RUPTURA DO TENDO DE AQUILES: TRATAMENTO CIRRGICO, MOBILIZAO E CARGA PRECOCES

Ruptura do tendo de Aquiles: tratamento cirrgico, mobilizao e carga precoces

CELSO TELMO DOS SANTOS GOMES1 Carga mecnica e movimento so observados ser particularmente importantes para as caractersticas mecnicas do processo de cicatrizao.(5) RESUMO O tratamento da ruptura aguda do tendo de Aquiles ainda determinante de incertezas ao mdico e ao paciente. Os mtodos de tratamento so muitos. Porm, sua quase totalidade quer seja conservador ou cirrgico utiliza imobilizao por longo tempo, com todas as suas conseqncias. Neste trabalho o autor mostra sua experincia, ainda inicial, em 13 pacientes praticantes de atividade fsica, no competitiva, que sofreram ruptura aguda e traumtica do tendo de Aquiles, nos quais empregou mtodo de tratamento com mobilizao e carga precoces. Ou seja, apoio e movimentao iniciados j aos dez dias aps a cirurgia. Conclui que o mtodo no s factvel como absolutamente til, pois a reabilitao mais rpida e com menos dficit no final. SUMMARY Achilles tendon rupture: surgical treatment, early mobilization and weight bearing The treatment of the acute Achilles tendon rupture is not absolutely clear yet. There are many kinds of methods. Most of them have used the immobilization for a long time. The authors are presenting their experience with early full weight bearing and functional treatment after surgical repair of acute Achilles tendon rupture. The conclusion is that it is a good method, with a faster recovery and less handicap at the end. JUSTIFICATIVAS Mtodos de tratamento habitualmente utilizados O embasamento para a orientao do tratamento da ruptura do tendo de Aquiles habitualmente fundamentado sobre o medo, a incerteza e a preocupao.
1. Mestre e Doutor em Ortop.; Prof. Adjunto de Ortop. na Fac. de Med. da UFRGS; Prof. de Ortop. na Esc. de Educ. Fs. da UFRGS; Grupo de Cirurgia do P no Hosp. de Cln. de Porto Alegre. Endereo para correspondncia: Celso Telmo dos Santos Gomes, Av. Cristvo Colombo, 1.493 90560-004 Porto Alegre, RS. Tel./fax: (051) 2223722, 222-5546.
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H o medo de que ocorra a perda da cicatrizao e a rerruptura. Existe incerteza sobre o tempo mnimo necessrio para a cicatrizao, a recuperao das caractersticas antomo-histolgicas e o ganho de resistncia indispensvel para que o tendo de Aquiles possa voltar a exercer sua funo de altssima solicitao de esforos. A grande preocupao entre os ortopedistas, e tambm os atletas, se estes podero retornar a suas atividades atlticas exercidas antes da leso. E, em caso de tentativa de retorno, quando poder ser feito sem riscos maiores. Por essas razes, entre outras, verifica-se que clssica e comumente os diferentes tipos de tratamento cirrgicos e no-cirrgicos apresentam um elemento em comum: imobilizao rgida prolongada, que em muitos protocolos de tratamento vai a 12 semanas. Mas, segundo Mandelbaum et al.(12), os objetivos do mdico de esporte nos cuidados deste problema so minimizar a morbidade e otimizar a rapidez do retorno ao desempenho funcional completo. E o que se observa com as medidas habituais? Vem-se: Atrofia muscular e outras importantes. Demora na recuperao da amplitude dos movimentos articulares do tornozelo e do p. Prazo longo na recuperao da fora muscular e, conseqentemente, da capacidade funcional e retorno esportivo adequado. Prejuzo da cartilagem articular. Risco de trombose venosa profunda. Diminuio permanente da capacidade funcional. Nistor observou, no mnimo, 10% de dficit funcional com o seu mtodo no-cirrgico(15). Alguns chegam a 20% de dficit de sua capacidade. Significante perda de gua, da concentrao de glicosaminoglicanos e potncia(5). Pace et al.(16) verificaram que a imobilizao gessada determina alteraes ultra-estruturais no msculo e nos tecidos conetivos. Por tudo isso, segundo Clain(1), no existe consenso sobre a conduta ideal e factvel para a ruptura traumtica aguda do tendo de Aquiles. Tanto que Mann & Plattner(13) dizem: O tendo de Aquiles tem sido origem de dificuldades tanto para os atletas como a seus mdicos desde a antiguidade.
