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Artigo Original
ENFERMAGEM EM CIRURGIA AMBULATORIAL DE UM HOSPITAL ESCOLA: CLIENTELA, 1 PROCEDIMENTOS E NECESSIDADES BIOLGICAS E PSICOSSOCIAIS
Tatiane Vegette Pinto 3 Izilda Esmnia Muglia Arajo Maria Ceclia Bueno Jayme Gallani4
2

Pinto TV, Arajo IEM, Gallani MCBJ. Enfermagem em cirurgia ambulatorial de um hospital escola: clientela, procedimentos e necessidades biolgicas e psicossociais. Rev Latino-am Enfermagem 2005 maro-abril; 13(2):208-15. Este estudo descritivo teve como objetivos caracterizar o perfil dos pacientes atendidos no Centro Cirrgico Ambulatorial de um Hospital Universitrio do interior do Estado de So Paulo; identificar os procedimentos a que foram submetidos e identificar as necessidades biolgicas e psicossociais desses pacientes. Estudo descritivo realizado por meio de entrevista semi-estruturada e consulta documental ao pronturio mdico. Participaram do estudo 167 pacientes. Os resultados evidenciaram que o perfil dos pacientes assistidos caracterizou-se pelo equilbrio entre os sexos masculino e feminino, idade mdia de 51 anos, e baixo nvel socioeconmico. Os procedimentos cirrgicos e anestsicos mais freqentes foram os da oftalmologia e de anestesia local, com ou sem sedao. Foram identificadas necessidades biolgicas: alteraes na presso arterial, alteraes eletrocardiogrficas, uso de medicamentos, alergia a medicamentos, jejum prolongado, nuseas, vmito e dor; e psicossociais: preocupao, medo, ansiedade, desconforto com a espera pelo procedimento, e dvidas ou desconhecimento sobre cuidados perioperatrios. A partir dos resultados obtidos, estratgias devem ser planejadas para melhoria da assistncia prestada. DESCRITORES: procedimentos cirrgicos ambulatriais; cuidados de enfermagem; enfermagem; cirurgia

NURSING CARE IN AMBULATORY SURGERY AT A TEACHING HOSPITAL: PATIENTS, PROCEDURES AND BIOLOGICAL AND PSYCHOSOCIAL NEEDS
This descriptive study aimed to characterize the profile of 167 subjects who were treated at the Ambulatory Surgical Center of a University Hospital in So Paulo State and procedures realized at the Ambulatory Surgical Center, as well as to identify the biological and psychosocial needs of these patients. Data were obtained through a semistructured interview and patients files and were subject to descriptive analysis. The group was characterized by an equal number of individuals from both genders; average age was 51 years and socioeconomic levels were poor. The most common surgical and anesthetic procedures were ophthalmologic procedures and use of local anesthesia with or without sedation. The biological needs were: altered arterial pressure, electrocardiographic alterations, use of medication, allergy to medication, prolonged fasting, nausea, vomits and pain. The psychosocial needs were: worry, fear, anxiety, discomfort caused by waiting for the realization of procedures and doubts or lack of information concerning perioperative care. DESCRIPTORS: ambulatory surgical procedures; nursing care; nursing; surgery

ENFERMERA EN CIRUGA AMBULATORIA EN HOSPITAL ESCUELA: CLIENTELA, PROCEDIMIENTOS Y NECESIDADES BIOLGICAS Y PSICOSOCIALES
Este estudio descriptivo tuvo como objetivos: caracterizar el perfil de las 167 personas que se sometieron a ciruga en quirfano ambulatorio de un Hospital Universitario en el estado de So Paulo, Brasil, as como los procedimientos realizados en dicho quirfano e identificar las necesidades biolgicas y psicosociales de estos pacientes. Las informaciones recopiladas por medio de entrevista semi-estructurada y consulta a los archivos fueron sometidas al anlisis descriptivo. El grupo se constituy de nmero igual de hombres y mujeres, con edad promedia de 51 aos y bajo nivel socioeconmico. Los procedimientos quirrgicos y anestsicos ms frecuentes fueron los de oftalmologa y de anestesia local con o sin sedacin. Como necesidades biolgicas fueron identificadas: alteraciones en la tensin arterial, alteraciones electrocardiogrficas, uso de medicamentos y alergias a los mismos, ayuno prolongado, nusea, vmito y dolor; como necesidades psicosociales: preocupacin, miedo, ansiedad, incomodo por la espera para realizarse el procedimiento y dudas o desconocimiento respecto a los cuidados perioperatorios. DESCRIPTORES: procedimientos quirrgicos ambulatorios; atencin de enfermera, enfermera; ciruga

