Tpico Especial

Tema desenvolvido pelo conselho editorial e/ou convidados especiais abordando assuntos de interesse da classe ortodntica

*Este trabalho foi originalmente publicado na ltima edio do livro de Ortodontia o Prof. Sebastio Interlandi. Com a devida autorizao do Dr. Interlandi, com as atualizaes necessrias e incremento de fotos coloridas, publicaremos, em duas partes, este trabalho, que referncia sobre expanso rpida da maxila.

Expanso Rpida da Maxila: Consideraes Gerais e Aplicao Clnica. Parte I

O contedo desta primeira parte engloba os conceitos atinentes ao diagnstico da atresia do arco dentrio superior, enfatizando a forma do arco bem coma a posio vestibulolingual dos dentes superiores como determinantes do diagnstico diferencial entre a atresia esqueltica e dentria. O arco de contorno triangular, associado correta posio vestibulolingual dos dentes posteriores, pressupe o aumento das suas dimenses transversas com expanso ortopdica, em detrimento da expanso ortodntica. Como regra, a mordida cruzada posterior unilateral, caracterstica clnica mais evidente, porm no nica, da atresia do arco dentrio superior, est associada ao desvio funcional da mandbula. Esse carter funcional que via de regra acompanha as mordidas cruzadas, estimula a sua correo precoce, a partir do diagnstico, independentemente do estgio do desenvolvimento da ocluso. Portanto, este artigo tambm salienta a relao cntrica como objetivo teraputico precoce e preventivo dos problemas da ATM. Preocupa-se tambm, ao longo do texto, com o histrico da expanso rpida da maxila, formulando um levantamento sumrio dos acontecimentos que marcaram o desenvolvimento e a lenta aceitao do procedimento de expanso ortopdica pela comunidade ortodntica. Na busca deste efeito, optamos pelo aparelho fixo tipo Haas , de ancoragem dento-muco-suportada, de vital importncia para o efeito que se destina: a disjuno maxilar. UNITERMOS: atresia maxilar; expanso rpida da maxila; relao cntrica; disjuntor de Haas. Rapid Maxillary Expansion: a general approach and clinical apllications. PartI The first part of this article focuses on the diagnosis of the maxillary dental arch constriction, emphasizing the arch form and the bucco-lingual position of the posterior teeth as determinant of the skeletal or dental constriction. A triangular dental arch associated to a correct bucco-lingual position of the posterior teeth indicates the need for enlarging its transverse dimensions with an orthopedic expansion, instead of an orthodontic expansion. As a rule, the unilateral posterior crossbite, wich is the most, but not the only, evident clinical characteristic of the maxillary constriction, is associated to a functional deviation of the mandible. Such functional aspect calls for an early correction of the posterior crossbites as soon as they are diagnosed, regardless of the stage of the occlusion. Along the text, a summarized historical description of the development and slow acceptance of rapid maxillary expansion by the orthodontists is made. In order to archieve an orthopedic expansion of the maxilla we use the Hass appliance, once it is able to provide a ral maxillary disjunction. Finally, the article shows the importance of the centric relation as an early and preventive therapeutical goal to the TMJ problems. UNITERMS: maxillary constriction; rapid maxillary expansion; centric relation; Haas expander.
Leopoldino Capelozza Filho Omar Gabriel da Silva Filho

Leopoldino Capelozza

Omar Gabriel

MESTRE E DOUTOR PELA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-USP; RESPONSVEL PELO SETOR DE ORTODONTIA DO HOSPITAL DE PESQUISA E REABILITAO DE LESES LBIO-PALATAIS DA USP; COORDENADOR DO CURSO DE ESPECIALIZAO EM ORTODONTIA DA PROFIS - BAURU/SP. B ORTODONTISTA DO HOSPITAL DE PESQUISA E R EABILITAO DE L ESES L BIO-PALATAIS, DA U NIVERSIDADE DE S O P AULO, (HPRLLP-USP), EM BAURU/SP; MEMBRO DO C ONSELHO EDITORIAL DA REVISTA DENTAL P RESS DE O RTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR VOLUME 2, N 3 MAIO / JUNHO - 1997

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Figura 1 - Ocluso normal natural. A morfologia dos arcos dentrios (D, E), despontada no texto como alvo de anlise, constitui um dos fatores determinantes de uma correta intercuspidao (A, B, C).