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A confuso e as dvidas so tantas que mesmo a escolha de mtodo cirrgico ou no-cirrgico no apresenta definio clara. Da Mann & Plattner afirmarem haver grande controvrsia concernente ao tratamento adequado da ruptura do tendo de Aquiles, se cirrgico mais imobilizao ou se nocirrgico com imobilizao gessada. Como se v, discute-se se se opera ou no. Porm, sempre ocorre a imobilizao. O que varia seu tempo. Mann & Plattner(13), independente do mtodo, indicam imobilizao de oito a 12 semanas, com trocas gessadas de 30 em 30 dias, para gradativamente aumentar a flexo dorsal do p. Clain(1) indica oito semanas de imobilizao ininterrupta e mais duas a quatro interrompidas. Saltzman & Bonar(17) indicam apoio precoce protegido com bota gessada trocada a cada duas semanas, levando o tornozelo posio neutra em seis a oito semanas. Scheller et al.(18), baseados no trabalho de Conway et al.(3), indicam gesso por oito semanas. Lea & Smith(11) tm um protocolo para o tratamento conservador da ruptura do tendo de Aquiles e imobilizam o p por dez semanas. Nistor(15), igualmente em seu tratamento no-cirrgico, imobiliza por oito semanas, mais quatro com elevao do salto do sapato. A carga permitida com quatro semanas. Mandelbaum et al.(12) usam tala posterior suropodlica durante duas semanas. E, posteriormente, rtese articulada deambulatria por mais quatro semanas. Porm, desde o terceiro dia do ps-operatrio, diariamente so realizados exerccios. Speck & Klaue(19) permitem o apoio precoce com rtese e com seis semanas liberam a carga livre. Inicialmente propus imobilizao de seis semanas no psoperatrio da ruptura ligamentar do tornozelo(6), quando adotei a indicao de Clayton & Weir Jr.(2), que fizeram estudo com ligamentos de joelhos de coelhos. Sabe-se que a imobilizao leva cicatrizao externa por aderncia, enquanto intrnseco processo interno de cicatrizao segue precoce movimentao passiva controlada(5). Carga mecnica e movimento so considerados particularmente importantes para as caractersticas mecnicas do processo de cicatrizao(5). ainda importante considerar que os exerccios determinam aumento no tamanho das fibras colgenas, sua potncia final e consistncia(5). Conceitos difundidos quanto s necessidades do tendo (inclusive quanto resistncia da sutura) Pelas razes citadas, indiscutvel a importncia de que exista apoio da pesquisa experimental para precisar a real necessidade da cicatrizao segura, adequada e resistente do
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tendo rompido suturado. E, ainda, qual o tipo de sutura mais apropriado para suportar possvel hiperesforo no perodo de neotecido cicatricial fraco. Conway et al.(3), trabalhando com tendo de Aquiles em coelho, observaram que a maturao da cicatrizao ocorre em 56 dias. Enwemeka et al.(4) tenotomizaram tendo de Aquiles de ratos e demonstraram significante aumento da potncia do tendo depois de mobilizaes precoces de tendes operados. Gomes et al.(8) observaram que, aps romper e suturar tendes patelares de ratos, mesmo no imobilizando, o aspecto e a formao histolgica, assim como a resistncia solicitao de tenses por trao, apresentaram as mesmas caractersticas dos tendes-controles no cortados. Por todas essas razes e conhecendo o trabalho de Mandelbaum et al.(12), decidimos diminuir o perodo de imobilizao do tendo rompido operado. Objetivos Demonstrar a compatibilidade e a possibilidade de carga e mobilizao orientadas precoces que no forcem muito o tendo de Aquiles aps cirurgia de ruptura aguda. Delimitao Apenas considerar a experincia com a mobilizao precoce em rupturas agudas do tendo de Aquiles operados nos primeiros dias. MATERIAL E MTODO Comeamos com o mtodo em fevereiro de 1996. At o momento tratamos 13 pacientes com ruptura aguda unilateral do tendo de Aquiles, por solicitao forte, com tpica contrao muscular excntrica do trceps e sem muita ascenso do coto proximal. Todos os pacientes eram do sexo masculino, que realizavam atividade fsica esportiva; contudo, nenhum deles era atleta competitivo. A idade mnima foi de 28 anos e a mxima de 46 anos. O acompanhamento mais longo de 31 meses, o menor, de 8 (fig. 1). No aceitamos os que tivessem leso degenerativa evidente e os que fizeram uso de corticosteride nem por via sistmica ou por infiltrao. O estado geral dos paciente era bom. Tcnica cirrgica Adotamos a inciso longitudinal paraaquiliana medial, discretamente curva. Avaliao da leso Procuramos observar: O local da leso: se na juno miotendnea, no corpo do tendo ou na juno com o osso. Sua caracterstica: se linear, parcialmente linear ou se desfiada por esgaramento. Existncia ou no de degenerao tendnea, principalmente no local da leso.
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35 30 25 Tempo (ms) 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 Pacientes 8 9 10 11 12 13

