Resumen

Paciente femenina soltera de 65 aos, medico jubilado del IMSS que inicia hace un mes con un cuadro clnico de dolor abdominal agudo con masa palpable en hipogastrio y por lo cual es intervenida encontrando epipln encapsulado. Quince das antes de la operacin arrojo un lito por uretra por lo que se decidi realizar TAC abdominal y UROTAC, los cuales reportaron como hallazgo un tumor suprarrenal derecho de 3.6 x 4.7 x 5.5 cm con calcificaciones en su interior, junto con un quiste en pncreas y un quiste renal derecho. Al interrogatorio refiere como antecedentes, padre y madre finados, ambos con Hipertensin Arterial Sistmica (HAS), 3 hermanos con diagnstico de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) y abuelos con HAS. Menciona una ingesta de alcohol ocasional, tabaquismo de 1 cigarrillo diario desde los 18 aos y otras adicciones negadas. Como antecedentes personales patolgicos destacan: HAS desde hace 30 aos diagnstico con tratamiento de una tableta diaria de valsartan y 30 mg cada 12 hrs de nifedipino, portadora de Hepatitis C despus de ciruga de bypass hace 27 aos, Laparotoma exploratoria (LAPE) por embarazo ectpico 1974, bypass yeyunoileal en 1976 y su reconstruccin cuatro aos ms tarde, cesrea en 1978, LAPE por bula heptica en 1979, abdominoplasta en el 2008 y LAPE por hemorragia por abominoplasta. En la valoracin preoperatoria cardiolgica a la exploracin fsica se observa asintomtica cardiovascular, obesa pero en buen estado general, consciente y orientada en las cinco esferas, sin disnea, TA 145/95, FC: 64xmin, sin soplos ni edema, abdomen irrelevante y el resto sin datos patolgicos aparentes. Examenes de laboratorio con 8000 leucos, HB 12.5, HCTO 30, PLQ 130 y creatinina de 0.7, relativamente normales sin contraindicacin para ciruga. El electrocardiograma (EKG) muestra un ritmo sinusal de 64 latidos por min, sin datos de lesin, isquemia o trastornos en la conduccin por lo que se concluye como un EKG normal. La Rx de torax se observa normal. Se determina que no existe actualmente ninguna contraindicacin para la realizacin del procedimiento quirrgico y se valora un riesgo quirrgico grado II-III ASA. La nota postoperatoria comenta que la ciruga se realiza el da 29 de agosto a las 9 am del presente ao, la paciente se mantiene estable presento un sangrado de 4600 ml, con uresis de 200 cc. Posteriormente con sangrado de 2000 ml agudo, se manejo con dopamina y 2PG, 2PGC, persistiendo hipotensa por lo que se inicia norepinefrina y 1PG mas, adems de presentar extrasstoles manejadas con lidocana. Se deja analgesia con buprenorfina, clonixinato de lisina, dexametasona y onsasetron. La biopsia transoperatoria report probable adenoma suprarrenal. El estado de la paciente despus de la operacin fue estable bajo sedacin, afebril, sin taquicardia y con tendencia a la hipotensin. Se le requieren laboratorios urgentes de sangre debido al importante sangrado que presento. Los resultados de los laboratorios postoperatorios urgentes son los siguientes: HB 11.2, HCTO 33.7, PLQ 126, LEU 19, NEU 15, LIN 1.25, Glucosa 269, BUN 17, Creatinina 1.1, Bilirrubina total 1.20, bilirrubina directa 0.52, proteinas totales 4.2, albumina 1.8, globulina 2.4,

Alaninaminotrasferasa 91, Aspartatoaminotransferasa 187, Fosfatasa alcalina 107, Calcio 7.5, Fosforo 4.9, Cloro 113, Potasio 4.1, Sodio 145, Magnesio 1.1.

