Hernia Inguinalis Lateralis pada Anak

Posted on 14 February 2011 by ArtikelBedah Awal tahun 1522 S.M bangsa mesir telah menggambarkan terapi hernia inguinal dengan eksternalpresure. Galen pada tahun 176 M mendeskripsikan prosesus vaginalis peritonum yang merupakan faktor etiologi hernia inguinal, sedang operasi pertama dilakukan oleh Susruta pada tahun 5 M, teknik operasi yang modern dilakukan Ambrois pare (1540) pada anak. (1,6,14,15) Abad ke-9 Camper, Coper, Hesselbach, Gimbernat, Richtedan Scarpa menerangkan secara akurat anatomi kanalis inguinalis. Pada akhir abad ke- 19 operasi hernia mengalami kemajuan dengan ditemunya anestesi dan pengetahuan asepsis.(2,4,5,7) EMBRIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI Gonad berkembang sebagai migrasi sel germinativum primitf dari yolk sac ke genital ridge pada minggu ke- 6 pada masa gestasi, diferensiasi menjadi testis dan ovarium pada minggu ke-7 atau ke- 8 masa gestasi di bawah pengaruh hormon. Gubernakulum dari kaudal dan berakhir pada mesonefrus melengket pada kutub bawah testis, bagian bawah gubernakulum tipis sehingga dapat berfungsi sebagi penuntun kedalam scrotum. Pada bulan ketiga masa gestasi gonad bergerak turun ke bawah dan peritenium tampak menonjol ke dinding ventral abdomen sebagai prosessus vaginalis peritonei. Penonjolon peritoneum melalui anulus inguinalis intenus dan testis yang bergerak ke bawah mengikuti gubernakulum merupakan fase eksternal dari desensus gonad . Pada bulan ke-7 dan ke-8 testis turun melalui kanalis inguinalis internus dan keluar melalui angulus inguinlis eksternus mengikuti serat gubernakulum dan pada bulan ke- 8, testis biasanya sudah berada dalam scrotum, dan prosessus vaginalis biasanya masih terbuka. Pada bulan ke- 9 prossesus vaginalis peritonei akan mengalami regresi sehingga menutup sempurna setinggi batas kanalis inguinalis dan hanya tinggal sebagai jaringan fibrotik.(1,3,7,16,17) Kegagalan obliterasi dari prosesus vaginalis baik sebagian maupun keseluruhhan akan mengakibatkan sakus vaginalas akan tetap terbuka dan merupakan faktor presdiposisi terjadi hernia inguinalis latralis.(5,8,9,10) ANATOMI KANALIS INGUINLIS(17) Kanalis inguinalis pada anak dan bayi lebih pendek dari orang dewasa dan terletak diantara muskulus obliqus abdominis internus dan muskulus oblingus abdominis eksternus. Kanalis inguinalis dilewati funikulus spermatikus pada anak laki-laki dan ligamentum teres uteri pada anak perempuan. Anulus inguinalis merupakan pintu masuk hernia inguinalis ke dalam kanalis dan terletak pada fascia transversa. Anulus inguinalis eksternu terletak subkutan dan tebentuk pada celah antara serabut muskulus obliqus abdominis eksternus. Anulus ingualis eksternus terletak lebh medial dan kaudal dari pada anulus ingualis internus.(8,13,15,16) Sebagian serabut muskulus oblingus abdominis internus dan beberapa serabut muskulus transversus abdominis mengelilingi anulus ingualis internus dan membentuk dinding kanalis inguinalis. Pada tepi bawah muskulus oblinqus internus, beberapa serabutnya mengikuti funikulus spermatikus membentuk muskulus kremaster. Funikulus spermatikus terletak pada alur yang menjadi dasar kanalis inguinalis yang dibentuk oleh serabut-serabut yang berasal dari ligamentum inguinalis, ligamentum lakunare, danfascia transversa yang memberi serabut yang bersatu dengan funikulus spermatikus dan disebut fascia spermatika interna. Diluar anulus inguinalis eksternus, funikulus spermatikus

