OXIMETRIA DE PULSO La oximetra de pulso ha sido difundida como un mtodo simple preciso, no invasivo, que mide la saturacin arterial

de oxgeno (SaO2) y mejora nuestra habilidad para pesquisar patologas cardiorrespiratoria en nios. La oximetra de pulso utiliza la espectrofotometra para medir la saturacin de oxigeno en la sangre La oximetra de pulso se basa en la observacin de que la hemoglobina oxigenada y la reducida difieren en su absorcin de luz roja e infrarroja. Una saturacin del 90% puede significar una Pao2 menor de 65 mm Hg. Para ser fiable requiere de una buena perfusin perifrica La saturacin de oxigeno se mide sin tantos costos y sin metodos invasivos. Se altera por el frio, pintura de esmalte, movimiento, hipotensin. Principio Un monitor de oxgeno sanguneo muestra el porcentaje de la hemoglobina arterial en la configuracin oxihemoglobina. Los rangos normales van de 95 a 100 por ciento, aunque son frecuentes los valores que bajan hasta el 90%. Para un paciente respirando aire ambiente, en alturas no muy por encima del nivel del mar, se puede hacer una buena estimacin de la pO2 arterial con un buen monitor. Un oxmetro de pulso es un instrumento de medicin particularmente conveniente y no invasivo. Normalmente, tiene un par de pequeosdiodos emisores de luz (LED) de cara a un fotodiodo a travs de una porcin traslcida del cuerpo del paciente, generalmente un dedo o el lbulo de una oreja. Uno de los LED es de color rojo, con longitud de onda de 660 nm, y el otro est en el infrarrojo, 905, 910, o 940 nm. La absorcin de estas longitudes de onda es muy diferente entre la oxihemoglobina y su forma desoxigenada, por lo tanto, de la relacin entre la absorcin de la luz roja e infrarroja se puede calcular la diferencia entre la oxi y desoxihemoglobina. La absorbancia de la oxihemoglobina y desoxihemoglobina es la misma (punto isosbstico) para las longitudes de onda de 590 y 805 nm; los primeros oxmetros usaban estas longitudes de onda para la correccin de la concentracin de hemoglobina.

NEBULIZACION Y OXIGENOTERAPIA OXIGENOTERAPIA: Consiste en proporcionar oxigeno necesario en el aire inspirado a los tejidos que tienen un dficit a nivel alveolar

PRINCIPIOS BASICOS EN LA ADMINISTRACION DE OXIGENO. Por ser el oxigeno un medicamento, debe ser este, administrado segn cinco principios fundamentales que son: Dosificada Continuada Controlada Humidificada Temperada
Presion es = Libras de presion en el Tanque

Duracin
(Presin 200 psi) x C Duracin =
Flujo (Lt/min)

C = 0.16 L/psi (Tanque D) 0.26 L/psi (Tanque E) 1.56 L/psi (Tanque M)

Tanque D 350 litros Tanque jumbo D 450 litros Tanque E 625 litros Tanque M 3000 litros Tanque G 5300 litros Tanque H(K) 6900 litros

0.16 0.16 0.28 1.56 2.41 3.14

Objetivos De Enfermera: Oxigenar en forma adecuada la sangre arterial del nio y garantizar la eliminacin del dixido de carbono. Mejorar la calidad del aire inspirado para disminuir la energa que invierte en su respiracin el lactante o el nio Suministrar el tipo y el grado de ayuda respiratoria compatible con las necesidades y la tolerancia del nio. Evitar la toxicidad producida por el oxgeno cuando se le administra a concentraciones muy elevadas o durante periodos muy prolongados. Disminuir la ansiedad de los padres y del nio respecto a la necesidad de la ayuda ventilatoria Material: Cnula binasal peditrica, mascara de oxgeno con reservorio, equipo ventura, cmara de oxigeno para recin nacido y neonato Baln de oxigeno Equipo de aspiracin Frasco humidificador Manmetro con el medidor de flujo de oxgeno.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: Fije el flujo de oxgeno a la velocidad prescrita y viglelo cuidadosamente.

 Las determinaciones de la concentracin de oxgeno realizadas en la sangre capilar, guardan relacin con la concentracin de oxgeno en la sangre del nio (arterial en este caso) El oxgeno puede ser administrado por medio de: una cnula o de un catter nasal (50% O2) de mascarillas (100% O2), incubadoras (40-100% de O2) capuchones (100% O2). Las tiendas de oxgeno suministran 40% de O2.

Quines van a utilizar estos dispositivos ventilatorios Oxigenoterapia? 1. Apnea 2. Asfixia Neonatal 3. Dificultad Respiratoria Neonatal 4. Sndrome de Aspiracin Meconial 5. Enfermedad de Membrana Hialina

NEBULIZACIONES e INHALOTERAPIA: Es un mtodo que cosiste en la inhalacin de soluciones medicinales fraccionadas en partculas muy finas por accin de pasaje con una corriente de oxigeno a presin permitiendo la llegada del medicamento. En presentacin de soluciones de va area inferior y requiere un vehiculo de acuoso como el suero fisiolgico y el flujo de un gas que es el Oxgeno Objetivo: Mejorar la respiracin por medio de la administracin de broncodilatadores, mucolticos y otros medicamentos directamente en los pulmones. Fluidificar secreciones del tracto respiratorio y favorecer la eliminacin de secreciones Ventaja: Uso en nios menores o lactantes, en enfermedades respiratorias, donde se busca administrar el medicamento y por otro lado fluidificar las secreciones para su mejor eliminacin Equipo y Material: Nebulizador Mascarilla

Medicamento Suero fisiolgico Oxmetro de pulso Niple adaptador Sonda de conexin de oxgeno

Caractersticas Y Limitaciones De Los Diferentes Sistemas De Inhalacin: Caractersticas Nebulizador: Es un gas comprimido (aire u oxgeno) Acta sobre la medicacin situada en un reservorio, generando partculas aerosolizadas que son dispersadas continuamente. Las partculas aerosolizadas son inhaladas por el paciente, en general, a travs de una mascarilla facial.

