Trastorno de La Hemostasia

MSD, Publicaciones, Manual Merck
Apéndices
131 / TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA

Y LA COAGULACIÓN
Trastornos caracterizados por una tendencia a la hemorragia.
HEMOSTASIA
La hemostasia, interrupción de la hemorragia de un vaso sanguíneo
lesionado, requiere la actividad combinada de factores vasculares,
plaquetarios y plasmáticos, contrarrestada por mecanismos
reguladores que limitan la acumulación de plaquetas y fibrina en el
área de la lesión. Las anomalías de la hemostasia pueden
desencadenar hemorragias excesivas o trombosis.
Factores vasculares. Los factores vasculares reducen el flujo

sanguíneo ocasionado por los traumatismos mediante
vasoconstricción local (una reacción inmediata a la lesión) y
compresión de los vasos lesionados por la sangre extravasada en
los tejidos circundantes (v. también cap. 134).
Factores plaquetarios. Las plaquetas se adhieren al área

lesionada de la pared vascular y forman agregados, denominados
tapones hemostáticos, que constituyen un elemento clave del cierre
hemostático. Las plaquetas también liberan factores que aumentan
la vasoconstricción (p. ej., serotonina, tromboxano A2), inician la
reparación de la pared vascular (factor de crecimiento derivado de
las plaquetas) y proporcionan sitios en la superficie de la membrana
y componentes para la formación de complejos enzima-cofactor en
las reacciones de coagulación de la sangre.
Las plaquetas circulantes no se adhieren al endotelio normal ni

entre sí hasta que se rompe el revestimiento endotelial de un vaso y
queda expuesta una superficie subendotelial. La adhesión
plaquetaria requiere la secreción por parte de las células
endoteliales de una proteína denominada factor von Willebrand
(FVW), que se encuentra tanto en la pared vascular como en el
plasma; durante la adhesión, el FVW se une a un receptor
glucoproteico presente en la superficie de la membrana plaquetaria
(glucoproteína Ib).
A continuación, el colágeno y la primera trombina que se forma en

el área lesionada producen una activación de las plaquetas. Estas
reacciones activan la fosfolipasa C, una enzima que hidroliza los
fosfolípidos de inositol. Los productos de esta reacción activan la
proteincinasa C e incrementan la concentración de Ca en el citosol
plaquetario, lo que provoca una serie de acontecimientos
superpuestos:
1. Las plaquetas cambian de forma y desarrollan largos

seudópodos.
http://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_11_131.htm (2 of 23) [18/11/2001 07:27:01 a.m.]

2. Se forma un receptor sobre la membrana de la superficie

plaquetaria a partir de las glucoproteínas IIb y IIIa. El fibrinógeno y
otras proteínas adhesivas se unen a este receptor causando la
agregación de las plaquetas.
3. El ácido araquidónico liberado desde los fosfolípidos de

membrana se oxida hasta formar prostaglandina H2, un importante
cofactor para la activación de las plaquetas inducida por el
colágeno, y tromboxano A2, el cual también puede activar las
plaquetas.
4. Las plaquetas secretan adenosina difosfato, que también puede

producir activación de las plaquetas adherentes y reclutar nuevas
plaquetas para el tapón hemostático en formación.
5. En la superficie plaquetaria, la membrana se reorganiza hasta

exponer los fosfolípidos necesarios antes de que puedan llegar a
formarse los complejos enzima-cofactor de la coagulación. La
secreción del factor V plaquetario por los gránulos alfa de las
plaquetas proporciona otro componente clave para uno de los
complejos enzima-cofactor. En consecuencia, se genera un
aumento de trombina, que provoca la coagulación del fibrinógeno y
se forman bandas de fibrina que irradian a partir de los agregados
plaquetarios y contribuyen a fijar el tapón hemostático.
6. En el interior de las plaquetas se activa un mecanismo que
produce la contracción de la actomiosina plaquetaria. De esta
manera se comprime y consolida el tapón hemostático, fijándose
aún más al área lesionada (v. también cap. 133).
Factores plasmáticos. Las reacciones de coagulación sanguínea

constituyen el segundo elemento clave del cierre hemostático: el
coágulo de fibrina (v. fig. 131-1). Éste, irradiando desde el tapón
hemostático y anclándolo a la vez, añade el volumen preciso para
el cierre. La nomenclatura de los componentes de estas reacciones
se muestra en la tabla 131-1.


La coagulación tiene lugar en diferentes etapas: 1) secuencias de

reacciones en, al menos, dos vías (intrínseca y extrínseca), activan
las proenzimas proteasas del suero y forman un activador de la
protrombina, que es un complejo (constituido por una enzima, el
factor Xa y dos cofactores, el factor Va y el fosfolípido
procoagulante) presente en la superficie de las plaquetas activadas
o de las células de los tejidos. 2) El activador de la protrombina
escinde ésta en dos fragmentos, uno de los cuales es la enzima
trombina. 3) La trombina, al escindir pequeños péptidos de las
cadenas a y b (fibrinopéptido A y B) del fibrinógeno, origina una
molécula alterada (monómero de fibrina) que se polimeriza
formando fibrina insoluble (polímero de fibrina). La trombina
también activa el factor XIII, una enzima que cataliza la formación
de enlaces covalentes entre las moléculas de fibrina,
entrecruzándolas hasta que aparece un coágulo resistente a la
disolución.
La presencia de iones Ca es necesaria en la mayoría de las

reacciones que conducen a la producción de trombina; por este
motivo, los agentes quelantes del Ca (p. ej., citrato o ácido edético)
se emplean in vitro como anticoagulantes. Diversas proenzimas
proteasas del suero contienen residuos de ácido
g-carboxiglutámico, el cual posee dos grupos carboxilo unidos al
carbono g del ácido glutámico. El grupo carboxilo adicional origina
sitios de fijación para el Ca. Estas proteínas que contienen residuos
de ácido g-carboxiglutámico se denominan factores de la
coagulación dependientes de la vitamina K, porque se requiere ésta
para unir el grupo carboxilo adicional al ácido glutámico. Cuando se
sintetizan en ausencia de dicha vitamina, estas proteínas no
pueden fijar el Ca ni actuar en el proceso de coagulación sanguínea
con normalidad.
Las reacciones que conducen a la generación del complejo
activador de la protrombina pueden iniciarse in vitro mediante la
exposición del plasma a una superficie de carga negativa (p. ej.,
cristal o determinados polvos de tierra de diatomáceas) o la adición
de factor tisular (una lipoproteína de origen hístico) al plasma. En el
primer caso, el factor XII, el cininógeno de alto peso molecular, la
precalicreína y el factor XI reaccionan con una superficie de carga
negativa (reacciones de activación por contacto) y originan el factor
XIa, que a continuación activa el factor IX. Seguidamente se forma
un activador del factor X como un complejo del factor IXa y dos
cofactores, el factor VIIIa y el fosfolípido procoagulante, que se
encuentra sobre la superficie de las plaquetas activadas o de las
células de los tejidos.
Las personas con una deficiencia hereditaria de factor XII,
cininógeno de alto peso molecular o precalicreína no sangran de
forma anómala, mientras que aquellas con déficit hereditario de
factor XI presentan una leve tendencia a las hemorragias. Por esta
razón, debe de existir in vivo un mecanismo aún no identificado de
activación del factor XI que evite el paso por el factor XII, la
precalicreína y el cininógeno de alto peso molecular. Los pacientes
que carecen de factor VIII (hemofilia A) o factor IX (hemofilia B)
sangran intensamente (v. Hemofilia, más adelante); en
consecuencia, la formación del activador del factor X por el
complejo fosfolipídico factor VIIIa/IXa es esencial para la existencia
de una hemostasia normal.

