BQ

Bloque Quirrgico.
Estndares y recomendaciones
La ciruga es la nica razn de admisin para muchos pacientes que ingresan en el hospital. Durante 2005 se realizaron 4.221.922 actos quirrgicos en los hospitales espaoles. En 2005, la frecuentacin quirrgica en Espaa fue de 95,7 intervenciones por mil habitantes. La dotacin de quirfanos es en Espaa de 84 quirfanos por milln de habitantes. En el conjunto del estado existe una dotacin de 3.686 quirfanos. El bloque quirrgico se define, desde el punto de vista estructural y organizativo, como el espacio en el que se agrupan todos los quirfanos, con los locales de apoyo, instalaciones y equipamiento necesarios para realizar los procedimientos quirrgicos previstos, por parte del equipo multiprofesional que ofrece asistencia multidisciplinar, que garantiza las condiciones adecuadas de seguridad, calidad y eficiencia, para realizar la actividad quirrgica. Este documento recoge recomendaciones sobre derechos y seguridad del paciente quirrgico, criterios organizativos y de gestin del bloque quirrgico, elaboradas desde la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud con el apoyo de expertos vinculados con asociaciones cientficas y al Sistema Nacional de Salud. Estas recomendaciones no tienen carcter normativo y su objetivo es poner a disposicin de las administraciones pblicas sanitarias, gestores, pblicos y privados, y profesionales, todos aquellos elementos que contribuyen a la mejora en las condiciones de seguridad y calidad de la actividad quirrgica.
Bloque Quirrgico
GOBIERNO DE ESPAA
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009 MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
www.msps.es
Bloque quirrgico
Edita y distribuye: MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL CENTRO DE PUBLICACIONES PASEO DEL PRADO, 18. 28014 Madrid NIPO PAPEL: 840-09-049-2 NIPO LNEA: 840-09-050-5 Depsito Legal: B-2437-2010 Imprime: S.A. de Litografa
Bloque quirrgico
GOBIERNO DE ESPAA
Listado de personas que han participado en la elaboracin del documento de Estndares y Recomendaciones de calidad y seguridad en los centros y servicios sanitarios: Bloque Quirrgico
Grupo de Expertos
Jordi Colomer Mascar. Cirujano. Hospital de Viladecans. Coordinador cientfico. Javier Arias Daz. Asociacin Espaola de Cirujanos. Fernando Barturen Fernndez. Vicepresidente de la Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin. Policlnica Miramar. Palma de Mallorca. Juan Garca Caballero. Jefe de Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario La Paz. Madrid. Juan Ignacio Gmez-Arnau. Jefe de rea. rea de Anestesia, Reanimacin y Cuidados Crticos. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid. Antonio Gonzlez Arvalo. rea de Anestesia, Reanimacin y Cuidados Crticos. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid. Francisco Lpez Cano. Ingeniero de Instalaciones. Grupo JG. Hctor Ortiz Hurtado. Jefe de Servicio de Ciruga del Hospital Virgen del Camino Pamplona. Presidente Asociacin Espaola de Cirujanos. Hospital Virgen del Camino. Universidad Pblica de Navarra. Josefina Ortiz Valdepeas. Directora Enfermera H. C. Real. CastillaLa Mancha. Jos Len Paniagua Caparros. Doctor Arquitecto. Experto en planifi cacin y arquitectura sanitaria Antonio Pajuelo Gallego. Jefe de Servicio de Anestesiologa. Hospital Virgen del Camino. Sevilla. Pedro Ruiz Lpez. Coordinador de Calidad. Hospital Universitario 12 de Octubre. Asociacin Espaola de Cirujanos. ngels Sncho Giner. Presidenta de la Asociacin Espaola de Enfermera Quirrgica.
Comit de redaccin Ministerio de Sanidad y Poltica Social

Concepcin Colomer Revuelta. Subdirectora General de la Oficina de Planificacin Sanitaria y Calidad. Directora del Observatorio de Salud
BLOQUE QUIRRGICO. ESTNDARES Y RECOMENDACIONES
de la Mujer. Agencia de Calidad del SNS del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Ins Palanca Snchez. Consejera Tcnica. Oficina de Planificacin y Calidad. Agencia de Calidad del SNS del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Direccin tcnica e institucional. Mara Santaolaya. Oficina de Planificacin y Calidad. Agencia de Calidad del SNS del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Alberto Segura Fernndez-Escribano. Oficina de Planificacin y Calidad. Agencia de Calidad del SNS del Ministerio de Sanidad y Poltica Social (Apoyo administrativo).
Apoyo Tcnico y Metodolgico

Jos Luis Bernal Sobrino. Javier Elola Somoza. Coordinacin tcnica. Mara Jos Ruiz (Apoyo administrativo).
Revisin y maquetacin
Amparo Cantalejo Herrera
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN
ndice
Resumen ejecutivo 1 2. Introduccin Anlisis de situacin 2.1. Estndares y recomendaciones en Espaa 2.2. Estndares y recomendaciones en otros pases 2.3. Experiencia en Espaa y en otros pases Derechos y garantas de los pacientes 3.1. Informacin a pacientes y familiares 3.2. Garantas de los derechos de los pacientes Seguridad del paciente 4.1. Comunicacin eficaz en el quirfano 4.2. Prevencin de errores en la localizacin del rea quirrgica,
en el tipo de procedimiento o en la identificacin
del paciente 4.3. Seguridad contra incendios 4.4. Prevencin de la infeccin nosocomial 4.5. Prevencin de trombosis venosa profunda y gestin de
la anti-coagulacin / antiagregacin 4.6. Gestin de frmacos y fluidos. Prevencin de errores
de medicacin 4.7. Gestin de hemoderivados 4.8. Prevencin del riesgo anestsico e intraoperatorio 4.9. Prevencin de la retencin de cuerpos extraos 4.10.Utilizacin de telfonos mviles en el BQ 4.11. Seguridad del paciente y gestin de riesgos sanitarios 4.12. Implicacin del paciente en su seguridad 4.13. Plan de autoproteccin Organizacin y gestin 5.1 Relacin del BQ con otras unidades 5.2 Cartera de servicios 5.3 Criterios de inclusin de pacientes 5.4. Estructura y tipologas 5.5. Organizacin y funcionamiento del BQ 5.6. Estructura de gestin del BQ. Requisitos organizativos 13
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5.7. Manuales de organizacin y funcionamiento 5.8. Gestin de pacientes 5.9. Sistema de informacin 6. Estructura y recursos materiales 6.1. Programa funcional 6.2. Equipamiento e instalaciones 6.3. Material sanitario. Esterilizacin 6.4. Protocolos de limpieza 6.5. Gestin de residuos sanitarios Instalaciones 7.1. Electricidad 7.2. Climatizacin 7.3. Instalaciones mecnicas 7.4. Puesta en funcionamiento y mantenimiento en quirfanos Recursos humanos 8.1. Registro del personal sanitario 8.2. Expediente personal 8.3. Titulacin 8.4. Identificacin y caracterizacin del personal 8.5. Medios documentales 8.6. Formacin de grado y especializada en ciencias de la salud 8.7. Formacin continuada 8.8. Criterios para el clculo de los recursos Indicadores de calidad
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10. Criterios de revisin y seguimiento de los estndares y recomendaciones de calidad y seguridad del BQ Anexos A.1. Modelo de consentimiento informado, incorporando apartado para ciruga sin sangre A.2. Listado de comprobacin de la seguridad en ciruga (OMS, AEC) A.3. Instrumento de comunicacin en quirfano A.4. Recomendaciones de marcado del rea quirrgica (NPSA) A.5. Prevencin de la infeccin de localizacin quirrgica A.6. Higiene de manos prequirrgica con solucin alcohlica
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A.7. Protocolo de consentimiento informado A.8. Protocolo de circulacin de pacientes en el BQ A.9. Zonificacin del BQ y circuito de pacientes A.10. Solicitud de pruebas complementarias A.11. El registro de anestesia. Criterios a seguir para la documentacin de la atencin anestsica y criterios de monitorizacin (SEDAR) A.12. Protocolo ingreso en URPA A.13. Protocolo cuidados en URPA A.14. Hoja circulante / Hoja de ruta quirrgica A.15. Criterios de dimensionado de los recursos del BQ A.16. Programa funcional de un BQ de 12 quirfanos A.17. Equipamiento del BQ A.18. ndice alfabtico de definiciones y trminos de referencia A.19. Propuesta de definiciones para medir la utilizacin de los quirfanos A.20 Abreviaturas A.21. Bibliografa
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ndice de tablas
1.1 1.2 5.3 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 9.1 Casos quirrgicos con hospitalizacin por 1000 habitantes Casos quirrgicos CMA por 1000 habitantes Manual de normas BQ Caractersticas estructurales de la zona prequirrgica Caractersticas de la zona de logstica Caractersticas estructurales de la zona quirrgica Caractersticas estructurales de la zona postquirrgica Caractersticas estructurales de la zona de personal de anestesia, ciruga y enfermera Programa de locales del BQ Indicadores de calidad del BQ 32 33 92 113 121 129 133 135 136 199
ndice de ilustraciones
5.1 5.2 6.1 Sistemas de pasillos en BQ Relacin entre quirfano y las polticas de segregacin de trficos Vestbulo de acceso al BQ y puesto de control 71 72 110
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Despacho de informacin a familiares Sala de espera general Vestuarios, aseos y preparacin del personal Estar de personal Almacn de material estril Subcentral de esterilizacin Almacn de material Almacn de equipamiento porttil Desfibrilador Oficio de limpieza Oficio sucio y clasificacin de residuos Sala tcnica de instalaciones de seguridad elctrica Preparacin de personal: lavado de manos Quirfano: panel tcnico Quirfano: disposicin de equipamiento (1) Quirfano: disposicin de equipamiento (2) Quirfano: disposicin de equipamiento (3) Quirfano: disposicin de equipamiento (4) Quirfano: disposicin de equipamiento (5) Quirfano: disposicin de equipamiento (6) Quirfano: disposicin de equipamiento (7) Quirfano: disposicin de equipamiento (8) Quirfano: disposicin de equipamiento (9) Pasillo de acceso al quirfano (1) Pasillo de acceso al quirfano (2) Instalaciones en cubierta sobre el bloque quirrgico Sala de Recuperacin Postanestsica URPA (1) Sala de Recuperacin Postanestsica URPA (2) Control de enfermera y apoyos de la URPA (1) Control de enfermera y apoyos de la URPA (2) Control de enfermera y apoyos de la URPA (3) Control de enfermera y apoyos de la URPA (4) Control de enfermera y apoyos de la URPA (5) Sala de reuniones polivalentes
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Resumen ejecutivo
Introduccin
1. La ciruga es la nica razn de admisin para muchos pacientes que ingresan en el hospital tanto en Espaa como en los pases occidenta les desarrollados. Durante 2005 se realizaron 4.221.922 actos quirrgi cos en los hospitales espaoles. La frecuentacin quirrgica en Espaa fue, en 2005, de 95,7 por mil habitantes, siendo de 49,6 por mil habitan tes para las intervenciones quirrgicas con hospitalizacin, y de 22,7 por mil habitantes para las intervenciones de Ciruga Mayor Ambulatoria (en adelante, CMA). 2. En el conjunto del estado existe una dotacin de 3.686 quirfanos, situados prcticamente en su totalidad en hospitales generales y de agudos (3.651 quirfanos). La dotacin de quirfanos es en Espaa de 84 quirfanos por milln de habitantes. 3. El documento de Estndares y recomendaciones sobre Bloque Quirrgico (BQ) no tiene un carcter normativo, en el sentido de esta blecer unos requisitos mnimos o estndares para la autorizacin de la apertura y/o el funcionamiento de estas unidades, o su acreditacin. 4. El BQ se define, desde el punto de vista estructural, como el espacio en el que se agrupan todos los quirfanos, con los equipamientos y carac tersticas necesarios para llevar a cabo todos los procedimientos quirr gicos previstos. El BQ comprende los locales donde se desarrolla el proceso asistencial del procedimiento quirrgico (quirfano y unidad de recuperacin postanestsica) y los locales de soporte que precisa. 5. Desde la perspectiva organizativa el BQ se define como: una organiza cin de profesionales sanitarios, que ofrece asistencia multidisciplinar a procesos asistenciales mediante ciruga, en un espacio funcional espe cfico donde se agrupan quirfanos con los apoyos e instalaciones nece sarios, y que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organi zativos, de forma que garantiza las condiciones adecuadas de calidad y seguridad para realizar esta actividad. 6. La Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Poltica Social ha elaborado recientemente los estndares y recomendaciones para las unidades de CMA. Se recomienda que, si las condiciones estructurales, de volumen de actividad y de organizacin y gestin (incluyendo la ges tin de personal) del centro lo permiten, se diferencie el BQ de la uni dad de CMA del BQ general (unidades de CMA "autnomas").
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7. Dentro del concepto BQ no se incluye la ciruga menor, realizada en consulta (office-based surgery) o en salas de curas; tampoco los gabine tes de endoscopias; o las salas de hemodinmica / electrofisiologa. 8. El BQ es una unidad intermedia que presta servicio a los servicios cl nicos finales (aquellos que dan de alta al paciente), los cuales general mente se corresponden con los servicios o unidades de especialidades quirrgicas. En trminos de contabilidad de costes, la unidad BQ impu ta costes (factura) a las unidades finales. 9. Tanto la administracin general del estado como la totalidad de comu nidades autnomas disponen de normas relativas a la autorizacin y registro de centros sanitarios.
Derechos y garantas de los pacientes

10. Desde la llegada del enfermo al BQ se garantizar: el respeto a su inti midad; un trato humano; apoyo psicolgico; e informacin de cada accin que se realice durante el proceso quirrgico. 11. La informacin de acogida (folleto, trptico) se recomienda que inclu ya, al menos, una descripcin de las diferentes fases por las que va a pasar el paciente y advertencias o consejos especiales. La inclusin de fotografas del BQ, puede ayudar a la comprensin del proceso asistencial. 12. En el marco quirrgico, el documento de consentimiento informado abordar de forma especfica los aspectos relativos al acto quirrgico y el tipo de rgimen asistencial (ambulatorio/ingreso), incluyendo unos apartados mnimos de informacin.
Seguridad del paciente

13. El trabajar con procesos definidos y con evaluacin continua del cum plimiento de los mismos, es una garanta de seguridad. Este registro continuo, de forma ordenada y secuencial asegura poder disponer de la trazabilidad de los procesos, permite identificar las incidencias y as mismo disponer de una capacidad de mejora continua. 14. Los efectos adversos relacionados con el proceso quirrgico represen tan el 40% de todos los efectos adversos informados en los hospitales. Las buenas prcticas en trminos de seguridad del paciente requieren una organizacin orientada a la gestin del riesgo. 15. La OMS ha desarrollado un manual para la implantacin del listado de comprobacin de la seguridad en ciruga (Surgical Safety Checklist), que ha sido adoptado por la Asociacin Espaola de Cirujanos. 16. Una comunicacin eficaz en toda la organizacin es un elemento rele vante para garantizar la seguridad en el quirfano. La cultura organiza-
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tiva debe hacer nfasis en el trabajo en equipo sustituyendo la relacin jerrquica por la del liderazgo. Para ayudar a los hospitales a reducir las equivocaciones de paciente, rea o procedimientos equivocados, la Joint Commission ha creado un protocolo universal, que est integrado por los siguientes componentes: 1. Realizar un proceso de verificacin preoperatorio; 2. Marcar el rea de incisin / intervencin para identificarla de forma inequvoca; y 3. Realizar un proceso de verificacin inmediatamente antes de comenzar el procedimiento. La National Patient Safety Agency y el Royal College of Surgeons of England recomiendan el marcado preoperatorio para indicar claramente el rea quirrgica para procedimientos quirrgicos programados. La infeccin de localizacin quirrgica representa el 14% de las infec ciones nosocomiales. Su prevencin comporta una estrategia basada en implementar unos principios higinicos bsicos para evitar la transmi sin de microorganismos. El National Institute for Clinical Excellence (NICE) ha publicado recientemente una gua para la prevencin de la infeccin de localizacin quirrgica La evidencia reciente demuestra que el lavado sin cepillado puede ser tan o ms eficaz que el lavado con cepillado tradicional. El Ministerio de Sanidad y Poltica Social ha elaborado una publicacin en la que se resumen las directrices de la OMS sobre higiene de manos en la aten cin sanitaria. En relacin con los factores ambientales, los elementos ms relevantes son: calidad del aire y ventilacin, limpieza del quirfano, limpieza del equipamiento, y limpieza de la ropa. La presurizacin del rea de BQ debe garantizar que el movimiento del aire se dirige desde los espacios ms limpios a los menos limpios. Varios estudios han demostrado que la tasa de infeccin es inferior en pacientes que no han sido rasurados. Cuando una organizacin elabora una poltica sobre la eliminacin del vello, debe considerar este proce dimiento solo cuando sea necesario. No deben utilizarse cuchillas de afeitar, que deberan eliminarse en todo centro sanitario. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) han publicado unas directrices para prevenir la infeccin nosocomial. La eficacia del uso de antibiticos descansa en tres factores crticos: 1. La adecuada seleccin del antibitico; 2. El momento adecuado para la primera dosis, que debe suministrarse no ms de 30-60 minutos antes de la inci sin quirrgica, y 3. El momento adecuado para suspender la profilaxis, que deber estar tambin contemplado en el protocolo. NICE ha publicado recientemente una gua de prevencin del trombo sis venosa profunda que recomienda, para aquellos pacientes con fac-
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tores de riesgo, medidas de prevencin mecnica combinada con hepa rina de bajo peso molecular. Se debe disponer de un protocolo de manejo perioperatorio de los frmacos antiagregantes y anticoagulan tes, pues es uno de los problemas que ms incidentes causa y que es causa frecuente de cancelaciones de la ciruga. Para prevenir errores de medicacin se debe utilizar al menos dos mtodos de identificacin del paciente (ninguno de ellos el nmero de habitacin) cuando se administran medicamentos o se provee cual quier otro tratamiento o procedimiento. Se debe asegurar que los medicamentos son almacenados de forma adecuada y segura. Identificar y, anualmente como mnimo, revisar la lista de medicamentos cuyo nombre o apariencia pueden confundirse y desarrollar acciones para prevenir la confusin en el uso de los mismos (es aconsejable para estos casos utilizar formas distintas en el envasado). Se debe evitar el almacenamiento de soluciones hiper o hipotnicas o con potasio en el BQ. Estas soluciones deben estar centralizadas en el Servicio o unidad de Farmacia y solicitarse nicamente para su utiliza cin individual. Se recomienda disponer de buenas prcticas para el recuento de gasas, agujas e instrumentos. Los pacientes con mayor riesgo de retencin de cuerpos extraos son: quienes experimentan ciruga de urgencia, quie nes sufren una alteracin no planificada en el procedimiento quirrgi co y los que tienen un elevado ndice de masa corporal (IMC) (un 10% por cada unidad de incremento del IMC). En los BQ, la gestin del riesgo debe ser supervisada y coordinada por un grupo de gestin del propio BQ, presidido por un facultativo "senior" y con una representacin multidisciplinar, que debe reunirse peridicamente. El proceso de gestin del riesgo debe estar por escrito, incluyendo los eventos centinela de obligado conocimiento y revisin, debindose fomentar el entrenamiento multidisciplinar en gestin del riesgo. Los pacientes deben tener un papel activo en la mejora de su seguri dad, informndose e implicndose en sus cuidados, y tomando parte activa en las decisiones sobre su tratamiento. Los centros sanitarios en donde existan BQ tendrn implantado un plan de autoproteccin, que establecer la organizacin de los medios humanos y materiales disponibles para la prevencin de los riesgos.
Organizacin y gestin
31. El BQ debe situarse en la proximidad fsica de la unidad de cuidados crticos, ser fcilmente accesible desde el servicio urgencias y las unida des de hospitalizacin polivalente asignadas a especialidades quirrgi-
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cas, y con una adecuada comunicacin -que puede ser telemtica; tubo neumtico; etc.- con anatoma patolgica, diagnstico por la imagen y laboratorios. Se debe maximizar la polivalencia de los quirfanos. Se recomienda que, en general, no se asignen quirfanos por especialidad, distribuyen do las sesiones quirrgicas en funcin de los criterios de programacin. La segregacin de circulaciones no reduce el riesgo de infeccin, justi ficndose en ocasiones por razones de organizacin interna, de facilitar la disciplina del personal, distribucin de los trficos internos de la uni dad, cumplimiento de la normativa de proteccin contra incendios o la simple costumbre. Los diseos con un nico pasillo de circulacin para los distintos trficos de la unidad (pacientes, personal, material estril y material usado) son soluciones contrastadas y con altos ndices de satis faccin, que no fomentan errores o ambigedades de funcionamiento, aunque requieren una formacin y una disciplina del personal de la unidad, exigibles para cualquier otro diseo. Las personas, cuando se mueven, son las principales fuentes de micro organismos. Se reduce la carga bacteriana disminuyendo el nmero de personas y sus movimientos, as como asegurando un adecuado flujo y renovacin de aire. Se debe restringir el acceso a las diversas reas del BQ y segregar los elementos de trfico dentro del BQ: zonas de acceso general, zonas de acceso limitado, zonas de acceso restringido y zonas operatorias. El paciente que accede al BQ puede proceder de su domicilio, del ser vicio de urgencias o de la sala de hospitalizacin. Es aconsejable pro gramar la actividad quirrgica de forma adecuada para evitar esperas innecesarias, especialmente al paciente quirrgico procedente de su domicilio, que debe disponer de un espacio diseado de forma espec fica para la espera. En el rea de preparacin prequirrgica se seguir un protocolo de recepcin de pacientes que incluya la comprobacin de la identidad del paciente (pulsera identificativa con los datos del paciente, diagnstico y procedimiento quirrgico) y la revisin de la historia clnica comple ta y pruebas complementarias. Todos los pacientes que hayan sufrido un procedimiento anestsico debern tener planificado previamente por parte del anestesilogo: 1. El rea de destino ms probable tras la intervencin; y 2. El protoco lo especfico de recuperacin anestsica. Es importante que cada paciente sea trasladado a la unidad en la que pueda recibir el nivel de cuidados adecuado a su situacin y a la inter vencin realizada, para evitar traslados posteriores y para que una estancia ms prolongada de lo previsto en una unidad no impida el
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acceso a la misma de otros pacientes y sea motivo de suspensiones de ciruga. El anestesilogo, indicar el alta del paciente cuando este cumpla los criterios definidos en el protocolo de la Unidad de Recuperacin PostAnestsica (URPA), que deber tener en consideracin las caracters ticas del centro. El horario de funcionamiento de la URPA se ajustar a las caractersticas especficas del BQ, de acuerdo con el nmero de pacientes a atender, su distribucin horaria y necesidad de cuidados, evitando que la ocupacin de la URPA bloquee la entrada y salida de pacientes del BQ. Como regla general el paciente no debe permanecer en el nivel de cuidados de la URPA ms de 6 horas; si precisa ms tiem po valorar si requiere un nivel de cuidados intensivos. Las unidades de cuidados crticos (UCC) deben tener protocolos de admisin y alta, consensuados, para prevenir el bloqueo de camas. Debe preverse un sistema de reserva para los ingresos programados, aunque se debe comprobar la disponibilidad de camas antes de proce der a la ciruga programada. Se debe procurar la mxima utilizacin del BQ. Un objetivo razonable para la utilizacin de los quirfanos programados podra ser de, al menos, 10 horas todos los das laborables y 7 horas los viernes, lo que permitira una utilizacin de 47 horas por quirfano y semana. Se debe maximizar la polivalencia de los quirfanos. Se recomienda que, en general, no se asignen quirfanos por especialidad, distribuyen do las sesiones quirrgicas en funcin de los criterios de programacin que se establezcan. Los centros con BQ deberan conocer los tiempos medios de la mayo ra de sus procedimientos quirrgicos y disponer de la informacin ade cuada para establecer una buena gestin de su programacin quirrgi ca. La tasa de cancelaciones puede reducirse utilizando un adecuado pro tocolo preoperatorio, desarrollando una gestin integral del proceso, incorporando a todas las partes implicadas en el mismo, y dotando de un rea de preparacin preoperatoria para ingresos el mismo da de la ciruga. La National Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) ha publicado varios informes demostrando que existe un mayor riesgo de muertes perioperatorias si los pacientes haban sido intervenidos por la noche (a partir de las 21:00 horas), recomendando -si es posible- dife rir la ciruga para realizarla dentro de las primeras 24 horas (ciruga urgente). El Royal College of Surgeons of England ha propuesto una mayor cen tralizacin de los servicios de urgencia quirrgicos, con mayor cobertu-
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ra poblacional, y hacer factible la disponibilidad de un servicio de refe rencia para las urgencias con quirfanos dedicados las 24 horas a ope raciones de urgencia. El 80% de las urgencias quirrgicas pueden ser atendidas durante el da laboral normal, siempre que se provea de sesiones quirrgicas espe cialmente dedicadas a esta actividad, adecuadamente dotadas de recur sos humanos y de equipamiento. Se recomienda realizar en las primeras 24-36 horas las intervenciones de ciruga traumatolgica en pacientes ancianos, no debiendo demorar se por causas que no sean clnicas. El BQ es una unidad de gestin intermedia que provee servicios (el procedimiento quirrgico) a los servicios finales, generalmente las especialidades quirrgicas. En funcin de las necesidades derivadas del proceso de atencin en el BQ, se recomienda la siguiente organizacin: coordinador/a mdico del BQ, supervisor/a de enfermera del BQ y comit de quirfano. Si el BQ se configura como una unidad de gestin, el director del BQ debe tener autoridad y responsabilidad sobre el presupuesto, una remuneracin adecuada, responder de su gestin y disponer de siste mas adecuados de informacin y soporte administrativo. Se recomienda que un grupo de trabajo del Sistema Nacional de Salud (SNS) elabore las definiciones de aquellos indicadores que, como los tiempos quirrgicos, permitan la evaluacin y comparacin entre cen tros en todo el sistema. Para conseguir un buen rendimiento de los quirfanos es importante que el primer caso del da comience a la hora prevista, que el tiempo entre caso y caso sea mnimo, que la tasa de cancelaciones sea baja, que los errores de programacin sean escasos y la programacin est bien ajustada.
Programa funcional
54. Cada BQ general deber definir su programa funcional y estructura organizativa, que requiere un anlisis demogrfico, estudio de la demanda terica, anlisis de la capacidad de produccin, etc. 55. En los procesos de programacin funcional y de diseo de una unidad de BQ, deben considerarse las tendencias y cambios en la demanda de actividad quirrgica. Durante los ltimos aos, esta actividad ha expe rimentado cambios que incluso han derivado determinadas interven ciones que antes se realizaban en un quirfano, llevndolas a otras reas de diagnstico y tratamiento con el apoyo de hospitales de da.
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56. La agrupacin de dos quirfanos por planta en los hospitales monoblo ques concebida para la conexin directa del bloque con las unidades de hospitalizacin quirrgica ha quedado obsoleta hace tiempo, conside rndose que un BQ general al menos debe disponer de cuatro quirfanos. 57. Se requieren condiciones ptimas de ventilacin, humedad (<68%) y temperatura para la comodidad del personal, pero tambin para evitar condiciones medioambientales que faciliten el crecimiento y la transmi sin de microorganismos. 58. Los quirfanos deben mantenerse a una presin positiva con respecto a los pasillos y reas adyacentes. Se ha sugerido la utilizacin de flujo laminar de aire como medida adyuvante para reducir el riesgo de infec cin nosocomial, sin embargo no se ha podido mostrar su utilidad, as como tampoco la del uso de luz ultravioleta.
Instalaciones
59. En los captulos 6 y 7 se aporta informacin y recomendaciones en rela cin con la estructura, funcionalidad e instalaciones del BQ.
Recursos humanos
60. En los centros deber existir un registro actualizado de los profesiona les sanitarios, cualquiera que sea su vinculacin jurdica, la modalidad y lugar de prestacin de la asistencia. 61. El profesional sanitario tiene el deber y la obligacin de identificarse cuando as sea requerido por el paciente o usuario, indicando su nom bre, apellidos, titulacin y especialidad, as como su categora y funcin, siempre que esta estuviere previamente definida.
Calidad asistencial
62. En base a la informacin disponible se ha seleccionado un conjunto de indicadores relativos al funcionamiento especfico del BQ: calidad tc nica, utilizacin y calidad percibida.
Criterios de revisin y seguimiento de los estndares y recomendaciones

En el futuro inmediato es previsible que se produzcan cambios relevan tes en la organizacin y gestin del BQ. Se recomienda, por tanto, que
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se realice una revisin y actualizacin de estos estndares y recomen daciones en un plazo no superior a diez aos, que puede ser inferior si los cambios que se generen hacen preciso modificar aspectos relevan tes y/o recomendaciones "fuertes". Del anlisis de la normativa que sobre autorizacin y registro del BQ han desarrollado las comunidades autnomas subyace la necesidad de realizar una propuesta de revisin y armonizacin de estas normas y de su adecuacin a los estndares y recomendaciones contenidos en este documento, con objeto de basarlas en la evidencia cientfica.
Para la prxima revisin del documento se debera disponer de la siguiente informacin o trabajos realizados: Tener informacin sobre la totalidad de altas quirrgicas codificadas mediante el Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD) y agrupadas por procesos / procedimientos (Grupos Relacionados con el Diagnstico - GRD o agrupador que utilice el conjunto del SNS), inclu yendo las realizadas en el sector privado. Disponer de una taxonoma y glosario de seguridad as como un regis tro de incidentes para la notificacin y evaluacin de incidentes aplica ble en todo el SNS. Haber realizado un estudio sobre tiempos quirrgicos por procesos / procedimientos en el SNS que facilite la planificacin de los recursos basada en el case-mix, as como permita el benchmarking de cada hos pital con el estndar del SNS. Disponer de una definicin comn para todo el SNS de aquellos datos que, como los tiempos quirrgicos, permitan la evaluacin y compara cin entre centros en todo el SNS. Haber realizado un anlisis sistemtico de los indicadores de calidad de los BQ del SNS, que comprenda el conjunto de indicadores recomen dados. Haber valorado la posibilidad de adoptar una clasificacin de la ciruga en relacin con la urgencia de su realizacin ms refinada que la actual mente utilizada en Espaa (NCEPOD o similar). La SEDAR propondr una codificacin de los tipos de anestesia que permita la estandarizacin de los procesos anestsicos para todo el SNS.
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22
1. Introduccin
La ciruga es la nica razn de admisin para muchos pacientes que ingre san en el hospital tanto en Espaa como en los pases occidentales desarro llados. De conformidad con la Estadstica de establecimientos sanitarios con rgimen de internado del Ministerio de Sanidad y Poltica Social1 durante 2005 se realizaron 4.221.922 actos quirrgicos en los hospitales espaoles. La frecuentacin quirrgica en Espaa fue, en 2005, de 95,7 por mil habitantes, siendo de 49,6 por mil habitantes para las intervenciones quirrgicas con hospitalizacin y de 22,7 por mil habitantes para las inter venciones de Ciruga Mayor Ambulatoria. La importancia de la actividad quirrgica tanto en volumen como en calidad de la asistencia, la necesidad de revisar y poner al da algunas prc ticas que, siendo habituales, ya no estn recomendadas, la notable diversi dad y dispersin de la normativa que se refiere a los quirfanos, y la conve niencia de actualizar los criterios de organizacin, planificacin y diseo de los bloques quirrgicos hacen que la unidad "Bloque Quirrgico" sea obje to prioritario para la elaboracin de criterios de calidad y seguridad en el marco de los objetivos y acciones contemplados en el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud2. La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud (en adelante: SNS), establece, en sus artculos 27, 28 y 29, la necesidad de elaborar garantas de seguridad y calidad que, acordadas en el seno del Consejo Interterritorial del SNS, debern ser exigidas para la regulacin y autorizacin por parte de las Comunidades Autnomas de la apertura y puesta en funcionamiento en su respectivo mbito territorial de los centros, servicios y establecimientos sanitarios. El RD 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorizacin de centros, servicios y establecimientos sanita rios define y relaciona los centros y servicios sanitarios que deben ser obje to de establecimiento de los requisitos que garanticen su calidad y seguri dad. La clasificacin de centros y servicios sanitarios fue modificada por O.M. 1741/2006. En el apartado 5.1. se sealan las unidades relacionadas en el RD. 1277/2003 (modificado por O.M. 1741/2006) que tiene mayor vincu lacin con el BQ. La estrategia 7 del Plan de Calidad para el SNS contiene como primer objetivo el establecimiento de los requisitos bsicos comunes y las garan tas de seguridad y calidad que deben ser cumplidas para la apertura y el funcionamiento de centros sanitarios a nivel del SNS.
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Como ejemplo de iniciativas similares, en el ao 2007, el Ministerio de Sanidad abord la elaboracin de estndares y recomendaciones de seguri dad y calidad con la revisin y actualizacin de los relativos a la unidad de CMA3 y la elaboracin de los correspondientes a las unidades de hospitali zacin de da mdicas y onco-hematolgicas4. El objetivo del documento de estndares y recomendaciones para el BQ es poner a disposicin de las administraciones pblicas sanitarias, ges tores pblicos y privados, y profesionales, criterios para la organizacin y gestin de esta unidad, contribuyendo a la mejora en las condiciones de cali dad y seguridad en la prestacin de los servicios, as como para su diseo y equipamiento. Los aspectos que se abordarn sern: a) b) c) d) e) f) g) Los derechos y garantas de los pacientes. La seguridad del paciente. Los criterios organizativos y de gestin del BQ. La estructura fsica y recursos materiales del BQ. Los recursos humanos del BQ. Los aspectos relativos a la calidad asistencial del BQ. La revisin y seguimiento de los estndares y recomendaciones para el BQ.
El documento de estndares y recomendaciones sobre BQ no tiene un carcter normativo, en el sentido de establecer unos requisitos mnimos o estndares para la autorizacin de la apertura y/o el funcionamiento de estas unidades, o su acreditacin. La Oficina de Planificacin Sanitaria y Calidad (Agencia de Calidad del SNS) del Ministerio de Sanidad y Poltica Social ha dirigido el proceso de elaboracin del documento de estndares y recomendaciones dentro del marco establecido por el Plan de Calidad del SNS. La elaboracin del documento se ha realizado por un grupo de exper tos seleccionado por la Agencia de Calidad, en base a la experiencia y cono cimiento de los mismos en los aspectos relacionados con el alcance propues to, as como nominados -con el mismo criterio- por las sociedades cientfi cas y asociaciones profesionales. El trabajo del grupo de expertos ha sido coordinado por el Dr. Jordi Colomer, como coordinador cientfico designado tambin por la Agencia de Calidad del SNS. Asimismo se ha contado con un grupo de apoyo, que ha realizado las funciones de secretara del grupo de expertos, seguimiento de los trabajos,
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apoyo tcnico en las reuniones, elaboracin del anlisis de situacin, revi sin de los documentos elaborados por los expertos y anlisis de evidencia, y colaboracin con la Agencia de Calidad en la elaboracin de los distintos borradores y del documento final. A lo largo del documento se proporcionan las referencias bibliogrfi cas que se han considerado relevantes. Este informe destaca algunas reco mendaciones "fuertes" en el sentido de que estn amparadas bien por requisitos normativos, o por una evidencia suficientemente slida de acuer do con el criterio del grupo de expertos que ha colaborado en la redaccin del documento. Cuando se realizan estas recomendaciones se mencionan expresamente como tales y se destacan en negrita.
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2. Anlisis de situacin
El BQ es, por una parte, el espacio donde se agrupa a todos los quirfanos con las diferentes caractersticas y equipamientos necesarios para llevar a cabo todos los procedimientos quirrgicos previstos5,6 y, por otra parte, una unidad organizativa, es decir: "una organizacin de profesionales sanitarios, que ofrece asistencia multidisciplinar a procesos asistenciales mediante ciruga, en un espacio funcional especfico donde se agrupan quirfanos con los apoyos e instalaciones necesarios, y que cumple unos requisitos funcio nales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones adecuadas de calidad y seguridad, para realizar esta actividad". El BQ es una unidad intermedia que presta servicio a los servicios cl nicos finales (aquellos que dan de alta al paciente), los cuales generalmen te se corresponden con los servicios o unidades de especialidades quirrgi cas. En trminos de contabilidad de costes, la unidad BQ imputa costes (factura) a las unidades finales. La Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Poltica Social ha elaborado recientemente los estndares y recomendaciones para las unida des de CMA2. Con independencia de que los quirfanos de las unidades de CMA estn integrados o no en el BQ del conjunto del hospital, el documen to del Ministerio de Sanidad recomienda la existencia de unidades de CMA autnomas, con organizacin independiente y -si el volumen de actividad lo justifica- delimitacin arquitectnica del resto del hospital. El presente documento no contiene estndares o recomendaciones sobre las unidades o servicios de anestesia y reanimacin, que incluyen den tro de sus actividades otras no directamente relacionadas con el BQ como el tratamiento del dolor, apoyo a las actividades de gabinetes, etc., o la pro visin de servicios para obstetricia, las unidades de urgencias, las unidades de enfermera de hospitalizacin convencional o de cuidados intensivos, siendo todas ellas objeto de la prxima elaboracin de sus respectivos docu mentos sobre estndares y recomendaciones por parte de la Agencia de Calidad del SNS del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Asimismo no se incluye dentro del concepto de BQ la ciruga menor, realizada en consulta (office-based surgery) o en salas de curas, tampoco los gabinetes de endoscopias, o las salas de hemodinmica / electrofisiologa. El BQ comprende los locales donde se desarrolla el proceso asisten cial del procedimiento quirrgico (quirfano y unidad de recuperacin pos tanestsica) con los locales de soporte que precisa.
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2.1. Estndares y recomendaciones sobre el BQ en Espaa

2.1.1. Autorizacin y acreditacin de centros
Tanto la administracin general del estado como la totalidad de comunida des autnomas disponen de normas relativas a la autorizacin y registro de centros sanitarios. Existen dos tipos de normas: las de autorizacin y regis tro, que evalan un centro antes de su puesta en funcionamiento, y las de acreditacin, que lo evalan con posterioridad a su funcionamiento. 2.1.1.1. Autorizacin Todas las comunidades autnomas disponen de normas sobre autorizacin de centros sanitarios. Desde la aparicin del RD 1277/2003, 10 CC.AA. han modificado su legislacin autonmica para adaptarla a esta nueva realidad normativa, en tanto que otras 7 mantienen la previa. Aunque existen nume rosos elementos comunes, tambin se pueden apreciar diferencias relevan tes en relacin con los criterios de autorizacin / habilitacin. Algunas de ellas incluso han elaborado normas especficas para los centros y servicios de ciruga(1, 2). Asimismo, en las normas de autorizacin y registro promul gadas por las comunidades autnomas para centros sanitarios existen, en algunos casos, referencias concretas al BQ(3, 4, 5, 6, 7, 8), que tienen carcter de mnimos.
(1) (2) (3)
Aragn, Orden 8 de marzo de 2006. BOA n 36 de 27/03/2006. Castilla-La Mancha, la Orden de 29.06.2007. DOCM de 12 de julio de 2007.
Islas Baleares. Ordre de la Conselleria de Salut i Consum de dia 20 de febrer de 2004, mitjanant la qual es modifica l'Ordre de la mateixa Conselleria de 19 de desembre de 2000, per la qual s.estableixen les con dicions, els requisits tcnics i el procediment d'autoritzaci per a la creaci, modificaci, trasllat i tancament d.hospitals.
(4) Canarias. Orden de 15 de junio de 2000, de la Consejera de Sanidad y Consumo, por la que se estable cen las condiciones mnimas que deben cumplir los centros hospitalarios de la Comunidad Autnoma de Canarias (B.O.C. 107, de 16.8.2000). (5)
Ordre de 10 de juliol de 1991, per la qual es regula l'acreditaci dels centres hospitalaris.(DOGC 1477 de 7.8.91).
(6) Galicia. Orde do 24 de setembro de 1986, po la que se fixan os requisitos e condicins necesarias para a autorizacin dos centros de asistencia hospitalaria na Comunidade Autnoma de Galicia.
Orden 11 de febrero de 1986, de la Consejera de Sanidad y Consumo, por la que desarrolla el Decreto 12 diciembre 1985 (LCM 1986\321), en lo relativo a requisitos para creacin, modificacin o supresin de centros, servicios y establecimientos sanitarios.
(8) Pas Vasco. Orden de 29 de febrero de 1996, del Consejero de Sanidad, por la que se regulan las autori zaciones de creacin, de realizacin de modificaciones y de funcionamiento de los hospitales de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco.
(7)
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2.1.1.2. Acreditacin Se define como un proceso por el que una organizacin se somete, por lo general, de forma voluntaria a un sistema de verificacin externa que eva la y mide, mediante un conjunto de estndares, el nivel en que se sita dicha organizacin en relacin con un conjunto de referentes previamente establecidos, consensuados con los expertos y adaptados al territorio. Las experiencias de acreditacin de centros y servicios sanitarios en Espaa son an escasas. Cuatro CC.AA. disponen de normativa y progra mas oficiales de acreditacin de centros sanitarios basados en evaluacin externa y voluntaria: Andaluca, Catalua, Galicia y Extremadura. En algu nos casos existen programas de acreditacin de algn tipo de centros, servi cios o actividades (extraccin y trasplante de rganos, reproduccin asisti da, hemoterapia, etc.). Andaluca basa la acreditacin en el Programa de acreditacin de cen tros del sistema sanitario de Andaluca(9). El programa se basa en un patrn de referencia que comprende una serie de estndares caractersticos del sis tema sanitario pblico andaluz. Catalua es la comunidad autnoma que desarroll en primer lugar un procedimiento oficial para la acreditacin de centros sanitarios. El sistema actual es el tercero (los dos anteriores son respectivamente de 1981 y 1983). El Decreto 5/2006(10) regula la acreditacin de centros de atencin hospita laria aguda y el procedimiento de autorizacin de entidades evaluadoras. Se completa con dos manuales de acreditacin con los estndares estableci dos7, 8. Los estndares especficos de atencin quirrgica se recogen en el agrupador conceptual "atencin quirrgica", dentro del subcriterios 5.b.: produccin, distribucin y servicio de atencin de los productos y servicios. La comunidad autnoma de Galicia estableci en 2001 un sistema de acreditacin de centros hospitalarios, regulado por decreto(11). Es de aplica cin a los centros hospitalarios pertenecientes a la red asistencial del Servicio Gallego de Salud, y los que actualmente tengan suscritos o quieran suscribir conciertos con este, debern obtener el certificado de acreditacin previsto en el decreto. Establece un conjunto de requisitos para el "rea quirrgica y de anestesia". De forma similar a los modelos de Andaluca y Galicia, el sistema extremeo de acreditacin de centros de 2005 se orienta a centros sanitarios tanto ambulatorios como hospitalarios con carcter general, y no hace refe
(9) Resolucin de 24 de julio de 2003, de la Direccin General de Organizacin de Procesos y Formacin por la que se establece el sistema de acreditacin de la calidad de los centros y unidades sanitarias del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, de acuerdo con el modelo de calidad del sistema sanitario de Andaluca. (10)
Decreto 5/2006, de 17 de enero, de la Generalidad de Catalua. Decreto 52/2001, de 22 de febrero.
(11) Galicia.
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rencia al BQ en relacin con requisitos o estndares. Est regulado median te un decreto y una orden que lo desarrolla(12). 2.1.1.3. Guas de unidades Tanto el Ministerio de Sanidad y Poltica Social como las comunidades autnomas han elaborado guas para algunas unidades, que sin tener carc ter normativo persiguen la elaboracin de estndares y recomendaciones. Entre estas guas se pueden sealar las referidas a la CMA3, 9, 10, que a su vez contienen referencias al BQ. El extinto INSALUD public en el ao 1996 una "Gua prctica para el diseo y mantenimiento de la climatizacin en quirfanos"11 ; esta institucin public asimismo una gua para la gestin de la lista de espera quirrgica12. La Consejera de Salud de la Junta de Andaluca ha elaborado una Gua del Proceso asistencial de soporte BQ13 . El Servicio de Salud de Castilla La Mancha ha elaborado un documento sobre el diseo del BQ6.
2.2. Estndares y recomendaciones sobre BQ en otros pases

2.2.1. Estados Unidos
La Joint Commission (JC) tiene una norma general para los hospitales14 . Se trata de un documento extenso que tiene en cuenta los objetivos nacionales de calidad y seguridad de pacientes (Inpatient Quality Indicators)15, y que incluye dos grupos de requisitos y estndares: las funciones centradas en el paciente y las funciones de la organizacin. Los estndares de la JC se cien a los procesos y no incluyen los aspectos relativos a la estructura, a su dise o, dimensionado, equipamiento, ni programa de locales. La misma organi zacin ha publicado una gua sobre seguridad en el BQ16. Los Inpatient Quality Indicators16, elaborados por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) del Departamento de Salud de los Estados Unidos son un conjunto de medidas que pueden ser obtenidas
(12) (13)
Extremadura. Decreto 227/2005 de 27/septiembre. Orden 18/julio de 2006.
No confundir con el ndice de Sustitucin, que se calcula como el porcentaje de cirugas mediante CMA sobre aquellas potencialmente ambulatorias4. Estimacin propia. N Total de actos quirrgicos (EESRI, 2005) / Poblacin a 01.01.05 (INE, http://www.ine.es). http://www.sedar.es http://www.aecirujanos.es
(14)
15 16
30
a partir de los informes de alta para proveer una perspectiva sobre la cali dad de los centros. Atienden a los siguientes criterios: Volumen de actividad. Mortalidad asociada a procedimientos. Mortalidad asociada a procesos. Utilizacin. Frecuentacin.
Un importante nmero de estos indicadores estn relacionados con procesos y procedimientos quirrgicos.
2.2.2. Reino Unido

El National Health Service (NHS) del Reino Unido public en 1991, den tro de la serie "Health Building Notes", la relativa al BQ , enfocada a la pro gramacin funcional y diseo de este rea. La Healthcare Commission, un organismo pblico no gubernamental que tiene como objetivo promover mejoras en la calidad de la asistencia sanitaria y salud pblica en Inglaterra y Gales, es responsable de auditar entre otras instituciones- a los hospitales que prestan servicio al NHS (Annual health check. NHS performance ratings) . Los elementos bsicos para esta evaluacin son: Cmo satisfacen los hospitales los estndares bsicos establecidos por el Departamento de Salud y los objetivos nacionales estableci dos para los proveedores del NHS. Cmo gestionan los recursos, de conformidad con los criterios esta blecidos por las agencias estatales (Audit Commission y Monitor). Los "dominios" para la evaluacin del cumplimiento por parte de los hospitales de los estndares bsicos establecidos por el Departamento de Salud son: seguridad; efectividad; "gobernanza"; enfoque al paciente; acce sibilidad y atencin a las necesidades y demandas de los pacientes; entorno e instalaciones; y salud pblica. No existe un apartado especfico para el BQ aunque muchos estndares pueden aplicarse a su organizacin y funciona miento. La auditora que realiza la Healthcare Commission a los hospitales se apoya en una amplia variedad de estndares y recomendaciones estable cidos por el Departamento de Salud y agencias como el Instituto Nacional para la Excelencia Clnica (NICE)20, 21, 22, 23. La Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) ha publicado diversas guas relacionadas con las actividades del BQ24, 25.
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2.3. Experiencia en Espaa e internacional

Durante 2005 se realizaron 4.221.922 actos quirrgicos en los hospitales espaoles1, de los que 3.626.644 (85,9%) fueron programados. El 51,8% de las intervenciones quirrgicas se realizaron con hospitali zacin (2.187.756 intervenciones) y determinaron el 40,32% del total de los ingresos hospitalarios. Un total de 510.391 de intervenciones quirrgicas con hospitalizacin (un 23,3% sobre el total de intervenciones quirrgicas con hospitalizacin) lo fueron de urgencia1. El 23,7% de las intervenciones quirrgicas se realizaron con CMA(13). El 24,4% de los actos quirrgicos restantes se corresponden con otras inter venciones ambulatorias. La frecuentacin quirrgica en Espaa fue en 2005 de 95,7 por mil habitantes(14), siendo las intervenciones quirrgicas con hospitalizacin 49,6 por mil habitantes y 22,7 por mil habitantes para las intervenciones de CMA. La frecuentacin quirrgica con hospitalizacin es en Espaa, gene ralmente inferior a la mayora de los pases de nuestro entorno (UE de los 15)26:
Tabla 1.1. Casos quirrgicos con hospitalizacin por 1 000 habitantes 2001 131,1 63,5 72,7 56,1 98,1 31,9 56,8 128,3 37,3 49,7 52,4 54,7 63,2 2005 132 62,1 75,9 62,6 n.d. 79,4 47,1 30,3 53,3 136,7 39,4 50,9 50,8 63,5 63,8 2005/2001 0,7% -2,2% 4,4% 11,6% n.d. -19,1% n.d. -5,0% -6,2% 6,5% 5,6% 2,4% -3,1% 16,1% 2004 2004 2004 2001 Ao 2004
Austria Blgica Dinamarca Finlandia Francia Alemania Grecia Irlanda Italia Luxemburgo Pases Bajos Portugal Espaa Suecia Reino Unido
Fuente: OCDE 2007
17 18 19
http://www.ncepod.org.uk/about.htm http://www.rcoa.ac.uk http://www.medqic.org
32
Tabla1.2. Casos quirrgicos CMA por 1 000 habitantes 2001 Austria Blgica Dinamarca Finlandia Francia Alemania Grecia Irlanda Italia Luxemburgo Pases Bajos Portugal Espaa Suecia Reino Unido 37,1 57,8 32 2005 n.d. 45,7 72,5 40,3 n.d. 15,9 n.d. 12,7 28,5 70,7 37,9 8,6 21,8 n.d. 80,3 2005/2001 23,2% 25,4% 25,9% Ao 2004
2004 2,4% 57,5% -15,7% 9,9% 126,3% 26,0% 10,0%
12,4 18,1 83,9 34,5 3,8 17,3 73
2004
Fuente: OCDE 2007. Existen variaciones entre pases en el tipo de procedimientos incluidos
El 60% de las intervenciones quirrgicas practicadas en Espaa se realizan en el SNS, proporcin que se mantiene para las intervenciones quirrgicas con hospitalizacin. La tasa de CMA en los hospitales espaoles presenta una potenciali dad de mejora significativa con respecto a los estndares internacionales3. El documento de estndares y recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Poltica Social sobre las unidades de CMA seala que3: La experiencia acumulada y la evolucin de las tcnicas operatorias y anestsicas obligan a hacer un cambio en la indicacin de CMA, desde la aproximacin clsica este paciente es susceptible de CMA?, a otra ms actual existe alguna jus tificacin para hospitalizar a este paciente? La CMA debe ser considerada como la norma y la primera alternati va de modalidad asistencial para pacientes sometidos a procedimientos qui rrgicos que aparecen en los listados A y B de la citada publicacin3. La NHS Modernization Agency realiza una recomendacin an ms amplia: tratar la ciruga ambulatoria (ms que la ciruga con hospitalizacin convencional) como la norma para la ciruga programada27. En el conjunto del Estado existe una dotacin de 3 686 quirfanos, situados prcticamente en su totalidad en hospitales generales y de agudos (3 651 quirfanos). La dotacin de quirfanos en Espaa es de 84 quirfa nos por milln de habitantes. Tanto la Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC) como la Sociedad
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Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor (SEDAR) han elaborado guas y criterios sobre el BQ. Probablemente el esfuerzo ms notable en este campo sea la publicacin de la AEC sobre ges tin clnica en ciruga6, que contiene un apartado especfico sobre el BQ. Gmez-Arnau y Gonzlez28 han publicado un trabajo desde la perspectiva organizativa de BQ como unidad, y los responsables de enfermera del mismo hospital que estos autores han publicado un trabajo de gestin del BQ como unidad de enfermera29. La SEDAR(15) ha publicado varios documentos sobre aspectos rele vantes de la organizacin y gestin del BQ (documentacin y registro; prue bas preoperatorias; monitorizacin bsica intraoperatoria; cuidados posta nestsicos; recomendaciones para la comprobacin del funcionamiento de los sistemas de anestesia). Asimismo la AEC(16) y la SEDAR han elabora do un documento de consenso sobre las pruebas complementarias preope ratorias30. En el contexto internacional, se debe sealar el precursor trabajo de Laufman, que ya en los aos 80 elabor recomendaciones de diseo para el BQ y otras unidades hospitalarias que actualmente conservan en gran medi da su validez y aplicabilidad31. La organizacin y gestin del servicio nacional de salud ingls, apoya da por la labor de las agencias reguladoras y evaluadoras, proporciona un importante nmero de trabajos sobre el diseo, organizacin y gestin del BQ que pueden tener inters para la elaboracin de los estndares y reco mendaciones en el contexto espaol, algunos de los cuales han sido resea dos en el apartado 2.2.2. de este captulo. La NHS Modernization Agency public una gua para mejorar el rendimiento del BQ32. La Audit Commission, una institucin independiente responsable de asegurar que los recursos pblicos son utilizados eficientemente, public en 2003 una revi sin del funcionamiento de los bloques quirrgicos de Inglaterra y Pas de Gales33. La NCEPOD(17), una organizacin que opera bajo el paraguas de NICE public en 2003 un informe sobre las muertes perioperatorias34. La Asociacin de Anestesilogos de Gran Bretaa e Irlanda, as como el Royal College of Anaesthetists(18), han publicado un conjunto de reco mendaciones para aumentar la seguridad, calidad y eficiencia de la aneste sia y ciruga35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43. En Estados Unidos el Surgical Care Improvement Project(19) es una iniciativa para mejorar la calidad de la asistencia quirrgica en los Estados Unidos a travs de la reduccin de las complicaciones postoperatorias. Su objetivo ltimo es salvar vidas reduciendo la incidencia de complicaciones quirrgicas en un 25% en el ao 2010. La racionalidad de este proyecto se sustenta en que un importante porcentaje de las complicaciones de las casi 30 millones de intervenciones realizadas en Estados Unidos (cuya tasa de
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intervenciones quirrgicas con hospitalizacin es notablemente ms alta que en la Unin Europea: 89,9 habitantes y ao) pueden ser prevenibles. Un trabajo publicado en 2003 por el Journal of the American Medical Association44 demostr que las complicaciones postoperatorias representa ban un 22% de muertes prevenibles entre pacientes. En este sentido, la motivacin del presente documento de estndares y recomendaciones del BQ es identificar aquellas actuaciones que puedan acotar y prevenir las complicaciones que se puedan presentar en este tipo de unidades por la importancia de la actividad quirrgica tanto en volumen como en calidad de la asistencia en cualquier centro sanitario. El mismo estudio demostr un importante exceso de estancias innecesarias (2,4 millones de das adiciona les) y 93.000 millones de dlares de incremento de costes. Tanto la American Society of Anesthesiologists45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53 como el American College of Surgeons54, 55, 56 han publicado numerosos documentos (statements) en relacin con diversas actividades vinculadas a la actividad quirrgica.
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3. Derechos y garantas de los pacientes

Los centros sanitarios deben observar y respetar los derechos de los pacien tes y familiares recogidos en la legislacin sanitaria vigente. En este captu lo se recogen con cierto detalle aspectos sobre la informacin a pacientes y familiares en el BQ y, de forma general, aquellos otros incluidos en la nor mativa y que deben de ser -tenidos en cuenta en este tipo de unidades y, en su caso, en los centros sanitarios en donde se ubican. El hospital tiene en su funcin el deber de garantizar el derecho a la asis tencia quirrgica o anestsica de todos los pacientes con arreglo a procedi mientos actualizados y a las necesidades sociales, as como gestionar los pro cesos, valorar los resultados y hacer que se cumplan todas las normativas y protocolos establecidos con arreglo a los principios ticos comunes de: auto noma, confidencialidad de la informacin, fidelidad, justicia, prevencin, res peto a la vida y a las personas y veracidad (principios ticos comunes). Desde la llegada del enfermo al BQ se le garantizar: 1. 2. 3. 4. Respeto a su intimidad. Trato humano. Apoyo psicolgico. Informacin de cada accin que se realizar en cada uno de los momentos del proceso quirrgico (preanestesia, intervencin, postquirrgico, etc).
3.1. Informacin a pacientes y familiares

