Tratamiento con yodo radiactivo para el bocio multinodular txico

Radioiodine Therapy for Multinodular Toxic Goiter

Birte Nygaard, MD, PhD; Laszlo Hegedu s, MD, PhD; Peter Ulriksen, MD; Kamilla Gerhard Nielsen, MD; Jens Mlholm Hansen, MD Arch Intern Med. 1999;159:1364-1368
ARCH INTERN MED/VOL 159, JUNE 28, 1999 1364

1999 American Medical Association. All rights reserved. Downloaded from www.archinternmed.com on June 4, 2010

Antecedentes: yodo 131 radiomarcados terapia se utiliza para el tratamiento del bocio txico multinodular, pero a largo plazo en marcha estudios de seguimiento son insuficientes. Mtodos: Estudio prospectivo de 130 pacientes consecutivos (115 mujeres) tratados con 131I para el bocio multinodular txico y seguido por la evaluacin del volumen de la tiroides (determinado por ecografa) y la funcin tiroidea variables. Resultados: Los pacientes fueron observados durante una media de 72 meses (rango, 12-180 meses). Sesenta y seis pacientes recibieron tratamiento previo de drogas antitiroideas y el 64 no lo hicieron. Yodo 131 tratamientos (3,7 MBq / g de tejido tiroideo corregirse hasta un% 100 horas captacin 131I-24) se dio como una sola dosis en 81 pacientes, 2 dosis en el 38, y de 3 a 5 dosis en 11. Uno o dos tratamientos de curado 119 pacientes (92%) y 68 (52%) se convirti en eutiroideos plazo de 3 meses a partir del 1 131I tratamiento. La dosis media es de 131 I 370 MBq (rango 93-1850 MBq). Cuarenta y nueve pacientes que necesitan ms de 1 dosis de 131I tuvieron una reduccin en la tiroides de volumen medio de 56 ml (rango, 21-430 ml) a 44 mL (rango: 15-108 ml), lo que representa una reduccin del 24% en relacin con la dosis de 131I insuficiente. En todos los pacientes, el primer volumen de la tiroides mediana de 44ml (rango, 16-430 mL) se redujo a 25 ml (rango, 8-120 mL) (P, .005), lo que representa una reduccin media del 43%, 24 meses despus de la dosis de 131I pasado. Hipotiroidismo evalu mediante anlisis de mesa se desarroll la vida en el 6% de los pacientes que no recibieron tratamiento previo antitiroideos y el 20% que lo hicieron (p, .005) despus de una mediana de 42 meses (rango, 3-60 meses), la frecuencia de hipotiroidismo ser total 14% dentro de los 5 aos de tratamiento. Conclusiones: Noventa y dos por ciento de los pacientes con bocio multinodular txico se curaron con 1 o 2 tratamientos. El volumen tiroideo se redujo en un 43%, con pocos efectos secundarios. Yodo 131 debe ser la eleccin del tratamiento en pacientes con bocio multinodular txico bocio multinodular es una causa frecuente de hipertiroidismo, especialmente en las zonas de leve a moderada deficiencia de yodo. 1 En estos pacientes, el hipertiroidismo no se puede esperar para ser curados en forma permanente por el tratamiento con frmacos antitiroideos. yodo 131 radiomarcados terapia es, en principio, una modalidad de tratamiento atractivo, ya que la supresin del tejido tiroideo extraganglionar es en parte protegidas, y en los ltimos aos, la popularidad de este tratamiento se ha incrementado. Por lo tanto, es de gran importancia para evaluar los efectos a largo plazo y los posibles efectos secundarios de este tratamiento.

