Urg Urologia

Programa de Especializacin en Medicina de Urgencias - Urgencias en Urologa.
URGENCIAS EN UROLOGA.
Dr. Pablo Cant Dedes. Especialidad Medicina de Urgencias. HUAP USACH. Agosto -2001
Indice. Semiologa. Uropata Obstructiva. Formas Clnicas. Presentacin. Litiasis en la Va Urinaria. Interpretacn y Manejo. Hidrocele vs Hernia Ingino-Escrotal. Diagnostico Diferencial. Testculo Agudo. Diagnstico Diferencial. Diagnstico Diferencial entre Tumor Testicular y Epididimitis. Hematuria Silenciosa. Antigeno Prosttico Especfico Elevado. Conducta. Hiperplasia Prosttica Benigna. Prostatitis. Epididimitis. Tuberculosis Urogenital. Diagnstico. Uretrorrea. Diagnstico y Manejo. Neoplasia Vesical. Enfrentamiento de Urgencias. Sndrome Post RTU. Sifilis. Gonorrea. Enfermedades de Transmicin Sexual. Traumatismos Genitourinarios. Bibliografa. 2 3 5 6 6 7 9 11 12 13 14 15 15 18 19 19 23 25 30 36
Dr. Pablo Cant Dedes. Medico Residente. Medicina de Urgencias. USACH HUAP.
SEMIOLOGA. Sntomas: *.* Dolor Simple o Capsular de origen capsular, generalmente por irritacin inflamatoria o neoplsica de las estructuras vecinas o cuando esta se distiende por aumento del volumen renal. Este dolor se localiza en regin lumbar alta, ocasionalmente es contralateral. Es de escasa irradiacin, cuando lo hace es hacia abajo o hacia atrs, se dice que existe dolor invertido desde hipogastrio hacia hipocondrio y zona lumbar, caracterstico de reflujo. Su intensidad varia de acuerdo a la causa que le da origen, siempre menor que el dolor clico. De calidad profundo, sordo, tenaz, constrictivo y/o lancinante. Suele instalarse de forma paulatina, se exacerba a la marcha y disminuye al reposo. Su duracin depende de la causa, horas o das en inflamaciones y meses o aos en tumoraciones. Se acompaa habitualmente de fiebre, orinas turbias, hematuria y disuria. Aparece en pielonefritis, nefritis, hematoma perirrenal, litiasis renal, infarto renal, hipernefroma, etc. *.* Dolor clico de origen pieloureteral aguda por distensin de estas estructuras, como consecuencia de un obstculo de cualquier origen al flujo de orina. Se compone de un dolor de origen visceral agudo en la zona anatmica de la obstaculizacin y un dolor referido que corresponde a la irradiacin. Se localiza tpicamente en regin lumbar y en hipocondrio del mismo lado. Se irradia en el trayecto del urter, abajo y adelante, llegando al testculo, ocasionalmente con irradiacin sacra, perineal y citica. Gran intensidad, se describe como lo peor, el paciente no puede permanecer inmvil, esta angustiado y quejumbroso. Es de tipo paroxstico, continuo, de aparicin brusca, tipo clico. De duracin variable de acuerdo a la terapeutica, ingesta de liquido y velocidad de expulsin del calculo o coagulo. Habitualmente se acompaa de hematuria, oliguria, tenesmo vesical y rectal, polaquiuria, nauceas, vmitos y ocasionalmente leo paralitico. *.* Hematuria puede ser macroscpica o microscpica, segn el momento de la miccin en que se produce nos orienta topogrficamente su posible origen, as tenemos, Hematuria Inicial la que aparece en el primer chorro y luego va atenundose (sugiere sangramiento de uretra), Hematuria Terminal la que aparece al final de la miccin (sugiere sangramiento de vejiga), Hematuria Total cuando la orina toda esta teida con sangre de forma estndar (sugiere sangramiento renal). La hematuria puede ser de origen litisico, tumoral, tuberculoso, por enfermedades sistmicas, por enfermedades renales propias y de las vas urinarias. *-* Trastornos de la evacuacin de la orina segn cantidad pueden ser poliuria, oliguria y anuria. Segn el ritmo pueden ser Nicturia y Opsiuria. Segn la forma de miccin sern polaquiuria y disuria. Poliuria: aumento del volumen total de orina en 24 horas por encima de 2 litros. Se deben fundamentalmente a ingestin excesiva de agua, administracin parenteral excesiva, diabetes inspida, reabsorcin de edemas, hipercalcemias, nefropata hipopotasmica, IRC, IRA y diurticos osmticos. Oliguria y Anuria: disminucin del volumen total de orina en 24 horas, por debajo de 500 ml para la oliguria y por debajo de 100 ml para la Anuria pudiendo llegar a cero. o Oligoanuria prerenal funcional y posee integridad estructural del rin, se produce por disminucin del flujo sanguneo al rin, baja la filtracin glomerular por marcada cada de la presin de filtracin, al disminuir la volemia se contrae el espacio intra vascular y se produce una mayor reabsorcin de agua y electrolitos. Se produce por hemorragias, quemaduras, deshidratacin severa. o Oligoanuria renal producto de alteracin estructural de la nefrona como consecuencia de la descompensacin o mal tratamiento de la Oligoanuria pre renal, por mecanismo
nefrotxico. Se produce por necrosis tubular aguda, necrosis cortical bilateral y glomrulo nefritis difusa aguda. o Oligoanuria post renal por obstruccin extrnseca o intrnseca de las vas excretoras. Aparece por obstruccin intrnseca o por obstruccin extrnseca. Polaquiuria: miccin frecuente en pocas cantidades, normalmente la diuresis es normal. Se acompaa de tenesmo vesical y otras alteraciones sintomticas de la orina. Se observa frecuentemente en trastornos de vejiga, prstata y uretra. Nicturia: orina nocturna con frecuencia diurna. Opsiuria: retraso en la eliminacin del agua ingerida, demora de 4 o ms horas del liquido que se ingiere. Disuria: dificultad para la miccin determinada por obstculo al curso normal de la orina desde la vejiga, esta puede ser: Miccin lenta, cuando este acto se prolonga; Miccin retardada, cuando se prolonga el lapso desde el inicio del acto hasta el inicio del chorro; Interrupcin brusca del chorro. Tenesmo vesical: deseo continuo, doloroso e ineficaz, sin que la miccin haga ceder las molestias. Miccin por rebosamiento: la orina fluye gota a gota por el meato y coexiste con globo vesical. UROPATA OBSTRUCTIVA. Suponiendo que la uropata obstructiva se refiere a obstruccin de la va urinaria a cualquier nivel, entonces las formas de presentacin clnica diferirn segn nivel de obstruccin.Como concepto podemos decir que son cambios estructurales o funcionales en la va urinaria que dificultan el flujo normal de la orina, determinando una disfuncin renal. La uropata obstructiva es frecuente en todas las edades. Se encuentra hidronefrosis en un 4% de los pacientes con estudios necrpsicos. Es ms frecuente en los varones >60 aos por la mayor incidencia de hiperplasia benigna y carcinoma de prstata. Etiologa y fisiopatologa La U.O. puede ser: Aguda o Crnica. Completa o parcial. Unilateral o Bilateral. En varones la obstruccin de la uretra puede deberse a: Hiperplasia benigna de la prstata. Carcinoma prosttico. Prostatitis crnica con fibrosis. Cuerpo extrao. Contracturas del cuello vesical. Vlvulas uretrales congnitas. En la mujer la obstruccin uretral sucede con poca frecuencia. Secundaria a tumores, radioterapia, ciruga o instrumentacin urolgica. Sntomas y signos Varan en funcin de localizacin, grado y rapidez de inicio de la uropata obstructiva. Dolor, frecuente, por distensin de la vejiga, del sistema colector o de la cpsula renal. Las lesiones de la porcin proximal del urter o de la pelvis renal producen dolor y molestias en el flanco. Las lesiones distales provocan dolor que se irradia al testculo o los labios vulvares del mismo lado. El dolor puede ser grave con obstruccin ureteral aguda completa (clculo). La dilatacin aguda por presencia de un rin descendido o tras una carga de lquido produce un
dolor intermitente porque la produccin de orina aumenta hasta un nivel superior a la velocidad de flujo por la zona de obstruccin. La uropata obstructiva parcial o de desarrollo lento (obstruccin unin pieloureteral, tumor pelviano) se caracteriza por asociarse con poco dolor o por ausencia del mismo. Una obstruccin no sospechada de la unin pieloureteral en un adulto puede provocar hidronefrosis. La anuria es un sntoma muy sugestivo de una uropata obstructiva si no se asocia con shock, sndrome urmico-hemoltico o glomrulo nefritis rpidamente progresiva. Aunque se puede reducir el volumen urinario en cualquier tipo de patologa renal, la anuria se suele asociar con una uropata obstructiva bilateral completa, aunque la conservacin de un volumen urinario normal e incluso la poliuria no permiten descartar una uropata obstructiva parcial. Cuando se produce una uropata obstructiva unilateral en presencia de un rin contralateral, la concentracin de creatinina plasmtica suele ser normal, siendo poco frecuentes la anuria y la insuficiencia renal aguda. Es probable que se produzca una prdida de funcin renal por espasmos vasculares o ureterales mediados por la activacin del sistema autnomo. Otros hallazgos clnicos: Hipertensin, Hiperpotasemia secundaria a una acidosis tubular renal y la prdida de sal. Presentacin Clnica. Porcin baja. (uretra y vejiga): Son tipificados segn sntomas y signos: estenosis uretral, HPB, vejiga neurognica y tu vesicales que comprometen el cuello vesical. Los principales sntomas son latencia, disminucin del calibre y fuerza del chorro miccional, goteo terminal; hematuria , que puede ser inicial en una estenosis uretral y total en la HBP o tu vesical; disuria dolorosa, orinas turbias y ocasionalmente retencin urinaria aguda. Estenosis uretral: Esta puede ser congnita o adquirida por infecciones o trauma, presenta sntomas de frecuencia, urgencia (son sntomas irritativos por hipertrofia del detrusor) o infeccin urinaria. La causa ms frecuente de estenosis uretral por infeccin es por una uretritis gonoccica. Puede palparse una induracin sobre la estenosis uretral. HBP: presenta sntomas obstructivos, como, disminucin de la fuerza y del calibre del chorro miccional, latencia, intermitencia, goteo terminal y residuo vesical y sintomas irritativos, como aumento de la frecuencia y nicturia. La urgencia y la disuria son infrecuentes en la HBP. Concomitantemente pueden encontrarse sntomas y signos de azotemia, hemorroides y hernias (por la maniobra de Valsalva), infecciones (tienen > riesgo de infecciones y PNF) y de litiasis, ya que el estasis de orina predispone a la formacin de clculos. Factores desencadenantes de una retencin urinaria aguda en un paciente con HBP son: fro, ignorar el primer deseo de orinar, drogas ( anticolinrgicos, alfa-adrenrgicos, drogas psicotrpicas), alcohol, infecciones, clculos y hematuria. Estos pacientes deben ser estudiados con: Tacto Rectal, flujometra y ecotomografa abdominal, para evaluar residuo postmiccional, estimar el tamao prosttico y descartar otras patologas. Presentacin Clnica. Tracto superior: Se tipifican en este grupo por los cuadros de estenosis ureteral y litiasis ureteral, dolor en flanco, macrohematuria total, sntomas GI, calofros, fiebre, disuria dolorosa, orinas turbias. Nuseas, vmitos, palidez y disminucin de peso son por hidronefrosis bilateral. Pueden palparse riones aumentados de tamao, masas abdominales que pudieran comprimir los ureteres u ocluir los orificios ureterales. Diagnstico. La uropata obstructiva se debe descartar en todos los pacientes con insuficiencia renal de causa no filiada. La historia puede sugerir sntomas de hiperplasia benigna de prstata o antecedentes de tumores malignos o litiasis. Sonda vesical si sospecha obstruccin del cuello vesical (dolor suprapbico, vejiga palpable o insuficiencia renal no explicada en un varn anciano). Ecografa abdominal de eleccin en diagnstico inicial.
Cistouretroscopia. Cistouretrografa. La combinacin de una ecografa, una radiografa simple de abdomen y, en los casos necesarios, una TAC diagnostica la uropata obstructiva en >90% de los casos. Tratamiento. Tratamiento. Eliminar la obstruccin: Tratamiento mdico. (tratamiento hormonal del carcinoma de prstata) Tratamiento instrumental. (endoscopia, litotripsia) Tratamiento quirrgico. Est indicado el drenaje inmediato de la hidronefrosis cuando la funcin renal est comprometida, si persiste la IU o el dolor es importante. LITIASIS EN LA VA URINARIA. INTERPRETACN Y MANEJO. La litiasis es una patologa frecuente del tracto urinario, se presenta con: dolor agudo e intenzo en la zona dorsolumbar y flanco, con irradiacin a fosa iliaca y genitales. Caractersticamente se presenta con irritacin psicomotora pudiendo acompaarse de nauseas y hematuria (micro o macroscpica). El diagnstico se realiza con pielografa de eliminacin (ureografa endovenosa). En urgencia, donde el paciente consulta por dolor, el manejo consta de: Reposo relativo y licencia por 2-3 das. Regimen libre con lquidos abundantes (2-3 L/da). Analgesia endovenosa Aine o nicotnicos. Pielografa de eliminacin. Cuando la pielografa nos arroja un clculo de 4mm, tenemos alta posibilidad de que este sea eliminado en forma espontnea por lo tanto el paciente se va a su casa con las siguientes indicaciones: Reposo relativo. Regimen libre con lquidos abundantes. Analgesia fsica: baos de tina calientes. Analgesia farmacolgica: AINES hasta 4 veces por da. Orinar en colador (recuperar cculo para porsterior estudio). Siempre recomendar al paciente que debe volver en caso de: Fiebre alta, dolor intratable (mas de 4 dosis /da), anuria oliguria - vmitos abundantes con o sin signos de deshidratacin. Este mismo pacientedebe quedara hospitalizado si: Dolor refractario al tratamiento. ITU asociada. IR. Previa. Colico renal con anuria (monorreno 1:1500) Antec de nefrectoma. Hay un porcentaje muy bajo de pacientes que no eliminan el clculo en forma espontanea pora los que se decidira tratamiento definitivo. Si el clculo se encuentra en el ureter en los segmentos superior o medio se har LEC (litotripsia extracorporea) con muy buenos resultados. Si el clculo se encuentra en ureter inferior se hace extraccin ureteroscpica (litotripsia mecnica). En caso de estar asociados a infeccin (fiebre alta), el tratamiento ser quirrgico de urgencia: Ureterolitotoma. Posteriormente se har el estudio correspondiente A la etiologa del clculo: 70% son de oxalato de calcio (hipercalciuria idioptica, hiperuicosuria, hiperparatiroidismo 1). 10% son de fosfato de calcio; tambien relacionados con los mismos factores. 15% son de amonio-magnesiano (se infectan mayormente en mujeres). 5% son de c. rico y uratos (> frecuencia en hombres), se relaciomna con uricosuria y hiperuricemia.
