CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RETARDADO

Artigo de Reviso

Crescimento intra-uterino retardado: aspectos atuais

S.M.A. RAGONESI, A.M. BERTINI, L. CAMANO
Disciplina de Obstetrcia do Departamento de Tocoginecologia, Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, So Paulo, SP.

UNITERMOS: Crescimento intra-uterino retardado. Diagnstico. Terapia. KEY WORDS: Fetal growth retardation. Diagnosis. Therapy.

Para compreendermos os exatos mecanismos que conduzem ao crescimento intra-uterino inadequado, devemos nos reportar embriologia e desenvolvimento normais do concepto. Os avanos tecnolgicos adquiridos nas ltimas dcadas permitiram a melhor compreenso do incio da vida na espcie humana, documentando-se desde o exato momento da rotura folicular, liberando o vulo envolto por clulas protetoras e nutritivas da coroa radiata, at sua captao pela tuba uterina e assdio pelos espermatozides, a caminho da fertilizao. Unidos genomas materno e paterno, inicia-se a formao de um novo indivduo, com progressiva diviso celular e, concomitantemente, migrao para a cavidade uterina, onde o ovo ir nidar e desenvolver. Aps quatro semanas da concepo, o diminuto embrio humano que mede cerca de 1cm de comprimento apresenta corao e fgado desproporcionalmente grandes em relao ao corpo, enquanto a placenta encontra-se em processo de formao. Com seis semanas, o embrio j apresenta o esboo humano e prossegue a instalao da circulao materno-fetal. Aos trs meses, os rgos e sistemas do concepto comeam a se interligar, constituindo perodo crtico no desenvolvimento cerebral e dos rgos sensoriais. O crescimento fetal prossegue at quarenta semanas, sendo os dois ltimos meses decisivos para seu ganho ponderal cerca de 200g a cada semana. Ao nascimento, o crebro humano comporta centenas de bilhes de clulas nervosas, acreditando-se que na vida extra-uterina no ocorra mais multiplicao neuronal. Os estudos atuais vo mais alm, responsabilizando os agravos ocorridos intra-tero e durante a infncia por doenas do adulto, em particular as cardiovasculares, endcrinas e pulmonares.
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No difcil inferir que qualquer injria ao crescimento e desenvolvimento fetais possa resultar em danos irreversveis, o que denota a importncia da patologia designada crescimento intrauterino retardado (CIUR). At a dcada de 40, consideravam-se prematuros todos os recm-nascidos de baixo peso. Em 1947, Mc Burney 1 observou que alguns deles eram pequenos em decorrncia de um crescimento intra-uterino inadequado e no por nascerem precocemente. Cerca de quinze anos aps, a Organizao Mundial de Sade desvinculou os conceitos de baixo peso ao nascer e prematuridade, passando a relacion-los idade gestacional. Consagrou-se, ento, a existncia de uma nova entidade nosolgica, denominada CIUR. Battaglia & Lubchenco 2, na Universidade de Colorado (EUA), elaboraram curva relacionando o peso ao nascimento com a idade da gravidez. Para esses autores, neonatos que se encontravam abaixo do percentil 10 eram considerados pequenos para a idade gestacional. Este constitui o clssico e amplamente conhecido conceito de CIUR. No entanto, com a melhor compreenso dos mecanismos envolvidos no crescimento e desenvolvimento intra-uterinos, bem como das adaptaes fetais diante de agravos a estes processos, h tendncia atual em se alterar o conceito de CIUR, passando este termo a significar um processo patolgico capaz de modificar o potencial de crescimento do concepto, em que o desvio das medidas antropomtricas constitui apenas um sintoma 3. Por outro lado, o termo pequeno para a idade gestacional diz respeito meramente ao feto ou neonato que se encontra abaixo de uma medida de referncia, prdefinida de peso ou comprimento para determinada idade gestacional 4. Com esta conceituao mais ampla podemos nos deparar com infantes PIG absolutamente normais e que no sofreram retarde de crescimento (so os pequenos constitucionais). Por outro lado, alguns conceptos classificados como adequados para a idade gestacional podem ter tido uma desacelerao em seu crescimento, o que configura quadro patolgico e, portanto, maior risco perinatal. 173

