MEJORA LA UTILIZACIN DE LAS ESCALAS DE VALORACIN DEL DOLOR EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN URGENCIAS DE PEDIATRA? 1.

- PRESENTACIN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIN Introduccin: El dolor es una experiencia emocional o sensorial desagradable asociada a un dao tisular real o potencial, expresado de alguna forma visible o audible de comportamiento, que puede ser causado por enfermedad del paciente, tratamientos realizados o procedimientos diagnsticos y/o teraputicos. A pesar de que el dolor es un motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencias Peditricos diversos estudios realizados en las urgencias peditricas (como p ej. el realizado por Drendel y col. Pain assessment for pediatric patients in the emergency medicine. Pediatrics 2006; 117(5):1511-1518 o el realizado por Probst y col. Factors affectin g emergency department assessment and management of pain in children. Pedriatic Emerg Care 2005; 21(5): 298-305) demuestran que el dolor es infravalorado e infratratado. Esto se debe por un lado a la dificultad para valorar el grado de dolor en nios debido a la incapacidad para expresarse o la falta de capacidad de compresin que tienen para identificar este sntoma, y por otro lado a ciertos mitos culturales en relacin al dolor en la edad peditrica, como que los nios no sienten dolor. A la hora de valorar el dolor en nios debemos ser lo ms objetivos posibles y hay varios factores que debemos tener en cuenta como son la edad del paciente, el desarrollo neurolgico que es distinto en cada grupo de edad, las diferencias individuales en la percepcin del dolor y las diferencias en la forma de expresar el dolor. Existen varios mtodos validados que tienen en cuenta estos factores como son las escalas de valoracin del dolor. El gold estndar en la valoracin del dolor es la utilizacin de escalas como la analgica visual o la escala de caras. Cuando no es posible la valoracin del dolor por parte del paciente, deben utilizarse escalas conductuales junto con los datos de la historia y examen fsico.

 Pertinencia del estudio: El control del dolor en los nios es un componente vital en las urgencias peditricas. El manejo ptimo del dolor comienza con la valoracin del dolor (la Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organitations lo incluye como mandatario en todos los nios en el hospital), que debe hacerse desde el puesto de triage, incluirse como una constante vital ms y reevaluarse durante su estancia en urgencias. Debido en parte a las caractersticas de los Servicios de Urgencias (alta demanda asistencial que requiere prontitud en la atencin mdica) el aspecto de valoracin y tratamiento del dolor est altamente descuidado, no existiendo estudios en nuestro medio que apliquen las escalas de valoracin del dolor desde el puesto de triage y demuestren la eficacia de stas en el control del dolor en los nios.

A partir del 1 de marzo de 2009 se introducir una nueva de herramienta en el Servicio de Pediatra del Hospital de Cruces para la cuantificacin del dolor, las escalas validadas de valoracin del dolor segn la edad del paciente. En nios de 1 mes a 4 aos de edad se utilizar la escala conductista FLACC; en nios de 4 a 7 aos se aplicar la escala Wong-Baker faces pain rating scale y de 7 a 14 aos la escala numrica Walco y Howite. La puntuacin obtenida en la valoracin del dolor con estas escalas condicionar el tratamiento analgsico (anexo 3).

Objetivo: El objetivo de este trabajo de investigacin es conocer si la aplicacin en un Servicio de Urgencias de Pediatra (SUP) de las escalas de valoracin del dolor asociadas a un protocolo de tratamiento analgsico segn la puntuacin obtenida con estas escalas condiciona: 1. Un cambio en el tratamiento administrado. 2. Una mejora en el tratamiento del dolor.
3. Mayor rapidez en la administracin del tratamiento analgsico.

2.- DISEO Tipo de diseo: Estudio cuasi-experimental del tipo antes-despus para valorar posibles cambios (tratamiento analgsico administrado, mejora del tratamiento del dolor y tiempo trascurrido tras el triage hasta la administracin del analgsico) tras la introduccin de escalas de valoracin del dolor asociado a un protocolo de tratamiento analgsico segn la puntuacin en la escala en el Servicio de Urgencias de Pediatra del hospital de Cruces. Periodo de estudio: Hay dos periodos claramente diferenciados:
o

PeriodoPRE: antes de la introduccin del nuevo protocolo de tratamiento del dolor segn las escalas de valoracin del dolor, del 1 de febrero al 1 de marzo de 2009. En este periodo las enfermeras de triage pasarn la escala del dolor pre y postanalgesia, pero los mdicos pediatras de SUP no tendrn conocimiento del inicio del estudio (y por tanto no conocern la puntuacin de la escala de valoracin del dolor) y pautarn el tratamiento analgsico segn su valoracin subjetiva, como se hace actualmente.

