FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS JULIO TRIGO LOPEZ MATERIAL COMPLEMENTARIO Y DE CONSULTA SOBRE LA FISIOPATOLOGIA DEL ASMA BRONQUIAL Y PARA

EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MISMA. AUTORES: Dra.Mara Victoria Pic Bergantios, Dr. Miguel Garca Perez.

RESUMEN Basado en un creciente cuerpo de evidencia el asma bronquial intrnseca y alrgica ha sido definida como un trastorno inflamatorio crnico persistente. De acuerdo a lo anteriormente expuesto, tambin se ha visto que las caractersticas clnicas del asma bronquial estn relacionadas con parmetros celulares as como con sustancias producidas por los procesos de la inflamacin bronquial, por lo tanto se estn investigando medios de evaluacin y monitoreo de la inflamacin asmtica basados en estas variab les que pudieran permitir al mismo tiempo el diagnstico y la evolucin del asma. Desde que los eosinfilos, linfocitos T, mastocitos, macrfagos, neutrfilos, clulas epiteliales y clulas estructurales as como varios mediadores pro inflamatorios y protenas, particularmente las de los grnulos de los eosinfilos, han sido implicados en la patognesis del asma bronquial, se ha anticipado que varias de estas clulas o mediadores pudieran ser diagnsticos del asma bronquial o pudieran servir como marcadores para monitorear la i n f l a m a c i n b r o n q u i a l s u b ya c e n t e . INTRODUCCION El diagnstico del asma todava se basa principalmente en la historia del paciente y en pruebas de funcin pulmonar que d e m u e s t r e n l a v a r i a b i l i d a d d e l f l u j o a r e o , ya s e a p o r t r a t a m i e n t o o espontneo.1 Gran cantidad de evidencia acumulada sugiere que las caractersticas clnicas del asma son efectos secundarios debidos a la inflamacin persistente de las vas areas que involucran a muchas clulas1. Un papel indiscutible en las caracter sticas de la inflamacin del asma bronquial es jugado por granulocitos eosinfilos en su capacidad de producir leucotrienos 2 y segregar protenas txicas altamente catinicas como la protena catinica e o s i n o f i l i c a ( E C P ) 3 , u n a l l a m a d a p r o t e n a m a yo r b s i c a ( M B P ) 4 , la peroxidasa eosinofilica (EPO), 5 y la protena eosinfila X 6 (EPX) que se depositan en la mucosa bronquial. 7 El hecho de que los corticosteroides que no tienen efecto directo broncodilatador, sean capaces de mejorar los sntomas del asma 8 as como de la hiperreactividad bronquial 9 revirtiendo las caractersticas de la inflamacin endobronquial 10 soporta la hiptesis de que esta inflamacin de la va area que se observa en el asma o esta asociada o es responsable de la sintomatologa

clnica de la misma. Todava los mecanismos precisos que causan y mantienen los procesos inflamatorios en el asma alrgica crnica e intrnseca no estn bien dilucidados. Las investigaciones en este campo han ganado importancia desde que el uso de broncodilatadores altamente especficos que alivian la broncoconstriccin sin mejorar la inflamacin asmtica fueron identificados como factores de riesgo potencial para un asma fatal o severa.11 Ha sido bien argumentado que los agonistas 2 pueden enmascarar un incremento de la inflamacin y sntomas del asma que eventualmente pudieran llevar a exacerbaciones severas o fatales de la misma.12 El objetivo de esta revisin es actualizar el estado de opinin con relacin a diversos parmetros celulares e inmunolgicos del as ma bronquial conocidos hasta la fecha y discutir su papel actual y futuro en el diagnstico o monitoreo de este trastorno crnico comn y aparentemente en incremento que es el asma bronquial. GRANULOCITOS EOSINOFILOS Desde la descripcin inicial de los eosinfilos en sangre perifrica por Paul Ehrlich en 1879,13 ha sido reconocido que la eosinofilia es una caracterstica