La informacin que debe facilitarse a los pacientes atendidos en el BQ ten dr en cuenta a los siguientes aspectos21: Detalles sobre el procedimiento quirrgico que se le va a practicar. Beneficios esperados de la ciruga y posibles riesgos. Duracin aproximada de la estancia en el quirfano. Calendario ms frecuente del proceso de recuperacin de la opera cin, incluyendo cuando el paciente suele poder volver a beber, comer, moverse, irse a su casa y reasumir las actividades cotidianas. Grado de dolor predecible y cmo ser tratado (por ejemplo, deta lles de anestesia epidural o analgesia controlada por el paciente). Tiempo aproximado de baja laboral.
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Solicitar al paciente que avise si: No puede acudir. Ha habido cambios importantes en su situacin clnica. Ha cambiado su medicacin. Necesita consejo. Preguntar al paciente si ha suscrito un documento de instrucciones previas(20). Informar sobre qu traer el da de admisin (por ejemplo: medica cin). Mapa de acceso al hospital, aparcamiento, transporte pblico. Poltica de acompaantes y visitas. Tiempos de ayuno y otros aspectos de la preparacin prequirrgica. Asimismo los familiares debern ser informados una vez que haya termi nado el procedimiento quirrgico y en el postoperatorio inmediato y al alta.
3.1.1. Informacin sobre las caractersticas generales de la unidad La informacin de acogida (folleto, trptico) se recomienda que incluya, al menos, una descripcin de las diferentes fases por las que va a pasar el paciente y advertencias o consejos especiales. La inclusin de fotografas del BQ puede ayudar a la comprensin del proceso asistencial. 3.1.2. Informacin detallada sobre el procedimiento quirrgico
La informacin aportada al paciente ser especfica para cada procedimien to y deber considerar sus aspectos psicolgicos, culturales y sociales, reco mendndose que conste de los siguientes apartados: Nocin elemental sobre la patologa quirrgica. Nociones elementales sobre la intervencin.
3.1.3. Consentimiento informado57

Se prestar por escrito en los casos siguientes: intervencin quirrgica, pro cedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos y, en general, en la apli cacin de procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de noto ria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente(21).
(20) Art.11.1. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Informacin y Documentacin Clnica.
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La realizacin de cualquier procedimiento teraputico que implique un cierto nivel de riesgo debe disponer de un entorno de informacin nece sario para que el paciente pueda conocer estos riesgos y las consecuencias de no asumirlos. El consentimiento informado est regulado por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de dere chos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica (BOE 274, 15 de noviembre de 2002). En ella se define como "la conformi dad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta a su salud". En cada hospital deber elaborarse un documento de consentimiento informado adaptado a cada actividad y especialidad clnica. En el marco quirrgico el documento de consentimiento informado abordar de forma especfica los aspectos relativos al acto quirrgico y el tipo de rgimen asistencial (ambulatorio/ingreso), incluyendo unos aparta dos mnimos de informacin(22): Identificacin del enfermo, del mdico que indica y pide el consen timiento, y de los servicios mdicos que lo llevarn a cabo. Nombre, descripcin y objetivos del procedimiento quirrgico. Riesgos generales y especficos personalizados. Beneficios esperados y alternativas quirrgicas. Informacin del derecho a aceptar o a rehusar lo que se le propone y a retractarse del consentimiento ya decidido; e informacin del derecho a explicitar los lmites que crea convenientes (por ejemplo, que no quiere transfusin de sangre o mastectoma total). En el anexo 1 se ofrece un ejemplo de consentimiento informado para ciruga sin sangre(23). Confidencialidad y uso de datos. Fecha del consentimiento. Apartado diferenciado para el consentimiento del representante legal. Declaraciones y firmas (paciente y mdico). El documento ser por duplicado y el paciente podr disponer de un facultativo para aclarar dudas o ampliar la informacin.
(21) Art. 8.2. de la Ley 88/2002, de 14 de noviembre, Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Informacin y Documentacin Clnica. (22)
Comit de Biotica de Catalua .Gua sobre el consentimiento informado. Octubre 2002; Pajuelo A. Bloque Quirrgico. Proceso de Soporte. Consejera de salud. 2004. Anexo 1.
(23) El anexo sirve tambin de modelo de consentimiento informado, suprimiendo el prrafo especficamen te referido a la renuncia a recibir sangre.
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Para los procedimientos que requieran administracin de anestesia se deber obtener un consentimiento informado especfico. El consentimiento informado sobre la tcnica anestsica se obtendr previa valoracin por el anestesilogo de las circunstancias especficas del paciente que pudieran incrementar los riesgos anestsicos, apoyndose cuando sea pertinente en pruebas complementarias generales o especficas, tras exponer al paciente las posibles tcnicas anestsicas que en su caso pudieran emplearse indican do entre ellas el procedimiento preferente y las alternativas, as como los riesgos inherentes a cada tcnica y si estos estuvieran aumentados por cir cunstancias personales. El consentimiento informado para la tcnica anes tsica puede incluir informacin sobre los riesgos de una transfusin sangu nea y la aceptacin o rechazo de la misma por parte del paciente.
3.1.4. Instrucciones y recomendaciones

Debe facilitarse al paciente la siguiente informacin por escrito: Instrucciones para el da anterior a la intervencin. Listado para revisar antes de acudir al BQ y ser intervenido(24). Instrucciones para el postoperatorio inmediato. Instrucciones post-alta: deben estar adaptadas a cada procedimien to. La informacin debe cubrir todas las incidencias que el pacien te pueda sufrir en su domicilio, y tiene que ir acompaada de la medicacin / cuidados que se deben administrar, as como un tel fono de contacto para resolver cualquier duda. Datos sobre acceso a recursos de atencin continuada vinculados con el hospital.
3.2. Garantas de los derechos de los pacientes

Los centros sanitarios en donde existan BQ debern disponer de la siguiente documentacin y procedimientos, adems de aquellos ms espec ficos incluidos en el apartado 3.1.(25): a) Cartera de servicios. b) Plan de acogida.
(24) Los pacientes que son atendidos en el bloque quirrgico pueden ser pacientes ingresados en unidades de hospitalizacin convencional, ser derivados directamente desde el rea de urgencias hospitalarias o, en los casos de ciruga programada, venir directamente de su domicilio, aunque despus de la intervencin est previsto su ingreso en hospitalizacin convencional. Este ltimo subgrupo de pacientes debe ser tratado como los pacientes que acuden a las unidades de CMA3 , debindoseles facilitar instrucciones previas por escrito.
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c) d) e) f) g) h) i)
Cdigo tico. Guas, vas o protocolos de prctica clnica. Procedimientos escritos de ensayos clnicos. Lista de precios, si procede. Historia clnica. Informes de alta hospitalaria. Protocolos que garanticen la seguridad, confidencialidad y el acce so legal a los datos de los pacientes. j) Libro de reclamaciones y sugerencias. k) Seguro de responsabilidad. l) Archivo de plizas.
Se deber garantizar el derecho de los pacientes al acceso a estos docu mentos en los trminos sealados en la legislacin vigente, a excepcin de los sealados en los apartados d), e) y j). A continuacin se desarrollan algunos aspectos relativos a esta docu mentacin. Los apartados a) Cartera de servicios, f) Historias clnicas e i) Informes de alta mdica, estn contemplados en el Captulo 5 de este docu mento: "Organizacin y gestin".
3.2.1. Plan de acogida

Los hospitales dispondrn de un plan de acogida destinado a los pacientes ingresados. Los servicios quirrgicos debern contar con un plan de acogi da destinado a sus pacientes, en el que se recoja la informacin general sealada en el apartado 3.1., as como la relacionada con el listado anterior de derechos y deberes del paciente.
3.2.2. Cdigo tico

Los centros sanitarios dispondrn de un cdigo tico adaptado al mismo, en el que se plasme el conjunto de principios y reglas ticas que inspirarn su actividad, de acuerdo con la deontologa profesional.
3.2.3. Guas de prctica clnica, vas clnicas y protocolos

Los servicios quirrgicos y de anestesia dejarn constancia documental fehaciente de las guas, vas o protocolos de prctica clnica que apliquen, junto con sus evaluaciones y, en su caso, modificaciones y adaptaciones.
(25)
Borrador de proyecto de RD por el que se establecen las garantas mnimas de seguridad y calidad que deben cumplir los centros, servicios y establecimientos sanitarios para su autorizacin y funcionamiento. Octubre, 2007.
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3.2.4. Procedimientos de ensayos clnicos

La realizacin de ensayos clnicos deber sujetarse a las condiciones y garantas establecidas en su legislacin especfica.
3.2.5. Lista de precios

Todos los centros sanitarios en donde exista BQ debern disponer de una lista de precios a disposicin de los usuarios, que deber ser comunicada a la administracin competente de acuerdo con la normativa especfica en la materia.
3.2.6. Reclamaciones y sugerencias

1. Los centros sanitarios en donde existan BQ tendrn a disposicin de los usuarios hojas de reclamaciones y sugerencias que permitan dejar constancia de las quejas, reclamaciones, iniciativas o sugeren cias relativas a su funcionamiento que estimen convenientes. 2. Su existencia se sealizar de forma visible y su situacin deber ser la ms accesible para hacer posible su identificacin y uso. 3. Los usuarios de los centros sanitarios tienen derecho a obtener res puesta por escrito de las quejas o reclamaciones presentadas por parte del responsable del centro o persona autorizada, sin perjuicio de su remisin a la administracin competente, de acuerdo con lo previsto en la normativa autonmica correspondiente. 4. Las quejas, reclamaciones, iniciativas y sugerencias debern ser objeto de evaluacin peridica.
3.2.7. Seguro de responsabilidad

1. Los profesionales sanitarios que ejerzan en el mbito de la asisten cia sanitaria privada, as como las personas jurdicas o entidades de titularidad privada que presten cualquier clase de servicios sanita rios, debern disponer del preceptivo seguro de responsabilidad, aval u otra garanta financiera, que cubra las indemnizaciones que se puedan derivar de un eventual dao a las personas, causado con ocasin de la prestacin de tal asistencia o servicios(26). 2. Los centros sanitarios privados en donde exista BQ debern dispo ner de pliza de seguro de responsabilidad acorde con su actividad, para hacer frente a las eventuales indemnizaciones por daos a los pacientes de los que deban responder.
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3.2.8. Archivo de plizas

Los centros y, en su caso, los profesionales sanitarios por cuenta propia debern conservar copia de los documentos acreditativos de las garantas de responsabilidad exigidas.
(26)
Las administraciones pblicas tienen responsabilidad civil subsidiaria de la prctica en los servicios sani tarios pblicos.
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4. Seguridad del paciente17

Este captulo est dedicado a aquellos criterios y orientaciones referidos a la seguridad del paciente durante su asistencia en el BQ. La OMS ha des arrollado un manual para la implantacin del listado de comprobacin de la seguridad en ciruga (Surgical Safety Checklist)(Anexo 2)(27). El listado de comprobacin divide la intervencin en tres fases, cada una correspondiente a un momento especfico del proceso normal. El momento de induccin de la anestesia (Sign In); el momento despus de la induccin y antes de la incisin (Time Out), y el momento del cierre de la herida quirrgica (Sign Out). En cada fase, el coordinador de la lista de comprobacin (generalmente una enfermera quirrgica, aunque puede ser cualquier clnico) debe confirmar que el equipo ha completado sus activida des antes de que el proceso progrese. Cuando los equipos estn familiariza dos con el listado de comprobacin, pueden integrarlo dentro de sus patro nes de trabajo y verbalizar el cumplimiento de cada paso sin la intervencin explcita del coordinador de la lista de comprobacin. Cada equipo debe tratar de incorporar el uso del listado de comprobacin en su trabajo con la mxima eficiencia y la mnima interrupcin, completando los pasos de forma efectiva. Uno de los objetivos del presente documento de estndares y reco mendaciones del BQ, es resaltar la importancia de realizar el trabajo diario con mtodo, para evitar una forma de trabajo que se convierta en una ruti na. El trabajar con procesos definidos y con evaluacin continua del cum plimiento de los mismos, es una garanta de seguridad. Este registro conti nuo, de forma ordenada y secuencial asegura poder disponer de la trazabi lidad de los procesos, permite identificar las incidencias y as mismo dispo ner de una capacidad de mejora continua.
4.1. Comunicacin eficaz en el quirfano

Una comunicacin eficaz en toda la organizacin es un elemento relevante para garantizar la seguridad en el quirfano. La cultura organizativa debe hacer nfasis en el trabajo en equipo sustituyendo la relacin jerrquica por la del liderazgo. Para facilitar el trabajo en equipo, las organizaciones pue den realizar una serie de acciones:
(27) www.who.int/patientsafety/challenge/safe.surgery/en/index.html
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Utilizar herramientas de comunicacin estructuradas (Anexo 3). Promover la retroalimentacin, mediante recogida de informacin de mltiples fuentes, incluyendo encuestas a pacientes, familiares y profesionales, grupos focales, observacin directa y quejas de pacientes y personal. Proveer formacin de equipo, resaltando el valor del trabajo en equipo para la asistencia, formando al personal en como trabajar en equipo, as como atendiendo a aspectos como el lenguaje corporal, la resolucin de conflictos y cmo comunicar eficazmente y con respeto. Confrontar el comportamiento irritante (aquel que altera el funcio namiento tranquilo del equipo en quirfano), promoviendo la reso lucin de conflictos, e implementando polticas de "tolerancia cero" a este tipo de comportamientos.
4.2. Prevencin de errores en la localizacin del rea quirrgica, en el tipo de procedimiento o en la identificacin del paciente
Las posibilidades de cometer errores en la localizacin del rea quirrgica, en el tipo de procedimiento o en la identificacin del paciente, son mayores cuando la comunicacin entre los miembros del equipo es inadecuada o ineficiente, cuando el paciente no participa en la sealizacin del rea, y por la falta de procedimientos de verificacin del lugar. Algunos factores de riesgo incluyen los siguientes: Inadecuada evaluacin del paciente. Inadecuada revisin de la historia clnica. Exclusin de algunos de los miembros del equipo quirrgico del proceso de verificacin. Una cultura que no facilite la comunicacin abierta entre los miem bros del equipo quirrgico y favorece la idea de que el facultativo siempre tiene la razn y no es cuestionado. Problemas relacionados con escritura ilegible. Utilizacin de abreviaturas relacionadas con el tipo de ciruga, lugar o lateralidad. Ms de un cirujano involucrado en el caso, tanto porque se practi quen mltiples procedimientos como porque el caso sea transferi do a otro cirujano.
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Presin por el tiempo (duracin de la sesin; ciruga de emergencia). Caractersticas no habituales en el paciente, tales como grandes deformidades u obesidad. Alteracin del orden quirrgico establecido Comienzo del procedimiento anestsico antes de la verificacin por parte del cirujano de paciente y ciruga planificada. Para ayudar a los hospitales a reducir las equivocaciones de paciente, rea o procedimientos equivocados, la Joint Commission ha creado un pro tocolo universal(28), que est integrado por los siguientes componentes: Realizar un proceso de verificacin preoperatorio. Marcar el rea de incisin / intervencin para identificarla de forma inequvoca. Realizar un proceso de verificacin inmediatamente antes de comenzar el procedimiento. La National Patient Safety Agency (NPSA) y el Royal College of Surgeons of England recomiendan el marcado preoperatorio para indicar claramente el rea quirrgica para procedimientos quirrgicos programa dos. En el anexo 4 se recogen las recomendaciones de la NPSA en relacin con el marcado del rea quirrgica. Las recomendaciones para prevenir los errores de localizacin, proce dimiento o persona son las siguientes: 1. En los centros sanitarios existir un sistema fiable, inequvoco, uni versal y nico de identificacin de pacientes. El enfermo desde que es ingresado en el hospital debe tener una identificacin (pulsera). Es importante que exista un protocolo de trazabilidad del paciente: Recepcin <=> Hospitalizacin ==> Zona prequirrgica ==> Quirfano ==> Recuperacin Postanestsica (URPA) <=> unidad de Cuidados Crticos (UCC) (si procede) ==> Hospitalizacin ==> Alta. 2. Dicho sistema debe permitir comprobar la identidad de los pacien tes antes de cualquier procedimiento diagnstico y, obviamente, antes de realizar cualquier procedimiento de riesgo o administrar medicamentos y hemoderivados. 3. Los centros en donde se realicen intervenciones quirrgicas dispon drn de un protocolo para la prevencin de errores en la identifica cin del paciente, del procedimiento y del rea de intervencin.
(28)
www.jointcommission.org/PatientSafety/UniversalProtocol.
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4.3. Seguridad contra incendios

Con independencia de lo que en el captulo 7 (Instalaciones) hace referen cia a la seguridad contra incendios, la existencia de incendios en el BQ, aun que infrecuente, puede tener graves consecuencias para el paciente, el per sonal asistencial y el equipamiento. Los tres lados del "tringulo de fuego"17 son una fuente de elemento inflamable, una fuente de oxgeno y una fuen te de calor. Elementos inflamables son: Agentes que contienen alcohol. Circuitos respiratorios. Colchonetas operatorias. Cremas. Equipamiento y suministros quirrgicos. Gases gastrointestinales o de la vejiga. Manguitos de presin sangunea. Vaporizadores de anestesia. Soluciones de povidona-yodada. Suturas sintticas. Tejido humano. Textil. Tubos traqueales. Vello corporal.
Fuentes de ignicin: Brocas y Sierras. Desfibriladores. Fuentes y cables de luz de fibra ptica. Lser. Luces halgenas. Unidades electrobisturs o de cauterizacin elctrica.
Muchos procedimientos quirrgicos se desarrollan en ambientes de "oxgeno enriquecido" (concentracin de oxgeno superior al 23,5%). Cuanto mayor es la concentracin de oxgeno, mayor es el riesgo de incendio. Se deben minimizar los riesgos asociados con el "tringulo de fuego", preparando adecuadamente al paciente (protegiendo el vello corporal pr ximo al rea quirrgica mediante gel soluble en agua; para algunas cirug as faciales cubrir los ojos con algodones empapados en cloruro sdico(29); dejar el rea preparada completamente seca, cubrindola con una compre-
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sa no inflamable; etc.); manteniendo adecuadamente el equipamiento; con trolando el exceso de oxgeno; e implicando al personal en el proceso de proteccin del fuego. Aunque el fuego en el quirfano puede producirse en varios lugares, la Joint Commission17 sugiere las siguientes respuestas al fuego en la herida quirrgica o en la va area: Fuego en la herida quirrgica Cerrar los gases medicinales. Verter suero fisiolgico en el rea quirrgica. Arrojar las compresas quirrgicas al suelo, junto con cualquier otro material que pueda haber estado quemndose. Buscar y extinguir llamas adicionales. Si hay humo en el quirfano, determinar cuando es necesario evacuar. Guardar todos los materiales para investigacin ulterior. Fuego en la va area Desconectar el circuito de ventilacin del tubo traqueal Retirar el tubo traqueal y dedicar un miembro del equipo quirrgi co a apagarlo. Retirar cualquier otro segmento del tubo quemado, como cualquier dispositivo protector de manguito que pueda permanecer en el rea. Reestablecer la va area y reasumir la ventilacin con aire hasta estar seguros de que nada sigue quemndose en la va area. Examinar la va area para evaluar el dao. Guardar todos los materiales para investigacin ulterior. Se debe elaborar un plan de incendios especfico para el BQ (especial mente quirfano), detallando las responsabilidades de los distintos miem bros del equipo quirrgico.
4.4. Prevencin de la infeccin nosocomial

Las recomendaciones en relacin con este aspecto de seguridad del pacien te son las siguientes:
(29)La proteccin de los ojos no tiene que ser necesariamente con algodn empapado. Existen protectores especficos y, por otra parte, con cerrar bien el ojo y mantenerlo cerrado es suficiente.
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1. Los centros sanitarios donde exista BQ dispondrn de un programa de vigilancia y prevencin de la infeccin nosocomial, adaptado a sus caractersticas y actividad, que garantice la identificacin de pacientes en riesgo y procedimientos de riesgo, as como la informa cin a las autoridades competentes, de conformidad con las dispo siciones vigentes. 2. A tales efectos, se elaborar un protocolo que incluya los aspectos relativos a la higiene de manos, uso de soluciones hidroalcohlicas, utilizacin de antispticos, profilaxis antibitica, prevencin y ges tin de accidentes ligados a la exposicin de sangre, situaciones y tipos de precauciones en enfermos, y riesgos de infecciones en pro cedimientos invasivos. 3. Los centros sanitarios debern acreditar la disponibilidad de medios suficientes para el cumplimiento efectivo de esta obligacin. La infeccin de localizacin quirrgica representa el 14% de las infec ciones nosocomiales58. Recientemente NICE ha publicado una Gua59 para la prevencin de la infeccin de localizacin quirrgica, cuyas recomenda ciones se resumen en el anexo 5. A continuacin se exponen algunos ele mentos relacionados con este aspecto de la seguridad del paciente, relativos a higiene del equipo quirrgico -con especial nfasis en el lavado de manos-, aspectos medioambientales -con una referencia a la climatizacin-, eliminacin del vello en el rea quirrgica, y profilaxis antibitica.
4.4.1. Higiene del equipo quirrgico

Las normas bsicas para mantener la asepsia quirrgica, recomendadas por la Association of periOperative Registered Nurses (AORN) son un conjunto de medidas que hay que aplicar en el BQ. Constituye la primera estrategia para un control satisfactorio de las infecciones, al implantar unos principios higinicos bsicos para evitar la transmisin de microorganismos. Vestir correctamente bata, gorro, mascarilla y calzas. Es aconsejable que los pijamas de quirfano sean de distinto color que los del resto del hospital. La misma praxis se debera seguir con el calzado de quirfano (zuecos); se aconseja que la limpieza de estos ltimos sea responsabilidad del hospital. El equipo quirrgico no debe utilizar calzas para proteger el calzado de calle. Lavado de manos antes y despus de entrar en contacto con el paciente o su entorno. Lavado de manos quirrgico del equipo, cirujanos y enfermera qui rrgica. No deben utilizarse uas ni pintadas ni postizas.
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Todos los materiales que se utilicen en el campo quirrgico tienen que ser estriles, el contacto con objetos no esterilizados en cual quier momento lo contamina. Las batas del equipo quirrgico, las sbanas y la cobertura de las mesas quirrgicas tienen que ser estriles. Los elementos utilizados en un campo estril deben manipularse mediante mtodos que conserven su esterilidad y la integridad del campo estril. Este tiene que preservarse del contacto con objetos no esterilizados, el empaquetado y las cajas de material estril hacen posible la circulacin de un campo a otro sin romper este principio. El movimiento alrededor del campo estril no debe contaminarlo. Durante la intervencin no deben producirse cambios de mobilia rio o de equipamiento hasta la colocacin del apsito sobre la heri da. No hay que retirar las partculas alojadas en las superficies ya que pueden caer en el campo estril. Todo campo estril debe vigilarse y preservarse constantemente, los elementos de esterilidad dudosa deben considerarse no estriles. Las polticas para este mbito contemplan desde elementos como la salud del personal BQ, ya que las lesiones o enfermedades que sufren los miembros del equipo ponen a los pacientes en peligro, y la gestin de resi duos, pasando por la limpieza-desinfeccin del espacio y de las superficies, mtodos de esterilizacin, conservacin y almacenaje, sin olvidar el tipo de ropa a utilizar textil o desechable. Todo el personal del quirfano tiene la responsabilidad de recurrir a principios aspticos estrictos para minimizar el riesgo y cumplir los protoco los establecidos. Pero es competencia de la enfermera quirrgica(30) el con trol, la evaluacin y el registro del material estril, as como de la limpieza y desinfeccin del BQ. Nunca debe esterilizarse ni y/o re-esterilizarse mate rial de un solo uso. 4.4.1.1. Lavado de manos quirrgico Evidencia reciente demuestra que el lavado sin cepillado puede ser tan o ms eficaz que el lavado con cepillado tradicional17. Esto es importante, pues la falta de integridad de la piel puede incrementar las posibilidades de colonizacin bacteriana que pueda conducir a una infeccin. Los siguientes pasos delinean el proceso de lavado sin cepillado:
(30) "Enfermera Quirrgica" hace referencia al personal de enfermera involucrado en el proceso de aten cin de enfermera al paciente en el BQ.
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1. Utilizar un palillo de uas para limpiar la uas. Despus de des echar el palillo lavarse las manos y brazos con agua. 2. Dispensar el producto antisptico que no precisa cepillado en ambas manos, utilizando una bomba de pie o con el codo. 3. Frotar ambas manos juntas, despus hacia los brazos, ms arriba de los codos. Frotar manos y brazos durante 90 segundos. 4. Aclarar manos y brazos completamente. 5. Repetir los pasos 2 a 4 una segunda vez. 6. Secar las manos utilizando una tcnica asptica. El Ministerio de Sanidad y Poltica Social ha elaborado una publica cin en la que se resumen las directrices de la OMS sobre higiene de manos en la atencin sanitaria60. El anexo 6 muestra los pasos para la higiene de manos prequirrgica con solucin hidroalcohlica.
4.4.2. Factores ambientales

En relacin con los factores ambientales, los elementos ms relevantes son: Calidad del aire y ventilacin. Limpieza del quirfano. Limpieza del equipamiento. Limpieza de la ropa.
Los aspectos relativos a la limpieza y esterilizacin sern tratados en el captulo 8, y los relativos al aire acondicionado en el captulo 7, apuntn dose en este apartado algunos aspectos de este sistema ms estrechamente relacionados con el control de la infeccin. Tres aspectos del sistema de aire estn estrechamente relacionados con el control de la infeccin: Relaciones de presin. La presurizacin del rea de BQ debe garan tizar que el movimiento del aire se dirige desde los espacios ms limpios a los menos limpios. Por ejemplo, la presin positiva en el quirfano puede asegurar aire limpio en todo momento. Tasas de recambio. El recuento de bacterias es directamente pro porcional al volumen de aire suministrado. Eficiencia de filtracin. En el captulo 7 se recogen las normas espaolas para el control de la infeccin y ventilacin en quirfanos. Se debe evitar la hipotermia de los pacientes durante la ciruga. Se ha demostrado que la hipotermia incrementa el riesgo de infecciones61, el ries-
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go de eventos de isquemia miocrdica62 y las prdidas sanguneas y necesi dades transfusionales63. Un criterio control de calidad de la anestesia/ciru ga frecuentemente utilizado es el mantenimiento de la normotermia.
4.4.3. Eliminacin de vello

Varios estudios han demostrado que la tasa de infeccin es inferior en pacientes que no han sido rasurados17. Cuando una organizacin elabora una poltica sobre la eliminacin del vello, debe considerar este procedimien to slo cuando es necesario. No deben utilizarse cuchillas de afeitar, que deberan eliminarse en todo centro sanitario. Las organizaciones deben edu car a su personal sobre la importancia de cortar el vello en lugar de rasurar y dar entrenamiento para utilizar adecuadamente las maquinillas elctricas.
4.4.4. Profilaxis antibitica y de la endocarditis bacteriana

Los CDC han publicado unas directrices para prevenir la infeccin nosoco mial . La eficacia del uso de antibiticos recae en tres factores crticos: 1. La adecuada seleccin del antibitico. Los protocolos quirrgicos deben contemplar, en colaboracin con asesoramiento de micro biologa y, en su caso, el servicio o unidad de Medicina Preventiva este aspecto, as como el antibitico de eleccin y el tratamiento alternativo adecuado para cada procedimiento quirrgico en caso de alergia. 2. El momento adecuado para la primera dosis. Idealmente la prime ra dosis debe suministrarse antes de la incisin quirrgica, pero no ms de 30-60 minutos antes. 3. El momento adecuado para suspender la profilaxis, que deber estar tambin contemplado en el protocolo. Se ha publicado la eficacia de la dosis nica (monodosis) de antibiti co para la profilaxis quirrgica de la infeccin de la herida quirrgica (gene ralmente cefalosporinas) para cirugas biliares, gstricas y transuretrales, cesreas e histerectomas65. La Gua SIGN, publicada recientemente, reco mienda asimismo una dosis nica66. En relacin con la profilaxis de la endocarditis bacteriana, NICE ha publicado una gua que recomienda llevarla a cabo en pacientes con valvu lopatas o prtesis valvular, con cardiopata estructural congnita (exclu yendo la comunicacin nter auricular; la comunicacin interventricular quirrgicamente reparada; y el ductus arterioso corregido), con anteceden tes de endocarditis infecciosa, o con cardiomiopata hipertrfica23.
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4.4.5. Alertas epidemiolgicas

En los centros sanitarios en donde existan BQ habr un dispositivo de aler ta epidemiolgica conectado con las autoridades sanitarias competentes, de acuerdo con la normativa vigente. Se considera "alerta epidemiolgica" aquellos fenmenos de potencial riesgo para la salud de la poblacin y/o de trascendencia social frente a las que es necesario el desarrollo de actuacio nes de salud pblica urgentes y eficaces. Entre las alertas se encuentran: La aparicin sbita de riesgos que requieran intervencin inmedia ta desde la perspectiva de la salud pblica. La aparicin de brotes epidmicos, con independencia de su natu raleza y causa, como -por ejemplo- brotes de legionella o brotes de infeccin nosocomial en unidades de cuidados crticos. La deteccin de un caso de enfermedad de declaracin obligatoria urgente.
4.5. Prevencin del trombosis venosa profunda y gestin de la anticoagulacin / antiagregacin

NICE ha publicado recientemente (2007) una gua que recomienda, para aquellos pacientes con factores de riesgo, medidas de prevencin mecnica combinada con heparina de bajo peso molecular24. Se debe disponer de un protocolo de manejo perioperatorio de los fr macos antiagregantes y anticoagulantes67, siendo uno de los problemas que ms incidentes causa y que es causa frecuente de cancelaciones de la ciru ga (vase 5.5.2.2.1.).
4.6. Gestin de frmacos y fluidos. Prevencin de errores de medicacin

La Joint Commission ha elaborado los siguientes estndares para prevenir errores de medicacin: Etiquetar todos los medicamentos, contenedores de medicamentos y otras soluciones, dentro y fuera del campo estril. Utilizar al menos dos mtodos de identificacin del paciente (nin guno de ellos el nmero de habitacin) cuando se administran
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medicamentos o hemoderivados, se toman muestras para pruebas de laboratorio, o se provee cualquier otro tratamiento o procedi miento. Estandarizar para todo el centro los conjuntos mnimos de datos, terminologa, definiciones, clasificaciones, vocabulario y nomencla tura, incluyendo abreviaturas, acrnimos y smbolos. Asegurar que los medicamentos son almacenados de forma ade cuada y segura. Identificar y, anualmente como mnimo, revisar la lista de medica mentos cuyo nombre o apariencia pueden confundirse y desarrollar acciones para prevenir la confusin en el uso de los mismos (es aconsejable para estos casos utilizar formas distintas en el envasado; si esto no es posible, separarlos significativamente en la ubicacin). Limitar las rdenes verbales o telefnicas, pero si no es posible se debe verificar la orden completa o el resultado de la prueba hacien do que la persona que recibe la orden o el resultado lo lea de forma completa. El centro debe tener una poltica activa frente a los efectos adver sos, constatados o potenciales, de medicamentos, participando en los programas de farmacovigilancia de las distintas Comunidades Autnomas (programa de tarjeta amarilla y otros). Comunicar la lista completa de la medicacin que recibe el pacien te al siguiente proveedor del servicio cuando el paciente es referi do o transferido a otro centro, servicio, mdico o nivel de asistencia, dentro o fuera de la organizacin.
Casi todas las recomendaciones para la gestin de frmacos son apli cables a la gestin de fluidos. Se debe evitar el almacenamiento de solucio nes de potasio y de soluciones hiper o hipotnicas en el BQ. Estas solucio nes deben estar centralizadas en el Servicio o unidad de Farmacia y solici tarse nicamente para su utilizacin individual. Las recomendaciones en relacin con este aspecto de seguridad del paciente son las siguientes: 1. En los centros existir un procedimiento sobre el almacenamiento, empaquetado, identificacin, manipulacin y prescripcin de los medicamentos, con atencin especfica a los de alto riesgo en su manipulacin y administracin, y al control de su caducidad. 2. Los centros sanitarios en donde existan BQ debern atenerse a las obligaciones especficas impuestas por la legislacin del medica mento. 3. Existirn normas para la custodia de los txicos en el BQ.
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4.7. Gestin de hemoderivados

Las recomendaciones en relacin con este aspecto de seguridad del pacien te son las siguientes: 1. La gestin y seguridad de los hemoderivados es competencia del servicio de transfusin del centro, que debe estar acreditado para ello(31). 2. Asegurar la identificacin inequvoca del paciente receptor previa mente a la toma de muestras y a la transfusin de sangre y hemo derivados. 3. Asegurar la trazabilidad del proceso de transfusin y delimitar las responsabilidades en la perfusin de los hemoderivados entre el banco de sangre y las distintas unidades asistenciales.
4.8. Prevencin del riesgo anestsico e intraoperatorio

4.8.1. Anestesia en edades extremas
Debe estar protocolizada la atencin a los pacientes en las edades extremas, ya que las caractersticas especiales de los nios y los ancianos hacen que la atencin a esta poblacin deba guiarse por criterios especfi cos para evitar complicaciones a las que son especialmente sensibles.
4.8.2. Prevencin del despertar intraoperatorio

Se estima que entre un 0,1% y un 0,2% de los pacientes que son anestesiados mediante anestesia general tienen alguna forma de despertar intraope ratorio (mantener cierto estado de alerta; or, sentir dolor, etc.). En ciruga cardiaca, ciruga obsttrica y ciruga de traumatismos severos es ms fre cuente porque el nivel de hipnosis que se alcanza es con frecuencia menor y puede no ser suficiente para prevenir el recuerdo. Asimismo en cirugas en las que se utilizan relajantes musculares, estos pueden enmascarar una insuficiente profundidad anestsica. Tambin puede suceder durante algu nos tramos de la ciruga, en momentos de gran estimulacin del paciente, como la intubacin o incisin, o durante fases de interrupcin del suminis tro de anestsicos. Parecen existir, por otra parte, pacientes ms predispues
(31) RD 1.088/2005, de 16 de septiembre, por el que se establecen los "requisitos tcnicos y condiciones mni mas de la hemodonacin y de los centros y servicios de transfusin".
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tos que otros, como pacientes jvenes, mujeres y posiblemente aquellos con uso crnico de alcohol y drogas. Otras causas incluyen el mal uso de los equipos anestsicos, el excesivo uso de bloqueadores neuromusculares, una falta de vigilancia por parte del anestesilogo, y el uso intencionado de dosis menores de frmacos anestsicos para facilitar una ms rpida recupera cin. Los sntomas tpicos de despertar intraoperatorio incluyen hiperten sin arterial, taquicardia, cambios hemodinmicos o movimientos; aunque son signos de alerta o sospecha no necesariamente implican despertar o consciencia. Los bloqueadores neuromusculares, los betabloqueantes y los antagonistas del calcio pueden enmascarar estos sntomas. La ASA y la American Association of Nurse Anesthetists han elaborado algunas directrices para reducir la frecuencia del despertar intraoperatorio: Considerar premedicacin con frmacos amnsicos, tales como benzodiazepinas o escopolamina, particularmente cuando se prev una anestesia ligera. Administrar ms que una dosis de sueo de agentes de induccin cuando es seguida de forma inmediata de intubacin intratraqueal. Evitar la parlisis muscular salvo que sea absolutamente necesario, y an entonces evitar la parlisis total. Para reducir este problema, los centros sanitarios debern desarrollar una poltica basada en: Identificar a los pacientes en riesgo. Utilizar monitorizacin de relajacin muscular. Utilizar monitor de hipnosis (de "profundidad anestsica"). Realizar entrevista postoperatoria estructurada en los casos de sos pecha. Anotar en la historia clnica lo relativo a este suceso. Mantener adecuadamente el equipamiento. Reaccionar adecuadamente a estos incidentes. Educar al personal sobre este problema.
4.8.3. Hipertermia maligna

En todos los centros donde se practique anestesia general debe existir un depsito de hidantona liposoluble para el tratamiento de la hipertermia maligna. As mismo, en todo bloque quirrgico debera existir un protoco lo de tratamiento de esta patologa.
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4.8.4. Prevencin de hipotermia

La hipotermia es una complicacin frecuente y relevante, sobre todo tras cirugas de ms de 90 minutos, por lo que los centros deben poseer material para evitar esta contingencia (mantas de aire, calentadores de fluidos, calentadores de gases inspirados, etc.) y evitar que la temperatura ambien te sea menor de la estrictamente necesaria.
4.8.5. Manejo de la va area difcil

Deben elaborarse protocolos y sistemas de formacin especficos para esta contingencia, y disponer el material necesario con almacenamiento espec fico: "Carro de intubacin difcil".
4.8.6. Comprobacin preanestsica del material de anestesia

Es obligatorio efectuar un chequeo previo estructurado del material de anestesia antes de cada procedimiento, incluido el respirador. Dicha com probacin ha demostrado su utilidad para evitar incidentes anestsicos68. En algunos hospitales el servicio de electromedicina efecta un che queo rutinario a primera hora de la maana, antes del comienzo de la acti vidad clnica del material. Dicho chequeo es aconsejable tanto por seguri dad como por gestin para evitar problemas al comienzo de la jornada, sien do -por tanto- recomendable. Asimismo, el material de anestesia debe haber pasado las revisiones preceptivas tal como indiquen los manuales de uso de cada aparato en cuestin.
4.8.7. Tratamiento de la parada cardiorrespiratoria

Se deben elaborar protocolos y desarrollar formacin especfica para aten der esta contingencia, as como disponer del material necesario con almace namiento especfico del carro de parada cardiaca69, que: Ha de ser idntico en contenido y distribucin al resto de carros de parada cardiorrespiratoria del centro. Ha de disponer de ubicacin fija en el BQ. Debe estar precintado y disponer de un protocolo de registro de su apertura y cierre. Ha de disponer de un listado detallado de material y medicacin para su revisin peridica.
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Ha de ser revisado semanalmente (esto es as en unidades como el BQ en las que es inhabitual su uso). La revisin incluir la compro bacin del desfibrilador.
4.8.8. Prevencin del dao postural

Los BQ deben disponer del material protector especfico necesario y for mar al personal en este aspecto: enfermeras, auxiliares y celadores.
4.9. Prevencin de la retencin de cuerpos extraos

Las prcticas recomendadas de AORN para el recuento de gasas, agujas e instrumentos, y la declaracin sobre prevencin de retencin de cuerpos extraos en las heridas quirrgicas del American College of Surgeons (ACS) son instrumentos a tener en cuenta para disminuir los errores: Qu artculos deben ser contados. Cundo contar. Cmo efectuar el recuento. Qu informacin tiene que ser documentada. Las gasas se deben contar en todos los procedimientos en los cua les exista la posibilidad de que una de ellas pueda ser olvidada. Deben contarse entre dos enfermeras. Las agujas, torundas y otros objetos deben contarse en todos los procedimientos. Los instrumentos deben contarse en todos los procedimientos en los cuales exista la posibilidad de que un instrumento pueda olvi darse. Los recuentos deben establecerse antes de iniciar el procedimiento para establecer una lnea de partida y antes de cerrar una cavidad y al final del procedimiento. As como cuando haya un relevo de enfermera o del personal de limpieza. Todos los recuentos se deben registrar en el expediente intraopera torio del paciente.
En este sentido, en el ao 2003, The New England Journal of Medicine public un estudio que indica que los pacientes con mayor riesgo son70:
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Quienes experimentan ciruga de urgencia. Quienes sufren una alteracin no planificada en el procedimiento quirrgico. Quienes tienen un elevado ndice de masa corporal (IMC) (un 10% por cada unidad de incremento del IMC). Las enfermeras quirrgicas citan asimismo como factores de riesgo las distracciones: Las frecuentes llamadas de telfono. Los intercambios en las pausas de desayunos o cambios de turno. El cansancio. Tareas que se intercalan en el proceso de recuento. Las polticas de personal rgidas y la dotacin no adecuada para los procedimientos realizados (se estandarizan los quirfanos y no los procedimientos). Extremada jerarquizacin de las relaciones profesionales del BQ en detrimento de trabajo en equipo. Polticas de formacin mejorables sobre la importancia de conoci miento especfico, la informacin y de experiencia en mbitos como el BQ.
4.10. Utilizacin de telfonos mviles en el BQ

Debe existir un control de la utilizacin de telfonos mviles en el bloque quirrgico, para evitar distracciones y sensacin de falta de inters al paciente, as como las posibles interferencias que puedan producir en los aparatos de electromedicina. Se recomienda mantener los telfonos mvi les a ms de un metro de distancia de los equipos y sistemas electromdicos, debiendo existir un espacio dentro del BQ de uso no restringido de los tel fonos mviles71.
4.11. Seguridad del paciente y gestin de riesgos sanitarios

Los efectos adversos relacionados con el proceso quirrgico representan el 40% de todos los efectos adversos informados en los hospitales72. Entre las medidas relacionadas para reducir la incidencia de efectos adversos se sea lan: concentrar determinadas cirugas complejas en hospitales con alto volu men de actividad, disponer de equipos quirrgicos de urgencia o prevenir la
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infeccin quirrgica. Algunas de estas medidas y otras estn contempladas en este documento de estndares y recomendaciones. Las buenas prcticas en trminos de seguridad del paciente requieren una organizacin para la gestin de la seguridad. Los centros sanitarios deben desarrollar sistemas eficaces para asegurar, a travs de la direccin clnica, una asistencia segura y aprender lecciones de su propia prctica y de la de otros. Central a esta poltica son los procesos de gestin del riesgo, incluyendo la revisin de la cultura organizativa, evaluacin del riesgo, entrenamiento, protocolos, comunicacin, auditora y aprendizaje de los efectos adversos, reclamaciones y quejas. En los hospitales, dependiendo de la direccin asistencial, existir una comisin o, en su caso, una unidad encargada de la identificacin y registro de los efectos adversos que se produzcan como consecuencia de la atencin sanitaria, as como de la aplicacin y evaluacin de acciones de mejora en relacin con los mismos. En los BQ, la gestin del riesgo debe ser supervisada y coordinada por un grupo de gestin del propio BQ, presidido por un facultativo "senior" y con una representacin multidisciplinar, que debe reunirse peridicamente (al menos cada seis meses). Este grupo debe tener la formacin suficiente para aplicar las diferentes herramientas necesarias en la gestin de la segu ridad y transmitir a su vez esta necesidad a todo el personal del BQ. El pro ceso de gestin del riesgo debe estar por escrito, incluyendo los eventos cen tinela de obligado conocimiento y revisin, y fomentarse el entrenamiento multidisciplinar en gestin del riesgo. Debe haber una evaluacin proactiva y continua de los riesgos dentro del BQ, junto con una evaluacin formal de riesgos con una periodicidad mnima de dos aos. Del proceso de evaluacin se debe derivar un registro de incidentes donde figurarn los sucesos conocidos y analizados, los traba jos realizados y las medidas adoptadas en cada caso con evaluaciones pos teriores de su utilidad, garantizndose la total confidencialidad de los datos. Cuando se producen eventos adversos, los centros sanitarios deben conside rar las causas y consecuencias de los problemas identificados. El oportuno anlisis de los problemas subyacentes con un plan de accin apropiado debe ser parte del proceso de aprendizaje e implantacin de cambio. Se deben realizar auditoras regulares de los efectos adversos quirrgicos. Las reuniones para revisar los efectos adversos forman parte del siste ma de gestin del riesgo, as como del proceso de aprendizaje en el BQ. La buena comunicacin con todos los profesionales implicados en cualquier incidente es un mecanismo importante para reducir la posibilidad de que ese efecto adverso vuelva a ocurrir. Debe mantenerse total transparencia en relacin con los resultados del aprendizaje, mediante reuniones multidisci plinarias y retroalimentacin mediante comunicacin electrnica o en
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papel. Mientras que muchas revisiones de incidentes identificarn cambios en prcticas y sistemas que probablemente mejoren los resultados sin incre mento de costes, algunas pueden requerir cambios que precisen mayores recursos. Los responsables de la administracin y gestin de los centros deben ser informados de estas necesidades. Es fundamental el apoyo de las direcciones del centro as como de los lderes del BQ para que la estrategia de gestin de la seguridad sea efectiva. Las medidas de resultado y estnda res deben ser adoptadas, auditadas y publicadas como un informe anual en lnea con la mejor prctica. Es importante que los facultativos documenten adecuadamente los incidentes: fecha y lugar. Es crucial, para mejorar la prctica clnica, dispo ner de sistemas para documentar y registrar las decisiones clnicas e inciden tes. El archivo de todos los datos es vital. Una persona dentro del BQ, pre feriblemente el gestor de riesgos, debe ser responsable de asegurar que se adoptan mtodos adecuados. Existen diferentes herramientas de gestin de la seguridad en un BQ, casi siempre enmarcadas dentro de los programas de calidad. Los sistemas departamentales de notificacin y anlisis de incidentes, entendidos como todo suceso que pone o puede poner en peligro la seguridad del paciente, han mostrado su utilidad73,74. Del mismo modo, tanto los sistemas de noti ficacin de incidentes como las tcnicas de anlisis y evaluacin de riesgos, como el Anlisis en Modo de Fallos y Efectos (AMFE), el anlisis de causa raz y otras tcnicas (briefing, etc.) han demostrado su utilidad en la gestin de riesgos. Se recomienda que se establezca una taxonoma comn en segu ridad asistencial as como la implantacin de sistemas de notificacin y eva luacin de incidentes a nivel nacional, pudiendo ser los incidentes agrupa dos de acuerdo con su origen: pre, intra o postoperatorios, anestsicos, qui rrgicos, de medicacin, etc. Se debe promover la garanta jurdica de con fidencialidad para la identificacin y firma de la notificacin.
4.12. Implicacin del paciente en su seguridad

Los pacientes deben tener un papel activo en la mejora de su seguridad, informndose e implicndose en sus cuidados, y tomando parte activa en las decisiones sobre su tratamiento75,(32). En este sentido, uno de los retos que marca la OMS dentro de sus reas de accin en relacin con la seguridad de los pacientes, es su participacin. La Declaracin de Londres: pacientes por la seguridad clnica (enero de 2006), establece una serie de compromisos de
32)
Vanse, por ejemplo, los folletos de "Mejoramos juntos" de la Consejera de Madrid:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1142345143419&language=es&Pginaename=PortalSalud%2FPginae%2FPTSA_pi ntarContenidoFinal&vest=1142345139457
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colaboracin y requerimientos a los sistemas sanitarios en trminos de leal tad, seguridad y transparencia para reducir los errores en la atencin sani taria como un derecho fundamental para proteger la vida. Otra iniciativa de participacin activa de los pacientes es la campaa Hable (Speak Up) de la Joint Comission en la que se incide sobre el dere cho del paciente a preguntar para saber y estar informado sobre su diagns tico, pruebas, tratamiento y cuidados. Existen iniciativas especficas en forma de folletos que fomentan que los pacientes se impliquen en su seguridad ante un procedimiento quirrgi co76, 77, 78, cuyas principales lneas de accin son: Recomendar a los pacientes que sean activos, que hagan preguntas a sus mdicos y enfermeras y que se aseguren de no tener dudas ni antes ni despus de ser sometidos a una ciruga acerca de: El procedimiento quirrgico: sus riesgos, beneficios y alter nativas. La tcnica anestsica que est previsto utilizar y las alternati vas. La preparacin para la ciruga (por ejemplo, qu medica mentos debe tomar o aquellos que debe evitar, si puede comer o beber antes de ingresar, etc.). Los procedimientos que se llevarn a cabo durante su ingreso para favorecer su seguridad (por ejemplo, ponerle una pulsera, confirmar varias veces sus datos o marcar la parte del cuerpo que le van a operar). Los cuidados tras la ciruga (por ejemplo, qu medicamen tos se le administran y si tienen efectos secundarios). Promover que el paciente involucre a un miembro de su familia o amigo, que conozca su problema de salud, para que le acompae y le ayude a hacer preguntas, a entender instrucciones y a hacer que sus preferencias sean escuchadas. Recomendar a los pacientes que pidan una segunda opinin si lo consideran necesario. Recomendar a los pacientes fumadores que cesen el tabaquismo un mes antes de la intervencin.
4.13. Plan de autoproteccin

Existen riesgos especficos para el personal asociados al quirfano, entre ellos los de incendio, radiacin ionizante, infeccin y heridas punzantes, que pueden ser un vehculo de contaminacin infecciosa. El ACS55 estima que en un 1% a 15% de las intervenciones quirrgicas se producen heridas con
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objetos punzantes. Existen algunas medidas que pueden ayudar a prevenir este accidente: Utilizar dispositivos de seguridad, como los bisturs protegidos o las agujas de sutura romas(33). Desarrollar prcticas seguras para reducir el riesgo: Utilizar una "zona neutral"(34)(recomendada por el ACS y la AORN). Utilizar el "doble guante". Cambio regular de guantes. No interferir en el campo de incisin y sutura. Existen asimismo otros riesgos laborales del personal que trabaja en BQ que son importantes: exposicin a radiacin ionizante, exposicin a agentes anestsicos inhalatorios, exposicin a agentes quimioterpicos, debindose aplicar las normas de proteccin y seguridad contempladas en la legislacin aplicable. Las recomendaciones en relacin con este aspecto de seguridad son las siguientes: 1. Los centros sanitarios en donde existan BQ tendrn implantado un plan de autoproteccin, que establecer la organizacin de los medios humanos y materiales disponibles para la prevencin del riesgo de incendio o de cualquier otro equivalente, as como para garantizar la evacuacin y la intervencin inmediata, ante eventua les catstrofes, ya sean internas o externas. Deber existir un proto colo de actuacin ante accidente con riesgo biolgico en el BQ. 2. El plan de autoproteccin comprender la evaluacin de los riesgos especficos del BQ, las medidas de proteccin, el plan de emergen cias y las medidas de implantacin y actualizacin.
(33) (34)
El ACS recomienda este tipo de suturas para la sutura de las fascias55.
Zona previamente acordada sobre el campo estril, donde se sitan los instrumentos punzantes y del cual pueden ser retirados por el cirujano, el instrumentista u otros tcnicos autorizados, sin contacto mano a mano17.
64
5. Organizacin y gestin
El BQ es, por una parte, el espacio donde se agrupa a todos los quirfanos con las diferentes caractersticas y equipamientos necesarios para llevar a cabo todos los procedimientos quirrgicos previstos6, y por otra -como ha sido definido previamente- una unidad organizativa, es decir, una organiza cin de profesionales sanitarios, que ofrece asistencia multidisciplinar a procesos asistenciales mediante ciruga, en un espacio funcional especfico donde se agrupan quirfanos con los apoyos e instalaciones necesarios, y que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones adecuadas de seguridad, calidad y efi ciencia, para realizar esta actividad. Este captulo est dedicado a aquellos criterios y orientaciones referi dos a los distintos atributos del BQ como organizacin: relacin del BQ con otras unidades dentro del hospital, cartera de servicios, organizacin y fun cionamiento del BQ, y los aspectos relativos a la gestin de pacientes.
5.1. Relacin del BQ con otras unidades

El BQ funciona como una unidad intermedia, que presta servicio especial mente a los servicios quirrgicos finales, que son sus clientes principales. Las unidades de CMA3, sin embargo, funcionan como unidades finales, pues dan directamente de alta a los pacientes atendidos en ellas. Pueden ser clientes del BQ las siguientes unidades:
U.21 U.26 U.34 U.39 U.40 U.42 U.43 U.45 U.46 U.47 U.49 U.50 U.51 U.52 U.53 U.55
Ciruga peditrica. Ginecologa. Interrupcin voluntaria del embarazo. Angiologa y ciruga Vascular. Ciruga cardiaca. Ciruga torcica. Ciruga general y digestivo. Ciruga maxilofacial. Ciruga plstica y reparadora Ciruga esttica. Neurociruga. Oftalmologa. Ciruga refractiva. Otorrinolaringologa. Urologa. Ciruga ortopdica y traumatologa
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Ocasionalmente tambin puede prestar servicio a otras unidades finales como, por ejemplo:
U.7 Cardiologa. U.8 Dermatologa. U.25 Obstetricia. U.36 Unidad del dolor. U.93 Extraccin de rganos. U.94 Trasplante de rganos. U.95 Obtencin de tejidos. U.96 Trasplante de tejidos.
A su vez, el BQ es cliente de numerosas unidades estructurales e interme dias del centro sanitario, estn o no externalizadas, como son: Almacn. Anatoma patolgica. Banco de sangre/tejidos. Diagnstico por la imagen. Esterilizacin. Farmacia. Gestin de pacientes. Gestin de residuos. Laboratorios. Lavandera y lencera. Limpieza. Mantenimiento. Medicina preventiva.
El BQ debe situarse en la proximidad fsica de la unidad de cuidados crticos, ser fcilmente accesible desde el servicio urgencias y las unidades de hospitalizacin polivalente asignadas a especialidades quirrgicas, y con una adecuada comunicacin (que puede ser telemtica, tubo neumtico, etc.) con anatoma patolgica, diagnstico por la imagen y laboratorios.
5.2. Cartera de servicios

La cartera de servicios se define como el conjunto de tcnicas, tecnologas o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los mtodos, activida des y recursos basados en el conocimiento y experimentacin cientfica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias(35).
66
Una forma de aproximarse a la cartera de servicios de una unidad hos pitalaria es definir los procesos que atiende, de conformidad con la codifi cacin de los diagnsticos y procedimientos mediante la Clasificacin Internacional de Enfermedades 9 Revisin Modificacin Clnica 5 edicin (CIE-9) y la agrupacin de las mismas utilizando la versin 21.0 de los AP GDR. La cartera de servicios del BQ est formada por los procedimientos quirrgicos que se realizan en esta unidad, los cuales forman parte del pro ceso asistencial de los pacientes atendidos en los servicios y unidades fina les, que generalmente son quirrgicos.
5.3. Criterios de inclusin de pacientes

Los criterios de inclusin de pacientes y circuitos considerados en este documento de estndares y recomendaciones se refieren generalmente a los pacientes que requieren hospitalizacin convencional, debindose consultar el documento sobre unidades de CMA para los referidos a esta modalidad asistencial3. Los pacientes que son atendidos en el BQ deben: Tener una indicacin para realizar un procedimiento quirrgico, prescrita por un especialista quirrgico (preferiblemente el que despus llevar a cabo la intervencin). Haber dado su consentimiento por escrito, tras haber sido adecua damente informado el paciente o, en su caso, familiar o cuidador (anexos 1 y 7)(36). Haber acudido a una consulta de anestesia, en la que se valorar el riesgo anestsico, se planificar la tcnica anestsica y se recabar el consentimiento sobre la misma(37), una vez informado el pacien te o, en su caso, familiar o cuidador, o quien tenga la tutela legal en caso de menores o incapacitados. Haber sido programado su ingreso en el hospital, haber sido intro ducida en agenda su intervencin para una determinada sesin qui rrgica, disponer de una cama de hospitalizacin convencional(38), y, en los casos que se prevea la necesidad, de cama en la UCC.
( ) RD 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin. ( ) Se recomienda la elaboracin de un documento de consentimiento informado para cada tipo de procedi miento quirrgico y anestsico. Excluye las situaciones de urgencia vital, donde se aplicar lo dispuesto en el artculo 9.2.b. de la Ley 41/2002. ( ) Para pacientes con ciruga programada.
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Haber realizado el protocolo preoperatorio establecido y las prue bas complementarias indicadas, habiendo comprobado sus resulta dos previamente a fijar en agenda la fecha de intervencin.
5.4. Estructura y tipologas(39),18

