S e o

I I I :

A s p e c t o s

c l n i c o s

t r a t a m e n t o

CAPTULO 12 SECCIN I

PNEUMONIAS DE REPETIO OU CRNICAS: DIAGNSTICO DIFERENCIAL E CONDUTAS

Dr. Gustavo Aristizbal Duque

I. INTRODUO
freqente encontrar crianas, especialmente menores de 3 anos de idade, com quadros recorrentes de patologia respiratria, que inclui sintomas de tosse e respirao rpida, com ou sem rudos bronquiais audveis. Estes quadros devem ser considerados de forma especial antes que os perodos de agudizao que apresentam sejam classificados como pneumonias, a fim de evitar o abuso de antibiticos e outras medidas de tratamento desnecessrias. Com a finalidade de contribuir para a orientao diagnstica e teraputica no momento de avaliar o paciente com um quadro de infeco respiratria aguda (IRA) que inclua uma pneumonia recorrente ou crnica subjacente, apresentam-se algumas regras gerais que podem ser teis para o processo.

II. DEFINIO
difcil encontrar na literatura uma definio precisa de pneumonias recorrentes na criana. Para os fins deste captulo, definiu-se como pneumonias de repetio ou crnicas aos casos em que se apresentam sintomas respiratrios mais intensos do que pode ser considerado um simples episdio catarral, em mais de duas oportunidades, dentro de um perodo de 6 meses, e acompanhados de sinais compatveis com comprometimento parenquimatoso pulmonar, seja por avaliao clnica, ou idealmente por demonstrao radiolgica. Nas poucas oportunidades em que este tema tratado na literatura mdica, percebe-se que outros grupos apresentam uma definio equivalente, submetidas a mltiplas imprecises.
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Geralmente, a experincia e destreza clnica de quem avalia cada caso de forma individual que pode determinar se trata-se ou no de uma pneumonia recorrente. Nestes tipos de situaes evidencia-se claramente a diferena entre o que pode ser o enfoque de diagnstico e tratamento das crianas com IRA e/ou pneumonia aguda relativamente fcil e possvel com base em estratgias de aplicao massiva, e o controle dos casos de pneumonia recorrentes, para os quais imprescindvel a anlise individual, e onde a experincia, o conhecimento atualizado e os recursos tcnicos disponveis aumentam as possibilidades de proporcionar apoio adequado a sua avaliao e controle.

III. ORIENTAO PARA O DIAGNSTICO DIFERENCIAL: A HISTRIA CLNICA

Nestas situaes, um diagnstico diferencial requer uma histria clnica a mais completa possvel, complementada com estudos paraclnicos adequados a cada caso. Como ponto de partida, muito importante contar com uma radiografia de trax tirada com uma tcnica adequada que inclua idealmente tomadas em inspirao e expirao foradas. fundamental que sejam consignados os dados mais precisos sobre as caractersticas e os antecedentes de: a) as exacerbaes e os perodos intercrticos, especialmente quo assintomticos so os ltimos; b) a tosse, se seca, mida, disfnica, se h condies especiais que a acentuam ou a atenuam, e qual foi a evoluo da mesma durante o tempo transcorrido desde o incio da doena que se est estudando; c) o primeiro episdio respiratrio que preocupou me e que mereceu uma ateno mdica especfica, insistindo na intensidade de tal episdio, em seus sintomas e sinais, em que tipo de atendimento mdico exigiu e qual foi sua durao, entre outros; d) problemas respiratrios neonatais, sua intensidade, tratamento recebido e sua evoluo; e) problemas otorrinolaringolgicos, como sintomas nasais concomitantes que incluem espirros, prurido ou obstruo nasal, roncos noturnos, otites supurativas e no-supurativas, sintomas de comprometimento larngeo tais como disfonia, presena de estridor larngeo com relao sua apresentao e intensidade, entre outros; f) caractersticas da deglutio, distinguindo a presena de sintomas respiratrios no momento de ingerir alimentos lquidos ou slidos; antecedentes de regurgitaes, incluindo dados de possveis regurgitaes nasais; antecedentes de vmitos espontneos, precisando quo facilmente se produzem e os estmulos necessrios para tal; g) sintomas de intolerncia alimentar, como dispepsia ou flatulncia; dor abdominal e suas caractersticas, incluindo sua relao com algum tipo de alimento; evacuaes, diarricas ou com esteatorria (evacuaes gordurosas), entre outras;