1 Trabalho de Iniciao Cientfica financiado pelo SAE - Servio de Apoio ao Estudante - Universidade Estadual de Campinas; 2 Enfermeira; 3 Enfermeira, Professor Assistente Doutor; 4 Enfermeira, Professor Doutor, e-mail: ceciliag@fcm.unicamp.br. Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas

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INTRODUO

nos trs perodos, direcionando o cuidado para que o paciente consiga atingir, o mais breve possvel, a condio clnica, emocional e social adequada para sua alta. A caracterizao de pacientes submetidos a CA em um dado servio essencial para que o enfermeiro possa identificar as necessidades prioritrias dos sujeitos atendidos, quer pela freqncia ou por seu significado ou conseqncias. A identificao dessas prioridades permite o estabelecimento de um determinado grupo de intervenes que visam ao restabelecimento mais rpido e seguro dos pacientes e, portanto, seu retorno mais precoce ao domiclio .
(6)

Avanos na rea farmacolgica e das tcnicas anestsicocirrgicas acarretaram a popularizao da cirurgia ambulatorial (CA) na dcada de 70
(2) (1-2)

, com um crescimento expressivo do nmero de

procedimentos ambulatoriais, quando comparados s cirurgias convencionais , sendo qualificada por alguns autores como a opo que deu certo . O Centro Cirrgico Ambulatorial (CCA) semelhante ao Centro Cirrgico tradicional. A diferena consiste no fato de a alta ocorrer no mesmo dia do procedimento, o que implica uma srie de vantagens como o pouco tempo de privao do convvio familiar, reduo da ansiedade, menor risco de se contrair infeco hospitalar, diminuio do tempo de recuperao, alm da economia para o hospital, instituies de seguro e governamentais(1,4). As cirurgias passveis de serem realizadas no CCA so de pequena complexidade ou endovenosa). Para avaliar a possibilidade de se submeter um paciente a CA, devem ser seguidos os critrios de seleo estabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina, no artigo 1, inciso II, da resoluo n.1409/94, o qual determina que devam ser submetidos a CA os pacientes: a) com ausncia de comprometimento sistmico, seja por outras doenas ou pela cirurgia, e paciente com distrbio sistmico moderado, por doena geral compensada; b) que sero submetidos a procedimentos cirrgicos que no precisem de cuidados especiais no ps-operatrio; c) que disponham de acompanhante lcido e previamente identificado . Critrios como fatores fisiolgicos, fatores sociais e psicolgicos, avaliao clnica e laboratorial, tambm devem ser considerados. O enfermeiro indispensvel no CCA, desde o incio, no projeto de construo da unidade, visando garantir a distribuio estratgica de salas, unidades e equipamentos, de modo a resultar em fluxograma lgico e seguro, at a administrao e prestao de assistncia direta e indireta ao paciente, em trs momentos distintos: pr, trans e ps-operatrio. A atuao do enfermeiro no cuidado direto ou indireto ao paciente em CA peculiar; pois tem que ser gil e dinmica, contemplando a complexidade das diferentes demandas do paciente
(3) (3,5) (3)

OBJETIVOS
Visando obter subsdios para a elaborao de um protocolo mnimo de atendimento no CCA, bem como intervenes educativas do enfermeiro, o presente trabalho teve como objetivos: - caracterizar o perfil dos pacientes; - levantar os procedimentos realizados aos pacientes no atendimento Universitrio do interior do Estado de So Paulo; - identificar as necessidades biolgicas e psicossociais dos pacientes que possam interferir na realizao da cirurgia ou na alta hospitalar.

, mediante tcnicas anestsicas local, loco-

regional, de bloqueio (raqui, peridural) ou, ainda, a geral (inalatria e/

MATERIAL E MTODO
Trata-se de um estudo descritivo, cuja populao foi constituda por sujeitos que PROCURARAM o CCA, submetidos ou no ao procedimento cirrgico. Os critrios de seleo dos entrevistados foram: ser maior de 18 anos ou estar autorizado pelo responsvel, estar em condies de comunicar-se e concordar em participar da pesquisa, segundo termo de consentimento livre esclarecido. A amostra, determinada por procedimento no probabilstico, por convenincia, foi constituda por 167 sujeitos, atendidos no perodo de dezembro de 1998 a fevereiro de 1999*. Para a coleta dos dados, foi empregada a tcnica de entrevista semi-estruturada e consulta ao pronturio do paciente. Para nortear a obteno dos dados, foi utilizado o instrumento para avaliao perioperatria desenvolvido anteriormente**. O instrumento consta de trs partes: identificao do paciente, avaliao pr-operatria, e