prominente en el asma alrgica e intrnseca 14. La eosinofilia en sangre perifrica la cual se relaciona con la reactividad bronquial14 y con modificacin del volumen espiratorio forzado (FEV1)15,16 ha demostrado ser un marcador til de la reversibilidad de la obstruccin del flujo de aire al tratamiento con corticoesteroides en enfermedades obstructivas de la va area.17 En la preparacin experimental de provocacin por a l e r g e n o s , l o s e o s i n f i l o s e n s a n g r e p e r i f r i c a d i s m i n u ye n e n u n plazo de 2 a 9 horas, sugiriendo una infiltracin selectiva en el pulmn18 mientras la eosinofilia de la mucosa, 19 eosinfilos en el lavado bronquioalveola r (LBA)20 y la eosinofilia del esputo aumentan.21 Sin embargo puede observarse de nuevo un aumento del nmero de eosinfilos en aquellos pacientes que desarrollan reaccin asmtica tarda despus de la provocacin por 14 alergenos. La eosinopenia ha sido reportada en ataques agudos severos solamente.22 Esta observacin est soportada por estudios que muestran una cada de la eosinofilia en sangre perifrica seguido a una reaccin asmtica tarda despus de un test de inhalacin de un alergeno.18 En el asma crnica sintomtica sin embargo, un conteo elevado de eosinfilos es una caracterstica casi invariable.15 L a e o s i n o f i l i a e n s a n g r e p e r i f r i c a d i s m i n u ye r p i d a m e n t e d e s p u s del comienzo de una teraputica con esteroides sistmicos u hormona adrenocorticotropa, en paralelo con la mejora clnica y dependiendo de la dosis utilizada, retornando a los niveles precorticosteroideos despus que se detiene la teraputica rpidamente.15 El descenso de eosinfilos perifricos tambin se
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ha reportado despus de tratamiento con esteroides inhalados. 23 Basado en estos y otros estudios el conteo de eosinfilos en sangre perifrica ha sido reportado como til en la evaluacin del paciente con asma.24 Tambin se ha sugerido que el diagnstico de asma bronquial sin eosinofilia, (cuestin que se toma con reserva), puede ser aceptado en la practica clnica. EOSINOFILIA EN EL ESPUTO El esputo es una caracterstica clnica del asma bronquial muy subestimada que casi invariablemente tiene eosinfilos. 15,25 Fue descrito por primera vez en el asma por Gollasch en 1889 26 y el anlisis del esputo desde entonces ha sido reconocido como importante en el diagnstico del asma bronquial. 27 El conteo eosinoflico del esputo es reproducible 28 y la eosinofilia del esputo es altamente especfica para distinguir el asma de otras enfermedades obstructivas crnicas si los eosinfilos del esputo son mas del 10% del total de clulas. 27 Otro estudio reporta que un c o n t e o d e e o s i n f i l o s d e l e s p u t o m a yo r d e l 8 0 % d e t o d a s l a s clulas es altamente sugestivo del asma.25 Otros autores han encontrado un porcentaje medio de eosinfilos en el esputo de 38% en conteos diferenciales en preparaciones lisadas de esputo en el asmtico mientras que no hay eosinofilia en el esputo de pacientes con bronquitis crnica. 29 La exposicin a alergeno inhalado aumenta la eosinofilia del esputo 21 y un incremento del porcentaje eosinoflico en el esputo del asmtico es un marcador pronstico de exacerbacin. 15 La eosinofilia del esputo predice la reversibilidad de la obstruccin del flujo de aire a los esteroides 30 y pudiera ser adecuada para monitorear exacerbaciones del asma mas que la eosinofilia de la sangre. 15 Por lo tanto, la eosinofilia del esputo pudiera ser un medio para evaluar la eficiencia del tratamiento anti -inflamatorio en el asma mas que la eosinofilia en sangre. 30 PROTEINAS CATIONICAS DERIVADAS DE LOS EOSINOFILOS EN SUERO Y EN ESPUTO La protena bsica mayor (MBP) ha sido reconocida como el c o n s t i t u ye n t e d e l c o r a z n c r i s t a l o i d e d e l o s g r n u l o s e s p e c f i c o s de los eosinfilos. 