PeriodoPOST: del 1 de marzo al 1 de abril. A partir del 1 de marzo se pone en marcha un nuevo protocolo en el SUP para el tratamiento del dolor segn las escalas de valoracin del dolor. La enfermera de triage pasar la escala de valoracin del dolor pre y postanalgesia. El mdico pediatra pautar el tratamiento analgsico a partir de la valoracin de la puntuacin de escala del dolor segn el anexo 3.

Seleccin de la poblacin:
o

Poblacin elegible: todos los nios entre 1 mes y 14 aos que acudan al

Servicio de Urgencias de Pediatra del Hospital de Cruces y presenten como sntoma dolor (sntoma principal o asociado) en horario de maana (de 8 horas a 15 horas), de lunes a viernes.

Criterios de exclusin: Pacientes que hayan recibido tratamiento analgsico 1 hora Inestabilidad hemodinmica. Alteracin nivel de conciencia (Glasgow <15), retraso mental. Pacientes con patologa que requiere medicacin analgsica

antes de acudir al servicio de urgencias.

pautada (Ej: enfermedades sistmicas tratadas con antiinflamatorios a altas dosis). Recogida de informacin: Durante el estudio a todos los pacientes que acudan al Servicio de Urgencias de Pediatra del Hospital de Cruces en horario de maana (de 8 a 15 horas) de lunes a viernes se les preguntar si tienen dolor (ste puede ser sntoma principal o asociado). En todos los pacientes que presenten como sntoma dolor se aplicar la escala de valoracin del dolor a la entrada a Urgencias (escalaPRE) y 30 minutos despus de la administracin del analgsico (escala POST). Segn la edad del paciente se aplicar una escala de valoracin del dolor diferente: en nios de 1 mes a 4 aos de edad se utilizar la escala conductual FLACC; en nios de 4 a 7 aos se aplicar la escala Wong-Baker faces pain rating scale y de 7 a 14 aos la escala numrica de Walco y Howite. La escala de valoracin del dolor la aplicar la enfermera encargada del triage. El personal de enfermera recibir formacin previa al inicio del estudio para aplicar cada una de las escalas. Descripcin de los datos:
o

Puntuacin escala de dolor:

Se aplica la escala de valoracin del dolor en 2 momentos: a la entrada a Urgencias para valoracin del dolor inicial (escalaPRE) y 30 minutos tras la administracin de la analgesia para valoracin del dolor postanalgesia (escalaPOST). La puntuacin obtenida es una variable cuantitativa discreta del 0 a 10 siendo 0 la ausencia de dolor y 10 un dolor mximo. Esta puntuacin determinar en el PeriodoPOST, tras la introduccin del nuevo protocolo de tratamiento del dolor, la medicacin analgsica que se debe administrar (Anexo 3).

Tratamiento administrado:

El tratamiento administrado ser categorizado en 3 niveles, del 1 al 3, de una manera ordenada, siendo el 1 el tratamiento menos intensivo y el nivel 3 el ms intensivo (Anexo 3).
o

Mejora en el tratamiento del dolor: se valorar como la diferencia entre el dolor preanalgesia (escalaPRE) y el dolor postanalgesia (escalaPOST).

Diferencia de tiempo de administracin de analgesia tras el triage : tiempo de administracin de analgesia tras el triage en el periodo PRE tiempo de administracin de analgesia en el periodo POST. Variable cuantitativa expresada en minutos.

Adems,

se

recogern

otras

variables:

antecedentes

personales

(intervenciones quirrgicas previas, sutura heridas, puncin lumbar), frmaco administrado, dosis, va, diagnstico, administracin de nueva analgesia tras puntuacin postanalgesia y destino final. Anlisis de los datos: Se utilizar el programa estadstico SPSS 16.0 para Windows. El estudio estadstico se realizar estratificando los pacientes segn edad, coincidiendo con las diferentes escalas de medida utilizadas: de 1 mes a 4 aos, de 4 a 7 aos y de 7 a 14 aos.
-

Para la descripcin de datos cuantitativos se utilizar la media y desviacin estndar, y para los cualitativos la frecuencia. En el periodoPRE, para comparar el tratamiento pautado por el pediatra sin conocer la puntuacin de la escala del dolor, con el tratamiento que se habra administrado con el nuevo protocolo de tratamiento del dolor segn el anexo 3, se calcular el ndice kappa ponderado para respuestas con categoras ordenadas. Tambin se describir el grado de concordancia con el porcentaje de acuerdo, porcentaje de cambio y sentido del cambio (tratamiento ms o menos intenso).