Los examenes complementarios que solicitaremos son: Perfil Bioqumico, Calcio, fosforo, Acido rico en hematologa. Examen de Orina: Calciuria, fosfouria , Citruria. Si Calcemia es elevada y fosfemia es baja, pediremos PTH en sangre. En cada caso habr que modificar los factores de riesgo como el consumo de ms de 3 litros de agua al da, para evitar as que se repita. Factores de riesgo: Dieta rica en cidos grasos, protenas animales, azcar y sal. Dieta baja en fibras y protenas vegetales. Sedentarismo. Clima de altas temperaturas y exposicin al sol. Antecedentes familiares. Frmacos como: triamterene, antihipertensivos y anticidos. HIDROCELE VS HERNIA INGINO-ESCROTAL. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Hidrocele. Se define como una coleccin de liquido en la tnica vaginal. Mas frecuentemente rodeando al testculo. Tambin puede verse rodeando al cordn espermtico. Evolucin Rpida: secundaria a dao local, RT, epididimitis inespecfica o tuberculosa, orquitis, complicacin de Tu testicular. Crnica: Ms frecuente, causa desconocida, hombres mayores de 40 (masa blanda o dura, fluido amarillo claro). Clnicamente se presenta como una masa intraescrotal qustica, redonda, indolora (salvo si hay inflamacin subyacente). Si est en cordn espermtico: masa fusiforme en ingle o escroto superior. Signo de Transiluminacin (+). La Ecotomografa testicular es altamente especfica y sensible para descartar Tu o infeccin testculo o epididimo. Complicaciones: Compresin vasos testiculares. Atrofia testicular. Hemorragia postraumtica en el saco del hidrocele. Tratamiento: Hidrocele tenso con riesgo de compromiso vascular, Esttico o molestias para el paciente. Tecnica Quirurgica de Lord: Apertura saco de hidrocele y sutura, para colapsarlo. Puede recurrir. Hernia Inguinoescrotal. (Hidrocele Comunicante de la Infancia, Hernia Indirecta) Es un proceso vaginal no cerrado, que esta continuo a la cavidad peritoneal. Si es grande puede tener contenido intestinal. (Rx simple: obstruccin intestinal) La mayora cierra antes del ao de vida. Clnicamente se presenta como una masa intraescrotal qustica indolora (salvo si hay inflamacin concomitante). Pequea y blanda en la maana y grande y dura en la noche. Aumenta con valsalva y de pie, el paciente consulta por bulto o peso. Prueba de Transiluminacin (+). Ecotomografa testicular es concluyente. Complicacin: estrangulacin. Tratamiento: S el fenmeno no cierra antes del ao de vida. S es muy grande, o posee contenido intestinal. Ciruga: ligar proceso vaginal al anillo inguinal interno y remover el saco distal, por incisin inguinal. "TESTCULO AGUDO". DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Las patologas mas tpicas de testculo agudo son: Traumatismo testicular: Generalmente por traumatismo cerrado del testculo, frecuentemente produce grandes equmosis y hematomas testiculares que dificultan el examen. Lo importante es determinar si existe rotura de la albugnea, el estudio de eleccin es la eco. Si est indemne el tto. es reposo, suspensin testicular y analgsicos-antiinflamatorios, si est roto el tto es Qx.
Torsin testicular: En nios y hombres jvenes. El factor predisponente ms comn es el descenso tardo o criptorqudea del testculo. Se produce una interrupcin del flujo sanguneo unilateral, que causa dolor de inicio brusco comnmente mientras est durmiendo (pueden existir antecedentes de dolor testicular previo). Al examen fsico testculo doloroso, elevado y horizontal (es til hacer el examen con anestesia de cordn). Ante duda: eco doppler (mostrar ausencia de flujo arterial), cintigrama con 99mTc-pertecnetato. Si persiste la duda hacer exploracin diagnstica ya que el tiempo en que puede perderse el testculo son 4 a 6 horas. El tto. es Qx. Destorsin y pexia (fijacin) en caso de testculo viable y orquiectoma en caso de infarto testicular. En ambos casos se recomienda pexia del testculo contralateral. Torsin de hidtide: Cuadro de inicio brusco en nios, presentan ndulo firme y doloroso en polo superior del testculo. La eco puede mostrar rea engrosada en polo superior. El tratamiento es reposo, suspensin escrotal y analgsicos. La reseccin Qx es excepcional. Epididimitis: En pacientes adultos o viejos, generalmente asociada a historia de uretritis o ITU. Inicialmente sin compromiso testicular, se caracteriza por dolor unilateral de inicio gradual que se alivia al suspender el escroto. Al examen fsico escroto doloroso y engrosado (til anestesia de cordn para hacer examen). Al laboratorio podemos encontrar un sedimento urinario con leucocitos y bacterias, urocultivo o cultivo de secrecin uretral (+). Eco: aumento de volumen epididimario. Cintigrafa: aumento de captacin epididimario. Tratamiento: Reposo + suspensin escrotal + analgsicos + antibiticos. Orquitis viral: Nios, de inicio gradual, asociado a sntomas de infeccin viral o parotiditis. Examen fsico: dolor y aumento de volumen uni o bilateral, epiddimo caractersticamente normal. Sedimento de orina es normal y la eco doppler muestra un aumento del flujo arterial testicular. Tto. Reposo + suspensin testicular, ocasionalmente esteroides. Hernia inguinal incarcerada: Paciente de cualquier edad, con historia de hernia inguinal, dolor de inicio gradual tipo clico abdominal. El examen fsico presenta RHA(+) en escroto, distensin abdominal, testculo rechazado de consistencia normal. Sedimento de orina es normal. En casos dudosos hacer eco inguinal, Rx de abdomen simple puede mostrar signos de obstruccin intestinal. El Tratamineto sera siempre Quirurgico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE TUMOR TESTICULAR Y EPIDIDIMITIS. Tumor Testicular: Aumento de tamao indoloro testicular: es el sntoma ms frecuente de tumor testicular, este aumento es en general gradual y produce una sensacin de pesadez testicular. El paciente consulta tardamente: la demora en consultar se relaciona con la incidencia de metstasis. Dolor testicular: slo en un 10% de los pacientes y resulta de infarto o hemorragia intratesticular. Sntomas por metstasis: 10 % de los pacientes se presentan con dolor lumbar (metas. retroperitoneales comprometiendo races nerviosas -> mas frecuente), tos o disnea (compr. pulmonar), anorexia, nauseas o vmitos (comp retroduodenal), dolor seo (comp seo) y edema de EEII (obstr venocaval). Asintomticos: 10% de los pacientes son asintomticos al momento de la 1 consulta y el dx es un hallazgo post traumatismo o detectado por la pareja sexual del pacte. Masa testicular: tpicamente firme y no sensible y el epiddimo debiera ser fcilmente separable del testculo. Podra haber un hidrocele concomitante, que podra camuflar la masa (transiluminacin hace el dx diferencial). Masas abdominales: por enfermedad retroperitoneal importante. Ganglios: supraclaviculares, escalenos e inguinales Ginecomastia: en 5% de tu de cls germinales; en 30-50% de tu de cls de Sertoli y Leydig.
Laboratorio: Anemia: en enfermedad avanzada. Alteracin de la funcin heptica. Disminucin de funcin renal: por compr ureteral en enf retroperitoneal difusa Marcadores bioquimicos: los ms importantes son: Alfa-fetoprotena: presente en grados variables en tu no seminomatosos de cels germinales (TNSCG), nunca se presenta en seminomas. Gonadotropina corinica humana (hCG) : elevada mas comnmente en TNSCG, presente hasta en un 7% de los seminomas. LDH: se correlaciona con carga tumoral en TNSCG y se puede elevar en seminomas. Imgenes: Ecotomografa: Determina si la masa es verdaderamente intratesticular, ayuda en distinguir de patologa epididimaria y al examen testicular en presencia de hidrocele. Cuando se hace el diagnstico de tumor testicular por orquiectoma inguinal se debe proceder a su etapificacin. Rx Trax: detecta 85-90% de metas pulmonares. TAC de abdomen y pelvis para evaluar los 2 sitios ms comunes de metas: pulmones y retroperitoneo. Epididimitis Aguda: Puede asociarse a ETS (C. Trachomatis y N gonorrheae) o a ITUs y prostatitis (Pseudomonas y Enterobacterias). Tambin TBC. Sintomatolgicamente la epididimitis puede seguir a un esfuerzo fsico importante o excitacin sexual significante. Puede relacionarse a sntomas o signos de prostatitis o uretritis. Hay desarrollo de dolor bastante severo, agudo, exquisito en el escroto y puede irradiarse por el cordn espermtico e incluso alcanzar el flanco. El dolor alivia al levantar el testculo. (signo de Prehn) Hay edematizacin rpida con un escroto enrojecido, la fiebre puede alcanzar los 40, se puede ver descarga uretral. El epiddimo sensible, indurado y aumentado de tamao puede diferenciarse del testculo temprano en el curso de la infeccin, pero despus de un par de horas todo se convierte en una sola masa. El cordn espermtico est edematoso y la prstata puede demostrar elementos de prostatitis. NO masajear durante episodio de epididimitis. Hay leucocitosis con desviacin a izquierda. Los estudios son los mismos del cuadro anterior. Epididimitis Crnica: Comnmente representa un estado final irreversible dado por una epididmitis aguda severa seguida de ataques leves recurrentes. Hay fibrosis con induracin parcial o total del rgano. En general no se asocia a sntomas especficos, exceptuando los perodos de ataques leves donde la regla es disconfort de grados variables. El pacte puede notar un tumor testicular. El epiddimo est engrosado y aumentado de tamao, puede o no ser sensible. Se distingue fcilmente del testculo a la palpacin. El cordn espermtico y vasos deferens tambin estn engrosados y la prstata puede ser firme o contener reas de fibrosis. Cuando la epididimitis crnica (epi cr) se asocia a prostatitis crnica hay clulas inflamatorias en la secrecin obtenida por masaje prosttico. Puede haber piuria y cultivos (+) en orina. La epididimitis tuberculosa es indistinguible de la epididimitis crnica, se puede diferenciar por el epiddimo arrosariado, engrosamiento de la vescula seminal ipsilateral y piuria asptica. El urograma EV muestra cambios tpicos del compromiso tuberculosos del resto del tracto urinario, la cistoscopa pude demostrar lceras vesicales.
Los tumores epididimarios son raros a excepcin de nios y ancianos y el diagnostico diferencial puede ser realizado en ltima instancia slo por el patlogo. Torsin Testicular: Frecuente en adolescentes (infrecuente en mayores de 30 aos). Dolor severo en un testculo, ms frecuentemente durante el sueo, con edema posterior del rgano, eritema escrotal, dolor abdominal bajo, nuseas y vmitos. Puede acompaarse de edema moderado y poco o nada de dolor. Al examen el testculo est hinchado, sensible y retrado hacia superior por el acortamiento del cordn. El dolor aumenta al elevar el testculo. El epiddimo puede estar anterior lo que permite el diagnstico temprano, luego de un par de horas todo el rgano se edematiza. Puede haber leucocitosis. La ecotomografa doppler diferencia con razonable certeza entre epididimitis y torsin testicular (en la ltimo no hay flujo sanguneo). El test ms definitivo es la cintigrafa con T-pertecnato. HEMATURIA SILENCIOSA. La hematuria silente es aquella hematuria -microscpica o macroscpica - sin sntomas asociados. Su origen puede estar en cualquier lugar del tracto urinario, desde sitios glomerulares y no glomerulares en el rin, hasta el sistema colector (pelvis renal, urter, vejiga y uretra). Las siguientes tablas presentan las causas de hematuria: Causas Mdicas: Glomerulopatas: Glomerulonefritis Proliferativa (primaria, secundaria y esencial); Glomerulonefritis no proliferativa; Enfermedades glomerulares familiares. Metablicas: Hipercalciuria. Hiperoxaluria. Hiperuricosuria. Cistinuria. Familiares: Riones poliqusticos. Rin en esponja. Enfermedad qustica de la mdula renal. Enfermedad de Alport. Alteraciones de la coagulacin: Hemofilia. Drogas: Ciclofosfamida Heparina Cumarnicos AINEs Causas Quirrgicas: Litiasis: en cualquier segmento del tracto urinario. Neoplasias: Ca de clulas renales. Tumor de Wilms. Ca de clulas transicionales. AdenoCa de prstata.
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Hiperplasia benigna de la prstata. Carcinomas escamosos de uretra. Trauma: Concusin. Laceracin. Hematuria por ejercicio. Accidente Vascular Renal: Infarto renal. Trombosis de vena renal. Malformaciones arteriovenosas. Es hematuria?: Lo primero que debe hacerse es un sedimento urinario para verificar si se trata realmente de hematuria. La hemoglobinuria, mioglobinuria y detergentes en los frascos de coleccin pueden dar falsos positivos con las tiras reactivas, mientras que ciertos colorantes (betarragas, rifampicina) pueden dar el aspecto de hematuria. Si se repite el examen y este es normal, hay que descartar causas frecuentes y benignas de hematuria aislada, como son la menstruacin, enfermedades virales, ejercicio vigoroso, cistitis bacteriana y fiebre. Estrategia diagnstica: Una vez confirmada, hay que tomar en cuenta la edad, sexo, anamnesis, y otros elementos para orientar el estudio. En aquellos pacientes mayores de 40 aos, ITU, litiasis, neoplasias malignas e hipertrofia benigna de la prstata producen el 70% de los episodios de hematuria, por lo que toda hematuria debe ser estudiada, poniendo nfasis en las causas urolgicas. En los pacientes menores de 40 aos las causas ms frecuentes son las ITU y las glomrulonefritis. Las neoplasias son raras, y slo se debieran sospechar cuando hay factores de riesgo involucrado, como el tabaquismo. Anamnesis: Una orina con sangre clara hace ms probable una causa urolgica, mientras que una orina ms oscura (t, coca cola) orienta hacia una causa parenquimatosa renal. Si la hematuria es al inicio de la miccin, es ms probable que provenga de la uretra, mientras que si es al trmino de la miccin sugiere origen prosttico. La hematuria total e indolora sugiere una neoplasia y requiere evaluacin urolgica urgente. Ante pacientes jvenes y pacientes mayores con examen urolgico normal deben buscarse causas de origen glomerular. Los siguientes son aspectos de la historia que deben considerarse: Faringitis estreptoccica dos semanas antes del episodio de hematuria: sugiere glomerulonefritis postestreptoccica. Otras infecciones del tracto respiratorio alto pueden inducir hematuria intermitente en pacientes con Enfermedad de Berger (glomerulonefritis por IgA) o nefritis familiar. Fiebre, rash y artralgias sugieren que la causa es una glomerulonefritis incluida dentro de un cuadro sistmico, como una vasculitis o una endocarditis. Una historia familiar de hematuria, insuficiencia renal, sordera, o enfermedad qustica pueden llevar al diagnstico de hematuria familiar, nefritis familiar (Sind. de Alport) o rin poliqustico. Tambin deben investigarse los medicamentos ingeridos: AINEs: pueden causar nefritis intersticial y hematuria. Anticoagulantes: pueden producir hematuria, pero generalmente hay una lesin subyacente. Ciclofosfamida. Examen fsico: La palpacin del abdomen puede revelar masa que orienten a la presencia de un tumor o de rin poliqustico. El tacto rectal puede mostrar hipertrofia benigna o un carcinoma, en tanto que el examen genital permitir localizar aquellos sangramientos vaginales o uretrales distales. La presencia de hipertensin y edema perifrico orientan a una causa glomerular, mientras que la fiebre, rash cutneo, artritis y soplos cardacos sugieren la presencia de una enfermedad sistmica.