31 La MBP tiene propiedades txicas para varias clulas in vitro y estudios en animales han demostrado que la MBP produce cambios en el epitelio traqueal de los conejillos de india 32 similares a los encontrados en el asma bronquial, 33 adems ha sido reconocido que la MBP se encuentra depositada en la mucosa bronquial de pacientes que murieron por asma. 7 En primates la instilacin de la MBP en la traquea produce una broncoconstriccin dosis dependiente y una hiperreactividad bronquial.34 En sangre perifrica de 12 pacientes con asma los niveles de MBP fueron significativamente elevados comparados con controles
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normales.35 Haba sin embargo un sustancial solapamiento entre controles y pacientes asmticos que fue mucho menor cuando el nmero de eosinfilos en sangre tambin fue comparado. En el lavado bronquio alveolar (LBA) de pacientes asmticos sintomticos la MBP est elevada y se relaciona con el nmero de eosinfilos as como con el grado de hiperreactividad bronquial. 36 Hay poca evidencia que sugiere que los niveles de la MBP en sangre perifrica pudieran ser mas tiles para monitorear o diagnosticar asma que el conteo de eosinfilos en sangre. La medida de la MBP en esputo en pacientes con enfermedades pulmonares varias muestran que niveles altos de la MBP son predictores altamente especficos del asma bronquial. 37 Comparacin de los niveles de MBP del esputo con conteo de eosinfilos en sangre perifrica y niveles del suero de la MBP muestran que los niveles de eosinfilos de sangre pe rifrica caen mas rpido que los niveles de MBP del suero que siguen a la iniciacin de la teraputica antiasmtica. Los niveles promedio de MBP del esputo inicialmente se elevan despus de comenzar el t r a t a m i e n t o y c o n t i n a n c a ye n d o a u n m a s a l l q u e l o q u e e l n u m e r o de eosinfilos en sangre lo ha hecho. 37 De aqu que los niveles de MBP del esputo tienden a reflejar los cambios en el flujo pico espiratorio mejor que el conteo de eosinfilos en sangre o los niveles plasmticos de MBP. L a p r o t e n a c a t i n i c a d e l e o s i n f i l o ( E C P ) e s u n c o n s t i t u ye n t e d e la matriz de los grnulos especficos del eosinfilo que tiene propiedades txicas para otros tipos de clulas posiblemente excediendo la de la MBP.31 Las concentraciones elevadas de la ECP en el suero no son especficas del asma y han sido encontradas en otras enfermedades no asociadas con eosinofilia como bronquiectasia, espondilitis anquilosante, y carcinoma broncognico. 38 La ECP del suero se encuentra aumentada en sangre perifrica de pacientes con asma,16 sin embargo, la MBP as como el nmero de eosinfilos en sangre perifrica fueron un mejor discriminador entre pacientes asmticos y controles en este estudio. 35 En otro estudio las concentraciones de la ECP en suero, pero no el nmero de eosinfilos en sangre perifrica se correlacionaron significativamente con la disminucin en el FEV1 inducida por ejercicio,39 sugiriendo que los niveles de ECP del suero podan reflejar mas de cerca el grado de inflamacin asmtica. Todava la cuestin de si estos hallazgos pudieran trasladarse a la practica clnica necesitan ser evaluados con mas profundidad. Se ha reportado que las concentraciones de la ECP en el suero d i s m i n u ye n c o n e s t e r o i d e s i n h a l a d o s 2 3 o s i s t m i c o s , 1 6 a s c o m o con cromoglicato sodico, 40 sugiriendo que los niveles de ECP en el suero pueden ser un til marcador para monitorear la eficiencia de la teraputica anti-inflamatoria. Sin embargo los niveles de ECP en el suero y el flujo pico correlacionan dbilmente, mientras que cambios en el conteo de eosinfilos y flujo pico despus de la
