1 Captulo 7 Duelo normal y duelo patolgico. Su abordaje clnico en el envejecimiento. Chapot, Sara L, Mingorance, Daniel L.

Cuando en desgracia con la Fortuna y a los ojos de los hombres, deploro en plena soledad mi triste estado, y turbo con mi llanto al sordo cielo, y me encaro a m mismo, y maldigo a mi hado, ansiando ser como el ms rico en esperanza, con facciones como las suyas, amistades como las de l, deseando el talento de ste y la poderosa accin de aqul, con lo cual no gozo ni de los que poseo; aun, en estos pensamientos cercanos al desespero, felizmente pienso en ti, y entonces mi situacin como alondra que en el alba alza su vuelo de la hosca tierra, entona himnos ante el prtico celestial; pues el recuerdo de tu dulce amor tales riquezas me aporta que rechazara cambiarlas por las de los reyes. William Shakespeare.

Introduccin En este captulo se aborda el tema del duelo normal y el duelo patolgico, sus modos de presentacin en el envejecimiento y su abordaje clnico. Se toma en cuenta la evolucin del concepto a lo largo de la historia de la psicologa, el psicoanlisis y la psiquiatra, y la concepcin del mismo que han desarrollado diversos autores.

2 A lo largo del curso vital, en la niez, adolescencia, en el ingreso a la vida adulta y en la medina edad, todo sujeto debe enfrentar innumerables cambios y prdidas. Particularmente en la vejez, stas se ven incrementadas, requiriendo un mayor esfuerzo psquico para su elaboracin, poniendo a prueba los recursos disponibles. La representacin del cuerpo en el psiquismo, sus dolores, las alteraciones perceptuales y funcionales, cobran para el individuo una nueva dimensin, acompaada por la marca del paso del tiempo. Todos estos cambios implican una amenaza a la identidad, arrastrando consigo la prdida de posiciones con toda la connotacin de ausencia y falta que esto conlleva. El duelo entrecruzado por el quebranto de roles, fallecimiento de personas queridas, la despedida de etapas vitales previas, el saber sobre el final, los ideales perdidos, aquello que pudo haber sido y nunca ser, enfrentan al sujeto al trabajo de duelo por su propio envejecimiento. (Chapot et al, 1997) Ante estas situaciones de prdida, puede verse al sujeto subsumido en un estado de pena y tristeza. Como se ver a lo largo de este captulo, la observacin de la tristeza como estado de nimo predominante no necesariamente se configurar como un sntoma patolgico. De una manera similar ocurre con la apata, desinters, abulia, descuido en el aspecto personal, inhibicin psicomotriz, perodos de insomnio o hipersomnia, alteraciones en la alimentacin, que acompaan todo proceso de duelo en sus primeros estadios. El paso de los aos colabora positivamente a la hora de enfrentarse con las prdidas que acompaan a la vejez produciendo verdaderos psiquismos expertos en pesares. (Chapot et al, 1997) Esa capacidad para aceptar y superar las prdidas, tendr que ver con la estructura de personalidad previa y puede considerarse maduracin psquica. Es necesario el transcurso de los aos para que esa maduracin pueda darse. Pero dicho transcurso no asegura que ese proceso se realice exitosamente en todos. El paso del tiempo es una condicin necesaria pero no suficiente. (Mingorance, 2005)

3 Definicin Duelo refiere al proceso integral de pena y dolor. Est asociado a un profundo sentimiento de prdida y tristeza. (Medical Sudject Headings Database, 1988) 1 La pena, puede encontrarse tambin, como la normal y afligida respuesta a una causa inmediata. Es autolimitada y se calma gradualmente con un tiempo razonable. (Medical Sudject Headings Database, 1968) a Segn el diccionario castellano Duelo deriva por un lado del latn duellum, guerra, combate. Por otro, deriva del latn tardo dolus por dolor. (Diccionario de la lengua espaola. Real Academia) Dolus hace referencia al afecto dolor que se pone de manifiesto durante el proceso. Duellum incluye la relacin con duo, es decir, dos. Esto ltimo plantea desde la definicin la presencia de un vnculo, que es conflictivo (connotado por la referencia al combate) y que su resolucin es dolorosa. La resolucin de un conflicto requiere una duracin, entonces la nocin de tiempo necesita ser incluida. Estaramos hablando as del proceso mencionado anteriormente. La partcula duo tambin connota la relacin ambivalente que tendr lugar entre los objetos representados en el mundo interno. El concepto de duelo implica todo un proceso dinmico complejo que involucra a la personalidad total del individuo y abarca de un modo consciente e inconsciente todas las funciones del yo, sus actitudes, defensas y en particular las relaciones con los dems. (Grinberg, 1971) Es complementaria la concepcin de Bowlby, en la cual el duelo normal es definido como el proceso psicolgico que es puesto en marcha por la prdida de un objeto amado y que comnmente lleva al abandono de dicho objeto. (Bowlby, 1961)
a