Como se ha mencionado, por BQ se entiende el espacio donde se agrupa a todos los quirfanos con las diferentes caractersticas y equipamientos nece sarios para llevar a cabo todos los procedimientos quirrgicos previstos, y por otra unidad organizativa. La estructura fsica de los locales del BQ puede condicionar, en gran medida, la organizacin y gestin de la actividad quirrgica29. La necesidad de utilizar eficientemente los recursos disponibles ha impulsado la centrali zacin del BQ en dos sentidos: a) agrupar fsicamente todos los quirfanos en un nico BQ para de este modo aprovechar mejor los equipos y evitar duplicidades de personal, y b) unificar la gestin de los quirfanos para optimizar la utilizacin de los equipos, optimizar la asignacin de personal y planificar con objetivos globales a largo plazo79. Se recomienda que, si las condiciones estructurales, de volumen de actividad y de organizacin y gestin (incluyendo la gestin de personal) del centro lo permiten, se diferencie el BQ de la unidad de CMA (unidades de CMA autnomas)3. Generalmente se reservan algunos quirfanos para determinados tipos de intervenciones. Las principales formas de especializacin son(40): Una especialidad. Quirfanos de urgencias traumatolgicas. Quirfanos de urgencias. Radioquirfanos.
Ms adelante se razona la conveniencia de reservar quirfanos de urgencias, generales y traumatolgicas, para ciruga urgente programada.
Para pacientes con ciruga programada con hospitalizacin convencional. La falta de camas es una causa frecuente de cancelaciones por razones no clnicas. Las camas de hospitalizacin convencional frecuente mente estn disponibles a segunda hora de la maana, una vez que se han dado las altas. Se puede mejorar la eficiencia admitiendo a los pacientes en un rea preoperatoria el mismo da de la ciruga. Este rea puede estar integrada con el rea de evaluacin preoperatoria para facilitar el uso de personal entrenado y facili tar el traslado al quirfano36.
(39) Los esquemas de sistemas de pasillos y relaciones con el quirfano, contenidos en este apartado, estn basados en: Operating Department. HBN 26. NHS Estates. HMSO. 199118. (40) Lo que sigue est adaptado de Operating Theatres. Review of National Findings. Audit Commission 200334.
(38)
68
Se debe maximizar la polivalencia de los quirfanos. Existen dos razo nes principales para justificar quirfanos especializados: a) equipamiento especfico que no puede ser transportado o es muy caro como para dotar a todos los quirfanos con l; y b) prevencin de contaminacin cruzada. Sin embargo, el argumento del equipamiento no impide que otra especialidad que pueda incorporar fcilmente su equipamiento utilice un quirfano especficamente dotado. Se recomienda que, en general, no se asignen qui rfanos por especialidad, distribuyendo las sesiones quirrgicas en funcin de los criterios de programacin que ms adelante (5.5.2.) se exponen. Las consideraciones de seguridad microbiolgica han predominado en el diseo y gestin del BQ. Los requerimientos de un pasillo limpio y otro sucio(41), fundamentados sobre teoras sin evidencia cientfica, han predo minado sobre el diseo de esta unidad. En la actualidad se considera que la existencia de pasillos limpio y sucio separados no debe ser, en s mismo, un requisito18, 32, 80 . La regulacin del movimiento del personal dentro del blo que no debe descansar sobre el sistema de doble pasillo. En este contexto no se debe menospreciar como criterio de funcionamiento en el BQ el evi tar el paso tanto de personal como de material desde zonas sucias a limpias. Las personas, cuando se mueven, son las principales fuentes de micro organismos. Se reduce la carga bacteriana disminuyendo el nmero de per sonas y sus movimientos, as como asegurando un adecuado flujo y renova cin de aire. La contaminacin area es alta en los momentos de entrada y salida del paciente, por lo que no se deben manipular las cajas estriles en esos momentos. Los carros estriles deben prepararse en un local adyacente al quirfano, con acceso directo. Las puertas de esta zona de preparacin de carros deben permanecer cerradas hasta la entrada del siguiente paciente(42). Se debe restringir el acceso a las diversas reas del BQ y segregar los elementos de trfico dentro del BQ. Se pueden definir, por las restricciones a su acceso, cuatro zonas den tro del BQ: Zonas de acceso general. No tiene restricciones para las personas admitidas al BQ (zona de recepcin de pacientes, reas administra tivas de la unidad, vestuario y aseos de personal sanitario y sala de descanso de personal). Zonas de acceso limitado. Solo se admiten a las personas que nece sitan llegar a locales adyacentes a las zonas de acceso restringido o a las zonas operatorias (almacenes, URPA).
(41) Estos requisitos estn contemplados en algunas de las regulaciones de las comunidades autnomas para la autorizacin de la apertura de establecimientos sanitarios. (42)
La preparacin de la mesa quirrgica se realiza en el quirfano cuando el paciente est anestesiado.
69
Zonas de acceso restringido. Solo se admiten a las personas que necesitan llegar a la zona operatoria. Deben ser adecuadamente autorizados (zona de lavado quirrgico; preanestesia; oficio sucio). Zonas operatorias. Quirfano y preparacin de carros estriles. Los elementos de trfico a segregar son: Pacientes. Personal. Suministros. Residuos.
El sistema de pasillos debe facilitar una circulacin sencilla y econmi ca. De todas las posibilidades, un sistema de pasillo nico es generalmente la solucin ms simple y econmica. En la figura 5.1. se ilustran cuatro tipos de sistemas de pasillo que se corresponden con cuatro disposiciones distintas entre las reas que se rela cionan directamente con el quirfano (figura 5.2.). El sistema de transporte del paciente desde hospitalizacin convencio nal a quirfano y regreso a hospitalizacin debe reducir las molestias para el paciente y la interferencia con las actividades clnicas al mnimo, y no debe requerir un esfuerzo fsico extraordinario del personal asistencial. Existen varios sistemas de transporte, algunos de ellos guiados por la clara delimitacin de un pasillo limpio y otro sucio; otros sistemas llevan la cama de hospitalizacin convencional al local de preanestesia e incluso al quir fano, posibilitando menos transfers y manteniendo al paciente la mayor parte del tiempo en su cama. Si la cama de hospitalizacin es llevada al qui rfano, debe caber por el pasillo, tener altura variable, para ajustarse a la de la mesa de quirfano, y haber cambiado las sbanas de la cama inmediata mente antes del traslado. Se debe tener en consideracin la necesidad de disponer de espacio para las camas o camillas mientras el paciente es inter venido y se recupera de la anestesia.
70
Figura 5.1. Sistemas de pasillo en BQ(43)

Pasillo nico
Pacientes
PASILLO
Personal
Quirfano
Suministros
Residuos
Doble pasillo: el personal y los pacientes son segregados de los suministros y residuos
Pacientes
PASILLO
Personal
Quirfano
Suministros
Residuos
Doble pasillo: el personal, los pacientes y suministros son segregados de los residuos
Pacientes
PASILLO
Personal
Quirfano
Suministros
Residuos
Doble pasillo: los pacientes y los residuos son segregados del personal y suministros
Pacientes
PASILLO
Quirfano
Suministros
Residuos
(43)
Adaptado de: Operating Department. HBN 26. NHS Estates. HMSO. 1991. Figura 318.
PASILLO
Personal
PASILLO
PASILLO
71
Figura 5.2. Relacin entre quirfano y las polticas de segregacin de trficos(44)

Pasillo nico
An estesia
L avad o
Qui r fa no
Su cio
Salida paciente
Prep araci n carros
Doble pasillo: el personal y los pacientes son segregados de los suministros y residuos
Salida paciente
An estesia
Qu ir fano
Su cio
L avad o
Preparaci n carros
Doble pasillo: los pacientes y los son segregados del personal del suministros Doble pasillo: los pacientes y los residuosresiduos son segregados y lospersonal y los suministros
Salida paciente
Lavado Anestesia Qu ir fano Pre paracin carros
Sucio
Doble pasillo: el personal, los pacientes y los suministros son segregados de los residuos
Salida paciente
Anestesia
Lavado
Qu ir fano
Suc io
Preparac in carr os
(44)
Adaptado de: Operating Department. HBN 26. NHS Estates. HMSO. 1991. Figura 418.
72
5.5. Organizacin y funcionamiento del BQ

La descripcin de la organizacin del BQ se articula en relacin con el pro ceso que comprende todas aquellas actividades asistenciales y de apoyo encaminadas a la realizacin de un acto quirrgico, desde el momento en que el paciente accede al rea de recepcin del BQ hasta la recuperacin post-operatoria inmediata (Unidad de Recuperacin Postanestsica URPA-). No se contempla en este documento el circuito de pacientes de CMA, que puede consultarse en la referencia 4.
5.5.1. Proceso de atencin al paciente en el BQ14, (45)

5.5.1.1. Acceso al BQ El paciente que accede al BQ puede proceder de las salas de hospitaliza cin, directamente desde su domicilio o alojamiento alternativo (es aconse jable disponer de una programacin adecuada para evitar esperas innecesa rias y la disponibilidad de un espacio diseado de forma especfica para la espera del paciente quirrgico), o del servicio de urgencias del hospital. Se deber elaborar un protocolo de circulacin de pacientes en el BQ (se ofre cen dos ejemplos en los anexos 8 y 9). El traslado al rea prequirrgica puede realizarse andando, en silla de ruedas, en camilla o en la cama de hos pitalizacin convencional. Cualquiera que sea la procedencia del paciente, antes de su acceso al rea prequirrgica o en esta, el cirujano responsable de la sesin quirrgica habr: Solicitado a los responsables de enfermera el material necesario para la ciruga con la suficiente antelacin (prtesis, etc.). Solicitado a los responsables de enfermera del BQ con la suficien te antelacin (al menos 24 horas) la utilizacin del equipo porttil de radiodiagnstico, en caso necesario. Comprobado que el paciente o la persona competente haya firma do el consentimiento informado para la ciruga. Programado la cooperacin de otros facultativos (endoscopistas, radilogos, patlogos, etc.) o tcnicos necesarios para la ciruga. Dado las rdenes mdicas pertinentes para la preparacin del paciente segn los protocolos y prototipos establecidos (ayunas, profilaxis antibitica y de la trombosis venosa profunda, prepara cin del rea quirrgica, etc.).
(45)
Otras fuentes utilizadas para este apartado han sido Gonzlez Arvalo, Gmez Arnau y Garca del Valle79 y la Normativa de Quirfano del Hospital Universitario Fundacin Alcorcn.
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Las actividades del anestesilogo responsable son: Identificar al paciente y comprobar que la indicacin quirrgica programada es la establecida en la historia clnica. Comprobar que la situacin clnica del paciente y su evaluacin preoperatoria son las adecuadas a la ciruga prevista. Solicitar y comprobar que el paciente o la persona competente haya firmado el consentimiento informado para la anestesia. Solicitar y comprobar que estn disponibles los hemoderivados necesarios segn los protocolos elaborados conjuntamente con los servicios de Banco de sangre y anestesia. Comprobar que se dispone, cuando se prevea, de cama de Cuidados Crticos para la atencin postquirrgica del paciente. Solicitar al responsable de enfermera el material necesario para la anestesia con la suficiente antelacin. Comprobar la disponibilidad de otros facultativos necesarios para el manejo intraoperatorio. Las actividades de enfermera de la planta de hospitalizacin o, para los pacientes que acuden directamente desde su domicilio, del rea de recep cin prequirrgica: Identificar adecuadamente al paciente. Comprobar: Las pruebas complementarias que se hubieran realizado en las consultas preoperatorias (el anexo 10 recoge las reco mendaciones de la AEC y de la SEDAR en relacin con las pruebas complementarias preoperatorias). Que el paciente ha firmado el/los consentimientos infor mados. Que se han cumplido los protocolos de ayunas(46), 81, en su caso las profilaxis (antibitica, antitrombtica) y otras ins trucciones que se le hubieran indicado por el cirujano y/o por el anestesilogo en las consultas preoperatorias. Que estn disponibles los hemoderivados necesarios segn los protocolos elaborados conjuntamente con los servicios de Banco de sangre y anestesia. Que el rea de la intervencin se ha preparado y sealiza do adecuadamente.
(46) El Royal College of Nursing ha publicado una gua, avalada por otras asociaciones profesionales, como el Royal College of Anaesthetists, sobre el ayuno en relacin con la ciruga para adultos y nios. Tambin en anexo B de referencia 21.
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Que se han retirado los objetos metlicos, las horquillas u otros adornos del pelo, las prtesis dentales, las gafas o lentillas. Que el paciente no sea alrgico al ltex. Que est vestido con ropa del hospital limpia (camisn abierto). Que el paciente no lleva maquillaje ni esmalte de uas. Anotar las constantes del paciente. Si la preparacin del paciente es incompleta lo notificar al ciruja no o anestesilogo responsable y lo har constar en la historia clnica. 5.5.1.2. rea de preparacin prequirrgica En el rea de preparacin prequirrgica se elabora e inicia el plan de cuida dos quirrgicos al paciente, desarrollndose las siguientes actividades: 1. Se seguir un protocolo de recepcin de pacientes que incluya la comprobacin de la identidad del paciente (pulsera identificativa: datos del paciente, diagnstico y procedimiento quirrgico), y la revisin de la historia clnica completa y pruebas complementarias. Son actividades de enfermera en este rea, las siguientes: a) Presentarse e identificarse al paciente. b) Comprobar la filiacin del paciente, as como diagnstico e intervencin. c) Valorar estado general del paciente: catteres, drenajes, tracciones d) Comprobar las pruebas preoperatorias. e) Preguntar por alergias conocidas (al ltex, en particular). f) Comprobar la presencia de los consentimientos informa dos en la Historia Clnica. g) Comprobar ausencia de prtesis dental o audfonos, lenti llas y otros objetos personales. h) Verificar normas de ayuno. i) Verificar retirada de esmaltes y maquillaje. j) Verificar -en su caso- el corte del vello y medidas higini cas habituales. k) Venoclisis o comprobacin de la permeabilidad de esta. l) Administracin de profilaxis antibitica segn protocolo, especificando dosis, va y hora. m) Comprobacin y/o administracin de profilaxis tromboem boltica, si procede. n) Aclarar conceptos o posibles dudas respecto al entorno quirrgico y ciruga, con el objetivo de disminuir la ansiedad.
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o) Confirmar la existencia de sangre cruzada, si precisa. p) Colaborar con el anestesilogo en las tcnicas anestsicas que se realicen en el rea de preparacin prequirrgica(47). q) Registro y evaluacin de actividades. r) Coordinadamente con el anestesilogo, comunicar al per sonal de apoyo el traslado del paciente al quirfano. s) Coordinadamente con el anestesilogo, comunicar al per sonal de apoyo y a las unidades de recepcin el traslado del paciente: URPA, UCC. 2. Cumplimentacin de los tems especficos del rea en la HC/HRQ, donde quedarn reflejadas todas las circunstancias y controles rea lizados al paciente. 5.5.1.3. Induccin anestsica La anestesia se realizar de acuerdo con la forma de organizacin elegida (antequirfano, quirfano, etc.). En general se tiende a realizar la induccin anestsica en quirfano, no siendo preciso, en este caso, la existencia de un antequirfano. El anestesilogo estar presente, segn el protocolo y las caractersti cas particulares de riesgo: En todos los casos de anestesia local con algn procedimiento de sedacin/analgesia, para indicar o aplicar los frmacos necesarios en dicha sedacin, siendo el responsable de tomar las medidas necesarias de reanimacin cardiorrespiratorias e indicar el procedi miento de monitorizacin ms adecuado. En casos de anestesia general endovenosa, inhalatoria o mixta ser el encargado de realizar todo el procedimiento tcnico. En procedimientos realizados mediante tcnicas de bloqueo ner vioso ser el encargado de realizar todo el procedimiento tcnico. El anestesilogo ser el encargado de cumplimentar el Registro de Anestesia(48) (Anexo 11), en el que quedarn recogidos, entre otros82: Tipo de intervencin. Facultativos que realizan el procedimiento quirrgico y anestsico.
(47)
En el rea de preparacin prequirrgica se realizan solo algunas tcnicas anestsicas: bloqueos para la ciruga del ojo, algn bloqueo nervioso perifrico, etc. En el antequirfano adyacente al quirfano, que algu nos BQ poseen, se puede realizar cualquier tipo de anestesia. En general, en Espaa, la mayora de las tc nicas anestsicas se realizan en quirfano. Grfica de anestesia u Hoja de anestesia.
(48)
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Tipo genrico de anestesia (local ms sedacin, locorregional o general)(49). Dispositivos de control de la va area utilizados (mascarilla facial, larngea, intubacin orotraqueal, bitubo u otros). Nivel de invasividad y tipo de monitorizacin utilizada (hemodin mica, de la funcin respiratoria, de la funcin neuromuscular, de la neurofisiolgica u otros). Va de administracin del frmaco inductor (inhalatoria, intramus cular, endovenosa) y dosis empleada. Va de administracin de los frmacos anestsicos y no anestsicos empleados durante la fase de mantenimiento (inhalatoria, intra muscular, endovenosa) y dosis empleadas de los mismos. Va de administracin de los frmacos empleados durante la fase de reversin y dosis empleadas de los mismos. Incidencias en la induccin, el mantenimiento y la reversin anes tsica. Balance de fluidos tanto electrolticos como de hemoderivados. Posibles complicaciones perianestsicas que necesiten vigilancia posterior. Comentario anestsico final. 5.5.1.4. Procedimiento quirrgico. Quirfano El cirujano cumplimentar el protocolo quirrgico. El procedimiento depender del grado de invasividad y de la necesidad de cuidados intrahos pitalarios. Dependiendo de las caractersticas de la intervencin intervendrn los cirujanos necesarios en nmero y capacitacin. Las enfermeras quirrgicas tendrn conocimiento previo de la inter vencin a travs del parte quirrgico, que deber estar disponible con un mnimo de 24 horas de antelacin a la misma y tendrn los conocimientos especficos necesarios. La enfermera quirrgica aplica, desarrolla y adapta el plan de cuida dos al paciente, siguiendo los principios bsicos de higiene, asepsia y esteri lizacin, as como los de seguridad inherente al entorno y al proceso quirr gico. Realizar y documentar todas las actividades de cuidados mediante la aplicacin sistemtica de protocolos y evaluar los resultados.
(49) No existe codificacin aceptada sobre los tipos de anestesia. Sera bueno en este punto proponer una que permitiera la estandarizacin de los procesos anestsicos. Se har una propuesta desde la SEDAR.
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La enfermera anotar las circunstancias y los controles perioperato rios en la HC/HRQ. Identificar y manejar las muestras biolgicas intrao peratorias para su posterior anlisis clnico, y segregar y procesar el mate rial susceptible de reimplantacin. Existir un sistema de registro que facilite la informacin y el control sobre el material relevante que requiera cada paciente en su proceso. Debe garantizarse el seguimiento del material estril. La enfermera quirrgica que haya actuado de instrumentista, y una vez terminada la intervencin quirrgica, comprobar la presencia de la totalidad del material quirrgico empleado y controlar el procesamiento del material reutilizable, garantizando su esterilidad y trazabilidad. Es responsabilidad de la enfermera quirrgica el recuento del nmero de gasas, compresas, etc. 5.5.1.5. Final de anestesia en quirfano La finalizacin de las actuaciones anestesiolgicas en quirfano y la salida del paciente se realizarn a juicio del anestesilogo quien decidir la rever sin o no de la anestesia general y el traslado a una u otra unidad postope ratoria de acuerdo a las condiciones del paciente y ciruga practicada. El anestesilogo anotar las aclaraciones que considere pertinentes en el registro de anestesia (Anexos 11 y 12), as como el anestsico y la tcni ca utilizados. La enfermera registrar las circunstancias de la reversin en la Historia Clnica /Hoja de Ruta Quirrgica para su seguimiento. 5.5.1.6. Recuperacin. Unidad de recuperacin postanestsica (URPA) Todos los pacientes que hayan sufrido un procedimiento anestsico debe rn tener planificado previamente por parte del anestesilogo: a) El rea de destino ms probable tras la intervencin. b) El protocolo especfico de recuperacin anestsica. Es importante que cada paciente sea trasladado a la unidad en la que pueda recibir el nivel de cuidados adecuado a su situacin y a la interven cin realizada para evitar traslados posteriores y para que una estancia ms prolongada de lo previsto en una unidad no impida el acceso a la misma de otros pacientes y sea motivo de suspensiones de ciruga. El traslado a la URPA deber realizarse en posicin de decbito acompaado por la enfermera y el anestesilogo. Este ltimo indicar los criterios de monitorizacin y oxigenoterapia que deben seguirse. El trasla do se realizar siempre junto con la documentacin clnica.
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Las actividades a desarrollar en la URPA son: 1. Valoracin del paciente segn protocolo de ingreso en URPA (Anexo 13). 2. Monitorizacin del paciente segn el protocolo de monitorizacin (Anexo 13). 3. Plan de cuidados de acuerdo con los protocolos establecidos en la URPA (Anexo 13). Se actuar en funcin de la situacin clnica del paciente. 4. Revisin y continuacin de la cumplimentacin de la HC/HRQ. 5.5.1.7. Alta del BQ El anestesilogo, indicar el alta del paciente cuando este cumpla los criterios definidos en el protocolo de la URPA, que deber tener en consideracin las caractersticas del centro (el nivel de cui dados de las distintas unidades del centro concreto)(50). Se prescribir el tratamiento mdico adecuado a la ciruga realiza da y a la situacin clnica del paciente. Se entregar el informe de alta del cirujano, del anestesilogo y el informe enfermero al alta a fin de poder realizar el seguimiento del paciente hasta la resolucin de su proceso quirrgico en la planta de hospitalizacin. Se cumplimentarn los datos necesarios para el registro de quirfa no y el CMBD. La Gua de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)83 estratifica los cuidados de los pacientes dados de alta del BQ en distintos niveles, pudiendo ser el destino del paciente intervenido un puesto de hos pital de da de CMA4, la sala de hospitalizacin convencional o una unidad de cuidados crticos. Las unidades de hospitalizacin convencional y las de cuidados crticos estn fuera del mbito de este documento de estndares y recomendaciones, siendo objeto en un futuro inmediato de un documento especfico.
(50)
Tomado de: Pajuelo A (Coord.). Bloque Quirrgico. Proceso de Soporte. Consejera de salud. 200414. Criterios orientativos de alta de la URPA: Test de Aldrete > 9. Ventilacin adecuada y suficiente (excursiones ventilatorias amplias y en frecuencia >= 10 /min). Auscultacin bilateral clara. Capacidad para mantener la permeabilidad de la va area. Ausencia de sueo o confusin. Signos vitales estabilizados similares a los preoperatorios. Tono muscular adecuado. SpO2 > 95% (salvo cifra inferior previa). Control adecuado del dolor.
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En caso de no cumplir criterios de alta y -en su caso- terminar el hora rio de funcionamiento de la URPA(51), se debe valorar la transferencia del paciente a una unidad de nivel III de cuidados (intensivos)84. Las unidades de Cuidados Crticos deben tener protocolos de admi sin y alta consensuados para prevenir el bloqueo de camas. Debe prever se un sistema de reserva para los ingresos programados, aunque se debe comprobar la disponibilidad de camas antes de proceder a la ciruga progra mada.
5.5.2. Programacin quirrgica79

La programacin de los quirfanos es uno de los componentes ms impor tantes de la gestin de un BQ ya que tiene una gran repercusin sobre el hospital, los profesionales y los pacientes. El modo de programacin deter mina el funcionamiento de otras reas del hospital: administrativos encar gados de la citacin de los pacientes, servicios de admisin y de prepara cin de los pacientes para la ciruga, las unidades de recuperacin postqui rrgica, servicios de hostelera del hospital, etc. Entre las prioridades que se deben marcar los responsables de la pro gramacin estn la satisfaccin de los pacientes y de los profesionales, sin olvidar que se debe conseguir utilizar con eficacia los recursos que se ponen en juego. Un quirfano de ciruga programada debera poder ser utilizado en sesiones de maana y tarde, para rentabilizar sus costosas instalaciones, equipamiento y mantenimiento. Sin embargo, para ello es preciso que el equipo quirrgico as como otro personal de plantilla y recursos del hospi tal estn disponibles. La revisin de la Audit Commission de los hospitales del NHS ingls34 encontr una media de utilizacin de 41 horas por quir fano y semana. Un objetivo razonable para la utilizacin de los quirfanos programados podra ser de, al menos, 10 horas todos los das laborables y 7 horas los viernes, lo que permitira una utilizacin de 47 horas por quirfa no y semana. Algunos hospitales del SNS tienen, en la actualidad, una uti lizacin ms intensiva de este recurso, por lo que, dadas las condiciones necesarias de personal, recursos y servicios del hospital, as como demanda suficiente, la utilizacin del quirfano programado por semana puede ser notablemente mayor.
(51) El horario de funcionamiento de la URPA se ajustar a las caractersticas especficas del BQ, de acuer do con el nmero de pacientes a atender, su distribucin horaria y necesidad de cuidados, evitando que la ocupacin de la URPA bloquee la entrada y salida de pacientes del BQ. Como regla general el paciente no debe permanecer en el nivel de cuidados de la URPA ms de 6 horas; si precisa ms tiempo valorar si requie re un nivel de cuidados III (intensivos).
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En la programacin pueden distinguirse varias fases. En primer lugar, el cirujano establece la indicacin de la ciruga en un paciente y la prioridad con que el procedimiento se debe realizar (emergente, urgente, urgente diferido o programado)(52). El siguiente paso en la programacin es el reparto entre los servicios quirrgicos o los cirujanos del tiempo de quir fano. Por ltimo, se debe fijar el orden en que se programarn los pacientes de una sesin quirrgica concreta. 5.5.2.1. Ciruga programada El tiempo de quirfano disponible para la ciruga programada se puede dis tribuir de varias formas entre los servicios quirrgicos: Programacin abierta: el tiempo se va reservando segn es demanda do por los servicios quirrgicos. El nico criterio de prioridad es el orden de solicitud de programacin sin hacer distincin en cuanto a la especialidad quirrgica o el quirfano concreto (First come/first served). Es un sistema de programacin poco eficiente desde el punto de vista de los cirujanos ya que, a no ser que dispongan de suficiente nmero de casos para programar con bastante antelacin, un determinado servicio quirrgico o un determinado cirujano puede tener los casos de un da repartidos entre distintos quirfa nos y con tiempos muertos entre ellos. Adems las especialidades quirrgi cas que pueden programar la mayora de sus intervenciones con mucha antelacin acaparan los mejores horarios y pueden hacer que especialidades en las que la mayora de los casos son urgentes o semiurgentes tengan difi cultades para programar. Programacin en bloque: consiste en asignar a un servicio quirrgico o a un cirujano un periodo de tiempo de un quirfano lo que le permite ir aadiendo casos segn se le van presentando. Este sistema permite al ciru jano o al servicio quirrgico tener una continuidad en la asistencia sin tiem pos muertos pero tiene el inconveniente de que se puede perder mucho tiempo de quirfano si no se rellenan de actividad los bloques de tiempo asignados. Con este modo de programacin el conflicto suele surgir en el modo de repartir los bloques de tiempo y la duracin de los mismos. Si el reparto se
(52) La
clasificacin de las categoras de urgencia de la National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCPOD), es la siguiente42: 1. 2. 3. 4. Emergencia. Operaciones que deben ser realizadas dentro de una hora. Urgentes. Operaciones que deben realizarse dentro de las 24 horas. Programadas. Operaciones que deben realizarse dentro de las 3 semanas. Programadas "electivas". Operaciones que pueden programarse en el momento adecuado para el paciente y el cirujano.
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hace por primera vez en un centro en el que anteriormente se programaba de modo abierto se suele hacer analizando la utilizacin de los quirfanos por las distintas especialidades o por los cirujanos en el periodo anterior y revisando peridicamente la utilizacin de los tiempos asignados y de quirfanos fuera de los periodos asignados85. El modo ms rentable de asignar los tiempos es asignarlos a un servicio quirrgico de una especialidad concreta ya que de este modo se consigue una mayor utilizacin de los quirfanos. Una vez hecho esto el servicio quirrgico puede asignar el tiempo entre sus cirujanos de modo abierto o, lo que es aun ms rentable, por bloques. Por otra parte, este modo de programacin es el ms conveniente para los cirujanos ya que les permite planificar sus das de ciruga y sus das dedi cados a otras tareas. Tambin es el modo de programar con el que se con sigue una mejor utilizacin de los quirfanos porque siempre es menor el tiempo de cambio de quirfano si las cirugas previa y siguiente las realiza el mismo cirujano o al menos el mismo equipo quirrgico , adems de evi tar demoras debidas a que el cirujano de una intervencin no pueda comen zarla porque est realizando otra en otro quirfano. En el Sistema Nacional de Salud es el modo de programacin habitual ya que todos los servicios suelen tener lista de espera suficiente para utili zar el tiempo asignado. Programacin combinada: la programacin en bloque tiene el incon veniente de que al realizarse la programacin con mucha antelacin es dif cil programar los casos de una urgencia relativa, que necesiten ciruga en uno o dos das y las intervenciones en que tengan que participar varios equi pos quirrgicos. Estos problemas se pueden evitar reservando una determi nada cantidad de tiempo como programacin abierta. El tiempo de progra macin abierta puede ser fijo o bien liberado desde la programacin en blo que. En este ltimo caso los cirujanos programan dentro de su bloque y las horas que dejan sin programacin en un determinado momento pasan a estar a disposicin del primero que lo solicite (release time). La proporcin de tiempo que se debe reservar para programacin abierta estar en fun cin de la cantidad de tiempo liberado de la programacin en bloque y de cmo resulte de rentable el tiempo liberado. El momento en que se cierra la programacin y el tiempo restante que queda a disposicin de quien lo solicite puede ser motivo de conflicto. Es recomendable y factible disponer de la programacin una semana antes, aunque en la prctica ms habitual es que se cierre 48h antes del da de la ciruga. Desde el punto de vista de los cirujanos el cierre debe estar lo ms cercano posible al da en cuestin. Pero, si el objetivo es conseguir una buena optimizacin de los quirfanos, cuanto antes se libere el tiempo sobrante ms posibilidades hay de que otro cirujano lo utilice. Si el momen to de liberacin es demasiado prximo al da de la ciruga se corre el riesgo
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de que quede vaco; si es demasiado alejado habr dificultad para progra mar las cirugas semiurgentes. De todos modos, el momento de cierre de la programacin no tiene por que ser el mismo en todos los quirfanos y puede ser ms prximo al da de la ciruga en los quirfanos en los que opere una especialidad con gran cantidad de casos de urgencia relativa como son la ciruga cardiaca o la vascular. Los quirfanos son, en general, polivalentes y por sus caractersticas en la disponibilidad de recursos humanos y tcnicos no se debe comparti mentar su utilizacin en base a especialidades, debiendo ser ofertados al conjunto de los servicios quirrgicos de la institucin. Los quirfanos son "alquilados" por los servicios para desarrollar sus compromisos de actividad y en este sentido si quedan espacios de tiempo sin programar, establecer un sistema de "subasta" es una manera de poner en evidencia el inters de todos para mejorar la eficiencia de este recurso que, como tal, es limitado. Es evidente que una buena planificacin, compromiso, predisposicin y voluntad son fundamentales para hacer compatible las necesidades de los servicios y el correcto funcionamiento de los quirfanos. Una vez que el tiempo de quirfano se haya asignado, el cirujano o el servicio quirrgico proceder a programar sus intervenciones. La programacin de un da concreto para un quirfano dado debe tener en cuenta diversos factores: Si se programa comenzando por el caso ms largo y se deja para el final los casos ms cortos la hora de comienzo de estos puede variar en un rango muy amplio, lo que exigir que los pacientes ingresen con mucha antelacin y posiblemente tengan que esperar mucho tiempo hasta su traslado al quirfano. Esto tiene como consecuen cia un aumento de la ocupacin de las camas de ingreso preopera torio(53). Otra consecuencia es que la unidad de cuidados postope ratorios tendr muy baja ocupacin a primera hora de la maana, y al final del da se juntar la llegada de los pacientes que requieren ms cuidados con el grueso de los pacientes de baja complejidad. Con este modo de programacin disminuye el nmero de prolonga ciones, ya que ser ms fcil cambiar el quirfano asignado para los procedimientos ms cortos en caso de que el primer caso se prolon gue ms de lo previsto, pero tiene el inconveniente de que es ms difcil predecir la hora de comienzo de los casos que le siguen lo que puede ser un inconveniente para los cirujanos que intervengan en ellos si no son los mismos de la primera, y si la programacin es
(53) Esto puede ser evitado admitiendo a los pacientes en el rea preoperatoria el mismo da de la ciruga. Esta rea puede estar integrada con el rea de evaluacin preoperatoria para facilitar el uso por personal entrenado y facilitar el traslado al quirfano36.
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abierta casi siempre programarn a primera hora las mismas espe cialidades. Por otra parte, este modo de programar tiene la ventaja de aumentar la utilizacin de los quirfanos y evitar las suspensio nes por falta de tiempo o tener que compensar econmicamente al personal que prolonga su jornada para dar fin al parte quirrgico, pero a costa de que se produzcan muchos cambios de asignacin de quirfano de los ltimos casos del da. El sistema contrario, programando primero los casos ms cortos, consigue una mejor utilizacin de las camas de recuperacin posquirrgica evitando el periodo de baja utilizacin a primera hora del da. En cualquier caso, y siempre que sea posible, se programa rn a primera hora los nios y los pacientes diabticos para evitar prolongaciones de los periodos de ayuno debidos a la prolongacin de los procedimientos que les anteceden. El desarrollo de unidades de CMA autnomas4 facilita la programa cin de los casos ms complejos en los quirfanos programados para hospi talizacin convencional. Predecir con la mayor exactitud posible la duracin de las cirugas es uno de los factores ms importantes de la programacin pues mejora la uti lizacin de los quirfanos y puede ahorrar dinero al hospital. Los clculos de la duracin de un procedimiento deben hacerse analizando los casos anteriores que se programaron con el mismo diagnstico y en los que se rea liz el mismo procedimiento. Es menester diferenciar bien los casos en que realmente se realiz el procedimiento programado ya que casos programa dos para realizar una determinada ciruga pueden complicarse y acabar siendo un procedimiento distinto. Tambin se debe tener en cuenta que, si bien cuantos ms casos se utilicen para hacer los clculos de estimacin de la duracin de una ciruga mayor ser la precisin de los mismos, no se deben utilizar datos de demasiados casos ya que los primeros de la serie pueden estar muy lejos en el tiempo y haber sido realizados con tcnicas o instrumental quirrgico distintos. En la actualidad, la mayora de los centros sanitarios tienen distinta informacin en forma de datos dispersos (CIE, GRD, ASA, tiempos qui rrgicos, etc.), que se pueden relacionar entre s, por ejemplo, con la histo ria clnica. Mediante un ejercicio de cruce de datos cualquier centro tiene la posibilidad de conocer los tiempos medios de la mayora de sus procedi mientos quirrgicos. En este sentido, para las distintas especialidades un reducido nmero de procedimientos explica el 80% de su actividad. Con todo ello, los centros disponen de la informacin adecuada para establecer una buena gestin de su programacin quirrgica.
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La inclusin en el clculo de la duracin de un procedimiento de la estimacin del propio cirujano a partir de su tiempo medio en procedimien tos similares y teniendo en cuenta la complejidad del caso concreto, mejora la exactitud de los clculos . Si no se dispone de un programa informtico capaz de revisar la asignacin de recursos en funcin de las cirugas progra madas, el coordinador de los quirfanos deber revisar todos los factores que puedan interferir con la programacin, como la disponibilidad de equi pos de radiodiagnstico, de equipos de endoscopia, la disponibilidad de camas en el hospital, etc. Cada centro debe elaborar su propio sistema de programacin de la forma que mejor se ajuste a sus circunstancias. 5.5.2.1.1. Cancelaciones Se considera como cancelacin aquella intervencin que aparece en el parte quirrgico definitivo y que finalmente no se realiza88. Las cancelaciones pueden deberse a causas clnicas o no clnicas. La falta de camas y, en segundo lugar, la inadecuada preparacin pre quirrgica son las causas ms frecuentes de cancelacin para pacientes con ciruga con hospitalizacin convencional, de conformidad con la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland36; segn esta misma fuente -que se nutre de la experiencia del NHS- las causas ms fre cuentes de cancelacin en CMA son la no presentacin del paciente, la falta de preparacin pre-operatoria adecuada y las cancelaciones producidas por el paciente (cita no conveniente u operacin no necesaria). La tasa de cancelaciones puede reducirse utilizando un adecuado pro tocolo preoperatorio21,43, en el que la adecuada informacin al paciente tiene un papel relevante: programando de forma realista la utilizacin de los quirfanos -tiempos, consideracin de las cirugas urgentes, etc-, desarro llando una gestin integral del proceso, incorporando a todas las partes implicadas en el mismo, y dotando de un rea de preparacin pre-operato ria para ingresos el mismo da de la ciruga. Si la operacin es cancelada se debe reprogramar con el paciente la intervencin en el momento ms conveniente para l. 5.5.2.2. Ciruga urgente La reserva de quirfanos para realizar la ciruga urgente depender del nmero de urgencias que atienda el hospital y de las caractersticas de estas urgencias. Las urgencias quirrgicas, salvo algunas excepciones, no suelen precisar la atencin inmediata en quirfano. La NCEPOD ha publicado varios informes demostrando que existe
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un mayor riesgo de muertes peri-operatorias si los pacientes haban sido intervenidos por la noche (a partir de las 21:00 horas), recomendando -si posible- diferir la ciruga para realizarla dentro de las primeras 24 horas (ciruga urgente). Los informes de la NCEPOD, avalados por el Departamento de Salud del Reino Unido recomiendan dedicar quirfanos a la ciruga urgente89. El Royal College of Surgeons of England propuso (1997) una mayor centralizacin de los servicios de urgencia quirrgicos, con mayor cobertura poblacional, as como hacer factible disponer de un servicio de referencia para las urgencias con quirfanos dedicados las 24 horas a operaciones de urgencia90. Cuando no exista quirfano especfico para Urgencias debe regularse la eventualidad de suspender una ciruga programada, de modo que est claro el procedimiento a seguir y que este sea equitativo entre las distintas especialidades que deben cancelar casos para atender emergencias. Durante el horario de funcionamiento de los quirfanos con ciruga programada la decisin de reservar un quirfano y un equipo de enferme ra y anestesia para las urgencias depender del tipo y el nmero de urgen cias que reciba el hospital y del tiempo que se tarde en disponer de un qui rfano si todos estn realizando ciruga programada. 5.5.2.2.1. Demoras en la ciruga urgente La Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, seala algunas medidas que pueden reducir las demoras en ciruga urgente, as como evi tar que esta demanda interfiera con la ciruga programada36: El 80% de las urgencias quirrgicas pueden ser atendidas durante el da laboral normal, siempre que se provea de sesiones quirrgi cas especialmente dedicadas a esta actividad, adecuadamente dota das de recursos humanos y de equipamiento. Asimismo, esta insti tucin seala que los beneficios de organizar la urgencia durante el da y la tarde incluyen una reduccin de los requerimientos de per sonal despus del ltimo turno y una reduccin de la necesidad de llamada para anestesilogos y cirujanos en guardia localizada. Las sesiones quirrgicas deben ser organizadas y dotadas de anestesi logos y cirujanos de plantilla, trabajando con patrones de sesiones fijas, sin otra obligacin que atender al quirfano. Los anestesilogos, cirujanos y gestores deben planificar la adminis tracin y gestin de las admisiones y procedimientos urgentes(54), 91.
(54) Por ejemplo, el grupo de trabajo integrado por The Royal College of Surgeons of England, The Royal College of Physicians, the Faculty of Accident and Emergency Medicine and the British Association for Emergency Medicine, en colaboracin con el Department of Health's National Clinical Director for Emergency Access91.
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Para evitar la generacin de listas en espera de quirfano puede ser necesario nombrar un rbitro de quirfanos, que pueda decidir la relativa prioridad de los casos. Muchos pacientes que requieren una admisin inmediata de urgen cias pueden ser programados para ciruga al da siguiente. Los casos menos urgentes pueden ser dados de alta a su domicilio con instruc ciones escritas para volver en ayunas al da siguiente, posiblemente a una unidad de CMA, para ciruga programada. Se debe registrar un plan de accin en la historia clnica del pacien te e iniciarlo en pre-operatorio. Muchas intervenciones de personas mayores programadas para ciruga traumatolgica son canceladas por inadecuada preparacin. La evaluacin pre-operatoria de estos pacientes, implicando a anes tesilogos, cirujanos y especialidades mdicas puede reducir este problema41,92 ,(55).
Los datos disponibles sobre la ciruga traumatolgica en pacientes ancianos, recomiendan la intervencin en las primeras 24-36 horas y no se debera demorar por causas que no sean clnicas92, 93.
5.6. Estructura de gestin del BQ. Requisitos organizativos79

El BQ es una unidad de gestin intermedia que provee servicios (el proce dimiento quirrgico) a los servicios finales, generalmente las especialidades quirrgicas29. En funcin de las necesidades derivadas del proceso de aten cin en el BQ, se recomienda la siguiente organizacin: Coordinador/a mdico del BQ. Supervisor/a de enfermera del BQ. Comit de quirfano.
5.6.1. Coordinador mdico del BQ

El papel del coordinador mdico del BQ(56) es de direccin y planificacin. Debe servir de referencia y rbitro a los profesionales que desarrollan su
(55) Un problema relativamente frecuente es la fractura de cadera en personas mayores anticoaguladas. La Scotttish Intercollegiate Guidelines Network recomienda la intervencin dentro de las 24 horas, en horario diurno, incluidos los fines de semana92. (56)
En unidades de CMA autnomas se recomienda que exista un responsable de la UCMA independiente del coordinador mdico del BQ4.
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trabajo en el BQ (anestesilogos, cirujanos, enfermeras, auxiliares, tcni cos, etc.) y al mismo tiempo de conexin entre estos y la direccin del cen tro. Independientemente de su origen (anestesilogo, cirujano, etc.) debe mediar con equidad en los conflictos que surjan ente los distintos colectivos que trabajan en los quirfanos, y que pueden tener intereses contrarios, teniendo siempre como meta la salvaguarda de los intereses de los pacien tes. Su principal tarea debe ser proporcionar una organizacin en la que los profesionales puedan dar lo mejor de s mismos de un modo eficaz. Para ello debe tener una visin clara de la organizacin y del reparto del traba jo. Tiene que tener conocimientos de gestin, capacidad de escuchar y de valorar el trabajo personal al tiempo que estimular el trabajo en equipo. Si el BQ se configura como una unidad de gestin, el director del BQ(57), debe tener autoridad y responsabilidad sobre el presupuesto, una remuneracin adecuada, responder de su gestin y disponer de sistemas adecuados de informacin y soporte administrativo. El coordinador mdico del BQ debe participar en el comit de quir fano y es frecuente que sea su presidente. Desde ese puesto debe promover el estudio por el Comit de los asuntos que realmente tengan importancia en el trabajo de los quirfanos y cuidar que las decisiones del comit se lle ven a cabo. El coordinador mdico del BQ debe tener inters en el funcio namiento de los quirfanos como un todo, en contraposicin a los intereses particulares de un estamento o una especialidad quirrgica determinada.
5.6.2. Supervisin de enfermera del BQ

La supervisin de enfermera del BQ habitualmente es la responsable de la operativa del BQ. Esto no solo representa el personal de enfermera, per sonal auxiliar y tcnico que trabaja en los quirfanos, sino que su responsa bilidad en la operativa obliga a disponer con amplia capacidad ejecutiva para asignar y distribuir la ciruga programada en los quirfanos oportunos. Este es un puesto de importancia capital para el funcionamiento del BQ, y tiene a su cargo la gestin operativa del BQ. La persona que lo ocupe debe tener amplia experiencia en el trabajo en quirfano, debe tener capacidad de dilogo y negociacin, debe ser especialmente apta para el trabajo en equipo y poseer conocimientos de gestin. Suele ser miembro del comit de quirfano al que aporta informacin sobre los recursos, tanto humanos como de equipamiento, funcionamiento, carencias y posibles conflictos en el funcionamiento.
(57) El trmino "Director" se utiliza para sealar el papel ejecutivo que esta figura debiera desempear en un BQ configurado como "unidad de gestin". Las funciones se han adaptado de las recomendaciones de La Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland36. La figura del Director del BQ debe integrar se en el Comit de Direccin del hospital.
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5.6.3. Comit de quirfano

El comit de quirfano debe ser responsable de la planificacin estratgica, monitorizacin y gestin del rendimiento de los quirfanos(58). Su composi cin es plural y esto significa que adems de los responsables de planifica cin y de la operativa (coordinador y supervisin respectivamente) debe estar presente un responsable de la unidad de admisin de pacientes y los representantes de las distintas especialidades quirrgicas. El comit de qui rfano puede y debe adaptarse a las distintas realidades, teniendo en cuen ta el tamao del centro y su modelo organizativo. Este comit debe tener explcitos sus objetivos tanto en la actividad como en la calidad tcnica y percibida. En el caso que las instituciones dis pongan de una poltica de retribucin basada en objetivos, estos deben res ponder a esta realidad con asignacin de objetivos colectivos e individuales. Las reuniones deben ser semanales para establecer con suficiente antelacin las intervenciones, optimizar el tiempo disponible, estudiar las incidencias y establecer polticas y acciones de mejora continua. Se deben establecer aquellos mecanismos de participacin para que todos los compo nentes del BQ, indistintamente de su nivel de responsabilidad puedan aa dir valor a su trabajo diario. El comit de quirfano es responsable de que las polticas de planifi cacin, monitorizacin y gestin del BQ sean acordadas, implementadas y actualizadas. La Modernisation Agency recomienda la implantacin de las siguientes polticas para el BQ(59): Normas para la confeccin de los partes quirrgicos: Procedimientos para elaborar los partes de quirfano. Procedimientos para comunicar los partes quirrgicos a los quirfanos y salas. Tiempo lmite para recibir los partes de quirfano en qui rfanos y salas. Procedimientos para comunicar a las personas relevantes cambios en los partes de quirfano. Programacin de la hora de comienzo y finalizacin de las sesiones quirrgicas.
(58) Tomado de la Modernisation Agency del NHS (Step Guide to Improving Operating Theatre Performance. NHS Modernisation Agency. June 2002), puede ser perfectamente adaptable al sistema sani tario espaol, especialmente a los hospitales del SNS33. (59)
Se ha suprimido el apartado relativo a "normas en caso de permiso o ausencia" de la referencia citada.
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Normas para la cancelacin y reasignacin de sesiones quirrgicas: Procedimiento para reasignacin de sesiones. Nominacin del responsable (por ej.: coordinador de qui rfano) de reasignar las sesiones canceladas. Nominacin del responsable de distribuir la informacin sobre sesiones canceladas. Normas para el manejo de la ciruga traumatolgica emergente y urgente (segn clasificacin NECPOD(60); anexo 18), incluyendo un protocolo especfico para las operaciones emergentes a partir de las 21:00, incluyendo un protocolo para las intervenciones de las ope raciones NCEPOD 1 despus de las 21:00 horas. Normas para los casos de ciruga electiva (NECPOD 3; anexo 18).
5.7. Manual de organizacin y funcionamiento

El BQ deber disponer de un manual de organizacin y funcionamiento en el que se refleje: a) El organigrama de la unidad.
b) La cartera de servicios.
c) La disposicin fsica de la unidad y los recursos estructurales y de
equipamiento de que dispone.
d) El manual de normas de organizacin y funcionamiento:
El manual debe contener una delimitacin de su mbito de aplica cin (el espacio), debe definir el personal al que va destinado y finalmente el horario de su aplicacin. En el mismo se definirn los circuitos de circulacin de los pacientes, del personal y de los equi pamientos en funcin del diseo del BQ en que se aplique. Las nor mas relativas a la seguridad del personal y de los pacientes (protec cin radiolgica, proteccin frente a infecciones, proteccin de la contaminacin ambiental en el quirfano, seguridad elctrica, plan de catstrofes, etc.) deben formar parte del manual de normas. El manual deber ser abierto y actualizable segn las modificacio nes en la cartera de servicios, cuando lo requiera la actualizacin de
(60)
NCEPOD: National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death.
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los protocolos, o cuando los cambios estructurales o funcionales as lo requieran. A. Organigrama Director/a o coordinador/a mdico del BQ. Supervisor/a de enfermera del BQ. Comit de quirfano. Las responsabilidades, as como las lneas jerrquicas, atribuciones y com petencias de cada unos de los miembros de la BQ, tendrn que estar defini das. B. Cartera de servicios La cartera de servicios del BQ comprender los procedimientos quirrgicos y tcnicas anestsicas ofertadas. C. Disposicin fsica de la unidad El manual de organizacin y funcionamiento deber incluir: La disposicin fsica del BQ y sus interrelaciones con otras reas del hospital. Los recursos estructurales existentes al servicio del BQ y el equipamiento disponible. La zonificacin del BQ y los circuitos de pacientes, personal, mate riales y residuos. D. Manual de normas El BQ deber disponer de un manual de normas que se ajuste a los requisi tos organizativos y en el que estn descritos secuencialmente los actos del proceso asistencial, los protocolos necesarios y los puntos de inclusin en el circuito, as como las lneas de responsabilidad en cada uno de los actos. A continuacin se esquematizan los requisitos estructurales, organiza tivos y los protocolos a lo largo del circuito asistencial, siguiendo el esque ma de circulacin de pacientes descrito en el apartado 5.5.1:
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Tabla 5.3. Manual de normas del BQ.