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h) infeces recorrentes de outros sistemas, tais como otite externa e infeco perinasal, relacionadas com as infeces da pele, entre outras; i) problemas dermatolgicos no-infecciosos, buscando o antecedente atpico, incluindo prurigo de tipo alimentar ou por picada de insetos, dermatite seborrica e dermatite atpica entre outros; j) sufocamento por corpo estranho, como o relacionado com algum episdio de sufocamento e de sintoma respiratrio agudo depois de ter ingerido ou introduzido acidentalmente na boca qualquer tipo de material; k) atopia ou doenas respiratrias nos familiares, especialmente os de primeiro e segundo graus, que possam orientar para uma doena respiratria de tipo gentico, incluindo asma brnquica, fibrose cstica, distrbios da motilidade ciliar e algumas imunodeficincias, entre outras; l) o ambiente da criana, incluindo as possibilidades de contaminao ambiental intradomiciliar e peridomiciliar que possam relacionar-se com a doena em estudo.

IV. CAUSAS SEGUNDO A FREQNCIA DE APRESENTAO

De acordo com a experincia dos casos controlados, as seguintes situaes so consideradas as mais freqentes: Seqelas de IRA de tipo viral e algumas de tipo bacteriano, especialmente quando so acompanhadas de atelectasias que no se resolvem de forma adequada; Pneumopatias aspirativas, incluindo os transtornos da deglutio, as diferentes causas de compresso esofgica, as fstulas traqueo-esofgicas e o refluxo gastroesofgico; Seqelas de doena respiratria do perodo neonatal; Contaminao ambiental, especialmente intradomiciliar; Alteraes imunolgicas, especialmente as das formas de hipogamaglobulinemia transitria do lactente; Cardiopatias congnitas; Asma grave com caractersticas secretantes; Tuberculose pulmonar; Antecedente de sufocamento com corpo estranho de longa permanncia nas vias areas; Fibrose cstica ou mucoviscidose; Anomalias, especialmente as broncomalcias e a discinesia bronquial; Outras, incluindo discinesia ciliar e cistos congnitos infectados.

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V. ORIENTAO DIAGNSTICA E TERAPUTICA

Apresentam-se aqui algumas pautas para o diagnstico e a conduta teraputica respectiva para as causas mais freqentes de pneumonias recorrentes ou crnicas: a) Seqelas de IRA prvia Para orientar este diagnstico muito importante ter dados do episdio de IRA prvia to exatos quanto seja possvel, definindo se aquele foi acompanhado ou no de dificuldade respiratria e a intensidade da mesma; sinais de obstruo brnquica com as caractersticas e intensidade do componente secretante e o controle que exigiu. Para chegar a este diagnstico, preciso geralmente eliminar mltiplas doenas de tipo hipersecretante, com as quais se pode confundir a evoluo destes pacientes, tais como as imunodeficincias, as doenas de tipo aspirativo, a fibrose cstica, a alterao na dinmica traqueal e bronquial, entre outras. O controle destas entidades baseia-se na terapia de drenagem postural respiratria freqente e regular, realizada pela me ou pelo responsvel do cuidado da criana, motivo pelo qual a capacitao de tal pessoa fundamental. Aplica-se uma terapia prolongada de antibiticos de acordo com a presena ou no de infeco bacteriana secundria. Empregam-se broncodilatadores inalados se o paciente tem um componente bronco-obstrutivo reversvel secundrio. So usados esterides inalados quando se presume que exista um componente inflamatrio que os justifique; e em alguns casos, torna-se necessrio administrar ciclos de esterides orais de diferente durao. Uma parte chave do tratamento destas crianas o estabelecimento de um processo de controle e seguimento que permita precisar a evoluo de cada caso, bem como a definio das modificaes de terapia que sejam necessrias. b) Pneumonias por aspirao A histria clnica orienta de forma significativa, especialmente se existe o dado das caractersticas da deglutio, se a criana apresenta sintomas de tosse ou de asfixia no momento de ingerir lquidos ou tambm slidos, e se h o antecedente de um vmito fcil e repetido, principalmente se for espontneo. importante ter em mente que algumas crianas durante os 2 primeiros anos, especialmente durante os primeiros 6 meses de vida, podem apresentar vmitos secundrios tosse paroxstica, motivo pelo qual preciso ter cautela ao consignar este dado como um dado positivo orientador de fluxo gastroesofgico. Pelo contrrio, o dado de regurgitaes fceis posteriores ingesto de alimentos poderia apontar para um refluxo gastroesofgico. Os sintomas respiratrios das pneumonias por aspirao podem ser os de pneumonias recorrentes que com alguma freqncia so acompanhadas de sinais de obstruo bronquial de tipo hipersecretante, com tosse persistente e perodos de exacerbao. Em alguns casos, estes pacientes sofrem de otites recorrentes, facilitadas por um distrbio da deglutio e/ou por refluxo gastroesofgico.

