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Atencin Bsica
Atencin Materno Infantil
Artculo 3o.- De los tipos de planes: En el Sistema General de Seguridad Social en Salud como servicio pblico esencial existen nicamente los siguientes planes de beneficios:
Plan de Atencin Bsica en Salud P.A.B. Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo P.O.S. Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado. P.O.S.S. Atencin en accidentes de trnsito y eventos catastrficos. Atencin inicial de urgencias
A LA FECHA
Plan de Salud Pblica de Intervenciones Colectivas: gratuito a cargo del estado, manejo de la salud publica, cobertura universal, integral, acciones colectivas.
Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado: subsidio a la demanda, transitorio en contenido, gratuito para la poblacin pobre y vulnerable afiliada al rgimen subsidiado.
Planes Complementarios: servicios adicionales de salud, prepagados, contratados a voluntad del usuario con capacidad de pago, condiciones opcionales de hotelera o tecnologa.
Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional: atencin en salud prestada por la EPS con cargo a la ARP, incluye incapacidades, indemnizaciones y dems prestaciones econmicas, para el trabajador dependiente. Eventos Catastrficos y Accidentes de Trnsito: servicios asistenciales en salud para cualquier persona afectada por eventos catastrficos (naturales y terroristas) y accidentes de trnsito.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Servicios de atencin en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlo, todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud en los rgimen contributivo y subsidiado, cuya prestacin debe ser garantizada por las Entidades Promotoras de Salud, a todos sus afiliados.
ACUERDO 8 del 6 de julio de 1994 del CNSSS ARTICULO 8o. Adoptar el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos para dar cumplimiento a la provisin de servicios del Plan Obligatorio de Salud por niveles de complejidad. ARTICULO 13o. Aprobar el suministro de medicamentos esenciales en su denominacin genrica, los cuales estn definidos en el Manual de Medicamentos Esenciales y Teraputica.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Hasta el 31 de diciembre del 2009: Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo POS-C: Resolucin No. 5261 del 5 de agosto de 1994 Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado POS-S: Acuerdo 306 del 2005 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Ajustados por CNSSS en cuanto a actividades, intervenciones y procedimientos por diferentes acuerdos como: 226, 259, 282, 302, 313, 326, 350, 356, 380 y 395.
La actualizacin del Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, se hizo mediante el Acuerdo 228 del 2002 y complementado por los Acuerdos 236, 263, 282, 336, 368 y 380.
Articulo 7. Funciones 1. Definir y modificar las Planes Obligatorios de Salud (POS) que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) garantizarn a las afiliadas segn las normas de las Regmenes Contributivo y Subsidiado. 2. Definir y revisar, como mnima una vez al ao, el listada de medicamentos esenciales y genricas que harn parte de las Planes de Beneficios.
Actualizar integralmente
Unificar
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL Documento para la garanta y proteccin del derecho a la salud de los colombianos Actualizacin integral de los Planes Obligatorios de Salud Julio de 2009
El primer grupo de acciones: conocer tanto la situacin actual de salud de la poblacin como la situacin actual del POS frente al uso y costos de los servicios de salud, la UPC y sus mecanismos de ajuste de riesgo y la disponibilidad de recursos del sistema. El segundo grupo: acciones propias de la actualizacin del POS y para ejecucin en el mediano y largo plazo, ellas son la priorizacin, el desarrollo de Guas de Atencin Integral (GAI) de las condiciones de salud priorizadas, la evaluacin de tecnologas en salud, la nueva CUPS y la divulgacin de la informacin relacionada con el POS y su actualizacin. El tercer grupo: acciones trasversales que son estratgicas para dar cumplimiento a la actualizacin del POS.
Revisin de la totalidad de las actividades, intervenciones y procedimientos del consenso de homologacin de 2002 considerados POS de la codificacin CUPS.
Revisin de 150 cdigos CUPS considerados POS por el Ministerio de Hacienda, los cuales no estaban en el consenso de 2002 del Ministerio de la Proteccin Social. Se aceptaron 141 cdigos debido a que en su gran mayora tienen la extensin SOD y luego de la revisin se identific la desagregacin de cada una de ellas dentro del consenso. Los nueve restantes no se consideran POS. Revisin de 76 cdigos CUPS considerados no POS por el Ministerio de Hacienda, los cuales estaban en el consenso de 2002 del Ministerio de la Proteccin Social y se ratificacin 75 dentro del POS y uno se acept como no POS por no encontrarse la tcnica.