1. Atresia do arco dentrio superior: Diagnstico Uma vez diagnosticada a m ocluso, a meta teraputa da cincia ortodntia volta-se para a ocluso normal. Nesta situao imperioso que as bases apicais, maxila e mandbula, guardem um relao harmoniosa entre si, nos trs sentidos do espao: sagital, vertical e transversal. Os dentes superiores e inferiores devem dispor-se de forma alinhada dentro das respectivas bases, mantendo os pontos de contato cerrados e alcanando, em intercuspidao, as seis chaves da ocluso normal 4. Neste contexto anatmico, a morfologia dos arcos dentrios constitui aspecto de relevncia, uma vez que o superior deve incluir por completo o inferior (Figura 1). Assim, as dimenses do arco dentrio superior devem ser compativelmente maiores do que as do arco dentrio inferior, para permitir que, em ocluso, as cspides palatinas dos prmolares e molares superiores assentem adequadamente nas fossas oclusais dos pr-molares e molares inferiores. No entanto, o que se presencia com grande freqncia a vulnerabilidade da morfologia do arco dentrio superior, que perde a conformao parablica normal para assumir uma forma de aspecto
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triangular, caracterizando a atresia do arco dentrio superior. Na ausncia de discrepncia sagital entre as bases apicais, a atresia do arco dentrio superior culmina com o quadro clnico reconhecido como mordida cruzada posterior (Figura 2), manifesta em cerca de 18% das crianas brasileira portadoras de m ocluso, no estgio de dentadura mista76. Nas ms ocluses de classe I, em regra, a mordida cruzada posterior mostra-se unilateralmente20,27,38,47,52,68,69,85, apesar do carter simtrico da atresia do arco dentrio superior. A manifestao unilateral explica-se pelo deslocamento funcional da mandbula, que foge da relao cntrica (RC) para buscar uma ocluso estvel entre os arcos dentrios em mxima intercuspidao habitual (MIH) (Figura 2). Essa diferena entre RC e MIH provoca uma mudana na relao geomtrica cndilo-fossa articular. O cndilo do lado da mordida cruzada desvia-se para cima e para dentro, enquanto o cndilo do lado normal gira para baixo e para fora da fossa articular62,78. Nesses casos, a atividade neuromuscular tambm est alterada, devido ao padro funcional atpico que exige uma atividade assimtrica dos msculos responsveis pelos movimento
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mandibulares 39. Isto explica a maior ocorrncia de sensibilidade muscular em crianas com mordida cruzada2 e, mesmo uma estreita associao entre mordida cruzada unilateral constituem ponto relevante que justifica a interveno ortodntica precoce. Alm do mais, a persistncia deste desvio funcional durante as fases de crescimento pode resultar, at a maturidade esqueltica, numa assimetria estrutural, cujo tratamento se torna bem mais complexo (parte 2)47,52,61. A atresia do arco dentrio superior ganha implicaes clnicas diferentes quando associada discrepncias esquelticas sagitais entre as bases apicais. Por exemplo, a discrepncia esqueltica de classe II. A experincia clnica tem mostrado que condio sagital de Classe II se faz acompanhar de contries nas dimenses transversas do arco dentrio superior; conferindo maxila a forma triangular atrsica bem caracterstica, quando se avalia o arco superior isoladamente. No entanto, a discrepncia basal ntero-posterior da Classe II camufla o envolvimento transversal da maxila quando leva o arco dentrio inferior a ocluir numa regio mais posterior do arco dentrio superior. Isso traz, como particularidade significativa da m ocluso
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Figura 2 - Mordida cruzada posterior unilateral funcional. A - mordida cruzada em mxima intercuspidao unilateral. B mordida de topo (interferncia cuspdica no canino) em relao cntrica.