Los traumatismos que lesionan o seccionan vasos sanguíneos

pequeños hacen que la sangre entre en contacto con el factor
tisular que se encuentra sobre las membranas de células
localizadas en el interior y alrededor de las paredes vasculares.
Presumiblemente, la formación de los complejos factor VII/factor
tisular es rápida y tiene dos consecuencias: 1) la fijación al factor
tisular posibilita que una mínima concentración del factor Xa
convierta de forma rápida y preferente el factor VII fijado al
cimógeno en factor VIIa. 2) El factor tisular actúa como cofactor del
factor VIIa, lo cual permite que el complejo factor VIIa/factor tisular
active de manera eficaz sus sustratos fisiológicos, los factores IX y
X.
Dado que la función del factor IXa en la coagulación consiste en

activar el factor X (v. fig. 131-1), la exposición del plasma al factor
tisular activa directamente el factor X por los complejos factor
VIIa/factor tisular e indirectamente los complejos factor IXa/factor
VIIa/fosfolípido. Para que exista una hemostasia normal se
requieren ambas vías de activación del factor X, probablemente
debido a que la actividad catalítica del factor VIIa/factor tisular se
inhibe, a medida que avanza el proceso de la coagulación, por un
mecanismo que depende del factor Xa. En consecuencia, el factor
Xa desempeña un papel regulador dual en la coagulación
dependiente del factor tisular. Las moléculas inician las reacciones
al convertir el factor VII fijado al factor tisular en factor VIIa. No
obstante, a medida que se forma una mayor cantidad de factor Xa,
las moléculas de éste comienzan a unirse a un inhibidor de la
proteasa plasmática denominado inhibidor de la vía del factor
tisular. Los complejos inhibidor de la vía del factor tisular/factor Xa
(inhibidor de la coagulación asociado a lipoproteínas/Xa)
resultantes se unen al factor VIIa presente en el factor tisular,
originando complejos factor VIIa/factor tisular/inhibidor de la vía del
factor tisular/factor Xa, que carecen de actividad catalítica.
Probablemente este mecanismo inhibidor explica por qué sangran
los individuos hemofílicos; es decir, porque la activación directa del
factor X por el factor VIIa/factor tisular, que omite la necesidad de
pasar por el factor VIII y el factor IX, sea insuficiente para que exista
una hemostasia normal.
Además de la activación del factor VII por el factor Xa, otras
reacciones de retroalimentación importantes son: 1) la activación
del factor VIII por concentraciones mínimas de trombina o por una
concentración mayor de factor Xa y 2) la activación del factor V por
concentraciones mínimas de trombina. Esta activación es esencial
para la participación eficaz de los factores VIII y V como cofactores
de la coagulación.
Mecanismos de regulación. Los mecanismos reguladores

impiden, en condiciones normales, que las reacciones de
coagulación activadas causen trombosis local o coagulación
intravascular diseminada (CID). Estos mecanismos comprenden la
neutralización intrasanguínea de las enzimas y los cofactores
activados de la coagulación y la eliminación de los factores de la
coagulación activados, en especial durante la circulación hepática.
Además del inhibidor de la vía del factor tisular, otros inhibidores de

las proteasas plasmáticas (antitrombina III, macroglobulina α2,
antiproteasa α1 y cofactor II de la heparina) son capaces de
neutralizar las enzimas de la coagulación. El más importante es la
antitrombina III (la adición de heparina a la sangre in vitro hace que

la antitrombina III pase de ser un inhibidor lento a otro de efectos

instantáneos de las enzimas claves trombina, factor Xa y factor IXa,
que es el mecanismo del efecto terapéutico de la heparina). Ciertas
cadenas similares a la heparina presentes en la superficie luminal
del endotelio vascular facilitan la función de la antitrombina III in
vivo.
En la inhibición de los factores VIIIa y Va están implicadas dos

proteínas dependientes de la vitamina K, la proteína C y la proteína
S. La trombina, cuando está unida a un receptor presente en las
células endoteliales denominado trombomodulina, adquiere la
capacidad de escindir un pequeño péptido de la proteína C, con lo
cual ésta pasa a una forma activa. La proteína C activada es una
proteasa sérica que, junto con la proteína S y el fosfolípido
procoagulante como cofactores, cataliza la proteólisis de los
factores VIIIa y Va, con lo que se destruye su función de cofactor.
El factor V Leiden es una mutación genética (sustitución de

arginina por glutamina en la posición 506) que disminuye la
degradación del factor Va por la proteína C activada. El estado
heterocigoto es muy habitual (3-15%) en algunas poblaciones
(promedio del 7% en Estados Unidos) y provoca una mayor
incidencia de tromboembolias venosas. Estas observaciones
clínicas confirman la importancia fisiológica del mecanismo de la
proteína C/ proteína S en la regulación de la coagulación.
El sistema fibrinolítico se activa por el depósito de fibrina. Este

sistema, al disolver la fibrina, contribuye a mantener permeable la
luz de los vasos sanguíneos lesionados. El equilibrio entre el
depósito y la lisis de fibrina mantiene y remodela el cierre
hemostático durante la reparación de la pared vascular dañada. La
plasmina es una potente enzima proteolítica que cataliza la
fibrinólisis. La plasmina se origina a partir de un precursor
plasmático inerte, el plasminógeno, mediante la escisión de un
único enlace peptídico arginina-valina, catalizada por los
activadores del plasminógeno. En primer lugar, la fibrina se degrada
a fragmentos grandes (X e Y) y, posteriormente, a otros más
pequeños (D y E). Estos productos solubles de degradación de la
fibrina se liberan a la circulación.
Cuando el fibrinógeno se convierte en fibrina, quedan libres en la

molécula unos residuos de lisina a los que puede unirse firmemente
el plasminógeno mediante unos receptores de lisina. Existen dos
tipos de activadores del plasminógeno que desencadenan la lisis de
la fibrina depositada a nivel intravascular y que se liberan a partir de
las células del endotelio vascular. Uno es el activador tisular del
plasminógeno (tPA), que provoca una escasa activación cuando
está libre en una solución, pero que se convierte en un activador
eficaz cuando, junto con el plasminógeno, se une a la fibrina muy
cerca uno del otro. El segundo tipo, la urocinasa, se encuentra en
forma de cadenas dobles o simples con diferentes propiedades
funcionales. Las células endoteliales liberan el activador del
plasminógeno urocinasa de cadena simple, que no puede activar el
plasminógeno libre pero que, al igual que el tPA, es capaz de
activar fácilmente el plasminógeno unido a la fibrina. Una
concentración mínima de plasmina escinde el activador del
plasminógeno urocinasa de cadena simple en otro de cadena
doble, que es un activador del plasminógeno de igual potencia tanto
en solución como cuando el plasminógeno está unido a la fibrina.
Las células epiteliales que revisten los conductos excretores del