A 1-ao de seguimiento de 70 pacientes se public en nuestro departamento en 1986, lo que demuestra una reduccin del 35% del volumen de la tiroides, el hipotiroidismo y se desarrollaron slo en un patient.2 estudios que han evaluado los efectos a largo plazo de 131I tratamiento en pacientes con enfermedad de Graves, 3-7 solitarios de funcionamiento autnomo txicos ndulos tiroideos o caliente, 8-12 y el bocio txico multinodular han performed.13-16 Sin embargo, pocos studies6, 7,17 han descrito los efectos a largo plazo de 131I tratamiento en pacientes con bocio multinodular txico , y una evaluacin precisa de los cambios a largo plazo en el volumen de la tiroides no est disponible. Por tanto, necesitbamos para evaluar el largo plazo los cambios en la funcin tiroidea y el volumen utilizando un ultrasonido precisa y exacta en un technique18, prospectivo amplio grupo de pacientes consecutivos con bocio multinodular txico tratados con 131I. Se utiliz un algoritmo de clculo de dosis de 131I, teniendo el volumen y la hora 131I-24 la captacin en cuenta RESULTADOS Los datos clnicos de los 130 pacientes se les da en la Tabla 1. La mediana de seguimiento fue de 72 meses (12-180 meses). Los pacientes tratados previamente con frmacos antitiroideos no difieren significativamente de los que no recibieron tratamiento previo con antitiroideos en cuenta la edad, el sexo, la dosis de 131I, el seguimiento, o la proporcin que necesitan ms de 1 dosis de 131I. Los pacientes que recibieron tratamiento previo antitiroideos eran mucho ms bajas y FT4I FT3I en el momento de 131I tratamiento que los pacientes que no recibieron tratamiento previo antitiroideos (Tabla 1). funcin de las variables de la tiroides antes de pretratamiento antitiroideos no estaban disponibles en todos los pacientes y por lo tanto no se les da. El grupo de tratamiento previo presentaron mayor captacin de 131I 24 horas-de forma significativa (Tabla 1). La mediana de volumen tiroideo inicial fue mayor en el grupo pretratado (59mL-430] mL vs 43 mL [18-125] mL), pero la diferencia no fue significativa (P = 0,09, Tabla 1). Sin embargo, comparando el volumen inicial en los pacientes que necesitan ms de 1 dosis de 131I, una significativa diferencia altamente fue visto (74 mL [21 - 430] mL en el grupo pretratado vs 47 mL [23-125] mL en el grupo de no tratados previamente) ( P, .005). La mediana de la dosis inicial fue 131I 313 MBq (93 a 925 MBq), mientras que la dosis total media es de 370 MBq (93 a 1850 MBq). Ms de 1 dosis se dio debido a hipertiroidismo persistente en 41 pacientes y reducir el tamao de bocio en 8. La mediana del tiempo hasta convertirse en eutiroideo despus de la terapia con 131I fue de 5 semanas (rango, 3 semanas a 24 meses) despus de la ltima 131I tratamiento (Tabla 2). No hubo diferencias significativas entre los pacientes que recibieron tratamiento previo antitiroideos y los que no lo eran. Sesenta y ocho pacientes (52%) fueron eutiroideos a menos de 3 meses despus del tratamiento con 131I primero. Ocho pacientes no se hizo eutiroideo a 131I tratamiento. Tres de estos ocho pacientes tuvieron un tratamiento con 131I, 4 pacientes tenan 2 tratamientos, y 1 paciente tena 3 tratamientos. Estos pacientes no desean un tratamiento posterior 131I y se les dio tratamiento con medicamentos antitiroideos a largo plazo.

PACIENTES Y MTODOS La poblacin de estudio estuvo constituida por 130

pacientes consecutivos tratados con 131I de un bocio txico multinodular y observado por un mnimo de 1 ao. Sesenta y seis pacientes fueron tratados previamente con frmacos antitiroideos, mientras que 64 no lo eran. Otros 15 pacientes fueron tratados en este periodo, pero no estaban disponibles para el seguimiento de un plazo de 12 meses (7 recibieron tratamiento previo antitiroideos). Los pacientes fueron atendidos de 01 de noviembre 1979, a travs de 31 de abril 1994. Tipo de glndula tiroides se determin con tecnecio 99mpertecnetato Tc gammagrafa y la ecografa, mientras que el diagnstico de hipertiroidismo se bas en el cuadro clnico, elevacin de triyodotironina libre (T3) ndice (FT3I) y / o tiroxina libre (T4) ndice (FT4I) , y el suero nivel de tirotropina suprimida.