* Destaca-se que houve um recesso no perodo compreendido entre 23 de dezembro de 1998 a 4 de janeiro de 1999, durante o qual o CCA interrompeu suas atividades ** Instrumento desenvolvido por Gallani, MCBJ (1995) e utilizado na Disciplina Enfermagem de Enfermagem em Centro Cirrgico, do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP

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recuperao ps-anestsica. Ressalta-se que as informaes referentes ao quadro clnico e cuidados prestados (diagnstico mdico, cirurgia proposta, tipo de anestesia, valores mensurados de sinais vitais e de exames de sangue e intercorrncias durante o procedimento cirrgico) foram obtidos a partir da consulta ao pronturio. Os dados foram inicialmente transportados para o Programa Excel for Windows/ 95 e, posteriormente, submetidos anlise descritiva. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas - UNICAMP (Parecer CEP n.166/98).

Tabela 2 - Distribuio dos pacientes (n=161*) de acordo com a (6) categoria profissional . Campinas. 1998-1999
C ategoria C A TE G O R IA I P rofissionais liberais e assem elhados C A TE G O R IA II P osies m ais baixas de superviso ou inspeo de ocupaes no m anuais, proprietrios de pequenas em presas com erciais / industriais / agropecurias C A TE G O R IA III O cupaes no m anuais de rotina e assem elhadas C A TE G O R IA IV S uperviso de trabalh os m anuais e ocupaes assem elhadas C A TE G O R IA V O cupaes m anuais especializadas e assem elhadas C A TE G O R IA VI O cupaes m anuais no especializadas C A TE G O R IA V II A posentados e pensionistas C A TE G O R IA VIII D onas-de-casa C A TE G O R IA IX E studantes C A TE G O R IA X D esem pregados n (% ) 1 (0,6) 8 (5,0)

7 (4,3) 2 (1,2) 22 (13,7) 12 (7,5) 65 (40,4) 31 (19,3) 9 (5,6) 4 (2,4)

RESULTADOS
Caracterizao dos sujeitos Dos 167 pacientes entrevistados, 20 (12,0%) tiveram suas cirurgias suspensas por falta de horrio cirrgico, falta de material, ou por condio clnica desfavorvel (elevao da presso arterial no revertida com repouso e sedao), aos quais no se aplicou a terceira parte do instrumento. Outros seis pacientes (3,6%) encontravam-se internados previamente a CA; nesse caso, no foram aplicadas as questes de nmero 5 a 11 do item de avaliao ps-operatria. A questo referente auto-avaliao sobre a experincia nessa cirurgia no foi aplicada a seis crianas. A descrio sociodemogrfica dos 167 sujeitos apresentada na Tabela 1. As ocupaes profissionais agrupadas por categoria so apresentadas na Tabela 2. Tabela 1 - Distribuio das caractersticas sociodemogrficas dos pacientes (n=167) entrevistados. Campinas. 1998-1999
n (%) Idade Sexo M asculino Feminino Estado Civil Sem parceiro Com parceiro Religio Catlica Evanglica Outras Escolaridade Analfabeto Ensino Fundamental Ensino Mdio Nvel Universitrio 86 (51,5) 81 (48,5) mdia (dp*) 50,9(21,3)
(7)

*foram excludos dessa classificao seis pacientes peditricos, abaixo da idade escolar

A distribuio dos pacientes submetidos a cirurgia ambulatorial segundo a especialidade cirrgica, diagnsticos mdicos mais freqentes e procedimentos realizados apresentada na Tabela 3. Tabela 3 - Distribuio da freqncia relativa dos procedimentos cirrgicos de acordo com os diagnsticos mdicos e as especialidades mdicas realizados no CCA. Campinas, 1998-1999
Especialidade mdica Oftalmologia geral ou plstica (%) 58,7 Diagnsticos mais freqentes catarata, deslocamento de retina, ptergio, ptose palpebral, dacriocistite, glaucoma, obstruo do canal lacrimal, deslocamento de lente intra-ocular, estrabismo, tumores leses causadas por acidente de trabalho e de trnsito, artrose, rotura de tendo, dedo em martelo ou garra, hiperplasia ssea, tumor de metatarso, osteomielite, alterao de menisco tumores cutneos, nevus, cisto sebceo, fibroma, granuloma, neurofibroma e ndulo cervical hrnia, esofagite de refluxo, hemorrida, estenose de esfago e varizes esofgicas abcesso, fissura ou fstula anal Procedimentos realizados facectomia com implante de lente intra-ocular, dacriocistectomia, exerese de ptergio, reconstruo de canal lacrimal, retinopexia, vitrectomia, trabulectomia, exerese de tumores , implante de peso de ouro em plpebra amputao, artroscopia, artrostomia, explorao de tendo, reconstruo de coto, resseco ssea, tenorrafia