organismo (p. ej., túbulos renales, conductos mamarios) también

secretan urocinasa que, según se cree, constituye el activador
fisiológico de la fibrinólisis en estos conductos. La estreptocinasa,
un producto bacteriano que no se encuentra en el cuerpo
normalmente, es otro potente activador del plasminógeno. La
estreptocinasa y el tPA recombinante (alteplasa) se han empleado
con fines terapéuticos para inducir la fibrinólisis en pacientes con
trastornos trombóticos agudos.
El plasma contiene inhibidores del activador del plasminógeno (IAP)

e inhibidores de la plasmina que enlentecen las reacciones
fibrinolíticas. El IAP más importante es el IAP-1, que se libera desde
el endotelio vascular y las plaquetas activadas. El inhibidor principal
de la plasmina es la antiplasmina A2, una sustancia que puede
inactivar muy rápidamente la plasmina libre que escapa de un
coágulo de fibrina. Cierta cantidad de antiplasmina A2 también tiene
enlaces cruzados, por el factor XIIIa, con la fibrina durante la
coagulación; además, regula la actividad del plasminógeno activado
hasta convertirse en plasmina sobre la fibrina. Asimismo, el plasma
contiene glucoproteína rica en histidina, que no es un inhibidor de
las proteasas séricas, sino que compite con los receptores de lisina
del plasminógeno, reduciendo de este modo la concentración
plasmática de las moléculas de éste que poseen receptores de
lisina libres.
En circunstancias normales, varios factores impiden una fibrinólisis

excesiva. El tPA y la urocinasa liberados por las células
endoteliales presentan semividas intravasculares cortas debido a su
inactivación rápida por el IAP-1 y, también, a su eliminación rápida
de la circulación sanguínea a través del hígado (v. fig. 131-2). La
actividad del tPA y del activador del plasminógeno urocinasa de
cadena simple se encuentra notablemente reforzada por el
plasminógeno unido a la fibrina, que limita la fibrinólisis fisiológica
hasta formarse fibrina sin que el proceso se acompañe de
proteólisis del fibrinógeno circulante. Además, la antiplasmina A2
neutraliza de forma casi instantánea la plasmina que escapa de la
superficie de la fibrina.

Cuando los mecanismos reguladores fracasan, los pacientes

pueden sangrar debido a una fibrinólisis excesiva. Existen casos
raros de pacientes con un déficit hereditario total de
antiplasmina a2. Sus tejidos sangran intensamente tras
traumatismos leves, lo que demuestra que la antiplasmina A2
constituye un elemento clave en la regulación de la fibrinólisis
normal. A veces, un paciente con hepatopatía crónica
descompensada puede sangrar de manera incontrolada como
consecuencia de una fibrinólisis excesiva que podría tener su
origen en una deficiencia adquirida grave de antiplasmina A2
(secundaria a la disminución de la síntesis hepatocelular más el
aumento del consumo causado por la hiperactividad del activador
del plasminógeno). El déficit adquirido de antiplasmina A2 también
puede deberse al consumo del inhibidor en la fibrinólisis secundaria
a una CID extensa, lo cual puede contribuir a la tendencia
hemorrágica que se observa en los pacientes con CID que aparece
como complicación de un carcinoma de próstata o de una leucemia
promielocítica aguda.
Pruebas de laboratorio
En la tabla 131-2 se resumen las principales pruebas de laboratorio

para cada fase de la hemostasia. Las pruebas de cribado miden los
efectos combinados de los factores que influyen sobre una fase
particular de la coagulación (p. ej., tiempo de sangría). Los análisis
específicos miden el nivel o la función de un factor hemostático (p.
ej., determinación del factor VIII). También existen pruebas que
miden un producto o el efecto de la activación patológica in vivo de
las plaquetas, la coagulación o la fibrinólisis (p. ej., cifra de
productos de degradación de la fibrina). Los resultados de las
pruebas de cribado y el conocimiento del trastorno clínico orientan
la selección de pruebas diagnósticas más específicas.


El tiempo de sangría debe determinarse con un manguito de PA

inflado sobre la parte superior del brazo con una presión de 40 mm
Hg, que hace que los tapones hemostáticos se mantengan contra
una presión retrógrada. Se emplea un dispositivo desechable de
muelles, realizando una incisión de 6 3 1 mm sobre la cara volar del
antebrazo. Se absorbe la sangre hacia el margen de un pedazo de
papel de filtro a intervalos de 30 seg hasta que se detiene la
hemorragia. Con este método, el límite superior normal del tiempo
de sangría es de 7,5 min. La trombocitopenia, los trastornos de la
función plaquetaria y la enfermedad de von Willebrand (EVW)
prolongan el tiempo de sangría, pero éste no se alarga en los
trastornos de la fase plasmática de la coagulación. El consumo de
aspirina durante 5-7 d también prolonga el tiempo de sangría.
El tiempo de tromboplastina parcial (TTP) detecta anomalías en

las reacciones de coagulación sanguínea activadas por la
exposición del plasma a una superficie de carga negativa. El
plasma se incuba durante 3 min con un reactivo que aporta
fosfolípido procoagulante y un polvo de superficie activo (p. ej.,
sílice micronizada). Seguidamente se añade Ca y se anota el
tiempo de coagulación. (Dado que los reactivos comerciales y la
instrumentación varían ampliamente, cada laboratorio debe
determinar su propio intervalo de normalidad; el más característico
se sitúa entre 28 y 34 seg). El TTP es sensible a deficiencias del
30-40% de todos los factores de la coagulación, salvo de los

factores VII y XIII. Con raras excepciones, una prueba normal

descarta la hemofilia. La heparina prolonga el TTP y éste suele
emplearse para controlar el tratamiento heparínico. Un tiempo
prolongado también puede deberse al déficit de uno o más factores
de la coagulación o a la presencia de un inhibidor de un factor
coagulante plasmático (p. ej., un anticoagulante del factor VIII: v.
Trastornos de la coagulación por anticoagulantes circulantes, más
adelante) o de un inhibidor del fosfolípido procoagulante
(anticoagulante lúpico: v. Trastornos de la coagulación por
anticoagulantes circulantes, más adelante). Si existe un inhibidor, la
mezcla del plasma del paciente con plasma normal en relación 1:1
no consigue acortar el resultado del TTP en más de 5 seg el tiempo
obtenido utilizando únicamente plasma normal. El análisis de
factores específicos de la coagulación generalmente indica con
precisión la causa de un TTP prolongado que no puede explicarse
fácilmente por otros hallazgos clínicos del paciente.
En la prueba del tiempo de protrombina (TP), se recalcifica el