Finalizar la revisin del 20% de las actividades, intervenciones y procedimientos de los grupos dos y tres para la actualizacin del POS.
Profundizar las acciones relacionadas con la revisin del listado de medicamentos. Realizar los estudios actuariales para el ao 2010 con el fin de garantizar la financiacin de actualizacin del POS. Este estudio actuarial debe contener todos los elementos necesarios para realizar los elementos: (i) clculos de los procedimientos invariantes, (ii) clculos de los costos asociados a las nuevas coberturas y, (iii) clculo a las modificaciones aplicadas, con el estudio de ajuste a las variaciones por dispositivos.
Acuerdo 003 del 30 de julio de 2009 Por el cual se aclaran y se actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los Regmenes Contributivo y Subsidiado
Se unifican en un solo documento los planes obligatorios de salud para los regmenes contributivo y subsidiado (pleno y parcial). Se adopta la Clasificacin nica de Procedimientos en Salud CUPS.
Se incluyen criterios para aclarar, modificar y actualizar el POS.
Se definen las condiciones en las cuales se prestan servicios como atencin de urgencias, atencin ambulatoria, atencin domiciliaria, atencin con internacin u hospitalizacin, servicio de transporte, trasplantes e injertos y atencin de pacientes con enfermedades terminales. Se precisa el acceso a los medicamentos y la continuidad en el tratamiento con los mismos a los usuarios.
Se lista un total de 5.963 actividades, intervenciones y procedimientos a los cuales tienen derecho los afiliados y beneficiarios del Rgimen Contributivo.
Se enuncian en forma explcita las exclusiones para ambos regmenes.
Convenio Interinstitucional con la Universidad Nacional de Colombia a travs del cual el Grupo de Proteccin Social, adscrito al Centro de Investigaciones para el Desarrollo - CID de la Facultad de Economa
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Realizar la compilacin de informacin y observaciones relacionadas al Acuerdo 003. Realizar el anlisis y validaciones de las observaciones recibidas por la CRES al acuerdo 003 de 2009 con las instituciones, organizaciones y/o sociedades cientficas. Elaborar y presentar un proyecto de Acuerdo para expedir la regulacin correspondiente.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Cinco reas del POS en los cuales existan importantes dificultades en la comprensin del alcance del Acuerdo: Definiciones, Niveles de atencin, Codificacin, Inclusiones y exclusiones,
Medicamentos.
Profundizar y avanzar
Aclarar o complementar Suprimir
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD MODIFICACIONES O ADICIONES IMPORTANTES AL ACUERDO 03 Claridad de expresiones esenciales: No incluido, Lo excluido y Lo incluido. Impacto en las UPC Definiciones Principios
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Fomento a la Salud y Prevencin de la enfermedad, de las Guas de Atencin Integral y las Normas Tcnicas Niveles de Atencin para los procedimientos Medicamentos Atencin de urgencias Transporte
Alto Costo
Servicios y medicamentos NO POS o NO POS-S POS subsidiado Perodos mnimos de afiliacin al SGSSS
Establecer los principios y criterios que se aprueben en el presente acuerdo, unos procedimientos de recepcin, tramite, anlisis decisiones y respuestas para el trmite de modificaciones de POS y UPC en casos concretos
Procedimientos urgentes a evaluar para su inclusin Inclusin de nuevos listados Procedimientos prioritarios a evaluar para su inclusin Actualizacin de la CUPS Papel del sector prestador de servicios en insumos para evaluacin de nuevas inclusiones y exclusiones
ACUERDO 08 DE 2009 Por el cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los Regmenes Contributivo y Subsidiado
Se precisa la forma en que se encuentran estructurados cada unos de los dos planes, contributivo y subsidiado. Se precisa que los planes se prestaran a los afiliados de cada uno de los regmenes dentro del territorio nacional y con la tecnologa media disponible en el pas. Se ampla el Glosario, dejando claro que dichas definiciones, no se constituyen como coberturas dentro de los planes.
Se aumentan y precisan los principios con los cuales se debe aclarar, modificar y actualizar el POS Se sacan del articulado a dos anexos los beneficios, as:
El N 1 que corresponde al listado de medicamentos El N 2 que corresponde al listado de actividades, intervenciones y procedimientos
Las actividades, intervenciones y procedimientos, especficos del Rgimen Subsidiado, se describen en los trminos de la Codificacin nica de Procedimientos de Salud.
