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CONFERENCIAS MAGISTRALES

Utilidad de las pruebas de funcin pulmonar

Isaac Talmaciu*

1. Aplicaciones de las pruebas de funcin pulmonar: a. Ayuda a establecer el diagnstico de en fermedad pulmonar y determinar su seve ridad. b. Establece la clasificacin fisiopatolgica de los patrones anormales de funcin pul monar. c. Contribuye a documentar efectividad del tratamiento en varios desrdenes pulmona res. d. Permite montorear el curso de procesos pulmonares crnicos. 2. Espirometra: a. Prueba de funcin pulmonar ms impor tante y comnmente usada. b. Medicin de una exhalacin forzada desde capacidad pulmonar total (TLC) hasta vo lumen residual (RV). c. Permite la medicin de volumen pulmonar en funcin de tiempo (curva volumentiempo, Fig.!) y flujos de aire en funcin del \olumen pulmonar (curva flujovolumen, Fig. 2). d- Parmetros importantes: capacidad vital forzada (FVC), volumen expiratorio forzado en 1 segundo (FEVi), FEVj/FVC y flujo expiratorio forzado entre 25% y 75% de la capacidad vital (FEF25%-75%) e. Flujo expiratorio pico (PEF): variable de pendiente del esfuerzo.

f. Permite medir flujos de aire durante inspi' racin.

GRFICA 1

* Neumlogo Pediatra. Universidad de Miami. Jackson Memorial Hospital Miami, Fl, USA.

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3. Volmenes pulmonares: a. Ciertos volmenes se miden por espirome tra y otros por pletismografla corporal b. Espirometra: capacidad vital (VC), volu men corriente (VT). c. Pletismografa: RV, capacidad residual funcional (FRC) y TLC. d. Es necesario realizar medicin directa de volmenes pulmonares para definir enfer medad pulmonar restrictiva. 4. Valores normales: a. Valores piedecidos basados en edad, sexo, raza y altura del paciente.

b. Rango normal: 80-120% del predecido, excepto FEF25%-75% 60-140%. 5. Fisiopatologa: a. Enfermedad obstructiva (4- flujos de aire) vs. restrictiva (-1 volmenes). b. Obstruccin de vas areas perifricas vs. centrales, i de flujos de aire inspiratoros sugiere obstruccin de vas areas extratorcicas. c. Respuesta a broncodatadores: T. FEV] > 12% FEF25%.75%> 20% significativo. d. Pruebas de hiperreactividad bronquial (metacolina, histamina, ejercicio, aire fro, alrgenos especficos).

Actualizacin sobre corticoesteroides inhalados (CI)

Isaac Talmaciu* Los CI son extremadamente efectivos para controlar la inflamacin en la vas areas. En muchos pases se han convertido en la terapia de primera lnea para el asma persistente. Los corticoesteroides ejercen su efecto sobre diferentes tipos de clulas. Son lipoficos, cruzan la membrana celular y se unen a receptores citoplasmticos. El complejo receptor-glucocorticoide se desplaza al ncleo, donde regula la transcripcin de numerosos genes. La transcripcin de \\pocoY\\na-\ ^ xeceptot a&xewn de Y\pocort\na-\ -y receptor adrenrgicos (3: se incrementa, mientras que la de citoquinas proinflamatorias (L-1 a 6, IL-8, IL-11 a 13, TNF, GMCSF), ciclo-oxigenasa inducible, iNOS, fosfolipasa As disminuye. De esta manera, los CI reducen el reclutamiento y activacin de linfocitos, mastocitos y eosinlos en las vas areas, disminiyen la permeabilidad

vascular, el edema de la mucosa, la fvbrosis subepitelial y la secrecin de moco. A su vez, restauran la histologa normal del epitelio ciliado, y aumentan el nmero de receptores p?. Los nios asmticos tratados con CI tienen menos sntomas crnicos, menos necesidad de usar "medicamentos de rescate", mejor funcin pulmonar y disminucin de la hiperreactividad bronquial. Estos efectos se han observado con una dos\s de beclometasona de 400 ug/da o con dosis equivalentes de otros CI. Generalmente, la dosis necesaria para reducir la hiperreactividad bronquial a agentes broncoconstrictores es mayor que la necesaria para reducir los sntomas de asma y mejorar la funcin pulmonar basal. El tratamiento del asma con C puede ser ms efectivo si se inicia precozmente en el curso de la