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Com relao incidncia de CIUR, bastante varivel, dependente da populao avaliada, dos critrios de definio empregados e dos mtodos propeduticos disponveis, girando entre 2,0% e 10,0%. Em nosso servio, na Escola Paulista de Medicina, de 6,8% 5. H dois tipos de CIUR: - Tipo I, em que o concepto apresenta CIUR simtrico, proporcionado, cujas causas so intrnsecas (anomalias congnitas) e extrnsecas (infeces pr-natais e casos de desnutrio materna intensa, desde o incio da gestao). Constitui cerca de 20,0% dos casos de CIUR e , sem dvida, de pior prognstico, embora alguns mais favorveis se relacionem a fatores constitucionais. O tratamento intra-tero, na maioria das vezes, como se pode depreender, praticamente inexistente. Em geral, para o tipo I, simtrico, harmnico, no h tratamento. Constitui, portanto, o grupo de pior prognstico, com mortalidade perinatal elevada, apresentando, em caso de sobrevida, seqelas neurolgicas de maior gravidade que as dos assimtricos. - Tipo II, representado pelo concepto assimtrico, desproporcionado, cujo permetro ceflico normal ou pouco menor que o de infantes hgidos, enquanto que a medida da circunferncia abdominal nitidamente abaixo do esperado. Neste grupo, o fator determinante do CIUR intervm tardiamente e mecanismos de adaptao da circulao fetal so acionados no sentido de poupar rgos mais nobres, como o crebro e o miocrdio, em detrimento das vsceras, da musculatura esqueltica e do tecido celular subcutneo. O tipo II engloba 80,0% dos casos de CIUR. A hipertenso arterial e a desnutrio materna, no final da gestao, so causas responsveis pelo CIUR assimtrico, seguidas pela gemelidade e por entidades maternas ocasionadoras de diminuio da oxigeno do espao interviloso, como as cardiopatias cianticas, as colagenoses, as anemias severas, o diabetes melito grave, alm das grandes altitudes. Nos casos tipo II, assimtrico, desarmnico, a conduta expectante restringir-se- s condies materno-fetais e de maturidade. Em situaes maternas adversas (hipertenso no controlvel, hemorragia grave) e fetais (anoxia), e tambm na vigncia de maturidade do concepto, impositiva a antecipo do parto. Quanto etiologia, das causas conhecidas, sem dvida, a hipertenso arterial materna destaca-se como a principal, embora ainda existam grandes dificuldades em se determinar os diferentes tipos de hipertenso durante o ciclo gravdico-puerperal. Neste sentido, Lin et al. 6 destacaram que a 174

hipertenso arterial persistente, independente de sua etiologia, a responsvel pelo prejuzo ao crescimento fetal. Acrescente-se, contudo, que a etiologia da hipertenso relaciona-se com o prognstico perinatal. Assim, a sobreposio da molstia hipertensiva especfica da gravidez hipertenso arterial de base que origina os distrbios mais graves ao crescimento fetal. Com relao ao estado nutricional, bem conhecida sua influncia sobre o peso de nascimento. O concepto desnutrido depletado tanto de nutrientes essenciais, como de alguns especficos, particularmente o ferro e o cido flico 7. Existem vrias outras patologias maternas que podem interferir no crescimento fetal: as cardiopatias gravemente descompensadas ou cianticas; o diabetes melito com vasculopatia universal ou na concomitncia de malformaes; as doenas renais crnicas, as auto-imunes (principalmente o lpus eritematoso sistmico) e as anemias severas. Tambm figuram como causa de CIUR as anomalias de placenta e anexos, alm de drogas de uso teraputico, como os anticonvulsivantes. Os defeitos congnitos tambm determinam crescimento intra-uterino inadequado, destacando-se as cromossomopatias, os defeitos do tubo neural, alguns tipos de anomalias cardacas e vrias sndromes dismrficas8. Classicamente, as infeces pr-natais so citadas como responsveis por cerca de 10% dos casos de CIUR, sendo as principais a toxoplasmose, a rubola e a citomegalia 9. Alm das causas enumeradas, mister ressaltar que, em 30% a 40% dos casos, a etiologia permanece indefinida 10. Em estudo em que analisamos as principais causas maternas e fetais de CIUR, em 154 casos assistidos na Escola Paulista de Medicina 5, observamos que a hipertenso arterial esteve presente em 39,0%, seguida de tabagismo (29,2%), ganho ponderal materno insuficiente (26,2%), malformaes (7,1%) e infeces congnitas (3,2%). A fisiopatogenia no CIUR relaciona-se com as alteraes de disponibilidade, transporte e utilizao do substrato, podendo ocorrer trs situaes distintas: fornecimento materno-placentrio diminudo; potencial fetal prejudicado; ambos comprometidos. A intensidade e extenso do acometimento do neonato dependem da poca de instalao do agravo e do grau de hipxia experimentado intratero. No que concerne especificamente ao transporte placentrio, sabe-se que a gravidez prov mecanismos de adaptao fisiolgica da circulao, tanto em nvel sistmico (com aumento do
