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Amalgama dental
Algunas consideraciones tcnicas
La amalgama ha sido utilizada por ms de 100 aos. Aunque es mucho lo que se habla sobre sus efectos colaterales, las ventajas que presenta frente a otro tipo de materiales la hacen un material muy costo efectivo en el momento de la eleccin del tipo de restauracin.

Durante ms de 100 aos la amalgama ha sido utilizada como material restaurador, a pesar de no ser esttica y de la informacin que contra ella continuamente se da. Aunque otros materiales han mejorado sus caractersticas, la amalgama posee el mejor desempeo en cuanto a seguridad y mejor relacin costo-beneficio y las frmulas utilizadas en la actualidad son diferentes de las usadas anteriormente. La amalgama es un tipo de aleacin en la cual uno de sus componentes es mercurio. El proceso para unir metales slidos con el mercurio se denomina amalgamacin, pero antes de realizar este proceso es necesario conformar las aleaciones para amalgama dental. La especificacin No. 1 de la American Dental Association exige que las aleaciones de amalgama tengan predominantemente plata y estao. Se permiten cantidades no especificadas de otros materiales como cinc, oro, cobre y mercurio, siempre y cuando estn en concentraciones inferiores a la plata o al estao. El cobre, inicialmente adicionado en pequeas cantidades, se ha ido aumentando para lograr amalgamas con mejores caractersticas. La vida media de una restauracin de amalgama se determina por varios factores: el material, el odontlogo y su asistente y el paciente. La tabla 1 muestra los factores que pueden ser regulados por el odontlogo y su equipo de trabajo, y aquellos que son controlados por el fabricante.

Qu caractersticas fsicas posee?

La amalgama puede expandirse o contraerse segn se manipule. El cambio dimensional debe ser pequeo. Una contraccin intensa ocasiona microfiltracin con la consecuente formacin de caries. Una expansin excesiva puede ejercer presin sobre la pulpa y originar dolor posoperatorio o protrusin de la restauracin. Las amalgamas con cinc tienden a experimentar mayor expansin al estar en contacto con la humedad. Lutz y Krejci, en 1994, analizaron cuantitativamente la calidad marginal y el desgaste oclusal de catorce amalgamas meso ocluso distales, para lo cual midieron la altura vertical perdida de sustancia en el rea de contacto oclusal. Encontraron una variacin entre 41 y 215 micrones de 1 a 48 meses respectivamente. En el rea libre de contacto se observ una expansin de 2 a 9 micrones y la micromorfologa de la interfase diente-amalgama cambi significativamente en los primeros nueve meses despus de colocada la obturacin. Mostraron que la apertura marginal pas de 91 a 100%, la fractura marginal, de 49 a 89% y el infrarrelleno marginal, de 50 a 78%.