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Na radiografia de trax aparecem leses de diferentes tipos. As mais orientadoras so as imagens de atelectasias localizadas nas pores dependentes: segmento posterior do lbulo superior direito; segmento superior do lbulo inferior; segmento apical do superior esquerdo e basal dos inferiores; alm disso, pode haver qualquer tipo de alterao radiolgica nos perodos intercrticos. Na avaliao diagnstica deve-se considerar o estudo radiogrfico das vias digestivas com brio, buscando visualizar o mecanismo da deglutio, a morfologia esofgica, a presena de compresses do esfago e os diferentes graus de refluxo gastroesofgico. Deve-se levar em conta a facilidade, a espontaneidade e o tempo que demora o esvaziamento esofgico posterior a cada episdio de refluxo. Estes estudos deveriam ser complementados por uma gamagrafia das vias digestivas (com tecncio radioativo) na qual se possa precisar de forma mais clara o tempo de cada episdio de refluxo e, em condies timas, deve-se realizar o monitoramento do pH intraesofgico, exame que considerado o mais sensvel e especfico de todos. O manejo das alteraes no mecanismo da deglutio deve ser realizado, nos casos leves, com alimentao base de lquidos espessos e fracionados, administrados com colherinha ou at mesmo com conta-gotas. Nos casos mais graves, procede-se alimentao com uma sonda nasogstrica caso se considere que a alterao transitria e reversvel em um perodo curto. Pode-se usar uma gastrostomia associada uma cirurgia anti-refluxo se a causa do transtorno da deglutio permite supor um processo de evoluo mais longa. Nos casos secundrios a refluxo gastroesofgico, o tratamento mdico, salvo naqueles casos em que acompanhado de um transtorno neurolgico severo, situao que normalmente requer uma correo cirrgica. O tratamento mdico consiste na administrao de lquidos o mais fracionado possvel, buscando dar a quantidade de lquidos com a qual a criana no apresente regurgitao nem vmitos. Tambm recomendvel manter a criana em posio vertical, por pelo menos meia hora depois da ingesto de qualquer lquido, ou tratar de que mantenha a cabea, os ombros e as costas em um ngulo de mais ou menos trinta graus em relao posio horizontal, ou idealmente de bruos. Geralmente se completa o manejo com a administrao de anticidos e, segundo o caso, com facilitadores da evoluo gstrica ou estimulantes do tnus da unio esofagogstrica, tais como a metoclopramida e o cisapride. Em casos especiais, requerido o uso de antagonistas dos receptores H2 da histamina, do tipo da ranitidina. O manejo do componente respiratrio deve basear-se em manobras de drenagem postural bronquial, nos casos com componente bronquial hipersecretante; no uso de broncodilatadores, e inclusive de ciclos de esterides de durao varivel, como a beclometazona. c) Seqelas de doena respiratria do recm-nascido O diagnstico baseia-se antes de tudo em uma histria mdica a mais detalhada possvel, que precise a intensidade das doenas respiratrias do perodo neonatal e suas caractersticas, assim como o tipo de tratamento requerido; as fraes de oxignio inspiratrio administradas e sua durao; e a justificativa de ventilao mecnica, com a descrio de sua evoluo e a durao da mesma.

