MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y CALIDAD Componente de Deteccin Precoz de Cncer de Cuello Uterino

Proyecciones Demogrficas y de Necesidades para la Deteccin Precoz y Control del Cncer de Cuello Uterino en la Ciudad de El Alto, Bolivia
Julien DUPUY, Economista de la Salud

Septiembre 2008

El Cncer de Cuello Uterino en Bolivia

Bolivia tiene las segundas tasas de incidencia y mortalidad por CACU de todo el Continente americano (56,5 y 26,3 x 100 000 mujeres). La OMS estima que cada ao, 1 665 mujeres mueren por esta enfermedad en el pas = 4,56 mujeres por da (OMS, 2004). La ciudad de El Alto sera una de las zonas ms afectadas del pas, con los departamentos de Potos y Oruro.

Nunca se logr implementar programas de deteccin precoz y de tratamiento del CACU eficaces, esencialmente por la debilidad de la planificacin y organizacin de estas intervenciones anteriores, y por la falta de recursos humanos de buena calidad, entre otros. Para planificar correctamente un programa de deteccin precoz y control de CACU, se necesita evaluar las necesidades y las posibilidades de intervencin.

Metodologa el Modelo de Previsin CACU

Para estimar las necesidades de programas de deteccin precoz del CACU en Bolivia, se construy un modelo de previsin realizado con Excel. Permite calcular estimaciones para Bolivia, pero tambin para cada departamento y cada red de establecimientos del pas. A partir de la eleccin de algunas variables, este modelo permite estimar varios resultados, como la poblacin femenina dentro de un cierto rango de edad, el nmero de mujeres a tamizar, el numero de PAP, colposcopias, tratamientos a realizar, los recursos humanos y insumos necesarios

Ver el Modelo de Previsin CACU

Datos demogrficos El Alto (2008)

Datos demogrficos El Alto

Poblacin femenina por rango de edad en la ciudad de El Alto (2008)

edad 25 - 45

EL ALTO 131 328

Andes 40 409

Corea 36 724

Holands 29 119

L. y S. 25 076

20 - 65 239 963 67 102 53 206 45 Poblacin femenina 73 835 en la ciudad de El Alto (2008) 819 por edad
Poblacin femenina por rango de edad en la ciudad de El Alto (2010)

edad 20 - 65 25 - 45

EL ALTO 257 995 141 197

Andes 79 384 43 446

Corea 72 145 39 484

Holands 57 205 31 307

L. y S. 49 262 29 960

20 a 65 aos de edad corresponde a las mujeres en riesgo de desarrollar cncer y lesiones pre-neoplsicas; 25 a 45 corresponde a las mujeres con mayor riesgo Segn estudio en el INLASA, el edad promedio de las lesiones de bajo grado en mujeres de El Alto es de 25 aos; 28 para lesiones de alto grado y 38 para cncer

Datos demogrficos Redes rurales

Datos demogrficos Redes rurales vecinas

La Paz = 14 redes de establecimientos rurales; varias estn en el Altiplano boliviano, rea de influencia de El Alto. Las cinco ms cercas de la ciudad son las siguientes:
Poblacin femenina por rango de edad en las redes de salud vecinas

(2008)
Ayo Ayo 13 457 7 365

edad 20 - 65 25 - 45

Achacachi

Viacha 31 331 17 147

Batallas 22 190 12 144

Guaqui 14 120 7 728

33 288 18 218

Poblacin femenina por rango de edad en las redes de salud vecinas

(2010)
Ayo Ayo 13 906 7 611

edad 20 - 65 25 - 45

Achacachi

Viacha 31 776 17 391

Batallas 22 312 12 211

Guaqui 14 463 7 915

33 544 18 358

Datos demogrficos y necesidades de tamizaje

Necesidades de tamizaje : 354 349 mujeres entre 20 y 65 aos de edad en el municipio de El Alto y en las 5 redes rurales vecinas presentadas (2008). En 2010, el nmero de mujeres en riesgo alcanzara 373 996 mujeres (+ 5,54%) Las necesidades son muy altas comparando con las capacidades actuales: 87 088 PAP tomados en todo el departamento de La Paz en 2007. Adems, este nmero a aumentado de solamente 2,3% desde 2006, contra 24,7% a nivel nacional (+90,7% en Sta Cruz, +19,9% en Cbba, +15,3% en Oruro) Sobre estos 87 088 PAP, muchos no dieron resultados satisfactorios. Adems, una gran proporcin de estas pruebas corresponden a mujeres muy jvenes o a pacientes sensibilizadas que se hacen tomar un PAP muy regularmente (cada ao) Resultado: cobertura de PAP en mujeres en edad de riesgo muy baja en un periodo de 3 o 5 aos, lejos de los 80% recomendados por la comunidad cientfica internacional y necesarios para lograr impactos significativos en la mortalidad e incidencia del CACU (a condicin de ser acompaado de tratamiento)

Nmero de Mujeres a tamizar (2010)

Poblacin Cobertura EL ALTO Los Andes Corea Holands Lotes y Serv. RURAL Achacachi (4) Viacha (6) Batallas (5) Guaqui (9) Ayo Ayo (13)

20 - 65
50%
128 997 39 692 36 072 28 602 24 631 58 001 16 772 15 888 11 156 7 232 6 953

25 - 45
80% 50%
70 598 21 723 19 742 15 654 13 480 31 743 9 179 8 695 6 106 3 958 3 805

80%
112 957 34 756 31 587 25 046 21 568 50 787 14 686 13 912 9 769 6 332 6 088

206 396 63 507 57 716 45 764 39 409 92 802 26 835 25 421 17 850 11 571 11 125

TOTAL

186 998

299 198

102 341

163 744

Nmero de Mujeres a tamizar (2010)

Poblacin Cobertura EL ALTO Los Andes Corea Holands Lotes y Serv.