Wirz y cols., en 1991, evaluaron la relevancia clnica del comportamiento dimensional en seis marcas de amalgama libre de fase gama 2. Mediante tincin de la penetracin, medicin de la rugosidad e inspeccin de mrgenes mediante microscopa electrnica, se observ que no hubo diferencias entre los productos estudiados a pesar de diferir en composicin y morfologa. La utilizacin de barniz influy favorablemente sobre la adaptacin marginal. Los resultados mostraron que el comportamiento de la amalgama con respecto a sus cambios en volumen no es el nico criterio para asegurar la calidad. Se destaca de este estudio que las amalgamas con tendencia a la contraccin pronunciada sellan el margen con los productos de la corrosin, momento en el cual el barniz cavitario desempea un papel importante. La resistencia para impedir la fractura es requisito de todo material dental. La fractura acelera la corrosin, da lugar a caries secundaria y ocasiona fallas clnicas. La trituracin, el contenido de mercurio, la condensacin, la forma del tipo de aleacin y el tiempo de endurecimiento, tienen un papel importante sobre la resistencia. Al respecto, Bagheri y Chan, en 1993, encontraron que la resistencia a la traccin en amalgamas que fueron restauradas fue del 84% cuando se repar a los cinco minutos, pero disminuy considerablemente cuando se realiz a los 15, 30 y 60 minutos. Un factor muy importante en la regulacin de la resistencia es el contenido de mercurio, el cual deber cubrir todas las partculas de la aleacin y permitir una amalgamacin completa. Si todas las partculas no se mojan con mercurio, la masa es granulada y seca, cuya mezcla deja una superficie rugosa y picada, susceptible de corrosin. Por otra parte, el exceso de mercurio reduce la resistencia. Un contenido de mercurio entre 45 y 53% no produce efecto sobre la resistencia de la amalgama, pero Mahler y Bryant, en 1996, encontraron que la adicin de un 1% ms de mercurio reduca la microfiltracin; si supera el 55% la resistencia decrece notablemente (figura 1). Las amalgamas de composicin simple (Ag-Sn-Cu) con alto contenido de cobre tienen resistencia a la compresin alta con las ventajas de que evitan fracturas accidentales en un lapso breve despus de ser colocadas, endurecen con rapidez luego de su colocacin y permiten el empleo de amalgamas para reconstruccin de muones e impresin en corto plazo.
LA ESPECIFICACIN NO. 1 DE LA AMERICAN DENTAL ASSOCIATION EXIGE QUE LAS ALEACIONES DE

Otra medida que afecta la longevidad de una amalgama es el escurrimiento, el cual es un factor determinante de la adaptacin marginal. Al respecto, las aleaciones con alto contenido de cobre presentan un escurrimiento menor. Es de tener en cuenta que el elemento que ms influye sobre el escurrimiento es el mercurio, razn por la cual la condensacin es muy importante. Una buena presin de condensacin exprimir el contenido de mercurio, disminuyendo el escurrimiento. Hodges y cols., en 1995, demostraron que la desadaptacin marginal llevaba a caries recurrente y que haba una diferencia de 187 micrones entre el sitio de la desadaptacin y los sitios que no presentaban caries. Asaoka, en 1994, encontr grietas o extrusin que se desarrollaron en proporcin directa al valor del escurrimiento y proporcionalmente con el cuadrado de la fuerza oclusal.

Figura 1. Resistencia a la compresin de una amalgama, en funcin del contenido de mercurio. Adaptado de La ciencia de los materiales dentales de Skinner.

AMALGAMA TENGAN PREDOMINANTEMENTE PLATA Y ESTAO.

La seleccin del material

Son importantes las caractersticas de manipulacin, tales como grado de dureza, suavidad de la mezcla, facilidad de condensado y terminado, las cuales varan segn la marca. Es conveniente que el odontlogo y su equipo seleccionen el material con el que se sienten a gusto, de lo cual depende el tiempo de vida de la restauracin.

La proporcin mercurio-amalgama se encuentra en rangos que oscilan desde el 40 hasta el 55% de mercurio. Es importante tener en cuenta esta relacin como tambin, que la adicin de mercurio est contraindicada despus de la trituracin. La amalgama con mayores contenidos de cobre es ms resistente que la convencional. Las partculas plata-cobre provocan una dispersin endurecedora de la amalgama, actan como rellenos de resistencia y fortalecen la matriz. Son caractersticos para resistir en mayor medida la fractura marginal. El contenido de cobre vara entre el 9 y 20%. Es preferible realizar la trituracin en amalgamador bajo las especificaciones de tiempo e intensidad que recomiende la casa fabricante. Es necesario tener en cuenta la resistencia de la tableta, ya que esto indica si se utiliza un pistilo metlico o plstico. Como regla general, el incremento en el tiempo de trituracin disminuye el tiempo de trabajo y de fraguado. El objetivo de la condensacin es compactar la aleacin dentro de la cavidad preparada, con el propsito de obtener la mayor densidad posible con suficiente mercurio; esto incrementa la resistencia de la amalgama y disminuye el escurrimiento. Es importante que la mezcla se condense inmediatamente despus de hacer la trituracin, ya que en caso contrario se disminuye la resistencia de la preparacin Figura 2. Efecto que ejerce el tiempo transcurrido entre la (figura 2). Adems, condensar tan fuerte como trituracin y la condensacin sobre la amalgama sea posible con base en la comodidad del endurecida. A mayor tiempo transcurrido, menor paciente. resistencia. Adaptado de La ciencia de los materiales dentales de Skinner. Una vez terminada la condensacin se requiere de un tallado que imite la anatoma y no reproduzca los detalles muy finos; adems se debe realizar inmediatamente siempre que el material ofrezca la resistencia necesaria para evitar su desplazamiento. Es importante resaltar que la restauracin no est completa hasta que se haya pulido, para lo cual se recomienda una escala descendente de puntas de pulir que no generen temperaturas elevadas. El deterioro marginal observado con los aos puede deberse a varios factores como preparacin o terminado inadecuado de la preparacin, exceso de mercurio, escurrimiento y corrosin.
LAS AMALGAMAS CON CINC TIENDEN A EXPERIMENTAR MAYOR EXPANSIN AL ESTAR EN CONTACTO CON LA HUMEDAD.