Limitaciones Nebulizador: a.- Unicamente un 2-10% de la dosis se deposita en el pulmn. Se deposita menos en las siguientes situaciones: - nios ms pequeos - disnea intensa - con el llanto - si no se completa totalmente la nebulizacin b.- La duracin del tratamiento es variable y puede ser prolongado (10-20 minutos por dosis) c.- Es difcilmente utilizable en casa d.- Requiere preparacin y limpieza e.- El fro y la humedad pueden ser irritantes para el nio y limitar el tiempo que el tratamiento es tolerado

Caractersticas Inhalador presurizado: Es un dispositivo que contiene la medicacin y propelentes presurizados. Cuando el dispositivo se presiona, libera una dosis determinada del frmaco en forma de aerosol y puede ser activamente inhalado por el paciente. Para facilitar la inhalacin del frmaco se utilizan las cmaras espaciadoras que reducen la velocidad de las partculas y su tamao y permiten su inhalacin sin que se tenga que coordinar la inspiracin con la

liberacin del frmaco. Dependiendo de la edad del nio, la inhalacin la realizar a travs de una mascarilla facial (< 3 aos) o de una boquilla Limitaciones Inhalador presurizado: a.- Su utilizacin sin cmara espaciadora disminuye en gran parte su eficacia b.- Una inadecuada tcnica de utilizacin es una de las principales causas de fracaso teraputico c.- Los propelentes pueden provocar broncoespasmo d.- La media de deposicin del frmaco en el pulmn es 10 25% de la dosis total e.- El tamao de las partculas puede variar segn la temperatura del inhalador f.- La utilizacin de cmara espaciadora encarece mucho y hace ms engorroso el tratamiento g.- No todos los inhaladores encajan en todas las cmaras

Caractersticas Dispositivos de polvo seco: Una determinada dosis del frmaco en forma de polvo, es cargada en el dispositivo. El flujo inspiratorio del paciente dispersa las partculas de polvo seco y las distribuye por la va area baja. Es preciso que el nio tenga un flujo inspiratorio mnimo (alrededor de 50 litros x) para que este mtodo de inhalacin sea eficaz, correspondiendo a una edad 6 aos.

Limitaciones Dispositivo de polvo seco a.- Un flujo inspiratorio reducido (nios < 6 aos y nios con crisis asmtica moderada-severa) puede provocar una llegada insuficiente de frmaco al pulmn b.- La humedad puede afectar el rendimiento del dispositivo c.- La mayor parte del frmaco se deposita en la orofaringe d.- El paciente debe saber cargar cada dosis de frmaco e.- La media de deposicin de frmaco en el pulmn es 10 25% Conociendo las caractersticas y limitaciones de los diferentes sistemas de inhalacin, existen dos cuestiones fundamentales, para poder utilizar indistintamente uno u otro en los servicios de urgencias: Equivalencia de la dosis entre los diferentes sistemas de inhalacin Aplicabilidad en urgencias

FISIOTERAPIA PULMONAR INTEGRADA Para que la auscultacin sea eficaz conviene proceder de forma sistemtica. En el nio comienza en decbito dorsal, primero un hemotrax y despus el otro para establecer una comparacin entre los ruidos respiratorios de uno y otro. Se comienza por las bases y se progresa hacia las regiones paravertebrales, zonas laterales y subaxilares, y despus los vrtices. A continuacin se examinan las regiones torcicas anteriores, zonas subclaviculares y fosas supraclaviculares. Auscultar y registrar los ruidos respiratorios en un nio pequeo presenta algunas dificultades que vienen dadas por la edad. Para decidirnos por qu tipo de intervencin fisioteraputica vamos a emplear en nuestro tratamiento es preciso identificar cual, de los cuatro posibles tipos de problemas ventilatorios, tenemos delante. As, para nosotros la etiqueta diagnostica ya no es tan determinante. Nuestra tcnica se basar en los cuatro nicos modos ventilatorios posibles: una inspiracin lenta o forzada y una espiracin lenta o forzada. La prescripcin mdica nos da informacin del diagnstico y de los cuidados necesarios y nuestro examen clnico nos da la estrategia de tratamiento. Los diagnsticos que se contemplan para la terapia respiratoria son: pacientes con EPOC. enfermedades intersticiales. enfermedades quisticas. anormalidades de la caja torcica. enfermedades neuromusculares. pacientes peditricos. pacientes que sern intervenidos quirrgicamente y en el post-operatorio. Criterios de seleccin EPOC sintomtica pese al tratamiento farmacolgico. Limitacin funcional como consecuencia de la enfermedad Situacin clnica estable. Psquicamente estable. Ausencia de enfermedades asociadas que interfieran con la rehabilitacin. Pruebas diagnosticas: Analtica elemental: hemograma(poliglobulina, anemia), bioqumica general. Evaluacin nutricional: peso, talla, parmetros de desnutricin proteica y distribucin corporal de grasa. Radiografa de trax, excluye otras enfermedades asociadas. ECG: excluye enfermedades que podran modificar el tipo de rehabilitacin elegida. Estudios de funcin pulmonar espirometra , test de transferencia y volmenes pulmonares y medidas de presiones inspiratoria y espiratoria mxima. La fisioterapia respiratoria incluye el drenaje de secreciones y las tcnicas de reeducacin respiratoria. Drenaje de secreciones: existen dos tipos de maniobras para su realizacin activas como drenaje postural combinado con tcnicas de espiracin forzada y tos dirigida, o el drenaje autgeno y maniobras pasivas como las tcnicas de percusin torcica o aplicacin de vibracin manual. Lo habitual es utilizar tcnicas activas de drenaje con percusin, Se emplean el las

enfermedades con hipersecrecin, como la fibrosis qustica y las bronquiectasias, mejorando la eliminacin de secreciones a aunque no modifican las alteraciones funcionales a medio plazo. Drenaje Postural Tcnica cuyo fin es eliminar las secreciones pulmonares, colocando al paciente de forma que el desplazamiento de stas sea asistido por la fuerza de gravedad. Las posiciones del drenaje postural deben tener una duracin entre 5 y 20 minutos. Si es posible se le deben colocar agentes calricos superficiales en forma de compresas de agua tibia, bolsas tibias, mantas elctricas o lmparas infrarrojas por espacio de 5 a 10 minutos previos a la iniciacin de la tcnica. Una vez colocado el paciente en la posicin, se procede a aplicar estimulaciones con los dedos sobre la orquilla esternal, para producir el reflejo de la tos, lo que se llama tos provocada o asistida. Sobre el segmento que se quiera drenar, se ejecutarn maniobras de percusin con la palma de la mano ahuecada y masaje vibratorio mecnico o manual, que faciliten la movilizacin de las secreciones y su impulso hacia los bronquiolos principales y la trquea. Estas maniobras se aplicarn hasta que se consiga que se inicie el drenaje. Posiciones del drenaje Las posturas que facilitan el drenaje postural, no son siempre bien toleradas. Hay que tener cuidado de no agotar al paciente, por lo que es preciso planificarlas adecuadamente. Lbulo superior de ambos pulmones Segmentos apicales: Semisentado (Fowler), calzar cabeza y rodillas con almohadas. Segmentos posteriores: Sentado, inclinado a 45 hacia adelante, almohada bajo las axilas y las rodillas, lateralizar el tronco sobre el lado opuesto a drenar. Segmentos anteriores: Decbito supino, cama normal, horizontal, almohada bajo la regin popltea, calzar bajo el hombro a drenar. Lbulo medio del pulmn derecho (segmentos medial y lateral) y Lngula en pulmn Izquierdo Segmentos lingula superior e inferior del pulmn izquierdo. Decbito lateral con inclinacin de 35 grados Lbulo inferior de ambos pulmones Segmento apical: Decbito prono, cama normal, almohada bajo el abdomen (sin inclinacin). Segmento basal anterior: Decbito prono, semitrendelemburg, rodillas flexionadas, almohadas bajo regin popltea, elevar los pies de la cama 45 (30 cm.). Segmento basal posterior: Decbito prono, almohada bajo el abdomen, semitrendelemburg o paciente atravesado en la cama con el trax fuera de la cama, elevar los pies de la cama 30 cm. Segmentos bsales mediales y laterales: Decbito lateral, opuesto al lado a drenar, semitrendelemburg, elevar la cama a 30 cm y colocar almohada bajo el costado. El drenaje postural est contraindicado en algunas personas con enfermedad cardiaca, hipertensin, hipertensin intracraneal o edad avanzada.

