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INFORMEMDICODISCAPACITADOS

Nombredelpaciente
:
........................................................................................
Edad

:
........................................................................................

Fechadeemisin
:
........................................................................................

DiagnsticoEtiolgico:
...............................................................................................

........................................................................................

DiagnsticoDiscapacidad:

Orgnica

:
........................................................................................

Motora

:
........................................................................................

Sensorial

:
........................................................................................

GradodeDiscapacidad:

Leve
:
........................................................................................

Moderado
:
........................................................................................

Severo
:
........................................................................................

NecesidaddeAyudaparaAutocuidadoyDesplazamiento:

Nada Poca Moderada Mxima

UsoEspecialdeElementos:

Prtesis
Muletas/Bastones
Audfonos
SillaRuedas
Ortesis

NecesidadesdeMovilizacinEspecialparaTrasladosDiarios:

Furgnespecial Otros
Loc.Colectiva Taxi

Fecha:.....................................

............................................................

MdicoTratante
(TimbredeInstitucinResponsable)

DECLARACINJURADADEGASTOSMENSUALES

EstedocumentodebeserllenadoporelJefedeHogaryconstituyeuninstrumentoimprescindible
paraelotorgamientodebeca.

Declaracincorrespondealgastodelmesde...................................NdeIntegrantesgrupofamiliar |___|___|

NdeIntegrantesqueaportan |___|___|

IDENTIFICACINJEFEDEHOGAR
NOMBRE...........................................................................................................R.U.T.

.......................

DOMICILIO...............................................................................................................FONO....................................
DOMICILIOLABORAL.............................................................................................FONO......................................
PROFESION,OFICIOOACTIVIDAD...............................................................................
TOTALDEINGRESOMENSUALDELGRUPOFAMILIAR$..........................................
GASTOSFAMILIARES
$MENSUALES

Alimentacin

..................................
Arriendo

...................................
Dividendo

...................................
Contribuciones

...................................
Luz

...................................
Agua

...................................
Combustible(gas,parafina,otros)
...................................
Bencina

...................................
Movilizacin

...................................
Telfono(fijo,celular)
...................................
TVCable

...................................
Internet

...................................
tilesdeAseo

...................................
Educacin(CentrodePadres,Escolaridad,Letras,etc.)

...................................
CrditosdeConsumo(CasasComerciales,Financieras,etc.)

.......
Vestuario

...................................
Salud
...................................
Deudas
...................................
Otros
...................................

Total
...................................
OBSERVACIONES:

Me hago responsable de la informacin entregada en este formulario y declarado bajo juramento que es fidedigna. Autorizo adems
cualquierinvestigacinquesobreellaserealice.

...................................................
FIRMAJEFEDEHOGAR(OBLIGATORIA)

SANTIAGO,...........de......................................de20........

POSTULACINABENEFICIOSECONMICOSAO2012

DOCUMENTACINQUESEDEBEADJUNTARENFORMAOBLIGATORIA
IIdentificacin(*)
FotocopiaRUTdelPostulanteysugrupofamiliar.
Certificadoderesidenciaencasodeestardesvinculadosdelospadres.
Certificadoderesidenciaenambospadresencasodehaberseparacindehecho.
IIIngresos
1.TrabajadoresDependientes
Liquidacionesdesueldodejunio,julioyagosto2011,deljefedehogarydelosintegrantesdelgrupofamiliarquetrabajen.
(enestecasodefinirademsaportequerealizan).
CertificadodeCotizacionesPrevisionalesdelosltimos12mesesdetodaslaspersonasquetrabajen.

2.TrabajadoresIndependientes
DeclaracindeRentaao2011(Formulario22)yP.P.M.(Formulario29):MesesdeMarzoaAgostoao2011Declaracin
PromediodeIngresosContador.
DeclaracinJuradasimpledeingresospromediomensualesdurantelosltimos6meses.
CertificadodeImposicionesenelcasodeimponentesvoluntarios.
Trabajadoreshonorariospresentarboletasemitidasen los ltimos6 mesesyresumenboletaselectrnicasotorgadasen
www.sii.cl

3.Pensionados
Colilladepagomesdeagosto2011.