Para comparar datos cuantitativos pre y postanalgesia (escalaPRE y escalaPOST) se utilizar la comparacin de medias t de Student para datos apareados.

Para la comparacin de datos cuantitativos entre los pacientes de diferentes grupos (periodoPRE y periodoPOST) se utilizar la comparacin de medias para muestras independientes t de Student y para la comparacin de datos cuantitativos entre estos pacientes se utilizar la Chi cuadrado.

Se asumir un nivel de significacin estadstica para una p 0,05 (dos colas).

3.- CONSIDERACIONES TICAS Y LEGALES A todos los pacientes se les informar de forma verbal y escrita del estudio y se recoger en los casos que acepten participar consentimiento informado escrito. (Anexo 4). La informacin y el consentimiento lo recoge personal de enfermera de triage. Si algn nio no ha recibido tratamiento analgsico en la valoracin inicial y presenta dolor en la segunda evaluacin se informar al mdico responsable para administrar analgesia. Autorizado por Comit tico de Investigacin Clnica del Hospital de Cruces.

4.- OTRAS CONSIDERACIONES Se ha considerado estimacin de tamao de muestra:

-

Cuando se disponga de una muestra de 50 pacientes se valorar el grado de concordancia (porcentaje de coincidencia) del tratamiento analgsico administrado con el terico segn la puntuacin de la escala del dolor. Con estos datos se estimar el tamao muestral basado en una hipottica mejora de esta proporcin.

Se han valorado posibles sesgos:

-

De informacin: para evitar el efecto Hawthorne y que el estudio refleje en la medida de lo posible las condiciones de trabajo reales en una Urgencia de Pediatra, los mdicos pediatras del Servicio de Urgencias de Pediatra no tendrn conocimiento del desarrollo del estudio.

5.- LIMITACIONES Por la alta presin asistencial en el SUP el estudio se llevar a cabo de lunes a viernes en horario de maana (de 8:00 a 15:00 horas).

No se ha estudiado la variabilidad inter-observador entre las diferentes personas que pasan las escalas.

6.- EQUIPO INVESTIGADOR Investigadores: Susana Capap (Mdico Adjunto Urgencias Pediatra), Estbaliz Brcena (Mdico Adjunto Urgencias Pediatra), Selena Rubio (Mdico Residente Pediatra), Ins Hernndez (Mdico Residente Pediatra), Javier de las Heras (Mdico Adjunto PediatraContrato post-MIR en Investigacin FIS-), Enfermeras: M Jess Yague, Rosa San Emeterio. Revisores del estudio: Javier Benito (Jefe Servicio Urgencias Pediatra), Santi Mintegi (Responsable Calidad Urgencias de Pediatra).

Anexo 1. Enfermera triage: realiza la escala y recoge puntuaciones pre y postanalgesia.

TIENE SU HIJO/A DOLOR? EDAD....

SI -

ESCALAS VALORACIN DOLOR

FECHA

INICIALES

Escala FLACC nios entre 1 mes y 4 aos

Escala de caras nios entre 4 y 7 aos

Escala numrica Walco Y Howite nios entre 7 y 14 aos (nios >7 aos que no sepan expresar en escala numrica utilizar escala)

Anexo 2.
PUNTUACIN: Preanalgesia Postanalgesia..

CUESTONARIO: DATOS DEL PACIENTE

Iniciales Analgesia 1. Periodo-PRE Fecha 2. Periodo-POST 2. No 2. No

Ha tomado analgsico la hora previa? 1. Si

Toma analgsicos de manera pautada por alguna enfermedad? 1. Si Motivo de consulta triage: Dolor Sexo Atiende 1. V 2. M 2. R2

Otro

Edad .................. ( meses) 5. M familia 2. NO 6. M adjunto

Peso .. .. (Kg.) 3. R3 4. R4 1. SI

1. R1

Antecedentes personales
Intervenciones quirrgicas Sutura de heridas Puncin lumbar

Otros.

Es el dolor el sntoma principal o el qu ms le preocupa madre y/o nio?

1. SI

2. NO

Frmaco administrado ... Dosis.. Va: 1. Oral 2. IV, 3. IM, 4. SC

Tiempo tras triage de administracin: . Diagnstico . Tras puntuacin postanalgesia se administra analgesia: 1. SI 2. NO

Destino: 1. Alta

2. Unidad Observacin

3. Ingreso

Anexo 3

TRATAMIENTO SEGN ESCALA VALORACIN DEL DOLOR

Intensidad dolor Leve (1-3)

Frmaco Paracetamol oral Paracetamol IV* Ibuprofeno oral

Tratamiento Nivel 1

Moderado ( 4-6)

Paracetamol+codena oral Metamizol oral /IV Naproxeno oral Diclofenaco oral

Nivel 2

Intenso (7-8) Insoportable ( 9-10)

Cloruro mrfico SC, IM, IV Fentanilo IV

Nivel 3

*considerar paracetamol IV, si acceso venoso disponible y/o intolerancia oral.