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Exmenes de Laboratorio: Sedimento de orina: Necesario para objetivar la hematuria. Determina la morfologa de los eritrocitos y establece otros parmetros: Piuria con bacteriuria: causas infecciosas, como cistitis, pielonefritis y prostatitis. Piuria sin bacteriuria: infecciones por Clamidia o E. coli (con pocas colonias), tambin TBC del tracto urinario o nefritis intersticial (por ej. nefropata por analgsicos). Proteinuria, cilindros hemticos y eritrocitos dismrficos: son evidencia de dao renal, principalmente glomrulonefritis. Glbulos rojos de morfologa normal: sugiere hematuria de origen urolgico. BUN/Creatinina: para evaluar la funcin renal. Electroforesis de hemoglobina: en aquellos en riesgo de hemoglobinopatas. Cultivo farngeo y antiestreptolisina: cuando hay historia de infeccin del tracto respiratorio alto. Complementemia y ANA: cuando hay evidencia de enfermedad sistmica. LDH: generalmente est elevada en embolas de la arteria renal. Orina 24 horas: para evaluar la proteinuria y la hipercalciuria. Estudios de Imgenes: Pielografa endovenosa (PEV): permite ver el parnquima renal, el sistema colector, urter, y vejiga. Se observan tambin la mayora de los clculos, tumores, quistes, lesiones ureterales y vesicales. Si se asocia a la cistoscopa permite evaluar la mayora de las causas urolgicas de hematuria. Hay que tener cuidado con las reacciones adversas al medio de contraste (ojo si mala funcin renal, mayor edad, diabetes, insuficiencia cardaca y deplecin de volumen). Hay que mantener una buena hidratacin para disminuir riesgo. Ecografa renal: bueno para ver masas renales, como tumores y quistes. Operador dependiente. TAC: para observar masas no visibles en la PEV o para caracterizarlas mejor. Angiografa: para ver malformaciones AV. Cistoscopa: visualiza la vejiga y la uretra. Muestra directamente los sitios de sangramiento. Debiera hacerse temprano en la evaluacin de los pacientes en que se sospecha carcinoma de la vejiga. Citologa urinaria: para detectar carcinoma de clulas transicionales, menos sensible para carcinoma de clulas renales. Biopsia renal: reservada para ciertas enfermedades, como las glomerulopatas idiopticas. Debiera reservarse para pacientes con proteinuria importante (>1-2g/da) o con deterioro de la funcin renal. Siempre consultar al nefrlogo antes de pedirla. El siguiente es un esquema de la estrategia diagnstica ante la hematuria: ANTIGENO PROSTTICO ESPECFICO ELEVADO. CONDUCTA. El APE es una glicoproteina (serino proteasa),producida por clulas glandulares y ductales de la prstata, cuya funcin es lisar el cogulo de semen. Circula en concentraciones plasmticas muy bajas y se identifica por tcnicas especficas de Acidos monoclonales. Se ha establecido un nivel de corte de 4 ng/ml para indicar riesgo de Ca prosttico, 33% tiene Cancer, y esto se eleva a 60% cuando es sobre 10 ng/ml. Sin embargo, no es un marcador perfecto y puede elevarse en condiciones benignas como HBP (hiperplasia benigna de la prstata), infartos prostticos y prostatitis. Un 25-30% de los pacientes con HBP tienen APE entre 4 y 10. Para mejorar el rendimiento del APE, se considerar este elevado en pacientes entre 40-50 aos con APE>2.5 y, entre 50 y 60 aos cuando sea >3.5. El estudio del APE va unido al TR. Si el paciente tiene alterado uno de los dos parmetros y se considerara apropiado darle tratamiento (ej. paciente con poca expectativa de vida por la edad o comorbilidad asociada no se estudia por comportamiento relativamente lento de este Ca.), se procede a una biopsia. La biopsia mas utilizada hoy es la transrectal, que especialmente cuando se realiza bajo eco. permite un muestreo muy preciso. Se toman muestras por sextantes de ambos lbulos y de cualquier lesin palpable o visible en la ecotomografa.
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Cuando el diagnstico no se ha establecido, el APE se mantiene elevado y/o el TR alterado se recomiendan al menos tres series de Bp. consecutivas. La biopsia transrectal es un procedimiento generalmente bien tolerado y que se efecta sin anestesia, cuya preparacin incluye enemas, AB profilcticos y suspensin de TACO. (morbilidad general 1.6%, incloye casos de retencin urinaria o hematuria) HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA. Hiperplasia adenomatosa benigna de la glndula, que determina diversos grados de obstruccin del tracto de salida de la vejiga. Etiologa y fisiopatologa Se ignora la etiologa, puede guardar relacin con cambios hormonales asociados al envejecimiento. Se producen mltiples ndulos fibroadenomatosos en la regin periuretral de la glndula prosttica, que se ve desplazada en sentido perifrico por el crecimiento progresivo de estos ndulos. La hiperplasia puede afectar a las paredes laterales de la prstata (hiperplasia del lbulo lateral) o el tejido en la regin inferior del cuello vesical. (hiperplasia del lbulo medio) Como se produce afectacin de la uretra prosttica, se va obstruyendo progresivamente el flujo urinario, lo que se asocia con una hipertrofia del msculo detrusor y formacin de trabculas, de clulas y divertculos. El vaciamiento incompleto de la vejiga produce xtasis y aumenta el riesgo de infeccin, con los consiguientes cambios inflamatorios en la vejiga (prostatitis crnica) y la va urinaria alta. La xtasis urinaria predispone a la formacin de clculos. Una obstruccin prolongada, aunque incompleta, puede determinar una hidronefrosis y comprometer la funcin renal. Sntomas, signos y diagnstico Tenesmo urinario progresivo, Polaquiuria, Nicturia se deben a un vaciamiento incompleto con rpido llenado de la vejiga. La menor fuerza y tamao del chorro urinario provocan una miccin intermitente y entrecortada, que se pueden acompaar de una sensacin de vaciamiento incompleto, goteo terminal, una incontinencia por rebosamiento casi continua o retencin urinaria completa. Los esfuerzos por orinar pueden producir congestin de las venas superficiales de la uretra prosttica y del trgono, que se pueden romper y provocar una hematuria. Es posible precipitar la retencin urinaria completa aguda por los intentos prolongados de retener la orina, la inmovilizacin, la exposicin al fro, los anestsicos, los frmacos anticolinrgicos y simpaticomimticos o la ingesta de alcohol. Al tacto rectal se observa aumento de tamao de la prstata, de consistencia elstica, con prdida frecuente del surco central. El tacto rectal puede ser confuso, ya que una prstata que parezca pequea al tacto rectal puede ser lo bastante grande como para producir una obstruccin. Se puede palpar o percutir la vejiga urinaria distendida a la exploracin. Elevacin moderada del antgeno prosttico especfico (PSA) srico, en funcin del tamao de la misma y del grado de obstruccin. Los varones con sntomas leves o moderados de HBP no suelen necesitar ms pruebas. La existencia de sntomas ms graves o la hematuria o IU obligan a realizar ms estudios diagnsticos. Una prstata indurada y dolorosa sugiere prostatitis, mientras que una firme, nodular, suele corresponder a un carcinoma o, en ocasiones, a un clculo prosttico. Tratamiento Cuando la HPB se asocia con IU o azoemia por obstruccin del tracto de salida vesical, el tratamiento inicial debe ser mdico, dirigido a estabilizar la funcin renal. Interrumpir frmacos anticolinrgicos y simpaticomimticos. erradicar las infecciones. Drenaje con sonda uretral o suprapbica s hay obstruccin. Una vejiga obstruida crnicamente y distendida debe ser descomprimida con lentitud para evitar la diuresis
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postobstructiva. El tratamiento definitivo es quirrgico. Aunque se suele conservar la potencia sexual y la continencia, un 5 a 10% de los pacientes desarrollan problemas despus de la ciruga. Se prefiere la reseccin transuretral de prstata (RTUP), pero las prstatas muy grandes (>75 g) pueden necesitar una ciruga abierta con un abordaje suprapbico o retropbico. PROSTATITIS. Prostatitis Bacteriana Aguda. Se caracteriza por escalofros, fiebre alta, tenesmo y polaquiuria, dolor perineal y espalda, grados variables de obstruccin de la miccin, disuria o dolor urente a la miccin, nicturia, hematuria macroscpica y con frecuencia artralgias y mialgias. La glndula es dolorosa, indurada y tumefacta de forma focal o difusa, y suele estar caliente cuando se palpa con suavidad desde el recto. Pruebas de laboratorio que confirman el diagnstico destacan la piuria en el anlisis de orina, los urocultivos positivos y, en ocasiones, hemocultivos positivos. El cultivo demuestra gran cantidad de bacterias (grmenes entricos gramnegativos). Tratamiento: Medidas de sostn: Reposo en cama, analgsicos, sustancias para reblandecer las heces e hidratacin. Antibitico de primera lnea es fluoroquinolona dos veces al da, hasta que se conozcan los resultados de los cultivos y de los estudios de sensibilidad antibitica. Si se obtiene una respuesta clnica satisfactoria, se mantiene el tratamiento durante 30 d para evitar la prostatitis bacteriana crnica. Combinacin de Ampicilina y Gentamicina, si hay sepsis, cubren grampositivos y gramnegativos EV. hasta que se conozca la sensibilidad bacteriana. Si la respuesta clnica es adecuada, mantener tratamiento EV. hasta que est afebril durante 24 a 48 h y despus se cambia por el tratamiento oral. Si hay retencin urinaria completa, drenaje vesical mediante cistostoma suprapbica ya que una sonda uretral puede provocar una bacteriemia. En pocas ocasiones se produce un absceso prosttico que deba ser tratado quirrgicamente. Prostatitis Bacteriana Crnica. Sntomas variables. Algunos asintomticos, presentando slo baciluria que reaparece entre los ciclos de tratamiento antibitico. La mayora de los pacientes refieren dolor perineal y en la parte baja de la espalda, tenesmo y polaquiuria y miccin dolorosa. La afectacin del contenido escrotal produce una molestia intensa, con tumefaccin, eritema y dolor grave a la palpacin. Tacto Rectal: Prstata moderadamente dolorosa e indurada de forma irregular, pero no existen hallazgos especficos. Puede producirse una secrecin copiosa. Causa ms frecuente de prostatitis crnica, bacilos gramnegativos, enterococos y clamidias. Antibitico de eleccin es una fluoroquinolona oral, cada 12 horas durante 4 a 12 sem. La prostatitis crnica bacteriana suele recidivar y se trata con un segundo ciclo de antibiticos, siendo una fluoroquinolona el tratamiento de eleccin. Prostatitis Crnica no Bacteriana. Ms frecuente que la bacteriana; Se ignora su etiologa. Sntomas similares. Los baos de asiento calientes, los frmacos anticolinrgicos y el masaje prosttico peridico (sobre todo en la prostatitis congestiva) alivian los sntomas.
