CIANURO Introduccin El cianuro es considerado en la actualidad uno de los txicos ms potentes y de accin ms rpida.

Suele relacionrselo con episodios de muerte intencional, ya sean ejecuci ones en las llamadas cmaras de gases, homicidios como los ocurridos en Chicago en 1982, por consumo de comprimidos de paracetamol adulterados, o suicidios, como las 900 muertes de tipo religioso que ocurrieron en Guyana en 1978. Sin embargo, el cianuro tambin ha originado algunas de las catstrofes toxicolgicas ms resonantes del siglo XX. Incendios en aeronaves en vuelo mataron a 119 pasajer os en Pars, en 1973, y a 303 peregrinos en Arabia Saudita en 1980, debido a la co mbustin de material plstico. En 1984, un escape del gas isocianato de metilo (ICM) en una factora de Bhopal (India), provoc Alrededor de 3000 muertes. A fines de 20 04 en Buenos Aires un incendio en una discoteca provoc la muerte por cianuro y mo nxido de carbono de ms de 190 personas. Debido a su potencia y velocidad de accin, la letalidad del cianuro es muy elevad a, lo que hace an ms importante que el mdico sepa reconocer esta intoxicacin e imple mentar con urgencia las medidas necesarias. Caractersticas

El cido cianhdrico (HCN, cianuro de hidrgeno o cido prsico) es un lquido voltil inco o o blanco azulado, cuyo punto de ebullicin es 27,7C. Como gas, es incoloro, explo sivo y muy irritante. En estado slido, se encuentra al cianuro como sales, principalmente de sodio, pot asio o calcio. La mezcla de estas sales con diversos cidos minerales (por ejemplo el cido clorhdrico) o con agua genera grandes cantidades de HCN gaseoso. Todos estos compuestos poseen un olor que ha sido descrito como agridulce, metlico o almendras amargas. Entre las diversas formas en que se encuentra al cianuro tenemos: cloruro de cia ngeno, cianacetamida, cianacetonitrilo, cianacrilonitrilos, compuestos de mercuri o, cianometilacetato, cianoetilacrilato, cianamida, cianatos, cianodietilamida , glucsidos cianognicos y amigdalina. Fuentes El cianuro es utilizado como reactivo en procesos qumicos industriales debido a s u capacidad de formar complejos con metales. Se lo utiliza en galvanoplastia, ga lvanostegia, limpieza de metales, metalurgia, anlisis de laboratorio, fotografa (c omo ferrocianuros), produccin de caucho (como acetonitrilos, acrilonitrilos), pes ticidas, rodenticidas, sntesis de plsticos y refinado de petrleo. Existen fuentes botnicas de cianuro, en las que existe como amigdalina o como glu csidos cianognicos. Entre ellas tenemos las semillas de albaricoques, duraznos, ma nzanas, peras, ciruelas y cerezas. Se lo encuentra tambin en brotes de bamb, yuca (tapioca o mandioca), nueces y, por supuesto, las almendras amargas, de las que es responsable del olor. Las fuentes medicinales conocidas de cianuro son el nitroprusiato de sodio, cuan do es utilizado a grandes dosis, en infusin rpida o en pacientes con insuficiencia renal, y el cidol-mandelonitriloB -glucurnico (Laetrile), un agente antineoplsico no comprobado.Tambin origina cianur o lacombustin de ciertos productos, como el poliuretano y el poliacrilonitrilo (u tilizados en muebles de plstico), la seda, el nylon, la lana y el caucho. Es tamb in producto de la combustin del cigarrillo, observndose mayores niveles de tiociana to en sangre en los fumadores. Por ltimo, el cianuro es utilizado como fertilizante (cianamidas), para cementar metales (cloruro de ciangeno) y como removedor de pegamento artificial de uas (acetonitrilo). Toxicocintica