plasma en presencia de una concentración elevada de un reactivo
del factor tisular (tromboplastina tisular). Esta prueba detecta
anomalías de los factores V, VII y X, protrombina y fibrinógeno. El
TP normal varía entre 10 y 12 seg, según el tipo de reactivo de
factor tisular que se utilice, así como de otros detalles técnicos. Un
TP superior en 2 seg o más al valor de control normal, debe
considerarse anormal y requiere explicación. El TP es útil para
investigar alteraciones de la coagulación en diversas enfermedades
adquiridas (p. ej., déficit de vitamina K, hepatopatía, CID). También
se utiliza para controlar el tratamiento con anticoagulantes
cumarínicos. El intervalo terapéutico del TP depende de la
tromboplastina que se emplea en cada laboratorio. La OMS ha
introducido la razón normalizada internacional (INR; normal =
0,9-1,1) para estandarizar el control del tratamiento anticoagulante
a nivel internacional. El INR es la relación que existe entre el TP del
paciente y el TP de control elevada a la potencia del índice de
sensibilidad internacional (ISI), que se determina comparando cada
reactivo con la tromboplastina de la OMS:
TP paciente ISI
(seg)
INR =
[ -------------
TP control
(seg)
]
Para determinar el tiempo de trombina se coagulan el plasma a
analizar y un plasma control normal añadiendo un reactivo de
trombina bovina diluido para obtener un tiempo de sangría de
aproximadamente 15 seg para el plasma control. Dado que la
prueba es independiente de las reacciones que generan trombina,
se utiliza para detectar de forma específica anomalías que afectan
la reacción trombina-fibrinógeno: heparina, productos de
degradación de la fibrina de gran tamaño y anomalías cualitativas
del fibrinógeno. Resulta particularmente útil para establecer si una
muestra de plasma contiene heparina (p. ej., heparina residual no
neutralizada tras una operación con circulación extracorpórea o
contaminación de plasma obtenido de una vía que se mantiene
permeable mediante irrigaciones de heparina). En el plasma que
contiene heparina, el tiempo de trombina está prolongado, pero

cuando se repite la prueba, ésta es normal si se sustituye la

trombina por el reactivo batroxobina (una enzima de veneno de
serpiente insensible a la heparina que convierte directamente el
fibrinógeno en fibrina).
La estabilidad del coágulo de fibrina se analiza coagulando 0,2

ml de plasma con 0,2 ml de cloruro de calcio, e incubando un
coágulo en 3 ml de una solución de NaCl y otro coágulo en 3 ml de
urea 5M durante 24 h a 37 ºC. La lisis del coágulo incubado en
solución de NaCl indica una fibrinólisis excesiva y la lisis del
coágulo incubado en urea expresa un déficit de factor XIII. No
obstante, un resultado normal no descarta la presencia de una
anomalía leve de la fibrinólisis, pero potencialmente significativa
desde el punto de vista clínico (p. ej., reducción del nivel plasmático
de antiplasmina A2 en un 10-30% del valor normal).
La prueba de paracoagulación de protamina plasmática sirve

para detectar el monómero de fibrina soluble en pacientes con
sospecha de CID. Se mezcla sulfato de protamina al 1% en una
relación 1:10 con plasma y, tras una breve incubación a 37 ºC, se
examina en busca de bandas de fibrina precipitadas. Una prueba
positiva apoya el diagnóstico de CID, pero una negativa no lo
descarta. Un resultado falso positivo puede deberse a dificultades
en la venipunción o a una anticoagulación inadecuada de la
muestra de sangre.
Los productos de degradación de la fibrina pueden medirse
mediante dos tipos de pruebas. En la prueba del dímero D se
mezclan plasma de prueba no diluido y diluciones de éste (las que
sean necesarias) con partículas de látex recubiertas de anticuerpos
monoclonales que reaccionan exclusivamente con los derivados de
la fibrina que contienen el dímero D, que se forman cuando la
plasmina degrada la red de fibrina. Se observan luego las muestras
en busca de aglutinación de las partículas de látex. Los anticuerpos
no reaccionan con el fibrinógeno, motivo por el cual la prueba
puede realizarse en el plasma, ni tampoco con los productos de
degradación del fibrinógeno, dado que éstos no forman una red.
Por tanto, la prueba es específica para los productos de
degradación de la fibrina. Con el plasma no diluido de personas
normales, la prueba es negativa (<0,25 mg/ml de dímero D). El
suero normal puede contener cantidades pequeñas (<10 mg/ml) de
productos residuales de degradación de la fibrina. La aglutinación
con una dilución del suero de 1:20 indica la presencia de
cantidades mayores (≥40 mg/ml) de productos de degradación de la
fibrina.
El tiempo de lisis de euglobina también forma parte a menudo de

las pruebas de cribado si se sospecha un aumento de la actividad
fibrinolítica (v. cap. 132). Las euglobinas se precipitan por dilución y
acidificación del plasma. La fracción euglobínica, que se encuentra
relativamente libre de inhibidores de la fibrinólisis, se coagula con
trombina y se mide el tiempo que tarda el coágulo en disolverse. El
tiempo de lisis normal es superior a 90 min; un tiempo de lisis
acortado indica un aumento de la actividad del activador del
plasminógeno plasmático (p. ej., en algunos pacientes con
hepatopatía avanzada). Una reducción de la concentración
plasmática de fibrinógeno, al producirse un coágulo de menor
tamaño que disolver, también puede originar un tiempo más corto.
TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA

COAGULACIÓN
HEMOFILIAS
Trastornos hemorrágicos hereditarios frecuentes debidos a

deficiencias de los factores VIII, IX u XI de la coagulación.
La hemofilia A (deficiencia de factor VIII), que afecta a alrededor del

80% de los hemofílicos, y la hemofilia B (deficiencia de factor IX)
tienen idénticas manifestaciones clínicas, anomalías de las pruebas
de cribado y una transmisión genética ligada al cromosoma X. Es
preciso realizar análisis de factores específicos para distinguir
ambos tipos.
Características genéticas
La hemofilia puede tener su origen en mutaciones genéticas:

mutaciones puntuales que afectan a un único nucleótido,
deleciones de partes o de todo el gen y mutaciones que afectan la
regulación del gen. Aproximadamente la mitad de los casos de
hemofilia A grave son resultado de la inversión de una sección de la
punta del brazo largo del cromosoma X. Dado que los genes de los
factores VIII y IX se localizan en el cromosoma X, la hemofilia
afecta casi exclusivamente a varones. Las hijas de individuos
hemofílicos son portadoras obligatorias, pero los hijos son
normales. Cada hijo de una portadora tiene un 50% de
posibilidades de ser hemofílico y cada hija otro 50% de
posibilidades de ser portadora (v. también cap. 286). En raras
ocasiones, la inactivación aleatoria de uno de los dos cromosomas
X en fases tempranas de la vida embrionaria provoca que una
portadora tenga unos niveles suficientemente bajos de factor VIII o
IX como para presentar hemorragias anómalas.
Síntomas y signos
Un paciente con concentración de los factores VIII o IX inferior al