4.Cesantes
FiniquitoeIndemnizacinosegncorrespondaCartadespidomsdocumentoTribunalLaboral
Comprobantedepagosubsidiodecesantamesdeagostode2011.
DeclaracinJuradasimpledelpromediodeingresosmensual,indicandolaactividadlaboralquerealiza.

NOTAAdemsesrequisitoindispensablepresentar:
Certificado de Cotizaciones Previsionales de los 12 meses de todos los integrantes que se encuentran afiliados al
sistemadeA.F.P.Encasodenoestarafiliadoobtenercertificadoenhttp://www.safp.cl/573/article3870.html
TodosaquellosintegrantesdelgrupofamiliarquerealizaronDeclaracindeImpuestoalaRenta2011debenpresentar
copiadeella.
Aquellos integrantes de la familia que registran inicio de actividades en el SII, y no realizaron declaracin 2010, deben
presentar certificado del SII donde consta que no se realiz dicha declaracin (obtener en
www.sii.cl/renta/consultaestadodeclaracin.cl

5.Aportes
Liquidacin de sueldo (mes de agosto 2011) de los integrantes del grupo familiar que aporten (ejemplo: hermanos
trabajando),ademsdeunadeclaracinjuradasimple,delaportequerealizanoloscomprobantesdepagosquerealizan
(dividendo,educacin,gastosbsicos,previsin).

IIIGastosFamiliares
Formulariodedeclaracindegastosmensuales(condocumentacinderespaldoincluidolosasociadosaendeudamiento
graveyproblemasjudiciales).RetirarFormularioenBienestarEstudiantil.(FirmaObligatoriadelJefedeHogar).

IVVivienda
Propietarios(AvaloFiscalao2011).
Adquirentes(AvaloFiscalao2011).
Usufructo(AvaloFiscalao2011)ydeclaracinjuradasimpledeusufructodeldueodelapropiedad)Retirarformulario
enServiciodeBienestarEstudiantil.
Allegados(CertificadodeDueodelaPropiedadyAvaloFiscalao201|).RetirarformularioBienestarEstudiantil.
Arrendatarios(Comprobantedepagoltimomes).

VIHermanosestudiantes
Certificadoalumnoregularomatrculaycomprobantepagomensual.
Comprobantepagopensindelltimomes(sicorresponde).

VIIAntecedentesdeSalud
Certificadomdicooformulariovisadopormdicotratante,indicandodiagnsticoytratamiento(formularioentregadopor
ServiciodeBienestarEstudiantil).

VIIIAlumnosdeRegin
InformeSocioeconmicoMunicipalidaddesuregin(FormularioenBienestarEstudiantil).
Comprobantepagodepensin,HogarUniversitario(boleta)odeclaracinjuradasimpledeldueodelacasaenquevive
enSantiago(FormularioBienestarEstudiantil).

IXPrevisindeSalud(*)
Credencialdesaluddeacuerdoasuprevisin.(Fotocopia).
TarjetadeGratuidadSaludConsultorioMunicipalencasoquecorresponda.

SinotienePrevisindeSaludacreditarloatravsdeDeclaracinjuradasimpleoCertificadoSuperintendenciadeSalud

XAnexos
Todaotrasituacinespecialdebeserdocumentada.

COMPROBANTEDEALLEGAMIENTO

DeclarobajojuramentoqueenmiCasahabitacinubicadaen:
............................................................................................................................................................................
......................................................................
Viveallegadalafamilia............................................................
Desde(fecha)..............................................................

Debeadjuntaravalufiscaldevivienda(www.sii.cl)

(ElantecedenteentregadopuedeserverificadoporelServiciodeBienestarEstudiantil).