Absorcin: La absorcin inhalatoria (hasta un 77%) es extremadamente rpida, aparecien do los sntomas en segundos con altas dosis. Por va oral (aproximadamente 50 %) el c ido clorhdrico del estmago provoca liberacin de HCN, que es absorbido como ion cian uro (CN-), generando sntomas en minutos. Tanto las mucosas como la piel intacta p oseen tambin rpida absorcin, dependiendo la aparicin de sintomatologa principalmente del rea expuesta. Distribucin: El cianuro se une en un 60% a las protenas plasmticas, encontrndose el resto concentrado en los glbulos rojos o como cianuro libre. Su Volumen de Distri bucin es de 1,5 L/kg de peso. Metabolismo: El principal mecanismo de metabolizacin del cianuro (80%) es su tran sformacin por las enzimas rodanasa mitocondrial (localizada principalmente en hgad o, riones y msculo esqueltico) y mercaptopiruvato sulfurtransferasa (en hgado, riones y eritrocitos). Ambas enzimas median la transferencia de azufre desde el tiosul fato hacia el cianuro, formando as tiocianato, un compuesto marcadamente menos txi co que el cianuro. El paso limitante de esta reaccin es la presencia del tiosulfa to como dador de azufre. Otras vas metablicas incluyen la combinacin con hidroxicob alamina para formar cianocobalamina (Vitamina B12), la oxidacin a cido frmico o a C O2, o la incorporacin a la cistina. La vida media del cianuro es de 0,7 a 2,1 hs. Existen pequeas cantidades de cianuro endgeno, y slo cuando estos sistemas se satu ran por agregado de cianuro exgeno es que aparecen los sntomas. Excrecin: El tiocianato se excreta en la orina, y la hidroxicobalamina en la orin a y la bilis. Pequeas cantidades de cianuro se excretan por va pulmonar y por el s udor, dando olor a almendras amargas. Toxicodinamia El cianuro posee la capacidad de unirse a diversas protenas como la mioglobina o las enzimas nitrato reductasa, anhidrasa carbnica, catalasa y diversas metaloenzi mas. Tambin afecta el metabolismo de lpidos y el transporte de calcio. Sin embargo , su toxicidad radica principalmente en su capacidad para inhibir la enzima cito cromo oxidasa, ltima enzima en la cadena de transporte de electrones. Debido a su alta afinidad por el hierro en estado frrico (Fe3+), el cianuro se un e casi inmediatamente al hierro presente en el grupo hemo del complejo citocromo a-a3 presente en los tejidos. De esta manera, inhibe la fosforilacin oxidativa y detiene la produccin de la mayor parte del ATP celular, para impedir la respirac in aerobia. Se genera as una hipoxia histotxica, ya que los tejidos no extraen oxgeno de la san gre por no poder utilizarlo. Esto provoca la llamada arteriolizacin de la sangre venosa, que tiene un alto conte nido de oxgeno y un color rojo similar al de la sangre arterial. Ante esta situac in, las clulas recurren a la respiracin anaerobia, con menor produccin de ATP y mayo r produccin de lactato e hidrogeniones, resultando en una acidosis metablica. Al afectar este proceso rganos esenciales, se comprende por qu al poco tiempo sobr eviene la muerte. Las dosis letales de cianuro se han calculado en 200 a 300 mg para las sales de potasio y de calcio (por va oral), 50 mg para el HCN lquido (va o ral), y 200 a 300 ppm de HCN gaseoso, para provocar la muerte de forma casi inme diata (menores exposiciones por ms tiempo pueden tambin resultar letales). Clnica Intoxicacin aguda Se vern afectados en primer lugar los rganos ms sensibles a la deprivacin de energa ( cerebro, corazn), en los que tambin se observa una mayor concentracin de cianuro al momento de la muert e. En elSNC se observa en un principio una estimulacin que provoca cefalea, confusin y agitacin debido a niveles relativamente bajos de cianuro. Posteriormente sobrev