Secuencia del proceso Actividades Recepcin del paciente en el hospital. Acompaar al paciente y sus Requisitos estructurales rea de recepcin. Zona de espera Protocolos Admisin. Historia clnica. Profesionales que intervienen Auxiliar de trans porte. Administrativo. Personal de enfermera. Anestesilogo. Cirujano.
general (confortable e Protocolo de eva independiente de hospitalizacin). luacin y prepara cin pre-operato rios cumplimenta do.
familiares al BQ / Despacho informa Traslado desde cin a familiares.
Acceso
sala de hospitali zacin/ Traslado desde urgencias.
Dotacin informtica. Programacin qui Redes informticas. HC compartida. Telfono directo. rrgica. Preparacin del quirfano.
Recepcin en el Interfono con perso BQ. nal facultativo de guardia. Identificacin del paciente. Apertura de la HC/HRQ En el BQ, dentro de la zona no restringida para la circulacin general. Aseo y vestuario. Taquillas para ob jetos personales. Valoracin del paciente. Rellenar HC/HRQ. Valoracin global preanestsica (registro de anes tesia). Protocolo de pre Protocolo de iden Administrativo. tificacin del paciente. Personal de enfermera
Recepcin
rea pre quirrgica
paracin especfi ca (si precisa). Protocolo de tc nica anestsica (si precisa). HC/HRQ.
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Secuencia del proceso
Actividades Tcnica anest sica. Protocolos de procedimientos quirrgicos especficos
Requisitos estructurales Quirfano.
Protocolos HC/HRQ.
Profesionales que intervienen Enfermera.
Registro de anestesia. Auxiliar de enfer Protocolos de proce dimientos anestsi cos. Registro de Anes tesia. Protocolo de seguri mera. Cirujano/s. Anestesilogo Otros especialis tas facultativos o no (p.e.: tcnicos de radiologa).
Quirfano
dad del paciente (che queo del material de anestesia, instrumento de comunicacin en quirfano, etc.). Procedimientos qui rrgicos.
rea de recuperacin post-anest sica
Ingreso. Valoracin del paciente. Alta y registro de datos de qui rfano y de CMBD.
En el BQ, den Protocolo de ingreso tro de la zona no restringida en la URPA. HC/HRQ.
Anestesilogo Enfermera. Personal auxiliar de transporte.
para la circula Registro de anestesia. cin general. Protocolo de monitori zacin. Plan de cuidados. Test de Aldrete ==> Alta a sala de hospita lizacin o UCC.
A: hospitalizacin convencional / UCC
5.8. Gestin de pacientes

5.8.1. Admisin
Estar integrada en la general del centro, si bien las actividades y funciones de admisin debern ser desarrolladas, de forma idnea, por la unidad de apoyo administrativo del BQ. Los aspectos relativos a la documentacin cl nica, registro de pacientes, informe de alta y proteccin de datos afectan al hospital en el que est integrado el BQ.
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5.8.2. Documentacin e historia clnica

La documentacin clnica est integrada por el conjunto de documentos resultantes del proceso asistencial, cualesquiera que sean su formato y soporte. La gestin de la documentacin clnica corresponder a la unidad de admisin y de documentacin clnica o equivalente. La gestin comprende r la generacin, custodia, prstamo, duplicacin, copia, seguimiento y depuracin de cualquier documento clnico. La documentacin clnica deber ser conservada en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad durante el tiempo ade cuado en cada caso y, como mnimo, cinco aos contados desde la termina cin de cada proceso asistencial. 5.8.2.1. Historia clnica La historia clnica deber ser nica para cada paciente y deber ser compar tida entre profesionales, centros y niveles asistenciales. Asimismo, deber cumplir las exigencias tcnicas de compatibilidad que cada servicio de salud establezca. La informacin asistencial recogida en la historia clnica podr constar en soporte papel o a travs de medios informticos, electrnicos o telem ticos, siempre que garantice su recuperacin y uso en su totalidad. En lo relativo al diseo, contenido mnimo, requisitos y garantas y usos de la his toria clnica se atender a lo previsto en la Ley 41/2002 bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de infor macin y documentacin clnica. En su caso deber figurar el documento de Instrucciones Previas. Cada centro sanitario contar con un nico registro de historias clni cas que centralizar toda la informacin correspondiente a la actividad que se realice en el mismo. Su gestin se realizar de acuerdo con un protocolo que garantice su trazabilidad y localizacin, e incluya criterios escritos sobre archivo, custodia, conservacin y acceso a la documentacin. 5.8.2.2. Hoja circulante / Hoja de ruta quirrgica (HC/HRQ) La HC/HRQ es el documento que caracteriza al BQ. Su soporte puede ser electrnico o papel y se disea para circular por todo el proceso quirrgico desde la llegada del paciente al BQ hasta la finalizacin del proceso quirr gico en la URPA, sin perjuicio de establecer otro criterio ms restrictivo o expansivo y de otros documentos ms especficos de los distintos servicios quirrgicos.
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La HC/HRQ establece aquellos pasos imprescindibles para asegurar la calidad del proceso quirrgico y en cada situacin con la firma de la per sona responsable. En distintos espacios bien delimitados se exponen de forma clara y ordenada los siguientes datos: Datos administrativos. Diagnstico. Procedimiento/s previsto/s. Fecha prevista de intervencin. Nivel de complejidad anestsica. Tipos de anestesia prevista. Alergias conocidas. Medicacin habitual (especial mencin anticoagulantes, etc.). Previsin de transfusin. Disponibilidad de instrumentacin especfica. Recordatorio de ayunas tiempo antes de la intervencin. Sealizacin del miembro afectado. Recuento de gasas realizado. Criterios de alta.
La HC/HRQ debe ser elaborada teniendo en consideracin todos los elementos que intervienen en el proceso quirrgico: consultas externas, hospitalizacin, urgencias, BQ y gestin de pacientes. Por tanto, es fruto de reflexin por parte de mdicos, enfermeras, administrativos y gestores que participan en aquellas reas con el objetivo de fijar el proceso, evitar erro res y dar seguridad, teniendo presente los indicadores centinela de calidad. Es un instrumento cuya la finalidad es que las partes implicadas ten gan una visin integral de proceso. Se deber evitar que la HC/HRQ tenga un carcter exhaustivo, incorporando datos menos relevantes para su obje tivo que ya se recogen por otros medios, pues puede perder el objetivo prin cipal que se propone: pocos datos, ordenados en el tiempo, agrupados por fases y ligados a proceso. En el anexo 14 se recoge un ejemplo de HC/HRQ. 5.8.2.3. Informe de alta Al final del proceso asistencial, as como con ocasin de traslado, el pacien te tiene derecho a la expedicin por el centro del informe de alta mdica a que se refiere la Ley 41/2002, bsica reguladora de la autonoma del pacien
Disposicin transitoria nica. Informe de alta. "El informe de alta se regir por lo dispuesto en la Orden del Ministerio de Sanidad, de 6 de septiembre de 1984, mientras no se desarrolle legalmente lo dispuesto en el artculo 20 de esta ley".
(61)
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te y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica(61).
5.8.3. Proteccin de datos sanitarios

5.8.3.1. Obligaciones y derechos Los datos de carcter personal relativos a la salud del paciente tienen la consideracin de datos especialmente protegidos a los efectos previstos en Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de proteccin de datos de carc ter personal LOPD. Los centros sanitarios adoptarn las medidas de organizacin, proce dimentales y tcnicas necesarias para garantizar la seguridad, confidenciali dad e integridad de los datos referentes a la salud de los pacientes, as como para hacer efectivo el ejercicio de los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin de los mismos. 5.8.3.2. Sujeto responsable de los ficheros Todos los centros garantizarn la notificacin, seguridad y conservacin de todos los ficheros de los que dispongan, estn o no automatizados. Los centros sanitarios designarn la persona responsable de los fiche ros de carcter personal que se comunicar a la administracin competen te. El responsable del fichero y las personas que intervengan en cualquier fase del tratamiento de los datos de los pacientes estn sometidos al deber de secreto profesional. 5.8.3.3. Confidencialidad de los datos Todo paciente tiene derecho a la confidencialidad sobre su estado de salud en los trminos establecidos por la Ley reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y docu mentacin clnica. 5.8.3.4. Cesin de datos La cesin de los datos relativos a los pacientes requerir en todo caso, el consentimiento expreso de los afectados, con las excepciones previstas en la legislacin sanitaria y en la legislacin de proteccin de datos.
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5.9. Sistema de informacin

El sistema de informacin estar integrado en el sistema general del hospi tal, debiendo atender a los distintos requerimientos del BQ: Gestin de pacientes: Filiacin. Citacin. Admisin. Alta y codificacin. Gestin de la documentacin clnica. Estacin clnica: Historia clnica electrnica. Gestin de quirfanos. Aplicaciones departamentales (laboratorio, diagnstico por la imagen...). Gestin econmico-administrativa y de servicios generales(62): Almacn (pactos de consumo, gestin de stocks, solicitudes de compra, etc.). Farmacia (sistema de prescripcin electrnica, unidosis, sis tema de conciliacin de medicacin). Contabilidad. Esterilizacin. Gestin de personal (incapacidad transitoria, incidencias, permisos, sustituciones, etc.). Evaluacin (cuadro de mando): Costes por proceso (contabilidad analtica). Encuestas de satisfaccin. Indicadores de actividad. Indicadores de calidad (captulo 10). Indicadores de rendimiento.
5.9.1. Tiempos quirrgicos79

Un problema que habitualmente se encuentra al analizar los datos de fun cionamiento de los quirfanos es que los profesionales que trabajan en ellos no aceptan los resultados por no estar de acuerdo con el modo en que se han recogido o se han analizado los datos. Los hospitales disponen, en gene ral, de datos suficientes aunque dispersos. En este sentido, se aconseja una postura pragmtica: un nmero reducido de datos relevantes recogidos de
(62)
La gestin econmico - administrativa estar centralizada, realizndose algunas gestiones dentro del BQ.
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forma automtica es mejor que contar con muchos datos obtenidos de forma manual o que realizar un esfuerzo titnico para tener acceso a muchos datos a travs del diseo de un sistema informtico ad hoc. El problema es aun mayor cuando se quieren comparar los datos de dos centros ya que si no hay acuerdo previo se suele llamar con el mismo nombre a cosas distintas. Para evitar estos problemas la Association of Anesthesia Clinical Directors americana ha elaborado un glosario con el fin de disponer de un lxico comn para la adquisicin de datos(63). Las defini ciones que propone son aplicables a la recogida de datos de los tiempos en los procedimientos tanto diagnsticos como teraputicos y permite unificar los criterios de anlisis de programacin, utilizacin y eficacia. Este glosa rio ha sido aprobado por la ASA (American Association of Anesthesiologists), el ACS (American College of Surgeons) y la AORN (Association of periOperative Registered Nurses). Este glosario est pensa do para instituciones con las caractersticas del modelo sanitario de Estados Unidos, por lo que puede no ajustarse a instituciones con otro modelo sani tario y en cualquier caso cada institucin debe seleccionar los datos que registra en funcin de sus caractersticas y necesidades. Se recomienda que un grupo de trabajo del SNS elabore las definiciones de aquellos datos que, como los tiempos quirrgicos, permitan la evaluacin y comparabilidad entre centros en el sistema.
5.9.2. Indicadores de rendimiento79

Para conseguir un buen rendimiento de los quirfanos es importante que el primer caso del da comience a la hora prevista, que el tiempo entre caso y caso sea mnimo, que la tasa de cancelaciones sea baja, que los errores de programacin sean escasos y la programacin est bien ajustada. Para con seguirlo se deben registrar los retrasos sobre la programacin prevista y sus causas, las suspensiones de cirugas y sus causas y los desajustes entre la duracin prevista de los procedimientos y la real. Estos datos deben resu mirse y presentarse de modo que sea factible interpretarlos y deducir con clusiones, adems de permitir un seguimiento de la actividad por todos los interesados. El registro de la informacin debe hacerse de modo que su anlisis permita detectar los puntos en que se producen desajustes o retrasos. Por ejemplo un "tiempo de cambio del quirfano" excesivamente prolongado puede ser debido a un personal de limpieza inadecuadamente entrenado o insuficiente, a la mala planificacin de la programacin que haga que se tenga que trasladar y preparar gran cantidad de equipamiento entre ciruga
(63)
El propsito de este listado no es recoger todos los datos sino de disponer del lxico correcto.
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y ciruga, o a una mala planificacin del ingreso y traslado a quirfano de los pacientes. Se deben fijar explcitamente unos objetivos para todo el personal implicado en cuanto a los parmetros de rendimiento quirrgico (hora de comienzo de la primera ciruga, utilizacin de los quirfanos, horas de pro longacin), determinar los medios que se van a aplicar para conseguirlos, revisar peridicamente su consecucin y analizar dnde se ha fallado si no se han conseguido, programar nuevas medidas, modificar los objetivos si los previos eran irrealizables o si las circunstancias han cambiado. El objetivo de estos anlisis no debe ser poner en evidencia a los que no han consegui do los objetivos previstos sino desarrollar un sistema de aprendizaje conjun to en el que aquellos que s lo lograron pongan de manifiesto el modo en que lo han conseguido, y los que no lo hicieron expongan las medidas que van a tomar o las alternativas que crean oportunas. Como en otros progra mas de mejora continua, la estrategia deber ser proactiva y no punitiva. Por otro lado, es ms importante conseguir objetivos moderados que correr el riesgo de, por haber fijado objetivos inalcanzables, parte del equipo se des entienda de todo el proceso al no poder conseguirlos. Adems se debe tener en cuenta que un exceso de presin para mejorar los indicadores de eficien cia puede llevar a una prctica poco segura para el paciente. En el anlisis de la utilizacin de los quirfanos los dos indicadores uti lizados con mayor frecuencia son la utilizacin porcentual y la utilizacin bruta (vase anexo 19). Utilizacin porcentual: se puede calcular globalmente o para una especialidad quirrgica determinada. En este ltimo caso sera: (Tiempo de quirfano efectivamente utilizado por una especialidad quirrgica + Un tiempo de cambio de quirfano medio de esa espe cialidad por jornada analizada) / Horas de quirfano asignadas a la especialidad x100. Puede ser mayor de 100% si se ha prolongado el quirfano. Utilizacin bruta: se puede calcular globalmente o para una espe cialidad quirrgica determinada. Para el clculo global: ( Tiempos quirrgicos / Horas de quirfano disponible) x100 Para el clculo de la utilizacin bruta para una determinada espe cialidad:
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( Tiempos quirrgicos / Horas de quirfano asignadas a la espe cialidad) x100 No tiene en cuenta el tiempo de preparacin y de limpieza de los quirfa nos y, por tanto, cuanto mayor sea el nmero de procedimientos realizados, menor ser la utilizacin al aumentar el nmero de cambios de quirfano. Los indicadores de funcionamiento utilizados por la Audit Commission34 son los siguientes: Sesiones programadas canceladas. Operaciones canceladas. Utilizacin de las horas de quirfano programadas. Revisin de la hora de comienzo y finalizacin de la sesin. Nmero de pacientes intervenidos / Nmero de pacientes progra mados. Incidencia de horas prolongacin de quirfano. Tasas y patrones de incidentes (efectos adversos) en quirfano. Es muy importante que cuando se utilicen estos ndices todos los implicados sepan de que se est hablando exactamente y se complete la informacin con otros datos igualmente importantes, ya que una interpre tacin intuitiva puede ser errnea, pues una alta utilizacin puede ser debiTipo de ciruga Programada Traumatolgica Urgencia Utilizacin bruta de quirfano Rango nacional 65,6-80,8 58,9-86,4 38,4-62,7 Objetivo 77% 77% 60%
Fuente: Operating Theatres. Review of National Findings. Audit Commission 200334.

Definicin de los tiempos quirrgicos en Anexo 18: Glosario de Trminos y Definiciones.
da a una programacin con ms casos de los que puede realizar en su tiem po asignado de modo que se producen: a) prolongaciones de quirfano; y b) suspensin de algunas intervenciones por que sea imposible realizarlas den tro del tiempo asignado. No existe un acuerdo universalmente aceptado sobre cual es el nivel ptimo de utilizacin de los quirfanos. Las referencias de la literatura pro ponen una banda entre el 75% y 90%. La Audit Commission34 en su revi sin del rendimiento de los quirfanos del NHS encontr los siguientes ren dimientos, proponiendo unos objetivos de rendimiento: Los principales factores que se deben tener en cuenta para fijar el objetivo de utilizacin de un centro son el tipo de programacin y el modo de remu-
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neracin del personal. Con la programacin de tipo abierto es muy difcil conseguir ndices de utilizacin tan altos como con la programacin por blo ques. En el modo de programacin combinada una utilizacin muy alta seguramente llevar aparejada una baja proporcin de programacin abier ta con la consiguiente dificultad para programar los casos semiurgentes. Este ltimo punto es importante pues las dificultades para la programacin de cirugas que sin ser urgentes necesitan ser realizadas con prontitud pue den alargar la estancia de los pacientes, y por tanto los costes, aparte de las posibles repercusiones clnicas.
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6. Estructura y recursos materiales

En este captulo se desarrollan los criterios y recomendaciones referidos a las condiciones estructurales y funcionales del BQ General, equipamiento e instalaciones. En los anexos 15 y 16 se desarrollan aspectos estrechamente vinculados con este captulo: dimensionado (anexo 15), y un ejemplo de pro grama funcional de espacios para una unidad de doce quirfanos (anexo 16).
6.1. Programa funcional

Cada BQ general deber definir su programa funcional y estructura organi zativa. El programa funcional contemplar los siguientes estudios: Anlisis demogrfico del entorno (con especial referencia a la poblacin incluida en el rea de captacin de la unidad y los crite rios de seleccin de pacientes) o el estudio del mercado para los establecimientos privados. Estudio de demanda terica de actividad quirrgica (programada con ingreso y urgente) atendiendo al volumen de procedimientos incluidos en estas modalidades asistenciales y a las tendencias en la frecuentacin quirrgica. Deber tenerse en cuenta la capacidad de penetracin de la unidad en su entorno, una vez se encuentre a pleno funcionamiento. Anlisis de la capacidad de produccin en distintos escenarios: horarios de trabajo, rendimientos, tiempos de intervencin para las diferentes especialidades y tipos de intervencin quirrgica. Estudio de necesidad de personal y de equipamiento del BQ aten diendo a la demanda, a la actividad prevista y a la cartera de servi cios que se plantea en el hospital. Determinacin del nmero de quirfanos y puestos de URPA, as como de los principales locales de la unidad, basado en los anlisis anteriores. Desarrollo de los requerimientos funcionales de cada zona de la
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Interesa recordar aqu los innovadores diagramas de funcionamiento del bloque quirrgico desarrolla dos por el arquitecto Paul Nelson en colaboracin con personal quirrgico, durante el periodo entre las grandes guerras del siglo XX.
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unidad, as como programa de los locales de las mismas con el equi pamiento necesario para el desarrollo de la actividad programada. El programa funcional estar adaptado a las caractersticas espec ficas de cada organizacin sanitaria. Para el desarrollo del progra ma funcional resulta necesario analizar las distintas actividades y funciones realizadas por los diferentes usuarios de la unidad: paciente, cirujano, anestesilogo, enfermera, medicina preventiva, personal de mantenimiento y limpieza, etc. El programa funcional incluir el tipo de relacin y la forma de resolverla entre el BQ y el resto de las unidades asistenciales del hospital. La unidad describir su funcionamiento con referencia al manual de normas y protocolos de prevencin de la infeccin nosocomial en el interior de la unidad, y dispondr de esquemas de circulacin de pacientes, de personal, de familiares y de material. Esto se podr exponer mediante un diagrama grfico de zonas y locales(64) que exprese la relacin entre ellas y las conexiones y circulaciones de los diferentes usuarios dentro del hospital: paciente, personal, sumi nistros y material usado. El esquema grfico de circulaciones y rela ciones entre las distintas zonas y locales de la unidad se considera previo para la determinacin del programa de espacios y superficies requeridas para la fase posterior del diseo de la unidad. Especialmente importante resulta la adopcin de un esquema de circulaciones generales en el interior de la unidad. La unidad efectuar un estudio de viabilidad en el que se reflejar, tanto el presupuesto necesario en infraestructura, equipamiento, personal y mantenimiento para realizar las actividades, como el impacto econmico-sanitario de su actividad en la institucin de quien dependa.
6.1.1. Aspectos estructurales de la unidad del BQ general

6.1.1.1. Cambios y tendencias en la actividad quirrgica Durante los ltimos aos, la actividad quirrgica ha experimentado los cambios derivados de las innovaciones tecnolgicas aplicadas a la ciruga que incluso han extrado determinadas intervenciones que antes se realiza ban en un quirfano llevndolas a otras reas de diagnstico y tratamiento con el apoyo de hospitales de da. Las innovaciones en los sistemas de infor macin y comunicacin estn asimismo permitiendo la introduccin de robots en los quirfanos as como la posibilidad de realizar la docencia fuera de las salas.
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Un aspecto importante de los cambios en la actividad quirrgica deri va de los cambios demogrficos, habiendo aumentado la edad media de los pacientes intervenidos en la unidad, lo que implica nuevas situaciones en cuanto a seguridad del paciente. La frecuentacin quirrgica se ha incrementado en Espaa de manera importante durante las dos ltimas dcadas, con el consiguiente impacto sobre los recursos necesarios, que asimismo se han visto afectados por el desarrollo progresivo de la CMA que an dispone de un gran potencial de crecimiento. Estos cambios en la demanda y en la aparicin de nuevas modalidades asistenciales explican una parte de los cambios importantes que se han producido en la configuracin del modelo del hospital actual. En los procesos de programacin funcional y de diseo de una unidad de BQ, deben considerarse estas tendencias y cambios en la demanda de actividad quirrgica, realizando las previsiones correspondientes sobre aspectos relacionados con la programacin de locales y diseo de espacios que permitan la incorporacin de nuevas tecnologas. 6.1.1.2. Dimensionado del BQ e implicaciones en el diseo En el anexo 15 de este documento de estndares y recomendaciones se pre senta un ejemplo de dimensionado de los principales recursos de la unidad del BQ. Para el dimensionado se deben considerar los siguientes aspectos: La frecuentacin quirrgica (intervenciones por 1.000 habitantes y ao), en sus distintas modalidades: programada con hospitalizacin, programada con CMA y urgente. El rendimiento de la actividad quirrgica por sala, en funcin de la organizacin del hospital y de la unidad, el horario de la actividad y el tipo de intervenciones que se realizan. En este sentido la evo lucin en el propio hospital y en otros similares servir para fijar objetivos de actividad y rendimientos. Las hiptesis en cuanto al nmero de quirfanos deben realizarse teniendo en cuenta que el nmero total de intervenciones tiende a crecer como consecuencia de las innovaciones tecnolgicas y avan ces clnicos (anestesia, prtesis, etc. que permiten la realizacin de un mayor nmero de indicaciones en la poblacin de mayor edad, as como en la necesidad de atender a la demanda no satisfecha. Asimismo debe considerarse que los avances tecnolgicos y clnicos permiten un mayor nmero de actos no invasivos (hemodinmica, radiologa intervencionista, laparoscopia, endoscopias, ciruga por artroscopia, etc.). El desarrollo de la anestesia est permitiendo asi-
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mismo una ms rpida y mejor recuperacin del paciente, por lo que el incremento global de las intervenciones se referir principal mente a la modalidad de la CMA. Las diferentes hiptesis de dimensionado de recursos que se reali zan tendrn en cuenta los tiempos medios por cada especialidad y tipo de intervencin y el rendimiento del quirfano en funcin de su horario de trabajo y el tipo de modalidad asistencial de que se trate: ciruga programada con ingreso, ciruga urgente y CMA. En funcin de la cartera de servicios del hospital, se programarn asimismo quirfanos para transplantes, ciruga peditrica y otras especialidades de referencia, de manera que su actividad no afecte al funcionamiento de mayor volumen de actividad que correspon de a la ciruga programada. Para el dimensionado de los puestos de URPA se estima la necesi dad de disponer un nmero de puestos 1,5-2 veces el nmero de quirfanos, considerndose que en estos puestos no se realizan fun ciones de UCI posquirrgica, por lo que la estancia del paciente en esta zona del bloque no debe superar, por regla general, las 6 horas. El dimensionado final del bloque, adems de las variables antes sealadas debe considerar aspectos relacionados con los criterios de organizacin fsica de la unidad y la agrupacin tanto mnima como mxima que se considere adecuada para el funcionamiento eficiente de la totalidad de los recursos de la unidad. La agrupacin de dos quirfanos por planta en los hospitales monobloques conce bida para la conexin directa del bloque con las unidades de hospi talizacin quirrgica ha quedado hace tiempo obsoleta, considern dose que un BQ general al menos debe disponer de cuatro quirfa nos. Asimismo el dimensionado debe considerar los criterios actua les de agrupacin y diseo de estas unidades en funcin del nme ro de quirfanos que se estiman. En este sentido se tiende a diseos en cluster o grupos de quirfanos, especialmente cuando el nmero de quirfanos necesarios hace difcil el funcionamiento con un dise o lineal.
6.1.1.3. Ubicacin de la unidad en el conjunto del hospital y relaciones espaciales con otras unidades Esta unidad se considera como central e interna del hospital. El BQ gene ral debe ubicarse en proximidad espacial y con sistemas de comunicacin especficos para la circulacin interna del hospital, con la unidad o unidades
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de cuidados crticos (preferentemente en el mismo nivel), urgencias, unida des de hospitalizacin, anatoma patolgica y anlisis clnicos (mediante sis temas de transporte mediante tubo neumtico), esterilizacin, y suministros y en su caso con otras unidades (neurofisiologa, docencia) cuyo enlace se resuelve mediante las tecnologas de la comunicacin. La ubicacin de cada BQ en relacin con el diseo global del hospital se encuentra relacionada con las caractersticas funcionales de la actividad quirrgica en cada caso (incorporacin de la unidad de CMA al bloque general o existencia de una CMA autnoma), as como del programa fun cional del resto de las unidades asistenciales del hospital. 6.1.1.4. Implicaciones de la circulacin en el interior del bloque quirrgico y de la ventilacin del quirfano en el control de la infeccin nosocomial El diseo de los bloques quirrgicos ha estado basado en la necesidad de dispo ner de una circulacin "limpia" y otra "sucia", sobre una base terica que desde hace tiempo32 se ha demostrado ajena a toda evidencia cientfica. La mayora de las infecciones quirrgicas son causadas por la micro biota del paciente (sobre la piel o en otros rganos contaminados tales como el tracto intestinal). En estos casos, la calidad del aire en ambiente del quirfano es algo secundario. Sin embargo, la esterilizacin del instrumen tal y evitar la contaminacin area del mismo son necesidades de la ciruga moderna incluso en intervenciones intestinales. En el apartado de este documento de estndares y recomendaciones relativo a la seguridad del paciente en el interior del BQ se describen las variables que afectan al des arrollo de la infeccin nosocomial as como a las medidas que deben esta blecerse para reducirla al mnimo posible. La segregacin de circulaciones no reduce el riesgo de contaminacin microbiolgica, justificndose en ocasiones por razones de organizacin interna, de facilitar la disciplina del personal, distribucin de los trficos internos de la unidad, cumplimiento de la normativa de proteccin contra incendios(65) o la simple costumbre. Los diseos con un nico pasillo de cir culacin para los distintos trficos de la unidad (pacientes, personal, mate rial estril y material usado) son soluciones contrastadas y con altos ndices de satisfaccin, que no fomentan errores o ambigedades de funcionamien to, aunque requieren una formacin y una disciplina del personal de la uni dad, exigibles para cualquier otro diseo. El aire del quirfano puede contener microorganismos, polvo, aeroso les, clulas del epitelio escamoso y gotas microscpicas procedentes de la respiracin. La carga microbiana del aire del quirfano es directamente
(65)
En Espaa, el Cdigo Tcnico de la Edificacin, DB-SI.
107
proporcional al nmero de personas que circulan por el mismo95. Algn estudio ha mostrado menores tasas de infeccin por estafilococos coagula sa negativos cuando se limit el trfico de personas por el quirfano duran te la intervencin96, por lo que se recomienda que sea limitado en lo posi ble, aunque la importancia relativa de la presencia de bacterias cerca del campo quirrgico sobre el desarrollo de infeccin nosocomial no ha sido completamente aclarada97. Se requieren condiciones ptimas de ventilacin, humedad (<68%) y temperatura para la comodidad del personal, pero tambin para evitar con diciones medioambientales que faciliten el crecimiento y la transmisin de microorganismos98. Los quirfanos deben mantenerse a una presin positiva con respecto a los pasillos y reas adyacentes99. Se ha sugerido la utilizacin de flujo laminar de aire como medida adyuvante para reducir el riesgo de infeccin nosocomial, sin embargo no se ha podido mostrar su utilidad100,101, as como tampoco la del uso de luz ultravioleta(66). En pacientes con tuberculosis activa, la ciruga programada se debe posponer hasta que hayan recibido tratamiento farmacolgico adecuado. En caso de que requieran ciruga urgente, se recomienda tomar medidas adicionales especficas de control de infeccin de transmisin va area.
6.1.2. Estructura fsica del bloque quirrgico: zonas y locales de la unidad

El BQ general requiere una serie de recursos estructurales y de equipamiento, que estar fundamentalmente en relacin con las caractersticas de la actividad quirrgica prevista. Es importante sealar que adems de la aplicacin de los criterios expuestos en este documento de estndares y recomendaciones, la progra macin funcional y el diseo de los recursos de la unidad deben adaptarse a cada realidad concreta y dependen especialmente de las decisiones que los responsables de la gestin hayan adoptado en su caso en relacin con la organizacin de las unidades, de sus recursos humanos y de la definicin de procesos y protocolos de funcionamiento, as como de otros condicionantes especficos de cada situacin. La estructura de una unidad de BQ responde a las principales funcio nes que se realizan en ella y cuenta con las siguientes zonas:
(66) Taylor GD, Bannister GC, Leeming JP. Wound disinfection with ultraviolet radiation. J Hosp Infect 1995;30:85-93.
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1) 2) 3) 4) 5) 6)
Zona de acceso y recepcin. Zona logstica. Zona de preparacin prequirrgica. Zona quirrgica. Zona postquirrgica. Zona de personal de anestesia y ciruga.
A continuacin se realiza una descripcin de las principales funciones y caractersticas de cada una de las zonas que integran un BQ general, con forme a las consideraciones de diseo que se han expuesto ms arriba y en el anexo 16, en el programa funcional de espacios de un BQ con 12 quir fanos. 1) Zona acceso y recepcin
1.a. Entrada, vestbulo y transferencia del paciente El acceso al BQ general se debe realizar desde un pasillo de circulacin interna (pacientes encamados, personal y suministros) del hospital que se debe encontrar bien relacionado espacialmente con la UCC, urgencias y las unidades de hospitalizacin. Resulta deseable que el bloque disponga de un nico acceso de mane ra que se puedan controlar los distintos trficos dentro de la unidad. El acceso nico permite controlar la seguridad en el interior de la unidad. Existen diversos criterios para realizar el traslado del paciente enca mado hasta la mesa quirrgica por lo que deber definirse en cada caso el protocolo de transferencia del paciente. En la prctica, muchos de los equi pos implantados para la transferencia del paciente en esta zona, que esta blecen una barrera entre el vestbulo de acceso y el pasillo que comunica con la zona quirrgica, no se han usado, aspecto que debe considerarse con el personal de la unidad antes de implantar este sistema transferencia. La dimensin del vestbulo de acceso se encuentra en relacin con los tipos de trficos previstos (pacientes encamados, personal hacia vestuarios, suministros), la dimensin del BQ, el sistema de transporte y la manera de realizar la transferencia del paciente desde su cama al interior del bloque. Existir espacio suficiente para alojar de una manera compacta las camas de los pacientes encamados que all queden tras la transferencia del paciente hacia la zona quirrgica. Es deseable la localizacin del BQ en la ltima planta de la zona del hospital destinada al tratamiento y diagnstico de manera que las instala ciones, principalmente los equipos terminales de tratamiento de aire, dis pongan de un espacio propio, directamente conectado con los quirfanos y
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resto de zonas del bloque, de forma que las importantes labores de mante nimiento de los mismos se puedan realizar sin interferir la actividad interna de la unidad en un espacio bien acondicionado para el desarrollo de esa fun cin. Resulta asimismo conveniente que el BQ se site en el mismo nivel que la unidad o unidades de cuidados crticos. 1.b. Recepcin y control El puesto de recepcin dispondr de un buen control visual del acce so y circulaciones de la zona.
Figura 6.1. Vestbulo de acceso al BQ y puesto de control
1.c. Despacho de control Se considera necesario un local para la organizacin de la actividad interna de la unidad, control del movimiento de pacientes y relacin con otras uni dades del hospital (laboratorio de anatoma patolgica, farmacia, esteriliza cin, etc.). Dispondr de una instalacin de tubo neumtico. Este local debe estar bien comunicado con la recepcin de la unidad, y con la circulacin relacionada con el acceso a los quirfanos. Asimismo, en este local puede localizarse el puesto de control y central de alarmas de las instalaciones internas del BQ.
110
1.d. Despacho informacin Se requiere un despacho para facilitar la informacin en correctas condicio nes de privacidad y adecuadas condiciones ambientales, a los familiares y/o acompaantes del paciente intervenido en la unidad. Este local debe estar integrado en el bloque y en zona prxima a la espera y estar de los familia res y/o acompaantes del paciente.
Figura 6.2. Despacho de informacin a familiares.
1.e. Espera general La sala de espera general de los familiares y acompaantes del paciente se localiza fuera del BQ, en una zona prxima al acceso y al despacho de infor macin, as como de la URPA. El dimensionamiento de la zona de espera depender de la actividad quirrgica prevista y de las caractersticas socioculturales de la poblacin, debiendo contar en condiciones normales con una previsin de 1,5 asientos cmodos (los tiempos de espera pueden ser largos) por paciente que se encuentre en cualquier rea de la unidad. Las condiciones ambientales de la sala de espera deben considerar la situacin de ansiedad y angustia que se presentan en las personas que se encuentran en ella. Esta sala dispondr asimismo de aseos adaptados para el uso de los familiares y/o acompaantes de los pacientes.
111
La sala deber disponer de conexiones telefnicas, as como mquinas de expedicin de bebidas y comida fra, y fuente de agua fra. Es deseable que las mquinas expendedoras, dado el volumen de las mismas, dispongan de un espacio propio de forma que su instalacin no afecte al funcionamien to y capacidad de la sala.
Figura 6.3. Sala de espera general.
1.f. Vestuarios de pacientes Aseos y vestuarios de pacientes con intervencin quirrgica programada que acuden al bloque quirrgico desde el exterior del hospital y por tanto sin ingreso previo en unidad de hospitalizacin. Los vestuarios sern diferenciados (hombres, mujeres) y debern con tar con espacio suficiente para taquillas que permitan la custodia de ropa y objetos personales y tendrn lavabos, inodoro (1 cada 10 pacientes) y duchas. En la tabla siguiente se describen las funciones y caractersticas prin cipales de los locales de la zona prequirrgica.
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Tabla 6.1. Caractersticas estructurales de la zona prequirrgica. mbito Funcin Caractersticas estructurales
ENTRADA, VEST BULO Y TRANSFE RENCIA DEL PA CIENTE
Sealizacin adecuada. Dimensin adaptada a las necesidades de Acceso nico a la trficos (pacientes encamados, personal y unidad. Transfe suministros) y al aparcamiento de camas tras rencia del paciente la transferencia del paciente. a la Zona Quirr La circulacin del paciente y del personal gica. hacia los vestuarios deben ser claramente visibles desde el puesto de control de acce so de la unidad. La recepcin dispondr de un buen control visual del acceso y circulaciones de la zona. Con conexiones informticas y telefnicas. Equipamiento adecuado para las tareas: ofi mtica, informtica, telfonos, contestador automtico, fax, etc. Almacn y archivo de documentacin espe cfica.
RECEPCIN Y CONTROL
Control de acceso.
RECEPCIN
Atencin al paciente.
DESPACHO DE CONTROL DEL PERSONAL
Local para la organizacin de la actividad Organizacin de la interna la unidad, control del movimiento de unidad. pacientes y relacin con otras unidades del Relacin y comuni hospital (laboratorio de anatoma patolgica, cacin con otras farmacia, esterilizacin). unidades del hos Instalacin de tubo neumtico. pital. Comunicado con la recepcin a la unidad, y Central de alarmas con la circulacin relacionada con el acceso de instalaciones de a los quirfanos. la unidad. Puesto de control y central de alarmas de las instalaciones internas del BQ. Informacin a familiares y/o acompaantes. Para informacin a familiares. Con conexiones informticas y telefnicas.
DESPACHO DE INFORMACIN
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mbito
Funcin
Caractersticas estructurales
ESPERA GENERAL
Confortabilidad (posibles largas esperas). 1,5 cmodos asientos por paciente que se Espera y descanso encuentre en cualquier local de la unidad. de pacientes y de Dotada de aseos adaptados. familiares. Telfono, televisin / video (optativos). Mquinas de bebida / comida y fuente auto mtica de agua fra. Preparacin del paciente. Filtros de acceso a zona limpia para paciente. Con un diseo de esclusa desde el exterior del bloque a la circulacin interna. Zona de aseo con lavabo, inodoro y ducha. Dimensionados en funcin de la actividad quirrgica y organizacin de la admisin.
VESTUARIOS PACIENTES
DE
Preparacin de pacientes para la actividad en la zona quirrgica.
2)
Zona logstica
2.a. Vestuarios y aseos de personal Locales para la preparacin del personal quirrgico, con posible acceso desde la entrada principal al BQ. Los vestuarios contarn con una zona de preparacin previa al acceso de la zona quirrgica y tendrn un diseo que funcione como esclusa desde el exterior del bloque a la circulacin interna del personal dentro del mismo. Dispondr asimismo de una zona previa de aseo con lavabo inodo ro y ducha. Con capacidad para 20-25 personas por local, siendo preferible dispo ner de varios locales para esta funcin de manera que se adapte a las con diciones variables de la actividad dentro de la unidad, as como a los cam bios en la composicin del personal de la misma.
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Figura 6.4. Vestuarios, aseos y preparacin del personal.
2.b. Vestuarios personal de limpieza Para la realizacin de la funcin bsica de la limpieza del BQ se considera deseable disponer de vestuarios especficos para la preparacin del perso nal que realiza esas funciones. Dispondrn de un diseo que funcione como una esclusa desde el exterior del bloque a la circulacin interna del personal dentro del mismo. Con zona de aseo con lavabo inodoro y ducha. 2.c. Estar de personal Sala de estar y descanso que incorpora una zona para refrigerio del perso nal que trabaja en la unidad.
Figura 6.5. Estar de personal.
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2.d. Almacn de material estril Para material estril, utillaje quirrgico, prtesis y material fungible. Con presin positiva, climatizador con filtros absolutos. El nmero, dimensin y ubicacin se encuentra en funcin de la dis posicin de los quirfanos dentro de la unidad y de la actividad quirrgica programada. Los locales del almacenaje de material estril se deben localizar en la proximidad de los quirfanos. La dimensin de estos locales se encuentra asimismo en relacin con la gestin de distribucin de suministros, frecuencia y control del almacn. Un eficiente control de los suministros no solo reduce costos sino que incre menta la seguridad y calidad de los mismos.
Figura 6.6. Almacn de material estril.
2.e. Subcentral de esterilizacin La produccin del material estril del BQ se realiza fuera de la misma, en la unidad de esterilizacin. Suele ser habitual que la unidad de esterilizacin se encuentre distante del BQ, incluso ser una unidad externa al hospital, por lo que resulta conveniente disponer de una pequea subcentral para la este rilizacin urgente de instrumental. El local debe contar con instalaciones para el funcionamiento de la subcentral: encimera para esterilizador de sobremesa (autoclave), tomas elctricas, toma de aire comprimido y toma de agua a presin.
116
La subcentral de esterilizacin se puede encontrar asociada a un alma cn de material estril y a la llegada del instrumental estril desde la unidad central de esterilizacin.
Figura 6.7. Subcentral de esterilizacin.
2.f. Almacn de material Local para el almacenamiento del material de farmacia y fungible. El nmero y dimensin de los almacenes de material se encuentra en relacin con la dimensin global del BQ, disposicin de los quirfanos y actividad programada en la unidad.
Figura 6.8. Almacn de material.
117
2.g. Material de anestesia Local para el almacenamiento de material de anestesia del BQ. En relacin con la zona o zonas de preparacin del paciente y URPA. Su dimensin y nmero est en funcin de la dimensin, diseo y acti vidad del BQ. 2.h. Almacn de equipos Local para el almacenamiento de equipos porttiles de radiodiagnstico e intensificadores de imagen, lser quirrgico, respirador, lmpara porttil, etc. Con tomas elctricas para la revisin de los equipos. La programacin de estos locales posibilita disponer de circulaciones libre de obstculos, y un mantenimiento y limpieza adecuado de los mismos en un local especfico. Su nmero, disposicin y tamao se encuentra relacionado con la acti vidad quirrgica programada, dimensin y diseo del bloque y tipo de inter venciones por especialidades.
Figura 6.9. Almacn de equipamiento porttil.
Figura 6.10. Desfibrilador
118
2.i. Oficio de limpieza Local para el almacenamiento de equipos y productos de limpieza. Con punto de agua y vertedero. Su nmero y localizacin se encuentra en relacin con la dimensin del BQ y de las intervenciones programadas en la unidad. Como se puede observar en el apartado 6.5, la limpieza es un aspecto importante de la prevencin de las infecciones en la unidad, por lo que esta funcin debe contar con los locales de apoyo necesarios para el desarrollo correcto de esta actividad. El personal de limpieza es uno de los usuarios de la unidad cuya funcin no suele ser reconocida con la disposicin de locales suficiente.
Figura 6.11. Oficio de limpieza.
2.j. Oficio sucio Local para el almacenamiento de ropa sucia y residuos, a transportar mediante carros y contenedores distribuidos por la gestin de residuos. Debe disponer de punto de agua y espacio suficiente para permitir la clasi ficacin avanzada de residuos. El local debe estar relacionado con la comunicacin que conecta la salida de sucio de quirfanos y el transporte (y/o salida del BQ) hacia la central de esterilizacin y central de residuos del hospital, normalmente ubicados en una planta de dominio de los servicios generales del hospital. El nmero y dimensin de los locales de almacenamiento carros de ropa sucia de y residuos depende de la actividad quirrgica dentro de la uni dad as como de la frecuencia de retirada de los carros. Estos residuos deben ser correctamente identificables y claramente clasificados en conte nedores especiales en funcin del proceso posterior de tratamiento.
119
Figura 6.12. Oficio sucio y clasificacin de residuos.
2.k. Despacho de trabajo Local para la redaccin de informes de las intervenciones por parte de ciru janos y anestesilogos. Debe disponer de conexiones informticas y telem ticas. El tamao y nmero de despachos para los profesionales dentro del BQ se encuentra en funcin de la actividad programa en el mismo. 2.l. Despacho de supervisora Despacho de la responsable de la organizacin y adecuado funcionamiento del BQ. Local con conexiones informticas y telefnicas. 2.m. Despacho de lectura Despacho para la lectura de imagen de quirfanos radiolgicos. Debe dis poner de conexiones informticas y telefnicas. 2.n. Sala tcnica Sala para albergar equipos de electricidad, incluyendo cuadros elctricos con sus paneles de aislamiento y sistemas de alimentacin ininterrupida (SAI) en un espacio especfico y programado en la fase inicial del diseo del BQ. A destacar la necesidad de gran ventilacin o climatizacin en dicha zona debida al calor disipado por estos equipos. Su tamao, nmero y localizacin depende de la dimensin global de la unidad y de la organizacin de los quirfanos dentro de la unidad.
120
Figura 6.13. Sala tcnica de instalaciones de seguridad elctrica.
En la tabla siguiente se describen las funciones y caractersticas prin cipales de los locales de la zona logstica.
Tabla 6.2. Caractersticas de la zona de logstica. mbito

VESTUARIOS Y ASEOS DE PERSONAL
Funcin
Preparacin de perso Preparacin del personal quirrgico. nal para la actividad en Filtros de acceso a zona limpia para personal la zona quirrgica. quirrgico. Con un diseo de esclusa desde el exterior del bloque a la circulacin interna del perso nal dentro del mismo. Zona de aseo con lavabo inodoro y ducha. Dimensionados en funcin de la actividad quirrgica y composicin del personal. Preparacin del perso nal de limpieza. Con un diseo de esclusa desde el exterior del bloque a la circulacin interna del perso nal dentro del mismo. Zona de aseo con lavabo inodoro y ducha. Filtros de acceso a zona limpia para personal auxiliar y de limpieza. Incluye una zona preparada con instalacin y equipos para oficio y refrigerio. Dimensin del local y nmero de estos en funcin de la dimensin y actividad progra mada en la unidad.
VESTUARIOS PERSONAL DE LIMPIEZA
ESTAR DE PERSONAL
Descanso y refrigerio del personal
121
mbito
ALMACN DE MATERIAL ESTRIL
Funcin
Almacenamiento de Para material estril, utillaje quirrgico, prte material estril para las sis, material fungible. Con presin positiva, cli intervenciones progra matizador con filtros absolutos. madas. Apoyo para esteriliza cin urgente. La produccin del material estril de la unidad se realiza fuera de la misma. Se dispondr de una pequea subcentral para la esterilizacin urgente de instrumental. Con instalaciones para el funcionamiento de la subcentral. Encimera para esterilizador de sobremesa. Tomas elctricas y punto de agua. Toma de aire comprimido. Toma de agua a presin. Material de farmacia y fungible.
SUBCENTRAL DE ESTERI LIZACIN
ALMACN DE MATERIAL
Almacenamiento de material de farmacia y fungible.
ALMACN DE PREPARA CIN ALMACN DE EQUIPOS
Almacenamiento de Material de anestesia. material para anestesia Almacenamiento de equipamiento porttil. Para almacenaje de Equipos porttiles de Rx e intensificadores de imagen, lser quirrgico, respirador, lmpara porttil, etc. Con tomas elctricas para la revisin de los equipos. Para tiles y productos de limpieza. Con punto de agua. Relacionado con la comunicacin que conec ta la salida de sucio de quirfanos. Almacenaje de ropa sucia y basura. Punto de agua. Incluye espacio para clasificacin avan zada de residuos. Redaccin de informes de las intervenciones por parte de cirujanos y anestesilogos. Local con conexiones informticas y telemti cas. Con conexiones informticas y telefnicas.
OFICIO DE LIMPIEZA OFICIO SUCIO
Almacn de material y equipos de limpieza. Almacenamiento de ropa sucia y residuos.
DESPACHO DE TRABAJO
Informes de las inter venciones quirrgicas.
DESPACHO DE SUPERVI SORA DESPACHO DE LECTURA SALA TCNICA
Organizacin y adecua do funcionamiento del BQ Lectura de imagen radiolgica.
Para quirfanos radiolgicos. Con conexiones informticas y telefnicas.
Instalaciones elctricas SAI e instalaciones elctricas (paneles de ais de seguridad. lamiento).
122
3) Zona de preparacin prequirrgica 3.1. Sala de preparacin pre-quirrgica Sala comn o distribuida en funcin del diseo del BQ y su organizacin en donde se sigue el protocolo de recepcin de pacientes. En esta zona se realizan las funciones de confirmacin del proceso y del cumplimiento de las instrucciones preoperatorias, evaluacin anestsica y preparacin especfica (venoclisis, etc.). En el caso de pacientes procedentes del exterior del hospital el acceso desde el vestuario deber cumplir los requisitos de desplazamientos y circu lacin. 4) Zona quirrgica
4.1. Preparacin del equipo quirrgico: lavado de manos Local asociado al quirfano para la desinfeccin y colocacin de mascari llas. Contiguo al quirfano, estar separado de la circulacin general de pacientes de la unidad de BQ. Contar, como mnimo, con dos puntos de agua por quirfano con grifo quirrgico de accionamiento no manual, dispensadores antispticos, secador de manos automtico y reloj. En el caso de hospitales universitarios este espacio debe ser mayor por la amplitud de los equipos quirrgicos. Espacio con posibilidad de compartirse por cada dos quirfanos. Visin del quirfano desde esta zona de lavado de manos quirrgico para permitir el control por parte del personal de la actividad en el quirfano. Dispondr de estanteras con material (gorros, mscaras) y dispensadores, as como recogida de envoltorios de papel.
Figura 6.14. Preparacin de personal: lavado de manos.
123
4.2. Quirfano Local en el que se realiza la intervencin quirrgica y donde confluyen los distintos trficos de la unidad (paciente, personal, material estril y material usado). En funcin de la/s circulacin/ones asociada/s al quirfano se dispo nen los locales principales de la unidad (vestuarios, salida de sucio en su caso y URPA). La superficie til mnima de cada quirfano se considera de 40 m2, con una altura libre (suelo - falso techo) mnima de 3 metros y con unas dimen siones que permitirn trazar un crculo de 6 m de dimetro alrededor de la mesa del quirfano. Las paredes y techos sern de materiales duros, no porosos, impermeables, lavables e ignfugos, sin grietas, continuos y sin bri llos; no habr rieles ni elementos susceptibles de acumular suciedad y los elementos de pared sern empotrados. El suelo ser antielectrosttico, con ductivo y estar conectado a tierra. El quirfano dispondr de un acceso (puertas automticas estancas de corredera) desde la zona de preparacin del personal comunicada con la circulacin de personal (vestuarios), pacientes (URPA), y otro, en su caso, para la salida de sucio de la sala. Las caractersticas tcnicas de las instalaciones se encuentran descritas con carcter general en el Captulo 7 de este documento. Se utilizarn, preferentemente, brazos articulados mviles para anes tesia y ciruga. Anclajes para lmpara y otros equipos, mediante placas en forjado superior, ubicados (recomendado) en las esquinas del rectngulo asociado a la mesa quirrgica. Conexiones informticas y telefnicas.
Figura 6.15. Quirfano: panel tcnico.
124
Figura 6.16. Quirfano: disposicin de equipamiento (1).
125
126
127
Figura 6.25. Pasillo de acceso al quirfano (1).
Figura 6.26. Pasillo de acceso al quirfano (2).
Figura 6.27. Instalaciones en cubierta sobre el bloque quirrgico.
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En la tabla siguiente se describen las funciones y caractersticas principales de los locales de la zona quirrgica.
Tabla 6.3. Caractersticas estructurales de la zona quirrgica. mbito
PREPARACIN EQUIPO QUIRRGICO: LAVADO DE MANOS
Funcin Preparacin del personal quirrgico.
Caractersticas estructurales Desinfeccin y lavado de manos. Contiguo al quirfano, estar separado de la circu lacin general de pacientes de la unidad de BQ. Contar, como mnimo, con dos puntos de agua por quirfano, provistos de grifo quirrgico de accionamiento no manual, dispensadores antispti cos, un secador de manos automtico y reloj. Espacio con posibilidad de compartirse por cada dos quirfanos. Visin del quirfano desde esta zona de lavado de manos quirrgico. Estanteras con material (gorros, mscaras) y dispensador, as como recogida de envoltorios de papel. La superficie til mnima de cada quirfano ser de 40 m2, con una altura libre (suelo - falso techo) mni ma de 3 m y con unas dimensiones que permitirn trazar un crculo de 6 m de dimetro alrededor de la mesa del quirfano. Las paredes y techos sern de materiales duros, no porosos, impermeables, lava bles e ignfugos, sin grietas, continuos y sin brillos; no habr rieles ni elementos susceptibles de acu mular suciedad y los elementos de pared sern empotrados. El quirfano dispondr de un acceso (puertas auto mticas estancas) desde la zona de preparacin del personal comunicada con la circulacin de personal (vestuarios), pacientes (URPA), y otro (en su caso) para la salida de sucio de la sala. Las caractersticas tcnicas de las instalaciones se encuentran descritas con carcter general en el apartado correspondiente de este documento. Se utilizarn, preferentemente, brazos articulados mviles para anestesia y ciruga. Anclajes para lm para y otros equipos, mediante placas en forjado superior, ubicados en esquinas del rectngulo aso ciado a la mesa quirrgica. Conexiones informticas y telefnicas.
QUIRFANO
Local donde se realiza la intervencin quirrgica.
129
5)
Zona postquirrgica
5.1. Unidad de Recuperacin Post-Anestsica (URPA) Sala con capacidad para 1,5-2 puestos por quirfano; cada puesto con 12 m2 tiles. La URPA no realiza funciones de UCI posquirrgica. El espacio de la sala ser preferentemente difano y dotado de ilumi nacin natural.
Figura 6.28. Sala de Recuperacin Postanestsica URPA (1)
Figura 6.29. Sala de Recuperacin Postanestsica URPA (2).
5.2. Control de enfermera Localizado en una posicin central dentro de la zona. Debe permitir la observacin directa de todos los puestos de la sala comn.
130
El control de enfermera debe disponer de comunicaciones paciente / enfermera mediante un sistema acstico y luminoso. Instalacin de tubo neumtico de transporte de muestras. Control de la instalacin de seguri dad y proteccin contra incendios, cuadro de alarma de gases. Conexiones informticas y telefnicas.
Figura 6.30. Control de enfermera y apoyos de la URPA (1).
131
5.3. Almacn general Almacn de lencera de la URPA en carros, as como otro material fungible. 5.4. Oficio limpio Local asociado directamente al control de enfermera para la preparacin de medicamentos. 5.5. Oficio sucio Local para el almacenamiento de ropa sucia y residuos, a transportar mediante carros y contenedores distribuidos por la gestin de residuos. Debe disponer de punto de agua y espacio suficiente para permitir la clasi ficacin avanzada de residuos.
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Los residuos generados en esta zona deben ser correctamente identi ficables y claramente clasificados en contenedores especiales en funcin del proceso posterior de tratamiento. 5.6. Almacn de equipos Local para el almacenamiento de equipos porttiles de uso en las funciones de reanimacin/despertar (respiradores, RCP, etc.). Con tomas elctricas para la revisin de los equipos. La programacin de estos locales posibilita disponer de circulaciones libres de obstculos, as como un mantenimiento y limpieza adecuados de los mismos. 5.7. Oficio de limpieza Local para el almacenamiento de equipos y productos de limpieza. Con punto de agua y vertedero. Como se puede observar en el apartado 6.5, la limpieza es un aspecto importante de la prevencin de las infecciones en la unidad, por lo que esta funcin debe contar con los locales de apoyo necesarios para el desarrollo correcto de esta actividad. El personal de limpieza es uno de los usuarios de la unidad cuya funcin no suele ser reconocida con la disposicin de locales suficiente. En la tabla siguiente se describen las funciones y caractersticas prin cipales de los locales de la zona postquirrgica.
Tabla 6.4. Caractersticas estructurales de la zona postquirrgica. mbito Funcin Caractersticas estructurales URPA Restablecimiento Dimensionamiento de 1,5-2 puestos de 12 m2 de funciones vita cada uno por quirfano instalado. les. La URPA no realizar funciones de UCI posqui Evaluacin por rrgica. Sala atendida por un control de enferme cirujano y aneste ra con los apoyos correspondientes. silogo. CONTROL DE ENFERMERA Cuidados de recuperacin postquirrgica Localizado en una posicin central dentro de la zona. Debe permitir la observacin directa de todos los puestos de la sala comn. Con comunicaciones paciente / enfermera mediante un sistema acstico y luminoso. Instalacin de tubo neumtico. Control de la ins talacin de seguridad y proteccin contra incen dios; cuadro de alarma de gases. Conexiones informticas y telefnicas.
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mbito ALMACN GENERAL OFICIO LIMPIO OFICIO SUCIO ALMACN DE EQUI POS OFICIO DE LIMPIEZA
Funcin
Almacenamiento Almacenamiento en carros de lencera. de lencera. Preparacin de medicamentos. Almacenamiento y preparacin de medicamentos.
Almacenamiento Oficio sucio y clasificacin de residuos. Con verte de residuos de la dero. URPA Almacn de equipos portti les de reanima cin. Para almacenaje de equipos porttiles (respirado res, RCP, etc.) Con tomas elctricas para la revisin de los equipos
Almacn de Para tiles y productos de limpieza. Con punto de material y equi agua. pos de limpieza.
6) Zona de personal de anestesia, ciruga y enfermera Esta zona, que incluye los espacios de trabajo (organizacin, sesiones clni cas, docencia y formacin) del personal del BQ, se localiza en el exterior del mismo debiendo situarse en una zona prxima. 6.1. Despachos de personal Locales para la organizacin y trabajo del personal de la unidad, distribui dos en funcin del modelo de gestin de la unidad. Con conexiones infor mticas y telemticas. Uno de estos despachos debe corresponder al coor dinador de quirfano. 6.2. Sala de reuniones Sala polivalente dotada de medios informticos y telemticos para el traba jo del equipo quirrgico. Espacio para sesiones clnicas, de docencia y formacin, con equipamiento (videoconferencia, conexin de imagen con quirfanos, etc.), que permitan la telemedicina. El nmero de locales polivalentes y su dimensin se encuentra en rela cin con el tamao de la unidad y las caractersticas de la actividad docen te del hospital.
134
Figura 6.35. Sala de reuniones polivalente.
6.3. Secretara Local para el trabajo administrativo de la unidad. Dotado con conexiones informticas y telemticas. 6.4. Sala de estar Sala de estar y descanso que incorpora una zona para refrigerio del perso nal que trabaja en la unidad. 6.5. Aseos y vestuarios de personal Locales destinados a aseos y vestuarios del equipo quirrgico situado en el exterior de la unidad, en una zona prxima a la misma. Su dimensionado se encuentra relacionado con la dimensin y caractersticas de la actividad qui rrgica as como el protocolo que exista en relacin con el empleo de la ropa (blanca, verde) a usar en cada zona de la unidad. En la tabla siguiente se describen las funciones y caractersticas princi pales de los locales de la zona de personal de anestesia, ciruga y enfermera.
Tabla 6.5. Caractersticas estructurales de la zona de personal de anestesia, ciruga y enfermera mbito DESPACHOS DE PERSONAL Funcin Caractersticas estructurales Trabajo del personal Organizacin y trabajo del personal de la del equipo quirrgico. unidad. Con conexiones informticas y telemticas. Sala polivalente de trabajo del equipo quirrgico. Sala polivalente dotada de medios infor mticos y telemticos. Espacio para sesiones clnicas y de docencia y formacin.
SALA DE REUNIONES
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mbito SECRETARA
Funcin
Tareas administrativas Trabajo administrativo de la unidad.
SALA DE ESTAR
Estar y refrigerio del personal. Aseos y vestuarios del personal.
Incluye oficio para refrigerio de personal.
ASEOS Y VESTUARIOS DE PERSONAL
Vestuarios y aseos del personal de la uni dad fuera del BQ.
Un programa genrico, con relacin de zonas y locales de un BQ General, (un ejemplo concreto de BQ de 12 quirfanos se recoge en el anexo 16 de este documento), queda configurado de la siguiente forma:
Tabla 6.6. Programa de locales del BQ Zona Local n Superficie til (m2) Total m2
ZONA ACCESO Y RECEPCIN
1. Entrada, vestbulo y transferencia del paciente. 2. Recepcin y control. 3. Despacho de control del personal. 4. Despacho informacin. 5. Espera general. 6. Aseo pblico. 7. Aseo adaptado. 8. Vestuarios y taquillas de pacientes. 9. Vestuarios/aseos de personal. 10. Vestuario personal de limpieza. 11. Estar de personal. 12. Almacn de material estril. 13. Subcentral de esterilizacin. 14. Almacn de material. 15. Almacn de preparacin. 16. Almacn de equipos. 17. Oficio de limpieza. 18. Oficio sucio. 19. Despacho de trabajo. 20. Despacho de supervisora. 21. Despacho de lectura. 22. Sala tcnica.
ZONA LOGSTICA
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Zona ZONA PREQUIRRGICA ZONA QUIRRGICA
Local 23. Preparacin del paciente 24. Preparacin equipo quirrgico: lavado de manos. 25. Quirfano. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. URPA. Control de enfermera. Almacn general. Oficio limpio. Oficio sucio. Almacn de equipos. Oficio de limpieza.
Superficie til (m2)
Total m2
ZONA POSTQUIRRGICA
ZONA DE PERSONAL de ANESTESIA y CIRUGA
33. Despacho coordinador quirfano. 34. Despachos. 35. Sala de reuniones. 36. Secretara. 37. Estar de personal. 38. Aseos y vestuarios de personal.
6.2. Equipamiento e instalaciones.

