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Nombredelpaciente
:
........................................................................................
Edad
:
........................................................................................
Fechadeemisin
:
........................................................................................
DiagnsticoEtiolgico:
...............................................................................................
........................................................................................
DiagnsticoDiscapacidad:
Orgnica
:
........................................................................................
Motora
:
........................................................................................
Sensorial
:
........................................................................................
GradodeDiscapacidad:
Leve
:
........................................................................................
Moderado
:
........................................................................................
Severo
:
........................................................................................
NecesidaddeAyudaparaAutocuidadoyDesplazamiento:
UsoEspecialdeElementos:
Prtesis
Muletas/Bastones
Audfonos
SillaRuedas
Ortesis
NecesidadesdeMovilizacinEspecialparaTrasladosDiarios:
Furgnespecial Otros
Loc.Colectiva Taxi
Fecha:.....................................
............................................................
MdicoTratante
(TimbredeInstitucinResponsable)
DECLARACINJURADADEGASTOSMENSUALES
EstedocumentodebeserllenadoporelJefedeHogaryconstituyeuninstrumentoimprescindible
paraelotorgamientodebeca.
Declaracincorrespondealgastodelmesde...................................NdeIntegrantesgrupofamiliar |___|___|
NdeIntegrantesqueaportan |___|___|
IDENTIFICACINJEFEDEHOGAR
NOMBRE...........................................................................................................R.U.T.
.......................
DOMICILIO...............................................................................................................FONO....................................
DOMICILIOLABORAL.............................................................................................FONO......................................
PROFESION,OFICIOOACTIVIDAD...............................................................................
TOTALDEINGRESOMENSUALDELGRUPOFAMILIAR$..........................................
GASTOSFAMILIARES
$MENSUALES
Alimentacin
..................................
Arriendo
...................................
Dividendo
...................................
Contribuciones
...................................
Luz
...................................
Agua
...................................
Combustible(gas,parafina,otros)
...................................
Bencina
...................................
Movilizacin
...................................
Telfono(fijo,celular)
...................................
TVCable
...................................
Internet
...................................
tilesdeAseo
...................................
Educacin(CentrodePadres,Escolaridad,Letras,etc.)
...................................
CrditosdeConsumo(CasasComerciales,Financieras,etc.)
.......
Vestuario
...................................
Salud
...................................
Deudas
...................................
Otros
...................................
Total
...................................
OBSERVACIONES:
Me hago responsable de la informacin entregada en este formulario y declarado bajo juramento que es fidedigna. Autorizo adems
cualquierinvestigacinquesobreellaserealice.
...................................................
FIRMAJEFEDEHOGAR(OBLIGATORIA)
SANTIAGO,...........de......................................de20........
POSTULACINABENEFICIOSECONMICOSAO2012
DOCUMENTACINQUESEDEBEADJUNTARENFORMAOBLIGATORIA
IIdentificacin(*)
FotocopiaRUTdelPostulanteysugrupofamiliar.
Certificadoderesidenciaencasodeestardesvinculadosdelospadres.
Certificadoderesidenciaenambospadresencasodehaberseparacindehecho.
IIIngresos
1.TrabajadoresDependientes
Liquidacionesdesueldodejunio,julioyagosto2011,deljefedehogarydelosintegrantesdelgrupofamiliarquetrabajen.
(enestecasodefinirademsaportequerealizan).
CertificadodeCotizacionesPrevisionalesdelosltimos12mesesdetodaslaspersonasquetrabajen.
2.TrabajadoresIndependientes
DeclaracindeRentaao2011(Formulario22)yP.P.M.(Formulario29):MesesdeMarzoaAgostoao2011Declaracin
PromediodeIngresosContador.
DeclaracinJuradasimpledeingresospromediomensualesdurantelosltimos6meses.
CertificadodeImposicionesenelcasodeimponentesvoluntarios.