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dbito cardaco e vasodilatao perifrica) como tero-placentrio (queda da resistncia vascular, funcionado como shunt materno-fetal). Na placenta humana que do tipo hemocorial, as trocas gasosas e nutritivas ocorrem no espao interviloso, e que apenas as paredes vascular e do vilo corial interpem-se entre circulaes materna e do nascituro. Durante o processo de placentao normal, no primeiro e incio do segundo trimestres, ocorrem as duas ondas de migrao trofoblstica, com o citotrofoblasto perifrico invadindo e destruindo a camada msculo-elstica, respectivamente, das pores decidual e miometrial das artrias espiraladas. Estas alteraes estruturais proporcionam, destarte, um circuito de baixa resistncia. Acredita-se que, na placentao anormal, a segunda onda de migrao trofoblstica no ocorra, remanescendo, desta forma, a poro miometrial das artrias espiraladas sensvel a agentes vasopressores locais e sistmicos, o que determina elevada resistncia ao fluxo 11. Alm disso, no CIUR idioptico, existe reduo do nmero de vilosidades tercirias formadas. Outro mecanismo fisiopatognico evocado o desequilbrio no balano das prostaglandinas, com aumento relativo do tromboxano A 2 (potente vasoconstritor e promotor da agregabilidade plaquetria), em detrimento das prostaciclinas, resultando em mltiplas tromboses placentrias. Estudos mais recentes vm demonstrando a existncia de fenmenos auto-imunes, com a presena de anticorpos contra antgenos placentrios, trofoblsticos, do lquido amnitico e de linfcitos. Portanto, a m adaptao circulatria na gravidez, com placentao anormal e desequilbrio no balano das prostaglandinas, conduz vasoconstrio e mltiplos infartos e tromboses teroplacentrias, com reduo do fluxo sanguneo que determina crescimento intra-uterino retardado. O diagnstico dessa patologia realizado pela congregao de dados clnicos e de propedutica subsidiria. Dentre os primeiros, destaca-se a avaliao da altura uterina em relao idade gestacional. Uma desacelerao ou queda em seu crescimento levam suspeita de CIUR, sendo este elemento de aparecimento tardio. Outro dado clnico o ganho ponderal da gestante, que, se prolongadamente reduzido ou insuficiente durante o terceiro trimestre, pode conduzir hiptese de inadequado suprimento fetal. Numerosos mtodos propeduticos, como a dosagem de elementos do lquido amnitico 12 e exames bioqumicos maternos, j foram propostos, porm nenhum se mostrou eficiente na rotina, at o momento.
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A ultra-sonografia um dos exames mais importantes no CIUR, pois, alm de permitir sua identificao, possibilita acompanhar a velocidade de crescimento daquele feto e avaliar a vitalidade 13. Por meio de dados de biometria, particularmente medidas seriadas do dimetro biparietal, estimativa do peso e relaes entre circunferncia ceflica e abdominal, comprimento do fmur e circunferncia abdominal, podemos no s detectar o inadequado crescimento intra-uterino como, tambm, suspeitar do seu tipo (simtrico ou assimtrico) 14 . Outro parmetro de extrema importncia a avaliao quantitativa do lquido amnitico. Como veremos com mais pormenores, a hipxia determina uma redistribuio do fluxo sanguneo fetal, ocorrendo vasoconstrio na arterola aferente renal e conseqente reduo da filtrao glomerular e do dbito urinrio, o que determina a oligoidramnia. Assim, o clculo do dbito urinrio, marcada e comprovadamente reduzido em conceptos portadores de retarde, elemento ultrasonogrfico mais precoce que a reduo do lquido amnitico, e, segundo Wladimiroff 15, possui forte correlao com o grau de hipxia intra-uterina. Quanto acelerao da maturidade placentria, seu valor mais evidente quando h, concomitantemente, reduo do lquido amnitico. No obstante, o encontro de placenta grau III antes