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Deve-se descartar entidades como as mencionadas no ponto de seqelas de IRA prvia, mas o aporte de uma boa histria mdica sobre o episdio respiratrio neonatal resulta muito mais significativo. Em geral, o controle tem uma orientao muito semelhante ao mencionado para as seqelas de IRA. d) Contaminao ambiental Para atribuir a esta situao a origem de uma pneumonia recorrente, preciso basear-se no antecedente de uma contaminao intradomiciliar importante, como nos casos de famlias muito pobres, que sofrem condies de extremo confinamento, que incluem o cozimento de alimentos dentro da rea dos dormitrios, em alguns casos utilizando elementos extremamente contaminantes como carvo de lenha, detritos orgnicos mltiplos ou inclusive gasolina. O confinamento e a contaminao so mais graves se as pessoas convivem com animais, se o piso da residncia de terra e se a rea do dormitrio permanece suja. O antecedente de fumantes intradomiciliares tambm de muita importncia. Do mesmo modo, quando se utiliza lareiras dentro da residncia para calefao, a intensidade da contaminao aumenta com a freqncia do uso das cozinhas e a presena de elementos orgnicos no combustvel que se queima. Em condies ideais, o grau de contaminao ambiental deveria ser medido com equipamentos que determinam as partes por milho de material contaminante no ar que se respira. A dificuldade do tratamento est relacionada com a gravidade do caso, que varia segundo a intensidade da contaminao, e a exposio e susceptibilidade do paciente. O quadro clnico pode exigir um tratamento complexo, pois de tipo broncoobstrutivo e hipersecretante. Um sintoma fundamental a tosse com caractersticas de secura, disfonia e de tipo irritativo, ou em algumas condies, de tipo mido e produtivo. Apresentam-se episdios de pneumonias com componentes parenquimatosos recorrentes como resultado da mesma contaminao e irritao fsico-qumica a que esto submetidos os tecidos pulmonares. Pode haver infeco secundria bacteriana facilitada pela alterao das barreiras e mecanismos de defesa pulmonar causada na mucosa das vias areas pela contaminao ambiental. Os achados auscultatrios so estertores crepitantes de alta e baixa tonalidade, associados a diferentes graus de sinais de obstruo bronquial. As radiografias de trax mostram diante de todo edema peribronquial, diferentes graus de infiltrados intersticiais perifricos ou centrais, e em perodos de agudizao mxima, infiltrados parenquimatosos que correspondem radiologicamente a pneumonias de diferente grau de intensidade. Para definir o diagnstico, geralmente se requer excluir por antecedentes clnicos ou por exames auxiliares, as diferentes doenas crnicas ou recorrentes que podem comportar-se de forma semelhante. O manejo deve ser orientado para o controle da contaminao ambiental, ao uso de broncodilatadores e esterides inalados nos casos que os justifiquem, e inclusive, o uso de ciclos variveis de esterides sistmicos quando forem necessrios. Os procedimentos de drenagem bronquial se aplicam quando existe um componente hipersecretante claramente estabelecido; os antibiticos, quando se tem uma indicao clara devido a infeco bacteriana estabelecida.

