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HIRSUTISMO Y VIRLIZACION
El hirsutismo y la virilización se pueden considerar claves para identificar cualquier
desorden de exceso de andrógenos. Cuando se evalúe y trate el hirsutismo y virilización,
se debería considerar los sitios de producción de andrógeno así como su mecanismo de
acción.. El hirsutismo idiomático (constitucional o familiar) es la etiología no patológica
más común, que representa casi la mita de los casos. La causa patológica más comun de
hirsutismo es el síndrome del ovario poliquístico; la segunda causa maás común es la
hiperplasia adrenal congénita. Estas condiciones deben ser diagnosticadas mediante
pruebas de laboratorio. El tratamiento del exceso de andrógeno debería ser dirigido a la
supresión de la fuente del exceso de andrógeno o bloqueando la acción del andrógeno en
el sitio receptor.
En las mujeres, los andrógenos son producidos en las glándulas adrenales, ovarios y
tejido adiposo, donde se da la producción extraglandular de testosterona a partir de la
androstendiona. Se debe medir los siguientes 3 andrógenos cuando se quiera evaluar a
una mujer con hirsutismo y virilización
Glandulas 90 50 25
adrenales
ovarios 10 50 25
extraglandular 0 0 50
El Síndrome del ovario poliquístico (PCOS) es las causa más común del exceso de
andrógeno y hirsutismo. La etiología de este desorden es desconocida. Algunos casos
parecen resultar de una predisposición genética, mientras que otros parecen resultar de
la obesidad u otras causas de exceso de LH. Un mecanismo propuesto para el PCOS se
muestra en la figura 37.3
(grafico)
Niveles de LH
Circulante
Liberación de LH estimulación del estroma
Pituitaria pulsátil ovárico
Sensibilidad de pituitaria producción de andrógeno
A LRF ovárico
Producción de estrógeno
Secundaria a la conversión
Periférica de andrógenos
Figura 37.3 Mecanismo para el síndrome del ovario poliquístico propuesto por Ten. LH =
hormona luteinizante; LRF = factor liberador luteinizante
Es importante también evaluar otros desórdenes endocrinos que puedan imitar el PCOS,
tales como hiperplasia adrenal congénita, síndrome de Cushing e hiperprolactinemia
En muchas mujeres con PCOS, la obesidad parece ser el factor común, y la adquisición de
grasa corporal coincide con la aparición de PCOS. De hecho, Stein y Leventhal
describieron la PCOS como mujeres con hirsutismo, ciclos irregulares y obesidad. La PCOS
se encuentra relacionada a la obesidad por el siguiente mecanismo: la LH estimula las
células teca-luteína a incrementar la producción de androstendiona. La androstendiona es
sometida a aromatización a estrona dentro de los adipositos. Aunque la estrona es un
estrógeno débil, posee una acción de retroalimentación positiva ó efecto estimulatorio de
la secreción hipofisaria de LH. La secreción de LH es, en consecuencia, estimulada por el
incremento de estrógeno. Con el incremento de la obesidad se incrementa la conversión
de androstendiona a estrona. Con el aumento de la producción de androstendiona se da
un coincidente incremento de la producción de testosterona, lo que causa acné e
hirsutismo. Los estudios hormonales en mujeres con PCOS muestran lo siguiente: (1)
proporción LH:FSH (hormona folículo estimulante) incrementada, (2) estrona en mayor
concentración que el estradiol, (3) androstendiona en su límite superior normal o
incrementada, y (4) testosterona en su límite normal o ligeramente incrementada. Un
resumen para la evaluación de estas mujeres se muestra en la figura 37.4
prueba de estimulacion
17-hidroxiprogesterona elevada ACTH 11-deoxicortisol
Elevada
17-hidroxipregnenolona
Elevada
Deficiencia de 3-beta-hidroxiesteroide
Dehidrogenasa
Los niveles de estrógeno elevado a largo plazo sin oposición caracterizan la PCOS. Este
estrógeno sin oposición incrementa el riesgo de sangrado uterino anormal, hiperplasia
endometrial y en algunos casos e desarrollo de carcinoma endometrial.
La mujer típica con PCOS presenta muchas de las manifestaciones del síndrome
dismetabólico (Síndrome X). Aproximadamente 30% de los pacientes con PCOS presentan
tolerancia reducida a la glucosa, y el 8% presenta diabetes mellitas de tipo 2 declarada.