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de Classe II, a ausncia de mordida cruzada posterior, mesmo diante da atresia notria do arco dentrio superior. A deficincia transversal da maxila pode tornar-se explcita diante do procedimento clnico de avanar a mandbula at simular a correo da Classe II. O avano mandibular evidencia a condio atrsica do arco dentrio superior mediante a mordida cruzada posterior que se instala neste momento, de que justifica a expanso rpida, previamente correo da discrepncia sagital com aparelhos ortopdicos. Em contrapartida, a posio do arco dentrio inferior frente do superior, na discrepncia basal de Classe III, exige um diagnstico diferencial entre deficincia maxilar real e relativa. Esse diagnstico pode ser efetuado mediante a anlise dos modelos de gesso em intercuspidao de Classe I. A persistncia da mordida cruzada posterior na posio corrigida define uma deficincia real, o que sugere no adulto a adulto a expanso rpida da maxila antes da correo cirrgica da discrepncia sagital. A correo ortopdica da m ocluso de classe III, como explicado na figura 4, exige a expanso rpida da maxila, mesmo diante de uma deficincia maxilar relativa10,16,34,70,89. O diagnstico do arco dentrio superior, como normalmente feito, considerandose apenas a relao de intercuspidao, certamente duvidoso, uma vez que a relao ntero-posterior entre os arcos dentrios influncia a intercuspidao, certamente duvido, uma vez que a relao ntero-posterior entre os arcos dentrios influncia a interpretao da real condio transversa do arco dentrio superior. Assim sendo, uma abordagem de diagnstico mais objetiva e racional exige,
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em primeira instncia, a contemplao isolada da morfologia do arco dentrio superior ou da arquitetura da maxila e, a partir da, sua interrelao com o aspecto sagital ocluso. Ocasionalmente, mesmo na relao sagital de Classe I, a atresia do arco dentrio superior pode estar camuflada pela atresia do arco dentrio inferior (Figura 3). Portanto, colaborando com a abordagem de diagnstico sugerida, a relao lateral entre os arcos dentrios em ocluso, no representa um referncial seguro para o diagnstico preciso da atresia do arco dentrio superior, mesmo na ausncia de discrepncia sagital. Partindo-se dessa considerao morfolgica, no existe na literatura menes referentes real incidncia de atresia do arco dentrio superior, apesar da exuberncia de artigos cientfico de alguma forma relacionados mordida cruzada posterior. Sem sombra de dvidas, esse nmero seria maior que os dados levantados at o momento para a incidncia de mordida cruzada posterior76. 2. Atresia do arco dentrio superior: quando e como tratar luz dos conceitos modernos de crescimento facial 60, admite-se a possibilidade de correo oportuna das mordidas cruzadas ou da atresia do arco dentrio superior, j na dentadura decdua. A abordagem teraputica exige o aumento das dimenses transversais do arco dentrio superior, com auxlio de aparelhos ortodnticos ativos, que liberam fora contra a face palatina dos dentes superiores. A Ortodontia dispes de um grande nmero de aparelhos expansores79 que proporcionam o almejado aumento na largura transversal do arco dentrio
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superior. No entanto, a correo planejada deve manter-se estvel, preservar os dentes na sua correta inclinao vestbulo-lingual, e garantir a integridade do periodonto de sustentao. Assim, o fator mais importante a ser considerado na opo por um determinado procedimento de expanso diz respeito natureza da atresia, se dentoalveolar ou esqueltica. Nossas publicaes atinentes atresia do arco dentrio superior expressam de modo claro e convincente uma filosofia de tratamento que defende a expanso lenta para as atresias dento-alveolares74 e a expanso rpida da maxila para as atresias esquelticas14,15,16,70,75,77,78,79,80. 3. Expanso Rpida da Maxila: Breve Histrico Podemos admitir que hoje a expanso ortopdica da maxila representa uma conduta teraputica inserida com coerncia na prtica ortodntica, independentemente do estgio do desenvolvimento oclusal, desde que a atresia maxilar faa parte do desvio morfolgico. A prova acabada deste procedimento est estampada nos casos ilustrados nas figuras 3, 4 ,5 e 6. O reposicionamento lateral dos maxilares, com aumento da massa ssea, um fato, com mudanas marcantes na morfologia do arco dentrio superior13,18,19,21,25,30,3235,40,48,49,57,65,82,83,84,86,87,92 , trazendo vantagens indiscutveis na mecanoterapia para as deficincias maxilares. Embora o primeiro relato de expanso ortopdica da maxila, datada de 18605 , tenha ocorrido em So Francisco, nos Estados Unidos, a prpria ortodontia americana, surpresa pela polmica causada e alheia aos interesses dos rinologistas, se incumbiu de criar um