Fig. 2 Esquema da sutura dupla de Krackow

Fig. 1 Acompanhamento de pacientes aps cirurgia de ruptura traumtica do tendo de Aquiles

Tcnica corretiva do tendo Tnhamos programado para, na dependncia do aspecto e alinhamento ou desalinhamento das fibras dos cotos tendneos (conforme a intensidade do seu desfiamento), utilizar ou no reforo no local. Com reforo Programamos uso de reforo para as leses com grave desalinhamento e desfiamento que impossibilitasse sutura trmino-terminal adequada e confivel. Seria preferentemente tendneo. Sempre que possvel preferimos o tendo do plantar delgado, pois consideramos que os demais tendes do p apresentam funes especficas importantes, no sendo aconselhvel desativ-las. No temos experincia com o emprego de reforo sinttico. Sem reforo Tendo razovel alinhamento das fibras com relativamente pouco desfiamento no adotamos reforo e realizamos a sutura direta. Se necessrio, fazemos minidesbridamento das fibras desfiadas. Tipo de sutura Adotamos a tcnica de Krackow et al.(10). Esta tcnica semelhante de Klinert, s que dupla. Krackow em seu trabalho mostrou diversas maneiras de passar o fio. Experimentamos e adotamos at o presente momento uma delas. Basicamente, utilizamos separadamente dois fios de sutura. Cada um deles passa em uma das metades dos cotos. Com os dois se tem, portanto, dupla sutura. Se necessrio, podem ser dados pontos isolados de reforo na superfcie de unio (fig. 2). Utilizamos fio Mononylon 00. Nos dois primeiros pacientes foi fio Ethibond 5. Consideramos exageradamente grosso e, coincidentemente, neles obtivemos mais problemas de sofrimento local. Se possvel, fechamos o paratendo. Suturamos o subcutneo com Vycril 000 e a pele com sutura subcuticular, contnua ou interrompida, usando fio de Monocryl 0000, incolor. Em alguns pacientes usamos a sutura com ns externos. Imobilizao imediata Aps a instalao da drenagem por aspirao contnua por vcuo, o fechamento do ferimento cirrgico e do curativo
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apropriado, colocamos gesso suropodlico, tendo o cuidado de deixar com boa proteo e segurana. O gesso mantido por dez dias. O sistema de drenagem retirado em 24 horas. Mtodo de tratamento aps a cirurgia (reabilitao) As medidas de reabilitao j comeam de 24 a 48 horas aps a cirurgia, conforme o protocolo a seguir. Protocolo de reabilitao Nos trs primeiros dias Preocupamo-nos em diminuir as reaes agresso cirrgica, diminuindo a tumefao e a dor. Mantemos o p discretamente elevado e o joelho flexionado, para relaxar os gastrocnmios, diminuindo a dor. Do 3 ao 10 dias Permitido andar com duas muletas, sem apoio. J iniciado trabalho muscular desde o 2 dia: fundamentalmente, contraes isomtricas. Do 10 ao 20 dias No 10 dia retiramos o gesso. Permitido o apoio parcial, usando duas muletas. fundamental que se evite a flexo dorsal forada, caminhando com progresso lateral do p operado. Nos casos em que suturamos a pele com ns externos, retiramos os pontos no 14 dia. Intensificado o trabalho muscular, aumentando sua fora e massa. Do 20 ao 30 dias