MSCULOSMSCULOS RESPIRATORIOS Coordinador J. Gea Guiral Editores J.M. Pino Garca F. Garca Ro PRESENTACIN Dr.

Joaquim Gea Guiral Servei de Pneumologia Hospital del Mar Barcelona La presente monografa viene a reconocer los importantes avances habidos en las ltimas dcadas sobre la funcin que los msculos respiratorios juegan en la preservacin de un adecuado intercambio pul-monar de gases. Quiere llenar adems un hueco importante en las obras tradicionales de fisiologa respi-ratoria, donde el papel de los msculos que generan el proceso ventilatorio reciba un trato marginal. Hoy sabemos que estos msculos no son una parte accesoria del sistema respiratorio, sino su elemento activo fundamental. Su contraccin en condiciones adecuadas es la que genera el gradiente de presiones que per-mitir la entrada de aire en los pulmones, y por tanto su utilizacin en el intercambio de gases. Esta monografa recoge tambin en su contenido un punto fundamental en la evolucin reciente de la fisiologa respiratoria: la incorporacin de elementos procedentes de la biologa celular y molecular, que complementan las aproximaciones fisiolgicas clsicas. Por tanto, la monografa se inicia con un captulo que recoge las bases celulares y moleculares de la funcin muscular, tanto en situacin de nor-malidad como en presencia de enfermedades. Este captulo se halla a cargo de la Dra Esther Barreiro, neumloga que desarrolla su actividad en el Instituto Municipal de Investigaciones Mdicas (IMIM) de

Barcelona. Sus aportaciones cientficas en el terreno de la homeostasis oxidacin-reduccin en el ms-culo se han producido en un perodo relativamente corto de tiempo y, ciertamente, son impresionantes. Sigue el captulo elaborado por el Dr Jaume Sauleda, mdico adjunto de uno de nuestros servicios de neumologa ms prestigiosos, el que lidera el Dr Alvar Agust en el Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca. Aunque todava joven, Jaume tiene ya una larga y reconocida trayectoria en el estudio de la estructura, metabolismo y funcin de los msculos respiratorios. A esta ltima hace pre-cisamente referencia el ttulo y contenido de su captulo. En tercer lugar disponemos de la contribucin del Dr Mauricio Orozco-Levi, neumlogo espaol de origen colombiano, cuya senda profesional es una de las ms prometedoras en el campo de la fisiologa muscular ligada a las enfermedades respiratorias, que es justamente el ttulo de su captu-lo. El mestizaje cultural es un valor importante en las sociedades avanzadas. En este sentido, Mauricio aporta elementos de dos grandes escuelas neumolgicas en las que bas su formacin: la espaola y la que lidera en Colombia el Dr Daro Maldonado. El captulo siguiente, dedicado a la funcin muscular en las enfermedades neuromusculares, incide en unas entidades cuyo diagnstico y manejo suelen estar a cargo de nuestros colegas neur-logos, pero cuya evaluacin funcional y eventual soporte ventilatorios se hallan en el mbito neumo-lgico. Esta parte ha sido elaborada conjuntamente por el Dr Antoni Ferrer y la Dra M Jos Masdeu, ambos del Hospital de Sabadell (Corporaci Parc Taul). La trayectoria profesional del Dr Ferrer se inici con el estudio del intercambio pulmonar de gases con el Dr Robert Rodrguez-Rosn, para adentrarse posteriormente en el rea de los transtornos de la ventilacin, sobre todo aquellos ligados al sueo. En esta tarea cuenta con la inestimable ayuda de la Dra Masdeu. Vienen a continuacin dos captulos dedicados a la evaluacin de la funcin muscular respiratoria. En primer lugar, el dedicado a la valoracin de la fuerza. Es decir, de la propiedad relacionada con obte-

ner el mximo rendimiento puntual del sistema contrctil. En el caso de los msculos respiratorios, y ya que no podemos evaluar la tensin que generan, determinamos la presin mxima que son capaces de desarrollar. Este captulo ha sido desarrollado por el Dr William D-C Man y el Dr Michael Polkey, jefe ste ltimo del laboratorio de funcin muscular respiratoria del Hospital Brompton de Londres, y sin duda uno de los jvenes neumlogos europeos de ms amplia proyeccin internacional. Le sigue el captulo que he tenido el honor de compartir con el Dr Alejandro Grassino, neumlogo canadiense de origen argentino; o si se prefiere, neumlogo argentino con ciudadana canadiense. Este captulo versa sobre la evaluacin de la resistencia y reserva ante la fatiga de los msculos respiratorios. Qu decir sobre Alejandro?, profesor de todos nosotros y padre de muchos de los conceptos y tcnicas que utilizamos hoy a diario en fisiologa muscular respiratoria. Quede aqu explicito nuestro homenaje. Ms adelante aparece el captulo que, como reza su propio ttulo, se halla dedicado a unos gran-des desconocidos de la fisiologa, los msculos espiratorios. Esta revisin se halla a cargo de la Dra Alba Ramrez-Sarmiento, cuya formacin inicial como fisioteraputa en Bogot se complet en nuestro pas en el Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud de la Universitat Pompeu Fabra, desarrollando una tcnica que permite evaluar la resistencia de los msculos espiratorios. El octavo captulo se halla dedicado a toda una serie de tcnicas que, sin ser habituales en los laboratorios clnicos no especializados, s deben ser conocidas por el neumlogo interesado en la funcin muscular. Estas tcnicas se hallan todava restringidas al campo de la investigacin, pero se trabaja activamente en conseguir su traslado efectivo a la clnica. Afortunadamente tenemos en nues-tro entorno a una persona cuyo especial perfil de formacin le permite adentrarse en

terrenos de fsi-ca e ingeniera que no estn vedados a otros neumlogos. Hablo naturalmente del Dr Jos Antonio Fiz, del Hospital Germans Tras i Pujol. All ha desarrollado, bajo la direccin del Dr Josep Morera, diferentes instrumentos que permiten la evaluacin funcional respiratoria. Establecidos ya los principios y las tcnicas, faltaba llevarlas al mundo real, mostrndonos sus ventajas, inconvenientes e indicaciones. Quin mejor que la Dra Pilar Morales, del Hospital La F de Valencia, para llevar a cabo esta tarea?. Pilar ha trabajado intensamente en temas metodolgicos ligados a la evaluacin de la funcin muscular, y a ella debemos unos excelentes valores de referen-cia para poblacin mediterrnea (o latina si se prefiere), que facilitan nuestro trabajo. Cierra la serie el Dr Juan Bautista Gldiz (Batxi para casi todos nosotros), con un captulo dedicado a la aplicacin clnica de los conocimientos expuestos en los captulos precedentes de la mono-grafa. Batxi trabaja en el Hospital de Cruces, bajo la direccin de otra gran persona y personalidad de la neumologa peninsular, el Dr Vctor Sobradillo. All Batxi ha desarrollado, entre otras muchas cosas, unos excelentes modelos animales para el estudio de la fisiopatologa muscular respiratoria. Como se ve, los diferentes captulos han sido escritos por un elenco de autores que engloba desde personalidades histricas y relevantes en el mbito de la fisiologa de los msculos respirato-rios, hasta profesionales ms jvenes, con un presente de consolidacin y un futuro prometedor en este campo. Debemos felicitarnos adems por el hecho que, como en tantas otras reas de la fisiolo-ga respiratoria, contamos con autores de lengua espaola de reconocido prestigio fuera de nuestras fronteras. En este sentido, muchos de los participantes en esta monografa lo han sido tambin de textos fisiolgicos de difusin internacional. Sin embargo, sto no nos ha llevado a excluir la posi-bilidad de incorporar tambin a algn autor anglfono, cuando su investigacin se halla entre las ms relevantes en el mbito de los msculos respiratorios. Con todos estos componentes se ha construdo la presente monografa, que pretende ser no un