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campo de absoluta falta de horizontes para o nascente expansor. A idia do crescimento sseo intersticial estimulado pela movimentao ortodntica, concebida por Angle, foi decisiva para manter afastada dos ortodontistas americanos a disjuno ortopdica neste incio do sculo. Enquanto isso, na Europa, a expanso ortopdica da maxila encontrou um plo de pesquisas favorvel nas mos e de Derichsweiler 22 (1953) Korkhaus 50(1960). Seus excitantes resultados incentivaram o departamento de Ortodontia da Universidade de Illinois, nos idos dos anos 50, a trabalhar experimentalmente com a expanso ortopdica da maxila, inaugurando u m a nova era na ortodontia americana. O reconhecimento garantido deste procedimento na Amrica, com apoio declarado de todas as correntes ortodnticas, deve ser atribudo principalmente aos clssicos trabalhos publicados por Hass30-35 a partir da dcada de 60. Eles alcanaram grande repercusso e foram capazes de ressuscitar o invento demonstrando de Angel 5 , cientificamente sua potencialidade teraputica mediante estudos histolgicos em animais e avaliaes cefalomtricas e clnicas em animais e seres humanos. Somada aos trabalhos de Haas, uma literatura superabundante aventura-se nos estudos sobre reparao histolgica do tecido conjuntivo da sutura palatina mediana, durante e aps a fase ativa de expanso 18,19,21,32,33,35,59,65,82,83,84, remineralizao da sutura palatina mediana 23, alteraes na anatomia do septo nasal e cavidade nasal, com conseqente aumento na p e r m e a b i l i d a d e 28,35,36,56,90,91, reabsores radiculares iatrogncias reparadas com cemento nos dentes de ancoragem 6,53,54,63,64,82,87 , a possibilidade de expanso rpida em adultos com 3,7,8,14,24,26,45,46,51,55,58,61,88 e sem osteotomia maxilar 3,12,15,45,88 e, finalmente, a estabilidade oclusal a longo prazo31.
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4. O aparelho: desenho e prtica clnica O aparelho de expanso rpida por ns adotado baseia-se no prottipo anunciado por Haas 33 (1961), com ancoragem muco-dento-suportada (Figura 3). Est constitudo por uma estrutura metlica rgida, construda com fio 1,2 mm de espessura, e apoio de resina acrlica justaposto mucosa palatina. A estrutura metlica compreende as barras de conexo palatinas, soldadas independentemente nas duas bandas de cada hemiarco. O boto de acrlico assenta-se sobre a abbada palatina e estende-se nas paredes laterais dos processos alveolares at a altura cervical. Mesmo volumoso, esse apoio mucoso deve respeitar as reas nobres do palato, as quais incluem:gengiva marginal livre, regio das rugosidades palatinas e regio distal do primeiro molar permanente. O parafuso, elemento ativo do aparelho, imerge na poro acrlica exatamente sobre a rafe palatina, no centro sagital da estrutura metlica, unindo as duas metades do aparelho. Os parafusos, disponveis no mercado com capacidade dilatadora variada, proporcionam uma expanso de 0,8 a 1mm cada volta completa, dividida em quartos de volta. O aparelho empregado para estgios de dentadura decdua e mista recebe uma pequena modificao. Contm apenas as duas bandas na regio posterior, adaptadas no 2 molar decduo ou 1 molar permanente. O dente de ancoragem anterior, o canino decduo, no recebe banda. A bandagem do canino substituda pela extenso da barra de conexo que abraa este dente semelhana de um grampo em C70 (Figuras 4 e 6). O procedimento clnico da expanso rpida da maxila inclui uma fase ativa, que libera foras laterais excessivas, e outra passiva, de conteno. A fase ativa tem incio 24 hora aps a instalao do aparelho e implica em acionar o parafuso uma volta completa por dia, 2/4 de manh e 2/4 tarde, at a obteno da morfologia adequada do
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arco dentrio superior. A sobreposio imprescindvel, posto que, alm da esperada recidiva dento-alveolar57,92, a recidiva esqueltica tambm acompanha a expanso rpida da maxila48, 49. A fase de ativao estendese de 1 a 2 semanas, dependendo da magnitude da atresia maxilar velocidade que explica a denominao de expanso rpida da maxila. Finda esta fase, o aparelho permanece passivo na cavidade bucal por um perodo mnimo de 3 meses, quando se processa a reorganizao sutural da maxila23,33,35,84 e as foras residuais acumuladas so dissipadas 41,93 . Aps e retiradas do aparelho expansor, segue o uso de uma placa palatina de conteno removvel, por um perodo mnimo de 6 meses (Figura 6)17. Em virtude do tamanho e da posio que o expansor ocupa na cavidade bucal, ele causa um leve desconforto imediato, perceptvel principalmente durante a fala e deglutio; porm, no requer um perodo de tempo longo para adaptao. Durante as ativaes, a sintomatologia dolorosa apresenta-se de forma fugaz e suportvel, no comprometendo o procedimento, pelo menos em crianas e adolescentes. Inicialmente a dor aponta, sempre em forma de presso, para os dentes de ancoragem e processos alveolares. medida que as ativaes se procedem, essa dor caminha para os ossos e suturas mais distantes. Os locais mais comummente mencionados so os ossos nasais, junto com a sutura naso-maxilar, podendo envolver a sutura fronto-nasal Essa e zigomtico-maxila 32,33 . sintomatologia atinge o pico, imediatamente aps cada ativao e declina bruscamente, minutos depois, sendo s vezes necessria uma analgesia em pacientes adultos. A queixa dos pacientes ocorre nos primeiros dias. medida que as suturas se abrem a sintomatologia decresce sensivelmente. Durante a abertura do diastema interincisivo centrais superiores, alguns pacientes reclamam de uma sensibilidade incomum nestes dentes, algo semelhante sensao de choque.
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Figura 3 - A ausncia da mordida cruzada posterior (A, B, C) explica-se pela atresia em ambos os arcos dentrios (D, E). A mecanoterapia exige a expanso ortopdica da maxila (F, G) e a expanso ortodntica do arco dentrio inferior (H, I).