mempunyai pembungkus yang berrasal dari aponeurosis muskulus obliqus abdomnis eksternus yang disebut fascia spermatika eksterna. (15,16,17) Funikulus spermatikus terdiri dari vas deferens yangg terletak dibagian osterior, yang dikelilingi oleh pleksus pampinifomis. Kanalis inguinalis pada anak perempuan sangat sempit dan terisi ligamentum teres uteri dan kalau prosessus vaginalis terbuka disebut kanalis nucki. (1,6,9) INSIDEN Pada bayi dan anak puncak kejadiann hernia inguinalis pada tahun pertama kehidupan. Morton W Molley melaporkan dari 1000 kasus yang ditemukan, 36% pada anak berusia 6 bulan pertama kehidupan sedangkan 49% pada tahun pertama kehidupan. Semua kelompok umur frekwensi terjadinya hernia pada lakki-laki lebih dari wanita dengan rasio 8:1 (2,3,4,5,7) Sekitar 10% pada bayi dan anak yang mengalami hernia inguinal pada satu sisi kemungkinan mempunyai kelainan yang sama pada sisi kontralateral. Bayi prematur dan bayi berat lahir rendah beresiko tinggi terjadinya hernia inguinal lateral, dilaporkan insiden pada laki-laki sekitar 30% dan 2% pada anak perempuan. Sekitar 50%-60% hernia inguinal berada pada sisi kanan, 30% pada sisi kiri dan 10%-20% bilateral. (2,3,5,7,8,9) ETIOPATOGENESIS Tidak semua faktor penyebab timbulnya hernia inguinalis pada bayi dan anak. Sakus vaginali yang masih terbuka, prematuritas, umur, menangis, fimosis, dengan kesukaran kencing, mengeja, batuk kronik, penyakit tertentu seperti fibrosis sistika pankreas, sindrom hurlerhunter, sindrom Ehlers-Danlos, gangguan metabolisme yang lain, hidrosefalus dengan ventriko-peritoneal shunt disebut sebagai faktor yang berperan timbulnya hernia pada bayi dan anak.(1,4,10) Ponka (1980) membagi faktor etiologi pokok hernia inguinalis pada umumnya yaitu:(1) 1. Faktor kongenital 2. Faktor konstribusi/ faktor ppresdiposisi 3. Faktor presipitasi/eksitasi Tabel faktor etiologi pokok hernia inguinalis pada bayi dan anak 1. Faktor kongenital 1.1 sakus vaginalis yang terbuka 1.2 Kriptokismus 1.3 Gastroskisis 1.4 Ekstrofia kandung kemih 2. faktor konstribusi atau presdiposisi 2.1 jenis kelamin 2.2 umur 2.3 prematuritas 2.4 fibrosis sistika pankreas 2.5 sindrom hurler-Hunter 2.6 sindrom ehlers-Danlos 2.7 infeksi sitomegalivirus dan rubella kongenital 2.8 batuk kronik 2.9 fimosis dengan kesukaran kencing 2.10 hidrosefalus dengan ventrikuloperitoneal shunt 2.11 gangguan metabolisme kolagen 3. faktor presipitasi atau ekitasi 3.1 kenaikan tekanan intraabdominal yang mendadak

DIAGNOSIS Gejala hernia inguinal lateralis adanya benjolan pada regio inguinal, benjolan keluar dari anulus inguinalis eksternus dan kadang-kadang sampai scrotum dan labia mayora. Benjolan dapat menetap atau hanya muncul jika tekanan intra abdominal meningkat seperti jika anak menagis, batuk atau lagi beraktifitas, dan benjolan akan pada saat bayi atau anak berbaring atau sedang santai. Pada saat pemeriksaan fisis sangat penting untuk memeriksa apakah testis berada dalam scrotum, karena benjolan rektraksi testis pada kanalis inguinalis sama benjolan hernia inguinal lateralis. Pemeriksaan funikulus spermatikus juga dapat membantu menegakkan diagnosa yaitu adanya silk sign, pemeriksaan colok dubur pada bayi dan anak dapat mendiagnosa adanya inkar serata usus.(4,5,6,16) Pemeriksaan foto perut dan daerah inguinal (pneumoperitoneum) dengan posisi terbalik setelah memasukkan gas oksigen kedalam rongga pertoneum melalui jarum yang di tusukkan ke dalam rongga abdomen, tetapi cara ini kurang cermat sehingga jarang digunakan. Herniografi dengan kontras lipiodol lebih tepat menentukan ada tidaknya kantong hernia. (1,9,13) Membedakan dengan diagnosa yang lain sangat penting terutama dengan hidrokel komunikan, caranya dengan melakukan tes iluminasi.(10) Pada anak perempuan masa hernia biasanya sulit di reduksi, masa biasanya tidak teraba dan tidak bergejala. Bila terjadi inkarserata maka organ yang terlibat adalah ovarium.(3,10,14,5) PENATALAKSANAAN Terapi hernia inguinalis lateralis yang rasional pada bayi dan anak adalah segera di lakukan koreksi operasi. Tehnik ligasi tinggi pada kantong hernia (herniotomi) merupakan operasi pada hernia inguinal walaupun penggunaan laparoskopi pada pasien hernia inguinal juga dapat dilakukan khususnya pada anak perempuan.pada pasien hernia inguinal yang mengalami inkarserata maka harus dilakukan perawatan di rumah sakit. Anak langsung dipuasakan dan diberi cairan intravena. Pemberian sonde lambung dan sedatif juga harus dilakukan, anak dalam posisi Trendelenburg dan diberi kompres air es di atas benjolan, biasanya reduksi spontan terjadi dalam 1 jam dan di persiapkan untuk operasi elektif setelah edema turun, apabila reduksi tidak terjadi dalam 4-6 jam maka harus di lakukan operasi emergensi.(2,3,15,16) HERNIA REKUREN Rata-rata rekurensi herni inguinal tanpa komplikasi setelah herniotomi dilaporkan 0,5 1%, dengan rata-rata lebih 2% pada bayi yang prematur. Rata-rata rekurensi hernia inkarserata setelah koreksi operasi dilaporkan 3-6%. Rekurensi terjadi ssekitar 50% dalam 1 tahun setelah operasi dan 75% dalam 2 tahun setelah operasi.(4,7,8,9) Penyebab tidak langsung pada rekurensi pada hernia inguinalis adalah gagalnya mendapatkan kantong hernia pada saat prosedur operasi dan gagal melakukan ligasi kantong hernia pada anulus inguinalis internus. Penyebab langsung adalah rusaknya lantai kanalis pada saat prosedur operasi.(2,14)