ACLARAMIENTO DE LAS VIAS AEREAS Tcnicas Fisioterapia convencional Conjunto de tcnicas destinadas a despegar de las paredes las secreciones y transportarlas proximalmente hasta su expulsin. La mayora de ellas precisa del concurso de un fisioterapeuta o adulto entrenado durante el aprendizaje o en su realizacin (percusin y vibracin). Incluyen: Drenaje postural. Facilita el drenaje gravitacional con la adopcin de diversas posturas que verticalicen las vas areas de cada segmento o lbulo pulmonar. En lactantes los cambios posturales se realizan en el regazo del adulto y en los nios mayores se empleaban mesas oscilantes o almohadas. Actualmente se utiliza en ambos la posicin decbito lateral y en sedestacin, dado que la postura en Trendelenburg incrementa el trabajo respiratorio y aumenta la desaturacin. Ejercicios de expansin torcica Se llevan a cabo con la realizacin de inspiraciones mximas sostenidas mediante una apnea breve al final de aqullas, seguidas de una espiracin lenta pasiva. En los nios ms pequeos se recurre a la risa y el llanto. En los pacientes ventilados se emplea la hiperinsuflacin manual. Se pueden emplear incentivadores (fig. 1). Control de la respiracin, respiracin diafragmtica Son perodos de respiracin lenta a volumen corriente con relajacin de los msculos accesorios respiratorios y ventilacin con el diafragma, intercalados entre tcnicas ms activas con el fin de permitir la recuperacin y evitar el agotamiento. Percusin torcica Golpeteo repetido con la punta de los dedos en lactantes, la mano hueca en nios mayores o una mascarilla hinchable sobre las distintas zonas del trax. Se combina con el drenaje postural. Vibracin torcica. Se aplican las manos, o las puntas de los dedos, sobre la pared torcica y sin despegarlas se genera una vibracin durante la espiracin. Se combina con la compresin y el drenaje postural. Compresin torcica. Facilita la espiracin comprimiendo la caja torcica mediante un abrazo, aplicando presin sobre el esternn y las porciones inferiores y laterales del trax. En los lactantes se aplica presin con las palmas de las manos apoyadas sobre la regin inferior, anterior y lateral de la caja torcica. Tos provocada y dirigida El despegamiento de la mucosidad de la pared desencadena habitualmente la tos. En su defecto, puede provocarse la tos aplicando una suave presin sobre la trquea en el hueco supraesternal al final de la inspiracin. La tos produce la expectoracin de la mucosidad por la boca o su deglucin. No conviene reanudar los ejercicios de despegamiento mientras no se haya conseguido el aclaramiento de las vas respiratorias. En pacientes intubados o con cnulas de traqueostoma la succin suple a la tos. La sonda de aspiracin se introduce hasta 1 cm ms all del extremo del tubo endotraqueal o la cnula; se inicia entonces la aspiracin rotndola y retirndola lentamente. Conviene hiperoxigenar previamente, instilar un pequeo volumen de suero fisiolgico, ajustar la presin negativa de aspiracin y su duracin, as como hiperinsuflar manualmente al finalizar el procedimiento para garantizar la oxigenacin, reducir los efectos traumticos en la mucosa y la produccin de atelectasias. Tcnica de espiracin forzada (huffing) y ciclo activo de tcnicas respiratorias Secuencia de 3-4 respiraciones diafragmticas a volumen corriente, seguida de 3-4 movimientos de expansin torcica (inspiracin lenta y profunda con espiracin pasiva),

repitiendo de nuevo los ejercicios de respiracin controlada y finalizando con 1-2 espiraciones forzadas con la glotis abierta (huffing) a volumen pulmonar medio o bajo. Se realiza en diferentes posiciones (drenaje postural) o sentado. Requiere de la comprensin del paciente y por tanto slo es aplicable a nios mayores de 4 aos. Drenaje autgeno Se trata de una modificacin de la tcnica de espiracin forzada. El ciclo completo consta de 3 fases: despegamiento perifrico de las mucosidades, acumulacin de secreciones en las vas areas de mediano y gran calibre y su expulsin. El paciente realiza inspiraciones lentas y profundas a travs de la nariz para humidificar y calentar el aire, as como evitar el desplazamiento distal de las secreciones; una apnea de 2-3 s y espiraciones moderadamente forzadas a flujos mantenidos con la glotis y la boca abiertas a diferentes volmenes pulmonares, evitando la tos. El despegamiento se consigue con espiraciones a volumen de reserva espiratorio, la acumulacin con espiraciones a volumen corriente y la expulsin con espiraciones a volumen de reserva inspiratorio. De este modo la mucosidad progresa desde las vas areas ms distales hasta las centrales. La complejidad de la tcnica exige un elevado grado de atencin, comprensin, aprendizaje y tiempo en su realizacin, aunque se acompaa de menos efectos adversos (broncospasmo, desaturacin) que otras tcnicas y no precisa del concurso de un fisioterapeuta. La instrumentalizacin de la fisioterapia respiratoria posibilita la autoadministracin y simplifica las tcnicas ms complejas, difciles de cumplimentar. Presin positiva espiratoria Se emplea una mascarilla almohadillada con una doble vlvula inspiratoria y espiratoria. Sobre esta ltima se aplica una resistencia (adaptador de tubo endotraqueal reductor de calibre) y un manmetro intercalado. Otros dispositivos comercializados combinan una cmara con sistema valvular con posibilidad de ajustar la resistencia que genere una presin durante la espiracin (AeroPEPplus) (fig. 2). La resistencia se selecciona para que la presin espiratoria alcanzada oscile entre 10 y 20 cmH2O. El paciente, sentado con los codos apoyados sobre una mesa, se ajusta la mascarilla sobre la cara o la boca sobre la boquilla de la cmara y realiza sucesivas inspiraciones por encima del volumen corriente, seguidas de espiraciones activas no forzadas a capacidad funcional residual. La tcnica permite ventilar reas colapsadas por la mucosidad a travs de vas colaterales y facilitar el arrastre proximal de las secreciones. Se realizan ciclos de 10-20 respiraciones seguidos de la retirada de la mascarilla y una espiracin forzada con la glotis abierta. La autonoma, efectividad y escaso tiempo que requiere son sus puntos ms favorables. La realizacin de esta tcnica con espiracin forzada a capacidad pulmonar total permite alcanzar presiones entre 40 y 100 cmH2O. Se mejora la distribucin area pulmonar incrementando el flujo areo colateral desde las zonas hiperinsufladas a las zonas hipoventiladas y secundariamente movilizar las secreciones responsables de la obstruccin de las vas areas. Es una tcnica que requiere una supervisin estrecha, caracterizada por ser breve, efectiva pero extenuante, capaz de inducir broncospasmo, asociada a un riesgo de neumotrax, y aplicable a nios mayores de 5 aos. Flutter Dispositivo de pequeo tamao en forma de pipa que contiene una bola de acero (figs. 3a y 3b) capaz de oscilar con el flujo espiratorio interrumpindolo intermitentemente y generando una vibracin que se transmite desde la boca hasta las vas areas inferiores. El paciente se sienta cmodamente, realiza una inspiracin profunda, una apnea de 2-3 s y una espiracin a travs del flutter. Se genera una presin espiratoria positiva por la resistencia que ofrece la bola de acero, su movilizacin en el extremo de la pipa produce la oclusin espiratoria intermitente y la transmisin de la vibracin, cuya

