CAPITULO 48 - SEXUALIDAD HUMANA

En los Estados unidos el tema de disfuncion sexual femenina esta aumentando la

atención de los medios de comunicación tanto tanto en el ambiento profesional
como el ambito popular. los calculos de las insatisfacciones, síntomas y
preocupaciones del ambito sexual varian dramáticamente. En una reciente
encuesta nacional se encontro que entre el 35 y 45 % de mujeres reportaron algun
tipo de insatisfacción de tipo sexual.
El problema mencionado mas frecuente en ese estudio era la baja del deseo sexual.
Los determinantes de la sexualidad saludable son complejos y multifactoriales
factores intrapersonales incluyen el sentirse uno mismo como un ser sexual, la
condicion de salud completa en la que uno esta, y una perspectiva general de
bienestar y la calidad de las experiencias sexuales previas del individuo. Para
individuos que tiene pareja esta misma lista se aplica al compañero (a).

Aspectos intrapersonales incluyen la duracion y la calidad completa de la relacion,

estilos de comunicación y el numero y tipos de continuos estresores y eventos de la
vida ejemplos de eventos de la vida generalmente llamados positivos los cuales
pueden contribuir a las disfunciones sexuales incluido el nacimiento de un bebe y la
jubilación.

La importancia entendida de una intimidad fisica en una pareja constituida depende

mayormente de si ellos estan satisfechos con ese aspecto de su relacion o no. Entre
las parejas que no experimentan disfunciones sexuales, cada compañero dira que el
componente sexual de su relacion explica aproximadamente el 10% de su felicidad
total.En las parejas que experimentas problemas en el ambito sexual, aun los
aspectos de la sexualidad son considerados como la causa de aproximadamente el
60% de la relacion en conjunto. Este cambio dramatico en las sensaciones subraya
la importancia de la intimidad fisica la cual se apoya dentro del contexto de la
relacion en conjunto.

Los encargados del cuidado de la salud juegan un rol importante en la

identificación, evaluacion y manejo de las disfunciones sexuales, demostrando una
actitud no critica y de apoyo. El medico crea un sentido de que esta permitido el
poder hablar de problemas y asuntos referidos al campo sexual. Algunos de los
sistemas de clasificacion existente e instrumentos para las entrevistas medicas
estan disponibles para ayudar A guiar a los clinicos y pacientes a lo largo de este
proceso.

ASPECTOS DEL DESARROLLO DE LA SEXUALIDAD

En el nivel mas simple la experiencia de la sexualidad comienza con el genotipo y

fenotipo de un individuo. De esta base biologica se apoya el desarrollo de
laidentidad de genero en los niños en su niñez temprana. Finalmente cada individuo
desarrollo un sentido de si mismo como ser sexual y de su propia orientación
sexual,cada uno de estos ultimos componentes esta relacionado y puede variar mas
alla del tiempoy con circunstancias particulares, por ejemplo muchos individuos que
se consideran como heterosexuales de vez en cuando se involucran en encuentros
sexuales con compañeros del mismo sexo.

MODELOS CICLICOS FISIOLOGICOS DE RESPUESTA A LA SEXUALIDAD

HUMANA

El ciclo de respuesta ala sexualidad humana han sido conceptualizados de

diferentes maneras. El trabajo de Masters & Jonson en el cual documentaron las
respuesta fisiologicas en las parejas que tenian orgasmos, es talvez el paradigma
mejor conocido. Ellos usaron los datos para describir la secuencia de las respuestas
fisiologicas en cuatro fases: (Fase de excitación, meseta, de orgasmo y de
resolucion). Hubo un cambio importante del modelo que fue creado por Kaplan en el
cual se conceptualiza una fase de deseo que precede a la fase de excitación.

Sistemicamente, los componentes fisiologicos de la respuesta sexual en la mujer

( tabla 48.1 )son transmitidos por un aumento en la actividad del sistema nervioso
autonomico y esto incluye taquicardia y enrojecimiento o rubor de la piel.

Algunos neurotransmisores han sido relacionados con el ciclo de respuesta sexual.

Se cree que la Norepinefrina, Dopamina y oxitocina tiene efectos positivos en la
respuesta sexual. Se cree tambien que la prolactina y el acido gamma-amino
butirico afectan al ciclo negativamente. La serotonina tiene efectos mixtos los
cuales dependen de la activacion del receptor especifico para la serotonina.