Trabajadoreshonorariospresentarboletasemitidasen los ltimos6 mesesyresumenboletaselectrnicasotorgadasen
www.sii.cl
3.Pensionados
Colilladepagomesdeagosto2011.
4.Cesantes
FiniquitoeIndemnizacinosegncorrespondaCartadespidomsdocumentoTribunalLaboral
Comprobantedepagosubsidiodecesantamesdeagostode2011.
DeclaracinJuradasimpledelpromediodeingresosmensual,indicandolaactividadlaboralquerealiza.
NOTAAdemsesrequisitoindispensablepresentar:
Certificado de Cotizaciones Previsionales de los 12 meses de todos los integrantes que se encuentran afiliados al
sistemadeA.F.P.Encasodenoestarafiliadoobtenercertificadoenhttp://www.safp.cl/573/article3870.html
TodosaquellosintegrantesdelgrupofamiliarquerealizaronDeclaracindeImpuestoalaRenta2011debenpresentar
copiadeella.
Aquellos integrantes de la familia que registran inicio de actividades en el SII, y no realizaron declaracin 2010, deben
presentar certificado del SII donde consta que no se realiz dicha declaracin (obtener en
www.sii.cl/renta/consultaestadodeclaracin.cl
5.Aportes
Liquidacin de sueldo (mes de agosto 2011) de los integrantes del grupo familiar que aporten (ejemplo: hermanos
trabajando),ademsdeunadeclaracinjuradasimple,delaportequerealizanoloscomprobantesdepagosquerealizan
(dividendo,educacin,gastosbsicos,previsin).
IIIGastosFamiliares
Formulariodedeclaracindegastosmensuales(condocumentacinderespaldoincluidolosasociadosaendeudamiento
graveyproblemasjudiciales).RetirarFormularioenBienestarEstudiantil.(FirmaObligatoriadelJefedeHogar).
IVVivienda
Propietarios(AvaloFiscalao2011).
Adquirentes(AvaloFiscalao2011).
Usufructo(AvaloFiscalao2011)ydeclaracinjuradasimpledeusufructodeldueodelapropiedad)Retirarformulario
enServiciodeBienestarEstudiantil.
Allegados(CertificadodeDueodelaPropiedadyAvaloFiscalao201|).RetirarformularioBienestarEstudiantil.
Arrendatarios(Comprobantedepagoltimomes).
VIHermanosestudiantes
Certificadoalumnoregularomatrculaycomprobantepagomensual.
Comprobantepagopensindelltimomes(sicorresponde).
VIIAntecedentesdeSalud
Certificadomdicooformulariovisadopormdicotratante,indicandodiagnsticoytratamiento(formularioentregadopor
ServiciodeBienestarEstudiantil).
VIIIAlumnosdeRegin
InformeSocioeconmicoMunicipalidaddesuregin(FormularioenBienestarEstudiantil).
Comprobantepagodepensin,HogarUniversitario(boleta)odeclaracinjuradasimpledeldueodelacasaenquevive
enSantiago(FormularioBienestarEstudiantil).
IXPrevisindeSalud(*)
Credencialdesaluddeacuerdoasuprevisin.(Fotocopia).
TarjetadeGratuidadSaludConsultorioMunicipalencasoquecorresponda.
SinotienePrevisindeSaludacreditarloatravsdeDeclaracinjuradasimpleoCertificadoSuperintendenciadeSalud
XAnexos
Todaotrasituacinespecialdebeserdocumentada.
COMPROBANTEDEALLEGAMIENTO
DeclarobajojuramentoqueenmiCasahabitacinubicadaen:
............................................................................................................................................................................
......................................................................
Viveallegadalafamilia............................................................
Desde(fecha)..............................................................
Debeadjuntaravalufiscaldevivienda(www.sii.cl)
(ElantecedenteentregadopuedeserverificadoporelServiciodeBienestarEstudiantil).
..........
................
NombreCompleto
FirmayRut
Fecha..........................