La prdida del objeto se acompaa de pena y puede ser seguida o no por el

Traduccin de los autores.

4 establecimiento de una nueva relacin objetal: tpicamente se acompaa de (algn grado de) identificacin con el objeto perdido. (Rycroft, 1968) a Es esencial aclarar que el objeto puede ser tanto real como fantaseado. Escriba Freud en 1917: El duelo es, por regla general, la reaccin a la prdida de una persona amada o de una abstraccin que haga sus veces, como la patria, la libertad, el ideal, etc. (Freud, 1917) Cambios y prdidas en el envejecimiento. Toda prdida requiere de una elaboracin intrapsquica. Si es normal y tiene una finalidad adaptativa, recibe el nombre de duelo. Por el contrario cuando se entorpece la aceptacin de la prdida sufrida nos encontramos ante la presencia de un duelo patolgico. Si este trabajo se prolonga demasiado, se asemeja a un estado depresivo que le impide al sujeto afrontar adecuadamente los diversos sucesos de la vida. A veces el lmite exacto entre el duelo patolgico y la depresin es difcil de precisar. En la prctica clnica, en muchos casos vemos al sujeto con labilidad yoica para enfrentar el proceso, situacin que lo conduce a un trastorno depresivo. Para su diagnstico es insuficiente tomar en cuenta la prdida de objetos externos; se hace necesaria la consideracin de posibles prdidas de objetos fantaseados y sus consecuencias en el estado del yo del sujeto en duelo. Es pertinente la evaluacin de la herida producida en su narcisismo y de que manera se ha visto afectada su autoestima. En el caso de homologar el concepto de duelo patolgico con el de trastorno adaptativo, se consigna en el DSM IV, que los estresantes capaces de generar un trastorno adaptativo en la vejez seran las situaciones ligadas con prdidas tales como la viudez, las enfermedades orgnicas, la jubilacin, etc. Pero tambin consideramos que el envejecimiento plantea otras situaciones de prdida que el individuo deber afrontar: la propia vida que terminar en algn momento, las cosas que ya no se van a realizar, los cambios en las capacidades de la juventud o de la vida adulta, la posicin en el sistema familiar y de pareja, la disminucin de las funciones corporales, el lugar en la sociedad