tratado de erudicin ms o menos desconectado del entorno clnico, sino una obra de consulta, til para el neumlogo interesado en la comprensin, diagnstico y tratamiento de la disfuncin muscu-lar ligada a las enfermedades respiratorias. NDICE Presentacin del Dr. Joaquim Gea Guiral Captulo 1. Bases celulares y moleculares de la funcin y la disfuncin muscular ...... Esther Barreiro Portela. Unidad de Investigacin en Msculo y Aparato Respiratorio (URMAR) Captulo 2. Msculos respiratorios. Bases fisiolgicas y fisiopatolgicas ................ Dr. Jaume Sauleda Roig. Hospital Universitari Son Dureta. Captulo 3. Los msculos respiratorios y perifricos en las enfermedades pulmonares .. Dr. Mauricio Orozco-Levi. Hospital del Mar. Captulo 4. Los msculos respiratorios en las enfermedades neuromusculares ........ Antoni Ferrer, M Jos Masdeu. Hospital de Sabadell. Captulo 5. Evaluacin de la fuerza muscular respiratoria ........................................ William D-C. Man, Michael I. Polkey. Dr Michael Polkey. Royal Brompton Hospital. Captulo 6. Evaluacin de la resistencia y fatiga de los msculos inspiratorios ........ Alejandro Grassino, Joaquim Gea. Hospital del Mar. Captulo 7. Relevancia de los msculos espiratorios .................................................. Alba L. Ramrez-Sarmiento. Hospital del Mar. Captulo 8. Otras pruebas funcionales: tcnicas neurofisiolgicas, acelermetros,

sonomicrometra y tcnicas de imagen .................................................... J.A. Fiz Fernndez, J Morera Prat. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona. Captulo 9. Interpretacin de las pruebas de funcin muscular. Control de calidad .... Pilar Morales Marn. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Captulo 10. Aplicacin clnica de las pruebas de funcin muscular respiratoria .......... Dr. Juan Bautista Gldiz Iturri. Hospital de Cruces. 9 33 101 121 135 149 175 203 49 71 CAPTULO 1 BASES CELULARES Y MOLECULARES DE LA FUNCIN Y LA DISFUNCIN MUSCULAR ESTHER BARREIRO PORTELA Unidad de Investigacin en Msculo y Aparato Respiratorio (URMAR), Instituto Municipal de Investigaciones Mdicas (IMIM), Barcelona c/ Doctor Aiguader 80

08003 Barcelona e-mail: ebarreiro@imim.es INTRODUCCIN El movimiento es esencial para la vida del ser humano y la de los animales. Ejemplos de movimiento nos los ofrecen actividades como caminar, hablar, mirar, o respirar. Todas ellas implican la existencia de contracciones musculares diversas, que a su vez originan diferen-tes tamaos y formas de msculos. Las diferencias existentes entre los msculos respirato-rios y los msculos esquelticos de las extremidades estn directamente relacionadas con la funcin que ambos grupos deben ejercer. En este sentido, los msculos ventilatorios estn diseados para vencer cargas resistivas y elsticas, que estn sujetas tanto a un control voluntario como involuntario. Adems la longitud de reposo de los msculos respiratorios viene establecida por el equilibrio existente entre las fuerzas de retraccin elstica pulmo-nar y las de expansin de la caja torcica (1,2). Cabe aadir que su funcin es esencial para la vida, ya que han de contraerse rtmicamente y generar las presiones necesarias para la ventilacin a lo largo de toda la existencia del individuo (3). Por ltimo, y basado en sus acciones mecnicas, los msculos ventilatorios se clasifican en general en inspiratorios y espiratorios. Estas acciones pueden ser llevadas a cabo por varios grupos de msculos, con el fin de asegurar los medios por los cuales el aire puede ser movido eficazmente en cual-quier situacin, tanto fisiolgica como fisiopatolgica (4). El objetivo del presente captulo es resumir aquellos mecanismos, ya sean estructurales o moleculares, implicados en el proceso general de contraccin muscular tanto en condiciones de normalidad como en la enfermedad. BASES CELULARES Y MOLECULARES DE LA FUNCIN Y LA DISFUNCIN MUSCULAR 10 Fibra muscular Todos los msculos esquelticos estn compuestos por fibras, cuya caracterstica principal es la presencia de estriaciones claras y oscuras alternadas. La zona clara se denomina banda-I y la banda-A corresponde a la zona oscura. La lnea-Z (o disco-Z) se define como aqulla que atraviesa el centro de la banda-I, y la regin comprendida entre dos lneas-Z se conoce como sarcmera. La longitud de esta ltima es aproximadamente de 2.2 m en la fibra relajada (Figura 1).

Figura 1. Representacin de la estructura de la miofibrilla en el msculo. Obsrvese la disposicin de la sarcmera y sus diversos componentes. Las miofibrillas son las estructuras que componen las fibras musculares, confirindoles su capacidad de contraccin y relajacin. Estas miofibrillas contienen dos tipos de filamentos de protena, en concreto de actina y miosina, que se mantienen unidos ente ellos mediante unos puentes (cross-bridges), al tiempo que otras estructuras especializadas los sostienen a ellos. Los filamentos de actina y miosina confieren al msculo su apariencia estriada. La banda-A BASES CELULARES Y MOLECULARES DE LA FUNCIN Y LA DISFUNCIN MUSCULAR 11 Figura 2. Disposicin y morfologa de los filamentos gruesos y delgados de la fibra muscular. contiene filamentos gruesos de miosina, mientras que los finos filamentos de actina estn presentes en la banda-I. Aunque los filamentos delgados estn constitudos fundamentalmente por actina contienen tambin otras protenas, como la troponina, la tropomiosina y la nebulina. La funcin de los discos-Z es unir todos los filamentos de actina, mientras que los de miosina se unen en el centro de la banda-A. Mediante microscopa electrnica se ha podido demostrar que los filamentos de miosina presentan unas proyecciones que corresponden a los ya mencionados puentes entre miofilamentos gruesos y finos (5) (Figura 2). Estos puentes tienen como funcin propulsar los filamentos delgados (actina), mediante la accin de las cabezas globulares de la miosina. Cada cabeza est formada por una cadena pesa-da de miosina (MyHC), de unos 2.000 aminocidos, con dos cadenas ligeras (MyLC) unindo-se a ella en el llamado cuello de la molcula (5) (Figura 3). Las cadenas ligeras tienen una fun-cin reguladora de los movimientos de las cabezas globulares (5). BASES CELULARES Y MOLECULARES DE LA FUNCIN Y LA DISFUNCIN MUSCULAR 12 Figura 3. En la parte superior puede verse el aspecto de un filamento grueso sarcomrico, pudiendo observarse la disposicin de las molculas de miosina. En la parte inferior se representa con detalle