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Figura 4 - O tratamento ortopdico antecipado da m ocluso de Classe III (A, B, C, D, E, F) requer uma expanso ortopdica da maxila (G, H), pois, alm de liberar as suturas maxilares, ainda proporciona ancoragem eficiente para trao reversa da maxila com a mscara facial. A resposta imediata boa quando o retrognatismo maxilar est presente, com repercusso na relao entre os arcos dentrios (K, L, M, N, O, P) e no aspecto facial (T, U, V).

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Figura 5 - A atresia maxilar participante desta m ocluso (A, B, C) exigiu como passo teraputico inicial, a normalizao da morfologia do arco dentrio superior com o aparelho expansor tipo Haas (D, E, F). A mecnica subseqente expandiu o arco dentrio inferior (G, H, I), compatibilizando-o com o superior (J, K, L) e fechou a mordida aberta anterior (P, Q, R) com o uso de elsticos (M, N, O).

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Figura 5 (P-X) - Estgio de finalizao (P-R) e fotos frontal e oclusais do caso concludo (S-X).

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Figura 6 - Dentadura mista: primeiro perodo transitrio (A, B, C). M ocluso conseqente ao hbito de suco digital, acompanhado de lingual atpico: mordida aberta anterior (A, B, C) e atresia do arco dentrio superior (D, E). A correta inclinao vestibulolingual dos caninos e molares superiores exigiu uma expanso ortopdica (F, G), com menor efeito ortodntico (Inclinao vestibular dos dentes de ancoragem). O aparelho expansor foi mantido em conteno durante 5 meses (H, I, J, K, L, M). Aps este perodo, a conteno passou a ser exercida por uma placa removvel contendo uma grade palatina (N, O, P) a qual impedia a nterposio lingual entre os incisivos. Essa mecanoterapia foi suficiente para devolver a ocluso as suas caractersticas de normalidade (Q, R, S, T, U). O diastema inter-incisivos centrais superiores fechou espontaneamente com a interrupo do hbito e com a irrupo dos incisivos laterais superiores (V, X).

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