Iniciar e intensificar gradativamente a dorsiflexo do p, sem for-la alm de 5. Permitir maior carga at subtotal. Trabalhar mais a fora muscular. Iniciar, se possvel, com exerccios de bicicleta e natao. Do 30 ao 45 dias Largar uma muleta, se possvel. Aumentar a dorsiflexo do p. Aumentar a fora muscular. Intensificar exerccios na bicicleta. Do 45-60 dias Largar a 2 muleta. Intensificar exerccios na bicicleta. Aumentar a flexo dorsal. Aumentar exerccios de fora, inclusive para o trceps. Iniciar trabalho na esteira. Do 60-90 dias Intensificar todos os itens acima. Iniciar trabalho em escada (subida e descida). Caminhar mais rpido na piscina. Caminhar na ponta dos ps. Do 90-120 dias Intensificar os anteriores. Caminhar rpido e iniciar corridas leves.
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Mais de 120 dias Intensificar os trabalhos acima. Intensificar o condicionamento, inclusive localizado. Intensificar a atividade fsica. Ter retorno completo ao esporte s quando o paciente possa participar das atividades (treinos, etc.), com, no mximo, dficit funcional discreto e musculatura com recuperao praticamente total. Cuidados com o complexo secundrio O cuidado imediato aps a cirurgia com as medidas de drenagem postural, repouso e contraes musculares. O mediato para diminuir as reaes inflamatrias inerentes ao processo. feito com aparelhagem fisioterpica apropriada. Movimentao permitida do p Nos primeiros dez dias se realizam movimento dos dedos e movimentaes suaves do joelho, s que evitando sua extenso mxima para no tensionar no local cirrgico, evitando fundamentalmente a dor. Com a liberao do gesso inicia-se a movimentao ativa assistida do p. Movimentos ativos assistidos Num primeiro momento aps a retirada da imobilizao liberada e estimulada a movimentao ativa do tornozelo. Contudo, deve haver o controle para que no ocorra exagero, no devendo nem chegar aos 90 (posio neutra). Isso vai at mais ou menos o 20 dia. A flexo plantar ativa j pode ser iniciada no momento de retirar o gesso, desde que as condies locais permitam. Devem ser movimentos suaves e no ambiciosos. Eles, alm de iniciar a ampliao dos movimentos, determinam a estimulao da ao do trceps sural e auxiliam a diminuir o edema regional. A inverso e a everso do p so apenas discretamente esboadas nos primeiros 20 dias. Movimentos ativos liberados Os movimentos ativos mais livres comeam em torno dos 20 dias. Porm, a dorsiflexo ainda no estimulada alm do 0. A flexo plantar j mais livre. As inverso e everso so livres. Contudo, claro que ainda estaro muito limitadas. Movimentos passivos Os movimentos passivos para ampliar a flexo dorsal do p j podem ser iniciados aos 20 dias desde que realizados com extremo cuidado e pouca ambio. A partir do 30 dia possvel forar mais, tentando alcanar 5 de dorsiflexo mas sempre com extremo cuidado. A inverso e a everso podem tambm ser trabalhadas passivamente de forma mais intensa. Exerccios para o trofismo muscular Precocemente deve-se trabalhar o trofismo muscular. J no segundo dia aps a cirurgia iniciamos as contraes iso954