Qu efectos tienen los adhesivos sobre la amalgama?

Estudios previos sealan que los barnices adhesivos pueden afectar las propiedades mecnicas de la amalgama y adems se pueden incorporar entre la amalgama. Boston, en 1997, determin la distribucin de dos adhesivos en restauraciones en amalgama clase I. Se observ que las restauraciones que incluyeron adhesivo mostraron mayor cantidad de sustancia que no era amalgama, que aquellas que no usaron adhesivo. Los dos adhesivos comerciales utilizados se incorporaron a la amalgama. Zimmer, en 1993, encontr que las amalgamas tratadas con barniz mostraron igual calidad que las no tratadas, mientras que las tratadas con liner revelaron una calidad inferior. Despus de seis meses no hubo diferencias entre los tres grupos. Ninguno de los barnices mejor la calidad de los mrgenes de las restauraciones en amalgama. Temple-Smithson y cols., en 1992, compararon el desempeo de cuatro grupos: amalgama con barniz

cavitario, amalgamapin, amalgama con adhesivo y amalgama con resina adhesiva. Aunque las restauraciones con pines requirieron mayores cargas para desalojarlas, el modo de falla y la energa requerida para desalojar las restauraciones con adhesivos indican que estos tipos de restauracin tienen ventajas significativas sobre las restauraciones con pines, particularmente cuando se compromete la pulpa. Sin embargo, son tcnicas muy sensibles al operador por lo delgada que debe quedar la pelcula de adhesivo. Eakle y cols., en 1992, determinaron si la amalgama adherida al diente mediante un cemento de resina adhesiva poda incrementar la resistencia a la fractura de dientes restaurados. Se compararon amalgamas condensadas en dientes grabados con cido fosfrico y pincelados con una resina adhesiva con amalgamas convencionales. La fuerza necesaria para fracturar la amalgama adherida fue mucho mayor que la requerida en la amalgama convencional. La fractura se present predominantemente en la resina. Kreulen y cols., en 1998, encontraron que la aplicacin de barnices o suspensiones de plata y el tipo de aleacin no reducan el riesgo de reemplazo, pero era determinante proveer mrgenes cavosuperficiales a 90 grados combinados con un buen acabado de las paredes cavitarias. Lindemuth y cols., en el 2000, determinaron el efecto del tamao de la restauracin sobre la resistencia a la fractura en amalgamas adhesivas. La investigacin mostr que el adhesivo se dispersa a lo largo de la amalgama, lo cual disminuye su resistencia tensional, que es proporcional a la cantidad de adhesivo aadido. Se encontr una mayor relacin de adhesivo- amalgama en las restauraciones ms pequeas. Los resultados indicaron que no hubo diferencia en cuanto a fracturas en restauraciones de gran tamao con adhesivo y sin l, mientras que las de pequeo tamao mostraron mayor nmero de fallas en el grupo de las amalgamas con adhesivo. Roberts y cols., en el 2001, investigaron la microfiltracin asociada a la reparacin de defectos de amalgama no relacionados con caries mediante resina fluida y encontraron que su aplicacin disminua la microfiltracin marginal.
LAS AMALGAMAS CON TENDENCIA A LA CONTRACCIN PRONUNCIADA SELLAN EL MARGEN CON LOS PRODUCTOS DE LA CORROSIN, MOMENTO EN EL CUAL EL BARNIZ CAVITARIO DESEMPEA UN PAPEL IMPORTANTE.

