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PREVENCIÓN Y CLASIFICACIÓN
Marcos Troccoli H.*
Figura 2
Mecanismos de Daño Isquémico Cerebral
ISQUEMIA
(depleción de O2 y glucosa)
Disminución de ATP
Tabla 1
PREVENCIÓN DE LA APOPLEJÍA HEMORRÁGICA Tabla 4
FACTORES DE RIESGO: CONDICIONES
• Controlar la hipertensión arterial
• Controlar las diástesis hemorrágicas
PATOLÓGICAS
• Usar juiciosamente los anticoagulantes Definidos Probables
• Profilaxis de la endocarditis infecciosa • Hipertensión arterial * Hiperuricemia
• Abstenerse de usar drogas ilícitas • Diabetes mellitus * Hipotiroidismo
• Cardiopatías
• Ataque isquémico transitorio
• Policitemia
• Migraña
• Fibrinógeno elevado
Prevención primaria de la apoplejía o ictus • Anticuerpos antifosfolípidos
isquémico: existen datos epidemiológicos • Homocisteína elevada
que nos permiten identificar factores de
riesgo definidos y probables para la Las medidas preventivas incluyen: Control
producción de apoplejía o ictus isquémico de la hipertensión arterial, dejar de fumar,
de origen aterotrombótico. Los factores de aumentar la actividad física,
riesgo son atributos predisponentes con la anticoagulación con warfarina en la
ocurrencia de una enfermedad. El mayoría de los pacientes con fibrilación
reconocimiento precoz y la corrección de auricular, terapia antiagregante plaquetaria
los mismos nos permitirá prevenir un en pacientes con ataques isquémicos
número sustancial de apoplejías en transitorios y sobrevivientes de una
pacientes con dicho perfil de riesgo, ver apoplejía para disminuir el daño cerebral y
Tablas 2, 3 y 4. De esta manera podemos evitar recurrencias, el uso de inhibidores de
identificar el 10% de la población que la HMG-CoA reductasa en pacientes con
sufrirá el 40% de los ictus. Para identificar cardiopatía isquémica concomitante y
niveles variables de dislipidemia, reducción en un 31%. Entre otras acciones de estos
de niveles elevados de homocisteinemia, medicamentos se encuentra la
control estricto de la diabetes mellitus, estabilización de la placa ateroesclerótica,
prevención y tratamiento de enfermedades mejorar la función endotelial y ejercer un
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cardíacas predisponentes. efecto beneficioso sobre la coagulación.
La motivación de la prevención es la
gravedad del problema tanto en lo referente
Desde el punto de vista práctico y para
a la mortalidad como a la morbilidad y
planificar el tratamiento, podemos clasificar
además la motivación se basa en los
los pacientes en los siguientes grupos:
informes de los países en los cuales se han
1. Pacientes alertas o con leve deterioro
desarrollado planes de prevención y han
de la conciencia a su ingreso a la
logrado una disminución de hasta un 45%
emergencia. En la tomografía de
en la tasa de mortalidad por la enfermedad
31 cráneo presentan un hematoma menor
cerebrovascular.
de 3 cms. en su diámetro mayor. El
efecto de masa es mínimo.
Clasificación
2. Pacientes estuporosos o con deterioro
La clasificación de los ictus o apoplejía
progresivo de la conciencia. En la
tienen por objeto orientar en la
tomografía de cráneo presentan
identificación y la modificación del proceso
hematoma entre 3 y 6 cms. El edema y
fisiopatológico subyacente y por
el efecto de masa son evidentes.
consiguiente tratar adecuadamente al
3. Pacientes comatosos, algunos con
paciente para disminuir el daño neurológico
midriásis paralítica. En la tomografía de
agudo y reducir el riesgo de recurrencia.
cráneo la hemorragia es masiva. Puede
Nos permite además predecir el pronóstico.
haber herniaciones y extensión del
La clasificación debe depender en primer
sangramiento a los ventrículos
lugar del análisis clínico, en segundo lugar
cerebrales.
