FORMULARIO DE AVISO DE EXPEDIENTE No.

ACCIDENTE DE TRABAJO SEGURO GENERAL DE RIESGOS DEL TRABAJO I230-______________________

I. DATOS GENERALES 1. Identificacin General de la Empresa
Razn Social (*): Actividad Econmica Principal (*): Direccin (*):
(Calle Principal) (Nmero) (Calle Secundaria)

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

RUC (*): No. Patronal: Referencia (*) : Ciudad (*): Telfono 2:

Fax:

Provincia (*): Telfono 1 (*): Nombre del Representante Legal (*): Nmero de sucursales que posee: Apellidos (*): Cdula/Doc. Identificacin (*): Estado Civil (*): Soltero Casado Direccin (*):
(Calle Principal)

Sector (*): Email: No. Trabajadores (*) Administrativos:

Operativos:

2. Identificacin de la persona accidentada

Nombres (*): Fecha de Nacimiento (*): Divorciado Unin Libre
(Calle Secundaria)

Viudo

Gnero: M Edad (*): Pertenece al grupo vulnerable? (*): S Referencia (*) : Sector (*):

(dd/mm/aaaa)

No

(Nmero)

Provincia (*): Telfono 1 (*): Escolaridad (*):

Ninguna Bachillerato Tiempo en el puesto de trabajo (*):

Ciudad (*): Telfono 2: Elemental Bsica Superior Cuarto Nivel

0 6 meses 7 11 meses

Profesin (*): Ocupacin (*):

3 5 aos 6 10 aos

Horario Regular de Trabajo (*):

De:
(hh24:mi)

A:

(hh24:mi)

1 2 aos

11 15 aos

ms de 15 aos

II. DETALLES DEL ACCIDENTE 3. Informacin del accidente

Da de la Semana (*): Lugar del Accidente (*): Direccin (*):
(Calle Principal) (Nmero)

Fecha del Accidente (*): En el centro o lugar de trabajo habitual En desplazamiento en su jornada laboral Ciudad (*):

Fallecimiento Incapacidad (hh24:mi) Hora (*): En otro centro o lugar de trabajo En comisin de servicios Al ir o volver del trabajo in itnere Referencia (*) :
(dd/mm/aaaa) (Calle Secundaria)

(*)

Provincia (*):

Sector (*):

4. Descripcin y circunstancias del accidente

Describir que haca el trabajador y cmo se lesion (*): (Describir la actividad que desarrollaba al momento del accidente, las herramientas, equipos y/o materiales que utilizaba)

Era su trabajo habitual? (*):: Si No Partes lesionadas del cuerpo (*): Persona que lo atendi inmediatamente(*): El accidentado fue trasladado a (*):

H sido accidente de trnsito? (*):

Si

No

5. Informacin de testigos
Testigo 1

Apellidos: Direccin Domiciliaria:

Testigo 2

Nombres: Telfono: Nombres: Telfono:

Apellidos: Direccin Domiciliaria:

III. CERTIFICACIONES

Firma y Sello del Patrono Nombre: Nombre:

Firma del Denunciante

No. Cdula:

ZONA DE USO EXCLUSIVO DEL IESS

Lugar y Fecha de Recepcin: Firma y sello del funcionario

SPRCP-OPR1-R01 Rev.02. Fecha Vig: 28.03.2011 Aprob. S.J. Pg. 1 de 2.

IV. INFORME MDICO INICIAL 6. Datos que debe llenar el mdico que atendi al accidentado
(En caso de no poder llenar esta seccin, debe presentar el certificado y/o informes mdicos originales, sellados y firmados por el mdico o casa de salud donde fue atendido el accidentado)

Lugar de atencin: Presenta sntomas de: Otros datos: Descripcin de lesiones:

Fecha de atencin: Intoxicacin por alcohol: Intoxicacin por otras drogas: Hubo ria: Hay sospecha de simulacin:

(dd/mm/aaaa)

Hora:

(hh24:mi)

Unidad mdica que informa: Fecha que emite el informe:

(dd/mm/aaaa)

Nombre del Facultativo: No. Cdula: No. Cdigo mdico:

Firma y Sello

V. INFORME DE MEDICINA DEL SEGURO DE RIESGOS DEL TRABAJO Naturaleza de la lesin:

10. Fracturas 41. Otras Heridas 20. Luxaciones 25. Torceduras y Esguinces 30. Conmociones y Traumatismos Internos 40. Amputaciones y Enucleaciones 50. Traumatismos Superficiales 55. Contusiones y Aplastamientos 60. Quemaduras 70. Envenenamientos agudos e intoxicaciones 80. Efectos del tiempo de la exposicin al fro, a los elementos y de otros estados de conexin 81. Asfixia 82. Efectos de la Electricidad 83. Efectos de las Radiaciones 90. Hernias 90. Lesiones Mltiples

Parte del cuerpo afectada:

1. CABEZA 1.1. Regin craneana 1.2. Ojo D 1.3. Oreja D 1.4. Boca 1.5. Nariz 1.6. Cara 2. CUELLO
I I

3. TRONCO 3.1. Espalda 3.2. Trax 3.3. Abdomen 3.4. Pelvis

4. MIEMBRO SUPERIOR 4.1. Hombro 4.2. Brazo 4.3. Codo 4.4. Antebrazo 4.5. Mueca 4.6. Mano 4.7. Dedos

5. MIEMBRO INFERIOR 5.1. Cadera 5.2. Muslo 5.3. Rodilla 5.4. Pierna 5.5. Tobillo 5.6. Pie 5.7. Dedos

6. UBICACIONES MLTIPLES

7. LESIONES GENERALES

Las lesiones descritas provocan:

Incapacidad Temporal Incapacidad Permanente Se evaluar al alta

Trmite a seguir:

Subsidio CVI Archivo

Las lesiones que presenta el afiliado (Si/No) tienen relacin directa con el accidente. Las lesiones que presenta el accidentado (Si/No) lo incapacitan para ejecutar su trabajo. El accidentado tena los defectos fsicos o funcionales, que a continuacin se indican, antes de ocurrir el accidente:

Observaciones:

Lugar y Fecha de valoracin: Nombre del Mdico del SGRT: No. Cdula:

Firma y sello

NOTA: Los campos especificados con (*) deben llenarse de forma obligatoria.

SPRCP-OPR1-R01

Rev.02.

Fecha Vig: 28.03.2011

Aprob. S.J.

Pg. 2 de 2.