Los requerimientos de las instalaciones de un BQ General se encuentran desarrollados en el captulo 7 de este documento. En el anexo 15 de estos Estndares y recomendaciones se desarrollan los criterios de dimensionado, y en el anexo 16, el Programa funcional, incluido el Programa de locales, las caractersticas de las instalaciones y equipamiento de un BQ General con doce quirfanos. Los criterios y recomendaciones contenidos en ambos anexos pueden servir de ayuda para planificar el equipamiento de un BQ General que se recoge en el anexo 17.
6.3. Material sanitario. Esterilizacin

Los centros sanitarios debern controlar el almacenamiento, distribucin del material e instrumental sanitario, con especial atencin a su caducidad. Todos los centros sanitarios debern disponer de un espacio seguro destinado al almacenamiento de material e instrumental sanitario, adecua do en su capacidad a las necesidades de los mismos y que permita su clasi ficacin y control.
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Los centros sanitarios debern garantizar el uso adecuado del material estril. El material de uso nico deber desecharse despus de la atencin a cada paciente, sin que sea posible en ningn caso su reutilizacin. El emba laje del material estril deber sealar siempre la fecha de la esterilizacin as como la fecha lmite de utilizacin. Todo material o instrumental no desechable que atraviese la piel o las mucosas o que contacte con mucosas, sangre u otros fluidos orgnicos debe r ser limpiado, desinfectado y esterilizado antes de su uso en cada pacien te, mediante un sistema eficaz y adaptado a sus caractersticas. Siempre que lo requiera la actividad, se utilizarn elementos de pro teccin personal para los profesionales y los pacientes.
6.4. Protocolos de limpieza

La limpieza del quirfano es un elemento bsico para minimizar y prevenir la infeccin nosocomial en la unidad tanto del paciente, como del equipo quirrgico y de otras zonas externas al quirfano. La limpieza es uno de los aspectos esenciales para el funcionamiento de un quirfano y en general del BQ. Para la realizacin adecuada de esta funcin, la unidad debe disponer de los recursos fsicos y equipamiento ade cuados (vestuarios especficos, almacn, oficios), debindose considerar los tiempos requeridos para realizar esta actividad de manera correcta en la programacin de funcionamiento del BQ. El personal de limpieza de esta unidad contar con la formacin ade cuada para realizar de manera eficiente y ordenada sus funciones. Las caractersticas de los equipos y de los acabados de los materiales de reves timiento as como de sus soluciones constructivas debern permitir una lim pieza de alto nivel de los locales de la unidad. Como se ha expuesto anteriormente existen variables clnicas y ambientales que afectan a la seguridad en el BQ. Entre los factores ambien tales adems de la calidad del aire y la climatizacin de los locales de la uni dad se encuentran la: 1. Limpieza del quirfano. 2. Limpieza del equipamiento mdico. 3. Limpieza del textil. A continuacin se exponen los criterios recomendados para cada uno de los elementos enumerados17.
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6.4.1. Limpieza del quirfano102

El quirfano debe ser uno de los espacios ms limpios, si no el ms limpio de todos los locales de una instalacin sanitaria, siendo considerado el BQ como una de las reas de muy alto riesgo. El CDC (Centre for Disease Control) recomienda que se realice una limpieza integral del quirfano cada 24 horas, incluso si el quirfano no ha sido usado en ese tiempo. Esa limpieza completa puede ayudar a disminuir los microorganismos y los riesgos de contaminacin por bacterias que son resistentes a los antibiticos, y puede ayudar a controlar la extensin de las infecciones a los pacientes. Esa limpieza integral debe realizarse en las salas de los quirfanos, zona de lavado de manos y locales de apoyo asociados al quirfano. Se debe limpiar el siguiente equipamiento instalado en el quirfano: Lmparas quirrgicas. Todo el mobiliario. Equipamiento mdico. Manillas de puertas. Rejillas de ventilacin. Superficies horizontales. Suelo completo. Lavabos de manos.
Debe realizarse para cada quirfano un listado de elementos a limpiar de manera completa, estableciendo un protocolo especfico de la limpieza de este local.
6.4.2. Limpieza del equipamiento mdico

El instrumental y suministros quirrgicos (endoscopias, broncoscopias, etc.), si no estn apropiadamente limpios, pueden transmitir infecciones de paciente a paciente, o de paciente a personal, o de personal a paciente. Las organizaciones sanitarias deben aplicar polticas y procedimientos como los siguientes: Definir con claridad el equipamiento y los suministros que deben limpiarse / desinfectarse / esterilizarse y aquellos que son desecha bles. Definir cundo deben limpiarse esos equipos y suministros. Definir con qu frecuencia deben limpiarse. Definir cmo deben limpiarse.
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El equipamiento mdico debe limpiarse (lavarse, desinfectarse, esteri lizarse,) antes y despus de usarse con cada paciente, as como cuando pase de una unidad a otra. Existen cuatro tipos de limpieza que pueden servir para eliminar la suciedad y agentes patgenos del equipamiento mdico. Son los siguientes: Limpieza. La eliminacin del polvo visible, residuos o cualquier otro material visible, que pueden servir a los microorganismos para vivir y crecer. El lavado con agua caliente y detergente, general mente es suficiente para este tipo de limpieza. Descontaminacin. Elimina los organismos que producen enferme dades y hace que el uso del equipo sea seguro. Desinfeccin. Destruye la mayora de los organismos que producen enfermedades pero no las formas esporuladas. Existen tres niveles de desinfeccin: a) Alto. Destruye todos los organismos excepto esporas bac terianas. b) Medio. Destruye la mayora de las bacterias y virus, excep to Micobacterias. c) Bajo. Destruye algunos virus y bacterias. Esterilizacin. Destruye toda forma de vida microbiana, incluyendo bacterias, virus, esporas y hongos. Existen diversas tcnicas como el xido de etileno, ozono, vapor, plasma, etc.
6.4.3. Limpieza del textil

El quirfano genera una gran demanda de lavado y tratamiento de textil. Las organizaciones deben separar adecuadamente la ropa sucia de la lim pia, as como definir el textil desechable en el BQ. Para eliminar microorganismos patgenos de la ropa sucia se reco mienda el lavado durante un mnimo de 25 minutos a 60 C con leja. Cuando se almacena ropa limpia y suministros, se recomienda que se man tenga al menos a 15 centmetros del suelo, incluso estando cerrados en bolsa del plstico. Se parte de la base de que todos los centros sanitarios debern mante nerse en ptimas condiciones de limpieza e higiene en sus dependencias, instalaciones, equipamiento y material e instrumental sanitario. Existir un protocolo de limpieza que atienda a sus especificidades cuya ejecucin formar parte del control de calidad de Medicina Preventiva. Asimismo, deber existir un protocolo de limpieza, desinfeccin y, en su caso, de esterilizacin del equipamiento, material e instrumental sanita rio no desechable.
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6.5. Gestin de residuos sanitarios

Los centros tienen la obligacin de identificar y clasificar los residuos sani tarios, garantizando su adecuada retirada y eliminacin . A los efectos de cumplir con la anterior obligacin, debern contar con un protocolo de identificacin, clasificacin y gestin interna de los residuos sanitarios, adaptado a la legislacin vigente, que deber ser conocido y apli cado por el personal del BQ General.
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7. Instalaciones(67)
Al igual que en el resto de edificios, en un hospital, las instalaciones propor cionan las condiciones medioambientales, la energa y los fluidos necesarios para desarrollar la actividad para la que el edificio fue diseado. Pero en el caso de un hospital, el desarrollo de la actividad sanitaria, conlleva instalaciones especficas poco utilizadas en otros mbitos como los gases medicinales. La propia actividad sanitaria hace que los sistemas de instalaciones deben ser diseados con requerimientos muy especficos: seguridad del paciente, control de infecciones, seguridad de suministro, etc. Adems, en las zonas de uso crtico de un hospital, en las cuales se sita el BQ, las exigencias en cuanto al funcionamiento de las instalaciones son mximas. Aqu, el funcionamiento, en la mayora de los casos debe de ser conti nuo, sin interrupciones, y con unas garantas de funcionamiento del 100% ya que un malfuncionamiento de ellas puede poner en riesgo la seguridad y la salud tanto del paciente como de los trabajadores. Por lo tanto se debe poner especial nfasis en el diseo, en la ejecu cin, en la puesta en marcha y en el mantenimiento de las instalaciones. En cuanto al diseo es importante que exista por parte de la propie dad un responsable que canalice las necesidades, usos y requerimientos de cada espacio, sobre todo en el rea de quirfanos, realizando una detallada descripcin de los elementos mnimos necesarios a instalar, usos de cada quirfano y de cada espacio para, en base a estos plantear el diseo de los distintos sistemas de instalaciones. Este captulo est dedicado a revisar los aspectos ms relevantes, incluyendo la normativa, sobre las complejas instalaciones del BQ: electri cidad; climatizacin; instalaciones mecnicas; y puesta en marcha y mante nimiento de las instalaciones del BQ.
7.1. Electricidad
7.1.1. Normativa
7.1.1.2. Normativa de obligado cumplimiento Reglamento Electrotcnico para Baja Tensin (REBT) (RD 842/2002, de 2 de Agosto), especialmente las siguientes instrucciones tcnicas:
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Elaborado por Francisco Lpez Cano. Ingeniero de Instalaciones. Con la colaboracin de ngel Snchez, Jos Quian, Isabel Pacheco, Jaume Cera y Marc Blasco. Grupo JG.
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ITC-BT-28. Instalaciones en locales de pblica concurrencia. ITC-BT-38. Requisitos particulares para la instalacin elctrica en quirfanos y salas de intervencin. Norma UNE 20460-7-710 - Instalaciones elctricas en los edificios. Reglas para las instalaciones y emplazamientos especiales. Locales de uso mdico. Cdigo Tcnico de la Edificacin (RD 314/2006, de 17 de Marzo). Seccin SU4 Seguridad frente al riesgo causado por iluminacin inadecuada. Seccin HE 3 Eficiencia energtica de las instalaciones de ilumina cin. UNE-EN 12464-1: 2003. Iluminacin de los lugares de trabajo. Parte I: Lugares de trabajo en interiores.
7.1.2. Funciones de la instalacin elctrica

7.1.2.1. Introduccin Las infraestructuras sanitarias, en general, tienen condicionantes especfi cos desde el punto de vista de las instalaciones elctricas; pero es en zonas como los bloques quirrgicos donde el nivel de exigencia es mayor. Ello viene motivado por los requisitos de las actividades que en ellos se desarro llan y la criticidad del estado de los pacientes. Las instalaciones elctricas deben contribuir a garantizar las siguientes funciones dentro del BQ: Alumbrado normal. Alumbrado de emergencia. Suministro elctrico. Seguridad de las personas.
Dentro del BQ hay zonas especialmente sensibles, los quirfanos y las salas de intervencin. El concepto de sala de intervencin requiere de una explicacin ms detallada, ya que se har referencia al mismo en los apar tados siguientes. 7.1.2.2. Quirfano El REBT dedica su instruccin ITC-BT-38 a los requisitos particulares para la instalacin elctrica en los quirfanos y las salas de intervencin; pero en ningn momento define lo que debe entenderse por "sala de intervencin".
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El reglamento prescribe la conexin de las masas metlicas de los receptores invasivos a un embarrado comn de equipotencialidad. Tambin indica que deben alimentarse a travs de transformadores separadores. Afortunadamente s da una definicin de "receptor invasivo". "Se entiende por receptor invasivo elctricamente aquel que desde el punto de vista elctrico penetra parcial o completamente en el interior del cuerpo bien por un orificio corporal o a travs de la superficie corporal. Esto es, aquellos productos que por su utilizacin endocavitaria pudieran presentar riesgo de microchoque sobre el paciente. A ttulo de ejemplo pue den citarse, electrobistures, equipos radiolgicos de aplicacin cardiovas cular de intervencin, ciertos equipos de monitorizacin, etc. Los recepto res invasivos debern conectarse a la red de alimentacin a travs de un transformador de aislamiento." Asimismo, la ITC-BT-38 obliga al empleo de transformadores de ais lamiento en los quirfanos o salas de intervencin de "aquellos equipos en los que una interrupcin de suministro puede poner en peligro, directa o indirectamente, al paciente o al personal implicado y para limitar las corrientes de fuga que pudieran producirse". Es la norma UNE 20460-7-710 la que aporta algo de luz al concepto de "sala de intervencin". En la norma se clasifica a los locales de uso mdico dentro de tres grupos, denominados como grupo 0, grupo 1 y grupo 2. Dentro del grupo 1 se incluyen los locales de uso mdico en los que son susceptibles de ser utilizadas partes aplicadas de los equipos de electromedicina unidos a la alimentacin general. Partes aplicadas exteriores o Partes aplicadas a los fluidos corporales pero no al corazn.
Dentro del grupo 2 se incluyen los locales de uso mdico en los que son susceptibles de ser utilizadas partes aplicadas de los equipos de electromedicina unidos a la alimentacin general, aplicadas al o en el corazn por procedimientos intra-cardiacos. En estos locales se determina el uso de un sistema IT (neutro aislado con transformador de aislamiento). La norma indica que la clasificacin de locales viene ligada al tipo de contacto entre una parte aplicada y el paciente. La clasificacin deber hacerse de acuerdo con el cuerpo mdico o la organizacin encargada de sanidad. La norma adems indica unas tablas de clasificacin de locales a modo de ejemplo, sin pretender ser exhaustiva. De todo ello se deduce que deben considerarse los locales de grupos 1 y 2 de la norma como salas de intervencin del REBT. Se utilizarn la defi nicin de sala de grupo 1,2 y de receptor invasivo para considerar un local como "sala de intervencin".
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Segn la norma se considerarn como locales de grupo 2 los quirfa nos y ante-quirfanos y como locales de grupo 1 las salas de anestesia y las de recuperacin postoperatoria.
7.1.3. Alumbrado normal

Las instalaciones de alumbrado de las zonas de BQ debern disearse de acuerdo al Cdigo Tcnico de la Edificacin (CTE). Dos son las secciones que tratan los diferentes aspectos de la iluminacin: Seccin SU4: seguridad frente al riesgo de iluminacin inadecuado. Seccin HE3: eficiencia energtica en instalaciones de iluminacin. La seccin SU4 tiene como objetivo bsico "reducir a lmites acepta bles el riesgo de que los usuarios sufran daos inmediatos durante el uso previsto de los edificios" y establece unos valores mnimos de nivel de ilu minacin. Contempla solo aspectos de seguridad. La seccin HE3 establece parmetros y criterios de clculo de las ins talaciones para que la iluminacin sea eficiente desde el punto de vista energtico y sea adecuada a las necesidades segn el uso del local y la tarea a realizar. Se define un ndice de la eficiencia energtica y la necesidad de encendido de la iluminacin por zonas y el control y regulacin de la ilumi nacin en funcin de la luz natural. Para el resto de parmetros remite a la norma UNE 12464.1. El ndice que mide la eficiencia energtica es el denominado "Valor de eficiencia energtica de la instalacin" o VEEI. Determina la potencia elc trica instalada para una referencia de 1 m y 100 lux. Cuanto mayor sea el ndice, mayor ser el consumo elctrico y por tanto menos eficiente ser el sistema. Se establecen valores mximos admisibles de VEEI en funcin de la zona, clasificada sta dentro de dos grupos: Grupo 1: zonas de no representacin. Se anteponen los criterios tc nicos a criterios de diseo, imagen o estado anmico. Grupo 2: zonas de representacin. Se anteponen los criterios de diseo, imagen o estado anmico que se quiere trasmitir al usuario sobre criterios de eficiencia energtica. Ejemplos de salas de diagnstico incluidas dentro del grupo 1 seran salas de examen. Quedaran excluidas de la anterior clasificacin las salas de intervencin, quirfanos y otras salas que se puedan considerar como especiales.
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Zonas comunes, como pasillos, pueden encuadrarse segn el caso en grupo 1 o 2. Podra considerarse el pasillo limpio y la zona de recuperacin postoperatoria dentro del grupo 2, intentando favorecer un estado anmico positivo y relajado en el paciente. En cambio, el pasillo sucio podra clasi ficarse dentro del grupo 1, atendiendo a criterios puramente funcionales. La norma UNE 21464.1 clasifica las diferentes reas interiores y esta blece los requisitos de iluminacin de cada una de ellas, indicando los valo res mnimos de los siguientes parmetros: Iluminancia mantenida (Em) expresado en luxes. En reas donde pueden llevarse a cabo tareas con diferentes requisitos sera ade cuado que el sistema fuera regulable para darle flexibilidad. ndice de deslumbramiento unificado UGR. El deslumbramiento excesivo supone estrs visual y dificulta las condiciones de trabajo del personal sanitario. ndice de rendimiento de color (Ra). La reproduccin de los colo res de la manera ms fiel posible es un requisito crucial en salas de operacin, quirfanos, preoperatorias y de recuperacin, donde se indican valores mnimos de 90 sobre 100. Asimismo, se tiene en cuenta la relacin entre la iluminacin en el rea donde se desarrolla la tarea y el rea circundante para evitar la fatiga debida al excesivo contraste y facilitar la acomodacin. En el quirfano se demandan de 10.000 a 100.000 lux en el rea de operacin y una ilumina cin de reas circundantes de 500 lux. La norma incorpora una tabla especfica para centros sanitarios, tabla 5.7, debiendo remitirse para zonas no incluidas en ella a la tabla 5.1, zonas de trfico y reas comunes dentro de edificios. Recomendaciones: Incrementar los niveles de iluminacin ambiente en quirfanos al orden de los 750-1000 lux para reducir el contraste con la lmpara quirrgica. Niveles de iluminacin bajos para quirfanos de ciruga laparosc pica. Uso de luz regulable. Flexibiliza el uso de los locales. Se recomien dan reactancias regulables con valores de regulacin mnima del orden del 1%, como las reactancias DALI. Establecer en proyecto el rendimiento del color de las lmparas y garantizar su cumplimiento en la ejecucin del mismo. Ra de 90.
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Uso de reactancias electrnicas. Evitan parpadeos y mejoran la efi ciencia energtica. Establecer en proyecto el ndice de deslumbramiento y eficiencia de la luminaria y mantenerlo en la ejecucin. UGRL de 19. Instalacin de luminarias estriles con IP (ndice de proteccin) elevado en reas aspticas. Valores habituales son IP.54 o IP.65. Tendencias: El mundo del alumbrado apunta a fuentes de luz eficientes y de larga vida, con baja emisin de calor. Actualmente la tecnologa LED est incrementan do su rendimiento luminoso y se espera que en un futuro pueda sustituir a las lmparas actuales en algunas aplicaciones dentro del campo hospitalario.
7.1.4. Alumbrado de emergencia

En caso de fallo del alumbrado normal debe preverse un sistema de alum brado de emergencia. Caractersticas del alumbrado de emergencia: Actuacin de forma automtica en un tiempo mximo de 0,5 s.
Tipos de alumbrado de emergencia: Alumbrado de seguridad: Alumbrado de evacuacin: permite el reconocimiento y la utilizacin de los medios o rutas de evacuacin. Alumbrado ambiente o anti-pnico: evita el riesgo de pni co identificando el acceso a rutas de evacuacin e identifi cacin de obstculos. Alumbrado de zonas de alto riesgo: permite la interrupcin con seguridad de trabajos en actividades potencialmente peligrosas o en un entorno peligroso. Alumbrado de reemplazamiento: alumbrado que permite la continuidad de las actividades normales. Autonoma del alumbrado de seguridad: 1 hora en general. 2 horas en reas de hospitalizacin.
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Alumbrado de reemplazamiento en reas en salas de intervencin, las destinadas a tratamiento intensivo salas de curas, paritorios y urgencias: Autonoma de 2 horas. Nivel de iluminancia igual al del alumbrado normal. Una solucin ampliamente utilizada en alumbrado de seguridad es el uso de bloques autnomos, pudiendo utilizarse un mismo equipo para cum plir varias funciones del alumbrado de seguridad, por ejemplo: evacuacin y anti-pnico. Recomendaciones: Autonoma de 2 horas del alumbrado de seguridad en todo el BQ. Uso de Sistemas de Alimentacin Ininterrumpida (SAIS) para garantizar el alumbrado de reemplazamiento. Se debera utilizar cableado y canalizaciones resistentes al fuego, dado que en este caso las luminarias pasarn a ser servicios de seguridad (ITC-BT-28). Uso de lmpara quirrgica con batera de 2 horas y transformador independiente.
7.1.5. Garanta de suministro

7.1.5.1. Introduccin Dada la continua utilizacin de equipos electromdicos en sistemas de asis tencia vital, la garanta del suministro elctrico es de capital importancia. El suministro al BQ no puede entenderse separado del centro hospi talario, del que depende. Un hospital con un sistema bien concebido desde el punto de vista de la garanta de suministro es bsico para que pueda garantizarse esta en el BQ. Segn el reglamento de baja tensin los centros hospitalarios son cen tros de pblica concurrencia y como tales estn sujetos a ciertas prescripcio nes de seguridad de suministro y, adems, los quirfanos y salas de inter vencin estn sujetos a prescripciones adicionales. Se distinguir entre: Garanta de suministro en locales de pblica concurrencia. Garanta de suministro en quirfanos y salas de intervencin.
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7.1.5.2. Garanta de suministro de locales de pblica concurrencia Segn el REBT, en su instruccin ITC-BT-28, los centros hospitalarios son centros clasificados como locales de pblica concurrencia. Como tales deben garantizar el suministro elctrico a servicios de seguridad en caso de fallo del suministro normal. Para ello deben dotarse de un suministro com plementario al suministro normal. Atendiendo al porcentaje de potencia del suministro complementario respecto al suministro normal, puede exigirse, en general: Suministro de socorro: 15% de la potencia normal. Suministro de reserva: 25% de la potencia normal. Los sistemas que pueden utilizarse para disponer de suministro com plementario pueden ser: Derivaciones separadas de la red de distribucin, independientes de la alimentacin normal. Generadores. Bateras de acumuladores. Un aspecto importante a tener en cuenta es que, cuando haya una nica fuente para los servicios de seguridad no podr utilizarse como reem plazamiento, es decir, para alimentar equipos que no sean de seguridad. Punto este importante a la hora de determinar el nmero de generadores. Soluciones habituales: Doble acometida de compaa. Grupos electrgenos. 7.1.5.3. Garanta de suministro en quirfanos y salas de intervencin El REBT, en su instruccin ITC-BT-38 obliga a disponer de "un suministro especial complementario" para los quirfanos y salas de intervencin. Caractersticas: Debe entrar en funcionamiento de modo automtico en un mximo de 0,5 s. Debe soportar la lmpara de quirfano o sala de intervencin y equipos de asistencia vital. Autonoma mnima de 2 horas.
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Este suministro es independiente del suministro complementario obligado en ITC-BT-28. No puede aprovecharse el suministro com plementario ni para garantizar el tiempo de conmutacin ni la auto noma. El hecho de que el tiempo de actuacin sea tan corto, lleva en la prc tica a contar con un sistema de SAI (Sistema de Alimentacin Ininterrumpida). Tipos de SAIS: SAI esttico: sistema electrnico que almacena la energa en bate ras. SAI dinmico: sistema mecnico con inercia suficiente para evitar el corte, acoplado a un generador movido por un combustible. En adelante se har referencia a SAIS estticos, por ser los ms ampliamente utilizados en la prctica. La demanda de la autonoma de 2 horas plantea la incgnita de qu se entiende por "equipos de asistencia vital". El SAI debe alimentar un trans formador separador de una potencia determinada. Parecera excesivo con siderar la potencia del transformador como la potencia a alimentar durante 2 horas, por el gran volumen y coste de las bateras necesarias. En fase de proyecto es primordial que el personal responsable defina la potencia de los equipos, aunque sea de modo aproximado. Configuraciones de SAIS: SAIS distribuidos. Se dispone un SAI individual para cada sala. SAI centralizado. Se dispone un SAI para alimentar un conjunto de salas. SAI centralizado redundante. El SAI centralizado dispone de 2 equipos, capaces cualquiera de ellos de soportar la totalidad de la potencia necesaria. Combinaciones de las anteriores. Ventajas de SAI distribuido: Cercana del SAI al punto de entrega de la potencia. Se minimiza el nmero de elementos intermedios susceptibles de fallar.
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Ventajas de SAIS centralizados: El local en que se instala est acondicionado especialmente en cuanto a temperatura, siendo este parmetro crtico para las bateras. El local es de acceso nico al personal de mantenimiento, frente a pequeos equipos situados en los "pasillos de sucio". Recomendaciones de diseo: El SAI deber poder soportar la corriente de conexin del transfor mador al que alimenta. La potencia nominal del SAI deber ser capaz de alimentar la potencia nominal del transformador. La autonoma de 2 horas se mantendr para un porcentaje de la potencia nominal del SAI, en funcin de la previsin de potencia de equipos de "asistencia vital" y la lmpara. Utilizacin de cable RF en caso de SAI centralizado.
7.1.6. Seguridad de las personas

7.1.6.1. Introduccin Un paciente con sus facultades fsicas disminuidas acusa en mayor medida los efectos de la corriente elctrica. Asimismo debe tenerse en cuenta que la piel acta como limitadora de la intensidad de la corriente elctrica; en caso de estar la piel mojada o haberse realizado incisiones en la misma, el valor de la corriente elctrica ser ms elevada en caso de contacto elctrico. El paciente est conectado a equipos de asistencia vital que deben estar siempre alimentados, no siendo deseable una interrupcin de suministro. Segn ITC-BT-38, para minimizar el riesgo para las personas, para la alimentacin de los equipos en los que una interrupcin de servicio puede poner en peligro, directa o indirectamente, al paciente o al personal impli cado debe emplearse un sistema que cumpla con las siguientes condiciones: Limitar la corriente de fuga. Evitar interrupciones de suministro. El sistema utilizado para dichos equipos es el de neutro aislado (IT) que constar de: Transformador separador que alimentar dichos equipos, situado en cuadro elctrico.
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Vigilador de aislamiento en cuadro elctrico. El cuadro elctrico debe situarse fuera de las sala, en sus inmedia ciones y fcilmente accesible. Repetidor de vigilador de aislamiento, situado en el quirfano o sala de intervencin. Red equipotencial en la sala, para evitar diferencias de potencial entre masas metlicas. Funcionamiento: En caso de un primer fallo, la corriente es de valor despreciable y no actan las protecciones. El vigilador de aislamiento indica que ha habido un defecto. El repetidor de aislamiento sealiza el defecto en la sala para aper cibir al personal mdico. Un segundo fallo puede provocar una corriente de valor elevado y la actuacin de las protecciones, interrumpindose el suministro al equipo implicado. Del funcionamiento se desprende que el personal mdico debe avisar de forma urgente e inmediata al personal de mantenimiento del hospital, para que solucionen el problema antes de dar lugar a un segundo defecto, que podra ser fatal. Condiciones para la correcta implantacin: Valores estrictos de la conexin equipotencial en la sala, de acuer do con el Reglamento Electrotcnico para Baja tensin (REBT). Proteccin adecuada de transformador contra sobreintensidades. Coordinacin de protecciones (selectividad) de los circuitos de sali da del transformador respecto a la proteccin de entrada. Ello implica la eleccin de la proteccin adecuada, as como las caracte rsticas del mismo transformador. La ITC-BT-38 indica que "los dispositivos alimentados a travs de un transformador de aislamiento no deben protegerse con diferenciales en el primario ni en el secundario del transformador". Las proteccio nes a instalar habitualmente son los interruptores automticos. Existen equipos en el quirfano o sala de intervencin, tales como equipos de Rayos X o de potencia superior a 5 kVA, que no precisan ser ali mentados a travs del transformador separador. Dichos equipos debern protegerse mediante interruptores diferenciales de clase "A".
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Dentro de los equipos que deberan alimentarse a travs de un trans formador separador deberan incluirse los sistemas de monitorizacin en salas como la preanestesia o la recuperacin postoperatoria. 7.1.6.2. Transformador de aislamiento Las caractersticas del transformador deben adecuarse a la norma UNE 20.615, segn indica el REBT. Recomendaciones: Utilizacin de transformadores con Vcc (tensin de cortocircuito) de un valor entre el 5% y el 10% para establecer una selectividad adecuada entre protecciones. Utilizacin de transformadores trifsicos para potencias elevadas, con secundario en tringulo. De este modo se reducen los posibles desequilibrios en la red. Proteccin del primario del transformador con interruptores auto mticos omnipolares de corriente nominal ajustada a la del trans formador. No es adecuado sobredimensionar la proteccin al doble o triple de la corriente nominal como indican algunos fabricantes. Proteccin de los circuitos que cuelgan del secundario del trasfor mador con interruptores automticos, selectivos con la proteccin del primario del trasformador. Ej. Un transformador de 7,5 kVA trifsico con relacin de trasfor macin 400/230 V con interruptor automtico trifsico de 16A en el primario e interruptores bipolares de 16A en el secundario estara adecuadamente protegido. Hay que tener en cuenta que la corrien te de 16A del secundario es "vista desde el primario" como una corriente de 9,2 A. Sera equivalente a tener aguas arriba un inte rruptor de 16A y aguas abajo un interruptor de 9,2A. Monitorizacin de la temperatura del transformador. 7.1.6.3. Vigilador de aislamiento Las caractersticas del vigilador de aislamiento deben adecuarse a la norma UNE 20.615, segn indica el REBT. Recomendaciones: Resistencia interna no inferior a 5 M. Reduce las corrientes de fuga que introduce el propio equipo.
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Indicacin de alarma en caso de interrupcin de la tierra o el cable de conexin. Localizacin de fallos individualmente por circuito, reduciendo el tiempo de intervencin. Centralizacin de alarmas en sistema informtico. Memorizacin de los defectos con indicacin del instante de fallo.
7.2. Climatizacin
7.2.1. Normativa
RD1027/2007, de 20 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de instalaciones trmicas en los edificios y sus Instrucciones tcni cas complementarias (ITE) y se crea la Comisin asesora para las instalaciones trmicas en los edificios. Correccin de errores del RD 1027/2007. El RD 47/2007, del 19 de enero de 2007, aprueba el procedimiento para la certificacin de eficiencia energtica en los edificios de nueva construccin. Esta exigencia deriva de la Directiva 2002/91/CE. RD 314/2006, de 17 de marzo, por el que se aprueba el Cdigo Tcnico de la Edificacin (BOE n 74, 28/03/2006). Artculo 14. Exigencias bsicas de proteccin frente al ruido (HR). Correccin de errores del RD 1371/2007, de 19 de octubre, por el que se aprueba el documento bsico "DB-HR Proteccin frente al ruido" del Cdigo Tcnico de la Edificacin y se modifica el RD 314/2006, de 17 de marzo, por el que se prueba el Cdigo Tcnico de la Edificacin. Desarrollo de la Ley 37/2003 del Ruido, en lo referente a zonifica cin acstica, objetivos de calidad y emisiones acsticas segn el RD 1367/2007 del 19 de octubre del 2007. Ley 34/2007, de 15 de noviembre, de Calidad del aire y proteccin de la atmsfera (BOE n 275, 16/11/2007). Se establecen los criterios higinico-sanitarios para la prevencin y control de la legionelosis. RD 865/2003, de 4 de julio (BOE n 171, 18/07/2003). Ordenanza general de seguridad e higiene en el trabajo: Orden de 9 de marzo de 1971, del Ministerio de Trabajo (BOE N 64 y 65, 16/03/1971) y modificaciones posteriores. Ley 31/1995, de 8 noviembre de la Jefatura del Estado (BOE N 269, 10/11/1995).
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Modificada - Ley 50/1998, de 30-12, de medidas fiscales, administrativas y del orden social (BOE N 313. 31-12-1998). Disposiciones mnimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo. RD 486/1997, de 14 de abril, del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (BOE N 97, 23/04/1997). Normas UNE citadas en las normativas y reglamentaciones. Todos los equipos materiales y componentes de las instalaciones obje to de este proyecto cumplirn las disposiciones particulares que les sean de aplicacin adems de las prescritas en las Instrucciones Tcnicas Complementarias ITE y las derivadas del desarrollo y aplicacin del RD 1630/1992. *Modificacin. RD 1328/1995 (BOE N 198. 19-08-1995).
7.2.2. Funciones de las instalaciones de climatizacin

Como en el resto de edificios y de estancias del hospital la funcin principal de la instalacin de climatizacin es la de proporcionar una calidad de aire interior aceptable mediante un nivel de ventilacin y filtraje satisfactorio, as como un confort en las condiciones medioambientales, manteniendo en un rango definido la temperatura y la humedad relativa. Se debe cumplir la UNE 100713 "Instalaciones de aire en hospitales", ya que es la nica norma espaola de referencia y adems el RITE indica que sus valores son vlidos. Esta norma establece desde el punto de vista higinico dos niveles de locales: Clase de local I: con exigencias muy elevadas. Tres niveles de filtra cin. Clase de local II: con exigencias habituales. Dos niveles de filtra cin. Tanto la zona de quirfanos, pasillos, almacn, material estril, entra da y salida, como la de recuperacin son consideradas locales clase I. El resto de zonas del BQ deberan considerarse clase II y por lo tanto con un sistema de climatizacin de todo aire similar al de resto de zonas del hospital con dos niveles de filtracin. nicamente se deber prestar espe cial atencin a la regulacin de las sobrepresiones para evitar el trasvase de aire desde los locales ms sucios a los ms limpios. En el BQ los criterios de confort son ms especficos y deben cumplir unos requerimientos ms estrictos, tanto para asegurar el confort trmico del equipo de trabajo como la seguridad del paciente. La temperatura del
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quirfano debe permanecer entre 22 y 26 C y la humedad relativa entre el 45 y 55 % segn UNE 100713. En quirfanos de altas prestaciones (quir fano tipo A) hay determinadas intervenciones cardacas donde la tempera tura debe poder descender hasta 17. Debido al uso intrnseco del quirfano (operaciones en la que en la mayora de los casos el paciente se encuentra expuesto por la ciruga a la accin de los patgenos) se debe reducir la posibilidad de infeccin por va rea y uno de los encargados de realizar esta funcin es el sistema de clima tizacin. Para que se produzca una infeccin en el paciente se tienen que dar diversos factores: que la tasa de concentracin de partculas infecciosas sea alta, que el tiempo de exposicin sea el suficiente, y que el nivel de defen sas del paciente sea bajo. El sistema de climatizacin debe funcionar de tal forma que reduzca la dosis o tasa de partculas por metro cbico a valores inferiores a los consi derados como posibles infecciosos y el tiempo de exposicin a ellos. Para ello se instalar un sistema compuesto por tres niveles de filtraje. Con ello se asegura que todo el aire introducido en el local est dentro de unos con tenidos mximos de partculas. Pero, debido a que las personas y el equipamiento mdico estn entrando y saliendo del quirfano, se puede producir una contaminacin de los espacios adyacentes que no disponen de este tipo de filtraje. Para mini mizar este riesgo, el sistema de climatizacin debe proporcionar una sobrepresin al quirfano respecto a sus locales adyacentes, evitando que cuan do la puerta se abra penetre aire al interior del quirfano. Para que la sobrepresin de aire sea vlida, el quirfano debe funcio nar como una caja totalmente estanca: todos los huecos, soportes, equipos, conductos, etc. deben estar completamente sellados; las puertas tanto al lado de limpio como al lado de sucio deben ser estancas. Es recomendable la instalacin de esclusas con las zonas que no dispongan clase I, para garan tizar que la sobrepresin mantenida en dichas zonas se mantiene aunque exista apertura de puertas. Existen estudios de dinmica de fluidos en los que se demuestra que, aunque exista sobrepresin en la zona de clase I res pecto a las zonas adyacentes, al abrir una puerta se producen reflujos de aire desde la zona sucia a la limpia. Con el personal quirrgico trabajando en el interior del quirfano se producen movimientos de aire diferentes, estancamientos en algunas zonas y una mayor contaminacin por entradas y salidas y por aporte de esas per sonas. Por ello el factor de contaminacin ms crtico es el nmero de per sonas que se encuentran en el interior del quirfano. Debido a ello se debe limitar al mximo el nmero de personas que se encuentren en el interior del quirfano.
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Para limitar el grado de contaminacin de un quirfano a valores aceptables la UNE 100713 establece un caudal mnimo a impulsar de 2.400 m3/h (667 l/s) por quirfano, con al menos 20 movimientos/hora. Otra de las funciones que debe cumplir la instalacin de climatizacin es la dilucin de gases o contaminantes que puedan existir en el interior de la sala de operaciones, como gases anestsicos, gases medicinales u otro tipo de contaminantes. Para cumplir este punto la norma UNE 100713 establece un mnimo de aire exterior de 1.200 m3/h (333 l/s), aunque es recomendable introducir todo el caudal del quirfano como aire exterior (al menos en los quirfanos tipo B), lo que por otro lado es recomendado por la norma UNE 100713. Con este volumen de aire, queda justificado para el REBT la no con sideracin del ambiente como atmsfera explosiva al quedar diluidos con venientemente los gases anestsicos. En cuanto a la recuperacin postoperatoria (URPA) el RITE tambin nos remite a la UNE 100713 la cual establece un nivel de ventilacin mni mo de 30 m3/h x m2 (8,33 l/s x m2). Para el resto de zonas del BQ estable ce 15 m3/h x m2 (4,16 l/s x m2). El rango de temperaturas y de humedad relativa indicadas son las mismas para todas las zonas: 22-26 C y 45-55% HR. Esta UNE tambin establece el nivel de presin sonora mxima en 40 dB(A) para todo el rea de BQ excepto para recuperacin postoperatoria en la que se fija en 35 dB(A).
7.2.3. Sistemas de climatizacin en quirfanos

Desde el punto de vista de la climatizacin se pueden distinguir 3 tipos de quirfanos A, B y C. 7.2.3.1. Quirfanos Tipo C Son quirfanos que no se encuentran dentro del mbito del BQ y por lo tanto no se contemplan en este documento. 7.2.3.2. Quirfanos Tipo B Son los quirfanos ms habituales. Se encuentran englobados en este mbi to todos aquellos que se encuentran dentro del BQ y no se encuentran englobados dentro de quirfano tipo A. La difusin de aire se realiza con rgimen laminar o turbulento. Este ltimo consiste en un caudal impulsado desde una difusin por techo que logra una mezcla con el aire ambiente mediante induccin y con ello la dilu-
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cin de contaminantes y la homogeneidad de temperaturas y de humedades relativas. El retorno se coloca en la pared, si es posible en las cuatro paredes o esquinas (al menos se recomienda en dos paredes opuestas) y con 1.200 m3/h de caudal evacuado por rejillas ubicadas en la parte inferior de la pared a unos 15 cm. del suelo. El resto de caudal se extrae por la parte supe rior de la pared. Con ello se consigue una recirculacin de todo el aire de la sala evitando estancamientos de aire. Adems se eliminan posibles gases inflamables (ms pesados que el aire) que se acumularan en la parte infe rior del quirfano 7.2.3.3. Quirfanos Tipo A Son quirfanos especializados, con un sistema de climatizacin con un alto coste de implantacin y de explotacin. Por ello su uso se recomienda en quirfanos de muy altas prestaciones (ciruga cardiaca, transplante de rga nos, neurociruga, ciruga traumatolgica y vascular con implantes) en los que se necesita un ambiente lo ms estril posible, ya que una posible infec cin podra tener graves consecuencias. Esto se consigue instalando un sistema de difusin de aire laminar en el interior de la sala. Para ello se incrementa el volumen de aire a impulsar de tal forma que en la zona tratada (zona cercana a la mesa de operaciones) se consiga un volumen de aire tal que desplace todo el aire de esta zona e impida que penetre aire de las zonas limtrofes a la zona del enfermo. Funciona como un pistn de aire que desplaza una gran corriente de aire. Para conseguir el efecto buscado se necesitan entre 80 y 150 movimientos/hora con al menos 20 renovaciones/hora de aire exterior. El retorno se realizara igual que en el caso de quirfanos tipo B. 7.2.3.4. Recuperacin postoperatoria (URPA) El sistema comnmente empleado en recuperacin postoperatoria consiste en un climatizador independiente del resto de zonas con un sistema de dis tribucin de aire con 3 niveles de filtracin incluyendo difusin con rgimen turbulento mediante difusores con filtros absolutos en el falso techo del ambiente. En este caso, al no ser utilizados gases anestsicos combustibles no es necesario realizar el retorno por la parte inferior de la pared. As que las rejillas del retorno se pueden instalar en techo.
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7.2.4. Componentes del sistema de climatizacin

7.2.4.1. Produccin Es recomendable que se garantice la zona del BQ con suministro de emer gencia autnomo, ya que en el caso de un fallo continuo del suministro de compaa (avera en subestacin, en centro de seccionamiento, en lnea de compaa, etc.), al menos, se podran acabar de realizar las operaciones comenzadas y las futuras urgentes. Para ello tanto un equipo de produccin de fro, como uno de calor, como los equipos de bombeo, los climatizadores y el sistema de gestin deberan suministrarse desde el grupo electrgeno. 7.2.4.2. Climatizador Para garantizar una buena regulacin y que las operaciones de manteni miento de un quirfano no afecten a otro es imprescindible disponer de un climatizador independiente por quirfano. Es recomendable ubicar los climatizadores de quirfano cerca del BQ. Cada climatizador estar situado lo ms cerca posible de la sala a climatizar para con ello limitar al mnimo las distancias de conductos y con ello el ries go de acumulacin de suciedad y restos orgnicos en los mismos. Es conveniente instalar los climatizadores en una galera tcnica cubier ta, ello permitir un mejor mantenimiento de los equipos, una vida ms larga de los mismos y una contaminacin menor de los espacios interiores. Segn la UNE 100173: La toma de aire deber estar a 2,5 m. de la cubierta o tejado y del terreno y a 10 m. de lugares donde circulen vehculos. La descarga de aire deber estar situada a una distancia, de al menos, entre 7,0 m. y 0,5 m. de las entradas de aire, dependiendo del caudal, velocidad de descarga y contaminacin del aire de descarga. Es recomendable que el climatizador cumpla con la norma UNE-EN 1886 "Ventilacin de edificios. Unidades de tratamiento de aire. Rendimiento mecnico", en cuanto al grado de estanqueidad y aislamiento. Es recomenda ble que la unidad de tratamiento cumpla los siguientes requisitos: Paredes interiores lisas sin elementos cortantes o salientes con aca bado en acero inoxidable. Carcasa de soporte de filtros estanca.
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Ventiladores acoplados directamente al motor (sin correas). Ventiladores con palas a reaccin, ya que son ms estables con variaciones de caudal. Motores con variador de frecuencia independiente. Bateras accesibles desde ambos lados con un mximo por batera de 4 filas. Si es necesario ms de 4 (por ejemplo en fro) se doblar la batera, cada una con sus respectivos registros. Bandeja de condensados realizada en acero inoxidable y con pen diente para evitar agua estancada. El sifn de agua de la recogida de las bateras ser de al menos 5 cm. Enclavamiento de emergencia entre ventilador de extraccin y de impulsin, para que en el caso de que el ventilador de impulsin se detenga tambin se pare el de extraccin. El silenciador, de ser necesario, estar incorporado en el climatizador antes del 2 nivel de filtracin. Hay que considerar que el gasto energtico de la instalacin de clima tizacin supone entre el 36 y el 46 % del gasto energtico total de un hospi tal. Por ello se debe minimizar este consumo en la medida de lo posible. Una medida que supone un considerable ahorro es el uso de recupe radores de energa en la unidad climatizadora. Segn el RITE su uso es obligatorio para caudales de expulsin superiores a 0,5 m3/s (500l/s). Aunque nuestro caudal sea inferior, tambin es conveniente su uso. No son recomendables los recuperadores entlpicos ya que su posibi lidad de limpieza es muy limitada. Otra medida a considerar para mejorar el ahorro energtico, es la posibilidad de funcionamiento del quirfano en modo espera. En este caso el quirfano se encontrara al 25 % de su caudal, aunque manteniendo la sobrepresin requerida. Este uso se puede dar cuando el quirfano se encuentra sin funcionamiento. Tanto en las operaciones de limpieza como en las de mantenimiento el quirfano debe funcionar en modo normal. La instalacin de climatizacin de quirfanos nunca debe pararse. Para el supuesto de paro de emergencia, o mantenimiento es conveniente instalar unas compuertas de cierre motorizadas en la red de conductos. En cuanto a los quirfanos tipo A en los que se necesite descender la temperatura del ambiente hasta 17C en un momento de la operacin, esto se puede lograr utilizando 2 bateras de fro. Una de ellas de agua conven cional con la que podramos conseguir hasta 20C y otra de expansin direc ta con la que llegaramos hasta los 17C. Una humedad adecuada es necesaria para garantizar el confort huma no y para limitar la generacin de posibles corrientes estticas que podran generar explosiones en el caso de que se combinaran con gases anestsicos
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combustibles. Para conseguir este punto, en la mayora de los casos ser necesaria la instalacin de humectacin. Es recomendable la instalacin de equipos autnomos de humectacin por lanza de vapor. Aunque su consu mo energtico es ms alto que en el resto de opciones su nivel higinico es muy superior. Otra opcin a considerar en instalaciones grandes sera una instalacin centralizada con produccin de vapor por calderas y distribucin hasta cada climatizador. En este caso hay que considerar que tanto las calderas como la red de tuberas no deben emitir ninguna sustancia que pueda contaminar este vapor de agua. Una posible configuracin del climatizador podra ser la siguiente:
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7.2.4.3. Conductos La misin de los conductos es transportar el aire tratado desde el climatiza dor hasta la difusin de la sala, conservando su caudal, temperatura, hume dad y propiedades higinicas. Para ello, y como se ha comentado anteriormente, se recomienda que la red de conductos sea lo ms corta posible, ya que es un punto probable de acumulacin de suciedad. Los conductos deben tener un coeficiente de rugosidad inferior a 0,3 m. En ningn caso se podrn emplear conductos de fibra o con aislamien to interior. Se recomiendan sean de chapa galvanizada tipo METU, que permite un desmontaje mecnico de todos los tramos del conducto y una estanquei dad mayor que el de junta engatillada. Para garantizar su estanqueidad se sellarn todas las juntas del sistema de conductos. La clase de estanqueidad recomendada es C. Se debern instalar compuertas de limpieza segn UNE-ENV 12097, y siempre en las cercanas a todas las compuertas de regulacin y cortafuegos. Son preferibles por su mayor facilidad de limpieza y estanqueidad los conductos circulares a los rectangulares. En ningn caso se podrn instalar conductos flexibles en el interior de las zonas clase I, ya que no es posible su limpieza. 7.2.4.4. Difusin Los elementos de impulsin incorporarn los filtros absolutos, cuando se dispongan de 3 niveles de filtrado. Es recomendable que la velocidad del aire a la salida del difusor lami nar est comprendida entre 0,15 y 0,18 m/s. En rgimen turbulento se debe seleccionar la difusin de manera que la velocidad media en la zona ocupada sea inferior a 0,15 m/s. Es recomendable la instalacin de un sistema de extraccin de humos de equipos electromdicos que puedan generar humo, gases, etc., como el electrobistur. 7.2.4.5. Filtraje Para cumplir el grado de filtraje requerido se necesitan 3 niveles de filtraje. El primero de ellos es un filtro plano de eficacia F7 segn RITE incor porado en la entrada de aire del climatizador con prefiltro de proteccin.
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El segundo de ellos sera un filtro de bolsas de eficacia F9 segn RITE instalado como ltima unidad del climatizador. En el caso de ser necesario la instalacin de silenciador su ubicacin se debe realizar antes del segundo nivel de filtraje. El tercero de ellos sera un filtro absoluto de eficacia H13 instalado en la propia difusin de aire de la sala a tratar, segn UNE 100713. Es conveniente la instalacin de una toma para la medicin de presin antes del filtro absoluto, para comprobar el caudal introducido en la sala, as como una sonda de presin diferencial en el filtro para disponer de la lectura de su grado de ensuciamiento. En la extraccin del aire de la sala se instalar al menos un filtro G4 antes del ventilador segn RITE. La seccin de recuperacin deber ser protegida segn RITE con un filtro al menos F6. Si el ambiente exterior tuviera contaminacin por gases se deberan instalar filtros de gases o filtros qumicos. 7.2.4.6. Regulacin Todo el sistema debe estar controlado y regulado por un sistema de gestin centralizado formado por controladores con funcionamiento independiente y autnomo del bus de comunicaciones y del ordenador centralizado, de tal forma que puedan funcionar aunque el ordenador central o el bus de comu nicaciones se encuentren fuera de servicio. Es recomendable alimentar de grupo electrgeno y de SAI a dicha ins talacin. En quirfanos se debe impulsar siempre el mismo caudal de aire para asegurar las renovaciones de aire requeridas. El ventilador de impulsin deber disponer de un variador de frecuencia que variar la velocidad de giro del ventilador a medida que el filtro absoluto se ensucia. Este variador estar comandado por una sonda de caudal de aire ubicada en el conducto de impulsin. Para conseguir la sobrepresin de la sala es recomendable que el cau dal de retorno sea un 15% inferior al de impulsin. El ventilador de retorno deber tener otro variador de frecuencia para asegurar la sobrepresin de la sala. Se instalar una sonda de presin dife rencial entre el quirfano y el pasillo de limpio y otra entre el quirfano y el pasillo de sucio que dirigirn este variador para que si no se consigue sobrepresin el caudal de este ventilador disminuya. Es recomendable mantener al menos 5 Pa de sobrepresin entre el quirfano y el pasillo de limpio y 15 Pa entre el quirfano y el pasillo de sucio.
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Es conveniente que en la propia sala de intervencin exista un elemen to que indique el estado del caudal, temperatura, humedad relativa y sobrepresin del quirfano y que con ese mismo elemento se puedan modificar dichos valores adems de poder modificar el modo a quirfano en espera. Se recomienda que dicho elemento se instale en el panel de control. Es conveniente disponer de capilar para poder realizar lectura de la presin diferencial con sonda de presin diferencial porttil de precisin con las puertas y esclusas cerradas. Estos capilares se deben instalar entre quirfano y pasillo limpio as como entre quirfano y pasillo sucio. Es recomendable que la sonda de temperatura y humedad relativa se site en ambiente.
7.2.5. Ejecucin
Tal y como se ha comentado anteriormente se deben planificar muy deta lladamente los trabajos a realizar en el BQ, ya que su complejidad es gran de, el nmero de oficios y de personas trabajando y sus requerimientos higinicos son mximos. Es recomendable, por el polvo que se genera, que la obra civil (inclu yendo albailera, taladros, rozas, etc. y a falta de falsos techos) se encuentre completamente ejecutada antes del comienzo de las instalaciones, especial mente en cuanto a lo que concierne a los conductos de aire acondicionado. Es importante garantizar que en todo el proceso desde fbrica, trans porte, descarga y sobre todo acopio y montaje los conductos se encuentran cerrados y sin posibilidad de acumular polvo o suciedad del ambiente. Al final de cada da se deben tapar (con un plstico o cartn) los con ductos que se encuentren abiertos. En cuanto a registros, no se deben prever ningn registro en el interior del quirfano por lo que los elementos que lo necesiten debern ser coloca dos en las zonas limtrofes, si hay doble pasillo se ubicar preferiblemente en el pasillo de circulacin de sucio. Un aspecto a tener en cuenta es la altura necesaria en interior de fal sos techos. No son recomendables alturas inferiores a 80 cm. ni la utilizacin de vigas de cuelgue.
7.3. Instalaciones mecnicas

7.3.1. Normativa
A las instalaciones mecnicas le es de aplicacin la siguiente normativa:
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RD 314/2006, de 17 de marzo, por el cual se aprueba el cdigo tcnico de la edificacin. Ministerio de Vivienda. B.O.E. N 74 de 28 de marzo de 2006. Decreto bsico SI Seguridad en caso de incen dio y RD 1371/2007 de 19 de octubre, por el que se aprueba el decreto bsico DB-HR protecciones contra el ruido del cdigo tcnico de la edificacin y se modifica el RD 314/2006 de 17 de marzo por el cual se aprueba el cdigo tcnico de la edificacin. Ministerio Vivienda B.O.E. N 254, de 23 octubre 2007. RD 1942/1993, de 5 de noviembre, por el que se aprueba el reglamento de instalaciones de proteccin contra incendios, Ministerio de Industria y Energa. B.O.E. de 14 de diciembre de 1993 y Orden de 16 de abril de 1998 sobre normas de procedimien to y desarrollo del RD 1942/1993, de 5 de noviembre, por el que se aprueba el reglamento de instalaciones de proteccin contra incendios y se revisa el anexo I y los apndices del mismo. Ministerio de Industria y Energa. B.O.E. de 28 de abril de 1998. RD 393/2007, de 23 de marzo, por el que se aprueba la norma bsica de autoproteccin de los centros, establecimientos y depen dencias dedicadas a actividades que pueden dar origen a situacio nes de emergencia. Ministerio del Interior. B.O.E. N 72, de 24 de marzo 2007. Pg. 12.841. RD 314/2006, de 17 de marzo, por el que se aprueba el cdigo tcnico de la edificacin. Ministerio de la Vivienda. B.O.E. N 74 de 28 de marzo de 2006. Documento bsico HS 4. Suministro de agua. RD 314/2006, de 17 de marzo, por el que se aprueba el cdigo tcnico de la edificacin. Ministerio de la Vivienda. B.O.E. N 74 de 28 de marzo de 2006. Documento bsico HS 5. Evacuacin de aguas. Norma UNE-EN-ISO 7396-1. Sistemas de canalizacin de gases medicinales. Parte 1: Sistemas de canalizaciones para gases medici nales comprimidos y de vaco. Noviembre 2007. (No es de obligado cumplimiento, aunque s recomendable su aplicacin). Norma UNE-EN-ISO 7396-2. Sistemas de canalizacin de gases medicinales. Parte 2: Sistemas finales de evacuacin de gases anes tsicos. (No es de obligado cumplimiento, aunque s recomendable su aplicacin).
7.3.2. Instalaciones de gases medicinales y vaco

Para las instalaciones de gases medicinales y vaco del BQ no existe una normativa de obligado cumplimiento por lo que se utilizan como referencia
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normas internacionales ISO que han sido transformadas en normas europe as y normas UNE. En estas instalaciones en el BQ se incluye el suministro de oxgeno, aire comprimido medicinal respirable, aire comprimido alta presin o como alternativa el nitrgeno gas, protxido de nitrgeno y los correspondientes al vaco y a la extraccin de gases anestsicos. En relacin con la dotacin de una instalacin centralizada de CO2, debe evaluarse la relacin de su coste-beneficio en funcin del nmero de quirfanos dedicados o especializados en ciruga laparoscpica (equipos de laparoscopia fijos) o en bloques quirrgicos o quirfanos en los que sea pre visible una importante actividad de especialidades como ciruga general, ginecologa o urologa, en donde una relevante proporcin de la misma puede ser laparoscpica. 7.3.2.1. Suministro El suministro de gases medicinales y de vaco al BQ debe ser independien te de otros suministros al hospital, es decir, directa desde las centrales de gases y doble, a saber, con doble lnea de suministro a fin de garantizar el suministro incluso en casos de avera o mantenimiento de una lnea. En la entrada a cada quirfano o en la conexin a las torretas deben exis tir vlvulas de corte para independizar un quirfano o torre en caso de avera. 7.3.2.2. Dotaciones de gases y vaco En los quirfanos es normal colocar las tomas de gases en las torretas de anestesilogo y de cirujano para evitar la existencia de tubos por el suelo alrededor de la mesa de operaciones. En la torreta de anestesilogo es normal colocar dos tomas de oxge no, dos tomas de vaco, una toma de aire comprimido respirable y una toma de protxido de nitrgeno. En la misma torreta se coloca una toma especial de extraccin de gases anestsicos. En la torreta del cirujano es normal colocar una toma de oxgeno, dos tomas de vaco, una toma de aire comprimido respirable, una toma de protxi do de nitrgeno y una toma de dixido de carbono utilizada para laparoscopia. En la misma torreta se coloca una toma de aire comprimido a alta pre sin para accionamiento de instrumental mdico. Este gas puede ser susti tuido por gas nitrgeno pero tiene un coste mucho ms elevado. La distribucin de las tomas en las dos torretas permite que los acto res del acto quirrgico puedan variar de posicin en funcin del lugar donde se realiza la operacin. Adems de las tomas de gases y vaco situadas en las torretas en algu nos hospitales se completa la dotacin de tomas con algunas colocadas en
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alguna pared del quirfano o en el panel de control. Las tomas de extraccin de gases anestsicos situadas en las torretas del anestesilogo se conectan a un eyector alimentado por aire comprimi do, descargando al exterior del edificio. En la zona de preanestesia se coloca una toma de oxgeno, una toma de vaco, una toma de aire comprimido respirable y una toma de protxido de nitrgeno en la cabecera de cada camilla. En la URPA se coloca una toma de oxgeno, una toma de vaco, una toma de aire comprimido respirable y una toma de protxido de nitrgeno, para cada camilla y colocadas en un carril de instalaciones. 7.3.2.3. Alarmas Es preciso disponer de alarmas pticas y acsticas para conocer de inmedia to si se ha producido una bajada de presin en cada toma de gas o de vaco. Estas alarmas pueden colocarse en el interior de cada quirfano, en el panel de control o estar centralizadas en la zona de supervisora de quirfa no y en el control de la URPA.
7.3.3. Instalaciones de fontanera y saneamiento