da 36 a semana constitui importante sinal de alerta para o insuficiente crescimento fetal 16. O advento da dopplervelocimetria tem permitido o melhor entendimento da hemodinmica materno-placentria e fetal, quer em situaes normais ou patolgicas. Constitui mtodo no-invasivo, de fcil execuo, incuo e de pronta repetio. Mediante clculo da velocidade do fluxo sanguneo, podemos inferir o grau de resistncia existente nos diversos compartimentos materno (artrias ilaca interna e uterina), placentrio (artrias arqueadas) e fetal (vasos umbilicais, aorta descendente, cartida interna, cerebral e renal). No CIUR, observa-se um aumento progressivo da resistncia vascular uterina e umbilical, representada, no Doppler, por queda da velocidade do fluxo sanguneo durante a distole. o elemento diagnstico mais precoce do inadequado crescimento fetal 17. Em situaes extremas, pode ser detectado fluxo diastlico final aproximadamente igual a zero ou, at mesmo, fluxo reverso. Na circulao fetal, a dopplervelocimetria documenta claramente a centralizao do fluxo sanguneo, pela queda na resistncia das artrias cartida interna e cerebral mdia 18 e aumento da resistncia vascular em nvel de artria renal. 175

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Outra arma propedutica que dispomos na atualidade, porm com precisas indicaes por tratarse de mtodo invasivo e no completamente isento de riscos, a funiculocentese. Mediante a coleta de amostras sanguneas fetais, possvel a realizao da cariotipagem, confirmando ou no as cromossomopatias, quando h suspeita desta etiologia. Alm disso, permite a anlise gasimtrica19, com avaliao da oxigenao e do equilbrio cido-bsico fetais, estudo hematimtrico, metablico e sorolgico, em casos de infeces congnitas. O feto dispe de sensveis e precisos mecanismos de compensao hipxia. A estimulao de quimiorreceptores desencadeia resposta dos sistemas simptico e parassimptico, promovendo vasoconstrio perifrica e vasodilatao em nvel cerebral, cardaco e supra-renal o denominado fenmeno da centralizao da circulao fetal ou efeito protetor cerebral, em que o sofrimento crnico dito compensado. No obstante, esse mecanismo determina alguns prejuzos graves ao concepto, naqueles rgos em que h reduo do fluxo sanguneo. Assim, no fgado, ocorrem alteraes globais da funo hepatocelular, com prejuzo na produo de enzimas e cofatores, imprescindveis para o adequado metabolismo e sntese protica. Em nvel intestinal, essa isquemia pode resultar em complicao extremamente grave, denominada enterocolite necrotizante, enquanto nos rins existe decrscimo do nmero de nfrons formados e, dependente do grau de severidade do retarde, a alterao pode ser irreversvel. A anlise gasimtrica, por meio da funiculocentese, permitiu a construo de curvas de normalidade da presso parcial de oxignio (pO2) nos diferentes compartimentos interviloso, artria e veia umbilicais. Estudo semelhante em fetos com crescimento retardado revelou que grande parte deles encontra-se hipxica e que o grau de hipxia se relaciona acidose, hipercapnia e hiperlactinemia 20. Diante da reduo na oferta de oxignio, o feto lana mo de mecanismos metablicos que tentam compensar a hipxia, como o aumento da eritropoiese. A hemopoiese no embrio e feto pode ser dividida em trs fases, conforme o principal rgo produtor: mesoblstico (saco vitelino), heptico e mielide. Os eritroblastos so liberados na circulao apenas nos stios extramedulares, com sua contagem no sangue perifrico medida indireta de avaliao da eritropoiese extramedular. Durante gravidez normal, ocorre diminuio exponencial na contagem eritroblstica e, conco176

mitantemente, aumento da concentrao de eritrcitos e hemoglobina, indicando queda progressiva na eritropoiese heptica e elevao da medular. Este pode representar mecanismo compensatrio para a reduo na pO 2 do sangue venoso umbilical, ou seja, a quantidade de eritrcitos e hemoglobina aumenta e a concentrao de oxignio mantida. Na vigncia de hipxia fetal grave, existe aumento na eritropoiese heptica 21, elevando-se a contagem eritroblstica, que, por sua vez, se relaciona fortemente elevao da eritropoietina. possvel que a infiltrao do fgado pelo tecido eritropoitico seja fator etiopatognico nas disfunes hepticas detectadas em fetos com CIUR, determinando distrbios no