la molcula de miosina, con las cabezas globulares y las diferentes cadenas pesadas y ligeras que la conforman. Figura 4. Esquema del desplazamiento de los filamentos de actina sobre los de miosina, proceso necesario para la contraccin muscular. Los filamentos delgados (actina) se separan de las cabezas globulares de miosina mediante la hidrlisis de molculas de ATP. BASES CELULARES Y MOLECULARES DE LA FUNCIN Y LA DISFUNCIN MUSCULAR 13 La hidrlisis de la molcula de adenosn trifosfato (ATP) es necesaria para que se produz-ca la liberacin-desplazamiento de los filamentos de actina respecto de los de miosina, y por tanto, la contraccin muscular (Figura 4). La ausencia de ATP o la incapacidad de hidrolizarse en el interior de la fibra muscular dan lugar a un estado de rigidez, que por ejemplo puede observarse tras la muerte. A su vez, los filamentos delgados contienen por un lado entre unas 300-400 molculas de actina, que se unen entre s mediante un proceso de polimerizacin que precisa de la presencia de un nucletido. Este ltimo puede ser tanto adenosn difosfato (ADP) como ATP. Por otro lado, los filamentos delgados tambin estn formados por tropomiosina, que cons-ta de un doble hlice colocada en la superficie de los filamentos de actina, confirindoles rigidez. BASES CELULARES Y MOLECULARES DE LA FUNCIN Y LA DISFUNCIN MUSCULAR 14 La troponina es tambin otro de los componentes de los filamentos delgados, y se trata de un complejo constituido por tres polipptidos: el T, el I y el C. De entre ellos, la troponi-na T se une a la tropomiosina y la troponina I a la actina, evitando su interaccin con las cabezas de miosina (efecto inhibitorio que durante la contraccin muscular es vencido por un incremento sbito del calcio citoslico). A su vez, la troponina C, que acta como un receptor de calcio, sufre un cambio de conformacin que separa la tropomiosina de los filamentos de actina, lo que permite la unin de stos ltimos a los puentes de miosina, y por tanto provoca la contraccin muscular (5) (Figura 5).

Figura 5. Representacin de los diferentes componentes de los filamentos delgados. En la parte superior aparece la actina, cuya relacin con las molculas de tropomiosina y troponina puede verse en la figura inferior izquierda. Por ltimo, en la parte inferior derecha se han representado con detalle los tres polipptidos componentes de la troponina. Tejido conectivo en el msculo La presencia de este tejido es tan importante como la de las propias fibras musculares, ya que sin l no sera posible la transmisin a los tendones y resto del sistema esqueltico de las fuerzas y movimientos generados en las fibras musculares. Este tejido conectivo est mayoritariamente compuesto por fibras de colgeno inmunolgicamente diferenciadas (I-IV). El resto son fibras de elastina. Desde un punto de vista anatmico, el tejido conectivo muscular consta de tres partes que a continuacin se detallan: el epimisio, el perimisio y el endomisio. El epimisio es una capa especialmente dura que cubre toda la superficie del msculo y lo separa de otros msculos. Consta de numerosas fibras de colgeno que conectan tambin con el perimisio. La funcin de ste es dividir las fibras musculares en fascculos, constituyendo el trazado para los grandes vasos y nervios del msculo. Finalmente el endomisio recubre cada una de las fibras musculares, unindose a su vez al perimisio (5). Desde un punto de vista funcional, el tejido conectivo cumple diversas funciones, entre las que destaca el servir de sostn a las fibras musculares durante el desarrollo. Una vez finalizado ste, el tejido conectivo contribuye a dar forma y estructura al msculo. Otra de sus importantes funciones es la de distribuir las fuerzas de forma que el dao de las fibras musculares sea mnimo. Adems la elasticidad de alguno de sus componentes fibrilares permi-ten al msculo recuperar su forma cuando se libera de las fuerzas pasivas de estiramiento. Por ltimo el endomisio, a travs de sus conexiones con las fibras musculares, trasmite al tendn parte de las fuerzas de contraccin (5). Membranas en el msculo Membrana basal: Se trata de una estructura fina, que consta de diferentes capas, con estructura diversa y composicin proteica especializada. Adems de su funcin conjunta con

el endomisio y el plasmalema para servir de sostn a las fibras musculares, ejerce tambin funciones enzimticas y trficas durante el desarrollo. Tanto la lmina basal como la reticu-lar son componentes de la membrana basal. La primera de ellas consta a su vez de dos capas, la lmina lcida y la densa. El conjunto del plasmalema y las diferentes capas de la mem-brana basal se denomina sarcolema. Entre los componentes ms importantes de la membra-na basal se encuentran diversas protenas como la acetilcolinesterasa, el colgeno, la fibro-nectina, la laminina, la agrina, y diversos azcares (glicosaminglicanos), como el cido hia-lurnico y los sulfatos de condroitina y heparina. Las funciones ms importantes de la mem-brana basal incluyen la transmisin sinptica, la unin de la fibra muscular al endomisio y a las terminaciones nerviosas, y tambin la unin de los extremos de las fibras a los tendo-nes. Adems, la membrana basal tiene una funcin de soporte para el proceso de regenera-cin muscular, al asegurar que las clulas satlite se multipliquen en el interior de la zona a reparar. Por ltimo, esta membrana contribuye tambin al proceso de regulacin de la placa neuromuscular (5). Plasmalema: Es la membrana que contiene en su interior todos los elementos de la clula muscular. Estos elementos pueden estar en solucin acuosa, como es el caso de diversos iones inorgnicos, azcares, aminocidos, pptidos y protenas que constituyen el cito-sol. El conjunto de organelos, filamentos y citosol constituye el citoplasma, conocido tam-bin como sarcoplasma (5). BASES CELULARES Y MOLECULARES DE LA FUNCIN Y LA DISFUNCIN MUSCULAR 15 BASES CELULARES Y MOLECULARES DE LA FUNCIN Y LA DISFUNCIN MUSCULAR 16 Sistemas Tubulares Retculo sarcoplsmico: Se trata de un sistema complejo de canales que rodea las mio-fibrillas y discurre a lo largo de todo el msculo. Los diferentes canales correspondientes a cada una de las miofibrillas se comunican entre s mediante ramas laterales. Estos canales se acortan y ensanchan durante la contraccin muscular. La funcin del retculo sarcopls-mico es la de liberar calcio en el citosol, alrededor de las miofibrillas. All se combinar con la troponina C para dar lugar a la contraccin muscular. Esta finalizar en el momento en que el calcio sea introducido de nuevo en el retculo sarcoplsmico. La membrana de esta ltima estructura contiene por un lado canales liberadores de calcio (receptores de riaonodina), y por otro bombas ATPasas de calcio (5).