Fig. 3

mtricas. E, medida que melhoram as reaes, elas so mais solicitadas, sempre dentro do aceitvel pelo paciente. Carga Apenas nos primeiros dez dias no permitimos o apoio. Depois, sim. S que aumentando gradativamente. Liberao parcial Com a retirada do gesso j estimulado o tocar com o p operado no piso. medida que o paciente vai perdendo o medo e comeam os outros estmulos e que, ainda, as condies locais de tumefao por exemplo possibilitem, so iniciados passos com discreta presso usando-se duas muletas. Mas nunca forando a flexo dorsal. Para isso o paciente ensinado e fiscalizado para que caminhe mantendo o p apoiado, mas rodado lateralmente. Isso , tenha progresso lateral do passo do lado operado (fig. 3). Assim, o p desloca-se em bloco para frente, no realizando qualquer dorsiflexo. Mantm-se essa orientao o tempo necessrio, dependendo tanto da maturidade da cicatrizao, como do grau da dorsiflexo e da dor. Aps o 20 dia j se permite carga maior. Inclusive, conforme a autonomia do paciente, prximo do 30 dia se retira uma das muletas. Liberao total A liberao total da carga permitida quando o paciente estiver confiante e tenha alguma amplitude razovel de movimento no tornozelo. Aumentando a confiana e tendo andar mais funcional, estimulamos a progresso anterior do passo. Trabalho de recuperao da fora do trceps sural O trabalho de recuperao da fora do trceps sural comea j com as contraes isomtricas no 2 dia do ps-operatrio. Permisso para retornar s atividades foradas pr-leso A permisso deve ser gradativa, aumentando passo a passo o nvel e o tipo de solicitao. Porm, nunca permitido o retorno s atividades pr-leso se ainda persistir dficit razovel. Preferentemente, s quando j no exista qualquer insuficincia ou esta no seja fator de risco para algum dano, independente de qual.
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RESULTADOS Tipo e caractersticas da leso tendnea (inclusive localizao) Em todos os tendes observou-se leso do tipo desfiamento no linear porm, sem exagero, sendo possvel realizar adequada sutura trmino-terminal. O local da ruptura ou foi no corpo tendneo ou na juno miotendnea. No tivemos nenhum ao nvel da juno osteotendnea. Avaliao clnica DOR uma queixa importante que deve ser sempre valorizada. Preocupamo-nos em verificar sua presena, onde era referida, quando ocorria se mesmo em repouso, ou s sob tenso e palpao e sua tendncia evolutiva. Em todos os casos sua localizao foi no local da leso e cirurgia. Porm, em um deles houve queixa no dorso do p, desde o tornozelo at a base dos dedos. Este estava muito edemaciado. A investigao vascular foi negativa para algum sofrimento que pudesse ser responsvel. Evidente que era mais intensa nos primeiros dias aps a cirurgia (principalmente nos trs). Porm, no chegou ao nvel de incapacitante. Sempre foi controlvel, tendo o paciente inclusive condies de ir para uma cadeira ou at o banheiro, sem transtornos. A extenso do joelho deixou de causar reclamao de dor no local da cirurgia entre o 4 e o 6 dias. A partir do 7 ela era realizada sem dificuldade. No incio do apoio (10-11 dias), todos os pacientes referiram algum desconforto ao nvel da cirurgia. Mas com o auxlio de duas muletas e colocando o membro inferior rodado lateralmente, conseguiram iniciar os passos. Os dois primeiros pacientes queixaram-se de dor local durante oito a nove meses. A correlao que fizemos foi com o uso de fio de sutura muito grosso (Ethibond 5) passando em ziguezague pelo interior do tendo, pois verificamos que o local apresentava-se muito engrossado e irregular.
8 7 6 Tempo (ms) 5 4 3 2 1 Dor esp. Dor prov.