frecuencia el paciente puede variar. Es fcil de utilizar pero su uso incontrolado puede producir hipocapnia sintomtica. EJERCICIOS RESPIRATORIOS El sistema respiratorio est formado por el conjunto de estructuras anatmicas que participan en la conduccin e intercambio de gases. Respiracin. Es el intercambio gaseoso que tiene lugar en los tejidos o en los pulmones. El primer intercambio, es la verdadera respiracin, denominada respiracin tisular o hstica (captar oxgeno y desprender anhdrido carbnico). El reestablecimiento del equilibrio entre los gases se consigue en los pulmones, respiracin pulmonar, donde los gases deben traspasar la barrera alveolocapilar. rganos del sistema respiratorio. En el sistema respiratorio se pueden distinguir dos porciones, de conduccin y de respiracin. La porcin de conduccin o vas de conduccin, comprende todos los rganos de forma tubular que conducen el aire desde el exterior del organismo hasta el interior del pulmn, o en sentido inverso. Estos rganos mantienen las condiciones idneas de humedad, temperatura y limpieza para el paso del aire. Las vas de conduccin son: nariz, fosas nasales, faringe, laringe, trquea y bronquios. Ejercicios para el desarrollo de la inspiracin nasal: Ejemplos de ejercicios para tomar conciencia de la propia nariz y de sufuncin. Nuestra amiga la nariz. Se dice a los nios, La nariz vive en la cara, pero Cmo es? Vamos a tocarla para conocerla El espejito empaado. Expulsamos el aire por la nariz, empaando el espejo. La gimnasia se la nariz. El ejercicio consiste en simular que la nariz est siguiendo una tabla de gimnasia. Para ello, hay que sujetarla con los dos dedos del pulgar e ndice y titar de ella hacia el frente, hacia abajo, y tambin a sus aletas; todo varias veces. Ejemplos de ejercicios para nios del desarrollo de la inspiracin nasal. Mam limpia la casa. Se trata de contar un cuento con la finalidad de reforzar la inspiracin nasal. <<Todas las maanas, mam y pap limpian la casa. Lo primero que hacen es abrir las ventanas para que entre el aire fresco y toda la casa se airee. Nosotros tambin vamos a limpiar nuestra casa, y por eso para a abrir las ventanitas de la nariz con ayuda de los dedos para que entre mucho aire y nuestro cuerpo se ventile, etc. >>. El conejito. Este ejercicio consiste en hacer movimientos de apertura con las ventanas nasales imitando lo que hacen con la nariz los conejos. Respirar sorprendidos. Los nios alzan las cejas para fruncir el ceo y abrir mucho los ojos. Inspiran con cara de sorpresa. En la inspiracin relajan la crispacin de la cara y de la frente. (Repetir varias veces seguidas). La nariz imantada. Prolongando la inspiracin conseguir retener pequeos objetos, un trozo de papel de seda, una carta, se puede pasar de nariz a nariz. Ejercicios aislados de respiracin nasal: 1 Inspiracin nasal, lenta y profunda. Retencin de aire. Espiracin en la misma forma. 2 Inspiracin nasal, lenta y dilatando las alas de la nariz. Retencin de aire. Espiracin nasal, lenta y completa. Se debe de expulsar la mayor cantidad de aire posible. 3 Igual que el anterior, pero se debe de expulsar rpido y continuo.

4 Igual que los ejercicios anteriores, pero la espiracin se realizar cortada en tres o cuatro tiempos, hasta agotar en lo posible el aire de reserva, sin realizar entre ellas ninguna inspiracin. 5 Inspiracin nasal rpida, retencin del aire, espiracin lenta. 6 Inspiracin nasal, lenta y dilatando las alas de la nariz. Retencin de aire. Espiracin nasal, lenta. 7 Inspiracin por la fosa nasal derecha. Retencin del aire. Espiracin por la fosa nasal izquierda (taponamos con un dedo la fosa correspondiente). 8 Igual que el anterior, pero al contrario. Ejercicios con respiracin bucal. Inspiracin nasal, lenta y profunda. Retencin de aire. Espiracin bucal en la misma forma. Inspiracin nasal, lenta y dilatando las alas de la nariz. Retencin de aire. Espiracin bucal, lenta y completa. Se debe de expulsar la mayor cantidad de aire posible. Igual que el anterior, pero con expulsin bucal del aire rpida y continua. Igual que los ejercicios anteriores, pero la espiracin se realizar cortada en tres o cuatro tiempos, hasta agotar en lo posible el aire de reserva, sin realizar entre ellas ninguna inspiracin. Inspiracin nasal rpida, retencin del aire y espiracin bucal lenta. Inspiracin nasal, lenta y dilatando las alas de la nariz. Retencin de aire. Espiracin bucal, lenta. Igual que el ejercicio anterior, pero con espiracin rpida. Inspiracin por la fosa nasal derecha. Retencin del aire. Espiracin bucal (taponamos con un dedo la fosa correspondiente). Igual que el anterior pero al contrario. Ejercicios de espiracin bucal en forma de soplo. La serpiente. Sopla con la lengua fuera. Expulsa el aire con el sonido zzzzz Caballo. Expulsa el aire haciendo vibrar los labios. El aspirador. Se colocan trocitos de papel, algodn, virutas, etc. Y juegan a aspirarlos con una pajita y a lanzarlos con un soplo fuerte. Carreras. Se trata de hacer competiciones de velocidad entre objetos que puedan ser desplazados al espirar sobre ellos: botones, garbanzos, camiones pequeos de plstico, cochecitos, pelotas de papel, de pingpong, etc. Se seala una salida y una meta. Ejercicios y actividades para nios con la finalidad de lograr una correcta respiracin Costo diafragmtica (ejemplos). El puente. El nio se tumba de espaldas y coloca los dos pies en posicin completamente plana respecto al suelo, bien separados, (lo mismo que las rodillas) y con las nalgas en alto. En esa posicin respirar varias veces hinchado el vientre a inspirar y vacindolo al soplar. La gallinita ciega. Un nio con los ojos cerrados se coloca tras uno de sus compaeros y le coloca las manos sobre el vientre para percibir su respiracin; repite la accin consigo mismo y compara. La respiracin del leopardo. Se ponen a cuatro patas, inspiran el aire por la nariz; se hincha el abdomen y baja la columna vertebral. Despus espiran por la boca mientras se vaca el abdomen y se eleva la columna. El ejercicio se realiza despacio.

