommes ayant des rapports sexuels
avec des hommes, des services autonomes sont ncessaires.
Ceci devrait inclure le conseil ainsi que le diagnostic et le
traitement des IST.
Dysfonctionnements sexuels
Les hommes sropositifs signalent couramment des
problmes de perte de libido et des problmes drection
et djaculation dont certains sont lis au VIH lui-mme
et dautres, la thrapie antirtrovirale ou dautres
mdicaments. Les hommes ayant des rapports avec des
hommes peuvent connatre une perte de dsir sexuel due
une homophobie externe ou intriorise. Les femmes vivant
avec le VIH connaissent aussi des dysfonctionnements
sexuels. Les raisons sous-jacentes peuvent tre, notamment,
une dpression post-diagnostic, langoisse, la perte de lestime
de soi, des changements corporels ou une image du corps
altre, la peur de la violence ou le traumatisme associ
une violence vcue par le pass, les symptmes des IST, le
changement de rles dans les relations de couple, le dcs dun
poux/une pouse ou dun partenaire, lisolement social, la
peur de la r-infection et la peur dinfecter les autres.
La perte de lapptit ou
de dsir sexuel peut avoir
un impact notable sur
la qualit de la vie et les
sentiments de confance
en soi et peut contribuer
des problmes motionnels
comme langoisse et la
dpression. Pourtant, les
programmes de sant des
personnes vivant avec le VIH
mettent souvent laccent
sur la prvention dune
transmission continue du
virus, en ngligeant les questions associes une vie sexuelle
sans risque et satisfaisante.
Les personnes vivant avec le VIH devraient bnfcier des
mmes thrapies pour les dysfonctionnements sexuels que
les personnes srongatives, comme les mdicaments pour
traiter les dysfonctionnements de lrection et les lubrifants,
en particulier pour les femmes aprs la mnopause. Elles
peuvent aussi bnfcier dapproches spcifques comme
le changement de protocole mdicamenteux pour traiter
la baisse du dsir en raison deffets secondaires comme les
douleurs destomac, les maux de tte et la lipodystrophie. La
formation des agents de sant qui doivent assurer des services
de VIH et de sant sexuelle et reproductive, devrait inclure
les informations sur ces thrapies ainsi que le soutien pour
parler des dysfonctionnements sexuels et de la sexualit. De
nombreuses personnes sropositives ont trouv utiles les
groupes de soutien par les pairs pour lutter contre lisolement,
la peur et le manque dinformations sur le VIH, autant
dlments qui peuvent faire baisser le dsir sexuel.
Prvention positive
Les personnes sropositives ont besoin de programmes de
prvention pour les aider rester en bonne sant, viter les IST
et la r-infection et protger leurs partenaires de linfection
VIH. Pour tre effcaces, les stratgies de prvention positive
doivent tre sensibles /compatibles avec les ralits concrtes
que connaissent les personnes vivant avec le VIH en essayant
de se protger elles-mmes et de protger les autres. Ceci
implique que les personnes vivant avec le VIH assurent le
leadership de llaboration de ces stratgies.
_.
Les programmes de prvention positive doivent respecter et
soutenir les droits et les responsabilits des personnes vivant
avec le VIH, notamment la confdentialit, le consentement
clair et la divulgation volontaire. Ils doivent aussi
combattre la stigmatisation et la discrimination tant dans
les milieux cliniques que dans la communaut. Les efforts de
prvention positive qui naffrontent pas la stigmatisation et
la discrimination et ne promeuvent pas une responsabilit
partage, peuvent dissuader les gens de chercher connatre
leur statut srologique et changer leur comportement en
consquence. Par ailleurs, tant donn que seule une petite
proportion des personnes vivant avec le VIH travers le monde
connaissent leur statut, la prvention positive doit faire porter
tous et pas seulement ceux qui savent quils sont sropositifs
la responsabilit de rduire la transmission du VIH.
Les programmes de prvention
positive doivent aussi prendre
en compte les contraintes
structurelles, sociales,
juridiques et politiques
qui sapent les efforts des
personnes sropositives
protger et maintenir leur
sant et celle des autres. Les
personnes qui rvlent leur
statut peuvent risquer le
rejet, la discrimination et la
violence. Des lois et politiques
restrictives peuvent limiter leur capacit accder des services
mdicaux. Les normes culturelles les empchent de ngocier
lutilisation du prservatif avec leurs partenaires sexuels
mme lorsque les prservatifs sont disponibles et gratuits. Les
efforts de prvention positive peuvent donner aux groupes
de personnes vivant avec le VIH la capacit de sensibiliser la
communaut et dautres cadres de prise de dcisions pour aider
changer ces normes peu utiles et autonomiser les personnes
vivant avec le VIH. Les campagnes du type connaissez vos
droits et autres stratgies de formation et dengagement
sont des volets importants du soutien aux personnes vivant
avec le VIH pour quelles exigent la prvention du VIH pas
seulement les produits et les services, mais aussi les conditions
de non-discrimination et dabsence de violence qui rendent la
prvention du VIH possible.
III. Protger les droits humains, faire
progresser la sant publique
Les personnes vivant avec le VIH souhaitent avoir des
rapports sexuels, avoir des enfants, prvenir les grossesses
non dsires, protger leur sant sexuelle et protger la
sant de leurs partenaires. Cependant, la stigmatisation et
la discrimination auxquelles les personnes vivant avec le
VIH sont confrontes dans tous les aspects de leur vie sont
aggraves par le fait que les politiques, les programmes et
les services de sant sexuelle et reproductive narrivent pas,
bien souvent, prendre en compte leurs besoins singuliers.
Pour commencer, les systmes de sant dans les pays faibles
revenus manquent simplement des capacits humaines et
fnancires ncessaires pour rpondre aux besoins de sant des
populations. Par ailleurs, des lacunes et faiblesses spcifques
en matire de politiques, de formations et de programmes
sapent la capacit des systmes de sant soutenir la sant
sexuelle et reproductive des personnes vivant avec le VIH.
Combler ces lacunes, comme le montre ce chapitre, permettra
de raliser les droits humains et la sant sexuelle et reproductive
des personnes vivant avec le VIH tout en rduisant galement
la maladie, en ralentissant la progression de la maladie et en
prvenant la transmission continue du virus. Les investissements
dans le secteur de la sant et les systmes communautaires qui
permettront aux personnes vivant avec le VIH de mieux protger
leur propre sant sexuelle et reproductive ainsi que la sant de
leurs partenaires et de leurs enfants bnfcieront aussi aux
hommes, aux femmes et aux enfants srongatifs, en soutenant
ainsi, en fn de compte, la sant de tous.
Considrationsjuridiquesetpolitiques __
3
CONSIDRATIONS JURIDIqUES ET
POLITIqUES
Au-del de ces aspects, il
existe de nombreuses lois
et politiques spcifques
telles que les protocoles de
dpistage du VIH, lexigence
de rsidence pour lobtention
de services de sant ou la
criminalisation de certaines
pratiques sexuelles entre
adultes consentants qui
sappliquent la population
gnrale mais affectent plus
particulirement la sant
sexuelle et reproductive des
personnes vivant avec le VIH. Certaines de ces politiques
auront des implications pour la plupart des personnes,
sinon toutes les personnes vivant avec le VIH tandis que
dautres affecteront les personnes appartenant des groupes
de populations cls qui rencontrent des disparits en sant
au sein des pidmies de VIH. En rformant ces lois et ces
politiques, les gouvernements peuvent faire de grands progrs
en permettant aux personnes vivant avec le VIH dobtenir
les informations et les services dont elles ont besoin pour
protger leur propre sant et la sant des autres.
Llaboration ou la rforme de lois et de politiques sont les plus
effcaces lorsque les personnes directement affectes par elles
sont impliques non seulement dans leur conception, mais
galement dans leur mise en uvre, leur suivi et leur valuation.
Les personnes vivant avec le VIH (et particulirement les
membres des populations cls) sont en meilleure position pour
concevoir des interventions effcaces, mettre en exergue des
domaines de proccupation et sassurer que la lgislation prend
en compte le contexte social, politique et juridique gnral dans
lequel vivent les personnes sropositives.
Lamlioration des lois et des politiques est une premire tape
essentielle, mais les lois sur le papier ne servent rien si elles
ne sont pas mises en uvre. Au niveau mondial, les personnes
vivant avec le VIH et les groupes de plaidoyer de soutien ont
tabli des directives et des outils pour aider les dcideurs
crer des politiques qui soutiennent mieux la sant sexuelle et
reproductive et pour aider les avocats suivre les progrs. Les
mcanismes nationaux tels que les institutions nationales des
droits de lhomme (exemple, un mdiateur ou une commission
des droits de lhomme) et les systmes de tribunaux nationaux
Dans la plupart des cas, les personnes vivant avec le VIH ont les
mmes besoins et les mmes droits que tous en matire de sant
sexuelle et reproductive. Par exemple, tout le monde a le droit de
dcider davoir des enfants ou non et quand les avoir, personne
ne devrait tre soumis une intervention mdicale sans son
consentement clair et les rsultats des tests mdicaux et ltat
de sant de chacun devraient tre confdentiels. Nanmoins,
dans de nombreux endroits, les lois et les politiques en cours
ne soutiennent pas la capacit des personnes vivant avec le
VIH satisfaire ces besoins et raliser leurs aspirations en
sant sexuelle et reproductive. Pire, certaines lois et certaines
politiques entravent fortement les droits de sant sexuelle et
reproductive des personnes sropositives.
Les gouvernements nationaux peuvent amliorer la situation,
premirement en promulguant, en mettant en uvre et en
appliquant des lois qui interdisent la discrimination contre les
personnes vivant avec le VIH tant dans les sphres publiques
que dans les sphres prives. Les lois contre la discrimination
permettent dliminer les barrires qui, autrement, rendraient
diffcile aux personnes vivant avec le VIH dobtenir des soins
de sant sexuelle et reproductive de mme que lemploi,
lducation, lassurance maladie, le logement et autres
avantages sociaux. Les gouvernements peuvent galement
dvelopper et mettre en uvre des cadres et des directives
au plan national qui protgent de manire explicite la sant
sexuelle et reproductive pour les personnes vivant avec le VIH.
_:
peuvent aider mettre en application les obligations lgales
pour protger la sant sexuelle et reproductive et grer les
allgations de violation des droits de lhomme. L o les
mcanismes nationaux nexistent pas ou ne sont pas effcaces,
les commissions rgionales des droits de lhomme telles que
celles mises en place en Afrique et dans les Amriques, peuvent
tre utiles. Lon peut galement mettre la pression sur les
gouvernements afn quils assument leurs obligations dans le
cadre des traits internationaux sur les droits humains quils
ont ratifs, par exemple, par le biais de rapports alternatifs
de la socit civile aux comits internationaux qui surveillent la
conformit. Voir la section sur le suivi et valuation ci-dessous
pour une discussion plus pousse.
LES RECOMMANDATIONS POUR LES SYSTMES
JURIDIqUES
Les lois anti-discriminatoires devraient inclure
lorientation sexuelle, lidentit sexuelle, ltat de sant et
le statut srologique et couvrir de manire explicite les
populations cls trs haut risque.
La non-divulgation du statut srologique, la transmission
du VIH, les rapports sexuels anaux, le commerce du sexe,
les relations entre personnes de mme sexe et les relations
transgendristes devraient tre dcriminaliss.
Le dpistage du VIH ne devrait jamais tre obligatoire et
devrait toujours tre bas sur les trois C : tre Confdentiel,
bas sur le Consentement clair et accompagn de Conseil.
Ceci sapplique galement aux groupes marginaliss,
notamment les migrants, les rfugis et les prisonniers.
Les femmes vivant avec le VIH devraient bnfcier de
la gamme complte des options contraceptives et ne
devraient pas tre contraintes se faire striliser ou avorter
Le statut srologique ne devrait pas affecter le droit dune
personne se marier ou fonder une famille, ne devrait pas
tre motif de divorce et ne devrait pas tre un argument
pertinent dans les dcisions relatives la garde des enfants.
Les droits de la femme la proprit devraient tre garantis
et protgs, en particulier aprs le dcs de lpoux ou du
partenaire, aprs un divorce ou un abandon.
Les hommes vivant avec le VIH devraient tre autoriss
pratiquer la circoncision si, une fois pleinement informs,
ils dsirent sengager dans la procdure.
Les gouvernements, les agences internationales et les ONG
devraient tablir et suivre des objectifs cibles concrets pour
limplication des personnes vivant avec le VIH dans toutes
les activits pertinentes.
Les jeunes devraient avoir le droit daccder des services
mdicaux confdentiels et ne devraient pas avoir besoin de
lautorisation parentale pour des soins de sant sexuelle
et reproductive, mme sils nont pas atteint lge de la
majorit.
Les gouvernements, les agences internationales et les ONG,
en collaboration avec les organisations des jeunes vivant
avec le VIH devraient laborer des directives spcifques
pour le conseil, le soutien et les soins des personnes nes
avec le VIH mesure quelles avancent vers ladolescence et
lge adulte.
Les consommateurs de drogues devraient bnfcier dun
traitement, notamment de programmes de substitution
aux opiodes et de rduction du risque plutt que
lincarcration.
Les personnes transgendristes devraient tre lgalement
reconnues et des procdures claires devraient tre mises
en place pour le changement de nom et de sexe sur les
documents offciels.
Les soins de sant dans les prisons devraient tre assurs
sous la responsabilit du systme de soins de sant et
non sous la responsabilit du systme carcral, en vue de
promouvoir la continuit des soins lorsque les prisonniers
reviennent dans la communaut gnrale.
Enfn, il est essentiel que toutes les personnes, y compris
les personnes vivant avec le VIH, aient accs la justice.
Ceci signife que les personnes vivant avec le VIH devraient
bnfcier de programmes qui les instruisent sur leurs droits
et les lois pertinentes dans leurs pays. Les programmes
devraient galement veiller ce que les personnes vivant
avec le VIH puissent accder une assistance juridique sous
diffrentes formes, quil sagisse dassistance juridique pour
utiliser les tribunaux ou tablir des contrats ou de laccs
au rglement de litiges dans le cadre de systmes juridiques
coutumiers. Les juges, les avocats et les garants des lois
coutumires et/ou religieuses devraient aussi tre instruits
par rapport aux besoins et aux droits lgaux et sociaux des
Considrationsjuridiquesetpolitiques __
personnes vivant avec le VIH, notamment leurs droits en sant
sexuelle et reproductive.
Ce chapitre traite des politiques et lois courantes qui affectent
les personnes vivant avec le VIH, en particulier celles qui
se rapportent la criminalisation de la transmission du
VIH ou de comportements sexuels particuliers comme le
sexe anal, le dpistage et le conseil du VIH, les exigences de
divulgation obligatoire, la planifcation familiale, le mariage
et la procration, les droits dhritage et la circoncision
masculine. Il prsente la signifcation de chaque question en
matire de sant sexuelle et reproductive, met en lumire les
domaines potentiels de proccupations lis aux diffrents
types de lois et de politiques et se rfre aux directives
internationales appropries en termes de droits humains. Le
chapitre souligne particulirement limportance quil y a
inclure les personnes vivant avec le VIH dans la formulation
et le suivi de ces lois et politiques. Il discute ensuite des
questions juridiques et politiques lies la sant sexuelle et
reproductive des populations cls qui ont t affectes de
manire disproportionne par le VIH, notamment les jeunes,
les professionnel(le)s du sexe, les consommateurs de drogues,
les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les
transgendristes, les prisonniers, les migrants et les rfugis.
Le droit de lhomme jouir du meilleur tat de sant possible
a t reconnu au niveau mondial ; mais pour de nombreuses
personnes travers le monde, en particulier les personnes
vivant avec le VIH, ce droit demande encore tre soutenu
par des politiques et des programmes concrets. Ce chapitre
montre le chemin vers la ralisation du droit la sant
sexuelle et reproductive pour tous.
I. Lois et politiques relatives la sant
sexuelle et reproductive
Chacun a droit jouir du meilleur tat de sant possible
34
et
le premier but de la fourniture de services de sant sexuelle
et reproductive aux personnes vivant avec le VIH devrait
tre de prserver ce droit. Soutenir les besoins de sant
sexuelle et reproductive des personnes vivant avec le VIH a
galement des avantages clairs en sant publique car cela
permet aux personnes sropositives de vivre une vie plus
saine, plus productive et de mieux protger les autres de
linfection. Malgr cela, la riposte mondiale lpidmie
du VIH a gnralement trait les personnes vivant avec le
VIH comme des vecteurs de maladie plutt que comme des
personnes ayant leurs propres besoins et droits en sant
sexuelle et reproductive. Paralllement cela, les personnes
sropositives nont pas bnfci des informations, des
services, des produits et du soutien social ncessaires pour
viter de manire effcace de transmettre le virus aux autres.
Cette section met en exergue certains des problmes lis
cette approche et suggre des orientations de politique plus
effcaces.
La criminalisation de la transmission du VIH
Dans certaines rgions, transmettre le VIH une autre
personne est une infraction criminelle. La promulgation
de lois spcifques au VIH peut donner limpression que les
parlementaires et les dcideurs prennent des mesures fermes
contre le VIH et ceux qui exposent les personnes au risque
de linfection VIH. Ceci est particulirement vrai dans les
pays o de nombreuses femmes sont infectes par leurs poux
ou leurs partenaires sexuels rguliers. Nanmoins, se fonder
sur la loi pnale pour prvenir la transmission du VIH est
contre-productif.
Les implications ngatives possibles dune criminalisation
grande chelle trop pousse de la transmission du VIH sont
signifcatives
35
. Ces lois ne communiquent pas du tout le
message selon lequel chacun doit prendre des mesures pour se
protger contre les maladies contagieuses, ce qui peut miner
les campagnes de sant publique destines encourager
chacun pratiquer le sexe moindre risque et viter
linfection. Elles naident pas non plus les personnes vivant
avec le VIH divulguer leur statut leur(s) partenaire(s) sans
crainte de consquences ngatives ni accder aux services de
prvention de VIH.
Alors que certaines personnes peuvent tre dissuades davoir
des rapports sexuels risque ou de partager des aiguilles et
des seringues parce quelles ont peur des sanctions pnales, il
est presque certain que la crainte des sanctions pnales aura
plus deffet de dissuasion par rapport au test du VIH, sur les
personnes les plus risque : si une personne na pas fait le test
et ne connat pas son statut, en principe, elle ne peut pas tre
accuse davoir transmis en toute connaissance de cause le
virus. Sans la recherche du dpistage et du conseil, il ny a pas
doccasion dinformation et de soutien pour un changement
de comportement expos au risque de la transmission du VIH
_
ou daccs au traitement ou aux services de soins et soutien.
Lon pourrait mme tre rticent rechercher un traitement
pour les IST qui, si elles ne sont pas traites, accroissent le
risque de la transmission du VIH.
La criminalisation des comportements sexuels haut risque
et de consommation de drogue chez les personnes vivant
avec le VIH peut rendre encore plus diffcile dassurer une
ducation effcace sur la prvention de linfection VIH.
Cela peut saper la confance entre les personnes vivant avec
le VIH et leurs conseillers, si ces personnes craignent que les
informations rvles pendant les sessions de conseil puissent
tre communiques aux autorits charges de lapplication
des lois. En outre, la criminalisation de la transmission du
VIH peut dissuader une
femme enceinte vivant avec
le VIH de rechercher un
traitement antirtroviral
ou des soins prnatals, par
crainte de poursuites si son
enfant naissait sropositif.
Si la loi pnale est utilise
dans ce contexte, elle
devrait tre limite aux
cas exceptionnels de
transmission intentionnelle
(o une personne
dcide dlibrment dinfecter une autre personne et le fait
effectivement) et dans le contexte de dispositions gnrales de
la loi pnale plutt que dans le cadre dune lgislation nouvelle
spcifque au VIH.
Le sexe anal
Criminaliser le comportement sexuel consensuel
entre adultes est aussi contre-productif que le fait de
criminaliser la transmission du VIH. Cependant, de
nombreux pays ont criminalis le sexe anal. Les lois
nationales devraient tre rformes conformment aux
directives internationales afn de faire en sorte que les lois
pnales interdisant les actes sexuels entre adultes consentants
dans la sphre prive soient abroges. L o ce genre de lois
existent, on ne devrait pas refuser aux individus laccs aux
services de sant sur la base de leurs activits sexuelles relles
ou supposes.