de las investigaciones de laboratorio y en
Clasificación de la apoplejía o ictus Una clasificación útil pues se basa
isquémico: en la Tabla 8, aparece una fundamentalmente en la clínica y nos habla
clasificación fisiopatológica de la apoplejía de la historia natural de las apoplejías
isquémica. isquémicas es la propuesta por Bamford y
colaboradores (1991) según resultados de
Desde el punto de vista clínico existe la un estudio del Proyecto de Apoplejía de la
tendencia actual de clasificar los ictus o Comunidad de Oxfordshire (Uk). Se
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apoplejía isquémica en mayores y definieron 4 subtipos de infarto cerebral:
menores. El ictus menor incluye el ataque
isquémico transitorio el cual es un 1. Infarto Lacunares (ICLA): Los
diagnóstico clínico y de presunción, pues pacientes presentan un ictus motor
rara vez es presenciado por el médico. puro, un ictus sensitivo puro, un
Aquí el déficit neurológico de inicio súbito ictus sensitivo-motor o una
revierte en menos de 24 horas y hemiparesia atáxica. Se incluyen
generalmente en minutos. El ictus menor los pacientes con afección
comprende además el déficit neurológico braquiofacial, afección
isquémico reversible, en el cual la braquiocrural y aquellos con
restitución ocurre entre 1 a 3 semanas. En desórdenes agudos del
ambos casos se impone una investigación movimiento. Los síndrome clínicos
exhaustiva de la causa. Hay evidencias que son altamente predictivos de un
el 76% de los déficit neurológicos pequeño infarto lecunar en los
isquémicos reversibles y el 18% de los ganglios basales o el puente. Si la
ataques isquémicos transitorios tomografía de cráneo es negativa,
corresponden por la tomografía de cráneo en muchos casos la resonancia
a un infarto cerebral pequeño, lo cual magnética revela una laguna en el
sugiere una recuperación clínica más que puente. En los infartos del
una reversibilidad de la isquemia. Otro tipo hemisferio derecho, identificar
de ictus o apoplejía menor es el infarto alteraciones de las funciones
lacunar o laguna. Estos son infartos mentales superiores es difícil y esto
pequeños y profundos de alrededor de 1 origina confusión entre infartos
cm o menos y raramente pueden alcanzar cerebrales lacunares o infartos más
1,5 cm. Se localizan en los ganglios extensos. Se piensa que la
basales, cápsula interna y puente. mayoría de los infartos lacunares
Representan un 10% a 20% de las son causados por enfermedad
apoplejías y resultan de lipohialinosis intrínseca de una arteria perforante
35,36
arteriolar o microateroma, El ictus basal, ya sea por microateroma o
mayor corresponde a los pacientes con lipohialinosis.
déficit estable, usualmente severo. 2. Infarto total de la Circulación
Alrededor de un tercio de los ictus mayores anterior (ICAT): Los pacientes se
se deterioran clínicamente debido a causas presentan con una combinación de
neurológicas o sistémicas luego de su una disfunción cerebral superior
ingreso al hospital. Esta se denomina (disfasia, discalculia, desorden
apoplejía en evolución o en deterioro. visuoespacial), defecto homónimo
de los campos visuales y déficit
TABLA 8 sensitivo y/o motor ipsilateral de al
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA menos dos de estas tres áreas:
APOPLEJÍA ISQUÉMICA
cara, brazo y pierna. Si la
Por el mecanismo: Trombótico, embólico, conciencia esta alterada y no se
hemodinámico pueden explorar las funciones
Por la clínica: Aterotrombótico, cardioembólico, mentales superiores se asume que
lacunar
Por el sitio arterial: Carótida interna, cerebral media, existe un déficit de las mismas.