Nos trs primeiros dias aps a cirurgia verificamos dor espontnea. Porm, nos pacientes 1 e 2 constatamos sua ocorrncia mesmo depois. No encontramos aparecimento de intensificao brusca de dor, que sugerisse alguma complicao. Apenas nos dois primeiros tivemos a persistncia de dor no intensa que provocava, inclusive, claudicao. Algum desconforto local causado pela palpao foi reclamado por todos os pacientes durante 30 a 40 dias. Nos dois primeiros pacientes persistiu por oito a nove meses. No primeiro ms verificamos a ocorrncia da dor com a movimentao ativa do p. Mas sempre correlacionada com o grau de solicitao. Mesmo com suaves, ocorreram at o 20 dia. Mas os pacientes conseguiam fazer os movimentos em menor ou maior amplitude dentro do programado. No incio a flexo dorsal determinava dor. Como exigamos movimentos suaves, no chegaram a nvel que impedisse a continuidade da recuperao. No paciente 5, em que ocorreram as maiores dificuldades de recuperao, ela prolongou-se por dez semanas. J com a flexo plantar praticamente no ocorreu queixa. S nos primeiros dias observou-se alguma dificuldade, porm sem qualquer repercusso no processo de recuperao, mesmo com a flexo plantar contra resistncia, realizada mais tardiamente (fig. 4). Os dois primeiros pacientes reclamaram de dor quando submetiam o p a esforo maior de caminhar, subir e descer escada. S conseguiram correr em torno do 9 ms. TUMEFAO Verificamos a persistncia de edema regional em todos os pacientes por perodo de dois a trs meses. J a localizada ao nvel do tendo operado persistiu por longo tempo; nos dois primeiros pacientes foi notada por quatro meses. ESPESSURA DO TENDO O tendo permaneceu grosseiramente espessado por vrios meses. Nos dois primeiros casos notamos espessamento de mais de duas vezes seu dimetro transverso por 13 meses. Nos demais tendes foi bem menor. importante considerar

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Tempo (ms)

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0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Pacientes

7 Pacientes

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Fig. 4 Persistncia da dor no ps-operatrio do tendo de Aquiles

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Fig. 5 Engrossamento do tendo de Aquiles aps cirurgia

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110 100 90 Tempo (dias) 80 70 60 50 40 30 1 2 3 4 5 6 7 P a c ie n te s 8 9 10 11 12 13 F . d o rs a l F . p la n ta r In v e rs o E v e rs o

Fig. 6 Recuperao dos movimentos do p no ps-operatrio do tendo de Aquiles

RECUPERAO DA FORA DO TRCEPS SURAL A anlise da recuperao da fora do trceps sural foi realizada principalmente considerando: contra-resistncia, caminhar, corrida, pela elevao na ponta do p, o caminhar de ponta do p e o andar na escada (fig. 7). A elevao na ponta do p operado ocorreu entre os 2m 9d e 2m 24d, com mdia de 2m 15d. O caminhar na ponta do p variou de 2m 18d e 3m 9d. A mdia foi de 2m 27d. J a escada foi possvel usar entre 2m 24d e 3m 24d. O perodo mdio foi de 3m 12d.