5 y en el circuito productivo. En la medida en que estos sucesos no son significados como prdidas por el sujeto, y el proceso de elaboracin es insuficiente, tambin son capaces de generarle estrs. Dentro de estos cambios asociados al envejecimiento, La jubilacin supone la prdida de un espacio de pertenencia, una modificacin en los vnculos, y tambin una importante merma en lo econmico. Aquellas personas que, al margen del mbito laboral, no poseen otras actividades de inters, el ser jubilado pasa a ocupar la identidad total, es la sutil y gran diferencia entre ser o estar. Este "ser despojado" de un lugar, puede conllevar prdida de la autoestima, inestabilidad emocional, dao orgnico, cadas, accidentes, depresin, etc. (Biancotti et al, 2001) Esta exclusin del circuito laboral y del mercado de consumo es pasible de producir, si el duelo por esa prdida se complica, efectos traumticos de diferente magnitud. Sumemos a esto que el mismo sistema que los despoja del trabajo, discrimina y culpabiliza al desocupado y mucho ms si nuestro sujeto en cuestin es un adulto mayor. (Salvarezza, 1991) La jubilacin, exigida por decreto a una edad determinada, desubjetiviza generando una variacin forzada en la percepcin natural del paso del tiempo, asimismo puede llevar a dramticas modificaciones en el ambiente familiar, una sobreadaptacin obligada con relacin a un nuevo rol incierto y un ingreso econmico mucho ms incierto an. (Biancotti et al, 2001) Strejilevich menciona que en gente muy mayor, de 70-80 aos, se hallan menos depresiones reactivas a los duelos que en gente ms joven. (Strejilevich, 1985) El imaginario social plantea el mito de mayor vulnerabilidad de los mayores ante la prdida de seres queridos. Esto lleva muchas veces a que los hijos excluyan a sus padres mayores de los rituales ante la prdida por temor a que no puedan soportar el dolor. Lo observado en la prctica clnica y diversa bibliografa indica lo opuesto. (Zisook et al, 1991, 1993) La experiencia acumulada de inevitables duelos experimentados a lo largo de los aos puede actuar como un facilitador ante la necesidad de afrontar las prdidas que acompaan al envejecimiento. (Sakaguchi, 2002; Manor, Eisenbach, 2003)

Las prdidas inesperadas tienden a afectar el trabajo de duelo y estn asociadas a un marcado incremento de la depresin y aumentan la tendencia al aislamiento social. (Burton, Haley, Small, 2006) El fallecimiento relativamente previsible o precedido de grandes exigencias de cuidados, por ejemplo en cnyuges mayores, puede contrariamente, traer alivio a los familiares. (Schulz et al, 2003) En forma opuesta, el duelo es mejor sobrellevado si el suprstite haba sido informado de la enfermedad del cnyuge y haba podido cuidarlo durante el tratamiento mdico previo a la prdida. (Terasaki, Nakamura, 1998) La viudez ha sido considerada un fenmeno primariamente femenino. Cerca de la mitad de las mujeres de 65 aos son viudas. (INDEC. 2001) Las mujeres mayores tienen tres veces ms probabilidades que su contraparte masculina de quedar viudas. (Michael et al, 2003) Las viudas mayores estn mejor preparadas para arreglrselas con la prdida que las viudas ms jvenes. Estas ltimas tienen una tendencia al aislamiento social y generalmente estn ms desprovistas emocionalmente. Tambin poseen menos recursos prcticos para afrontar la vida. La viudez, frecuentemente, causa stress financiero porque la mayor fuente de ingresos es perdida con la muerte del marido. (ScannellDesch, 2003; Malatesta et al,1988) Este grupo social est ms atravesado por una divisin sexista de las tareas que las generaciones ms jvenes. Las convenciones culturales imprimen en esa generacin la idea de que los hombres se ocupan de las tareas fuera de la casa y son las mujeres quienes realizan las del interior del hogar. (Mingorance, 2004) La susceptibilidad a los principales eventos que causan stress, incluidas las prdidas, no parece cambiar a lo largo del curso de la vida. (Kessing et al, 2003; Middleton, 1997) La edad avanzada no tiene incidencia directa en la descompensacin de la salud mental ante las prdidas.

7 Clnica Todo proceso de duelo normal est acompaado del afecto correspondiente: la pena o la tristeza. Salvarezza explica que, "Como este afecto particularmente doloroso es muy difcil de tolerar, tanto en uno mismo como en los dems y siendo la manifestacin fenomnica que predomina, muy fcilmente podemos caer en el error de atribuirle la calidad de patolgico, de confundir sntoma con estructura y estar tentados de intervenir para modificar su evolucin natural". (Salvarezza, 2002a) El duelo, segn Freud, se conforma por tres etapas: de negacin; de identificacin y de reconexin. (Freud, 1917) Duelo Normal Primera etapa: Se manifiesta con agitacin, llanto, protestas, desasosiego y negacin de la prdida. Dentro de las conductas defensivas manacas, adquiere preponderancia la negacin. Muchas de sus acciones estn dirigidas hacia el objeto perdido, pero se ven frustradas por la ausencia del mismo. El sujeto hace esfuerzos, a veces inconscientes, por recuperar al objeto. Busca encontrar culpables en el objeto mismo, en el mdico y finalmente suele responsabilizarse a s mismo. Expresa ingratitud hacia los que tratan de consolarlo. Necesita sentir el dolor. Cuando a veces me acuesto an me parece que siento el calor de tu cuerpo y si doy una vuelta y me roza la sbana, me parece que es tu mano que acaricia mi frente. Y a veces me despierto en la mitad de la noche y me quedo asustado de que no ests all, hasta que me doy cuenta que tu me has dejado, que me ests esperando, hasta que Dios quiera llevarme contigo. (Burdeos Corts) Apenas la persona toma noticia que el objeto externo o equivalente ha dejado de existir por medio del examen de realidad, es convocada para el desasimiento de la investidura libidinal existente. Habitualmente el mismo no puede ser realizado de forma inmediata y en el caso de las personas viejas tiene el agregado que la libido estuvo depositada sobre algunos objetos por largas dcadas. Esto produce, que inmediatamente a la prdida, el sujeto entre en un estado de desequilibrio, sintiendo perplejidad y descreimiento.