Dentro dela pelvis, ocurren cambios en el tono de la musculatura uterina ( actividad

miotonica) y cambios en el riego sanguineo que son notorios (vasocongestion).Esto
ultimo puede ser demostrado por el incremento en la medicion de la amplitud del
pulso del riego sanguineo que tiene la vagina. La porcion superior de la vagina se
dilata via un mecanismo que es poco entendido (FIG 48.1 hasta 48.4) las que
demuestran algunos de los cambios fisiologicos vistos en estas fases. La duracion
de cada fase varia con cada individuo y para un individuo especifico en diferentes
momentos de su vida. El valor de estas clasificaciones permanece en uso
identificando los eventos fisiologicos que ocurren dentro los encuentros intimos
llevando al climax.
Clínicamente, el especialista puede preguntar acerca de si estas respuestas existen
durante la entrevista inicial y responde a la terapia continua.

Las fases del ciclo de respuesta sexual como las descritas por Masters & Jonson y
los modelos de Kaplan que son tipicamente representados en una manera lineal.una
limitacion de esta creación es una imposibilidad para tomar experiencias previa,
tanto positivas y negativas a considerar. Mas modelos recientes tales como la
intimidad basado en el ciclo de respuesta sexual femenina descrito por Basson son
deliberadamente creados en una manera ciclica.

La influencia de retroalimentación positiva y negativa se une al funcionamiento

sexual actual por lotanto pertenece al modelo.En algunos estudios graficar los
síntomas del paciente en una copia del ciclo ha demostrado ser util en el contexto
de la terapia futura.
Tabla 48.1 Respuestas Fisiologicas de las mujeres durantes los ciclos de
respuesta sexual orgasmica ( documentado por Masters & Jonson )

Fase Respuesta sexual organica Respuesta gral del

cuerpo

Excitación Lubricación vaginal. Ereccion de los pezones

Engrosamiento de las paredes Rubor por tension
sexual
de la vagina y labios.
Dilatación del interior de la
Vagina.
Elevación del cervix y del cuerpo
Tumefacción del clítoris.

Meseta Plataforma orgasmica en el exterior Rubor por tension

sexual.
de la vagina. Espasmo de dedo d
manos
Dilatación completa del interior de y pies.
la vagina. Tension músculo
esqueleti
Secrecion de moco por las Gland de ca generalizada.
Bartholin. Hiperventilacion.
Retraccion del clítoris. Taquicardia.

Orgasmo Contracciones orgasmicas. Contracciones

musculo
Plataforma de intervalos de 0.8 s esqueleticas unicas.
Esfínter rectal externo. Hiperventilacion.
Contracciones de intervalos de 0.8s. Taquicardia.
Esfínter uretral externo.
Contracciones a intervalos irregulares.

Resolucion Listo para regresar al orgasmo con Respuesta con

sudoracion
accion retardada. Hiperventilacion.
Perdida de la vasocongestion de la Taquicardia.
Pelvis.
Regreso del color normal y orgasmo.
Plataforma en fase primaria (rapida).
Perdida de la tumescencia del clítoris
y regreso a su posición normal.
CATEGORÍAS DIAGNOSTICAS DE LA DISFUNCION SEXUAL EN MUJERES

En 1998 La fundacion Americana de enfermedades urologicas (AFUD) auspicio un

comité de consenso para desarrollar las definiciones y criterios para diagnosticar las
disfunciones sexuales en las mujeres. Sus recomendaciones fueron publicadas en la
revista de urologia en el año 2000. ellos clasificaron las disfunciones sexuales en las
mujeres en las siguientes 4 areas generales:

1. Desorden del deseo sexual hipoactivo.

2. Desorden en la excitacion sexual femenina.
3. Desorden en el orgasmo femenino.
4. Desorden donde hay dolor (en las rel sex ).

En la mayoria de los pacientes se reportan síntomas en mas de una categoría, sus

parejas puedentambien presentar síntomas de disfuncion sexual.
De acuerdo a las definiciones del consenso el desorden del deseo sexual hipoactivo
es definida como la persistencia o deficiencia recurentes o ausencia de fantasias
sexuales, pensamientos y/o deseos o para la aceptación de las relaciones
sexualeslo que ocasiona angustia.
HSDD es la forma mas comun de disfuncion sexual, algunos delicados pero
importantes,los conceptos son traidas a esta definición. es muy importante que a la
persona que le molestan los síntomas es la paciente mismo,y hay que determinarse
esto puede ser complicado, por ejemplo si el paciente es personalmente angustiado
por la falta de interesen las relaciones sexuales con su pareja o si ella esta
angustiada por la respuesta de su pareja a su falta de interes. Tales diferencias no
son siempre faciles de hacer. Una segunda caracteristica delicada en la definición es
el concepto de la aceptación de las proposiciones intimas de la pareja ( por ejm:
mujeres que no propician el contacto sexual) pero que responde alas proposiciones
de la pareja que no tiene (HSSD)= desorden del deseo sexual hipoactivo.