Sistema tubular transverso: Se trata de un conjunto de canales estrechos que rodean las miofibrillas a intervalos regulares, discurriendo perpendiculares al eje mayor del msculo. En las fibras de los mamferos se han identificado dos zonas que contienen tbulos transversos en cada una de las sarcmeras, son las bandas I y A. La funcin de estos tbulos es conducir impulsos desde la superficie al interior de la fibra muscular, favoreciendo la liberacin de calcio por el retculo sarcoplsmico (5). Ncleos y mitocondrias Las fibras musculares son clulas multinucleadas. En condiciones normales, sus ncleos se encuentran dispersos a lo largo de la superficie interior del plasmalema. Aparte de los ncle-os y los otros organelos ya descritos, las mitocondrias representan las estructuras principa-les del citoplasma de las fibras. Estos organelos son los encargados de sintetizar el ATP pro-cedente tanto de los grnulos de glicgeno como de las gotitas lipidcas, que a su vez estn tambin presentes en el citoplasma de la fibra muscular (5). Acoplamiento entre excitacin y contraccin El mecanismo celular mediante el cual aumenta la concentracin de calcio se conoce como acoplamiento entre excitacin y contraccin, y se desarrolla en dos fases. En la primera se despolarizan los tbulos T, mientras que en la segunda los iones de calcio difunden desde el retculo sarcoplsmico a los miofilamentos. Este proceso se caracteriza porque seales qumicas o elctricas se acoplan en la superficie de la membrana de la fibra muscular, dando lugar a la liberacin de calcio desde el retculo sarcoplsmico, lo que a su vez promueve la interaccin actina-miosina, con contraccin de la fibra muscular. En este sentido, el calcio acta como mensajero secundario, es decir como intermediario entre el potencial de accin y el aparato contrctil. Composicin fibrilar de los msculos Los diferentes tipos de miosinas, y especialmente el componente de las isoformas de cade-nas pesadas de miosina (MyHC), determinan la diversidad fenotpica fibrilar en los mscu-los. La utilizacin de mtodos diversos, como las tcnicas histoqumicas de actividad ATPasa fibrilar, la inmunohistoqumica con anticuerpos especficos para las diferentes isoformas de MyHC, y el anlisis electrofortico de las isoformas de MyHC en preparaciones de fibra nica, nos ha permitido avanzar en el conocimiento sobre los distintos fenotipos fibrilares de los msculos. En general, estos mtodos han puesto de manifiesto la existencia

de fibras que slo contienen un determinado tipo de isoforma de MyHC (fibras llamadas puras) o aqullas que contienen dos o ms isoformas (fibras hbridas). Segn predomine un tipo u otro de isoforma de MyHC, las fibras se clasifican en aquellas de contraccin lenta o de tipo I (compuestas por la isoforma MyHC-I) por un lado, y fibras de contraccin rpi-da o de tipos IIA, IIB, IID y IIX (compuestas respectivamente por MyHCIIa, MyHCIIb, MyHCIId y MyHCIIx) por otro. Los seres humanos nicamente expresan las isoformas MyHC-I, MyHCIIa y MyHCIIx. Los programas especficos de expresin gentica que definen los distintos tipos de fibras no slo se limitan a regular las isoformas de MyHC, sino que tambin pueden modular la expresin de otras protenas como la tropomiosina, las tres subunidades de troponina, la -actinina y otras protenas musculares dependientes de cal-cio. Dicha regulacin no slo es cualitativa, sino que las diversas protenas del msculo pue-den encontrarse en mayor o menor medida en un slo tipo de fibra. Transiciones de los distintos tipos de fibras Las fibras musculares son estructuras dinmicas con capacidad para modificar su fenotipo en respuesta a cambios en la actividad neuromuscular, modificaciones de la carga mecni-ca, alteraciones hormonales (p.e. de las hormonas tiroideas) y la edad. Los cambios produ-cidos a nivel de las isoformas de las MyHC siguen un esquema de transiciones secuencia-les y reversibles que va desde isoformas rpidas hasta isoformas lentas y viceversa. Estos cambios estn en relacin tanto con las diferencias graduales en el coste energtico de la produccin de fuerza muscular (6), como con el potencial de fosforilacin de ATP de los diversos tipos de fibras (7). Algunos ejemplos de estados de transicin de las isoformas de MyHC se detallan a continuacin. La actividad neuromuscular es importante para el establecimiento de fenotipos espec-ficos musculares durante el desarrollo. En ausencia de inervacin, los msculos de contrac-cin rpida se convierten en lentos, y los de contraccin lenta en rpidos, como resultado de una disminucin en las concentraciones relativas de MyHCI y MyHCIIb, lo que se acompa-a de un aumento en las MyHCIIa y MyHCIId. La cantidad de carga mecnica a la que se ve sometido un msculo es otro de los factores importantes que determinan su fenotipo final. As los modelos de estimulacin crnica de baja frecuencia, el estiramiento, y la sobrecarga mecnica ocasionan transiciones de las isoformas de

MyHC de tipo rpido a lento (8). Por el contrario, en los modelos caracterizados por una ausencia de carga como la microgravedad, la suspensin o la inmovilizacin, los msculos lentos se convierten en msculos rpidos, como resultado de la disminucin de las fibras tipo I correspon-diente a un descenso relativo en la concentracin de la isoforma MyHCI (9), acompaado de incrementos en las proporciones de las isoformas MyHCIIa y MyHCIId (10) y MyHCIIb (11). Tambin algunas hormonas pueden modificar la composicin fibrilar del msculo. Es el caso de la testosterona, cuyos efectos estn ms relacionado con el dimorfismo sexual existente en diversos msculos y en diferentes especies. Por otro lado, las hormonas tiroide-as son las que tienen mayores efectos en el fenotipo fibrilar. As, el hipotiroidismo genera transiciones de fibras de tipo rpido a lento (12) mientras que el hipertiroidismo ejerce una influencia que va en la direccin opuesta (13). Esto se corresponde con cambios en las isoformas homnimas de MyHC (14,15). BASES CELULARES Y MOLECULARES DE LA FUNCIN Y LA DISFUNCIN MUSCULAR 17 BASES CELULARES Y MOLECULARES DE LA FUNCIN Y LA DISFUNCIN MUSCULAR 18 La edad es otro de los factores importantes en la induccin de cambios en el fenotipo muscular. En este sentido, el envejecimiento puede dar lugar a atrofia muscular y transicio-nes de un fenotipo rpido a otro ms lento (16). Sin embargo, algunos autores sostienen que estos cambios seran mucho menores si se mantiene un adecuado nivel de actividad. La motoneurona Las motoneuronas son aquellas clulas encargadas de enviar los impulsos nerviosos (potenciales de accin) al msculo para que ste se contraiga. Se trata de clulas de gran tamao, de localizacin en la substancia gris de la mdula espinal, y de las cuales llegan unas cien a cada msculo. Cada motoneurona est formada por un cuerpo o soma que contiene el ncleo celular, y unos apndices llamados dendritas y axn. Los primeros reciben informacin procedente de otras neuronas, y el segundo la transmite como mensaje nico al msculo, en forma de impulsos elctricos. Los axones pueden adems transportar mensajes qumicos e incluso organelos entre las motoneuronas y las fibras musculares (17). La unin neuromuscular