Ortopedia

9,0

Dermatologia

7,8

exereses de tumores cutneos, nevus, cisto sebceo, fibroma, granuloma, neurofriboma e bipsia herniorrafia, endoscopia, hemorroidectomia e esclerose de varizes

Gastrocirurgia

7,2

Proctologia

2,4

52 (31,1) 115 (68,9) 120 (72,0) 18 (10,8) 29 (17,2) 34 (20,4) 113 (67,6) 11 (6,6) 9 (5,4)
Vascular Otorrinolaringologia 2,4 1,8 Urologia 4,2 Plstica 6,6

* dp = desvio padro

drenagem de abcesso, esfincterectomia e fistulectomia hiperplasia mamria, adenomastectomia, otoplastia, agenesia de pavilho correo de orelha, enxertos, auricular, quelides e reparo cutneo e zetaplastia cicatrizes, orelha de abano, fratura nasal e estenose oral esterilidade ou bipsia testicular, postectomia, infertilidade, fimose, exerese de hiperplasia de hiperplasia de frnulo, frnulo, implante de prtese impotncia e insuficincia peniana e fstula artriorenal crnica venosa varizes Exerese de colaterais e safenectomia perfurao de tmpano, reconstruo de tmpano, plipo nasal, plipo exerese de plipo nasal e auricular exerese de plipo auricular

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Dados da avaliao pr-operatria Necessidades biolgicas No item do instrumento, voltado avaliao pr-operatria, pde ser constatado, em consulta ao pronturio do paciente, que todos possuam o diagnstico mdico e proposta cirrgica, e apenas 34,13% (57/167) possuam avaliao mais completa, englobando o estado geral, investigao sobre doenas (doenas cardiovasculares, diabetes, distrbio pulmonar, hemofilia e febre reumtica) e antecedentes cirrgicos. A abordagem sobre algum tipo de alergia ocorreu apenas no momento da admisso do paciente para a cirurgia. As avaliaes gerais realizadas junto aos pacientes no properatrio encontram-se descritas na Tabela 4. Destaca-se que, dos 85 sujeitos submetidos ao exame de eletrocardiograma, 15,3% (13/ 85) apresentavam algum tipo de alterao. Todos os resultados dos exames laboratoriais realizados encontravam-se dentro dos parmetros de normalidade. Tabela 4 - Distribuio das freqncias absoluta (n) e relativa (%) das avaliaes pr-operatrias realizadas (n=167). Campinas. 1998-1999
TIPO DE AVALIAO Eletrocardiograma Dosagem de glicemia Dosagem de hemoglobina Dosagem de hematcrito Mensurao da presso arterial Mensurao da temperatura Mensurao da freqncia respiratria Mensurao da freqncia cardaca n (%) 85 (50,9) 89 (53,3) 103 (61,7) 102 (61,0) 134 (80,2) 06 (4,1) -

Tabela 5 - Distribuio dos aspectos psicossociais verificados nos pacientes do CCA no perodo pr-operatrio. Campinas, 1998-1999
ASPECTOS PSICOSSOCIAIS n* / % -Experincia cirrgica prvia 135/167 (80.8) - Cirurgia ambulatorial 19/ 135 (14,1) -Conhecimento sobre diagnstico mdico 155/167 (92,8) -Conhecimento sobre cirurgia proposta 161/167 (96,4) -Conhecimento sobre tipo anestesia 163/167 (97,6) -Preocupao 79/161 (49,9) - com o medo da dor/anestesia/cirurgia 37/ 79 (47,0) - com a famlia 18/79 (22,8) - com espera do procedimento 12/79 (15,0) *n = nmero de casos observados/nmero de sujeitos em que a varivel foi pesquisada