Las instalaciones de fontanera y saneamiento son complementarias para el BQ. Deben cumplir el cdigo tcnico de la edificacin. Las tuberas de agua servirn para alimentar a los lavabos previos a los quirfanos y las pilas situadas en la zona de preanestesia, sala de descanso, limpio y sucio de la zona de reanimacin postoperatoria, vertedero en pasi llo sucio y los vestuarios generales del BQ. En la entrada a cada local con puntos de agua se debern instalar vl vulas de corte para independizar una zona en caso de avera o necesidad. Se debern aislar las tuberas de agua fra para evitar condensaciones y las tuberas de agua caliente para evitar prdidas de calor. La forma de realizar la distribucin de tuberas, sin tramos sin recircu lacin permitir realizar controles y tratamientos peridicos para prevenir la proliferacin de Legionella. Se deber evitar la existencia de bajantes verticales en el interior del quirfano o colectores horizontales en el falso techo del quirfano. Si es imprescindible su paso se debern aislar para evitar ruidos moles tos durante las operaciones.
7.3.4. Instalaciones de seguridad contra incendios

La seguridad contra incendios del BQ est enmarcada en la proteccin con tra incendios de todo el hospital. Debe cumplir el documento SI del cdigo
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tcnico de la edificacin, el reglamento de instalaciones de proteccin con tra incendios y la norma bsica de autoproteccin. Los conatos de incendio en el BQ se han reducido considerablemente en los ltimos aos, debido al menor grado de inflamabilidad de los gases anestsicos empleados, que era antiguamente la principal causa de los incendios. Actualmente la mayor parte de los conatos de incendios estn relacionados con riesgos elctricos de los cuadros y equipamiento electro mdico o a la llegada de humos procedente de otras reas del hospital. La seguridad contra incendios del BQ debe ser completa y equilibrada en los aspectos de seguridad pasiva, seguridad activa y seguridad operativa. 7.3.4.1. Seguridad pasiva La seguridad pasiva evitar la propagacin de un incendio y de los humos en el BQ, aislar la zona de otros espacios del hospital y permitir realizar la evacuacin del BQ de una manera segura y ordenada. Comprender aspectos como: Sectorizacin. Sellado de pasos de instalaciones. Uso de materiales de acabado adecuados. Vas de evacuacin.
7.3.4.1.1. Sectorizacin Todo el BQ, incluyendo el rea de reanimacin postoperatoria, debe formar un sector de incendios independiente. A su vez el BQ conviene que est divi dido en dos sectores de incendio independientes de manera que un conato de incendios no colapse la actividad de todos los quirfanos. La resistencia al fuego de la sectorizacin debe estar comprendida entre 60 y 120 minutos dependiendo de la altura de evacuacin. El acceso al sector deber hacerse a travs de vestbulos de independencia con puertas homologadas resistentes al fuego. Estas puertas pueden ser habitualmente retenidas con electroimanes para facilitar el paso de camas y camillas. Los conductos de la instalacin de climatizacin, al atravesar paredes o forjados delimitadores de sector de incen dio, deben disponer de compuertas cortafuegos de accionamiento automtico a travs de las instalaciones de deteccin automtica. 7.3.4.1.2. Sellado paso instalaciones Las paredes y forjados delimitadores de los dos sectores de incendio, deben estar completamente sellados en los cruces de instalaciones con materiales
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de la misma resistencia al fuego para garantizar la estanqueidad del sector frente al paso de humos. 7.3.4.1.3. Uso de materiales de acabados Los materiales de acabado de las paredes, suelos y falsos techos de todas las dependencias del BQ deben ser realizados con materiales de difcil combus tin, autoextinguibles, que no contribuyan a la transmisin del incendio y que no desprendan humos ni gases txicos en caso de incendio. Los techos y paredes deben ser B-s1, dO y los suelos CFL-s1. Disponiendo de los certi ficados de ensayos homologados de que garanticen esta categora y coloca dos de manera adecuada. 7.3.4.1.4. Vas de evacuacin El BQ debe disponer al menos de dos vas de evacuacin seguras, alterna tivas y libres de humos hasta dos escaleras protegidas para facilitar la eva cuacin en caso de un conato de incendio dentro o fuera del BQ. El BQ nunca debe estar situado por debajo de la primera planta sta no porque la evacuacin ascendente siempre es ms lenta y dificultosa que la evacuacin descendente. 7.3.4.2. Seguridad activa La seguridad activa incluye las instalaciones propiamente de proteccin contra incendios que permitirn localizar con prontitud el conato de incen dio, poder transmitir informacin de la alarma producida y combatir el incendio con medios propios del hospital hasta la llegada de los equipos de bomberos. Comprender aspectos como: Deteccin del conato de incendio. Sistemas de transmisin de la alarma. Medios de extincin.
7.3.4.2.1. Deteccin Es muy importante para el BQ que cualquier conato de incendio se detecte lo ms rpidamente posible a fin de que se pueda combatir de inmediato con medios sencillos, evitando su propagacin. Todas las dependencias deben estar equipadas con un detector. Se emplearn preferentemente detectores de identificacin individual del tipo ptico de humos. El lazo de unin de los
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detectores con la central debe discurrir por lugares del hospital de bajo ries go de incendio. Adems de la deteccin cualquier punto del BQ se debe encontrar a menos de 25 metros de un pulsador manual de alarma conecta do con la central de deteccin situada en el centro de seguridad del hospital. 7.3.4.2.2. Transmisin de la alarma Al funcionar un detector o un pulsador manual de alarma del BQ, desde la central se debe transmitir la alarma de incendios hacia el exterior del hos pital (cuerpo de bomberos) a los equipos de intervencin del propio hospi tal y a los ocupantes del BQ, mediante sirenas de alarma, la red de megafo na y otros medios de comunicacin. Al mismo tiempo desde la central se darn rdenes para realizar una serie de actuaciones que facilitarn la estanqueidad del sector (cierre de las compuertas cortafuegos de la instalacin de climatizacin y cierre de las puertas cortafuegos retenidas por electroimanes) y de la evacuacin (cam bio del funcionamiento libre de los ascensores y montacargas mediante pul sadores a actuacin por llave de emergencia). 7.3.4.2.3. Medios de extincin En el BQ se debe disponer de extintores porttiles y de equipos de mangue ra (bocas de incendio equipadas). Cualquier punto del BQ se debe encontrar a menos de 15 metros de un extintor. Se emplearn preferentemente extintores de polvo seco poliva lente antibrasa para conatos de materias slidas combustibles o de dixido de carbono CO2 para equipos o instalaciones elctricas. Al mismo tiempo cualquier punto del BQ deber estar a menos de 25 metros de un equipo de manguera para quedar bajo su radio de proteccin. Se emplearn bocas de incendio equipadas situadas preferentemente junto a los accesos y equipa das con mangueras semirrgidas de 25 mm. 7.3.4.3. Seguridad operativa En el Manual de autoproteccin del hospital deber existir un apartado dife renciado para el BQ por sus caractersticas peculiares respecto a otras reas del hospital. Deber incluir en sus documentos la disposicin del espacio y sus instalaciones, la identificacin, anlisis y evaluacin de los riesgos propios de la actividad, descripcin de las medidas y medios de autoproteccin disponi bles, la clasificacin de las emergencias en funcin del tipo de riesgo, de la gravedad y de la ocupacin y medios humanos disponibles, los equipos de emergencia que participarn, los mecanismos de respuesta frente a la emer gencia y la manera de realizar la formacin e implantacin del manual.
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7.4. Puesta en funcionamiento y mantenimiento de quirfanos

7.4.1. Puesta en funcionamiento
Una vez acabada la instalacin de un quirfano y antes de ponerlo en ser vicio, hay que realizar una correcta puesta en marcha. A continuacin se indican las actuaciones mnimas a realizar en la puesta en marcha de las ins talaciones elctricas, mecnicas de climatizacin y gases medicinales. 7.4.1.1. Instalacin de electricidad Inicialmente, y segn el Reglamento de baja tensin, instruccin tcnica complementaria 38, es necesario realizar las comprobaciones y mediciones siguientes: Continuidad de los conductores activos, conductores de proteccin y puesta a tierra. Resistencia de aislamiento entre conductores activos y tierra en cada circuito. Debe ser superior a 0,5 Megaohm. Verificacin de la resistencia de la puesta a tierra. Funcionamiento de todos los suministros complementarios. Resistencia de los conductores de proteccin y los de equipotencia lidad. Control de suelos antielectrostticos. Comprobacin del funcionamiento de las medidas de proteccin. Adems se debern realizar las comprobaciones siguientes: Medida de la resistencia de los conductores de proteccin. Medida de la resistencia de los conductores de equipotencialidad. Control de suelos antielectrostticos. Control del monitor detector de fugas por impedancia.
7.4.1.2. Medida de la resistencia de los conductores de proteccin Se debe de asegurar que la resistencia del conductor de tierra entre la toma de corriente y el embarrado de proteccin sea pequea para que una corriente de fuga no sea peligrosa. El valor mximo de referencia aceptado es 0,2 ohmios.
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7.4.1.3. Medida de la resistencia de los conductores de equipotencialidad Mediante esta medida se pretende asegurar que la resistencia del conductor de equipotencialidad entre cada parte conductora del entorno del paciente y el embarrado de equipotencialidad (EE) sea pequea para que una corriente de fuga no sea peligrosa. El valor de referencia mximo aceptado es 0,1 ohmios. 7.4.1.4. Control de suelos antielectrostticos Esta medida tiene como objetivo verificar que la acumulacin de cargas estticas no crea peligro en la zona de uso de gases medicinales. Se mide la resistencia entre toma tierra y el electrodo triangular. El valor de referen cia mximo aceptado es 1 Megaohmio aunque se admiten hasta 100 Megaohmios siempre que se justifique que esto no favorece la acumulacin de cargas electrostticas peligrosas (MI BT 025). Otras normativas (CEI 62 A) indican 25 Megaohmios. 7.4.1.5. Control del monitor detector de fugas por impedancia Esta comprobacin se realiza para verificar el correcto funcionamiento del detector de fugas. El valor de referencia nominal de disparo es 4 mA. Los valores lmites de disparo son entre 4 y 4,4 mA. 7.4.1.6. Instalaciones mecnicas de climatizacin 7.4.1.6.1. Trabajos preliminares Antes de poner en marcha el sistema de climatizacin y ventilacin se debe rn realizar los siguientes trabajos en los climatizadores: Limpiar la sala de climatizadores. Limpiar la toma de aire exterior y el prefiltro del climatizador. Limpiar internamente el climatizador. Limpieza de filtros de agua previos a vlvulas motorizadas. Comprobacin del funcionamiento de las compuertas motorizadas. Verificar el sentido de giro de los ventiladores. Comprobar el estado y limpieza de las bandejas de condensados. Comprobar humectacin. Calidad de agua.
Para la red de conductos y accesorios se realizarn los trabajos previos siguientes:
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Comprobar la limpieza interior a travs de los registros. Comprobar la correcta colocacin de los elementos de medida y control. Comprobar el funcionamiento de las compuertas automticas y verificar su estanqueidad. Retirar los plsticos protectores de las unidades de aire. Primer soplado sin filtro absoluto. Colocacin de filtros absolutos. Puesta en marcha del sistema de humectacin. En las salas de quirfanos: Estado de limpieza interior. Elementos principales interiores colocados. Puertas automticas en funcionamiento. Verificar estanqueidad. Retirar plsticos de proteccin unidades terminales de aire. Primer soplado de aire de la unidad climatizadora sin filtros absolutos. Colocacin de los filtros absolutos. Puesta en marcha de la humectacin.
7.4.1.6.2. Testeo, ajuste y equilibrado Seguidamente se llevar a cabo el TAB (Testing, Adjusting & Balancing): Testeo, ajuste y equilibrado. En particular se recomienda: Disponer de las fichas tcnicas de las instalaciones y equipos, en las que se indiquen los parmetros nominales de los elementos. Comprobar el caudal impulsado por cada climatizador, la salida del mismo y el filtro absoluto, para validar caudales y detectar fugas de aire. Comprobar el caudal extrado en las salas. Comprobar el caudal en cada una de las rejas de aportacin de aire a las salas. Evaluar la estanqueidad de quirfano. Comprobar los flujos de aire en quirfanos. Comprobacin de las medidas efectuadas por las sondas de presin, temperatura y humedad. Verificar precisin y tiempo de respuesta. Comprobacin del grado de fugas de los filtros absolutos. Comprobacin y ajuste de las diferencias de presin entre salas contiguas. Si se ha realizado algn tipo de ajuste habr que volver a medir caudal impulsado y extrado de las salas hasta conseguir que tanto caudales como diferencias de presin se ajusten a lo estable cido en proyecto.
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Comprobacin integral del sistema de gestin centralizado. Verificar que es capaz de mantener el quirfano a las temperaturas y humedades mximas y mnimas establecidas independientemen te de las condiciones exteriores y con las fuentes de calor interiores habituales en una intervencin. Todos los trabajos de regulacin y comprobacin debern realizarse antes de proceder a la toma de muestra de aire para comprobar la calidad ambiental microbiolgica en conductos y salas. Todas las mediciones y com probaciones se realizarn con la instalacin funcionando con sus parme tros nominales y en estado stand-by. 7.4.1.7. Gases medicinales A continuacin se indican las pruebas a realizar en las diferentes instalacio nes de gases medicinales de quirfanos. 7.4.1.7.1. Instalacin de aire comprimido medicinal
Prueba Control a realizar N controles Parmetros de rechazo
Se someter a la red a vez y media la presin de utilizacin y como mnimo a 10 kg/cm2
Estanqueidad de las instalaciones
La red com pleta
Cuando transcurridas 12 horas se altere la presin por causas distintas a las producidas por cambios de temperatura Se produce fuga en cual quier vlvula despus de los primeros 15 minutos
Finalizada la prueba anterior, se cerrarn las vlvulas de corte pro gresivamente y siempre dejando escape libre por uno de los lados A continuacin se pro cede a realizar un soplado con gas de prueba por los puntos de utilizacin para eli minar las partculas slidas que se hayan podido acumular
Estanqueidad de las vlvulas de corte
Todas las vlvulas
Eliminacin de partculas sli das en las cana lizaciones
Todas tomas
las
No sale gas de prueba por los puntos de utiliza cin
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Prueba
Control a realizar
N controles
Parmetros de rechazo
Aumentar la presin de la canalizacin para conse guir que se disparen las vlvulas de seguridad Someter al conjunto de la instalacin, montados los equipos del centro emisor y las unidades terminales, a vez y media la presin de utilizacin y como mnimo a 10 kg/cm2 Comprobar separada mente cada una de las instalaciones. Aislar el resto de las canalizacio nes de gases medicinales de su fuente de alimenta cin, manteniendo abier tas todas las llaves de seguridad. Comprobar que cada gas sale por su toma y no por las corres pondientes a otros gases Comprobando cada sali da de esta red y no por la de otras. Producir una cada de presin en la ins talacin Al mismo tiempo que en la anterior prueba al produ cirse la cada de presin Simular un fallo en la ali mentacin de corriente normal del edificio Ventear la instalacin del gas de prueba y purgar con oxigeno el tiempo suficiente para el barrido completo
Funcionamiento de las vlvulas de seguridad
Todas las vlvulas
Las vlvulas de seguri dad se disparan dentro de los mrgenes esta blecidos Cuando transcurridas 12 horas se produce alguna fuga detectada por manmetro al des cender la presin
Estanqueidad del conjunto de la instalacin
Instalacin completa
Comprobacin de la no existen cia de conexio nes cruzadas con otras insta laciones y de la intercambiabili dad de tomas
Todas tomas
las
No sale el gas corres pondiente a la prueba de oxigeno o sale por alguna toma de otros gases
Comprobacin del cambio de la fuente de servi cio a la reserva Comprobacin de los sistemas de alarma Comprobacin de la alimentacin elctrica /fuerza de emergencia Purgado de la instalacin
Instalacin completa
No se produce el cam bio a la fuente de reserva
Instalacin completa Instalacin completa
No entra en funciona miento alguna seal No entra en funciona miento la instalacin
Todas tomas
las
No sale puro el aire comprimido por algu na toma
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7.4.1.7.2. Instalacin de Oxgeno
Se someter a la red a vez y media la presin de uti lizacin y como mnimo a 10 kg/ cm2
La red com pleta
Cuando transcurridas 12 horas se altere la presin por causas distintas a las produci das por cambios de temperatura Se produce fuga en cualquier vlvula des pus de los primeros 15 minutos
Finalizada la prueba ante rior, se cerrarn las vlvu las de corte progresiva mente y siempre dejando escape libre por uno de los lados A continuacin se proce de a realizar un soplado con gas de prueba por los puntos de utilizacin para eliminar las partculas slidas que se hayan podido acumular Aumentar la presin de la canalizacin para conse guir que se disparen las vlvulas de seguridad Someter al conjunto de la instalacin, montados los equipos del centro emisor y las unidades terminales, a vez y media la presin de utilizacin y como mnimo a 10 kg/cm2
Estanqueidad de las vlvulas de corte
Todas las vlvulas
Todas tomas
las
No sale gas de prueba por los puntos de utili zacin
Funcionamiento de las vlvulas de seguridad Estanqueidad del conjunto de la instalacin
Todas las vlvulas
Instalacin completa
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Prueba
Control a realizar
N controles
Comprobar separada mente cada una de las instalaciones. Aislar el resto de las canalizacio nes de gases medicinales de su fuente de alimenta cin, manteniendo abier tas todas las llaves de seguridad. Comprobar que cada gas sale por su toma y no por las corres pondientes a otros gases Comprobando cada sali da de esta red y no por la de otras. Producir una cada de presin en la ins talacin Al mismo tiempo que en la anterior prueba al pro ducirse la cada de pre sin Simular un fallo en la ali mentacin de corriente normal del edificio
Todas tomas
las
No sale el gas corres pondiente a la prueba de oxgeno o sale por alguna toma de otros gases
Comprobacin del cambio de la fuente de servi cio a la reserva
Instalacin completa
Comprobacin de los sistemas de alarma
Instalacin completa
No entra en funciona miento alguna seal
Comprobacin de la alimenta cin elctrica/ fuerza de emer gencia Purgado de la instalacin
Instalacin completa
No entra en funciona miento la istalacin
Ventear la instalacin del gas de prueba y purgar el tiempo suficiente para el barrido completo
Todas tomas
las
No sale puro el oxge no por alguna toma
BLOQUE QUIRRGICO.
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7.4.1.7.3. Instalacin de Vaco
Se efectuar la prueba previamente a la coloca cin de las tomas, con las llaves de seccionamiento abiertas y los extremos de las canalizaciones cerra dos mediante tapones. Se someter la red a una pre sin de 70 m.c.a. Finalizada la prueba ante rior, se proceder, sin descargar de presin las canalizaciones, a cerrar las llaves de secciona miento de las derivacio nes dejando a continua cin estas sin presin. Comprobada la estan queidad de las llaves de las derivaciones, se cerra rn las de las columnas quitando, la presin a par tir de ellas para su com probacin Montadas las tomas, se somete la instalacin a una presin de 40 m.c.a. durante 12 horas
Estanqueidad de las canalizacio nes
La red com pleta
Cuando transcurridas 12 horas se produzca una prdida de presin a 1 m.c.d.a. o se apre cie alguna fuga duran te el tiempo de la prue ba
Estanqueidad de las llaves de seccionamiento
Todas llaves
las
Se produce fuga en cualquier vlvula des pus de 15 minutos de estar sometidas a pre sin
Estanqueidad de las tomas
Todas tomas
las
Se produce fuga en cualquier toma duran te el tiempo de la prue ba
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7.4.1.7.4. Instalacin de Protxido de Nitrgeno
Se someter a la red a vez y media la presin de uti lizacin y como mnimo a 10 kg/ cm2
La red com pleta
Cuando transcurridas 12 horas se altere la presin por causas distintas a las produci das por cambios de temperatura No sale gas de prueba por los puntos de utili zacin
A continuacin se proce de a realizar un soplado con gas de prueba por los puntos de utilizacin para eliminar las partculas slidas que se hayan podido acumular Aumentar la presin de la canalizacin para conse guir que se disparen las vlvulas de seguridad Someter al conjunto de la instalacin, montados los equipos del centro emisor y las unidades terminales, a vez y media la presin de utilizacin y como mnimo a 10 kg/cm2 Comprobar separada mente cada una de las instalaciones. Aislar el resto de las canalizacio nes de gases medicinales de su fuente de alimenta cin, manteniendo abier tas todas las llaves de seguridad. Comprobar que cada gas sale por su toma y no por las corres pondientes a otros gases
Todas tomas
las
Funcionamiento de las vlvulas de seguridad
Todas las vlvulas
Estanqueidad del conjunto de la instalacin
Instalacin completa
Todas tomas
las
No sale el gas corres pondiente a la prueba de protxido de nitr geno o sale por alguna toma de otros gases
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Prueba
Control a realizar
N controles
Comprobando cada sali da de esta red y no por la de otras. Producir una cada de presin en la ins talacin Al mismo tiempo que en la anterior prueba al pro ducirse la cada de pre sin Simular un fallo en la ali mentacin de corriente normal del edificio
Comprobacin del cambio de la fuente de servi cio a la reserva Comprobacin de los sistemas de alarma
Instalacin completa
Instalacin completa
No entra en funciona miento alguna seal
Comprobacin de la alimenta cin elctrica/ fuerza de emer gencia Purgado de la instalacin
Instalacin completa
No entra en funciona miento la instalacin
Ventear la instalacin del gas de prueba y purgar el tiempo suficiente para el barrido completo
Todas tomas
las
No sale puro el prot xido de nitrgeno por alguna toma
7.4.2. Mantenimiento
El mantenimiento especfico de los quirfanos es fundamental ya que puede afectar la seguridad de los mismos y de sus usuarios. Se puede divi dir en tres instalaciones: elctricas, mecnicas de climatizacin y gases medicinales. La normativa de referencia para mantener estas instalaciones es la siguiente: Reglamento electrotcnico de baja tensin. Reglamento de instalaciones trmicas en los edificios. UNE 100012:2005. UNE 100030 (Obligatoria segn el Reglamento de Instalaciones Trmicas en los Edificios). UNE 100004:2006. UNE 100713:2005. Como regla general, se deber de disponer de un registro de operacio nes de mantenimiento e histricos, fcil de consultar y a disposicin de los tcnicos competentes.
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Las operaciones se clasifican en dos niveles: obligatorio y ordinario. El nivel obligatorio indica que la actuacin la impone la reglamentacin espa ola vigente. El nivel ordinario, indica que aunque la operacin no sea obli gatoria desde la reglamentacin vigente, se recomienda su realizacin desde la ingeniera, consultores independiente, normativas UNE o fabricantes. 7.4.2.1. Conceptos generales El personal de mantenimiento deber cumplir los requisitos siguien tes: Personal con cierta exclusividad en reas crticas. Existencia de programa de mantenimiento exclusivo. Existencia de control interno / externo peridico sobre el estado del mantenimiento. Trabajo conjunto con el personal de limpieza y responsable del con trol ambiental. Se deber de prestar especial cuidado en la sala tcnica de climatiza dores: Mantener en perfecto estado de limpieza. Vigilar condiciones de calidad de toma de aire exterior. Limpieza peridica de las diferentes secciones de las unidades cli matizadoras. En especial la batera de condensados. Conductos. Sustitucin de las diferentes etapas de filtros de las unidades clima tizadoras. Revisin peridica del funcionamiento de las unidades humectado ras y su limpieza interior y de la lanza de vapor. En el interior del quirfano se deber prestar especial atencin a: Seguir una estricta disciplina en la manera de realizar las operacio nes de mantenimiento (vertido, herramientas, repuestos, embalajes, etc). Cuidado del nivel de ensuciamiento de los filtros absolutos. Realizar las operaciones de cambio de filtros. Control peridico del funcionamiento de los elementos de control y medida. Mantenimiento de las condiciones de estanqueidad de los elemen tos de cierre del quirfano. Analizar registros histricos de sistema de gestin.
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A continuacin se detallan las operaciones particulares a realizar sobre los equipos y elementos de las instalaciones de electricidad y climati zacin. 7.4.2.2. Instalacin de electricidad Equipo: Instalacin en general Periodicidad: Semanal Nivel: Obligatorio Normativa: Reglamento de Baja Tensin. ITC-BT-38 01.- Revisin del funcionamiento del dispositivo de vigilancia del aislamien to y de los dispositivos de proteccin. 02.- Registrar en el Libro de mantenimiento del quirfano. Cualquier anomala se comunicar al responsable de la gestin del mante nimiento del quirfano. Equipo: Sistema de alimentacin ininterrumpida (SAI) Periodicidad: Quincenal Nivel: Ordinario 01.- Verificar la correcta posicin de funcionamiento y ausencia de las alar mas. 02.- Verificar el correcto estado de carga de las bateras a travs del display. 03.- Verificar la conexin a los equipos de asistencia vital. *Se anotar en el ibro de mantenimiento del quirfano los resultados de los controles. Equipo: Instalacin en general Periodicidad: Mensual Nivel: Obligatorio Normativa: Reglamento de Baja Tensin. ITC-BT-38 01.- Realizar medidas de continuidad y de resistencia de aislamiento. 02.- Registrar en el Libro de mantenimiento del quirfano. Cualquier anomala se comunicar al responsable de la gestin del mante nimiento del quirfano.
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Equipo: Instalacin en general Periodicidad: Anual Nivel: Obligatorio Normativa: Reglamento de Baja Tensin. ITC-BT-38 Operaciones a realizar por empresa homologada: 01.- Comprobar el correcto funcionamiento de las medidas de proteccin. 02.- Comprobar la continuidad de los conductores activos y de los conduc tores de proteccin y puesta a tierra. 03.- Comprobar la resistencia de las conexiones de los conductores de pro teccin y de las conexiones de equipotencialidad. 04.- Comprobar la resistencia de aislamiento entre conductores activos y tie rra en cada circuito. 05.- Comprobar la resistencia de puesta a tierra. 06.- Comprobar la resistencia de aislamiento de los suelos electrostticos. 07.- Comprobar el funcionamiento de todos los suministros complementa rios. *Se anotar en el Libro de mantenimiento del quirfano los resultados de los controles. 7.4.2.3. Instalacin de climatizacin Equipo: Red de conductos de aire y accesorios Periodicidad: Anual Nivel: Ordinario Normativa: Recomendado segn UNE 100012:2005 01.- Determinar necesidad de higienizacin mediante una evaluacin del estado de higienizacin del sistema mediante inspeccin visual, la rea lizacin de un muestreo del estado de las superficies y la realizacin de un anlisis de la calidad del aire de ventilacin. Si es necesaria la higienizacin se recomienda seguir los Protocolos de higienizacin definidos en la norma UNE 100012:2005. Equipo: Red de conductos de aire y accesorios Periodicidad: Anual Nivel: Obligatorio Normativa: UNE 100030 (Obligatoria segn Reglamento de Instalaciones Trmicas en los Edificios)
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01.- Inspeccionar el estado del aislamiento.

02.- Verificar la estanqueidad inspeccionando las juntas y las conexiones.
03.- Verificar la inexistencia de vibraciones.
04.- Comprobar, ajustar y regular los caudales.
05.- Limpiar los tramos de conducto que presenten suciedad.
Equipo: Red de conductos de aire y accesorios
Periodicidad: Anual
Nivel: Ordinario
Normativa: Recomendado segn UNE 100030
01.- Inspeccin de estado exterior: oxidaciones, uniones, cintas adhesivas desprendidas, fisuras, prdidas de aislamiento, enlucidos, etc. Correccin de defectos encontrados. 02.- Inspeccin de estanqueidad. Localizacin de fugas de aire por juntas o uniones: sellado de uniones. 03.- Inspeccin deformaciones en conducto: correccin de deformaciones o aplicacin de refuerzos. 04.- Inspeccin signos de humedad, goteras de agua sobre conductos. 05.- Verificacin de inexistencia de corrosiones en conductos metlicos. Limpieza y proteccin de zonas oxidadas. 06.- Inspeccin de estado de uniones. 07.- Inspeccin del estado del aislamiento trmico exterior y barrera antiva por y reparacin si procede. 08.- Inspeccin de acoplamientos y uniones flexibles o elsticas con mqui nas: correccin de roturas y fugas. 09.- Inspeccin de los soportes: verificacin de espaciamiento, anclajes, fija ciones a los tirantes, tacos de anclaje, inexistencia de vibraciones. 10.- Inspeccin interior: suciedad acumulada, desprendimiento de paneles, deflectores, aislamiento, etc. Limpieza interior si procede, segn norma UNE 100012. 11.- Inspeccin interior de conductos de fibra de vidrio: verificacin de inexistencia de deterioros en las superficies en contacto con el aire, ero siones en la fibra de vidrio. Reparaciones si procede. 12.- Comprobacin de estado de burletes y juntas de los registros de acceso y sustitucin si procede. 13.- Comprobacin de cierre y ajuste de compuertas manuales de regula cin de caudal.
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Silenciadores 01.- Inspeccin de estanqueidad: correccin de fugas de aire. 02.- Inspeccin uniones y acoplamientos elsticos con conductos y mqui nas. Reparacin de defectos. 03.- Medicin de caudales en circulacin y prdidas de carga y comparacin con los valores de diseo. Compuertas de regulacin motorizadas 01.- Inspeccin de estado de lamas y goznes de soporte. Limpieza de super ficies en contacto con el aire engrase de goznes, si procede. 02.- Comprobacin del posicionamiento de las compuertas. Apertura y cie rre manual. 03.- Verificacin de la fijacin de las lamas. Verificacin de inexistencia de ruidos y vibraciones provocadas por el flujo de aire durante el funcio namiento normal. Ajustes si procede. 04.- Inspeccin de los sistemas de accionamiento mecnico: apriete de tor nillos y timonera y engrase de rtulas si procede. 05.- Verificacin de estado y funcionamiento de servomotores. Apriete de conexiones elctricas. Comprobacin de respuesta a las seales de mando. 06.- Verificacin de recorridos en compuertas motorizadas. Inspeccin fina les de carrera. Ajustes si procede. Elementos de difusin, retorno y extraccin de aire 01.- Inspeccin del estado exterior: Limpieza de superficies y zonas de influencia. 02.- Verificacin de la fijacin de las lamas. Verificacin de inexistencia de ruidos y vibraciones provocadas por el flujo de aire durante el funcio namiento normal. Ajustes si procede. 03.- Verificacin de estado y funcionalidad de compuertas de regulacin de caudal, manuales o automticas. Comprobacin de libre apertura y cie rre. Ajustes si procede. 04.- Inspeccin de deflectores. Correccin de orientaciones si procede. 05.- Medicin de caudales de aire, por muestreo y comparacin con los valo res de diseo. 06.- Verificacin del estado y afianzamiento de marcos y elementos de suje cin. 07.- Inspeccin del sellado de elementos de difusin a conductos y paramen tos. Correccin si procede.
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Compuerta de sobrepresin 01.- Inspeccin de soporte de lamas. Verificacin de que no existen ruidos ni golpeteos anmalos durante el funcionamiento. Comprobacin del cie rre de los pasos de aire, en situacin de reposo. 02.- Limpieza de superficies exteriores. Equipo: Red de conductos de aire y accesorios Periodicidad: Cada 2 aos Nivel: Ordinario Normativa: Recomendado segn UNE 100004:2006 Compuertas cortafuegos 01.- Comprobacin de funcionamiento: eliminacin de obstculos para su libre cierre y apertura. 02.- Inspeccin de los mecanismos de actuacin y de su respuesta a las sea les de mando. 03.- Inspeccin de fusible y conexiones elctricas. Apriete de conexiones. 04.- Comprobacin del estado de la clapeta de obturacin y de que queda abierta despus de la inspeccin. Equipo: Unidades de tratamiento de aire (Climatizadores) Periodicidad: Mensual Nivel: Obligatorio Normativa: Reglamento de Instalaciones Trmicas en los Edificios IT 3 01.- Revisar y limpiar los filtros. Reponerlos si es necesario. 02.- Inspeccionar visualmente la ausencia de fugas en prensas, racores y jun tas de la red de tuberas y accesorios. Equipo: Unidades de tratamiento de aire (Climatizadores) Periodicidad: Bimensual Nivel: Ordinario Normativa: Recomendado por UNE 100004:2006 01.- Desmontar y limpieza del chicl y electrodos (autoproductor) del humi dificador. 02.- Desmontar y limpiar la bomba de drenaje del humidificador. 03.- Comprobar en los ventiladores del correcto apriete. 04.- Comprobar correcto funcionamiento de las compuertas de toma y sali da de aire. 05.- Verificar los presostatos diferenciales en el sistema de control.
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06.- En caso de humectadores de placa hmeda, si es necesario desinfectar o sustituir. Equipo: Unidades de tratamiento de aire (Climatizadores) Periodicidad: Semestral Nivel: Obligatorio Normativa: Reglamento de Instalaciones Trmicas en los Edificios IT 3 y UNE 100030 01.- Engrasar las compuertas. 02.- Comprobar el correcto funcionamiento del desage de condensados. 03.- Comprobar la ausencia de vibraciones y ruidos. 04.- Engrasar los rodillos y elementos mviles. 05.- Verificar los anclajes. 06.- Verificar y ajustar la alineacin de las poleas. 07.- Verificar el estado de corrosin y aplicar protecciones antioxidantes si es necesario. 08.- Limpieza general y comprobacin de la estanqueidad de la bandeja de condensados. 09.- Verificacin general de la estanqueidad de las juntas de unin. 10.- Inspeccionar el aislamiento trmico. 11.- Inspeccionar los soportes antivibratorios. 12.- Verificar y ajustar las sondas y los elementos de campo. 13.- Verificar el correcto funcionamiento de las vlvulas segn las seales de mando. 14.- Verificar y ajustar los rganos de accin de las vlvulas motorizadas. 15.- Comprobar la estanqueidad de las vlvulas de interceptacin. 16.- Revisin y limpieza de los filtros de agua. 17.- Realizar la limpieza exterior y revisin general de las bateras y compro bar la ausencia de prdidas. Equipo: Unidades de tratamiento de aire (Climatizadores) Periodicidad: Semestral Nivel: Ordinario Normativa: Recomendaciones de UNE 100012:2005 01.- Determinar necesidad de higienizacin mediante una evaluacin del estado de higienizacin del sistema mediante inspeccin visual, la reali zacin de un muestreo del estado de las superficies y la realizacin de un anlisis de la calidad del aire de ventilacin. Se recomienda seguir los Protocolos de higienizacin definidos en la norma UNE 100012:2005.
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Equipo: Unidades de tratamiento de aire (Climatizadores) Periodicidad: Anual Nivel: Obligatorio Normativa: Reglamento de Instalaciones Trmicas en los Edificios IT 3 01.- Realizar la limpieza exterior y revisin general de las bateras y com probar la ausencia de prdidas. 02.- Comprobar la circulacin de las bateras purgando si es necesario. 03.- Inspeccionar la inexistencia de fugas en los tramos visibles de la red de tuberas, comprobar la estanqueidad de los circuitos de distribucin. Equipo: Unidades de tratamiento de aire (Climatizadores) Periodicidad: Anual Nivel: Ordinario Normativa: Recomendaciones segn UNE 100004:2006 IN 01.- Inspeccin de estado de superficies exteriores, limpieza y eliminacin de corrosiones. 02.- Repaso de pintura de las superficies exteriores. 03.- Inspeccin de tejadillos exteriores de proteccin. 04.- Inspeccin de cierres de puertas y registros. 05.- Reparacin y cambio de burletes, si procede. 06.- Limpieza de las superficies interiores de todas las secciones y mdulos. 07.- Verificacin del estado y funcionalidad de los soportes antivibratorios. 08.- Verificacin de estado de impermeabilizaciones, juntas y telas asflticas. Reparacin si procede. 09.- Inspeccin de los tornillos de unin de mdulos. 10.- Sustitucin de tornillos oxidados. 11.- Inspeccin del estado de los aislamientos termoacsticos interiores y reparacin si procede. 12.- Inspeccin del circuito de alumbrado interior. Equipo: Filtros Periodicidad: Mensual Nivel: Ordinario Normativa: Segn recomendaciones de 100004:2006 IN 01.- Verificacin de inexistencia de fugas de aire por juntas de paneles, puer tas y registros. 02.- Inspeccin de estado y limpieza de filtros de aire. Limpieza o preferen temente sustitucin, cuando sea preciso.
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Equipo: Filtros Periodicidad: Anual Nivel: Ordinario Normativa: Segn recomendaciones de UNE 100004:2006 IN 01.- Inspeccin de estado de superficies exteriores, limpieza y eliminacin de corrosiones. 02.- Repaso de pintura de las superficies exteriores. 03.- Inspeccin de cierres de registros y puertas. Reparacin y cambio de burletes, si procede. 04.- Inspeccin de los tornillos de unin de mdulos. Sustitucin de tornillos oxidados. 05.- Limpieza de las superficies interiores de los mdulos y secciones de fil tracin. 06.- Inspeccin del estado de los aislamientos termo acsticos interiores o exteriores y reparacin si procede. 07.- Comprobacin de la estanqueidad de los porta marcos y bastidores de soporte de filtros y reparacin si procede. Equipo: Filtros Periodicidad: Cada dos aos Nivel: Ordinario Normativa: Segn recomendaciones de UNE 100004:2006 IN 01.- Verificacin del estado y estanqueidad de uniones flexibles en emboca duras a conductos y reparacin si procede. 02.- Comprobacin del funcionamiento del control automtico avisador de filtros sucios. Equipo: Instalacin general Periodicidad: Anual Nivel: Ordinario Normativa: UNE 100713:2005 01.- Realizar anlisis higinico segn protocolo: A.- Medicin de la estanqueidad entre la junta de la clula filtrante y el perfil de estanqueidad de la carcasa soporte. B.- Contaje de partculas: El contaje de partculas en los locales con ambiente de clase I se realizar directamente en el aire impulsado. C.- La medicin de la concentracin de microorganismos en el aire: La medicin se debe realizar en los quirfanos y en el resto de los locales
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con ambiente clase I, en la impulsin del aire y detrs de la unidad ter minal.
D.- La comprobacin del sentido de circulacin del aire: Se debe reali zar, con el local cerrado, mediante la prueba de humo.
7.4.2.4. Gases medicinales Equipo: Almacenamiento de gases Periodicidad: Semestral Nivel: Ordinario 01.- Comprobar el nmero de botellas conectadas y en reserva. 02.- Conmutar y poner en servicio las bateras de botellas de reserva duran te un mnimo de 10 minutos. 03.- Comprobar la presin de servicio. 04.- Verificar la inexistencia de fugas. 05.- Verificar el correcto funcionamiento del cuadro de alarmas pticas y acsticas. 06.- Verificar el buen estado de los latiguillos de las botellas. Equipo: Tomas de gases Periodicidad: Semestral Nivel: Ordinario 01.- Inspeccionar la ausencia de fugas en tomas. 02.- Comprobar que la presin de salida sea correcta. Equipo: Red de tuberas y accesorios Periodicidad: Semestral Nivel: Ordinario 01.- Limpiar filtros y purgadores. Renovar los filtros segn intensidad de uti lizacin. 02.- Purgar el circuito. 03.- Inspeccionar la ausencia de fugas en juntas y filtros. 04.- Verificar el correcto funcionamiento de las vlvulas de seguridad. 05.- Realizar una limpieza general de todos los elementos. 06.- Comprobar visualmente el aspecto externo de serpentines. 07.- Comprobar caducidad de los flexibles.
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8. Recursos humanos
Este captulo est dedicado a aquellos criterios y orientaciones referidos a la gestin de los recursos humanos, incluyendo aspectos de carcter admi nistrativo (registro, titulacin, etc.), de formacin y criterios orientadores para el clculo de los recursos necesarios.
8.1. Registro de personal sanitario

En los centros deber existir un registro actualizado de los profesionales sanitarios, cualquiera que sea su vinculacin jurdica y la modalidad y lugar de prestacin de la asistencia. El registro incluir los datos siguientes: nmero de registro, nombre y apellidos, titulacin, categora profesional, especialidad, funcin, tipo de vinculacin, en su caso, fecha de baja, cese o pase a la situacin de pasivo, y, adems, cuantos otros sean preceptivos de acuerdo con los principios generales establecidos por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en desarrollo de lo previsto en la legislacin de ordenacin de pro fesiones sanitarias. El registro de profesionales sanitarios se actualizar siempre que haya una modificacin de la plantilla y se revisar, al menos, una vez cada tres aos, verificando el cumplimiento por parte de los profesionales de los requisitos necesarios para el ejercicio de la profesin.
8.2. Expediente personal

Todos los centros dispondrn de un expediente personal de cada profesio nal sanitario, incluyendo el personal pasivo, en el que se conservar toda la documentacin relativa a la titulacin, formacin especializada, experiencia profesional y vida laboral. Se garantizar el derecho de acceso del interesa do, as como la seguridad y confidencialidad de los datos personales.
8.3. Titulacin
El personal ejercer su profesin de acuerdo con los principios, condiciones y requisitos contenidos en la LOPS y en las dems normas legales y deon tolgicas aplicables(68). El personal necesario en un bloque quirrgico res ponde a las siguientes funciones y titulaciones:
(68) Ley
44/2003, de 21 de noviembre, de ordenacin de las profesiones sanitarias.
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Coordinador/a del BQ: ser un facultativo especialista de anestesia o de alguna de las especialidades quirrgicas. Ejercer de responsa ble de la unidad, correspondindole, conforme al perfil organizati vo que se detalla en el apartado 5.6.1. de este documento, el desem peo de las siguientes funciones: Organizar a un conjunto de profesionales sanitarios de diversas especialidades en un marco protocolizado y con sensuado entre todos, con una adecuada utilizacin de los recursos asignados a fin de lograr la consecucin de los objetivos de la unidad. Programar la actividad de la unidad, adecuando la deman da a los recursos disponibles. Optimizar la utilizacin de los quirfanos, organizando los procesos para facilitar el cumplimiento de la programacin quirrgica y adoptando las medidas necesarias para lograr el comienzo puntual de las sesiones, reducir los tiempos muertos y minimizar las suspensiones evitables. Llevar a cabo las recomendaciones del comit de quirfa no y velar por el cumplimiento de la normativa de funcio namiento de la unidad, as como garantizar la seguridad de los pacientes. Controlar la calidad de la unidad. En todo momento se deber conocer pblicamente quien es el Coordinador del BQ y la persona en que, en su caso, se delega, por lo que este aspecto deber estar contemplado en las normas de fun cionamiento de la unidad. Supervisor/a del BQ: ser un Diplomado Universitario en Enfermera, correspondindole, conforme al perfil organizativo que se detalla en el apartado 5.6.2. de este documento, el desempeo de las siguientes funciones: Asignar y distribuir la ciruga programada en los quirfa nos adecuados, segn los requerimientos especficos de cada procedimiento. Coordinar la planificacin de los cuidados correspondien tes a la cartera de servicios del BQ. Programar las actividades del personal de enfermera. Controlar la adecuacin y disponibilidad de los recursos materiales, as como velar por la seguridad en la utilizacin de los mismos.
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Cirujano/a: facultativo especialista de cada una de las especialida des que participen en el BQ. Por regla general, y en funcin del pro cedimiento quirrgico, intervendr un cirujano principal y un nmero variable de ayudantes. Anestesilogo/a: facultativo especialista en anestesiologa y reani macin. Diplomado/a universitario en enfermera: realizar cuidados qui rrgicos en quirfano como circulante, instrumentista y en la URPA. Auxiliares de enfermera: en quirfano y recuperacin postanestesica. Personal subalterno: celadores y limpiadoras. Auxiliares administrativos: funciones de soporte administrativo y secretara. El personal adscrito al bloque quirrgico desempear en el mismo las funciones inherentes a su categora profesional, conforme a los protocolos y procedimientos de trabajo incluidos en sus normas de funcionamiento y bajo la direccin de su responsable.
8.4. Identificacin y caracterizacin del personal

Los centros sanitarios adoptarn las medidas necesarias para garantizar la identificacin del personal y su caracterizacin, de forma que resulte senci lla la diferenciacin de su categora profesional y titulacin ante los usua rios o sus acompaantes, a fin de que estos conozcan quin los atiende. El personal sanitario estar diferenciado por categoras profesionales y ser identificado mediante una tarjeta personal en la que conste de forma visible su nombre, apellidos y categora. El profesional sanitario tiene el deber y la obligacin de identificarse cuando as sea requerido por el paciente o usuario, indicando su nombre, apellidos, titulacin y especialidad, as como su categora y funcin, siempre que esta estuviere previamente definida.
8.5. Medios documentales

Para el correcto ejercicio de su profesin, los centros sanitarios donde se ubique el BQ facilitarn al personal sanitario, en funcin de su categora profesional, los siguientes recursos: a) El acceso a la historia clnica de sus pacientes. b) Las guas, vas o protocolos de prctica clnica y asistencial. c) Las normas escritas de funcionamiento interno, as como la defini cin de objetivos y funciones, tanto generales como especficas de la unidad asistencial.
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d) La documentacin asistencial, informativa o estadstica que deter mine el centro. e) Los procedimientos, informes, protocolos de elaboracin conjunta o indicadores que permitan asegurar la continuidad asistencial de los pacientes.
f) El cumplimiento de la LOPD.
8.6. Formacin de grado y especializada en ciencias de la salud

8.6.1. Objetivos a desarrollar en los prximos aos
La enseanza de la medicina y la formacin de especialistas deber abarcar en los prximos aos no slo las nuevas modalidades de asistencia, como la ciruga sin ingreso, sino tambin las tendencias de la medicina actual, el empleo coste-efectivo de los avances tecnolgicos, el control de calidad, la competencia entre proveedores de servicios, la elaboracin de vas y guas clnicas, en definitiva, deber adaptarse a las tcnicas de la gestin clnica. Se deberan alcanzar los siguientes objetivos: 1. Aprovechar el gran volumen de pacientes quirrgicos para las prc ticas de los estudiantes de medicina. 2. Formar a los residentes en los diversos elementos que componen el circuito funcional del bloque quirrgico. 3. Contribuir, aprovechando los dos objetivos anteriores, a difundir los principios bsicos de la asistencia sanitaria gestionada.
8.6.2. Plan de formacin de grado y especializada

Los estudiantes de medicina y los mdicos residentes en la especialidad de medicina familiar y comunitaria, de una manera general, y los residentes de las especialidades con presencia en el bloque quirrgico, en particular, debern conocer los elementos diferenciales de esta unidad. La formacin especializada se ajustar a los programas elaborados por las respectivas comisiones nacionales de especialidad. La enfermera deber estar formada y ser competente en esta modali dad de atencin sanitaria previamente al desarrollo de su trabajo, debido al volumen de pacientes y diversidad de procedimientos.
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8.7. Formacin continuada

La unidad de BQ debe adoptar las medidas necesarias para facilitar la rea lizacin de actividades de formacin continuada, de investigacin y docen cia de los profesionales sanitarios vinculados con la misma. La unidad dispondr de un programa de formacin para la actualiza cin de su personal en los conocimientos en seguridad y calidad, adaptado a sus caractersticas.
8.8. Criterios para el clculo de los recursos

Los recursos de personal que se consideran necesarios varan en funcin de la cartera de servicios de la unidad, as como de los criterios organizativos y de gestin de la misma. Los criterios que se exponen a continuacin tienen, por tanto, un carcter indicativo, y corresponderan a un bloque quirrgico ubicado en un hospital con gestin electrnica de la historia clnica y del resto de los com ponentes de la documentacin clnica y administrativa. Cada equipo quirrgico deber disponer, al menos, de un cirujano/a principal y el nmero de ayudantes adecuado para cada procedi miento quirrgico, de un/a anestesilogo/a y dos enfermero/as, uno como instrumentista y otro como circulante. Como soporte a los equipos quirrgicos, la unidad dispondr del personal suficiente (auxiliares de enfermera, celadores y limpiado ras) para mantener la actividad programada y, en su caso, posibili tar la realizacin de la actividad urgente. En la medida de lo posible, y siempre que las dimensiones de la uni dad y su volumen de actividad lo permitan, resulta aconsejable pro gramar las actividades de este personal de forma que presten apoyo al mayor nmero de quirfanos, situacin compatible con el normal desarrollo de la actividad quirrgica. La zona de recuperacin postanestsica debe disponer de un/a enfermero/a y un/a auxiliar de enfermera por cada tres pacientes que se estn asistiendo en esta zona. El nmero de pacientes asisti dos en la zona de recuperacin postanestsica puede no ser igual al nmero de pacientes intervenidos, dependiendo del tipo de aneste sia, complejidad de los procedimientos quirrgicos y necesidades de cuidados de los pacientes. Auxiliar administrativo. En los BQ debe existir al menos un auxiliar administrativo. Esta previsin de necesidades de personal auxiliar
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administrativo puede variar al alza dependiendo de la dimensin del BQ, del nivel de informatizacin del centro, de la existencia de un rea de recepcin prequirrgica que evite ingresos de da ante rior no necesarios, y de la distribucin de procesos administrativos de soporte y estructurales entre bloque quirrgico y otras unidades del hospital.
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9. Indicadores de calidad
Dentro del cuadro de mando del BQ deben figurar indicadores de calidad, incluyendo aquellos relativos a la eficiencia6,29, sin embargo la mayor parte de los indicadores disponibles, incluyendo los de la AHRQ16 o los de los hospitales del NHS104, se refieren a los servicios finales y reflejan el funcio namiento global del hospital. El proyecto SCIP ha elaborado un conjunto de medidas de proceso y resultados del proceso quirrgico, que atienden al funcionamiento del con junto del hospital. Tambin utiliza un conjunto de indicadores relativos a procesos y resultados, habiendo incorporado a este conjunto de indicadores las relativas a la prevencin de la infeccin nosocomial y de la trombosis venosa profunda105. La Audit Commission utiliz un conjunto de indicadores relativos al funcionamiento del BQ106, asimismo el NHS ingls ha elaborado un conjun to de indicadores clave de funcionamiento de los bloques quirrgicos33. En base a la informacin disponible se han seleccionado un conjunto de indicadores relativos al funcionamiento especfico del BQ, que se resu men en la siguiente tabla:
Tabla 9.1. Indicadores de calidad del BQ
Dimensin de la calidad Indicador Clculo
Eficiencia y calidad cient fico-tcnica del BQ
1. Cancelacin de procedimientos. 2. Estancia media pre-operatoria para ciruga programada con hospitalizacin convencional. 3. Estancia media pre-operatoria para ciruga urgente con hospita lizacin convencional. 4. Mortalidad intraoperatoria. 5. Tasa de Acontecimientos adversos. 6. Utilizacin bruta de quirfano. 7. % Sesiones quirrgicas can celadas.
% (cancelaciones / pacientes programados). Perodo (das) desde el ingreso hospitalario hasta la intervencin quirrgica. Perodo (das) desde el ingreso en urgencias hasta la interven cin quirrgica. Acontecimiento centinela. N de acontecimientos adversos / N intervenciones. % ( Tiempos quirrgicos / Horas de quirfano disponible). % (sesiones canceladas / sesio nes totales programadas) (ciru ga programada).
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Dimensin de la calidad
Indicador
Clculo
8. % de pacientes que reciben la profilaxis antibitica una hora antes de la incisin quirrgica. 9. % de pacientes quirrgicos que reciben una profilaxis anti bitica adecuada segn el conocimiento actual. 10. % de pacientes quirrgicos a los que se les ha descontinuado la profilaxis antibitica 24 horas despus del final de la ciruga (48 horas en pacientes cardia cos).
% (pacientes que reciben la profilaxis antibitica una hora antes de la incisin quirrgica) / pacientes quirrgicos totales). % (pacientes quirrgicos que reciben una profilaxis antibitica adecuada segn el conocimien to actual / pacientes quirrgicos totales). % (pacientes quirrgicos a los que se les ha descontinuado la profilaxis antibitica 24 horas despus del final de la ciruga (48 horas en pacientes cardia cos) / pacientes quirrgicos totales). % (pacientes quirrgicos con eliminacin de vello adecuada / pacientes quirrgicos totales). % (pacientes quirrgicos que necesitan profilaxis contra la trombosis venosa profunda y la reciben / pacientes quirrgicos que necesitan profilaxis trombo sis venosa profunda). % (pacientes quirrgicos que reci ben profilaxis adecuada de la trombosis venosa profunda 24 horas antes de la ciruga -24 horas despus / pacientes quirrgicos que necesitan profilaxis contra la trombosis venosa profunda). % (pacientes quirrgicos con tromboembolismo pulmonar intraoperatorio o dentro de los 30 das de ciruga / pacientes quirrgicos totales). % en cada categora de res puesta.
Seguridad del paciente
11. % de pacientes quirrgicos con eliminacin de vello adecuada. 12. % de pacientes quirrgicos que necesitan profilaxis contra la trombosis venosa profunda y la reciben.
13. % de pacientes quirrgicos que reciben profilaxis adecuada de la trombosis venosa profunda 24 horas antes de la ciruga-24 horas despus.
14. % Tromboembolismo pulmo nar relacionado con ciruga.
Calidad perci bida por el usuario del BQ
15. ndice de satisfaccin.
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10. Criterios de revisin y seguimiento de los estndares y recomendaciones

Es previsible que se produzcan cambios relevantes en la organizacin y ges tin del BQ, inducidos principalmente por las innovaciones cientfico-tcni cas, as como el desarrollo y aplicacin de las tecnologas de la informacin y comunicaciones en la organizacin y gestin clnica y de los servicios sani tarios. Se recomienda que se realice una revisin y actualizacin de estos estndares y recomendaciones en un plazo no superior a diez aos. Si los cambios que se generen hacen preciso modificar aspectos relevantes y/o recomendaciones "fuertes", debe acortarse este periodo. A lo largo del proceso de debate para la elaboracin de estos estnda res y recomendaciones se han identificado lagunas de conocimiento, en especial en lo referente a la disponibilidad de informacin y experiencia contrastada sobre el funcionamiento de los BQ en el SNS. Para mejorar este conocimiento como base sobre la que elaborar recomendaciones basadas en la evidencia o, al menos, en la experiencia, se recomienda que los prximos estndares y recomendaciones recojan, adems de los tpicos abordados en estos, los siguientes: Del anlisis de la normativa que sobre autorizacin y registro del BQ han desarrollado las comunidades autnomas subyace la nece sidad de realizar una propuesta de revisin y armonizacin de las normas, y de su adecuacin a los estndares y recomendaciones contenidos en este documento, con objeto de basarlas en la eviden cia cientfica. El anlisis de la totalidad de altas quirrgicas codificadas mediante el CMB-D y agrupadas por procesos / procedimientos (GRD o agru pador que utilice el conjunto del SNS), incluyendo las realizadas en el sector privado. Una taxonoma y glosario de seguridad, as como un registro de incidentes para la notificacin y evaluacin de incidentes aplicable en todo el SNS. Un estudio sobre tiempos quirrgicos por procesos / procedimien tos en el SNS que facilite la planificacin de los recursos basada en
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el case-mix, as como permita el benchmarking de cada hospital con el estndar del SNS. Una definicin comn para todo el SNS de aquellos datos que, como los tiempos quirrgicos, permitan la evaluacin y comparabi lidad entre centros en todo el SNS. Un anlisis sistemtico de los indicadores de calidad de los BQ del SNS, que comprenda el conjunto de indicadores recomendado en el apartado 8 de estos Estndares y Recomendaciones. Una evaluacin y toma de decisin en relacin con adoptar una cla sificacin de la ciruga en relacin con la urgencia de su realizacin ms refinada que la actualmente utilizada en Espaa (NCEPOD o similar). Una codificacin de los tipos de anestesia que permita la estanda rizacin de los procesos anestsicos para todo el SNS (a propuesta de la SEDAR).
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Anexo 1. Modelo de consentimiento informado, incorporando apartado para ciruga sin sangre(69)
ETIQUETA (EN Consentimiento informado
SU DEFECTO, INDIQUE NOMBRE Y UBICACN DEL PACIENTE)
NOMBRE: ....................................................................................... PROCEDENCIA (CAMA): ...............................NHC: .................................. FECHA: ......./......./....... SEXO: .................................
SERVICIO: INTERVENCIN QUIRRGICA: Qu le vamos a hacer?
1. Descripcin del procedimiento Dado su diagnstico de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

le realizaremos una intervencin que consiste en: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Cmo se realiza: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...
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(69)
Hospital Universitario La Paz (Madrid).
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Cunto dura: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................
2. .. .. .. Qu objetivos persigue: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................................................................
..................................................................
...................................
Qu riesgos tiene?
1. Riesgos generales: Frecuentes y poco graves: Poco frecuentes y graves: Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento mdico (medicamen tos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una nueva intervencin e incluyen un ries go mnimo de muerte. As mismo, pueden aparecer otras complicaciones no especificadas, ya que en toda intervencin quirrgica o en el periodo postoperatorio se pueden presentar problemas y/o complicaciones no previsibles, o bien pueden ser necesarios cambios sobre lo pre visto durante el curso de la intervencin. 2. Riesgos personalizados: Adems de los riesgos anteriormente citados por la/s enfermedad/es que padece puede presentar otras complicaciones: ES NECESARIO QUE ADVIERTA DE SUS POSIBLES ALERGIAS MEDICAMENTOSAS, ALTERACIONES DE LA COAGULACIN, ENFERMEDADES CARDIPULMONARES, EXISTENCIA DE PRTESIS, MARCAPASOS, MEDICACIONES ACTUALES O CUAL QUIER OTRA CIRCUNSTANCIA
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3. Beneficios del procedimiento a corto y medio plazo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Qu otras alternativas hay?
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Nos autoriza?
Por este documento solicitamos su autorizacin para realizarle la intervencin, y usar imgenes e informacin de su historia clnica con fines docentes o cientficos, ya que est siendo atendido en un hospital universitario. Su anonimato ser respetado. Declaraciones y firmas
Antes de firmar este documento, si desea ms informacin o tiene cualquier duda sobre su enfermedad, no dude en preguntarnos. Le atenderemos con mucho gusto. Le infor mamos que tiene derecho a revocar su decisin y retirar su consentimiento. Conforme a lo dispuesto en la Ley de Proteccin de Datos 15/1999 de 13 de diciem bre se informa que sus datos sern objeto de tratamientos e incorporados a ficheros con fines asistenciales, de gestin investigacin cientfica y docencia. Solo podrn ser cedi dos a organismos autorizados. Podr ejercer el derecho a acceso, cancelacin, rectifi cacin y oposicin en la Gerencia del rea a la que corresponda el Hospital. 1. Relativo al paciente: D./D................................................................................................., con D.N.I.................... He sido informado/a suficientemente de la intervencin que se me va a realizar, explicn dome sus riesgos, complicaciones y alternativas; la he comprendido y he tenido el tiem po suficiente para valorar mi decisin. Por tanto, estoy satisfecho/a con la informacin recibida. Por ello, doy mi consentimiento para que se me realice dicha intervencin por el mdico responsable y/o mdico residente supervisado por facultativo especialista. Mi aceptacin es voluntaria y puedo retirar este consentimiento cuando lo crea oportuno, sin que esta decisin repercuta en mis cuidados posteriores. Debido a mis convicciones NO AUTORIZO LA ADMINISTRACIN DE SANGRE NI DERIVADOS antes, durante o con posterioridad al procedimiento quirrgico, aunque fuera necesario, incluso en situaciones de riesgo vital o muerte, asumiendo todas las consecuencias que por ello pudieran derivarse.
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S que estoy siendo atendido en un hospital universitario.