Les tudes montrent quau moins un tiers, sinon plus, des
couples htrosexuels et une proportion plus importante
des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
ont pratiqu le sexe anal
36
. Le VIH se transmet beaucoup
plus facilement par le biais des rapports sexuels anaux que
vaginaux. Nanmoins, les femmes et les hommes seront
probablement rticents en parler avec leurs partenaires ou
les prestataires de soins de sant parce que le sexe anal est
objet de tabou, de stigmatisation, de dni et dhomophobie.
La criminalisation du sexe anal ne fait quexacerber la
stigmatisation associe la pratique et rend encore plus
diffcile aux personnes qui pratiquent le sexe anal de
rechercher la prvention, le traitement ou les soins du VIH.
Dpistage et conseil du VIH
Lcrasante majorit des personnes vivant avec le VIH ne
savent pas quelles sont sropositives et ne reoivent donc
pas de traitement, de soins, ni de soutien en temps opportun
et peuvent ne pas prendre de mesure pour prvenir la
transmission aux autres. Des efforts sont certainement
indispensables pour tendre le dpistage et le conseil du VIH.
Toutefois, des politiques devraient tre en place pour veiller
ce que le dpistage soit volontaire et confdentiel et quil
inclue un conseil pr et post-test appropris ainsi que laccs
au traitement, aux soins et au soutien.
Il est essentiel de veiller ce que les prestataires de services
de sant ne divulguent le statut srologique daucun de
leurs clients sans le consentement pleinement clair de ces
derniers. Les personnes sropositives devraient tre soutenues
pour divulguer leur statut srologique, mais elles doivent
tre mme de dcider comment et quand le faire. Il est
galement important de sassurer que les personnes qui ont
fait le test ont accs des services appropris de prvention,
de traitement, de soins et soutien. Les dcideurs devraient
garder lesprit que des programmes largis de dpistage sont
susceptibles daccrotre la demande pour le traitement ainsi
que dautres formes de soins et soutien et devraient sassurer
que la capacit satisfaire cette demande existe.
Certains groupes, dans certains pays, ont t forcs faire le
test obligatoire du VIH. Les cibles du dpistage obligatoire
ont inclus les migrants, les rfugis ou les voyageurs, le
personnel militaire, les femmes enceintes, les enfants qui
font lobjet dadoption ou sont soumis des ordonnances
attributives de droit de visite, les couples qui ont lintention
Considrationsjuridiquesetpolitiques _;
de se marier, les personnes qui recherchent une assurance,
les patients des hpitaux, notamment les patients des
tablissements de sant mentale, les prisonniers et autres
personnes dtenues dans des sites ferms, les personnes
prsentant des handicaps de dveloppement ou physiques
svres, les consommateurs de drogues, les hommes ayant
des rapports sexuels avec des hommes et les employs, en
particulier dans certaines professions comme les agents de
sant, les pilotes, certains ordres religieux, les hommes du
spectacle, les professionnel(le)s du sexe, les routiers et les
pcheurs. LONUSIDA et lOMS sont, tous deux, opposs au
dpistage obligatoire du VIH car il viole les droits humains
sans pour autant dmontrer davantages pour la sant
publique. Les directives internationales sur le VIH/SIDA
et les droits humains tablissent que la sant publique, la
lgislation pnale et anti-discriminatoire devraient interdire
le dpistage obligatoire du VIH de groupes cibls, notamment
les populations vulnrables
37
.
Planifcation familiale et avortement
A la Confrence internationale sur le SIDA organise
Barcelone en 2002, les organisations non gouvernementales
(ONG) ont aid formuler la Dclaration des droits de Barcelone
des femmes vivant avec le VIH qui incluent le droit la
contraception, une grossesse sans risque et linterruption
de grossesse sans risque. De nombreuses organisations de
plaidoyer ont embot le pas en publiant des dclarations
mettant laccent sur le droit des flles et des femmes procrer
ou non. Le fondement de la plupart de ces documents est
que les femmes sropositives devraient avoir le mme accs
aux services de sant reproductive que leurs homologues
srongatives et tre autorises faire les mmes choix.
Pour planifer leurs familles, les femmes vivant avec le VIH
ont le mme besoin de contraception que toutes les femmes.
Toutes les mthodes de planifcation familiale, y compris les
contraceptifs hormonaux et la contraception durgence sont
de bonnes options pour les femmes sropositives
38
. Toutefois,
dans certains cas, les programmes de thrapie antirtrovirale
ont demand aux femmes dutiliser des mthodes
contraceptives particulires dfnies par les prestataires
afn dtre ligibles au traitement. Des politiques devraient
tre mises en place pour sassurer que les femmes vivant
avec le VIH, y compris celles qui prennent des mdicaments
antirtroviraux, gardent le droit de prendre leurs propres
dcisions claires concernant lutilisation des contraceptifs.
Toute mthode contraceptive peut chouer et certaines
femmes qui ont une grossesse non dsire dcident de ne
pas mener leur grossesse terme. Un diagnostic du VIH peut
pousser certaines femmes enceintes dsirer rechercher un
avortement
39
. Toutefois, de nombreux pays ont des lois qui
interdisent ou limitent laccs un avortement sans risque :
lon estime 26 % le nombre de personnes qui rsident
dans les pays o lavortement est gnralement interdit
40
.
Certains pays qui ont des lois restrictives ont des exceptions
qui autorisent les femmes sropositives interrompre leur
grossesse sur la base de leur statut srologique. Certains pays
autorisent la pratique davortements lgaux pour protger
la sant dune femme et, dans le cadre de ces politiques, les
femmes vivant avec le VIH peuvent tre ligibles des services
davortement.
Dans les pays o lavortement sans risque est lgal et disponible,
lon ne sait pas trs clairement si les femmes enceintes
sropositives bnfcient dun conseil complet et impartial pour
leur permettre de prendre une dcision pleinement claire,
notamment les informations sur lavortement et les risques de
la grossesse et de laccouchement pour la sant tant de la femme
que du ftus, ainsi que la prvention de la transmission parent-
enfant. En Afrique du Sud, par exemple, les prestataires ne sont
pas obligs de parler davortement comme une option possible
pour les femmes sropositives qui font face une grossesse
non dsire. Le contraire aussi se produit avec de nombreuses
femmes enceintes vivant avec le VIH qui signalent avoir t
lobjet de pressions ou de contraintes pour faire un avortement
non dsir
41
. Les femmes vivant avec le VIH devraient
tre conseilles par rapport toutes les options de sant
reproductive qui sont leur disposition. Si linfection VIH est,
de manire explicite, considr comme un motif davortement
lgal, il est important de sassurer que les femmes enceintes
sont informes et conseilles relativement une telle option,
mais quelles ne font jamais lobjet de pressions pour pratiquer
un avortement simplement parce quelles sont sropositives.
Dans certains pays, les femmes vivant avec le VIH ont fait
lobjet de pression pour se faire striliser. La strilisation
ou lavortement forc devrait tre expressment banni ou
interdit et les politiques devraient veiller ce que les femmes
vivant avec le VIH aient des informations globales et exactes
et aient accs toutes les options de planifcation familiale
gnralement disponibles, le droit de choisir lavortement l
o cela est lgal et laccs aux soins post-avortement.
_8
Mariage, divorce et garde des enfants
Le mariage et la procration sont des droits humains
internationalement reconnus
42
. Les personnes vivant avec le
VIH ne devraient rencontrer aucune restriction de leurs droits
se marier ou avoir des enfants.
Dans certains pays, les lois requirent que les couples aient
un rsultat ngatif au test du VIH avant dtre autoriss se
marier, ce qui dnie effectivement aux personnes vivant avec
le VIH le droit de se marier, bien quil existe des moyens de
protger les partenaires sropositifs contre linfection. Le
diagnostic du VIH dun partenaire a t considr comme
motif de divorce dans certaines juridictions. De telles lois et
pratiques ne font quajouter la stigmatisation qui entoure
le diagnostic du VIH et
dissuader les gens de
rechercher le dpistage
et le conseil du VIH et de
divulguer un rsultat de
test positif un conjoint
augmentant ainsi la
probabilit de transmission
de linfection.
On a refus des personnes
vivant avec le VIH la
garde de leurs enfants
la suite dune sparation
ou dun divorce, malgr le fait que les personnes vivant avec
le VIH peuvent mener des vies pleinement productives et
tre des parents actifs et dun grand soutien. La Convention
relative aux droits de lenfant (Article 9) stipule que le critre
transcendant concernant les dcisions de la sparation dun
enfant de son ou de ses parents est le meilleur intrt de
lenfant . Le statut srologique dun parent ne devrait pas
intervenir dans les dcisions concernant la garde des enfants
et les lois de la famille devraient veiller ce que les droits
parentaux des personnes vivant avec le VIH soient protgs.
Les couples de mme sexe et les personnes transgendristes
sont confronts des barrires particulires concernant le
mariage et la famille, quils soient sropositifs ou non. Bien que
de nombreux transgendristes se marient, la lgalit de leur
mariage nest pas toujours claire et est sujette linterprtation
faite au niveau national (exemple, quand un partenaire dans
un mariage htrosexuel change lgalement de sexe dans le
mariage). Il est important dtablir des directives lgales qui
permettent que toutes les personnes, indpendamment de leur
orientation sexuelle ou de leur identit sexuelle aient droit
une participation paritaire. En particulier, pour les personnes
vivant avec le VIH, les droits fondamentaux de partenariat sont
trs importants comme le droit de prendre des dcisions
fnancires et en termes de soins de sant pour lautre personne
au cas o elle serait dans lincapacit de le faire ou le droit aux
avantages du survivant en cas de dcs.
Le droit de la femme la proprit et lhritage
Les femmes dont les partenaires tombent malades et dcdent
peuvent tre victimes de discrimination, dabandon et de
violence. Les femmes qui sont suspectes dtre sropositives
rencontrent les mmes problmes. Les veuves sont
frquemment interdites dhriter de biens, ce qui signife
quelles peuvent tre chasses de leurs terres et de leurs maisons
et dpossdes de leurs biens par les beaux-parents. Dans
certains pays, une femme veuve est traite comme un bien dont
doit hriter le parent de sexe masculin du mari dcd, ce qui,
non seulement, empche la veuve dhriter de ses propres biens,
mais peut galement entraner une autre transmission du VIH
si lun des deux est sropositif. Pousses dans des situations
conomiques prcaires, les femmes veuves peuvent tre forces
pratiquer un comportement risque uniquement pour
satisfaire des besoins fondamentaux comme la nourriture, le
logement et les vtements pour elles-mmes et leurs enfants.
Des politiques qui veillent ce que les femmes gardent
la proprit et le contrle de leurs terres et de leurs biens
conomiques les aideront atteindre un niveau de vie adquat
pour elles-mmes et leurs familles et peuvent aider les
autonomiser pour ngocier labstinence, la fdlit et le sexe
moindre risque et viter dchanger des rapports sexuels
contre de largent, de la nourriture ou un abri. Outre le fait de
sassurer expressment que les femmes veuves conservent leur
droit au domicile conjugal et ne soient pas forces de se marier
avec dautres membres de la famille, les dcideurs peuvent
soutenir les droits la proprit des femmes, notamment les
femmes maries, de manire plus gnrale. Il sagit du droit
possder des biens, signer des contrats, obtenir un crdit
et prsenter des cas de litige. Ces politiques peuvent aider
soutenir les femmes veuves vivant avec le VIH pour leur
permettre de prendre soin delles-mmes et de leurs enfants,
viter les comportements risque et lexposition aux IST et aux
grossesses non dsires et rechercher des services de sant.
Considrationsjuridiquesetpolitiques __
La circoncision masculine
Des tudes ont dmontr que dans des conditions dessai
clinique, la circoncision masculine peut rduire, jusqu 60
%, le risque des hommes sropositifs tre infects par le
VIH par leurs partenaires de sexe fminin sropositives au
cours de rapports vaginaux ; nanmoins, il nest pas avr que
la circoncision masculine offre une protection quelconque
pour les femmes srongatives ou les femmes et les hommes
sropositifs
43
. LONUSIDA et lOMS recommandent que les
pays largissent laccs aux services de circoncision masculine
dans le cadre des programmes globaux de prvention du VIH.
Ils soulignent, cependant, limportance dlaborer un cadre
rglementaire pour sassurer de la prestation sans risque et
thique de ces services
44,

45
.
Avoir une approche base sur les droits humains du
dveloppement ou de lextension des services de circoncision
masculine signife que lon veille ce que la procdure soit
conduite sans risque, dans des conditions de consentement
clair et sans contrainte ni discrimination. Des politiques
devraient tre en place pour sassurer que tous les hommes
qui optent pour la circoncision masculine reoivent des
informations compltes sur les avantages et les risques que
cela comporte. Les hommes vivant avec le VIH devraient
tre autoriss engager la procdure ( moins dune contre-
indication mdicale), mais ils devraient aussi tre informs
quil nexiste aucune preuve que la procdure protgera leurs
partenaires de linfection. La circoncision masculine peut
fournir une occasion intressante doffrir le dpistage et le
conseil du VIH. Toutefois, le dpistage du VIH ne devrait pas
tre un pralable laccs des services ; le dpistage obligatoire
va lencontre des normes des droits humains et pourrait
dissuader les hommes de rechercher la circoncision.
Lorsque la circoncision masculine est offerte aux mineurs
(jeunes garons et adolescents) sropositifs, lenfant devrait
tre impliqu dans la prise de dcisions et avoir loccasion
de donner son consentement dans la mesure du possible,
selon son ge. Les parents qui il revient de donner leur
consentement devraient recevoir suffsamment dinformations
concernant les avantages et les risques de la procdure afn de
dterminer si cela est du meilleur intrt de lenfant.
La participation accrue des personnes vivant avec le VIH
Gnralement parlant, pour sassurer que les lois et les
politiques appuient les droits de sant sexuelle et reproductive
et les droits humains des personnes vivant avec le VIH, il
est essentiel que les personnes vivant avec le VIH jouent un
vrai rle dans la prise de dcisions. Depuis son adoption
offcielle au Sommet de Paris sur le SIDA en 1994, le principe
de la participation accrue des personnes vivant avec le VIH
(le principe GIPA) a t largement accept. Lexprience
personnelle de la vie avec le VIH procure une expertise
inestimable et une perspective unique sur limpact rel des
politiques abstraites.
Pour assurer la mise en uvre concrte du principe GIPA, les
gouvernements et les agences internationales devraient fxer
et suivre des objectifs cibles concrets pour la participation des
personnes vivant avec le VIH dans le choix, la conception, la
mise en uvre et le suivi et valuation des politiques relatives
la sant sexuelle et reproductive. Ces objectifs cibles devraient
particulirement couvrir linclusion des groupes marginaliss
(notamment les femmes et les jeunes) pour veiller ce quune
large gamme de voix et dexpriences soient reprsentes.
II. Les politiques qui afectent les
populations cls haut risque
Certains groupes de personnes vivant avec le VIH sont
confronts des barrires juridiques et politiques
exceptionnelles pour lobtention des services de sant sexuelle
et reproductive dont ils ont besoin. De nombreux individus
appartiennent plus dun de ces groupes marginaliss (par
exemple, un homme qui vend du sexe dautres hommes
et consomme des drogues ou un professionnel du sexe
transgendriste ou un adolescent migrant), ce qui multiplie
les barrires aux soins.
Les jeunes
Prs de 5,4 millions de personnes ges de 15 24 ans vivent
avec le VIH travers le monde. Parce que les jeunes sont plus
susceptibles de rechercher des soins dans un environnement
sans risque, accueillant, sans adultes susceptibles de les
juger, les politiques devraient, autant que possible, chercher
promouvoir des centres de sant et des services amis des
jeunes. Les coles et autres institutions publiques devraient
galement fournir des environnements et des politiques
protecteurs des jeunes vivant avec le VIH.
:o
Lducation la sant sexuelle pour tous les jeunes, y
compris les jeunes vivant avec le VIH, doit tre globale,
exacte et adapte lge et inclure les informations sur la
planifcation familiale, les dangers dune grossesse prcoce et
la prvention, les symptmes et la prise en charge du VIH et
des IST. Les dcideurs devraient sassurer que des directives
et des programmes nationaux existent dans ce sens et que
les enseignants sont forms pour assurer les programmes et
rpondre aux questions des jeunes.
La confdentialit est une question essentielle pour les
jeunes vivant avec le VIH. Ils ont besoin de savoir que leur
statut srologique restera un domaine priv et ils peuvent
avoir besoin de soutien pour dcider de la manire dont ils
pourraient divulguer leur statut leurs familles et leurs
partenaires. L o la loi exige quun parent ou un tuteur donne
son consentement pour permettre un jeune daccder aux
services de sant sexuelle et reproductive, ces lois et politiques
doivent tre changes car elles limitent srieusement laccs
des jeunes aux services. De mme, la divulgation des rsultats
des tests ou de problmes de sant sexuelle et reproductive
aux parents dissuaderont les jeunes de rechercher une
assistance et le dpistage. Suite toute rforme de loi et de
politique allant dans le
sens dune plus grande
protection du droit des
jeunes la confdentialit et
de leur droit accder aux
services, il est important
que les prestataires de sant
reoivent une formation
adquate et comprennent
leur devoir qui consiste
protger le droit des jeunes
la confdentialit.
De nombreux pays
rglementent lge minimum auquel les individus peuvent
tre consentants pour des rapports sexuels et lge auquel
ils peuvent se marier. Il est important que les adolescents
soient autoriss obtenir des services de sant sexuelle et
reproductive, mme sils nont pas atteint lge requis pour le
consentement pour des rapports sexuels.
De nouveaux vaccins contre le papillomavirus humain
(HPV) ont la potentialit de protger tant les hommes que les
femmes contre les cancers de lappareil gnital, tant quils sont
administrs avant quune personne ne soit expose une souche
de HPV haut risque. A mesure que les pays dveloppent des
mthodes pour fournir les vaccins, ils devraient sassurer que
les programmes sont accessibles et abordables, cibler tant les
jeunes hommes que les jeunes femmes et ne pas refuser le vaccin
aux personnes vivant avec le VIH.
En gnral, les cadres et les programmes nationaux doivent
faire davantage pour rpondre aux proccupations de sant
sexuelle et reproductive des jeunes qui vivent dj avec le
VIH, notamment le dveloppement de relations, la pratique
de rapports sexuels sans risque et plaisants et la divulgation
de leur statut. Les programmes existants tendent ignorer les
besoins des jeunes qui sont sropositifs depuis la naissance,
en grande partie parce que jusqu une date rcente, les
nourrissons infects par le VIH ntaient pas censs survivre
jusqu ladolescence. Les directives devraient tre rvises
pour prendre expressment en compte la situation des jeunes
qui sont ns sropositifs, de mme que ceux qui ont t
infects un stade plus tardif.
Les professionnel(le)s du sexe
Le commerce du sexe a cours dans le monde entier et peut
tre lgal, rglement ou illgal. La prvalence du VIH est
gnralement plus leve chez les professionnel(le)s du
sexe que dans la population gnrale. Cependant, peu de
professionnel(le)s du sexe reoivent des services adquats de
prvention, de traitement, de soins et soutien du VIH. Plus
encore, les programmes qui traitent du VIH et du commerce
du sexe mettent gnralement laccent sur la rduction du
risque en mettant fn au commerce du sexe plutt que sur
lautonomisation des professionnel(le)s du sexe, y compris
ceux qui sont sropositifs, pour leur permettre de se protger
et de prendre soin de leur sant.
L o le commerce du sexe est illgal, les professionnel(le)s du
sexe peuvent viter les services de sant, y compris les soins de
sant sexuelle et reproductive et les soins et le traitement du
VIH, de peur que leur nom, leur statut srologique et dautres
informations personnelles ne soient mis la disposition
de la police ou dautres agences gouvernementales. Selon
que des programmes de sensibilisation existent ou non, les
professionnel(le)s du sexe peuvent ne pas avoir dinformations
concernant les lieux o se rendre pour le traitement du VIH
et des autres IST, les comptences ncessaires pour ngocier
Considrationsjuridiquesetpolitiques :
avec leurs clients ou pour obtenir une provision adquate de
prservatifs. Les professionnel(le)s du sexe peuvent aussi avoir
des diffcults pour obtenir des soins de sant parce quils sont
exclus des systmes dassurance de soins de sant publique
ou des systmes de calcul des prestations bass sur lemploi.