ALIMENTACION ASISTIDA EN CADA CASO Introduccin La Nutricin del prematuro es uno de los aspectos ms importantes en su cuidado, ya que influye directamente en la disminucin de la morbilidad (enfermedad) y la mortalidad de estos nios. La nutricin del prematuro procura obtener un crecimiento y depsitos de nutrientes similar al intrauterino, sin provocar enfermedad relacionada con la alimentacin, promover un desarrollo neurolgico y cognitivo normal y una vida saludable como adulto. Requerimientos Requerimientos energticos El recin nacido debe recibir 100 a 120 Kilocaloras/kg/da , de las cuales una gran parte corresponde a su gasto calrico en reposo (50 kcal/kg/da). Requerimientos de agua Los requerimientos de agua y electrolitos varan en relacin a la edad gestacional y postnatal. En un nio prematuro de 28 semanas su agua total constituye 85 % de su peso corporal mientras que en el nio de trmino el agua total representa un 70-75 %. Despus del nacimiento se pierde agua, lo cual es ms acentuado mientras ms prematuro nace el nio, aceptndose que el prematuro pierde alrededor del 10-12 % de su peso corporal en forma de agua los primeros 3-5 das. Los requerimientos basales de agua en el recien nacido varan entre 48 92 ml/kg/da lo cual es fluctuante en distintas situaciones , ya que aparte de las prdidas insensibles fisiolgicas (por piel y pulmones) que son mayores a menor edad gestacional, hay otras causadas por fiebre, actividad, fototerapia, calentador radiante , etc. Requerimientos de nutrientes Los requerimientos de protenas se estiman en 2-3 gramos/kg/da , de grasas 3 a 4 g/kg/da y de carbohidratos de 7 12 g/kg/da. Alimentacin Enteral del Recin nacido hospitalizado Tipo de alimentacin Para los nios mayores de 34 semanas de edad gestacional y los neonatos de trmino lo ideal es el uso de leche materna de su propia madre, fresca, refrigerada o congelada. La leche humana de mujeres que tuvieron un parto con menos de 34 semanas de gestacin se adapta bastante bien a las necesidades de su hijo prematuro, a excepcin de su contenido de calcio y fsforo , que es bajo despus de la segunda semana de haber nacido el prematuro y debe complementarse para evitar el llamado raquitismo u osteopenia del nio prematuro , lo que se realiza suplementando la leche con fortificantes de la leche humana que aumentan el aporte calrico total, las protenas , el calcio, sodio, fsforo y zinc. Se utilizan desde que se administran 100 ml/kg/da de leche materna, inicialmente se administra al 2% o 2 sobres en 100ml. y desde la 4 semana se usa al 4 % o 4 sobres en 100 ml. Se va controlando estrictamente la evolucin nutricional. Adems existen distintos tipos de leches artificiales que tratan de simular las caractersticas de la leche humana y que adems se complementan con algunos elementos que pudieran estar en menor cantidad en la leche humana. Por ejemplo las grasas o lpidos estn representados por triglicridos de cadena media, lo que facilita su absorcin y los carbohidratos estn constitudos por mezclas de lactosa y polmeros de glucosa , adems de tener una mayor cantidad de calcio, fsforo y sodio. Inicio de alimentacin El recin nacido de bajo peso de nacimiento que no tenga factores de riesgo puede alimentarse desde el primer da de vida. En general, se puede alimentar precozmente (2 a 4 horas de vida) a prematuros sanos de ms de 1.500 gramos de peso de nacimiento. A nios ms pequeos, an en ausencia de enfermedad es preferible dejarlos en ayuno por 12 a 24 horas, lo cual variar