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e) Alteraes imunitrias Esta possibilidade surge quando se encontram infeces localizadas em outros sistemas, sendo mais freqentes as do ouvido mdio e os seios paranasais, alguns quadros diarricos recorrentes e prolongados, e outros sinais que podem ser graves, tais como infeces a nvel da pele ou das mucosas. Uma das causas mais freqentes de alteraes imunolgicas nas crianas a hipogamaglobulinemia transitria do lactente, que se manifesta atravs de episdios de infeces recorrentes localizadas sobretudo em vias areas superiores, particularmente otite mdia e sinusite. O diagnstico confirmado com a medio das imunoglobulinas, que se encontram em limites inferiores do normal ou ligeiramente abaixo do limite inferior. Ao repetir as medies dois ou trs meses mais tarde, mostram uma tendncia ao aumento das imunoglobulinas. Estes pacientes devem ser tratados com medidas de limpeza local na regio nasofarngea, uso de antibiticos por perodos mais ou menos prolongados ante as infeces de tipo bacteriano. Devese evitar o uso de gamaglobulina pelo prejuzo que sua administrao causa ao suspender a produo normal das mesmas e no amadurecimento da criana. Uma descrio mais detalhada da etiologia, assim como do diagnstico e tratamento das crianas imunodeprimidas e desnutridas com pneumonia, proporcionada em um captulo parte desta mesma publicao. O controle destas crianas baseia-se na evoluo das caractersticas e dos antecedentes de cada caso. f) Cardiopatias Em pacientes com sinais sugestivos de doena cardaca deve-se levar em conta que a cardiopatia pode ser explicada pela dilatao de cavidades cardacas e por comprometimento hemodinmico com compresso de vias areas centrais e perifricas. Este ltimo problema pode causar quadros de atelectasias que se infectam e se comportam como pneumonias recorrentes, associadas quase sempre com sinais de obstruo bronquial. O diagnstico pode ser precisado com um ecocardiograma e por meio de um cateterismo cardaco. O tratamento deve ser orientado para o controle da alterao hemodinmica e do componente secretante que pode causar este tipo de obstruo bronquial secundria. g) Asma grave Uma baixa porcentagem de casos de asma manifesta-se por episdios obstrutivos com predomnio hipersecretante, com auscultao de crepitncias de baixa tonalidade, que com freqncia se confunde com pneumonias. Nas radiografias pode-se ver imagens de atelectasias de diferentes graus de intensidade, que podem diagnosticar-se erroneamente como pneumonias, j que apenas ocasionalmente se trata de infeco secundria bacteriana. Alm da histria clnica, so necessrios estudos que descartem outras entidades, incluindo fibrose cstica, dficit de IgA ou subclasses de IgG, alteraes na dinmica traqueobronquial e pneumopatias aspirativas, entre outras. Quando se trata de uma criana com idade suficiente para realizar uma espirometria ou uma curva de fluxo do volume respiratrio, fcil precisar o diagnstico de asma bronquial; mas

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em crianas menores de 5 anos chega-se a este diagnstico somente depois de descartar as entidades mencionadas. O controle idntico ao de um paciente com asma grave, includa a administrao de terapia antiinflamatria do tipo da beclometazona, complementada com teofilina por perodos prolongados; beta2 agonistas (-adrenrgicos) inalados no momento da exacerbao e ante a exposio a fatores desencadeantes, fisioterapia respiratria em determinados momentos da doena, e esterides orais por perodos variveis em alguns casos. h) Tuberculose pulmonar Suas manifestaes so menos aparatosas que as esperadas conforme o que se observa nas radiografias de trax. Geralmente predomina a tosse, a dificuldade respiratria de intensidade varivel e o comprometimento do estado geral. O diagnstico orientado em parte por achados radiogrficos e se completa com dados epidemiolgicos. Conclui-se com a demonstrao do bacilo tuberculoso em um esfregao de escarro e na cultura de secrees colhidas por aspirados gstrico durante trs dias consecutivos, ou ainda de material bronquial procedente de expectorao espontnea ou induzida por fisioterapia respiratria. Em alguns casos so necessrios procedimentos broncoscpicos para precisar o diagnstico, includo o lavado broncoalveolar. A terapia pode incluir isoniazida, pirazinamida e rifampicina diariamente por dois meses, e posteriormente isoniazida e rifampicina, duas vezes por semana durante quatro meses. Esta doena tambm abordada com maiores detalhes no captulo de pneumonia na criana imunodeprimida e desnutrida. i) Corpo estranho em vias areas Uma histria clnica bem orientada a este respeito contm freqentemente o dado de sufocamento, ou a suspeita de sufocamento com um corpo estranho. O diagnstico feito por broncoscopia. O tratamento, nos casos em que no h destruio importante da estrutura bronquial, reduz-se extrao do corpo estranho por meio da mesma broncoscopia. Desafortunadamente, acontece muitas vezes que no momento em que se completa o diagnstico, j se tenha produzido uma leso importante com bronquiectasias seculares que eventualmente requerem resseces pulmonares na zona comprometida. j) Fibrose cstica Deve-se considerar em pacientes com sinais bronquiais recorrentes, com predomnio broncobstrutivo hipersecretante, vinculados sndrome de m absoro intestinal identificada por evacuaes claramente esteatorricas. Com freqncia, existe o dado de um sabor salgado na pele da criana. Na realidade, h uma grande heterogeneidade na forma de apresentao clnica. O tratamento efetuado com fisioterapia respiratria diria, antibiticos nos perodos de exacerbao, enzimas pancreticas, vitaminas lipossolveis e aporte nutricional timo.