FRMACO Paracetamol

DOSIS 10-15 mg/kg cada 4-6 h, oral 15 mg/kg cada 4-6 horas, IV

DOSIS MXIMA Va oral: dosis 75 mg/kg en lactantes Va IV: 1 g/dosis

mxima

acumulativa/da100 mg/kg nios,

Ibuprofeno Naproxeno Diclofenaco Codena Metamizol Cloruro mrfico Fentanilo

5-10 mg/kg cada 6-8 h,oral Dosis inicial: 10 mg/kg, oral

4 g/da 40 mg/kg/da, no ms de 2,4 g/da 15 mg/kg/da

Mantenimiento: 5 mg/kg cada 8-12 h 1-3 mg/kg/da repartido en 2-4 dosis 150 mg/da 0,5-1 mg/kg cada 4 h, oral 2-6 aos: 30 mg/da 20-40 mg/kg cada 6 h, oral, IV 0,1 mg/kg cada 3-4 h,IV,SC;IM 1-2 grs/kg, IV > 6 aos: 60 mg/da 2 g/dosis 6 g/da 15 mg/dosis 50 grs /dosis, 100 grs total

Anexo 4 a (periodoPRE)

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL ESTUDIO VALORACIN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR EN URGENCIAS DE PEDIATRA DEL HOSPITAL DE CRUCES En el Servicio de Urgencias de Pediatra del Hospital de Cruces vamos a introducir una nueva herramienta para la valoracin del dolor, unas escalas validadas que nos indicarn qu tratamiento analgsico administrar, con el objetivo de mejorar la atencin y el tratamiento del dolor en los nios. Para evaluar la eficacia de esta nueva medida estamos realizando un estudio, en el cual recogeremos algunos datos clnicos de su hijo/a. Todos los nios/as que formen parte de este estudio recibirn en los casos en los que sea necesario tratamiento del dolor. La participacin en el estudio no conlleva ningn cambio en el tratamiento analgsico que recibir su hijo. Este estudio no tiene ningn riesgo, ni implica ningn problema adicional para su hijo/a. Tiene derecho a negarse a participar en el estudio sin conllevar cambios en la actitud y la atencin mdica.

Este estudio esta autorizado por el Comit tico de Investigacin Clnica del Hospital de Cruces. Reciba nuestro agradecimiento por su colaboracin y confianza. Yo, __________________________________________ DNI__________________________ _____________________________________________ estudio. El Investigador Principal de este estudio es la Dra. Capap, del Servicio de Urgencias del Hospital de Cruces (tfno contacto 94 6006463). Fecha ___________________________ con , padre, madre o tutor de he ledo la

informacin proporcionada, y consiento voluntariamente que mi hijo/a participe en este

Anexo 4 b Firma (periodoPOST) del Padre/Madre/Tutor

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL ESTUDIO VALORACIN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR EN URGENCIAS DE PEDIATRA DEL HOSPITAL DE CRUCES En el Servicio de Urgencias de Pediatra del Hospital de Cruces hemos introducido una nueva herramienta para la valoracin del dolor, unas escalas validadas que nos indicarn qu tratamiento analgsico administrar, con el objetivo de mejorar la atencin y el tratamiento del dolor en los nios. Para evaluar la eficacia de esta nueva medida estamos realizando un estudio, en el cual recogeremos algunos datos clnicos de su hijo/a. Todos los nios/as que formen parte de este estudio recibirn en los casos en los que sea necesario tratamiento del dolor. La participacin en el estudio no conlleva ningn cambio en el tratamiento analgsico que recibir su hijo. Este estudio no tiene ningn riesgo, ni implica ningn problema adicional para su hijo/a. Tiene derecho a negarse a participar en el estudio sin conllevar cambios en la actitud y la atencin mdica.

Este estudio esta autorizado por el Comit tico de Investigacin Clnica del Hospital de Cruces. Reciba nuestro agradecimiento por su colaboracin y confianza. Yo, __________________________________________ DNI__________________________ _____________________________________________ estudio. El Investigador Principal de este estudio es la Dra. Capap, del Servicio de Urgencias del Hospital de Cruces (tfno contacto 94 6006463). Fecha ___________________________ con , padre, madre o tutor de he ledo la

informacin proporcionada, y consiento voluntariamente que mi hijo/a participe en este

Firma del Padre/Madre/Tutor