20 - 65
50%
128 997 39 692 36 072 28 602 24 631

25 - 45
80% 50%
70 598 21 723 19 742 15 654 13 480

80%
112 957 34 756 31 587 25 046 21 568

206 396 63 507 57 716 45 764 39 409

Es actualmente imposible tamizar tantas mujeres en un solo ao. Sin embargo, no se necesita hacer una prueba de PAP cada ao: la literatura internacional recomienda hacerse un PAP cada tres aos o cada 5 aos en el caso de recursos mas escaseces. Entonces, la tasa de cobertura adecuada debe calcularse sobre un periodo de 3 o 5 aos. Ejemplo: Para lograr una cobertura de 80% en las mujeres de 20 a 65 aos de edad, se necesita tamizar 206 296 mujeres. Pero repartido en 3 aos, son 68 799 nuevas mujeres a tamizar por ao, o 41 279 en un periodo de 5 aos.

Nmero de Pruebas de PAP a realizar (2010)

Nmero total de pruebas de PAP a realizar > Nde muje res a tamizar
(An si consideramos que la frecuencia de tamizaje es de un solo PAP por mujer dentro del periodo considerado de 3 o 5 aos) Porque las mujeres con pruebas inadecuadas o con resultado ASC deben hacerse tomar una nueva prueba lo ms pronto posible (inadecuados) o dentro de un plazo de seis meses (resultado ASC).

Segn los datos del INLASA (2006), La proporcin de muestras inadecuadas en El Alto en 2006 era de 20,26% La proporcin de muestras con resultado ASC era de 3,21% En los resultados siguientes, tomaremos como hiptesis un mejoramiento de la calidad de la toma de muestra (inadecuados = 15%), ASC = 3% y que la integralidad de las pacientes vuelven para la nueva toma (seguimiento perfecto).

Nmero de Pruebas de PAP a realizar (2010)

Poblacin Cobertura EL ALTO Los Andes Corea Holands Lotes y Serv. RURAL Achacachi (4) Viacha (6) Batallas (5) Guaqui (9) Ayo Ayo (13)

20 - 65
50%
152 217 46 836 42 565 33 751 29 064 68 441 19 791 18 748 13 164 8 533 8 205

25 - 45
80% 50%
83 306 25 633 23 295 18 471 15 907 37 456 10 831 10 260 7 205 4 670 4 490

80%
133 290 41 013 37 273 29 554 25 450 59 930 17 330 16 417 11 527 7 472 7 184

243 547 74 938 68 104 54 001 46 503 109 505 31 665 29 997 21 063 13 653 13 127

TOTAL

220 658

353 052

120 762

193 220

(Nmero total de pruebas de PAP a realizar)

Nmero de Pruebas de PAP a realizar (2010)

Poblacin Cobertura EL ALTO Los Andes Corea Holands Lotes y Serv. RURAL Achacachi (4) Viacha (6) Batallas (5) Guaqui (9) Ayo Ayo (13)

20 65
50%
50 739 15 612 14 188 11 250 9 688 22 814 6 597 6 249 4 388 2 844 2 735

25 - 45
80%
81 182 24 979 22 701 18 000 15 501 36 502 10 555 9 999 7 021 4 551 4 376

50%
27 769 8 544 7 765 6 157 5 302 12 485 3 610 3 420 2 402 1 557 1 497

80%
44 430 13 671 12 424 9 851 8 483 19 977 5 777 5 472 3 842 2 491 2 395

TOTAL

73 553

117 684

40 254

64 407

(Nmero anual pruebas de PAP a realizar para un Plan de 3 aos)

Nmero de Pruebas de PAP a realizar (2010)

Poblacin Cobertura EL ALTO Los Andes Corea Holands Lotes y Serv. RURAL Achacachi (4) Viacha (6) Batallas (5) Guaqui (9) Ayo Ayo (13)

20 - 65
50%
30 443 9 367 8 513 6 750 5 813 13 668 3 958 3 750 2 633 1 707 1 641

25 - 45
80%
48 709 14 988 13 621 10 800 9 301 21 901 6 333 5 999 4 213 2 731 2 625

50%
16 661 5 127 4 659 3 694 3 181 7 491 2 166 2 052 1 441 934 898

80%
26 658 8 203 11 908 9 442 5 090 11 986 3 466 3 283 2 305 1 494 1 437

TOTAL

44 111

70 610

24 152

38 644

(Nmero anual pruebas de PAP a realizar para un Plan de 5 aos)

Recursos humanos necesarios para Tamizaje

La estimacin del nde citlogos necesarios est ba sada en las capacidades resolutivas: el promedio de lectura de PAP en grandes laboratorios de citologa del pas en 2006 era de 25 (sin tcnico) a 35 PAP (con tcnico) por citlogo y por da hbil.