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Los antibiticos no mejoran la clnica, aunque los AINE pueden resultar tiles. Prostatodinia. Proceso no infeccioso ni inflamatorio que afecta a varones jvenes y sus sntomas se parecen a los de la prostatitis. En general no se producen signos de infeccin ni inflamacin al explorar la orina o las secreciones prostticas. El tratamiento es emprico y de sostn. Vesiculitis Seminal. Inflamacin de las vesculas seminales, cursa con una eyaculacin sanguinolenta, pero indolora. Esta infeccin es poco frecuente y no se puede diagnosticar con tcnicas de cultivo. EPIDIDIMITIS La orquioepididimitis (inflamacin del epiddimo y el testculo) puede producirse como complicacin de una IU con prostatitis y uretritis, ser una secuela de una gonorrea, una complicacin de una ciruga prosttica o una consecuencia de una infeccin secundaria a un catter permanente. Cursa como una tumefaccin dolorosa con edema escrotal y eritema. Suelen estar implicadas las bacterias gramnegativas y Chlamydia trachomatis. Las epididimitis tuberculosas, los gomas sifilticos y los procesos micticos (actinomicosis, blastomicosis) son poco frecuentes en Estados Unidos en el momento actual, salvo en pacientes inmunodeprimidos (VIH). La epididimitis bacteriana aguda se suele producir como complicacin de una bacteriuria, una uretritis bacteriana o una prostatitis y puede ser unilateral o bilateral. Se caracteriza por fiebre con dolor y tumefaccin escrotal. La exploracin fsica demuestra tumefaccin, induracin, eritema e intenso dolor en una porcin o todo el escroto afectado y, a veces, en el testculo adyacente. Cuando la inflamacin afecta al conducto deferente se produce una vasitis, y cuando se afectan las estructuras del cordn espermtico se habla de funiculitis. En general se puede reconocer el microorganismo causal en un urocultivo. En los varones menores de 35 aos, la mayor parte de los casos se deben a grmenes de transmisin sexual, sobre todo Neisseria gonorrhoeae o C. trachomatis y la mayora de ellos tienen una uretritis demostrable. En el diagnstico diferencial de los pacientes menores de 30 aos se debe tener en cuenta la torsin testicular. En los varones mayores de 35 aos la causa ms frecuente son los bacilos coliformes gramnegativos, y suelen presentar piuria, orina infectada y alteraciones urolgicas o se han sometido recientemente a procedimientos urolgicos, estando indicada la valoracin GU. La epididimitis y la orquiepididimitis no bacterianas son de etiologa desconocida, pero no son infrecuentes. Se pueden asociar con una extravasacin retrgrada. El anlisis de orina suele ser normal y los cultivos de las secreciones prostticas negativos. Los sntomas se parecen a los de una epididimitis bacteriana. Tratamiento El tratamiento consiste en reposo en cama, elevacin escrotal, compresas con hielo en el escroto, analgsicos y antibioterapia oral durante 7 a 10 das. Si se sospecha una sepsis, se puede administrar un aminoglucsido parenteral o una cefalosporina de tercera generacin hasta que se conozca el organismo responsable y su sensibilidad antibitica. Los cultivos resultan fundamentales para establecer la idoneidad del tratamiento. Salvo que se produzca un absceso, un piocele o un infarto testicular, no se necesita en general el drenaje quirrgico. Habitualmente est indicada una completa valoracin urolgica, aunque los pacientes con
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enfermedades de transmisin sexual no necesitan en general una valoracin anatmica. La epididimitis bacteriana recidivante secundaria a una uretritis o prostatitis incurable se puede prevenir mediante ligadura de los deferentes (vasectoma). En algunos casos la epididimitis crnica obliga a realizar una epididimectoma para aliviar los sntomas, aunque en algunos pacientes persisten las molestias a pesar de ella. Los pacientes obligados a llevar una sonda permanente tienen mayor riesgo de desarrollar una epididimitis u orquiepididimitis recidivantes. Se debe valorar la realizacin de una vasectoma bilateral en los pacientes con recidivas asociadas con alteraciones estructurales. Tambin puede ser til instaurar una cistostoma suprapbica o un rgimen de autosondaje. El tratamiento de la epididimitis no bacteriana es parecido, pero la antibioterapia no es til. El bloqueo nervioso del cordn espermtico con anestesia local puede aliviar los sntomas. TUBERCULOSIS UROGENITAL. DIAGNSTICO. Es la localizacin ms frecuente de TBC extrapulmonar. Es producida por mycobacterio TBC hominis o bovi. Siempre llega a tracto GU por via hematogena (TBC secundaria) por lo tanto generalmente es bilateral. Su manifestacin clsica es la Triada de Colombino: Piuria (+), Bacteriuria (-), Cultivo (-). Aunque generalmente su manifestacin clnica es bastante pobre, puede solo presentar hematuria o ITU a repeticin por microorganismos tpicos (Coli, Klebsiella, Proteus). La baciloscopa urinaria no sirve por que son muy pocos grmenes. El diagnostico puede ser con PCR, lo importante es que se debe identificar el germen. (Ojo, con el Dg.. diferencial ya que en los hombres existen bacterias cido alcohol resistentes (como BK) en la flora normal, en las mujeres no). El bacilo llega al glomrulo, forma un tubrculo que puede quedar encapsulado y curado, o pasar por los tbulos donde se reproduce rpidamente y comienza un proceso destructivo en la corteza y papila sin dar sntomas ni imgenes. Cuando ha comprometido todo el cliz este se ve primero como apolillado y luego se ve la espina de amputacin que es su manifestacin en la UEV, el dao de la TBC es asincrnico: daa un rin primero. La TBC cura con fibrosis, hay alto riesgo de perder el rin. El bacilo pasa al urter donde produce edema y congestin, este se fibrosa dando una uropata obstructiva que hace que aumenten an mas las lesiones destructivas en el rin. En la vejiga primero compromete la zona alrededor de los ureteres, y luego el resto de la mucosa. Como cura con fibrosis se produce retraccin de la vejiga, microvejiga TBC (20-30 cc.. de capacidad) Cuando el compromiso es a nivel prosttico, puede dar: prostatitis aguda destructiva y abscedada, o lesiones productivas granulomatosas. Puede seguir por el deferente, que se palpar caractersticamente arrosariado, y llegar hasta el epiddimo donde produce epididimitis crnica arrosariada->epididimitis abscedada fistulizada (da material caseoso). Generalmente respeta el testculo. El tratamiento es el tpico (Isoniacida, Rifampicina, Estreptomicina, Pirazinamida), pero esta y la meningitis TBC tienen aproximadamente 5-10% recidiva an con tratamiento bien llevado. El tratamiento Qx es por ejemplo: nefrectoma en rin excluido, correccin de estenosis ureteral, ampliacin de vejiga. URETRORREA. DIAGNSTICO Y MANEJO. Se define como la descarga uretral, manifestacin clnica de uretritis aguda, en hombres. Acompaada de disuria, sin infeccin vesical. Usualmente por ETS. Sospecha uretritis: Tincin Gram a la secrecion de descarga uretral (examinar con trula introducida 2-3 cm dentro de uretra, despus de 1-4 hrs de continencia)
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Anlisis de los resultados: Si el resultado del Gram es mayor de 4 PMN x 400 x cpo: Existen Diplococos intracelulares G(-): Uretritis Gonococica. No existen Diplococos intracelulares G(-): Uretritis No Gonococica, el diagnstico se hara por cultivo positivo. Es atpico o mixto: Uretritis Gonococica y Uretritis No Gonococica concomitantes, el diagnstico lo hara el cultivo mostrando Diplococos extracelulares o atpicos intracelulares. Si el resultado del Gram es menor de 4 PMN x 400 x cpo: Examinar los primeros 10 ml de chorro urinario o analisis del tejido uretral matinal antes de orinar. Si es mayor a 15 PMN es una uretritis entonces aplicaremos el esquema antes mencionado. En todos los casos se harn examenes y tratamiento al paciente y su pareja, as como el segumiento de la cadena de relaciones de ambos. Se harn adems examenes con cultivos de control. Uretritis Gonococica: Producida por Diplococo G(-) intracelular que causa infiltracin tisular por neutrofilos, linfocitos y clulas plasmticas. Actualmente existe una tendencia a la disminucin de su frecuencia. Comnmente concomitante con infecciones intercurrentes de Chlamydia u otros. El sitio de infeccin mas comn es la uretra. En homosexuales tambin faringe y recto. Varios estudios indican que el riesgo de infeccin en 1 relacin sexual es: Hombre infectado a mujer: 80%. Mujer infectada a hombre: 20%. Clnicamente se manifiesta por: Uretrorrea amarilla o caf, abundante. Disuria, Prurito. Edema, eritema del meato, sensibilidad uretral (2 hrs.post ultima miccion). Examinar faringe y recto por las infecciones asintomticas. Poseen un Periodo de incubacion de 3 - 10 das. Con limites extremos entre 12 hrs y 3 meses. Su evolucin natural es de 95% asintomtica a los 3 meses. El 60% de las Uretritis Gonococicas es asintomatica en la pareja sexual. Al laboratorio: Usar trula de alginato de calcio (sin algodn ya que este es bactericida). Tomar gram y cultivo. La sensibilidad del gram es de 100% para uretritis y 60% para proctitis, basta 1 PMN en esta ultima. La Especificidad es de 95%. Tambin est disponible el Diagnstico por enzimas gonoccicas, DNA, antgenos, LPS. Complicaciones: Periuretritis. (abscesos, fibrosis y estenosis uretral) Prostatitis. (dolor perineal y lumbar, sintomas irritativos, Absceso) Epididimitis. (infertilidad o atrofia testicular). Proctitis. (descarga anal, dolor, constipacin, hemorragia, tenesmo. Anoscopia muestra mucosa con sangramiento y pus). Diseminacin. (fiebre y leucocitosis poco frecuentes. En extremidades rash cutaneo, tendosinovitis o artritis, ms comn en rodilla) Otras: Hepatitis, Miocarditis, Endocarditis, Meningitis. Prevencin: Condones. Espermicida y diafragma. Profilaxis antibitica selecciona cepas.
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Tratamiento de la pareja: Clase I. Ciprofluoxacino, 500 mg. VO, dosis nica. Clase II a. o Azitromicina, 1 gr. VO, diario/3 das. o Ceftriaxona, 125 mg. IM ms Doxicixlina 100 mg. VO, c/12 horas x 7das. Evitar relaciones sexuales hasta curacin y evaluacin de pareja. Uretritis No Gonococica: A diferencia de la Uretritis Gonococica la frecuencia de la Uretritis No Gonococica va en aumento con cifras que superan el 50%. Mas frecuente en hombres heterosexuales. Su etiologa es variable: Chlamydia Trachomatis (20-50%). El ms peligroso de los parsitos intracelulares, conviviente obligado del epitelio pseudocolumnar. Existen 15 serotipos: de ellos el D y el K causan uretritis. Ureaplasma Urealyticum (20-50%). Rol patognico poco claro porque la colonizacin genital aumenta con un mayor nmero de parejas sexuales. Causa desconocida (20-30%). Algunos responden a ATB. Persistente y recurre la uretritis. Clinicamente se manifiesta con: Uretrorrea blanquecina, escasa. Disuria y Prurito. Frecuentemente cursa de forma asintomatica, especialmente en parejas de mujeres con cervicitis por Chlamydia. El examen fsico generalmente es negativo. Posee un periodo de incubacin de 7 a 21 das. Laboratorio: Examen con trula con dacron. Diagnstico inmunofluorescencia para Chlamydia. (cuerpos clamidiales extracelulares) este examen posee una sensibilidad de 93% y una especificidad de 96%. Tratamiento: El xito de este es variable segn el agente causal. El pronostico es mejor si es Chlamydia Trachomatis, este disminuye si es de causa desconocida. Uretritis No Gonococica no confirmada por cultivo, debe asumirse que es por C. trachomatis. Clase I. Doxiciclina, 100 mg. VO, c/ 12 horas x 7 das. Clase II a. Eritromicina, 500 mg. VO, c/ 6 horas x 7 das. Azitromicina, 1 gr. VO, dosis unica. Complicaciones: Epididimitis.( causa fcte en menor de 35 a) Prostatitis. Proctitis. Sindrome de Reiter.(uretritis, conjuntivitis, artritis, lesiones mucocutaneas) Trichomoniasis. Producida por Trichomonas Vaginalis es una infeccin de transmisin sexual, coloniza el tracto genital. Dificil aislamiento de hombre. Tricomoniasis en paciente hombre descubierto y tratado en base a contacto con mujer portadora o enferma de vaginitis por tricomona. Las evidencias que la Trichomoniasis cause uretritis es pobre. Siempre hay que descartarla como causa, en los casos de UNG resistente a Tratamiento.
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Se presenta como: Balanopostitis. Epididimitis. Estenosis uretral. Prostatitis. Rara vez infertilidad. La mayoria cursa asintomtica. Clnicamente trae aparejado: Uretrorrea, prurito e irritacin local. Tratamiento: Condones hasta la curacin. A la pareja: Clase I. Metronidazol, 2 gr. VO, dosis nica. Clase II a. Metronidazol, 500 mg. VO, c/ 12 horas x 7 das. NEOPLASIA VESICAL. ENFRENTAMIENTO DE URGENCIAS. Se sospecha una neoplasia vesical cuando hay: Hematuria. Presente en 80-90% de los casos, puede ser macro o microscpica, ms frecuentemente intermitente, acompaada o no de piuria (infeccin concomitante), azotemia (obstruccin ureteral), anemia (de enfermedades crnicas o por prdida crnica) Irritabilidad Vesical. Menos frecuente que la hematuria, consistente en frecuencia, urgencia y disuria. Los sntomas de irritabilidad vesical se asocia con mayor fuerza a Carcinoma in situ. Dolor seo, por metstasis seas y/o Dolor En Flanco, por metstasis retroperitoneales u obstruccin ureteral. Examen Fsico. Generalmente negativo, pueden haber masas palpables. Diagnstico Y Etapificacin: Cistoscopa y Biopsia: su objetivo es el diagnostico citolgico tumoral, estimacin del grado de invasin de la pared vesical y extirpacin de lesiones de bajo grado susceptibles de ser extirpadas. Citologa y Citometra de Flujo: sirve para la deteccin de tumor o seguimiento; tambin para screening de poblacin de alto riesgo. Los canceres de alto grado e invasivos son comnmente detectados, mientras que los de bajo grado o superficiales no siempre lo son. Imgenes: utilizadas para evaluar la va urinaria alta y para estimar la invasin de la pared vesical y la presencia o ausencia de metstasis linfticas y a distancia. Recordar que la urografa descendente EV es el examen de primera eleccin en presencia de hematuria. Para la etapificacin se utiliza TAC abdomino-plvica, Rx de Trax y cintigrafa sea. La ECO plvica tambin es una forma de detectar tumores vesicales y anormalidades del tracto urinario superior, el tejido tumoral es menos ecognico que la pared vesical que es intensamente ecognica. Tratamiento: Tumores Superficiales: 50-70 % de los tumores vesicales son superficiales (Ta, Tis) al momento del diagnstico y pueden ser tratados con reseccin transureteral (RTU) y/o quimioterapia intravesical selectiva con BCG. Tumores Infiltrantes Solitarios T1-T3: cistectoma parcial si se ubican en la pared psterolateral, domo de la vejiga o ubicado en un divertculo vesical, tambin puede realizarse una cistectoma radical asociada a quimioterapia neoadjuvante o posterior a la ciruga. El CIS tambin se trata con cistectoma radical (por ser multicnrtico. Tumores Con Metas: quimioterapia sistmica seguida de qx selectiva o radiacin. Se utiliza la radiacin tambin como mtodo paliativo.
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Pronstico: depende ppalmente del grado y del estadio tumoral. Siendo mejor para los tumores de bajo grado y estadio tumoral Ta o T1. SNDROME POST RTU. (reseccin transuretral) RTU: reseccin transuretral de la prstata en casos de hiperplasia. Consiste en la remocin de la porcin adenomatosa de la prstata por va uretral por medio de electrocauterizacin, donde se ocupa irrigacin de medio hipotnico a presin para ir lavando los segmentos resecados. Este lquido hipotnico es rpidamente absorbido por los senos venosos, llegando a tener una absorcin de 1 a 2 L en una reseccin que dura 40 min. teniendo en cuenta que la reseccin va a una velocidad de 1g de prstata por min. Por lo tanto el tiempo de duracin de la ciruga y por ende el tiempo de irrigacin y el volumen de absorcin del lquido es directamente proporcional al volumen de la prstata. En la mayora de los pacientes este volumen reabsorbido no constituye mayor problema, pero s en pacientes que tienen dificultad en la regulacin de volumen como pacientes con patologa cardiaca o renal o en cirugas ms prolongadas donde hay mayor reabsorcin de volumen. En condiciones de mal manejo de volumen, la absorcin del lquido produce una hipervolemia e hiponatremia, lo que lleva a edema cerebral, enclavamiento y muerte, lo que puede ocurrir en Na <120 mEq/L. Este sndrome ocurre en forma inmediata, incluso pudiera decirse sindrome. "Intra" RTU y lo ms importante de l es que puede ser prevenido, lo cual se logra al evaluar al paciente en: Patologas concomitantes (tener en cuenta que estos pacientes tienen un promedio de edad de 65 aos y por lo tanto mayor probabilidad de patologas concomitantes). Tamao de la prstata, lo que va a aproximar el tiempo de demora de la ciruga. Uso de diurticos post RTU y un buen drenaje intraoperatorio. Para detectar a tiempo este sndrome, la RTU se realiza con anestesia raqudea, cosa que el paciente se mantenga despierto y se puedan evaluar las manifestaciones de este sndrome como son: Agitacin intraoperatoria y alteraciones visuales. En caso de presentarse este sd. (2% de los casos) se debe interrumpir en forma inmediata la ciruga, administrar Na y buenos diurticos. SFILIS. Enfermedad sistmica contagiosa causada por el Treponema Pallidum y caracterizada por fases clnicas secuenciales y aos de latencia. Etiologa y patogenia. Sfilis adquirida, T. pallidum penetra a travs de las mucosas o la piel, alcanza los ganglios linfticos regionales en cuestin de horas, y se disemina con rapidez a travs del cuerpo. Sfilis tarda, T. pallidum provoca una reaccin similar a la granulomatosa (gomatosa) con formacin de masas, lceras y necrosis. La inflamacin puede ceder a pesar del dao progresivo, sobre todo en los sistemas cardiovascular y nervioso central. El SNC es invadido en fases tempranas de la infeccin. Durante la fase secundaria de la enfermedad, ms del 30% de los pacientes muestran anomalas del LCR y pueden desarrollar sntomas de meningitis. Durante los 5 a 10 primeros aos despus del contagio, la enfermedad afecta a meninges y a vasos sanguneos, lo que conduce a sfilis neurovascular; ms tarde se lesiona el parnquima del encfalo y la mdula, lo que origina neurosfilis parenquimatosa. La afectacin de la corteza y las meninges suprayacentes conduce a paresia general. La destruccin de los cordones posteriores y los ganglios radiculares de la mdula espinal origina tabes dorsal.