Los pacientes con (HSSD) son subcategorizado en el fundamento dela duracion de

los síntomas y el contexto en el cual los síntomas ocurren. Refiriendonos a la
duracion los clinicos debe establecer si los síntomas del pacientes son de toda la
vida o recien adquiridos. Si los síntomas parecen ser adquiridos, el clinico debe de
redirigir o rehacer las preguntas para explicar que factores han contribuido al
cambio. Refiriendonos al contexto la falta de interes en los encuentros sexuales
pueden ser totales o especificos a una situación especial o aun compañero
especifico.

La segunda categoría del (AFUD) es clasificada como el desorden de excitación

sexual femenino y es definida como la incapacidad persistente o recurrente para
tener o mantener una suficiente excitación sexualla cual ocasiona angustia
personal. Estose puede manifestar como la falta de excitación mental subjetiva, una
falta de respuesta fisiologica o ambos.en algunos casos se reporta en los pacientes
cambios fisiologicos en respuesta ala estimulacion apropiada ero interpretar estas
respuestas neutralmente ( excitación anhedonica) oaun negativamente ( excitación
disforica). Los pacientes con cualquiera de estas condiciones pueden reportar el
forzar o agredir sexualmente como parte de su pasado o historias medicas actuales.
En los estudios de medida del flujo sanguineo vaginal entre los pacientes con FSAD,
el desorden de la evitacion de la excitación es lo que se encuentra mas comun. Una
y otra vez el clinico debe determinar si los síntomas son de toda la vida o
adquiridos, en todo moneto o en situaciones especificas.
Ala tercera categoría del (AFUD) se le da el titulo de Desorden Orgasmico de la
mujer (FOD) y esto se define como las dificultades recurrentes o persistentes,
demora o ausencia para tener un orgasmo, seguido de un estimulacion adecuada o
excitación que causa angustia o disconfort personal. Las subcategorías muestran
ambos la duracion y los aspectos situacionales del desorden. Tambien se le agrega
ala definición el concepto de estimulacion sexual adecuada o excitación la cual
puede ser dificil que el paciente la defina. En el trabajo de los psicologos con las
parejas se encuentra frecuentemente anorgasmia en uno o ambos compañeros y se
les debe de hablar sobre los problemas relacionados ala confianza,el poder y el
control dentro de la relacion.

La categoría final del AFUD incluye los desordenes que presentan dolor en las
relaciones sexuales; el primero es la dispareunia que se define como dolor en el
area genital durante la relacion sexual; el segundo es el vaginismo que se refiere
ala contracción dolorosa de la musculatura del tercio inferior de la vagina como
respuesta a la penetración vaginal.
Lo mas comun es que se presente mas de una disfuncion, las disfunciones que
existen en las parejas como disfuncion eréctil o eyaculacion precoz son tambien
prevalentes. Una historia detallada por lo consecuente ayudara a ambos los clinicos
y los pacientes a comprender las complejidades de las disfunciones sexuales.

EVALUACION DE PACIENTES QUE PRESENTAN DISFUNCION SEXUAL

LA ENTREVISTA MEDICA
La entrevista medica es la piedra angular de la evaluación inicial de los pacientes
que presentan disfunciones sexuales. La entrevista tiene cuatro componentes
basicos y sirve para múltiples propósitos. La historia de la enfermedad actual
establece el numero de disfunciones en el paciente y su pareja, el orden en las
cuales las disfunciones ocurren, la relación que ellos tiene uno con el otro y su
gravedad actual. La historia medica completa ayuda al clínico a identificar uno o
mas factores contribuyente a la sintomatología sexual del paciente. la tercera parte
es una breve visión general del relato del paciente de su desarrollo sexual y de su
vida romántica. La parte final de la entrevista es la descripción del paciente de sus
antecedentes recientes en contra del desarrollo de su sexualidad y su
funcionamiento actual.