..........

................

NombreCompleto

FirmayRut

Fecha..........................

NOTA:Seentiendeporallegadoalgrupofamiliarquecomparteunaviviendaquenoespropiayeshabitadacon
otraspersonas.

COMPROBANTEDEUSUFRUCTODEVIVIENDA

Declarobajojuramentoqueotorgoenusufructoalafamilia
.................................................................................................................................................................
............................................................
elinmueble(opartedelinmueble)ubicado
en...........................................................................................................
............................................................

Debeefectuaraporte
Si..De$..Mensuales.

No..

Debeadjuntaravalufiscal(www.sii.cl)

(ElantecedenteentregadopuedeserverificadoporelServiciodeBienestarEstudiantil).

............................
......................

NombreCompleto

FirmayRut

Fecha........................

NOTA:Seentiendeporusufructoalgrupofamiliarquehabitaenunaviviendaquenoesdesupropiedad,queha
sidocedidadehechoodepalabra,porpersonasoinstituciones.Sinsercompartidaconeldueodeella.

COMPROBANTEDEPAGODEPENSIN

NombredelAlumno(a)

..........................................................................................................................................

Nombredel(a)Dueo(a)dePensin

..........................................................................................................................................

RUT.N....................................................................

Domicilio...........................................................................................................................

Fono...........................................................

Monto:$............................................................................

ServicioqueOtorga:.............................................................................................................................

Firma

Fecha:.........................................................

Estoy dispuesto/a que esta situacin sea corroborada por la Asistente Social que corresponde, en cualquier
momento.

Informe Social

NOMBRE DEL ALUMNO...................................................................................................................................................... FECHA


DE NACIMIENTO.............................................................................R.U.N. N..........................................................
ESTADO CIVIL..........................................................................CARRERA............................................................................
CURSO......................................................................... MATRCULA N..............................................................................
DOMICILIO PERIODO ACADEMICO......................................................................................................................................
................................................................N TELEFONO...............................................CELULAR.........................................
DOMICILIO GRUPO FAMILIAR...............................................................................................................................................
N TELFONO.................................................................... CELULAR.................................................................................
DIRECCIN DEL TRABAJO DEL JEFE DE FAMILIA.............................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
N TELFONO................................................................................ CELULAR.......................................................................
PETICIN QUE FORMULA
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS DE LA FAMILIA
Total de Ingresos netos mensuales del Jefe de Hogar

$................................................................

Total de Ingresos netos mensuales de otros miembros del grupo familiar

$.................................................................

Total General de Ingresos

$.................................................................

POSESIN Y CALIDAD DE BIENES MUEBLES E INMUEBLES


Vivienda
CASA_____
.
DEPTO____

Const. Slida_____

Buena____

Propietarios _____ Contri. $ ...................................

Ligera, adobe____

Regular____

Adquirientes____

PIEZA ____

Madera ____

Mala____

Arrendatarios___ Canon $.....................................

OTROS___

Mixta ____

Allegados ______ Usufructuario ______

Dividen. $....................................

OBSERVACIONES (Descripcin general del Barrio)


...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Bienes Muebles:
Descripcin de la cantidad, calidad y estado de conservacin, mobiliario y artculos sanitarios
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Automvil u otro vehculo
Posee _____ No posee _____ Tipo de vehculo que posee..................................................................................................
Marca......................................... Ao......................

Marca........................................... Ao..............................................

Servicio Domstico:
Tiene ____________
No Tiene ____________
Observaciones
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................

ANTECEDENTES FAMILIARES

Fecha de
Nacimiento

NOMBRE

Parentesco

Estado
Civil

Nivel de
escolaridad

Actividad
Ocupacional

Establecimiento
donde estudia o
trabaja

Previsin de salud

Ingresos

Observaciones
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
SNTESIS DEL CASO Y OPININ ASISTENTE SOCIAL
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

NOMBRE FIRMA ASISTENTE SOCIAL................................................................................................................................