Se pueden reparar las amalgamas?

Como el reemplazo de restauraciones de amalgama puede resultar en mayor destruccin de tejido dental remanente y es un proceso que consume mucho tiempo de consultorio, se ha recurrido a su reparacin. Durante el proceso es importante tener en cuenta que sus caractersticas fsicas no estn comprometidas. Hadavi y cols., en 1992, evaluaron la resistencia a la tensin en amalgamas con alto porcentaje de cobre reparadas. El estudio incluy amalgamas condensadas y sin modificacin, amalgamas seccionadas y amalgamas condensadas con intervalos de tiempo de 15 minutos. Se observ que la resistencia a la tensin estuvo entre el 50 y el 79% del grupo control y se demostr que el mismo tipo de amalgama con interfases sin contaminacin tiene mayores resistencias. Los resultados tambin sugieren que si una amalgama debe ser reparada es preferible realizar una retencin adicional, para garantizar longevidad en la restauracin. Cipriano y Santos, en 1995, durante dos aos revisaron clnicamente amalgamas reparadas en lugar de retirarlas completamente. Los hallazgos mostraron un amplio xito clnico cuando estuvieron basados sobre indicaciones apropiadas. Es frecuente que en un diente con restauracin en amalgama se requiera un tratamiento endodntico, acceso que se realiza en dientes posteriores por la cara oclusal. Muchos de estos dientes son comnmente obturados con amalgama oclusal para reparar dicho acceso. Hachmeister y cols., en el 2002, determinaron la resistencia a la fractura de obturaciones complejas de amalgama que tuvieron acceso endodntico y las compararon con aquellas amalgamas complejas colocadas en dientes tratados endodnticamente. Equipararon dos grupos de 30 dientes cada uno. Al primero se le realiz endodoncia y se le coloc una amalgama retenida por cuatro pines. Al segundo se le coloc la amalgama con pines y despus se efectu la endodoncia, acceso que fue obturado con amalgama. Los resultados mostraron que el acceso endodntico compromete la resistencia a la fractura de la restauracin original.
EL OBJETIVO DE LA CONDENSACIN ES COMPACTAR LA ALEACIN DENTRO DE LA CAVIDAD PREPARADA, CON EL PROPSITO DE OBTENER LA MAYOR DENSIDAD POSIBLE CON SUFICIENTE MERCURIO; ESTO INCREMENTA

LA RESISTENCIA DE LA AMALGAMA Y DISMINUYE EL ESCURRIMIENTO.

Qu se debe esperar de la liberacin de mercurio?