Autorizo SI
NO para utilizar material grfico o biolgico resultado de la interven cin con fines docentes y cientficos. ........................................................................................................................................ Es imprescindible que entregue el documento de consentimiento informado cumpli mentado para poder realizar la intervencin, por lo que no debe perderlo ni dejarlo olvi dado en casa. Firma del paciente Fecha: //
2. Relativo al mdico que solicita: Dr./Dra. he informado al paciente y/o al tutor o familiar del objeto y naturaleza del procedimiento que se le va a realizar explicndole los riesgos, complicaciones y alterna tivas posibles. Firma del mdico Fecha: //
3. Relativo al mdico que realiza: Dr./Dra. he informado al paciente y/o al tutor o familiar del objeto y naturale za del procedimiento que se le va a realizar explicndole los riesgos, complicaciones y alternativas posibles. Firma del mdico Fecha: //
4. Relativo a los familiares y tutores: El paciente D./Da. ................................................................ no tiene capacidad para
decidir en este momento. D. /D. .......................................................................................
.con D.N.I. ............................................... y en calidad de .............................................. he
sido informado/a suficientemente de la intervencin que se le va a realizar.
Por ello, doy expresamente mi consentimiento. Mi aceptacin es voluntaria y puedo reti rar este consentimiento cuando lo crea oportuno.
Firma del tutor o familiar Fecha: //
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5. Revocacin del consentimiento: D./D: .. con DNI: .. REVOCO el consentimiento anteriormente dado para la realizacin de este procedimien to por voluntad propia, y asumo las consecuencias derivadas de ello en la evolucin de la enfermedad que padezco / que padece el paciente. Firma del paciente Fecha: /.../.
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Anexo 2. Listado de comprobacin de la seguridad en ciruga (OMS, AEC)(70)

ANTES DE LA INDUCCIN DE LA ANESTESIA: EL PACIENTE HA CONFIRMADO: Identidad Localizacin Procedimiento Consentimiento informado LUGAR MARCADO / NO PROCEDE VERIFICAR QUE LOS EQUIPOS Y LOS ANESTSICOS ESTN COMPLETOS Y PRE PARADOS PULSIOXMETRO COLOCADO Y EN FUNCIONAMIENTO EL PACIENTE TIENE?: Alergia conocida NO S Dificultar en la va area / Riesgo de aspiracin NO S Equipo/Asistencia disponible Riesgo de prdida > 500 ml de sangre (7 ml / kg en nios) NO S Acceso intravenoso y hemoderivados y/o sueroterapia preparada NO ANTES DE LA INCISIN DE LA PIEL: CONFIRMAR QUE TODOS LOS MIEMBROS DEL EQUIPO QUIRRGICO SE HAN PRESENTADO POR NOMBRE Y FUNCIN A DESEMPEAR EL CIRUJANO, EL ANESTESISTA Y LA ENFERMERA CONFIRMAN VERBALMENTE: IDENTIDAD LOCALIZACIN PROCEDIMIENTO
(70) Este no es un listado exhaustivo. Se recomiendan adicciones y modificaciones para ajustarlo a la prcti ca del centro. Fuente: WHO. Surgical Safety Checklist (First Edition):
www.who.int/patientsafety/challenge/safe.surgery/en/index.html
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PREVISIN DE EVENTOS CRTICOS: REVISIONES DEL CIRUJANO: CULES SON LOS PASOS CRTICOS O INESPERA DOS, DURACIN DE LA OPERACIN, PREVISIN DE PRDIDA DE SANGRE? REVISIONES DEL EQUIPO DE ANESTESIA: PRESENTA EL PACIENTE ALGUNA CONDICIN QUE REQUIERA ESPECIAL ATENCIN? REVISIONES DEL EQUIPO DE ENFERMERIA: SE HA CONFIRMADO LA ESTERILI DAD DEL EQUIPO Y DEL INSTRUMENTAL (TENIENDO EN CUENTA LOS DATOS DE LOS INDICADORES)? HAY PROBLEMAS O INCERTIDUMBRES CON EL MATERIAL? SE HA ADMINISTRADO PROFILAXIS ANTIBITICA EN LOS LTIMOS 60 MINUTOS? S NO PROCEDE SE MUESTRAN LAS IMGENES DIAGNSTICAS ESENCIALES? S NO PROCEDE ANTES DE QUE EL PACIENTE SALGA DE QUIRFANO: LA ENFERMERA CONFIRMA VERBALMENTE CON EL EQUIPO: NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO QUIRRGICO REALIZADO RECUENTO DE INSTRUMENTAL, GASAS Y AGUJAS CORRECTO (O NO PROCE DE) IDENTIFICACIN CORRECTA E INEQUVOCA DE LAS MUESTRAS / BIOPSIAS (INCLUYENDO EL NOMBRE DEL PACIENTE) HAY ALGN MAL FUNCIONAMIENTO DEL EQUIPO O ALGN OTRO ASPECTO QUE RESEAR? EL CIRUJANO, EL ANESTESISTA Y EL ENFERMERO REVISAN LOS ASPECTOS CLAVE PARA LA RECUPERACIN Y MANEJO POSTERIOR DEL PACIENTE
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Anexo 3. Instrumento de comunicacin en quirfano(71)

Anlisis del problema Los fallos de comunicacin han sido la causa fundamental de efectos adver sos en el quirfano, como errores de localizacin o medicacin. La comuni cacin eficaz debe ser componente primordial en cualquier actividad basa da en equipo, especialmente en relacin con los procedimientos quirrgicos. Equipos quirrgicos Los equipos quirrgicos estn compuestos por un grupo de proveedores procedentes de mltiples disciplinas que pueden estar, o no, familiarizados con el resto de los componentes del equipo. A su vez, cada proveedor tiene prioridades y restricciones especficas de su campo de conocimientos, de tal forma que muchos miembros raramente conocen importantes detalles rela tivos a cada paciente antes de su llegada al quirfano. Propsito del instrumento El propsito de este instrumento es proveer un marco para comunicar a todos los miembros del equipo quirrgico la informacin necesaria para que participen eficientemente y asegurar un procedimiento seguro y eficaz. Quin debe utilizar el instrumento Cualquier miembro del equipo quirrgico, generalmente el cirujano, puede iniciar el resumen de informacin. Sin embargo, representantes de ciruga, anestesia y enfermera deben compartir informacin relevante durante este resumen. Cundo utilizar el instrumento Cuando todos los miembros del equipo quirrgico estn en quirfano y des pus de que el paciente est anestesiado(72).
(71) Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations. Safety in the Operating Room. 2006, Figs. 1-1 y 1-2. Tomado de Johns Hopkins Medical Institutions. (72)
La opinin del grupo de expertos que ha participado en la elaboracin de los Estndares y recomenda ciones del BQ es que este instrumento se utilice antes de que el paciente sea anestesiado.
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LISTADO DE TEMAS A ABORDAR Este listado ayuda a asegurar una comunicacin consistente y completa en el quirfano. El cirujano lidera la parte I, mientras todos los miembros del equipo identifican la informacin relevante en las secciones II y III. I. Introduccin de la lista de nombres y cometidos, que son escritos en el tabln (e introducidos en el sistema de informacin). II. Revisin de la informacin crtica: El paciente es el que corresponde?
Se ha marcado el lado / lugar correcto?
Se ha determinado el procedimiento?
Se han suministrado antibiticos?
III. Identificacin y reduccin de riesgos: Ciruga: Describir los momentos crticos.
Suministrar al equipo la informacin pertinente, incluyen do los problemas que pueden ser encontrados.
Preguntar al equipo: Si algo fuera mal en este procedi miento, que podra ser y cmo podra ser previsto?:
Riesgos durante el procedimiento, como sangrado u otras prdidas. El cirujano sugiere: "Si alguien tiene alguna preo cupacin con este caso, por favor dgamelo". Anestesia. Discutir los aspectos relevantes: Comorbilidad que pueda aumentar el riesgo quirrgico. Aspectos quirrgicos que pueden incrementar el riesgo, tales como la necesidad de acceso intravenoso. Disponibilidad de sangre y/o hemoderivados. Intervenciones para prevenir complicaciones, como infarto de miocardio o infeccin de la herida quirrgica.
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Enfermera. Discutir los aspectos relevantes: Est el instrumental necesario disponible?

Debe tomarse en consideracin algn equipo especial?
Planificar los cambios de turnos (presentarse uno mismo/a
cuando toma el relevo).
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Anexo 4. Recomendaciones de marcado del rea quirrgica (NPSA)(73)

En el preoperatorio La National Patient Safety Agency (NPSA) y el Royal College of Surgeons of England (RCS) recomiendan el marcado pre-operatorio para indicar cla ramente el rea prevista para procedimientos de ciruga programada. 1. Cmo marcar Debe utilizarse un bolgrafo de tinta indeleble. La marca debe ser una flecha que se extienda desde, o cerca de, la incisin y permanecer en un lugar visible despus de la aplicacin de la preparacin de la piel. Es deseable que la marca permanezca visible despus de la aplicacin de las compresas quirrgicas. 2. Dnde marcar Las intervenciones quirrgicas que afecten a un lado (lateralidad) deben ser marcadas en, o cerca de, la incisin prevista. Para los dedos de la mano o los pies la marca debe extenderse hasta el dedo especfi co. Asegurarse del lugar correcto mediante imgenes y documentacin fiable. 3. Quin marca El marcado debe llevarse a cabo por el cirujano o su ayudante, que estar presente en el quirfano en el momento de la intervencin. 4. Con quin El proceso de marcado debe involucrar al paciente y/o miembros de la familia o cuidador siempre que sea posible.
(73)
National Patient Safety Agency
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5. Tiempo y lugar El rea quirrgica debe idealmente ser marcada en la unidad de hospi talizacin, rea prequirrgica o unidad de da, previamente al traslado del paciente al bloque quirrgico. El marcado debe tener lugar antes de la premedicacin. 6. Verificacin La marca del rea quirrgica debe ser comprobada posteriormente contrastndola con documentacin fiable, para confirmar si: (a) est correctamente localizada, y (b) si es todava legible. Esta comprobacin debe darse en cada transferencia de asistencia del paciente y finalizar con una verificacin previa al comienzo de la ciruga. Todos los miem bros del equipo deben estar implicados en el marcado.
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Anexo 5. Prevencin de la infeccin de localizacin quirrgica(74), 107

Informacin para pacientes y cuidadores. Suministrar a los pacientes y cuidadores informacin clara, consistente y comprensible y consejo a travs de todos los estadios de su asistencia. La informacin debe incluir: Los riesgos de las infecciones de localizacin quirrgica, cmo pre venirlos y cmo son controlados utilizando un proceso asistencial integrado. Cmo identificar una infeccin de localizacin quirrgica y con quin contactar en caso de que estn preocupados. Cmo cuidar la herida despus de dado de alta. Cundo deben recibir antibiticos antes y despus de la intervencin. Fase preoperatoria Ducha Aconsejar a los pacientes ducharse el da previo o el de la intervencin.
Eliminacin del vello No eliminar el vello de forma rutinaria para reducir la infeccin de localizacin quirrgica. En caso necesario, utilizar maquinillas con cabezal de un solo uso el da de la ciruga ms que cuchillas, que incre mentan el riesgo de infeccin de localizacin quirrgica.
Vestimenta Suministrar a los pacientes vestimenta de quirfano espe cfica para la intervencin, con consideracin a su dignidad y comodidad. El personal debe vestir ropa de quirfano no estril, que sea de distinto color que la del resto del hospital, en todas
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las reas del BQ, y restringir sus movimientos fuera y den tro del rea a un mnimo. El equipo quirrgico debe quitarse antes de la intervencin las uas artificiales y la pintura de uas y las joyas de las manos.
Descontaminacin nasal No realizar rutinariamente descontaminacin nasal con antimicrobianos tpicos para eliminar el estafilococo dora do y reducir el riesgo de infeccin de localizacin quirrgica.
Enema No utilizar enemas de forma rutinaria para reducir el ries go de infeccin de localizacin quirrgica.
Profilaxis y tratamiento antibitico Suministrar profilaxis antibitica a los pacientes antes: - De una ciruga limpia con prtesis o implantes. - Ciruga limpia-contaminada. - Ciruga contaminada. Suministrar tratamiento antibitico (adems de la profilaxis) para pacientes con ciruga sobre una herida sucia o infectada. Considerar el suministrar una dosis nica de profilaxis anti bitica al inicio de la anestesia, o ms temprano para aque llas intervenciones en las que se utiliza torniquete. Repetir la dosis si la intervencin dura ms que la mitad de la vida del antibitico suministrado. No utilizar la profilaxis antibitica de rutina para ciruga limpia, no complicada y que no incorpore la implantacin de una prtesis.
Fase intraoperatoria Descontaminacin de manos Antes de la primera operacin los miembros del equipo quirrgico deben lavarse las manos con una solucin anti sptica quirrgica usando un palillo para las uas, y se debe asegurar que las manos y uas estn manifiestamente limpias. Antes de las operaciones siguientes, lavarse las manos con una solucin hidroalcohlica o una solucin antisptica
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quirrgica. Si se manchan las manos deben volver a lavar se otra vez con una solucin quirrgica antisptica. Vestimenta y guantes estriles El equipo quirrgico debe llevar vestimenta estril en el quirfano durante la intervencin. Considerar ponerse dos pares de guantes estriles cuando haya un elevado riesgo de perforacin del guante y las con secuencias de contaminacin son graves.
Compresas para la incisin Si se precisan utilizarlas impregnadas con iodoforo salvo que el paciente sea alrgico al yodo.
Preparacin de la piel con antisptico Preparar la piel en el rea quirrgica inmediatamente antes de la incisin utilizando una preparacin antisptica (clor hexedina o povidona iodada).
Diatermia No utilizar diatermia para la incisin quirrgica para redu cir el riesgo de infeccin de localizacin quirrgica. Mantener la homeostasis del paciente Mantener una oxigenacin, perfusin y temperatura ade cuados durante la intervencin. No administrar insulina rutinariamente a pacientes que no tienen diabetes para reducir el riesgo de infeccin de loca lizacin quirrgica mediante el control de los niveles de glucemia postoperatorios.
Irrigacin de la herida y lavado intracavitario No utilizarlo como mtodo para reducir el riesgo de infec cin de localizacin quirrgica. No se necesita la aplicacin de antispticos o antimicrobia nos sobre la herida quirrgica antes de cerrarla. Apsitos Cubrir la incisin con un apsito adecuado al final de la operacin.
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Fase postoperatoria Limpieza postoperatoria y cambio de apsitos Aconsejar a los pacientes que se pueden duchar a las 48 horas de la ciruga. Utilizar una tcnica "asptica" sin contacto para cambiar o retirar los apsitos quirrgicos. Utilizar suero estril salino para la limpieza de la herida durante las primeras 48 horas. Utilizar agua corriente des pus de las 48 horas si la herida quirrgica se ha separado o ha sido abierta para drenar pus.
Herida cicatrizada por primera intencin No utilizar agentes antimicrobianos tpicos para reducir el riesgo de infeccin de localizacin quirrgica.
Herida cicatrizada por segunda intencin Referir al paciente al servicio de ciruga plstica para ase sorar sobre el uso apropiado de apsitos interactivos. No utilizar soluciones cloradas y gasa, gasa de algodn hmedo o soluciones antispticas de mercurio.
Tratamiento de la infeccin de localizacin quirrgica Cuando se sospecha de infeccin de la herida quirrgica, tanto de nuevo o por fracaso del tratamiento, utilizar un antibitico que cubra a los probables organismos causales, teniendo en consideracin los patrones de resistencia local y los resultados de las pruebas microbiolgicas. Si es necesario el desbridamiento no utilizar soluciones clo radas, gasas, dextranmeros o tratamientos enzimticos.
Servicios especializados Es necesaria una asistencia estructurada al cuidado de las heridas quirrgi cas (incluyendo evaluaciones preoperatorias para identificar individuos con problemas de cicatrizacin de la herida quirrgica) para mejorar su trata miento.
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Anexo 6. Higiene de manos prequirrgica con solucin alcohlica(75)
(75) Hospital Universitario La Paz (Madrid). La Gua NICE (Anexo 5) recomienda que el primer lavado sea con una solucin quirrgica (clorhexidrina y povidona, generalmente) mientras que a partir de la primera operacin se acepta el lavado hidoralcohlico. El lavado con solucin alcohlica se recomienda en las salas de hospitalizacin, gabinetes, etc, para evitar infecciones cruzadas61.
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Anexo 7. Protocolo de consentimiento informado(76)

ETIQUETA (EN SU DEFECTO, INDIQUE NOMBRE Y UBICACIN DEL PACIENTE) NOMBRE: ........................................................................ PROCEDENCIA (CAMA): ...........................NHC: ................. FECHA: ......../......../........ SEXO: ............... CONSENTIMIENTO ANESTESIA
INFORMADO
SERVICIO: REGIONAL
GENERAL
LOCAL
SEDACIN
Qu le vamos a hacer?
1. Descripcin del procedimiento En qu consiste: la anestesia general es la prdida del conocimiento y de la sensacin de dolor en todo el cuerpo. Desde el comienzo hasta el final de la anestesia se encontrar usted en un estado tranquilo, semejante al sueo. La anestesia local-regional consiste en la inyeccin de un frmaco que deja la zona de operacin sin sensibilidad. La sedacin consiste en darle un medicamento que le relaja y le tranquiliza durante la operacin. Cmo se realiza: se inicia con una inyeccin de preparacin (premedicacin) que puede ser suficiente en intervenciones cortas. Para operaciones ms largas se continuar la administacin de frmacos a travs de una vena o bien con un gas aplicado mediante una mascarilla o un tubo. En la anestesia con intubacin, recibir oxgeno y gas anestsico a travs de un tubo que es introducido en la garganta una vez que usted se haya dormido. La intubacin da un alto grado de seguridad para la respiracin y protege los pul mones contra las consecuencias de un posible vmito. La anestesia local-regional se realiza mediante una inyeccin, que puede ser en la zona lumbar de la espalda, o en una zona cercana al lugar de la ciruga. Durante la operacin va a estar controlado/a por un mdico especialista que valorar a travs de diferentes sistemas de monitorizacin, sus requerimientos anestsicos y la respuesta de su organismo.
(76)
Hospital Universitario La Paz (Madrid).
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Despus de la operacin se le trasladar a la unidad de recuperacin postanes tsica, para que permanezca controlado hasta que se recupere de la anestesia. Cunto dura: la duracin depender de la operacin que se le vaya a realizar.
2. Qu objetivos persigue: permitir la realizacin de la operacin o de la prueba sin dolor y en las mejores condiciones para el mdico. Qu riesgos tiene? 1. Riesgos generales: La frecuencia de aparicin de complicaciones es muy baja, aunque ninguna intervencin est libre de riesgo. En general son leves y reversibles; sin embargo existe la posibilidad de graves lesiones de rganos vitales (1 de cada 10.000). Riesgos comunes a los distintos tipos de anestesia: Reacciones alrgicas a los lquidos o medicamentos utilizados; pueden darse aunque no tenga antecedentes de alergia, y pueden ser leves o graves. Nuseas, vmitos, dificultad para orinar y dolores musculares los das que siguen a la operacin. Flebitis y/o tromboflebitis (inflamacin de las venas). Quemaduras en la piel o electrocucin por la utilizacin de instrumentos elctri cos durante la operacin. Parada cardiaca imprevista, con resultado de muerte, coma o dao cerebral irreversible; este riesgo es mayor en pacientes con enfermedades cardiacas, edad avanzada, anestesia general y en la ciruga de urgencia. Riesgos de la anestesia general: Reacciones alrgicas a sangre o derivados. Reaccin febril aguda y grave de causa no infecciosa (hipertermia maligna). Dificultades respiratorias; su riesgo es mayor en enfermos con afectacin pul monar, obesidad, anomalas de cara y cuello o con enfermedades musculares. Neumotrax (entrada de aire en la cavidad pleural, que recubre los pulmones): puede ser secundario a una puncin venosa central (en una vena del cuello), a bloqueos nerviosos o a la respiracin artificial. Rotura, movilizacin o extraccin accidental de dientes, en caso de intubacin. Afectacin de las cuerdas vocales y lesiones oculares. Lesin nerviosa postural. Depresin, pesadillas o neurosis postanestsica. Riesgos de la anestesia epidural, raquianestesia y de los bloqueos nerviosos: Hematoma, hemorragia o infeccin en la zona de puncin. Meningitis, en las punciones raqudeas.
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Lesin de los nervios anestesiados, provocando una alteracin de la sensibili dad y/o parlisis de los miembros anestesiados, que puede ser parcial o total y transitoria o permanente, Dolor de cabeza y trastornos de la visin.
De todas formas, si ocurriera cualquier complicacin no dude que todos los medios de este hospital estn dispuestos para solucionarlas. 2. Riesgos personalizados: Adems de los riesgos anteriormente citados por la/s enfermedad/es que padece puede presentar otras complicaciones.......................................................................................... 3. Beneficios del procedimiento a corto y medio plazo: Permite realizar la exploracin o intervencin quirrgica con un mximo de bienestar y seguridad. Qu otras alternativas hay?
Para poder realizar su proceso es necesario aplicar anestesia general, regional, local o sedacin. Nos autoriza?
Por este documento solicitamos su autorizacin para realizarle la intervencin, y usar imgenes e informacin de su historia clnica con fines docentes o cientficos, ya que est siendo atendido en un hospital universitario. Su anonimato ser respetado. Declaraciones y firmas Antes de firmar este documento, si desea ms informacin o tiene cualquier duda sobre su enfermedad, no dude en preguntarnos. Le atenderemos con mucho gusto. Le infor mamos que tiene derecho a revocar su decisin y retirar su consentimiento. Conforme a lo dispuesto en la Ley de Proteccin de Datos 15/1999 de 13 de diciembre se informa que sus datos sern objeto de tratamientos e incorporados a ficheros con fines asistenciales, de gestin investigacin cientfica y docencia. Solo podrn ser cedi dos a organismos autorizados. Podr ejercer el derecho a acceso, cancelacin, rectifi cacin y oposicin en la gerencia del hospital.
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1. Relativo al paciente: D./D..................................................................................................., con D.N.I................. He sido informado/a suficientemente de la intervencin que se me va a realizar, explicn dome sus riesgos, complicaciones y alternativas; la he comprendido y he tenido el tiem po suficiente para valorar mi decisin. Por tanto, estoy satisfecho/a con la informacin recibida. Por ello, doy mi consentimiento para que se me realice dicha intervencin por el mdico responsable y/o mdico residente supervisado por facultativo especialista. Mi aceptacin es voluntaria y puedo retirar este consentimiento cuando lo crea oportuno, sin que esta decisin repercuta en mis cuidados posteriores. ............................................................................................................................................. AUTORIZO la administracin de sangre o derivados de la misma durante el procedimien to quirrgico, si es necesario para el tratamiento de mi proceso. NO para
S que estoy siendo atendido en un hospital Universitario. Autorizo S utilizar material grfico o biolgico resultado de la intervencin con fines docentes y
cientficos.
...........................................................................................................................................
Es imprescindible que entregue el documento de consentimiento informado cumplimen tado para poder realizar la intervencin, por lo que no debe perderlo ni dejarlo olvidado
en casa.
Firma del paciente .........................................................................Fecha: ......./......./.......
2. Relativo al mdico que solicita: Dr./Dra. ................................ he informado al paciente y/o al tutor o familiar del objeto y
naturaleza del procedimiento que se le va a realizar explicndole los riesgos, complica ciones y alternativas posibles.
Firma del mdico .........................................................................Fecha: ......./......./.......
3. Relativo al mdico que realiza: Dr./Dra. ..................................he informado al paciente y/o al tutor o familiar del objeto y
naturaleza del procedimiento que se le va a realizar explicndole los riesgos, complica ciones y alternativas posibles.
Firma del mdico .........................................................................Fecha: ......./......./.......
4. Relativo a los familiares y tutores: El paciente D./Da. ................................................................ no tiene capacidad para decidir en este momento. D. /D. .............................................................. ........................con D.N.I...........................
y en calidad de .........................................he sido informado/a suficientemente de la
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intervencin que se le va a realizar. Por ello, doy expresamente mi consentimiento. Mi aceptacin es voluntaria y puedo retirar este consentimiento cuando lo crea oportuno. Firma del tutor o familiar ................................................................Fecha: ......./......./....... 5. Revocacin del consentimiento: D./D: ..con DNI: .. REVOCO el consentimiento anteriormente dado para la realizacin de este procedimien to por voluntad propia, y asumo las consecuencias derivadas de ello en la evolucin de la enfermedad que padezco / que padece el paciente. Firma del paciente.................................................................Fecha: /.../
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Anexo 8. Protocolo de circulacin de pacientes en el BQ(77)

El rea quirrgica de un hospital se considera una zona especial debido a la necesaria defensa frente a las infecciones, imprescindible durante el acto quirrgico. Se establece la zonificacin del BQ en dos grandes reas: rea quirr gica estricta y rea quirrgica no estricta. Las recomendaciones sobre la vestimenta, la circulacin de pacientes y de profesionales, y las restricciones de acceso son diferentes para cada una de las reas y debern estar adecuadamente sealizadas. Sealizacin del rea quirrgica Se han establecido cuatro tipos de paneles de sealizacin, segn la ubica cin de los mismos y el tipo de informacin que cada uno debe contener: a) b) c) d) Sealizacin de los accesos al rea quirrgica no estricta. Sealizacin de los accesos al rea quirrgica estricta. Sealizacin de los quirfanos. Sealizacin de la zona de informacin a los familiares.
(77)
Pajuelo A (Coord.). Bloque Quirrgico. Proceso de Soporte. Consejera de salud. 2004. Anexo 7. Con permiso.
229
Normas de acceso para los familiares autorizados Los familiares de los pacientes autorizados para acompaar a su familiar solo podrn acceder al rea de reanimacin. Deben colocarse previamente: Bata verde desechable. Cubrecalzado (calzas) desechables.
Normas de acceso para el personal rea quirrgica no estricta Pijama blanco. Calzas o calzado exclusivo del rea.
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Anexo 9. Zonificacin del BQ y circuito de pacientes(78)

En el BQ se distinguen las siguientes zonas (Figura 1): Zona no restringida (amarillo): comprende los aseos del personal, la zona de recepcin de pacientes, el control central de quirfanos, la secretara del BQ, el despacho de los responsables de operaciones y enfermera, el despacho de informacin de familiares, la sala de trabajo y el estar de personal. El per sonal que trabaja en el BQ viste con pijama azul y zuecos de goma azules o en su defecto calzas (Figura 2). El resto del personal que acceda directamente desde el exterior del BQ a alguno de los despachos vestir ropa de trabajo del hospital. Esta zona est separada de la zona semirrestringi da por el control de enfermera de la recepcin de pacien tes. En este control se centraliza la peticin y recepcin de todos los pacientes. Zona semi-restringida (morado): comprende el pasillo de acceso a los qui rfanos y los almacenes. El personal debe ir ataviado con traje quirrgico, gorro que cubra el pelo completamente y calzado de uso exclusivo para el rea quirrgica (Figura 2). Los pacientes, que son trasladados en su cama o en camilla al quirfano, vestirn camisn abierto y gorro que les cubra el pelo completamente; la ropa de cama ser limpia. Dentro de esta zona, se realiza la recepcin de material fungible y esterilizacin, por lo tanto, el personal que hace la entrega, deber cubrirse con gorro, calzas y bata. Zona restringida -estril- (verde): comprende los quirfanos y los pasillos intermedios donde se encuentran los lavabos. Adems del traje quirrgico, el personal utilizar gorro que cubra el pelo completamente y calzado de uso exclusivo para el rea quirrgica. Dentro de quirfano y/o cuando en estas dependencias se est en presencia de personal ya lavado para la ciruga o se vaya a proceder a la apertura de equi
(78)
Tomado de la Normativa del Bloque Quirrgico del Hospital Universitario Fundacin Alcorcn (Con permiso).
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po estril se debe llevar mascarilla que cubra totalmente la boca y la nariz (Figura 2). No es aconsejable que los pacien tes utilicen mascarilla, ya que dificulta el acceso a la va area, pero en quirfano se procurar establecer una barre ra entre la zona quirrgica y la cabecera de la mesa. Sern excepciones a la norma anterior los casos en que as lo indi que el protocolo de medicina preventiva de asistencia de pacientes inmunodeprimidos o portadores de enfermeda des transmisibles. Las puertas de los quirfanos debern permanecer cerra das salvo para la circulacin del personal, los pacientes y el instrumental. La asignacin de los quirfanos a las especialidades la rea lizarn las responsables de operaciones y enfermera del BQ con el objetivo de conseguir la mayor funcionalidad y optimizar la utilizacin de los recursos. Zona sucia (rojo): comprende el pasillo de acceso y las cuatro esclusas de sucio entre quirfanos. Es la zona por donde se evacuan los residuos y los equipos utilizados. En este pasillo el instru mental sucio ser depositado por la/el auxiliar de enferme ra en unos contenedores cerrados, que sern recogidos por el personal de esterilizacin.
232
233
Anexo 10. Solicitud de pruebas complementarias(79, 80)

La solicitud de pruebas complementarias establecida por consenso entre cirujanos y anestesistas, promovida por la Seccin de Gestin de Calidad de la Asociacin Espaola de Cirujanos, se atiene a los procedimientos reali zados en modalidad ambulatoria y de ciruga con hospitalizacin convencio nal. Cuestionario de consenso para facilitar la identificacin de pacientes asin tomticos: Tiene alguna molestia no relacionada con el motivo de la interven cin? Tiene alguna enfermedad distinta de la causa de la ciruga? Puede subir 10 escalones sin fatigarse? Puede estar tumbado sin perder el aliento? Tiene tos? Nota pitidos o ruidos en el pecho? Se le hinchan alguna vez los tobillos? Siente dolor en el pecho al realizar un esfuerzo? Alguna vez ha experimentado hemorragia excesiva en cirugas previas, traumatismos u operaciones dentales, o ha presentado hematomas ante traumatismos leves? Ha tenido Vd. o sus familiares algn problema con la anestesia? Tiene algn tipo de alergia? Ha ingerido algn tipo de medicamento en los 3 ltimos meses? Fuma? Cuntos cigarrillos al da? Toma bebidas alcohlicas habitualmente? Cul es la fecha del ltimo perodo menstrual? Consume sustancias txicas diferentes del alcohol o tabaco? Cree que podra transmitir alguna enfermedad infecciosa como hepatitis, VIH, etc.? Ha sufrido alguna vez vrtigos, mareos o prdida de consciencia?
(79) Alcalde J, Ruiz P, Landa JI. "Evaluacin Preoperatoria en Ciruga Programada". Arn ediciones, Madrid, 2002. (80) Alcalde
Escribano J, Ruiz P, Acosta F, Landa JI, Lorenzo S. Villeta R, Jaurrieta E. "Estudio DELPHI para el desarrollo de pautas de indicacin de pruebas preoperatorias. Consenso de anestesilogos y ciruja nos". Rev. Calidad Asistencial 2002; 17:34-42.
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Tabla. Criterios para la solicitud de pruebas complementarias para la evaluacin preoperatoria en ciruga programada. Prueba ECG Pacientes asintomticos > 60 aos. > 40 aos sin ECG.
Fumadores de ms de un paquete diario.
Obesos con IMC > 30%.
> 60 aos.
Obesos IMC > 30%.
Fumadores > 20 cigarrillos / da.
Bocio moderado o grande.
> 60 aos.
Mujeres en edad frtil.
Ciruga potencialmente hemorrgica
Anamnesis con sospecha de problemas de coagulacin.
Tratamiento con frmacos que alteran la hemostasia.
Bebedor de > 500 ml de vino / da o equivalente (> 60 g de
alcohol / da).
Anestesia espinal (opcional).
Perfil bioqumico general (glucemia, perfil renal y heptico) solo en > 40 aos. Pacientes sintomticos Patologa cardaca. ECG Enfermedad sistmica posiblemente asociada a cardiopata. Tratamiento con frmacos potencialmente cardiotxicos. Patologa respiratoria o cardiovascular. Neoplasias evolucionadas.
Enfermedades sistmicas con posible afeccin torcica.
Enfermedad sistmica (o sntomas indicativos) con posible
repercusin hematolgica (anemia, poliglobulia, etc.).
Hipertensin arterial.
Enfermedades relacionadas con alteracin de la hemostasia.
Existencia de sntomas sugestivos de alteracin de la hemostasia. Sntomas indicativos de enfermedad sistmica. Tratamiento con diurticos, corticoides o digitlicos. Solo en los casos indicativos de infeccin urinaria.
Rx Torax
Hemograma
Hemostasia
Bioqumica Prueba
Rx Torax
Hemograma
Hemostasia(81) Bioqumica
Anlisis de orina
(81) Pruebas
de hemostasia antes de la anestesia espinal. Opcional: no existe consenso pues el 60% opina s y el 40% opina no. Analizando aisladamente las opiniones de los anestesilogos, los resultados son simila res (52,9% si y 47,1 % no). Tras revisar este tema en particular, se observa que no existe evidencia cientfi ca que apoye la realizacin de estas pruebas antes de la anestesia espinal.
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Validez de las pruebas complementarias (siempre que no se haya modifica do el estado fsico del paciente): Pacientes ASA I y II: 6 meses. Pacientes ASA III y IV: 3 meses.
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Anexo 11. El registro de anestesia. Criterios a seguir para la documentacin de la atencin anestsica y criterios de monitorizacin (SEDAR)
La documentacin es un factor esencial en la realizacin de una atencin mdica de calidad. La responsabilidad final sobre el registro es del mdico responsable de la atencin anestsica. Se considera generalmente que la anestesia incluye los componentes de preanestesia, peranestesia y postanes tesia. La atencin anestsica se debe documentar de tal manera que refleje estos componentes y facilite su revisin. Este registro de anestesia debe ser fcilmente interpretable y utilizar abreviaturas de uso comn. El registro debe incluir documentacin de todas las subsecciones que se especifican a continuacin.
Evaluacin preanestsica por el anestesilogo reanimador

1. La revisin de la historia clnica incluye: Datos objetivos diagnsticos (laboratorio, ECG, radiologa, etc.). - Revisin de hojas anteriores de anestesia cuando sea pertinente y estn disponibles.
2. Entrevista con el paciente incluyendo anamnesis de: Medicaciones. Alergias. Experiencias anestsicas previas. Historia familiar de problemas anestsicos. Hbitos (tabaco, alcohol, sustancias estupefacientes, txi cos de cualquier tipo). De aparatos y sistemas con especial nfasis en problemas que pueden afectar al acto anestsico.
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3. Examen fsico incluyendo auscultacin cardiopulmonar, Mallampati o similares que indiquen el grado de dificultad de intu bacin, e inspeccin de la regin corporal donde previsiblemente vaya a realizarse un bloqueo anestsico. 4. Estado fsico del enfermo segn clasificacin ASA, especificando las patologas asociadas mdicas y quirrgicas. 5. La informacin del plan anestsico al paciente y/o adulto responsa ble, as como el consentimiento a este plan, por escrito y firmado.
Preanestesia
1. Inmediatamente antes de iniciarse el procedimiento anestsico se revisar: Hoja de preanestesia o historia clnica si no se ha podido cumplimentar la anterior. Reevaluacin del enfermo. Comprobacin del equipo, frmacos y aporte de gases. 2. Monitorizacin del enfermo y registro de signos vitales como se describe posteriormente en los criterios de monitorizacin. 3. Comentarios sobre el manejo de la va respiratoria. 4. Dosis de todos los frmacos utilizados y los tiempos en que se admi nistraron. 5. Posicin y proteccin del enfermo. 6. Control de lquidos. Lquidos intravenosos utilizados incluyendo sangre y hemoderivados. Estimacin de la prdida sangunea. Diuresis cuando se estime pertinente. 7. La(s) tcnica(s) utilizada(s). 8. Situaciones excepcionales que ocurran durante el perodo anestsi co. 9. El estado del paciente al concluir la anestesia.
Postanestesia
1. Evaluacin del paciente a la admisin y alta en la unidad de recu peracin postanestsica o rea de cuidados postanestsicos. 2. Registro cronolgico de los signos vitales y nivel de consciencia. 3. Todos los frmacos administrados y las dosis. 4. Tipo y cantidad de lquidos intravenosos administrados, incluyendo sangre y productos sanguneos.
240
5. Cualquier situacin excepcional incluyendo complicaciones posta nestsicas o posquirrgicas. 6. Intervenciones mdicas.
Criterios para la monitorizacin bsica intraperatoria

Se aplican a todo acto anestsico aunque en circunstancias de urgencia las medidas pertinentes de soporte vital tienen prioridad. En cualquier momento, y a juicio del anestesilogo responsable, estos criterios pueden ser rebasados. El objetivo de estos es la seguridad del paciente y la calidad de la anestesia, pero su seguimiento puede no garantizar resultados espec ficos. Estarn sujetos a revisin peridica segn lo justifique la evolucin de la tecnologa y la prctica mdica. Este grupo de criterios se refiere nica mente a la monitorizacin bsica intraoperatoria como uno de los compo nentes de la atencin anestsica. En circunstancias excepcionales algunos de estos mtodos de monitorizacin pueden no ser aplicables clnicamente y el uso apropiado de los mtodos de monitorizacin descritos puede no detectar complicaciones en el proceso anestsico. Pueden ser inevitables breves interrupciones de la monitorizacin continua. En estas situaciones, el anestesilogo responsable debe escribir una nota en el registro anestsi co del paciente incluyendo los motivos. Criterio: la presencia del anestesilogo es obligatoria durante la reali zacin de cualquier procedimiento de anestesia general o regional, no pudiendo ser nunca reemplazada por la monitorizacin. Este contar con la ayuda de personal de enfermera experimentado en los momentos que sea necesario. Objetivo: el anestesilogo debe estar continuamente presente para monitorizar al paciente y proveer atencin anestsica debido a los rpidos cambios en el estado del paciente durante la anestesia. En el caso de que exista un peligro directo conocido para el anestesilogo y que requiera la observacin remota e intermitente del enfermo (p. ej., exploraciones radio diagnsticas) se debe tener prevista una monitorizacin adecuada del enfer mo. Criterio: durante todo acto anestsico la oxigenacin, la ventilacin y la circulacin del paciente deben ser continuamente evaluadas. 1. Oxigenacin Objetivo: asegurar una adecuada concentracin de oxgeno en el gas inspirado y en la sangre durante la anestesia.
241
Mtodos: a)
b)
c)
No deben utilizarse los aparatos de anestesia que puedan generar mezclas de gases respiratorios con menos del 21% de oxgeno. Gas inspirado: durante toda anestesia general, la concen tracin inspiratoria de oxgeno en el circuito respiratorio del paciente se debe medir con un analizador de oxgeno provisto de una alarma para lmites inferiores de concen tracin de oxgeno. Oxigenacin sangunea: se debe emplear un mtodo cuan titativo, como la pulsioximetra, para evaluar la oxigena cin. Es necesaria una iluminacin y una exploracin ade cuadas del paciente para valorar su coloracin.
2.
Ventilacin
Objetivo: asegurar una adecuada ventilacin del paciente. Mtodos: a) Todo paciente que est recibiendo anestesia general debe tener la ventilacin adecuada y continuamente evaluada. Se propugna la monitorizacin continua del contenido y fraccin o presin de CO2 en el gas espirado a pesar de que los signos clnicos cualitativos como la excursin torcica y la observacin de la bolsa y/o concertina del circuito respi ratorio sean adecuados. La colocacin correcta del tubo endotraqueal se verificar por evaluacin clnica y/o por anlisis del CO2 en aire espi rado. La ventilacin mecnica se valorar por los siguientes pro cedimientos: evaluacin clnica, capnografa, medida del volumen corriente y frecuencia respiratoria, valores de pre sin en vas areas mxima y mnima, con posibilidad de media y pausa inspiratoria. Cuando la ventilacin est controlada por un respirador se debe utilizar continuamente un dispositivo capaz de detec tar eficazmente la desconexin de cualquier componente del sistema de ventilacin. El dispositivo debe producir una seal audible cuando se llega al nivel de alarma.
b)
c)
d)
242
e)
Los cambios de compliance y resistencias se vigilarn selec cionando un valor de presin mxima, que impedir la transmisin de altas presiones al sistema respiratorio, por lo sealado o por seleccin inadecuada de parmetros, con objeto de evitar barotraumas al paciente.
3.
Circulacin
Objetivo: asegurar durante toda la anestesia la adecuada funcin circulato ria del enfermo. Mtodos: a) Todo paciente sometido a cualquier tipo de anestesia ten dr su trazado continuo del ECG visible desde el comien zo de la anestesia hasta su finalizacin. En casos especiales puede sustituirse por auscultacin continua mediante fonendoscopio precordial (p. ej., en nios). A todo paciente sometido a cualquier tipo de anestesia se le debe determinar su presin arterial, ritmo cardaco y saturacin de oxgeno al menos cada 5 minutos.
b)
4.
Temperatura corporal
Objetivo: mantener durante toda la anestesia una temperatura corporal adecuada. Mtodos: deben estar disponibles los medios para medir y mantener conti nuamente la temperatura del paciente. 5. Monitorizacin fisiolgica discrecional a) Relajacin muscular.
Concentracin de agentes anestsicos inhalatorios, principalmente en el caso de utilizar circuitos respiratorios que permitan la reinhalacin parcial o total (bajos flujos o cerrado).
243
Anexo 12. Protocolo ingreso en URPA(82)

El ingreso en la URPA se considera de forma "clsica" el comienzo del post-operatorio o el final de la intervencin quirrgica como tal. El alto ndice de complicaciones "evitables" que ocurren durante este periodo ha obligado a poner especial nfasis en la protocolizacin de los controles necesarios para evaluar los sistemas bsicos vitales, como la respi racin o la circulacin. La evaluacin inicial resulta de vital importancia para la "transferencia" de la situacin del paciente desde el quirfano hasta su reanimacin y en esta deben estar presentes el personal de enfermera, as como el mdico que transfiere al paciente desde el quirfano y el que lo recibe en la unidad. PROTOCOLO DE INGRESO EN LA URPA Identificacin del paciente. Recepcin de la informacin del plan cuidados quirrgicos y HC/HRQ realizados por las enfermeras en quirfano. Comprobacin de la zona de intervencin, si procede. Evaluacin del estado de apsitos quirrgicos y localizacin de heridas. Test de Aldrette modificado. Los principales aspectos que se deben evaluar en esta recepcin del pacien te sern: Control y evaluacin de la funcin respiratoria: Extender y lateralizar la cabeza y el cuello (retirar almohada). Levantar la parte superior de la cama 45 grados. - Excepto en anestesia regional. Confirmar la presencia de ventilacin espontnea y su efi cacia. - Inspeccin de los movimientos de trax y abdomen. - Auscultacin respiratoria. Oxigenacin(83): - SpO2 > 95% ventilacin con aire ambiente. - SpO2 < 95% oxgeno con gafas nasales (3 L).
245
- SpO2 < 90% oxgeno con ventimask con o sin reservorio (FiO2 de 50 a 90%). Control y evaluacin de la funcin cardio-circulatoria: Estimacin de la contraccin cardaca (rtmica o arrtmica). - Presencia de actividad elctrica cardaca (ECG). - Auscultacin cardaca. Presencia de pulso perifrico mediante palpacin a nivel radial, femoral o carotdeo. Estimacin de la eficacia de la funcin cardio-circulatoria (medicin de la tensin arterial).
Evaluacin de la perfusin: Color de la piel. Diferencia de temperatura: trax / brazo y/o pierna. Medicin de la temperatura.
Posicin del paciente: Colocarlo en posicin de anti-Trendelenburg (20 - 30). 45 en ciruga de abdomen superior.
Evaluacin y control de la motilidad: Capacidad de movimiento como respuesta a rdenes ver bales o estmulos. Monitorizacin del bloqueo neuromuscular (solo ante sos pecha de curarizacin residual).
Evaluacin y control de la consciencia y orientacin: Despierto. Responde a estmulos verbales o de otro tipo. No responde.
Permeabilidad de vas venosas y drenajes: Aspiracin de sondas y drenajes abdominales y torcicos.
Una vez evaluada la situacin inicial del paciente, debe continuar el proce so de recuperacin de las funciones vitales.
246
Anexo 13. Protocolo cuidados en URPA(84)

Una vez que el paciente ha sido ingresado en la URPA y se ha evaluado su situacin inicial, se deber controlar el proceso de "recuperacin" de las funciones vitales, incluyendo el nivel de consciencia como exponente de la reversin de los efectos anestsicos. Para ello, y durante toda su estancia en la URPA, los pacientes permanecern monitorizados y el orden de prefe rencia en la aplicacin de los monitores al ingreso ser el siguiente: 1. 2. 3. 4. SpO2 en dedos de la mano o pabelln auricular. Frecuencia y ritmo cardaco (electrocardiograma continuo). Presin arterial incruenta automtica. Temperatura cutnea en axila.
Protocolo de cuidados y toma de constantes vitales En la primera hora de estancia: Test de Aldrete. Toma de constantes vitales (Sp02, FC, TA y temperatura cutnea al ingreso y cada 15 minutos).
En la segunda hora de estancia: Test de Aldrete. Toma de constantes vitales (Sp02, FC, TA y temperatura cutnea cada 30 minutos).
En la tercera hora y siguientes: Test de Aldrete. Toma de constantes vitales (Sp02, FC, TA y temperatura cutnea cada 60 minutos).
(84) (85)
Pajuelo A (Coord.). Bloque Quirrgico. Proceso de Soporte. Consejera de salud. 2004. Anexo 12.
Aldrete JA. "The post-anesthesia recovery score revisited". Aldrete JA J Clin Anesth Feb 1995 (Vol. 7, Issue 1, Pages 89-91). Criterios utilizados frecuentemente para el alta de la sala de Reanimacin postanes tsica (URPA).
247
Test de Aldrete: La necesidad de mejorar la calidad del periodo post-anestsico reduciendo los efectos adversos post-operatorios, de estandarizar los protocolos de monitorizacin de la recuperacin post-operatoria y de establecer unos cri terios para el alta de la URPA, hizo pensar en establecer parmetros con dicho fin. Uno de los test ms aceptados es el test de Aldrete, diseado por JA Aldrete en los aos 70 y revisado por l mismo en 1995(85). En dicho test se recogen los parmetros bsicos que se deben contemplar en el periodo post-anestsico: la actividad, la respiracin, la circulacin, la consciencia y el color. Esta valoracin se considera, hoy por hoy, como el patrn bsico para establecer un marco de seguridad en el seguimiento y, lo que resulta ms importante, en el alta de un paciente de la unidad de Recuperacin Post anestsica:
Modalidad Actividad Puntos 2 1 0 2 1 0 2 Circulacin 1 0 2 1 0 2 Consciencia 1 0 Criterio Mueve las 4 extremidades. Mueve dos extremidades. No mueve las extremidades. Respira y tose normalmente. Dispnea o respiracin limitada. Apnea. T.A. 20% nivel preanestsico. T.A. 20-50% nivel preanestsico. T.A. 50% nivel preanestsico. SpO2 > 92% con aire ambiente. Necesario O2 suplementario para mantaner SpO2 > 90% . SpO2 < 92% con O2 suplementario. Completamente despierto. Despierta al llamarlo. No responde.
Respiracin
Saturacin
248
Anexo 14. Hoja circulante /

Hoja de ruta quirrgica
HOJA DE SOLICITUD DE INTERVENCIN QUIRRGICA Fecha de comunicado Fecha de ingreso / / / /
Consultas, Hospitalizacin, Urgencias Diagnstico preoperatorio ..............................................
Tipo de intervencin 1. Urgente

2. Programada
Intervencin propuesta ................................................................... 1. Sptica

......................................................................................................... 2. No sptica
1. Ingresada 2. Ambulatoria Reintervencin Quirfano Sangre Anatoma patolgica Radiologa Isquemia Mesa de extensiones Cirujano.....................................................................
Anestesia S No
Firma del cirujano Sesin de programacin quirrgica Fecha / / Quirfano asignado..................................................
Firma del responsable quirfano Nombre
249
UNIDAD DE HOSPITALIZACIN / URGENCIAS / REA PREQUIRRGICA Entrevista paciente Valoracin psquica Colaborador No colaborador No S No Informacin de la unidad Valoracin fsica Tratamiento anticuagulante Fecha.............. Hora................ HTA: ........................................
Diabetes: .................................
Alergias: ...................................
Portador infeccin: ...........................
S No
Disminucin de la ansiedad S
Verificacin, comprobacin de Historia Clnica Completa Incompleta Consentimiento informado S No Estudio preoperatorio: Grupo sanguneo y anticuerpos irregulares Rx E.K.G. Analtica Otros estudios Reserva de sangre Preparicin fsica Orina antes de premedicacin Premedicacin S No S No Administrada
No Constantes vitales:
Cateterizacin venosa Tipo: Central Semicentral Perifrica Calibre...... Preparacin del campo Q Campo preparado
Identificacin lugar incisin
Retirada de: Esmalte de uas Prtesis Joyas Entregado a: Observaciones: Ficha enfermera unidad
Fecha
T.A. / T C F.C.: l.p.m.
Ayunas Sondajes
Profilaxis trombosis venosa profunda Profilaxis antimicrobiana
Bao
Ropa quirrgica Enema:
Ficha enfermera quirrgica
Nombre:
Nombre:
250
COMUNICACIN DE LA ACTIVIDAD QUIRRGICA Fecha / / Recuento de gasas bien mal no hecho
H. Entrada ............/............ Identificacin verbal del paciente Identificacin de la intervencin Identificacin del lugar incisin H. Salida ............/............ Tipo de anestesia Local Raqudea Locorregional Sedacin General Mascarilla larngea n.................. Intubacin: tubo .................. n...... Normal Difcil
Piezas anatoma patolgica:................................... Microbiologa:.......................................................... Prtesis:................................................................... Isquemia inicio......... /......... final......... /......... Transfusin Quirfano Equipo quirrgico Hora de Entrada ........../.......... Cirujano Inicio T. Anestsica ...../..... .............................. Fin T. Anestsica ....../...... Ayudante 1 Inicio Ciruga ........../.......... ............................... Final Ciruga ........../.......... Ayudante 2 Hora Salida Quirfano ...../..... ............................ Instrumentista ............................ Circulante ............................
Firma enfermera
Nombre:
Esquema Intervencin realizada: ....................................