Segunda etapa: Persiste la desesperanza, la conducta se desorganiza, hay descuido en el vestir, en el aspecto personal, se desatiende el cuidado por la propia salud. Es el momento donde se manifiestan los trastornos en la alimentacin y en el dormir. En esta fase hay una aceptacin de la prdida. La tristeza y la afliccin aparecen en toda su magnitud. El sujeto est sumido en interminables recuerdos asociados a lo perdido y su monotemtica conversacin gira en torno de ellos. Siente que el mundo no tiene sentido sin el objeto amado. Se retrae, no acepta salir, nada lo distrae. A veces, cuando no me ve nadie, me levanto de puntillas y sin hacer ruido saco un camisn tuyo que tengo escondido en el fondo de un cajn y lo extiendo en la cama a mi lado y duermo tranquilo y feliz, pues ya no estoy solo, pero a la maana siguiente tengo que volver a esconderlo, sin que nadie lo vea, como si fuese un pecado, pues diran que estoy loco. (Burdeos Corts) Para consumar el alejamiento reclamado por el examen de realidad y volver a tener la libido disponible, el Yo debe incrementar la relacin con los objetos internos que hayan estado ligados al objeto perdido. Ese incremento se presenta, por momentos, como una identificacin. De esta manera se incorporan gestos, atributos o actitudes del objeto amado. Este fenmeno se acompaa de un desinters o una ruptura con el mundo externo. Tercera etapa La incorporacin de nuevos fines, intereses y relaciones marca la finalizacin del proceso. Si bien pueden permanecer cierto grado de conductas orientadas al objeto perdido, con el paso del tiempo, y la elaboracin correspondiente, el sujeto doliente, siente que los recuerdos son cada vez ms lejanos y aparecen menos frecuentemente.

9 La relacin con los objetos internos se va debilitando y el sujeto va siendo capaz de reestablecer la conexin con los objetos del mundo exterior que en las etapas anteriores haba abandonado. Empieza a estar en condiciones de conectarse con otro nuevos. Sus recuerdos se hacen ms lejanos y espaciados. Su conversacin empieza a abordar otros temas y el inters por las actividades que anteriormente eran habituales es recuperado. Comienza a salir y acepta distraerse. Retoma hbitos de cuidado personal. Puede observarse como una caracterstica en nuestra cultura cierta premura en algunos hombres para el establecimiento de una nueva pareja. Si bien por un lado puede dar la impresin de una salida manaca, muchas veces nos encontramos con que en el nuevo vnculo se terminan de cerrar las heridas de la tercera etapa que haban quedado pendientes. Algunas condiciones objetivas pueden hacer un poco ms difcil este movimiento de reinvestidura. Para las mujeres aosas, por ejemplo, el encuentro de una nueva pareja se ve dificultado por circunstancias sociales. La demografa muestra de manera indiscutible la disminucin de la tasa de masculinidad a medida que se consideran los grupos de mayor edad en nuestra sociedad. Esto ya es notable a partir de los 60 aos y mucho ms a partir de los 75. (INDEC, 2001) Me interesaba por el mundo que me rodeaba y los achaques de la edad no podan conmigo. Tena un espritu joven aunque mi cara estuviese surcada de arrugas, pero ahora (...) ya casi no nos quedan amigos ni parientes, pues, poco a poco todos se han ido yendo y en esta nueva generacin yo ya no tengo sitio. (Burdeos Corts) Mishara y Riedel enumeran siete caractersticas en el proceso de duelo refirindose especialmente a la prdida de la pareja. (Mishara, 1986) 1. Al enterarse de la prdida el sujeto empieza por negarla o rechazarla. Posteriormente la acepta, primero a nivel intelectual y despus a nivel emocional. 2. Una vez aceptada la prdida el sujeto experimenta un sentimiento desagradable semejante al miedo o a la angustia ante la perspectiva del porvenir sin la presencia del objeto perdido.