INSTITUCIN DONDE TRABAJA. .......................................................................................
DIRECCIN........................................................................................................TELFONO...................................
N DE REGISTRO COLEGIATURA O RUT....................................................
FECHA...........................................................................

TOMADECONOCIMIENTODEVALIDEZDEBENEFICIOPAE

Mediante el presente documento, tomo conocimiento que la Beca del Programa de


AtencinEconmica(PAE)querecibirduranteesteao,sercanceladamedianteelsistema
decheques,loscualestienenunavalidezde60dasparasucobroodepsitoyquecualquier
vencimiento de estos documentos es de mi exclusiva responsabilidad, por lo que la
UniversidaddeChilenoestobligadaderevalidaralgunodeestoscheques.

Nombreestudiante:..

RUT:
...

Firma:
.

Fecha,..

FORMULARIO UNICO DE POSTULACION A BECAS AO 2012


Santiago, __________________________________
I IDENTIFICACION DEL ALUMNO
Yo _____________________________________________________________________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres

Matrcula

Carrera

Rut

Estado Civil

Fecha de Nacimiento

Ao Ingreso U. de Chile

Fono Celular alumno ______________________________________

Curso

Ao Ingreso a la carrera
E- mail _______________________________________

Domicilio
Familiar
_______________________________________________________________________________________
Calle
N
Block
Depto.
______________________________________________________________________________________________
_
Villa o Poblacin
Comuna
Ciudad
Fono

Alumno
de
Provincia
________________________________________________________________________________________
Domicilio en Santiago Calle
N
Block
Depto.
______________________________________________________________________________________________
____________
Villa o Poblacin
Comuna
Ciudad
Fono

POR MEDIO DE ESTE FORMULARIO DECLARO MI INTENCION DE PARTICIPAR EN EL PROCESO DE POSTULACION


DE BENEFICIOS DE MANTENCION 2012.
Beneficio de Arancel que
recibo
Crdito Universitario
Crdito Brecha
Crdito con Aval del
Estado
Crdito Corfo
Beca Universidad de Chile
Beca Andrs Bello
Beca Bicentenario

Monto

Ayudas de Mantencin

Beca Presidente de la
% Repblica
Beca Indgena
%
Beca Integracin
% Territorial
Programa Hogar
% Universitario
Programa Apoyo
Preescolar
Beca P.A.E.

Beca Equidad

Beca de Alimentacin de
Facultad
BEMES JUNAEB

Beca Puntaje Nacional

BAES JUNAEB

Beca Juan Gmez Millas

Beca Interna

Beca Hijo de Profesores

Municipalidad

Beca
Excelencia
Acadmica
Becas Deportivas

Liga Protectora del


Estudiante
Beca de Fotocopia

Beca de Arancel Interna

Otra

Marque si
recibe

Marque si
postula 2012

OBSERVACION
Solicitar Formulario
Solicitar Formulario
Solicitar Formulario
Solicitar Formulario
Solicitar Formulario

________________________
Firma Alumno
DECLARO QUE LOS ANTECEDENTES QUE PROPORCIONO JUNTO A ESTE FORMULARIO, RELATIVOS A MI
CONDICIN SOCIOECONMICA LIMITADA, SON COMPLETOS Y VERDADEROS Y ACEPTO LAS CONDICIONES
DEL PROCESO UNICO DE POSTULACION Y RENOVACIN DE BENEFICIOS EN QUE ESTOY PARTICIPANDO.