Se eliminan:
Del listado de medicamentos: 1 medicamento en razn a que no se utiliza ni se distribuye en el pas desde hace aproximadamente 17 aos, tranilcipromina Del listado de actividades, intervenciones o procedimientos: 131 respecto al Acuerdo 003 que nunca entr en vigencia
Quedan como nuevas 175 actividades, intervenciones y procedimientos, con relacin a la Resolucin 5261 de 1994
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ACUERDO 14 DE 2010 Por el cual se corrigen algunos yerros en el Acuerdo 08 de 2009 Las facultades invocadas en el Acuerdo 008 de 2009 se refieren al numeral 1 del artculo 7 de la Ley 1122 de 2007 y no al dcimo como all aparece. El artculo a que hace referencia el numeral 25 del Artculo 8 que define la Ortesis, es el Artculo 15 del Acuerdo 008 de 2009.
El Artculo de la Ley 100 de 1993 a que hace referencia el numeral 4 del artculo 9 del Acuerdo 008 de 2009, es el numeral 9 del Artculo 153.
Lase como Artculo 9 el mencionado en el Artculo 13 del Acuerdo 008 de 2009. Lase como Artculo 10 el mencionado en el Artculo 54 del Acuerdo 008 de 2009.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Lase que la pericardiectoma mencionada en el literal a), numeral 3) del Artculo 61 no corresponde al procedimiento de cardiectoma para la obtencin de rganos, sino a la obtencin del corazn (donante) SOD, identificado en la Clasificacin nica de Procedimientos en Salud - CUPS con el cdigo 375200. El Acuerdo 008 de 2009 no contiene en su texto Artculo 62, de manera que la secuencia del articulado es del artculo 61 al 63 y as consecutivamente.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Aclrese que los numerales y los artculos a que hace referencia el Artculo 67 que indica la atencin integral de Alto Costo, se refieren al alto costo en Rgimen Subsidiado mencionado en los literales a, b, c, d, e, f, g y h, del numeral 3 del Artculo 61 del Acuerdo 008 de 2009 y no a la atencin integral de alto costo. La descripcin del cdigo 359404 de CUPS quedar as: derivacin cavo superior correspondiente a arteria pulmonar (Glenn clsico o bidireccional o de Patio).
GLOSARIO Definiciones, sin que las mismas sean tomadas como coberturas dentro de los Planes Obligatorios de Salud
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PRINCIPIOS PARA LAS ACTUALIZACIONES Integralidad Territorialidad Pertinencia epidemiolgica y costo efectividad Calidad Corresponsabilidad Complementariedad Eficacia y sostenibilidad financiera Transparencia y participacin
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Pertinencia epidemiolgica y costo efectividad: los servicios incluidos en el POS deben solucionar los problemas que producen mayor cantidad de enfermos, muertes y/o discapacidades y ser costo-efectivos o sea que se cumplan los objetivos a un costo que permita la sostenibilidad financiera del Sistema
Corresponsabilidad: el usuario debe ser responsable con su salud, seguir las instrucciones y recomendaciones del profesional, incluyendo el autocuidado.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Calidad: debe existir balance entre beneficios, riesgos y costos, garantizando la oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad de los servicios Complementariedad: el POS se debe complementar con acciones individuales o colectivas de otros beneficios como: los del sistema de riesgos profesionales, con los eventos Amparados por el SOAT, con Planes complementarios y con el Plan de Intervenciones en Salud Pblica entre otros planes de beneficios.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Eficacia y sostenibilidad financiera: el POS debe garantizar que el costo debe concordar con la disponibilidad de recursos, la mejor utilizacin de los mismos, la obtencin de los resultados deseados y a un costo que sea social y econmicamente viable para el pas Transparencia y participacin: Se debe que se estudiaran las propuestas recibidas de los agentes del SGSSS, las asociaciones de usuarios y organizaciones formales del sector salud en general.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PRINCIPIOS PARA LAS EXCLUSIONES Servicios cosmticos, estticos, suntuarios o de embellecimiento Servicios de tipo experimental
Servicios de tipo curativo en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperacin
Servicios educativos, instruccionales o de capacitacin que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitacin social o laboral
CADA UNO DE LOS SERVICIOS QUE A CONTINUACION SE ENUNCIAN SE ENCUENTRAN INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO O DEL REGIMEN SUBSIDIADO SEGN LA CONDICIONES DE CADA REGIMEN.