Par ailleurs, lorsque les professionnel(le)s du sexe recherchent
effectivement des services, ils peuvent se trouver confronts
des agents de sant qui nont aucune sympathie pour leurs
besoins. L o la loi limite ou engage des poursuites contre
la participation au commerce du sexe, il est important de
sassurer que les droits des professionnel(le)s du sexe aux
services, aux informations et lducation relatifs au VIH et
la sant sexuelle et reproductive restent intacts.
Les professionnel(le)s du sexe font face des niveaux levs
de violence de la part de leurs partenaires sexuels et de la
communaut. Plus de 90 % des professionnelles du sexe
Phnom Penh, par exemple, signalent quelles ont t violes au
cours de lanne coule
46
. Le statut illgal du commerce du
sexe rend souvent diffcile de punir les auteurs de violence. Les
programmes de VIH et de sant sexuelle et reproductive pour
les professionnelles du sexe devraient intgrer des services
visant rduire la probabilit et les effets de la violence. Il
pourrait sagir notamment dun travail avec la police locale et
les leaders de la communaut en vue damliorer les attitudes
envers les professionnelles du sexe et les services juridiques
pour soutenir les femmes qui dsirent slever contre les abus
perptrs contre elles.
Certains pays ont essay de rduire la transmission du VIH
travers des politiques qui empchent les personnes vivant avec
le VIH de faire le commerce du sexe. De telles lois ne peuvent
que dissuader les professionnel(le)s du sexe qui suspectent
tre peut-tre sropositifs, de faire le test ou de rechercher
des services de sant. Plutt que pnaliser les personnes
vivant avec le VIH, les programmes devraient fournir aux
professionnel(le)s du sexe un dpistage et un traitement
confdentiels et volontaires du VIH, la prvention et la prise
en charge des IST, des prservatifs masculins et fminins et
des services de contraception. L o le commerce du sexe
est illgal, les politiques devraient inclure des dispositions
spciales pour les professionnel(le)s du sexe qui ont t lobjet
de trafc ou qui ont t contraints sengager dans le commerce
du sexe. Les personnes qui ont t lobjet de contrainte, ne
devraient pas tre poursuivies ; elles devraient, cependant, tre
rfres pour des services appropris de conseil, de soins et de
soutien, notamment des services de VIH.
Les consommateurs de drogues
A travers le monde, lon estime 13 millions de personnes le
nombre de consommateurs de drogues injectables, tandis
que plusieurs autres millions sont des consommateurs de
drogues non injectables. Lchange daiguilles parmi les
consommateurs de drogues injectables est responsable
de quelque 5 10 % des
infections du VIH au plan
mondial. Les personnes
qui consomment des
drogues de toutes sortes
tendent galement tre
plus enclines prendre
des risques sexuels que les
non-consommateurs de
drogue. Les besoins de sant
sexuelle et reproductive des
consommateurs de drogues,
en particulier ceux qui sont
sropositifs ne devraient
pas tre laisss de ct.
La consommation de drogue est fortement stigmatise tant
dans la communaut gnrale que chez les agents de sant.
Ceci signife que les services de soins de sant, notamment
le traitement du VIH et les soins de sant sexuelle et
reproductive peuvent ne pas tre mis la disposition des
consommateurs de drogues. Les consommateurs de drogues
peuvent galement ne pas tre mme ou ne pas tre disposs
rechercher des services par peur des rcriminations ou dune
incarcration.
En alternative aux poursuites, certains pays enregistrent
offciellement les consommateurs de drogues, en particulier
les femmes enceintes consommatrices de drogues qui
recherchent des services de soins de sant et de soins
maternels. Parce que lon peut refuser la personne
enregistre du travail dans certains emplois, la possibilit
de recevoir un permis de conduire ou dtre ligible un
logement subventionn par lEtat ou dautres avantages,
ce genre dalternatives joue aussi le rle de barrire
importante la recherche de soins. Les programmes de
traitement sont, plus que lincarcration ou lenregistrement,
:.
susceptibles dencourager les consommateurs de drogues
rechercher et recevoir des services de sant ainsi qu mettre
fn leur consommation de drogue ou mieux la grer.
Les programmes de rduction du risque comme les
programmes dchange daiguilles et de seringues striles
se sont avrs effcaces pour la prvention du VIH et autres
infections transmises par le sang et sont considrs comme
meilleures pratiques internationales dans la prvention
du VIH. Certains gouvernements ont adopt des ordonnances
pour permettre les changes anonymes daiguilles et lexistence
de sites de consommation supervise. Lorsque des services
largis de prvention de VIH sont disponibles sur ces sites,
les consommateurs de drogues peuvent mieux accder aux
services de sant sexuelle et reproductive sans craindre dtre
arrts. Les avantages des programmes de rduction du risque
saccroissent considrablement lorsquils vont au-del du
simple change de seringues et incluent lducation au VIH, le
conseil et la rfrence vers des options de traitement. Lorsquils
sont largis jusqu inclure cette large gamme de services,
les programmes de rduction du risque aident galement les
personnes vivant avec le VIH obtenir un traitement et se
protger contre les IST et les grossesses non dsires.
De mme, la thrapie dentretien de substitution pour la
dpendance aux opiodes peut sinscrire dans des programmes
plus vastes qui offrent des services de sant sexuelle et
reproductive ainsi que des informations et un conseil relatif
au VIH. La thrapie de substitution peut tre fournie dans
le cadre dune consultation externe, ce qui encourage les
individus rester plus longtemps dans les programmes et
utiliser les services associs pour rgler des questions de
sant, psychologiques, de famille, de logement, demploi, des
questions fnancires et juridiques. Ce type de programmes
offre dimportantes occasions dintensifer la prvention du
VIH et amliorer la prestation de la thrapie antirtrovirale
aux consommateurs de drogues vivant avec le VIH.
Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
Le sexe entre hommes existe dans chaque culture et chaque
socit, bien quil ne soit pas toujours publiquement
reconnu. Les hommes ayant des rapports sexuels avec
des hommes peuvent tre exposs un risque accru de
linfection VIH sils ont des partenaires sexuels multiples,
sils utilisent les prservatifs de manire irrgulire ou sils
sont consommateurs de drogues. Le sexe anal non protg
comporte un trs haut risque dinfection VIH. Mme si les
statistiques sont incompltes et varient largement dun pays
lautre, au moins 5 10 % des infections VIH au plan mondial
sont estimes rsulter de rapports sexuels entre hommes
47
.
Toutes les personnes ont droit la pleine protection de
leurs droits humains, indpendamment de leur orientation
ou de leur identit sexuelle. En mars 2007, des experts
internationaux des droits humains ont publi les Principes
de Yogyakarta
48
, qui appliquent expressment les lois
internationales existantes en droits humains aux questions
dorientation sexuelle et didentit sexuelle. Ces Principes
soulignent le droit humain dcider librement et en toute
responsabilit des questions concernant la sexualit,
notamment la sant sexuelle et reproductive, sans contrainte,
discrimination et violence. La sant sexuelle et reproductive
est reconnue comme un aspect fondamental du droit au
meilleur tat de sant physique et mentale possible.
Dans de nombreux pays, cependant, la sexualit est un sujet
tabou et le sexe entre hommes est socialement dsapprouv,
lgalement interdit ou criminalis. En consquence, les agents
de sant et les employeurs usent de discrimination envers
les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et
la police peut harceler ou arrter ces personnes ou celles qui
tentent de leur fournir des services de VIH et dIST. En outre,
les hommes ayant des rapports avec les hommes peuvent
cacher leurs comportements sexuels et leurs symptmes
mdicaux aux prestataires de sant, avec pour rsultat que les
IST ne sont ni diagnostiques ni traites. De telles diffcults
sont exacerbes pour les hommes vivant avec le VIH, qui
doivent surmonter la double stigmatisation de linfection
VIH et des relations entre personnes de mme sexe.
Mme lorsque le sexe entre hommes nest pas criminalis en
tant que tel, les pays peuvent interdire des types prcis de
comportements sexuels consensuels (comme le sexe anal), ce
qui dans les faits, criminalise de nombreux hommes ayant
des rapports sexuels avec les hommes et les dissuade de
rechercher des services. Les lois peuvent galement dsigner
des ges diffrents de consentement sexuel pour les relations
htrosexuelles et les relations entre personnes de mme
sexe, ce qui implique que les relations entre personnes du
mme sexe ne sont pas normales . Ce genre de lois peut
aussi dissuader les hommes ayant des rapports sexuels avec
des hommes de rechercher des services ou de communiquer
Considrationsjuridiquesetpolitiques :_
librement avec les agents de sant. Pour lever les barrires
laccs des services de sant requis, le recours la loi pnale
pour rglementer les actes sexuels entre adultes consentants
dans la sphre prive devrait tre vite.
Les personnes transgendristes
Les personnes transgendristes sont souvent confrontes un
risque accru dinfection VIH pour des raisons qui incluent
le fait davoir des partenaires sexuels multiples, dutiliser
de manire irrgulire les prservatifs, de consommer des
drogues et/ou des hormones et de pratiquer le commerce
du sexe. Nanmoins, les trangendristes ont t largement
ignors dans les efforts de prvention, de traitement, de
soins et soutien du VIH malgr le fait quils aient demand
de manire rcurrente des services adapts leurs besoins.
Les transgendristes peuvent avoir des diffcults obtenir
le traitement, les soins et le soutien du VIH parce que
ce sont des personnes faibles ressources, qui nont pas
dassurance maladie ou qui ont peur de rvler quils sont
transgendristes. Mme lorsquils tentent dobtenir des
services, les transgendristes peuvent tre verbalement
harcels et maltraits, carrment exclus des programmes
ou alors ils peuvent avoir affaire des agents de sant qui ne
savent pas comment leur apporter des soins appropris.
La stigmatisation gnrale des transgendristes exacerbe
fortement leurs risques face linfection VIH et diminue
leur capacit obtenir des soins et un traitement relatifs au
VIH. La stigmatisation entrane la marginalisation sociale
qui inclut le refus dopportunits dducation, demploi et
de logement. Une telle marginalisation rduit lestime de
soi, accrot la probabilit de la consommation de drogues et
le commerce du sexe pour la survie et rduit la probabilit
de ladoption de pratiques sexuelles et dinjections
moindre risque. La stigmatisation et la marginalisation
crent galement des barrires directes lobtention de
soins de sant, notamment des services de sant sexuelle et
reproductive et le traitement, les soins et le soutien du VIH.
Le statut lgal des transgendristes varie dun pays
lautre. Peu de pays disposent de lois qui reconnaissent les
transgendristes ou les protgent contre la discrimination
49
.
Parce que ce manque de reconnaissance fait des
transgendristes des personnes juridiquement invisibles,
dans les faits, les gouvernements ignorent largement leurs
besoins y compris les besoins relatifs au VIH et la sant
sexuelle et reproductive. Pour amliorer laccs aux services,
les gouvernements devraient passer la reconnaissance lgale
des transgendristes en tant que tels.
Une autre confusion est relative la dsignation du sexe sur
les documents lgaux (comme les permis de conduire et les
extraits de naissance) et les dossiers mdicaux. Dans certains
pays, un changement de dsignation du sexe lgal ne peut
se faire quaprs une opration gnitale pour les personnes
transgendristes qui passent du sexe masculin au sexe fminin
ou une reconstruction de la poitrine et une hystrectomie
pour les transgendristes qui passent du sexe fminin au
sexe masculin. En outre, un changement lgal est souvent
impossible pour les personnes qui sont maries (parce quun
mariage entre personnes de mme sexe est illgal dans la
plupart des pays). Comme lopration chirurgicale nest pas
disponible dans la plupart des pays et nest pas dsire par
de nombreux transgendristes et, parce que de nombreux
transgenderistes sont maris, nombre de personnes qui ont
achev leur transition continuent avoir un sexe lgal qui
ne correspond pas leur identit sexuelle ou leur apparence.
Aussi, les personnes transgendristes peuvent tre rticentes
montrer leur identifcation, ce qui peut les empcher davoir
accs aux services, y compris les soins de sant.
Nombre de personnes qui changent de sexe, changent de nom
pour mieux faire correspondre leur identit ou leur expression
sexuelle. Un changement de nom lgal est un processus
coteux et qui implique beaucoup de travail, notamment
des changements dans tous les dossiers et tous les lments
didentifcation. Au cours de ce processus, diffrentes agences
peuvent avoir diffrents noms dans leurs dossiers, ce qui cre
dautres problmes en rapport avec laccs des services. La
simplifcation des procdures pour le changement de nom
et de sexe rendrait les choses beaucoup plus faciles pour les
personnes transgendristes, en particulier celles vivant avec
le VIH, pour obtenir les soins de sant sexuelle et reproductive
dont elles ont besoin.
Les prisonniers
Prs de dix millions de personnes sont dtenues dans des
tablissements pnitentiaires travers le monde. Linfection
VIH est rpandue dans le systme carcral mondial, avec une
prvalence qui dpasse de loin les taux nationaux. Les prisons
ont galement un taux de prvalence gnralement plus lev
pour dautres maladies telles que lhpatite B et lhpatite C, la
::
syphilis et la tuberculose et les prisonniers sont souvent co-
infects par deux de ces maladies ou plus.
De nombreux prisonniers appartiennent des groupes dj
vulnrables au VIH tels que les consommateurs de drogues, les
hommes ayant des rapports
sexuels avec des hommes, les
professionnel(le)s du sexe et
les migrants. De nombreux
prisonniers sont jeunes.
Certains peuvent avoir t
infects avant lincarcration ;
dautres le deviennent
pendant leur incarcration
par le biais dactivits risque
comme la consommation
de drogues, le tatouage et le
sexe non protg. La grande
majorit des prisonniers
sont relchs dans leurs communauts un moment donn ;
ainsi donc, fournir ceux qui sont sropositifs un traitement,
des soins et un soutien permettra aussi de protger la
communaut gnrale.
Le manque de ressources et la faible priorit des budgets des
prisons constituent un srieux df la sant, y compris la
sant sexuelle et reproductive des prisonniers. Les initiatives
de VIH rencontrent des obstacles additionnels parce que les
responsables et le personnel du systme carcral ainsi que les
dcideurs peuvent nier que le sexe entre hommes se pratique
dans leurs prisons ou sopposer des mesures comme la
distribution de prservatifs qui semblent cautionner un
comportement illgal et immoral . Au Malawi, par exemple,
lorsque lONG Banja la Mtsogolo a entrepris dduquer les
prisonniers et de les traiter pour les IST, certains responsables
de ladministration pnitentiaire ont refus daccepter
lide que des activits sexuelles taient pratiques et ont
interdit la distribution de prservatifs
50
. Lducation des
responsables peut tre une premire tape essentielle dans
toute intervention.
Un autre problme pour la prestation de services de sant dans
les prisons est que cela relve souvent de la responsabilit du
service carcral plutt que de linfrastructure nationale de
sant qui fournit des soins aux non prisonniers. Il est plus
probable que des prisonniers recevront le mme accs aux
soins de sant disponibles hors de la prison notamment le
traitement et les soins du VIH, le traitement des infections
opportunistes, la prise en charge des IST et la vaccination
contre lhpatite A et lhpatite B et le HPV lorsque le
Ministre de la sant supervisera leurs soins.
Les migrants
quelques 191 millions de personnes travers le monde sont
des migrants vivant dans des pays trangers, en plus de
centaines de millions de personnes ayant migr dans leurs
propres pays
51
. Les demandes croissantes demplois et les
disparits de plus en plus grandes entre les pays encouragent
les gens se dplacer vers les pays plus riches pour amliorer
leurs perspectives, soit de manire saisonnire, pour des
priodes plus longues, soit de manire permanente. Certains
sont mme de faire ce dplacement de manire lgale tandis
que dautres migrent de manire illgale.
La prvalence du VIH est souvent leve dans les communauts
de migrants. La migration, par exemple, a t identife comme
un facteur important de la propagation rapide du VIH en
Afrique australe. Assurer aux migrants de meilleurs services
de prvention, de soins et de traitement du VIH et de meilleurs
soins de sant sexuelle et reproductive de faon plus gnrale,
aurait des avantages signifcatifs en sant publique aussi bien
pour les communauts qui les accueillent que pour les migrants
eux-mmes. Mais, malheureusement, ces besoins ne sont
gnralement pas au programme des gouvernements.
Au lieu de cela, les migrants sont traits comme une menace
la sant publique. Dans le cas des migrants vivant avec le
VIH, de nombreux gouvernements ont dabord mis laccent
sur lexclusion. Les restrictions au niveau des voyages et de
limmigration requirent souvent que les individus prouvent
quils sont srongatifs avant dentrer ou de sjourner dans un
pays. Le dpistage dans ces conditions sapparente au dpistage
obligatoire et, dans de nombreux cas, il est ralis sans conseil
pr- et post-test appropri ou sans garantie de maintien de la
confdentialit. Un rsultat de test positif au VIH signife que
lentre est refuse la personne ou quelle est expulse
52
.
Outre le fait dtre discriminatoire, les restrictions lentre,
au sjour et la rsidence manquent de justifcation en
termes de sant publique. Lducation et le soutien pour
promouvoir un changement comportemental se sont avrs
plus effcaces et durables que les mesures restrictives qui
Considrationsjuridiquesetpolitiques :_
majorit des rfugis vivent dans des communauts daccueil,
pas dans des camps et un grand nombre sont dplacs pour de
longues priodes. En consquence, le fait de ne pas rpondre
leurs besoins lis au VIH, non seulement dnie aux rfugis
leurs droits, mais sape aussi les efforts de lutte contre le VIH
dans les communauts daccueil.
Et pourtant, les rfugis sont oublis dans les plans stratgiques
nationaux du VIH de nombreux pays htes. Les rfugis
nont souvent pas accs aux produits et aux programmes de
prvention du VIH ou aux soins et soutien de base du VIH.
Malgr les amliorations en termes de disponibilit de la
thrapie antirtrovirale, bien trop peu de rfugis vivant
avec le VIH bnfcient du traitement. Les niveaux levs de
violence sexuelle dans les camps pour rfugis et personnes
dplaces et le risque dinfection VIH qui sensuit pourraient
tre partiellement rgls en sassurant que les rsidentes de
sexe fminin ont un accs scuris la nourriture, au bois de
chauffe, leau et dautres services du camp.
Dans certains pays, les gouvernements mandatent le dpistage
du VIH des rfugis et des dplacs internes avec la croyance
errone que ceci permettra de prvenir la transmission du
VIH. Comme pour la population gnrale, le dpistage du
VIH parmi les rfugis devrait tre volontaire et confdentiel,
accompagn de conseils et assur avec laccs aux meilleures
options de soins et de traitement disponibles.
III. Lier les rformes juridiques la
sant sexuelle et reproductive
Les lois et les politiques internationales pourraient tre
rformes de diffrentes manires pour mieux soutenir la
sant sexuelle et reproductive des personnes vivant avec
le VIH. Certains de ces aspects impliquent directement les
services de sant sexuelle et reproductive (par exemple, faire
en sorte que les jeunes puissent accder ces services sans
le consentement parental, si ncessaire), tandis que dautres
amliorent la sant sexuelle et reproductive en dveloppant
un environnement plus favorable dans dautres domaines
(par exemple, en sassurant que les femmes vivant avec le VIH
peuvent hriter des biens de leurs conjoints).
Il est galement important de sassurer que les politiques
avantageuses sont effectivement mises en uvre sur le
peuvent dissuader tant les nationaux que les non-nationaux de
saventurer utiliser les services de prvention, de traitement,
de soins et de soutien du VIH. Les restrictions contre les
migrants vivant avec le VIH peuvent donner limpression
publique trompeuse que le VIH est un problme tranger
qui peut tre contrl par des mesures comme les contrles
aux frontires, plutt que par une ducation correcte la sant
publique et dautres mthodes de prvention.
Aucune preuve ne suggre que les restrictions gnrales
spcifques au VIH sur lentre, le sjour et la rsidence ont
une justifcation conomique
53
. Grce laccs accru la
thrapie antirtrovirale, les personnes vivant avec le VIH
mnent dsormais une vie de travail longue et productive.