EVOLUO DO ANDAR A evoluo do andar foi avaliada pesquisando: o 3.4 apoio (carga), o uso de muletas, a persistncia da 3.2 Elevao na ponta claudicao e a corrida. 3 Caminhar de ponta Escada 2.8 O tipo de apoio Durante os dez primeiros dias 2.6 aps a cirurgia no foi permitido o apoio. Este ini2.4 ciou-se de forma parcial e muito parcial, entre o 10 2.2 2 e o 15 dias, dependendo da sensibilidade e das con1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Pacientes dies de cada paciente, sem qualquer imobilizador no p. As orientaes bsicas foram: usar duas muFig. 7 Recuperao da fora do trceps no ps-operatrio do tendo de Aquiles letas, apoio leve que no crie maior desconforto e no fazer qualquer flexo dorsal durante do andar. que o engrossamento no uniforme, sendo maior ao nvel Para tanto, o paciente deveria caminhar com o membro infeda regio de cicatrizao, mas dependendo tambm do tipo rior rodado lateralmente (progresso lateral do passo), lede sutura realizada no tendo (fig. 5). vando o p em bloco. Em torno do 30 ao 45 dias a autonoPraticamente todos os pacientes apresentaram sensibilidamia dos pacientes j se apresentava melhor, tanto que passade aumentada no local da sutura, principalmente os dois priram a usar uma s muleta. A liberao da 2 muleta, com apoio total, se fez entre o 45 e o 65 dias (figs. 8 e 9). meiros. A persistncia da claudicao A claudicao inicial era MANUTENO DA CONTINUIDADE TENDNEA orientada, pois no se permitiu caminhar com o movimento Todos os tendes operados mantiveram sua continuidade de flexo plantar para dorsal. Depois do 30 dia que permiat o presente momento. timos discretos movimentos. A quase normalizao do andar variou entre o 54 e 90 dias. A mdia da normalizao foi ESTADO TRFICO DO TRCEPS SURAL de 65 dias. Na grande maioria dos pacientes o caminhar com No ocorreu grande atrofia do trceps, na grande maioria passos simtricos quanto ao comprimento, fora da batida e dos pacientes. Em realidade, os problemas maiores verificangulo da progresso foi observado entre a 9 e a 10 semamos nos pacientes 1, 2 e 5. nas. Os pacientes 1, 2 e 5 conseguiram com 12 semanas. A corrida A corrida foi iniciada somente aps a recupeRECUPERAO DOS MOVIMENTOS DO P rao dos movimentos e quando inexistia mais qualquer eviPreocupamo-nos em avaliar o tempo necessrio de recudncia de processo irritativo, inclusive com tumefao loperao dos movimentos do p. Fundamentalmente: flexo cal. Caminhadas fortes iniciaram-se aps os 90 dias. Corriplantar, flexo dorsal, inverso e everso. A flexo plantar das leves, prximo de 120 dias. E corridas moderadas, pelo foi a mais rapidamente recuperada. Ocorreu entre 30 e 54 5 ms. Porm, a liberao total s com a definitiva do padias, com mdia de 39 dias. A everso teve recuperao enciente. tre o 42 e o 69 dias, com mdia de 55 dias. A inverso foi RETORNO ATIVIDADE FSICA FORADA, INCLUSIVE ESPORTE recuperada entre o 54 e o 84 dias, com mdia de 64 dias, enquanto a flexo dorsal, em valores aproximados ao do p O retorno atividade fsica prvia ao traumatismo foi hacontralateral, teve recuperao variando entre 66 e 99 dias. bitualmente retardado por ns. Variou entre 5,1 e 8,1 meses. Sua mdia foi de 82 dias (fig. 6). O tempo mdio do retorno foi de 6,2 meses (fig. 10).
4 3.8 3.6

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Tempo (ms)

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70 60 50 Tempo (dias) 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Pacientes Carga parcial Carga total

Fig. 10 Retorno atividade fsica aps cirurgias no tendo de Aquiles Fig. 8 Tipo de carga aps cirurgia de ruptura do tendo de Aquiles

65 60 55 Tempo (dias) 50 45 40 35 30 25 1 2 3 4 5 6 7 P a c ie n te s 8 9 10 11 12 13 1 m u le t a 2 m u le t a s

