Circulacin Fetal Cmo funciona el sistema circulatorio fetal?

Durante el embarazo, el sistema circulatorio fetal no funciona como lo hace despus del nacimiento:

El feto se encuentra conectado por el cordn umbilical a la placenta, rgano que se desarrolla e implanta en el tero de la madre durante el embarazo. A travs de los vasos sanguneos del cordn umbilical, el feto recibe de la madre la nutricin, el oxgeno y las funciones vitales indispensables para su desarrollo mediante la placenta. Los productos de desecho y el dixido de carbono del feto se envan al sistema circulatorio de la madre a travs del cordn umbilical y la placenta para su eliminacin.

La sangre de la madre ingresa al feto a travs de la vena del cordn umbilical. Se dirige al hgado y all se divide en tres ramas. Luego llega a la vena cava inferior, una vena principal conectada al corazn. Dentro del corazn fetal:

La sangre ingresa a la aurcula (tambin llamada "atrio") derecha , la cavidad superior derecha del corazn. La mayor parte de la sangre fluye al lado izquierdo a travs de una abertura fetal especial entre las aurculas izquierda y derecha, denominada foramen oval. La sangre pasa luego al ventrculo izquierdo (cavidad inferior del corazn) y a la aorta (la gran arteria que viene del corazn). Desde la aorta, la sangre se enva a la cabeza y a las extremidades superiores. Luego de circular all, regresa a la aurcula derecha del corazn a
travs de la vena cava superior. Aproximadamente un tercio de la sangre que ingresa a la aurcula derecha no fluye a travs del foramen oval sino que permanece en el lado derecho del corazn, fluyendo finalmente a la arteria pulmonar.

Debido a que la placenta cumple la tarea de intercambiar oxgeno (O2) y dixido de carbono (CO2) a travs del sistema circulatorio de la madre, los pulmones del feto no se utilizan para respirar. En lugar de permitir que la sangre fluya a los pulmones para recoger oxgeno, pasando luego al resto del cuerpo, la circulacin fetal deriva (pasa por alto) la mayor parte de la sangre lejos de los pulmones. En el feto, la sangre se deriva de la arteria pulmonar a la aorta a travs de un vaso sanguneo de conexin denominado ductus arteriosus. Circulacin de la sangre luego del nacimiento: Las primeras aspiraciones de aire del beb al momento de nacer cambian la circulacin fetal. Se enva una mayor cantidad de sangre a los pulmones para recoger oxgeno.

Al dejar de utilizarse, el ductus arteriosus (la conexin normal entre la aorta y la vlvula pulmonar) comienza a secarse y a cerrarse. La circulacin en los pulmones aumenta y una mayor cantidad de sangre fluye dentro de la aurcula izquierda del corazn. Esta mayor presin produce el cierre del foramen oval y la normal circulacin de la sangre.

Malformaciones placentarias Placenta mltiple Dentro de las placentas bilobuladas, reconoceremos: a)Placenta bilobata, aquellas que constan de una masa cotiledonica nica, con dos lobulaciones bien notables y en dependencia circulatoria. b)Placenta bipartita. Consiste en dos masas o discos placentarios unidos c)Placenta succenturiada. Cuando separados de la masa placentaria Placenta zonaria Placenta difusa o membranosa. Placenta fenestrada. Placenta marginada y placenta circunvalada. Cuando el anillo es saliente y a su nivel se produce un repliegue d las membranas ovulares, que se denomina placenta circumbalada. Enfermedades de la placenta. Si bien las enfermedades que afectan a la placenta son numerosa, no todas plantean, afortunadamente, problemas al obstetra. Edema Adherencias anormales de la placenta Dentro de este cuadro debemos distinguir a la placenta adherente y a la placenta accreta Puede ser parcial o total, segn afecte un grupo o todos los cotiledones. Segn la profundidad alcanzada por las vellosidades, distinguiremos: a)Placenta accreta, cuando la vellosidad esta firmemente adherida al miometro, pero sin penetrar en el. b) Placenta increta, cuando se introduce en el musculo, pero sin atravesarlo. c) Placenta pecreta, cuando la vellosidad atraviesa el miometro y llega a la cerosa peritoneal. El diagnostico se efecta al intentar practicar el alumbramiento artificia por retencin total parcial de la placenta y no encontrar el plano de clivaje por la adherencia anormal.