sta es el rea de contacto entre el axn y la fibra muscular. Se trata de una superficie de pequeo tamao pero altamente desarrollada, conocida tambin como sinapsis, donde la excitacin nerviosa se extiende desde el axn hacia la fibra muscular. La corriente que pasa por el axn es insuficiente para estimular las fibras musculares y debe ser, por tanto, amplificada. En este proceso interviene la liberacin de acetilcolina por la terminacin nerviosa (18). Formacin del msculo Una vez el ovocito ha sido fecundado se forman dos polos, llamados animal y vegetal, que se distinguen por sus inclusiones citoplasmticas irregulares. Las clulas del polo animal darn lugar a la formacin del ectodermo, mientras que la del polo vegetal constituirn el endodermo. El huevo fertilizado se divide varias veces dando lugar a la blstula multicelu-lar. En su zona ecuatorial las masas de clulas de los polos animal y vegetal entran en con-tacto, y las segundas envan seales a las primeras, que darn lugar al desarrollo del meso-dermo. Las clulas de la zona ecuatorial de la blstula, instruidas para ser mesodermo, se ven influenciadas en su desarrollo posterior por sus posiciones en el eje dorsoventral. As, durante el perodo de gastrulacin, las clulas dorsales darn lugar a la formacin de la notocorda y el msculo esqueltico, mientras que las clulas ventrales constituirn las clu-las sanguneas y el mesnquima. Una parte de las clulas dorsales se dividir en segmen-tos, llamados somitas, de los que derivarn todos los futuros msculos del organismo. Sin embargo, los somitas mesodrmicos tambin darn lugar a la formacin de la columna vertebral, las costillas y la dermis. La decisin de las clulas somticas mesodrmicas para for-mar msculo y no otros tejidos se produce gracias a la expresin de los principales genes reguladores de la miognesis (los codificadores de Myo D, miogenina, myf-5 y myf-6), de los cuales el correspondiente a la miogenina es el ms importante en esta fase del desarro-llo (19). La proliferacin de las clulas mesodrmicas dar lugar a la formacin de mioblastos tras la accin de diversos factores de crecimiento de tipo inductor. Entre otros, las activinas, factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF) y factor de crecimiento transformador- (TGF-). El que los mioblastos permanezcan en fase proliferativa o se diferencien depen-der de las concentraciones locales de estos inductores, pero tambin de la expresin de los genes llamados precoces (fos, myc y jun), y de la concentracin relativa de las protenas

codificadas por Myo D y los principales genes reguladores miognicos. Los mioblastos se dividen repetidamente por mitosis hasta que llegan a la denominada mitosis final, momen-to en que se fusionan en los miotubos. Una vez se ha formado un miotubo, otros mioblas-tos se irn aadiendo progresivamente a l (19). El citoplasma del miotubo aumentar de tamao y contendr mayores cantidades de filamentos gruesos y finos (miosina y actina). A medida que se vayan agrupando, los miofilamentos sern de mayor tamao, constituyen-do las miofibrillas. En estas podrn apreciarse ya las bandas-A e I y las lneas-Z. La prime-ra protena muscular que aparece en el desarrollo es la desmina, y le suceden la titina, la actina especfica del msculo, las cadenas pesadas de miosina y la nebulina. En esta fase las mitocondrias son ms numerosas y de mayor tamao, y comienzan a formarse tanto el retculo sarcoplsmico como el sistema tubular transverso. A medida que los miotubos aumentan se forman ms mioflamentos, y tanto el retculo sarcoplsmico como el sistema tubular transverso estarn ms diferenciados, dando lugar ya a la formacin de las fibras musculares (19). El primer paso en el desarrollo de los msculos de las extremidades es la aparicin de masas musculares en la propia raz de la extremidad. Cada una de estas masas se subdivide a su vez hasta dar lugar a la formacin de msculos individuales. Cada uno de stos se unir a una red de tejido conectivo, originado tambin en el mesodermo, que constituir los tendones, las fascias y las separaciones entre los diferentes fascculos musculares (19). La mayor parte del desarrollo muscular del organismo se llevar a cabo despus del nacimiento. En el ser humano en concreto, el vientre de los msculos crece unas 20 veces a lo largo de la infancia y la pubertad. El crecimiento se produce de forma longitudinal, a tra-vs de la formacin de nuevas sarcmeras a nivel de los extremos del msculo en crecimien-to. Este proceso est favorecido por mediadores como la hormona del crecimiento, la insu-lina y factores mecnicos locales (19). Fisiologa del xido ntrico y de las especies reactivas de oxgeno en el msculo Tanto el xido ntrico (NO) como las especies reactivas de oxgeno (ROS) modulan nume-rosos aspectos de la fisiologa del msculo esqueltico. El NO endgeno disminuye la con-traccin muscular mediante la inhibicin de la liberacin de calcio del retculo sarcoplsmi-co, reduciendo la sensibilidad a este in de los miofilamentos. Por el contrario las ROS, al aumentar la sensibilidad al calcio de las fibras, tienen un efecto potenciador de la contrac-cin muscular. A continuacin se resumen los principales efectos de ambos tipos de mol-culas en