1% de lo normal presenta episodios hemorrágicos graves durante
toda su vida. El primer episodio suele producirse antes de los 18
meses de vida. Los traumatismos mínimos pueden originar
hemorragias tisulares extensas y hemartrosis que, si no se tratan
correctamente, pueden provocar deformidades
musculoesqueléticas con cojera. La hemorragia en la base de la
lengua con compresión de las vías aéreas puede entrañar peligro
vital y requiere tratamiento de sustitución rápido y enérgico. Incluso
un golpe trivial en la cabeza precisa tratamiento de sustitución para
prevenir la hemorragia intracraneal.
Los pacientes con niveles de los factores VIII o IX próximos al 5%

de los valores normales presentan hemorragias leves. Raras veces
padecen hemorragias espontáneas; sin embargo, sangran
intensamente (ocasionando incluso la muerte) tras la cirugía si no
reciben el tratamiento correcto. Algunos pacientes presentan una
hemofilia todavía más leve, con una actividad de los factores VIII o
IX del 10-30% de la normal. Estos pacientes también pueden
manifestar hemorragias intensas tras intervenciones quirúrgicas o
extracciones dentarias.
Datos de laboratorio
Mediante la medición de la actividad del factor VIII y su

comparación con la de antígeno FVW, suele ser posible determinar

si una mujer es una auténtica portadora de la hemofilia A. De

manera similar, la medición de la actividad del factor IX identifica a
menudo a los portadores de la hemofilia B. Algunos centros
especializados disponen del análisis mediante reacción en cadena
de la polimerasa del ADN en el amplificado del gen del factor VIII
obtenido a partir de linfocitos. Esta prueba permite la identificación
de los portadores de la hemofilia A, directamente por medio del
reconocimiento de un defecto genómico específico conocido en el
árbol genealógico o indirectamente a través del estudio de los
polimorfismos de la longitud de los fragmentos de restricción
ligados al gen del factor VIII. Estas técnicas también se aplican en
el diagnóstico de la hemofilia A mediante biopsia de vellosidades
coriónicas en los fetos de 8-11 sem. (v. también Biopsia de
vellosidades coriónicas en cap. 247).
Los hallazgos típicos de la hemofilia son un TTP prolongado, un TP

normal y un tiempo de sangría también normal. Los análisis
específicos de los factores VIII y IX determinan el tipo y la gravedad
de la hemofilia. Como los valores de factor VIII también pueden
estar disminuidos en la EVW, debe medirse el antígeno FVW en los
pacientes con hemofilia A de diagnóstico reciente, en especial si la
enfermedad es leve y no pueden obtenerse antecedentes
familiares. Algunos pacientes presentan un FVW alterado que se
une de forma anómala al factor VIII, el cual, a su vez, se cataboliza
con mayor rapidez (EVW, tipo 2N).
Tras la terapia transfusional, aproximadamente el 15% de los

pacientes con hemofilia A desarrollan anticuerpos que inhiben la
actividad coagulante del factor VIII adicional administrado al
paciente. Se debe investigar la actividad anticoagulante del factor
VIII en los pacientes (p. ej., determinando el grado de acortamiento
del TTP inmediatamente después de mezclar el plasma del
paciente con partes iguales de plasma normal y tras la incubación
durante una hora a temperatura ambiente), sobre todo antes de una
intervención programada que requiera terapia de sustitución.
Tratamiento
Los individuos hemofílicos deben evitar el empleo de aspirina. En

algunos pacientes, el dolor incapacitante producido por
complicaciones musculoesqueléticas puede requerir la utilización
juiciosa de otros AINE que tienen un efecto menor y más transitorio
que la aspirina sobre la función plaquetaria. Es esencial una
atención dentaria regular para evitar las extracciones y cualquier
cirugía odontológica. Todos los fármacos deben administrarse por
v.o. o i.v.; las inyecciones i.m. pueden causar grandes hematomas.
Los hemofílicos recién diagnosticados deben vacunarse frente a la
hepatitis B.
Como se expone en el caso de la EVW (v. Enfermedad de von
Willebrand en Trastornos hereditarios de la función plaquetaria en
cap. 133), la desmopresina puede elevar temporalmente los niveles
de factor VIII en los pacientes con hemofilia A leve (valores basales
de factor VIII del 5-10%), en quienes debe investigarse la
respuesta. La utilización de desmopresina en un paciente sensible,
tras traumatismos mínimos o antes de intervenciones odontológicas
programadas, puede evitar la necesidad de terapia de sustitución.
La desmopresina resulta ineficaz en los pacientes con hemofilia A
grave y en la mayoría de los pacientes con EVW, tipo 2N.

Tratamiento de sustitución. El plasma fresco congelado contiene

factores VIII y IX. No obstante, a menos que se lleve a cabo un
recambio plasmático, no puede suministrarse suficiente plasma
completo a pacientes con hemofilia grave como para elevar las
concentraciones de los factores VIII o IX a niveles que prevengan o
controlen eficazmente los episodios de hemorragia. El tratamiento
de elección de la hemofilia A consiste en concentrados de factor
VIII recombinante o vírico inactivado. En el caso de la hemofilia B,
el tratamiento de elección son los concentrados de factor IX vírico
inactivado y altamente purificado.
En la hemofilia A debe elevarse transitoriamente la concentración

de factor VIII a cerca de 0,3 U (30%) para prevenir la hemorragia
tras una extracción dentaria o para detener una hemorragia articular
en comienzo, a 0,5 U (50%) si ya es evidente una hemorragia
intramuscular o en una articulación importante y a 1,0 U (100%) en
hemorragias con riesgo vital o antes de la cirugía mayor. En
episodios hemorrágicos que entrañan peligro de muerte y durante
10 d tras la cirugía mayor, deben administrarse perfusiones
repetidas al 50% de la dosis inicial calculada cada 8-12 horas, para
mantener una concentración superior a 0,5 U (50%) durante varios
días.
La dosis se calcula multiplicando el peso del paciente en kilogramos

por 44 (o en libras por 20) y por el nivel plasmático deseado de
unidades. De esta manera, para aumentar el nivel de factor VIII de
un varón que pesa 68 kg desde 0 a 1 U/ml, la dosis necesaria es 68
3 44 3 1 o 3.000 U de factor VIII.
En la hemofilia B, cuando la dosis de factor IX para el tratamiento

de sustitución se calcula en la forma descrita y se administra como
factor IX purificado, su concentración plasmática sólo aumenta la
mitad de lo que cabría esperar según las unidades de factor IX que
figuran en el frasco. Este hecho puede reflejar una fijación del factor
IX perfundido al endotelio vascular.
Para prevenir hemorragias tardías tras una extracción dentaria u

otras causas de traumatismos de la mucosa orofaríngea (p. ej.,
laceraciones linguales) debe administrarse un antifibrinolítico (ácido
e-aminocaproico, 2,5-4 g 4/d v.o. durante 1 sem o ácido
tranexámico, 1,0-1,5 g 3/d o 4/d v.o. durante 1 sem).
El tratamiento de la hemorragia en hemofílicos que desarrollan

un inhibidor del factor VIII es difícil y debe realizarse consultando
a un especialista. En los pacientes con un título inicial bajo de
anticuerpos puede administrarse una dosis alta de factor VIII,
calculada para superar al inhibidor y elevar temporalmente la
concentración plasmática de factor VIII. Si de este modo no se
consigue controlar la hemorragia, generalmente resulta inútil la
perfusión adicional de factor VIII, debido al rápido ascenso del título
de anticuerpos. Los anticuerpos frente al factor VIII responsables de
la actividad del inhibidor son heterogéneos y, en algunos pacientes,
no inhiben, o lo hacen mínimamente, el factor VIII porcino. Por esta
razón, en estos pacientes se ha demostrado la utilidad de un
preparado de factor VIII porcino de elevada pureza para controlar la
hemorragia. El concentrado de complejo protrombínico, que
contiene factor IX y cantidades variables de una actividad que es
independiente de la acción del factor VIII en la coagulación, también
se ha utilizado para tratar la hemorragia grave en los pacientes con
un título elevado de inhibidor, pero también puede inducir estados