El screening de diabetes por medio de la evaluación de glucosa basal o la prueba de
tolerancia a la glucosa es una prueba efectiva. Las anormalidades clásicas de lípidos
incluyen niveles elevados de triglicéridos, bajos niveles de lipoproteínas de alta densidad
(HDL), y niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad (LDL). La hipertensión
también es común en individuos con esta condición. La combinación de estas
anormalidades precedentes incrementa potencialmente el riesgo de enfermedad
cardiovascular.
Se ha hallado también acanthosis nigricans en un porcentaje significativo de pacientes. El
síndrome HAIR-AN (hiperandrogenismo, resistencia a insulina y acanthosis nigricans)
constituye un subgrupo definido de pacientes con PCOS. La administración del agente
inductor de sensibilidad a la insulina, la metformina, también reduce los niveles de
andrógeno e insulina.
Si la mujer con PCOS desea concebir, la terapia anticonceptiva oral no es la mejor opción.
Si la paciente es obesa, se debería instituir una dieta de reducción de peso diseñada a
restaurar el peso normal de la paciente. Con la reducción de peso por si sola, muchas
pacientes recobran los ciclos normales de ovulación y conciben espontáneamente. En
algunas mujeres, la inducción de ovulación con citrato de clomifeno es necesitada y es
facilitada por la reducción de peso. Las drogas inductoras de sensibilidad a insulina
(metformina), por si sola o con citrato de clomifeno puede ser usada para reducir la
resistencia a insulina, el control de peso, e inducir la ovulación.
Hipertecosis
Los tumores de células lípidas (lipoides) son usualmente tumores ováricos pequeños que
contienen capas de células de poca tinción con un diagnóstico histológico diferencial de
tumores de células hilus, luteoma stromal del embarazo y tumores de células de Sertoli-
Leydig. La presentación clínica es la masculinización o dfeminización asociada con
elevación de 17-cetoesteroides en muchos casos.
Los tumores de células Hilus surgen del sobrecrecimiento de las células hilares maduras o
del mesénquima del ovario y son encontrados típicamente en mujeres
postmenopausicas. Se caracterizan clínicamente por masculinización lo que soporta la
idea de que las células hilares son los homólogos de las células interstivciales o de Leydig
en los testículos. Histológicamente, los tumores contienen cristales albuminoides de
Reinke que son patognomónicos en la mayoría de casos, y principalmente se presentan
pequeños, unilaterales y benignos. El tratamiento es la remoción quirúrgica de estos tres
raros tipos de tumor.
Síndrome de Cushing
El síndrom de Cushing es una enfermedad adrenal mayor que resulta en exceso adrenal.
Como resultado de un neoplasma o tumor productor de ACTH, la paciente muestra signos
de exceso de corticosteroides (obesidad troncal, fascies de luna llena, intolerancia a la
glucosa, adelgazamiento de la piel con estrías, osteoporosis y debilidad muscular
proximal en adición a la evidencia de hiperandrogenismo y irregularidades menstruales)
Neoplasmas adrenales
Hirsutismo constitucional
Ocasionalmente, luego de una evaluación diagnóstica de hirsutismo, no se encuentra
explicación para la causa de este desorden. Por exclusión, esta condición es denominada
con frecuencia hirsutismo constitucional. Los datos soportan la hipótesis de que las
mujeres con hirsutismo constitucional presentan una actividad incrementada de la 5α
reductasa que aquellas mujeres no afectadas.
El tratamiento del hirsutismo constitucional es primariamente el bloqueo de andrógeno y
la remoción mecánica del exceso de pelo. La espironolactona 100mg/día es el bloqueador
androgénico mas comúnmente usado. La espironolactona también inhibe la producción
de testosterona por el ovario y reduce la actividad de la 5α-reductasa. Otros
bloqueadores de andrógeno incluyen la flutamida y acetato de ciproterona. La actividad
de la 5α-reductasa también puede ser inhibida directamente por el uso de drogas tales
como la finasterida (5 mg diarios). La eflornitina clorhidrato al 13.9% es un inhibidor
irreversible de la L-ornitina-descarboxilasa, la cual enlentece y reduce el cabello. Esta
crema ha sido aprobada para el uso facial con efectos locales satisfactorios. En pacientes
con tratamiento de bloqueador de receptor de andrógenos o de 5α reductasa deberían de
ingerir concomitantemente anticonceptivos orales debido a los efectos teratogénicos y
demasculinizantes que puede sufrir un feto si la concepción tiene lugar.. Los
anticonceptivos también mejoran la eficacia de estos tratamientos debido a los efectos
de disminución de andrógeno y de incremento de producción de globulina fijadora de
hormona sexual asociada con su uso.
Danazol
Anticonceptivos orales