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teraputica con esteroides estn mas ntimamente relacionados. 16 Otro estudio en nios no encontr correlacin entre cambios del FEV1 y niveles de ECP despus de tratamiento con esteroides inhalados o cromoglicato de sodio. 40 Aun mas los niveles de ECP en el suero de 7 de estos pacientes aument en el primer mes del tratamiento y este efecto aparece mas a menudo en pacientes tratados con esteroides. Los niveles de ECP en el suero se elevaron en el 38% de los pacientes sugiri endo que la ECP en el suero pudiera ser un marcador diagnstico poco sensible para el asma en los nios. En otro estudio de nios con asma se encontraron niveles de ECP elevados en el suero en asmticos sintomticos y estos correlacionaron inversamente con el FEV1. En asmticos asintomticos no hubo correlacin entre el FEV1 y niveles de ECP en el suero.41 En este estudio los niveles de ECP y EPX del suero d i s m i n u ye r o n p o r l a t e r a p u t i c a c o n e s t e r o i d e s m i e n t r a s q u e l a funcin pulmonar mejoraba. La cada p romedio de la ECP y EPX del suero fue mas pronunciada que los cambios observados en conteo de eosinfilos en sangre perifrica. Aunque este estudio sugiere que en nios con asma bronquial los niveles de ECP del suero pueden ser mas til que el conteo de eosinfilos para monitorear la inflamacin eosinofilica, el valor clnico preciso de los niveles de ECP en el suero en el diagnstico y monitoreo del asma todava requieren ser establecidos. Con relacin a lo anteriormente expresado se estn diseando estudios que tratan el valor de los niveles de ECP en el suero en comparacin con el conteo de eosinfilos en sangre perifrica para precisar si la concentracin de la ECP en suero provee informacin relevante en el manejo de pacientes con asma. Estos estudios coinciden en que si bien los niveles elevados de ECP no son especficos del asma bronquial si se relacionan significativamente con el grado de inflamacin, con la funcin pulmonar y con la respuesta al tratamiento pudiendo ser usados para monitorear el curso y respuesta de la enfermedad al tratamiento. Hasta hoy los mecanismos precisos que conducen a la liberacin de la ECP en el suero no estn bien aclarados. Aunque se ha anticipado que los niveles de la ECP en el suero pudieran ser un marcador de la activacin de eosinfilos en sangre perifrica, esto p u d i e r a s i m p l e m e n t e r e f l e j a r e l e f e c t o d e e o s i n o f i l o p o ye t i n a s c o m o interleuquina 5 (IL-5), interleuquina 3 (IL-3) y factor estimulante de colonias para granulocitos y macrfagos (GM -CSF) sobre los eosinfilos circulantes, la ECP del suero pudiera ser una medida de la liberacin eosinofilica. El nmero de eosinfilos en sangre perifrica y las concentraciones de ECP en el suero se correlacionan y ambas declinan en respuesta a teraputica antinflamatoria. 16 Por lo tanto en vista de los resultados de alguna forma conflictivos que se han reflejado, la interrogante de que si los niveles en el suero de ECP ofrecen una ventaja clnica en el monitoreo de una adecuada
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terapia anti-inflamatoria del asma bronquial, co mparado con el conteo de eosinfilos en sangre perifrica y pruebas de funcin pulmonar, requiere de estudios en grupos de pacientes cuidadosamente seleccionados y en situaciones clnicas rigurosamente controladas. Como la ECP ha sido encontrada en la mucosa bronquial de pacientes con asma; debido a sus efectos txicos sobre el epitelio respiratorio, esta ha sido implicada fuertemente en la patognesis del asma bronquial.42 La ECP ha sido medida en el esputo de pacientes con obstruccin al flujo de aire.43 El mecanismo por el cual la