Adenoma suprarrenal
El adenoma suprarrenal es descubierto de manera incidental debido a que los pacientes no muestran sintomatologa propia o referente a la glandula suprarrenal y es por eso que tambin se le denomina incidentaloma suprarrenal (IS). Generalmente de 1cm o ms de dimetro, que es descubierto en forma accidental durante un examen radiolgico realizado para el estudio de otras patologas diferentes a la enfermedad suprarrenal. Esta definicin excluye los casos con diagnstico de un sndrome adrenal-dependiente sintomtico debido a una entrevista o un examen fsico superficiales. El uso tan difundido de la ecografa abdominal, la TC no contrastada y las imgenes por resonancia magntica (IRM) ha creado el dilema clnico del IS. Muchos estudios en autopsias han examinado la frecuencia de los ndulos de IS, llegando al 6% en un trabajo que analiz 87.065 autopsias. Recientemente se comprob que las TC abdominales dan resultados parecidos (4%). La prevalencia de los adenomas suprarrenales aumenta con la edad: es ms raro en jvenes (0,2% en personas de 20 a 29 aos) y llega hasta un 7% en personas mayores de 70 aos. Clnicamente, la mayora de los IS son adenomas suprarrenales benignos no hipersecretores. Otro diagnstico frecuente es el adenoma suprarrenal corticosecretor, el feocromocitoma, el carcinoma suprarrenal y el carcinoma metastsico.

Masa suprarrenal izquierda

Etiologa y fisiopatologa
Estudios recientes relacionan la aparicin de los adenomas suprarrenales a anormalidades genticas en la codificacin de p53 y el p57. En las neoplasias endocrinas multiples tipo 1 se encuentran ligas al gen MEN1, mientras que los hiperaldosteronismo de glucocorticoides se encuentran ligados al gen aldosintasa/11-betahidroxilasa hibrida. Algunos casas se asocian con un exagerado tamano de las glndulas suprarrenales. Su mecanismo radica en la dependencia del tipo celular, los cuales aun estn en vas de entendimiento.

Tamao del adenoma suprarrenal

Los tumores mayores de 4 cm tienen un 90% de sensibilidad para diagnosticar el carcinoma suprarrenal. El tamao tambin es importante porque cuanto ms pequeos son los

carcinomas suprarrenales en el momento del diagnstico, ms bajo es el estadio tumoral y mejor es el pronstico. Aunque la mayora de los especialistas recomendara la reseccin de los tumores suprarrenales mayores de 6 cm de dimetro, las decisiones sobre tratamiento quirrgico debe tambin tener en cuenta el fenotipo en las imgenes como as la edad del paciente y cualquier enfermedad coexistente. Por ejemplo, un IS no funcional mayor de 6.5 cm de dimetro y aspecto radiolgico benigno puede ser seguido bajo observacin.

Tumores suprarrenales bilaterales

Cuando los tumores suprarrenales son bilaterales (15% de los IS), los diagnsticos ms probables son la enfermedad maligna, la hiperplasia suprarrenal congnita, los adenomas corticales bilaterales y la enfermedad infiltrante de las glndulas suprarrenales. Los pacientes con tumores suprarrenales bilaterales pueden presentar hipofuncin suprarrenal, de manera que en tales pacientes es conveniente investigar dicha hipofuncin.