.........................................................................
251
URPA
ANESTESIA GENERAL Test de recuperacin postanestsica al
Nivel de conciencia Tensin arterial
INGRESO .......................................puntos
Coloracin piel Movimiento Respiracin
Inconsciencia Responde a estmu los Consciente
+ 40 mm de Hg + 20 mm de Hg + 10 mm de Hg que en preanestesia
Ciantica Plida Normal
No se mueve nada Mueve 2 extremidades Mueve 4 extremidades
Apnea Disnea Respiracin profunda Tose
Pupilas:
Reactivas
Anisocricas
Posicin recomendada
ANESTESIA LOCORREGIONAL Catter Temblor Hipotensin Hipotermia
Test de recuperacin postanestsica al

Nivel de conciencia Tensin arterial
ALTA .................................................. puntos

Coloracin piel Movimiento Respiracin
Inconsciencia Responde a estmu los Consciente
+ 40 mm de Hg + 20 mm de Hg + 10 mm de Hg que en preanestesia
Ciantica Plida Normal
No se mueve nada Mueve 2 extremidades Mueve 4 extremidades
Apnea Disnea Respiracin profunda Tose
Observaciones para la unidad de hospitalizacin Firma de enfermera URPA Nombre
252
HOSPITALIZACIN
Identificacin verbal del paciente Constantes Presin arterial: ...../.....
Pulso: ..........x m
Temperatura: .........C
Va Perifrica
Central S.N.G.:
Sonda vesical Permeable S No Intervenido S No ..........................
Dolor
No Leve
Moderado Severo
Nivel de conciencia Orientado Consciente Confuso Obnubilado Somnoliento
Drenajes Apsito quirrgico Aspirativo Manchado A bolsa Limpio A bolsa Compresivo

de orina
Drenajes sujetos a cama Orina de forma espontnea
Cama Limpia
Bien hecha
253
Anexo 15. Criterios de dimensionado de los recursos

1. La determinacin de las dimensiones bsicas de los recursos asis tenciales de una unidad de BQ depende de factores demogrficos (estructura de la poblacin atendida), epidemiolgicos (morbili dad), clnicos (criterios de indicacin quirrgica y de sustitucin de ciruga con hospitalizacin por CMA) y de gestin (utilizacin de la capacidad productiva disponible). Se trata de estimar la demanda anual y de dimensionar los recursos, ajustndolos a un perfil de productividad previamente establecido. Debe estimarse el nmero de procedimientos quirrgicos que se realizarn en el BQ a lo largo de un ao. Para unidades de BQ que tienen adscrita una poblacin de referen cia, este valor debe ajustarse a las previsiones de demanda que pue den estimarse a partir del anlisis demogrfico y su proyeccin al momento elegido como horizonte de la planificacin, sealando un valor para la frecuentacin quirrgica. La frecuentacin quirrgica, Fr.Q es definida como la tasa anual de intervenciones quirrgicas por mil personas. El nmero esperado de procedimientos quirrgicos resulta inme diatamente de los valores anteriores:
2.
Donde: Proc. Quir. Poblacin
es el nmero total procedimientos quirrgicos esperados en un ao en el rea de referencia. es la proyeccin del nmero de habitantes del rea.
Parte de estos procedimientos sern programados y el resto, urgen tes. Considerando, por ejemplo, el porcentaje de procedimientos programados sobre el total, se tiene:
255
Donde: Proc. Quir Prog. es el total anual de procedimientos quirr gicos programados para la poblacin de referencia. % Proc. Quir. Prog. es el porcentaje de procedimientos quirrgicos programados sobre el total de procedimientos qui rrgicos. Por otra parte, dependiendo del desarrollo que haya alcanzado la modalidad de CMA en el centro sanitario donde se ubique el BQ, un porcentaje de los procedimientos se realizarn bajo esta moda lidad en una UCMA autnoma(86), de lo que resulta:
Donde: ProcQbQ % CMA
es el nmero de procedimientos quirrgicos pro gramados realizados en un ao en el BQ. es el porcentaje de procedimientos quirrgicos tipificados como CMA y realizados en una UCMA autnoma (fuera del BQ) sobre el total de los pro cedimientos quirrgicos programados.
3.
La estimacin de estos parmetros depender, en la prctica, de la informacin disponible. A continuacin se muestran un ejemplo:
Tabla Anexo 15.1. Ejemplo 1. Clculo del nmero esperado de procedimientos de ciruga con hospitalizacin convencional a realizar en un ao (a partir de la frecuen tacin global de procedimientos) En el captulo 2 de este documento, apartado 2.3, se hace referencia a las tendencias de frecuentacin quirrgica tanto en Espaa como en otros pases. El nmero esperado de procedimientos quirrgicos programados que se realizarn en el BQ en un ao puede calcularse de la siguiente manera: Fuentes de informacin La Estadstica de establecimientos sanitarios con rgimen de internado (www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/estHospiInternado/inforAnual/home.htm), que elabora el Ministerio de Sanidad y Poltica Social ofrece informacin anual sobre la activi dad quirrgica programada en los hospitales, desglosada por su dependencia patrimonial (SNS, otros pblicos y privados con y sin fin de lucro) y por el tipo de procedimiento quirrgico (con hospitalizacin, CMA y resto de intervencio nes ambulatorias).
(86)
Los procedimientos de CMA realizados en el BQ no se deben computar, bajo este criterio, como Proc. CMA
256
Las cifras oficiales de poblacin estn disponibles en el padrn municipal

(www.ine.es/inebase/cgi/um?M=%2Ft20%2Fe260&O=inebase&N=&L)
publicado por el Instituto Nacional de Estadstica, organismo que ofrece, as mismo, las proyecciones de poblacin con horizonte para 2017 y 2060 (www.ine.es/inebase/cgi/ um?M=%2Ft20%2Fp251&O=inebase&N=&L) . Procedimiento de clculo A partir de estos datos, mediante el procedimiento de clculo descrito, y para un rea "tipo" de 250.000 habitantes, considerando una frecuentacin de ciru ga mayor con hospitalizacin de 50 por cada mil habitantes y un porcentaje de ciruga programada del 80%, resultara una estimacin 10.000 procedimientos quirrgicos programados /ao y 2.500 urgentes/ao.
4.
5.
En unidades de BQ que no tengan un rea adscrita, Proc. QBQ se estimar a partir de herramientas de naturaleza diferente, que podrn ser estadsticas -series histricas- o econmicas -anlisis de la posicin de mercado en relacin con otras unidades competido ras, planes de negocio, etc. Para calcular el nmero de quirfanos (Q) necesarios para atender el nmero esperado de procedimientos quirrgicos en el BQ a rea lizar en un ao han de considerarse los siguientes parmetros, que configuran el perfil de utilizacin de la capacidad productiva toma do como horizonte de la planificacin: Tiempo Disponible de Quirfano (TDQ)(87), que debe coincidir con el perodo en que pueden programarse pacientes para la realizacin de procedimientos quirrgicos en el BQ y con el tiempo de funcionamiento efectivo de los quirfanos. El TDQ vendr dado, a su vez, por la siguiente expresin:
Donde: N horas/sesin es el nmero previsto de horas de funcionamiento por cada sesin quirrgica, N sesiones/semana es el nmero previsto de sesiones quirrgica por semana, y
(87)
Para la definicin de los tiempos quirrgicos vase Anexos 19 y 20
257
N semanas/ao es el nmero previsto de semanas en que funciona rn los quirfanos a lo largo del ao. Ocupacin de Quirfanos (OQ), que ser un porcentaje del TQ expresado como:
Donde: TQ
duracin del procedimiento. Bajo estos parmetros,
Donde: Tproc.QBQ es el tiempo medio de duracin de los procedimientos quirrgicos realizados en el BQ.
Tabla Anexo 15.2. Ejemplo 2. Clculo del nmero de quirfanos del BQ exclusi vamente en turno de maana). Para los 10.000 procedimientos quirrgicos programados en el bloque quirrgico, que se han obtenido como resultado en el ejemplo 1 y considerando: Sesiones quirrgicas de 7 horas, 5 sesiones por semana (de lunes a viernes en turno, exclusivamente, de maa na), 50 semanas al ao, 77 % de utilizacin bruta de quirfano, y 90 de tiempo medio de duracin de los procedimientos quirrgicos, resulta que el nmero necesario de quirfanos es 11,11 12 Conviene resaltar que el redondeo al alza sugerido en este ejemplo tiene por objeto fijar un margen adicional de seguridad. La planificacin tiene por objeto, a) establecer una dimensin de los recursos asistenciales suficiente para atender la demanda futura (aun cuando, como siempre sucede, su comportamiento resulte difcilmente previsible, y b) fijar objetivos de gestin tendentes a optimizar la capacidad disponible.
258
Tabla Anexo 15.3. Ejemplo 3. Clculo del nmero de quirfanos (con ciruga pro gramada en turnos de maana y tarde). Para los mismos 10.000 procedimientos del ejemplo anterior, y considerando: Sesiones quirrgicas de 10 horas en turno de maana y de tarde (de 8:00 a 18:00 horas, por ejemplo) 5 sesiones por semana, de lunes a viernes, en turno de maana, y, otras 4 sesio nes (lunes a jueves) en turno de tarde 50 semanas al ao, 77 % de utilizacin "bruta" de quirfano, y 90 de tiempo medio de duracin de los procedimientos quirrgicos, El nmero necesario de quirfanos es de 8,3 9. Con este abanico de posibilidades, puede resultar adecuado programar un BQ de 12 quirfanos (incluyendo, por ejemplo 1 a 3 quirfanos de urgencias (en la medida de lo posible, urgencias diferidas o programadas) y extender la programacin en horario de tarde hasta alcanzar el porcentaje de ocupacin deseado (77% en el ejemplo).
6.
En el anexo 16 se ha incluido un programa funcional de espacios para un BQ con 12 quirfanos. Los espacios contemplados en este programa pueden clasificarse, segn su naturaleza, en dos grupos: recursos asistenciales bsicos, cuyas dimensiones configuran la capacidad productiva de la unidad, y recur sos auxiliares (salas de espera, despachos, etc.), cuyo nmero y superfi cie vienen determinadas por las dimensiones de los recursos asistenciales bsicos. Como recurso asistencial bsico del BQ identificamos el quirfano y los puestos de recuperacin postanestsica. Para el dimensionamiento de los puestos de recuperacin postanestsi ca proponemos un promedio de uno y medio a dos puestos por quir fano, o bien, su clculo a partir de la siguiente expresin:
Donde: TME
es el tiempo medio de estancia en el puesto de reanimacin postanestsica. TDPRPA es el tiempo disponible de puestos de recuperacin postanestsica, que se calcular como:
259
es el nmero de das al ao en que funcionar la URPA. N Horas func /da es el nmero de horas que funcionar la URPA cada da. OPRPA es la ocupacin prevista de los puestos de recupe racin postanestsica.
N Das/ao
260
Anexo 16. Programa funcional

de un BQ General con 12 quirfanos
En relacin con el desarrollo de esquemas ergonmicos de locales y dimen siones crticas de los principales locales de la unidad se ha optado por des arrollar, a ttulo indicativo, un programa funcional de un BQ con 12 quir fanos, que podra asociarse en Espaa a las necesidades quirrgicas (12.500 intervenciones/ao) de una poblacin de unos 250.000 habitantes(88). El programa funcional de un BQ se encuentra directamente relaciona do, tanto en el tipo de locales como en el dimensionado de los mismos, con la opcin previa sobre circulaciones, organizacin y funcionamiento. Por lo tanto, el ejemplo que se muestra a continuacin no podra aplicarse sin con siderar previamente esas variables. La ubicacin de cada uno de los locales de las diferentes zonas del blo que quirrgico se encuentra en funcin del modelo de circulaciones adop tado. En el ejemplo que se muestra a continuacin se ha considerado una doble circulacin: una para el personal, paciente y suministro estril y la otra para la salida de sucio desde quirfanos. El nmero de quirfanos afecta a la organizacin interna de la unidad. En el ejemplo que se desarrolla, con un total de 12 quirfanos, las solucio nes lineales no se consideran eficientes, plantendose diseos en cluster y/o con una mayor compacidad. El programa contempla una organizacin de los quirfanos agrupados en tres ncleos de tres quirfanos cada uno. El diseo global del hospital y la ubicacin del bloque quirrgico en relacin con el resto de unidades funcionales con las que debe comunicar se, afecta al programa de locales en el interior del bloque, y, en especial, a algunas instalaciones, como son las de tratamiento de aire. En el ejemplo expuesto se plantea que dichas instalaciones se localizan en una planta inmediatamente superior a la del bloque quirrgico, normalmente en un espacio especfico en la cubierta de esa zona del hospital. La localizacin del bloque quirrgico en una planta alta permite con trolar el paso de bajantes evitando ruidos no deseados y accidentes. El ejemplo de bloque quirrgico descrito incorpora al quirfano de urgencias, que se considera independiente del de cesreas (en el caso de que por dimensionado global y proximidad fsica se incluyera en el mismo blo
(88)
Vase anexo 15. Criterios de dimensionado.
261
que general del hospital). No se contemplan quirfanos especiales (trans plantes). En el programa funcional se dimensionan las superficies tiles de los locales sin que se encuentren incluidas las superficies correspondientes a las circulaciones generales de la unidad. En funcin de las caractersticas (actividad y dimensionado) de la CMA, el bloque quirrgico general podra compartir algunos recursos con una unidad de CMA integrada en el mismo, manteniendo circuitos espec ficos para cada actividad.
Tabla Programa funcional de un BQ General de 12 quirfanos. UNIDAD DE BLOQUE QUIRRGICO GENERAL (12 quirfanos)
Zona Local Superficie til n S. til total Observaciones: caractersticas funcio nales y tcnicas
Entrada, vestbulo y transferen cia del paciente

ZONA DE ACCESO, RECEPCI N Y CONTROL
50
50
Acceso nico del paciente en el bloque quirrgico para controlar la seguridad en el interior de la unidad. Su dimensin se encuentra relacionada con el sistema de transporte y la manera de realizar la transferencia del paciente desde su cama al interior del bloque. La circulacin del paciente y del personal hacia los vestuarios debe ser visible desde el puesto de control de acceso de la uni dad. La recepcin dispondr de un buen control visual del acceso y circulaciones de la zona. Con conexiones informticas y telefnicas. Local para la organizacin de la actividad interna de la unidad, control del movimien to de pacientes y relacin con otras unidades del hospital (Laboratorio de Anatoma
Patolgica, Farmacia, Esterilizacin).
Comunicado con la recepcin a la unidad,
y con la circulacin relacionada con el
acceso a los quirfanos.
Puesto de control y central de alarmas de
las instalaciones internas del bloque quirr gico.
Recepcin y control
Despacho de control del personal
12
12
262
Zona
Local
Superficie til
S. til total
Observaciones: caractersticas funcio nales y tcnicas
Despacho informa cin Espera general

ZONA DE ACCESO, RECEPCIN Y CONTROL
12
12
Para informacin a familiares. Con conexiones informticas y telef nicas. Para acompaantes. Estar situada en el exterior del bloque quirrgico en una zona prxima al mismo. Acondicionada para estancias de varias horas y con capacidad adecuada a las dimensiones del BQ. Esta sala y sus apo yos servirn asimismo para la comunica cin con la zona postquirrgica (recupera cin postanestsica de la unidad). Comunicada con un despacho de infor macin. Conexiones telefnicas y msica ambien tal. Mquinas de bebidas y comida fra. Fuente de agua fra. Servicios higinicos para visitas y pacientes, con lavabo e inodoro. Servicio higinico para acompaan tes, adaptado para minusvlidos, con lavabo e inodoro. Sala de recepcin de pacientes que no han requerido un ingreso previo en unidad de hospitalizacin y que acu den a la unidad desde el exterior. Comunicada con el control del Bloque y con los aseos y los vestua rios de pacientes Taquillas con llaves para los enseres personales de pacientes externos.
50
50
Aseo pblico Aseo adaptado
12
Sala de estar de pacientes con inter vencin quirrgi ca pro gramada Vestuario /aseos de pacientes Total zona de acceso
30
30
10
20
199
263
Zona
Local
Superficie til
S. til total
Observaciones: caractersticas funcionales y tcnicas
Vestuarios/ aseos de personal
30
120
ZONA LOGSTICA
Vestuario personal de limpieza
20
20
Preparacin del personal quirrgico con pijamas, gorros, mascarillas y calzas. Filtros de acceso a zona limpia para perso nal quirrgico. Con un diseo de esclusa desde el exterior del bloque a la circulacin interna del per sonal dentro del mismo. Zona de aseo con lavabo inodoro y ducha. Con capacidad para 20-25 personas por local. Preparacin del personal de limpieza de la unidad. Filtros de acceso a zona limpia para perso nal auxiliar y de limpieza. Con un diseo de esclusa desde el exterior del bloque a la circulacin interna del per sonal dentro del mismo. Zona de aseo con lavabo inodoro y ducha. Incluye una zona preparada para oficio y refrigerio. Para material estril, utillaje quirrgico, pr tesis, material fungible. Con presin positi va, climatizador con filtros absolutos. La produccin del material estril de la uni dad se realiza fuera de la misma. Se dis pondr de una pequea subcentral para la esterilizacin urgente de instrumental para esterilizaciones puntuales. Con instalaciones para el funcionamiento de la subcentral. Encimera para esteriliza dor de sobremesa. Tomas elctricas, toma de aire comprimido y de agua a presin. Material de farmacia y fungible. Material de anestesia
Estar de personal Almacn de material estril Subcentral de esterili zacin
20 10
2 3
40 30
20
20
Almacn de material Almacn prepara cin Almacn de equi pos
10 12
3 1
30 12
12
36
Para almacenaje de equipos porttiles de Rx e intensificadores de imagen, lser qui rrgico, respirador, lmpara porttil, etc. Con tomas elctricas para la revisin de los equipos.
264
Zona
Local
Superficie til
S. til total
Oficio de limpieza Oficio sucio
4 8
3 3
12 24
Para tiles y productos de limpieza. Con punto de agua. Relacionado con la comunicacin que conecta la salida de sucio de quirfanos. Almacenaje de ropa sucia y basura. Punto de agua. Incluye espacio para clasificacin avanzada de residuos. Vertedero. Redaccin de informes de cirujanos y anestesistas. Con conexiones informticas y telefnicas. Para quirfanos radiolgicos. Con conexiones informticas y telefnicas. Sais e instalaciones elctricas.
Despacho de trabajo Despacho de lectura Sala tcni ca Total zona Sala de prepara cin pre quirrgica
18
18
12 10
1 3
12 30 521
ZONA DE PREPARA CINPRE QUIRRGICA
120
120
Preparacin del paciente en sala comn del bloque. Incluye almacenamiento de accesorios de anestesia, material estril, y fluidos de infu sin. Puntos de agua. Conexiones informticas. Acceso inmediato a quirfanos.
Total zona
ZONA QUIRRGICA
120 8
12
Prepara cin equi po quirr gico: lavado de manos
96
Desinfeccin y colocacin mascarillas. Contigua al quirfano, estar separada de la circulacin general de pacientes de la unidad de bloque quirrgico. Contar, como mnimo, con dos puntos de agua por quirfano, provistos de grifo qui rrgico de accionamiento no manual, dis pensadores antispticos, un secador de manos automtico y reloj. Espacio con posibilidad de compartirse por cada dos quirfanos. Visin del quirfano desde esta zona de lavado de manos qui rrgico. Estanteras con material (gorros, mscaras) y dispensador, as como recogida de envoltorios de papel.
265
Zona
Local
Superficie til
S. til total
Observaciones: caractersticas funcio nales y tcnicas
Quirfano
42
12
504
La superficie til mnima de cada quirfano ser de 40 m2, con una altura libre (suelo falso techo) mnima de 3 m y con unas dimensiones que permitirn trazar un cr culo de 6 m de dimetro alrededor de la mesa del quirfano. Las paredes y techos sern de materiales duros, no porosos, impermeables, lavables e ignfugos, sin grietas, continuos y sin brillos; no habr rie les ni elementos susceptibles de acumular suciedad y los elementos de pared sern empotrados. El quirfano dispondr de un acceso (puer tas automticas estancas) desde la zona de preparacin del personal comunicada con la circulacin de personal (vestuarios), pacientes (recuperacin postanestsica), y, en su caso, otro para la salida de sucio de la sala. Las caractersticas tcnicas de las instala ciones se encuentran descritas con carc ter general en el apartado correspondiente de esta Gua. Se utilizarn, preferentemente, brazos arti culados mviles para anestesia y ciruga. Anclajes para lmpara y otros equipos, mediante placas en forjado superior, ubica dos en esquinas del rectngulo asociado a la mesa quirrgica. Conexiones informticas y telefnicas.
ZONA POSTQUI RRGICA
Total zona Sala de recuperacin postanes tsica (URPA)
452 216 1 261 Con capacidad para 18 puestos, a razn de 1,5 por quirfano y con 12 m2 tiles por puesto. En este caso y por razones de dimensionado global de la unidad, se considera una nica sala para recuperacin postanestsica. Para unidades con mayo res dimensiones (para el ejemplo, 24 pues tos) se pueden programar 2 URPA diferen ciadas. Se considera asimismo que la URPA no realizar funciones de UCI posquirrgica.
266
Zona
Local
Superficie til
S. til total
Control de enfermera
18
18
Localizado en una posicin central dentro de la zona de recuperacin postanestsica. Debe permitir la observacin directa de todos los puestos de la sala comn. Con comunicaciones paciente / enfermera mediante un sistema acstico y luminoso. Instalacin de tubo neumtico. Control de instalacin de seguridad y proteccin con tra incendios; cuadro de alarma de gases. Conexiones informticas y telefnicas. Lencera. Preparacin de medicamentos. Oficio sucio y clasificacin de residuos. Con vertedero Para almacenaje de equipos porttiles (res piradores, RCP etc.). Con tomas elctricas , para la revisin de los equipos. Para tiles y productos de limpieza. Con punto de agua.
Almacn general Oficio limpio Oficio sucio Almacn de equipos Oficio de limpieza Total zona
ZONA DE PERSONAL DE ANESTESIA, CIRUGA Y ENFERME RA
6 10 6 12
1 1 1 1
6 10 6 12
4 236
Despachos
18
72
1 para el coordinador del BQ. Organizacin y trabajo del personal de la unidad. Conexiones informticas y telemticas. Con capacidad para 20 personas. Sesiones clnicas y docencia. Trabajo administrativo de la unidad. Incluye oficio para refrigerio de personal. Vestuarios y aseos del personal de la uni dad fuera del BQ.
Sala de reuniones Secretara Sala de estar Aseos y vestuarios personal Total zona
30 12 18 18
1 1 1 2
30 12 18 18
168 1.905 La superficie construida de la unidad se estima en 1,35 la superficie til. Para este ejemplo la superficie construida sera de 2.571,75 m2.
TOTAL BLOQUE QUIRRGICO
267
Anexo 17. Equipamiento del

BQ(89)
Relacin de equipos Local Equipamiento
Zona de acceso y recepcin Entrada, vestbulo y trans ferencia del paciente Recepcin y control Equipamiento asociado al sistema de transporte y a la manera de rea lizar la transferencia del paciente desde su cama al interior del bloque. Cajoneras. Estaciones de trabajo / ordenadores. Estanteras. Impresora lser. Mueble mostrador. Papelera. Sillones ergonmicos con ruedas. Telfono. Armario archivo. Armario estantera cerrado. Cuadro. Estacin de trabajo / ordenador. Impresora chorro de tinta. Mesa de despacho con ala y cajonera. Papelera. Percha. Pizarra mural. Sillas sin ruedas. Silln ergonmico con ruedas. Telfono. Cuadro. Estacin de trabajo / ordenador. Mesa modular de trabajo con cajonera. Papelera. Sillas sin ruedas. Silln ergonmico con ruedas. Telfono.
Despacho de control del personal
Despacho informacin
(89)
Se evitan referencias numricas, pues el nmero de equipos dependen del nmero de quirfanos, as como de otras variables estructurales y funcionales.
269
Relacin de equipos Local Espera general Equipamiento Bancadas de tres plazas. Cuadros. Mesas bajas. Pantalla de informacin. Papeleras. Perchas. Sillas / sillones. Dispensadores de papel. Dispensador de jabn. Dispensadores de toallas de papel. Escobillas. Espejos. Papelera con tapa basculante de 25L. Percha. Dispensador de jabn Dispensadores de papel. Dispensadores de toallas de papel. Escobillas. Espejos. Papelera con tapa basculante de 25L. Percha. Bancos. Bolsas para textil. Papeleras. Perchas. Taquillas individuales.
Aseo pblico
Aseo adaptado
Vestuarios y taquillas de pacientes
Zona logstica Vestuarios / aseos de personal Bancos. Dispensador de jabn. Dispensadores de papel. Dispensadores de toallas de papel. Escobillas. Espejos. Papelera con tapa basculante de 25L. Percha. Taquillas individuales.
270
Relacin de equipos Local Vestuario personal de limpieza Equipamiento Dispensador de jabn. Dispensadores de papel. Bancos. Dispensadores de toallas de papel. Escobillas. Espejos. Papelera con tapa basculante de 25L. Percha. Taquillas individuales.de su cama al interior del bloque. Armarios altos y bajos. Cuadros. Dispensador de toallas de papel. Encimera con pileta, microondas y frigorfico. Mesa centro. Papelera con tapa basculante de 25L. Percha. Sillas. Sillones de descanso. Telfono. Carro portacontenedores de instrumental. Conjunto de contenedores apilables. Estantera metlica. Sistema combinado de estanteras con cestas de acero inoxidable. Armario vitrina colgado de 80 x 90 x 35 cm. Carro de transporte. Conjunto de cestos para instrumental. Dispensador de jabn. Dispensador de toallas de papel. Estantera metlica. Esterilizador en fro. Lavadora de instrumental. Lavadora termodesinfectadora de instrumental. Miniclave. Mueble clnico con doble pileta y espacio de almacenamien to inferior. Papelera con tapa basculante de 25L. Taburete fijo de 60 cm.
Estar de personal
Almacn de material estril
Subcentral de esterili zacin
271
Relacin de equipos Local Almacn de material Equipamiento Carro portacontenedores de instrumental. Conjunto de contenedores apilables. Estantera metlica. Sistema combinado de estanteras con cestas de acero inoxidable. Carro portacontenedores de instrumental. Conjunto de contenedores apilables. Estantera metlica. Sistema combinado de estanteras con cestas de acero inoxidable. Estanteras metlicas. Estanteras metlicas. Mueble de doble pileta y basura. Carro portacontenedores instrumental. Cubos para clasificacin de residuos. Dispensador de jabn. Dispensador de toallas de papel. Encimera. Estanteras metlicas. Mueble de doble pileta y basura. Papelera con tapa basculante de 25L. Vertedero (equipamiento fijo). Armarios archivo. Can de proyeccin. Cuadros. Estaciones de trabajo / ordenadores. Estanteras de madera. Impresora lser. Mesa circular de reuniones. Mesas modulares de trabajo con cajonera. Papelera. Percha. Pizarra mural. Sillas sin ruedas. Sillones ergonmicos con ruedas. Telfonos. Armario archivo. Armario estantera cerrado. Cuadro Estacin de trabajo / ordenador Impresora chorro de tinta
Almacn de prepara cin
Almacn de equipos Oficio de limpieza
Oficio sucio
Despacho de trabajo
Despacho de supervi sora
272
Relacin de equipos Local Equipamiento Mesa de despacho con ala y cajonera. Mesa de reuniones circular. Papelera. Percha. Pizarra mural. Sillas sin ruedas. Silln ergonmico con ruedas. Telfono. Despacho de lectura Armario archivo. Armario estantera cerrado. Cuadro. Encimera para ordenador con cajones. Estacin de trabajo e informe. Estaciones de trabajo / ordenadores. Impresora lser. Papelera. Percha. Pizarra mural. Silln ergonmico c/r. Elementos de soporte para las instalaciones elctricas. Armario mural para material fungible. Camas elctricas con accesorios. Carro de medicacin. Caudalmetro. Dispensador de jabn. Dispensador de toallas de papel. Estaciones de trabajo / ordenadores. Mesas auxiliares. Mueble clnico con pileta y almacenamiento inferior. Papelera con tapa basculante de 25L. Vacumetro. Vitrina de ambiente estril.
Sala tcnica Zona prequirrgica Preparacin del pacien te
Zona quirrgica Preparacin de equipo quirrgico: lavado de manos Dispensador de soluciones alcohlicas. Dispensador de jabn quirrgico. Estantera metlica. Lavamanos quirrgicos con fotoclula termostatizada. Reloj. Secador de manos automtico.
273
Relacin de equipos Local Quirfano Equipamiento Aparato de isquemia. Baln de contrapulsacin intrartico. Bases para bombas TCI. Bistur de argn. Bistur elctrico. Bistur elctrico con aspiracin. Bistur ultrasnico. Bomba de circulacin extracorprea. Bomba de infusin anestesia. Brazo satlite con pantalla TFT. Broncoscopio rgido. Calentador de fluidos. Calentador de sangre. Cmara T.V. Camilla de transporte. Carro de anestesia. Carro de Intubacin difcil. Carro de parada. Carro material y medicacin especfico intervencin. Carro para suturas. Caudalmetro. Cistoscopio flexible. Cistoscopio rgido. Coledocofibroscopio. Colposcopio. Conjunto de chaleco, delantal, gafas y protector de tiroides plomados. Conjunto de motores para neurociruga. Craneotomo. Desfibrilador con palas de adulto. Dispensador de soluciones alcohlicas en el area de trabajo de anestesia. Diverso utillaje de quirfano. Dotacin de instrumental angiologa y ciruga vascular. Dotacin de instrumental neurociruga. Dotacin de instrumental para ciruga cardaca. Dotacin de instrumental para ciruga general. Dotacin de instrumental para ciruga mxilofacial. Dotacin de instrumental para ciruga peditrica. Dotacin de instrumental para ciruga plstica. Dotacin de instrumental para ciruga torcica. Dotacin de instrumental para ginecologa.
274
Relacin de equipos Local Quirfano Equipamiento Dotacin de instrumental para oftalmologa. Dotacin de instrumental para ORL. Dotacin de instrumental para traumatologa. Dotacin de instrumental para urologa. Dotacin de motores para traumatologa con accesorios. Ecgrafo con sonda endoanal. Equipo de anestesia con oximetra, capnografa, respirador, etc. Equipo de monitorizacin facial. Esofagoscopio. Estaciones de trabajo / ordenadores. Fibrobroncoscopio para intubacin orotraqueal difcil. Fibrotoracoscopio. Fibroureterorenoscopio. Fotforo. Gua craneal. Gua esterotxica. Histeroscopio. Impresora lser. Insuflador para mantas trmicas. Intercambiador de calor. Lmpara de quirfano 3 cuerpos (central + satlite). Lser de Co2. Lser de fotocoagulacin retiniana. Litotriptor ultrasnico. Mediastinoscopio. Mesa auxiliar de mayo. Mesa de acero inoxidable para instrumental 1000. Mesa de acero inoxidable para instrumental 1200. Mesa de mayo estndar. Mesa de mayo hidrulica. Mesa instrumental en curva. Mesa instrumental en L. Mesa preparacin campo. Mesa quirrgica universal con accesorios. Micromotor. Microscopio para neurociruga. Microscopio quirrgico para oftalmologa. Microscopio quirrgico para ORL. Monitor de gasto cardaco. Monitor de gasto cardaco con CO2. Monitor de mezcla de gases para sedacin.
275
Relacin de equipos Local Equipamiento Monitor de presin intracompartimental. Monitor de transporte. Monitor multiparamtrico modular control ECG, TA y SO2, etc. Monitores de anlisis de la profundidad anestsica. Morcelador. Nefroscopio percutneo. Neuronavegador. Panel tcnico con pantalla de plasma. Pantalla TFT para ayudante. PDA para circulantes. Reloj y cronmetro. Recuperador de sangre. Resectoscopio. Respirador de transporte. Silla quirrgica. Sistema extraccin de gases. Taburete alto con respaldo. Torres de laparoscopia. Vacumetro. Videotoracoscopio. Vitrectomo posterior. Zona postquirrgica URPA Aspirador gstrico. Baln de resucitacin autoinflable. Bomba de infusin PCA. Bomba perfusin. Bomba-jeringa de infusin. Cabecero para box de paciente crtico con accesorios. Calentador de lquidos. Camas elctricas con accesorios. Carro de parada. Carro medicacin urgencia. Caudalmetro. Central de telemetra. Desfibrilador con palas de adulto. Dispensador de soluciones alcohlicas. Dispensador de jabn quirrgico. Diverso instrumental. Espirmetro. Estaciones de trabajo / ordenadores.
276
Relacin de equipos Local Equipamiento Monitor de presin intracompartimental. Monitor de transporte. Monitor multiparamtrico modular control ECG, TA y SO2, etc. Monitores de anlisis de la profundidad anestsica. Morcelador. Nefroscopio percutneo. Neuronavegador. Panel tcnico con pantalla de plasma. Pantalla TFT para ayudante. PDA para circulantes. Reloj y cronmetro. Recuperador de sangre. Resectoscopio. Respirador de transporte. Silla quirrgica. Sistema extraccin de gases. Taburete alto con respaldo. Torres de laparoscopia. Vacumetro. Videotoracoscopio. Vitrectomo posterior. Zona postquirrgica URPA Estantera metlica. Impresora lser. Lavamanos quirrgicos con fotoclula termostatizada. Material vario (sistema de rieles, ganchos techo, etc,). Monitor multiparamtrico. Mueble para medicacin y material. Papelera con tapa basculante de 25L. PDAs de gestin de cuidados. Reloj de pared con fecha. Respirador volumtrico con capnografa. Secador de manos automtico. Sistemas de calentamiento activo del paciente. Sistemas de soporte para perfusin y material sanitario. Telfono. Vacumetro. Vacumetros.
277
Relacin de equipos Local Control de enfermera Equipamiento Mueble mostrador. Sillones ergonmicos con ruedas. Impresora lser. Armario archivo. Cuadro. Estanteras metlicas. Sistema de comunicaciones tipo Tel DECT. Telfono. Mesa modular de trabajo con cajonera. Papelera. PDAs gestin cuidados. Percha. Sillas sin ruedas. Armario estantera cerrado. Estaciones de trabajo / ordenadores. Reloj de pared con fecha. Plafn de avisos. Carros de lencera para ropa limpia. Estanteras metlicas. Armario vitrina colgado de 80 x 90 x 35 cm. Carro de curas con cajones. Dispensador de jabn. Dispensador de toallas de papel. Frigorfico. Mueble clnico con doble pileta y espacio de almacenamiento inferior. Papelera con tapa basculante de 25L. Taburete fijo de 60 cm. Mueble de doble pileta y basura. Papelera con tapa basculante de 25L. Dispensador de jabn. Dispensador de toallas de papel. Carro portacontenedores instrumental. Cubos para clasificacin de residuos. Encimera. Estanteras metlicas. Vertedero (equipamiento fijo). Estanteras metlicas. Estanteras metlicas. Mueble de doble pileta y basura.
Almacn general
Oficio limpio
Oficio sucio
Almacn de equipos Oficio de limpieza
278
Relacin de equipos Local Equipamiento
Zona de personal de anestesia y ciruga Despacho coordinador quirfano Silln ergonmico con ruedas. Armario estantera cerrado. Cuadro. Estacin de trabajo / ordenador. Impresora chorro de tinta. Mesa de despacho con ala y cajonera. Mesa de reuniones circular. Papelera. Percha. Sillas sin ruedas. Armario archivo. Pizarra mural. Telfono. Despachos Silln ergonmico con ruedas. Armario estantera cerrado. Cuadro. Estacin de trabajo / ordenador. Impresora chorro de tinta. Mesa de despacho con ala y cajonera. Mesa de reuniones circular. Papelera. Percha. Sillas sin ruedas. Armario archivo. Pizarra mural. Telfono. Estanteras de madera. Pizarra mural. Percha. Papelera. Impresora lser. Estaciones de trabajo / ordenadores. Cuadros. Can de proyeccin. Armarios archivo. Mesa circular de reuniones. Sillas sin ruedas. Telfono.
Sala de reuniones
279
Relacin de equipos Local Secretara Equipamiento Silln ergonmico con ruedas. Armario estantera cerrado. Cuadro. Estacin de trabajo / ordenador. Impresora lser. Mesas de despacho con cajonera. Telfono. Papelera. Percha. Sillas sin ruedas. Armario archivo. Pizarra mural. Armarios altos y bajos. Cuadros. Encimera con pileta, microondas y frigorfico. Mesa centro. Telfono. Percha. Sillas. Sillones de descanso. Papelera con tapa basculante de 25L. Dispensador de toallas de papel. Espejo. Papelera con tapa basculante de 25L. Dispensador de toallas de papel. Percha. Dispensador de jabn. Dispensador de papel. Taquilla. Banco. Escobilla. Dotacin de pijamas quirrgicos. Dotacin de calzado lavable.
Sala de estar
Aseos y vestuarios de personal
280
Anexo 18. ndice alfabtico de

definiciones y trminos de
referencia
Acreditacin: procedimiento al que se somete voluntariamente una organi zacin en el cual un organismo independiente da conformidad de que se cumplen las exigencias de un modelo determinado. Auditora de calidad: examen metdico e independiente que se realiza para determinar si las actividades y los resultados relativos a la calidad satisfacen las disposiciones previamente establecidas, y para comprobar que estas dis posiciones se llevan a cabo eficazmente y que son adecuadas para alcanzar los objetivos previstos. Autorizacin / habilitacin sanitaria: es la resolucin administrativa que faculta a un centro o servicio sanitario para su instalacin, su funcionamien to, la modificacin de sus actividades sanitarias o, en su caso, su cierre. Bloque quirrgico (BQ): organizacin de profesionales sanitarios, que ofre ce asistencia multidisciplinar a procesos asistenciales mediante ciruga, en un espacio funcional especfico donde se agrupan quirfanos con los apoyos e instalaciones necesarios, y que cumple unos requisitos funcionales, estruc turales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones adecuadas de calidad y seguridad, para realizar esta actividad. Cancelacin: se considera como cancelacin aquella intervencin que apa rece en el parte quirrgico definitivo y que finalmente no se realiza88. Cartera de servicios: conjunto de tcnicas, tecnologas o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los mtodos, actividades y recursos basa dos en el conocimiento y experimentacin cientfica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias de un centro o servicio sanitario. Categoras de la NCEPOD(90): 1. Emergencia. Condiciones con riesgo vital (traumatismo, ruptura de aorta). Reanimacin simultnea a la interven
(90) National
Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death.
281
2.
3.
4.
cin. Normalmente se realiza en menos de una hora desde su indicacin. Urgencia. Operacin que se realiza tan pronto como sea posible tras la reanimacin (por ejemplo: obstruccin intes tinal; fractura de cuello de fmur). Intervencin requerida en menos de 24 horas desde su indicacin. Programada. Operacin temprana pero que no es una urgencia vital (por ejemplo, cncer). Intervencin requeri da en menos de tres semanas desde su indicacin. Electiva. Operacin cuya fecha es concertada entre el paciente y el cirujano (por ejemplo: colecistectoma, prte sis de cadera o rodilla).
Centro sanitario: conjunto organizado de medios tcnicos e instalaciones en el que profesionales capacitados, por su titulacin oficial o habilitacin pro fesional, realizan bsicamente actividades sanitarias con el fin de mejorar la salud de las personas. Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA): procedimientos quirrgicos teraputi cos o diagnsticos, realizados con anestesia general, loco-regional o local, con o sin sedacin, que requieren cuidados postoperatorios de corta dura cin, por lo que no necesitan ingreso hospitalario. En relacin con los pro cedimientos, se considera CMA la que est integrada en los niveles II y algunos del tipo III de la clasificacin de Davis, basados en el tipo de aten ciones o en la vigilancia postoperatoria. La definicin de la IASS, es: Intervencin/procedimiento, excluyendo una intervencin de ciruga menor ambulatoria o en consulta, en la que el paciente es admitido y dado de alta el mismo da, sin pernocta en el hospital. Sinnimos: Ciruga de da, Ciruga sin ingreso. Periodo de estancia: sin pernocta en el hospital. Ciruga programada: aquella que es planificada con antelacin. En la clasi ficacin de la NCEPOD corresponde a las categoras 3 y 4. Ciruga urgente: aquella que se presenta de forma imprevista y que no ha podido ser planificada. En la clasificacin de la NCEPOD corresponde a las categoras 1 y 2. Cdigo tico: conjunto de reglas o preceptos morales que el centro sanita rio aplica en la conducta profesional relacionada con la atencin sanitaria de los enfermos que atiende.
282
Comienzo de la ciruga (Surgery Start Time-AACD-): hora de comienzo de la tcnica quirrgica (hora de la incisin quirrgica en los procedimientos invasivos, hora en que se comienza la tcnica para introducir la escopia en los no invasivos). Consentimiento informado: conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de reci bir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta a su salud. Consulta externa: local dedicado a la asistencia de pacientes ambulatorios. Documentacin clnica: todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado fsico y la salud de una persona o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recu perarla (Art. 3 de la Ley 41/2002, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y docu mentacin clnica). Duracin del procedimiento: desde la llegada al quirfano, o desde el comienzo de la tcnica anestsica si se realiza fuera del quirfano, hasta la salida del paciente del quirfano. Duracin media de un procedimiento: promedio de la "duracin del proce dimiento" en un nmero de casos determinado o de los casos realizados durante un determinado periodo de tiempo de un procedimiento quirrgi co concreto. Efecto adverso108: se define como todo accidente o incidente recogido en la historia clnica del paciente que ha causado dao al paciente o lo ha podi do causar, ligado sobre todo a las condiciones de la asistencia. El accidente puede producir un alargamiento del tiempo de hospitalizacin, una secuela en el momento del alta, la muerte o cualquier combinacin de estos. El inci dente, no causa lesin ni dao, pero puede facilitarlos. Para reunir esta con dicin, tendr que darse una lesin o complicacin, prolongacin de la estancia, tratamiento subsecuente, invalidez al alta o exitus, consecuencia de la asistencia sanitaria y desde moderada probabilidad de que la asisten cia fuera la causa a total evidencia. Los efectos adversos pueden ser preve nibles, o no. Entrada a quirfano (Patient in Room -AACD-): hora de entrada del paciente al quirfano.
283
Fin de la induccin anestsica (Anesthesia Ready -AACD-): momento en que el paciente tiene un nivel anestsico adecuado para que se pueda pro ceder a situarle y prepararle para la ciruga y no quedan pendientes tareas del anestesilogo que interfieran con la preparacin y colocacin (Ej.: monitorizacin invasiva). Final de la ciruga (Surgery Finish -AACD-): hora en que finaliza la tcnica quirrgica (hora en que el cirujano ha finalizado toda maniobra sobre el paciente y se pone el ltimo apsito cutneo sobre la incisin quirrgica). Final de la limpieza (Room Clean-up Finished -AACD-): hora en que la lim pieza del quirfano ha terminado y se puede comenzar a preparar el instru mental y equipamiento necesarios para la siguiente intervencin. Final de la preparacin (Room Ready-AACD-): momento en que el quir fano est preparado para la entrada del siguiente paciente. Historia clnica: conjunto de documentos que contienen los datos, valora ciones e informaciones de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin clnica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Incluye la identifi cacin de los mdicos y dems profesionales que han intervenido en los pro cesos asistenciales (Art. 3 y 14 de la Ley 41/2002, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informa cin y documentacin clnica). Hora del alta (Discharge from Post Anesthesia Care Unit -AACD-): hora en que el paciente es dado de alta de la URPA. Hora de salida del BQ: hora de salida del paciente del BQ. Informe de alta: documento emitido por el mdico responsable de un cen tro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente o con oca sin de su traslado a otro centro sanitario, en el que especifica los datos de este, un resumen de su historial clnico, la actividad asistencial prestada, el diagnstico y las recomendaciones teraputicas. Otros trminos similares utilizados: Informe clnico de alta; informe de alta mdica (Art. 3 de la Ley 41/2002, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica; Orden del Ministerio de Sanidad, de 6 de septiembre de 1984). Intervencin o procedimiento en consulta: intervencin o procedimiento realizado en una consulta mdica que rena las condiciones adecuadas de diseo, equipamiento y seguridad.
284
Llegada del paciente a la Unidad de Recuperacin Post-Anestsica (URPA) (Arrival in Post Anesthesia Care Unit -AACD-): momento en que llega el paciente procedente del quirfano. Paciente ambulatorio: paciente atendido y tratado de forma ambulatoria, normalmente a travs de las consultas externas, incluyendo procedimientos ambulatorios, radiologa intervencionista, radioterapia, oncologa, dilisis renal, etc. Paciente de CMA: paciente que es sometido a una intervencin de ciruga mayor ambulatoria, para la que es admitido y dado de alta en el mismo da. Paciente ingresado: paciente que genera ingreso (pernocta) en una cama de hospital. Parte quirrgico (List -AC(91)-): lista con un conjunto de pacientes que son intervenidos en una sesin de quirfano. Tambin significa el documento que lista a los pacientes y los procedimientos quirrgicos que se van a prac ticar en ellos. Procedimiento ambulatorio: intervencin o procedimiento realizado sin internamiento del paciente, en la consulta o sala de tratamiento o diagns tico de un hospital publico o privado. Prolongacin de quirfano: tiempo transcurrido desde la hora fijada para la salida del quirfano del ltimo paciente del da (hora final del tiempo de quirfano asignado a la especialidad quirrgica) hasta el momento en que realmente el ltimo paciente sale del quirfano. Registro de pacientes: conjunto ordenado de datos, previamente seleccio nados, que recogen informacin sobre los pacientes, procedimiento, y su relacin con el centro sanitario, con motivo de un proceso sanitario asisten cial. Registro de centros y servicios sanitarios: conjunto de anotaciones de todas las autorizaciones de funcionamiento, modificacin y, en su caso, instalacin y cierre de los centros y servicios sanitarios concedidas por la administra cin sanitaria.
(91)
Audit Commission.
285
Requisitos para la autorizacin: requerimientos, expresados en trminos cualitativos o cuantitativos, que deben cumplir los centros y servicios sani tarios para ser autorizados por la administracin sanitaria, dirigidos a garantizar que cuentan con los medios tcnicos, instalaciones y profesiona les adecuados para llevar a cabo sus actividades sanitarias. Salida de quirfano (Patient Out of Room -AACD-): hora de salida del paciente del quirfano. Sesin quirrgica: perodo del tiempo de quirfano disponible que es utili zado en un determinado quirfano en un determinado da y para una deter minada parte del da. Tiempo de cambio del quirfano: desde la salida de un paciente del quir fano hasta la llegada al quirfano del siguiente paciente. Es igual a la suma del tiempo de limpieza, del tiempo de preparacin del quirfano y del tiem po de entrada. Tiempo de comienzo de la sesin (AC): el tiempo del evento que define el comienzo de la sesin. Este momento puede ser el de entrada al quirfano o el de comienzo de la tcnica anestsica si esta se realiza en otra dependen cia. El tiempo planificado es el establecido en la programacin de quirfa no, el real es el de inicio cierto. Tiempo disponible de quirfano: el tiempo en que un quirfano tiene dota cin de equipamiento, instalaciones y personal suficiente y adecuada para la realizacin de intervenciones quirrgicas. Tiempo de ciruga: tiempo desde el fin de la induccin anestsica hasta el final de la tcnica quirrgica. Tiempo de entrada: tiempo desde "fin de la preparacin del quirfano" hasta la entrada del siguiente paciente. Tiempo de espera del paciente en el BQ: desde la llegada de un paciente al BQ hasta su entrada a quirfano. Tiempo de induccin anestsica: desde la entrada del paciente al quirfano, o desde el comienzo de la tcnica anestsica si se realiza fuera del quirfa no, hasta el fin de la induccin anestsica.
286
Tiempo de finalizacin de la sesin (AC): tiempo que define el fin de la sesin programada. La AC recomienda que el evento que lo defina sea la salida del ltimo paciente del parte de quirfano. Tiempo de limpieza: desde "Hora de salida del quirfano" hasta "Fin de la limpieza del quirfano". Tiempo de preparacin del quirfano: desde "Fin de la limpieza del quir fano" hasta "Fin de la preparacin del quirfano". Tiempo de preparacin quirrgica: desde el fin de la induccin anestsica hasta el comienzo de la tcnica quirrgica. Es el tiempo empleado en la colocacin del paciente, la preparacin del campo y del instrumental qui rrgico. Tiempo de quirfano asignado a una especialidad quirrgica (Block Time AACD-): suma de las horas de quirfano asignado a una especialidad qui rrgica para que programe su ciruga durante un periodo determinado. Si el clculo es para varios das (por ejemplo semanal), ser igual a la suma de las sesiones de los quirfanos asignados Tiempo de quirfano efectivamente utilizado por una especialidad quirr gica: tiempo transcurrido desde la llegada del primer paciente programado al quirfano, o desde el comienzo de la tcnica anestsica si se realiza fuera del quirfano, hasta la salida del ltimo paciente programado de la sesin. Incluye los tiempos de cambio del quirfano entre los casos. Equivale al list run time de la AC. Tiempo de quirfano de programacin abierta (Open Time -AACD-): suma de las horas de quirfano no asignado a una especialidad quirrgica, duran te el cual cualquier especialidad puede programar siguiendo las normas establecidas en la institucin. Tiempo quirrgico: suma de todos los tiempos "Duracin del procedimien to" de todos los procedimientos programados de esa especialidad durante el periodo analizado. Se diferencia del "Tiempo de quirfano efectivamen te utilizado por una especialidad quirrgica" en que no incluye los tiempos de cambio del quirfano entre los casos.
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Tiempo restante: desde la salida del ltimo paciente del quirfano hasta la hora fijada para la salida del quirfano del ltimo paciente del da segn el tiempo de quirfano asignado a la especialidad. Unidad de ciruga mayor ambulatoria (UCMA) o unidad de ciruga sin ingreso (UCSI): organizacin de profesionales sanitarios, que ofrece asis tencia multidisciplinaria a procesos mediante CMA, y que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garanti za las condiciones adecuadas de calidad y seguridad para realizar esta acti vidad. La definicin de la IASS, es: un centro dedicado al tratamiento pti mo de pacientes ambulatorios. Unidad de ciruga mayor ambulatoria (UCMA) autnoma: organizacin independiente y delimitacin arquitectnica con el resto del hospital. Unidad de ciruga mayor ambulatoria (UCMA) integrada: UCMA incluida fsica y organizativamente dentro de los hospitales. Se distinguen dos tipos: Tipo I: Se comparten todos los recursos con el resto del hospital. Tipo II: Existe una organizacin independiente pero se comparten elementos -quirfanos- con el resto del hospi tal.
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Entrada al Bloque Quirrgico Comienzo de la Ciruga ciruga Fin de la preparacin Salida de quirfano
Comienzo de la tcnica anestsica((*) anestsica *
Entrada a Quirfano( *) quirfano (*) Final de la ciruga Ciruga Fin de la limpieza
Fin de la tcnica anestsica Entrada del siguiente paciente en quirfano
1 4 8 F D E C 5 6 7
10
Anexo 19. Propuesta de definiciones para medir la utilizacin de los quirfanos en el SNS
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1.- Entrada al BQ: hora de llegada del paciente al BQ. 2.- Entrada a quirfano: hora de entrada del paciente al quirfano. 3.- Comienzo de la tcnica anestsica: momento en que se comienza a rea lizar la tcnica anestsica, en el caso de anestesia regional, o se comien za la induccin anestsica en caso de anestesia general. (*).- Cuando se utilice un antequirfano, u otra dependencia, para rea lizar la tcnica anestsica, el orden de estos pasos ser inverso. 4.- Fin de la tcnica anestsica: momento en que el paciente tiene un nivel anestsico adecuado para que se pueda proceder a situarle y preparar le para la ciruga y no quedan pendientes tareas de anestesia que inter fieran con la preparacin y colocacin (Ej.: monitorizacin invasiva). 5.- Comienzo de la ciruga: hora de comienzo de la tcnica quirrgica (hora de la incisin quirrgica en los procedimientos invasivos, hora en que se comienza la tcnica para introducir la escopia en los no invasi vos). 6.- Final de la ciruga: hora en que finaliza la tcnica quirrgica (hora en que el cirujano ha finalizado toda maniobra sobre el paciente y se pone el ltimo apsito cutneo sobre la incisin quirrgica). 7.- Salida de quirfano: hora de salida del paciente del quirfano. 8.- Fin de la limpieza del quirfano: hora en que la limpieza del quirfano ha terminado y se puede comenzar a preparar el instrumental y equi pamiento necesarios para la siguiente intervencin. 9.- Fin de la preparacin: momento en que el personal de enfermera ha terminado la preparacin del quirfano y puede ser trasladado al qui rfano el siguiente paciente. 10.- Hora de salida del BQ (*): hora de salida del paciente del BQ. A.- Tiempo de espera del paciente en el BQ: desde la llegada de un pacien te al bloque quirrgico hasta su entrada a quirfano. B.- Tiempo de la induccin anestsica: desde la entrada del paciente al qui rfano hasta el fin de la induccin anestsica. Si la tcnica anestsica se realiza fuera del quirfano este tiempo se medir desde el comienzo de la tcnica anestsica. C.- Tiempo de preparacin quirrgica: desde el fin de la induccin anest sica hasta el comienzo de la tcnica quirrgica. Es el tiempo empleado en la colocacin del paciente, la preparacin del campo y del instru mental quirrgico. D.- Tiempo de ciruga: desde el fin de la induccin anestsica hasta el final de la tcnica quirrgica. E.- Duracin del procedimiento quirrgico: desde la llegada al quirfano hasta la salida del paciente del quirfano. En caso de que la tcnica anestsica se realice fuera del quirfano, este tiempo de medir desde el comienzo de la tcnica anestsica.
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F.- Tiempo de cambio del quirfano: desde la salida de un paciente del qui rfano hasta la llegada al quirfano del siguiente paciente. Utilizacin del quirfano porcentual: se puede calcular globalmente o para una especialidad quirrgica determinada. En este ltimo caso sera: (Tiempo de quirfano efectivamente utilizado por una especialidad quirrgica + tiempo de cambio de quirfano medio de esa especia lidad por cada jornada analizada) / Horas de quirfano asignadas a la especialidad x100 Puede ser mayor de 100% si se ha prolongado el quirfano. Es importante que se sume un tiempo de cambio medio por cada jor nada quirrgica del periodo de tiempo analizado ya que, de este modo, se puede conocer el tiempo que el quirfano queda realmente disponible para poder realizar ms cirugas. Utilizacin del quirfano bruta: se puede calcular globalmente o para una especialidad quirrgica determinada. Para el clculo global: ( Tiempos quirrgicos / Horas de quirfano disponible) x100
Para el clculo de la utilizacin bruta para una determinada especialidad:
Tiempo quirrgico / Horas de quirfano asignadas a la especiali dad x100
No tiene en cuenta el tiempo de preparacin y de limpieza de los qui rfanos, y por tanto cuanto mayor sea el nmero de procedimientos reali zados menor ser la utilizacin al aumentar el nmero de cambios de qui rfano.
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Anexo 20. Abreviaturas
AACD: Association of Anesthesia Clinical Directors (www.aacdhq.org).

AEC: Asociacin Espaola de Cirujanos (www.aecirujanos.es).
ACS: American College of Surgeons (www.facs.org).
AORN: Association of periOperative Registered Nurses (www.aorn.org).
ASA: American Society of Anesthesiologists (www.asahq.org).
BQ: Bloque quirrgico.
CC.AA.: Comunidades Autnomas.
CDC: Centers for Disease Control and Prevention (www.cdc.gov/spanish/).
CMA: Ciruga Mayor Ambulatoria.
HC/HRQ: hoja circulante / hoja de ruta quirrgica
IMC: ndice de Masa Corporal.
JC: Joint Commission.
LOPD: Ley Orgnica 5/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de
Carcter Personal. LOPS: Ley de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias. NCEPOD: National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (www.ncepod.org.uk). NICE: National Institute for Clinical Excellence (www.nice.org.uk) OMS: Organizacin Mundial de la Salud. RCP: Resucitacin cardio pulmonar. RD: Real Decreto. SCIP: Surgical Care Improvement Project (www.medqic.org/scip). SEDAR: Sociedad Espaola de Anestesia y Reanimacin (www.sedar.es). SNS: Sistema Nacional de Salud. UCC: Unidad de Cuidados Crticos. UE: Unin Europea URPA: Unidad de Recuperacin Postanestsica.
293
Anexo 21. Bibliografa
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223 229 231 235

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Derechos y garantas de los pacientes

Seguridad del paciente

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Criterios de revisin y seguimiento de los estndares y recomendaciones

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2.1. Estndares y recomendaciones sobre el BQ en Espaa

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Decreto 5/2006, de 17 de enero, de la Generalidad de Catalua. Decreto 52/2001, de 22 de febrero.

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2.2. Estndares y recomendaciones sobre BQ en otros pases

Extremadura. Decreto 227/2005 de 27/septiembre. Orden 18/julio de 2006.

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2.2.2. Reino Unido

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2.3. Experiencia en Espaa e internacional

http://www.ncepod.org.uk/about.htm http://www.rcoa.ac.uk http://www.medqic.org

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2004 2,4% 57,5% -15,7% 9,9% 126,3% 26,0% 10,0%

12,4 18,1 83,9 34,5 3,8 17,3 73

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3. Derechos y garantas de los pacientes

3.1. Informacin a pacientes y familiares

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3.1.3. Consentimiento informado57

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3.1.4. Instrucciones y recomendaciones

3.2. Garantas de los derechos de los pacientes

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3.2.1. Plan de acogida

3.2.2. Cdigo tico

3.2.3. Guas de prctica clnica, vas clnicas y protocolos

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3.2.4. Procedimientos de ensayos clnicos

3.2.5. Lista de precios