Promocin y Prevencin Vacunacin (PAI) Atencin Preventiva en Salud Bucal Atencin del Parto Atencin al Recin Nacido
Deteccin temprana de las alteraciones del Crecimiento y Desarrollo (Menores de 10 aos) Deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo del joven (10-29 aos) Deteccin temprana de las alteraciones del embarazo Deteccin temprana de las alteraciones del Adulto (mayor de 45 aos)
Deteccin temprana del cncer de cuello uterino Deteccin temprana del cncer de seno Deteccin temprana de las alteraciones de la agudeza visual Bajo peso al nacer Alteraciones asociadas a la nutricin (Desnutricin proteico calrica y obesidad)
Infeccin Respiratoria Aguda (menores de cinco aos) Enfermedad Diarreica Aguda / Clera Tuberculosis Pulmonar y Extra-pulmonar Meningitis Meningocccica Asma Bronquial
Sndrome convulsivo
Fiebre reumtica Vicios de refraccin, Estrabismo, Cataratas. Enfermedades de Transmisin Sexual Hipertensin arterial Hipertensin arterial y Hemorragias asociadas al embarazo Menor y Mujer Maltratados
Diabetes Juvenil y del Adulto Lesiones preneoplsicas de cuello uterino Lepra Malaria Dengue
ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS Medicina general u odontologa general Atencin de urgencias Pediatra Telemedicina
En calidad de prstamo Prtesis, ortesis aparatos y aditamentos ortopdicos, Material de osteosntesis, Marcapasos, Prtesis valvulares y articulares, Muletas, Caminadores, Bastones, Otras estructuras de soporte para caminar.
MEDICINA ALTERNATIVA: servicios que se encuentren autorizados y reglamentados. SALUD ORAL: procedimientos descritos en el Acuerdo.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SANGRE O DE PRODUCTOS HEMODERIVADOS: los listados en el Acuerdo, las EPS no podrn exigir al afiliado el suministro en especie de sangre o de productos hemoderivados, como contraprestacin a una atencin en salud a la que tiene derecho.
La prestacin oportuna es responsabilidad del prestador de servicios de salud ms cercano al lugar en que se encuentre el paciente, o donde se demande el servicio.
La atencin subsiguiente, que pueda ser diferida, postergada o programada, ser cubierta por la EPS en su red adscrita
ATENCIN AMBULATORIA
ATENCION DOMICILIARIA ATENCION CON INTERNACION U HOSPITALIZACION
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ATENCIN DE PACIENTE CRNICO SOMATICO: podr ser tratado con el personal profesional, tcnico y auxiliar calificado del sector salud, en su domicilio, con la participacin activa del grupo familiar o su cuidador
ATENCIN DE PACIENTES CON ENFERMEDADES TERMINALES: soporte psicolgico, terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento y soporte psicolgico de ser requerido.