Mucho se ha hablado sobre la liberacin de mercurio de las restauraciones en amalgama. Por su contenido de mercurio, entre 40 y 45%, surgen preguntas acerca de la seguridad en su uso. Las partculas de mercurio se disuelven en la saliva y al ser ingeridas pueden alcanzar el torrente sanguneo a travs de la mucosa intestinal. Se ha demostrado que las obturaciones en amalgama liberan continuamente vapores de mercurio, el cual se detecta en las inspiraciones y espiraciones de los pacientes con amalgamas dentales. Pizzichini y cols., en el 2000, mostraron que haba una correlacin entre la cantidad de superficies y el mercurio en la saliva. Concluyeron que las obturaciones en amalgama representan la principal fuente de mercurio salivar en los sujetos estudiados. Powell y cols., en 1994, mediante simulacin evaluaron la liberacin de vapores de mercurio durante la insercin y remocin de amalgamas. Se encontr que haba una leve liberacin y que la adicin de Indio a la aleacin no influa sobre la cantidad de vapor liberado. Moszczynski y Moszczynski, en 1990, revelaron que a pesar de existir datos toxicolgicos sobre la liberacin de mercurio procedente de las amalgamas, como fuente de mnimas pero continuas exposiciones, no existe documentacin clnica ni observaciones epidemiolgicas que demuestren el efecto daino de tal exposicin. Eijkman y de Jongh, en 1994, hicieron referencia al componente psicolgico de los pacientes frente a la amalgama y presentaron una reflexin crtica sobre la mejora en individuos con enfermedad sistmica despus de remover amalgamas dentales. Demostraron que era determinante la explicacin sobre el sistema inmunolgico, la relacin entre el medio ambiente y la opinin de los pacientes y factores psicolgicos sobre la enfermedad y la salud. Ulukapi y cols., en 1994, encontraron en un estudio que no haban niveles txicos de mercurio a las 24 horas despus de colocadas las amalgamas dentales en diez nios con un promedio de edad de 8 aos.

Conclusin
La duracin de la amalgama es algo que sobresale sobre los dems materiales utilizados en odontologa. Akerboom y cols., en 1993, evaluaron amalgamas a los diez aos de su colocacin y establecieron dos tipos de fallas: falsas y verdaderas (tabla 2). Las verdaderas eran debidas a tcnica restaurativa deficiente, y las falsas, a otras causas. Solamente, el 8.5% de las restauraciones tuvo que ser reemplazado, en su mayora por fallas verdaderas. Los orgenes para las fallas verdaderas fueron el operador, el material y el tipo y tamao de la restauracin. Se registr mayor reemplazo de grandes restauraciones que de las pequeas y fue mayor en molares que en premolares. Hubo diferencias significativas entre operadores pero no entre las marcas utilizadas. Los orgenes de las fallas falsas estuvieron ms relacionadas con factores del paciente. Es posible investigar sobre otras posibilidades de aleaciones de amalgama. Munshi y cols., en el 2000, encontraron que las aleaciones con Galio mostraron una mejor adaptacin marginal que la amalgama convencional, y no tuvieron diferencias en cuanto a la microfractura de los dos grupos. Es importante seguir en el desarrollo de la investigacin de la amalgama, la cual durante muchos aos ha provisto un servicio til y econmico. Berry y cols., en 1994, demostraron que a pesar del desarrollo de muchos otros materiales de restauracin, cada uno posee desventajas que no tiene la amalgama. Tiende a ser considerado como un material restaurativo ideal y ha sido herramienta de apoyo para el cuidado de la

salud oral. A pesar de la amplia literatura promulgada en su contra, Anderson y McCoy, en 1993, establecieron que la amalgama es un material que todava tiene mucho para ofrecer hasta que no se desarrollen tcnicas igual de econmicas y que reemplacen sus caractersticas. Con respecto a otros materiales, en 1990, Norman y cols., mostraron que las resinas y amalgamas tuvieron un desempeo satisfactorio durante el perodo de estudio y que las diferencias significativas se observaban en una integridad marginal pobre para las amalgamas, y un gran desgaste por el uso en las resinas compuestas. Forss y Widstrom, en el 2003, publicaron un estudio en el cual hacan nfasis en la realizacin de mucha investigacin en lo que respecta al control de la caries y los materiales antes de pensar en reemplazar el uso de la amalgama. Frente a los materiales utilizados, los ionmeros de vidrio fallaron a los 2,8 aos en dientes temporales, mientras que las resinas en dientes permanentes fallaron a los 3,5 aos. De todas formas es factor de xito para las restauraciones en amalgama que se respeten las recomendaciones para su utilizacin y se la manipule apropiadamente. En nuestros sistemas de salud la amalgama permanece como el material de eleccin ms econmico y se debe evaluar con cuidado su reemplazo cuando la esttica desempee un papel muy importante para el paciente.

Bibliografa
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