el msculo sano. En seccin aparte se detallarn los efectos de esas mismas mol-culas en diversas condiciones patolgicas que afectan tambin al msculo esqueltico. xido Ntrico (NO) Es una molcula multifuncional sintetizada a partir del aminocido l-arginina por las enzi-mas conocidas como sintetasas del NO (NOS), de las cuales existen tres isoformas, la endo-telial (eNOS), la neuronal (nNOS) y la inducible (iNOS). En el msculo esquletico tanto BASES CELULARES Y MOLECULARES DE LA FUNCIN Y LA DISFUNCIN MUSCULAR 19 BASES CELULARES Y MOLECULARES DE LA FUNCIN Y LA DISFUNCIN MUSCULAR 20 la eNOS como la nNOS se expresan de forma constitutiva, mientras que el gen de la iNOS slo se expresa en respuesta a determinados estmulos y condiciones. En estudios experimentales se ha visto que la fuerza generada por diversos msculos, tanto respiratorios como de las extremidades, estaba inversamente relacionada con los niveles de actividad de sus enzimas NOS (20). Ms concretamente, la nNOS es la isoforma que inhibe de forma predominante la fuerza muscular (21). Otro de los efectos del NO en el msculo, que se ha observado en preparaciones experimentales, hace referencia a su capacidad de aumentar la velocidad mxima de acortamiento de las fibras (22,23), que es una expresin de la velocidad de interaccin entre los miofilamentos de actina-miosina. Tambin se ha demostrado que el NO puede atenuar la liberacin de calcio del retculo sarcoplsmico, efecto que desaparce tras la administracin de inhibidores de las NOS (24). Se ha visto, nuevamente a travs de modelos experimentales, que el NO ejerce diver-sos efectos en la fibra muscular en respuesta a determinados estmulos y condiciones. As se ha demostrado que la expresin de las isoformas eNOS y nNOS aumenta en el msculo ante un ejercicio crnico y en respuesta a la estimulacin elctrica (25,26). Recientemente se ha demostrado tambin que el entrenamiento muscular general induce un incremento en la expresin y actividad musculares de las isoformas eNOS y nNOS. Este efecto se observ sobre todo en el msculo gastrocnemio, y en menor proporcin en el diafragma (27). Otro de los aspectos interesantes de las funciones del NO en el msculo hace referencia al metabolismo de la glucosa, habindose demostrado la existencia de una mayor actividad de las isoformas eNOS e iNOS en respuesta a la insulina (28). Al mismo tiempo se ha visto que la

actividad de las NOS aumentara el transporte de glucosa en el msculo sano (25). El NO es una molcula que tambin est implicada en la respuesta vascular frente a estmulos como las contracciones musculares, la hipoxia, y la oclusin de los propios vasos (29). Concretamente se ha visto que el NO inhibe la vasoconstriccin adrenrgica tipo -2 duran-te la contraccin de las fibras de tipo II (20,30). Otra de las funciones del NO es la de regu-lar el consumo de oxgeno en la mitocondria. Este NO procede tanto del interior de la fibra muscular como del endotelio vascular adyacente (25), y dicha regulacin es altamente dependiente del flujo vascular (31). Por ltimo cabe aadir que el NO parece estar tambin implicado en los procesos de dao, regeneracin y desarrollo musculares. As se ha demostrado que molculas donantes de NO inducen apoptosis en el msculo de la rata (32), y que en el msculo daado por aplastamiento se induce la expresin de la isoforma iNOS. El retraso en esta induccin lleva a la aparicin de rabdomiolisis y destruccin total de la fibras musculares (33). En cuanto al proceso de diferenciacin se sabe que la presencia de activi-dad NOS en las fibras es precoz en el desarrollo embrionario, y que est altamente ligada a la fase de diferenciacin de los mioblastos. Bioqumica del xido Ntrico (NO) El NO es una molcula sin carga, pero que tiene un electrn desparejado en el ltimo orbi-tal. Esta caracterstica le confiere la capacidad de reaccionar solamente con aquellas mol-culas que tengan tambin orbitales desparejados. Dado que la mayora de molculas contie-nen dos electrones en su ltimo orbital, el NO difunde por la mayora de tejidos con escasa reactividad, al menos a las concentraciones que son habituales in vivo. A pesar de su gran capacidad de difusin por los tejidos, las reacciones que puede establecer el NO con otras molculas se pueden clasificar en tres grandes grupos, atendiendo a la velocidad de la reaccin. En primer lugar el NO puede actuar como molcula-seal, mediante activacin de la guanilato ciclasa (34). En segundo lugar, el NO puede ser destruido mediante reaccin con la oxihemoglobina de un eritrocito, formando nitrato (35). Por ltimo, el NO puede transformarse en peroxinitrito mediante la reaccin con el anin superxido, reaccin que en condiciones de normalidad est limitada por las concentraciones micromolares de las enzi-mas superxido dismutasas (SOD) en las clulas. Sin embargo, cuando las concentraciones del NO alcanzan los niveles del micromolar en los tejidos, tal y como ocurre en procesos inflamatorios, y dado que su velocidad de reaccin es tres veces ms rpida que la de las

superxido dismutasas, el NO compite con xito con stas ltimas por el anin superxido, dando lugar a la formacin de una especie altamente reactiva llamada peroxinitrito (34). Actualmente se considera que esta molcula es la mayor responsable de los efectos deletreos del exceso de NO en los tejidos. Por tanto la formacin de peroxinitrito ser la consecuencia de un exceso de produccin de NO y anin superxido, condiciones prcticamente invariables en los procesos inflamatorios (36). Formacin de nitrotirosina La mayor parte de los efectos citotxicos del NO se le atribuyen a su capacidad de producir modificaciones covalentes con otras molculas. El aminocido 3-nitrotirosina es el metabo-lito que ha cobrado recientemente mayor inters como marcador biolgico de la formacin excesiva de NO en los tejidos. As, en condiciones inflamatorias como la sepsis, se ha demostrado la existencia de nitrotirosina en los msculos tanto ventilatorios como de las extremidades (37-40). Miembros de nuestro grupo han demostrado en un estudio reciente realizado en ratas (41), la presencia de ciertos niveles de nitrotirosina incluso en el mscu-lo intacto. Adems en ese mismo estudio se demostr que el incremento de nitrotirosina inducido por la sepsis en el diafragma se limit a las protenas mitocondriales y de membra-na (41): Este incremento fue a su vez dependiente del NO sintetizado por la isoforma iNOS y no de la actividad de las isoformas nNOS o eNOS. Por ltimo, en otro trabajo reciente de nuestro grupo, donde se analizaron muestras musculares procedentes del cudriceps de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), se demostr un aumento en la formacin local de 3-nitrotirosina respecto del grupo control (42). Especies Reactivas de Oxgeno (ROS) FUENTES MOLECULARES DE PRODUCCIN DE ROS Cadena de trasporte mitocondrial: El primer paso en la reduccin del oxgeno incluye la reaccin del oxgeno molecular con un radical semiquinona, para formar ubiquinona y anin superxido (43). La cadena de transporte de electrones reduce la mayor parte del oxgeno tras la adicin de tres electrones a dichos aniones superxido. Las molculas permanecen unidas a la cadena de trasporte de electrones hasta ser definitivamente reducidas. Se ha estimado que entre el 1 y el 5% de las molculas de oxgeno escapan de la cadena de transporte de electrones en forma de aniones superxido, cuya velocidad de formacin es