URGENCIAS PSIQUIATRICAS: cubre las primeras 24 horas, en el evento que ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad
INTERNACION PARA MANEJO DE ENFERMEDAD PSIQUIATRICA: durante la fase aguda de la enfermedad (30 das) o en caso de que esta ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad. El manejo ser de preferencia en el programa de HOSPITAL DE DIA.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a un servicio o atencin incluido en el POS o POS-S segn el caso, no disponible en el municipio de residencia del afiliado, ser cubierto con cargo a la prima adicional de las UPC respectivas, en Amazonas, Arauca, Casanare, Caquet, Choc, Guajira, Guaina, Guaviare, Meta, Putumayo, San Andrs y Providencia, Sucre, Vaups, Vichada, Urab.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD MEDICAMENTOS ANEXO 1 Programas Especiales: Antileprosos, Antituberculosos, Antipaldicos, Antileishamaniasicos, Vacunas, Anticonceptivos hormonales, Infeccin respiratoria aguda, Enfermedad diarreica aguda, Salud oral y Sueros. Su financiamiento est siendo asumido por el MPS
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Se deben formular para las indicaciones autorizadas por el INVIMA. Se deber garantizar al paciente ambulatorio la continuidad del tratamiento iniciado en la modalidad hospitalaria o viceversa
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO POS-C Actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos, materiales, equipos y dispositivos biomdicos y Guas de Atencin Integral, para la atencin de cualquier grupo poblacional y para todas las patologas de acuerdo con las coberturas sealadas en el Acuerdo.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad: normas tcnicas y guas de atencin para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y la atencin de enfermedades de inters en salud pblica Recuperacin de la salud: Anexo 2 Cobertura nivel 1: las EPS deben garantizar de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, en su defecto con la mayor accesibilidad geogrfica posible
Periodos mnimos de cotizacin: para tratamientos de alto costo y tratamientos quirrgicos calificados como 3
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Exclusiones: 33 numerales entre los cuales estn el diagnstico y tratamientos para la infertilidad, tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantologa, prtesis y blanqueamiento dental, paales, tratamientos capilares, cremas hidratantes y cremas antisolares o para las manchas en la piel. Otras limitaciones: no incluye la internacin en instituciones educativas ni en entidades de asistencia social tipo ancianato, hospicio, orfanato, hogar sustituto, guardera o granja protegida. Salvo los hogares de paso para las comunidades indgenas.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO POS-S Actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y Guas de Atencin Integral para determinados grupos poblacionales, patologas, casos y eventos de acuerdo con las coberturas sealadas en el Acuerdo.
Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad: normas tcnicas y guas de atencin para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y la atencin de enfermedades de inters en salud pblica, segn las obligaciones para el Rgimen Subsidiado establecidas en la Resolucin 3384 de 2000. No incluye la mamografa ni la biopsia de mama, en los casos de tamizaje.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Materiales y suministros Ortesis, prtesis, y dispositivos biomdicos. de ayudas visuales el POS-S para los menores de 20 aos y mayores de 60 aos, la montura hasta por el 10% del salario mnimo legal mensual vigente, y suministro de lentes cada vez que por razones mdicas sea necesario su cambio. Cobertura de servicios de hospitalizacin diferentes a UCI.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Exclusiones Que no est expresamente descrito o que este expresamente excluido del Plan Obligatorio de Salud Contributivo. Que est expresamente descrito como no incluido. El tratamiento de las complicaciones que surjan de los servicios no cubiertos por el POS-S, salvo atencin inicial de urgencia o Unidad de Cuidados Intensivos
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Limitacin de la internacin especial: no cubre la atencin en UCI de los pacientes en estado terminal de cualquier etiologa ni de los pacientes con diagnstico de muerte cerebral o descerebrados, salvo proceso de donacin de rganos en curso.
Otras limitaciones: no incluye la internacin en instituciones educativas ni en entidades de asistencia social tipo ancianato, hospicio, orfanato, hogar sustituto, guardera o granja protegida, salvo los hogares de paso para el caso de las Comunidades indgenas.
TALLER
PACIENTE DE 75 AOS DE SEXO FEMENINO QUE INGRESA POR URGENCIAS, BENEFICIARIA Angioplastia Coronaria Transluminal Percutnea, mas de dos vasos. Insercin o implante prtesis intracoronaria (stent) Arteriografia coronaria con cateterismo izquierdo
PACIENTE DE 25 AOS CON EMBARAZO DE 37 SEMANAS Y TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR Hemoclasificacin VDRL Cesrea segmentaria transperitoneal Propafenona
El POS cubre las enfermedades catastrficas, incluidas en el Artculo 1 de la Resolucin 3974 de 2009 y la Resolucin 2565 de 2007?
Para que se definen los servicios y eventos de alto costo en el plan obligatorio de salud? Desde cuando debe cubrir la EPS-S los servicios a un paciente con cncer?
Los servicios clasificados como nivel de atencin 2, prestados a un paciente con atencin domiciliaria son pos? Hasta donde se considera que cubre la atencin inicial de urgencias? Que cubren las entidades territoriales de la atencin inicial de urgencias? La ciruga de mano esta cubierta en el pos?
Qu enfermedades cubre el pos? Qu cubre el pos en un paciente con hernia discal protruida? El tratamiento de farmacodependencia esta incluido en el pos para los menores de 18 aos? El pos cubre la reconstruccin de las trompas de Falopio despus de 2 aos de realizada la ligadura de trompas o Pomeroy?
MUCHAS GRACIAS
maribel.posada@yahoo.es