cerebral anterior, vertebral, Basilar, cerebral posterior Este término de ICAT implica que
ha habido isquemia en el territorio
Clasificación del Stroke Data Bank: superficial y profundo de la arteria
• Ateroesclerosis de arterias grandes
cerebral media. No distingue si ha
• Lagunas
• Cardioembolia ocurrido infarto en el territorio de la
• Origen desconocido arteria cerebral anterior. Existe
• Otros (ej. Arterias) suficiente soporte radiológico y
necrópsico, que este tipo de infarto
solamente ocurre si se ocluye el
tallo de la arteria cerebral media, cerebelosa sin déficit ipsilateral de
ya sea por embolia o por extensión vías largas, por ejemplo
de una trombosis del vaso debido a hemiparesia atáxica, o un defecto
una oclusión más proximal, aislado homónimo de los campos
usualmente la arteria carótida visuales. En estos casos la
interna. La relación entre correlación del daño neurológico
embolia/extensión del trombo, es con la oclusión de un vaso en
alrededor de 2/1. El corazón es la particular es muy difícil debido a la
fuente más frecuente de embolia. variabilidad de la circulación y las
3. Infarto Parcial de la Circulación colaterales. Hay evidencia
Anterior (ICAP): Los pacientes se patológica substancial que sugiere
presentan con solo 2 de los 3 una relación trombosis in situ a
componentes del síndrome ICAT o embolia de 4 a 1. La embolia es
con una alteración de las funciones probable en los síndromes puros
mentales superiores solamente o de los lóbulos occipitales y en el
con un déficit sensitivo/motor más síndrome del tope de la basilar. El
restringido que aquellos infarto no embolico puede ser
clasificados como ICLA, es decir debido a un ateroma en la arteria
confinado a un miembro o la cara y nutricia que da origen a una arteria
mano, pero no al brazo entero. En circunferencial, a oclusión
estos casos hay infartos cerebrales ateromatosa de vasos individuales
más restringidos debido a oclusión o falla de la circulación colateral
de la división superior de la arteria luego de una oclusión más
cerebral cuando no hay déficit de proximal.
los campos visuales, o de la
división inferior cuando el déficit En el estudio que dio lugar a la clasificación
sensitivo/motor es prácticamente anterior se registraron 675 pacientes, de
nulo y otras veces a oclusiones de los cuales 545 (81%) tuvieron infartos
ramas individuales. Los ICAP cerebrales. En 439 pacientes (65%), el
también incluyen infartos aislados diagnóstico fue confirmado por tomografía
en el territorio de la arteria cerebral o necropsia. Los síndromes clínicos fueron
anterior e infartos clasificados como: ICLA 133, ICAT 85,
estriatocapsulares, los cuales ICAP 183, ICPO 124 y no clasificados 20.
resultan usualmente de un trombo La mortalidad fue de 10% a los 30 días,
en el tallo de la cerebral media que 18% a los 6 meses y 23% al año del infarto
afecta el origen de algunas de las cerebral. En los lapsos descritos el 39%,
ramas lentículo estriadas y en los 29% y el 28% de los pacientes estaban
cuales las colaterales dependientes en cuanto al grado de
leptomeníngeas mantienen la recuperación. Todas las muertes ocurridas
viabilidad de la corteza en la primera semana se debieron a causas
suprayacente. La mayoría de las neurológicas. El 86% de las muertes
oclusiones de las ramas distales se debidas a inmovilidad ocurrieron después
deben a embolia, ya sea de arteria- de la primera semana. Entre los pacientes
arteria o cardiogénico. Los infartos de los grupos ICLA e ICAP no hubo
en la zona limítrofe frontoparietal muertes de causa neurológica. En el primer
pueden ser debidos a oclusión más año, el 14% de los pacientes tuvieron una
proximal, donde la perfusión es apoplejía recurrente. El porcentaje en los
mantenida a través de los vasos subgrupos fue: ICLA 9%, ICAT 17% e
perforantes profundos. No se ICPO 20%. Hubo una recurrencia temprana
conoce la frecuencia relativa de los elevada en los ICAP, una recurrencia
diferentes mecanismos de temprana moderada en los ICPO y una
producción. baja recurrencia en los ICLA, en el primer
4. Infartos de la Circulación Posterior año.
(ICPO): Estos pacientes presentan
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