Dados da avaliao ps-operatria Necessidades biolgicas A terceira parte do instrumento contempla os dados referentes recuperao ps-anestsica, a readaptao ao ambiente e preparo para alta hospitalar do paciente submetido a cirurgia ambulatorial. Em relao s intercorrncias na sala de operaes, houve relato de complicaes em apenas 2,0% (3/147), que foram: hemorragia peribulbar e a rotura de cmara posterior durante a aspirao do cristalino, em cirurgias oftalmolgicas. Observou-se que 55,8% (82/147) dos entrevistados foram submetidos a anestesia local e sedao; 29,9% (44/147) a anestesia local; 10,2% (15/147) a geral. Bloqueio peridural, raquimedular e braquial juntos corresponderam a 2,0% (3/147) das anestesias previstas. Os casos nos quais foram empregadas a anestesia geral associada a bloqueio (1,4% ou 2/147) e a anestesia local associada a geral (0,7% ou 1/147) tinham como a proposta inicial a realizao de anestesia local e o bloqueio, respectivamente, porm complicaes no procedimento cirrgico levaram modificao do tipo de anestesia. As substncias utilizadas para a anestesia local com sedao foram a lidocana (anestsico local), e o diazepam (sedativo) ingerido assim que o paciente era chamado para a sala de preparo pr-operatrio. Os pacientes que receberam anestesia local ou local com sedao no permaneceram na sala de recuperao ps-anestsica (SRPA), sendo liberados aps orientao sobre os cuidados no psoperatrio, retorno e prescrio mdica. Somente os pacientes submetidos a bloqueio e anestesia geral foram admitidos na sala de recuperao anestsica. Apenas 20 pronturios continham anotaes de enfermagem referentes aos sinais vitais na admisso na sala de recuperao psanestsica, readaptao do paciente ao ambiente e sua condio para alta. vlido lembrar que, dos 147 pacientes que foram submetidos a procedimento cirrgico, 55,8% (82/147) receberam anestesia local associada a sedao, recebendo alta, portanto, sem permanecer na SRPA. Os pacientes que permaneceram na SRPA foram aqueles que apresentaram complicaes no ps-operatrio ou foram submetidos a procedimentos que requeriam avaliao e cuidados especficos. A

Todos os pacientes entrevistados apresentavam higiene pessoal satisfatria. Sete pacientes (4,2%) deveriam ter realizado a tricotomia, e todos a haviam executado de maneira adequada. Dos 114 pacientes que usavam prtese dentria, apenas 9,6% (11/114) no haviam retirado, alegando falta da informao ou esquecimento. No houve suspenso de cirurgia por inadequao do preparo properatrio. O tempo de jejum encontrado variou de 2 a 19 horas, com valor mdio de 8 horas para os 167 pacientes. Dos pacientes entrevistados, 50,90% (85/167) utilizavam regularmente algum tipo de medicao (anti-hipertensivos, hipoglicemiantes, antiagregantes plaquetrios, tranqilizantes dentre outros) e 11,40% (19/167) relatavam algum tipo de reao alrgica a medicamentos. Necessidades psicossociais A Tabela 5 apresenta uma sntese da freqncia dos aspectos psicossociais identificados no estudo.

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avaliao e os cuidados de enfermagem realizados junto a esses pacientes, na maioria das vezes, no foram registrados nos respectivos pronturios. Em relao s condies apresentadas pelos pacientes para alta, observou-se que nenhum deles apresentou sangramento/ drenagem maior que o esperado, ou dor no aliviada com uso de medicamentos; 4,1% apresentaram cefalia e foram medicados com analgsico intra-muscular; assim como os 2,0 % que referiram dor maior que o esperado, relacionada cirurgia; 4,1% apresentaram tontura e 0,7% referiram nusea ou vmito. Necessidades psicossociais Quando questionados sobre os cuidados a serem tomados em casa, 86,5% dos entrevistados foram capazes de relacion-los; dos 13,5% que no se encontravam esclarecidos, mais da metade relacionou os cuidados que foram fornecidos anteriormente, e alguns no haviam sido orientados at o momento da entrevista. Os 135 pacientes adultos que retornariam para casa, referiram estar preparados para o retorno. Dentre as justificativas apontadas, constatou-se que 70,9% (96/135) avaliavam seu estado como suficientemente bom para o retorno; 19,3% (26/135) atrelaram sua boa condio ausncia de dor (algumas vezes garantida pelo uso de analgsicos); 4,4% (6/135) associavam sua boa condio simplicidade da cirurgia; 3,0% (4/135) destacaram o conhecimento dos cuidados a serem tomados, como o motivo para a segurana na alta e 2,2% (3/134) julgavam que se recuperariam melhor em casa. Quando indagados se gostariam de esclarecer alguma dvida 84,4% (114/135) referiram no apresentar dvidas. Quando a resposta foi afirmativa, foram constatadas dvidas diversas, relacionadas ao problema de sade, procedimento cirrgico e aos cuidados no psoperatrio como por exemplo: Retina doena?, Infertilidade resolve com remdio?, Como um transplante de crnea?, A cirurgia teve xito?, O organismo absorve os pontos?, Em quanto tempo voltarei a trabalhar?, Qual a alimentao e como o repouso adequado para os prximos dias?, Onde posso dormir para poder fazer o retorno amanh? Dos 141 que retornariam para o lar, o cnjuge ou o namorado foram referidos como acompanhantes por 39,0% (55/141) dos entrevistados; outros 28,4% (40/141) estavam acompanhados de seus filhos; 12,0% (17/141), de seus pais, e 10,6% (15/141), dos irmos. Amigos foram acompanhantes de 4,3% (6/141) dos pacientes e 5,7% (8/141) estavam acompanhados de outros parentes (tios, sobrinhos, avs e primos). Dos 141 pacientes que se encontravam com acompanhantes no ps-operatrio, 78,0% (110/141) continuariam com esses mesmos acompanhantes como cuidadores no domiclio aps a alta. Dos demais, 31 sujeitos, somente dois no tinham pessoas para assumir o papel de cuidador em seus domiclios.