10 3. Aparece el deseo de volver a ver al ser querido desaparecido y se recuerdan hechos del pasado referentes al difunto. 4. Se expresa clera y se presentan sentimientos de culpa. 5. Se presenta adems el sentimiento de haber perdido algo de s mismo o de haber sido mutilado. 6. Se describen tambin fenmenos de identificacin con el objeto desaparecido. 7. Este punto se refiere a las variantes del proceso de duelo tales como una reaccin excesiva o muy prolongada; o bien respuestas inhibidas o slo expresadas de manera indirecta.

Duelo patolgico Las dos primeras etapas cursan de un modo bastante similar a las del duelo normal. La mayor dificultad se hace visible en la tercera etapa. El duelo patolgico se caracteriza por la dificultad de aceptar la prdida y por una reaccin desmedida ante esa imposibilidad. La tristeza es igual o mayor que en el proceso normal pero se agrega la insistencia de pesadillas y sueos de contenido traumtico cuyo sentido manifiesto tiene referencia permanente al objeto perdido. La persistencia de autorreproches muestra el fracaso de la elaboracin. La elevada ansiedad, anhelos y pensamientos intrusivos asociados con una muerte dolorosa del cnyuge o elevado enojo asociado con la percepcin de negligencia mdica (Carr, 2003; Kalman, 2002) son condiciones que pueden dificultar el pasaje de la primera a la segunda etapa. Inclusive, la sintomatologa del duelo patolgico es considerada predictora de descompensaciones orgnicas en las mujeres (ej. cncer, ataque cardaco) o ideacin suicida en los hombres. (Chen et al, 1999) La comprensin del funcionamiento psquico en el duelo patolgico se hizo posible gracias a la postulacin psicoanaltica de la teora objetal del mundo interno desarrollada por Freud (Freud, 1926) y ampliada por Klein (Klein, 1935). Existe lo que se llama representacin de objeto, objeto interno o internalizado que est formado por representaciones del sujeto y del objeto y por algunos derivados instintivos. Entonces

11 todo este movimiento de la libido descripto anteriormente slo sucede entre las representaciones intrapsquicas. Se observa que durante la evolucin patolgica del duelo las cargas del objeto mantienen su vida psquica dentro del Yo. El Yo queda dividido entre la parte que contiene la sombra del objeto (Freud, 1917) y otra que ataca despiadadamente a la parte que si lo contiene. En el vnculo previo a la prdida siempre existen tanto aspectos amados como odiados hacia el objeto. En un mismo movimiento, denominado ambivalencia, el sujeto ama y odia a la misma persona. En la segunda etapa del duelo normal se da una integracin de estos aspectos en forma consciente. En cambio, durante la misma etapa del proceso patolgico, las mociones de odio pierden lugar en la consciencia y son reprimidas, por lo que el conflicto ambivalente pasa a ser inconsciente. Esto genera la confrontacin entre el objeto amado y el objeto odiado dentro del mundo interno del propio sujeto. El amor se mantiene en el campo consciente, y el odio inconsciente que se diriga hacia el objeto, ahora es volcado sobre el mismo Yo en forma de autorreproches. Los autorreproches son en realidad reproches dirigidos al objeto que antes estaba afuera y ahora est internalizado. Esto permite una distincin clara entre duelo normal y duelo patolgico. (Asln, 1995) En la terminacin del duelo normal, el Yo queda libre y las cargas, disponibles. En el duelo patolgico, el objeto es introyectado. Lacan, concibe al otro sosteniendo al deseo del sujeto. El sujeto es en tanto que causa un deseo en el otro. El deseo humano se estructura sobre la falta del objeto primario. La relacin con otros objetos es concebida como suplencia de los objetos centrales faltantes. Desde esta perspectiva, ante la prdida de un ser querido, se realiza una elaboracin por la prdida de lo que el sujeto fue para el otro. El duelo se realiza por el deseo que el

