PENDEKATAN KHUSUS SESAK NAPAS

Menaldi Rasmin, Wahju Aniwidyaningsih

Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI - RS Persahabatan Jakarta

Pengertian dispnea
Suatu istilah yang menggambarkan suatu persepsi subjektif mengenai ketidaknyamanan bernapas yang terdiri dari berbagai sensasi yang berbeda intensitinya Merupakan hasil interaksi berbagai faktor fisiologi, psikologi, sosial dan lingkungan dan dapat menginduksi respons fisiologi dan perilaku sekunder Comroe (1996)
bukan takipnea, bukan hiperkapnea dan bukan hiperventilasi tapi pernapasan yang sulit, sejenis pernapasan yang tidak menyenangkan maupun menyakitkan

Pengertian awam
Dispnea/breathlessness/sesak napas
Tidak bisa menghirup cukup udara Udara tidak masuk sempurna Rasa penuh di dada Dada terasa berat, sempit Rasa tercekik Napas pendek Napas berat

Pembagian dispnea
Dispnea akut
Sesak napas yang berlangsung kurang dari 1 bulan

Dispnea kronik
Sesak napas yang berlangsung lebih dari 1 bulan

Mekanisme dispnea
Sensasi dispnea berawal dari aktivasi sistem sensorik yeng terlibat dalam sistem respirasi. Informasi sensorik sampai pada pusat oernapasan di otak dan memproses respiratoryrelated signals dan menhasilkan pengaruh kognitif, kontekstual, dan perilaku sehingga terjadi sensasi dispnea

Efferent and Afferent Signals That Contribute to the Sensation of Dyspnea

N Eng Med Journal 1995; 223: 1547-53

Reseptor pada sistem respirasi

Kemoreseptor
Hiperkapnia Hipoksia

Mekanoreseptor
Saluran napas atas Reseptor di paru Reseptor di dinding dada

Afferent mismatch

Cortical areas involved in the perception of dyspnea

von Leupoldt, A. et al. Chest 2005;128:345-354

Penilaian terhadap sesak napas (dispnea)

Kuesioner skala dispnea
Borg Scale American Thoracic Society Scale St George Respiratory Questionaire (SGRQ) Visual Analogue Scale for dyspnea

Modified Borg Scale

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Very, very severe Maximal Very slight Slight Moderate Somewhat severe Severe Very severe

Skala sesak napas American Thoracic Society (ATS)

Deskripsi
Tak terganggu oleh sesak saat bergegas waktu jalan atau sedikit mendaki Terganggu oleh sesak saat bergegas waktu berjalan atau sedikit mendaki Jalan lebih lambat dibanding orang seumur krn sesak atau harus berhenti utk bernapas saat jalan biasa Berhenti untuk bernapas setelah berjalan 100 yard / setelah berjalan beberapa menit pada ketinggian tetap Teralmpau sesak untuk keluar rumah / sesak saat berpakaian atau melepas pakaian

Nilai
0 1 2

Derajat
Ringan Sedang

Berat

Sangat berat

Visual analogue scale

Organ dan sistem organ terkait dengan dispnea

Sistem respirasi Sistem neuromuskular Sistem kardiovaskular Sistem hematologi Sistem ginjal / metabolik Sistem endokrin Intoksikasi Psikogenik Obesiti

Kategori fisiologik penyakit penyebab dispnea

1. 2. 3. 4. 5. Gangguan mekanik terhadap proses ventilasi Kelemahan pompa napas (respiratory pump) Peningkatan respiratory drive Ventilasi rugi (wasted ventilation) Disfungsi psikologik

Gangguan mekanik terhadap proses ventilasi

Obstruksi aliran napas (sentral atau perifer)
Asma, PPOK Tumor endobronkial Stenosis trakea / laring

Gangguan pengembangan paru (stiff lung)

Interstitial fibrosis Gagal jantung kiri Tumor linfangitik

Gangguan pengembangan dinding dada atau diafragma

Penebalan pleura, kifoskoliosis, obesiti, masa intraabdomen, kehamilan

Kelemahan pompa napas (respiratory pump)

Absolut
Riwayat poliomielitis Penyakit neuromuskular (Sindrom Guillain Barre, muscular dystrophy, SLE, hipertiroidisme)

Relatif
Hiperinflasi Efusi pleura Pneumotoraks

Peningkatan respiratory drive

Hipoksemia Asidosis metabolik
Penyakit ginjal Anemia, hemoglobinopati Penurunan curah jantung

Stimulasi reseptor intrapulmoner

Infiltrative lung disease, hipertensi pulmoner, edem paru

Ventilasi rugi (wasted ventilation)

Destruksi kapiler
Misal pada emfisema, interstitial lung disease

Obstruksi pembuluh darah besar

Misal emboli paru, vaskulitis pulmoner

Disfungsi psikologik
Somatisasi Ansietas Depresi

Pendekatan diagnostik dispnea

Initial Database History and physical examination Hemogram, electrolytes, creatinine Chest radiograph Spirometry ECG

Extended Work-Up: Special Studies Pulmonary Function Tests Peak flow monitoring Flow-volume loop Lung volumes Diffusing capacity Methacholine challenge Exercise testing