Sesenta y seis pacientes recibieron los frmacos antitiroideos antes del tratamiento con 131I (propiltiouracilo [n = 54], [n = metimazol 8], y [n = carbimazol 4]). En estos pacientes, el tratamiento con frmacos antitiroideos se suspendi 5 das antes de la terapia 131I y no se reanud tras el tratamiento con 131I. Sesenta y cuatro pacientes no recibieron tratamiento previo antitiroideos. Pre-tratamiento se basa en el grado de hipertiroidismo y el estado clnico de los pacientes. hipotiroidismo permanente fue definido como una disminucin de FT4I acompaada de una concentracin srica de tirotropina elevada. eutiroidismo se defini como FT4I y FT3I dentro del rango de referencia. La dosis de 131I se calcula como 3,7 MBq / g masa total de tiroides (evaluados mediante ecografa), corregida a 100% la captacin de 131I despus de 24 horas. La dosis nica mxima indicada era de 740 MBq. Las concentraciones sricas de T4 (rango de referencia, 56-129 nmol / L [4-10 mg / dl]) y T3 (rango de referencia, 1.0-2.5 nmol / L) y captacin de resina T3 (rango de referencia, 0.801.25 unidades arbitrarias) se determinaron utilizando mtodos de facilitacin en (variacin del ensayo fue de 6%, 10% y 5%, respectivamente). El FT4I (rango de referencia, 62-158 unidades arbitrarias) y FT3I (rango de referencia, 0.8-2.8 unidades arbitrarias) se calcularon como el total de veces la concentracin de la hormona de la captacin de resina T3. Las concentraciones sricas de tirotropina se determinaron utilizando diferentes ensayos comerciales como se describe previously.3 ultrasonidos de escaneo y clculo del volumen total de la tiroides (rango de referencia, 9.6 a 27.6 mL) se realiz como ya described18 utilizando un escner de compuestos (tipo 3401 y tipo 1846; Bru el y Kjr, Nrum, Dinamarca). funcin de las variables de la tiroides y el tamao de la tiroides en la ecografa se determinaron antes y 3 / 4, 11 / 2, 3, 6 y 12 meses despus del tratamiento, y posteriormente, una vez cada ao. En los pacientes hipotiroideos convertirse, sin volumen mayor de datos o la funcin tiroidea se incluyeron en la evaluacin de los datos hipotiroidismo despus del diagnstico. Los resultados se expresan como mediana y rango o percentiles 25 y 75. Cuando el porcentaje de cambio en el volumen del tiroides se utiliza, los valores medianos de los cambios individuales se dan. Para el anlisis estadstico, el test de Wilcoxon para el diseo de pares, la prueba de Mann-Whitney para el diseo impar, test de x2, y mesa de anlisis de la vida fueron utilizados. El nivel de significacin fue elegido como P, 0,05. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------El volumen tiroideo en pacientes que reciben antitiroideos PRETRATAMIENTO Mediano volumen tiroideo inicial fue de 59 ml (16-430 ml). Veinticinco de los 66 pacientes fueron tratados con ms de 1 dosis de 131I. En estos pacientes, las dosis no 131I lleva a eutiroidismo causado una disminucin del 27% en el volumen de la tiroides de una mediana de 74 ml (21-430 ml) a 50 mL (13-315 ml) (p, .005), y 24 meses despus 131I la ltima dosis, una disminucin de ms de 24 mL (8-108 mL) (P, .005). La reduccin del volumen mediano despus de ms de 1 dosis de 131I fue del 50%. El volumen tiroideo antes y despus de la terapia con 131I en relacin a la ltima dosis de 131I se muestra en la Figura 1. 45% de reduccin gradual de una mediana de 45 ml (13-315 ml) a 23 ml (8-120 mL) 24 meses despus del tratamiento se observ (P .005). A partir de ahora, no hay nuevos cambios de importancia se observaron. En el perodo de observacin, 11 pacientes se convirti en hipotiroideos. En estos pacientes, el volumen tiroideo mediano se redujo de 24 ml (17-66 ml) a 16 mL (8-72 mL) en el momento en que se diagnostic hipotiroidismo (P = .01). Dentro de los primeros 3 meses despus del tratamiento con 131I, el 68% de la reduccin del volumen total fue visto. El volumen tiroideo en pacientes que NO SE DA antitiroideos PRETRATAMIENTO Mediano volumen tiroideo inicial fue de 43 ml (18-125 ml). Veinticuatro de los 64 pacientes fueron