Durante la entrevista el paciente debe confiar de que el clinico se preocupa sobre

su sexualidad y los asuntos que esto involucra como la parte legal del cuidado de su
salud.este mensaje puede ser comunicado de diferentes maneras. Unas cuantas,
breves preguntas que se hacen en psicoterapia puede ser rapidamente introducidas
en la entrevista medica normal. algunos ejemplos incluyen : Eres sexualmente
activo? Encuentras satisfacción en el aspecto sexual de tu vida? O tienes alguna
preocupación de indole sexual del cual te gustaria hablar hoy?. Una segunda forma
de crear un ambiente adecuado es el combinar el tipo de preguntas acerca de la
sexualidad alo largo de la entrevista, cambiando suavemente entre tales preguntas
y aquellas relacionadas a otros sistemas o organos. Esta tecnica sirve para clarificar
y normalizar las preocupaciones sexuales. Finalmente la terminología empleada
debe ser adecuada y que no incomode tanto al paciente como al medico, por
ejemplo la masturbación puede estar relacionada a la estimulacion de uno mismo o
al placer que logras por ti mismo. El medico observador puede ayudar a guiar al
paciente con esta preocupación.

La entrevista puede ser dirigida en cualquier orden, una aproximación general es

hacer expresar cual es la molestia principal y después enfocarse inicialmente en el
pasado medico, quirurgico, psiquiatrico y social del paciente, seguida de una lista
completa de la medicacion actual, el uso de tabaco, alcohol y drogas. Este formato
general y el tipode preguntas tiene que ser conocido tanto para el paciente como
para el clinico y les permite establecer una buena relacion. La información
recolectada durante esta parte dela entrevista es a menudo importante cuando las
etiologias para asuntos sexuales son desviadas y los tratamientos son tomados en
cuenta.

Una vez que se recoge los datos de los antecedentes. Uno puede enfocarse de
regreso a la historia de la molestia o disconformidad en el ambito sexual. Los datos
son recolectados usando las categorías AFUD como referencia. El orden en la cual
muchos de los síntomas aparecen en la paciente y su pareja es importante que
sean aclarados. Se le debe permitir a la paciente expresar la importancia los
síntomas que ha tenido a lo largo de toda su relacion y de sus preocupaciones
futuras.

Una tecnica para obtener la historia en orden cronologico se basa en el concepto de

los logros en el aspecto sexual y romantico. Las preguntas tienen que ser dirigidas y
se comienza preguntandole al paciente cuando por primera vez ella se dio cuenta
Por si mismo que era un ser con sexualidad. Las siguientes preguntas se deben
enfocar en eventos especificos de su desarrollo sexual incluyendo la edad en que
por primera vez se intereso en una pareja amorosa. Cunado tuvo su primera cita,
cuando experimento su primer beso y cuando por primera vez se volvio
sexualmente activa con ella mismo o con su pareja. Se deberian de descubrir las
circunstancias que rodean cada uno de estos logros y su entendimiento de esos
acontecimientos actuales. Sin duda las experiencias negativas y una historia tanto
de agresión sexual como de relaciones forzadas deberian ser traidas a la luz y
habladas dentro de este marco. La secuencia de los eventos atraves del tiempo
continua hasta que el inicio de los síntomas sea identificado y es entonces cuando
son seguidos hasta el presente.

La paciente usualmente se refiere indirectamente a a la importancia que tiene sus

parejas sexuales mientras este suceso de eventos se clarifica. Se dirige la atención
al numero de relaciones serias que ha tenido en su vida, la caracteristicas y la
calidad de esas relaciones y la explicación del paciente del porque las relaciones
anteriores últimas se terminaron. Se habla de que el papel de la actividad sexual
tanto del que tiene pareja como el que no la tiene se relacionan y existen con estas
relaciones serias.Tambien se nota la falta de querer tener intimidad con la pareja a
largo plazo.

Como parte final de la toma de la historia familiar, es una herramienta importante

hacer un arbol genealogico de la familia para tener y organizar esta parte de la
historia sexual del paciente. Se usa un arbol genealogico normal en la cual el clinico
pone información basica de los padres, hermanso e hijos de la paciente. Los
eventos tales como los divorcios y los nuevos matrimonios son indicados usando
símbolos normales. Otras influencias y eventos importantes en la vida de los
individuos pueden ser observadas mientras el paciente considera esto como
correcto.

Una vez que el arbol genealogico basico es diagramado, se le pregunta al paciente

que describa como es el contacto fisico y la manera como expresan las emociones
muchas de las parejas y personas dentro de su familia. Se aclara las formas en las
cuales la información del ambito sexual es tipicamente manejado dentro de la
unidad familiar.Para las pacientes con parejas actuales este paso es repetido por las
parejas de la familia. Ver la información de los antecedentes mostrados mediante la
ayuda de metodos audiovisuales ayuda al paciente a entender su propias situación
en el contexto.
Al mismo tiempo el clinico puede identificar patrones de un posible comportamiento
apropiado para el caso del paciente.