Nmero de citlogos necesarios (Plan de 5 aos)

Poblacin Cobertura EL ALTO RURAL 50% entre 4 y 6 2o3 entre 6 y 8 20 - 65 80% entre 6 y 9 3o4 entre 9 y 12 50% entre 2 y 3 1o2 entre 3 y 4 25 - 45 80% 4o5 2 entre 5 y 7

TOTAL

Nmero de citlogos necesarios (Plan de 3 aos)

Poblacin Cobertura EL ALTO RURAL 50% entre 6 y 9 3o4 entre 9 y 13 20 - 65 80% entre 10 y 14 5o6 entre 14 y 20 50% 4o5 2 entre 5 y 7 25 - 45 80% entre 6 y 8 3o4 entre 8 y 11

TOTAL

Recursos humanos necesarios para Tamizaje

En lo que concierne los extractadores de muestras, las necesidades tcnicas son limitadas (solo 41 personas al ritmo de 5 por da laboral son suficientes para lograr una cobertura de 80% en el grupo de 20 a 65 aos de edad en la ciudad de El Alto, y 59 personas tomando en cuenta las 5 redes rurales ms) no significativo. En realidad, se debe disponer de personal capacitado a la toma de muestra en todas las zonas que se quiere cubrir, en lo ideal por lo menos 1 en cada establecimiento: EL ALTO: 78 extractadores 5 REDES RURALES: 147 extractadores TOTAL: 225 extractadores de muestra necesarios en las 9 redes, que pueden ser gineclogos, mdicos de familia generales, enfermeras o auxiliar de enfermera

Seguimiento: diagnstico de las pacientes

Despues de la etapa del tamizaje, varias mujeres necesitaran ser referidas para diagnstico histolgico: las que tienen resultado citolgico LIEBG, LIEAG o cncer. Segn datos del laboratorio de citologa aplicada del INLASA (2004, 2005, 2006), 3,56% de las muestras no inadecuadas eran patolgicas Por falta de datos, estas tasas son aplicadas en todos los rangos de edad del modelo.

Nmero de mujeres con citologa patolgica (a diagnosticar)

Poblacin Cobertura EL ALTO RURAL 50% 3 870 1 740 5 610 20 - 65 80% 6 192 2 784 8 976 50% 2 118 952 3 070 25 - 45 80% 3 389 1 524 4 913

TOTAL

Los recursos humanos necesarios a la colposcopia y toma de biopsia son escasos: 3 o 4 especialistas seran suficientes para realizar los 8 976 diagnosticos necesarios (lo que representa 13 por da laboral durante 3 aos o 8/da en 5 aos). Sin embargo, se necesita un sistema de seguimiento y referencia eficaz.

Seguimiento: Pacientes a tratar (CACU y LIEAG)

Las pacientes con diagnstico de cncer confirmado tendrn que ser tratadas en unidades de oncologa y las con lesin de alto grado por gineclogos. Segn datos del laboratorio de citologa aplicada del INLASA (2004, 2005, 2006), 13,88% de las muestras patolgicas eran cncer, 34,8% LIEAG y 51,32% LIEBG Por falta de datos, estas tasas son aplicadas en todos los rangos de edad del modelo.

Nmero de mujeres diagnosticadas con cncer de cuello uterino

Poblacin Cobertura EL ALTO RURAL 50% 517 233 750 20 - 65 80% 828 372 1 200 50% 283 127 410 25 - 45 80% 453 204 657

TOTAL

El xito del tratamiento de CACU depende del estadio de la enfermedad: La esperanza de sobrevivencia a los 5 aos para una paciente en estadio I supera el 80% y el 70% para el estadio II-A. Luego la probabilidad baja a 40% para los estadios III y es menor del 10% para estadios IV (Sankaranarayanan, 1998)

Seguimiento: Pacientes a tratar (CACU y LIEAG)

Nmero de mujeres diagnosticadas con LIEAG
Poblacin Cobertura EL ALTO RURAL 50% 1 294 582 1 876 20 - 65 80% 2 070 931 3 001 50% 708 318 1 026 25 - 45 80% 1 133 509 1 642

TOTAL

Segn la literatura internacional, aproximadamente 85% de las mujeres con lesiones pre-neoplsicas son elegibles para crioterapia y 90% para escisin electro-cirugica (LEEP), es decir los tratamientos ms livianos para la paciente.

Nmero de pacientes elegibles para crioterapia

Poblacin Cobertura EL ALTO RURAL 50% 1 099 494 1 593 20 - 65 80% 1 759 791 2 550 50% 602 271 873 25 - 45 80% 963 433 1 396

TOTAL

juliendupuy@hotmail.com dupuydups@free.fr