DECLARACIN DE RECEPCIN DE APORTE DE TERCEROS

Yo ______________________________________________________apoderado (a) del


Estudiante_______________________________________declaro bajo juramento
que recibo aporte (s) proveniente(s) de___________________________________
_______________________________consistente (s) en____________________
mensuales.
(El antecedente entregado puede ser verificado por el Servicio de Bienestar Estudiantil).
__________________________
Nombre Completo

________________________________
Rut y Firma

Domicilio:__________________________________________________________
Telfono: __________________________________________________
Fecha:___________________________________________________________


CERTIFICADO DE ACREDITACIN MDICA

NOMBRE ALUMNO

RUT N

CARRERA

Sr. Doctor:
Con motivo de acreditar el gasto en salud del estudiante o de alguno de los integrantes de su grupo familiar, se
solicita a usted,
aportar la Informacin requerida.
Marcar con una x:
Enfermedad de alto costo

Nombre completo del paciente

Enfermedad de mediano costo

Rut

Edad

Especificar los siguientes tems segn periodos de seis meses a la fecha


Diagnstico:

Tratamiento

Medicamentos

Alimentacin Especial

Insumos

Exmenes

Otros Cuidados

Nombre Mdico

Rut

Firma y Timbre

Fecha:

GASTOSMEDICOS

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

OMBREPACIENTE

UT

IAGNOSTICO

TEM/PERIODO

ONSULTAS

MEDICAMENTOS

RATAMIENTOSAMBULATORIO

OSPITALIZACIONES

IRUGIA

LIMENTACIONESPECIAL

UIDADOSESPECIALES

RRIENDOEQUIPOS

AALES

MBULANCIA

XAMENES

OTAL

bservaciones

total

PROMEDIOMENSUAL

ANEXO7:ESTADODESITUACIONPATRIMONIAL
AL___/___/____
ACTIVOS
1.DETALLEDEBIENESRAICES
TIPO

DESTINO

DIRECCION

ROL

AVALUOFISCAL$

HIPOTECAAFAVORDE

AVALUOFISCAL$

TOTAL$

Tipo:Casa,Depto.,Estacionamiento,Terreno,Otros.
TIPO

DESTINO

MARCA

MODELOAO

NPATENTE

PRENDAAFAVORDE

AVALUOFISCAL$

Destino:ViviendaComercial
Tipo:Auto,Camioneta,Camin,Furgn,Moto,Otros
Destino:Particular,Comercial,Laboral,Otro.

3.DETALLEDEPARTICIPACIONENSOCIEDADES

TIPO

RAZONSOCIAL

RUT

%DEPARTICIPACION

PATRIMONIOSOC.$

Tipo:Tipodesociedad(Ltda.,SociedaddeProfesionales,AnnimaCerrada,etc).

4.DETALLEDEINVERSIONESYOTROS

TIPOINVERSION

NOMBREINSTITUCIONOSOCIEDAD

CANTIDADN

VALORUNITARIO$

TOTALINVERSION$

Tipo:AccionesSociedadesAnnimasAbiertas,DepsitosaPlazo,FondosMutuos,CuentasdeAhorro,ValoresNegociables,CuotasCooperativas,
APV,etc.

TOTALACTIVOS$
PASIVOS
TIPO

INSTITUCION

NDECUOTAS

VENCIMIENTO

PAGOMENSUAL$

MONTODEUDAINICIAL$

MONTODEUDAACTUAL$

1.DETALLEDEDEUDASASOCIADASALACTIVO
Tipo:CrditoHipotecario,CrditoAutomotriz,otros.

TOTALPASIVOS$

PATRIMONIO(ActivosPasivos)
TOTALACTIVOS:
TOTALPASIVOS:
$
$
$

DECLARO QUE TODA LA INFORMACION CONSIGNADA ES VERIDICA, AUTORIZANDO POR ENDE A LA UNIVERSIDAD DE CHILE A COMPROBAR Y
REQUERIRDEQUIENCORRESPONDALOSANTECEDENTESMENCIONADOS.

NOMBRE

RUT

FIRMA

NOTA:Eljefedefamiliasedebehacerresponsabledelainformacinqueentrega.EncasodeNotener
bienesdebeindicarloyfirmar.

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