12 propio sujeto causaba, como objeto deseable, en ese otro. La salida consiste en la habilitacin a otros espacios de deseo, por ejemplo, otras personas. En otros casos, el sujeto no puede realizar una suplencia y no alcanza a ser otra representacin ms que ser objeto para ese otro. (Lacan, 1981) Para algunas mujeres, la bsqueda de la satisfaccin de un yo ideal conformado en base a una escala de valores narcisistas con caractersticas fsicas hermosas y de eterna juventud, funciona como un obstculo cuando el paso del tiempo comienza a traer los signos irreversibles del proceso de envejecimiento. Esto las lleva a un duelo muy deficitario, pudiendo observarse dos actitudes extremas. Una puede llevarla al colapso y producir un ataque contra ella misma, llegando a una situacin de descuido, desalio, gordura y suciedad. La otra exagera de manera grotesca la intencin de aparentar la juventud, utilizando pinturas cosmticas y vestimentas llamativamente inadecuadas, hasta bizarras. En ambos casos, la actividad, la observacin y la valoracin est colocada sobre s misma con una desconsideracin total sobre el objeto () y el resultado ser el mismo: dejar de ser un objeto deseado y sexualmente estimulante. (Salvarezza, 2002b) Esta actitud lejos de apuntar al desarrollo de investiduras hacia nuevos objetos, contrariamente, producir el rechazo de los mismos. Para algunos hombres, las elecciones de objeto amorosas con mujeres muy jvenes funcionaran como una salida manaca ante la percepcin de falta de potencia o virilidad, si haban hecho de las mismas un baluarte del narcisismo de su juventud. Diagnsticos diferenciales El duelo normal es el extremo ms saludable de un continuo de formas clnicas que se conecta hacia lo lejos con cuadros muy malignos de trastornos del estado de nimo con presentaciones psicticas o cronificadas. Independientemente de la estructura psquica de cada persona o del trastorno de la personalidad previa a la prdida, la elaboracin intrapsquica de la misma deber ser realizada. Esto hace que el duelo pueda diagnosticarse conjuntamente con un trastorno de la personalidad.

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El DSM IV prioriza como criterio el diagnstico fenomenolgico del duelo. Para el diagnstico diferencial entre normal y patolgico tiene en cuenta que el malestar sea mayor del esperable o que traiga consecuencias significativas para la actividad social o laboral. En general, el duelo es diagnosticado en vez de trastorno adaptativo cuando se da una reaccin esperable en respuesta a la muerte de un ser querido. El diagnstico de trastorno adaptativo puede ser apropiado cuando la reaccin excede o es ms prolongada de lo que cabra esperar. (DSM IV) Los criterios para el trastorno adaptativo siguen manteniendo una brecha con los de duelo patolgico y no abarcan elementos que son observables en el segundo. Por ejemplo: Tiempo posterior a la prdida para la aparicin sntomas. Ms extensa duracin de la enfermedad. Insistencia de pesadillas. Presencia de dolorosos autorreproches. Falta de aceptacin de la muerte. Imposibilidad del trabajo de sobreinvestidura objetal. La prdida de otros objetos significativos tanto reales como abstractos. Esta brecha, nos hace proponer que se establezca consenso en futuras ediciones del DSM para definir criterios explcitos para el diagnstico de duelo patolgico como una entidad dentro de la nosografa psiquitrica diferenciada de la depresin mayor, el trastorno de ansiedad y el trastorno adaptativo. La revisin en las publicaciones al respecto permite encontrar antecedentes sobre la necesidad de esta inclusin dentro de la taxonoma psiquitrica. (Kim, Jacobs, 1991; Prigerson et al, 1996) Justamente varios de los artculos estudiados se basan en la evidencia aportada en observaciones con adultos mayores.46 47 (Laditka, Laditka, 2003; Carnelley , 2006; Prigerson et al, 1995) A partir una investigacin de la Universidad de California (Horowitz et al, 1997) sobre duelo patolgico (complicated grief disorder) pueden hallarse papers que replican sus