ECP y posiblemente otras protenas catinicas son liberadas en el esputo de asmticos es desconocido. Se dice que solo una pequea fraccin de la cantidad de ECP actualmente presente en una muestra de esputo puede ser medida.43 Una correlacin estrecha entre el FEV1 y niveles elevados de ECP en esputo fue reportada en pacientes asmticos quienes no haban sido tratados con esteroides. Sin embargo no haba correlacin entre eosinofilia en sangre perifrica, eosinofilia en el esp uto y niveles de ECP en esputo, sugiriendo que los niveles de ECP en el esputo pudieran ser mas relevantes como marcador local de la inflamacin eosinofilica que el nmero de eosinfilos. En concordancia con esto, fueron medidos niveles altos de ECP en esputo en algunos pacientes quienes no tenan conteo de eosinfilos en sangre perifrica altos ni eosinofilia detectable en el esputo soportando la hiptesis que la concentracin de las ECP en el esputo son mas tiles que el conteo de eosinfilos para determinar la participacin de eosinfilos en la inflamacin asmtica. Estos resultados son confirmados por recientes estudios que demuestran que el nmero de eosinfilos en sangre perifrica, niveles de ECP en LBA y eosinfilos en LBA correlacionan con el FEV1 en pacientes con asma pero no en pacientes con bronquitis crnica y enfermedades obstructivas pulmonares crnicas. En este estudio, los niveles de ECP en el fluido del LBA fueron mas sensibles que el nmero de eosinfilos en sangre perifrica o LBA para diferenciar al asma de la bronquitis crnica y bronquitis obstructiva crnicas.44 Estos hallazgos soportan la hiptesis de que mediciones de la liberacin endobronquial de protenas eosinoflicas pudieran ofrecer la informacin clnica mas relevante con relacin a procesos inflamatorios observados en el asma. De forma similar, datos preliminares sugieren que la concentracin de la ECP en el esputo son un marcador mas til que los eosinfilos en sangre perifrica o el nmero de eosinfilos en el esputo para diferenciar entre enfermedad pulmonar obstructiva crnica y asma bronquial intrnseca o extrnseca. E s t o s h a l l a z g o s p u e d e n a yu d a r a p r e d e c i r l a r e v e r s i b i l i d a d d e l a obstruccin al flujo de aire en pacientes que carecen de eosinofilia
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en el esputo y en sangre perifrica. 45 Peroxidasa eosinofilica (EPO) es otra protena catinica con propiedades txicas para el epitelio respiratorio y otras clulas en presencia de compuestos halogenados. 42 La instilacin intratraqueal de EPO en primates causa una broncoconst riccin transitoria.34 Un estudio donde se mide la EPO en sangre perifrica mostr niveles significativamente bajos en pacientes con asma alrgica comparado con controles normales. 35 Sobre la base de datos disponibles la medida de la EPO en sangre perifrica no es recomendable en el diagnstico y monitoreo del asma bronquial. Hasta ahora la EPO no ha sido medida en esputo en pacientes con asma. Protena eosinofilica X (EPX), la cual es idntica a una neurotoxina derivada del eosinfilo 46 (EDN), es otra protena catinica de los grnulos especficos del eosinfilo. En sangre perifrica de asmticos la concentracin de EPX est elevada en comparacin con controles normales; 35 aumenta durante la e x p o s i c i n a u n a l e r g e n o y s i m i l a r a l a E C P d i s m i n u ye c o n l a teraputica antinflamatoria con esteroides. 