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enfermedad, ya que puede prevenir el proceso de remodelacin de las vas areas (bross subepitelial). Varios estudios han demostrado mayor incremento en FEVi en nios con asma tratados con CI tempranamente comparado con aquellos que recibieron CI tardamente. El inicio de la accin de los CI no es inmediato. La tos, sibilancias y dificultad respiratoria comienzan a mejorar al cabo de algunos das. Sin embargo, el control mximo de los sntomas lleva semanas, mientras que el control de la hiperreactividad bronquial puede tardar meses o aos. No se ha descrito taquifllaxis con tratamiento crnico con CI. No existen estudios adecuados que comparen la eficacia de los 5 CI disponibles en Estados Unidos (beclometasona, budesonida, fluticasona, triamcinolona, flunisolida). La informacin existente sugiere que los 5 poseen eficacia clnica similar, aunque la fluticasona posee la mayor potencia tpica y la menor biodisponibilidad oral. Los diferentes tipos de dispositivos para inhalacin son una variable importante en los estudios existentes. La mayora de los nios con asma persistente responden favorablemente al tratamiento con CI. Resultados subptimos pueden deberse a la falta

de adherencia al rgimen prescrito, disfuncin familiar/problemas psicosociales, o la presencia de otras patologas que simulan o complican el asma. Raramente, se describe resistencia a los glucocorticoides. Los efectos adversos de los CI incluyen retardo de crecimiento, disfuncin del eje hipotlamopituitaria-adrenal (HPA), y efectos locales (ronquera, candidtasis orofarngea). Respecto al crecimiento, algunos estudios a corto plazo han encontrado cierto retardo con dosis de beclometasona > 400 ug/da, aunque se desconoce el valor predictivo a largo plazo. Estudios a plazo intermedio (6-12 meses) han arrojado resultados conflictivos. Estudios retrospectivos no han hallado diferencia en la estatura final adulta en pacientes tratados con CI. Respecto al eje HPA, dosis de beclometasona < 400 ug/da no alteran niveles matutinos de cortisol o pruebas de estimulacin con metirapona. Pruebas ms sensibles como cortisol en orina de 24 h pueden mostrar cierta supresin del eje HPA, pero no necesariamente indican insuficiencia suprarrenal. Existen reportes de crisis addisonianas en pacientes que han descontinuado el tratamiento con C a dosis altas. En conclusin, dosis de CI < 40 ug/da se consideran seguras, carentes de efectos sistmicos. Se espera el desarrollo de CI con ndice teraputico superior al de los CI existentes.

Broncoscopa flexible (BF) en Pediatra

Isaac Talmaciu* Los broncoscopios peditricos son ms pequeos para ajustarse al dimetro de las vas areas, aun que siempre existe el riesgo de obstruccin de la va area. Por ejemplo, la trquea de un neonato a La BF se est convirtiendo en un procedimiento diagnstico relevante con mayor aceptacin en la comunidad peditrica. Existen diferencias importantes entre la broncoscopia en adultos y en nios.