Recolectar esta información toma tiempo y puede necesitar ser completada en

multiples visitas, aunque obtener esta información basica es importante, es
importante que el medico se abstenga de actuar como un terapeuta sexual, como
un terapeuta de pareja o un psicoterapeuta sin las referencias y el entrenamiento
adecuado. De hecho uno de los beneficios primarios de este ejercicio es para los
medicos del cuidado primario que ayudan a que el paciente se de cuenta del papel
que cumplen lo medicos de salud mental los que podrian jugar un papel importante
en su tratamiento.

EL EXAMEN FISICO
Un detallado examen de la pelvis y del abdomen es una parte integral de la
evaluacion de pacientes con disfuncion sexual en la que se dirige atención especial
a las molestias del paciente. se debe observar y prestar atencion a los pacientes
que se quejan de sequedad completa de la vagina y la vulva.Para pacientes que
presentan dolor agregado con signos de vestibulitos y lesiones especificas deben
ser investigados y observados.
Los pacientes que presentan dispareunia intensa podria tener retroversion
anatomica normal o masa pelvicas. A lo largodel examen el clinico debe educar al
paciente acerca de la anatomia normal del tracto genital femenino y mencionar los
hallazgos adecuados que son saludables y normales.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
La relacion entre la depresion clinica y la funcion sexual es compleja, claramente
ambos se correlaconan con una sensación completa de bienestar personal.
Aproximadamente 1/3 de las mujeres que presentan disfuncion sexual sufren de
depresion, por lo tanto las pacientes debe ser seleccionadas como deprimidas
durante la entrevista inicial, probablemente usando herramientas para chequeo
medico ususales.Se debe de iniciar la terapia y se le debe dar recomendaciones
adecuadas. Entre las personas que yahan sido diagnosticadas de depresion, se le
debe hacer notar el tipo de terapia y la mejora a lo largo del proceso de terapia.

Los comúnmente prescrito IRSS inhibidores de la recaptacion de serotonina

selectivos como la fluoxetina, paroxetina, sertralina y escitalopram estan
relacionados con la baja del deseo sexual. Mas del 70% de mujeres que toman estos
medicamentos reportan disminución del deseo sexual. Las estrategias quese tiene
para manejar este efecto colateral incluye la reduccion de la dosis, el cambio del
antidepresivo y el uso periodico de otras medicamentos incluyendo el bupropion.
Sin embargo se debe de notar que todos los antidepresivos, no solo los IRSS
hansido asociados con un incremento en la incidenciade la disfuncion sexual. Mas
alla de estas complicación que esto engloba es que la depresion Por si mismo causa
una disminución en el deseo sexual

El papel que juegan los androgenos en el manejote la HSDD es un area de

investigación futura. Es difícil establecer uan correlacion directa entre niveles de
androgenos especificos y el deseo sexual y esta relacionado a las limitaciones de
una amplia disponibilidad de analisis de laboratorio. En general la majoria de
estudios publicados del papel de los androgenos en el deseo sexual femenino
reportan bajos niveles entre las mujeres que presentan síntomas de aquellas que no
tienen síntomas. Actualmente los productos que no contiene testosteronas han sido
aprobados por la food and drug administration (FDA) para el tratamientote la HSDD
la que incluye a los agonistas de la hormona estimulante de melanocortina (MSH).
Se piensa que esta (MSH) es la responsable de muchas de las funciones fisiologicas
basicas las que incluyen la respuesta a los patrones del sueño y el apetito.

REFERENCIAS
Una amplia variedad de profesionales juegan un rol importante en el tratamiento de
los pacientes y parejas que presentan disfuncion sexual. Se le debe consulatar a los
urologos para que hablen temas relacionados ala funcion sexual masculina.

Los terapistas fisicos pueden ayudar alos pacientes a hablar temas relacionadsocon
el dolor cuando usan dilatadores vaginales o bioretroalimentacion ( la respuesta de
la pareja en la relacion sexual).

Los terpeutas de casados, los terapeutas sexuales, los terapeutas de parejasy

psicoterapeuta todos con sus respectiva licencia, dan utiles consejos para hablar
sobrelos problemas psicologicos que estan contribuyendo en las personas que estan
siendo afectadas por la disfuncion sexual.

Trabajar en equipo ayudara a los pacientes y sus parejas a manejar todos los
aspectos de este problema de salud multidisciplinario.