16 . Sin embargo, hay un gran solapamiento entre controles normales y asmticos alrgicos que no est presente en el conteo de eosinfilos35 en sangre perifrica, sugiriendo que en la circulacin perifrica, los eosinfilos son marcadores mas especficos de la inflamacin eosinofilica del asma que los niveles de EPX. Aunque todas las protenas del grnulo del eosinfilo prometen como marcadores de la inflamacin mediada por eosinfilos en el asma, hay pocas evidencias de datos que sugieran que alguna de esas protenas tenga propiedades especficas que puedan hacer de ellas una mas apropiada para el diagnostico o monitoreo del asma comparado con las otras. Tambin tiene que estar presente en la mente que ninguna de es tas protenas es un marcador especfico del asma bronquial. En sangre perifrica en general, la ventaja clnicamente relevante de medir protenas del grnulo del eosinfilo comparado con el conteo de eosinfilos en sangre perifrica todava no ha sido convincentemente demostrado y estudios posteriores son necesarios para aclarar el significado diagnstico de estos potenciales marcadores de la activacin eosinoflica en el diagnstico del asma bronquial. Por el contrario, estudios que midieron MBP y ECP en el sitio del proceso inflamatorio por medio de lavado bronquioalveolar o esputo sugieren que estas protenas pudieran de hecho actuar como marcadores mas sensibles de inflamacin que el nmero de eosinfilos. LINFOCITOS Similar a otras enfermedades inmunolgicas, el asma bronquial se caracteriza por linfocitos T activados que han sido demostrados en sangre periferica, 47 LBA,48 y biopsias bronquiales 10,49 en el asma
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alrgica e intrnseca. 48,49 Los linfocitos T activados tambin han sido implicados en la patognesis del asma ocupacional, y la inducida por isocianatos.50 Una correlacin fuerte ha sido reportada entre linfocitos T Helper activados y eosinfilos en sangre perifrica, 47 LBA51 y biopsias 52 tanto en asma alrgica como intrnseca. Adems, la infiltracin de la mucosa por l i n f o c i t o s d i s m i n u ye s i g n i f i c a t i v a m e n t e d e s p u s d e t r a t a m i e n t o con esteroides de uso tpico.10,53 Puesto que los linfocitos T activados son capaces de liberar varias citoquinas proinflamatorias se ha elaborado la hiptesis de que lo s linfocitos T activados regulan la eosinofilia en el asma bronquial. La infiltracin de la mucosa bronquial por leucocitos, clulas T helper, macrfagos y clulas que expresan receptores para interleuquina 2 (IL2) fueron significativamente elevados en asmticos intrnsecos comparados con extrnsecos a pesar de similares grados de hiperreactividad bronquial. 49 Diferentes patrones de activacin de linfocitos T han sido reportados en sangre perifrica y an mas pronunciados en LBA en asmticos alrgicos y asmticos intrnsecos.48 El asma alrgica esta caracterizada por un aumento de clulas T helper CD25+, mientras que en el asma intrnseca clulas T helper CD25 + , as como HLA-DR y VLA-1+ pueden ser demostradas sugiriendo una estimulacin antignica mas prolongada en asma intrnseca, posiblemente para un antgeno desconocido. 48 De acuerdo con esto una forma soluble de receptor de IL -2 ha sido descrito (sIL-2R), el cual se ha encontrado aumentado en el asma con diferente severidad comparado con controles nor males y tambin su disminucin en respuesta al tratamiento con esteroides e n l a m a yo r a d e l o s p a c i e n t e s e s t u d i a d o s . 5 4 E n e l a s m a b r o n q u i a l sintomtica se ha reportado una correlacin entre la concentracin de receptor IL2 soluble (sIL -2R) y la ex presin de receptores IL 2R en clulas CD3 positivas.55 En este estudio, las concentraciones de sIL-2R en el asma bronquial sintomtica fueron significativamente mas altas que en controles normales o asma bronquial asintomtica, mientras que no hubo diferencias ent re el asma asintomtica y controles normales . Usando test de provocacin con alergenos segmentados estos resultados pudieron confirmarse mostrando un aumento de sIL -2R en LBA el cual se correlacion con un aumento de linfocitos T activados 18 horas despus de la provocacin con alergeno. 