Les proccupations concernant les migrants perus comme
responsables dune ponction sur les ressources de sant
doivent tre contrebalances par leur contribution potentielle
une socit. Dans de telles valuations, le VIH devrait
tre considr comme toute autre affection. LAustralie et
le Canada, par exemple, appliquent ce type de critre de
sant pour dterminer sils doivent admettre lentre des
immigrants sropositifs.
Et mme si un migrant sropositif entre lgalement dans un
pays, son accs aux soins de sant peut tre svrement limit.
Dans de nombreux pays, les soins de sant sont lis lemploi
ou la citoyennet. De nombreuses personnes qui migrent
font des travaux domestiques mal rmunrs ou des travaux
dans le secteur des services que les citoyens du pays hte ne
sont pas disposs faire ; en gnral, ces emplois nincluent
pas dassurance-maladie ni dautres prestations et peu parmi
les migrants mal rmunrs peuvent se permettre de payer de
leur propre poche pour des services de sant. Les diffcults
obtenir des soins sont exacerbes pour ceux qui sont entrs
illgalement dans un pays.
Les rfugis et les personnes dplaces
Fin 2006, il y avait prs de 10 millions de rfugis de par le
monde. Dracins de leurs maisons, de leurs communauts
et leurs rseaux sociaux pour chapper aux confits, la
perscution ou la violence, ayant perdu leurs moyens de
subsistance, nayant pas accs des soins de sant de qualit,
ayant une ducation perturbe et, dans de nombreux cas,
tant sujets la violence et lexploitation sexuelles, les rfugis
sont exposs un risque accru pour de multiples problmes
de sant sexuelle et reproductive dont linfection VIH. La
:
terrain. Les accords internationaux et rgionaux peuvent
fournir des directives et, dans certains cas, des moyens de
recours individuel lorsque les normes des droits humains sont
violes
54
. Au niveau national, les institutions nationales des
droits de lhomme (exemple, un mdiateur ou la commission
des droits de lhomme) peuvent uvrer au suivi de la mise
en uvre et de lapplication de la lgislation. Les tribunaux
peuvent galement appliquer les obligations lgales pour
protger les droits de sant sexuelle et reproductive
55
.
Les gouvernements ont galement besoin de mieux
comprendre ltendue et les besoins spcifques des
populations cls, en
particulier les groupes risque
accru du VIH qui sont souvent
marginaliss et diffciles
atteindre. Les enqutes
nationales et les systmes de
surveillance pidmiologique
du VIH qui existent devraient
collecter les donnes sur la
sant sexuelle et reproductive
des groupes, notamment les
jeunes, les professionnel(le)s
du sexe, les hommes ayant des
rapports avec des hommes,
les transgendristes et les consommateurs de drogues. Les
gouvernements et les bailleurs devraient galement soutenir
la recherche pidmiologique, sociale et comportementale
destine ces groupes et mene par eux.
Tous les efforts dlaboration des lois et des politiques dans
ce domaine doivent tre entrepris avec la participation totale
des personnes vivant avec le VIH, y compris les membres
des groupes marginaliss. Les organisations de personnes
vivant avec le VIH ont aujourdhui pris les devants dans le
dveloppement des outils et des mthodologies pour le suivi
des progrs. Par exemple, GNP+, ICW, IPPF et lONUSIDA ont
labor un Index et une mthodologie de la stigmatisation
des personnes vivant avec le VIH
56
. La Coalition mondiale des
femmes sur le SIDA, lIPPF, lUNFPA et Young Positives ont
produit des fches de rapports pour renforcer les stratgies
de prvention du VIH pour les flles et les jeunes femmes
57
et
lInternational Treatment Preparedness Coalition (Coalition
internationale de la prparation au traitement) a publi une
srie dvaluations du niveau de prparation des pays pour
lintensifcation de la thrapie antirtrovirale
58
.
Conjointement avec des systmes de sant et des systmes
communautaires plus solides, plus favorables et des efforts
de plaidoyer qualifs et vigoureux, les rformes juridiques
et politiques peuvent permettre aux personnes vivant avec le
VIH dexprimenter une vie sexuelle satisfaite, panouissante
et saine, davoir en toute scurit des enfants en bonne sant,
de rduire les grossesses non dsires et de faire baisser la
transmission des IST, le VIH compris.
Unplaidoyereffcace :;
4
UN PLAIDOYER EFFICACE
nimporte qui. En 1996, la thrapie antirtrovirale base sur
une triple combinaison sest avre effcace rduire la charge
virale et la progression de la maladie ; les efforts de plaidoyer,
suivis par les programmes, ont commenc se focaliser sur la
fourniture du traitement.
Les amliorations de laccs la thrapie antirtrovirale
taient, et continuent tre, impulses par les efforts des
personnes vivant avec le VIH. Les avocats ont dfendu
clairement et avec persistance laccs au traitement comme
question des droits humains. Ils ont galement montr que
le traitement soutient les efforts de prvention ; les gens sont
plus disposs faire le test si le traitement est disponible
et le traitement fait baisser les charges virales qui peuvent
diminuer la susceptibilit dinfecter les autres. Ces arguments
puissants ont amen les efforts internationaux inclure
linitiative 3 x 5 de lOMS, le programme PEPFAR des Etats-
Unis et le Collaborative Fund for HIV Treatment Preparedness.
Toutefois, la plupart des efforts internationaux pour accrotre
laccs au traitement nont pas pris en compte les droits de
sant sexuelle et reproductive. Un certain travail initial a t
fait dans ce domaine. ICW a t une voix pionnire, faisant de
la recherche depuis 2000 sur la vie sexuelle et reproductive des
femmes vivant avec le VIH et utilisant leurs rsultats comme
laxe du travail de plaidoyer.
En 2005, lOMS, lIPPF,
lONUSIDA et lUNFPA
ont produit un cadre
pour les liens prioritaires
en sant sexuelle et
reproductive et VIH. En
2006, EngenderHealth, de
concert avec lUniversit
de Harvard, ICW, Ipas et
lUNFPA, ont organis
un forum lectronique
sur les questions de sant
sexuelle et reproductive.
EngenderHealth et ICW ont, depuis lors, labor un manuel
de formation qui traite du VIH et de la sant sexuelle et
reproductive pour les femmes et les flles.
Faire davantage pour soutenir les droits de sant sexuelle et
reproductive des personnes vivant avec le VIH ncessitera
des changements concrets de politiques et de programmes
Les personnes vivant avec le VIH parlent de sexe et de
reproduction depuis le dbut de lpidmie. Le VIH et le
SIDA ont oblig les hommes homosexuels redfnir leur
sexualit et incorporer lutilisation du prservatif pour se
protger et protger leurs partenaires du VIH et dautres IST.
Depuis lAmrique du Nord jusquen Australie, ils ont russi
formuler des messages de sexe moindre risque dans le
cadre de campagnes dducation par les pairs. Les organisations
de femmes vivant avec le VIH ont largi les discussions en
y incluant les questions et les choix lis la reproduction,
notamment la contraception, la fertilit, la grossesse,
lavortement, laccouchement et lalimentation au sein.
Les programmes et les politiques ont, cependant, t lents
prendre en compte le spectre complet des questions de sant
sexuelle et reproductive et des questions de droits humains
lies la vulnrabilit au VIH, limpact du SIDA et au bien-
tre global des personnes vivant avec le VIH et affectes par le
VIH. Pour tre effcaces, les besoins et les droits des personnes
vivant avec le VIH doivent tre au centre de tous les efforts de
politique et lis aux programmes.
Au dbut de lpidmie, laccent tait mis sur la prvention
du VIH, en particulier chez les groupes vulnrables des
populations, parfois sans reconnatre que les personnes ayant
une vulnrabilit accrue linfection VIH ont gnralement
les mmes besoins et dsirs sexuels et de reproduction que
:8
Il y a aussi, nanmoins, du travail de plaidoyer faire en dehors
des rformes juridiques de lamlioration de la prestation
des services de sant. Les avocats doivent combattre la
stigmatisation et la discrimination contre les personnes vivant
avec le VIH, les attitudes patriarcales envers les femmes et les
jeunes, la marginalisation de nombreux groupes de personnes
les plus vulnrables au VIH, la pauvret persistante et un
manque de coordination et de collaboration. Ce Chapitre
examinera ces dfs et indiquera certaines manires dont les
activistes et les ONG peuvent travailler pour les surmonter.
dans diffrents domaines, notamment lducation sexuelle,
le conseil et dpistage du VIH, la planifcation familiale, les
services de grossesse et daccouchement, le mariage et les
systmes de diagnostic et de traitement des IST, les cancers
de lappareil gnital et les dysfonctionnements sexuels. Des
recommandations spcifques pour la voie suivre dans ces
domaines ont t prsentes dans les Chapitres 2 et 3 de ce
Guide dorientation. La promotion de ces recommandations
sera, en grande partie, llment moteur de lagenda du
plaidoyer dans ce domaine.
RECOMMANDATIONS POUR LE PLAIDOYER
Les personnes vivant avec le VIH devraient tre
formes et engages dans les programmes dducation
communautaire pour surmonter la stigmatisation.
La violence sexuelle devrait tre reconnue et poursuivie
comme un crime.
Les hommes et les garons devraient tre impliqus dans
les programmes qui visent stopper la violence sexiste.
Les avocats devraient sassurer que les programmes visant
dynamiser la participation des personnes vivant avec le
VIH aident galement renforcer les capacits requises. En
particulier, les femmes et les jeunes devraient bnfcier
dune formation en plaidoyer.
Les avocats des personnes vivant avec le VIH devraient
sassocier avec dautres groupes, notamment ceux qui
assurent le plaidoyer des droits des professionnel(le)s
du sexe, des consommateurs de drogues, des hommes
ayant des rapports sexuels avec des hommes, des
transgendristes, des migrants, des minorits ethniques,
des rfugis et des prisonniers.
Les gouvernements, les agences internationales et les ONG
devraient soutenir les programmes gnrateurs de revenus,
en particulier en employant directement les personnes
vivant avec le VIH et en rmunrant leur travail.
Les personnes vivant avec le VIH devraient mener leurs
propres recherches en sant sexuelle et reproductive et
devraient apporter une contribution substantielle la
recherche des autres. Les domaines spcifques ncessitant
une recherche mdicale ou sociale supplmentaire sont,
entre autres :
Les effets des thrapies antirtrovirales sur le
dveloppement physiologique, notamment la
sant sexuelle et reproductive des jeunes qui sont
sropositifs ;
Les droits et besoins des transgendristes qui
sont sropositifs en matire de sant sexuelle et
reproductive ;
La documentation des lois qui criminalisent la
transmission du VIH et le sexe anal et les implications
pour laccs la prvention, au traitement, aux soins et
soutien du VIH ;
La documentation de la discrimination contre les
hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
dans les tablissements de sant ;
La documentation de la discrimination contre les
femmes vivant avec le VIH dans les centres de sant
sexuelle et reproductive et autres structures offrant des
services similaires ; et
Les risques et avantages de la circoncision masculine
pour les hommes vivant avec le VIH et leurs partenaires
de sexe masculin ou de sexe fminin.
Les avocats devraient utiliser des outils pour surveiller
lobservance de la Dclaration dengagement sur le VIH/
SIDA et des traits internationaux sur les droits humains
et soumettre des rapports alternatifs aux organes de suivi
appropris.
Les personnes vivant avec le VIH devraient dvelopper des
alliances et des partenariats avec les institutions tatiques,
les organisations de la sant et autres organisations
professionnelles, les associations davocats et de
fonctionnaires judiciaires et les institutions nationales
des droits de lhomme pour plaider pour une attention
plus grande la sant sexuelle et reproductive et aux droits
humains dans le cadre de la riposte nationale au SIDA et
au-del.
Unplaidoyereffcace :_
Il suggrera, ensuite, quelques manires dont lon pourrait
amliorer la capacit des organisations de sant sexuelle et
reproductive et des rseaux de personnes vivant avec le VIH
assurer le plaidoyer des droits de sant sexuelle et reproductive
afn que les efforts aboutissent des actions. Vous trouverez
dans lAnnexe plus dinformations sur les ressources et les
outils spcifques mentionns tout au long du chapitre.
I. Les dfs qui se posent un plaidoyer
efcace
Pour pouvoir raliser les droits de sant sexuelle et reproductive
des personnes vivant avec le VIH, les avocats devront surmonter
un certain nombre de barrires. Dans de nombreux cas, les
mmes facteurs qui rendent les gens vulnrables linfection
VIH sapent galement leur capacit sengager dans un
travail de plaidoyer quelconque et rendent particulirement
diffcile la discussion de la sexualit et de la reproduction. Les
organisations de plaidoyer devraient travailler tant au plan
interne quau plan externe pour dvelopper un environnement
o les personnes vivant avec le VIH auront la libert et la
capacit de plaider pour leurs droits de sant sexuelle et
reproductive, comme le dcrit cette section.
Stigmatisation et discrimination du VIH
La stigmatisation et la discrimination lies au VIH sont
ancres dans la socit. La stigmatisation et la discrimination
affectent la sant sexuelle et reproductive des personnes
vivant avec le VIH : par exemple, le agents de sant, qui
pensent quun diagnostic sropositif devrait signifer
linterruption de tout rapport sexuel, peuvent ne pas fournir
aux personnes vivant avec le VIH les informations appropries
sur la sant sexuelle et reproductive et, de manire plus
gnrale, la peur de la stigmatisation peut amener les
personnes vivant avec le VIH viter les services de sant
ou cacher leur activit sexuelle aux agents de sant, si bien
quelles perdent loccasion de recevoir des informations et des
soins appropris.
La stigmatisation empche galement les personnes
diagnostiques sropositives de se joindre aux organisations de
personnes vivant avec le VIH ou de simpliquer dans lactivisme
li au VIH dans la mesure o bon nombre de personnes
craignent de divulguer leur statut publiquement. Celles qui
parlent franchement de leur statut peuvent faire lobjet de
discrimination dans les rseaux et les organisations axs sur les
droits humains ou la sant sexuelle et reproductive. Rsultat :
elles peuvent ne mme pas tre informes de leurs droits
sexuels et reproductifs ou peuvent ne pas disposer de plate-
forme partir de laquelle insister sur ces droits.
Les personnes vivant avec le VIH seront encore moins
prpares sengager dans des activits de plaidoyer si
elles craignent quune exposition publique ne conduise
leur arrestation. Les lois qui criminalisent les relations
entre personnes de mme sexe, le commerce du sexe ou
la consommation de drogue, non seulement rendent plus
diffcile laccs des personnes
vulnrables aux informations
et aux soins, mais rendent
aussi les personnes rticentes
simpliquer dans lactivisme
li au VIH par peur de la
divulgation.
Lducation communautaire
est un canal important que les
ONG locales et internationales
peuvent utiliser pour
surmonter la stigmatisation
et la discrimination. Une
meilleure information et une meilleure comprhension du
VIH, du sexe et de la consommation de drogue peut permettre
de vaincre la peur et le blme qui amnent les membres de
la communaut et de la famille discriminer les personnes
vivant avec le VIH. En particulier, les intervenants sropositifs
changent considrablement les attitudes vis--vis du VIH
et peuvent tre des ducateurs puissants de la communaut
et aider rduire la peur et briser la stigmatisation
59
. Les
ONG, en particulier les rseaux de personnes vivant avec le
VIH, peuvent aider les jeunes et les femmes vivant avec le
VIH rvler ouvertement leur statut et travailler au sein
de programmes dducation du VIH dans les tablissements
scolaires. Les organisations du secteur public et du secteur
priv peuvent galement mener des sessions dducation du
VIH pour les jeunes scolaires et dscolariss ainsi que sur les
lieux de travail
60
.
Ingalit entre les sexes et violence
Dans la plupart des pays, ce sont les hommes adultes qui
dtiennent le pouvoir social, politique et conomique. Le
_o
statut dinfriorit des femmes et des jeunes relativement aux
hommes adultes affecte chaque aspect de leur vie, notamment
la sant sexuelle et reproductive. Lingalit de pouvoir dans
les relations est une barrire spcifque et signifcative
lamlioration de la sant sexuelle et reproductive et lingalit
entre les sexes en elle-mme est une violation des droits
humains. Les ingalits sociales exposent galement les
femmes et les jeunes un risque accru de linfection VIH
et rendent plus diffcile pour eux dobtenir le dpistage et le
conseil, la prvention, le traitement, les soins et le soutien.
Les femmes qui ont besoin de lautorisation de leur mari
pour se rendre dans un centre de sant ou pour pratiquer le
contrle des naissances, par exemple, ne peuvent exercer
leurs droits de prendre librement des dcisions concernant
la contraception et la grossesse. Les femmes vivant avec
le VIH dont les conjoints meurent peuvent devenir encore
plus marginalises dans la mesure o elles perdent souvent
leur droit aux biens et aux
ressources de la famille.
Les flles, en particulier,
sont souvent supposes
sabstenir de rapports
sexuels, ce qui les rend
rticentes rechercher des
informations et des services
lis la sant sexuelle et
reproductive.
La violence accrot aussi la
vulnrabilit des femmes au
VIH et de nombreux efforts
de lutte contre la violence
mettent laccent sur la rduction de ce risque. La violence et
le viol font baisser lestime de soi, accroissent le risque de
contracter les IST et peuvent entraner une grossesse non
dsire, une fausse couche et un avortement risque. Lon
a accord une attention moindre la violence vcue par les
femmes vivant avec le VIH. Mais la violence, ou la peur de la
violence, peut empcher les femmes sropositives dobtenir
des soins de sant
61
. Les jeunes vivant avec le VIH peuvent
tre confronts la violence de la part de leurs partenaires,
leurs familles et leurs communauts, en particulier lorsquils
divulguent leur statut. Les avocats devraient mettre la
pression pour que le viol conjugal soit reconnu comme
un crime. Ils devraient galement oeuvrer impliquer les
hommes et les garons dans les programmes visant stopper
la violence sexiste. Les hommes ont besoin de soutien
pour reconnatre et surmonter la faon dont les normes
traditionnelles de masculinit les exposent, eux-mmes et
leurs partenaires, au risque.
Dans ces circonstances, les femmes et les jeunes peuvent
hsiter parler de sexe et tre bloqus quand il sagit
dexprimer leurs besoins. Les jeunes sont rarement consults
lors de llaboration des politiques et programmes, mme
pour les politiques et programmes qui leur sont destins.
Ceci rend diffcile pour les femmes et les jeunes de plaider
pour leurs droits sexuels et de reproduction. Mme lorsquils
sont disposs sexprimer, ils peuvent manquer des plates-
formes adquates dans la mesure o dans de nombreux
endroits, les hommes adultes dominent les organisations
non gouvernementales et les rseaux nationaux de personnes
vivant avec le VIH et, quand bien mme ils sont impliqus
dans la formulation de politiques, leur travail passe souvent
inaperu.
Les avocats doivent faire davantage pour sassurer que les
femmes et les jeunes ont les informations, la formation et
le soutien dont ils ont besoin pour exprimer leurs propres
besoins. Par exemple, chaque fois quune position de
reprsentant est tenue par un homme, il est important
de sassurer quune femme est engage comme autre
reprsentante et bnfcie des comptences et informations
ncessaires pour assumer le poste de responsabilit. Les
femmes et les jeunes vivant avec le VIH ont besoin doccasions
pour construire leur estime de soi avant de pouvoir
commencer plaider et ngocier avec les dcideurs. Les
avocats peuvent aussi travailler au sein des communauts
pour surmonter les barrires socitales une participation
politique plus quitable.
Marginalisation
Dans le monde entier, la marginalisation accrot la
vulnrabilit linfection VIH. Les groupes marginaliss
rencontrent souvent des barrires dans laccs aux services
de sant et autres, des ingalits conomiques, des abus et de
lexploitation. Ces problmes sont exacerbs par un diagnostic
du VIH qui laisse lindividu face une double discrimination
et des besoins insatisfaits en matire de prvention, de
traitement, de soins et de soutien.
Unplaidoyereffcace _
Il est important que les organisations de plaidoyer se rendent
compte que les membres des populations vulnrables ont
des problmes particuliers qui doivent tre pris en compte.
Les femmes et les hommes issus de minorits ethniques ou
ceux ayant migr dans dautres pays, par exemple, peuvent
ne pas suffsamment comprendre la langue dans laquelle les
services de sant, notamment les informations concernant le
consentement clair et le conseil, sont assurs. Ils peuvent
galement avoir besoin dagents de sant forms pour tre
sensibles aux diffrentes pratiques et prfrences culturelles.