O presente estudo apontou que, dos 135 pacientes aos quais foi solicitada avaliao da experincia cirrgica, 81,5% (110/135) julgaram-na boa, e outros 11,1% (15/135), excelente. A experincia positiva foi atribuda boa acolhida, ao fato de sentir-se bem, evoluo dentro do previsto, confiana na equipe mdica e de enfermagem. Alguns pacientes, mesmo ressaltando aspectos que seriam negativos, como a demora para ser chamado sala de operaes depois de preparado; medo em relao ao procedimento cirrgico ou tcnica anestsica, consideraram positiva a experincia. A manifestao de ter sido uma experincia regular foi de 7,4% (10/ 135); e estes justificaram pela insegurana em relao ao xito da cirurgia, pela dor, pela tontura ou pelo sentimento de pesar pela amputao sofrida. As opinies emitidas pelos pacientes sobre a permanncia em casa na vspera da cirurgia e sobre o retorno ao lar, mostraram uma avaliao positiva em 96,5% (130/135) e 95,7% (129/135), respectivamente. As justificativas mais freqentes para os dois itens foram: sentir-se melhor em casa; estar com a famlia; tranqilidade pessoal/familiar porque a cirurgia simples; pelo receio da internao; porque liberam leitos para outros casos e pelo menor risco de infeco. Um nmero reduzido de pacientes mostrou-se desfavorvel a permanecer em casa antes do procedimento (3,5% ou 5/135) ou a retornar para o lar logo aps a cirurgia (4,3%, ou 6/135), alegando problemas pela distncia e, portanto, para o retorno, ou por julgarem mais adequados os cuidados prestados durante a internao. Sobre os cuidados no domiclio aps a alta, 86,6% (117/ 135) conseguiram relacion-los. Os cuidados mais referidos, nos casos de cirurgia oftalmolgica, foram sobre a troca de curativos, instilao de colrio, no realizao de movimentos bruscos da cabea, no carregar peso, cuidado ao tossir, no coar a regio e no dormir sobre o lado operado. Cuidados com curativo, tala, repouso, posicionamento do membro e fisioterapia foram os cuidados citados pelos pacientes de cirurgia ortopdica. Nas cirurgias vasculares, os cuidados mencionados foram referentes ao uso de meia elstica, repouso e posicionamento do membro. J nas cirurgias de otorrinolaringologia, os cuidados mais mencionados foram quanto ao uso de medicao, curativo e higiene local. Entre os cuidados mais citados pelos pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia plstica e dermatolgica podem-se salientar os cuidados de higiene com a leso, cuidados para no fazer esforo e evitar a exposio ao sol da regio operada. Nos casos de gastrocirurgia, os cuidados referidos foram sobre alimentao, esforo fsico e necessidade de repouso. Nas cirurgias urolgicas, os cuidados foram referentes necessidade de repouso, de abstinncia sexual, higiene local e utilizao de suspensrio escrotal.

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DISCUSSO
Os resultados deste estudo mostraram que, na populao estudada, houve o predomnio de pacientes de idade adulta, com parceiro, de condio socioeconmica menos favorecida, como evidenciado pela alta prevalncia do pouco tempo de estudo, aposentados/pensionistas ou realizao de atividades laborais no especializadas. Em relao ao nvel de escolaridade e situao socioeconmica, o grupo estudado reflete a maioria de pacientes atendidos em hospital universitrio que presta assistncia por meio do Sistema nico de Sade: predominantemente formada por sujeitos com nvel socioeconmico inferior e baixa escolaridade. Apenas 28,1% dos pacientes procediam da cidade de Campinas, sendo os demais procedentes at de outros estados, embora tenha sido evidenciado que menos de 4,3% tenham se queixado da dificuldade de retorno para o lar, relacionada distncia. A demanda por servios pblicos de referncia, como um hospital escola, leva os pacientes a procurarem meios para superar a questo da distncia que seria um critrio de excluso para CA, conseguindo permanncia provisria em casa de amigos ou familiares, durante o perodo de tratamento. Embora tenha sido constatado o predomnio de cirurgias oftalmolgicas e de anestesia local, com ou sem associao de sedao, com emprego de xylocana e diazepam, houve uma diversidade de procedimentos realizados, que coincide com a literatura e aponta para a necessidade de determinao de protocolos mnimos de cuidados para cada uma das especialidades. A avaliao pr-operatria do paciente em relao aos sinais vitais e exames laboratoriais indispensvel, pois permite a deteco de afeces at ento no suspeitadas, correo das alteraes de modo a possibilitar o tratamento cirrgico ou at contra-indicar o procedimento, alm de contribuir, de modo significativo, para a reduo da ansiedade pr-operatria, da dor ps-operatria, e, principalmente, da morbidade peri-operatria
(8-9) (3)