metabolismo de carboidratos, gorduras e aminocidos. Esses fetos apresentam, tambm, leucopenia com reduo da contagem de neutrfilos, linfcitos e moncitos, alm de trombocitopenia, que, por sua vez, se correlaciona significativamente com o grau de hipoxemia, acidose e retarde de crescimento. Quanto ao metabolismo glicdico, sabe-se que o transporte de glicose pela placenta realizado por difuso facilitada, e que sua captao para a veia umbilical est diretamente relacionada concentrao materna e ao gradiente transplacentrio. Estudos comparativos das concentraes mdias de glicose entre fetos normais e aqueles hipxicos, portadores de CIUR, revelaram nveis inferiores no ltimo grupo. Esse achado comprovou que a hipoglicemia observada no perodo neonatal no , necessariamente, de origem psnatal 22. Tal distrbio metablico pode decorrer da m perfuso uteroplacentria, com reduo da transferncia de glicose e oxignio. Outra possibilidade para explicar a baixa glicemia fetal seria a hipxia, com a exaltao do metabolismo anaerbico para obteno de energia. Sabe-se que durante a gravidez ocorre diminuio exponencial na concentrao plasmtica de triglicerdios do concepto, refletindo sua incorporao progressiva no tecido adiposo, que, no termo, representa 16,0% do peso corpreo total. Nos fetos hipxicos, detecta-se hipertrigliceridemia 23, provavelmente resultante de dois mecanismos: o primeiro, determinado pela liplise. Embora as necessidades energticas do nascituro sejam supridas pela oxidao da glicose, possvel que, em vigncia de hipxia e hipoglicemia, ocorra mobilizao das gorduras para o fornecimento de substrato energtico alternativo. Os elevados nveis de cidos graxos no esterificados circulantes podem exercer uma ao poupadora de glicose que
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ficaria disponvel para o metabolismo cerebral. Aqueles cidos graxos livres no empregados nessa oxidao seriam convertidos, em nvel heptico, determinando aumento da trigliceridemia; o segundo mecanismo responsvel pela hipertrigliceridemia a lipognese. H a menor utilizao dos triglicerdios pelo tecido adiposo devido, entre outros fatores, hipoinsulinemia e reduo da lipoprotena lipase, presente em conceptos com CIUR. semelhana do que ocorre nas crianas com sdrome de Kwashiorkor, a relao de aminocidos no essenciais e essenciais do feto desnutrido est elevada 24. Tal fato foi apurado pela observao do aumento do quociente entre glicina e valina, alterao que se relaciona fortemente com o grau de hipxia fetal. As altas concentraes de glicina, aminocido no essencial, ocorrem em razo de sua no-utilizao na gliconeognese, oxidao ou sntese de protena, durante a hipoxemia. Por outro lado, a baixa concentrao de valina pode decorrer do reduzido suprimento ao espao interviloso ou da diminuio do transporte ativo por meio da placenta, em conseqncia da hipxia. Vrias outras alteraes metablicas vm sendo investigadas no CIUR. Sabe-se, atualmente, que esses fetos apresentam osteopenia, devido reduo do transporte de clcio, estmulo paratiride fetal e aumento da reabsoro ssea. Tambm foram encontradas alteraes hipofisrias, com baixos nveis de ACTH e maior concentrao plasmtica de cortisol que a observada em conceptos adequados para a idade gestacional; e resposta simpatoadrenal hipxia, com elevao dos nveis de noradrenalina, alm de alteraes dos hormnios tiroidianos. Apesar de todo o avano propedutico, na prtica diria, observa-se que persistem os baixos percentuais diagnsticos de CIUR no perodo antenatal. Em nosso estudo5, ao analisarmos a poca do diagnstico, segundo a freqncia e o local de assistncia pr-natal, notamos que essa identificao foi tardia, realizada mais assiduamente no perodo ps-natal. Assim, em apenas 48,4% das gestantes seguidas no pr-natal da Escola Paulista de Medicina, o reconhecimento do agravo fetal ocorreu antes do nascimento. Esse diagnstico antenatal foi menos eficiente naquelas pacientes oriundas de outros servios (31,1%) ou nas que no realizaram acompanhamento pr-natal (12,5%). J foram descritas inmeras tentativas de tratamento intra-uterino do crescimento fetal retardado como o repouso no leito e a infuso de nutrientes por diversas vias (oral, parenteral, intraamnitica, transcervical, por cateter instalado