56 Los linfocitos T activados tambin han sido reportados en el LBA de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, 57 por lo tanto aunque los linfocitos T helper activados de memoria, son una caracterstica comn de todas las formas de asma bronquial, su presencia no es especfica de asma. Por el contrario, el patrn de clulas T activadas es diferente en el asma intrnseca y en el asma alrgica, hay un solapamiento sustancial entre estas dos enfermedades, por tanto el anlisis de la activacin de los linfocitos T es un instrumento insensible en el diagnstico
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diferencial del asma bronquial. Han sido descritas dos diferentes poblaciones de linfocitos T helper que producen un espectro virtualmente antagnico de citoquinas.58 Un clono de linfocitos T helper denominados TH1 produce predominantemente interleuquina 2 (IL2) e interfern gamma (IFN-gamma) mientras que un clono de linfocitos T denominados TH2 produce principalmente IL4 y IL5, los cuales han sido implicados en la patognesis de los trastornos de hipersensibilidad alrgicos. Todava en el asma bronquial la e v i d e n c i a p a r a l i n f o c i t o s T H 2 p e r m a n e c e i n d i r e c t a ya q u e s o l o l o s perfiles de las citoquinas TH2 o la expresin del RNAm de estas citoquinas ha sido demostrada.48

CONCLUSION El asma bronquial no puede ser diagnosticada solamente sobre la base de la funcin pulmonar. Se ha llegado al acuerdo que el asma no puede ser mas equiparada con broncoespasmo y que la ausencia d e i r r e v e r s i b i l i d a d d e l a o b s t r u c c i n d e l f l u j o d e a i r e n o e x c l u ye e l diagnstico de asma bronquial. La hiperreactividad bronquial por o t r a p a r t e , a u n q u e c o m n a l a m a yo r a d e l o s a s m t i c o s , n o e s especfica del asma bronquial, y los test de provocacin no son apropiados para el monitoreo de ru tina del asma bronquial. Desde que las caractersticas clnicas del asma han sido atribudas a la inflamacin bronquial, la evaluacin y monitoreo de esta inflamacin ha sido sugerida para el manejo del asma. Sin embargo, no hay un marcador diagnstico que por s solo pueda confirmar o excluir la enfermedad con apropiada sensibilidad o especificidad. La mas especfica y por tanto mas confiable caracterstica del asma bronquial que parece estar r e l a c i o n a d a m a s n t i m a m e n t e c o n l a i n f l a m a c i n s u b ya c e n t e , todava es la presencia de eosinfilos en sangre perifrica y especialmente en esputo. Sus productos, particularmente las protenas de los grnulos del eosinfilo como la ECP son marcadores promisorios de la participacin eosinofilica en el asma, pero su valor preciso en el diagnstico y monitoreo de la inflamacin bronquial requiere investigacin adicional. Datos que van en aumento sugieren que la regulacin eosinofilica est grandemente comandada por la IL -5 liberada de los linfocitos T helper activados y posiblemente otras clulas. Por lo tanto, la activacin de los linfocito T y especialmente la evaluacin sistmica y local de los niveles de IL -5 pudieran ser de valor diagnstico y posiblemente tiles en el monitoreo de la inflamacin del asma bronquial en el futuro. Hacen falta mas estudios para evaluar el valor relativo de cada uno de estos parmetros no solo en comparacin con el conteo de eosinfilos sino tambin en relacin uno con otro y con otros
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parmetros clnicos corrientemente empleados en el diagn stico y monitoreo del asma bronquial especialmente la funcin pulmonar. Un posible papel y las aplicaciones futuras para otros marcadores de inflamacin no relacionados con eosinfilos requieren futuras investigaciones.

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