risco de regurgitao inesperada e vmito, recomendando a ingesto livre de gua at duas horas antes da induo anestsica ou 150ml de caf/ch/suco de fruta at trs horas antes da cirurgia
(10)

. O jejum

prolongado resulta em desconforto e irritabilidade (principalmente em crianas), depleo de lquidos e suas conseqncias: desidratao, hipotenso grave durante a induo anestsica por hipovolemia relativa, aumento do risco de vmitos no ps-operatrio e de ocorrncia de hipoglicemia no peri-operatrio . Considerando-se que, neste estudo, foi observado um perodo mdio de oito horas de jejum, com perodos de at 19 horas, recomenda-se que essa questo seja revista na unidade. Na literatura, h a recomendao de que o enfoque da assistncia de enfermagem no CCA seja no bem-estar do paciente, em sua segurana, no seu conforto, na educao e na continuidade do cuidado, apontando o conhecimento do paciente sobre os cuidados necessrios, como mtodo para avaliar a efetividade da atividade educativa
(11-12) (10)

. Neste estudo, constatou-se que maioria dos

entrevistados conhecia, ou tinha algumas informaes sobre o diagnstico mdico, cirurgia proposta, tipo de anestesia a que seria submetido; havia realizado os cuidados mnimos pr-operatrios, bem como conseguia listar a maior parte dos cuidados a serem tomados aps a cirurgia. Esses achados se contrapem ao resultado de estudo anterior
(11)

realizado com pacientes em CA, onde foi observado que

nenhum dos treze pacientes entrevistados possua informaes sobre anestesia, cirurgia e cuidados no ps-operatrio, o que pareceu ser uma fonte de estresse para o grupo estudado. Os resultados aqui observados levam a inferir a existncia de uma atividade educacional mnima para esses sujeitos nos perodos pr e/ou ps-operatrios. importante destacar, entretanto, que dentre as especialidades, os pacientes que se mostravam mais esclarecidos em relao aos cuidados foram os da oftalmologia, que realiza um trabalho especfico de educao em sade, desenvolvido por um grupo de enfermeiros e que prepara os pacientes para a cirurgia . De acordo com a literatura(12), a avaliao dos conhecimentos do paciente sobre o cuidado um crtico indicador da qualidade do trabalho educativo realizado. Portanto, devem ser estudadas maneiras de estender o trabalho educativo a todos os pacientes submetidos a CA, seja pela enfermeira do CA ou do ambulatrio de onde provm o paciente. Embora seja descrito na literatura que o paciente submetido a CA apresenta uma diminuio da ansiedade, porque avalia esse tipo de procedimento como menos complexo que as cirurgias convencionais(14), constatou-se, neste estudo, que metade do grupo estudado ainda apresentava preocupaes no perodo pr-operatrio. Esses achados so corroborados pelos resultados de estudo recente realizado juntamente a pacientes submetidos a cirurgia ambulatorial e reforam a necessidade de avaliao do comportamento fsico e
(13)

. O baixo ndice de registros pela

equipe de sade, tanto em relao avaliao clnica e dos cuidados prestados, como verificao de sinais vitais, deixa evidente a necessidade de serem empreendidos esforos para a determinao de padres mnimos de conduta e de registro da avaliao, bem como dos cuidados prestados ao paciente nesses perodos. Seria adequado que o desenvolvimento desses padres se realizasse a partir das recomendaes da literatura e das observaes da prxis e que sua implementao fosse realizada sob a forma de educao continuada, buscando obter o envolvimento e o compromisso de todos os profissionais. A adoo do jejum pr-operatrio prolongado em pacientes eletivos tem sido contra-indicada na literatura, sendo alegado no haver base cientfica que o justifique, uma vez que a ingesto de pequena quantidade de lquidos, at trs horas antes da cirurgia, no altera o