tratados con ms de 1 dosis de 131I. En estos pacientes, las dosis no 131I lleva a eutiroidismo causado una disminucin del 21% en el volumen de la tiroides de una mediana de 47 ml (23-125 ml) a 44 ml (15-99 ml) (P = .03), y meses despus del 24 de 131I la ltima dosis, una disminucin de ms de 29 ml (8-76 ml) (p, .005). La reduccin del volumen mediano despus de ms de 1 dosis de 131I fue del 32%. El volumen tiroideo antes y despus de la terapia con 131I en relacin a la ltima dosis de 131I se muestra en la Figura 2. Un 40% de reduccin gradual de una mediana de 43 mL (15 - 115 ml) para mL 27 (8-85 ml) 24 meses despus del tratamiento se observ (P .005). A partir de ahora, no hay nuevos cambios de importancia se observaron. En el perodo de observacin, 3 pacientes se convirti en hipotiroideos. En estos pacientes, el volumen tiroideo mediano se redujo de 19 ml (15-42 ml) a 10 ml (8.12 ml), medida en el momento en que se diagnostic hipotiroidismo. Dentro de los primeros 3 meses despus del tratamiento con 131I, el 72% de la reduccin del volumen total fue visto. No hubo diferencias significativas entre los pacientes que reciben y los que no recibieron tratamiento previo con frmacos antitiroideos en relacin a los cambios en el volumen del tiroides por ltima vez despus de la dosis 131I que cur el hipertiroidismo. EFECTOS SECUNDARIOS El hipotiroidismo se present significativamente ms a menudo en pacientes tratados previamente con frmacos antitiroideos (11/66 [17%]) que en los que no recibieron dicho tratamiento (3 / 64 [5%]) (P = .03). Despus de la evaluacin con mesa de anlisis de la vida, el hipotiroidismo se observ en el 14% de todo el grupo dentro de los 5 aos. A partir de ahora, no hay nuevos casos de hipotiroidismo se produjo. Mesa de anlisis de la Vida mostr una tasa de hipotiroidismo, de 20% en 5 aos en pacientes tratados con antitiroideos premedicacin, mientras que los pacientes en el grupo no se da antes del tratamiento con frmacos antitiroideos haba un hipotiroidismo tasa ms baja de 6% de manera significativa (P, 0.005) (Figura 3). El hipotiroidismo se diagnostica despus de una mediana de 42 meses (3-60 meses). No hubo diferencias significativas en el tiempo para el hipotiroidismo, el tiempo de los valores sricos de TSH superior a 4 IU / ml, y el tiempo de estos valores en el hipotiroidismo se observaron entre los pacientes que recibieron tratamiento previo con frmacos antitiroideos y los que) no (Tabla 2. En la Tabla 2, 12 pacientes se describen como poseedoras valores sricos de ms de 4 IU / ml, sin progresin a hipotiroidismo manifiesto. Estos pacientes presentaban valores sricos de TSH en el rango de 5 a 11 IU / ml durante el seguimiento (en 1 paciente, una sola medida de 17 IU / ml se encontr). En todos los pacientes, y FT4I FT3I estuvieron dentro del rango normal, sin sntomas de hipotiroidismo. La recurrencia del hipertiroidismo despus de un perodo ms largo de eutiroidismo sin frmacos antitiroideos se observ en 1 paciente tratado con 400 MBq de 131I. El paciente fue eutiroideo con un nivel de tirotropina suprimida suero ligeramente durante 10 aos; hipertiroidismo despus reapareci y, despus de una dosis ms 131I, el paciente volvi a ser eutiroideos. Ninguno de los pacientes tenan sntomas de una tiroiditis inducida por yodo radiactivo-. Un aumento (ms del 5%) del volumen de la tiroides se observ en 9 pacientes durante los primeros meses despus del tratamiento con 131I. El aumento medio fue del 23% (11% 60%). En estos 9 pacientes, el volumen tiroideo mediano fue de 33 ml (19-133 ml) antes del tratamiento. El mayor aumento se observ en un paciente con un volumen inicial de 28 ml. Ninguno de estos pacientes tenan ms sntomas de presin, y ninguno necesita una intervencin quirrgica. Tres pacientes tenan una dosis de 131 I en segundo lugar, no a causa de sntomas de compresin, pero a causa de hipertiroidismo continu. En 1 paciente, un carcinoma tiroideo folicular diseminada fue diagnosticado 3 aos despus de 131I tratamiento de 488 MBq. El tiempo transcurrido desde 131I tratamiento para el