proporcional a la presin parcial de oxgeno en la mitocondria (43). As, en las contraccio-nes musculares intensas, la mayor utilizacin de oxgeno conllevar un incremento en la formacin de aniones superxido. Si sta ltima es muy elevada podra llegar a saturar los mecanismos antioxidantes de la mitocondria, dando lugar a la liberacin masiva de dichos BASES CELULARES Y MOLECULARES DE LA FUNCIN Y LA DISFUNCIN MUSCULAR 21 BASES CELULARES Y MOLECULARES DE LA FUNCIN Y LA DISFUNCIN MUSCULAR 22 aniones hacia el citosol y otras estructuras de la fibra muscular, lo que ocasionara dao celular (44,45). De todo sto se deduce que la mitocondria juega un papel central en la formacin de radicales libres de oxgeno en la contraccin muscular. Xantina Oxidasa. Otra de las fuentes de produccin del anin superxido en el msculo es la reaccin que convierte la hipoxantina en cido rico y xantina. Esta reaccin se halla catalizada por el enzima xantina oxidasa. Este sistema es el que contribuye principalmente a la formacin de anin superxido en el msculo en los modelos de isquemia-reperfusin (46). NADPH Oxidasa. Las clulas de origen mesodrmico y los leucocitos utilizan este mecanismo como fuente de produccin de ROS para la defensa contra agentes extraos. Recientemente miembros de nuestro equipo han demostrado la existencia de este sistema en la membrana de la clula muscular, as como su capacidad de producir anin superxido (47). La NADPH oxidasa cataliza la produccin de dicho anin mediante la reduccin de un electrn del oxgeno molecular, utilizando NADPH o NADH como donantes del electrn (48). Este sistema enzimtico tambin est presente en otros tipos de clulas como las vasculares, las mesangiales, y las de la microgla. Sistema microsomal P-450. Este sistema est implicado en la produccin de aniones superxido especialmente en los casos de dao tisular ocasionado por administracin excesiva de oxgeno y por algunos tipos de toxinas (43). Productos del metabolismo del cido araquidnico. La conversin de la molcula del prostaglandina G2 a prostaglandina H2 durante el metabolismo del cido araquidnico puede tambin dar lugar a la liberacin de radicales libres, sobre todo en el cerebro y duran-te perodos de isquemia (49).

ROS Y CONTRACCIN MUSCULAR A lo largo de la ltima dcada se ha puesto de manifiesto que la produccin endgena de ROS regula el proceso de contraccin del msculo sano (50). Estas molculas son sintetizadas normalmente a bajas concentraciones en el msculo en reposo, siendo esenciales para la correcta generacin de fuerza muscular (50). Sin embargo, sus niveles aumentan en respuesta a la activacin del msculo (50-52). En circunstancias normales, los niveles de ROS en el inte-rior de la fibra muscular se mantienen bajos gracias a la accin de enzimas antioxidantes, como las superxido dismutasas antes mencionadas. Se ha podido demostrar adems que la reduccin selectiva de las ROS tras la administracin de catalasa o superxido dismutasa da lugar a una disminucin de la fuerza muscular, que es reversible cuando se eliminan dichos enzimas antioxidantes (53,54). Por el contrario, la exposicin de las fibras musculares a nive-les bajos de ROS conlleva un incremento de la fuerza contrctil (53,55). Estos hallazgos die-ron lugar al establecimiento del llamado modelo homeosttico de las ROS, propuesto por M. Reid (51), en el que se describe el efecto bifsico de estas substancias sobre la fuerza de contraccin del msculo. En resumen, ciertos niveles de ROS estn presentes en la fibra muscu-lar y son necesarios para la correcta generacin de fuerza. Cuando dichos niveles descienden por debajo de los lmites de normalidad, la capacidad de generar fuerza por parte del mscu-lo tambin disminuye, al igual que lo hara en los casos de una produccin excesiva de ROS (tal y como ocurre en las contracciones intensas repetidas o en los propios procesos inflamatorios). No obstante, debe recordarse que aumentos moderados de la cantidad de ROS en las fibras conllevan un incremento en la fuerza contrctil del msculo. ESTRUCTURAS DIANA DE LAS ROS EN EL MSCULO SANO Las ROS potencian la contraccin muscular mediante la facilitacin de diversos procesos implicados en ella, y actuando sobre determinadas estructuras diana. Las ROS ejercen uno de sus efectos ms importantes a nivel del retculo sarcoplsmico, aumentando la liberacin de calcio e inhibiendo la ATPasa dependiente de este in, lo que da lugar a una mayor concentracin de calcio en la fibra durante las contracciones musculares. Otro efecto de las ROS est relacionado con su capacidad para aumentar la sensibilidad al calcio de los propios miofilamentos. EFECTOS DE LAS ROS EN EL MSCULO FATIGADO Los mecanismos por los cuales las ROS contribuyen a la fatiga muscular no se hallan toda-va totalmente esclarecidos. Sin embargo, se ha propuesto que estructuras sarcolmicas relacionadas con los procesos de excitacin-contraccin sean las probables dianas de las ROS

para la aparicin de fatiga muscular. De entre dichas modificaciones, cabe destacar la inhibicin del sensor de voltaje de los tbulos t (56) y la oxidacin de determinados grupos tiol localizados junto a los canales de calcio del retculo sarcoplsmico (144), lo que aumenta la liberacin de dicho in. Sin embargo, el desarrollo de fatiga de baja frecuencia durante un ejercicio fsico sostenido estara ms relacionado con la inhibicin de la salida de calcio del retculo sarcoplsmico (43,56). Otra de las estructuras diana de las ROS es la bomba ATPasa dependiente de calcio del retculo sarcoplsmico, tambin como resultado de la oxidacin de sus grupos tiol (57,58). Adems, existen otros mecanismos por los cuales las ROS afec-taran negativamente al msculo. Entre otros, la inhibicin de la respiracin mitocondrial y de los gradientes transmitocondriales de calcio, la deplecin de antioxidantes mitocondria-les (59), y por ltimo, la afectacin de las protenas contrctiles mediante la oxidacin de grupos sulfidrilo en sus cadenas (60). La contribucin especfica de cada uno de estos procesos a la aparicin de fatiga muscular in vivo es todava un tema en fase de investigacin. Adems, debe tenerse en cuenta que la sensibilidad de cada una de las estructuras mencionadas ante las ROS puede variar segn el modelo experimental utilizado. Estrs oxidativo en el msculo sptico y en el msculo de pacientes con EPOC El estrs oxidativo se define como aquel estado en el que el exceso de produccin de ROS no es neutralizado por los antioxidantes celulares. Estos quedan por tanto libres en los tejidos, pudiendo reaccionar con diferentes constituyentes celulares, modificando su estructura y/o fun-cin. La forma ms habitual y sencilla de estudiar los niveles de estrs oxidativo en los tejidos es mediante el empleo de diversos ndices indirectos. Estos nos aportan informacin sobre los tipos de modificaciones inducidas a nivel de protenas, ADN o lpidos. Estas modificaciones se definen respectivamente como oxidacin proteica, del ADN y lipdica. No obstante cabe aadir que las molculas diana por excelencia de las ROS, incluido el peroxinitrito, son las protenas. A lo largo de la dcada de los 90 son diversos los estudios que han puesto de manifiesto la contribucin de las ROS a la disfuncin diafragmtica en animales spticos. As Shindoh et al (61,62) fueron los primeros investigadores que describieron tal relacin tras observar que la administracin de antioxidantes disminua la formacin de malondialdehido (ndice de estrs oxidativo), mejorando la disfuncin contrctil de los diafragmas spticos en hamsters. Peralta