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k) Anomalias bronquiais e discinesia bronquial Devem ser consideradas como explicao possvel de pneumonia recorrente em pacientes nos quais se manifesta, sobretudo, por episdios broncobstrutivos com presena de atelectasias recorrentes localizadas, alternado com zonas de sobredistenso pulmonar. Para seu diagnstico, exige-se a anlise endoscpica e, em condies ideais, confirma-se mediante uma cinebroncografia. O controle dos casos leves e moderados realizado com fisioterapia respiratria e antibiticos por perodos variveis nos momentos com infeco secundria bacteriana. Em casos graves, so necessrios procedimentos cirrgicos que solucionem as leses de malacia bronquial localizadas. Outras entidades que devem ser levadas em conta, tais como a discinesia ciliar e os cistos congnitos infectados, entre outras, so mais raras.

VI. CONCLUSO
O diagnstico diferencial e o tratamento das pneumonias recorrentes da criana, requer uma anlise individual muito mais detalhada e especializada quanto mais complicado se apresente o caso em estudo. O objetivo primrio do Programa de Controle das Infeces Respiratrias Agudas na criana no pretende incidir de forma importante sobre a morbidade e mortalidade especficas atribudas a estes casos. Pode, no entanto, contribuir para diminu-las, na medida em que a racionalizao dos recursos humanos e fsicos para o tratamento das crianas com IRA e pneumonias agudas secundrias aumente a disponibilidade do pessoal mdico com diferentes nveis de preparao tcnica, para que dediquem mais tempo a este tipo de pacientes.

VII. REFERNCIAS OU LEITURAS RECOMENDADAS

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Mellis MC. Valoracin y tratamiento de la tos crnica en nios. Em: El Trax. Clin Pediatr Nort Am 1979; 3:511-562. Cloutier MM, Loughlin GM. Chronic cough in children: a manifestation of airway hiperreactivity. Pediatrics 1981; 67:6-12. Eigen Howard. Valoracin clnica de la tos crnica. Clin Pediatr North Am, 1984; 67-78. Tepper R, Zanders J, Eigen H. Chronic respiratory problems in infancy, current problems in Pediatrics. 1986; 16(6). Parks D, Atirens R, Humpriest T et al. Chronic cough in children: approach to diagnosis and treatment. Journal of Pediatrics 1989; 115:856-62. Jimnez CA. Tos crnica en el nio. Em: Aristizbal, Reyes, Leal, Editores:Enfermedad Respiratoria en el Nio. Cali, Colmbia. Editorial XYX. Segunda Edio, 1991; 181-196. Fein AM, Feinsilver SH, Neiderman MS et al. Atypical manifestations of pneumonia. In: The Elderly. Clin. Chest. Med. 1991; 12:319-336. Fein AM, Feinsilver S, Neiderman M. Nonresolving and recurrent pneumonia. Inm. And Allerg. Clin. N.A 1993; 13:1:219-245.