segn edad gestacional, peso de nacimiento, succin, distress respiratorio, trnsito distensin intestinal. Si el prematuro tiene factores de riesgo diferir por 48 horas ms segn el caso. Los factores de riesgo son: extremo bajo peso de nacimiento (menor de 1.000 grs), distress respiratorio, asfixia severa, cardiopata congnita, poliglobulia sintomtica (exceso de glbulos rojos) , desnutricin intrauterina severa , compromiso hemodinmico no controlado, miel meningocele con paraparesia significativa, sospecha de enterocolitis necrotizante. En estos casos de riesgo se debe mantener sin alimentacin por 48 horas ms segn evaluacin mdica. De no presentarse problemas respiratorios y existiendo trnsito intestinal se inicia la alimentacin enteral cuidadosamente, con leche de la propia madre idealmente o frmula lctea para prematuros, en pequeos volmenes (12 - 20 ml /Kg/da) para ir probando tolerancia gstrica. Se va aumentando en 20 ml /Kg./da posteriormente con estricto control de tolerancia: distensin abdominal , residuo gstrico, regurgitacin, vmitos, Si el volumen es menor de 30 ml administrar cada 3 horas por 7-8 veces al da. Si es mayor de 30 ml cada 4 horas por 6 veces al da. Se aumenta hasta 150 ml/kg/da. Lo ideal es alcanzar la cantidad de 150 ml/kg/da entre el 10y 15 da de vida. Despus de los 10 a 15 das de vida puede aumentarse el volumen gradualmente hasta 200 220 ml/kg/da, segn necesidad, tolerancia y ausencia de contraindicaciones. En caso de nios con retardo de crecimiento severo en perodos de crecimiento recuperacional, pueden necesitarse volmenes mayores. Va enteral se puede usar : leche materna extrada de su propia madre ; leche materna donada pasteurizada frmula lctea para prematuro. Cundo suspender aporte enteral Residuos biliosos, hemticos o porrceos en cualquier volumen (>1ml). Residuo alimentario mayor a 25-30 % de alimentacin, recibiendo ms de 10 ml por vez. Vmitos Deposiciones con sangre o enteroclicas. Sospecha de Enterocolitis necrotizante. Nio enfermo con alimentacin con chupete o pecho que rechaza inesperadamente la alimentacin. Mtodos de alimentacin Alimentacin en bolo intermitente: administracin intermitente de leche (cada 2 3 horas) en cantidades crecientes a travs de una sonda orogstrica (bucogstrica) la cual se usa en neonatos incapaces de succionar. De no poderse utilizar volmenes crecientes de alimentacin por las condiciones generales intestinales del prematuro su utiliza el estmulo enteral mnimo con volmenes pequeos de alimentacin, lo cual favorece la produccin de enzimas en tubo digestivo y de hormonas de accin local y sistmica, mejorando la posibilidad de tolerancia a la alimentacin completa cuando sta pueda administrarse. Alimentacin continua : A travs de una sonda colocada permanentemente en el estmago a travs de la va nasofarngea o de la boca para evitar obtruccin nasal. Se ha demostrado que la alimentacin continua no ofrece ventajas sobre la intermitente. En Resumen Se administra leche en bolo lento cada 3 horas, por sonda nasogstrica si es posible, o por sonda orogstrica si hay dificultad respiratoria es menor de 1200 g. Se puede indicar uso de alimentacin enteral continua en los casos de persistente mala tolerancia al aumento de volumen, en caso de displasia broncopulmonar severa o cardiopata con insuficiencia cardaca congestiva. Se debe estimular succin durante el perodo de alimentacin. Si tiene 34 o ms semanas de edad gestacional se evala alimentacin por succin.

Cuidados durante la alimentacin: Se debe medir el residuo gstrico , el cual se acepta no debe ser mayor al 15 -20 % de la cantidad de leche administrada. Si este volumen es mayor , la siguiente administracin de leche deber ser en una cantidad a la que se reste el volumen residual. De persistir residuo gstrico aumentado aparecer distensin abdominal se deja al prematuro en perodo de ayuno, pensando en la posibilidad de una patologa intestinal de estos neonatos conocida como enterocolitis necrotizante. Evaluar, al menos cada 3 das, la evolucin de su curva de peso y semanalmente la Talla y Circunferencia craneana (permetro ceflico) , parmetros que se van comparando con la curva de referencia utilizada (Curvas de crecimiento intrauterina postnatal). La alimentacin en nios menores de 32 semanas de gestacin debe hacerse con sonda orogstrica porque su reflejo de succin es dbil. Los mayores de 33-34 semanas tienen un buen reflejo de succin y deglucin e incluso pueden tomar la frmula con bibern.

Nutricin parenteral total En forma simple significa administrar nutrientes por va endovenosa por no estar disponible la va enteral. Se administran todos los nutrientes (protenas, lpidos, carbohidratos, calcio, fsforo, microelementos, vitaminas) en las cantidades y proporciones adecuadas que un neonato necesita diariamente segn recomendaciones. Todos los nutrientes mencionados diludos en soluciones de glucosa se administran a travs de va endovenosa, que requiere en algunas circunstancias ser de gran calibre segn la osmolaridad de la mezcla. Algunas soluciones de baja concentracin pueden ser administradas a travs de acceso venoso perifrico (nutricin parenteral perifrica). Alimentacin al Alta del recin Nacido a su hogar Alimentacin al pecho La alimentacin al pecho tiene muchas ventajas de las que destacan la transmisin de anticuerpos maternos antiinfecciosos, la menor propensin a la obesidad cuando mayores y la relacin ms armoniosa con su madre. El nio debe iniciar su alimentacin al pecho tan pronto como est en contacto con su madre. Si bien la primera leche (calostro) no tiene las caractersticas de la leche de los das posteriores, su composicin es rica en anticuerpos y sustancias defensivas. Posteriormente se debe adoptar la frecuencia "libre demanda" es decir cuanta veces el nio quiera, en un lapso no menor de 2 horas y no mayor de 4 horas ( antes de 2 horas no se alcanza a producir la leche y si despus de 4 horas el nio no se ha alimentado debe ponrsele al pecho aunque no lo haya solicitado). Las mamadas deben durar 10 - 15 minutos por lado (la mayor parte de la grasa de la leche materna pasa al beb hacia el final de la mamada). Progresivamente el nio pudiera menos tiempo para vaciar el pecho. La forma de saber si su hijo est tomando suficiente leche es pesarlo y controlarlo con su pediatra. En el primer control, a los 15 das de vida el nio debiera recuperar su peso de nacimiento, parte del que perdi durante la primera semana. Despus del parto el nico estmulo que tiene el pecho para producir leche es la succin del nio. Si Ud. ofrece leche artificial este estmulo no ser adecuado y la produccin de leche disminuir. Durante esta alimentacin a "libre demanda" el nio slo requiere leche materna y no necesita agua adicional (el 85% de la leche materna es agua). Si tiene produccin suficiente de leche puede extraerla y guardarla para que otra persona alimente a su nio con ella si necesita salir. Puede usar un extractor de leche, aunque el ideal es extraerse Ud. misma con masajes del pecho que van desde la periferia "arrastrando" la leche hacia el pezn. Guarde la leche en una mamadera limpia en refrigerador y pida que la entibien antes de administrrsela a su hijo. Las cantidades que el nio debe tomar aproximadamente por cada alimentacin son: primer mes: 100 ml, 2 mes, 120 ml, 3er mes 150 ml, 4 mes 180 y 5 mes 200 ml. Es importante que cada vez, que por alguna razn, el nio no saque su leche, Ud. se la extraiga para evitar infecciones al pecho (mastitis). Igualmente es conveniente asear el