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Epidemiologa. La infeccin suele transmitirse por contacto sexual, orogenital y anorrectal. Las lesiones cutneas de la sfilis primaria, secundaria o latente precoz son responsables de prcticamente todos los contagios, a excepcin de la enfermedad congnita. La sfilis latente tarda o en fase tarda no es contagiosa. Una infeccin tratada no confiere inmunidad contra la reinfeccin posterior. Sntomas, signos y evolucin. Perodo de incubacin varia de 1 y 13 semanas. La enfermedad se puede presentar en cualquier fase y mucho despus del contagio inicial. La evolucin clnica puede se acelera por coexistencia de VIH; en este caso son ms comunes la afectacin ocular y la meningitis. Fase primaria. La lesin primaria o chancro afecta a la piel y cicatriza sin tratamiento en 4 a 8 sem. Despus de la inoculacin, aparece una ppula roja que se erosiona con rapidez para formar una lcera indolora con base indurada, que al ser raspada exuda un lquido claro. Los ganglios regionales estan agrandados e indoloros, firmes y bien individualizados. El chancro se localiza en el pene, el ano o el recto de los hombres, y en la vulva, el crvix o el perin de las mujeres. Tambin puede aparecer en los labios, en la mucosa orofarngea o en la mucosa anogenital. Fase secundaria. Los exantemas cutneos suelen aparecer entre 6 y 12 sem despus del contagio y se hacen ms intensos a los 3 o 4 meses. Alrededor del 25% de los pacientes presentan todava el chancro primario. Las lesiones exantematosas pueden ser transitorias o persistir durante meses. Muchas veces ceden sin tratamiento, pero pueden aparecer otras nuevas al cabo de semanas o meses. Son frecuentes la hepatoesplenomegalia y las adenopatas generalizadas, no dolorosas, firmes y bien delimitadas. Ms del 80% de los pacientes presentan lesiones mucocutneas, el 50% exhiben adenopatas generalizadas. Son frecuentes los sntomas constitucionales leves, como fiebre, malestar general, cefalea, anorexia, nuseas, dolores seos y cansancio fcil, as como anemia, ictericia y albuminuria. Puede aparecer meningitis sifiltica aguda, con cefalea, rigidez del cuello, parlisis de pares craneales, sordera y, en ocasiones, edema de papila. Son frecuentes erosiones en las mucosas y dan lugar a manchas circulares, muchas veces de color blanco grisceo, con una areola roja. Estas mculas se suelen localizar en la boca, el paladar, la faringe o la laringe, en el glande o la vulva, o en el canal anal y el recto. Los condilomas planos ppulas hipertrficas, aplanadas, de color rosa oscuro o gris, localizadas en las uniones mucocutneas y en las reas de piel hmeda son muy contagiosos. Es frecuente la alopecia en manchas, que deja un aspecto como carcomido por polillas (alopecia areata). Fase latente. Esta fase se puede resolver de modo espontneo en pocos aos o durar el resto de la vida del paciente. En el perodo latente precoz (<2 aos despus del contagio) se pueden producir recidivas mucocutneas infecciosas, pero las lesiones contagiosas son raras despus de los 2 aos y el paciente tiene un aspecto normal. Aproximadamente la tercera parte de los individuos no tratados desarrollan sfilis tarda, aunque quiz no lo hagan hasta muchos aos despus de la infeccin inicial. La sfilis latente se puede curar en pacientes tratados con antibiticos por otras enfermedades, lo que quiz explique la rareza de la enfermedad tarda en pases desarrollados. Fase tarda o terciaria. Sfilis terciaria benigna. Lesiones aparecen 3 a 10 aos despus del contagio, infrecuentes con los antibiticos. Lesin tpica es el goma, masa inflamatoria, evoluciona ha necrosis y fibrosis, con frecuencia localizada pero que puede causar infiltracin difusa de un rgano o tejido. Los gomas son indolentes, crecen con lentitud, curan de modo gradual y dejan cicatrices. Pueden aparecer en piel y provocar erupciones nodulares, ulcerosas o descamativas. En tejido subcutneo se originan lceras bien delimitadas, con base necrtica de aspecto similar al cuero; en los casos tpicos dejan cicatrices atrficas, como de papel fino. Los gomas se localizan con frecuencia en los tejidos submucosos (sobre todo del paladar, el tabique nasal, la faringe y la laringe) y pueden conducir a perforacin del paladar o el tabique nasal. Aunque ms comunes en piernas, parte superior del tronco, cara y cuero cabelludo, pueden aparecer en casi cualquier lugar del cuerpo. La sfilis terciaria benigna de los huesos conduce a periostitis con neoformacin sea, o a ostetis con
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lesiones destructivas y dolor profundo intenso, que en los casos tpicos empeora por la noche. Quiz se palpe un ndulo o una tumefaccin. Sfilis cardiovascular. El aneurisma de la aorta ascendente o de la porcin transversal, habitualmente fusiforme, el estrechamiento de los orificios coronarios o la insuficiencia valvular artica suelen aparecer 10 a 25 aos despus de la infeccin inicial. Neurosfilis asintomtica precede a la sintomtica. Se pueden hallar anomalas en el LCR. Neurosfilis sintomtica produce diversos sndromes clnicos en alrededor del 5% de los pacientes no tratados. Neurosfilis meningovascular, cefalea, inestabilidad, dificultad para la concentracin, lasitud, insomnio, rigidez del cuello y visin borrosa. Confusin metal, crisis epileptiformes, edema de papila, afasia y monopleja o hemipleja. Las parlisis de pares craneales y las anomalas pupilares suelen indicar meningitis basal. La pupila de Argyll Robertson, casi exclusiva de la neurosfilis, es una pupila pequea e irregular, que se acomoda normalmente a la convergencia, pero que no reacciona a la luz. La afectacin de la mdula espinal puede provocar sntomas bulbares, paresia y atrofia de los msculos de la cintura escapular y de los brazos, parapleja espstica lentamente progresiva con sntomas vesicales. Neurosfilis parenquimatosa (parlisis general o demencia paraltica), afecta a pacientes con 40 a 60 aos, deterioro conductual progresivo y puede imitar a un trastorno psiquitrico o a la enfermedad de Alzheimer. Pueden producirse convulsiones, afasia y hemiparesia transitoria, pero resultan ms comunes la irritabilidad, la dificultad para concentrarse, el deterioro de la memoria, los defectos de juicio, la cefalea, el insomnio o la astenia y la letargia. La higiene y el cuidado personal del paciente se deterioran. Se pueden encontrar inestabilidad emocional, astenia, depresin y delirios de grandeza. Signos fsicos: temblor de la boca, la lengua, las manos extendidas y de todo el cuerpo, anomalas pupilares, disartria, exaltacin de los reflejos tendinosos y, en algunos casos, respuestas plantares en extensin. La escritura a mano suele ser temblorosa e ilegible. Las lesiones de los cordones posteriores en la tabes dorsal (ataxia locomotora) conducen a la aparicin insidiosa de dolor, ataxia, alteraciones sensoriales y prdida de reflejos tendinosos. El sntoma primero y ms caracterstico suele ser el intenso dolor punzante en la espalda y las piernas, que recidiva de modo irregular. La ataxia de la marcha, la hiperestesia y las parestesias pueden acompaar a una sensacin de andar sobre un colchn. La prdida de sensibilidad vesical conduce a retencin de orina, incontinencia e infecciones recurrentes. Es comn la impotencia. Otras lesiones. Crisis viscerales aparecen paroxismos de dolor en varios rganos; la forma ms comn es la crisis gstrica con vmitos. Tambin se pueden producir crisis rectales, vesicales y larngeas. Resulta comn la artropata de Charcot, degeneracin articular indolora con tumefaccin sea y aumento anormal del arco de movilidad. Diagnstico. Historia Clnica y Exploracin Fsica detalladas, pruebas serolgicas, investigacin de los contactos sexuales y, en los casos apropiados, examen en campo oscuro del exudado de las lesiones, anlisis del LCR y estudios radiolgicos. Pruebas serolgicas para sfilis. (PSS) (no treponemicas) VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) RPR (reagina plasmtica rpida) Pruebas treponmicas especficas: FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absortion) MHA-TP (microhemagglutination assay for antibodies to T. pallidum) TPHA (Treponema pallidum hemagllutination assay). Diagnstico. Fase primaria.
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Demostracin de T. pallidum mediante microscopia de campo oscuro en exudados tomados del chancro. Si resultado negativos, repetir el examen. El aspirado mediante puncin de los ganglios puede demostrar T. pallidum en los pacientes con adenopatas. Diagnstico Diferencial con herpes genital, chancro blando, linfogranuloma venreo, sarna con excoriaciones, mculas de las mucosas por sfilis secundaria, balanitis erosiva, enfermedad de Behet, goma ulcerado, epitelioma, granuloma inguinal y traumatismos. (Nota: Todas las lceras genitales se deben considerar sifilticas hasta que se demuestre otra cosa.) Diagnstico. Fase secundaria. Considerar en cualquier erupcin cutnea o lesin mucosa no diagnosticada, sobre todo si la lesin se asocia con adenopatas generalizadas o el paciente pertenece a un grupo con alto riesgo de sfilis. Demostracin de T. pallidum en examen con campo oscuro, o ser excluido por una PSS negativa, esas pruebas son siempre positivas en esta fase. La sfilis secundaria puede ser diagnosticada errneamente como erupcin por frmacos, pitiriasis rosada, rubola, mononucleosis infecciosa, eritema multiforme, pitiriasis rubra pilaris o infeccin mictica. Los condilomas planos se pueden confundir con verrugas, hemorroides o lesiones de pnfigo vegetante, tia o alopecia areata idioptica en el cuero cabelludo, y mculas mucosas por otros muchos procesos. Diagnstico. Fase latente. Se establece por exclusin de otras formas de sfilis en pacientes con positividad persistente de las pruebas reagnicas y treponmicas y sin lesiones sifilticas activas. El LCR es normal, al igual que la exploracin clnica y radiolgica del corazn y la aorta. Diagnstico. Fase tarda. En la sfilis terciaria benigna, las PSS suelen ser positivas, pero sin biopsia puede resultar difcil el diagnstico diferencial con otras lesiones de masa o lceras inflamatorias. En la sfilis cardiovascular, los signos y sntomas son a veces tan tpicos que puede establecerse un diagnstico clnico presuntivo. La aortitis sifiltica es sugerida por ensanchamiento de la raz de la aorta y calcificacin lineal de las paredes de la aorta ascendente en la radiografa de trax, un segundo tono artico fuerte y de calidad musical en la exploracin fsica, insuficiencia cardaca, dolor torcico y disnea nocturna paroxstica. La insuficiencia artica sifiltica ocurre sin estenosis valvular significativa. Los aneurismas sifilticos pueden producir sntomas por compresin o erosin de estructuras adyacentes del mediastino y la pared torcica, incluyendo tos seca y estridor por compresin de la trquea; estenosis bronquial e infeccin subsiguiente, secundaria a compresin esofgica; ronquera por compresin del nervio larngeo recurrente, y erosin dolorosa del esternn y las costillas o la columna vertebral por las pulsaciones de la aorta dilatada. El diagnstico se puede confirmar por examen ecocardiogrfico y radiolgico, ECG y PSS. Se debe examinar el LCR, puesto que la neurosfilis y la sfilis cardiovascular pueden coexistir. En la neurosfilis asintomtica, el LCR suele mostrar aumento de clulas y protenas y positividad de las pruebas reagnicas. En casos de parlisis general son positivas las pruebas treponmicas en suero y siempre existen anomalas del LCR, linfocitocis, aumento de protenas y positividad de las pruebas reagnicas. En la tabes dorsal, las pruebas treponmicas suelen ser positivas en suero, pero las de reaginas pueden ser negativas. El LCR suele revelar aumento de clulas y protenas y positividad dbil de las PSS. El LCR es normal en muchos casos avanzados. Tratamiento. Penicilina, de eleccin para todas las fases de la sfilis. Se necesita un nivel srico de al menos 0,03 UI/ml durante 6 a 8 das para curar la sfilis contagiosa precoz. Penicilina G Benzatina, 2,4 millones, IM (1,2 millones U en cada nalga) repetir en 7 das por 2 veces. Alternativa: Penicilina G Procana, IM, 600.000 U diarias durante 10 d, pero no ofrece ventajas claras. Alrgicos a penicilina: Ceftriaxona, IM, 1 gr c/ 8 horas, diluido en 3,6 ml de lidocana al 1% hasta 4 dosis. Eritromicina o Tetraciclina, VO, 500 mg cada 6 horas durante 15 dias. Doxiciclina, VO, 100 mg. c/24 horas durante 14 das,
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Fases primaria y secundaria. Explicar implicancias al paciente.Todos los contactos sexuales durante los 3 ltimos meses (en caso de sfilis primaria) o durante el ltimo ao (en caso de sfilis secundaria) deben ser examinados, tratados e informados de que pueden estar infectados y ser contagiosos. Los pacientes deben evitar las relaciones sexuales hasta que ellos y sus parejas hayan sido examinados y se haya completado el tratamiento. Fases latentes precoz y tarda. Penicilina pautas indicadas. Fase terciaria. La sfilis terciaria benigna Penicilina pautas indicadas. Los tratados con Eritromicina deben recibir un segundo ciclo del mismo frmaco y a las mismas dosis 3 meses ms tarde. La sfilis cardiovascular Penicilina pautas indicadas, pero la penicilina G procana se suele administrar durante un total de 21 d. Neurosfilis, penicilina acuosa, EV, 2 gr c/ 4 horas, durante 10 d, penetra mejor en el SNC, pero quizs no resulte prctica. Se ha obtenido xito con Penicilina G Procana, 600.000 U ms 1 gr de Probenecid, Ceftriaxona, IM EV, 1 gr. diario durante 14 das, y Amoxicilina, VO, 3 gr. 2/d ms Probenecid. GONORREA. Infeccin del epitelio de la uretra, el crvix, el recto, la faringe o los ojos, puede conducir a bacteriemia y complicaciones metastsicas. Etiologa y epidemiologa. Neisseria gonorreae, se identifica en exudados (extensin directa o cultivo) como parejas o grupos de diplococos gramnegativos de forma arrionada, muchas veces dentro de las clulas, y con las superficies adyacentes aplanadas o ligeramente cncavas. La enfermedad se adquiere casi siempre por contacto sexual. Las mujeres son con frecuencia portadoras asintomticas durante semanas o meses, y muchas veces se las identifica durante la investigacin de contactos sexuales de otros enfermos. La infeccin asintomtica es comn en orofaringe y el recto de varones homosexuales, y a veces se encuentra en la uretra de hombres heterosexuales. La gonorrea de la vagina o el recto de nios prepuberales suele ser contagiada por adultos a travs de abuso sexual. Sntomas y signos. En hombres, el perodo de incubacin es de 2 a 14 d. Comienzo con molestias leves en la uretra, seguidas horas ms tarde por disuria y exudado purulento. Polaquiuria y miccin imperiosa aparecen cuando la enfermedad alcanza la uretra posterior. Exudado uretral purulento, de color amarillo verdoso; los labios del meato pueden aparecer rojos y tumefactos. En mujeres, los sntomas suelen comenzar de 7 a 21 d despus de la infeccin. Aunque en general son leves, tambin pueden ser intensos al comienzo, con disuria, polaquiuria y exudado vaginal. El crvix y rganos reproductores ms profundos constituyen la localizacin ms frecuente de la infeccin, seguidos por la uretra, el recto, los conductos de Skene y las glndulas de Bartolino. El crvix puede aparecer enrojecido y friable, con exudado mucopurulento o purulento. En mujeres y en hombres homosexuales es comn la gonorrea rectal. Las mujeres suelen permanecer asintomticas, aunque es posible que aparezcan molestias perianales y exudado rectal. La infeccin rectal grave es ms frecuente en varones homosexuales. El paciente quiz note que las heces estn recubiertas por una capa de moco y pus, y a veces refieren dolor con la defecacin o el coito anal. La faringitis gonoccica suele ser asintomtica, algunos pacientes se quejan de odinofgia, la faringe y el rea amigdalar pueden aparecer rojas, exudativas y en ocasiones edematosas.