de hipercoagulabilidad y trombosis paradójicas. El material

independiente del inhibidor del factor VIII en el concentrado de
complejo protrombínico puede ser el factor IXa. El factor VIIa
recombinante en dosis altas y repetidas (p. ej., 90 mg/kg) consigue
controlar la hemorragia en algunos pacientes con un inhibidor del
factor VIII sin llegar a inducir la aparición de un estado de
hipercoagulabilidad. El control a largo plazo de los inhibidores en la
hemofilia A se logra en la mayoría de los pacientes mediante la
inducción de una tolerancia inmunitaria por medio de la exposición
continua al factor VIII.
Infección por el VIH en hemofílicos. La mayoría de los individuos

hemofílicos tratados con concentrados de plasma en los primeros
años de la década de 1980 están infectados por el VIH (v. cap.
163). Algunos pacientes desarrollan trombocitopenia de origen
inmunitario secundaria a la infección por el VIH, lo cual incrementa
la dificultad del tratamiento de los episodios hemorrágicos.
TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA COAGULACIÓN
INFRECUENTES
En la tabla 131-3 se resumen otros trastornos hereditarios de la

coagulación; la mayoría de ellos son estados autosómicos
recesivos raros que sólo provocan enfermedad en los homocigotos.
La deficiencia de factor XI es infrecuente en la población general,
pero es más habitual en los descendientes de judíos europeos
(frecuencia del gen del 5-9%). En los homocigotos y dobles
heterocigotos, así como, en ocasiones, en los heterocigotos, se
produce un trastorno hemorrágico que se caracteriza por
hemorragias relacionadas con lesiones (traumáticas o quirúrgicas).
Otro trastorno importante aparece como consecuencia de la
deficiencia de antiplasmina A2, el principal inhibidor fisiológico de la
plasmina. El análisis específico de antiplasmina A2 muestra valores
del 1-3% de los límites normales. La profilaxis con ácido
a-aminocaproico o ácido tranexámico corrige la tendencia
hemorrágica. Un heterocigoto con un valor de antiplasmina A2 del
30-40% de los límites normales también puede padecer una
hemorragia quirúrgica excesiva si surge un grado inhabitual de
fibrinólisis.


TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIÓN

Las principales causas de trastornos adquiridos de la coagulación
son la deficiencia de vitamina K (v. cap. 3), las hepatopatías, la
coagulación intravascular diseminada y el desarrollo de
anticoagulantes circulantes.
TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN RELACIONADOS CON
HEPATOPATÍAS
Las hepatopatías pueden alterar la hemostasia al provocar

deterioro de la síntesis de factores de la coagulación, aumento de la
fibrinólisis o trombocitopenia. En pacientes con hepatitis fulminante
o con hígado graso agudo del embarazo, la hemostasia se altera
como consecuencia de la disminución de la producción y del
consumo de los factores de la coagulación en la coagulación
intravascular. Estas enfermedades se comentan en otras secciones
del Manual.
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
(Coagulopatía por consumo, síndrome de desfibrinación)

Generación anómala de fibrina en la sangre circulante.
La coagulación intravascular diseminada (CID) suele ser el

resultado de la entrada o de la generación en la sangre de un
material con actividad de factor tisular que inicia la coagulación
sanguínea (v. fig. 131-1). La CID se origina generalmente a partir
de una de las cuatro situaciones clínicas siguientes: 1)
complicaciones obstétricas (p. ej., desprendimiento prematuro de
placenta, aborto terapéutico inducido con suero salino, síndrome de
retención de feto muerto y fase inicial de la embolia de líquido
amniótico), en que accede material uterino con actividad de factor
tisular a la circulación materna. 2) Infecciones, especialmente por
microorganismos gramnegativos. La endotoxina gramnegativa
provoca la generación de una actividad de factor tisular sobre la
membrana plasmática de los monocitos y las células endoteliales.
3) Enfermedades malignas, sobre todo adenocarcinomas de
próstata y páncreas secretores de mucina y leucemia promielocítica
aguda, en la que se cree que las células leucémicas
hipergranulares liberan material de sus gránulos con actividad de
factor tisular. 4) Shock de cualquier etiología, probablemente debido
a la generación de actividad de factor tisular sobre los monocitos y
las células endoteliales.
Otras causas menos frecuentes de CID incluyen traumatismos

craneales graves que interrumpen la barrera hematoencefálica y
que permiten la exposición de la sangre al tejido cerebral con
potente actividad de factor tisular, complicaciones de la cirugía
prostática que permiten la entrada en la circulación de material
prostático con actividad de factor tisular y mordeduras de serpientes
venenosas en las que penetran en la circulación enzimas que
activan el factor X o la protrombina o que convierten directamente el
fibrinógeno en fibrina.
Síntomas y signos
La CID subaguda puede asociarse a complicaciones

tromboembólicas de hipercoagulabilidad, entre las que destacan
trombosis venosas, vegetaciones trombóticas sobre la válvula

aórtica y émbolos arteriales surgidos de estas vegetaciones. Es

infrecuente la hemorragia anómala.
Por otro lado, la trombocitopenia y el agotamiento de los factores

plasmáticos de la coagulación de la CID masiva aguda determinan
una tendencia hemorrágica grave que empeora por la fibrinólisis
secundaria; es decir, se forman grandes cantidades de productos
de degradación de la fibrina que alteran la función plaquetaria y la
polimerización normal de la fibrina. Si la fibrinólisis secundaria es
bastante extensa para deplecionar la antiplasmina A2 plasmática,
entonces la pérdida de control del proceso fibrinolítico se suma a la
tendencia hemorrágica. Cuando esta CID masiva se produce como
complicación de un parto o de una intervención quirúrgica que deja
superficies cruentas (p. ej., prostatectomía), el resultado es una
hemorragia intensa: los procedimientos invasivos (p. ej., punción
arterial en gasometrías) pueden originar hemorragias persistentes
en los puntos de inyección, se forman equimosis en los sitios de
inyecciones parenterales y pueden producirse hemorragias GI
graves a partir de erosiones de la mucosa gástrica.
La CID aguda también puede causar depósito de fibrina en

múltiples vasos sanguíneos de pequeño tamaño. Si la fibrinólisis
secundaria no puede lisar la fibrina con rapidez, el resultado puede
ser la necrosis hemorrágica de los tejidos. El órgano más
vulnerable es el riñón, en que el depósito de fibrina en el lecho
capilar glomerular puede desencadenar una insuficiencia renal
aguda. Ésta es reversible si la necrosis se limita a los túbulos
renales (necrosis tubular renal aguda), pero irreversible si también
se destruyen los glomérulos (necrosis cortical renal). Los depósitos
de fibrina también pueden ocasionar una lesión mecánica de los
hematíes con hemólisis (v. Púrpura trombocitopénica
trombótica-Síndrome hemolítico-urémico en cap. 133). En
ocasiones, la fibrina depositada en los pequeños vasos de los
dedos de manos y pies conduce a gangrena y pérdida de los
dedos, e incluso de los brazos y las piernas.
Datos de laboratorio
Los datos de laboratorio varían según la intensidad del trastorno.