NOTA:Seentiendeporallegadoalgrupofamiliarquecomparteunaviviendaquenoespropiayeshabitadacon
otraspersonas.
COMPROBANTEDEUSUFRUCTODEVIVIENDA
Declarobajojuramentoqueotorgoenusufructoalafamilia
.................................................................................................................................................................
............................................................
elinmueble(opartedelinmueble)ubicado
en...........................................................................................................
............................................................
Debeefectuaraporte
Si..De$..Mensuales.
No..
Debeadjuntaravalufiscal(www.sii.cl)
(ElantecedenteentregadopuedeserverificadoporelServiciodeBienestarEstudiantil).
............................
......................
NombreCompleto
FirmayRut
Fecha........................
NOTA:Seentiendeporusufructoalgrupofamiliarquehabitaenunaviviendaquenoesdesupropiedad,queha
sidocedidadehechoodepalabra,porpersonasoinstituciones.Sinsercompartidaconeldueodeella.
COMPROBANTEDEPAGODEPENSIN
NombredelAlumno(a)
..........................................................................................................................................
Nombredel(a)Dueo(a)dePensin
..........................................................................................................................................
RUT.N....................................................................
Domicilio...........................................................................................................................
Fono...........................................................
Monto:$............................................................................
ServicioqueOtorga:.............................................................................................................................
Firma
Fecha:.........................................................
Estoy dispuesto/a que esta situacin sea corroborada por la Asistente Social que corresponde, en cualquier
momento.
Informe Social
$................................................................
$.................................................................
$.................................................................
Const. Slida_____
Buena____
Ligera, adobe____
Regular____
Adquirientes____
PIEZA ____
Madera ____
Mala____
OTROS___
Mixta ____
Dividen. $....................................
Marca........................................... Ao..............................................
Servicio Domstico:
Tiene ____________
No Tiene ____________
Observaciones
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
ANTECEDENTES FAMILIARES
Fecha de
Nacimiento
NOMBRE
Parentesco
Estado
Civil
Nivel de
escolaridad
Actividad
Ocupacional
Establecimiento
donde estudia o
trabaja
Previsin de salud
Ingresos
Observaciones
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
SNTESIS DEL CASO Y OPININ ASISTENTE SOCIAL
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
TOMADECONOCIMIENTODEVALIDEZDEBENEFICIOPAE
Nombreestudiante:..
RUT:
...
Firma:
.
Fecha,..
Matrcula
Carrera
Rut
Estado Civil
Fecha de Nacimiento
Ao Ingreso U. de Chile
Curso
Ao Ingreso a la carrera
E- mail _______________________________________
Domicilio
Familiar
_______________________________________________________________________________________
Calle
N
Block
Depto.
______________________________________________________________________________________________
_
Villa o Poblacin
Comuna
Ciudad
Fono
Alumno
de
Provincia
________________________________________________________________________________________
Domicilio en Santiago Calle
N
Block
Depto.
______________________________________________________________________________________________
____________
Villa o Poblacin
Comuna
Ciudad
Fono
Monto
Ayudas de Mantencin
Beca Presidente de la
% Repblica
Beca Indgena
%
Beca Integracin
% Territorial
Programa Hogar
% Universitario
Programa Apoyo
Preescolar
Beca P.A.E.
Beca Equidad
Beca de Alimentacin de
Facultad
BEMES JUNAEB
BAES JUNAEB
Beca Interna
Municipalidad
Beca
Excelencia
Acadmica
Becas Deportivas
Otra
Marque si
recibe
Marque si
postula 2012
OBSERVACION
Solicitar Formulario
Solicitar Formulario
Solicitar Formulario
Solicitar Formulario
Solicitar Formulario
________________________
Firma Alumno
DECLARO QUE LOS ANTECEDENTES QUE PROPORCIONO JUNTO A ESTE FORMULARIO, RELATIVOS A MI
CONDICIN SOCIOECONMICA LIMITADA, SON COMPLETOS Y VERDADEROS Y ACEPTO LAS CONDICIONES
DEL PROCESO UNICO DE POSTULACION Y RENOVACIN DE BENEFICIOS EN QUE ESTOY PARTICIPANDO.