Fig. 9 Uso de muletas aps cirurgia do tendo de Aquiles

Como o saltar uma das atividade mais estressantes para o tendo de Aquiles, sua permisso ocorreu mais ou menos com o retorno atividade fsica prvia. Avaliao ecogrfica A avaliao ecogrfica foi realizada quando houve problema, como foi no caso dos dois primeiros pacientes, que tiveram retarde no retorno por irritao do fio de sutura tendneo. DISCUSSO Apesar do pequeno nmero de pacientes em que adotamos este mtodo da reabilitao precoce, conseguimos alguns dados e conhecimentos que nos possibilitam discutir pontos e dvidas cruciais no tratamento da ruptura aguda do tendo de Aquiles. Principalmente: Tempo necessrio de imobilizao. Espessura do tendo. Resistncia da sutura. Tempo da recuperao. Possibilidade do apoio e da mobilizao precoces. Tempo de imobilizao Conforme vimos, os tempos de imobilizao so muito distintos, porm habitualmente esto acima de seis semanas, chegando at a dez. Pace et al.(16) usam rtese funcional por 30 dias e deambulao com muletas por 20 dias. Mandelbaum et al.(9) pregaram e diminuram em muito esse perodo. Mantiveram imobilizao rgida por 15 dias e depois rtese
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articulada deambulatria por mais 30 dias. Observou-se menor morbidade e retorno funcional mais rpido. Speck & Klaue(19) no usam imobilizao rgida e conseguem o apoio livre com seis semanas. Nossa experincia at o momento considera confortvel ao paciente a imobilizao por dez dias, que mantida devido ao complexo secundrio e a sintomatologia inerente ao tipo de cirurgia, no quanto resistncia da sutura e da cicatriz tendnea. Porm, passada essa fase, absolutamente factvel o apoio com carga parcial (usando duas muletas), sem qualquer imobilizao. Espessura do tendo no local da cicatrizao Massari et al.(14) observaram espessamento de duas vezes nas suturas tendneas realizadas percutaneamente e de trs nos procedimentos abertos. Observamos aumento da espessura em todos os tendes operados, principalmente nos dois primeiros pacientes. Atribumos que seja em parte inerente ao tipo e gravidade da leso, mas tambm dependente do material e da tcnica utilizados. Resistncia da sutura A resistncia da sutura tendnea depende, entre outras coisas, do tipo da sua leso se pouco ou muito desfiamento. Felizmente, tivemos apenas tendes com ruptura aguda e relativamente pouco desfiamento, no necessitando de reforo qualquer. No usamos mais fios grossos, pois torna-se difcil seu emprego ziguezagueado atravs do tendo, alm de serem muito lesivos e causarem reaes no ps-operatrio. Utilizamos fio inabsorvvel 00, habitualmente o Mononylon, pois corre com mais facilidade, propiciando maior aproximao dos cotos tendneos. Consideramos que a tcnica de Krackow et al.(10) de dupla sutura no tendo j um verdadeiro reforo, dando grande resistncia. Consideramos adequado o tipo de sutura em que cada fio fica com uma metade longitudinal dos cotos tendneos. No consideramos necessrio fio grosso. Muito pelo contrrio. Ele cria dificuldades tcnicas em
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sua passagem e causa muita reao posterior. No tivemos rerruptura e percebemos que os pacientes ficaram seguros para caminhar sem imobilizao. Devemos reenfatizar os conceitos e constataes de Gelberman et al.(5) de que a imobilizao determina retarde do desenvolvimento da fora e potncia da ferida. E, ainda, que a carga tnsil necessria para a ruptura aumenta durante a evoluo da cicatrizao do tendo, sendo maior quando ocorre movimentao passiva controlada do que imobilizao. Nossa opinio de que a movimentao ativa orientada e controlada tambm tem melhor esse efeito. Tempo de recuperao Conforme a anlise de nossos resultados, observa-se que, enquanto pelo mtodo habitual de tratamento os pacientes esto ainda imobilizados, com a liberao precoce orientada j se apresentam em estgio adiantado de recuperao dos movimentos e da fora, assim como praticamente no existindo mais reaes secundrias como a tumefao. Possibilidade da mobilizao precoce Apesar da pequena casustica possvel ver a tendncia de ser absolutamente factvel e aconselhvel tratar a ruptura aguda do tendo de Aquiles com mobilizao e carga precoces. Felizmente, j existem alguns autores com tendncia ao abandono no s da imobilizao rgida, como at de qualquer tipo(5,12,15,19). Consideramos indispensvel que haja adequada seleo dos pacientes, pois estes devem seguir rigorosamente as orientaes. Alm disso, so igualmente fundamentais o tipo de tcnica cirrgica necessita ser resistente, o que acontece com o proposto por Krackow et al. e o modo de caminhar, o qual deve ser feito sem forar a flexo dorsal e, portanto, a sutura. Por isso, indicamos a progresso lateralizada do passo, pela qual no incio possvel at caminhar com o p em bloco, no tensionando a zona da sutura e da cicatrizao. CONCLUSES A despeito de utilizar o mtodo do tratamento cirrgico da ruptura aguda do tendo de Aquiles com mobilizao e carga precoces em apenas 13 pacientes, possvel concluir: O mtodo seguro, desde que se tenham alguns cuidados indispensveis. A tcnica de sutura dupla de Krackow et al. oferece adequada resistncia. O tempo de recuperao e sua intensidade so mais adequados. A mobilizao e carga precoces orientadas aumentam a carga tnsil necessria para a rerruptura tendnea, pelo que diminui a possibilidade de sua ocorrncia.
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Portanto, o mtodo sugere ser seguro e benfico ao paciente, permitindo-lhe recuperao mais rpida e com menor incidncia de seqelas, alm de oferecer tambm segurana ao mdico. REFERNCIAS
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