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En lactantes y nias prepuberales, la irritacin, el eritema y el edema de vulva, con un exudado vaginal purulento, se pueden acompaar de proctitis. La enferma quiz se queje de irritacin o disuria, y los padres pueden notar manchas en la ropa interior. Diagnstico. Exudado uretral teido con tcnica de Gram identifica rpidamente los gonococos en >90% de los varones. Sin embargo, la tincin con Gram del exudado cervical slo tiene una sensibilidad del 60% en las mujeres. La proctoscopia puede mostrar moco y pus en la pared del recto. En ambos sexos, los sntomas de infeccin rectal u orofarngea exigen cultivos o mtodos genticos para el diagnstico, puesto que las tinciones con Gram resultan insensibles e inespecficas en las muestras de recto y orofaringe. Se debe hacer una prueba serolgica para sfilis (PSS) en el momento del diagnstico y de nuevo a los tres meses, y es necesaria una exploracin cuidadosa del paciente para excluir otras ETS. Complicaciones. En hombres, la Uretritis post - gonoccica, es secuela comn. Epididimitis es infrecuente y suele tener carcter unilateral. Epiddimo, aparece doloroso, caliente, hipersensible y tumefacto. Tras este cuadro puede aparecer un hidrocele secundario. Menos comunes, abscesos de las glndulas de Tyson y de Littr, los abscesos periuretrales, la infeccin de las glndulas de Cowper, la prstata y las vesculas seminales, y la estenosis uretral. En mujeres, la salpingitis representa el problema clnico ms importante. Infeccin gonoccica diseminada (IGD) con bacteriemia es ms frecuente en mujeres que en hombres. Sndrome artritis-dermatitis se presenta en los casos tpicos, febril leve, malestar general, poliartralgias migratorias o poliartritis, o unas pocas lesiones cutneas pustulosas, muchas veces en la periferia de los miembros. La artritis gonoccica, forma focal de IGD, puede ir precedida de bacteriemia sintomtica. El comienzo tpico es agudo, con fiebre, dolor intenso y limitacin de la movilidad en una o pocas articulaciones, a diferencia de la IGD que afecta a mltiples articulaciones. Las articulaciones tumefactas y dolorosas, con piel roja y caliente, lquido sinovial purulento. Despus de la aspiracin, el tratamiento se inicia inmediatamente para limitar la destruccin de las superficies articulares. Las infecciones oculares son frecuentes en recin nacidos, se previenen con profilaxis, ocurren rara vez en los adultos. Tratamiento. 1. Convencional penicilina, ampicilina o tetraciclina. 2. La coexistencia de infeccin por clamidias es comn. 3. Tratamiento inicial: 4. Dosis nica de Ceftriaxona IM (125 mg.) ms ... 5. Doxiciclina VO (100 mg.) c/12 hrs. x 7 das o ... 6. Azitromicina VO (1 g) una vez. Contra clamidias, en casos de infeccin uretral, endocervical, farngea o rectal. 7. Las alternativas a la Ceftriaxona comprenden una dosis de Espectinomicina IM (2 gr), Ciprofloxacino VO (500 mg.), Ofloxacino VO (400 mg.) o Cefixima VO (400 mg). 8. Todos los regmenes deben incluir azitromicina o doxiciclina para posible coinfeccin por clamidias, excepto para las mujeres embarazadas, en las que se puede sustituir por Eritromicina VO (500 mg.) c/6 horas durante 7 das. 9. Si la cepa de gonococos es sensible a Penicilina, Amoxicilina VO (3 gr.) y Probenecid VO (1 gr.) por una vez, en lugar de ceftriaxona. 10. Ceftriaxona IM EV (1 gr. c/24 horas), Ceftizoxima IM (1 gr. c/ 8 horas) y Cefotaxima IV (1 gr c/ 8 horas) se consideran equivalentes para la IGD. 11. Para la Artritis gonoccica, puede persistir derrame articular estril durante perodos prolongados,
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puede ser beneficioso un frmaco antiinflamatorio. No suele ser necesario el drenaje repetido, pero la articulacin quiz se deba mantener inicialmente inmovilizada en una posicin funcional. Los ejercicios pasivos deben iniciarse lo antes posible, as como el fortalecimiento del cuadriceps. Una vez que cede el dolor se deben hacer ejercicios ms activos, estiramiento y fortalecimiento muscular. 12. Explicar al paciente el peligro de transmisin y se indicar abstencin de actividad sexual hasta completar el tratamiento. Sus contactos deben ser localizados, examinados y tratados.
OTRAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL. Balanopostitis. Inflamacin generalizada del glande y del prepucio, se asocia a infecciones bacterianas o micticas localizadas en el prepucio de los varones no circuncidados. Dicha inflamacin favorece la estenosis de meato, la fimosis, la parafimosis y el cncer. Diagnostico clnico. Tratamiento: mejorar la higiene, con frmacos antimicticos. Circuncisin cuando hay complicaciones o en casos recidivantes o refractarios al tratamiento. Balanitis Xertica Obliterante. Zona indurada, blanquecina localizada cerca de la punta del glande, que rodea y con frecuencia estenosa el meato. Es una inflamacin crnica y se trata con antibacterianos o antiinflamatorios tpicos. En los casos graves puede llegar a ser necesaria una meatotoma o meatoplastia. Eritroplasia de Queyrat. Zona delimitada de pigmentacin rojo-violcea, que se localiza en glande o corona. Lesin premaligna, slo presenta capacidad invasiva local. Realizar biopsia y el tratamiento consiste en la aplicacin de una crema de 5-fluorouracilo, la reseccin local o el tratamiento con lser, siendo fundamental el seguimiento estrecho del paciente. Chancro Blando. Infeccin aguda contagiosa de la piel o las mucosas de los genitales, causada por Haemophilus ducreyi y caracterizada por lceras dolorosas y supuracin de los ganglios linfticos inguinales. Etiologa. H. ducreyi. (gram negativo, perodo de incubacin de 3 a 7 das). El chancroide reapareci como una ETS en Norteamrica durante los aos 80, y guarda una fuerte relacin con un mayor riesgo de transmisin del VIH. El chancro blando puede coexistir con lceras genitales por otras causas, que deben ser excluidas; se harn de modo rutinario PSS y cultivo para herpes. Sntomas y signos. Pequeas ppulas dolorosas, que se rompen al poco tiempo para dejar lceras dolorosas, superficiales y no induradas, con bordes irregulares, socavados de color rojizo. Las lceras varan en cuanto a tamao y tienden a confluir. La erosin ms profunda conduce en ocasiones a intensa destruccin tisular. Los ganglios linfticos inguinales aparecen dolorosos, agrandados y fundidos por periadenitis, para formar un absceso fluctuante (bubn) en la ingle. La piel del absceso puede estar enrojecida y fina, y a veces se rompe para formar una fstula de drenaje. La autoinoculacin puede conducir a nuevas lesiones.
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Diagnstico y complicaciones. Diagnstico clnico, se debe intentar la identificacin de H. ducreyi en el exudado del borde de una lcera o en el pus de un bubn mediante cultivo en un laboratorio con experiencia. Las posibles complicaciones incluyen parafimosis, estenosis uretral, fstula uretral e intensa destruccin tisular. Tratamiento. 1. Eritromicina, 500 mg VO. c/ 6 h durante 7 das, Ceftriaxona, 250 mg IM una vez, Azitromicina, 1 g VO. una vez, o Ciprofloxacino, 500 mg VO. C/12 horas por 3 das. 2. Los bubones se deben aspirar, pero no ser seccionados. 3. Los contactos sexuales deben ser examinados y el paciente observado durante 3 meses, con pruebas para VIH y otras ETS. 4. El tratamiento, sobre todo las pautas con una sola dosis, puede ser menos efectivo en presencia de coinfeccin por VIH. Linfogranuloma Venreo. (Linfopata venrea; linfogranuloma inguinal) Enfermedad de transmisin sexual causada por clamidias y caracterizada por una lesin primaria transitoria, seguida de linfadenitis y linfangitis supuradas y complicaciones locales graves. Etiologa. El linfogranuloma venreo (LGV) causado por varios tipos inmunolgicos de Chlamydia trachomatis, distintos de los productores de tracoma, conjuntivitis de inclusin, uretritis y cervicitis. Estas cepas de LGV invaden los ganglios linfticos regionales y se reproducen en ellos. La enfermedad se encuentra sobre todo en regiones tropicales y subtropicales, y es rara en Estados Unidos. Sntomas y signos. Incubacin entre 3 y ms de 12 d, aparece pequea lesin vesicular transitoria no indurada, que se ulcera y cura con rapidez, y por tanto puede pasar desapercibida. El primer sntoma es el agrandamiento unilateral y doloroso de los ganglios linfticos inguinales, que progresa hasta la formacin de una gran masa dolorosa y fluctuante, que se adhiere a los tejidos profundos e inflama la piel suprayacente. Se pueden formar fstulas que descargan material purulento o teido de sangre. La curacin eventual conduce a formacin de cicatrices, pero las fstulas pueden persistir o reaparecer. El paciente quiz se queje de fiebre, malestar general, dolores articulares, cefalea, anorexia y vmitos. Dolor de espalda comn en mujeres, las lesiones iniciales pueden asentar en crvix o vagina superior, y pueden llevar a hipertrofia y supuracin de los linfticos perirrectales y pelvianos. La afectacin de la pared rectal en las mujeres o en los hombres homosexuales puede provocar proctitis ulcerosa con exudado purulento teido de sangre. La inflamacin crnica obstruye los vasos linfticos y conduce a edema, ulceracin y formacin de fstulas. Se desarrollan grandes masas poliposas y la obstruccin linftica crnica puede acabar conduciendo a elefantiasis genital. En las mujeres y en los varones homosexuales pueden producirse estenosis rectales. Diagnstico. El diagnstico clnico se confirma con una prueba de fijacin del complemento, que suele mostrar un aumento progresivo del ttulo de anticuerpos o un ttulo >1:16 en la convalecencia. El diagnstico se puede establecer por la clnica y un ttulo alto (>1/64) de anticuerpos fijadores del complemento.
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Tratamiento. 1. Doxiciclina, 100 mg VO cada 12 horas, Eritromicina, 500 mg VO, c/6 horas, Tetraciclina, 500 mg VO, c/6 horas. Todas ellas durante 21 das, curan con rapidez las fases tempranas de la enfermedad. 2. Los bubones fluctuantes se deben aspirar, pero no seccionar. 3. Los abscesos y las fstulas suelen requerir ciruga. 4. Las estenosis rectales suelen ser asequibles a la dilatacin. 5. La elefantiasis se trata mediante ciruga plstica. 6. Todos los contactos sexuales deben ser examinados, y el paciente debe ser mantenido bajo observacin durante seis meses despus del xito aparente del tratamiento. Granuloma Inguinal. (Donovanosis) Infeccin progresiva de la piel genital, transmitida sexualmente y causada por una bacteria intracelular, Calymmatobacterium granulomatis. Etiologa. El granuloma inguinal es muy raro en climas templados, pero resulta ms comn en algunas regiones tropicales y subtropicales. Bacilo intracelular gramnegativo presente en clulas mononucleares, C. granulomatis (designado antes Donovania granulomatis), que no crece en los medios de cultivo ordinarios. Sntomas y signos. Perodo de incubacin: entre 1 y 12 sem. La lesin inicial es un ndulo de color carnoso que aumenta de tamao lentamente hasta formar una placa elevada, aterciopelada, maloliente, granulosa y ulcerada. La infeccin se puede localizar en el pene, el escroto, la ingle y los muslos de los hombres; en la vulva, la vagina y el perin de las mujeres; en el ano y las nalgas de los varones homosexuales, y en la cara de ambos sexos. No existen adenopatas y la enfermedad se extiende por contigidad y por autoinoculacin. Las lesiones progresan con lentitud, pero a veces pueden llegar a cubrir los genitales. La curacin es lenta y deja cicatrices. Resulta comn la infeccin secundaria, que puede causar intensa destruccin tisular. En ausencia de tratamiento puede producirse diseminacin hematgena a los huesos, las articulaciones o el hgado, anemia, caquexia y, por ltimo, muerte. Diagnstico. Las lesiones elevadas, lisas, hmedas, de color rojo carnoso y brillantes son caractersticas. El diagnstico se confirma al microscopio por la presencia de cuerpos de Donovan (bacilos intracitoplsmicos dentro de los macrfagos teidos con tinciones de Giemsa o Wright) en las extensiones preparadas con raspados del borde de las lesiones. Tratamiento. 1. Tetraciclina, Macrlidos y Trimetoprima - Sulfametoxazol, pero tambin resultan eficaces los Aminoglucsidos, Quinolonas y Cloranfenicol. 2. Azitromicina, 500 mg dia VO, durante 7 das, o 1 g semanal VO, durante 4 semanas. 3. Doxiciclina 100 mg VO, c/12 horas durante 21 das. 4. Eritromicina 800 a 1.000 mg VO, c/12 horas durante 21 das. 5. Ceftriaxona, 1 g IM o EV, diario durante 14 das. 6. El tratamiento debe proporcionar respuesta en 7 das, pero la curacin de la enfermedad extensa puede ser lenta y es posible la recidiva de las lesiones, lo que exige un tratamiento ms prolongado. 7. Los contactos sexuales del paciente deben ser examinados en busca de lesiones. 8. El seguimiento debe continuar durante un perodo de 6 meses despus del xito aparente del tratamiento. 9. Los pacientes infectados por el VIH pueden requerir tratamiento ms prolongado.