El pronostico es serio. El tratamiento de eleccin consiste en la histerectoma subtotal o total. Infiltracin calcrea Consiste en depsitos de sale de calcio y magnesio sobre la cara materna de la placenta. Se presenta como puntos o placas blanquecinas localizadas en el cotiledn o generalizadas en toda la placenta, que dan al tacto una dureza caracterstica.se los visualiza ecogrficamente como un puntillado eco refringente diseminado o confinado en la periferia de los cotiledones formando arolas. Si bien se los ha interpretado como depsitos minerales de reserva, se piensa que serian la ultima etapa la organizacin de tejidos necrosados en placenta senecentes o en vas de maduracin Infartos Clsicamente se los divide en infartos blancos y rojos. Infartos blancos. Son, en realidad, seudoinfartos formados por ndulos de degeneracin fibrinoide situado en pleno tejido placentario. De color blancoamarillenta o grisasea, de consistencia dura y rodeada de vellosidades degeneradas, son benignas y no influyen en el desarrollo fetal ni en el alumbramiento. En su patogenia intervienen las lesiones inflamatorias del endometrio, que producen un depsito de sustancias fibrinoide sobre la vellosidad debido a la respuesta del tejido conjuntivo ante la necrosis celular y la trombosis de las arterias vellositarias. Infartos rojos. Consiste en mltiples ncleos de color rojo o negro, de consistencia firme, que hacen saliencia en la cara materna de la placenta. Cuando son muy numerosas le dan un aspecto caracterstico, que motiv la denominacin de placenta trufada. El color depende de la antigedad de los infartos: al principio rojo, se organizan desde la periferia por trasformacin fibrinosa y adquieren un color negruzco o grisceo, con aspecto inflado y mayor consistencia. La placenta suele ser pequea, aplastada y de espesor y peso reducidos. En el examen histolgico encontraremos, en el centro sangre mas omenos modificada; luego, estratificacin fibrinosa, y en la periferia,vellosidades aplastadas que forman una envoltura. Los infartos rojosse encuentran en madres con albuminuria e hipertensas, mientrasque rara vez se los observa en mujeres no toxemicas. Respecto de su etiologa se ha pensado que el arterioespasmo generalizados en la toxemia gravdica afectara los vasos vellositarios y en forma consecutiva los interbellosos, lo que originaria la necrosis celular con liberacin de aminas presoras e histamina que agravara secundariamente el cuadro. Quistes placentarios Son formaciones de tamao y numero variables que se encuentran en la cara fetal de la placenta, por lo general en la porcin centra, alrededor del cordon. Ecogrficamente dan la imagen de pequeas areas eco negativas en sacabocados. Se distinguen dos tipos de: los subcoriales de mayor tamao y contenido liquido, y los interbellosos, mas pequeos y de contenido gelatinoso, con frecuencia teidos de color rosado por la mezcla en sangre. Estas formaciones son de origen decidual y estn relacionadas con la nutricin insuficiente y la degeneracion y posterior licuefaccin de elementos celulares, que levantan y distienden el corion fibroso. A pesar de su frecuencia, no se ha demostrado ninguna manifestacin clnica imputable a este proceso degenerativo. Tumores Son muy raros. Consiste en hemangiomas constituidos por la proliferacin de vasos embrionarios de la cara fetal de la placenta y cuyo tamao varia de un huevo de gallina a una cabeza de feto, y en teratomas o embrionomas de contenido variado, ya que se ha encontrado en su interior tejido nervioso, muscular,etc.

Procedimientos para la induccin del aborto Frecuencia de las diferentes tcnicas de aborto inducido segn la edad gestacional; la mayora son tcnicas de aborto quirrgico; el aborto con medicamentos es una tcnica de uso hasta las 9 semanas) : 1 trimestre (0-12 semanas del desarrollo embrionario): * Aspiracin manual endouterina (AMEU -MVA) * Succin o aspiracin de vaco elctrica AE o AVE (EVA) * Dilatacin y curetajelegrado uterino instrumental (LUI); * Mifepristona y misoprostol (Aborto con medicamentos) 2 trimestre (12-28 semanas): * Dilatacin y evacuacin * Histerectoma * Dilatacin y extraccin intacta * Induccin al parto prematuro 3 trimestre (28-30 semanas): * Histerectoma, Dilatacin y extraccin intacta y Induccin al parto prematuro El aborto puede ser inducido de muchas maneras, y la eleccin depende del tiempo de gestacin o desarrollo del embrin o feto, de la salud de la madre, del contexto socioeconmico en el que se tome la decisin y se realice el acto, especialmente el acceso a los servicios mdicos, y de los lmites puestos por la legislacin, entre otros factores. Aborto con medicamentos o qumico

El aborto qumico o farmacolgico consiste en la interrupcin del desarrollo del embrin y en su eliminacin por el canal del parto, todo ello inducido por lo que suele ser una combinacin de frmacos. Slo es factible en las primeras semanas del embarazo. Este tipo de procedimiento suele ser el preferido cuando es posible, porque no requiere anestesia ni tampoco una intervencin quirrgica (el uso de instrumentos), siendo los mayores inconvenientes el sangrado y que la mujer puede observar el proceso y el embrin expulsado, lo que es psicolgicamente doloroso para aquellas mujeres que dudan de la moralidad o de la conveniencia del acto. El procedimiento ve reducida su efectividad despus de la sptima semana de desarrollo. A pesar de su relativa sencillez, el proceso requiere una vigilancia mdica continuada para asegurar el xito, para prevenir posibles complicaciones, y tambin a menudo porque la evacuacin es incompleta y requiere la intervencin final de un mdico. Los regmenes ms comunes son:17

