DIURETICOS DE ASA.

Los diurticos del asa son un grupo de medicamentos que actan sobre la porcin de la nefrona llamada Asa de Henle. En medicina, los diurticos del asa son usados para tratar la hipertensin, el edema causado por insuficiencia cardaca congestiva o insuficiencia renal. Dentro de ellos tenemos:

Furosemida Bumetanida cido etacrnico Torasemida

La Furosemida es la droga prototipo de este grupo(no quiere decir que sea la nica ni la mejor). Ella y Bumetamida son derivados de la Sulfonamida. Los diurticos de Asa son de accin relativamente corta, por lo que se necesitaran numerosas dosis para mantener la accin; la diuresis ocurre durante cuatro horas despus de una dosis, siendo sta violenta. MECANISMO DE ACCION: Inhiben el transporte de sodio, potasio y cloro, y reducen la diferencia de potencial positiva en la luz tubular del Asa de Henle. Para comprender el mecanismo de accin de este tipo de diurticos es necesario recordar las caractersticas del Asa de Henle:

Rama delgada del Asa de Henle: no participa en la resorcin activa de sal, pero contribuye a la resorcin de agua (es permeable al agua). El agua es extrada de la rama descendente delgada del asa de Henle por fuerzas osmticas generadas en el intersticio medular hipertnico. Como sucede en el tbulo proximal, los solutos no permeables como manitol o glucosa presentes en la luz se opondrn a la extraccin de agua y aumentarn la entrega de sta a sitios ms distales. As, la rama delgada es un sitio adicional de accin para los diurticos osmticos.

Rama ascendente gruesa del Asa de Henle: reabsorbe de forma activa NaCl de la luz (alrededor del 35% del Na+ filtrado) pero a diferencia del tbulo proximal y la rama delgada, es un extremo impermeable al agua. Por tanto, la resorcin de sal en la rama ascendente gruesa diluye el lquido tubular, lo cual es la causa de su designacin como "segmento diluyente". Las porciones medulares de esta rama contribuyen a la hipertonicidad medular y, por ello, tambin desempean un papel importante en la concentracin de la orina. La rama ascendente gruesa del Asa de Henle posee en su membrana luminal un sistemade transporte de NaCl, que es un cotransportador de Na+/K+/2Cl-. Este es bloqueado selectivamente por diurticos conocidos como diurticos de Asa.

El transportador de Na+/K+/2Cl- es en s elctricamente neutro (se cotransportan dos cationes y dos aniones), la accin del transportador conduce a la acumulacin de un exceso de K+ dentro de la clula, ya que la Na+/K+ ATPAsa tambin est bombeando K+ al interior de la clula desde el intersticio (lado basolateral). Esto da por resultado la disfuncin retrgrada de K+ al interior de la luz tubular, que causa el desarrollo de un potencial elctrico positivo en la luz. Este potencial elctrico proporciona la fuerza impulsora para la resorcin de los cationes divalentes -Mg2+ y Ca2+- a travs de la va paracelular (entre clulas). Por tanto, la inhibicin del transporte de sal en la rama ascendente gruesa, por diurticos de asa, ocasiona un incremento en la excrecin urinaria de estos cationes divalentes Mg2+ y Ca2+ adems de NaCl.

La funcin del Asa de Henle es concentrar el intersticio de 300 miliosmoles, por arriba del Asa a 1200 miliosmoles, por abajo del Asa. Al transportar electrolitos al interior de la mdula, lo que hace el Asa de Henle es concentrar el intersticio, por lo que al bloquear el movimiento de iones en el Asa esto no sucede. Conforme se van reabsorbiendo electrolitos y agua, el intersticio se va concentrando hasta llegar a una concentracin mxima de 1200 miliosmoles. Esto lo hace con el objeto de que, dependiendo de la permeabilidad que tenga el tubo colector, se reabsorba o no se reabsorba agua; se reabsorbe agua porque la orina va bien diluida. Si hay permeabilidad al agua las osmolaridades se van equilibrando; si no hay permeabilidad al agua aunque la osmolaridad intersticial sea alta (1200 mOsm) el agua sale como entra en el tbulo distal.