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Herpes Genital. Infeccin de la piel o las mucosas genitales o anorrectales por uno de dos virus del herpes simple ntimamente relacionados (VHS-1 o VHS-2). Etiologa. La infeccin de la piel y las mucosas genitales y anorrectales, producida de modo habitual por el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2) pero a veces (10 a 30% de los casos) por el tipo 1 (VHS-1). Es la ETS ulcerosa ms comn en pases desarrollados. Las recidivas son frecuentes debido a que el virus produce infeccin crnica de las ganglios nerviosos sensoriales sacros, desde los que puede reinfectar la piel. Sntomas y signos. Las lesiones primarias aparecen de 4 a 7 das despus del contagio. Se forma un pequeo grupo de vesculas ms o menos dolorosas, que se erosionan para dejar lceras circulares superficiales con una areola roja, que pueden llegar a confluir. Las lceras se convierten en costras al cabo de pocos das, en general curan en unos 10 das y a veces dejan cicatrices. Las lesiones se pueden localizar en el prepucio, el glande y el cuerpo del pene en los hombres, y en los labios, el cltoris, el perin, la vagina y el crvix de las mujeres. Pueden aparecer alrededor del ano y en el recto de los varones homosexuales o de las mujeres que practican el coito anal. Durante el episodio inicial, las lesiones suelen ser ms dolorosas, prolongadas y extensas que en las recidivas, sobre todo en pacientes no infectados antes (infeccin primaria). La fiebre, el malestar general y las adenopatas regionales acompaan a menudo al episodio inicial, sobre todo en la infeccin primaria. El paciente con infeccin primaria puede notar dificultad para la miccin, debida a paresia vesical o disuria, o molestias durante la marcha. En los episodios recurrentes, las parestesias (prurito, hormigueo o ardor) suelen preceder al eritema de la piel o las mucosas. Los sntomas neuropticos con dolor en las caderas o las piernas, pueden ser muy molestos. En pacientes con depresin de la inmunidad celular a causa de infeccin por VIH o por otras razones, las lesiones pueden persistir o progresar durante semanas o meses. As pues, las recidivas frecuentes o la falta de curacin indican la necesidad de valoracin para infeccin por VIH. Diagnstico. El diagnstico presuntivo inmediato se puede establecer por el hallazgo de clulas gigantes multinucleadas caractersticas en las extensiones teidas con Wright-Giemsa de muestras de las lesiones (prueba de Tzanck). Complicaciones. Meningitis asptica, mielitis transversa, disfuncin del sistema nervioso autnomo o neuralgia intensa que afecta a la regin sacra. Durante la infeccin primaria es posible la diseminacin hematgena del virus a la piel extragenital, las articulaciones, el hgado o el pulmn, en personas aparentes normales desde el punto de vista inmunolgico, pero resulta ms frecuente en pacientes inmunosuprimidos y en mujeres embarazadas. En la enfermedad recurrente son posibles las lesiones extragenitales por extensin neuronal, de modo habitual en las ingles, las nalgas o los muslos. La inoculacin directa explica las infecciones ocasionales de los dedos o los ojos. La complicacin ms comn es la reactivacin de la infeccin latente de nervios sacros que causa episodios recurrentes, en general limitados a un lado del cuerpo, ms leves que el episodio inicial y asociados con sntomas prodrmicos, a veces intensos.
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Tratamiento. 1) Reduce el contagio del virus y los sntomas en las infecciones primarias graves, 2) Reduce algo el contagio y los sntomas en la enfermedad recurrente. 3) Cura las infecciones crnicas en pacientes inmunodeprimidos. 4) Reduce la incidencia de recidivas cuando se utiliza con fines profilcticos. 5) Aciclovir, 200 mg VO, c/4 horas por 3 das o el Valaciclovir, 500 mg VO, cada 12 horas durante 5 a 10 das son eficaces en las infecciones herpticas primarias de la boca, los genitales y el recto. Sin embargo, ni incluso el tratamiento precoz de las infecciones primarias elimina la infeccin latente ni previene las recidivas. Verrugas Genitales. (Condilomas acuminados; verrugas venreas) Lesiones hiperplsicas de la piel o las mucosas de los genitales causadas por papilomavirus humano. Etiologa. Las verrugas anogenitales causadas por papilomavirus humano (PVH) tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33 y 35 son transmitidas sexualmente y tienen un perodo de incubacin de entre 1 y 6 meses. Las infecciones verrucosas endocervicales por los tipos 16 o 18 han sido implicadas como una causa de neoplasia intraepitelial cervical y de cncer cervical. Los PVH tipos 16 y 18 no producen en general verrugas genitales externas, que suelen deberse a los tipos 6 y 11. Sntomas y signos. Las verrugas genitales suelen aparecer como plipos diminutos, blandos, hmedos y de colores rosados o grises, que pueden aumentar de tamao y convertirse en pediculados, y que de modo habitual forman grupos. Sus superficies recuerdan a la de una coliflor. En los hombres son ms frecuentes sobre la superficie templada y hmeda del rea subprepucial, en el surco coronario, dentro del meato uretral y sobre el cuerpo del pene. En las mujeres se pueden afectar la vulva, la pared vaginal, el crvix y el perin. Son particularmente comunes en la regin perianal y el recto de varones homosexuales, y pueden resultar ms graves y difciles de tratar en pacientes inmunosuprimidos. La velocidad de crecimiento vara, pero el embarazo, la inmunosupresin o la maceracin pueden acelerar el aumento de tamao de las lesiones individuales y su diseminacin. Diagnstico. Las verrugas genitales se pueden identificar en general por su aspecto, pero es necesario distinguirlas de los condilomas planos de la sfilis secundaria cuya cara superior es aplanada. Puede ser necesaria la biopsia de verrugas atpicas o persistentes para excluir un carcinoma. Las verrugas endocervicales slo se pueden detectar mediante colposcopia, y no se deben tratar hasta que se disponga de los resultados de la tincin de Papanicolaou. Tratamiento. 1. La no administracin de tratamiento es por completo aceptable; las recidivas son frecuentes y requieren tratamiento repetido. 2. Las verrugas genitales se pueden eliminar mediante electrocauterizacin, lser, crioterapia o excisin superficial utilizando un anestsico local o general. 3. Los antimitticos tpicos como la podofilotoxina, el podofilino o el 5-fluorouracilo, los custicos como el cido tricloroactico, o los inductores del interfern como el imiquimod, son ampliamente utilizados, pero de modo habitual requieren mltiples aplicaciones a lo largo de semanas o meses, y fracasan con frecuencia. 4. El 5-fluorouracilo tpico aplicado 2 o 3 veces al da por el propio paciente, es muy efectivo en la uretra de los varones, pero requiere vigilancia dada la posibilidad de obstruccin uretral aguda. 5. La eliminacin con un resectoscopio bajo anestesia general puede ser el tratamiento ms eficaz. 6. El interfern, intralesional o intramuscular, ha eliminado lesiones refractarias de la piel y los genitales.
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7. No estn claros los efectos a largo plazo ni la forma ptima de administracin. 8. Los informes sobre pacientes con papulosis bowenoide de los genitales (tipo 16), en los que las lesiones desaparecieron inicialmente despus del tratamiento con interfern pero reaparecieron como cnceres invasivos, indican la necesidad de precaucin. 9. La circuncisin puede prevenir las recidivas. La recidiva es frecuente y exige tratamiento repetido. 10. Los contactos sexuales deben ser examinados, y se harn pruebas serolgicas para sfilis inicialmente y a los 3 meses. 11. El seguimiento de las mujeres con verrugas endocervicales y sus parejas sexuales es muy importante para detectar cambios displsicos o carcinoma invasivo del crvix. 12. El hallazgo de PVH tipo 16 o 18 en lesiones de papulosis bowenoide y en el cncer vesical exige tambin seguimiento peridico. 13. El examen semestral con citologa cervical o colposcopia de las mujeres infectadas por los tipos 16 y 18 es necesario para vigilar la displasia, que a veces tiene carcter premaligno.
TRAUMATISMOS GENITOURINARIOS. Para establecer algn tipo de anlisis acerca del traumatismo que sufren las vas urinarias y los genitales, no debemos abstraernos del marco de razonamiento clnico de un paciente politraumatizado, que generalmente no posee solo lesiones urogenitales. Y que generalmente, salvo algunas excepciones que analizaremos ms adelante, no constituyen la principal lesin, ni es en menos la que pondr en riesgo vital al paciente. Existen varias situaciones que habra que analizar, antes de entrar en materia especfica de cada uno de los traumatismos de este aparato, la seguridad de la escena, el manejo pre hospitalario, con la cinemtica del trauma y las evaluaciones primaria y secundaria ya efectuadas en el lugar del accidente, son tpicos que no analizaremos en esta oportunidad. Solo nos referiremos a la cinemtica del trauma someramente, para esbozar la importancia que este punto de la historia clnica tiene dentro de la anamnesis. Conocer el mecanismo a travs del cual se produjo el trauma nos inducir a pensar en las posibles lesiones que presenta nuestro paciente, la energa impresa en el evento, la direccin de las fuerzas, s la lesin es contusa o penetrante, al examen visual podremos observar si existen erosiones, contusiones o hematomas que nos hagan sospechar una lesin ms profunda o con compromiso de otros rganos. Aunque se producen lesiones penetrantes y perforantes en el pene y el escroto, el tipo ms frecuente de lesin son los aplastamientos y la avulsin de la piel y los genitales. Por ejemplo, los traumatismos testiculares suelen ser secundarios al combate fsico. Las lesiones por avulsin se producen en empleados industriales y en granjeros cuando la ropa queda atrapada por una mquina. Tambin se puede producir la avulsin peneana por diversos dispositivos (anillos peneanos, piezas del aspirador) o por un traumatismo excesivo durante el coito. Se debe conservar la piel arrancada, enfriarla y volver a aplicarla en cuanto se pueda. El desbridamiento debe ser conservador, aunque se pueden necesitar injertos de piel. Se puede reimplantar con xito incluso un pene arrancado por completo. Cuando se arranca todo el escroto, el tratamiento implica colocar los testculos, si fuera posible, debajo de la piel en el muslo o la parte baja del abdomen para conservar la espermatognesis y la funcin hormonal. Dicha ciruga suele resultar factible porque la irrigacin testicular es distinta a la irrigacin de la piel genital, aunque slo cuando el cordn est intacto. Las heridas por arma de fuego y otras lesiones penetrantes se tratan con desbridamiento y drenaje. Se pueden producir pequeos hematomas y hematocele por traumatismos externos en el escroto y se pueden tratar de forma conservadora, mientras que la rotura de la capa albugnea suele exigir una rpida valoracin y reparacin quirrgica. Las vas urinarias se ven comprometidas en el 10 al 15% de los traumatismos abdominales. Los traumatismos genitourinarios se producen por fuerzas penetrantes o romas (sobre todo
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accidentes de trfico, cadas o heridas por arma de fuego o pualadas) o por dao yatrognico. Suele ser poco sintomtico y exige un alto ndice de sospecha para poderlo reconocer de forma precoz. La aplicacin de algoritmos diagnsticos y teraputicos reduce al mnimo las complicaciones y conserva la funcin de los rganos. Traumatismos Renales. Estas no son muy habituales, pero son potencialmente graves, y ponen en peligro la vida del paciente cuando no son sospechadas. La gran mayoria son secundarias a trauma contuso y cerrado, 80%( accidentes de transito, accidentes deportivos o del trabajo), y aproximadamente el 20 % son producidos por heridas penetrantes (sobre todo frecuentes en pocas de guerra y en zonas de gran criminalidad) y las lesiones yatrognicas (por ciruga, litotricia extracorprea por ondas de choque o la biopsia renal). Los hombres se ven ms afectados que las mujeres en una proporcin de 4:1. Los traumatismos renales representan un 65% de todas las lesiones GU. Complicaciones como: hemorragia persistente, extravasacin urinaria, formacin de abscesos e hipertensin son las que habitualmente se ven. Mecanismos de produccin: Por golpe directo. Producto de un trauma de adelante hacia atrs, donde la ultima costilla acta como tope de contencin o cuando la fuerza se ejerce desde atrs hacia adelante. Por golpe indirecto o de rebote. Ac la fuerza actua de abajo hacia arriba, cando el paciente sufre una caida de pie o sentado. Puede ser muy grave, ya que se produce generalmente ruptura del pedculo renal. Por lesiones penetrantes. Arma blanca, herida por bala o empalamiento. Tambien un fragmento costal podria provocarla. El paciente con rion patolgico previamente tiene mayor posibilidad de sufrir una lesin renal a pesar que el trauma sea de menor energia. Clasificacin: Segn el mecanismo: Lesiones contusas. Lesiones penetrantes. Segn la extencin del trauma: Lesiones menores. Comprenden las contusiones simples y laceraciones superficiales. Son el tipo de lesin ms frecuente. Clnicamente se manifiesta con dolor lumbar, hematuria, ausencia de hematoma perirenal. La ecotomografia es muy fiel, la pielografia es normal en la mayor parte de los casos aunque puede existir exclusin renal si hubiese obstruccin ureteral por coagulos. Lesiones mayores. Son las laceraciones de la zona corticomedular renal, con compromiso del sistema colector o de vasos intrarrenales. Fracturas renales: se rompe la capsula y el parenquima del rgano, hay extravasacin de orina y sangre con hematoma perirenal. La pielografia de eliminacinrevela lesiones y la ecotomografa muestra coleccin de liquido extra renal. Estallido renal: Consecuencia de trauma a alta energa, gran contusion o por balas de alto calibre. Laceracin en varias partes, con hemorragia masiva, que compromete rapidamente el estado hemodinamico del paciente. La pielografia revela perdida de la estructura total del rin. Ruptura del pediculo vascular renal. Puede ser parcial o completa, del las arterias o venas, principales o secundarias. Es rapidamente mortal, conduciendo a un shock y ulterior descompensacin hemodinmica.