et al (63) a su vez, demostraron que mediante la administracin previa de antioxidantes poda reducirse el aumento de los niveles de ROS en los msculos de animales spticos. El mismo BASES CELULARES Y MOLECULARES DE LA FUNCIN Y LA DISFUNCIN MUSCULAR 23 BASES CELULARES Y MOLECULARES DE LA FUNCIN Y LA DISFUNCIN MUSCULAR 24 equipo investigador demostr posteriormente que la aparicin de estrs oxidativo en los msculos de animales spticos es precoz, dando lugar a una inhibicin de la respiracin mitocondrial y a la inactivacin de enzimas antioxidantes (64). Por su parte, Supinski et al (65) demostraron que el estrs oxidativo est implicado en la disfuncin contrctil tanto de los msculos ventilatorios como de los de las extremidades. En otro estudio, el mismo grupo de investigadores concluy que los radicales libres oxigenados juegan un papel central en la alteracin de las protenas contrctiles del diafragma en animales spticos (66,67). En la misma lnea de razonamiento, observaciones procedentes del estudio de Taille et al (68) y otras ms recientes de nuestro grupo han puesto de manifiesto que las ROS estn probablemente implicadas en la disfuncin contrctil del diafragma de la rata. En efecto, la administracin de un inhibidor selectivo de la actividad hemooxigenasa (enzima con propiedades antioxidantes), empeora todava ms la ya disminuida fuerza de contraccin del msculo en el animal sptico (69). Otras observaciones todava no publicadas de nuestro equi-po hacen referencia a la identificacin de las protenas que han sufrido modificaciones estructurales como consecuencia del exceso de ROS en el diafragma de ratas spticas. Estas protenas incluyen algunas implicadas en la glicolisis o en la produccin del ATP, proteinas reguladoras del metabolismo del dixido de carbono y protenas contrctiles. En este mismo estudio tambin pudimos observar un claro incremento de la formacin de grupos carboni-lo (ndice de oxidacin proteica) en los diafragmas spticos respecto de los controles. Respecto de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), estudios recientes han revelado la existencia de niveles aumentados de estrs oxidativo (oxidacin proteica) en el cudriceps (42) y en los diafragmas de los pacientes con enfermedad grave. Es interesan-te destacar que en el caso del diafragma, el nivel de estrs oxidatico correlacion con la fun-cin del propio msculo. Citoquinas y Msculo

Diversas citoquinas, como el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-), la interleuquina (IL) -1 beta (IL-1), la IL-6 y el interferon-g parecen estar implicadas en la prdida de peso y disfuncin muscular presentes en diversas enfermedades respiratorias crnicas, como la fibrosis qustica y la propia EPOC. La eventual prdida de peso de los pacientes que padecen estas entidades se ha atribudo a la existencia de un estado de inflamacin crnica, que a su vez condicionara una respuesta catablica sostenida. Concretamente en los pacientes con EPOC se ha observado un incremento de los niveles de citoquinas proinflamatorias en sangre perifrica (70-73). Recientemente se ha demostrado que las fibras musculares tienen tambin capacidad de sintetizar niveles elevados de citoquinas (74-77), que mediante sus efectos autocrinos o paracrinos actuaran como mediadores endgenos de las modificaciones que sufre el msculo. Por otra parte, el TNF- estara implicado en diversos procesos catablicos del msculo, como son el envejecimiento (78), la caquexia cancerosa (79,80), el rechazo posttransplante (81), la insuficiencia cardaca crnica (82), el sndrome de inmunodeficiencia humana adquirida (SIDA) (83) y la propia EPOC (84). El TNF- estara probablemente implicado de forma especfica en la disfuncin muscular, tanto a travs de la prdida de masa muscular (74), como por tener un efecto directo sobre la fuerza contrctil. Datos recientes (85,86) parecen demostrar que niveles perifricos elevados de TNF- se asocian a disfuncin muscular, probablemente mediante el desarrollo de estrs oxidativo, independientemente de si se producen o no cambios fenotpicos relevantes en el propio msculo. En el caso concreto de la disfuncin de los msculos respiratorios que aparece en pacientes con EPOC, cabe resear el papel de los factores mecnicos derivados de los cam-bios geomtricos del trax, consecuencia a su vez de la presencia de hiperinsuflacin pul-monar. As, datos recientes de nuestro grupo (observaciones no publicadas) han puesto de manifiesto un aumento en la expresin de los genes que codifican la expresin de TNF- e IL-6 en el msculo intercostal externo de pacientes con EPOC. Adems los niveles de expresin del gen de la IL-6 correlacionaron con la gravedad de la enfermedad pulmonar, expre-sada a travs del volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1 ). Estudios recientes han demostrado que contracciones musculares fisiolgicas inducen la expresin de IL-6, que aumenta adems en respuesta a reducciones en el nivel de glicgeno (87). Esto se

explica porque el glicgeno actuara como un sensor energtico que contribuira al mantenimiento de la homeostasis durante perodos de cambio en las demandas metablicas (88). Probablemente el incremento de expresin de la IL-6 observado en nuestro estudio se explique como mecanismo adaptativo del msculo ventilatorio para mejor soportar las demandas energticas aumentadas inherentes a la presencia de EPOC. Por ltimo, la citoquina proinflamatoria IL-1 es una substancia catablica implicada tambin en la disfuncin muscular, probablemente mediante el desarrollo de estrs oxidativo (89). BASES CELULARES Y MOLECULARES DE LA FUNCIN Y LA DISFUNCIN MUSCULAR 25 Figura 6. Esquema de la interaccin entre las citoquinas inflamatorias y el estrs oxidativo en el msculo esqueltico. BASES CELULARES Y MOLECULARES DE LA FUNCIN Y LA DISFUNCIN MUSCULAR 26 CONCLUSIONES El msculo esqueltico es una compleja estructura, cuya funcin principal, la contraccin muscular, se desarrolla y regula mediante un considerable nmero de estructuras y mecanismos que deben ejercer sus acciones de forma coordinada. La ausencia de alguna de dichas estructuras o el fallo en la puesta en funcionamiento de los mecanismos reguladores conllevan el desarrollo de disfuncin muscular. La contraccin muscular defectuosa ocasiona a su vez cambios en la sintomatologa de los pacientes. Estos cambios se relacionarn sobre todo con la disminucin en la tolerancia al ejercicio o la incapacidad de desempear ciertos movimientos de la vida cotidiana. BIBLIOGRAFA 01. Farkas G, Cerny F, Rochester DF. Contractility of the ventilatory pump muscles. Med Sci Sports Exerc 1996; 28:1106-14. 02. Fenn O. A comparison of respiratory and skeletal muscles. En: Perspectives in Biology. Houssay Memorial Papers, C.F. Cori, V.G. Foglia, L.Leloir, and S. Ochoa (eds.). Elsevier Science BV, Amsterdam 1963. 03. Sharp JT. Respiratory muscles: a review of old and new concepts. Lung 1980; 157: 185-99.

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