Si se bloquea la reabsorcin de Na+ o de otros electrolitos en el Asa de Henle, lo que se logra es cambiar la concentracin del intersticio, mediante un cambio de la

funcionabilidad (u objetivo) del Asa, ya que no se reabsorben los electrolitos excretndose estos en la orina. Si se reabsorbieran, concentraran este intersticio, y al concentrarlo se le absorbe agua a la orina y se concentra a la vez la orina; si el Asa no fuera permeable al agua, la deja ir y se excreta la orina diluida. Los Diurticos de Asa bloquean la reabsorcin de electrolitos para que no se concentre la mdula, y si la mdula tiene una osmolaridad igual a la del plasma, la orina sale con una osmolaridad igual a la del plasma. Las funciones de la mdula que se ha bloqueado son la concentracin-dilucin. La mdula tiene esta funcin para mantener la osmolaridad; el encargado de mantener la osmolaridad en 300 miliosmoles es el Asa de Henle en paralelo con distal y colector, juntos como un sistema. Estas drogas bloquean ese sistema produciendo una diuresis maravillosa trayendo como consecuencia que la osmolaridad del plasma cambie. Los diurticos de este tipo son extremadamente peligrosos, hay que tener mucho cuidado con su uso. Los diurticos de asa tambin causan vasodilatacin de las venas y otros vasos sanguneos del rin, causando, mecnicamente, una disminucin de la presin sangunea. El resultado colectivo de una disminucin en el volumen sanguneo y una vasodilatacin produce la disminucin de la presin arterial y alivia el edema. Estos medicamentos son de primera eleccin en el tratamiento de la hipertensin. EFECTOS: 1) Reduce el potencial transepitelial y la reabsorcin pasiva de cationes; 2) Aumenta la capacitancia venosa; 3) Disminuye al resistencia vascular renal; 4) Aumenta el FST; 5) Produce "lavado medular"(por aumento de FSR y prostaglandinas vasodilatadoras);

6) Disminuye hipertonicidad medular; 7) Aumenta la excrecin de cloruro de sodio (ClNa) 8) Aumenta la excrecin de K+ H+ Ca+ 20% ; 9) Excrecin de Mg++ 50% ; 10) Aumenta excrecin de H2O (agua); 11) NO estimula secrecin de renina; 12) Aumento de la capacitancia venosa sistmica con disminucin de presin de llenado ventricular izquierdo. INDICACIONES:

La aplicacin ms frecuente de los diurticos de Asa es en el tratamiento de los Estados Edematosos, por ejemplo la insuficiencia cardiaca congestiva y ascitis; se pueden usar en estos casos, pero es tan severo el cambio que producen que se puede complicar el cuadro.

Son de particular valor en el Edema Agudo del Pulmn, en la que una accin vasodilatadora sobreagregada (producida por los diurticos) puede ser de utilidad como papel aditivo. Cuando un paciente llega de emergencia con Edema Agudo de Pulmn se le aplica rpidamente una ampolla de Furosemida endovenosa; porque nos encontramos en un caso de emergencia, necesitamos sacar agua a gran velocidad, agua del edema pulmonar. Una vez que se ha sacado del Edema Agudo del Pulmn no hay que olvidarse suspender la Furosemida y cambiarlo a otro diurtico ms suave.

Son algunas veces usados en hipertensin arterial, si la respuesta a las tiazidas es inadecuada (por ejemplo a pacientes diabticos), pero su corta duracin de accin es desventajosa.

Una aplicacin ms rara, pero no menos importante, es en el tratamiento de hipercalcemia severa (ejemplo: las inducidas por carcinomas). La hipercalcemia

puede ser una urgencia mdica. Como el Asa de Henle es un sitio importante en la resorcin del calcio, los diurticos del asa pueden ser muy especficos para promover la diuresis del calcio. Los diurticos de Asa no suelen causar hipocalcemia, sin embargo la excrecin de Ca2+ puede aumentarse considerablemente combinando agentes de Asa con infusiones salinas. Las situaciones en las que peligra la vida pueden ser manejadas con grandes dosis de Furosemida unida a suplemento parenteral de electrolitos.