Un grand nombre dhommes ayant des rapports sexuels
avec des hommes ont galement des relations sexuelles avec
des femmes. Ils peuvent rater dimportantes informations
destines aux hommes qui sont ouvertement homosexuels,
ce qui peut exacerber le risque pour eux-mmes, leurs
partenaires et leurs enfants. Les agents de sant prsument
parfois que les lesbiennes nont pas besoin dinformations,
ni de services de sant sexuelle et reproductive. Les
transgendristes sont encore moins susceptibles de recevoir
des informations en sant reproductive tant donn que leur
existence mme nest pas lgalement ou socialement reconnue
dans de nombreux pays.
Les personnes en dtention sont la marge de la socit, elles
ont rarement accs des soins de sant de qualit (mme des
fournitures de prservatifs) et sont gnralement incapables
dexercer leurs droits politiques. Les professionnel(le)s du sexe
galement peuvent avoir des diffcults obtenir des soins
de sant et peuvent avoir galement besoin de renforcer leur
estime de soi afn de pouvoir mieux ngocier des rapports
sexuels moindre risque. En travaillant avec les organisations
dapplication de la loi pour crer des environnements
moindre risque pour les professionnel(le)s du sexe, les avocats
peuvent directement amliorer laccs aux services de sant
et rendre galement plus ais pour les professionnel(le)s du
sexe vivant avec le VIH dexprimer leurs propres besoins. Les
services du VIH destins aux consommateurs de drogues
mettent gnralement laccent sur la prvention de la
transmission directement lie la consommation de drogues
(comme les programmes dchange daiguilles). Parce que les
consommateurs de drogues sont susceptibles de prendre des
risques sexuels aussi, ils ont eux-aussi besoin de soins de sant
sexuelle et reproductive mais la peur de la stigmatisation
et de la dsapprobation peut les tenir loigns des services
de sant. Les avocats pourraient pousser lintgration des
soins de sant sexuelle et reproductive dans les programmes
de rduction du risque lis la drogue afn de mieux servir ce
groupe.
Les personnes handicapes sont gnralement oublies
par les services de VIH et de sant sexuelle et reproductive.
Les prestataires de services ne connaissent pas toujours
les questions de handicap ou alors ils peuvent tre mal
renseigns ou avoir des attitudes stigmatisantes envers les
personnes handicapes, en pensant notamment que les
personnes handicapes ne sont pas sexuellement actives
ou ne sengagent pas dans des comportements risque. Les
services peuvent tre physiquement inaccessibles ou ne
pas fournir les informations dans des formats diffrents
(exemple, le braille, laudio et un langage clair et simple). Il y
a galement la discrimination laquelle sont confrontes les
personnes handicapes : dans certains lieux o la demande
de traitement dpasse loffre, les personnes handicapes
peuvent tre considres comme dune moindre priorit pour
le traitement du VIH. Les rseaux de personnes vivant avec
le VIH devraient dvelopper des alliances avec les groupes de
personnes handicapes pour mener ensemble des campagnes
de plaidoyer pour que les programmes et les services prennent
en compte la sant sexuelle et reproductive, y compris la
prvention, le traitement, les soins et soutien du VIH
62
.
Les membres des groupes marginaliss peuvent tre
rticents ou tre incapables de sengager dans le plaidoyer
mme sils ont des besoins spcifques non satisfaits et,
quand ils viennent sengager effectivement, leurs voix
ne sont pas ncessairement entendues, mme au sein des
rseaux nationaux de personnes vivant avec le VIH. Il peut
tre constructif dorganiser des groupes de soutien par les
pairs, spcialement focaliss sur les besoins des groupes
marginaliss. Les groupes de soutien par les pairs sont des
plaques tournantes dactivisme du VIH, dimportantes arnes
pour lchange dinformations et dexpriences et des sources
incalculables de soutien motionnel.
En gnral, les avocats doivent tre conscients de la large
gamme dexpriences et de besoins des personnes vivant
avec le VIH et travailler diversifer leurs rseaux. En
partenariat avec les groupes cibls, par exemple, les droits
des professionnel(le)s du sexe, les avocats peuvent aussi
renforcer les connaissances et les comptences requises pour
le plaidoyer du VIH et de la sant sexuelle et reproductive,
_.
permettant ainsi aux membres des groupes marginaliss de
sexprimer eux-mmes par rapport leurs droits.
Pauvret
La pauvret persistante ruine la sant des individus et leur
capacit plaider pour leurs droits. Inversement, la mauvaise
sant elle-mme peut conduire la pauvret ou lexacerber.
Les personnes aux revenus insuffsants peuvent ne pas
tre en mesure de soffrir ou datteindre les soins de sant
appropris, en particulier si elles vivent loin dun centre de
sant. Prendre soin de sa sant peut constituer une moindre
priorit si lon se dbat pour nourrir ses enfants. En jonglant
avec ces problmes, une personne sropositive qui vit dans la
pauvret est trop aux abois pour trouver le temps et lnergie
ncessaires pour sengager dans les activits de plaidoyer.
Les femmes sropositives, les veuves en particulier, sont plus
susceptibles dtre appauvries que leurs homologues de sexe
masculin. Les lois discriminatoires relatives la proprit et
lhritage obligent certaines veuves et leurs enfants quitter
leurs domiciles et leurs communauts et dautres femmes
sont chasses de leurs familles et de leurs emplois suite un
diagnostic de VIH. Certaines femmes dmunies se tournent
vers le commerce du sexe, ce qui accrot terriblement leur
vulnrabilit aux IST, aux grossesses non dsires et dautres
problmes de sant reproductive. Les femmes pauvres vivant
avec le VIH sont souvent mal nourries, ce qui accrot leur
vulnrabilit aux infections opportunistes. En outre, certaines
femmes vivant avec le VIH vendent leurs mdicaments
antirtroviraux pour avoir de largent pour se nourrir elles-
mmes et leurs enfants. Les avocats pour laccs au traitement
doivent garder lesprit limportance de la nutrition en
sassurant que le traitement est suivi et effcace
63
.
Pour ces raisons, les opportunits gnratrices de revenus
doivent tre envisages plus srieusement dans le cadre
de la sant gnrale des personnes vivant avec le VIH. Les
programmes de micro-crdit devraient tre soutenus, en
particulier pour les veuves avec enfants, les parents plus
gs qui soccupent dorphelins et les mnages dirigs par
des enfants. Les personnes vivant avec le VIH ont besoin
dun accs gal la terre, aux ressources fnancires et aux
opportunits demploi et ces opportunits doivent tre
largies tous. En formant, en encadrant et en employant
directement plus de personnes vivant avec le VIH, les
gouvernements et les ONG aideront combattre la pauvret
et amliorer directement la sant des personnes impliques.
Ils amlioreront aussi la qualit globale des politiques et des
programmes en incorporant les expriences des personnes
directement affectes.
Le manque de collaboration
Au niveau national et international, de nouvelles structures
ont t mises en place pour grer le VIH et le SIDA,
sparment et paralllement aux systmes de soins de sant
sexuelle et reproductive. Cette structure parallle se retrouve,
dans une certaine mesure, dans la communaut du plaidoyer
qui est, par ailleurs, fragmente de diffrentes manires.
Les discussions de sant reproductive des femmes se sont
largement tenues sans les hommes tandis que les questions
de sant sexuelle relatives aux hommes ayant des rapports
sexuels avec des hommes, aux professionnel(le)s du sexe ou
aux consommateurs de drogues ont t traites isolment.
Les femmes et les hommes doivent collaborer pour raliser
la vision des droits sexuels et de reproduction pour tous.
Les groupes de personnes vivant avec le VIH devraient
dvelopper des plates-formes de politiques communes avec
des groupes de consommateurs de drogues, dhommes ayant
des rapports sexuels avec des hommes, de transgendristes,
de professionnel(le)s du sexe, de migrants, de minorits
ethniques, de rfugis et de prisonniers. Les jeunes femmes et
jeunes hommes sropositifs doivent bnfcier dopportunits
pour une contribution relle la planifcation gnrale du
plaidoyer, et non simplement des activits concernant les
groupes de jeunes.
Mme lintrieur des groupes de personnes vivant avec le
VIH, il est parfois diffcile de reconnatre un agenda commun.
Par exemple, les veuves peuvent trouver diffcile de travailler
avec les professionnel(le)s du sexe. Il est important de partager
les expriences, de surmonter les prjugs et de crer un
terrain dentente. Parfois, les diffrences relles ont besoin
dtre reconnues et entretenues. Les professionnel(le)s du
sexe, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
et les femmes, par exemple, peuvent avoir besoin de leurs
propres forums pour faire en sorte que les besoins spcifques
soient discuts sans prjugs de la part des autres. Limportant
est de sassurer que ces besoins sont incorpors dans lagenda
du plaidoyer.
Unplaidoyereffcace __
II. Amliorer le plaidoyer
Surmonter les barrires susmentionnes ncessitera un
effort concert de plaidoyer de la part des personnes vivant
avec le VIH avec leurs allis et leurs champions. Pour rendre
cela possible, les organisations et les rseaux auront besoin
dtre renforcs par de nouvelles comptences et de nouvelles
alliances. Chaque groupe devra tablir des priorits sur la
base des besoins des personnes reprsentes et dvelopper
des partenariats avec les organisations dont les bases et les
problmes se recoupent afn de sassurer, collectivement,
que la gamme complte des questions de sant sexuelle et
reproductive est prise en compte.
Sappuyer sur lexpertise unique des personnes vivant
avec le VIH
Comme formul dans le principe GIPA, les personnes vivant
avec le VIH ont un rle essentiel jouer dans la conception et
la mise en uvre des politiques et des programmes du VIH
et du SIDA
64
. Les femmes et les hommes vivant avec le VIH
notamment les jeunes et les personnes issues des groupes
marginaliss sont eux aussi essentiels pour le succs de la
prvention positive et peuvent duquer leurs pairs et le public
sur les avantages de la thrapie antirtrovirale, encourageant
ainsi plus de personnes se prsenter pour le test du VIH.
Impliquer les personnes vivant avec le VIH dans le travail
de sensibilisation et de plaidoyer a galement un impact
important sur le changement dattitude vis--vis du VIH et la
rduction de la stigmatisation lie au VIH
65
.
Le Fonds mondial demande dsormais que les personnes
vivant avec le VIH soient reprsentes dans les mcanismes de
coordination pays (CCM), offrant ainsi une ouverture prcieuse
pour linclusion. Dans certains pays, cependant, il a t diffcile
pour les reprsentants sropositifs de faire entendre leurs voix
et faire prendre en compte leurs proccupations dans les CCM.
GNP+ a dvelopp un outil pour guider les personnes vivant
avec le VIH dans leur participation aux CCM, qui peut tre
utilis par les avocats pour renforcer leur travail.
Les gouvernements et les ONG peuvent apporter quelques
changements simples pour faciliter la contribution
constructive des personnes vivant avec le VIH. Par exemple,
les personnes vivant avec le VIH ont besoin dtre informes
suffsamment lavance avant la tenue de runions pour
trouver le temps de participer en particulier parce que
de nombreux avocats vivant avec le VIH travaillent comme
bnvoles et pour consulter leurs pairs sur les questions
sur lesquelles des dcisions devront tre prises. Le fait que
les personnes vivant avec le VIH qui assistent aux runions
de prise de dcisions soient souvent des bnvoles travaillant
au milieu de travailleurs rmunrs doit aussi tre pris en
compte lorsquon leur demande un travail de suivi.
Plutt que de constamment faire appel quelques personnes
sropositives de haut profl, dun niveau scolaire lev, la
capacit globale des rseaux de personnes vivant avec le VIH
devrait tre renforce. Les groupes de plaidoyer devraient
tendre les opportunits pour la rmunration du travail des
personnes vivant avec le VIH. Il est important dencourager,
de former et de rmunrer les personnes sropositives
comme ducateurs, conseillers, chercheurs, concepteurs
de programmes et
formulateurs de politiques.
Le fait demployer les
personnes vivant avec le
VIH dans ces rles permet
de leur offrir des moyens
de subsistance durables
et contribue par la mme
occasion une riposte au
VIH plus russie.
Les avocats qui travaillent
sur les programmes de VIH
peuvent consulter le Code
de bonnes pratiques des ONG
66
, qui prsente les principes de
bonnes pratiques, notamment la participation signifcative
des personnes vivant avec le VIH. Le Code inclut des outils
dauto-valuation, dont un pour le plaidoyer, pour aider les
organisations valuer jusqu quel point ils appliquent
les principes du Code. Les rseaux et les organisations de
personnes vivant avec le VIH ont aid crer et perfectionner
le Code et les outils dauto-valuation.
Assurer lducation et la formation
Les politiques qui soutiennent la participation des personnes
sropositives peuvent aussi veiller ce que les personnes qui
reprsentent la communaut aient les comptences pour
le faire. Avant toute chose, les personnes diagnostiques
sropositives ont besoin dducation sur leurs droits humains,
notamment ceux relatifs la sant sexuelle et reproductive. La
_:
plupart des personnes diagnostiques sropositives acceptent
volontairement et volontiers la responsabilit de ne pas
infecter les autres, mais nombreux sont ceux qui ne savent pas
quils ont le droit dtre traits avec dignit et respect en retour.
Les femmes et les hommes vivant avec le VIH ont besoin
de formation pour pouvoir avoir une implication et une
participation signifcatives dans tous les organes dcisionnels
relatifs leur vie tels que les organes des Nations Unies, les
comits du Fonds mondial, les commissions nationales de
lutte contre le SIDA, les ONG, les ministres de la sant ou
les cellules dlaboration des programmes dducation. Ils
ont besoin de temps et de ressources pour pouvoir partager
les expriences lintrieur et au-del de leurs rseaux et
documenter les prises de dcisions cls aux niveaux local,
national, rgional et international. Il se peut quils aient besoin
dencadrement par des ONG locales et internationales sur ce
quils doivent attendre et la meilleure manire dy rpondre.
Les ONG locales et internationales comprhensives
peuvent offrir des occasions de renforcement de capacits,
en particulier en termes destime de soi, dassurance, de
ngociation et de droits humains ainsi que des informations
de base dans le domaine de la sant. Les rseaux de personnes
vivant avec le VIH et les donateurs internationaux peuvent
galement uvrer ensemble renforcer les capacits de
plaidoyer des personnes vivant avec le VIH. Les femmes
vivant avec le VIH, en particulier, sont sous-reprsentes
et manquent souvent de confance et dexprience dans le
secteur du VIH. Les jeunes femmes vivant avec le VIH qui
sont intresses et motives simpliquer dans le plaidoyer
devraient tre encourages et encadres. Parce que les
modules de formation existants tendent se focaliser sur les
femmes et les flles, dautres modules pour les hommes vivant
avec le VIH et dautres populations vulnrables devraient tre
labors. Le soutien des ONG internationales pour les ateliers
de formation intensive sur les droits de sant sexuelle et
reproductive de tous les groupes de populations sropositives
est un bon investissement.
ICW a organis des ateliers de sant sexuelle et reproductive
avec les femmes sropositives dans de nombreux pays du
monde. Par exemple, ICW et lAssociation Responsabilit,
Espoir Vie et Solidarit base au Burkina Faso ont organis
un atelier sur Voix et choix en 2003 pour les femmes
sropositives dAfrique francophone, ax sur les droits et
expriences des femmes vivant avec le VIH dans le domaine
de la sexualit et de la reproduction. ICW a galement accord
une attention particulire aux besoins des jeunes femmes
travers Young Womens Dialogues o des femmes de
Namibie, dAfrique du Sud et du Swaziland se sont runies
pour laborer des agendas de plaidoyer lis la sant sexuelle
et reproductive, laccs aux soins, au traitement et au
soutien et la participation signifcative des jeunes femmes
sropositives aux dcisions qui affectent leurs vies.
Recueillir des preuves dans le domaine de la politique
Le plus grand alli du plaidoyer, ce sont les preuves. Les
personnes vivant avec le VIH ont besoin de dvelopper des
manires plus effcientes de partager, analyser et utiliser
les informations. Un faisceau de preuves respectable peut
tayer des arguments de plaidoyer et permettre aux groupes
de personnes vivant avec le VIH de contrer les arguments des
dcideurs qui essaient de justifer de mauvaises politiques
comme les protocoles agressifs de dpistage du VIH du type
opt-out ou la circoncision masculine systmatique. Des
mcanismes plus effcaces et responsables sont ncessaires
pour porter les diverses voix des personnes vivant avec le VIH
du niveau communautaire aux niveaux national, rgional et
international sans crer un fardeau supplmentaire en termes
de rapports. Ceci peut se faire en tablissant des liens avec
des institutions de recherche bien tablies pour inscrire les
questions qui sont importantes pour les personnes vivant
avec le VIH sur lagenda de ces institutions et en renforant les
rseaux des personnes vivant avec le VIH au niveau local afn
quelles puissent systmatiquement collecter les donnes.
Il existe dj de bons exemples de recherche qui sont
effcacement utiliss dans le plaidoyer et dans lamlioration
de la sant sexuelle et reproductive parmi les personnes vivant
avec le VIH. Par exemple, en 2001, ICW a initi un programme
de recherche participative mettant laccent sur lexprience
des femmes en termes de vivre avec le VIH en Thalande et
au Zimbabwe. Plus rcemment, EngenderHealth, lUNFPA
et ICW se sont inspirs dune recherche qualitative mene
parmi les femmes vivant avec le VIH au Brsil, en Ethiopie et
en Ukraine pour laborer un manuel de formation sur la sant
sexuelle et reproductive pour les femmes et les flles
67
.
GNP+, ICW, IPPF et lONUSIDA ont labor lIndex de la
stigmatisation des personnes vivant avec le VIH afn de
mesurer les niveaux de stigmatisation et de discrimination
Unplaidoyereffcace __
lis au SIDA rencontrs par les personnes vivant avec le VIH
68
.
Loutil peut tre utilis dans une varit de denvironnements
afn de mieux documenter les expriences des personnes vivant
avec le VIH et, avec cette information, dvelopper un plaidoyer
cibl pour les programmes et les actions permettant daider
rduire la stigmatisation lie au VIH dans les communauts
et les secteurs spcifques. Un grand nombre des questions
de lenqute sont, de manire gnrale, pertinentes pour la
sant sexuelle et reproductive et un certain nombre dentre
elles cherchent identifer le pourcentage de personnes
vivant avec le VIH qui ont t affectes par des violations des
droits humains dans les milieux de soins de sant (exemple,
le dpistage du VIH sans consentement, la divulgation de
renseignements confdentiels, la strilisation force, le conseil
de ne pas avoir denfants cause du statut srologique).
Dans le premier projet de documentation de la nature et de
ltendue de la discrimination lie au SIDA, le rseau des
personnes vivant avec le VIH dAsie-Pacifque a collect des
donnes auprs de plus de 760 personnes vivant avec le VIH
en Inde, en Indonsie, aux Philippines et en Thalande
69
.
Ils ont trouv que la plupart des personnes diagnostiques
sropositives sont confrontes la discrimination, en
particulier dans le secteur de la sant. La discrimination
venant de la communaut visait surtout les femmes
vivant avec le VIH. Par ailleurs, ltude a dmontr que les
personnes qui sont forces faire le dpistage rencontrent
considrablement plus de discrimination que les personnes
qui choisissent volontairement de faire le test.
GNP+ labore actuellement le programme Human Rights
Count!, qui documentera les violations des droits humains
vcues par les personnes vivant avec le VIH et leurs
dfenseurs. Les violations signales par les personnes vivant
avec le VIH seront compiles dans une base de donnes en
ligne et analyses par des experts des droits humains aux fns
de validation et de suivi.
Les rsultats des programmes de recherche sont utiliss dans
les efforts de plaidoyer au niveau international, pour faire
de la sensibilisation sur les violations des droits humains
des personnes vivant avec le VIH. Mais il reste encore
beaucoup faire pour utiliser ces rsultats en vue de plaider
pour des programmes spcifques aux niveaux national
et communautaire afn de prvenir de telles violations et
apporter une rparation l o elles se produisent. En outre, le
processus qui consiste former les personnes sropositives
collecter les donnes devrait tre largi dans le cadre
des efforts pour accrotre la comprhension des droits
humains et soutenir les personnes pour la ralisation
de leurs droits. A ce jour, de nombreuses personnes VIH/
SIDA qui ont commenc faire de la recherche au niveau
communautaire ont continu et sont maintenant activement
impliqus dans les efforts nationaux de plaidoyer. Les
efforts futurs de recherche devraient continuer inclure les
personnes vivant avec le VIH comme participants actifs
70
.