pezn despus de que el nio se alimente para extraer los restos de leche que pueden servir de caldo de cultivo a las bacterias. Si pese a eso su pecho est dolorido y tenso o se coloca rojo, llame a su mdico de inmediato, entretanto extrigase la leche. Siempre que se le recete un medicamento nuevo y est amamantando , consulte con su pediatra. Los controles de su beb con el pediatra en los primeros meses son muy importantes pues en ellos se buscar enfermedades congnitas de aparicin tarda, se ver su progresin de peso, estatura, habilidades y aprendizaje y Ud. tendr la oportunidad de consultar sus dudas y aprender nuevas cosas sobre su hijo. La leche ideal Sin duda la nica leche perfecta es la leche materna, la ms sana y completa. Adems, no tiene capacidad de provocar alergia a diferencia de la leche de vaca o artificial. Fomento de lactancia materna Promueva el contacto precoz entre madre e hijo, ojal dentro de la primera hora de vida, facilitando el contacto tctil, visual y auditivo. Permita al recin nacido explorar el pecho materno. No lo presione a mamar. Ensee a la madre a reconocer seales de disponibilidad de su recin nacido. Ayude en la colocacin al pecho si el nio desea alimentarse y no lo ha hecho en la primera hora. Ensee a la madre como iniciar el reflejo de bsqueda. Estimule el concepto de alojamiento conjunto. No imponga restricciones sobre frecuencia y duracin de las mamadas. Explique los beneficios del calostro y su evolucin fisiolgica. No indique al recin nacido agua ni ningn otro lquido. Explique a la madre cualquier duda sobre esta etapa de la lactancia. Explique a la madre que la succin y la extraccin permiten la produccin de la leche. Si es necesario, ensee tcnica de extraccin manual. Ensee a no limitar la duracin de la mamada. Que sea el nio el que suelte el pecho ofreciendo entonces el otro.

Cmo se produce la leche materna? La elaboracin de la leche materna depende de un mecanismo fisiolgico estimulado por hormonas que actan sobre las glndulas mamarias durante el embarazo y despus del parto. Durante la gestacin, los elevados niveles de hormonas femeninas provocan un aumento de volumen y peso de las mamas, que comienza a prepararse para la produccin de leche; proliferan y se agrandan las estructuras glandulares productoras de leche, los pezones y las areolas se pigmentan y cambian de forma. Las hormonas se producen producen en el cerebro en 2 regiones: Hipfisis: pequea glndula en el cerebro. Segrega o almacena ocho hormonas, pero son dos las importantes para la lactancia : la Ocitocina y la Prolactina. Hipotlamo: regin del cerebro que "regula" la secrecin de hormonas y controla el sistema nervioso "automtico" o vegetativo, es decir, no dependiente de nuestra voluntad. El estmulo causado por la succin del beb llega a travs de vas nerviosas hasta el hipotlamo, la estructura nerviosa que regula el sistema endocrino. Como respuesta se producen dos reflejos, mediados por las hormonas prolactina y ocitocina. La Prolactina estimula los "alvolos mamarios" ubicados en la glndula mamaria, que son los encargados de la produccin de leche. La succin del pecho materno provoca nuevos aumentos de prolactina, y mientras el nio siga mamando, se puede mantener indefinidamente la produccin de leche. La succin tambien estimula la liberacin de otra hormona (ocitocina) que contrae los alvolos mamarios. Con ello, la leche que contienen se ve forzada a salir a travs de

unos conductos y se acumula en una especie de depsitos situados bajo la areola (senos galactforos), desde donde el nio ya puede sacarla fcilmente. La conexin entre la hipfisis y la corteza cerebral explica la influencia de los factores psicolgicos (actitud positiva o no para lactancia materna) sobre la produccin de leche: al or o ver a su bebe, la hipfisis de la madre puede secretar ocitocina, mientras que la ansiedad y el cansancio inhiben la liberacin de prolactina. Como dar la leche materna? La lactancia materna se inicia gracias a la succin de su beb en el pecho, as que es conveniente que le ponga el pecho tan pronto como sea posible. Posicin de la madre Sentada recta en la silla, sujete a su beb en el regazo a la altura del pecho. Si lo necesita ponga una almohada debajo del beb o un pequeo taburete debajo de sus pies. Si est en la cama deber encontrar la posicin correcta. Es importante que est cmoda y relajada, ya que probablemente necesitara 30 minutos cada vez que de el pecho. Posicin del beb Coloque al beb mirando hacia Ud. con la cabeza apoyada en su antebrazo, no en la curva interior del codo y debe sujetarle el cuello y la cabeza por debajo, con la otra mano. Recuerde, eleve al beb hacia el pecho y no el pecho hacia el beb. Al comienzo de la toma, pegar su cuerpo junto al suyo y roce sus labios contra el pezn. Su boca se abrir como si bostezara, atraiga su cabeza suavemente hacia su pecho para asegurarle que pueda tomarlo. Asegrese de que la barbilla de su beb, el labio inferior y la lengua estn en contacto con el pecho y de que el pezn est en la parte trasera de su boca. Debera haber un pequeo espacio entre el pecho y la nariz del beb. Fin de la toma Pasados unos minutos, cuando la fuerza y la succin disminuye, conviene que suspenda la toma antes de que el beb comience a tragar aire o se quede dormido, para ponerlo del otro lado. Alimentacin con leche artificial An cuando la leche materna es el mejor alimento para su hijo, en algunos casos no es posible usarla. En este caso el pediatra podr indicarle el uso de leche artificial. Existen diferentes tipos de leches y cada edad tiene una frmula lctea ideal. Casi todas estas leches estn hechas a base de leche de vaca a las que se introducen variaciones en su composicin para hacerlas similares a la leche materna (por lo cual se llaman "maternizadas") . Excepcionalmente algunos nios no las toleran porque desarrollan una alergia a las protenas de leche de vaca intolerancia a lactosa (un hidrato de carbono) que puede producir malestares digestivos e incluso diarrea. En estos 2 problemas su pediatra podr indicarle leche con protena de soya leche sin lactosa respectivamente . Las grasas de las leches maternizadas son de fcil digestin y facilitan la absorcin de algunas vitaminas que slo se disuelven en ellas. Tambin aportan las vitaminas como la ABCD y E que son muy necesarias en esta etapa del crecimiento en distintos sistemas del organismo y minerales como calcio y fsforo necesarios para huesos y dientes. Las frmulas fortificadas con fierro pueden estar indicadas, pero debe ser el pediatra quien las indique. La presentacin ms comn de las leches maternizadas son en polvo y Ud. deber prepararlas segn la indicacin de su mdico o segn las que indica en la lata. Trate de ser lo ms exacta posible con las instrucciones. Las frmulas lquidas ya preparadas facilitan la administracin pero pueden ser un problema para guardarlas. Use siempre agua hervida que puede guardar en el refrigerador para usarla durante el da. Despus de prepararla deber entibiarla "al bao mara" o en el microoondas para hacerla agradable para su hijo. Antes de ofrecrsela al nio, pruebe su temperatura hacindola gotear en el dorso de su mano. Agite la mamadera una vez agregada el agua y la leche en polvo de tal manera que la solucin sea homognea. Si prepara todas las