14 investigaciones sealando la necesidad de una nueva entidad. (Langner, Maercker, 2005) Dentro de los criterios para su diagnstico se podran incluir: la experiencia actual (un ao despus de una prdida) de intensos pensamientos intrusivos, espasmos de emocin severa, anhelos estresantes, sentimientos de excesiva soledad y vaco, evitacin excesiva de la tarea reminiscente hacia la persona fallecida, perturbaciones inusuales del dormir, y prdida de inters en las actividades personales en niveles desadaptados. (Horowitz et al, 1997) 2 Se describe al duelo patolgico caracterizado por un nico patrn de sntomas a continuacin del duelo que es tpicamente lento de resolver y puede persistir por aos si es dejado sin tratamiento. (Lichtenthal et al, 2004) a Son hechas recomendaciones para futuras lneas de investigacin sobre el duelo patolgico y su candidatura diagnstica para el DSM V debido a que sus sntomas estn asociados con sufrimiento mental y morbilidad en la salud fsica con caractersticas definidas lo cual requiere de intervenciones clnicas especialmente diseadas. (Prigerson, 1995; Lichtental, 2005) Tambin pueden tomarse otros criterios para el diagnstico. Un criterio econmico tendr en cuenta la caracterstica de la depositacin libidinal realizada sobre el objeto que ahora se ha perdido. Esto es: libido objetal o libido narcisista. (Freud, 1914) Si el objeto estaba investido con libido narcisista, el trabajo a realizar, requerir la aceptacin de la prdida de un aspecto del propio self. En un sujeto que ha depositado en su trabajo la nica posibilidad de despliegue de la grandiosidad de su narcisismo, la jubilacin compulsiva, cercenar y desmembrar su cohesin interna. Un criterio que tenga en cuenta las condiciones del medio evaluar los factores del contexto en el cual el sujeto se encuentra realizando el trabajo de duelo. Los factores del medio, exigencias laborales, familiares y sociales, inciden favoreciendo o actuando como obstculos para la expresin de las emociones. Una mujer mayor que perdi a su hija y debe hacerse cargo de la crianza de sus nietos tendr una dificultad extra para el procesamiento de la prdida.

Traduccin de los autores.

15 En el caso de que estos factores operen negativamente, la evolucin se encamina hacia un episodio depresivo. Durante la vejez, la superposicin de duelos, pero sobre todo la comorbilidad con otras afecciones psquicas, ms aun si producen deterioro cognitivo (Lewis, Trzinski, 2006; Bidzan et al, 2002), o si la larga evolucin de las mismas ha llevado a un uso estereotipado de las defensas, puede incrementar el riesgo de evolucin hacia el duelo patolgico o malogradamente, hacia un trastorno depresivo mayor. Evolucin y pronstico Para Mishara y Riedel (Mishara, 1986), la duracin del proceso es similar en todos los sujetos. Describen tres grados de expresin del dolor de un duelo: Perodo 1: dura una o dos semanas, el dolor es intenso y persiste todo el tiempo. Perodo 2: de un mes de duracin, el dolor sigue siendo intenso; los momentos de sufrimiento son ms frecuentes que los de calma. Perodo 3: de aproximadamente un ao, el dolor es frecuente e intenso pero va disminuyendo. La experiencia clnica ha mostrado que la modalidad de expresin y la evolucin del duelo varan de acuerdo a las caractersticas del sujeto y al grupo cultural de pertenencia. (Lehr, 1978) La duracin, indefectiblemente determinada por las capacidades de elaboracin psquica, siempre depender de las series complementarias de cada sujeto, su insercin en un determinado grupo social y momento histrico. Para Salvarezza es imposible estimar con anticipacin el tiempo de duracin del duelo. Este tendr que ver con: 1 personalidad psicolgica previa, 2 significacin para el sujeto del objeto perdido, 3 capacidad de tolerancia y contencin para el sufrimiento por parte del entorno ms prximo, 4 caractersticas socioeconmicas y culturales donde se desarrolla el proceso. (Salvarezza, 2002c)