ienen convulsiones hipxicas, opisttonos, trismo, parlisis y coma. La estimulacin ini cial de receptores del cuerpo carotdeo se asocia a taquipnea, para luego progresa r a depresin respiratoria y apnea. Es de destacar que con altas dosis de cianuro, el perodo inicial de estimulacin puede estar ausente. En cuanto al sistema cardiovascular, suele observarse inicialmente taquicardia, que progresa luego a bradicardia con aparicin de hipotensin, arritmias y finalmente colapso circulatorio. El ECG mo strar imgenes de arritmia e infartos. Debe notarse que los pacientes geritricos con historia de patologa cardiovascular pueden estar ms predispuestos al desarrollo d e lesiones cerebrales y cardacas. En el tracto respiratorio, el cianuro causa sensacin de quemazn en boca y garganta , dando el caracterstico olor a almendras amargas. Tambin puede generar edema pulm onar. En lo que respecta a lavisin, esta puede presentarse borrosa, con una marcada mid riasis. El contacto del cianuro con la mucosa ocular (y todas las mucosas en gen eral) es muy corrosivo. La piel se observa fra y diafortica, pudiendo presentar abrasiones en las zonas de contacto. La cianosis suele serun hallazgo tardo. Lainges tin provoca nuseas y vmitos, as como dolor abdominal. Otros efectos del cianuro podrn ser la rabdomilisis, la insuficiencia renal, la ne crosis heptica y el sndrome de distress respiratorio del adulto. Los sntomas se presentarn casi inmediatamente si la va de absorcin es inhalatoria, o en forma retrasada por va oral o cutnea. Los niveles plasmticos de cianuro se han relacionado a la sintoma tologa de manera tal que concentraciones de menos de 20g% se presentan asintomticas , de 50 a 100g% se observa taquicardia, de 100 a 250g% hay disminucin del nivel de conciencia, de 250 a 300g% aparece el coma, y con valores superiores a 300g% sobre viene la muerte. Se suele aceptar que aquellos pacientes que sobreviven a una in toxicacin por cianuro no presentan secuelas. Sin embargo, se han observado casos de secuelas neurolgicas que incluyen sndromes extrapiramidales, cambios de la pers onalidad y dficit de la memoria. Intoxicacin subaguda y crnica La exposicin por periodos prolongados a niveles bajos de cianuro puede provocar c efalea, mareos, nuseas, vmitos y un gusto amargo o a almendras en la boca. Una serie de enfermedades se h a relacionado tambin a la exposicin crnica al cianuro. Ellas son: la ambliopa por ta baco (similar a la neuritis retrobulbar por anemia perniciosa) en la que el paci ente desarrolla un escotoma central con palidez ocasional de la zona temporal de l disco ptico (la hidroxicobalamina mejora el cuadro en algunos pacientes); la at rofia ptica hereditaria de Leber, en la que se encuentran niveles disminuidos de tiocianato en sangre, probablemente por un defecto metablico congnito; la Neuropata Atxica Nutricional de Nigeria, en poblaciones de ese pas que consumen grandes can tidades de yuca (que contiene glucsidos cianognicos) y que lleva a neuropata perifri ca, atrofia ptica, ataxia, sordera, glositis, estomatitis y dermatitis escrotal, con elevados niveles de tiocianato en sangre y niveles bajos de aminocidos que co ntienen azufre (lo que resalta la importancia de la dieta); y por ltimo el Konzo, observado en la Repblica Centroafricana, una enfermedad de la neurona motora sup erior debida a consumo de yuca y baja ingesta de protenas, con altos niveles de t iocianato. Con relacin al embarazo, no se han demostrado efectos teratognicos en humanos, per o la exposicin crnica se ha asociado a bajo peso al nacer. Diagnstico Los niveles de cianuro en sangre superiores a 50g% se consideran txicos, y marcan el diagnstico de certeza. Sin embargo, en la prctica clnica, rara vez se dispone de los niveles de cianuro a tiempo para favorecer el diagnstico y tratamiento de un caso sospechoso. Por lo tanto, la decisin suele depender de otros factores.