Torsio Testis
Posted on 10 February 2011 by ArtikelBedah Testis bengkak tiba-tiba : TORSIO TESTIS Definisi : Terpuntirnya testis pada funikulus spermatikus/mesorchium pada epididimis Merupakan keadaan emergency karena dapat terjadi nekrosis testis Sangat jarang (1 : 4000 pria, 25 thn), paling sering pada usia 12 18 tahun Etiologi : o Belum diketahui o Faktor predisposisi : -. Kriptorchkismus -. Hidrokel -. Gubernakulum tidak terbentuk -. Spasme kremaster -. Posisi transversal pada skrotum -. Mesorchium panjang dan sempit -. Kecendrungan mesorchium melekat pada satu pole testis -. Kurang menyatunya dinding skrotum dengan testis -. Bell clapper deformity o Faktor pencetus -. Kontraksi m. cremaster tiba-tiba dan kuat, misalnya karena suhu dingin dengan tiba-tiba, ketakutan, batuk dan trauma Patologi 1. Torsio testis ekstravaginalis (testis + epididimis + t. vaginalis terpuntir pada funikulus spermatikus) 2. Torsio testis intravaginalis : -. Testis + epididimis terpuntir pada funikulus spermatikus (Bell Clapper) -. Testis terpuntir pada mesorchium terhadap epididimis o Torsio testis intravaginalis lebih sering dari pada ekstravaginalis o Arah putaran anteromedial (m. cremaster melekat pada bagian lateral testis) o Pada awalnya terjadi bendungan vena oedem kemudian 3 4 jam terjadi penekanan/bendungan arteri hingga terjadi nekrosis testis. Gambaran klinik o Nyeri hebat tiba-tiba pada skrotum o Mual , muntah, dan kadang demam o Testis/skrotum bengkak/ hiperemis o Demings sign (testis letak tinggi) o Angells sign (testis posisi melintang) o Prehns sign (nyeri tetap/meningkat saat mengangkat testis) Pemeriksaan penunjang o Doppler dan sintigrafi testis (akurasi 90 100 %) 1. Torsio ; avaskuler 2. Tumor ; hipervaskuler 3. Trauma ; vaskularisasi berkurang Diagnosa o Gambaran klinik dan gejala patognomonis 1. Demings sign 2. Angell sign

3. Prehns sign o Stetoskop dopler, sintigrafi Diagnosa banding 1. Epididimitis akuta 2. Orchitis 3. Hidrokel terinfeksi/trauma 4. Trauma testis 5. Hernia inkarserasi/strangulasi 6. Tumor testis 7. Oedem skrotum Pengobatan o Konservatif (torsio awal/ 1 2 jam) -. Detorsi menual, bila berhasil lakukan orkidopeksi beberapa kemudian o Operasi dengan indikasi -. Detorsi manual gagal -. Torsio stadium lanjut Teknik operasi, bila : -. Viable, lakukan orkidopeksi -. Tidak viable, lakukan orkidektomi -. Orkidopeksi testis kontralateral untuk prevensi Prognosis o Umumnya viable dalam 4 jam setelah torsio o Maksimum survival 70 90 % 5 12 jam o Mungkin masih baik 12 24 jam o Hasil meragukan bila lebih dari 24 jam o Dianjurkan orkidektomi bila lebih dari 4 jam o Tergantung jumlah putaran dan lamanya torsio