En la CID subaguda, los hallazgos son trombocitopenia, tiempo de
protrombina (TP) normal o mínimamente prolongado, tiempo de
tromboplastina parcial (TTP) acortado, concentración de fibrinógeno
normal o moderadamente reducida e incremento de la cantidad de
productos de degradación de la fibrina. (Como la enfermedad
estimula el aumento de la síntesis de fibrinógeno, un valor de éste
en el límite inferior de la normalidad [p. ej., 175 mg/dl] no es normal
en un paciente enfermo y sugiere la posibilidad de una producción
alterada debida a hepatopatía o a consumo aumentado por CID.)
La CID masiva aguda produce un conjunto llamativo de

alteraciones de laboratorio: trombocitopenia, coágulo de muy
pequeño tamaño (incluso no visible en ocasiones) cuando se deja
que la sangre coagule en un tubo de cristal, TP y TTP notablemente
prolongados (el plasma contiene una cantidad insuficiente de
fibrinógeno para desencadenar el punto terminal de los
instrumentos de coagulación y los resultados de las pruebas a
menudo se comunican de forma aproximada por encima de un
determinado valor [p. ej., >200 seg], que es el intervalo antes de
que el instrumento automatizado gire hacia la siguiente muestra en
la máquina), concentración de fibrinógeno plasmático

marcadamente reducida, prueba de paracoagulación de protamina

plasmática positiva para el monómero de fibrina y niveles muy
elevados de dímero D plasmático y de productos de degradación de
la fibrina en el suero. Los análisis específicos de los factores de la
coagulación muestran niveles disminuidos de múltiples factores,
pero especialmente de los factores V y VIII, que se inactivan por la
proteína C activada que se genera durante la CID.
La necrosis hepática masiva puede provocar alteraciones de
laboratorio que se asemejan a la CID aguda. La concentración de
factor VIII está elevada en la necrosis hepática porque este factor
es una proteína de fase aguda que se sintetiza en los hepatocitos y
en las células del bazo y del riñón; se encuentra reducida en la CID.
Tratamiento
El principio terapéutico esencial consiste en identificar y corregir la

causa subyacente sin demora (p. ej., tratamiento con antibióticos de
amplio espectro si se sospecha sepsis por gramnegativos,
evacuación del útero en el desprendimiento prematuro de placenta).
Una vez conseguido esto, la CID debe remitir con rapidez. Si la
hemorragia es intensa, está indicado el tratamiento de sutitución:
concentrados de plaquetas para corregir la trombocitopenia (y
también como fuente de factor V en las plaquetas), crioprecipitado
para reponer el fibrinógeno y el factor VIII y plasma fresco
congelado para aumentar los niveles de factor V y otros factores de
la coagulación y también como fuente de antitrombina III, que
puede haberse agotado como consecuencia de la CID.
En general no está indicada la administración de heparina para

detener la CID, si puede controlarse rápidamente la enfermedad de
base. Sin embargo, la heparina puede ser necesaria cuando los
hallazgos clínicos sugieren el desarrollo de complicaciones
trombóticas (p. ej., cuando una oliguria progresiva, a pesar de una
PA y un volumen vascular adecuados, haga pensar en la
posibilidad del depósito progresivo de fibrina en el lecho capilar
glomerular o cuando una cianosis y una frialdad crecientes en los
dedos de las manos y los pies haga suponer la presencia de
gangrena incipiente). En pacientes con CID secundaria a
enfermedades malignas no es posible el control rápido del proceso
subyacente. En estos casos puede estar indicado el empleo de
anticoagulantes para prevenir la CID, especialmente si el paciente
es portador de un proceso maligno cuyo tratamiento pueda inducir
una remisión. En el carcinoma metastásico de próstata, la
combinación de CID y fibrinólisis secundaria diseminada puede
requerir la administración simultánea de heparina y ácido
a-aminocaproico (EACA) para controlar la hemorragia (p. ej., con
dosis iniciales de heparina de 500 UI y EACA de 1 g/h por vía i.v.
continua, controlando la eficacia mediante la observación clínica de
la hemorragia, recuentos de plaquetas y determinación de
fibrinógeno). Nunca debe emplearse heparina en la CID secundaria
a traumatismos craneales ni cuando se sospechen hemorragias en
el SNC por cualquier otro motivo.
Los concentrados de antitrombina III pueden resultar beneficiosos

en los pacientes con concentraciones de antitrombina III inferiores
al 60% y hemorragia intensa. El concentrado de proteína C activada
ha demostrado beneficio clínico en ciertos pacientes con
meningococemia y CID. También se está investigando la utilidad de
la hirudina, un inhibidor de la vía del factor tisular y de los

inhibidores de las proteasas séricas.

TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN POR
ANTICOAGULANTES CIRCULANTES
Los anticoagulantes circulantes son sustancias endógenas que

inhiben la coagulación sanguínea. En general se trata de
anticuerpos que neutralizan la actividad de un factor de la
coagulación (p. ej., un anticuerpo contra el factor VIII o el factor V) o
la actividad del fosfolípido procoagulante.
En ocasiones, los anticuerpos provocan hemorragia al unirse a la
protrombina y no por neutralización de la actividad de factores de la
coagulación. Si bien el complejo protrombina-antiprotrombina
retiene su actividad coagulante in vitro, se elimina rápidamente de
la sangre in vivo produciendo una hipoprotrombinemia aguda. Un
mecanismo similar puede originar concentraciones bajas de factor
X, factor VII o factor von Willebrand. Con menor frecuencia, los
anticoagulantes circulantes son glucosaminoglucanos con actividad
anticoagulante similar a la heparina originada en su capacidad para
aumentar la reactividad de la antitrombina III. Estos anticoagulantes
similares a la heparina se encuentran principalmente en pacientes
con mieloma múltiple o con otras enfermedades hematológicas
malignas.
Anticoagulantes contra el factor VIII
El plasma que contiene un anticuerpo contra el factor VIII presenta

las mismas alteraciones en las pruebas de coagulación que el
plasma de un paciente con hemofilia A, con excepción de que la
adición de plasma normal u otra fuente de factor VIII al plasma del
paciente no corrige la anomalía hemostática.
En aproximadamente el 20-25% de los pacientes con hemofilia A
grave se desarrollan anticuerpos frente al factor VIII como
complicación de la terapia de sustitución, dado que el factor VIII
transfundido es un agente inmunógeno extraño. También aparecen
anticuerpos antifactor VIII en pacientes no hemofílicos: en
ocasiones en mujeres en el posparto, como manifestación de una
enfermedad autoinmunitaria sistémica subyacente o de una
reacción de hipersensibilidad a un fármaco o como un fenómeno
aislado sin datos sugestivos de enfermedad de base. Los pacientes
con un anticoagulante antifactor VIII presentan riesgo de padecer
hemorragias que pongan en peligro la vida.
El tratamiento con ciclofosfamida y corticoides ha conseguido

suprimir la producción de anticuerpos en ciertos individuos no
hemofílicos. Con la posible excepción de las mujeres en el
posparto, cuyos anticuerpos pueden desaparecer de manera
espontánea, debe intentarse el tratamiento con inmunodepresores
en todos los enfermos no hemofílicos. No obstante, como los
inmunodepresores no parecen influir en la síntesis de anticuerpos
en hemofílicos, no se recomienda su empleo. Otros aspectos del
tratamiento se han mencionado antes (v. Hemofilia).
Anticoagulantes circulantes
Un anticoagulante frecuente, descrito por primera vez en pacientes

con LES y, en consecuencia, denominado anticoagulante lúpico,
se identificó posteriormente en pacientes con diversas
enfermedades, a menudo como un hecho no relacionado.