Procder au suivi et valuation
Les avocats peuvent galement faire davantage pour sassurer
que les politiques et les programmes, une fois mis en place,
sont effectivement mis en uvre et quils fonctionnent
comme prvu. De nombreux groupes ont labor des outils et
des cadres utiles pour le suivi et valuation.
Par exemple, les femmes sropositives du Lesotho et du
Swaziland ont conu un outil permettant le suivi de laccs
aux soins, au traitement et au soutien, aux droits de sant
sexuelle et reproductive ainsi que le suivi de la violence envers
les femmes. Loutil offre un cadre utile pour runir divers
groupes, aider les prestataires de services et les autorits
publiques rfchir de manire critique sur limpact de leurs
actions sur les femmes sropositives et rduire lisolement
auquel sont confrontes les femmes vivant avec le VIH.
Dans un autre projet, Ipas et ICW ont aid laborer un outil
de suivi pour lexamen des lments de rfrence lis trois
des OMD se rapportant la sant reproductive de la femme.
Loutil a t test et perfectionn en Argentine, au Botswana,
au Kenya, au Lesotho, au Mexique, en Namibie, au Nigeria, au
Prou, en Pologne, en Afrique du Sud et au Swaziland.
71
Les traits internationaux sur les droits humains tels que
la Convention sur llimination de toutes les formes de
discrimination lgard des femmes, la Convention relative
aux droits de lenfant, le Pacte international relatif aux droits
civils et politiques et le Pacte international relatif aux droits
conomiques, sociaux et culturels peuvent galement tre
utiliss comme outils de plaidoyer. Les gouvernements qui
ratifent ces traits prennent lengagement de refter les
dispositions du trait dans les lois de leurs pays. Toutefois, ce
nest pas toujours le cas et mme quand lest, lapplication
de la loi laisse souvent dsirer.
_
Les personnes vivant avec le VIH peuvent uvrer avec les
ONG internationales et nationales des droits humains pour
plaider afn que les gouvernements reconnaissent et lgalisent
les relations entre personnes du mme sexe entre adultes
consentants, le commerce du sexe et les programmes de
rduction du risque dans le cadre de leurs efforts pour appuyer
une riposte au VIH russie et pour protger les droits humains.
Dans la mesure o des lois et des politiques favorables existent
dj, les avocats doivent assurer le suivi de leur mise en uvre.
Au niveau international, la socit civile peut prsenter des
rapports alternatifs sur les droits sexuels et de reproduction
des personnes vivant avec le VIH aux comits qui assurent le
suivi des traits des droits humains
72
. Ces comits examinent
des rapports priodiques prsents par les gouvernements sur
leur degr de conformit leurs engagements sur les droits
humains et produisent des recommandations publiques aux
gouvernements partir de leur valuation, recommandations
qui sont souvent rapportes par les mdias nationaux. Le
systme des rapports alternatifs permet aux avocats et aux
citoyens de fournir des informations supplmentaires dont
peuvent se servir les comits pour llaboration de leurs
recommandations. Les recommandations des comits peuvent
galement tre utilises dans les efforts de plaidoyer, en
exhortant les gouvernements prendre des mesures pour leur
mise en uvre
73
.
Dans certains cas, des pays nont pas encore ratif des
traits qui ont des implications importantes pour la sant
sexuelle et reproductive des personnes vivant avec le VIH. Par
exemple, relativement peu de pays ont ratif la Convention
internationale sur la protection des droits de tous les
travailleurs migrants et les membres de leurs familles. En
participant des campagnes pour la ratifcation du trait, les
personnes vivant avec le VIH invitent leurs gouvernements
accepter les normes qui se trouvent dans les trait et
changer les lois, les politiques et les programmes pour tre
en conformit avec le trait. Entre autres choses, le comit
responsable du suivi de la mise en uvre du trait a invit
les pays supprimer le dpistage obligatoire du VIH des
travailleurs migrants et mettre fn aux restrictions lentre
des pays, qui se fondent sur le statut srologique.
Les valuations annuelles des progrs accomplis dans le cadre
de la Dclaration dengagement du VIH/SIDA ( Dclaration
UNGASS ) offrent la possibilit de procder au suivi des
ripostes au VIH et dentreprendre le plaidoyer. La socit civile
peut participer aux efforts dlaboration du rapport national
offciel soumis aux Nations Unies ou peut laborer un rapport
alternatif indpendant qui indique les questions prioritaires
qui pourraient ne pas avoir t traites en dtail dans le
rapport principal.
Renforcer les rseaux et les alliances
Les ONG internationales ont les ressources et les comptences
institutionnelles ncessaires pour permettre dassurer le
dveloppement continu de rseaux et de groupes dentraide
des personnes vivant avec le VIH. Les avocats et les allis
peuvent offrir une orientation aux organisations de
personnes vivant avec le VIH sur la manire dentreprendre un
dveloppement organisationnel solide et dassurer la bonne
gouvernance. Ils peuvent aider former les reprsentants
qui pourront assurer une bonne liaison avec les autorits
gouvernementales et encadrer les individus sropositifs pour
assumer leurs rles dans les secteurs de la sant et les secteurs
communautaires, entre autres.
Les rseaux existants, solides, de personnes vivant avec le VIH
peuvent aussi jouer ce rle auprs de groupes dans dautres
domaines. Par exemple, lorsque Igat Hope, lorganisation
nationale des personnes vivant avec le VIH de la Papouasie-
Nouvelle-Guine a t cre, les membres navaient aucune
exprience du fonctionnement dun rseau et ntaient pas
reprsents dans les comits nationaux. LAssociation nationale
australienne des personnes vivant avec le VIH (NAPWA) a
reconnu le besoin de renforcer les comptences de leurs pairs
voisins. La NAPWA a obtenu les fonds pour permettre deux
reprsentants de visiter Igat Hope et assurer une formation
en dveloppement organisationnel plusieurs reprises sur
une priode de deux ans. Igat Hope est dsormais dot dun
conseil dadministration totalement oprationnel, dune forte
structure de gouvernance, dun coordinateur rmunr
plein-temps et est de plus en plus invit simpliquer dans les
dcisions de politiques lies au VIH. Davantage de relations de
ce type doivent tre dveloppes et entretenues.
Des liens plus forts sont galement requis entre les ripostes
locales, nationales, rgionales et internationales au VIH et
entre les organisations de personnes vivant avec le VIH, les
professionnels de la sant, les gouvernements et les mdias.
En outre, les activistes de la lutte contre le VIH peuvent faire
dimportantes contributions lagenda de plaidoyer gnral
Unplaidoyereffcace _;
sur la sant sexuelle et reproductive travers un partenariat
avec dautres groupes. Il sagit notamment de rseaux de
rduction du risque, dorganisations des droits de la femme,
de groupes de jeunes, de structures relatives aux droits
humains et dorganisations reprsentant les professionnel(le)s
du sexe, les hommes ayant des rapports sexuels avec des
hommes, les trangendristes, les migrants, les prisonniers,
les rfugis et les minorits ethniques. Les avocats peuvent
aussi se montrer plus proactifs en simpliquant dans les
dpartements locaux de la sant et de lducation, les
organisations de migrants et les syndicats. Des partenariats
stratgiques peuvent aider renforcer les efforts de plaidoyer
des rseaux de personnes vivant avec le VIH. Les personnes
vivant avec le VIH doivent connatre clairement leur propre
agenda afn de ne pas tre phagocytes dans lagenda des
autres organisations. Nanmoins, elles devraient aussi tre
disposes traiter des problmes dintrt pour le travail des
partenaires de leur coalition.
III. Autonomisation et sant grce un
plaidoyer plus efcace
Les rseaux de personnes vivant avec le VIH ainsi que leurs
partenaires et leurs allis seront au premier rang pour faire
pression pour des politiques et des programmes prenant en
compte le fait que la plupart des personnes sropositives sont
sexuellement actives et ont besoin de soins de sant sexuelle
et reproductive. Un diagnostic du VIH nenlve pas une
personne le droit davoir des rapports sexuels ou davoir des
enfants. Cela signife que les personnes peuvent avoir besoin
dinformations et de services supplmentaires ou diffrents
pour protger leur sant sexuelle et reproductive ainsi que
celle de leurs partenaires sexuels.
Les personnes vivant avec le VIH doivent surmonter un grand
nombre de barrires conomiques, sociales, culturelles et
politiques pour plaider avec effcacit pour leurs besoins et
leurs droits. Les organisations de plaidoyer doivent uvrer
rduire ces barrires. Il est important de continuer
renforcer la capacit des rseaux de personnes vivant avec
le VIH afn que leurs voix puissent clairer les politiques et
les programmes. Il sagit notamment de comptences de
dveloppement organisationnel et de plaidoyer, en gnral,
ainsi que dinformations et dune formation spcifques lies
la sant sexuelle et reproductive et aux droits humains.
Les efforts de plaidoyer devraient mettre laccent sur
les questions prioritaires et rclamer des politiques
et des services spcifques, notamment les services
dducation sexuelle, de dpistage et de conseil du VIH, de
contraception, davortement moindre risque, de grossesse
et daccouchement, le conseil sur lalimentation au sein et
les autres options dalimentation ainsi que les programmes
de lutte contre la pauvret et la violence. A tout moment,
les avocats doivent mettre laccent sur la participation
signifcative des personnes vivant avec le VIH notamment
les femmes et les membres des groupes marginaliss
la conception, la mise en uvre et au suivi des lois et des
programmes. Enfn, en rponse lappel des personnes les
plus affectes, les dcideurs pourront rpondre en proposant
des services effcaces de sant sexuelle et reproductive. Et le
fait de prendre les devants dans la dfnition et lvaluation
des politiques et des pratiques permettra de sassurer que les
personnes vivant avec le VIH sont conscientes de leurs droits
et autonomises pour agir lorsque ces droits sont viols ou
non raliss.
_8
RASSEMBLER LES MORCEAUX : DES PARLEMENTAIRES
POUR LA SANT DE LA FEMME
Le projet Des parlementaires pour la sant de la femme est
conu pour aider les formulateurs de politiques du Botswana,
de la Namibie, du Kenya et de la Tanzanie mieux comprendre
les dfs de sant auxquels les femmes, en particulier les
femmes sropositives, sont confrontes
74
. Cest un partenariat
entre ICW, Centre for the Study of AIDS (Universit de
Pretoria), le Centre international de recherche sur les femmes
et Realizing Rights: the Ethical Globalisation Initiative. Ce
projet, notamment cause de la manire dont a t dploy
en Namibie, sert de modle sur la manire dont un travail
de plaidoyer effcace peut faire progresser les droits de sant
sexuelle et reproductive des personnes vivant avec le VIH.
En Namibie, le projet a commenc par la collecte des preuves.
Les femmes vivant avec le VIH ont men, elles-mmes,
la recherche en deux tapes. Tout dabord, les groupes de
femmes sropositives dans quatre lieux diffrents ont uvr
cartographier leurs expriences relatives lobtention des soins
de sant. Elles ont identif les facteurs qui rendent diffcile
pour les femmes de maintenir une bonne sant, notamment
la pauvret, la faim, la stigmatisation lie au VIH, le manque
de pouvoir de dcision dans les mnages et les produits et
quipements insuffsants en matire de sant. Ensuite, ICW a
effectu trois valuations communautaires rgionales incluant
des visites de sites dans les tablissements de soins de sant et
des ateliers avec les femmes, les leaders des communauts et les
agents de sant. Ces valuations ont renforc les conclusions de
lexercice de cartographie et ont ajout de nouvelles dimensions
par lexamen des attitudes et des priorits des agents de sant
ainsi que les infrastructures de sant relles disponibles.
Les rsultats de cette recherche ont t partags avec les
parlementaires et les professionnels de la sant une runion
organise sous forme de table-ronde. Lors de la runion, le
Secrtaire dEtat aux affaires familiales a dcrit de manire
plus gnrale comment les disparits entre les sexes, la
pauvret, lexclusion sociale, le chmage et les mauvaises
conditions de logement minent la sant des femmes. Sa
prsentation a soulign ltendue nationale des problmes
identifs et a dmontr que le gouvernement recherche
srieusement des solutions. Les participants la table-ronde
ont recommand dattaquer les problmes dans plusieurs
directions, notamment par une campagne nationale de
sensibilisation sur le VIH et la sant sexuelle et reproductive
incluant les personnes vivant avec le VIH, un dialogue plus
ferme sur les questions de genre entre les parlementaires et les
ministres, axes sur le bien-tre des femmes et des enfants
et le logement, le soutien et les services juridiques pour les
femmes et les enfants victimes dabus.
Suite la table-ronde, le projet a entrepris la formation dun
petit groupe de femmes parlementaires et des jeunes femmes
sropositives du Namibia Womens Health Network (NWHN)
sur les droits de sant sexuelle et reproductive. Ces femmes,
leur tour, ont commenc en former dautres, ce qui a fni par
propager linformation aux femmes travers toute la Namibie.
Outre cela, les organisateurs se sont associs avec lInstitut de
la dmocratie de la Namibie et le Centre dassistance juridique
pour aider les femmes sropositives comprendre leurs droits
lgaux et renforcer leurs comptences en plaidoyer. Lorsque
les femmes sont duques et formes, elles simpliquent aussi
dans le suivi de la prestation de services et dans la discussion
avec les membres des communauts afn de prsenter des
questions importantes aux dcideurs.
Aprs avoir particip la recherche et la formation, un groupe
de ces femmes a directement approch le Ministre de la sant
pour demander un meilleur accs aux services de prvention du
cancer comme les tests Pap et les examens des seins. Au fnal, le
Ministre a commenc collaborer avec lAssociation prive de
lutte contre le cancer pour tendre laccs aux informations et
aux soins du cancer. Les participantes ont galement entrepris
dattirer lattention sur la strilisation force des femmes vivant
avec le VIH et ont rassembl des preuves en appui aux efforts de
lgalisation de lavortement sans risque.
Par ailleurs, les parlementaires et le Ministre de la sant et
des services sociaux ont demand au NWHN de coordonner
une valuation de lavant-projet de la Politique nationale de
lutte contre le SIDA par les organisations de la socit civile,
en particulier les groupes de personnes vivant avec le VIH/
SIDA. Le document fnal refte les changements apports
par ce groupe et le NWHN participe dsormais au Comit du
Fonds mondial au sein du Ministre de la sant et des services
sociaux de la Namibie.
Le projet Parlementaires pour la sant de la femme veille
ce que les femmes sropositives soient impliques de
manire signifcative dans la prise de dcisions, notamment
les politiques nationales qui ont un impact sur leur vie. Il
a identif et trait certaines des diffcults majeures un
plaidoyer effcace autour de la sant sexuelle et reproductive,
notamment la stigmatisation et la discrimination, les
attitudes patriarcales et la pauvret. Il utilise lducation et la
formation, la recherche relative la politique et les alliances
avec les prestataires de sant, les gouvernements et les ONG
pour btir un mouvement de plaidoyer clair et autonomis.
Des efforts comme ceux-ci promettent damliorer les
politiques, les programmes et laction pour les droits de sant
sexuelle et reproductive des personnes vivant avec le VIH.
Unplaidoyereffcace __
o
ANNEXES

ANNEXE1:AUTRESINFORMATIONSETOUTILSUTILES
Meeting the sexual and reproductive health needs of people living
with HIV. (2006). New York et Genve, Institut Guttmacher et
ONUSIDA. www.guttmacher.org/pubs/IB_HIV.html
Cette note de politique prsente certains des besoins spcifques
en sant sexuelle et reproductive des personnes vivant avec le
VIH ainsi que les dfs et les avantages lis la satisfaction de ces
besoins.
Sexual and reproductive health and HIV/AIDS A framework for
priority linkages. (2005). Londres, New York et Genve, IPPF,
UNFPA, ONUSIDA et OMS. www.who.int/reproductive-health/
stis/docs/framework_priority_linkages.pdf
Un bref document qui propose des actions de politiques et de
programmes pour renforcer les liens entre les programmes de
sant sexuelle et reproductive et les programmes de VIH/SIDA.
Egalement disponible en franais et en espagnol.
questions et groupes spcifques de personnes vivant
avec le VIH
Women and girls living with HIV/AIDS: Overview and annotated
Bibliography. (2007). Brighton, BRIDGE et la Communaut
internationale des femmes vivant avec le VIH/SIDA.
www.siyanda.org/Static/esplen_women_hiv.htm
Essential Medicines for Reproductive Health: Guiding Principles
for Their Inclusion on National Medicines Lists. (2006). Seattle,
PATH, OMS et UNFPA. www.who.int/reproductive-health/
publications/essential_medicines/emls_guidingprinciples.pdf
Les directeurs de programmes de sant reproductive, les
comits nationaux chargs des mdicaments essentiels et tous
ceux qui sont responsables de la slection, de lachat et de la
garantie de la qualit des mdicaments de sant reproductive
peuvent utiliser ce Guide pour mieux comprendre le processus
dlaboration des listes de mdicaments essentiels et comment y
incorporer les mdicaments cls de la sant reproductive.
HIV/AIDS prevention, care, treatment and support in prison
settings: A framework for an effective national response.
(2006). New York, Nations Unies, OMS et Programme
commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA. data.unaids.
org/pub/Report/2006/20060701_HIV-AIDS_prisons_en.pdf
Ce document prsente un ensemble de principes et dactions
concrtes visant sassurer que les prisonniers ont accs
aux mmes services de prvention, de soins, de traitement
et de soutien pour le VIH/SIDA que ceux qui sont mis la
Informations gnrales sur les droits de sant sexuelle
et reproductive des personnes vivant avec le VIH
Ce Guide dorientation se fonde sur un ensemble de documents
de rfrence plus vaste labor par le Rseau mondial des
personnes vivant avec le VIH (GNP+), la Communaut
internationale des femmes vivant avec le VIH et le SIDA (ICW),
Young Positives, EngenderHealth, la Fdration internationale
de la planifcation familiale (IPPF), le Programme commun
des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA), le Fonds des
Nations Unies pour la population (UNFPA) et lOrganisation
mondiale de la Sant (OMS) :
Hawkins, K. (2007). Creating a supportive health system to ensure
the sexual and reproductive health of people living with HIV: A guide.
(non publi).
Doupe, A. (2007). Creating a supportive and enabling environment
for the sexual and reproductive health of people living with HIV: Legal
and policy considerations with recommendations. (non publi).
Paxton, S. (2007). Advocacy relating to the sexual and reproductive
health and rights of people living with HIV. (non publi).
Global consultation on the sexual and reproductive health and
rights of people living with HIV: Consultation report. (2007).
Amsterdam, Rseau mondial des personnes vivant avec le VIH,
Communaut internationale des femmes vivant avec le VIH et
Young Positives. www.gnpplus.net/component/option,com_
docman/task,doc_download/gid,268/Itemid,53
Reproductive Health Matters. (2007). 15(29, Suppl.). www.who.
int/reproductive-health/hiv/docs.html
Six des documents de rfrence prpars pour la Consultation
dAddis-Abeba sur les droits de sant sexuelle et reproductive des
personnes vivant avec le VIH ont t publis dans ce supplment.
Global consultation on the rights of people living with HIV to sexual
and reproductive health: Meeting report. (2006). Addis Ababa,
UNFPA, OMS et EngenderHealth. www.who.int/reproductive-
health/hiv/final_global_consultation.pdf
Fact sheet: Sexual and reproductive health and rights. (2006).
Londres, Communaut internationale des femmes vivant
avec le VIH/SIDA et la Coalition mondiale sur les femmes et le
SIDA. www.icw.org/files/SRHR-ICW%20fact%20sheet-06.doc
ANNEXE 1
AUTRES INFORMATIONS ET OUTILS UTILES
.
disposition des populations en dehors de la prison, prvenir
la propagation du VIH et autres infections et promouvoir une
approche intgre des soins de sant dans les prisons afn de
grer des problmes de sant publique plus vastes.
Sexual and reproductive health of women living with HIV/AIDS
Guidelines on care, treatment and support for women living
with HIV/AIDS and their children in resource-constrained settings.