Pendekatan diagnostik dispnea

Imaging Studies Chest CT scanning High resolution Pulmonary embolism study Ventilation-perfusion lung scanning Gallium lung scanning Sinus CT scanning Esophageal Studies pH monitoring (plus manometry) Barium studies Endoscopy Cardiac Evaluation Exercise testing Echocardiogram (possibly with exercise) Nuclear medicine study Rhythm monitoring (eg, Holter study) Psychiatric Evaluation

Diagnosis banding dispnea akut

Cardiac: congestive heart failure, coronary artery disease, arrhythmia,pericarditis, acute myocardial infarction, anemia Pulmonary: chronic obstructive pulmonary disease, asthma, pneumonia,pneumothorax, pulmonary embolism, pleural effusion, metastatic disease, pulmonary edema, gastroesophageal reflux disease with aspiration, restrictive lung disease Psychogenic: panic attacks, hyperventilation, pain, anxiety Upper airway obstruction: epiglottitis, foreign body, croup, Epstein-Barr virus Endocrine: metabolic acidosis, medications Central: neuromuscular disorders, pain, aspirin overdose Pediatric: bronchiolitis, croup, epiglottitis, foreign body aspiration, myocarditis

Diagnosis banding dispnea kronik

Cardiac
Congestive heart failure Coronary artery disease Cardiac arrhythmias Pericardial disease Valvular heart disease

Pulmonary
Chronic obstructive pulmonary disease Asthma Interstitial lung disease Pleural effusion Malignancy (primary or metastatic) Bronchiectasis

Diagnosis banding dispnea kronik

Noncardiac or nonpulmonary (less common)
Thromboembolic disease Psychogenic causes (GAD, PTSD, panic disorders) Deconditioning Pulmonary hypertension Obesity (massive) Severe anemia Gastroesophageal reflux disease Metabolic conditions (acidosis, uremia) Liver cirrhosis Thyroid disease Neuromuscular disorders (myasthenia gravis, amyotrophic lateral sclerosis) Chest wall deformities (kyphoscoliosis) Upper airway obstruction (laryngeal disease,tracheal stenosis)

Manajemen dispnea
Hal terpenting adalah mengobati penyakit dasar serta komplikasinya, misalnya :
Pneumonia antibiotik Asma bronkodilator dan pengontrol (kortikosteroid, LABA)

Tatalaksana simptomatis dispnea

Tatalaksana simptomatik dispnea

Reduce Sense of Effort and Improve Respiratory Muscle Function
Energy conservation (e.g., pacing) Breathing strategies (e.g., pursed-lip breathing) Position (e.g., leaning forward) Correct obesity or malnutrition Inspiratory muscle exercise Respiratory muscle rest (e.g., cuirass, nasal ventilation, transtracheal oxygen) Medications (e.g., theophylline)

Decrease Respiratory Drive

Oxygen Opiates and sedatives Exercise conditioning Vagal nerve section Carotid body resection

Tatalaksana dispnea
Alter Central Nervous System Function
Education Psychologic interventions (e.g., coping strategies, psychotherapy, group support) Opiates and sedatives

Use Exercise Training Alone or with Pulmonary Rehabilitation

Enhance self-esteem Improve efficiency of movement Desensitization to dyspnea (i.e., from repeated exercise)

Dispnea Akut Riwayat Pem.jasmani EKG DX : IMA,pneumotoraks tekan,edema paru,aritmia jantung,asma AGDA AaDO2 DX : pneumonia pneumotoraks,CHF efusi pleura,ARDS tab DL,pH Normal AaDO2 DX :anemia, as.metab sindr.hiperventilasi obstr.sal.napas atas

Ro

Payarperfusi paru Angiografi pulmoner

DX : emboli paru Decision Nakin in Pulmonary Medicine 1991 : 3

Dispnea Kronik Riwayat pem.jasmani Ro toraks kemungkinan pem.jantung Ekokardiografi singkirkan : infeksi, neoplasma Abn Peny.jantung Uji faal paru kap.difusi Normal Peny.paru AGDA,DL singkirkan : anemia

Normal Uji latih

AbN

Data sesuai Data sesuai Data sesuai peny.parenkinal peny.sal.nps peny.vaskuler paru

Normal

Abn

ILD Neuplasma

PPOK

Hipertensi pulmoner

mungkin asma nonorganik peny.jantung Decision Making in Respiratory Medical 1991 : 5

Tanda Klinis
Sianosis, stridar inspirasi,bradikapnea/ takipnea,Kussmaul,Cheyno-Stokes DJ < 60/m,choe,hypota Agitasi,stupar,koma Tanda Lab SaO2 < 92% APE < 150 l/m walaupun inhalasi berulang 2-agonist EKG : blok A-V,peny-koroner akut

Pasien dengan dispnea ya Darurat

Dispnea akut Riw.medik & pem.fisik Ro.toraks,EKG,AGDA

Dispnea kronik Penilaian dispnea langsung & tak langsung, uji faal paru,EKG, ekokardia, CT-spiral

Perkusi & auskultasi abnormal Mengi, Mengi inspirasi ekspirasi (laringitis, (serangan benda asing, asma,PPOK paralisis pita kambuh, suara,larigagal ngeal & jantung trakeal kiri Ronki difuse Efusi pleura (edema paru) (infeksi kegalokal nasan I/II, (pneumonia, pneumotoraks infark paru

Perkusi & auskultasi dada normal

Emboli paru Perikarditis

Ekstratoraks (anemia, asidosis,syok septik peny.

Sinemateria (somatisasi, ansietas, depresi,

litigasi

Gagal jantung syaraf kanan