Hiperpotasemia. Pueden aumentar en modo significativo la excrecin urinaria de K+.

Insuficiencia renal aguda. Los diurticos de Asa pueden incrementar el gasto urinario y la excrecin de K+ en la insuficiencia renal aguda. Pueden convertir la insuficiencia renal oligrica en insuficiencia no oligrica, lo cual facilita el tratamiento del paciente.

Sobredosis de aniones. Bromuro, fluoruro y yoduro se resorben todos en la rama ascendente gruesa, por lo tanto los diurticos de Asa son tiles para tratar la ingestin txica de esos iones.

Estos diurticos no deben utilizarse crnicamente (durante largo tiempo); la vida media de ellos es corta pero la eficacia es enorme. Hay que estar controlando concentraciones sricas de electrolitos como: K+, Na+, Cl-. RESISTENCIA: La insuficiencia renal causa una disminucin del flujo sanguneo a los riones, por lo que disminuye la Tasa de Filtracin Glomerular (TFG) y reduce la habilidad de los diurticos de asa de llegar a su rgano diana, el asa de Henle. De manera similar, los antiinflamatorios no-esteroideos tambin producen una disminucin de la tasa de filtracin glomerular con resultados comparables. Los individuos con una tasa de filtracin glomerular reducida, tienden a recibir dosis mayores de diurticos de asa en proporcin a la reduccin de la TFG. A menudo se tiene xito

con el tratamiento simultneo con un diurtico tiazida, tal como la hidroclorotiazida, los que inhibe la reabsorcin de sodio en varios sitios de la nefrona. Los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva tienden a retener sodio, por lo que en estos casos tambin se suele aumentar la dosis de diurticos de asa. EFECTOS ADVERSOS: Los efectos no deseados ms frecuentes asociados con los diurticos de asa se relacionan con la dosis y se fundamentan en el efecto mismo de estos medicamentos sobre la diuresis y el balance de electrolitos. stas reacciones adversas incluyen la hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia, deshidratacin, hiperuricemia, bocio, mareos, hipotensin postural, y desmayos. Los efectos secundarios menos comunes incluyen la dislipidemia, un aumento de la concentracin de creatinina, hipocalcemia y rash. El dao al odo (ototoxicidad) tiende a ser serio, aunque infrecuente en el uso de diurticos de asa. En combinacin con AINEs o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los diurticos de asa pueden producir insuficiencia renal, el llamado triple efecto de la combinacin de estos frmacos. FARMACOCINETICA: VO;EV;IM. Duracin de accin aproximadamente 6-8 horas. Vida media 0,5-3 horas. Alta unin a proteinas plasmticas (UPP). Metabolismo heptico 40% por conjugacin el resto se elimina sin MTB por rin. Se secreta por el sistema de transporte de cidos del TCP. La furosemida se encuentra en presentaciones: Comprimidos, furosemida 40 mg Inyeccin (Solucin para inyeccin), furosemida 10 mg/ml, ampolla 2 ml

DOSIS: Edema, por va oral, ADULTOS inicialmente 40 mg al da en pauta ascendente; mantenimiento, 20-40 mg al da; se puede aumentar a 80 mg al da o ms en caso de edema resistente; NIOS 1-3 mg/kg al da (mximo 40 mg al da) Edema agudo de pulmn, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 20-50 mg, si es necesario se aumenta con incrementos de 20 mg cada 2 horas; si la dosis nica eficaz es mayor de 50 mg, considere administrar en infusin intravenosa lenta a una velocidad que no supere los 4mg/minuto; NIOS 0,5-1,5 mg/kg al da (mximo 20 mg al da) INTERACCIONES: con AINES: disminucin del efecto diurtico por competicin con el transportador a nivel del TCP, no se produce el aumento del FSR porque los AINES inhiben la sntesis de prostaglandinas responsables del efecto. ATB aminoglsidos: potencian la ototoxicidad.