16 Enviudar a una edad avanzada lleva en s mismo algo irreparable. Sobre todo si consideramos que la mayora de las veces ocurre despus de una relacin muy prolongada. La prdida se torna ms grave an para las personas dependientes. Frecuentemente, el tiempo ms duro para las nuevas viudas es despus del funeral. (Ito et al, 2003; Laditka, Laditka, 2003) En muchos adultos mayores el tercer momento del duelo se prolonga en forma desmesurada; predominando una sensacin de tristeza interminable. (Carnelley et al, 2006) Hay dificultad de conectarse con nuevos objetos o sus equivalentes para la sustitucin del objeto perdido. Para stos, tales objetos no estn disponibles. Para otros, en cambio, la conciencia de finitud, acta como motor para la reconexin con el mundo externo, las redes de apoyo social, la creatividad, el erotismo y la vitalidad en su sentido ms amplio. Predomina la pulsin de vida en el esencialmente inestable equilibrio pulsional del sujeto. Aquellas personas mayores con limitaciones corporales o socioculturales que han tenido una prdida se vern ms impedidas o dificultadas aun de reiniciar actividades laborales, sociales o de pareja. Si bien es algo que en nuestra cultura muestra indicios de modificacin, los internados en instituciones geritricas tendrn el esfuerzo agregado de superar la regimentacin promovida por el sustrato asilar pertinazmente presente en las mismas. (Goffman, 2004) Esta acta pretendiendo coartar las intenciones de lazos de diverso tipo entre los internos.

Cuando el sujeto se ve imposibilitado para expresar su sufrimiento, por las caractersticas de su personalidad, por las exigencias del medio, o por no querer incomodar a sus hijos, su proceso de duelo es ms dificultoso. Por consiguiente, es importante para poder transitar el proceso dentro de pautas saludables, la habilitacin para expresar el dolor, adecuada y oportunamente, de acuerdo a sus cnones culturales.

17 La presencia de sostn social, amigos, familiares, un confidente que acompae, la prctica activa de los rituales religiosos para el observante (Carnelley, 2006), constituyen una valiosa ayuda para la elaboracin. Tratamiento Duelo normal: A pesar de que el duelo trae consigo graves desviaciones de la conducta normal en la vida, nunca se nos ocurre considerarlo un estado patolgico ni remitirlo al mdico para su tratamiento. Confiamos en que pasado cierto tiempo se lo superar, y juzgamos inoportuno y aun daino perturbarlo. (Freud, 1917) El impacto ante la expresin de dolor de una persona aosa y aparentemente frgil puede ser difcil de manejar aun para profesionales experimentados. El uso de psicofrmacos al alterar en diversa medida las funciones yoicas puede interferir su curso natural. Nuestra prctica clnica y varios estudios nos hacen pensar que las vacilaciones en los sentimientos sobre la identidad generadas por las prdidas asociadas al envejecimiento pueden justificar el acompaamiento profesional en un espacio psicoteraputico. (Kondo et al, 2002; Gamo et al, 2003) Duelo patolgico: Se cuenta en nuestro medio con tres instrumentos: la psicoterapia, los psicofrmacos y la orientacin familiar. Para que el accionar teraputico en los problemas de la vejez sea eficaz, es necesario, en muchos casos, que en su aplicacin concurran, por lo menos, dos de ellos. () Si es posible contar con los tres, mejor, pero en algunos casos, uno solo, es de dudosa eficacia (Salvarezza, 2002), principalmente si se sospecha un pronstico hacia patologas de mayor gravedad. (Hensley, 2006; Rozenzweig et al, 1997) Debe recordarse que la influencia ms negativa para el proceso teraputico, la cual resta recursos necesarios para el trabajo psquico, ms que la avanzada edad del paciente, es la mayor severidad y ms larga evolucin de la patologa. (Abraham, 1919; Mingorance, 2005)

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