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por meio de cordocentese). Ressaltamos, tambm, o uso de drogas vasodilatadoras placentrias 25, o transplante de medula ssea, o DNA produtor do hormnio de crescimento e a placenta artificial ( semelhana de um sistema hemodialtico). Todas, porm, apresentaram resultados bastante controversos, sendo o motivo de tal insucesso relacionado ao fato de no se atuar no que realmente limitante, ou seja, a insuficincia vascular teroplacentria. A nica teraputica que, em estudos preliminares, apresentou efeitos benficos foi a hiperoxigenao materna. Estudos em animais e humanos demonstraram que essa medida, em fetos hipoxmicos, restitui a freqncia dos movimentos respiratrios ao normal 25. Em casos de CIUR severo, no segundo trimestre, com alterao da dopplervelocimetria da circulao fetal e hipxia, confirmada pela gasimetria, a hiperoxigenao materna pode beneficiar o concepto, elevando a presso parcial de O 2, previnindo o bito intra-uterino e, desta forma, permitindo o adiamento do parto at o feto atingir viabilidade. Tambm ocorre reduo do metabolismo anaerbico da glicose, com reverso da acidose, do estado de hipoglicemia e das alteraes lipdicas e dos aminocidos, detectadas no feto hipoxmico. Outrossim, h melhora da perfuso visceral, com menor risco de leso funcional. Nicolaides et al. 26 orientaram a administrao contnua de O 2 umidificado, 9 litros/minuto, numa concentrao de 55,0%, atravs de mscara facial. Enquanto prosseguem as investigaes do tratamento intra-uterino, podemos subdividir a conduta atual de acordo com o tipo de CIUR: tipo I, aps pesquisa imediata e excluso de malformaes incompatveis com a vida, naqueles casos em que a etiologia definida, deve-se ministrar o tratamento especfico; tipo II, a conduta expectante na ausncia de maturidade e preservao de certa vitalidade fetal, instituindo-se a teraputica das intercorrncias maternas. Posto que o processo de crescimento intra-uterino retardado progressivo e irreversvel, uma vez atingida a maturidade ou quando houver grau mais importante de comprometimento do bem-estar do concepto, adota-se conduta ativa com resoluo da gravidez. Elemento propedutico que auxilia sobremaneira a conduo desses casos a amniocentese, com realizao das clssicas provas de maturidade e vitalidade do lquido amnitico. A via de parturio depende da intensidade de acometimento do concepto, das condies obsttricas maternas e dos mtodos propeduticos dispo177

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nveis para a adequada monitoragem da oxigenao fetal, durante o trabalho de parto. Esses motivos justificam a elevada freqncia de cesreas, tambm observada em nossa casustica5 (aproximadamente 60%). Quanto ao prognstico perinatal, bastante ominoso, associando-se elevada freqncia de prematuridade e todas as intercorrncias que dela advm. Em nosso estudo 5, observamos 40,3% de prematuros, com cerca da metade abaixo de 34 semanas. A morbidade tambm elevada, com ocorrncia de asfixia, aspirao de mecnio, distrbios respiratrios, metablicos, hemorrgicos e infecciosos. Nos 154 casos ocorridos na Escola Paulista de Medicina 5, detectamos 16,0% de asfixia, 13,3% de sndrome do desconforto respiratrio (achado surpreendente, pois contraria o clssico conceito de que a hipxia intra-uterina crnica conduz acelerao da maturidade pulmonar), 42,7% de hipoglicemia, 17,3% de hipocalcemia, 9,3% de hemorragia intracraniana e 6,7% de septicemia. Alguns grupos de pesquisa tm preconizado a profilaxia do CIUR com o emprego dos inibidores das protaglandinas 27, particularmente do tromboxano A 2, com o objetivo de melhorar a vasoconstrio e prevenir a ocorrncia de tromboses. No entanto, a comprovao cientfica desses benefcios depende, ainda, de estudos multicntricos. Concluindo, cabe a ns, obstetras, como membros da equipe de assistncia perinatal, concentrar esforos para que cada vez menos entreguemos, s unidades neonatais de terapia intensiva, recm-nascidos que, alm de graves complicaes perinatais, podero ter seu futuro desenvolvimento fsico, neuropsicomotor e intelectual comprometidos. Para isso, devemos prosseguir as investigaes em busca de melhor entendimento dessa complexa patologia que o CIUR. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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