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trmino tiene un dimetro de 5.0 mm.: comparada con la de un adulto que mide 15-22 mm. La mayora de los adultos pueden cooperar durante el procedimiento sin ningn tipo de sedacin. Los nios no tienen la capacidad de cooperar con un procedimiento atemorizante e incmodo, por lo cua] es necesario usar sedacin o, raramente, anestesia general. El broncoscopio flexible es, como su nombre lo indica, flexible, lo cual permite manipular su extremo distal hacia reas especficas de las vas areas. Son slidos, por lo que el paciente debe respirar alrededor del instrumento. El borncoscopio peditrico standard tiene 3.5 mm. de dimetro, con un canal de succin de 1.2 mm a travs del cual puede instilarse y aspirar fluidos, administrar oxgeno y pasar frceps de biopsia. El broncoscopio flexible adulto mide 4.9 mm, con un canal de 2.0 mm, lo cual facilita el uso de instrumentos auxiliares. Actualmente, est disponible un broncoscopio de 2.2 mm. de dimetro sin canal de succin, y uno de 2.7 mm. con un canal de 1.0 mm. A diferencia del broncoscopio flexible, los broncoscopios rgidos (BR) son tubos endotraqueales metlicos, y el paciente es ventilado a travs de su lumen. Una broncoscopia diagnstica est indicada en cualquier situacin en la que una broncoscopia es la mejor manera de obtener informacin necesaria para el cuidado del paciente. De igual manera, una broncoscopia teraputica est indicada en cualquier situacin en la que una broncoscopia es la mejor manera de lograr un objetivo teraputico. Usualmente, ese objetivo es aliviar obstruccin de la va area causada por cuerpos extraos, secreciones o tumores, para lo cual generalmente se emplea la BR. Tanto la BF como la BR se puede utilizar para procedimientos diagnsticos, aunque la primera es ms adecuada para dicho propsito. El BF puede emplearse a travs de un tubo endotraqueal o traqueostoma, puede usarse en pacientes con hipoplasia mandibular y tumores orales, puede explorar los lbulos superiores y permite explorar vas

areas ms distales que el BR. Adems, permite la visual izacin de la va area superior ya que generalmente el BF se introduce por va nasal. Las indicaciones ms comunes para BF son: estridor, atelectasia, sibilancias recurrentes o persistentes, neumona recurrente o persistente, obstruccin de la va area superior, tos, hemoptisis, evaluacin de traqueostoma, neumona en pacientes inmunocomprometidos, fibrosis qustica y disfuncin de las cuerdas vocales. Aunque el estridor es usualmente causado por un problema de la va area superior, es preferible la evaluacin con una broncoscopia ms que con iaringoscopia, ya que 15% de los pacientes con patologa larngea tienen hallazgos adicionales significativos en la trquea o bronquios. El BR es superior en el diagnstico de fstula trqueo-esofgica tipo Hay parlisis abductora de las cuerdas vocales, ya que ofrece mejor visualizacin de la pared posterior de la laringe y trquea superior que el BF. Aplicaciones adicionales de la BF son el lavado broncoalveoiar (LBA), la biopsia transbronquial y la intubacin endoscpica. El LBA permite la obtencin de muestras representativas de secreciones de las vas areas inferiores para anlisis citolgico, bioqumico y microbiolgico. Sin embargo, existe cierto riesgo de contaminacin con ora orofarngea. En pediatra, la biopsia transbronquial se emplea en pacientes post-transplante pulmonar, con el objetivo de evaluar posible rechazo. Debido al reducido tamao de los frceps de biopsia, muchas veces las muestras obtenidas son pequeas y difciles de interpretar. La intubacin endoscpica es invaluable en pacientes con una va area distorsionada que requieren de intubacin endotraqueal. La BF tiene una incidencia baja de complicaciones. Estas incluyen epistaxis, edema subgltico, laringoespasmo, broncoespasmo, pneumotrax, pneumomediastino, hipoxemia, hipercapnia, aspiracin y diseminacin de infecciones. La broncoscopia es un procedimiento serio, el cual debe lie-

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varse a cabo en una sala de procedimientos o quirfano debidamente equipados y con personal