diagnstico de un cncer folicular de tiroides difusin es muy corta para relacionar el cncer con el tratamiento con 131I.

COMENTARIO La magnitud de la reduccin de volumen del tiroides encontrados en

nuestro estudio es del mismo orden que la observada despus de la terapia 131I de productos txicos y autnomo diffuse3 txicos tiroides solitaria adenomas2, 12, as como en diffuse19 no txico, no txico multinodular 20 y goiter.13 igual que en estos estudios de seguimiento a largo plazo siguen, 3,12,13 se encontr que la reduccin ms pronunciada se observa en los primeros 3 meses, con un efecto continuo de sizereducing 131I en el volumen de la tiroides duracin de 2 aos. Uno podra especular que si el 131I es slo se recoge en los ndulos hiperfuncionantes, la reduccin en el volumen de la tiroides se basa en los cambios en estos ndulos, dejando el tejido afectado paranodular con un potencial de crecimiento El resultado podra ser una reduccin primaria del volumen tiroideo seguida de una reincrease relacionados con el crecimiento del tejido paranodular. No hemos visto este crecimiento secundario del volumen de la tiroides en un lugar mucho tiempo de seguimiento, lo que indica que el 131I no slo afecta a los ndulos hiperfuncionantes, sino tambin el tejido paranodular. Hasta donde sabemos, estos son los datos a largo plazo por primera vez en el volumen del tiroides y la funcin en el bocio txico multinodular, con un tamao exacto de evaluacin de tiroides, y en la terapia 131I, teniendo el tamao del tiroides y la absorcin de 131I en consideracin. Hemos demostrado un riesgo acumulado para el hipotiroidismo, de 14% en un plazo de 5 aos de tratamiento con 131I. No hubo casos de hipotiroidismo se vieron ms all de 5 aos en este seguimiento entre 1 a 15 aos. Este patrn de hipotiroidismo es diferente de la observada en pacientes tratados con 131 I para la enfermedad de Graves. En este ltimo grupo, el hipotiroidismo se ha visto en approximately20% dentro de 1 ao y, posteriormente, con una incidencia constante de2% TO3% anual, llegando a 100% si los pacientes de larga vida enough.3-5 En nuestro estudio, la incidencia de hipotiroidismo es similar a la encontrada en pacientes con otras enfermedades de la tiroides no inmunolgicos como autnoma funcionamiento de la tiroides solitaria nodules11, 12 y no txico multinodular goiter.13 publicado pocos estudios que hayan abordado esta cuestin en todos los grupos de pacientes tratados con 131I para el bocio multinodular. Franklyn et al21 demostraron hipotiroidismo en el 11,4% de 44 pacientes con un 1-ao de seguimiento. Danaci et al6 investigado 21 pacientes y encontraron una tasa de hipotiroidismo aos 5 acumulada de 24%, dando una dosis fija de 444 MBq. Berg y otros, 7 que otorga a una dosis calculada de 100 Gy, revel que el 47% recibieron tratamiento con tiroxina 48 meses despus del tratamiento. Por otro lado, Wiener, 17 el estudio de 88 pacientes slo se encontr un paciente con hipotiroidismo en un seguimiento entre 1 a 17 aos (media, 5,3 aos). Se encontr una mayor tasa significativamente hipotiroidismo en pacientes tratados previamente con frmacos antitiroideos (20%) en comparacin con los pacientes no se da premedicacin antitiroideos (6%). Una explicacin podra ser que en pacientes a los frmacos antitiroideos antes del tratamiento con 131I, tirotropina srica no fue suprimida en el momento del tratamiento, y el 131I se alzaba, no slo en los ndulos hiperfuncionantes, sino en toda la glndula tiroides. En un estudio reciente, Hancock et al22 encontraron una tasa de fracaso mayor de manera significativa en los pacientes tratados con propiltiouracilo hasta los 4 a 7 das antes de 131I terapia para la enfermedad de Graves en comparacin con pacientes no se da antes del tratamiento anti-tiroideo, o en pacientes cuya terapia se interrumpi durante ms de 1 semana, lo que sugiere que los frmacos antitiroideos tener un efecto radioprotectores. Resultados correspondientes se han encontrado por nosotros y por otros.