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Diagnstico. Dolor casi siempre presente, sin relacin a la gravedad de la lesin. Hematuria, siempre caracterstica de una lesion renal, no tiene relacin directa al grado de lesin, aunque si esta ausente no la descarta. La ausencia de esta puede deberse a ruptura del pediculo, ruptura del urter o a obstruccin por coagulos. Dolor abdominal o en flanco, equimosis en estas regiones con evidencias clinicas de fracturas costales bajas. Shock y hematuria hacen pensar en lesion renal mayor. Hematoma perirenal se produce por ruptura de la capsula. El shock puede presentarse de forma inmediata o tardia. Alteraciones de la diuresis, oliguria u oligoanuria persistente. El diagnstico exige una historia detallada y una exploracin fsica con hallazgos de laboratorio y radiolgicos concretos. Es importante valorar el mecanismo de la lesin, cualquier indicador clnico que sugiera un traumatismo renal (marcas por cinturn de seguridad, contusiones en el flanco, fracturas de las costillas inferiores), valorar inicialmente la TA y el Hto y la presencia de hematuria. La excepcin a esta regla la constituye el paciente adulto que, tras un traumatismo contuso, muestra TA estable y hematuria microscpica, sin evidencias clnicas de traumatismo en el flanco. La eleccin de la tcnica de imagen debe coordinarse con el equipo quirrgico y depende de la situacin clnica. La UIV y la TC proporcionan informacin adecuada sobre el estado de los riones, aunque en los pacientes politraumatizados se prefiere la ltima. Segn la valoracin diagnstica, los traumatismos renales se pueden clasificar en leves, que incluyen la contusiones y las laceraciones superficiales, o graves, incluidas las laceraciones que llegan a la porcin medular profunda del rin (con afectacin o no del sistema colector), as como las lesiones vasculares renales. Examenes complementarios: Hematocrito: anemia. Rx. Renal simple: tamao de la silueta renal, masas retroperitoneales, perdida de la nitidez del psoas, fracturas costales bajas de columna, escoleosis con concavidad hacia el lado afectado. Pielografa de Eliminacin: fundamental, observamos el funcionalismo del rin contralateral, por eventual nefrectoma, buscaremos contorno de la cortical irregular, extravasacin de orina o medio de contraste, riones no funcionantes. El urograma descendente normal no descarta la lesion. Por su importancia se puede realizar en la sala de reanimacin o en la mesa quirrgica, con un porttil. Ecotomografa: es inocuo, sensible y especfico. Veremos caractersticas del rin y rganos vecinos, contorno perirrenal, coleccin o extravasacin. Arteriografa: examen invasor y consume tiempo, sin uso en la urgencia. La importancia diagnstica de la angiografa ha disminuido con la introduccin de la TC, aunque con esta tcnica se pueden identificar las hemorragias vasculares despus de una embolizacin. Tomografa Axial Computarizada: demuestra la extensin de las lesiones y de forma evolutiva puede permitir el manejo conservador de la lesin. Tratamiento. 1. Un estadiaje enrgico y combinado resulta fundamental para un resultado ptimo, lo que exige una valoracin coordinada clnica y de laboratorio, en todos los pacientes, con un uso selectivo de la ciruga o la radiologa. 2. Cuando est indicada la ciruga, se deben prestar atencin a las tcnicas de reconstruccin para tratar de evitar la prdida del rin. 3. Las lesiones renales aisladas leves por traumatismos contusos en un paciente que slo presenta hematuria microscpica se pueden tratar mediante observacin. 4. Los pacientes con hematuria macroscpica que presentan contusiones o laceraciones de carcter leve deben ser sometidos a reposo estricto en cama hasta que la orina finalmente se aclare. 5. Los traumatismos penetrantes suelen exigir la exploracin quirrgica salvo en aquellos casos en los que la lesin renal se ha podido estadiar correctamente y no existen lesiones intraabdominales asociadas que exijan tratamiento quirrgico. Los traumatismos renales yatrognicos rara vez
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precisan ciruga. 6. En el rea extra hospitalaria, nos limitaremos a estabilizar al paciente segn los principios del ATLS, esto es Estabilizacin de la Va Area, con control de columna cervical, ventilacin adecuada, y manejo del shock, previniendo la hipotermia. 7. El tratamiento especfico depender de la cuanta de las lesiones y complicaciones. 8. El tratamiento quirrgico esta indicado siempre en pacientes que han sufrido lesin de vasos mayores, extravasacin severa de orina, rin no funcionante o sangramiento retroperitoneal. Tambien los hematomas pulsatiles o en vias de expansin. 9. Actualmente se prefiere la observacin armada ante lesiones de rin con paciente estable hemodinamicamente, con vistas a la preservacin del rgano. Traumatismos Ureterales. Los traumatismos externos ureterales representan el 1% de los casos de traumatismo GU. La causa ms frecuente es la herida penetrante por arma de fuego, pero en los nios el urter se puede lesionar como consecuencia de los traumatismos contusos asociados con la hiperextensin de la columna durante una desaceleracin rpida, como en los accidentes de trfico. En general, la causa ms frecuente de traumatismo ureteral es yatrognica, por ureteroscopia, histerectoma abdominal o reseccin anterior baja del colon. Las complicaciones de los traumatismos ureterales son la infeccin, las fstulas y la estenosis. Resulta esencial un diagnstico precoz de los traumatismos ureterales, con una cuidadosa reconstruccin, a fin de reducir las complicaciones y conservar la funcin renal. Los traumatismos ureterales no son tan frecuentes como los renales. Clasificacin: Lesiones resultantes de violencia externa. Generalmente heridas penetrantes, por proyectil o corto punzante. Se presentan tambien como resultado de una caida de altura donde se produce una disrupcin de la unin pieloureteral. Toda lesin ureteral causada por trauma penetrante debe ser explorada quirrgicamente. Toda lesin penetrante de abdomen o torcica baja deberia estudiarse con pielografa de eliminacoin. Lesiones resultantes iatrognicas. Generalmente accidentales durante operaciones abdominoperineales o ginecolgicas, o procedimientos endoscpicos urolgicos. Lesiones resultantes de Consecuencias de estas iatrognia: ligadura total o parcial. Compresin por pinza. Seccin total o parcial. Denudacin por diseccin con lesin muscular y esfacelo posterior. lesiones: obstruccin total o parcial del urter. Fstula con salida inmediata de orina al exterior. Ascitis ruinosa. Fstulas tardias.
Diagnstico. El diagnstico de los traumatismos ureterales exige un alto ndice de sospecha, dado que los sntomas y signos iniciales son inespecficos. Al menos en el 30% de los casos no se produce hematuria. La tcnica de imagen inicial es la UIV y, si los resultados no son concluyentes, se debe realizar una ureteropielografa retrgrada. En algunos casos el diagnstico se realiza en el quirfano durante la exploracin abdominal. Cuando se retrasa el diagnstico, los hallazgos clnicos incluyen un leo prolongado, la prdida de orina, la obstruccin urinaria, la anuria y la sepsis.
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Cuando el cirujano advierte que ha lesionado el urter. Si solo sospecha, el cirujano debe descartar la lesin haciendo una revisin minuciosa. S la lesin pasa inadvertida, el paciente presentara fiebre, leo paraltico, dolor en flanco o fosa renal, aumento del lquido de drenaje. Definitivamente la lesion se establece por pielografa de eliminacin. Determinacin del Nitrogeno Ureico en el liquido, este sera 20 30 veces superior en orina que en suero normal. La ecotomografa nos muestra el hematoma o el urinoma. Tratamiento. 1. El tratamiento del proceso depende del tiempo transcurrido antes del diagnstico, del mecanismo de la lesin y del estado general del paciente. 2. Cuando el cuadro se diagnostica de inmediato, el tratamiento preferido es la reparacin quirrgica 3. En un paciente inestable o cuando el traumatismo ureteral se detecta despus de la ciruga, la primera medida es intentar insertar una sonda de nefrostoma percutnea para derivar la orina. Entonces se realizan tcnicas de imagen para caracterizar mejor la lesin y planificar la reparacin quirrgica adecuada. 4. Entre las tcnicas de reconstruccin destacan la reimplantacin ureteral, la anastomosis ureteral primaria, el colgajo anterior de vejiga, la interposicin ileal y el autotrasplante. 5. Lesiones parciales. Sutura y drenaje. 6. Lesiones con seccin completa. Reanastomsis termino terminal oblicua. 7. Si el paciente esta hemodinamicamente inestable, se preferir cateterizar el urter con sonda de alimentacin N 8 y exteriorizar al abdomen. 8. En las ligaduras y aplastamientos ureterales, se prefiere dejar un cateter doble J (Pig-Tail). Traumatismos Vesicales. La vejiga se afecta en un 20% de los traumatismos GU externos. El traumatismo externo de la vejiga se relaciona con un traumatismo contuso o penetrante de la parte baja del abdomen o la pelvis, en general por accidentes de trfico o cadas. Las lesiones vesicales yatrognicas se relacionan con endoscopias, laparoscopias o ciruga abierta de la pelvis. Entre las complicaciones especficas de las lesiones vesicales destacan las infecciones, la incontinencia y la inestabilidad de la vejiga. Con vejiga vaca, esta se encuentra en su totalidad detras del pubis, las lesiones en este estado son por fracturas de pelvis que lesionan las paredes de la vejiga que se encuentran adosadas a los huesos plvicos. Cuando la vejiga esta en replecin entonces adems de las lesiones antes descritas se produce un estallido vesical por traumatismo directo. Diagnstico. Se debe sospechar un traumatismo vesical ante un paciente con antecedentes de traumatismo abdominal o plvico externo con cualquier grado de hematuria. Entre los hallazgos clnicos sugerentes destacan el dolor o la distensin abdominales, las fracturas de pelvis y la incapacidad para orinar. Se realiza una cistografa para confirmar el diagnstico y clasificar el tipo de traumatismo. Las roturas extraperitoneales son el tipo ms frecuente de traumatismo vesical grave y se suelen producir por la distensin vesical en el momento del traumatismo. Las contusiones consisten en la lesin de la pared vesical sin extravasacin de orina y se pueden asociar con un desplazamiento de la vejiga en sentido medial. Tratamiento. 1. La mortalidad es del 20% y se relaciona con la gravedad de las lesiones asociadas. 2. La eleccin del tratamiento depende del tipo de traumatismo vesical y de la magnitud de las lesiones asociadas. 3. Las roturas extraperitoneales se deben reparar quirrgicamente, salvo que sean pequeas y no afecten al mecanismo de esfnter vesical en la zona del cuello. En dichos casos, una sonda
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transuretral grande puede conseguir un buen drenaje y permitir la curacin. 4. Las roturas intraperitoneales exigen una exploracin y una reparacin quirrgica rpida. 5. Las contusiones vesicales se pueden tratar con drenaje con sonda transuretral. Traumatismos Uretrales. El traumatismo uretral externo constituye un 5% de las lesiones GU. La mayor parte de los traumatismos uretrales graves se deben a traumatismos contusos. Las roturas de la uretra posterior suelen afectar al diafragma urogenital y asociarse con fracturas de pelvis, mientras que las de uretra anterior se deben generalmente a lesiones perineales que se originan al montar a caballo. Los traumatismos uretrales penetrantes son menos frecuentes. Las lesiones yatrognicas se deben a la manipulacin por sonda de la uretra o a endoscopias. Entre las posibles complicaciones se incluye la estenosis, la infeccin, la disfuncin erctil y la incontinencia. Diagnstico. Los antecedentes de traumatismos perineales o fracturas plvicas deben hacer valorar una posible lesin uretral. Antes de insertar una sonda uretral, se debe valorar el meato, ya que la presencia de sangre en el mismo se considera el mejor indicador de traumatismo uretral. Se emplea una uretrografa retrgrada para el diagnstico y la clasificacin de estos procesos. Las contusiones son estiramientos uretrales y no producen extravasacin del contraste. Las roturas parciales ocasionan extravasacin periuretral del contraste, con entrada de algo de contraste en la vejiga. La rotura completa se caracterizan por la prdida de continuidad uretral e impide que se llenen la vejiga o la uretra proximal. Tratamiento. 1. Aunque los traumatismos uretrales suelen constituir problemas complicados, se pueden tratar con xito mediante una evaluacin y tratamiento adecuados, que se debe elegir despus de identificar el traumatismo y clasificarlo de forma exacta. 2. Las contusiones se pueden tratar de forma segura con un ciclo de 10 d de sondaje transuretral con sonda de Foley. 3. El tratamiento de las roturas uretrales es controvertido. 4. La opcin ms fcil es el drenaje mediante cistostoma suprapbica, que se puede realizar con facilidad. 5. En casos seleccionados de rotura uretral posterior se puede intentar una reconstruccin primaria de la misma. Sin embargo, en general la ciruga definitiva se debe retrasar unos 3 meses, hasta que el tejido cicatrizal uretral se estabilice y el paciente se haya recuperado de las lesiones asociadas.
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Bibliografa: Urologa General. Smith. 14 Ed. Cuidados Intensivos del Paciente Politraumatizado. Muoz C. Flix, Gmez R, Juan A. Actualidades Mdicas. Cap. 10. Pags. 159 173. 1999. Blunt Uretheral Trauma: A Unified, Anatomical Machanical Classification. Stanford M. Goldman, Carl M. Sandler, Joseph N. Corriere, Edward J. McGuire. The Journal of Urology. Vol. 157. 85 89. January, 1997. Clinical Management of Foreign Bodies of the Genitourinary Tract. Arndt Van Ophoven, Jean B. De Kernion. The Journal of Urology. Vol. 164. 274 287. August, 2000. Battlefield Urologic Injuries: The Gulf War Experience. Ian M. Thompson, Stephen F. Flaherty, Allen F. Morey. The Journal American College of Surgeon. Vol. 187, N 2, August, 1998. Croatian Experience in the Treatment of 629 Urogenital War Injuries. Ivo Vucovic, Antun Tucak, Josip Gotovac, Bozidar Karlovic, Ivica Matos. The Journal of Trauma. Vol. 39, N 4. October 1995. Damage Control for Urologic Injuries. Michael Coburn. Surgical Clinics of North America. Vol. 77, N 4, August, 1997. Rol del Urlogo en el Manejo de los Pacientes con Lesin Medular. Gmez Reynaldo. Trabajo de Ingreso. Rev. Chil. Uro. Vol. 55. 1992. Medicina de Urgencias. Tintinalli, Ruiz, Krome. American College of Emergency Physicians. 4 Ed. Diagnstico y Tratamiento de Urgencia. Saunders. Ho. Manual Moderno. 3 Ed. Manejo Integral de Urgencias. Malagon Londoo. 2 Ed. Ciruga de Urgencia. Perera. Garca. 1 Ed. Avanzado de Apoyo Vital en Trauma. Comit de Trauma. Colegio Americano de Cirujanos. 1997. Signos y Sntomas en Medicina de Urgencias. Mark. Scott. Gregg. Harcourt Ediciones. 1999.

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