(2006). Genve, OMS et UNFPA. www.who.int/reproductive-
health/docs/srhwomen_hivaids/text.pdf
Ce document traite des besoins spcifques des femmes vivant
avec le VIH/SIDA en matire de sant sexuelle et reproductive.
Il inclut des recommandations pour le conseil, la thrapie
antirtrovirale, les soins et dautres interventions.
The Yogyakarta Principles: Principles on the application of
international human rights law in relation to sexual orientation
and gender identity. (2006). Yogyakarta, Commission
internationale de juristes et Service international pour
les droits de lhomme. www.yogyakartaprinciples.
org/docs/File/Yogyakarta_Principles_EN.pdf
Sur la base des accords internationaux relatifs aux droits
humains, ces Principes appliquent les normes existantes de
droits humains aux questions dorientation sexuelle et didentit
sexuelle, notamment les questions relatives aux excutions
sommaires, la violence et la torture, laccs la justice,
la vie prive, la non-discrimination, aux droits de libert
dexpression et de runion, lemploi, la sant, lducation,
limmigration et aux rfugis et la participation du public.
Challenging, changing and mobilizing: A guide to people living with
HIV involvement in Country Coordinating Mechanisms. (2005).
Amsterdam, Rseau mondial des personnes vivant avec le VIH.
www.gnpplus.net/cms-downloads/files/handbook-EN.pdf
Un guide pratique pour les personnes vivant avec le VIH qui
souhaitent simpliquer davantage dans le travail de leur pays
avec le Fonds mondial.
How to develop and implement a national drug policy 2nd edition.
(2001). Genve, OMS. www.who.int/medicines/areas/policy/en
Ces directives actualises mettent laccent sur les problmes
actuels et les nouveaux dfs dans le processus de politique
nationale de lutte contre la drogue. Chaque chapitre prsente les
stratgies et les approches concrtes qui peuvent tre utilises
pour amliorer la situation.
Manuels et outils de formation
Sexual and reproductive health for HIV-Positive women and
adolescent girls: A manual for trainers and programme managers.
(2006). New York, EngenderHealth et la Communaut
internationale des femmes vivant avec le VIH et le SIDA.
www.engenderhealth.org/files/pubs/hiv-aids-stis/SRH_for_
HIV_Positive_Women_English.pdf.
Ce manuel fournit des informations et une structure pour une
formation de quatre jours et un atelier de formation de deux
jours. Disponible galement en franais, en portugais, en russe
et en espagnol.
Reproductive choices and family planning for people living with
HIV. (2006). Genve, OMS. www.who.int/reproductive-health/
publications/fphiv_flipchart/index.htm
Cet outil est conu pour aider les agents de sant conseiller
les personnes vivant avec le VIH sur les choix sexuels et de
reproduction et la planifcation familiale. Il peut aussi aider les
personnes vivant avec le VIH prendre et mener bien des
dcisions claires, saines et appropries concernant leur vie
sexuelle et reproductive.
Reducing stigma and discrimination related to HIV and
AIDS: Training for health care workers. (2004). New York,
EngenderHealth. www.engenderhealth.org/res/offc/hiv/
stigma/index.html#stigma
Cet outil traite des causes profondes de la stigmatisation et de
la discrimination, des attitudes des prestataires de sant par
rapport au VIH et au SIDA, des droits des clients de bnfcier de
services de soins de sant et des bonnes techniques de prvention
de linfection pour aider rduire le risque de lexposition
professionnelle au VIH. Le manuel du formateur et le guide des
participants sont disponibles en anglais et en franais.
Outils de suivi et plaidoyer
Positive women monitoring change: A monitoring tool on access to
care, treatment and support sexual and reproductive health and
rights and violence against women created by and for HIV positive
women. (2006, updated). Londres, Communaut internationale
des femmes vivant avec le VIH et le SIDA. www.icw.org/files/
monitoringchangetool-designed.doc
Un outil que les femmes sropositives peuvent utiliser pour
assurer le suivi des engagements du gouvernement envers les
droits des femmes sropositives. Lensemble inclut galement
ANNEXE1:AUTRESINFORMATIONSETOUTILSUTILES _
des ressources dappui sur la sant sexuelle et reproductive,
laccs au traitement, aux soins et au soutien et la violence
contre les femmes.
Fulflling reproductive rights for women affected by HIV/AIDS. A
tool for monitoring progress toward three Millennium Development
Goals. (2006). Chapel Hill, NC, Ipas. www.ipas.org/Publications/
asset_upload_file245_2897.pdf
Cet outil propose des questions que les organisations qui
soccupent de femmes vivant avec le VIH peuvent utiliser
pour valuer les domaines essentiels de soins et de plaidoyer,
notamment la fourniture de mdicaments antirtroviraux, les
informations sur les accord internationaux relatifs aux droits
des personnes vivant avec le VIH et linclusion gnrale des
personnes vivant avec le VIH dans llaboration et lvaluation
des programmes.
Code of good practice for NGOs responding to HIV/AIDS.
www.hivcode.org
Ce site Web inclut des listes de vrifcation de lauto-valuation
que les ONG peuvent utiliser pour mesurer leurs progrs dans
lintgration du VIH, la garantie de la participation signifcative
des personnes vivant avec le VIH, la lutte contre la stigmatisation
et la discrimination et lappui au conseil et dpistage volontaires.
Dclarations et traits internationaux sur les droits
humains
Dclaration universelle des droits de l homme. (1948). Paris,
Assemble gnrale des Nations Unies. www.unhchr.ch/udhr/
lang/eng.htm
Convention internationale sur llimination de toutes les formes de
discrimination raciale. (1965). New York, Assemble gnrale
des Nations Unies. Entre en vigueur : 1969. www2.ohchr.org/
english/law/cerd.htm
Convention sur llimination de toutes les formes de discrimination
lgard des femmes. (1979). New York, Assemble gnrale
des Nations Unies. Entry into force: 1979. www2.ohchr.org/
english/law/cedaw.htm
Convention contre la torture et autres peines ou traitements cruels,
inhumains ou dgradants. (1984). New York., Assemble gnrale
des Nations Unies. Entre en vigueur : 1987. www2.ohchr.org/
english/law/cat.htm
Convention relative aux droits de lenfant. (1989). New York,
Assemble gnrale des Nations Unies. Entry into force: 1990.
www2.ohchr.org/english/law/crc.htm
Pacte international relatif aux droits civils et politiques. (1966).
New York, Assemble gnrale des Nations Unies. Entre en
vigueur : 1976. www.unhchr.ch/html/menu3/b/a_ccpr.htm
Pacte international relatif aux droits conomiques, sociaux et
culturels. (1966). New York, Assemble gnrale des Nations
Unies. Entry into force: 1976. www.unhchr.ch/html/menu3/b/
a_cescr.htm
Convention internationale sur la protection des droits de tous
les travailleurs migrants et des membres de leur famille. (1990).
New York, Assemble gnrale des Nations Unies. Entre en
vigueur : 2003. www.unhchr.ch/html/menu3/b/m_mwctoc.
htm
Convention sur les droits des personnes handicapes. (2006). New
York, Assemble gnrale des Nations Unies. Entre en
vigueur : 2008. www2.ohchr.org/english/law/disabilities-
convention.htm
Dclaration dengagement sur le VIH/SIDA. (2001). New York,
Assemble gnrale des Nations Unies. www2.ohchr.org/
english/law/hiv.htm
Dclaration politique sur le VIH/SIDA. (2006). New York,
Assemble gnrale des Nations Unies. data.unaids.org/
pub/Report/2006/20060615_HLM_PoliticalDeclaration_
ARES60262_en.pdf
:
CONSULTATION MONDIALE SUR LES DROITS
DE SANT SEXUELLE ET REPRODUCTIVE
(DSSR) DES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH
(PVVIH), DCEMBRE 2007
Llaboration de directives pour les agents de soins de sant
afn dinclure les hommes dans la conception, la PTPE et les
services de planifcation familiale.
La fourniture de services aux jeunes prisonniers, en
particulier ceux en centres de dtention pour mineurs et
aux prisonniers adultes de sexe masculin, de sexe fminin
et transgendristes (notamment autochtones).
La fourniture de services de rduction des risques incluant
les besoins spcifques des personnes transgendristes
sropositives (exemple les injections dhormones,
lopration pour un changement de sexe et la castration).
La fourniture de services de rduction des risques incluant
les besoins spcifques des consommatrices de drogues
injectables sropositives en veillant notamment ce
que les consommatrices dopiodes injectables enceintes
sropositives continuent bnfcier dune thrapie de
substitution, avant, pendant et aprs laccouchement.
Limplication des personnes vivant avec le VIH dans
lducation des prestataires de soins de sant.
Limplication des personnes vivant avec le VIH, en
particulier les femmes sropositives, dans les processus
dcisionnels sur la SSR tous les niveaux.
La garantie que les personnes vivant avec le VIH
participent la formulation de politiques (en particulier
l o il nen existe pas) et leur mise en uvre, leur suivi
et valuation. Il sagit notamment des populations cls,
cest--dire les hommes ayant des rapports sexuels avec
des hommes, les consommateurs de drogues injectables,
les professionnel(e)s du sexe, les transgendristes, les
populations autochtones, les populations carcrales, les
personnes handicapes et les jeunes.
Participation et Inclusion
1. Conformment au Principe de participation accrue des
personnes vivant avec le VIH (GIPA),
Impliquer les personnes sropositives, notamment
les populations cls dans le choix, la conception, la
mise en uvre, le suivi et valuation des politiques et
programmes lis la SSR ainsi que laffectation des
ressources.
Fournir les fonds pour les services de DSSR des personnes
vivant avec le VIH uniquement aux organisations
capables de dmontrer que leurs organes dcisionnels
sont composs de 25 % de personnes vivant avec le
VIH formes et capables (ces critres de fnancement
ANNEXE 2
LISTE DES RECOMMANDATIONS
Prambule
Reconnaissant la ncessit davoir des systmes de sant (SS)
holistiques, fexibles, cratifs et globaux capables dinclure,
datteindre et de rpondre aux diffrents besoins et droits de
sant sexuelle et reproductive des personnes vivant avec le
VIH, nous devons porter notre attention sur :
La fourniture dun continuum global de services de sant
sexuelle et reproductive (SSR) pour les personnes vivant
avec le VIH, depuis la naissance (en particulier pour les
personnes nes avec le VIH) jusqu ladolescence, lge
adulte et la vieillesse.
La fourniture de services de soins globaux et de produits
pour les jeunes et les vieux, les transgendristes, les
hommes et les femmes sropositifs (exemple, les soins
du cancer, les services pour les infections sexuellement
transmissibles (IST), la prvention de la transmission du
parent lenfant (PTPE), la contraception et le soutien
psychosocial).
La fourniture de services globaux pour les femmes vivant
avec le VIH, au-del de la prvention de la transmission
verticale du VIH, notamment les programmes de
traitement et de soutien axs sur la sant de la femme.
Loffre de laccs aux services globaux post-agression
sexuelle, notamment la gestion des IST, la contraception
durgence et le soutien psychologique.
Loffre de laccs aux produits de SSR, notamment les
lubrifants, les prservatifs masculins et fminins et les
microbicides rectaux et vaginaux quand et si ceux-ci
deviennent disponibles.
ANNEXE2:LISTEDESRECOMMANDATIONS _
concernent les organismes bilatraux, multilatraux,
privs, publics ainsi que les fondations, etc.)
2. Les personnes transgendristes doivent tre reconnues
en tant que tel et ne doivent pas tre sous-classes parmi
les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
(HSH), les lesbiennes, les homos, les bisexuels et les
transgendristes (LHBT), etc.
3. Les rseaux mondiaux de personnes vivant avec le VIH
doivent inclure de manire signifcative les personnes
transgendristes dans les processus consultatifs.
4. Les hommes doivent tre impliqus davantage dans
la rduction et llimination de la violence base sur le
genre (VBG) contre les femmes, les transgendristes et
les hommes dans le cadre de campagnes menes par les
communauts sur la rduction de la VBG.
Mise en uvre
5. Les organisations de SSR doivent veiller limplication
des personnes vivant avec le VIH dans les politiques et les
programmes tout en veillant lappui fnancier appropri
pour leur implication.
6. Les personnes transgendristes doivent tre impliques
dans le choix, la conception, la mise en uvre, le suivi et
valuation des politiques et des programmes de SSR.
7. Les hommes doivent tre plus impliqus dans les
programmes et les campagnes tous les niveaux en vue de
rduire et dliminer la violence base sur le genre (VBG)
contre les femmes, les transgendristes et les autres hommes.
Accs
8. Un continuum global de soins depuis la naissance,
lenfance, jusqu ladolescence, lge adulte et la vieillesse
(notamment pour les personnes nes avec le VIH).
9. Des directives pour les agents de soins de sant en vue
dimpliquer les hommes dans les services de conception, la
PTPE et la planifcation familiale.
10. SRH services and commodities, including lubricants, and
male and female condoms. Les services et les produits
de SSR, notamment les lubrifants et les prservatifs
masculins et fminins.
11. Des services de soins globaux et des produits pour les
transgendristes sropositifs (exemple, les soins du cancer,
les services dIST, la PTPE, la contraception, le soutien
psychosocial).
12. Des services globaux au-del de la prvention de la
transmission verticale pour les femmes vivant avec le VIH,
notamment des programmes de traitement, de soins et
soutien axs sur la sant de la femme.
13. Des services amis des femmes, accessibles et globaux.
Les consommatrices dopiodes injectables, enceintes,
sropositives, devraient continuer bnfcier dune
thrapie de substitution, avant, pendant et aprs
laccouchement.
14. Des services globaux post-agression sexuelle, notamment
la prise en charge des IST, la contraception durgence et la
prise en charge psychologique.
15. Des services pour les jeunes prisonniers, en particulier
ceux en centres de dtention pour mineurs.
16. Les services de rduction des risques doivent inclure les
besoins spcifques des transgendristes sropositifs
(exemple, les injections hormonales, lopration pour le
changement de sexe et la castration).
Formation
17. Les programmes de formation des nouveaux et anciens
agents de soins de sant doivent rpondre aux besoins
de SSR des personnes vivant avec le VIH (notamment les
transgendristes, les jeunes et les adultes), y compris la
sensibilisation et le soutien la SSR des personnes vivant avec
le VIH.
18. Former les jeunes sropositifs au plaidoyer.
19. Inclure les troubles sexuels des personnes vivant avec le
VIH, celles qui sont sous traitement et celles qui ne le sont
pas, dans les programmes de formation.
questions juridiques
Un soutien ferme des partenaires (les Nations Unies, les
gouvernements et la socit civile) est ncessaire (dclarations
de position, notes de politique, documents dorientation
technique, fnancement pour le plaidoyer des DSSR, lobbying
auprs des gouvernements nationaux) pour labrogation
des lois qui criminalisent les personnes sropositives et les
empchent de jouir pleinement de leurs DSSR. Le travail dans
ce domaine devrait inclure les lments suivants :
20. Un soutien ferme des partenaires (les agences des Nations
Unies, les gouvernements et la socit civile) en vue de
sopposer et de faire pression pour labrogation des lois qui
criminalisent les droits des personnes sropositives jouir
pleinement de leur SSR.
21. Lquit dans les lois dadoption et de garde des enfants
pour les parents sropositifs.

22. La suppression des lois qui contreviennent au droit au

mariage et des barrires la fondation dune famille.
Suivi et valuation
23. Le suivi et valuation doit tre soutenu afn que les
personnes vivant avec le VIH puissent documenter et
signaler les cas de stigmatisation et de discrimination et de
violation des DSSR par les prestataires de soins de sant,
notamment les prestataires de SSR et de VIH.
Elimination de la stigmatisation
Les personnes vivant avec le VIH devraient diriger les
initiatives qui aboutiront llimination de la stigmatisation.
Ces initiatives devraient inclure :
24. La cartographie et le suivi des meilleures pratiques de GIPA.
25. Llaboration dun outil en vue de surveiller la situation des
DSSR des personnes vivant avec le VIH (notamment les
milieux de soins de sant et les politiques et programmes)
et de surveiller priodiquement la situation par le biais
des rseaux des personnes vivant avec le VIH, notamment
le Rseau mondial des personnes vivant avec le VIH, la
Communaut internationale des femmes, les Young Positives
et les rseaux nationaux de personnes vivant avec le VIH.
notes ;
Chapitre 1
1 Voir, par exemple, le Bureau du
Haut-Commissaire des Nations
Unies aux droits humains. (2008).
Claiming the Millennium Development
Goals: A human rights approach. New
York et Genve, Nations Unies.
Disponible en ligne sur www2.ohchr.
org/SPdocs/Claiming_MDGs_en.pdf
2 Rsultats du Sommet mondial 2005,
Document des Nations Unies A/RES/60/1
Voir Para.57(g) o les gouvernements
sengagent assurer tous, dici
2015, laccs la sant reproductive,
comme il a t prvu la Confrence
internationale sur la population et le
dveloppement, en intgrant cet objectif
dans les stratgies de ralisation des
objectifs de dveloppement convenus sur
le plan international, y compris ceux de
la Dclaration du Millnaire, en vue de
rduire la mortalit lie la maternit,
damliorer la sant maternelle, de rduire
la mortalit infantile, de promouvoir
lgalit des sexes, de combattre le
VIH/SIDA et dliminer la pauvret .
Disponible en ligne sur www.un.org/
summit2005/documents.html
3 Au dbut de lanne 2008, la Commission
nationale suisse de la lutte contre le
SIDA (EKAF) a publi une dclaration
sur le risque de transmission du VIH en
tant sous traitement antirtroviral et en
labsence dautres IST. La Commission
dclare que une personne infecte par
le VIH, sous thrapie antirtrovirale et
dont la virmie a t totalement limine
( TAR effcace ) nest pas sexuellement
contagieuse, cest--dire ne peut pas
transmettre le VIH par contact sexuel .
Cependant, la Commission attnue sa
dclaration en observant que cela est
considr comme valable uniquement
tant que : a) la personne observe la
thrapie antirtrovirale, dont les effets
doivent tre valus rgulirement
par le mdecin traitant, b) la charge
virale a t limine (< 40 copies/ml)
depuis au moins six mois et c) il nexiste
pas dautres infections sexuellement
transmissibles. Voir Vernazza, P., et al.
(2008). Les personnes sropositives ne
souffrant daucune autre MST et suivant
un traitement antirtroviral effcace
ne transmettent pas le VIH par voie
sexuelle. Bulletin des mdecins suisses, 89,
165-169. Disponible en ligne sur www.
saez.ch/pdf_f/2008/2008-05/2008-05-
089.PDF. En rponse la dclaration,
lONUSIDA et lOrganisation mondiale
de la Sant ont ritr limportance dune
approche globale de la prvention du
VIH, notamment lutilisation correcte et
constante des prservatifs. La dclaration
conjointe de lONUSIDA et de lOMS
reconnat que les recherches suggrent que
lorsque la charge virale est indtectable
dans le sang, le risque de transmission
du VIH est considrablement rduit,
mais poursuit en disant quil na pas t
prouv que cela limine compltement
le risque de transmission du virus. Se
rfrer Antiretroviral therapy and
sexual transmission of HIV (1
er
fvrier
2008). Disponible en ligne sur data.unaids.
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4 Sexual and reproductive health of women
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care, treatment and support for women
living with HIV/AIDS and their children
in resource-constrained settings. (2006).
UNFPA et OMS. Disponible en ligne
sur www.who.int/hiv/pub/guidelines/
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5 Global Consultation on the Rights of People
Living with HIV to Sexual and Reproductive
Health: Meeting Report. (2006). Addis
Ababa, Ethiopia; 27-30 March 2006.
Disponible en ligne sur www.who.int/
reproductive-health/hiv/final_global_
consultation.pdf
6 Global Consultation on the Sexual and
Reproductive Health and Rights of People
Living with HIV: Consultation Report. (2007).
Le Rseau mondial des personnes
vivant avec le VIH, Communaut
internationale des femmes vivant
avec le VIH/SIDA, & Young Positives.
Amsterdam. www.gnpplus.net/
component/option,com_docman/
task,doc_download/gid,268/Itemid,53
7 La double protection fait rfrence la
protection la fois contre les infections
sexuellement transmissibles et les
grossesses non dsires.