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psicossocial geral, com destaque para alteraes sensoriais, condio emocional, interao com a famlia e cooperao com instrues sobre preparo pr-operatrio recebidas anteriormente; para implementao (12,15) de intervenes que visem reduzir o estresse neste perodo . A primeira fase do ps-operatrio consiste na recuperao do paciente aps a anestesia, devendo, portanto, serem avaliados: freqncia respiratria, freqncia cardaca, presso arterial, nvel de conscincia, colorao da pele e grau de atividades espontneas, principalmente quando empregada a anestesia geral. Na segunda fase do ps-operatrio, ocorre a readaptao do paciente ao ambiente, (12) identificada por atitudes como: sentar, levantar, deambular . Novamente, houve pequena porcentagem de casos em que foi realizada e registrada tal avaliao, apesar de sua importncia legal e de servir para a equipe como guia para prestao de cuidados, apontando para a necessidade de reviso dessa prtica. Outra fase do ps-operatrio, corresponde avaliao do paciente quanto aos critrios para alta: orientao auto e alopsquica; estabilidade dos sinais vitais por pelo menos 60 minutos; ausncia de nusea e vmitos; capacidade de ingerir lquidos; capacidade de locomoo como antes, se a cirurgia permitir; sangramento mnimo ou ausente; ausncia de dor de grande intensidade; ausncia de sinais de reteno urinria; que o paciente e acompanhante tenham conhecimento verbal e por escrito dos cuidados relativos ao ps(3,12,16-17) . Neste operatrio e como proceder diante de complicaes estudo, foi observada baixa incidncia de condies que contraindicassem a alta, o que no descarta, porm, a necessidade de o enfermeiro identificar as situaes de risco e de tomar as medidas profilticas ou de controle o mais precoce possvel. Na cirurgia ambulatorial, importante que se faa a educao do paciente e de seu acompanhante, preparando-os para assumirem os cuidados pr e ps-operatrios, sendo importante que a mesma pessoa que receba as orientaes antes da cirurgia, permanea com o paciente no dia, e preste os cuidados no domiclio. Neste estudo, todos os pacientes relataram estar preparados para o retorno ao lar, referindo poucas dvidas e demonstrando conhecimento sobre os cuidados mnimos a serem executados no domiclio, o que permite avaliar as orientaes sobre o ps-operatrio como adequadas, devendo ser incentivadas. A avaliao que o paciente faz de sua experincia cirrgica um indicador da qualidade do cuidado prestado e das reas que

precisam ser melhoradas

. A maioria dos pacientes estudados (92,8%) julgou a experincia como positiva (boa ou excelente). Dessa maneira, os aspectos que contriburam para a boa avaliao da experincia devem ser reforados junto equipe de sade, para a manuteno e otimizao da conduta, levando-se em considerao os aspectos avaliados como negativos (espera, dor, sofrimento, medo, incerteza), para as quais devem ser elaboradas e implementadas (19) intervenes, principalmente educativas , que permitam minimizlos.

(12,18)

CONCLUSES
Os dados obtidos neste estudo permitiram evidenciar que os pacientes atendidos no CCA em estudo, caracterizaram-se pelo equilbrio entre o sexo masculino e feminino, idade mdia de 51 anos, estado civil casado, com baixo nvel socioeconmico. Os procedimentos cirrgicos mais freqentes foram os de oftalmologia. Houve, ainda, uma discreta concentrao de procedimentos nas especialidades: ortopedia, dermatologia e gastrocirurgia, com pequena prevalncia de procedimentos da cirurgia plstica, urologia, cirurgia vascular e otorrinolaringologia. Em relao aos procedimentos anestsicos, o mais prevalente foi anestesia local com sedao. As necessidades biolgicas evidenciadas pelos pacientes do estudo foram: alteraes na presso arterial, alteraes eletrocardiogrficas, uso de medicamentos para tratamento de co-morbidades, histria de alergia a medicamentos, jejum prolongado (pr-operatrio), nuseas, vmito e dor (ps-operatrio). As necessidades psicossociais identificadas foram preocupao com a famlia, medo (da dor, da cirurgia e da anestesia), ansiedade e desconforto com a espera pelo procedimento, e relato de dvidas ou desconhecimento sobre cuidados perioperatrios. Destaca-se a ausncia de documentao sistemtica das condies clnicas dos pacientes nesse perodo, bem como das condutas implementadas e sua avaliao. Frente aos resultados observados, recomenda-se o estabelecimento de padres mnimos de cuidado para cada especialidade, procurando atender s necessidades biolgicas e psicossociais evidenciadas neste estudo, por meio da educao continuada, com incentivo realizao de registros de intervenes e condies peri-operatrias do paciente, pela equipe de sade.

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Recebido em: 27.2.2003 Aprovado em: 28.2.2005