mamaderas para el da, gurdelas en el refrigerador y saque cada vez la que usar calentndola antes de drsela al nio. Si el nio no toma toda su mamadera deseche el resto. Los restos se pueden reutilizar slo hasta una hora despus. En general el nio debe regular su apetito y debiera ser l quien pida el alimento, pero habitualmente los pequeos hasta el primer mes se alimentan cada 3 horas y luego cada 4 horas hasta los 6 a 8 meses en que pueden bastar 4 5 comidas al da entre mamaderas y sopas. Igualmente en cuanto a la cantidad, si bien existen instrucciones para calcular cuanto debe ingerir un nio a determinadas edades, lo mejor es seguir su apetencia. Si el nio no queda conforme con lo que se le di dele ms leche hasta que quede satisfecho. En los primeros meses y hasta que el nio inicie su alimentacin con sopas de verduras y carne deber administrarle vitaminas ADEC indicadas por su mdico. En las ciudades en donde no se agrega flor al agua potable su pediatra puede recomendrselo en forma de gotas para su beb a partir de los 6 meses de vida para mejorar la calidad del esmalte de los dientes . Desde las 6 a 8 semanas de edad postnatal su pediatra le indicar entre 2-4 mg/kg/da de Fierro para prevenir la anemia ferropriva, lo cual se mantendr durante el primer ao de vida. 5.2.1.- Indicaciones mdicas para uso de suplementos lcteos: Madre con escasa o nula produccin de leche materna Madre portadora VIH. Recin nacido con hipoglicemia o glicemias lmites. Recin nacido con prdidas agudas de agua, hipertermia, hipernatremia.( puede usarse solucin glucosada) Recin nacido prematuros o bajo peso de nacimientos que por su condicin clnica lo requieran. Recin nacido con enfermedades metablicas Madre con enfermedad mental severa o compromiso de conciencia. Madre en tratamiento con citotxicos, radio frmacos o adiccin activa a drogas ilegales. Madre bacilfera activa, infecciones virales tales como varicela, herpes simple de la mama, mononucleosis infecciosa. 5.2.2.- Distintos tipos de leche en el menor de un ao Cuando el recin nacido no puede ser alimentado con leche materna, la eleccin de una leche adaptada cubrir totalmente sus necesidades nutricionales. Las leches adaptadas son preparados que se obtienen a partir de leche de vaca modificndola para que cubran las necesidades nutritivas del beb en los primeros aos de su vida. Su composicin debe ser lo ms parecida posible a la leche materna. a.- Leches de Inicio. Son las preparaciones destinadas a los lactantes de 0 a 6 meses, en los que la leche debe cubrir todas las necesidades nutritivas para el correcto desarrollo y es la nica fuente de alimentacin del beb. La leche de vaca que se utiliza para su elaboracin pasa por una serie de modificaciones para adecuarla al recin nacido. Los principales cambios se basan en disminuir la concentracin de protenas, sustituir parte de la grasa lctea por grasa vegetal y adicionar lactosa y vitaminas. Pueden ser enriquecidas con otros nutrientes como nucletidos, taurina, carnitina, etc. Las principales propiedades de los factores aadidos son: Nucletidos: mejoran la respuesta inmune y el desarrollo intestinal. Carnitina: colabora en el correcto desarrollo cerebral, en la maduracin del sistema nervioso central y en la composicin de las membranas celulares. Taurina: colabora en el desarrollo de la funcin visual y en la maduracin del sistema nervioso central. La dosificacin est tipificada y estandarizada en todas las marcas, pero hay que tener en cuenta que no todos los nios tienen las mismas necesidades. Ser el pediatra el que establezca la pauta y dosis de las tomas en funcin de las necesidades de cada nio. Normalmente estas leches se presenta en polvo. Es muy importante reconstituir las leches con las medidas incluidas en los tarros, y siempre utilizar las medidas rasas para evitar situaciones

de deshidratacin o sobrealimentacin. Para la elaboracin del bibern se debe usar agua mineral apta para los bebs (en funcin de la cantidad de minerales) o hervida; en este ltimo caso siempre se debe dejar enfriar el agua hasta entibiar para que algunas vitaminas no se destruyan. b.- Leches de Continuacin. Se indican entre los 6 - 12 meses . Forman parte de una alimentacin mixta en la que los nutrientes tambin son aportados por otros alimentos que se introducen en la dieta paulatinamente (frutas, cereales sin gluten, verduras, etc.). Aunque la alimentacin sea mixta, se debe mantener la ingesta de 500 ml. de leche al da. c.- Leches Especiales. Son las preparaciones especficamente diseadas para cubrir las necesidades nutritivas de los lactantes y nios con algn tipo de trastorno fisiolgico o metablico para absorber, digerir o metabolizar determinadas sustancias. Pueden ser : Leches sin lactosa Frmulas A.R.: indicadas en caso de reflujo gastroesofgico . Frmulas de soja: sus protenas son de origen vegetal y no provienen de la leche de vaca . Indicada en nios alrgicos a las protenas de la leche de vaca. Frmulas Hipoalergnicas o Frmulas Hidrolizadas (F.H.) : indicadas en caso de mala absorcin intestinal. Frmulas para prematuros y recin nacidos de bajo peso: Los recin nacidos con bajo peso y los prematuros requieren unas condiciones nutricionales determinadas, ya que tienen una reserva de nutrientes muy escasa y una funcin digestiva y metablica inmadura. Contienen una mezcla de grasas vegetales y lcteas y estn enriquecidas en hierro. Frmulas indicadas en errores metablicos : Existen determinadas enfermedades metablicas, debidas al defecto de funcionamiento de una enzima determinada, cuyo tratamiento es nicamente diettico. Ejemplo : fenilcetonuria. Dependiendo de la enzima deficitaria, se ha de suprimir en la dieta los nutrientes que necesitan esa enzima deficitaria. Estas leches son especficas para cada caso particular y cada patologa y necesitan un estricto control mdico durante su utilizacin. d.- Leches en el nio mayor de un ao. Son leches destinadas a nios de 1 a 3 aos de edad, procedentes de la leche de vaca enriquecida con vitaminas y minerales. El aporte extra de vitaminas y hierro aseguran la absorcin del calcio (esencial para la formacin de los huesos) y ayuda a reforzar las defensas naturales del nio. Las grasas son mezcla de origen vegetal y animal, aportando as cidos grasos esenciales que contribuyen a un equilibrio de la dieta del nio. Control de la nutricin adecuada del beb Se hace con la Antropometra, cuyas principales medidas son: Registro de evolucin antropomtrica en curvas de referencia (de peso, talla y circunferencia craneana) Recuperacin del peso de nacimiento a los : o 7 das de vida en recin nacido de trmino o 8-12 das en los menores de 2000 gramos o 10-15 das en los menores de 1500 gramos o 12-17 das en los menores de 1000 gramos Incremento de 15 gramos /kg/da desde recuperacin de PN, en menor de 2000 gramos Incremento de talla: 1 cm/semana. Incremento de Circunferencia craneana: 1 cm/semana.