________________________________
Rut y Firma
Domicilio:__________________________________________________________
Telfono: __________________________________________________
Fecha:___________________________________________________________
CERTIFICADO DE ACREDITACIN MDICA
NOMBRE ALUMNO
RUT N
CARRERA
Sr. Doctor:
Con motivo de acreditar el gasto en salud del estudiante o de alguno de los integrantes de su grupo familiar, se
solicita a usted,
aportar la Informacin requerida.
Marcar con una x:
Enfermedad de alto costo
Rut
Edad
Tratamiento
Medicamentos
Alimentacin Especial
Insumos
Exmenes
Otros Cuidados
Nombre Mdico
Rut
Firma y Timbre
Fecha:
GASTOSMEDICOS
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
OMBREPACIENTE
UT
IAGNOSTICO
TEM/PERIODO
ONSULTAS
MEDICAMENTOS
RATAMIENTOSAMBULATORIO
OSPITALIZACIONES
IRUGIA
LIMENTACIONESPECIAL
UIDADOSESPECIALES
RRIENDOEQUIPOS
AALES
MBULANCIA
XAMENES
OTAL
bservaciones
total
PROMEDIOMENSUAL
ANEXO7:ESTADODESITUACIONPATRIMONIAL
AL___/___/____
ACTIVOS
1.DETALLEDEBIENESRAICES
TIPO
DESTINO
DIRECCION
ROL
AVALUOFISCAL$
HIPOTECAAFAVORDE
AVALUOFISCAL$
TOTAL$
Tipo:Casa,Depto.,Estacionamiento,Terreno,Otros.
TIPO
DESTINO
MARCA
MODELOAO
NPATENTE
PRENDAAFAVORDE
AVALUOFISCAL$
Destino:ViviendaComercial
Tipo:Auto,Camioneta,Camin,Furgn,Moto,Otros
Destino:Particular,Comercial,Laboral,Otro.
3.DETALLEDEPARTICIPACIONENSOCIEDADES
TIPO
RAZONSOCIAL
RUT
%DEPARTICIPACION
PATRIMONIOSOC.$
Tipo:Tipodesociedad(Ltda.,SociedaddeProfesionales,AnnimaCerrada,etc).
4.DETALLEDEINVERSIONESYOTROS
TIPOINVERSION
NOMBREINSTITUCIONOSOCIEDAD
CANTIDADN
VALORUNITARIO$
TOTALINVERSION$
Tipo:AccionesSociedadesAnnimasAbiertas,DepsitosaPlazo,FondosMutuos,CuentasdeAhorro,ValoresNegociables,CuotasCooperativas,
APV,etc.
TOTALACTIVOS$
PASIVOS
TIPO
INSTITUCION
NDECUOTAS
VENCIMIENTO
PAGOMENSUAL$
MONTODEUDAINICIAL$
MONTODEUDAACTUAL$
1.DETALLEDEDEUDASASOCIADASALACTIVO
Tipo:CrditoHipotecario,CrditoAutomotriz,otros.
TOTALPASIVOS$
PATRIMONIO(ActivosPasivos)
TOTALACTIVOS:
TOTALPASIVOS:
$
$
$
DECLARO QUE TODA LA INFORMACION CONSIGNADA ES VERIDICA, AUTORIZANDO POR ENDE A LA UNIVERSIDAD DE CHILE A COMPROBAR Y
REQUERIRDEQUIENCORRESPONDALOSANTECEDENTESMENCIONADOS.
NOMBRE
RUT
FIRMA
NOTA:Eljefedefamiliasedebehacerresponsabledelainformacinqueentrega.EncasodeNotener
bienesdebeindicarloyfirmar.