El caracterstico olor a almendras amargas puede desencadenar la sospecha, pero se ha comprobado que un 20 a 40% de la poblacin carece genticamente de la capacidad para reconocer este olor. La medicin de las presiones arterial y venosa de oxgeno revelan una mnima diferenci a, debido a la incapacidad de los tejidos de extraer oxgeno de la sangre. Esta di ferencia de presin de oxgeno arterio-venosa disminuida, con una presin venosa de oxg eno aumentada es la base de la llamada arteriolizacin de la sangre venosa. Por esto mismo la sangre venosa recin extrada del paciente suele tener un color rojo ms int enso, y en el examen de fondo de ojo las venas de la retina se observarn del mism o color. Por ltimo, en la intoxicacin por cianuro se observa siempre una acidosis de tipo metablica con anin gap aumentado. Diagnstico Diferencial Toda intoxicacin caracterizada por la aparicin repentina de convulsiones puede est ar acompaada de hipotensin, hipoxia y acidosis metablica, por lo que los diagnsticos diferenciales pueden ser muchos (por ejemplo: isoniacida, estricnina). Debe con siderarse tambin a la metahemoglobinemia (cuando existe cianosis), asfixia (por g ases inertes), e intoxicaciones por cido sulfhdrico, gas arsina, fenol y monxido de carbono. Otras causas de acidosis metablica incluyen al hierro, el alcohol, la insuficienc ia renal, las cetoacidosis diabtica y la alcohlica, la acidosis lctica y los salici latos. Nunca est de ms en la sospecha de intoxicacin por cianuro realizar mediciones de CO y metahemoglobinemia. En todos los casos, el colapso que sobreviene de modo sbit o, acompaado de inconsciencia o convulsiones y acidosis metablica, con disminucin d el consumo de oxgeno a pesar de un ptimo aporte, debe hacer sospechar una intoxica cin por cianuro. Tratamiento Ante la sospecha de intoxicacin por exposicin a cianuro, lo ms importante para aque llos individuos an no afectados es protegerse y abandonar el rea. El rescate de un a vctima incapacitada debe ser efectuado nicamente por personal equipado con traje s protectores, respiradores e instrumental capaz de medir la concentracin de cian uro en el aire. Una vez que el paciente se encuentra en un sitio seguro, es de p rimera necesidad establecer una va area y asegurar una ventilacin adecuada, preferi blemente con oxgeno al 100%, ya que, a pesar del mecanismo de accin del cianuro, e sta medida aumenta la liberacin de oxgeno a los tejidos y puede reactivar citocrom os inhibidos, adems de aumentar la efectividad del tiosulfato (uno de los antdotos en este tipo de cuadros). De ser necesario, se intubar al paciente, peronunca se realizar respiracin boca a boca, debido al pequeo porcentaje de cianuro que se lib era por la va respiratoria. Deber asegurarse un acceso intravenoso, manteniendo la tensin arterial segn necesidad y se realizar tratamiento sintomtico en caso de conv ulsiones o arritmias. La decontaminacin consistir en retirar las ropas contaminadas ylavar la piel y muc osas afectadas con agua, debido a la solubilidad del cianuro. El lavado gstrico s e realizar en caso de sospecha de ingestin de cianuro en las 2 horas previas, agre gando carbn activado (siendo suficientes 80 gramos para adsorber una dosis potenc ialmente letal de 200 mg de cianuro). Puede administrarse un catrtico junto con e l carbn activado, pero la administracin de emticos est contraindicada debido a la ra pidez con que sobreviene la prdida de conciencia y el riesgo subsiguiente de aspi racin. Existen diversosantdotos para la intoxicacin por cianuro, siendo una caracterstica comn a todos ellos la necesidad de instaurarlos en forma inmediata.