En nuestro estudio, no pudo demostrar un efecto similar radioprotectores de tratamiento previo de antitiroideos, como lo demuestra la reduccin de volumen similar en ambos grupos, as como de tiempo similar para alcanzar eutiroidismo y la fraccin similar de pacientes que necesitan ms de 1 dosis de 131I. Sin embargo, los pacientes no fueron aleatorizados para recibir o no recibir tratamiento previo antitiroideos. Los pacientes que recibieron tratamiento previo con frmacos antitiroideos fueron aquellos con la grave enfermedad ms. Para iluminar estas cuestiones, un estudio prospectivo aleatorizado se justifica Usando una dosis relativamente baja de 131I calcula de acuerdo con 131I la captacin y el volumen de la tiroides, se encontr que el 52% de nuestros pacientes se curaron a menos de 3 meses de tratamiento. Esta cifra es inferior a la constatada para Graves disease3 y solitario ndulos tiroideos autnomos, 12 donde las tasas de curacin del 75% son vistos con dosis correspondientes. Sin embargo, slo 8 pacientes (6%) no fueron curados despus de este rgimen. Un aumento en la dosis de 131I tericamente debera reducir el nmero de fracasos iniciales y, por tanto retratamiento, reducir el volumen de la tiroides an ms, y posiblemente conducir a una mayor incidencia de hipotiroidismo. Una vez ms, son necesarios estudios prospectivos que corroboren dicho. Un importante efecto secundario potencial de 131I tratamiento es el cncer, y varios estudios han tratado este question.24-32 Todos estos estudios concluyen que no hay evidencia de cncer inducido por 131I, cuando se administra en dosis para el tratamiento de enfermedades benignas de la tiroides en los adultos. When131I tratamiento se administra a pacientes con enfermedad de Graves, todas las clulas de la tiroides recibir una alta cantidad de radiacin, lo que reduce su capacidad de replicarse. En el bocio nodular, el tejido paranodular recibe slo pequeas cantidades de radiacin, y recientemente ha sido propuesto que este tejido podra estar en riesgo de transformacin neoplsica posteriores Esta hiptesis podra ser respaldado por los resultados de un estudio realizado en 1998 por Ron et al, 32 en el que encontraron un pequeo pero estadsticamente significativo aumento en el riesgo de cncer de tiroides en pacientes con bocio nodular txico. Sin embargo, el importante incremento de la mortalidad se observ en el primeros 5 aos despus del tratamiento, lo que indica que el cncer de tiroides estaba presente antes del tratamiento con 131I. Si esta hiptesis era correcta, tambin se podra esperar un aumento del nmero de cnceres de tiroides en pacientes examinados con dosis diagnstica de 131I. No ha sido posible demostrar una correlation.2 Vimos una tasa de curacin del 52% a menos de 3 meses despus del 1 131I tratamiento para el bocio multinodular txico. Ciento diecinueve pacientes (92%) se curaron con 1 o 2 tratamientos. El volumen tiroideo mediano se redujo en un 43%, y el hipotiroidismo se observ slo en el 14% dentro de los 5 aos de tratamiento. El yodo radiactivo, por lo tanto, debera ser el tratamiento de eleccin en estos pacientes.