Biopsia por aspiracin con aguja fina

El papel principal de esta biopsia es diferenciar entre el tejido suprarrenal y los tejidos no suprarrenales (metstasis o infeccin). La biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) guiada por imgenes es relativamente segura, siendo la tasa de complicaciones de 2.8% en una serie de 277 biopsias. Los riesgos de este procedimiento son: el hematoma suprarrenal, el dolor abdominal, la pancreatitis, el neumotrax, la formacin de un absceso suprarrenal y la recurrencia del tumor a lo largo del trayecto de la aguja. En un feocromocitoma, la BAAF puede provocar hemorragia y crisis hipertensiva, por lo que hay que tener en cuenta que siempre existe la posibilidad de descartar el feocromocitoma por anlisis clnicos antes de hacer la biopsia. La posibilidad de una enfermedad maligna es el problema mayor que plantea el hallazgo de un IS. En un estudio realizado por el Dr. William F. Jr con 2005 pacientes con diagnstico de IS, el 4,7% se comprob un carcinoma suprarrenal y de cncer metastsico en el 2.5%. El tamao del tumor y su aspecto en las imgenes son dos predictores importantes de enfermedad maligna. Debido a que la prevalencia de los adenomas suprarrenales benignos aumenta con la edad, el hallazgo de un tumor adrenal no funcional de 3.2 cm de dimetro en un paciente ms joven (menor de 30 ao) debe aumentar la sospecha de otro diagnstico. El tamao de un IS no afecta las recomendaciones de las pruebas bioqumicas. En la mitad de los pacientes con IS que tienen una historia de enfermedad maligna, la causa de los IS es la enfermedad metastsica. Los tumores que con ms frecuencia producen metstasis suprarrenales (por lo general, bilaterales) son los de pulmn, rin, colon, mama, esfago, pncreas, hgado y estmago. En estos casos, cuando se descubre el IS, ya est hecho el diagnstico del cncer primitivo; es muy raro descubrir primero el incidentaloma. La tomografa por emisin de positrones (PET) con 18 fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) puede ser til en pacientes seleccionados porque tiene una sensibilidad elevada para detectar enfermedades malignas. Sin embargo, el 16% de las lesiones suprarrenales benignas puede tener ms captacin del contraste. La ausencia de actividad en la PET contrastada con 11C-metomidato es especfica para los tumores de origen no suprarrenales (feocromocitomas y enfermedad metastsica) pero estas tcnicas no son de uso comn. Debido a su costo y la falta de datos

suficientes para su aplicacin sistemtica, ambos tipos de PET no estn recomendados para la evaluacin de los pacientes con IS pero historia de enfermedad maligna.

Imgenes
Los signos de la TC no contrastada utilizados para diferenciar los adenomas de los no adenomas dependen del contenido lipdico del tumor y de la rapidez con que desaparece el medio de contraste. En los adenomas, la grasa intracitoplasmtica produce una atenuacin baja en la TC no contrastada mientras que los no adenomas producen una atenuacin ms elevada. En la TC contrastada retardada, los adenomas muestran un lavado rpido del medio de contraste, mientras que los tumores suprarrenales no adenomas tienen un lavado retardado. Diez minutos despus de la administracin del medio de contraste, se lava ms del 50% del medio de contraste, lo que da una sensibilidad y especificidad del 100% para el diagnstico de adenoma, como se comprob comparando pacientes con adenomas y aquellos con carcinomas, feocromocitomas o metstasis. Aunque el fenotipo de la imagen no es predictivo de la funcin hormonal, predice la patologa subyacente: los pacientes con imgenes de IS sospechosas son candidatos para la reseccin quirrgica. Masa suprarrenal izquierda - zoom

Epidemiologia
Los adenomas suprarrenales se encuentran comunmentes en los cortes seccionales de la cavidad abdominal. Aproximadamente el 1-5% de las TAC abdominales se obtienen datos de adenomas suprarrenal. La prevalencia en las autopsias es de 2-9%. La presencia de hallazgo de los adenomas suprarrenales ms frecuente conforme va aumentando la edad 1% de los pacientes son menores a los 30 y el 7% son mayores de los 70 aos.

Pronsticos
Aproximadente el 80% de los adenomas suprarrenales son no funcionales y benignos, el 20% son o funcionales actives o malignos y requieren de tratamiento inmediato para evitar futuras complicaciones. Pacientes con antecedentes de cncer tienen un curso determinado por el tumor primario. Los pacientes con carcinoma cortical adrenal tiene un pronstico pobre y usualmente tiene un tiempo de vida de 2-5 aos.

Tratamiento

Referencias
William F. Young, Jr., M.D. The Incidentally Discovered Adrenal Mass New England Journal Med Feb 2007; 356:601-61 Terzolo M, Bovio S, Pia A, Reimondo G, Angeli A. Management of adrenal incidentaloma. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. Apr 2009;23(2):233-43 Yener S, Ertilav S, Secil M, Demir T, Akinci B, Kebapcilar L, et al. Prospective evaluation of tumor size and hormonal status in adrenal incidentalomas. J Endocrinol Invest. Jan 2010;33(1):32-6