especialmente entrenado con dicho procedimiento

Actualizacin en diagnstico y tratamiento de asma

Isaac Talmaciu * El asma es una condicin inflamatoria crnica de las vas areas. Esto tiene implicaciones importan tes en cuanto al diagnstico, manejo y prevencin de la enfermedad. Las caractersticas inmunohistopatogicas del asma incluyen denudacin de! epitelio respiratorio, edema de la mucosa, activacin de mastocitos, infiltracin de clulas inflamatorias (eosinflos y linfocitos TH-2), y deposicin de colgeno por debajo de la membrana basal. La inflamacin de las vas areas contribuye a la hiperreactividad bronquial, limitacin al flujo de aire, sntomas respiratorios y cronicidad de la enfermedad. La atopia (predisposicin gentica a las respuestas a antgeno mediadas por IgE) es el factor predisponente ms comn para el desarrollo de asma. Para establecer el diagnstico de asma, es necesaria una historia mdica detallada, un examen fsico enfocado en el tracto respiratorio superior, trax y piel, y espirometra en nios de edad escolar o mayores. El clnico debe establecer que: L El paciente tiene sntomas episdicos de obstruccin al flujo de aire. Los sntomas de asma ms comunes son episodios sbitos y recurrentes de tos, sibilancias o dificultad respiratoria, catarros que "se van al pecho" o duran ms de 10 das en resolverse, tos o dificultad respiratoria durante la noche o inmediatamente despus de realizarse actividad fsica. 2. La obstruccin al flujo de aire es parcial o totalmente reversible. Pacientes previamente tratados con broncodilatadores generalmente reportan mejora de sus sntomas con esa terapia. En nios de edad escolar o mayores, es posible documentar obstruccin area reversible (T FEV, > 12% o FEW0-75% > 20% despus de la administracin de un broncoditatador). 3. Diagnsticos alternativos han sido excluidos. El diagnstico diferencial de asma incluye procesos infecciosos (bronquiolitis, tuberculosis), aspiracin de cuerpo extrao, reflujo gastroesofgico/aspiracin, traqueomalacia, fbrosis quistica y disfuncin de cuerdas vocales. Es importante determinar la presencia de factores que contribuyan a la severidad del asma, tales como la presencia de mascotas o humedad dentro del hogar, cortinas, alfombras o peluches en la habitacin del paciente, y la exposicin al humo del cigarrillo. Medicamentos tales como p-bloqueadores o aspirina pueden agravar los sntomas de asma. Igualmente, es importante clasificar la severidad del asma en 1 de las siguientes 4 categoras: intermitente, leve persistente, moderado persistente o severo persistente (de acuerdo a la frecuencia de sntomas diurnos y nocturnos, frecuencia de exacerbaciones, tolerancia al ejercicio y funcin pulmonar). El tratamiento del asma tiene los siguientes objetivos: 1. prevenir sntomas crnicos, 2. mantener la funcin pulmonar normal, 3. mantener niveles normales de actividad, 4. prevenir exacerbaciones

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agudas, 5. proveer farmacoterapia ptima con efectos adversos mnimos, y 6. satisfacer las expectativas del paciente y su familia. Existen 2 grupos de medicamentos usados en el tratamiento del asma: 1. Medicamentos de mantenimiento: a. Corticosteroides- medicamentos anti inflamatorios ms efectivos. Los corticos teroides inhalados (CI) se han convertido en la primera lnea de tratamiento para el asma persistente. b. Cromolyn (Intal*) y nedocromil (Tilade*)anti-inflamatorios leves. Pueden utilizarse como tratamiento crnico inicial en nios. c. Agonistas 6? de accin larga (ej. salmeterol (Serevent*))- su uso permite el control de sntomas crnicos tales como tos noc turna y broncoespasmo asociado con el ejercicio. d. Modificadores de ieucotrienos- Zafrlukast (Accolate*) y montelukast (Singuar*) se consideran como alternativas a dosis bajas de CI en pacientes con asma leve persis tente.

2. Medicamentos para alivio rpido: agonistas p2 de accin corta, anticolinrgicos y corticosteroides sistmicos. El asma persistente se controla de manera efectiva con tratamiento diario anti-inflamatorio. Se recomienda la introduccin paulatina de medicamentos de acuerdo a la severidad del asma, iniciando el tratamiento a un nivel superior para lograr un control rpido de los sntomas, seguido de una disminucin progresiva de las dosis hasta llegar al mnimo necesario para mantener el control. Adems de farmacoterapia, el tratamiento del asma incluye la educacin del paciente y su familia, evaluaciones peridicas y monitoreo continuo de los sntomas. Es esencial la comunicacin efectiva entre el equipo mdico y e! paciente/familia para lograr el control a largo piazo del asma.