Chapitre 2
8 Financial Resources Required to Achieve
Universal Access to HIV Prevention,
Treatment, Care and Support. (2007).
Genve, ONUSIDA, 2007. data.unaids.org/
pub/Report/2007/20070925_advocacy_
grne2_en.pdf
9 Le Plan durgence amricain pour la lutte
contre le SIDA.
10 Pour une revue des conditions de
dpenses de PEPFAR dans le domaine de
la prvention, se rfrer au United States
Government Accountability Offce (2006),
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for Allocating Prevention Funding under the
Presidents Emergency Plan for AIDS Relief.
Disponible en ligne sur www.gao.gov/new.
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11 Drger, S., Gedik, G. & Dal Poz, M.
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12 Background Discussion Paper No. 3
for the Interagency Consultation on
the Selection and Delivery of Essential
Medicines and Commodities for
Reproductive Health. In Reproductive
Health Medicines in National Essential
NOTES
8
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Reproductive Health: Guiding Principles for
Their Inclusion on National Medicines Lists.
Seattle, PATH. www.who.int/medicines/
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13 The World Health Report 2006 Working
together for health. (2006). Genve, OMS,
2006. www.who.int/entity/whr/2006/
whr06_en.pdf
14 Voir, par exemple, AIDS Discrimination
in Asia. (2004). le Rseau des personnes
vivant avec le VIH en Asie-Pacifque.
Disponible en ligne sur www.apnplus.org/
document/AIDS%20Discrimination%20in
%20Asia.pdf
15 Pour un exemple de manuel de formateur
qui utilise ces approches, voir Reducing
Stigma and Discrimination Related to HIV
and AIDS: Training for Health Care Workers.
(2004). EngenderHealth. Disponible en
ligne sur www.engenderhealth.org/files/
pubs/hiv-aids-stis/reducing_stigma_
trainer_English.pdf
16 Pour une discussion plus approfondie
de chacune de ces questions, voir Treat,
Train, Retain: The AIDS and Health Workforce
Plan; Report on the Consultation on AIDS and
Human Resources for Health. (2006). Genve,
OMS, 11-12 mai 2006. Disponible en ligne
sur www.who.int/hiv/pub/meetingreports/
TTRmeetingreport2.pdf
17 Collaboration with traditional healers in
HIV/AIDS prevention and care in sub-Saharan
Africa: A literature review. (2000). Genve,
ONUSIDA. data.unaids.org/Publications/
IRC-pub01/jc299-tradheal_en.pdf
18 Kaai, S., et al. (2004). Experiences of
postpartum women with PMTCT: the need
for community-based approaches. La 11
me

Confrence des priorits de la recherche
en sant reproductive, Sun City, Afrique
du Sud, 5-9 octobre 2004.
19 The World Health Report 2004: Changing
History. (2004). Genve, OMS. www.who.
int/entity/whr/2004/en/report04_en.pdf
20 Un exemple de ce type doutils de suivi
est lIndex de la stigmatisation des
personnes vivant avec le VIH, qui inclut
lattention la qualit des services de VIH
et de sant sexuelle et reproductive, la
discrimination dans les milieux de soins
de sant et dautres thmes pertinents.
Voir www.stigmaindex.org pour de plus
amples informations et pour accder
au guide de lutilisateur pour loutil de
lenqute.
21 Voir aussi Guidance on provider-initiated
HIV testing and counselling in health
facilities. (2007). lOMS et lONUSIDA.
Disponible en ligne sur www.who.int/hiv/
pub/guidelines/9789241595568_en.pdf
22 Le Comit des droits de lenfant, lorgane
des Nations Unies sur le trait des
droits humains, responsable du suivi
de la mise en uvre de la Convention
des droits relatifs lenfant a signal sa
proccupation concernant le fait que les
services de sant sont gnralement encore
insuffsamment attentifs aux besoins des
enfants de moins de 18 ans, en particulier
les adolescents . Il a not galement que
les enfants sont plus enclins utiliser
des services amicaux favorables, qui
assurent une grande varit de services
et dinformations, qui sont axs sur leurs
besoins, qui leur donnent lopportunit
de participer la prise de dcisions
affectant leur sant, qui sont accessibles,
abordables, confdentiels et non critiques,
qui ne requirent pas le consentement
parental et ne sont pas discriminatoires .
Voir le Comit sur les droits de lenfant
(2003), Commentaire gnral n3,
HIV/AIDS and the Rights of the Child .
Disponible en ligne sur www2.ohchr.
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23 Gallant, M. & Maticka-Tyndale, E. (2004).
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Chapitre 3
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Nations Unies. Entre en vigueur : 1990.
www2.ohchr.org/english/law/crc.htm
35 Pour des discussions plus approfondies,
voir Policy Brief: Criminalization of HIV
Transmission, (2008). ONUSIDA et PNUD.
Disponible en ligne sur data.unaids.
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36 Mosher, W.D., Chandra, A. & Jones, J.
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Nations Unies aux droits de lhomme et
ONUSIDA. Disponible en ligne sur data.
unaids.org/Publications/IRC-pub07/
jc1252-internguidelines_en.pdf
38 Nanmoins, comme mentionn ci-dessus,
certains mdicaments antirtroviraux
peuvent interagir avec certains
contraceptifs oraux, ce qui peut affecter
leffcacit de lun des mdicaments ou
des deux. Le fait dajuster le dosage, de
changer de contraceptif ou dutiliser des
prservatifs peut rgler ce problme.
39 Stephenson, J.M. & Griffoen A.
(1996). The effect of HIV diagnosis on
reproductive experience. Study Group
for the Medical Research Council
Collaborative Study of Women with HIV.
AIDS, 10(14), 1683-1687.
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;o
41 HIV/AIDS: Reproductive Rights on the Line.
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42 Article 16. Universal Declaration of Human
Rights. (1948). Paris, Assemble gnrale
des Nations Unies. www.unhchr.ch/
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(2006). Genve, Le Haut-Commissariat
des Nations Unies aux droits de
lhomme et ONUSIDA. data.unaids.
org/Publications/IRC-pub07/jc1252-
internguidelines_en.pdf
43 Les essais actuellement effectus
Kisumu, au Kenya et dans le District
de Rakai, en Ouganda ont rvl une
rduction dau moins 53 % et 51 %,
respectivement, pour le risque de
contraction de linfection VIH. Ces
rsultats tayent les conclusions publies
en 2005 de lessai des interventions sur
les fermes dOrange en Afrique du Sud,
sponsoris par lAgence internationale
franaise pour la recherche sur le SIDA,
qui a dmontr une rduction de 60 % au
moins dinfection VIH chez les hommes
circoncis. Bailey, R.C., et al. (2007). Male
circumcision for HIV prevention in young
men in Kisumu, Kenya: a randomised
controlled trial. The Lancet, 369, 643-656.
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article/PIIS0140673607603122/fulltext;
Gray, R.H., et al. (2007). Male
circumcision for HIV prevention in
men in Rakai, Uganda: a randomised
trial, The Lancet, 369, 657-666. www.
thelancet.com/journals/lancet/article/
PIIS0140673607603134/fulltext; Auvert,
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52 Pour des discussions plus approfondies,
se rfrer Report of the International Task
Team on HIV-related Travel Restrictions:
Findings and Recommendations. (2008).
Disponible en ligne sur data.unaids.
org/pub/Report/2008/20081017_itt_report_
travel_restrictions_en.pdf. Voir galement
les trois documents commandits par
lEquipe de travail : Mapping of restrictions
on the entry, stay and residence of people
living with HIV (data.unaids.org/pub/
InformationNote/2008/20081027_crp5_
mappingdocument_itt_final_en.pdf ) ;
The impact of HIV-related restrictions
on entry, stay and residence: personal
narratives (data.unaids.org/pub/
InformationNote/2008/20081027_crp6_
personalnarratives_itt_final_en.pdf ) ;
et The impact of HIV-related restrictions
on entry, stay and residence: an annotated
bibliography (data.unaids.org/pub/
InformationNote/2008/20081027_crp4_
annotatedbiblio_itt_final__en.pdf ).
53 Voir le Report of the International Task Team
on HIV-related Travel Restrictions, pp. 19-20.
54 Les procdures spciales du Conseil des
Nations Unies sur les droits humains
en sont un exemple. Les experts
indpendants (souvent dnomms
rapporteurs spciaux ) dsigns par
le Conseil ont pour mandat de soccuper
de cas individuels, notamment sur les
questions des droits de lhomme lis
la sant. Pour plus dinformations, voir
www2.ohchr.org/english/bodies/chr/
special/communications.htm
notes ;
55 Pour une collection de cas de
jurisprudence nationaux lis au VIH, voir
Courting Rights: Case Studies in Litigating
the Human Rights of People Living with HIV.
(2006). lONUSIDA et le Rseau canadien
des juristes sur le VIH/SIDA. Disponible
en ligne sur data.unaids.org/Publications/
IRC-pub07/jc1189-courtingrights_en.pdf
56 Pour de plus amples informations, voir
www.stigmaindex.org
57 Pour de plus amples informations, voir
www.unfpa.org/hiv/reportcard.htm
58 Pour de plus amples informations, voir
www.aidstreatmentaccess.org
Chapitre 4
59 Paxton, S. (2002). The impact of utilizing
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60 Pour des exemples de stratgies et de
programmes, voir Reducing HIV Stigma
and Discrimination: a critical part of national
AIDS programmes A resource for national
stakeholders in the HIV response. (2007).
ONUSIDA. Disponible en ligne sur data.
unaids.org/pub/Report/2008/jc1420-
stigmadiscrimi_en.pdf
61 Merkel, J. (2006). Advocacy Tool The
Sexual and Reproductive Rights and Health
of HIV Positive Women in South Africa.
Londres, Communaut internationnale
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www.icw.org/files/SRHRs%20South
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N., Prasad, N. & Kishore N. (2006). HIV
& AIDS Stigma and Violence Reduction
Intervention Manual. Washington, DC,
Centre international de recherche sur les
femmes. www.icrw.org/docs/2006_SVRI-
Manual.pdf
62 Voir Policy Brief: HIV and Disability. (2009,
paratre) ONUSIDA, OMS et OHCHR.
63 Pour de plus amples informations sur
cette question, voir Policy Brief: HIV,
Food Security and Nutrition. (2008). Le
Programme alimentaire mondial, lOMS
et lONUSIDA. Disponible en ligne sur
data.unaids.org/pub/Manual/2008/
jc1515a_policybrief_nutrition_en.pdf
64 Declaration of the Paris AIDS Summit,
1
er
dcembre 1994. data.unaids.
org/pub/ExternalDocument/2007/
theparisdeclaration_en.pdf
65 Paxton, S. (2002). The impact of utilizing
HIV-positive speakers in AIDS education.
AIDS Education and Prevention, 14(4), 282-
294 ; Takai, A., et al. (1998). Correlation
between history of contact with people
living with HIV/AIDS (PWAs) and tolerant
attitudes toward HIV/AIDS and PWAs in
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66 Disponible en ligne sur www.hivcode.org
67 Sexual and Reproductive Health Needs of
Women and Adolescent Girls Living with HIV:
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Brazil, Ethiopia and the Ukraine. (2006). New
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619_filename_srh-of-hiv-positive-women.
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Related to HIV/AIDS: Training for Health
Care Workers. (2004). New York,
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org/pubs/hiv-aids-sti/reducing-stigma.php
68 Pour de plus amples informations, voir
www.stigmaindex.org
69 AIDS Discrimination in Asia. (2004).
Bangkok, Rseau Asie-Pacifque des
personnes vivant avec le VIH/SIDA.
www.apnplus.org/document/AIDS%20
Discrimination%20in%20Asia.pdf
70 Pour une liste partielle des domaines
de recherche possibles, voir lencadr
Recommandations pour le plaidoyer
dans le Chapitre 4.
71 De Bruyn, M. (2006). Fulflling reproductive
rights for women affected by HIV/AIDS. A
tool for monitoring progress toward three
Millennium Development Goals. Version
actualise. Chapel Hill, NC, Ipas. www.
icw.org/files/Ipas%20MDG-HIV-RH%2
0monitoring%20tool%208-06.pdf; De
Bruyn, M. (2006). Theres nothing you
could do if your rights were being violated.
Monitoring Millennium Development Goals
in relation to HIV-positive womens rights.
Chapel Hill, NC, Ipas. www.icw.org/files/
Ipas%20MDG-HIV-RH%20monitoring%2
0tool%208-06.pdf.
72 Pour de plus amples informations, voir
www.ohchr.org/EN/HRBodies/Pages/
HumanRightsBodies.aspx
73 Pour la recherche des recommandations
de tous les organes crs en vertu
dinstruments internationaux relatifs aux
droits de lhomme (y compris par pays et
par mot cl exemple VIH ), voir
www.universalhumanrightsindex.org
74 Parliamentarians for Womens Health.
Listening to HIV-positive women.
In Financing Gender Equality 2007:
Commonwealth Perspectives. (2007). Londres,
Secrtariat du Commonwealth, pp. 72-75.
www.icw.org/files/Listening%20to%20HIV
%20positive%20Women_Parliamentarians
%20for%20Womens%20Health.pdf
;.
Page 8 A. ONUSIDA/B. Press: Toco, Trinidad. Activit de
communication; B. Pradeep Tewari, avec laimable autorisation
de Photoshare: Un homme, une femme et une flle sropositifs
rencontrent un mdecin et une avocate Chandigarh, en Inde; C.
ONUSIDA/C. Sattlberger: Une femme sropositive et son enfant,
ville de Guatemala, Guatemala. D. ONUSIDA /A.Gutman: Baylors
home, centre de sant pour PVVIH au Mozambique; E. ONUSIDA
/S. Noorani : Scnes de Phum Thmev (Nouveau Village), quartier
pauvre de prostitues dans la province de Sihanoukville, Cambodge;
F. ONUSIDA /L.Taylor : Festival de Schelikovo, district de Kostroma,
Russie. Des jeunes gens changent, rient, chantent, dansent, boivent
et samusent; G. ONUSIDA /G.Pirozzi: Manille, Philippines; H.
ONUSIDA /L.Taylor: Pre et fls dans la communaut de Bibianiha
prs dAccra, au Ghana.
Page 11 Pradeep Tewari, avec laimable autorisation de Photoshare:
Puja Thakur, une femme sropositive de Chandigarh, en Inde,
parle du VIH/sida, de la sant reproductive et des droits sexuels
des femmes des lves dune cole publique dans le village de
Kaimbwala prs de Chandigarh.
Page 15 ONUSIDA/O.OHanlon: Un projet de continuum de soins offre
un centre et des soins base communautaire des personnes vivant
avec le VIH provenant de 20 hpitaux de rfrence au Cambodge.
Page 19 ONUSIDA/P.Virot: Mali
Page 20 ONUSIDA/A.Gutman: Hpital missionnaire de St. Gabriel
Mission Lilongwe, au Malawi, 2006. Cet hpital offre des services
de PTME ainsi que de conseil et dpistage volontaires.
Page 22 ONUSIDA/B.Neeleman: Un petit groupe denfants de la rue
Maputo, au Mozambique, informe les passants des risques des
rapports sexuels non protgs et font la dmonstration de lutilisation
correcte du prservatif pour la prvention de linfection VIH.
Page 24 ONUSIDA/G.Pirozzi: Centre communautaire de Kibera,
Kenya. Florence (27 ans) et Saul (21 ans), tous deux sropositifs, sont
pairs-ducateurs dans le centre.
Page 29 ONUSIDA/G.Pirozzi: Des accoucheuses traditionnelles
discutent avec une femme enceinte au Caire, en Egypte. Les
accoucheuses traditionnelles reoivent des informations sur le VIH/
sida pendant leur formation.
Page 31 IRIN/G. Cranston: Sabila, 15 ans, a t souvent victime
de mauvais traitements par son matre, et souvent viole. Elle
est ne esclave. Elle fait partie des 43.000 personnes maintenues
dans lesclavage au Niger, en Afrique de lOuest. La plupart de ces
personnes sont victimes de violences physiques et bien souvent
dabus sexuels.
Page 32 Sisca J. Esperanza, avec laimable autorisation de Photoshare:
Des adolescents de la communaut se runissent souvent au rond-
point de HI Djakarta, en Indonsie pour dfendre les droits de
lHomme et les droits des homosexuels.
Page 33 ONUSIDA/R.Bowman: Le btiment des Nations Unies New-
York arborant un Ruban rouge pendant la Session extraordinaire de
lAssemble gnrale des Nations Unies sur le sida (UNGASS).
Page 36 IRIN/Allan Gichigi: Les femmes de la localit font la queue
pour le test du VIH au centre de conseil volontaire, dans le centre de
sant de Gongoni Malindi, Kenya, juillet 2007.
Page 38 ONUSIDA/K.Hesse: Un couple de nouveaux maris se faisant
photographier sur le pont de lamiti Dandong, en Chine.
Page 40 ONUSIDA/S.Noorani: Une professionnelle du sexe Phum
Thmev. Province de Sihanoukville, Cambodge.
Page 41 IRIN/Tanvir Ahmed-Dirk: Des consommateurs de drogues
sur le bord de la route Dhaka, capitale du Bangladesh, fvrier 2008.
Des ONG distribuent de nouvelles seringues mais de nombreux
toxicomanes continuent partager leurs seringues avec dautres
consommateurs de drogues, accroissant ainsi le risque de la maladie.
Page 44 IRIN/Hugo Rami: Deux prisonniers attendent derrire les
barreaux une deuxime chance dtre librs par la Cour dappel de la
Rpublique dmocratique du Congo, en mai 2006. Aprs des annes
de guerre civile et des dcennies de troubles, les infrastructures du
pays tombent pratiquement en ruines.
Page 46 ONUSIDA/L.Taylor: Activits de la Journe mondiale du sida
Kiev, en Ukraine.
Page 47 IRIN/Sarah Mace: Un groupe de personnes sropositives
manifeste Nairobi pour protester contre une proposition
damendement visant augmenter le cot des ARV et dautres
mdicaments dimportance vitale, le 25 juillet 2006.
Page 49 ONUSIDA/L.Gubb: PHAKAMA (debout, levons-nous), une
troupe de thtre participatif joue une pice traitant du viol et des
violences lendroit des femmes et du risque de transmission du
VIH li ces pratiques. Afrique du Sud.
Page 50 ONUSIDA/L.Taylor: Des professionnelles du sexe faisant
signe de sarrter des camions. Russie.
Page 53 GNP+: Jeunes gens discutant lors de la Consultation
technique organise par GNP+ et lONUSIDA sur la sant positive, la
dignit et la prvention en Tunisie, avril 2009.
Page 59 A. ONUSIDA/L.Gubb: Rgion de Tzaneen, Afrique du Sud.
Femmes shangaan des zones rurales du Tzaneen, en costumes
traditionnels; nombre dentre elles sont des veuves du VIH/sida, ou
sont elles-mmes infectes; elles dansent et chantent des chants
composs par elles sur le VIH lors dune runion de leur groupe
de soutien ; B. ONUSIDA/O.OHanlon: Phnom Penh compte plus
de 5000 professionnel(le)s du sexe qui font un commerce direct
du sexe dans des maisons de passe et de professionnel(le)s du sexe
qui en font un commerce indirect pour arrondir leurs revenus.
Chhouk Sar est un groupe de soutien des professionnel(le)s du
sexe sropositives gr par des professionnel(le)s du sexe (ou
dancien(ne)s professionnel(le)s du sexe). Cambodge; C. ONUSIDA/C.
Sattlberger: Membre du projet OASIS proposant des prservatifs
un travesti-professionnelle du sexe. Ville de Guatemala; D.
ONUSIDA/A.Gutman: Baylors home, centre de sant pour PVVIH
au Mozambique; E OMS/A.Waak: Dans le centre de sant de Centro
Velho, Santos, au Brsil, une quipe dagents de sant, de dentistes
et de travailleurs sociaux offrent des conseils mdicaux, le dpistage
et la prise en charge aux personnes vivant avec le VIH et le sida;
F ONUSIDA/P.Virot: Maroc; G. Rick Maiman/Fondation David et
Lucile Packard, avec laimable autorisation de Photoshare: De jeunes
adolescents coutent la fentre un cours dducation sexuelle dans
lune des rgions les plus pauvres de la ville de Mexico; H. ONUSIDA/
B. Press: Trinidad. Vendeur proposant des fruits au march.
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