El anticoagulante altera la función del fosfolípido procoagulante en

las pruebas de coagulación in vitro, pero los pacientes que sólo
presentan el anticoagulante lúpico no sangran en exceso. De
manera paradójica y por razones desconocidas, los pacientes con
anticoagulante lúpico tienen un mayor riesgo de trombosis, que
pueden ser tanto venosas como arteriales. También se han
comunicado abortos repetidos en el primer trimestre, relacionados
posiblemente con la trombosis de los vasos placentarios. Si uno de
estos pacientes experimenta un episodio trombótico, suele
aconsejarse el tratamiento profiláctico a largo plazo con
anticoagulantes.
Un subgrupo de pacientes con anticoagulante lúpico desarrolla un

segundo anticuerpo, el anticuerpo no neutralizante frente a la
protrombina, que induce hipoprotrombinemia. Estos pacientes
sangran de forma anómala. Se sospecha hipoprotrombinemia
cuando las pruebas de cribado muestran un TP y un TTP
prolongados y se confirma mediante un análisis específico. Está
indicado el tratamiento con corticoides, que a menudo tiene como
resultado un retorno rápido del TP a la normalidad y el control de la
hemorragia.
El fenómeno de la anticoagulación in vitro se produce cuando los
anticuerpos reaccionan con fosfolípidos aniónicos (incluyendo los
fosfolípidos que se emplean en el TTP y en determinaciones
específicas de factores de coagulación basadas en la técnica del
TTP); estos anticuerpos no reaccionan con fosfolípidos puros, pero
sí con epítopos sobre la proteína que se une con los fosfolípidos.
Los anticuerpos antiocardiolipínicos se unen a la glucoproteína β2 I.

El anticoagulante lúpico se fija a la protrombina. Existen datos que
también sugieren que estos anticuerpos se unen a la proteína C, la
proteína S y otros antígenos.
El anticoagulante lúpico suele detectarse mediante la prolongación

aislada del TTP que no se corrige con una mezcla 1:1 de plasma
del paciente y plasma normal. El TP es normal o mínimamente
prolongado y existe a menudo una disminución inespecífica de los
factores de la coagulación que se miden por medio del TTP
(factores VIII, IX, XI y XII). Algunas pruebas más sensibles utilizan
un sistema de fosfolípido diluido, como el tiempo de veneno de
serpiente de Russell diluido, el tiempo de coagulación con caolín, el
TTP con fosfolípido diluido y el tiempo de inhibición de
tromboplastina tisular diluido. La especificidad del análisis del
anticoagulante lúpico se eleva mediante la corrección de un tiempo
de coagulación prolongado con fosfolípidos (sobre todo fosfolípidos
hexagonales).
Los anticuerpos anticardiolipínicos se detectan mediante análisis

inmunoenzimático.
Copyright ©2001 Merck Sharp & Dohme de España, S.A.

Madrid, España. Todos los derechos reservados.

Trastorno de La Hemostasia

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Trastorno de La Hemostasia

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MSD, Publicaciones, Manual Merck

131 / TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA

Factores vasculares. Los factores vasculares reducen el flujo

Factores plaquetarios. Las plaquetas se adhieren al área

Las plaquetas circulantes no se adhieren al endotelio normal ni

A continuación, el colágeno y la primera trombina que se forma en

1. Las plaquetas cambian de forma y desarrollan largos

http://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_11_131.htm (2 of 23) [18/11/2001 07:27:01 a.m.]

2. Se forma un receptor sobre la membrana de la superficie

3. El ácido araquidónico liberado desde los fosfolípidos de

4. Las plaquetas secretan adenosina difosfato, que también puede

5. En la superficie plaquetaria, la membrana se reorganiza hasta

Factores plasmáticos. Las reacciones de coagulación sanguínea

http://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_11_131.htm (3 of 23) [18/11/2001 07:27:01 a.m.]

http://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_11_131.htm (4 of 23) [18/11/2001 07:27:01 a.m.]

La coagulación tiene lugar en diferentes etapas: 1) secuencias de

La presencia de iones Ca es necesaria en la mayoría de las

http://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_11_131.htm (5 of 23) [18/11/2001 07:27:01 a.m.]

Los traumatismos que lesionan o seccionan vasos sanguíneos

Dado que la función del factor IXa en la coagulación consiste en

Mecanismos de regulación. Los mecanismos reguladores

Además del inhibidor de la vía del factor tisular, otros inhibidores de

http://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_11_131.htm (6 of 23) [18/11/2001 07:27:01 a.m.]

la antitrombina III pase de ser un inhibidor lento a otro de efectos

En la inhibición de los factores VIIIa y Va están implicadas dos

El factor V Leiden es una mutación genética (sustitución de

El sistema fibrinolítico se activa por el depósito de fibrina. Este

Cuando el fibrinógeno se convierte en fibrina, quedan libres en la

http://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_11_131.htm (7 of 23) [18/11/2001 07:27:01 a.m.]

organismo (p. ej., túbulos renales, conductos mamarios) también

El plasma contiene inhibidores del activador del plasminógeno (IAP)

En circunstancias normales, varios factores impiden una fibrinólisis

http://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_11_131.htm (8 of 23) [18/11/2001 07:27:01 a.m.]

Cuando los mecanismos reguladores fracasan, los pacientes

En la tabla 131-2 se resumen las principales pruebas de laboratorio

http://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_11_131.htm (9 of 23) [18/11/2001 07:27:01 a.m.]

http://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_11_131.htm (10 of 23) [18/11/2001 07:27:01 a.m.]

El tiempo de sangría debe determinarse con un manguito de PA

El tiempo de tromboplastina parcial (TTP) detecta anomalías en

http://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_11_131.htm (11 of 23) [18/11/2001 07:27:01 a.m.]

factores VII y XIII. Con raras excepciones, una prueba normal

En la prueba del tiempo de protrombina (TP), se recalcifica el

http://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_11_131.htm (12 of 23) [18/11/2001 07:27:01 a.m.]

cuando se repite la prueba, ésta es normal si se sustituye la

La estabilidad del coágulo de fibrina se analiza coagulando 0,2

La prueba de paracoagulación de protamina plasmática sirve

El tiempo de lisis de euglobina también forma parte a menudo de

http://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_11_131.htm (13 of 23) [18/11/2001 07:27:01 a.m.]

Trastornos hemorrágicos hereditarios frecuentes debidos a

La hemofilia A (deficiencia de factor VIII), que afecta a alrededor del

La hemofilia puede tener su origen en mutaciones genéticas:

Un paciente con concentración de los factores VIII o IX inferior al

Los pacientes con niveles de los factores VIII o IX próximos al 5%

Mediante la medición de la actividad del factor VIII y su

http://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_11_131.htm (14 of 23) [18/11/2001 07:27:01 a.m.]

si una mujer es una auténtica portadora de la hemofilia A. De

Los hallazgos típicos de la hemofilia son un TTP prolongado, un TP

Tras la terapia transfusional, aproximadamente el 15% de los

Los individuos hemofílicos deben evitar el empleo de aspirina. En

http://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_11_131.htm (15 of 23) [18/11/2001 07:27:01 a.m.]

Tratamiento de sustitución. El plasma fresco congelado contiene

En la hemofilia A debe elevarse transitoriamente la concentración

La dosis se calcula multiplicando el peso del paciente en kilogramos