Mifepristona con misoprostol. La mifepristona junto con misoprostol es el mtodo qumico ms habitual, administrado hasta las primeras 7 a 9 semanas de embarazo (49 a 63 das). El mtodo consiste en administrar mifepristona a dosis altas (600 mg segn protocolo FDA) y, a los dos das una pastilla de misoprostol (400 g) que provoca contracciones en el parto. La mifepristona es un antagonista de la progesterona, hormona necesaria para la continuidad de la gestacin. Para garantizar la expulsin se usa el misoprostol. El protocolo presenta contraindicaciones diversas, por ejemplo con el uso previo continuado de terapias basadas en esteroides.18 16 Misoprostol solo. Hasta 49 das de gestacin: 800 mg. (200 mg cada 24h), y hasta 3 veces (cuando existe alguna contraindicacin o alergia a la Mifepristona o el acceso a la misma es absolutamente imposible). embarazos de 49 das a 20 semanas: 2 o 3 comprimidos de MISIVE 200 por va vaginal cada 4-6 horas, respectivamente. En embarazos mayores a 20 semanas, se tender a utilizar una dosis de 400 mg. 200 cada 4-6 horas o incluso menores segn respuesta.19 Metotrexato con misoprostol. El metotrexato se administra con una inyeccin y afecta a las clulas en proliferacin del embrin, provocando la interrupcin de su desarrollo. Unos das despus, la administracin de misoprostol, un anlogo semisinttico de la PGE1 prostaglandina que estimula la contraccin del tero, provoca la expulsin de sus restos. El procedimiento est contraindicado en distintas condiciones mdicas, como por ejemplo la insuficiencia renal.

Causas La causa ms frecuente es la muerte fetal por anomalas congnitas del feto, frecuentemente genticas,2 en especial las trisomas autosmicas (no sexuales).3 En otros casos se debe a anormalidades del tracto reproductivo, o a enfermedades sistmicas de la madre (diabetes, nefritis, traumatismos graves), o enfermedades infecciosas (Mal de Chagas, toxoplasmosis, brucelosis, sfilis, listeriosis, hepatitis B, sida).

Frecuencia La tasa natural de fracaso de las gestaciones es muy elevada, aunque la mayor parte ocurre en las primeras semanas y en la mayor parte de los casos la madre no llega a enterarse. Se estima que uno de cada cinco embarazos detectados terminan por aborto espontneo en las primeras semanas. La cifra aumenta a ms del 30% en estudios de mujeres embarazadas cuyos niveles de la hormona gonadotropina corinica humana ha descendido despus de haber confirmado el embarazo.3 Cuando una mujer aborta espontneamente en tres o ms ocasiones de forma consecutiva, se llama aborto de repeticin. Las causas pueden ser genticas en un 50% de los casos, el sndrome antifosfolpido en el 15% y otros motivos como alteraciones uterinas y trombofilias.4 Entre los factores de riesgo comprobados estn la edad elevada, las enfermedades sistmicas y la ocurrencia previa repetida de abortos espontneos. Sntomas y signos Los sntomas es decir, signos percibidos por el propio paciente ms frecuentes son el dolor abdominal de tipo clico o en la regin lumbar; la hemorragia vaginal acompaada o no de dolores clicos abdominales o la emisin de materia slida tisular o de cogulos por la vagina. Por otra parte algunos de estos signos son frecuentes durante los primeros meses de la gestacin sin que tengan que ir necesariamente seguidos de aborto. Existen signos mdicos que pueden permitir al especialista detectar una situacin de riesgo de aborto. Tratamiento Una vez observados signos de riesgo la recomendacin suele ser de restringir ciertas formas de actividad, o incluso un reposo completo. Igualmente suele recomendarse en esos casos la abstinencia sexual. Sin embargo, hay estudios que dicen que el reposo no tiene efectos beneficiosos y que debera dejarse a eleccin de la paciente.5 6 Si el aborto se produce, suelen presentarse signos evidentes, primero en forma de una reduccin de los signos del embarazo, pero tambin por secreciones vaginales anormales, las cuales deben ser evaluadas, tambin para saber si el aborto es completo o no. Si el aborto no se completa en un plazo de pocas semanas, se requerir ciruga para completarlo artificialmente. La ciruga puede sustituirse por un tratamiento con medicamentos, pero los efectos secundarios y el riesgo de que la evacuacin no se complete, obligando finalmente a recurrir a la ciruga, hace que esta opcin no sea siempre preferible. Los efectos de un aborto espontneo suelen desaparecer enseguida volviendo al ciclo menstrual normal y a una probabilidad normal de embarazo, aunque suele recomendarse una moratoria de uno o dos ciclos antes de volver a intentarlo.